Hold pusten 07 2009

F

H

O LD

P

Nr. 7 – 2009 Oktober – 36. årgang

US TEN

FAGTIDSSKRIFT FOR NORSK RADIOGRAFFORBUND · Journal of the Norwegian Society of Radiographers

D i gi t a l i se r i n g m e d u t f or d r i n ge r

Innhold Forbundslederen: Valgets kvaler…

4

TEM A: Digitalisering Tredoblet kapasitet etter digitaliseringen

5

Digital mammografi fra et IT-synspunkt

8

Digitale bilders etikk

16

Tolker omkring 40.000 røntgenundersøkelser i år

21

Klar nytteverdi for sykehusene

23

Protokoll for konstanskontroll av digitalt mammografiutstyr

24

5

Case: Kliniske opplysninger – valg av teknikk

27

Vitenskapelig tidsskrift: Hold Pusten med første vitenskapelige artikkel

10

Omtak av røntgen thorax-undersøkelser ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål

12

Strålevern: Risiko ved gjentatte CT-undersøkelser

27

10

Innspill: Kan radiografoverskuddet vendes til noe positivt?

29

Aktuelt

30

Ledige stillinger og kunngjøringer

31

Kurs og konferanser

32

21 FOTO SIDE 1: Harald Holmlund og Frode L. Solem, rådgivere innen PACS/RIS-informasjon ved Sykehuset Vestfold, som har tredoblet kapasitet etter digitaliseringen.

Utgiver: Norsk Radiografforbund (NRF) Hold Pusten er et fagtidsskrift innen medisinsk røntgen/radiografi og er medlemsblad for Norsk Radiografforbund. Bladet sendes automatisk og gratis til forbundets medlemmer. Alle interesserte kan tegne abonnement.

Hold Pusten kommer ut 9 ganger i året.

Anonymt stoff benyttes ikke. Ettertrykk etter nærmere avtale. Innsendt materiale sendes ikke i retur. Signerte artikler avspeiler ikke nødvendigvis redaksjonens mening, og står for forfatters egen regning.

Hold Pusten er medlem av Fagpressen og drives etter Redaktørplakaten og Vær Varsom-plakaten.

Hold Pusten nr. 7 – 2009

24 3

Forbundslederen

Valgets kvaler…

Seint mandag kveld den 14. september tegnet organisasjonskartet seg for det kommende Storting. De rød-grønne hadde seiret. Selv om partibarometeret til tider viste tendenser til et borgelig flertall, ble stillingen 86 – 83 i rød-grønn favør idet valgurnene ble tømt og siste stemme talt opp. Mandatfordelingen i Stortinget viser en klar blokkdeling, med de rød-grønne på den ene siden, en knallsterk høyreside, og nesten ingen i sentrum. Mandatfordelingen blant regjeringspartiene er endret, arbeiderpartiet har fått flere plasser, mens SV tapte mandater. Hvordan dette vil slå ut i en ny regjeringsplattform, vil nok ikke være klart før ut i oktober. En ting er sikkert, Jens Stoltenberg fortsetter som statsminister og de rød-grønne fortsetter å regjere med et flertall bak seg i Stortinget. Kritiske røster ser på et Storting satt sammen av en flertallsregjering som en svekket politisk arena, og frykter at de politiske avgjørelser blir tatt i det lukkede rom, uten den åpne politiske debatten. Sågar nevnes dette som et faresignal for demokratiet. Oppfordringen til Jens Stoltenberg blir derfor: Bli ikke for arrogant, gi rom for åpenhet i politikken.

Hvordan departementene kommer til å bli fordelt mellom regjeringspartiene er ikke klart, heller ikke om det kommer til å bli endringer i departementene, og om ansvarsområder blir flyttet fra et departement til et annet. For Norsk Radiografforbund er det spesielt interessant å se hvem som kommer til å ikle statsrådsposten i helsedepartementet, om statsråd Hansen fortsetter, eller om nytt mannskap mønstrer på. Statsråd Hansens gigantprosjekt, Samhandlingsreformen, er moden for behandling i Stortinget. Derfor er det nærliggende å tro at Hansen fortsetter, med mindre Stoltenberg mener at Hansen skal inn i et annet departement.

Ved et skifte kan det være greit å se tilbake, hva har egentlig skjedd i løpet av de 4 siste årene.

Aldri før har en brukt så mye penger på helse, og aldri før har diskusjon om pengebruken i sykehusene vært et så hett tema. I mange år fikk sykehusene lov til å drifte på kreditt. En må spørre seg om det er forvaltningen av helsekronene det er noe galt med, eller om det er systemet som svikter. I forordet i St. meld. nr. 47 (2008-2009) – Samhandlingsreformen sier statsråd Hansen: ”vi må bli flinkere til å styre de nye pengene som kommer inn i helsetjenesten”. Men hva med de gamle pengene, har det ikke vært styring med disse. Hansens påstand i forordet til Stortingsmeldingen er at ”mye penger brukes feil i helsetjenesten”. Underforstått er denne kritikken rettet mot forvaltningen av helsekronene, og det er et helsepolitisk problem, dersom midlene som bevilges til helsetjenester forvaltes feil.

Så kan en spørre seg om hvorfor statsråden ikke har grepet inn. Det lar seg vanskelig gjøre, da departementet som eier har gitt fullmakt til de regionale helseforetakene å forvalte storparten av helsekronene. Leser en St. meld. nr. 47 med lykt og lupe, finner en tendenser til åpenlyst kritikk av hvordan dagens helseressurser forvaltes. En ny helse- og omsorgspolitikk er i utvikling. Samhandlingsreformen griper inn i det bestående, og det kommer til å skje store endringer i den strukturelle oppbyggingen av helsetjenesten. Reformen kommer til å fordre nye beslutningssystemer.

Derfor er det interessant å følge med idet St.meld. nr. 47 legges frem for behandling i Stortinget denne høsten.

Anna Pettersen

4

Hold Pusten nr. 7 – 2009

TEM A: DIGITALISERING

Tredoblet kapasitet etter digitaliseringen - Vi har hatt 20 prosents produktivitetsvekst hvert år. Fra 100 undersøkelser daglig i 1998 til omkring 300 i dag. Enkelte dager kan vi være opp til 360. I dette bildet er det også en økning av mer tidkrevende undersøkelser grunnet stor økning i billedmengden pr. pasient til CT og M R. Dette hadde vi aldri klart uten digitalisering – og særlig digital arbeidsflyt i 2003.

- Vi har fått frig jort midler til mer pasientrettet virksomhet, sier radiograf og avdelingsleder Ronald Kvamme.

TEKST: OLA JACOB AM UNDSEN

Det sier Ronald Kvamme, radiograf og avdelingsleder for radiologisk avdeling ved Sykehuset Vestfold. Han leder en avdeling på omkring 100 årsverk, og har et driftsbudsjett på rundt 80 millioner kroner. Vi møter han sammen John Harald Holmlund og Frode L. Solem – begge rådgivere innen PACS/RIS-administrasjon, overlege og radiolog Øystein Hagetvedt og radiograf Camilla Løvik. I fokus står overgangen til full digitalisering – synspunkter og erfaringer, samt hvordan det egentlig er å være pionér.

En reneste katastrofe!

Sykehuset Vestfold ble digitalisert og filmløs nærmest over natten for tolv år siden.

- Jeg kom fra Rikshospitalet akkurat idet overgangen fant sted, og der og da føltes det som den reneste katastrofen! Hva hadde vi begitt oss ut på? Men det gikk seg til med mye og iherdig innsats. Superbrukere og tverrfaglige grupper spilte en stor og avgjørende rolle for å kunne lykkes, og samspillet med leverandørene var viktig. Men overraskelsene og a ha-opplevelsene dukket likevel til stadighet opp i årene som fulgte, sier Hagetvedt.

- Hva med rollefordelingen som følge av digitaliseringen?

- Før var det samtaler mellom radiograf og radiolog for hver eneste pasient. Det vanlige spørsmålet var: Er undersøkelsen god nok? Nå er det noe helt annet.

Fokus er rettet mot kompliserte og vanskelige pasienter, samt overordnede problemstillinger. Mens man tidligere mer var styrt av legene, har radiografene fått større og mer selvstendig ansvar. I dag er radiografene for eksempel sentrale i diagnostiske og terapeutiske team.

TEM A: DIGITALISERING

M er betydningsfull hverdag

I Larvik prioriterer radiografene rekkefølgen av diagnostikken. Her er riktignok antall undersøkelser lavere og røntgenmiljøet mindre enn ved sykehuset i Tønsberg, men det viser en utvikling. Radiografens hverdag blir mer betydningsfull.

- Nå er vi på vei inn i et ”minefelt”?

- Det er selvsagt profesjonsgrenser, men andre land har foretatt strukturelle endringer i samspillet mellom radiologer og radiografer. Det har vært vellykket.

Det har også med økonomi og ressurser å gjøre. Mens det er mangel på radiologer, er det nok av radiografer, sier Hagvedt.

- Det skjer hele tiden endringer knyttet til røntgenfaget. Nye roller er skapt på grunn av digitaliseringen, og nye roller vil fortsatt skapes. Radiografene selv må ta større ansvar – man må våge å komme seg ut av labben. Ta for eksempel behovet for rådgiverfunksjoner. Det er mye opp til radiografen selv, sier John Harald Holmlund. Økt presisjonsnivå fremover

- Hva er neste forbedring i den digitaliserte røntgenavdelingen?

- Det første store spranget var bildeplater. Så dreide det seg om økt stabilitet og kvalitet, samt å få ned stråledosene. Fremover er utfordringen å få en økning på CT. Vi må få et større presisjonsnivå i undersøkelsene. Jeg tror også at vi går mot mer sub-spesialisering, sier radiolog Øystein Hagtvedt.

Isolert på labben…

I prosjektorganisasjonen i 1998 var det femseks superbrukere, som hadde det faglige ansvaret – og tverrfaglige grupper. Disse hadde helt sentrale roller, og særlig var ITspesialiseringen en viktig brikke da utfordringene her var størst. Dermed oppsto betegnelsen ”IT-radiograf ” innen PACHS/RIS. Pionnér-rollen dro mye med seg. Sam-

Produktivitetsveksten har vært 20 prosent i året. Her Harald Holmlund og Frode L. Solem, rådgivere innen PACS/RIS-informasjon ved Sykehuset Vestfold sammen med IT-konsulent Svein Helmersen fra Sykehuspartner.

6

- Digitaliseringen har åpnet for nye muligheter, sier radiograf Camilla Løvik og radiolog Øystein Hagtvedt. spillet med leverandørene var viktig, og mens man sto midt oppe i overgangen – kom det svært mange delegasjoner fra andre sykehus for å se på.

- Aktivitetsformen ble betydelig endret som følge av digitaliseringen. Radiografer og radiologer ble mer isolerte på labbene sine. Det ble mer stillesitting og mindre dialog. Det skapte utfordringer når det gjaldt arbeidsmiljøet. Vi måtte etablere nye møtearenaer for kommunikasjon, samt faglig og sosialt samspill, sier Roald Kvamme.

- Den gamle teknikken var nok mer sosial. Her var jo selve samtalen sentral.

Digitaliseringen har medført at man jobber mer selvstendig – og avstanden til hverandre har følgelig økt. Man blir lett isolert. Dette er utfordringer man skal ta på alvor, sier Camilla Løvik.

M est fokus på skjermen

- Hvordan opplevde du digitaliseringen – og årene som fulgte? Du var jo både superbruker og med i den tverrfaglige gruppen.

- Overgangen var spennende – med mange frustrasjoner. Alt var jo nytt. Man følte vel i perioder at det var mer fokus på skjermen enn på pasientene! Leverandørene opererte med ulike tekniske betegnelser på noenlunde det samme utstyret, som av og til gjorde det vanskelig. Vi skulle få lavere stråledoser, men de ble i

stedet høyere. Først mange år etterpå var vi nede på vanlig nivå igjen.

Men du verden. Hverdagen har endret seg. Digitaliseringen har virkelig mulighetene i seg. Det er mer effektivt – det er enklere å korrigere bildene, og mulighetene for å etterprøve har økt. Overgangen fra analog til digital drift var et stort løft, men vi har fått lønn for strevet, sier hun.

God funksjonalitet

- Vi har vært heldige med leverandørene.

Samspillet er godt, og det er artig å tenke på at vi i perioder faktisk har vært et hestehode foran dem i utvikling av ulike løsninger.

Oppgradering har dessuten hele tiden stått sentralt. Vi har oppnådd kvalitet og tilgjengelighet. Funksjonaliteten i systemene er blitt bra, sier Frode L. Solem som sammen med John Harald Holmund sårt savner sykehusets egne IT-avdeling. Nå skal alt via Sykehuspartner – på godt og ondt.

- Hvordan er tilgangen på kompetanse på IT-siden?

- Eksisterende tilbud om IT-utdanning er ofte svært generelle. Ønsker man videreutdanning på høyskole- eller universitetsmiljø, er det begrensninger. Det blir mer å lære ting selv, bruke erfaringer samt å spille på kompetansen som finnes hos leverandørene, sier Solem.

M er effektivisering fremover

Digital arbeidsflyt ble implementert i 2003.

Deretter kom bl.a. talegjenkjenning elektronisk henvisning, digital mammo-screening, nukleær-medisin, integrasjon mot DIPS-systemet og bedre tilgjengelighet.

- Effektiviseringen har gjort at vi har kunnet fjernet tre merkantile stillinger, og fått frigjort midler til mer pasientrettet virksomhet. Vi leter hele tiden etter muligheter for å effektivisere driften ytterligere. I dette bildet ser vi for eksempel på frigjøring av legetid gjennom bruk av fjerndiagnostikk, bruk av radiografer med videreutdanning i ultralyd og om det er ytterligere effektiviseringsmuligheter i samspillet mellom radiologer og radiografer, sier Kvamme.

Hold Pusten nr. 7 – 2009

7

TEM A: DIGITALISERING

Digital mammografi fra et IT-synspunkt - Ved kjøp av digitalt mammoutstyr må man påse at modaliteten kan levere bilder fra modalitetene i formatet ” M G Storage For Presentation” . Dermed er granskning, visning og distribusjon av bilder PACS- og arbeidsstasjonsuavhengige. Kan den leveres i begge formater, er det en fordel – man står fritt om man ønsker å ta vare på både rådata og prosesserte bilder.

Det sier John Harald Holmund og Frode L. Solem, begge rådgivere innen PACS/RIS-administrasjon ved Sykehuset Vestfold.

De tro har vært helt sentrale både i den digitale overgangen – og i videreutviklingen etterpå.

Skjær i sjøen

Vi ser her på digital mammografi – fra et IT-synspunkt. Brystdiagnostisk senter har drevet digital screening og klinisk mammografi siden august 2003.

- Siden PACS allerede var installert i Vestfold allerede i 1998, så var det naturlig for oss å se på digitale muligheter da vi skulle starte opp med screening i Vestfold. Det har vært mange skjær i sjøen, og vi kan vel trygt si at vi beveget oss ut på tynn is da vi satte i gang digitaliseringsprosjektet av mammografien i Vestfold, sier Solem.

- Hva sa Kreftregisteret og fagmiljøet ellers?

- Kreftregisteret, fagmiljøet og de aller fleste vi snakket med mente til å begynne med at vi burde starte med en analog løsning fordi tiden ennå ikke var moden for digital mammografi.

Ekspertene henviste til at det ikke fantes studier som kunne vise at stråledose og bildekvalitet var ivaretatt ved digital drift.

Norges første

For å prøve å samle erfaring fikk vi låne FUJIS bildeplatesystem(FCR5000) som vi kjørte i klinisk prøvedrift. Samtidig ble det gjort en fantomstudie, som konkluderte med at ”det digitale systemet var like godt eller bedre enn det analoge. Ved bruk av anode/filterkombinasjoner med rhodium kombinert med høyere kV kan stråledosen minskes uten at bildekvaliteten reduseres i vesentlig grad.(Hjemly og Vigeland 2003)”.

Dette ga oss fornyet tro på at tiden var moden for at Norges første heldigitale screeningsenter skulle se dagens lys. Mange modalitetsleverandører ble vurdert før vi høsten 2003 endte opp med Lorads Selenia FFDM digitale detektor. Vi anså denne modaliteten for å være fremtidsrettet og lovende i forhold til bildekvalitet og hastighet. Den skulle klare screeningprogrammets krav på 300 bilder pr/dag, legger Holmund til.

M ammografiprogrammet

I samarbeid med mammografiprogrammet begynte man å se på løsninger for hvordan man skulle få integrert dette mot Mammografiprogrammets pasientsystem, som da ikke var designet med tanke på digital screening og digital arbeidsflyt.

Utfordringene i forhold til å screene digital sto i kø og det første man måtte ta stilling til, var hvorvidt bildene skulle lagres i eksisterende PACS eller ikke.

Mammografiprogrammets datasystem kjører på sitt eget nett8

verk noe som vanskeliggjør uveksling av arbeidslister, forhentingslister, synkronisering osv...

- Den kliniske mammografidiagnostikken benyttet allerede sykehusets RIS og PACS. En separat løsning ville innført mange manuelle arbeidsflytbegrensninger og ressurskrevende manuelle rutiner i forhold til bilde- og svarlogistikken siden vårt eksisterende PACS ikke hadde noen løsning for automatisk forhenting og routing av bilder til eksterne arbeidsstasjoner.

- Hva med forholdet til leverandørene?

- Et annet viktig moment i denne diskusjonen var jo hvorvidt vi skulle forholde oss til rådatabilder (for processing SOP class) eller ferdig prosesserte (for presentation SOP class) bilder (for presentation SOP class). Alle leverandørene prøvde å selge ut sine rådyre arbeidsstasjoner med proprietær hardware og software. Arbeidsstasjoner som i utgangspunktet jobber med rådata og som prosesserer bildene hver gang bildene åpnes. Det ble brukt argumenter som at bildene måtte kunne reprosesseres når nye og bedre prosesseringsalgoritmer ble utviklet og at alle CAD leverandørene på markedet kun forholder seg til rådata.

Modalitetene kunne den gang heller ikke vise til like god ytelse når bildene måtte prosesseres før de ble sendt til PACS. Med så store bildematriser satte hardwaren ganske klare begrensning i forhold til hvor mange undersøkelser vi kunne gjøre per time på modaliteten. Dette er heldigvis ikke noe problem lenger og vi er overlykkelige over at vi valgte å stå hardt på at leverandørene skulle levere prosesserte bilder direkte fra modaliteten.

Det faktum at modalitetene på kjøpstidspunktet ikke var kraftige nok til å gjøre prosesseringen av bildene kjapt nok til å innfri kravene vi hadde stilt til ytelse på modalitetene var nok et vikarierende motiv for å selge egne arbeidsstasjoner.

Kostnadene ved å skulle drifte enda ett ”miniPACS” i sykehuset anså vi også for å være i overkant av hva det var verdt, samtidig som vi da ville fått enda flere datasystemer å forholde oss til, sier Holmlund.

(Rådata til venstre og prosessert bilde til høyre – Bildet til venstre er slik det vises opp i PACSstasjonen ved overførsel og kantforsterkning, hudforsterkning og LUT kurve mangler.)

Hold Pusten nr. 7 – 2009

Effektiv tyding av digitale mammografibilder stiller store krav til oppløsning og lysstyrke i monitorene.

Distribusjon av bilder til andre sykehus og fremvisning av bilder til klinikerne ville også kunne bli ett problem dersom rådata benyttes.

M G Storage For Presentation

- Hva er viktig når det skal investeres i nytt mammoutstyr?

- Jeg vil absolutt anbefale alle som skal kjøpe digitalt mammoutstyr å påse at modaliteten kan levere bilder fra modalitetene i ”MG Storage For Presentation”-format slik at granskning, visning og distribusjon av bilder er PACS og arbeidsstasjonsuavhengige. Det er selvsagt ikke noe hemsko om den kan levere i begge formater. Så står man fritt til å velge om en ønsker å ta vare på både rådata og prosesserte bilder.

Alt tatt i betraktning ble det derfor nokså naturlig for oss å benytte vårt eksiterende PACS. Arbeidsflysmessig gav dette oss mulighet til enkelt å veksle mellom å beskrive screening og kliniske bilder fra samme arbeidsstasjon og vi har til enhver tid tilgang til gamle bilder og historikk, noe som igjen reduserer omtak av bilder, reduserer stråledose til pasient, gir radiografene bedre mulighet til å kvalitetssikre arbeidet sitt og generelt sett gir en meget effektiv arbeidsflyt, fortsetter Solem.

Datasikkerhet og personvern

- Hva med datasikkerhet og personvern?

- Kreftregisteret og mammografiprogrammet satte imidlertid strenge krav til datasikkerhet og personvern, så vi har logisk måttet skille screeningpasientene fra de kliniske i PACS slik at det er kun ansatte på Brystsenteret som har tilgang til å se screeningbilder. Vi valgte også ikke å overføre noen form for screeningresultater til PACS slik at sannsynligheten for at eksterne brukere skulle få tilgang til screeningresultater er redusert til et minimum, svarer Holmung.

I samarbeid med mammografiprogrammet ble det også utviklet uttrekksmekanismer for arbeidslistedata og nå i senere tid også forhentingslister som skal sikre at gamle bilder blir automatisk hentet frem når en kvinne kommer til andre screeningrunde.

Arbeidslisteuttrekket som vi startet med, var ikke på DICOMformat og måtte konverteres til DICOM vha en mitra-broker som modalitetene igjen kan hente arbeidslister fra. Vi håper å komme bort fra denne konverteringsjobben i løpet av kort tid, da kreftregisteret nå har fått på plass en egen DICOM-arbeidslistetjeneste. Bildene blir videre sendt til PACS, der importmekanismer sørger for at tilgang til bildene blir begrenset for andre brukere en Brystsenterets ansatte, fortsetter han.

Synkroniseringsmekanisme

Det er også utviklet en synkroniseringsmekanisme mellom Hold Pusten nr. 7 – 2009

Sectra PACS og kreftregisterets ”RIS”. Den eneste dataen som sendes mellom systemene er kvinnenes invitasjonsnummer.

Siden kreftregisterets RIS og PACS arbeidsstasjonen befinner seg i to forskjellige nettverk, så innebærer dette to forskjellige arbeidsstasjoner med to forskjellige tastatur og mus. Dette har imidlertid vært et minimalt problem da man i screeningsammenheng stort sett bare bruker hurtigtaster for å navigere oss gjennom de forskjellige undersøkelsene.

Synkroniseringen er toveis og dynamisk, hvilket åpner for veldig smidig arbeidsflyt i forhold til de forskjellige arbeidsoppgavene som skal gjøres i forhold til screeningprosessen.

Valg av neste pasient i PACS tar automatisk opp neste pasient i kreftregisterets RIS og omvendt. Det er imidlertid fortsatt noen vinduer i kreftregisterets RIS som ikke støtter synkronisering, så man venter på utvidet funksjonalitet for å ta ut en enda større gevinst i forhold til arbeidsflyt.

I forhold til klinisk drift har man også full synkronisering mellom PACS og RIS, og siden invitasjonsnumrene eller undersøkelsesnumrene som brukes i de to forskjellige systemene er forskjellig oppbygning og begge RIS’ene bruker samme synkmekanisme – så vil kreftregisterets pasientvindu blankes ut når man jobber klinisk og Sectras RIS vil blankes ut når vi jobber mot screening. P.g.a. effektiv synkronisering mellom screeningsystemet og PACS, har det ikke vært noe savn at vi ikke overfører screeningsvar til PACS. Fortsatt noen utfordringer

- Automatiske hengeprotokoller sørger for at nye og gamle bilder henges opp til sammenligning uavhengig av om bildene er tatt i screening eller klinisk drift. Vi har fortsatt noen utfordringer i forhold til å få forhentet gamle screeningbilder når pasienter kommer til kliniske undersøkelser, men dette håper vi å få en løsning på i løpet av kort tid. Ved screening har vi nå mekanismer som forhentet alle gamle mammografiundersøkelser.

Denne mekanismen fungerer uavhengig av om gammel undersøkelsene er tatt i screening eller klinisk. Opphentingstiden fra fjernarkiv er uansett ikke mange sekundene, og hengeprotokollene sørger for at radiologene enkelt blir gjort oppmerksom på at gamle bilder finnes selv om disse ligger i fjernarkiv, sier Solem.

Tyding av store volum med undersøkelser på kort tid krever enkelt og raskt brukergrensesnitt.

9

AKTUELT

Hold Pusten med første vitenskapelige artikkel Første vitenskapelige artikkel i Hold Pusten ble markert med spesiallaget marsipankake. Her fra venstre fagsjef Håkon Hjemly, vitenskapelig redaktør Solveig Hofvind, Erik Sundquist og Reidun Dahl Silkoset – begge ved radiografutdanningen ved Høyskolen i Oslo. Elisabeth Lie Pedersen, Ullevål (ikke med på bildet), er også med i arbeidsgruppen for oppgradering av bladet til vitenskapelig tidsskrift.

- Dette er en milepæl. Det slo forbundsleder Anna Pettersen fast da den første vitenskapelige artikkelen nå er klar for publisering i Hold Pusten. Artikkelen tar for seg omtak av røntgen thoraxundersøkelser ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål.

Forfattere er M arie Døssland, Ingfrid Jensen og Solveig Hofvind.

Begivenheten ble selvsagt behørig markert på møtet til bladets fagredaksjon, som møttes mandag den 21. september. Marsipankaken var høy med sine mange lag, og smakte selvsagt svært godt etter en lang ferd med mye arbeid – før publisering av den første vitenskapelige artikkelen skjer i denne utgaven av Hold Pusten,

fagbladet til Norsk radiografforbund.

- At flere vitenskapelige artikler er på vei, er også svært positivt, sier vitenskapelig redaktør Solveig Hofvind – som for øvrig

er medforfatter av den første artikkelen.

At vitenskapelig redaktør deltar aktivt i artikkelarbeid er forholdsvis vanlig praksis i tilsvarende blader.

– Vi satte oss et mål - Kjempeartig. Vi satte oss et mål og skulle greie det. Og det vi skulle levere fra oss, skulle være bra. Samspillet med medforfatter Solveig Hofvind og andre ressurspersoner underveis var interessant og

lærerikt, og det fungerte svært godt.

Det sier Ingfrid Jensen og Marie Døssland. De to radiografene ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål står bak den første vitenskapelige artikkelen i Hold Pusten. Artikkelen er en omskriving og videreføring av en barcheloroppgave fra tidligere i år.

Tente en interesse

Marie Døssland og Ingfrid Jensen, begge radiografer ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål står sammen med vitenskapelig redaktør Solveig Hofvind bak den første vitenskapelige artikkelen i Hold Pusten. Da ble det selvsagt blomster fra Norge Radiografforbund.

10

- Vi leste bl.a. en artikkel av Bjørn Hofman om at det vare lite, om enn ingen ting – av forskning på digitale systemer i Norge. Vi fattet interesse, og den økte etter hvert som vi blant annet kom i kontakt med fagmiljøet, sier Jensen. Hun er selv fra Nøtterøy, var ferdig radiograf i år – og begynte ved Ullevål 20. juli.

- Ressurspersoner ved Ullevål og laben, som vi hadde stiftet bekjentskap med studietiden - gjorde det mulig for oss å gjennomføre studiet, sier Marie Døssland.

Hun var studiekollega med Jensen i Oslo, er selv fra Lørenskog og begynte på Ullevål den 10. juni år.

837 bilder

I studiet undersøkte de to 837 thoraxundersøkelser og omtak. Men at det skulle bli en vitenskapelig artikkel ut av det, var en mulighet som først dukket opp etter at eksamen var over, og etter at de hadde begynt å jobbe.

- Vi ble sterkt anbefalt å skrive en slik artikkel. Det hørtes spennende ut, og vi valgte å gå i gang, sier Døssland.

M ye jobb, men overkommelig

- Vi så på artikkelskrivingen som en forholdsvis enkel videreføring og omskriving av studiet vi hadde gjennomført, men det skulle vise seg at det ble en del mer jobb enn vi hadde trodde, legger Jensen til og peker bl.a. på kraftig nedkorting særlig på teoridelen.

- Det ble mye jobb, men det var en overkommelig jobb. Vi hadde satt oss et mål om å klare det, og det gjorde vi til slutt.

Nå skal bli spennende å se den på trykk, legger Døssland til.

Hold Pusten nr. 7 – 2009

What inspired our MultiTransmit innovation in 3T? No two patients are alike.

The Achieva 3.0T TX automatically adjusts to each patient’s unique anatomy. Its MultiTransmit parallel RF transmission technology tailors the RF signals to provide consistent high image quality and reduced scan times – across a broad range of clinical applications. Make diagnoses based on information that is fast, robust and reliable. It just makes clinical and economic sense.

To learn more, please visit us at www.philips.com/AchievaTX.

*Because our innovations are inspired by you.

Omtak av røntgen tho ved Oslo Universitetss Sammendrag

Røntgen thorax er den hyppigste undersøkelsen som blir utført ved bildediagnostiske/radiologiske avdelinger i Norge. Undersøkelser viser at røntgen thorax bidrar med om lag halvparten av alle omtak knyttet til konvensjonell radiologi. M ålsettingen med denne studien var å kartlegge frekvens og årsaker til omtak av røntgen thorax ved bruk av bildeplater og digitale detektorer ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål.

Registreringene ble gjort i tiden 8-15 på tre laboratorier i ti hverdager på våren 2009. Antall røntgen thoraxundersøkelser som ble uført, antall kastede bilder samt årsak til dette (eksponering, posisjonering, pasient og annet) ble registrert ved observasjon. Studien ble meldt Norsk Samfunnsvitenskapelig Datatjenetste.

Det ble utført 837 eksponeringer av thorax, hvorav 38 (4,5 % ) førte til omtak. Posisjoneringsfeil forårsaket 64 % (25/38) av omtakene mens pasientrelaterte faktorer som inadekvat inspirasjon/ekspirasjon utgjorde 21% (8/38). Dersom ett omtak vurderes til å kreve fem minutter radiografifaglig arbeid, utgjør omtak av røntgen thorax om lag seks ukers radiografifaglig arbeid årlig ved det aktuelle sykehuset.

Frekvens og årsak til omtak av røntgen thorax bør dokumenteres kontinuerlig slik at kvalitetsforbedrende tiltak kan iverksettes. Ressurser som kreves til slike tiltak bør vurderes i forhold til mulige konsekvenser av å gi radiografer ansvar for å drive kvalitetssikring og –utvikling av eget fagområde.

Abstract Reject analyzes of Chest x-ray at Oslo University Hospital, Ullevål.

Chest x-ray is the most frequent examination in radiology departments in Norw ay. Reject analysis are show ing 50% contribution from chest x-rays in conventional imaging. The purpose of this study w as to analyze the extent and reasons for rejected chest x-rays performed at computed radiography and digital detectors at Oslo University hospital, Ullevaal.

The study took place betw een 8-15 o’clock, ten w orking days during spring 2009. All chest x-ray examinations, numbers and reasons for rejections performed at three labs at the hospital w ere registered by observation. The reasons for rejects w ere categorized into four groups (exposure, positioning, patient, and other). The study w as reported to the Norw egian Social Science Data Services.

A total of 837 examinations w ere performed. The reject rate w as 4.5% (38/837). Positioning accounted for 64% (25/38) of the rejections, w hile patient related factors contributed w ith 21% (8/38). If one retake is considered to require 5 minutes radiographic w ork, chest x-rays retakes require six w eeks of w ork for a radiographer every year at the actual hospital.

Rejectanalysis of chest x-rays should be performed and documented continuously in order to achieve radiographic skills of high quality. The potential benefits of giving the radiographers responsibility for quality assurance and development of their ow n w ork should be considered w hen discussing the cost-effectiveness of such w ork.

Kontaktadresse: M arie Døssland, dsma@uus.no Hjerte- karradiologisk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål, Kirkeveien 166, 0407 Oslo Kvalitetssikring, omtak, radiografi, thorax Chest x-ray, radiography, reject analysis, quality assurance

12

M ARIE E.V. DØSSLAND radiograf, Høgskolen i Oslo, Norge, INGFRID A. JENSEN radiograf, Høgskolen i Oslo, Norge, SOLVEIG HOFVIND radiograf, PhD, Høgskolen i Oslo / Kreftregisteret, Oslo, Norge

Bakgrunn

Innføring av digital teknikk i radiologisk avdelinger ga forventninger om redusert andel omtak av røntgenbilder (1-3). Omtak kan defineres som ”røntgenbilder som ikke bidrar med diagnostisk informasjon i forhold til den aktuelle problemstillingen på grunn av dårlig bildekvalitet, og som derfor må tas på nytt” (4).

Bruk av bildeplater og digitale detektorer gjør analyser både av frekvens og årsak til omtak til en mer utfordrende prosedyre enn bruk av film-folie (analog teknikk) (5;6) siden mulighetene for fysisk å hente frem de vrakede bildene er blitt fjernet ved digital teknikk. Informasjonen om slettede digitale bilder kan identifiseres i de fleste røntgeninformasjonssystemene, men krever god planlegging i forkant av bildetakingen og resultatene kan være beheftet med en viss grad av usikkerhet (2;5;6). Ved analog teknikk kunne såkalte ”kastanalyser” utføres retrospektivt ved at vraket film ble tellet opp og mulige årsaker til at de ble kastet, ble vurdert.

Omtaksanalyser kan betraktes som kvalitetssikring av det radiografifaglige arbeidet (7;8). Ved bildediagnostiske avdelinger i Norge synes denne delen ofte å være helt eller delvis utelatt i prosedyrebøkene. Den offentlige mammografiscreeningen har representert et unntak ved at alle omtak er blitt registrert som teknisk utilfredsstillende bilder (9). Ved innføring av digital teknikk omfatter registreringen kun de kvinner som må kalles tilbake for omtak, ikke de omtak som gjøre umiddelbart på screeningenheten.

Internasjonale studier viser en omtaksrate på 5% til 25% ved analog teknikk (4;10-12), og om lag 5% ved digital teknikk (2;4;6;13). Raten varierer med organ undersøkt (5;12). I Norge dominerte konvensjonell røntgen (flatrøntgen) bildetakingsfrekvensen med 70% i 2002. (14). Røntgen thorax utført digitalt, analogt eller med computed radiografi teknikk (CR-plater/bildeplater) i ett eller to plan (front og side) utgjorde 17% av alle konvensjonelle røntgenundersøkelser (14). Honea og medarbeidere (6) hevder at røntgen thorax utgjør om lag halvparten av alle omtakene i konvensjonell radiologi. Omtaksraten ved røntgen thorax er rapportert å være 5-10% ved analog teknikk (2) og 25% (2;5) ved digital teknikk.

Siden vi ikke kan finne tall som beskriver omtaksraten for røntgen thorax i Norge, ønsket vi å undersøke dette. Målet med studien var derfor å kartlegge omtaksfrekvens, samt å kartlegge årsaker til omtak av røntgen thorax utført på bildeplater og med Hold Pusten nr. 7 – 2009

VITENSKAPELIG ARTIKKEL

orax-undersøkelser sykehus, Ullevål digitale teknikk ved et av landets største universitetssykehus.

M ateriale og metode

Studien, som ble utført som en Bacheloroppgave ved Høgskolen i Oslo, avdeling for helsefag, Radiografutdanningen, våren 2009, ble gjennomført ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål. Norsk Samfunnsvitenskapelig Datatjeneste ga tillatelse til innsamling av dataene. Dataene betraktes som ikke-personidentifiserbare.

Studiepopulasjonen

Alle røntgen thoraxundersøkelser utført ved tre dedikerte røntgenlaboratorier i løpet av hverdagene på dagtid (kl 8-15) fredag i uke 16, mandag-fredag i uke 17, og mandag-torsdag i uke 18 (ti arbeidsdager våren 2009) ble registrert av èn observatør. Registrering av aktiviteten på dagtid ble valgt for å få registrert så stor del av det totale volumet undersøkelser som mulig. Ukene for datainnsamlingen ble valgt av praktiske årsaker; for å få gjennomført studien som en del av Bacheloroppgaven.

Det ble benyttet både digitale teknikk (General Electric Advanced fra 2001, med Philips Digital Diagnost System fra 2006) og bildeplater (Agfa) ved de tre laboratoriene hvor studienes registreringer ble utført. Innsamlede data omfatter alle eksponeringer av thorax frontalbilder (posterior-anterior eller anterior-posterio strålegang), med eller uten lateralbilde, av pasienten over 16 år, stående, sittende eller i seng. Undersøkelser av thorax ved ultralyd, CT eller ved gjennomlysning, samt undersøkelser utført på sykestue er ikke inkludert. Alle røntgen thoraxundersøkelsene ble utført enten av en radiograf eller av en radiografstudent.

Datainnsamling

En standard røntgen thorax bestående av frontal- og lateralprojeksjon ble tellet som to eksponeringer. Ved spørsmål om pneumothorax ble det tatt kun ett frontbilde etter endt ekspirasjon, og undersøkelsen tellet som èn eksponering. Beslutningen om at omtak var nødvendig ble gjort av utøvende radiograf/radiografstudent eller utøvende radiograf/radiografstudent i samråd med en annen radiograf, eller i samråd med en radiolog. Antall eksponeringer, antall omtak og årsaker til omtak ble registrert av en av de to observatørene (M.E.V.D eller I.A.J). Årsakene til omtak ble

Tabell 1: Årsaker til omtak av røntgen thorax Type feil

Årsak til omtak

Eksponering

Ikke optimal eksponering, eller ikke optimal prosessering

Posisjonering Pasient ikke optimalt posisjonert i forhold til avdelingens prosedyrer; kutt av interesseområdet, overkollimering, markør plassert i interesseområdet Pasient

M anglende inspirasjon/ekspirasjon, bevegelse

Annet

M anglende informasjon i forhold til henvisning, glemt å fjerne fremmedlegemer, feil pasient/pasient ID

Hold Pusten nr. 7 – 2009

kategorisert som posisjonering, eksponering, pasient-relatert, og annet av de to observatørene (Tabell 1). Kun èn årsak til omtak ble notert for eksponering. Ved mer enn èn årsak ble posisjonering valgt foran eksponering, eksponering foran pasientrelaterte årsaker og pasientrelaterte årsaker foran kategorien annet. Denne rekkefølgen ble valgt for å gi det minst konservative estimatet av omtak på grunn av feil forårsaket av radiografen. Etter endt observasjonsperiode ble registreringene systematisert og presentert deskriptivt med en frekvens og prosentvis fordeling. Excel (versjon 2007) og R (version 2.5.1, Copyright 2007 The R Foundation for Statistical Computing) er brukt til beregningene.

Resultater

Det ble foretatt 837 eksponeringer i studieperioden. Trettiåtte eksponeringer (4,5%) førte til omtak (Tabell 2). Daglige omtaksrate varierte fra 1,0% (1/99) til 7,1% (4/56).

Posisjoneringfeil utgjorde 66% (25/38) av omtakene (Tabell 3). Overkollimering eller feil innstilling av aktuell anatomi i forhold til avdelingens prosedyrer var den bakenforliggende årsak.

Pasientrelaterte årsaker utgjorde 21% (8/38) av omtakene. I de fleste tilfellene var dette relatert til inadekvat inspirasjon/ekspirasjon. Det fantes også tilfeller der bevegelse forårsaket at interesseområdet falt utenfor bildeformatet. Eksponeringsfeil var årsak til 8% (3/38) av omtakene. Dette var i hovedsak tekniske feil som følge av at eksponeringskamrene ikke nullstilte seg etter eksponering slik at eksponeringnen ble feil eller brutt. Alle omtakene under ”Annet” omfattet manglende fjerning av fremmedlegemer som smykker eller annet metall i interesseområdet.

I uke 17 ble det registrert 411 thorax eksponeringer, mandagfredag i tidsperioden klokken 8-15. Røntgeninformasjonsystemet hadde registrert 1118 eksponeringer av thorax den samme uken (425 thoraxundersøkelser i to plan (425 x 2) og 268 thoraxundersøkelser i ett plan). Vår studie inkluderte dermed 37% (411/1,118) av alle thoraxundersøkelsene som ble utført ved de tre aktuelle laboratorier i testperioden.

Diskusjon

Omtaksraten ved digital røntgen thorax var 4,5% i denne studien som representerer aktiviteten på dagtid ved tre røntgenlaboratorier i ti arbeidsdager, våren 2009 ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål. Posisjoneringsfeil var årsak til 66% av omtakene, mens 21% var pasientrelaterte, slik som utilfredsstillende grad av inspirasjon eller ekspirasjon. Raten av omtak og årsaker til dette, tilsvarer samme mengde kast som er rapportert fra studier i andre land (2;12;13).

Omtak på grunn av posisjoneringsfeil er ofte radiografrelatert, men kan også skyldes pasienten (kroppsstørrelse og sykdomstilstand). Denne studien har ingen undergrupper av posisjoneringsfeil. Andelen av omtak på grunn av posisjoneringsfeil er i overensstemmelse med andre studier, eller noe høyere (2, 4-6).

En bør her være oppmerksom på at ulike utregningsmetoder 13

VITENSKAPELIG ARTIKKEL

Tabell 2: Antall eksponeringer og omtak av røntgen thorax, ved tre digitale røntgenlaboratorier på Oslo Universitetssykehus, Ullevål, i en periode på ti ukedager, våren 2009 Eksponering (n)

Omtak (n)

(% )

Dag 1

56

4

7,1

Dag 2

71

4

5,6

Dag 3

84

2

2,4

Dag 4

64

4

6,3

Dag 5

122

6

4,9

Dag 6

69

4

5,8

Dag 7

99

1

1,0

Dag 8

77

2

2,6

Dag 9

79

4

5,1

Dag 10

116

7

6,0

Totalt

837

38

4,5

Tabell 3: Årsaker til omtak av røntgen thorax ved tre digitale røntgen-laboratorier ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål, i en periode på ti ukedager, våren 2009 Årsak til omtak

Omtak (n)

Posisjonering

(% )

25

65,8

Pasient

8

21,1

Eksponering

3

7,9

Annet

2

5,3

Totalt

38

100,0

(rater og prosent av ulike nevnere) er vesentlige for fremstilling av omfang av de ulike årsakene. Siden omtaksraten er redusert ved digital sammenlignet med analog teknikk vil den prosentvise andel av årsaker kunne bli misvisende. Å bruke rater vil kunne ta hensyn til dette.

Kast grunnet feil eksponering er redusert ved overgang til digital teknikk på grunn av de digitale systemenes store dynamiske område. Dette skyldes i stor grad muligheten til å kunne bearbeide bildematerialet i etterkant og dermed muligheter for å fremskaffe et resultat som er tilstrekkelig for undersøkelsens problemstilling.

Omtak krever ressurser i form av utstyr og personell. Det er beregnet at et enkelt omtak av røntgen thorax, tatt på bildeplate, krever fem minutters radiografifaglig arbeid (16). Det tilsvarer et gjennomsnitt på 95 minutter i uken for vår studiepopulasjon. Tid til omtak ble ikke registrert i vår studie, heller ikke hvorvidt omtakene var oppegående pasienter, eller pasienter i seng. Studien gir derfor ingen mulighet til å stratifisere omtak i forhold til bruk av bildeplate eller digital detektor. Sannsynligvis tar det kortere tid å utføre et omtak ved bruk av digital detektor enn ved å bruke bildeplate. På digital detektor vises bildet umiddelbart og radiografen vil i løpet av kort tid ha muligheter til å vurdere bildekvaliteten og behovet for omtak mens pasienten enda er på røntgenlaboratoriet. Ved bruk av tall fra ukesproduksjonen av røntgen thorax ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål, kan en estimere 58136 (1118 x 52) eksponeringer av thorax i 2008. Med en omtaksrate på 4,5% vil en få 2,616 (58136 x 0,045) omtak.

Med fem minutters omtakstid utgjør dette 218 timer, nær 6 ukers arbeid. Omtak medfører også bruk av pasientens tid og risiko for 14

å skape unødig engstelse hos pasienten. Radiografens kommunikasjon med pasienten kan bidra til å redusere dette negative aspektet.

Omtak medfører økte pasientdoser. Beregninger viser at røntgen thorax i gjennomsnitt gir en dose på 0,1-0,2 mSv per eksponering (14;17). Dosen blir betraktet som lav, og bidrar lite til den kollektive dosen fra medisisnk ioniserende stråling (14). Omtak bør allikevel betraktes ut fra et strålehygienisk prinisipp om at dosen skal være så lav som mulig (ALARA-prinsippet) (18;19).

Dette er spesielt viktig ved undersøkelser av barn og unge.

Omtak er beskrevet som et viktig kvalitetssikringsverktøy innen radiografi (7;8). Omtaksanalyser kan gi verdifull kunnskap om radiografens mestring av egen yrkesutøvelse, samt bevisstgjøring og læring av faget. Kvalitetssikringen vil kunne bidra til faglig utvikling og utøvelse på et høyere nivå. Dette vil kunne føre til høyere kostnadseffektivitet, noe som synes svært aktuelt i dagens helsesystemer (3;20).

Styrken ved denne studien er at dataene er hentet fra et akuttsykehus med stort pasientvolum. Ti dagers observasjon synes representativt for å kunne betrakte omfang og årsak til omtak, men for å få mer nøyaktig registreringer og sikrere estimat på omtaksfrekvens burde både frekvens og årsaker til omtak vært registret 24 timer i døgnet, syv dager i uken over en lengre periode. Andre parametre som også er av interesse å analysere er omtak ved bruk av bildeplate versus digital teknikk. Vi har inkludert både bildeplate og digital teknikk i vår studie og presentert resultatene samlet. Sammenslåingen representerer en svakhet ved studien, men kan også være en kilde til inspirasjon for fremtidige prosjekter. Såvidt vi vet, er det et svært begrenset volum av studier publisert på omtak ved bruk av digitale detektorer. Undersøkelsen gir ingen resultater for de tre laboratoriene, separat.

Videre er det trolig at omtaksraten er forskjellig for thoraxundersøkelser foretatt på stående og sittende pasienter, og for pasienter i seng. Studien mangler også registreringer på hvilke projeksjoner det var som førte til omtak. Alder på pasientene kunne gitt oss informasjon om dette var en variabel av betydning for å lykkes med bildetakingen. I hvilken grad radiograf ble påvirket i sin beslutning om omtak / ikke omtak av observatørene er ikke studert, heller ikke etiske refleksjoner om personvern.

Identifikasjon av utøvende radiograf / radiografstudent vil kunne gi muligheter for å utøve individuelle kvalitetsforbedrende tiltak etter at årsaker til omtak var vurdert. En slik modell gjennomføres som en del av kvalitetssikringen i den offentlige mammografiscreeningen i Norge i dag (9).

Kvalitetsmanualen for den offentlige mammografiscreeningen i Norge bruker PGMI-systemet (9) for å vurdere, kvalitetssikre og kvalitetsforbedre mammografibildene. En slik modell kan utformes for røntgen thorax; ved å bruke EU sine kvalitetskriterier for thorax undersøkelser (ftp://ftp.cordis.europa.eu/pub/fp5euratom/docs/eur16260.pdf ). Dersom et gitt antall røntgen thorax ble vurdert hver måned og resultatene satt i system ville en etter kort tid kunne analysere årsaker til omtak og igangsette generelle konstruktive tiltak for å heve kvaliteten, både i avdelingen generelt, og for den enkelte radiograf.

Konklusjon

Omtaksraten for bildeplater og digital røntgen thorax ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål, ti arbeidsdager, våren 2009, var 4,5%. Dette er lavere enn hva som er rapportert ved analog teknikk. Omtakene er estimert å utgjøre mer enn seks ukers radiograf-arbeid i løpet av et år. Tiltak og ressurser som kreves for å redusere omtaksraten bør vurderes ut fra faglige aspekter og mulige konsekvenser av å gi radiografer muligheter til å drive kvalitetssikring og – forbedring av eget arbeid.

Hold Pusten nr. 7 – 2009

Takksigelser:

Vi vil takke Oslo Universitetssykehus, Ullevål, ved Kari Gerhardsen Vikestad, for positiv innstilling og tilretteleggelse for gjennomføring av studien. Videre fortjener Borgny Ween, førstelektor ved Høgskolen i Gjøvik, en takk for verdifulle tips i planleggingsfasen av studien.

Referanser (1) Hoffmann B, Waaler D. Omtak av radiografiske bilder - problemet som ikke lot seg digitalisere bort. Hold Pusten 2008; 7:20-23 (2) Weatherburn GC, Bryan S, West M . A comparison of image reject rates w hen using film, hard copy computed radiography and soft copy images on picture archiving and communication systems (PACS) w orkstations. Br J Radiol 1999; 72:653-660.

(3) Andriole KP. Productivity and cost assessment of computed radiography, digital radiography, and screen-film for outpatient chest examinations. J Digit Imaging 2002; 15:161-169.

(4) Peer S, Peer R, Giacomuzzi SM , Jaschke W. Comparative reject analysis in conventional film-screen and digital storage phosphor radiography. Radiat Prot Dosimetry 2001; 94:69-71.

(5) Prieto C, Vano E, Ten JI, Fernandez JM , Iniguez AI, Arevalo N et al.

Image retake analysis in digital radiography using DICOM header information. J Digit Imaging 2009; 22:393-399.

(6) Honea R, Elissa BM , M a Y. Is reject analysis necessary after converting to computed radiography? J Digit Imaging 2002; 15 Suppl 1:41-52.

(7) World Health Organization. Quality Assurance in Diagnostic Radiology. WHO, Geneva 1982.

(8) GaNun PA. Understanding quality control. Radiol Technol 1993; 65:37-38.

(9) Ertzaas AKO (redaktør). Kvalitetskontroll i M ammografiprogrammet.

Rapport, Kreftregisteret/The Cancer Registry of Norw ay, Oslo, Norw ay 2004.

(10) M cKinney WE. Repeat exposures: our little secret. Radiol Technol 1994; 65:319-320.

(11) Eze KC, Omodia N, Okegbunam B, Adew onyi T, Nzotta CC. An audit of rejected repeated x-ray films as a quality assurance element in a radiology department. Niger J Clin Pract 2008; 11:355-358.

(12) Foos DH, Sehnert WJ, Reiner B, Siegel EL, Segal A, Waldman DL. Digital radiography reject analysis: data collection methodology, results, and recommendations from an in-depth investigation at tw o hospitals. J Digit Imaging 2009; 22:89-98.

(13) Nol J, Isouard G, M irecki J. Digital repeat analysis; setup and operation. J Digit Imaging 2006; 19(2):159-166.

(14) Børretzen I, Lysdahl KB, Olerud HM . Diagnostic radiology in Norw ay trends in examination frequency and collective effective dose. Radiat Prot Dosimetry 2007; 124:339-347.

(15) Lysdahl KB, Borretzen I. Geographical variation in radiological services: a nationw ide survey. BM C Health Serv Res 2007; 7:21-33.

(16) Peer S, Peer R, Walcher M , Pohl M , Jaschke W. Comparative reject analysis in conventional film-screen and digital storage phosphor radiography. Eur Radiol 1999; 9:1693-1696.

(17) Veldkamp WJ, Kroft LJ, Geleijns J. Dose and perceived image quality in chest radiography. Eur J Radiol 2009;Epub ahead of print.

(18) Health & Safety Executive. Health and Safety at Work etc Act 1974.

Copyright Unit, Her M ajesty' s Stationery Office, St Clements House, 2-16 Colegate, Norw ich 1974; ISBN 0 11 141439 X(1974/1439).

(19) Health & Safety Executive. Reducing risk, protecting people. Copyright Unit, Her M ajesty' s Stationery Office, St Clements House, 2-16 Colegate, Norw ich, NR3 1BQ 2001; ISBN 0 71 76 2151 0.

(20) Lessa PS, Caous CA, Arantes PR, Amaro E Jr, de Souza FM . Decision theory applied to image quality control in radiology. BM C M ed Inform Decis M ak 2008; 8:51.

Hold Pusten nr. 7 – 2009

Vitenskapelig artikkel i Hold Pusten Denne utgaven av Hold Pusten er, og vil bli historisk: den inneholder tidsskriftets første fagfellevurderte vitenskapelige artikkel. Det er med skrekkblandet fryd jeg har sett frem til denne og dagene som kommer. Jeg vet at artikkelen vil bli lest med kritiske blikk og at det vil komme mange kommentarer. Noen vil mene studien er for enkel med for få målinger, andre vil mene den er for kort og at forenklinger går på bekostning av det faglige, mens andre igjen vil mene den er rotete og gjentakende. Noen vil like den og bli motivert til å lese vitenskaplige artikler, få et mer bevisst forhold til omtak og kanskje innføre kvalitetskontrollsystemer i sitt daglige arbeid. Jeg håper artikkelen leses, at den diskuteres og at den blir den første av en rekke gode og svært gode fagfellevurderte vitenskaplige artikler som blir akseptert for publisering i Hold Pusten.

Den aktuelle artikkelen vil utvilsomt være en mal for fremtidige artikler ved at den beskriver en radiografifaglig utfordring, viser til målte resultater som er utført ved enkle metoder og diskuterer resultatene, konsekvenser og mulige tiltak av funnene. Artikkelen er på ingen måte banebrytende innen metodologi eller teknologisk nyvinning, men den er et solid radiografifaglig arbeid som presenteres på en enkel måte, i sin helhet, uten noe hokus pokus.

Artikkelen har vært vurdert av tre fagfeller, som alle kom med kommentarer som forbedret artikkelens kvalitet både faglig, metodologisk og språklig. Det var viktig for meg, som vitenskapelig redaktør, å ha tre fagfeller som alle anbefalte publisering, siden jeg har vært involvert i studien som veileder, helt siden oppstart. Som vitenskapelig redaktør er jeg helt avhengig av gode fagfeller da radiografi omfatter et bredt kunnskapsfelt. Å være fagfelle kan være krevende, men også givende. Jeg er av en oppfatning av at fagfellene må betraktes som ressurspersoner og at vi i oppstartfasen trenger gode innspill fra disse, i tillegg til veiledning og diskusjoner for å lære kunsten å gjennomføre og skrive vitenskapelige artikler. I denne fasen ser jeg det som nødvendig at noen av oss må sjonglere med ulike ” hatter” . Vi må bruke den kompetanse som er i faggruppen til å løfte hverandre inn i den vitenskapelige delen av radiografien. Når det er sagt, vil jeg også å understreke at vitenskapelige artikler og tilnærminger langt fra løser alle utfordringene vi har i det radiografifaglige arbeidet. Det norske helsevesen er avhengige av det praktiske arbeidet som utføres av radiografer uten vitenskapelig kompetanse. Dette arbeidet må verdsettes på lik linje med de vitenskapelige tilnærmingene.

Det er samspillet mellom de praktiske og de vitenskapelige tilnærmingene som kan bringe faget og kompetansen videre. Den første fagfellevurderte vitenskapelige artikkel i Hold Pusten vil kunne bidra i en slik retning.

God fornøyelse!

Solveig Hofvind solveig@radiograf.no

15

TEM A: DIGITALISERING

Digitale bilders etikk

BJØRN HOFM ANN Digital overtro

Hva er det som driver vårt tilnærmet umettelige behov for å dele verden opp i biter og tall og vår klippefaste tro på at tilværelsen er bedre når den presenteres som prikker på en skjerm? Historien er full av eksempler på at digitalisering av komplekse systemer er vanskelig, kostnadsdrivende og lite effektivt. Historien har også demonstrert at den sannheten som vi ser i røntgenbildet i dag ikke er synlig i morgen. Tress90 og Tetra er eksempeler på det første. Eksempel på det siste finner vi i hvordan man på 1930-tallet kunne se ”hengende organer” på rønt16

genbilder. Disse måtte opereres og bindes opp mot diafragma, slik at de kom i posisjon som hos våre evolusjonsbiologiske forgjengere, som gikk på alle fire (1). Ser vi på de samme bildene i dag, er det knapt noen som kan se ”hengende organer”.

Derimot kan man i dag se ”rundskygge”, ”ekspansivitet”, ”skiveprolaps”og ”skiveprotrusjon” (2), som kanskje ikke er synlige i morgen.

Jeg har tidligere diskutert moralske utfordringer med innføring av digital teknologi (3-10). Den største utfordringen har vært at vi har tatt det for gitt at digitalisering av bilder er nyttig uten å dokumentere dette gjennom gode empiriske studier. Vi har stipulert digitaliseringens utbytte både for den enkelte pasient og

for andre på en rekke områder, blant annet gjennom økt informasjonstilgjengelighet, strålehygiene, effektivisering og kostnadsreduksjon (3). Vi har derfor ikke funnet det nødvendig å dokumentere den digitale teknologiens fortreffelighet før den implementeres. Problemet er at vi da har forutsatt det vi ønsker å vise (petitio principii) (11).

Denne overtroen på teknologiske nyvinninger er på ingen måte ny eller spesifikk for digital bildeteknologi: Den er gammel, generell og dypt forankret i grunnleggende kulturelle føringer (12). Vi kan gjenkjenne den samme argumentasjon for en rekke typer ny avansert teknologi, og det samme mønster av ugyldige slutninger går ofte igjen (13-15).

Hold Pusten nr. 7 – 2009

Én rotasjon, ett volum, Ên undersøkelse Aquilion ONE: Verdens første dynamiske volum-CT

Aquilion ONE fra Toshiba Medical Systems er et kvantesprang i CT-teknologi og gir muligheten for multifasiske undersøkelser av hjernen med kun Ên injeksjon med kontrastmiddel.

Aquilion ONE har en bred detektor som dekker et omrüde pü 16 cm og kan dermed skanne en hel hjerne eller et helt hjerte pü brøkdelen av et sekund. Du kan se et helt organ i 3D uten stepartefakter fordi Aquilion ONE lager et stort volum i ett opptak. Du kan ogsü se et volum i 4D mens det beveger seg i tid. Fordi man ikke bruker overlappende spiralskanning PHQ ODJHU HW VWRUW YROXP XWHQ n À\WWH SDVLHQWERUGHW InU PDQ HW lavere forbruk av kontrastmiddel og en lavere strüledose.

Aquilion-serien fra Toshiba bestür av en rekke CT-systemer VRP HU WLOSDVVHW GLWW EHKRY $TXLOLRQ NDQ OHYHUHV PHG ÀHUH GHWHNWRUNRQ¿JXUDVMRQHU IUD KHOW RSS WLO RJ VQLWW SU URWDVMRQ

Et helt hjerte avbildet pü brøkdelen av et sekund Hold Pusten nr. 7 – 2009

Tlf. 32 24 28 00 - www.mebi.no 17

TEM A: DIGITALISERING

Når tendensen er så sterk innen radiologi/radiografi, skyldes det en kombinasjon av teknologitro, visualiseringens sterke sannhetsfremmende funksjon (16), og teknologiens identitetsbyggende funksjon innen disse fagene (12).

Digitale mistak

Helt i tråd med den generelle forventingen til ny teknologi (engelsk: hype and hope) har fagmiljøene forventet at digitaliseringen av radiologiske bilder skulle redusere og eliminere antall omtak, og derved bedre strålehygiene og ressursbruk. En enkel litteraturgjennomgang viser at det ikke er tilfelle (17). Mens alle omtak som skyldes fremkallerutstyr selvsagt er eliminert, viser internasjonale studier at omtak på grunn av manglende radiograffaglige ferdigheter er en vedvarende og økende utfordring (18-19). Dessverre har vi ikke hatt studier fra Norge som sier noe om nivået og årsaker til omtak. Det beste vi har er noen bacheloroppgaver i radiografi.

En oppgave viste at omtaksraten for en undersøkt skjelettlab for DR var på 12.5 % og at de viktigste årsakene til omtak var feilsentrering og feilposisjonering. En annen oppgave rapporterer om en omtaksrate på 4,5% på en skjelettlab, men denne skiller ikke mellom CR og DR (20).

Fortsatt vet vi ikke hvor mange andeler av bildene som blir anvendt i diagnostikk.

Dette indikerer at omtak kan utgjøre en vesentlig moralsk utfordring, både strålevernsmessig og ressursmessig, men også i forhold til radiograffaglig kvalitet og identitet.

Påstanden om at tilgjengeligheten av bildeinformasjon ville bedres vesentlig med innføringen av digitale systemer synes å være et annet mistak. Empiriske studier viser at det i liten grad er tilfelle (21). For enkelte modaliteter minker faktisk tilgjengeligheten ved innføring av digitale bildehåndteringssystemer (21). De store forespeilede samhandlingsgevinstene på tvers av institusjons- og regionsgrensene har vært vanskelig å realisere. Tilsvarende har det vært med forventningene til at digitaliseringen skulle redusere dose. Dette betyr i beste fall at våre antagelser om virkningene av ny teknologi er feilbarlige, og at ny forskning som undersøker og dokumenterer virkningene er viktige, også moralsk.

Digital endring av profesjonen: Den digitale radiograf

Digitaliseringen av den radiograffaglige hverdag har ført med seg endret behov for kompetanse i praksis. Mens alle radiografer har hatt behov for en generell kompetanseheving om digital bildehåndtering, har enkelte radiografer blitt superbrukere, Hold Pusten nr. 7 – 2009

PACS/RIS-ansvarlige og ”IT-radiografer”.

Det er ikke vanskelig å se at dette kan skape skiller mellom de utviklingsorienterte ”digitale radiografene” og de konservative ”analoge radiografene”. Det er heller ikke vanskelig å innse at en del radiografer opplever en fremmedgjøring i arbeidet når digitale systemer blir innført uten at de er involvert i prosessen eller når det digitale systemet er så uferdig at det gir en uforutsbar, uoversiktlig og utfordrende hverdag. Det er også kjent at de digitale systemene kan gi yrkesskader og utfordringer i arbeidsmiljø (22).

Mens disse virkningene er synlige (og til dels forventede) konsekvenser, synes andre moralsk relevante endringer å være mindre åpenbare. Kvalitetskrav til bilder har både objektive og subjektive aspekter og formidles mellom yrkesutøvere i praksis (17). I digitaliseringsprosessen har mange radiografer mistet møteplasser for drøfting av bildekvalitet, og arbeidet har blitt mer individuelt (23). Noen av kvalitetssikringsrutinene som var innarbeidet i den tradisjonelle prosessen med å frembringe analoge filmbaserte bilder eller i CR, er blitt borte (24). Det digitale bildet fremkommer som et umiddelbart resultat og ikke som følge av en prosess der flere mellomledd er gjenstand for vurdering og kontroll. Eksempelvis var nivået og innholdet i esken for ”vrakfilm” eller ”kast” et godt synlig tegn på kvaliteten på det tekniske og radiograffaglige arbeidet på avdelingen. I digitale systemer finnes det ingen slik eske med vrakfilm. Derimot er det vanskelig å lære av sine og andres feil eller å videreutvikle felles standarder for bildekvalitet, fordi de digitale bildene slettes på ulike steder (modalitet, arbeidsstasjon, PACS) og fordi det ikke finnes noen rutiner for samling og samordning av slettede bilder. Bilder slettes ofte automatisk uten noen kontroll eller læringsprosess. I tillegg er det svært enkelt å ta ekstra bilder, slette dårlige bilder og å ta nye bilder.

Tidligere standarder for test- og kalibreringsprosedyrer for analog film har i liten grad blitt erstattet av nye rutiner som inkluderer bildekvalitet slik det oppfattes på skjermen i et gitt lokale.

Samlet sett kan dette gjøre vurderingen av bildekvalitet mindre samordnet og mer tilfeldig enn tidligere. Umiddelbart kan det gi følger for pasient med hensyn på utbytte av diagnostikk og strålevern. I et utvidet perspektiv kan dette også påvirke profesjonens selvforståelse og radiografrollen: Bildekvalitet og strålevern har stått sentralt i radiografens faglige selvforståelse og den radiograffaglige utdanningen. Endringer av en felles forståelse av bildekvalitet (og strålevern) vil kunne forandre radiografrollen i

retninger som kan være profesjonsetisk utfordrende. I tillegg kan skjulte endringsprosesser stride med allmenne (demokratiske og fagpolitiske) prinsipper.

Prioriteringsetikk

Digitale bildesystemer er kostnadsdrivende, og det er berettiget tvil om de er regningssvarende. Flere nyere studier viser at bildehåndteringssystemer øker kostnadene, og en fersk og omfattende kanadisk studie viser at PACS har økt kostnadene per bilde med 24% (25). Dersom det i tillegg er tvil om utbyttet, kan det reises berettiget spørsmål om rettferdighet og prioritering: Hadde ressursene brukt til de digitale systemene gitt større utbytte (for pasienter) om de hadde vært anvendt på andre måter? At det er erkjent at en betydelig andel av undersøkelsene er unødvendige (26), gjør spørsmålet ytterligere aktuelt.

Det som er skremmende (og moralsk utfordrende) er ikke at det finnes studier som viser at PACS ikke er kostnadssvarende. Det finnes andre studier som viser det motsatte, og det er uenighet om hvordan kostnadseffektivitet skal måles. Det skremmende er at det finnes så få studier.

Bare i Norge er det anskaffet digitalt bildehåndteringsteknologi for milliarder av kroner uten at vi har den vageste anelse av hvilket utbytte den har. En slik villet uvitenhet er et kunnskapsmessig problem, men også en ressursmessig utfordring: Kunne vi ha brukt ressursene bedre? Vår villede uvitenhet vil stille oss i et grelt lys for fremtidens blikk, men også kaste mistankens ubehag over en potensielt god teknologi. En av dagens største utfordringer er antallet unødvendige undersøkelser, og digitalteknikken kan bidra til dette ved at det blir så enkelt å ta bilder.

Bildebiter på avveie

Ved innføringen av digital bildehåndtering ble man også klar over en utfordring, som var oversett i den filmbaserte verden: Konfidensialitet og rett til privatliv. At printerrommene måtte avlåses virket hinsides all rimelighet sett i forhold til de praksisene man hadde for film. Frykten for bilder på avveie virket hysterisk, når man hadde filmer som befant seg i drosjer, på kontorer, i ganger og diverse åpne rom. Slik sett har digitale systemer bidratt til økt bevissthet om helt grunnleggende rettigheter. Systemene er også tilrettelagt for avanserte beskyttelsesmekanismer.

Problemet er bare at disse mekanismene begrenser tilgjengeligheten, som jo er en av de viktigste gevinstene ved digitale systemer. Snoking i digital helseinformasjon forekommer og har fått oppmerksomhet i media. Mens enkelte allerede har 19

TEM A: DIGITALISERING

lagt ut genomet sitt nettet, har vi foreløpig sett få røntgenbilder på Facebook. Fremtiden vil vise om og hvor stort problemet vil bli.

Digitale sosiale systemer

Alt dette viser at å skifte fra film til digital bildehåndtering handler om mer enn bare å kaste ut fremkallermaskiner og sette inn servere. Det omfatter mer enn bare å kjøpe og anvende et verktøy for et på forhånd definert mål. Bildehåndteringssytemer er avanserte og griper dypt inn i komplekse organisatoriske forhold (23). Forståelse av dette er avgjørende for at systemene skal kunne gi utbytte (27).

Teknologi dreier seg om mer enn bare biter og bokser (28). Det handler om metode, organisasjon og ideologi (29). Manglende forståelse for dette kan være en av grunnene til at innføringen mange steder har vært smertefull og ikke har gitt det utbytte man har forventet (27,30) Konklusjon

Dette betyr at digitalisering av bilder og digital bildehåndtering reiser få direkte og åpenbare moralske spørsmål: Det er ikke som med reproduktiv kloning eller preimplantasjonsgenetisk diagnostikk (PGD), der de moralske utfordringene er godt synlige og står i kø. Digitale bilder er resultat av en teknologi som har til hensikt å lette og bedre informasjonshåndteringen ved å øke tilgjengeligheten av viktig informasjon og å effektivisere driften av radiologiske avdelinger.

De viktigste moralske utfordringene har vi om vi ikke oppnår de aktverdige målene og derved misbruker ressurser, og det er dypt problematisk at vi ikke vet om digitaliseringen gir rettferdig proiritering.

Minst like viktig er de indirekte og de ikke-intenderte bieffektene av teknologien. Digitaliseringen av medisinske bilder bidrar til en visualiseringstendensen og endrer organiseringen av radiologiske avdelinger. Med dette endres arbeidsoppgaver, yrkesroller, standarder og rutiner for måling av kvalitet, samt profesjonell identitet. Det blir borte mellom bitene på skjernmen.

Forfatteren vil takke Milka Satinovic, førsteamanuensis ved HiB for tilbakemelding og redaksjonell hjelp i utforming av artikkelen.

20

Referanser 1. Dally A. Fantasy surgery. Amsterdam: Radopi, 1996 2. Korsbrekke K. Om radiologi og radiologisk metode – samarbeid kliniker og radiolog.

Tidsskrift for Den Norske Lægeforening 2000; 120 (16): 1907-8.

3. Hofmann B. Det digitale imperativ - om innføringen av digitale bildehåndteringssystemer. Hold Pusten 2002; 3: 6-12.

4. Hofmann B. Den digitale nødvendighets begrunnelse. Hold Pusten 2002; 10: 26-7 5. Hofmann B. Nyttig ny teknologi. Tidsskriftet Helsetjenesten M edisinsk Teknikk - 2000; 4: 20-3.

6. Hofmann B. Innføring av ny teknologi i helsevesenet. Tidsskriftet Helsetjenesten M edisinsk Teknikk - 2000; 3: 32-6.

7. Hofmann B. Dyd av digital nødvendighet – om bildehåndteringssystemer i radiologi.

Tidsskriftet Helsetjenesten M edisinsk Teknikk. 2000; 1: 18-22.

8. Hofmann B. Teknologitilpasning – en dekonstruksjon av en ” konstruktiv teknologivurdering” . Tidsskriftet Helsetjenesten M edisinsk Teknikk - 2001; 1: 30-37.

9. Hofmann B. Hvit magi med sorte bokser.

Aftenposten 2002; 30.juni: 10.

10. Hofmann B. PETimetri? Dagens M edisin 2002; 12. september.

11. Hofmann B. PETitio principii. Dagens M edisin 2002; 10 (6.juni): 29.

12. Hofmann B. Teknologi og medisin – om verdifull kunnskap og viten om verdier. Nytt Norsk Tidsskrift 2002; 4: 311-9.

13. Hofmann B. The paradox of health care.

Health Care Analysis 2001; 9: 369-86.

14. Hofmann B. The myth of technology in health care. Science and Engineering Ethics 2002; 8(1): 17-29.

15. Hofmann B. Fallacies in the arguments for new technology: The case of proton therapy. J M ed Ethics 2009 In press.

16. Gunderman RB.The M edical Community’s Changing Vision of the Patient: The Importance of Radiology. Radiology 2005; 234:339–342.

17. Hofmann B, Waaler D. Omtak av radiografiske bilder - problemet som ikke lot seg digitalisere bort. Hold Pusten 2008 (7). 20-23.

18. Nol J, Isouard G, M irecki J: Digital repeat analysis; setup and operation. J Digit Imaging 2006 19(2):159–156.

19. Foos DH, Sehnert WJ, Reiner B, Siegel EL, Segal A, Waldman DL. Digital Radiography Reject Analysis: Data Collection M ethodology, Results, and Recommendations from an In-depth Investigation at Tw o Hospitals. J Digit Imaging 2009 ;22(1):89-98.

20. Hvor stor er andelen og hva er årsaken til omtak av røntgen thorax på et digitalt system ved Ullevål universitetssykehus? Bacheloroppgave i radiografi-Høgskolen i Oslo, 2009.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

http://ask.bibsys.no/ask/action/show ?pid=09 3167148&kid=biblio You JJ, Yun L, Tu JV. Impact of picture archiving communication systems on rates of duplicate imaging: a before-after study.

BM C Health Serv Res. 2008 12-8:234.

Prabhu SP, Gandhi S, Goddard PR. Ergonomics of digital imaging. Br J Radiol. 2005 ;78(931):582-6.

Tellioglu H, Wagner I. Work Practices Surrounding PACS: The Politics of Space in Hospitals. Computer Supported Cooperative Work 2001; 10: 163–188.

Reiner BI, Siegel EL, Siddiqui KM , M usk AE. Quality assurance: the missing link. Radiology. 2006 ;238(1):13-5.

M acDonald D, Neville D. Evaluating the Implementation of Picture Archiving and Communication Systems in New foundland and Labrador—a Cost Benefit Analysis.

Journal of Digital Imaging. 2009 E-pub ahead of print. Published online August 26. http://w w w.springerlink.com/content/k138 0378r0w 830u3/fulltext.pdf Lysdahl KB, Hofmann B. What causes increasing and unnecessary use of radiological investigations? a survey of radiologists' perceptions. BM C Health Services Research 2009, 9:155. http://w w w.biomedcentral.com/14726963/9/155 Carrino JA. Digital imaging overview. Semin Roentgenol. 2003 ;38(3):200-15.

Hofmann, Bjørn. When means become ends: technology producing values. Seminar.net - M edia, technology and lifelong learning 2006;2(2).

Hofmann B. Hva er medisinsk teknologi?

HM T: Tidsskrift for helse medisin teknikk 2008 (5). 25-30. van de Wetering R, Batenburg R. A PACS maturity model: a systematic meta-analytic review on maturation and evolvability of PACS in the hospital enterprise. Int J M ed Inform - 2009;78(2):127-40.

Hold Pusten nr. 7 – 2009

Tolker omkring 40.000 røntgenundersøkelser i år Ny teknologi med effektiv datautveksling av data og bilder åpner store muligheter innen teleradiologisk bildediagnostikk. Dette er da også løsningen for flere sykehus som sliter med rekruttering av radiologer, og har sterkt press på de spisskompetente miljøene. Ved tidligere Norsk Teleradiologisk Senter (NTRS), nå Curato Røntgen Teleradiologi (CRT), i Sandvika - tolker man omkring 40.000 røntgenundersøkelser i år.

OLA JACOB AM UNDSEN

Norsk Teleradiologisk Senter ble etablert i januar 2004, og inngår i dag i Curato Røntgen. Det var i april i år at 12 av landets ledende røntgeninstitutter etablerte en felles paraply. Curato er tuftet på en sammenslåing av Telemarksgruppen (Sandvika, Porsgrunn, Haugesund, Bodø og Tromsø), Sentrum Røntgeninstitutt (Oslo, Lillestrøm, Gjøvik, Stavanger, Bergen og Trondheim) og Norsk Teleradiologisk Senter.

Nordens største

Sammenslåingen har gjort Curato Røntgen til Nordens største radiologiforetak.

Selskapet er en partner til det offentlige helsevesenet gjennom avtaler med alle de fire regionale helseforetakene, fordelt på 12 røntgeninstitutter i hele landet. Flere nye prosjekter innen spesialisthelsetjenester er under etablering. Curato har nesten en halv million pasientbesøk, og gjør omkring en million undersøkelser pr. år. I tillegg beskriver man MR-bilder for 12 offentlige sykehus.

Egenutviklet utstyr

Curato Røntgen Teleradiologi betjener Hold Pusten nr. 7 – 2009

- Ny teknologi og effektiv datautveksling skaper store muligheter, sier radiograf og daglig leder Svein A. Torp.

Curatos egne institutter, andre private røntgeninstitutter samt offentlige sykehus.

Omkring 30 prosent av oppdragene er interne.

- Tjenester for andre private røntgeninstitutter og offentlig sykehus har økt betydelig de senere årene, sier radiograf og daglig leder Svein A. Torp. Det er foretatt betydelige investeringer på utstyrssiden, og Torp fremhever IRX. Dette er et system for teleradiologi som er egenutviklet av Gunnar Kullmann.

- Helse Nord har for øvrig kjøpt ARCIDIS, slik at de nå benytter systemet for å sende røntgenbilder og RIS-informasjon sikkert mellom egne avdelinger og Curato Røntgen Teleradiologi i Sandvika. Det betyr at for eksempel radiologisk avdeling ved sykehuset i Kirkenes kan bruke systemer de er vant med i samspillet med oss, sier Torp. Nå står etableringen av et felles RIS PAC-system for Curato-avdelingene på programmet.

- Vi har ambisjoner om å vokse videre, legger Torp til.

Tolker bilder

Man mottar ferdig prosesserte bilder, som skal tolkes – enten av de to radiologene ved senteret, eller av ”satellitter” – for eksempel radiologer i Curato-systemet lokalisert i Tønsberg eller Haugesund. Ca. en tredjedel av bildene blir tolket av radiologer ute.

- I hovedsak dreier tolkingen seg om MR-undersøkelser, samt noe CT og røntgen. På CT-siden er det ofte betydelige og krevende datamengder som stiller store krav til overføringskapasitet og prosesseringskraft.

Radiologene foretar tolkingen etter fastlagte prosedyrer ved sine arbeidsstasjoner, og sender med tolkningen på en lydfil tilbake for utskrift. Vi har de samme arbeidsstasjonene som sykehusene, og øvrig utstyr er tilnærmet det sykehusene selv har.

- Lagrer dere bildene?

- Nei. Her kommer pasientsikkerhet inn. Vi har et klart juridisk rammeverk å forholde oss til på dette området, 21

Klar nytte - Effektivitet, bedre ressursbruk, innsparing og økt kvalitet. Dette er viktige stikkord når det gjelder nytteverdien for det enkelte sykehus og samfunnet for øvrig når det gjelder bruk av teleradiologi.

- Jeg sitter i fred og ro, og har et konsentrert fokus, sier radiolog Roar Pedersen. sier Torp, men vi bevarer bildenes unike ID. Dobler produksjonen

Radiolog Roar Pedersen i Tønsberg er en av ”satellittene”. Han er overlege og medisinsk ansvarlig ved Curato Telemark, og bruker i gjennomsnitt en dag pr. uke på å tolke bilder for Curato Røntgen Teleradiologi. Han får bilder direkte fra kunder, fortrinnsvis interne – eller via

Sandvika. Det er to sendeprogrammer – et ”Simple transfer” og ett større for mer omfattende datamengder. Det er etablert et radiologinettverk mellom de 12 enhetene i Curato.

Ofte skjer varslingen om bildeleveranser pr. SMS. Ca. 90 prosent er MR-undersøkelser.

- Jeg sitter i fred og ro, og har et konsentrert fokus. Faktisk har jeg kunnet doble produksjonen. Det er kjærkomment når kunder virkelig sliter for å få unna volumer. Da er vi et nyttig supplement.

Mulighetene med fjerndiagnostikk er fascinerende, sier Pedersen

Klare fordeler

- Vi får bedre effektivitet fordi teleradiologisk tjenesteytelse i hovedsak vil skje i skjermet miljø og uten forstyrrelse. Videre bedre resursbruk fordi utnyttelse av kostbar apparatur, stor pågang av pasienter og økt produksjon av teknisk personell ikke kveles av manglende radiologressurser. I tillegg kommer innsparing med bakgrunn i bedre effektivitet og ressursbruk – og økt kvalitet fordi radiologer kan gjøre mer av det de er gode på og mindre av det de ikke er komfortable med, fortsetter han.

Også ulemper

Lagde egen løsning

- Men det er også ulemper?

- Ja. Man må vokte seg for ikke å bryte opp verdifulle miljøer på radiologiske avdelinger. Fjerndiagnostikk skal brukes med fornuft. Kontakten med lokale klinikere og radiografer er viktig, samt veiledningsdelen.

Så du skal passe litt ekstra på, sier Pedersen og legger til at man skal fokus på at svekket samhandling øker feilrisiko og minsker muligheten for å lære av feil.

- Men jeg er en del av et større medisinsk miljø til daglig, og føler at en dag pr. uke med fjerndiagnostikk er en god kombinasjon, sier han.

- Du har vært sentral i utviklingen av systemer og IT-løsninger for NTRS. Fortell om hvilke løsninger som er valgt, utviklingen av dem – og hvorfor?

- For å kunne få til lovelig samhandling mellom sykehus og NTRS, måtte vi lage vår egen løsning. Min vurdering var at samhandlingen måtte skje med kommunikasjon gjennom Norsk Helsenett, være PUSH melding basert, tilfredsstille de krav loven ga – og være rimelig. Elektronisk integrasjon mot alle de forskjellige RIS- og PACS- systemer kunne ikke innfries, og manuell behandling av data måtte tolereres.

Løsningen vi bygget, kan best sammenlignes med hvordan man samhandlet gjennom rekommanderte postsendinger i ”gamle dager”. Bilder på CD og kopi av dokumenter sendes i en ”pakke” med rekommandert post hvor mottageren

Radiolog Niels Mykleby i gang med tolkning av bilder fra forskjellige sykehus.

22

Det sier Gunnar Kullmann, som sammen med fire kollegaer grunnla Norsk Teleradiologisk Senter i 2004. I desember 2007 ble virksomheten lagt inn i Curato Røntgen, og er nå samlokalisert med Curatos nye institutt i Sandvika. Tidligere har jeg jobbet mye med mammografi og bygget opp røntgeninstituttet på Røde Kors Klinikk.

Hold Pusten nr. 7 – 2009

TEM A: DIGITALISERING

everdi for sykehusene

- Teknologi vil åpne for hyppigere bruk av ”second opinion”, mener Gunnar Kullmann. kvitterer for mottatt sending. Deretter utføres oppdraget og svar sendes tilbake på samme måte. Forskjellen er at med vår løsning trenger du ikke brenne CD eller ta papirkopier. Forsendelsen skjer på få minutter og mottakeren får umiddelbar tilgang til arbeidet. Vi har eksempel på at hele ”runden” er gjennomført på under 15 minutter.

Begrepet ”teleradiologi”

- Det er av og til misforståelser knyttet til begrepet ”teleradiologi”. Hva er det egentlig?

- Mange bruker begrepet ”teleradiologi” om all elektronisk samhandling som gjelder radiologiske undersøkelser. Etter min mening skal begrepet kun benyttes der en aktør rekvirerer (ber) om tolkningsassistanse fra en annen aktør og samhandlingen skjer elektronisk og innenfor de rammer loven setter. Med denne forståelsen faller elektronisk overføring av røntgenundersøkelser fra ett sted til et annet utenfor begrepet” teleradiologi”. Det er elektronisk samhandling ja, men ikke teleradiologi.

Teleradiologi skjer når et sykehus som midlertidig eller over lengre tid mangler radiolog, kan opprettholde virksomheten ved at radiologer annet sted kan betjene sykehuset effektivt. Teleradiologi skjer når Hold Pusten nr. 7 – 2009

en radiolog på ett sykehus trenger ”second opinion” av en kollega med spesialkompetanse og enkelt kan kontakte, overføre nøkkeldata og framlegge problemstillingen og samtidig få en rask tilbakemelding, selv om kollegaen fysisk befinner seg et helt annet sted.

Uklarhet vedr. refusjoner

- Betalingsordningene fra NAV er omdiskutert. Hva er situasjonen pr. i dag?

- Ordningen er en del av refusjonssystemet som bygger på NORAKO-kodeverket og er omdiskutert fordi det er uklarheter om hva teleradiologi er og hvordan reglene i kodeverket skal tolkes.

Hvis definisjonen på teleradiologi er slik jeg har beskrevet tidligere og samhandlingen er mellom to forskjellige juridiske enheter, mener jeg refusjonen er berettiget. Det er blitt presisert at det er den aktøren som utfører tolkningen som skal kreve refusjon. Dette er en viktig presisering. Det er imidlertid også sagt at samarbeidet må være tilfeldig og ikke planlagt.

Stor forskjell

Hvordan skal dette forstås? Hvis en tjenesteyter blir enig med et sykehus at de skal yte tolkningstjeneste etter behov (når sykehuset trenger det), er da utført arbeid planlagt eller er det tilfeldig? Forskjellen er

stor og vil i verste fall medføre at det ikke er mulig å få refusjon for teleradiologisk samhandling.

I betydelig vekst

- Du er teleradiologi-gründer – hva med fremtiden?

- Det er fortsatt store aktører med forskjellig syn på hvordan tekniske løsninger for god samhandling bør være og det er begrensninger i lovgivningen. Dette forsinker utviklingen. Det er likevel løsninger i dag som fungerer og som kan utvikle seg til å gi god samhandling i stor skala.

Teleradiologien i Norge er fortsatt i en tidlig fase, men det er betydelig vekst. Jeg tror ikke på ”outsourcing” av store volum til ”lavkostland”. Jeg tror heller ikke på et stort nasjonalt granskningssenter med ”arbeidsplikt” for offentlig ansatte radiologer.

Jeg tror seriøse aktører som kan tilby effektiv service med god kvalitet og en viss ”nærhet” til kundene, vil vokse og nye etableres. Radiologer med spisskompetanse på enkelte fagområder, vil tilby sine tjenester selv eller gjennom den avdelingen de tilhører. Teleradiologi vil åpne for hyppigere bruk av ”second opinion”. Jeg tror dessuten at teleradiologi kan føre til desentralisering av radiologisk tilbud til pasienter, avslutter Gunnar Kullmann.

23

Protokoll av digital KRISTIN PEDERSEN, Statens Strålevern

Det blir i økende grad tatt i bruk digitalt utstyr i mammografi. For å sikre høy kvalitet på mammografibildene er det viktig å utføre hyppige kvalitetskontrolltester, såkalt konstanskontroll. Strålevernet utarbeidet i 2007 et forslag til konstansprotokoll for digitalt mammografiutstyr.

Protokollen ble prøvd ut ved ni sentre i Mammografiprogrammet (MP) i 2008. Til sammen sju utstyrsmodeller fra fire produsenter var inkludert. Etter et oppsummeringsmøte for alle deltakende sentre i januar 2009, foreligger nå den første offisielle versjonen av protokollen.

Konstanskontroller

Konstanskontroller er hyppige (daglige, ukentlige) tekniske tester av mammografiutstyret som utføres av radiografer. Med det stadig økende innslaget av digitale mammografisystemer var det behov for å supplere protokollen for analoge (filmbaserte) mammografisystemer [1] med en tilsvarende for digitale systemer.

Konstanskontrollprotokoll for digitale mammografisystemer I 2007 utarbeidet Strålevernet et forslag til protokoll for konstanskontroll for digitale mammografisystemer. Dette var basert på tilsvarende protokoller fra andre fagmiljøer [2, 3, 4], og ble sendt på høring til enheter i MP med erfaring med digital mammografi.

En revidert versjon ble presentert og diskutert på et møte med radiografer og medisinske fysikere i desember 2007.

Prøveprosjekt

Kristin Pedersen, Statens Strålevern.

24

For å finne ut om de foreslåtte testene var relevante, grenseverdiene rimelige og selve testprogrammet gjennomførbart, ble det i 2008 gjennomført et utprøvingsprosjekt. Ni brystdiagnostiske sentre deltok, og testene ble utført på til sammen 19 mammografiapparater fordelt på sju ulike utstyrsmodeller fra fire produsenter. Før oppstart av prøveprosjektet ble det gitt opplæring ved hvert senter. Testresultater ble sendt til Strålevernet hver måned. Etter Hold Pusten nr. 7 – 2009

TEM A: DIGITALISERING

for konstanskontroll lt mammografiutstyr Prøveprosjektet: Opplæring i Rogaland

Andre protokoller for konstanskontroll

avslutningen av prøveprosjektet ble dataene analysert og presentert ved flere faglige arrangement, deriblant RSNA (Radiological Society of Nort America) 2008. Alle deltakende sentre ble invitert til et oppsummeringsmøte i januar 2009. Basert på resultatene fra utprøvingen og diskusjonen på møtet ble en første ”offisiell” versjon av protokollen ferdigstilt i februar 2009.

For analoge mammografisystemer har man ”universelle” protokoller for konstanskontroll,

Tester i protokollen

• Mammografiapparatet • Daglig kontroll av AEC (Automatic Exposure Control) • Enkel vurdering av bildekvalitet for ulike brysttykkelser • Vurdering av artefakter • Vurdering av detektorhomogenitet • Eksponeringskontrolltrinn • Kompresjon • Avgrensing av strålefeltet og lysfeltet • Tydeforhold/skjermer • Kontroll av lysforhold • Kontroll av skjermer (daglig) • Kontroll av tydeskjerm (ukentlig) • Skrivere • Kontroll av skrivere (daglig) • Oppløsning • Svertingsområde • Pasientdosemålinger For bildeplatesystem (CR) er det i tillegg noen egne tester.

Den nye konstanskontrollprotokollen – Nytt testobjekt

Et nytt testobjekt er utviklet og benyttes i flere av testene i protokollen. Testobjektet består av tre plater av PMMA (poly(methyl methacrylate)) som dekker hele detektoren: ei plate med tykkelse 20 mm og to plater med tykkelse 25 mm. På den ene plata med tykkelse 25 mm er det frest ut en sirkulær fordypning med flat bunn og omrisset av en sirkel med samme areal. Til sammen danner de to platene uten fordypning et homogent fantom med tykkelse 45 mm. Platen med fordypning benyttes enten alene, eller sammen med en eller begge av de to andre platene for vurdering av signalforskjell til støyforhold ved tre ulike fantomtykkelser.

Hold Pusten nr. 7 – 2009

Testobjekt bestående av PM M A-plater i flere tykkelser

uansett utstyrsprodusent og land. Slike protokoller utvikles over tid, noe tilsvarende fantes derfor selvsagt ikke da digitale systemer kom på markedet rundt årtusenskiftet. Behovet for oppfølging og kontroll ble imidlertid ikke borte: Mangelen på universelle retningslinjer ble kompensert ved at hver produsent utviklet sine egne protokoller. Det fins derfor tester som er unike for hver enkelt produsent, og tester som i større eller mindre grad er overlappende både med tester fra andre produsenter og med tester i vår nye protokoll.

Vi ser på utviklingen, utprøvingen og publikasjonen av ”Protokoll for konstanskontroll av digitale mammografisystemer”[5] som et første steg på veien mot et felles testregime også for digitale mammografisystemer. Andre miljøer jobber med tilsvarende målsetting. Det vil imidlertid ta tid før målet er nådd. I denne perioden vil vi måtte leve utfordringene knyttet til at det fins flere parallelle, til dels overlappende protokoller.

Referanser [1] StrålevernRapport 2003:14: " Kvalitetskontroll i mammografi. Konstanskontroll" http://w w w.nrpa.no/archive/Internett/Publikasjoner/Stralevernrapport/2003/StralevernRapport_14_2003.pdf (23.04.2009).

[2] van Engen R et al. European protocol for the quality control of the physical and technical aspects of mammo-graphy screening: Digital mammography. I: Perry N et al, red. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition. Health & Consumer Protection, Directorate-General.

Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2006: 105-150.

[3] Routine quality control tests for full field digital mammography systems (National Health Service Breast Screening Programme Equipment Report 0702, Version 1, February 2007).

[4] Quality control for digital mammography: Part II recommendations from the ACRIN DM IST trial. Yaffe M J, Bloomquist AK og M aw dsley GM . M edical Physics 2006; 33 (3): 737-752 [5] StrålevernRapport 2009:5: " Teknisk kvalitetskontroll – konstanskontroller for digitale mammografisystemer" http://w w w.nrpa.no/archive/Internett/Publikasjoner/Stralevernrapport/2009/StralevernRapport_5-2009.pdf

Landsm øt et 2009 Norsk Radiografforbunds 9. ordinære landsmøte avholdes på Rica Helsfyr Hotel 19. til 21. november 2009.

Saksdokumentene vil bli lagt ut elektronisk på vår hjemmeside www.radiograf.no. M edlemmer vil kunne logge seg på ” min side” og hente dokumentene på nettet.

På denne siden vil også presentasjonene av valgkomiteens kandidater til Sentralstyret ligge.

Landsmøtedokumentene vil bli sendt ut til delegatene i papirform før Landsmøtet.

25

STRÅLEVERN

Risiko ved gjentatte CT-undersøkelser En av foredragsholderne på Strålevernkurset den 5. november er Jolanta Hansen. Hun er hospitalfysiker ved Århus Sygehus, og vil presentere resultatene av sin doktorgradsstudie om anvendelsen av CT-skanning og den ledsagende strålerisiko.

Tittelen på avhandlingen er: ”Safety and efficacy of Computed Tomography: Justification of multi-slice CT”. Avhandlingen omfatter analyse av aktuell anvendelse av CT-skanninger på Radiologisk afdeling, Århus Sygehus, sammenlignet med 1996 og i hele Danmark i årene 1979-2005.

Dessuten en vurdering av pasientdoser og risiko ved CT-skanning, samt om det er belegg for å anbefale at CT-skanning erstattes med MR-skanning til påvisning av sykdommer i leddene ved brystbenet og spredning av testikkelkreft.

Analysere aktuell anvendelse

Formålet med PhD-studien var flere: - Å analysere aktuell anvendelse av computertomografi (CT) på en radiologisk universitetsavdeling sammenlignet med anvendelsen i 1996, vurdere strålingsdoser og risiko forbundet med CT, samt analysere anvendelsen av CT i Danmark siden 1979.

Videre å analysere årsaken til at en gruppe pasienter får utført et stort antall CT-undersøkelser i løpet av en ettårs periode og evaluere stråledoser, risiko og pasientens overlevelse.

I tillegg å analysere om det er belegg for å anbefale erstatning av multi-slice CT (MSCT) med magnetisk resonans (MR) skanning til diagnostikk av sternoklavikulærledds-lidelser og retroperitoneal spredning av testikkelkreft.

Ph.D-studien inneholder fire artikler. Tre er publisert og den fjerde er sendt til publisering: 1. Analyse av nåværende praksis med CT-undersøkelser I 1996 fikk 1.840 patienter foretatt 5.538 CT-undersøkelser på radiologisk avdeling, Århus Sygehus. Deres gjennomsnitsalder 26

var 46,7 år (0-88). Onkologisk avdeling var den hyppigst rekvirerende avdeling fulgt av abdominalkirurgisk og ortopedkirurgisk avdeling.

I 2005 fikk 3.769 pasienter foretatt 11.216 CT-undersøkelser. Patienterne var generelt eldre enn i 1996 med en gjennomsnittlig alder på 56,9 år (0-97). Den hyppigst rekvirerende avdeling var stadig onkologisk avdeling, men nå fulgt av lungemedisinsk og abdominalkirurgisk avdeling.

I 2005 var den samlede effektive dose 71.043 mSv (gjennomsnittlig 18,9 mSv / per pasient). I følge BEIR VII-modellen svarer dette strålenivå til en risiko for at fremkalle syv stråleindusert krefttilfeller, hvorav halvparten er dødelig.

Antallet av CT-undersøkelser i Danmark steg fra 14.500 i 1979 til 301.617 i 2005.

Flere detaljer og resultatene er publisert i artikkelen: Hansen J, Jurik AG: Analysis of current practice of CT examinations. Acta Oncologica 2009, 48: 295-301.

2. Overlevelse og strålerisiko for pasienter undersøkt mer enn seks ganger med CT-scanning i løpet av ett år Ved analysen av aktuell praksis observerte vi 300 pasienter, som fikk utført mer enn seks CT undersøkelser i løpet av ett år. De utgjorde 8 % av alle pasientene og tegnet seg for 27 % av alle undersøkelser. Disse ble analysert ytterligere. I alt 289 pasienter hadde maligne lidelser; de hyppigste var lungekreft, blærekreft og tykktarmskreft. I alt 4,3 % av pasienter med maligniteter var ≤ 40-år, 13,3 % var 41-50 år og 62,7 % 51-70 år gamle. Pasienter med sarkomer hadde det høyeste gjennomsnitlige antal- CT-undersøkelser (11 undersøkelser/pasient). Elleve pasienter (i alderen 15-77 år) hadde traumatiske lesjoner og fikk laget 7 til 20 CT-skanninger.

Den samlede stråledose for alle 300 pasi-

Jolanta Hansen er hospitalfysiker ved Avdeling for medisinsk fysikk ved Århus Sygehus.

enter var 21,42 Sv, hvilket kan innebære risiko for stråleinduseret dødlig kreft hos en av de 300 pasientene. Det var dog kun 102 patienter, som havde overlevet sin sykdom etter > 1,5 år, og de mange CT-skanninger var nødvendige for å overvåge behandlingen.

Resultatene er publisert i artikkelen: Hansen J, Jurik AG: Survival and radiation risk in patients obtaining more than six CT examinations during one year. Acta Oncologica 2009, 48: 302-307.

3. Diagnostisk nøyaktighet av multi-slice CT og MR ved diagnostisering av sternoclavicular leddlidelser - en gjennemgang af litteraturen.

4. Diagnostisk nøyaktighet av multi-slice CT og MR ved diagnostisering av retroperitoneal spredning av testikkelkreft - en gjennemgang av litteraturen.

Berettigelse for å utføre CT innebærer at det krevende diagnostiske resultat ikke kan oppnås ved andre diagnostiske metoder så som MR- eller ultralyds-skanning, som er uten kjent risiko. Artikkel 3 og 4 omfatter strukturerte litteraturgjennomganger for perioden 2000 - 2008 med henblikk på dokumentasjon for å anbefale en substitusjon av MSCT med MR til diagnostik av sternoklavikulærleds-lidelser og retroperitoneal spredning av testikkelkreft. Det finnes ikke systematiske sammenligninger eller publikasjoner omfattende valide data vedr. diagnostisk spesifisitet og sensitivitet for MR og MSCT for disse indikationer.

Resultatene av del 4 er publisert i artikkelen: Hansen J, Jurik AG: Diagnostic value of multi-slice CT and MRI in the diagnosis of retroperitoneal spread of testicular cancer – a literature review. Acta Radiologica.

Hold Pusten nr. 7 – 2009

CASE

Case-forfatterer Viggo Kristensen . Universitetslektor, Helsevitenskapelig fakultet, institutt for helse og omsorg.

Han er utdannet radiograf i Tromsø 1982, og har jobbet som radiograf i Stavanger (SiR), Trondheim (RiT) og Tromsø (RiTø).I dag er han høgskolelærer ved radiografutdanningen siden 1993.

Kliniske opplysninger – valg av teknikk Du får inn en pasient som har ramlet og tatt seg for med høyre hånd. Sterke smerter i håndleddet. Mistanke om fraktur. Hvilken fraktur vil du forvente å finne her? Hvilke projeksjoner vil du ta?

Hvilken teknikk vil du her bruke? Du skal her oppgi og begrunne valg av kV, eksponeringstid, mA (eller mAs), fokusstørrelse, matrise, FFA, raster/ikke raster.

Hvilken etterbehandling av bildet vil du benytte?

Etterbehandlingsmetoder må ha som mål å gjøre patologi mer synlig. Det skal være fokus på det området hvor patologi kan forventes.

Se svar neste side.

Løsning på forrige caseutfordring Her er Neil Kinsmans løsning på case-utfordringen i forrige utgave av Hold Pusten: Avulsion av mediale(internal) epicondyl.

A 7 year old girl fell from a trampoline onto her outstretched hand and presented to the emergency department in considerable pain and was unable to move her arm.

A lateral and horizontal beam AP view was taken and demonstrated an avulsion of the medial(internal) humeral epicondyle.

The epicondyle was relocated surgically using a Herbert screw to fix it in place By methodically applying the principles of CRITOL it is apparent that the capitellum and radial head have ossified and are visible. The trochlea has not yet ossified therefore the bony fragment lying adjacent to the coronoid process must be the avulsed medial (internal) epicondyle (Bilde 1+2 og 3+4)

Hold Pusten nr. 7 – 2009

27

CASE-LØSNING

Svar og begrunnelser Det vil her være en mulig Colles fraktur. Det blir stort moment på håndleddet i det hele kroppstyngden virker på håndledd/underarm.

Det vil være nødvendig med et frontbilde og et sidebilde (bilde 1 og 2). Det er viktig med et rett sidebilde (bilde 3) for å se vinkel på bruddet.

Forslag på løsninger for tekniske valg:

kV: gjerne så lav som 40.

Begrunnelse: fotoelektrisk effekt er omvendt proposjonal med energien opphøyd i tredje potens (Fotoelektrisk effekt= 1/ E3). Fotoelektrisk effekt styrer kontrast i bildet. Derfor laveste kV som generatoren kan stilles inn på (som oftest er det 40).

Eksponeringstid: kan være lang, det vil si 200- 300 millisekunder.

Begrunnelse: objektet ligger i ro og det er liten eller ingen fare for bevegelsesuskarphet. mA. 50.

Begrunnelse: Et mAs-produkt på ca 10 vil erfaringsmessig gi en riktig eksponeringsverdi. En riktig eksponeringsverdi indikerer et riktig eksponert bilde. Agfas Lgm- verdi er et glimrende verktøy for enhver radiogra. Ved bruk av denne mAsverdi og en kV på ca 40, vil Lgm bli (erfaringsmessig) rundt 2, 0.

Fokus: lite (0, 6).

Begrunnelse: lite fokus gir større detaljfremstilling. Dersom vi (for å forenkle litt) regner med at det er 10 cm fra objekt til film og at vi har 100 cm FFA, så blir forholdet mellom fokusstørrelse og detalj på film 1/9. Minste detalj blir 0,6/9 = 0, 06mm = 60 mikrometer.

Bentrabekler har en tykkelse på (ca) 100 – 300 mikrometer. 60 mikrometer skulle derfor være godt nok med tanke på å fremstille de tynneste trabekler.

Matrise: 2K. Begrunnelse: dersom man bruker en 18 x 24 cm kassett vil hver pixel bli på 90 mikrometer ved bruk av 2K matrise (180mm/2000 = 0,09 millimeter = 90 mikrometer). Det skulle være tilstrekkelig til å fange opp de tynneste trabekler.

Filtrering: lav, ingen tilleggsfiltrering, kun egenfiltrering (som regel er den 2, 5 + 0,2 = 2,7).

Begrunnelse: Ved enhver skjelettunder28

Bildetekst: Foto av M.J Fuller http://www.Wikiradiography.com søkelse er vi også interessert i å fremstille bløtvev. Vi er interessert i de fotonene med lavest energi. Derfor ingen tilleggsfiltrering.

Fokus Film Avstand (FFA).

Valg: 100 cm Begrunnelse: En FFA på 100 cm er godt innarbeidet. Det er tilstrekkelig avstand til at penumbra ikke blir for fremtredende. Det er også en håndterlig avstand, radiografen slipper å strekke seg unødig for å oppnå ønsket FFA. Raster/ikke raster.

Valg: ikke raster.

Begrunnelse for valg: Det er her minimalt med Comptonstråling8 lav kV, lite bløtvev, liten feltstørrelse, liten høyde på objekt). Det er derfor ikke behøvelig med bruk av raster.

Etterbehandling

De metoder som bør benyttes er: forstørrelse, kantforsterkning, kontrastforsterkning, svertningskorreksjon, Begrunnelse for valg av etterbehandling: Forstørrelse vil gjøre objektet mer synlig det er viktig å tilpasse objektet vårt syn.

Grense for hva synet vårt kan oppfatte ligger rundt 100 – 200 mikrometer.

Kantforsterkning vil gjøre svertningsoverganger mer synlig. Et brudd vil fremstå som en svertningsovergang. Ved å gjøre overgangen mer synlig vil også bruddet bli mer synlig.

Kontrastforsterkning vil heve kontrasten i HELE bildet, ikke bare i overgangene (slik som kantforsterkning). Det er viktig å heve kontrasten slik at man ser for eksempel trabeklene best mulig. Man bør dog ikke heve kontrasten slik at man mister bløtvev.

Svertningen er viktig for å tilpasse lysstyrken til synet. Det skal være passelig svertning i bildet, det må tilpasses den enkelte bildetolker.

Hold Pusten nr. 7 – 2009

INNSPILL

Kan radiografoverskuddet vendes til noe positivt?

ANNA PETTERSEN,

forbundsleder Norsk Radiografforbund

I Hold Pusten 6 - 2009 har Kari Gerhardsen Vikestad og Turid Langli et innlegg under headingen ”Kan radiografoverskuddet vendes til noe positivt?” Innlegget tar utgangspunkt i en redaksjonell presentasjon av rapporten HELSEMOD 2008, en rapport utarbeidet av Statistisk Sentralbyrå på oppdrag fra Helsedirektoratet. Rapporten tar for seg behovet for helsepersonell frem mot 2030. I presentasjonen i Hold Pusten får vår fagsjef Håkon Hjemly mulighet til å uttale seg, og helt korrekt uttrykker han forbundets syn i saken. Det utdannes alt for mange radiografer, og ved dagens utdanningskapasitet, vil det i løpet av årene frem mot 2030 utdannes langt flere radiografer enn det Helse-Norge har behov for. I følge opplysninger fra Statistisk sentralbyrå er 38 % av radiografen under 35 år. Med andre ord, det er mange yrkesaktive år i dagens radiografgruppe.

Dette må en ta høyde for i det en legger planer for fremtiden.

En overproduksjon av radiografer har vært og er et problemområde forbundet har jobbet med over år. Og vi har fått medhold i våre innspill tilknyttet reduksjon ved opptak til radiografutdanningen.

Opptakskapasiteten er redusert, problemstillingen er at Høgskolen likevel utdanner langt flere enn forutsatt gjennom tildelinger i statsbudsjettet. Det er noe av den friheten utdanningsinstitusjonene kan gjøre, endre og omdisponere studieplasser.

De uttalelser Håkon Hjemly kommer med i tilknytning til rapporten HELSEMOD 2008, gjenspeiler forbundets syn i saken. Det at nyutdannede radiografer får seg jobb i Danmark, har ingen ting med holdninger å gjøre, det er derimot en positiv problemløsning for de nyutdannede som ønsker å jobbe som radiograf, men dessverre ikke får seg jobb i Norge.

Hold Pusten nr. 7 – 2009

De nyutdannede som ikke får seg jobb som radiograf i Norge, opplever nok ikke forbundet som defensiv idet vi jobber for å få redusert opptakskapasiteten ved Høgskolene, heller tvert imot, de opplever en fortvilelse når den 3-årige radiografutdanningen ikke kommer til anvendelse i et forventet arbeidsmarked. Nå har imidlertid Danmark trappet opp sin utdanningskapasitet, så i løpet av de kommende årene vil veien mot Danmark lukkes for våre nyutdannede.

Når Vikestad og Langli velger å gå til angrep på en ansatt, og karakterisere uttalelsene for å være defensiv og blottet for visjoner på vegne av vårt fag, blir det feil.

Et slikt angrep må rettes mot det sittende styre, ved forbundsledelsen, og som forbundsleder synes jeg det er på sin plass at medlemmene retter kritikk både i forhold til det vi som sentralstyret gjør, men også i forhold til alt det vi dessverre ikke har kapasitet til å få gjort. Vi er et lite forbund med stor organisasjonsgrad. Forbundets strukturelle oppbygging er flat, enkelt medlemmet kan ta direkte kontakt med forbundsledelsen, og vi har et sekretariat satt sammen av godt kvalifiserte medarbeidere. Som forbundsleder er jeg stolt over det vi har klart å få til.

Vikestad og Langli henviser til Danmark, og påpeker at det er fagforbundene som leder an arbeidet og diskusjonen om fagutvikling og rolleutvidelser. Norsk Radiografforbund har et godt samarbeid med det danske forbundet, og til opplysning kan jeg vise til at tirsdag 15. september hadde vi besøk av våre danske kollegaer. De ønsket å få innblikk i hvordan Norsk Radiografforbund drifter sin satsing på fag- og fagutvikling. ”Kan radiografoverskuddet vendes til noe positivt?” – Så absolutt. Men først må en få avklart om det er behov for at radiografer overtar arbeidsoppgaver som pr.d.d utføres av leger, ikke bare innenfor radiologien, men også innenfor andre medisinske spesialiteter. Gjennom en slik avklaring må en også bli tydelig på om

dagens radiograffaglige kompetanse er i samsvar med det kompetansekrav som etterspørres dersom radiografene tillegges andre arbeidsoppgaver. Det må også avklares om det er behov for videreutdanninger, og innenfor hvilke områder må en definere krav til kompetanse på masternivå. Først da kan en si noe om det er et reelt radiografoverskudd eller ikke, og ut fra en slik kartlegging normsette utdanningskapasitet, behovet for videreutdanninger, og opprettelser av mastergradsstudier. Før en kan dokumentere omfanget av radiografer til endrede roller, anser forbundet at dagens utdanningskapasitet på grunnutdanningen er for høy, og kommer til å jobbe for at denne reduseres ytterligere.

Mitt spørsmål blir da: Hvem har ansvar for at dette settes på dagsorden? - og hvilken rolle har Norsk Radiografforbund i denne sammenheng. Forbundets rolle er å verne om våre medlemmers arbeidsplasser, og stille krav til at det radiograffaglige arbeidet organiseres på en slik måte at den enkelte radiograf kan etterleve helsepersonellovens krav til forsvarlig yrkesutøvelse. Forbundet kan aldri skape arbeidsplassene, heller ikke åpne for rolleutvidelser av eksisterende arbeidsplasser. Det må skje i det kliniske fagfeltet, og det er et lederansvar.

Det er lederne som må fastsette grunnlaget for, og mulighetene for de endrede rollene. Så må utdanningsinstitusjonene være på banen for leveranse av utdanningsprogram som kvalifiserende for nye og endrede arbeidsoppgaver. Forbundet derimot kan være døråpner overfor politikere og myndigheter, det er en del av forbundets rolle. Vi kan også være pådrivere for at det etableres videreutdanninger i takt med behov for økt kompetanse hos radiografene, og vi kan jobbe for at utdanningsstedene arbeider tettere mot det kliniske fagfeltet. Men som sagt, vi kan aldri definere områdene for jobb-glidning eller fastsette de endrede arbeidsoppgavene, det må skje i det kliniske fagfeltet.

Og det er et lederansvar.

29

AKTUELT

Sectra skriver flerårig avtale med Curato Sectra, som er markedsleder i Skandinavia på systemer for håndtering av røntgenbilder og pasientinformasjon (RIS/PACS), og Curato, Nordens største foretak innenfor radiolgiske undersøkelser, har inngått en flerårig samarbeidsavtale om levering og drift av Sectras produkter og tjenester. Ordreverdien er på ca. 100 millioner svenske kroner.

I avtalen tar Sectra et helhetsansvar for driften av Curatos IT-systemer, samt levering og drift av Sectra RIS/PACS ved de 12 røntgenklinikkene i Curato. Installasjonen av Sectras helhetsløsning skal effektivisere arbeidsflyten og øke tilgjengeligheten av bilde- og pasientinformasjon.

Curato og Sectra skal også drive felles forskningsprosjekt med formål om å forbedre bildediagnostikken ytterligere og dermed øke kvaliteten i de radiologiske tjenestene og for pasienten.

- Våre kunder etterspør i økende grad leverandører som kan ta et helhetsansvar for installasjon og drift av samtlige IT-system på klinikkene, sier Torbjörn Kronander, Virksomhetsdirektør ved Sectra Imtec AB. Avtalen bekrefter vår evne til å være en komplett leverandør av store og komplekse IT-løsninger for helserelaterte virksomheter, og vi er selvsagt stolte av å få en slik tillit fra en så kompetent og seriøs kunde som Curato.

Kravet til effektivitet øker stadig innenfor helsevesenet. Antall pasienter øker, informasjonsmengden øker og det tas flere og mer krevende røntgenbilder. Anbudene fra helseregionene på radiologiske tjenester, som Curato konkurrerer om, blir derfor mer og mer komplekse og stiller store krav til effektivitet og dynamikk hos de private røntgenaktørene i markedet.

- Avtalen med Sectra gjør oss mer konkurransedyktig i vårt tilbud til de offentlige sykehusene og de mange legekontor som henviser sine pasienter til oss, sier Hans Olav Almaas, adm. dir. for Curato as. M ed Sectras system får vi en rask, sikker og effektiv distribusjon av røntgenbilder og røntgensvar til våre kunder.

Danske besøkende og norske verter. Fra venstre Håkon Hjemly, Christian Gøttsch Hansen, Anna Pettersen, Erik Roland, Hans Flaata og Charlotte Graungaard Bech.

Dansk besøk i NRF Foreningen af radiografer i Danmark var nylig på besøk hos Norsk Radiografforbund for blant annet å se nærmere på NRFs kursvirksomhet. Den danske foreningen var representert ved formann Charlotte Graungaard Bech, nestformann Christian Gøttsch Hansen og fagkonsulent Erik Roland.

På møtet gjennomgikk man samarbeidet i NRFs administrasjon, elektroniske spørreundersøkelser, kontakt med fagkomi-

teer, foredragsholdere og kursdeltagere, videre evaluering og presentasjon av Når det gjelder markedsføring så man på NRFs hjemmesider som har egne kurssider, og egne krussider samt kursomtaler i Hold Pusten. Det ble også sett nærmere på samarbeide med firmaer og hoteller, tillitsvalgtsarranghementer og Vårmøte som er den norske arenaen for bildediagnostikk og intervensjon.

Konferanse om trakassering og vold Partene i arbeidslivet inviterer til konferanse om trakassering og vold på arbeidsplassen tirsdag den 20. oktober på Thon Hotel Arena i Lillestrøm. Formålet med konferansen er å bidra til økt oppmerksomhet blant arbeidsgivere, arbeidstakere og deres representanter om trakassering og vold på arbeidsplassen.

Viktige tema.

Tema på konferansen vil bl.a. være: - Vold og trakassering fra tredjepart - Eksempler påforebygging og oppfølging - Hvordan jobbe med dette i egen virksomhet?

30

Ledere, tillitsvalgte og verneombud inviteres til konferansen.

Partene på Europeisk plan har framforhandlet en rammeavtale om trakassering ogvold på arbeidspassen. Partene samarbeider også med Arbeidstilsynet om Europeisk uke, som i år har risikovurdering som tema.

Hvorfor avtale om trakassering og vold?

Formålet med avtalen er å øke bevisstheten hos arbeidsgivere, arbeidstakere og tillitsvalgte om vold og trakassering på arbeidsplassen. Avtalen skal bidra til å identifisere, forebygge og håndtere vold og trakassering.

Dette skal ivaretas ved at virksomheten har en uttalt politikk som tar avstand fra vold og trakassering Virksomheten skal ha prosedyrer for håndtering. Avtalen er fleksibel slik at virksomhetene og partene selv kan utforme og tilpasse prosedyrene for håndtering i forhold til egne systemer og nasjonal praksis og lovverk.

M ange står bak Følgende organisasjoner har sluttet seg til avtalen: Arbeidstilsynet, Fornyings- og administrasjonsdepartemntet, Akademikerne, Unio, LO, YS, Spekter, HSH, NHO og KS.

Hold Pusten nr. 7 – 2009

LEDIGE STILLINGER - KUNNGJĂ˜RINGER ! $ " % ! % ' *) $$ $ $ ) " -' +/' $ . /' ") ( *) $$ $ ()'/" + '$ ) $$ $ $ ' &" $" ) ( # ' # ) ) $( )'/" + '$ % %#& ) $( ( $) ' %' $%() (!

-( !! + ("% *$ + '( ) )((-! *( "" +/"

#% *" ' + ' # ) %# $ &/ ()* &% $ % *" $ ' )'/" + '$ % "( # " 1 ( !! ' )

+ " ) )(!%$)'%"" + " $%() (! *)()-' ' $( %( ' % &'%)%!%""*)+ !" $

www.hio.no

" % ' ' -( ! ' ' %"% ' % $ ' (%# 1$(! ' (& ( "" !%#& ) $( ()'/" + '$ $$ $ '1$) $ $%() !! % "" ' (%# ! $ +0' ()'/" + '$(!%$) !) $$ $ %#'/ ) '1$) $ $%() !!

"+ ( $ )) ( ') ()* # '%$) ' (%# "0' $ (&" )) %'# $ ( #" $ & ' #% *" &/ # ' ((*'( %' " ($ $ ' %&& + "1($ $ % &' !) (! 1+ "( ' % # "

))& ()* ! ) "% % $% %$) $) + , *""

Sykehuset Asker og BĂŚrum

Vestre Viken helseforetak (HF) ble etablert 1. juli 2009 da Kongsberg sykehus, Ringerike sykehus, Sykehuset Asker og BĂŚrum og Sykehuset Buskerud ble slĂĽtt sammen. MĂĽlet med sammenslĂĽingen er ĂĽ skape bedre kvalitet i pasientbehandlingen og ĂĽ utvikle et bedre helsetilbud i samarbeid med kommunene.

Vestre Viken HF leverer sykehus- og spesialisthelsetjenester til 450 000 mennesker i 27 kommuner i Buskerud, Vestfold, Akershus og Oppland.

Helseforetaket har 6700 ĂĽrsverk.

Sykehuset Asker og BÌrum tilbyr spesialisthelsetjenester innen psykisk helse, rus, indremedisin, geriatri, slag og rehabilitering, kirurgi, ortopedi, gynekologi og fødsler.

Se www.sabhf.no for nĂŚrmere informasjon.

Radiologisk avdeling Radiologisk avdeling har et allsidig undersøkelsesspekter, ca 80 000 pr. ür. Avdelingen har 13 laboratorier inklusive 2 CT-maskiner (16 og 6 snitt), digitalt angiointervensjonslaboratorium, digital mammograf, 1,5 T MR-maskin og 2 ultralydapparater. Avdelingen er digitalisert med Siemens RIS/PACS og talegjenkjenning.

Avdelingen har 7 overlegehjemler og 5 LIS.

Radiograf

!

Vi har ledig stilling som radiograf, 100 % fast stilling med turnusarbeid.

% "

Ved eventuell intern ansettelse, kan det vĂŚre aktuelt ĂĽ tilby vikariat.

Oppgi i søknaden om begge stillingene er av interesse.

Stillings- og kunngjøringsannonser i

Arbeidsoppgaver: Utøvelse av radiograffunksjonen og nÌrt tilhørende oppgaver Kvalifikasjoner: t "VUPSJTBTKPO TPN SBEJPHSBG t "LUVFMM FSGBSJOH t .´ CFIFSTLF OPSTL NVOUMJH PH TLSJGUMJH Personlige egenskaper: t 7�SF PNHKFOHFMJH PH LVOOF MFUU PNH´T alle typer mennesker t )B TBNBSCFJETFWOF W�SF nFLTJCFM PH kunne arbeide selvstendig t 7�SF QPTJUJW PH TF M“TOJOHFS GSFNGPS QSPCMFNFS t 7�SF TUSVLUVSFSU PH O“ZBLUJH t 5B JOJUJBUJW PH W�SF IBOEMFLSBGUJH t "SCFJEF SBTLU PH FGGFLUJWU Q´ FO SPMJH PH TUSVLUVSFSU N´UF t .´ LVOOF USJWFT NFE ´ BSCFJEF J FU IFLUJTL NJMK“ Kontaktpersoner: Overradiograf Nina Rolland Krogh, tlf. 67 80 95 05 "TT BWEFMJOHTTKFG 5JOF *XF 5IPSTUFJOTFO UMG

Anne Lise FĂŚngsrud M obil 99 64 85 46 e-post: anne-lise@addmedia.no

Elektronisk søknadsskjema finner du pü vüre hjemmesider www.sabhf.no eller www.finn.no.

Referansenr.: 238-2009.

Søknadsfrist: 23.10.2009.

www.sabhf.no Hold Pusten nr. 7 – 2009

Jobbnorge.no

Kontakt:

31

KURS OG KONGRESSER M ammografi M andag 9. november 10:00 - 17:00 10:00 10:30 10:45 12:15 13:15 14:45 15:00 17:00

-

10:45 12:15 13:15 14.45 16:30 15:45

Registrering Åpning Epidemiologi Lunsj Fysikk og teknikk Pause Fysikk og teknikk Felles middag

Tirsdag 10. november 09:00 - 17:00 09:00 10:45 11:00 12:00 13:00 14:30 14:45 15:45 17:00

-

10:30 11:00 12:00 13:00 14:30 14:45 15:30 16:30

Anatomi, fysiologi og sykdomslære Pause Anatomi, fysiologi og sykdomslære Lunsj Tverrfaglig samarbeid, møte med kvinnen Pause Kvalitetskontroll Konstanskontroll M iddag

Onsdag 11. november 09:00 - 17:00 09:00 09:45 10:00 12:00 13:00 13:45 14:00 15:00 16:30 17:30

-

09:45 10:00 12:00 13:00 13:45 14:00 14:45 16:15 17:00

M ammapatologi, cytologi og histologi Pause M ammakirurgi Lunsj Kvalitetskontroll av bilder Pause PGM I Gruppeoppgaver PGM I Oppsummering M iddag

Torsdag 12. november 09:00 - 17:00 09:00 10:00 10:45 11:00 12:00 13:00 13:45 14:00 17:30

-

09:45 10:45 11:00 12:00 13:00 13:45 14:00 17:00

Stråledoser i mammografi Aspekter ved mammografiscreeningen Pause Digital mammografi Lunsj Etikk Pause Praktiske Øvelser Felles middag

Fredag 13. november 09:00 - 15:00 09:00 - 11:30 12:00 - 13:00 13:00 - 13:45 14:00 32

Kursprøve Lunsj Lovverk og radiografens rolle Avslutning

Hold Pusten nr. 7 – 2009

Norsk Radiografforbund 2009: 04.11 09.11 18.11 19.11

-

05.11 13.11 19.11 21.11:

Strålevern - dosereduksjon og kvalitetsindikatorer M ammografi Høstkonferansen 2009 med Lederdagene Landsmøte 2009

2010: 27.01 - 29.01 14.04 - 16.04

Angiografi og Intervensjon Vårmøte 2010 - w w w.varmote.no Norsk Radiografforbund, Norsk Radiologisk Forening, Norsk Forening for M edisinsk Fysikk, Statens Strålevern og KITH

For mer informasjon, se KURS på vår internettside: w w w.radiograf.no Dersom et kurs er fullt blir NRFs medlemmer prioritert!

Påmelding: - Gå inn på hjemmesiden vår: w w w.radiograf.no - Velg: KURS på menylinjen - Klikk: påmeldingssymbolet til høyre for det kurset du ønsker å melde deg på, og følg instruksjonene - Du kan også ta kontakt på telefon: 23 10 04 78

Internasjonalt 2009: 01.11 04.11 29.11 06.12

-

05.11 08.11 04.12 09.12

ASTRO, Chicago Euro-M ed Congress for Radiographers, Lisboa RSNA, Chicago EUROSON, Edinburg

For mer informasjon, se KURS -> KONGRESSER på vår internettside: w w w.radiograf.no

Hold Pusten nr. 7 – 2009

33

GE Healthcare

Iso-osmolær Visipaque:

Sterke bevis

Nyretoleranse

1-12

Visipaque er det eneste kontrastmiddelet som er iso-osmolært med blod i alle tilgjengelige jodkonsentrasjoner Les mer på www.visipaque.com

Pasientkomfort

Hjertetoleranse

VISIPAQUE (Iodixanol) injeksjonsvæske. (Vennligst konsulter fullstendig preparatomtale [SPC] før bruk) LEGEMIDDELFORM Injeksjonsvæske, oppløsning. VIRKESTOFF OG STYRKE Inneholder Iodixanol, et vannløselig ikke-ionisk, dimert, heksajodert røntgenkontrastmiddel. Tilgjengelig i to styrker tilsvarende 270 mg eller 320 mg Jod per ml. INDIKASJONER Voksne: 270 mg I/ml: Cerebral angiografi, perifer arteriografi, abdominal angiografi (iaDSA), venografi, urografi og computertomografi. Myelografi i lumbal-, torakal- og cervikalområdet, artrografi og hysterosalpingografi (HSG). 320 mg I/ml: Kardioangiografi, cerebral angiografi, perifer arteriografi, urografi og computertomografi.

Myelografi i lumbal-, torakal- og cervikal-området. Undersøkelse av gastrointestinaltraktus. Barn: 270 mg I/ml og 320 mg I/ml: Kardioangiografi, urografi og computertomografi. Undersøkelse av gastro-intestinaltraktus.

DOSERING OG ADMINISTRASJONSMÅTE Avhenger av undersøkelsens art, pasientens tilstand og anvendt teknikk. Vanligvis tilsvarende jodkonsentrasjoner og volum som av andre kontrastmidler, men adekvat diagnostisk informasjon er også oppnådd med noe lavere jodkonsentrasjon. Pasienten skal ha tilstrekkelig væsketilførsel før og etter doseringen. (Se SPC for doseringsforslag.) KONTRAINDIKASJONER Manifest tyreotoksikose.

Tidligere alvorlig reaksjon på VISIPAQUE. ADVARSLER OG FORSIKTIGHETSREGLER Allergi, astma eller tidligere reaksjon på joderte kontrastmidler: Premedikasjon i form av kortikosteroider og/eller H1 og H2 antagonister bør overveies hos disse pasientene. Liten risiko for alvorlige reaksjoner.

Joderte kontrastmidler kan imidlertid gi overfølsomhets- eller anafylaktoide reaksjoner. Medikamenter og utstyr til behandling av kontrastmiddel-reaksjoner skal holdes i beredskap. Intravenøs venflon for rask venøs tilgang under undersøkelsen anbefales. Ikke-ioniske kontrastmidler har mindre effekt på koagulasjonssystemet målt in vitro enn ioniske kontrastmidler. Det er viktig at standard angiografisk fremgangsmåte følges. Kateteret må skylles ofte (f.eks. med heparinisert fysiologisk saltvann) for å minske risikoen for prosedyrerelaterte tromber/embolier.

Pasientene skal være godt hydrert før og etter kontrastmiddel-administrasjon, spesielt ved myelomatose, diabetes mellitus, nedsatt nyrefunksjon, hos små barn og eldre. Små barn (< 1 år) og spesielt nyfødte er følsomme for elektrolyttforstyrrelser og hemodynamiske forandringer. Forsiktighet hos pasienter med alvorlig hjertesykdom og pulmonal hypertensjon siden det hos disse kan fremkalles hemodynamiske forandringer eller arytmier. Pasienter med akutt cerebral patologi, tumorer eller epilepsi er predisponert for kramper og bør overvåkes nøye. Alkoholikere og stoffmisbrukere har økt risiko for kramper og andre neurologiske reaksjoner.

Spesiell forsiktighet ved nedsatt nyrefunksjon og diabetes mellitus da det er risiko for akutt nyresvikt. Dette gjelder også for pasienter med paraproteinemi (myelomatose og Waldenströms makroglobulinemi). Serum kreatininnivået måles hos diabetespasienter som behandles med metformin før intravaskulær administrasjon av joderte kontrastmidler. (For ytterligere informasjon, se SPC.) I krisesituasjoner hvor nyrefunksjonen er unormal eller ukjent bør legen vurdere risiko/fordel med kontrastmiddelunder-

søkelsen, og følgende forsiktighetsregler må implementeres: Metformin stoppes, hydrering av pasienten, overvåking av nyrefunksjonen og tegn på laktacidose. Spesiell forsiktighet hos pasienter med både betydelig nedsatt lever- og nyrefunksjon, da deres kontrastmiddel-clearance kan være sterkt redusert. Pasienter som behandles med hemodialyse kan gis kontrastmidler. Joderte kontrastmidler kan forsterke symptomene ved myasthenia gravis. Pasienter med feokromocytom som gjennomgår intervensjonsprosedyrer, bør gis alfablokkere som profylakse for å unngå hypertensiv krise.

Det bør utøves forsiktighet hos pasienter med hypertyreose. Pasienter med multinodulært struma kan utvikle hypertyreose etter injeksjon av joderte kontrastmidler. Risko for å indusere hypotyreose hos premature barn som får joderte kontrastmidler. Ekstravasering har ikke vært rapportert. I tilfelle ekstravasering skjer, anbefales rutinemessig heving og nedkjøling av det angrepne området. Observasjonstid Pasienten bør ikke forlate røntgenavdelingen før minst 30 minutter etter kontrastmiddel-administrasjon siden de fleste alvorlige bivirkninger kommer innenfor denne tiden.

Hypersensitivitetsreaksjoner kan imidlertid forekomme inntil flere timer eller dager etter injeksjonen. Etter myelografi skal pasienten hvile med hodeenden hevet 20 grader i 1 time, deretter stå forsiktig opp, men unngå å bøye seg ned. Polikliniske pasienter og pasienter med mistanke om lav krampeterskel bør ikke være alene de første 24 timene etter undersøkelsen. INTERAKSJONER MED ANDRE LEGEMIDLER ELLER ANDRE FORMER FOR INTERAKSJONER Bruk av joderte kontrastmidler kan resultere i kortvarig nedsatt nyrefunksjon, og utløse laktacidose hos pasienter som bruker metformin (se Advarsler og forsiktighetsregler). Pasienter behandlet med interleukin-2 mindre enn to uker før undersøkelsen har økt risiko for senreaksjoner i form av influensalignende symptomer eller hudreaksjoner. GRAVIDITET OG AMMING Sikkerheten ved bruk under graviditet er ikke klarlagt. Dyrestudier indikerer ikke reproduksjonstoksiske effekter.

Ettersom røntgeneksponering i størst mulig grad bør unngås under graviditet, bør fordelen ved en røntgenundersøkelse med eller uten kontrastmiddel veies mot en mulig risiko. Erfaring med iodinerte kontrastmidler viser at lite substans ble utskilt i morsmelk. PÅVIRKNING AV EVNEN TIL Å KJØRE BIL OG BRUKE MASKINER Det er ikke gjort undersøkelser vedrørende påvirkningen på evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Det er ikke tilrådelig å kjøre bil eller betjene maskiner de første 24 timer etter intratekal undersøkelse. BIVIRKNINGER Bivirkninger er vanligvis milde til moderate, og forbigående. Frekvensen er lavere for ikke-ioniske enn for ioniske kontrastmidler. Alvorlige reaksjoner, inkludert dødsfall er meget sjeldne. Vanlige: Etter intravaskulær injeksjon: Svak varme- eller kuldefølelse, metallsmak. Overømfintlighetsreaksjoner i form av dyspné, erytem, urticaria, pruritus og angioødem enten umiddelbart etter injeksjonen eller opptil noen dager etter. Distal smerte eller varmefølelse v/perifer arteriografi. Etter intratekal injeksjon: Hodepine, kvalme, brekninger eller svimmelhet. Noen pasienter kan oppleve kraftig hodepine som varer flere dager.

Milde, lokale smerter og rotsmerter på injeksjonsstedet. HSG: Feber, magesmerter, kvalme og brekninger. Vaginal blødning/utflod, hodepine. Artro-

grafi: Trykkfølelse på injeksjonsstedet, undersøkelsesrelatert smerte, skjelettsmerte. Etter gastrointestinal bruk: Gastrointestinale reaksjoner som diaré, kvalme/brekninger, magesmerter og systemiske hypersensitivitetsreaksjoner. Mindre vanlige: Etter intravaskulær injeksjon: Kvalme, brekninger. Sjeldne: Etter intravaskulær injeksjon: Abdominalt ubehag/smerter.

Bulløs erupsjon og toksisk vaskulitt. Larynxødem, bronkospasme og lungeødem. Kraftige respiratoriske symptomer er (inklusive dyspné) og hoste kan forekomme. Anafylaktoid reaksjon-/sjokk. Vasovagal reaksjon. ”Jod-kusma”.

Hypotensjon. Feber. Nyresvikt. Injeksjon i koronar-, cerebral-, og nyrearterier kan etterfølges av arterielle spasmer og resultere i forbigående iskemi. Nevrologiske reaksjoner som inkluderer hodepine, svimmelhet, kramper eller forbigående motoriske eller sensoriske forstyrrelser. Forbigående forvirring, kortikal blindhet. Hjerteforstyrrelser inkludert arytmi, nedsatt hjerteaktivitet eller tegn på iskemi. Hypertensjon. Tromboflebitt og venetrombose etter flebografi. Artralgi. Ved hulromsundersøkelser: Anafylaktoide reaksjoner. De fleste av disse reaksjonene har oppstått etter HSG. Pasienter som bruker ß-blokkere kan vise atypiske symptomer på anafylaksi som kan mistolkes som en vagal reaksjon. OVERDOSERING Overdosering usannsynlig hos pasienter med normal nyrefunksjon. Ved forsinket eliminasjon på grunn av nyresvikt, og for svært høye doser, kan VISIPAQUE fjernes ved hemodialyse. Det finnes ingen antidot for VISIPAQUE. PAKNINGSSTØRRELSER Hetteglass 20 ml og glass infusjonsflasker 50, 75, 100, 200 og 500 ml. Polypropylenflasker 10, 20, 40, 50, 75, 100, 150, 200 og 500 ml. Ikke alle pakningsstørrelser er pålagt markedsført. GODKJENT UTSALGSPRIS 270 mg I/ml: 10 x 20 ml kr 950,40. RESEPTGRUPPE C. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN GE Healthcare AS, Nycoveien 1-2, Postboks 4220 Nydalen, NO-0401 OSLO, Norge. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMRE 7921, 7922. Oppdateringsdato 6. mai 2008.

GE Healthcare AS, Nycoveien 1-2, Postboks 4220 Nydalen, 0401 Oslo www.gehealthcare.com Referanser: 1. Aspelin P et al. N Engl J Med 2003;348:491-9. 2. Jo S-H et al.

J Am Coll Cardiol 2006;48:924-30. 3. Hernandez F et al. Eur Heart J 2007; 28(Suppl.): Abs 454. 4. Nie B et al. Poster presented at SCAI-ACCi2 2008.

Chicago, USA. 5. Davidson CJ et al. Circulation 2000;101:2172-7. 6. Harrison JK et al. Circulation 2003; 108 (Suppl.IV); Abstract 1660. 7. Verow P et al.

Brit J Radiol 1995;68:973-8. 8. Tveit K et al. Acta Radiol 1994; 35: 614-8. 9.

Palmers Y et al. Eur J Radiol 1993;17:203-9. 10. Justesen P et al. Cardiovasc Intervent Radiol 1997;20:251-6. 11. Manke C et al. Acta Radiol 2003;44:590-6.

12. Kløw NE et al. Acta Radiol 1993;34:72-7. © 2008 General Electric Company – Alle rettigheter reservert.

GE og GE Monogram er varemerker eiet av General Electric Company.

Visipaque er et varemerke eiet av GE Healthcare Limited.

08-2008 JB3260/OS NOR

RETURADRESSE: Norsk Radiografforbund RĂĽdhusgt. 4, oppg. A 0151 OSLO

Gadobut trol Gadobutrol

GadovistÂŽ Gad dovistÂŽ 1.0 0 â&#x20AC;&#x201C; The Power Po ower of Contrast Co ontrast

02-08-0183 NO 0

ŕ¸&#x20AC; ŕ¸&#x20AC; ŕ¸&#x20AC; Bayer AS Bayer Schering Pharma Postboks 14 N-0212 Oslo +47 24 11 18 00 www www.bayerscheringpharm bayerscheringpharm ma no ma.no www.bayerscheringpharma.no

Høyest mulig kontra kontrasteffekt asteffekt pr. ml1 Optimal bolusgeome bolusgeometri etri Laveste injeksjonsvo olum injeksjonsvolum

1 Sammenlignet med m alle andre ekstracellulĂŚre Gadoliniumholdige Gado oliniumholdige preparater Ref: Rohrer et al.. Comparision of magnetic propertie propertiess of MRI contrast media solutions at different 2005 diffeerent field strengths. Invest Radiol 2 005 ; 40:715-724

Gadovist Bayer Schering Pharma AG Kontrastmiddel for MR-undersøkelse. ATC-nr.

ATC-nr.: mmol/ml: kal-.: V08C A09 INJEKSJONSVĂ&#x2020;SKE, oppløsning 1 mm mol/ml: 1 ml inneh.: Gadobutrol 604,72 mg (1 mmol) m tilsv. gadolinium 157,2 mg, kal siumnatriumbutrol, trometamol, salts saltsyre syre og vann til injeksjonsvĂŚsker. Ved 37°C er o osmolaliteten smolaliteten 1603 mosmol/kg H2O og viskosite viskositeten eten 4,96 m Pa.s. Indikasjoner: Kontrastforsterkning Kontrastforsterk kning ved kranial og spinal magnetisk resonanstomografi (MR). Kontrastforst Kontrastforsterkning terkning ved MR-undersøkelse av lever og nyrer. Kontrastforsterking ved magnetisk resonansan resonansangiografi giografi (CE-MRA). Dosering: CNS-indikasjoner: Anbefalt dose for voksne er 0,1 mmol/ kg kroppsvekt. Dette tilsvarer 0,1 ml/kg g kroppsvek se, eller mer nøyaktig informasjon kan kroppsvektt med konsentrasjonen 1 M. Hvis dett fremdeles foreligger sterk klinisk mistanke om en lesjon pĂĽ tross av en normal MR-undersøkels MR-undersøkelse, pĂĽvirke behandlingen av pasienten, ka n det gis ytterligere en injeksjon med inntil 0,2 mmol/kg m kroppsvekt innen 30 minutter etter først te injeksjon. Kontrastforsterkning ved MR-unders søkelse av lever og nyrer: Anbefalt dose kan første MR-undersøkelse IRU YRNVQH HU PPRO NJ NURSSVYHNW 'HWWH WLOVYDUHU PJ NJ NURSSVYHNW PHG NRQVHQ QWUDVMRQHQ 0 &( 05$ %LOOHGRSSWDN DY HWW ELOGHIHOW PO YHG NURSSVYHNW NJ PO YHG NUURSSVYHNW Â&#x2022; NJ WLOVY PPRO IRU YRNVQH HU PPRO NJ NURSSVYHNW 'HWWH WLOVYDUHU PJ NJ NURSSVYHNW PHG NRQVHQWUDVMRQHQ 0 &( 05$ %LOOHGRSSWDN DY HWW ELOGHIHOW PO YHG NURSSVYHNW NJ PO YHG NURSSVYHNW Â&#x2022; NJ WLOVY PPRO NJ NURSSVYHNW %LOOHGRSSWDN DY !HWW ELOOGHIHOW PO YHG NURSSVYHNW NJ PO YHG NURSSVYHNW N Â&#x2022; NJ WLOVY PPRO NJ NURSSVVYHNW 6SHVLILNNH GDWD RP EUXN DY JDGREXWURO KR RV SDVLHQWHU XQGHU nU HU LNNH WLOJMHQNJ NURSSVYHNW %LOOHGRSSWDN DY !HWW ELOGHIHOW PO YHG NURSSVYHNW NJ PO YHG NURSSVYHNW Â&#x2022; NJ WLOVY PPRO NJ NURSSVYHNW 6SHVLILNNH GDWD RP EUXN DY JDGREXWURO KRV SDVLHQWHU XQGHU nU HU LNNH WLOJMHQgelige. Hos disse pasientene mĂĽ prepar ratet kun brukes etter nøye vurdering av fordelen ne i forhold til de mulige risikoene. Kontraindika asjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Fo rsiktighetsregler: Bør ikke brukes hos preparatet fordelene Kontraindikasjoner: Forsiktighetsregler: pasienter med ikke-korrig ert hypokalem mi. Da kun begrenset data er tilgjengelig pr. i dag g, bør preparatet bare administreres til pasienterr med alvorlig kardiovaskulĂŚr sykdom etter nøyee risiko/nytte-vurdering. Skal anvendes ikke-korrigert hypokalemi. dag, med forsiktighet hos pasienter med kj jent, medfødt QT-forlengelse eller med medfødtt QT-forlengel se i familiens anamnese, hos pasi ienter med kjente tidligere arytmier etter innta k av legemidler som forlenger kardial kjent, QT-forlengelse pasienter inntak repolarisering og hos pasienter som mottar m behandling med legemidler som er kjent for f ĂĽ forlenge kardial repolarisering, f.eks. klassee III antiarytmika (f.eks. amiodaron, sotalol). Stu udier indikerer at preparatet potensielt Studier kan bl okkere kaliumkanaler i hjertet sa amt ha en effekt pĂĽ kardial repolarisering nĂĽr dett gis i doser som er 3-8 ganger høyere enn norma ale pasientdoser. Muligheten for at preparatet ka an forĂĽrsake ÂŤtorsades de pointesÂť hos blokkere samt normale kan enkelte pasienter kan derfor ikke utelu ukkes. Fordi eliminasjonen av kontrastmidler er nedsatt n hos pasienter med alvorlig svekket nyref funksjon, mĂĽ fordelene vurderes svĂŚrt nøye mott risikoene i slike tilfeller. Ved svĂŚrt al utelukkes. nyrefunksjon, al-vorlige tilfell er, bør preparatet fjernes fra f kroppen ved hemodialyse. NĂĽr kontrastmidle tilfeller, kontrastmidlett skal fjernes fra kroppen, bør det utføres minst 3 dialyser i løpet av 5 dager etter injeksjonen. Dett foreligger ikke tilstrekkelige data til ĂĽ utelukke en mulig nyretoksisitet eller ytterligere y forverring av nyrefunksjonen. Brukes kun k etter nøye vurdering ved alvorlig nyresvikt, da d kontrastmidler med gadolinium kan gi nefrog gen systemisk fibrose (NSF) ved alvorlig nefrogen R <30 ml/min utt/1,73m2). Hemodialyse kort tid etter adminis trering kan vĂŚre nyttig for ĂĽ fjerne kontrastmidl et hos hemodialysepasienter, men dets potensia ale for ĂĽ forebygge NSF er ukjent, og det nedsatt nyrefunksjon (GF (GFR ml/minutt/1,73m2). administrering kontrastmidlet potensiale bør ikke brukes forebygge nde hos and re pasientgrupper. pasientgrupper De vanlige sikkerhetskravenee for MR-undersøkelser, MR undersøkelser sĂŚrlig utelukkelse av fe rromagnetiske stoffer, stoffer gjelder. gjelder Hypersensitivitet tsreaksjoner er observert etter admini forebyggende andre ferromagnetiske Hypersensitivitetsreaksjoner admini-strering. For ĂĽ kunne reagere raskt i et nødstilfelle, bør legemidler og utstyr (f.eks. endo otrakealtube og respirator) vĂŚre tilgjengelig nĂĽrr undersøkelsen utføres. Hos pasienter med kard iovaskulĂŚre lidel ser og pasienter med endotrakealtube kardiovaskulĂŚre lidelser tendenser til allergier, mĂĽ nytte/risikoaspektet vurderes nøye før bruk. Sjeldne tilfeller av forsinkede anafylaktoide reaksjoner (etter tim mer eller dager) er sett. Spesielle forholdsregler mĂĽ m tas hos pasienter med lav terskel for nytte/risiko-aspektet timer ir mulighet for bivirkninger som rødme og hevels ser.Graviditet/Amming: Overgang i placenta: De et foreligger ikke tilstrekkelige data fra bruk av gadobutrol g hos gravide. Potensiell fare krampeanfall. Injeksjon i tynne ĂĽrer, gi gir hevelser.Graviditet/Amming: Det ved enkel administrering er ikke kjent. I dyreforsøk førte gjentatte toksiske doser (8-17 7 ganger diagnostisk dose) til retardasjon av fos terveksten og embryodødelighet, men ikke terat togenisitet. Preparatet bør ikke brukes fosterveksten teratogenisitet. under graviditet med mindre det er kla rt nødvendig. Overgang i morsmelk: Ikke undersø økt hos mennesker. Dyreforsøk viser at smĂĽ men gder (under 0,01 % av administrert dose) gĂĽr ove er i morsmelk. Amming bør avbrytes og klart undersøkt mengder over ikke tas opp igjen før tidligst 24 timer etter e administrering. Bivirkninger: Mindre hyppige: hyppige: Gastrointestinale: Kvalme. Neurologiske: Ho depine, svimmelhet, parestesi, dysgeusi. Sirkulat toriske: Vasodilatasjon. Ă&#x2DC;vrige: Smerte Hodepine, Sirkulatoriske: S (<1/1000): Gastrointestinale: Oppkast. H ud: Urticaria, utslett, ansiktsødem, hyperhidros e, pruritus, erytem. Luftveier: DyspnĂŠ, respirasjo nsstans, bronkospasme, cyanose, oro og/eller reaksjon pĂĽ injeksjonsstedet. Sjeldne Hud: hyperhidrose, respirasjonsstans, oro-ologiske: Parosmi, tap av bevissthet, kramper. Sir rkulatoriske: Hypotensjon, sirkulasjonskollaps, rødming, r hjertestans, takykardi. Syn: Konjunktivi itt, øyelokkødem. Ă&#x2DC;vrige: Anafylaktoid faryngeal hevelse, hoste, nysing. Neuro Neurologiske: Sirkulatoriske: Konjunktivitt, lelse, illebefinnende. Kortvarig mild til moderat fornemmelse f av kulde, varme eller smerte ved in njeksjonsstedet i forbindelse med venepunksjon eller injeksjon av kontrastmiddel. Ved reaksjon, anafylaktoid sjokk, varmeføl varmefølelse, injeksjonsstedet Ove erdosering/Forgiftning: Pga. preparatets potens sielle effekter pĂĽ kardial repolarisering i overdose etilfeller, er forstyrrelser i hjerterytmen paravaskulĂŚr injeksjon kan det oppstĂĽ smerter i vev som varer inntil flere minutter. Overdosering/Forgiftning: potensielle overdosetilfeller, vaskulĂŚr monitorering (inkl. EKG) og kontroll avv nyrefunksjonen anbefales. Kontrastmidlet kan n fjernes ved dialyse. Oppbevaring og holdbarhe et: Holdbarhet etter at emballasjen er mulig. Profylaktiske tiltak som kardiov kardiovaskulĂŚr holdbarhet: ruksstabilitet er pĂĽvist i 24 timer ved vĂŚrelseste emperatur. Preparatet bør brukes straks. Hvis de et ikke brukes straks, er brukstidene og ĂĽpnet: Rester av injeksjonsvĂŚske etter en undersøkelse mĂĽ kastes. Kjemisk og fysisk b bruksstabilitet vĂŚrelsestemperatur. det o bør normalt ikke vĂŚre mer enn 24 timer ved 2-8°C, med mindre preparatet er ĂĽpnet under kontrollerte k og godkjente aseptiske forhold. Følg gende gjelder for injeksjonsflasken 65 vilkĂĽrene før bruk, brukerens ansvar, og Følgende u aseptiske forhold er preparatet holdbart i minst 8 timer ved vĂŚrelsestemperatur. Andre op pplysninger: Klar, fargeløs til svak gul oppløsnin ng. Preparatet skal kontrolleres visuelt ml: Etter ĂĽpning av injeksjonsflasken under opplysninger: oppløsning. ddelbart før bruk trekkes opp i sprøyten fra hett teglasset. Hetteglasset er beregnet for før bruk. Skal ikke brukes hvis vĂŚsken er klart misfarget, innholder partikler eller hviss pakningen er skadet. Preparatet skal først umi umiddelbart hetteglasset. kontrastm middeloppløsningen skal kastes. Pakninger og priser: p engangsbruk og ev. rester av kontrastmiddeloppløsningen Hettegl.: 10 Ă&#x2014; 15 ml kr 10045,20. 10 Ă&#x2014; 30 ml kr 20056,10. Sist endret: 21.04.2008

...pust igjen!!!