Hold pusten 03 2017

Hold Pusten Nr. 3 – 2017 – 44. årgang

fagtidsskrift for norsk radiografforbund • Journal of the Norwegian Society of Radiographers

Jodholdig kontrast og thyroidea KOMMENTAR

Møter radiografene seg selv i døra?

RADIOGRAFSTUDENTER I PRAKSIS

Hvordan kommuniserer de med veileder?

KREVDE RYGGRAD Å STÅ ALENE

Radiografenes første kamp

4

Kampen mot røntgensykepleierne Da de første radiografene ble utdannet i Norge på tidlig 70-tall, fantes det allerede en gruppe som hadde ansvaret for røntgen, nemlig røntgensykepleiere. Det var sykepleiere som for eksempel hadde tatt et eget strålevernkurs, eller fått opplæring internt.

At det skulle etableres en egen yrkesgruppe innen radiografi, ble bestemt på myndighetsnivå. Likevel var det ikke bare bare for de første radiografene å komme inn i avdelingene og skulle samarbeide med de som hadde drevet med dette en stund. Det var jo deres arena.

Arnborg Ramsvik forteller i herværende utgave Hold Pusten om hvordan det var å være eneste radiograf blant ti røntgensykepleiere da hun som 23-åring begynte å jobbe ved sykehuset i Bodø i 1973. Hun beskriver det som en kamp, som blant annet førte til at hun var med og starte NRFs aller første lokallag for 40 år siden.

30

12

Innhold Aktuelt 4 Radiografenes første kamp: Tøff start på en spennende reise 8 Snur om legemiddelforskriften 10 På tomannshånd: Frode Lærum 23 For redde for røntgen av gravide 28 ECR 2018: Ikke betal mer enn du må 28 Du kan få fagartikkelveiledning 29 Flere middelaldrende får brystkreft

Fag 12 Radiografstudenters kommunikasjons stil med praksisveileder 18 Radioembolisering av levermetastaser fra kolorektal cancer med Yttrium-90 24 Effekten av jodholdig kontrast på thyroidea 29 Fagartikkelprisen 2016: Her er vinnerne

Faste spalter 30 Min arbeidsplass: Sykehus med historisk sus 35 Gjerdes hjørne: Holder egentlig tariffavtaler uorganiserte utenfor?

38 Hold Pusten fra arkivet 39 Quiz: Ti på tampen

Forbundsaktuelt 9 Forbundslederen: Rammene rundt tariffoppgjør 33 Gro Ellen Husby inn i NRF-styret 34 Kommentar av Mario Gaarder: Om barrikadestorming og møter i døra

«Vi bør, heller enn å klatre opp på barrikadene og motarbeide et prosjekt som kommer pasienter til gode, være på tilbudssiden.»

Les mer på side 4.

Les Mario Gaarders kommentar på side 34. ansvarlig redaktør

Lik Hold Pusten på facebook: www.facebook.com/holdpusten

Hold Pusten Fagtidsskrift for Norsk Radiografforbund ISSN 0332-9410 Rådhusgt 4A, 0151 OSLO

www.holdpusten.no

2

Ansvarlig redaktør: Tone Rise Tlf. 470 19 141 tone.rise@holdpusten.no

Vitenskapelig redaktør: Solveig Hofvind solveig@radiograf.no

Annonseansvarlig: Malin Bredesen Riktig Media AS Telefon: 954 93 309 malin@riktigmedia.no

Grafisk design: Lovborn Design

Abonnement: nrf@radiograf.no 550 kr. pr. år (Norge) 685 kr. pr. år (utland) NRF-medlemmer får bladet gratis.

Forsidefoto: Fotolia

Trykk: Merkur

Hold Pusten 3/2017

Ingen egenandel.

Reiseforsikring til medlemspris Medlemspris på reiseforsikringen til medlemmer av Norsk Radiografforbund Ingen egenandel Gjelder i hele verden

Pris for helårs reiseforsikring: Enkeltperson kr. 933 / Familie kr. 1027 Flytt reiseforsikringen din i dag!

Les mer på www.radiograf.no/forsikring eller ta kontakt med vårt forsikringskontor på tlf. 23 10 04 88 eller forsikring@radiograf.no.

aig radiografforbund annonser #4.indd 2

06.03.15 10.45

Sikt høyt, vinn 5000 kroner!

Er du avgangsstudent i radiografi? Send abstractet fra bacheloroppgaven til post@holdpusten.no.

En jury kårer det beste bidraget, som blir premiert med 5000 kroner. Den eller de som står bak oppgaven, får dessuten tilbud om å skrive en fagartikkel i Hold Pusten basert på oppgaven sin – det gis veiledning.

Frist: 1. august 2017

PIONERER I NORD

RADIOGRAFENES FØRSTE KAMP

Tøff start på en spennende reise I to år var Arnborg Ramsvik eneste radiograf blant en rekke røntgensykepleiere. I dag kan hun se tilbake på en konfliktfylt, men også spennende tid, der hun blant annet var med og starte NRFs første lokallag, som fyller 40 år i år. Hold Pusten var med da jubileet ble markert på Nordlandssykehuset Bodø.

TEKST OG FOTO: TONE RISE

Året er 1973 og den 22 år gamle rønt-

genografen Arnborg Ramsvik fra Ski i Akershus er nettopp ferdig med pliktåret.

Hun er mer enn klar for nye utfordringer og vet at det er bruk for kompetansen hennes i hele landet. Tre sykehus mottar søknad fra henne, og det beste tilbudet kommer fra Bodø.

– Egentlig var vi to som skulle dra oppover, men hun andre ble opptatt med andre ting, så jeg dro alene og ble den aller første radiografen nord for Trondheim, sier hun.

Engasjementet var for ett år.

– Men så kom det en nordlending forbi, og resten er historie, forteller hun med et smil.

Ramsvik ble ved avdelingen i Bodø frem til for 12 år siden. I dag er hun rådgiver i Helse Nord RHF. Tittelen røntgenograf rakk hun å ha i to år, for noe av det første Norsk Radiografforbund gjorde etter sin stiftelse i 1974, var å endre navnet til radiograf, for å være mer på linje med andre land.

Da Ramsvik begynte i jobben, var det rundt 10 røntgensykepleiere ved samme avdeling, sykepleiere med tilleggsutdanning innen røntgen. Det var den gruppen som til da hadde hatt ansvaret for røntgen i landet, noe som skulle endre seg etter hvert som flere gikk ut med en egen radiografutdanning på cv-en. Men det skulle ta tid, og de første radiografene måtte trå opp veien. Ramsvik var altså eneste radiograf på avdelingen i to år.

4

Først i 1975 fikk hun sin første radiografkollega, og sakte, men sikkert vokste radiografantallet. I 1977 bestemte de seg for å danne NRFs første lokallag.

– Hvorfor var det viktig for dere å danne lokallag?

– Det hadde med den kampen vi kjempet her å gjøre. Vi måtte slåss en god del for å anerkjennes som radiografer, sier Ramsvik og fortsetter:

«Det er viktig å få frem at røntgensykepleierne var fine folk. Men de var bare mennesker de også, som kjempet for sin egen yrkesgruppe.»

– Jeg var ikke særlig populær da jeg kom. Noe av det jeg fikk beskjed om da jeg var alene i starten, var at jeg ikke måtte tro at radiografene skulle overta for røntgensykepleierne.

– Det må ha vært tøft?

– Vel, jeg var vant til å kjempe fra praksisen jeg hadde hatt for å få den sykepleiefaglige biten av faget, men det var en tøff start, medgir hun og legger til: – Vi hadde for eksempel morgenmøter, som egentlig skulle fylles med faglig innhold. Der blandet røntgensykepleierne inn sitt fagforeningsarbeid, og jeg kunne plutselig få beskjed om å gå midt i et møte.

Hun understreker at hun ikke mener å fremstille sine tidligere kolleger som

Drøyt 15 personer deltok på markeringen av at NRFs lokallag i Bodø, som var det aller første, har eksistert i 40 år.

dårlige mennesker.

– Det er viktig å få frem at røntgensykepleierne var fine folk. Men de var bare mennesker de også, som kjempet for sin egen yrkesgruppe.

Starten

Ramsvik husker godt den dagen fire av radiografene satte seg ned og snakket om hvordan de kunne styrke sin sak: – «Skal vi danne et lokallag eller ikke?», spurte vi hverandre. Det ble danna der og da! Vi utnevnte leder, som ble meg, og sekretær. Vi behøvde ikke så veldig stor administrasjon, sier hun og latteren triller.

Noen år etter at NRFs første lokallag var et faktum, hadde radiografstanden i nord blitt såpass stor at det ble naturlig å danne Nordland fylkeslag.

– Mye ble avgjort per telefon, og så hadde vi ett årlig møte der vi diskuterte saker og hadde årsmøte, minnes Ramsvik.

Hold Pusten 3/2017

Streng oversykepleier

Mens Hold Pusten har snakket med Ramsvik, har to av de andre pionerene, Anita Norum (hun som var nestleder da lokallaget ble startet) og Bodil Bendiksen, satt seg ned på møterommet på Nukleærmedisinsk avdeling, der det er gjort klart for en mimrekveld i regi av Radiologisk avdeling i forbindelse med at det i år er 40 år siden lokallaget ble startet.

Praten rundt bordet går lett, og stemningen er munter. Alle tre husker striden med røntgensykepleierne med blandede følelser.

– Jeg husker at oversykepleieren, også røntgensykepleier, ikke kunne fatte og begripe at vi radiografer skulle legge inn kateter, det var så mye uforstand, sier Norum.

– Ja, husker dere hun som var oversykepleier, med hette og det hele, fortsetter Norum mens hun tegner en hette med hendene over hodet.

Alle humrer ved erindringen.

– Hun sto på til the bitter end,

Hold Pusten 3/2017

fortsetter Norum.

– Du skjønner, hun aksepterte ikke at vi kom inn, det var de, sykepleierne, som kunne best og som skulle rå her, sier Norum henvendt til Hold Pusten.

– Jeg husker spesielt en gang vi sto oppe på traumestua med en pasient. To av oss var radiografer, det var hektisk som alltid, og vi skulle til å ta angio. Da plutselig sto hun der, midt oppi alt som skjedde i den sitasjonen, og sa at her skal det være en sykepleier til stede, sier Norum og måper for å vise hvor sjokkerende dette hadde opplevdes. Hun fortsetter: – Jeg gikk inn til henne neste dag og sa at hun fikk ta oss ut av vaktplanen hvis hun mente vi ikke var kompetente nok.

Og at hun måtte se å si unnskyld oppe på traumestua. Da forsto hun at hun ikke kunne behandle oss sånn.

Etter den episoden gikk samarbeidet lettere, forteller hun.

– Så hun sa unnskyld?

– Aldri! kommer det kontant fra Norum, og alle tre bryter ut i latter.

Noe p å gang? Tip s os s !

Skjer det n o e d er d u jobber, so m du tror ka n være av in teresse fo r Hold Puste ns lesere?

Tips oss, d post@hold a vel! pusten.no

Gjentatte ganger understreker de at røntgensykepleierne de jobbet med, var fine folk, og at striden var en konsekvens av at de følte seg truet av radiografene og kjempet for yrket sitt.

– Og sykepleierne ble interessert i mye av det vi kjempet for og fikk gjennom, og de fikk jo de samme rettighetene, sier Arnborg Ramsvik.

Pionerene minnes altså langt fra bare kiving med røntgensykepleierne. Kampen om å få bevare den såkalte røntgenferien, en av de første store sakene til NRF, for eksempel, kjempet de to gruppene sammen.

– Da sto vi skulder ved skulder, sier Ramsvik.

Som kjent mistet de de 14 ekstra dagene de hadde hatt som et spesielt vernetiltak på grunn av strålefaren de utsattes for.

5

PIONERER I NORD

De tre pionerene Bodil Bendiksen (fra venstre) Anita Norum og Arnborg Ramsvik forteller om en konfliktfylt, men også spennende tid.

– Men det at vi sto sammen, ble nok noe forløsende for samarbeidet videre, fortsetter Ramsvik.

Arbeidstid på dagsordenen

Det unge lokallaget hadde mange saker på agendaen, og mye de fikk gjennomslag for, for eksempel jobbet

de en god del med arbeidstid.

– Vi jobba en del med vaktplaner. Blant annet hadde vi passiv vakt på vaktrom og vi fikk bare betalt for den tiden vi faktisk tok bilder, sier Ramsvik. Norum nikker: – Ja, vi gjorde en stor jobb med å få aktiv vakt.

Praten om vaktplaner bringer også

frem noen gode minner: – Vaktene i påsken ble delt mellom to personer. Først jobbet den ene tre døgn i ett, så den andre. Da flytta vi inn med mat og greier, forteller Ramsvik.

– Var det attraktive vakter?

– Jeg syntes det, for da kunne jeg reise sørover når jeg hadde fri.

Støtte fra radiologhold

Mang en anekdote ble utvekslet da radiografene i Bodø mimret om sin egen historie.

6

– Hvordan forholdt ledelsen seg til striden mellom dere og røntgensykepleierne?

– Oversykepleieren var jo selv røntgensykepleier og så oss bare som en trussel, sier Ramsvik.

Men, forteller de, de hadde støtte blant noen av radiologene.

– Radiologekteparet Kirsti og Roy Løken, som senere startet opp Sentrum Røntgeninstitutt, var her på den tiden, og de var veldig, veldig for radiografer, så der fikk vi drahjelp, sier Ramsvik og legger til: – Det skapte litt sjalusi igjen, så det var ikke så enkelt.

Anita Norum forteller at den støtten var en direkte årsak til at hun selv

Hold Pusten 3/2017

Stemningen var god og latteren satt løst rundt bordet på mimrekvelden.

tok radiografiutdannelse, etter at hun begynte som kontorassistent ved avdelingen i 1971.

– Jeg kunne ikke ett medisinsk ord, og hadde ingen planer om å bli radiograf. Men fru Løken satte seg ned med meg og forklarte og fortalte.

frem til den siste røntgensykepleieren ved sykehuset gikk av med pensjon for noen år tilbake.

– For min del ble det bedre når vi var flere. Da jeg fikk noen å lufte frustrasjoner og gleder med. Og med årene gikk det seg til. Vi kom til en stilltiende forståelse av

at vi måtte godta hverandre. Men kjelkete var det, noen ganger, det var det, sier Ramsvik og legger til: – Når det er sagt, så har det vært en utrolig spennende reise, som det har vært veldig artig å vært med på! n tone.rise@holdpusten.no

«Vi kom til en stilltiende forståelse av at vi måtte godta hverandre. Men kjelkete var det, noen ganger, det var det.»

Så ble det skole i Tromsø fra 1974, sier Norum, som i dag er ansatt ved Brystdiagnostisk senter ved Bodø sykehus.

– Er du glad for det valget i dag?

– Ja, ja! Jeg har bestandig elsket jobben min!

– En spennende reise

Etter den første turbulente tiden jobbet altså radiografene og røntgensykepleierne sammen i fred og fordragelighet, helt

Hold Pusten 3/2017

Arnborg Ramsvik gikk på det aller første kullet med røntgenografer ved Oslo Kommunale Røntgenografskole. Før det hadde skolen uteksaminert sykepleiere som tok tilleggsutdanning i røntgen, såkalte røntgensykepleiere.

7

PIONERER I NORD

En delvis parallell Forbundsleder i NRF Bent R. Mikalsen hadde tatt veien til Bodø den solfylte aprildagen mimrekvelden fant sted. Med seg hadde han et grafikkbilde som han overrakte avdelingen. I sin tale viste han til at det i Hold Pusten nummer 3 1977 er et referat fra NRFs styremøte i mars samme år, der ett av punktene dreier seg om at Bodø har søkt om å få danne forbundets første lokallag: – Det syntes NRF var veldig bra, de måtte bare påpeke at lokallaget måtte følge forbundets lover og regler, det var veldig viktig. Men man håpet dette ville motivere andre til også å danne lokallag. Og det har jo skjedd, nå har vi lokallag over hele landet. Dere kan være stolte av at dere var først ute, sa Mikalsen Gjennom kvelden fortalte de tre pionerene anekdoter fra avdelingen opp gjennom årene. De drøyt 15 deltagerne lyttet entusiastisk, latteren runget hyppig og spørsmålene satt løst.

Til Hold Pusten sier Mikalsen han syntes spesielt det var interessant å høre om pionerenes førstehånds erfaring fra striden med røntgensykepleierne.

– Da de første radiografene kom, fantes det allerede en gruppe som hadde ansvaret for røntgen, det var sykepleiere med en form for tilleggsutdanning. Mange fikk opplæring internt, mens de også kunne ta et eget kurs i strålevern, sier han og fortsetter: – Så kom radiografene med en ny og dypere kunnskap, og de måtte kreve sin plass., fortsetter Mikalsen, som trekker visse paralleller til dagens situasjon: – Det ligner ganske mye på det enkelte sonografer og beskrivende radiografer opplever i dag.

– Men en forskjell er at radiografene var en ny yrkesgruppe på et nytt fagområde, mens det i dag er snakk om å overta visse oppgaver fra legene?

– Ja, eller snarere være et supplement til og avlaste legene. At det skulle opprettes en egen radiografutdanning, var jo noe som ble avgjort på myndighetsnivå.

Mens ønsket om å få sonografer og beskrivende radiografer kommer fra avdelingene som ser behovet, og etter tydelige signaler om oppgavedeling fra myndighetshold. Like fullt: De må kreve sin rett og demonstrere sin kunnskap, det måtte radiografene overfor røntgensyForetakstillitsvalgt ved Nordlandssykehuset kepleierne i begynHF Liv-Berit Moe med gaven fra NRF. Kunstner Mona Grini har brukt datagrafikk, nelsen også. og bildets tittel er «Stadier».

8

LEGEMIDDELFORSKRIFTEN

Snur om reklame Etter at Norge ble tilknyttet EUs legemiddeldirektiv for noen år tilbake, mistet radiografer og flere andre grupper muligheten til å motta reklame fra legemiddelleverandører. Nå ser Legemiddelverket ut til å ha snudd, etter påtrykk blant annet fra NRF, og de har bedt departementet oppgi hvilke grupper de mener bør innlemmes i forskriften. Det vil si at du sannsynligvis snart vil kunne få førstehånds info om reseptpliktige legemidler igjen.

TEKST: TONE RISE Legemiddelforskriften § 13-7 regulerer hvilket helsepersonell som kan motta reklame for reseptpliktige legemidler fra legemiddelleverandører.

Fra 1995 har radiografer og en rekke andre yrkesgrupper som følge av en unntakshjemmel vært blant de grupper som har kunnet søke om å motta slik reklame. Da Norge ble tilknyttet EUs legemiddeldirektiv i 2011, krevde det en justering av forskriften, og det ble ikke lenger mulig å gi unntak til grupper som ikke er nevnt spesielt i forskriften. Det innebar fra 2014, da endringen trådte i kraft, at radiografer ikke lenger kan være med på kurs eller møter i regi av legemiddelleverandører, eller i andre settinger der firmaer informerer om produktene sine.

Norsk Radiografforbund mener detter er svært uheldig da det blant annet betyr at en radiograf som gir kontrast under undersøkelser, ikke vil kunne være på møter der leverandøren informerer om ønskede og uønskede effekter av den samme kontrastvæsken han/hun gir pasientene.

Dette har NRF gitt sterkt uttrykk for gjennom flere møter med Statens legemiddelverk, Helse- og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet. Nå har Legemiddelverket skrevet et brev til Helsedepartementet. Der skriver de at de har hatt møter med radiografene og to grupper til, og at de etter en gjennomgang av forskriftens kapittel 13 vil vurdere om det er grunnlag for å tilføye flere yrkesgrupper i opplistingen i § 13-7. De ber samtidig om innspill fra departementet innen 1. september om hvilke yrkesgrupper, utover de som allerede er opplistet i § 13-7, som bør kunne motta reklame for reseptpliktige legemidler.

Få med deg mer om dette i neste nummer av Hold Pusten, som kommer ut 18. september. Der får du kommentarer fra involverte parter, og du kan lese om Helse- og omsorgsdepartementets reaksjon på brevet fra Legemiddelverket. n tone.rise@holdpusten.no

Hold Pusten 3/2017

FORBUNDSLEDEREN

Disse får stipend NRFs utdanningsstipend for 2017 er fordelt.

På holdpusten.no kan du se hvem som får.

Rammene rundt tariffoppgjør Når dette skrives, er ikke alle tariffområder i mål i årets lønnsoppgjør, heller ikke vårt desidert største tariffområde, Spekter, med områdene 4 Lovisenberg og område 10 – alle helseforetakene. Våre tillitsvalgte lokalt har forhandlet i årets mellomoppgjør innenfor de frister som var satt for årets oppgjør.

I år var det behov for sentral bistand kun ved ett helseforetak. Spektermodellen er imidlertid slik at før alle innen et tariffområde er ferdig, er ingen å betrakte som ferdig. Oppgjørene kan derfor henge på de enkelte virksomheter og andre forbund der man ikke har oppnådd enighet gjennom bistandsrunder. Dersom ikke bistandsrunder fører fram, kan oppgjøret gå til en fase 3, der de sentrale parter fra hver side «tar over» med det for øye å komme til enighet. Fører heller ikke det frem, går oppgjøret til mekling hos riksmekleren, og oppnås ikke enighet her, ender det med konflikt og streik, dette er noe de fleste er kjent med.

Men altså, flere formaliteter gjør at resultatene fra årets oppgjør ikke kan meddeles våre medlemmer lokalt – i skrivende stund venter vi på at den berømmelige loopen i Spekter-systemet skal lukke seg, der oppgjørene får sitt sentrale godkjenningsstempel. Tungvint, komplekst? Ja, det er ikke verdens enkleste system.

Vi har i Norge samlet sett et sammenpresset lønnssystem – det er liten differanse mellom de ulike gruppene, og resultatet fører oftest til at høy kompetanse og lengre utdanning ikke «betaler» seg i den forstand at økt livslønn ikke nødvendigvis vil følge utdanningslengde.

En foreløpig oppsummering etter årets lønnsforhandlinger bekrefter denne trenden, det er dynamikk og bevegelse på begynnerlønnsnivåene ved flere foretak, mens topplønn på de ulike stigene ligger relativt fast og tangerer i de fleste tilfeller det vi kjenner fra A2-forhandlingene.

For at vi skal kunne ha en videre utvikling av lønnsnivå utover minstelønnsstiger, tror jeg det er helt avgjørende å knytte dette til kompetanse/ videreutdanninger og gjerne igjen knyttet opp mot fagstillinger av ulike slag, det er der vi ser de største forskjellene ligger mellom ulike institusjoner i dag, og for meg betyr det at det er her vi har noe av potensialet til lønnsutvikling i årene som kommer. Det er her vi kan skape den dynamikken og bevegelsen i lønnssystemene som er nødvendig for å stimulere karriereveier internt i de enkelte avdelingene. n bent.ronny.mikalsen@radiograf.no

Mine betraktninger handler uansett om de utfordringer vi opplever i de lokale oppgjørene der arbeidsgiversiden oppfatter frontfagsrammen som et «absolutt» tall som er fastlåst og derfor ikke er et tema i forhandlingene. Det synes i flere tilfeller å være «glemt» at rammen i noen grad bør være det elementet som bidrar til at oppgjørene kommer i havn og bidrar til løsninger som er fordelaktig for partene, og dermed også for arbeidsgiver.

Det sentrale Spekter-oppgjøret på A2-nivå blir å betrakte som et eget frontfag for gruppene i sykehusene som forhandler lokalt, og er også i stor grad styrende for hvordan våre tillitsvalgte og forhandlingsutvalg tenker samt hvordan de utformer sine krav. Det er derfor viktig å merke seg at etter gjennomførte sentrale forhandlinger på A2-nivå – så omtaler partene rammen til å være om lag 2,4 prosent. Dette er en viktig distinksjon som for meg betyr at den i alle fall ikke er under 2,4 prosent.

Nå er nok rammen sikkert ikke mye over heller, men det er et tydelig signal til partene at det eksisterer fleksibilitet rundt hva en ramme er å betrakte som, og det skal også gjelde i lokale lønnsoppgjør.

Hold Pusten 3/2017

FOTO: ANNE ELISABETH NÆSS

9

PÅ TOMANNSHÅND

Tverrfagsentusiasten – Interessante ting oppstår når du blander den enes problem med den andres løsninger, sier radiolog Frode Lærum, som egentlig er gått av med pensjon, men som bare må jobbe litt likevel.

TEKST: TONE AGUILAR Med en slik tilnærming er det kanskje

ikke så rart at Lærum har lykkes med så mange innovasjonsprosjekter innen norsk helsevesen.

Tverrfaglighet har vært en gjenganger i de mange prosjektene han har jobbet med etter at han i 1974 ble uteksaminert som lege ved universitetet i Innsbruck i Østerrike. Og han ble enda mer bevisst på tverrfaglighetens betydning da han i 1991 tok en master i helseadministrasjon.

– Hvis du møter folk med en annen kompetanse, så vil du kunne se ting på en annen måte, sier han.

– Interessante ting oppstår når du blander den enes problem med den andres løsninger.

Lærums karriere har vært en stadig søken etter nye og bedre løsninger innen helsesektoren, og blant prosjektene han har stått i spissen for, er innføringen av Intervensjonssenteret ved Rikshospitalet, Universitetets Moskvasenter og mobil røntgentjeneste i sykehjem.

Hans innsats for å bedre norsk medisin og helsetjenester ble da også belønnet med St. Olavs Orden i 2012.

«Radiografene puster radiologene i nakken, også fordi radiografi er blitt mer akademisert og fordi mange radiografer har tatt på seg framskutte lederposisjoner i sykehusene.»

Ideen om mobil røntgen

Om de personlige egenskaper som har drevet ham, sier Lærum: – Jeg er vel kanskje en litt monoman entusiast. Han forsetter: – Skal man drive med innovasjon i det norske helsevesenet, så må man ha en stahet som går langt inn i monomani

10

samt en entusiasme og et pågangsmot som grenser til hypomani.

Og entusiasmen har blomstret flere ganger for radiologen som ble født og oppvokst i en legefamilie på Voss. Sist, men ikke minst i forbindelse med arbeidet hans for å innføre mobil røntgen i Norge.

Det var dette han jobbet med inntil han gikk av med pensjon fra jobben som spesialrådgiver ved Ahus i 2015.

Før det var han fra 1987 til 2008 professor i eksperimentell radiologi og internasjonalisering ved Universitetet i Oslo samtidig som han jobbet i en rådgiverstilling ved Rikshospitalet.

Ved Rikshospitalet satte han i gang og ledet flere prosjekter i denne perioden. Selv trekker han spesielt frem Intervensjonssenteret.

– Dette var en fantastisk spennende og morsom tid, og det var et lykkelig sammentreff at vi kom opp med konseptet med et tverrfaglig intervensjonssenter samtidig som det gamle Rikshospitalet forberedte seg på å komme inn i et nytt bygg.

Han medgir imidlertid at det gjerne er det man holder på med sist, man er mest opptatt av. Hvilket i hans tilfelle er mobil røntgen, noe som begynte for hans del tidlig på nittitallet.

– Min kone er fysioterapeut, og i forbindelse med et besøk vi hadde av en amerikansk røntgenprofessor, fortalte hun om en sykehjemspasient som de lurte på om hadde hoftebrudd eller ikke, forteller han og fortsetter: – Situasjonen var at pasienten var dement, og det var vanskelig å få ham på sykehus for å få tatt røntgenbilder, og det var da røntgenprofessoren fortalte at det fantes radiografer som dro rundt med lette røntgenapparater og tok bilder ute på sykehjemmene.

Ideen om mobil røntgen var nå plantet hos Lærum.

– Og jeg ble ikke kvitt tanken, særlig fordi teknologien utviklet seg i en retning som gjorde undersøkelsene bedre og lettere å organisere, sier han.

Et tiår senere og etter flere forsøk fikk han støtte til å sette i gang et prøveprosjekt i 2004.

– Vi tok i bruk lett røntgenutstyr som egentlig var konstruert for militær- og veterinærbruk samtidig som vi fikk produsenten til å koble apparatet til en ny type digital detektor slik at det ble en hybrid røntgenenhet for direkte digitalisert radiografi, forklarer Lærum.

Takket være ham ble Norge de første i Europa som hadde tilbud om mobil røntgen ved et sykehjem, og blant de første i verden som benyttet direktedigitalisert radiografi på denne måten.

«Dette er en utvikling radiologer i lengden ikke kan stoppe. I stedet burde de etter min mening gripe utviklingen og bruke den til egen faglig fordel.»

Pasienten i sentrum

I dag skulle radiologen gjerne ha sett at mobil røntgen var mer utbredt.

– Men det er fortsatt liten oppmerksomhet rundt dette, hvilket har å gjøre med manglende takster og at demente sykehjemspasienter ikke prioriteres, sier han og understreker: – En dement pasient som har det vondt, har det like vondt som enhver annen pasient.

Pasienten i sentrum har vært et mantra gjennom Lærums karriere. Og han har vært opptatt av at radiologen skal kommunisere med pasienten.

– Etter at RIS/PACS ble innført, vil jeg påstå at røntgenlegene fjernet seg fra pasientene. Selv om jeg selv sitter i glasshus siden jeg har drevet lite med det man kan kalle klinisk radiologi i mitt yrkesaktive liv, så ser jeg at radiologene på en del måter er i ferd med å bli sett på som fotografene i kjelleren igjen, slik som i gamle dager, sier han og legger til: – Intervensjonsradiologien bidro til å

Hold Pusten 3/2017

«Skal man drive med innovasjon i det norske helsevesenet, så må man ha en stahet som går langt inn i monomani samt en entusiasme og et pågangsmot som grenser til hypomani.»

Radiolog Frode Lærum har gjennom et langt yrkesliv stått bak flere innovasjonsprosjekter innen det norske helsevesenet. Mye på grunn av at han har våget å rette blikket på tvers av fag.

FOTO: GRY SENDERUD WÆHLE

«Radiologene er i dag mye mer avhengige av radiografenes kompetanse enn tidligere.» få fjernet dette stempelet fra radiologene.

Men nå kan det se ut som det er på vei inn igjen, hevder radiologen.

Dette mener han er et skummelt utgangspunkt med hensyn til utviklingen innen kunstig intelligens.

Det er viktig at radiologene er nærme pasientene, at de har en klinisk relevans og en profesjonell identitet som helsevesenets ledere i bildediagnostikk, påpeker han og presiserer videre: – Radiologer som gjemmes bort i systemet, vil bli marginalisert og overflødiggjort.

Lærum understreker imidlertid at det er alfa og omega å følge de teknologiske tendensene fremover.

Hold Pusten 3/2017

– Vi må forsøke å se hvordan den teknologiske utviklingen kan gi muligheter for organisatoriske forbedringer, sier han og spesifiserer: – Tjenestene må optimaliseres med tanke på pasientenes beste og ikke av hensyn til gamle systemer.

Ser framover

Lærum er en mann som følger med på utviklingens bølger.

– Vi må se framover og ikke bakover, og vi må se hvordan vi kan utnytte hverandre, understreker han og uttrykker videre: – Da er vi tilbake til tverrfagligheten, først og fremst mellom radiologer og radiografer, men også mellom medisinerne og teknologene.

Ideene hans rundt tverrfaglighet ble blant annet diskutert i Forum for ledelse og servicedesign i bildediagnostikk, FLSB, som han var initiativtaker til og leder av i tiden etter at det ble etablert i 2010.

– Her forsøkte vi i en tverrfaglig setting å ta for oss noen av de aktuelle lederutfordringene som vi står overfor, sier han.

Røntgenlegen som satt i lederstolen for Norsk Forening for Radiologi fra 2005 til 2007, mener at radiografene har rykket opp og frem.

– Radiologene er i dag mye mer avhengige av radiografenes kompetanse enn tidligere, sier han og legger til: – Radiografene puster radiologene i nakken, også fordi radiografi er blitt mer akademisert og fordi mange radiografer har tatt på seg framskutte lederposisjoner i sykehusene.

At radiografer tar over enkelte av radiologene oppgaver, ser han følgelig på som en naturlig del av utviklingen.

– Jeg mener vi burde utvikle radiografers kompetanse slik at noen av dem kan brukes også som beskrivende radiografer.

Man vil da kunne frigjøre kapasitet fra radiologene slik at de virkelig kan spille og utøve lederskap fra den faglige posisjon de har, sier han.

Når det gjelder motstanden blant radiologer mot denne typen jobbglidning, har han følgende å si: – Dette er en utvikling radiologer i lengden ikke kan stoppe. I stedet burde de etter min mening gripe utviklingen og bruke den til egen faglig fordel.

Selv ønsker han fortsatt å se fremover.

– Jeg tok meg en lengre ferie etter at jeg ble pensjonist, forteller han, men etter et halvannet års tid begynte det å rykke i føttene igjen, og nå holder jeg på med et lite utstyrsutviklingsprosjekt i forbindelse med mobil røntgen.

Han har nylig registrert sitt eget innovasjonsfirma.

– Målet er å bidra til å optimalisere røntgenundersøkelser under provisoriske forhold slik at man kan få teknisk enda bedre bilder, forklarer han, og Hold Pusten kan bare konstatere: Både entusiasmen og innovasjonsånden er inntakt! n post@holdpusten.no

11

FAGARTIKKEL

Radiografstudentenes kommunikasjonsstil og kommunikasjonsstilen de foretrekker hos sin praksisveileder: en tversnittundersøkelse LARS JENSEN*, SUNDARAN KADA** OG MILKA SATINOVIC** *RADIOGRAF VED HAUKELAND UNIVERSITETSSJUKEHUS **FØRSTEAMANUENSIS VED INSTITUTT FOR ERGOTERAPI, FYSIOTERAPI OG RADIOGRAFI, HØGSKULEN PÅ VESTLANDET

Bakgrunn

En bachelorgrad i radiografi er en treårig utdanning og består av hovedemnene radiograffaglig bildeframstilling og behandling, samfunnsvitenskapelige, naturvitenskapelige og humanistiske emner, og klinisk praksis (1).

Praksisstudier i kliniske avdelinger er obligatoriske og utgjør en tredjedel av studiet.

Praksisstudier skal bidra til økt forståelse for sammenhengen mellom teori og praksis (1). I praksisstudier blir studentene

SAMMENDRAG 12

tildelt en veileder, som studentene i hovedsak følger i hans/hennes profesjonsutøvelse. Studentene blir innlemmet i arbeidsfellesskapet, og praksisveileder skal tilrettelegge for at studenten oppnår læringsutbytter gitt av utdanningsinstitusjonen. Praksis er fordelt over flere perioder med ulik varighet gjennom alle tre studieårene. Praksisstudiene utgjør totalt 40 uker og 60 studiepoeng (1). Klinisk praksis oppleves ofte som utfordrende, uforutsigbar og kan være stressende for studentene (2). Det forventes at studentene tilpasser seg ulike miljøer, kulturer og de ansattes personlighet, undervisningsog kommunikasjonsstil (3, 4).

I praksisstudier har radiografstudentene krav på en kvalifisert veileder, men det har tidligere ikke vært noen felles forståelse innen helsefagutdanningene hva en kvalifisert praksisveileder skal ha av teoretisk og praktisk bakgrunn (5). Det har nå

Innledning: Samhandling mellom student og praksisveileder forutsetter god kommunikasjon. Transaksjonsanalyse kan identifisere hvorfor en samtale kan oppleves som god eller dårlig, og hjelpe studenter og praksisveiledere til å utvikle god og effektiv kommunikasjon, samt bidra til læringsutbytte. Hensikten med denne undersøkelsen er å kartlegge radiografstudenters selvrapporterte kommunikasjonsstiler og deres foretrukne kommunikasjonsstiler hos veileder i klinisk praksis. Målet er å få mer kunnskap om samhandling og kommunikasjon mellom student og praksisveileder.

Metode: Det ble benyttet en norsk versjon av et spørreskjema laget med utgangspunkt i transaksjonsanalyse (adjektivsjekkliste) for å kartlegge radiografstudenters selvrapporterte kommunikasjonsstiler og kommunikasjonsstiler som studentene foretrekker hos praksisveileder. Skjemaet besto av 65 utsagn om 5 kommunikasjonsstiler: voksen, støttende forelder, kontrollerende forelder, fritt barn og tilpasset barn. Hver stil beskrives gjennom 13 utsagn. Utvalget besto av første-, andre- og tredjeårsstudenter (N=73).

Resultat: Studentenes selvrapporterte kommunikasjonsstiler fordeler seg slik: støttende forelder 25%, voksen 24%, fritt barn 22%, kontrollerende forelder 16% og tilpasset barn 13%, og for foretrukket kommunikasjonsstil hos praksisveileder var fordelingen: voksen 30 %, støttende forelder 28%, fritt barn 24%, kontrollerende forelder 15% og tilpasset barn 3%.

Andreårsstudenter foretrekker kommunikasjonsstilen tilpasset barn hos praksisveileder signifikant oftere enn tredjeårsstudenter (p=0,04).

Konklusjon: Studentene rapporterte kommunikasjonsstilene støttende forelder, voksen og fritt barn som mest representative hos seg selv. For kommunikasjonsstiler hos praksisveileder rapporterte studentene voksen, støttende forelder og fritt barn som mest ønskelig.

kommet forslag om formell veiledningskompetanse, definert med læringsutbytter og tilsvarende minimum 10 studiepoeng, selv om det foreløpig ikke finnes noen plan for hvordan dette skal gjennomføres (6). I sykepleiefaget er kravet til praksisveileder minst ett års klinisk erfaring og generell kompetanse for å vurdere studentenes faglige utvikling (7). Det oppfordres til at veiledere har relevante kvalifikasjoner og ferdigheter før de påtar seg ansvar som klinisk praksisveileder (8). I radiografifaget eksisterer det foreløpig ikke et slikt kvalifikasjonskrav til praksisveileder. I en slik uformell setting er det mindre søkelys på forberedelse til veilederrolle og organisatoriske forhold, og desto mer er overlatt til individuelle forutsetninger og interesser (9, 10). Mye av læringen foregår gjennom daglig yrkesutøvelse. Studentdeltakelsen kan være tilfeldig og ustrukturert, samtidig som læringsarenaen er kompleks (11, 12).

På grunn av den mellommenneskelige dynamikken har forholdet student/veileder fått stor oppmerksomhet. Likevel har det vært skrevet lite om profesjonelle veiledningsrelasjoner innen radiografi (13).

Kvaliteten på forholdet mellom student og praksisveileder påvirker studentens læringsutfall direkte (14). Om relasjonen mellom student og praksisveileder skal gjenspeile undervisning og læring som finner sted, må begge parter ha en aktiv samhandling (15). En god relasjon bidrar til å gi studenter tro på egne ressurser og skaper tillit i veiledningsforholdet (16).

God samhandling mellom student og praksisveileder bygger på kommunikasjonsferdigheter (16), og effektiv kommunikasjon er en forutsetning for en vellykket praksis (17). Studenters læringsprosesser påvirkes således av relasjonen de

NØKKELORD Transaksjonsanalyse, pedagogikk, undervisningsform, kommunikasjon, student.

Hold Pusten 3/2017

FOTO: ISTOCK

har til sin praksisveileder. Studier har vist at det er en sammenheng mellom kommunikasjon og tilfredshet mellom student og veileder (18, 19).

Hvordan veileder forholder seg til studenten, og hvordan veileder og student kommuniserer og samhandler, legger grunnlaget for veiledningens fremdrift og progresjon (20). Det finnes flere ulike syn på veiledning, men to av hovedmodellene er mesterlære og handlings- og refleksjonsmodellen, hvor den ene fokuserer på handlingsnivå, og den andre på refleksjon over handling (21).

Mesterlære kan dateres tilbake til middelalderen, der veilederen er ekspert på det han skal lære bort og formidle kunnskap i (22). Veiledningen følger et tradisjonelt mønster hvor strategi for læring trer frem som mesterens tålmodige forklaring og demonstrasjon av god praksis. Dette legger grunnlaget for studentens forsøk på å reprodusere mesterens beskrivelse (23). Det er viktig å merke seg at mesterlære ikke utelukkende handler om mekanisk innøving av tekniske ferdigheter. Innøving eller automatisering av handlingsmønstre skal frigjøre energi og tankekraft til å gjøre nye observasjoner og åpner muligheter til variasjon og

Hold Pusten 3/2017

alternative handlingsmønstre (20). Kravet til kommunikasjonskompetanse er knyttet til å vise og verbalisere håndlaget og reflektere over den utførte handlingen.

Handlings- og refleksjonsmodellen ble lansert i 1980-årene, som et alternativ til mesterlære. En grunnleggende tanke var å styrke forholdet mellom tenkning og handling i opplæringen av profesjonelle yrkesutøvere. Dette skulle skape grobunn for profesjonell utvikling og kompetent yrkesutøvelse (21, 23). Et karakteristisk trekk ved reflekterende veiledning er vekten på den likeverdige samtalen mellom profesjonelle yrkesutøvelse, som typisk vil være skilt i tid og rom fra de arbeidsoppgavene som arbeidet omfatter (23).

Studenten har i stor grad frihet til å velge samtalens mål og innhold og hvilke konklusjoner som skal trekkes. Veilederens egne erfaringer og yrkesfaglige kompetanse er en sentral del av det helhetlige grunnlaget for veiledningsprosessen.

Kravet til kommunikasjonskompetanse er sentralt i denne modellen. Det gjelder å opprette god og trygg relasjon til studenten og kunne stille gode spørsmål.

En tilnærming til operasjonalisering av kommunikasjon og samspill i veiledning som har vist seg å være fruktbar,

springer ut fra transaksjonsanalyse (2427). Transaksjonsanalyse (TA) som en kommunikasjonsteori kan hjelpe mennesker å bli mer bevisst på sin egen adferd og samspill med andre mennesker (28).

TA som kommunikasjonsteori har vist seg å kunne belyse mellommenneskelig samhandling og kommunikasjon på en relevant måte, og har blitt anvendt i forskning både i helsefag (27) og i radiografi (24-26). I TA kommer menneskets samhandling med andre til uttrykk gjennom de fem kommunikasjonsstiler: støttende forelder, kontrollerende forelder, voksen, fritt barn og tilpasset barn.

Kommunikasjonsstilen støttende forelder påvirkes av verdiene, holdningene og normene som vi under oppveksten har lært av foreldre, lærere og venner, og kommer til utrykk når vi for eksempel gir ros og oppmuntrer oss selv eller andre.

Kontrollerende forelder kommer til uttrykk når vi for eksempel kritiserer oss selv eller andre. Kommunikasjonsstilen voksen kjennetegnes ved at vi bruker vår kunnskap og logiske evner til å innhente faktaopplysninger om en situasjon, som gir grunnlag for å planlegge og å ta avgjørelser på tvers av våre holdninger, følelser og lyster. Tilpasset barn baseres på alle de

13

FAGARTIKKEL Tabell 1. Norske versjon av den engelskspråklige adjektivsjekklisten.

følelsene vi har tillært oss i barndommen, og gjenspeiles i angst, usikkerhet og følelse av mindreverd, men også stolthet når vi får ros og egenverd. Fritt Barn baserer seg på alle de naturlige og spontane følelsene vi opplevde i barndommen, og kjennetegnes ved impulsivitet og gode følelser (29).

Når man kommuniserer, skjer det alltid en transaksjon mellom samhandlende personers kommunikasjonsstiler, og det er dette man benytter som utgangspunkt for å analysere kommunikasjon og samspill mellom mennesker.

Williams og Williams (30) undersøkte fordelingen mellom de ulike kommunikasjonsstilene hos en «frisk voksen person» og fant følgende fordeling: cirka 33% voksen, 23% fritt barn, 22% støttende forelder, 11% kontrollerende forelder og 11% tilpasset barn. Kommunikasjonsstilene forandrer seg mest i alderen mellom 18 og 30 år (31), og Booth og Parr (25) har vist at kommunikasjonsstilene ofte forandrer seg i løpet av utdanningen ved at voksen, støttende forelder og fritt barn øker, mens kontrollerende forelder og tilpasset barn avtar.

Så langt vi kjenner til, har radiografstudentenes selvrapporterte kommunikasjonsstiler og hvilke kommunikasjonsstiler radiografstudentene foretrekker hos sine praksisveiledere, ikke blitt undersøkt i Norge.

Hensikten med denne undersøkelsen er å kartlegge radiografstudenters selvrapporterte kommunikasjonsstiler og deres foretrukne kommunikasjonsstiler hos veileder i klinisk praksis. Målet er å få med kunnskap om samhandling og kommunikasjon mellom student og praksisveileder.

Metode og utvalg

Det ble utført en tverrsnittsundersøkelse.

Det deltok 73 radiografstudenter (19 mannlige og 54 kvinnelige) ved en av radiografutdanningenene i Norge. Alle som deltok, returnerte spørreskjemaene.

Elleve ufullstendige spørreskjemaer (ni om radiografstudentenes egne kommunikasjonsstiler og to om radiografstudentenes foretrukne kommunikasjonsstiler hos praksisveiledere) ble ekskludert fra studien.

Analysene ble basert på 64 spørreskjemaer om radiografstudentens egen kommunikasjonsstil (33 første-, 16 andre-, og 15 tredjeårsstudenter), og 71 spørreskjemaer om hvilken kommunikasjonsstil radiografstudentene foretrakk hos veileder i klinisk praksis (35 første-, 16 andre-, og 20 tredjeårsstudenter).

14

Kontrollerende forelder

Støttende forelder

Voksen

Fritt barn

Tilpasset barn

65

Eneveldig

64 Kjærlig

63

Årvåken

62 Eventyrlysten

61

Engstelig

60

Sjefete

59 Hensynsfull

58

Dyktig

57 Kjærlig

56

Likegyldig

55

Stiller krav

54 Overbærende

53

Klartenkt

52 Kunstnerisk

51

Kverulerende

50

Dominerende

49 Raus

48

Effektiv

47 Energisk

46

Arrogant

45

Ser etter feil

44 Skånsom

43

Rettferdig

42 Entusiastisk

41

Keitete

40

Handlekraftig

39 Hjelpsom

38

Logisk

37 Rive med

36

Klager ofte

35

Intolerant

34 Vennlig

33

Systematisk

32 Har humor

31

Forvirret

30

Masete

29 Gir ros

28

Velorganisert 27 Har fantasi

26

Gå i forsvar

25

Påståelig

24 Imøtekommen de

23

Nøyaktig

22 Naturlig

21

Uselvstendig

20

Fordomsfull

19 Tolerant

18

Rasjonell

17 Gledesøkende

16

Travel

15

Sta

14 Forståelsesfull

13

Realistisk

12 Flørtende

11

Tilbakeholdende

10

Alvorlig

09 Uselvisk

08

Fornuftig

07 Spontan

06

Gretten

05

Streng

04 Varm person

03

Saksorientert 02 Rett fram

01

Nervøs

Tabell 1. Norsk versjon av den engelskspråklige adjektivsjekklisten.

Måleinstrument ble utført på et utvalg av seks sykepleierTabell Forholdetenmellom Williamsavog Williamsstudenter (24) «frisk voksen person», fra sykepleiDet ble2.benyttet norsk versjon som ble rekruttert radiografstudentenes selvrapporterte kommunikasjonsstil og ønsket kommunikasjonsstil hos et standardisert engelskspråklig spørerutdanningen ved samme utdanningspraksisveileder. reskjema, som tidligere er benyttet for institusjon. Gjennom pilottesten kom det

å kartlegge kommunikasjonsstiler hos ikke frem momenter som tilsa endringer Selvrapportert Williams og radiografstudenter (25).

Spørreskjemaet av spørreskjemaet. Ønsket kommunikasjonsstil Kommunikasjonsstil kommunikasjonsstil Williams' frisk hos praksisveileder var oversatt i henhold til Verdens helhos student voksen seorganisasjons oversettelsesprosedyre Etiske betraktninger 16% 11% 15% den aktuelle (32).Kontrollerende Spørreskjemaet er basert på en Dekanen ved avdelingen ved forelder adjektivsjekklise utviklet innen transakutdanningsinstitusjon godkjente gjenStøttende sjonsanalyse som har vist seg å25% være et nomføringen av tverrsnittsundersøkelsen.

22% 28% nyttig verktøy Det var ikke nødvendig med godkjennelse forelder for å gjenkjenne kommunikasjonsstiler fra33% Personvernombudet (NSD), Voksen (33). Adjektivsjekklisten 24% 30% da ingen består av totalt 65 adjektiver, hvor hver direkte eller indirekte personopplysninger Fritt barn 22% 23% 24% av de fem kommunikasjonsstilene er som kunne identifisere den enkelte stuTilpassetved barn13 adjektiver 13% 11%skulle registreres i studien.

3% representert (tabell 1). dent, Spørreskjemaet var gradert i en Likertskala med svaralternativene: svært uenig, Datainnsamling litt uenig, hverken enig eller uenig, litt Alle studentene ble informert både muntenig og svært enig. Videre var spørreskjelig og skriftlig om at deltakelsen var maet todelt (del I: radiografstudentenes frivillig, at de når som helst kunne trekke selvrapporterte kommunikasjonsstil, og seg fra studien, at alle data ville bli anodel II: radiografstudentenes foretrukne nymisert og behandles konfidensielt. Alle kommunikasjonsstil hos praksisveiledataene ble samlet i tidsrommet januar og der). Hver del av spørreskjemaet besto februar 2014. av 65 påstander (totalt 130), hvor hver påstand var representert ved et adjektiv Dataanalyse fra adjektivsjekklisten. Hver påstand ga Alle statistiske analyser ble utført med en score på 1–5, og samlescoren for hver SPSS Windows versjon 19. Det ble benyttet kommunikasjonsstil var mellom 13 og deskriptiv statistikk og inferensstatistikk.

65. Spørreskjemaet inneholdt også bakHver kommunikasjonsstil oppnådde en grunnsvariablene kjønn og klassetrinn. samlescore, hvor de fem kommunikasjonsstilene utgjorde en totalscore. Disse Pilottest ble brukt til å beregne den prosentvise En pilottest ble gjennomført for å avklare fordelingen av kommunikasjonsstilene. anvendeligheten av spørreskjemaet. Den Studentene ses på som en samlet enhet i

Hold Pusten 3/2017

Tabell 2. Forholdet mellom Williams og Williams (24) «frisk voksen person», radiografstudentenes selvrapporterte kommunikasjonsstil og ønsket kommunikasjonsstil hos praksisveileder.

Kommunikasjonsstil

Selvrapportert kommunikasjonsstil hos student

Williams og Williams' frisk voksen

Ønsket kommunikasjonsstil hos praksisveileder

Kontrollerende forelder

16%

11%

15%

25%

22%

28%

Voksen

24%

33%

30%

Fritt barn

22%

23%

24%

Tilpasset barn

13%

11%

3%

Støttende forelder

Tabell 2. Forholdet mellom Williams og Williams (24) «frisk voksen person», radiografstudentenes selvrapporterte kommunikasjonsstil og ønsket kommunikasjonsstil hos praksisveileder.

Radiografstudentenes svar om egen kommunikasjonsstil fordeler seg slik: støttende forelder 25 %, voksen 24 %, fritt barn 22 %, kontrollerende forelder 16 % og tilpasset barn 13 %.

Studentenes preferanser for praksisveileders kommunikasjonsstil fordeler seg slik: voksen 30 %, støttende forelder 28 %, fritt barn 24 %, kontrollerende forelder 15 % og tilpasset barn 3 %. Figur 1 og 2 viser den klassevise fordelingen. Forholdet mellom studentenes selvrapporterte kommunikasjonsstiler, studentenes foretrukne kommunikasjonsstiler hos praksisveiledere, og kommunikasjonsstiler hos et «friskt menneske» er presentert i tabell 2.

Kruskal-Wallis H-test viste at det var statistisk signifikant forskjell mellom første- andre- og tredjeårsstudenter i foretrukne kommunikasjonsstiler hos praksisveiledere for tilpasset barn (p=0.04) og kontrollerende forelder (p=0,04). Posthoctest (Dunns Q-test) viste at andreårsstudenters preferanse kommunikasjonsstil

Radiografstudentene rapporterer selv at de anvender kommunikasjonsstiler støttende forelder, voksen, og fritt barn. De rapporterer mindre bruk av kommunikasjonsstilen kontrollerende forelder og minst bruk av tilpasset barn.

Studentenes kommunikasjonsstiler støttende forelder, kontrollerende forelder og tilpasset barn rapporteres høyere enn det som forventes hos en «frisk voksen person», kommunikasjonsstilen fritt barn er tilnærmet lik, mens kommunikasjonsstilen voksen rapporteres lavere enn hos en «frisk voksen person».

Kommunikasjonsstilen støttende forelder kommer til utrykk blant annet når vi roser og oppmuntrer andre (29). En mulig

1. klasse

2. klasse

3. klasse

1. klasse

2. klasse

3. klasse

26

Prosentvis Prosentvis fordeling fordeling av av kommunikasjonsstil kommunikasjonsstil

Resultater

tilpasset barn hos praksisveiledere var signifikant høyere enn tredjeårsstudenters (gruppe 2, median 20, vs gruppe 3, median 15,5, 95 % KI [-6 -1], p < 0,05).

26 20 20 13 13 7 7 0 0

Tilpasset barn

Voksen

Kontrollerende foreldre

Tilpasset barn

Kommunikasjonsstil Voksen

Kontrollerende foreldre

Kommunikasjonsstil

Figur 1. Fordeling av egenrapportert kommunikasjonsstil klassevis Figur avav egenrapportert kommunikasjonsstil klassevis.

Figur1.1.Fordeling Fordeling egenrapportert kommunikasjonsstil klassevis

1. klasse

2. klasse

3. klasse

1. klasse

2. klasse

3. klasse

40 40

Prosentvis Prosentvis fordeling fordeling av av kommunikasjonsstil kommunikasjonsstil

utregningen. Dermed vil kommunikasjonsstilfordelingen gjelde for alle radiografstudentene eller for hver klasse.

Kruskal-Wallis H-test med posthoc-test (Dunns Q-test) ble utført for å se om det var forskjeller mellom klassetrinnene for selvrapportert kommunikasjonsstil, eller forskjeller mellom klassene for foretrukket kommunikasjonsstil hos praksisveileder (Gruppe 1=første år, Gruppe 2= andre år, Gruppe 3= tredje år). Det ble beregnet median og 95% konfidensintervall. En p-verdi på < 0,05 ble ansett som statistisk signifikant.

Diskusjon Radiografstudentenes selvrapporterte kommunikasjonsstil

30 30 20 20 10 10 0 0

Tilpasset barn

Voksen

Kontrollerende foreldre

Tilpasset barn

Voksen Kommunikasjonsstil

Kontrollerende foreldre

Figur 2. Fordeling av kommunikasjonsstil som studentene ønsker av praksisveileder klassevis.

Kommunikasjonsstil

Figur 2. Fordeling av kommunikasjonsstil som studentene ønsker av praksisveileder klassevis.

Figur 2. Fordeling av kommunikasjonsstil som studentene ønsker av praksisveileder klassevis.

Hold Pusten 3/2017

15

FAGARTIKKEL

forklaring på en høyere andel av kommunikasjonsstilen støttende forelder, kan være at helsefagstudenter generelt er mer opptatt av omsorg og pleie (25).

Kommunikasjonsstilen kontrollerende forelder kommer til utrykk blant annet når vi kritiserer oss selv eller andre (29).

En mulig forklaring på høyere andel av kommunikasjonsstilen kontrollerende forelder kan være at radiografer ofte benytter seg av denne kommunikasjonsstilen for å jobbe mer effektivt på arbeidsplassen (25), og at studentene plukker dette opp under praksisstudiene.

Kommunikasjonsstilen tilpasset barn trer frem gjennom blant annet usikkerhet (29). En mulig forklaring på høyere andel av kommunikasjonsstilen tilpasset barn kan være at studenter i en læringssituasjon stadig må tilpasse seg nye prosedyrer og utstyr (24).

Kommunikasjonsstilen voksen kjennetegnes ved bruken av kunnskap og logisk evne (29). En lavere andel av kommunikasjonsstilen voksen kan forklares ved at studenter har mindre livserfaring enn Williams og Williams (30) fant hos «friske voksne». Kommunikasjonsstilen voksen har også vist seg å øke i løpet av utdanningsperioden for radiografstudentene (25), og dette bygger under at bruk av kommunikasjonsstilen voksen øker med økende kunnskap og livserfaring.

Studentenes preferanser for kommunikasjonsstil hos veileder i klinisk praksis

Studentenes preferanser for kommunikasjonsstil hos veileder i klinisk praksis er: voksen, støttende forelder og fritt barn.

Det er positivt at studentene foretrekker bruk av disse kommunikasjonsstilene, fordi de er nødvendige for å oppnå konstruktiv og effektiv kommunikasjon (27).

Parallell voksen-voksen transaksjon er den mest gunstige kommunikasjonsstilen i mellommenneskelig samhandling i helsetjenesten (26), og voksen sammen med støttende forelder blir sett på som de viktigste kommunikasjonsstilene for å skape og opprettholde god kommunikasjon i et læringsmiljø (27). Selv om typiske trekk ved kommunikasjonsstilen støttende forelder er at veileder gir ros og oppmuntring som har positiv betydning for læringsmiljø, kan for mye bruk av støttende forelder ha motsatt effekt (25). For eksempel kan bruk av kommunikasjonsstilen

16

støttende forelder i møte med pasienter på somatisk avdeling føre til et slags avhengighetsforhold til helsearbeideren (25). Det kan dermed antas at dette også kan gjelde forholdet mellom veileder og student, og at for mye bruk av kommunikasjonsstilen støttende forelder på sikt kan hemme studentens utvikling mot en selvstendig yrkesutøver.

Bruken av kommunikasjonsstilen fritt barn hos praksisveileder øker studentens interesse og motivasjon (27) og gir dem følelsen av å være en del av et team (26).

Lite bruk av fritt barn kan bety at studentene ikke opplever den tryggheten de søker, eller får den motivasjonen og interessen for faget de trenger (27, 34).

Kommunikasjonsstilen fritt barn er rapportert minst i bruk i møte mellom radiografer og pasienter (26), og mellom sykepleielærere og studenter (27).

Det kan dermed antas at dette også kan gjelde mellom radiografstudenter og deres praksisveiledere.

Kommunikasjonsstilen kontrollerende forelder er rapportert av radiografstudenter som foretrukket kommunikasjonsstil hos praksisveiledere i høyere grad enn det som forventes hos en «frisk voksen».

Radiografer bruker denne kommunikasjonsstilen mest i møte med pasienter (26), og det er derfor sannsynlig at studenter vil oppleve denne kommunikasjonsstilen hos sine praksisveiledere.

Kommunikasjonsstilen tilpasset barn foretrekkes i mindre grad hos praksisveiledere enn det som er vanlig hos «friske voksne». Det kan muligens forklares med usikkerhet i nye omgivelser og det å arbeide med ukjente personer.

Andreårsstudenter rapporterer kommunikasjonsstilen tilpasset barn hos praksisveiledere signifikant høyere enn tredjeårsstudenter. Dette kan muligens forklares ved at andreårsstudenter har mindre praksis på radiologisk avdeling enn tredjeårsstudenter, og at de derfor ikke er sikre på hva de kan forvente av sine praksisveiledere.

I lys av de to hovedmodellene i veiledning, kan vi tenke oss at det er ulike kommunikasjonsstiler som benyttes. I mesterlære kan vi anta at kommunikasjonsstilene som benyttes i størst grad er kontrollerende forelder, med stort innslag av voksen, og delvis støttende forelder, fritt barn og tilpasset barn. I følge Haddeland og Söderhamn (35) opplevde studenter det som negativt for

læringsutbyttet å ikke ha mulighet til å lære seg prosedyrer på sin egen måte, og at det var negativt å kopiere og tilpasse seg metodene til praksisveilederen. Samtidig mente de at det var viktig at praksisveileder stiller krav og har forventninger.

Kommunikasjonsstilene som korresponderer med handlings- og refleksjonsmodellen kan vi anta er voksen, med stort innslag av støttende forelder og fritt barn, og noe tilpasset barn. Det at støttende forelder er fremtredende, er viktig for at studenten skal føle seg verdsatt. Samtidig har studier vist at studenter kan komme i et avhengighetsforhold til praksisveilederen sin (36). Bruk av kommunikasjonsstilen støttende forelder kan virke hemmende på bruk av kommunikasjonsstilen voksen, og trigge tilpasset barn hos studenten (25).

Svakheter ved studien

En tverrsnittstudie gir bare opplysninger om kommunikasjonsstiler på et gitt tidspunkt. Denne undersøkelsen ble gjennomført ved en enkelt utdanningsinstitusjon med et lite utvalg. Det anbefales å gjennomføre en longitudinell undersøkelse med større utvalg, da dette vil kunne gi mer kunnskap om hvorvidt kommunikasjonsstilene endres over tid, og om kjønn, alder og arbeidserfaring kan være faktorer som påvirker anvendelse av de ulike kommunikasjonsstilene. Det kan fokuseres mer på innhold og substans i kommunikasjonen. Man kan i tillegg utføre kvalitativ datainnsamling, eksempelvis i form av intervju.

Konklusjon

Radiografstudentene rapporterer høyest andel av kommunikasjonsstilene støttende forelder, voksen og fritt barn hos seg selv, mens de foretrekker kommunikasjonsstilene voksen, støttende forelder og fritt barn hos praksisveiledere.

Praktiske implikasjoner

I en tenkt veiledningssituasjon kan det oppstå transaksjoner med positiv eller negativ effekt på studentens læringsutbytte. Typisk trekk ved kommunikasjonsstilen støttende forelder er at praksisveileder gir ros og oppmuntring.

Praksisveilederens bruk av kommunikasjonsstilen voksen vil stimulere studentens bruk av kommunikasjonsstilen voksen, og hemme kommunikasjonsstilen tilpasset barn. Konsekvensen av dette vil kunne

Hold Pusten 3/2017

være at praksisveileder bør bruke kommunikasjonsstilen voksen, fordi dette kan gi økt læringsutbytte for studenten.

Praksisveilederens evner til å veilede og formidle kunnskap er varierende. Hvis veiledere og studenter tilegner seg kunnskaper om og anvender transaksjonsanalysen som redskap for å analysere kommunikasjon og samhandling, kan dette

øke studentenes læringsutbytte i praksis.

Trivselen kan øke ved at misforståelser blir oppdaget tidlig. Kommunikasjonen kan bli mer effektiv, og studenten vil raskere bli en del av praksisfellesskapet.

Dette kan oppnås for veiledere ved at transaksjonsanalyse tas inn i veilederutdanningen hvor man får opplæring og trening i bruk av TA, og for studentene ved

at teori om transaksjonsanalyse tas inn i utdanning.

Takk

Takk til alle radiografstudentene som deltok i studien, til radiograf Rolf Harestad for bidrag i studien og til Radforum for innspill til artikkelen. n post@holdpusten.no

Referanser 1. Utdannings- og forskningsdepartementet. Rammeplan for radiografutdanning. 2005.

2. Hosoda Y. Development and testing of a Clinical Learning Environment Diagnostic Inventory for baccalaureate nursing students. Journal of advanced nursing. 2006;56(5):480-90.

3. Chuan OL, Barnett T. Student, tutor and staff nurse perceptions of the clinical learning environment. Nurse education in practice. 2012;12(4):192-7.

4. Williams M, Decker S. Mature students’ perspectives of studying radiography. Radiography. 2009;15(1):77-85.

5. Kunnskapsdepartementet. Utdanning for velferd: Samspill i praksis. nr. 13 ed. Oslo: Kunnskapsdepartementet; 2012.

6. Universitets- og Forskningsrådet. Kvalitet i praksisstudiene i helse- og sosialfaglig høyere utdanning: Praksisprosjektet. 2016.

7. Fillingsnes A-B, Thylén I. Praksissykepleieres pedagogiske utfordringer i klinisk veiledning av sykepleierstudenter. Nordisk Sygeplejeforskning.

2012;2(04).

8. Fowler D. Student midwives and accountability: are mentors good role models? British Journal of Midwifery. 2008;16(2):100-4.

9. Hutchings A, Williamson GR, Humphreys A. Supporting learners in clinical practice: capacity issues. Journal of Clinical Nursing. 2005;14(8):945-55.

10. McCloughen A, O’Brien L, Jackson D. Positioning mentorship within Australian nursing contexts: A literature review. Contemporary Nurse.

2006;23(1):120-34.

11. Fowler P, Wilford B. Formative feedback in the clinical practice setting: What are the perceptions of student radiographers? Radiography. 2015.

12. Hyde E. A critical evaluation of student radiographers’ experience of the transition from the classroom to their first clinical placement. Radiography.

2015;21(3):242-7.

13. Löfmark A, Thorkildsen K, Råholm M-B, Natvig GK. Nursing students’ satisfaction with supervision from preceptors and teachers during clinical practice. Nurse Education in Practice. 2012;12(3):164-9.

14. McGowan B. Who do they think they are? Undergraduate perceptions of the definition of supernumerary status and how it works in practice. J Clin Nurs. 2006;15(9):1099-105.

15. Dennen VP. Cognitive Apprenticeship in Educational Practice: Research on Scaffolding, Modeling, Mentoring, and Coaching as Instructional Strategies. 2004.

16. Haugan G, Aigeltinger E, Sørlie V. Relasjonen til veilederen betyr mye for sykepleierstudenter i sykehuspraksis. Sykepleien Forskning. 2012;7(2).

17. McKimm J, Forrest K. Using transactional analysis to improve clinical and educational supervision: the Drama and Winner’s triangles. Postgraduate medical journal. 2010:pgmj. 2009.093310.

18. Evans C, Stevenson K. The experience of international nursing students studying for a PhD in the UK: A qualitative study. BMC nursing.

2011;10(1):11.

Hold Pusten 3/2017

19. Kane PP. Stress causing psychosomatic illness among nurses. Indian Journal of occupational and environmental medicine. 2009;13(1):28-32.

20. Pettersen RC, Løkke JA. Veiledning i praksis : grunnleggende ferdigheter.

Oslo: Universitetsforl.; 2004.

21. Lauvås P, Handal G. Veiledning og praktisk yrkesteori. 3. utg. ed. Oslo: Cappelen Damm akademisk; 2014.

22. Skagen K. I veiledningens landskap : innføring i veiledning og rådgivning.

2. utg. ed. Oslo: Cappelen Damm akademisk; 2013.

23. Lingås LG, Olsen KR, Eik LT. Pedagogisk veiledning. Oslo: Gyldendal akademisk; 2013.

24. Booth L. The radiographer-patient relationship: Enhancing understanding using a transactional analysis approach. Radiography. 2008;14(4):323-31.

25. Booth L, Parr J. Student radiographers’ personality; constant or individual differences in change? A Transactional Analysis approach. European Scientific Journal. 2013;9(24).

26. Booth LA, Manning DJ. Observations of radiographer communication: An exploratory study using Transactional Analysis. Radiography.

2006;12(4):276-82.

27. Keçeci A, Tasocak G. Nurse faculty members’ ego states: Transactional Analysis Approach. Nurse Education Today. 2009;29(7):746-52.

28. Larsen R-P. Å forstå seg selv og andre: innføring i transaksjonsanalyse.

Oslo: Cappelen akademisk forl.; 2002. 139 s. : ill. p.

29. Berg ME. Bedre samarbeid: en innføring inspirert av transaksjonsanalyse.

Oslo: NKS-forlaget; 1991. 131 s. : ill. p.

30. Williams KB, Williams JE. The assessment of transactional analysis ego states via the adjective checklist. Journal of personality assessment.

1980;44(2):120-9.

31. Lüdtke O, Roberts BW, Trautwein U, Nagy G. A random walk down university avenue: life paths, life events, and personality trait change at the transition to university life. Journal of personality and social psychology.

2011;101(3):620.

32. Organization WH. Process of translation and adaptation of instruments 2016 [Available from: http://www.who.int/substance_abuse/research_tools/ translation/en/.

33. Booth L. Observations and reflections of communication in health care– could Transactional Analysis be used as an effective approach? Radiography.

2007;13(2):135-41.

34. Holmsen TL. Hva påvirker sykepleierstudentenes trygghet og læring i klinisk praksis? Nordic Journal of Nursing Research. 2010;30(1):24-8.

35. Haddeland K, Söderhamn U. Sykepleierstudenters opplevelse av veiledningssituasjoner med sykepleiere i sykehuspraksis – En fenomenologisk studie. Nordisk sygeplejeforskning. 2013;3(01):18-32.

36. Aigeltinger E, Haugan G, Sørlie V. Utfordringer med å veilede sykepleierstudenter i praksisstudier. Sykepleien forskning. 2012;7(2).

17

FAGARTIKKEL

Radioembolisering av levermetastaser fra kolorektal cancer med Yttrium-90 – BAKGRUNN OG KUNNSKAPSOVERSIKT FRA INTERVENSJONSRADIOGRAFENS PERSPEKTIV TINA W. THORSEN1,2 OG HILDE M. OLERUD2

behandlingsmetoden, faglige retningslinjer og relevant regelverk.

OUS ULLEVÅL, KLINIKK FOR RADIOLOGI OG NUKLEÆRMEDISIN, AVDELING FOR INTERVENSJONSRADIOLOGI 2 HØGSKOLEN I SØRØST-NORGE, FAKULTET FOR HELSE- OG SOSIALVITENSKAP, INSTITUTT FOR OPTOMETRI, RADIOGRAFI OG LYSDESIGN

Kolorektal cancer

1

Et godt behandlingstilbud for kreft-

pasienter krever samarbeid mellom sykehusenes ulike spesialister og avdelinger.

Pakkeforløpene som er innført for ulike krefttyper de siste årene skal sikre et raskt, trygt og effektivt forløp for pasienter som blir diagnostisert med kreft (helsenorge.no, 2015). Kolorektal cancer hadde 4166 nye tilfeller i Norge i 2014; dette er blant den høyeste forekomsten av kolorektal cancer i verden (kreftregisteret.no, 2014). I følge Kreftregisteret (2016) har nye behandlingsmuligheter ført til bedret overlevelse hos denne pasientgruppen: 5 års overlevelse var på 60% i 2014, sammenlignet med 30% på 1970-tallet. Ikke alle tilfeller av kolorektal cancer er kurativ. Hva gjør vi når pasienten ikke lenger responderer på siste mulige behandling?

Det er planlagt oppstart av en ny prosedyre ved OUS Ullevål, hvor hensikten er palliativ behandling av pasienter diagnostisert med levermetastaser fra kolorektal cancer ved hjelp av radioembolisering med Yttrium-90 (Y90). Målsetningen med fordypningsoppgaven har vært å lage en introduksjonsguide til intervensjonsradiografene, der det redegjøres for kunnskapsgrunnlaget for den nye

18

Kolorektal cancer har høyest forekomst i industrielle land. Risikofaktorene er knyttet til kosthold, livsstil, inflammatorisk tarmsykdom og arv; 80% av tilfellene skyldes kosthold (Brown 2007). Kolorektal cancer debuterer sjelden før 50 årsalderen og gir ikke symptomer før sent i forløpet, overlevelse og prognose etter operasjon og behandling er i stor grad avhengig av stadiet av sykdom ved diagnostiseringstidspunket (kreftregisteret.no, 2016).

Utviklingen av kolorektal cancer skjer gradvis, og hovedandelen av karsinomene utvikles fra benigne lesjoner (Kåresen & Wist, 2012). Sykdomsstadium, forventet levetid, allmenntilstand, alder og komorbiditet påvirker valget av behandling ved kolorektal cancer: kurativ eller palliativ (Oslo universitetssykehus, Oncolex, 2016). Kirurgi anees som hovedbehandling, supplert av stråleterapi og/eller kjemoterapi (helsebiblioteket.no, 2015).

Fjernmetastaser fra kolorektal cancer til lever kan fjernes kirurgisk, men er levermetastasene for store eller for mange til ikke å etterlate nok friskt levervev, defineres disse som inoperable (Kåresen & Wist, 2012). Når metastasene ikke responderer på kjemoterapi, kan radioembolisering med Y-90 mikrosfærer være et siste palliativt alternativ (Kennedy, Dezarn & McNeillie, 2013).

Radioembolisering

Embolisering er endovaskulær behandling hvor man ved hjelp av ulike materialer

Oslo universitetssykehus planlegger oppstart av radioembolisering av levermetastaser fra kolorektal cancer med Yttrium-90.

Dette representerer en tverrfaglig organisatorisk utfordring, og behov for kompetanseheving av involvert helsepersonell. I denne fordypningsoppgaven utført som del av masterstudium ved Høgskolen i SørøstNorge (HSN) er det redegjort for bakgrunn og kunnskapsgrunnlag for denne typen behandling, og gitt oversikt over faglige anbefalinger og myndighetskrav det må tas hensyn til ved oppstart. Oppgaven er kortet ned og tilrettelagt for Hold Pusten.

har muligheten til å okkludere aktuelle arterier og vener, enten ved blødning, varicer eller som i dette tilfellet blodtilførsel til levermetastaser. Endovaskulær behandling representerer et behandlingstilbud for pasienter som er dårlig egnet for åpen kirurgi (Falkenberg & Delle, 2014).

Emboliseringsprosedyrer gjennomføres primært under lokalanestesi med tilgang via høyre eller venstre a.femoralis eller a.radialis med Seldinger teknikk.

Radioembolisering av levermetastaser fra kolorektal cancer gjennomføres som ved annen embolisering, forskjellen er at mikrosfærene er ladet med Y-90.

Radioembolisering med Y-90 har i økende grad blitt brukt i behandling av primær og sekunder levercancer (Garin, Rolland, Laffont & Edeline, 2015). Hensikten med dette er å selektivt levere en tumordrepende stråledose, samtidig som man i størst mulig grad bevarer friskt levervev (Kennedy et al, 2013). Behandlingen er godt dokumentert, og skissert i SIRTeX’

Hold Pusten 3/2017

brukermanual for mikrosfærene, og består av tre trinn: 1) pasientseleksjon, 2) planlegging med 99mTcMAA injeksjon og dosekalkulering og 3) selve behandlingen (Tabell 1).

Praktisk gjennomføring av hele prosedyren 1) Pasientseleksjon

Kriterier som skal tas i betraktning: • iinoperabel levercancer, primær/sekundær • hvor stor andel utgjør tumor i lever • leverfunksjon • med bakgrunn i sykdomsbilde, radiologiske undersøkelser og labtester som viser tumorprogresjon, avgjøres det om pasienten er en egnet kandidat

2) Planlegging av behandlingen

• konvensjonell angiografi av truncus cøliacus, gastroduodenale, høyre og venstre leverarterie samt deres grener til andre organ • profylaktisk coilembolisering av kar med risiko for ekstrahepatisk distribusjon av Y-90 microsfærer • injeksjon av Technetium (99mTc) makroaggregert albumin (99mTc-MA) • Gammakamera tomografi (SPECT) • evaluering av lever-lunge-shunting, tumor volum og dosekalkulering

3) Behandlingen

I kombinasjon med en ny angiografiundersøkelse injiseres Y-90 mikrosfærene, som planlagt i trinn 2.

Isotoper brukt i nukleærmedisinsk avbildning og behandling

Undersøkelse med Technetium (99mTc) makroaggregert albumin (99mTc-MAA) I forkant av behandlingen, som del av angiografiundersøkelsen, brukes 99mTcMAA (140keV gammaemitter) for å kartlegge vaskularisering av lever, levermetastaser, lever-lunge-shunting og arterier med risiko for ekstrahepatisk distribusjon av Y-90-mikrosfærene ved senere behandling (Garin, Rolland, Laffont & Edeline, 2015). 99mTc-MAA injiseres via et angiokateter plassert i samme posisjon som man vil bruke under radioemboliseringen. Etter injeksjonen gjøres en SPECTundersøkelse (gammakamera-tomografi), et tomografisk opptak som gir voluminformasjon (Christensen et al, 2013).

Videre beregnes andelen av lever-lungeshunting hos pasienten. I følge SIRTeX’ anbefalinger må ikke lever-lunge-shunting overstige 20% av injisert totalvolum. I tilfelle er dette kontraindikasjon for videre behandling, da det gir økt risiko for stråleskader på lungene (SIRTeX Medical manual).

99m Tc-MAA biologiske halveringstid i lunger er 8-12 timer; den brytes ned til mindre partikler og blir tatt opp i celler i lever og milt (Chandra, 2012).

SPECT brukes både i planleggingen og under behandling etter injisering av Y-90 mikrosfærene for å se fordelingen i lever og tumor, og for dosimetri. PET-CT undersøkelse brukes som supplement til SPECT. PET-CT gir en bedre oppløsning og fremstilling av mikrosfærenes fordeling (Arbizu, Rodriguez-Fraile, MartiCliment, Dominguez-Prado & Vigil, 2013).

Behandling med Y-90 Betapartikler i energiintervall 0,5-1 MeV gir god terapeutisk effekt og brukes i intern strålebehandling (Hietala og Riklund, 2013). Y-90 er en reaktorprodusert isotop som benyttes i nukleærmedisinsk behandling, enten som radiofarmaka Zevalin (Christensen, Loft & Hesse, 2013) eller til radioembolisering (Kennedy et al, 2013). Y-90 består av 51

Hold Pusten 3/2017

Tabell 1: Praktisk gjennomføring av prosedyren, med utgangspunkt i anbefalinger fra SIRTeX’ brukermanual (SIRTeX Medical Manual).

nøytroner og 39 protoner, og har en halveringstid på 64,1 timer. Den er en betaemitter som henfaller til Zirconium-90 med henfallsenergi på gjennomsnittlig 0.93MeV (max 2.28MeV), og har maksimum rekkevidde på 11mm i vev (IAEA, 2015). I tillegg sendes ut 0.01% 1.7MeV fotoner (Chandra, 2012).

Strålevern, kontaminering og avfallshåndtering

Generelt er de viktigste faktorene for å beskytte personell mot penetrerende stråling tid, skjerming og avstand (Statens strålevern, 2016). Det stilles krav til trygg disponering, skjerming, lagring, deponering, returordninger og utslipp av radioaktivt materiale i §9 og §12 i strålevernloven (2000). Ved injisering av Y-90 og 99mTc er det risiko for kontaminering.

Strålevernet anbefaler da bruk av absorberende dekke, skotrekk, doble hansker og beskyttelsesbriller. Alvorlighetsgraden ved en kontaminering avhenger av aktivitetsmengden, halveringstid og type stråling fra det radioaktive sølet. Et viktig tiltak ved kontaminering av radioaktive stoffer med lang halveringstid er å ikke spre aktiviteten. Det kontaminerte området markeres og vaskes i henhold til

prosedyre, eventuelt stenges området til aktiviteten er borte (Hietala & Riklund, 2013). Trumm, Hoffmann, Jakobs og Reiser (2013) sier at området under injeksjonssystemet og personalet burde være tildekket. Tiltak må tas dersom en kontaminering skjer, uavhengig om det er på personale, klær, utstyr, arbeidsflater eller eiendeler (Statens strålevern, 2016).

Avfallsforskriften (2009) § 16 skal sikre at radioaktivt avfall ikke fører til skade eller forurensing for mennesker, dyr og miljø, og sikre et forsvarlig system for håndtering av avfallet. Utstyr, kateter, kraner og mellomstykker som blir brukt til injeksjon av Y-90 og 99mTc-MAA, anses som radioaktivt, og det skal følges rutiner for kassaksjon av dette (Trumm et al., 2013). Stoffer med kort halveringstid kan kastes på vanlig måte etter at aktiviteten er borte. Stoffet plasseres i blykledde bokser i eget rom med begrenset tilgang frem til aktiviteten dør ut (Hietala & Riklund, 2013).

Kunnskapsgrunnlaget for effekten av den aktuelle behandlingen

Det ble søkt i PubMed, Oria og Google Scholar med følgende søkeord: «radioembolization», «Yttrium-90», «colorectal

19

FAGARTIKKEL

Hensikt

Evaluere forskjellen i toksisitets raten mellom sekvensiell (oppdelt) og total tilnærming ved embolisering med Y-90-mikrosfærer.

Utvalg

34 pasienter med levermalignitet. Pasientene hadde ingen tegn til levercirrhose før behandling. 17 pasienter fikk gjennomført en sekvensiell embolisering og de resterende 17 fikk gjennomført en embolisering av hele lever

Metode

Standard klinikk og leverprøver sammen med MR før behandling og ved oppfølging ved 6 og 12 uker var med i evaluering av toksisiteten av behandlingen ved hjelp av Common Therminology Criteria for Adverse Events (CTCAE).

Resultat

Total embolisering

3 md.: 14 leverrelaterte bivirkninger, grad 3-4 (3 radioembolizationinduced liver disease, RELID).

Patologisk økning i bilirubin og en signifikant økning av portvene diameter.

Sekvensiell embolisering

3 md.: 2 leverrelaterte bivirkninger, grad 3-4

Konklusjon

Pasienter som fikk gjennomført en sekvensiell embolisering med Y-90mikrosfærer, viste mindre tegn til til levertoksisitet enn pasientgruppen hvor hele lever ble embolisert på samme tidspunkt.

Tabell 2. Hepatic Toxicity After Radioembolization of the Liver Using Yttrium-90-microspheres: Sequential Lobar Versus Whole Liver Approach. (Seidensticker et. al. 2011)

cancer», «livermetastases», «chemorefractory», «hepatic toxicity», «selective internal radiation therapy» og «treatment efficacy».

Tre utvalgte artikler presenteres på tabellform i det følgende (tabell 2–4): Seidensticker et al. (2011) konkluderer med at sekvensiell radioembolisering med Y-90-mikrosfærer er å foretrekke da det reduserer risikoen for levertoksisitet, og insidens av strålingsindusert leverskade (radioembolization-induced liver disease, REILD) (tabell 2).

Seidensticker et al. har også sammenlignet radioembolisering kombinert med best supportive care (BSC) mot BSC alene (tabell 3). Resultatene viste at behandling

med radioembolisering forlenget overlevelsen med nesten 5 måneder, fra 3,5 til 8,3 måneder sammenliknet med BSC alene. Radioembolisering ansees som et godt alternativ til palliativ behandling hos pasienter med begrensede gjenværende behandlingsmuligheter.

Jakobs et al. (2016) viser til resultater hvor pasienter som tidligere har hatt god respons på kjemoterapi, hadde en signifikant forlenget overlevelse etter radioembolisering (tabell 4). Hos 43,3% av pasientene var varigheten av responsen på radioembolisering mer enn 6 måneder, og i denne gruppen var gjennomsnittlig overlevelse på 17,1 måneder, sammenlignet

Hensikt

Sammenligne overall survival etter radioembolisering og «best supportive care» (BSC) hos pasienter med kjemoresistente levermetastaser fra kolorektal cancer.

Metode

29 pasienter med gjennomført radioembolisering, ble retrospektivt matchet etter kriterier med 29 pasienter som mottok BSC..

Resultat

Sammenliknet med BSC alene forlenget behandling med radioembolisering overlevelse fra 3,5 mnd til 8,3 mnd. Behandlingsrelaterte bivirkninger: fatigue (69%), magesmerte/kvalme (48,3%), grad 2 gastrointestinal ulcerasjon (10,3%). Tre symptomtilfeller av ”radiationinduced liver disease” (RILD) ble behandlet.

Konklusjon

For pasienter med begrensede behandlingsmuligheter er radioembolisering et godt alternativ til palliativ behandling.

Tabell 3. Matched-Pair Comparison of Radioembolization Plus Best Supportive Care Versus Best Supportive Care Alone for Chemotherapy Refractory Liver-Dominant Colorectal Metastases.

(Seidensticker et al., 2011)

20

med 5,8 måneder i gruppen som opplevde sykdomsprogresjon innen 6 måneder.

Jakobs et al. (2016) dokumenterer også at behandling med radioembolisering er en trygg behandling som er vel tolerert. De vanligste bivirkningene var fatigue (14,4%) og abdominale smerter (8,7%). Det ble i tillegg rapportert magesår hos tre pasienter og koleocystitt hos to, antagelig som en konsekvens av ekstrahepatisk distribusjon av mikrosfærene.

I en oversiktsartikkel viser Raval et al.

(2014) at det er en signifikant objektiv respons hos pasienter som mottok Y-90 behandling i tillegg til «hepatic arterial chemoinfusion» (HAC) med floxuridine, sammenliknet med pasientgruppen som kun mottok HAC alene. Pasientene som mottok kombinasjonsbehandlingen viste 50% reduksjon i kjente tumormarkører.

Gjennomsnittlig tid til tumorprogresjon var også lengre i gruppen som mottok kombinasjonsbehandlingen – 15,9 versus 9,7 måneder.

I samme oversiktartikkel undersøkes radioembolisering med Y-90 som palliativ behandling alene i tilfeller med kjemoresistente levermetastaser. Raval et al. (2014) henviser til resultater hvor gjennomsnittlig overlevelse etter radioembolisering var 11,9 måneder sammenliknet med BSC med 6,3 måneder. Det var kun rapportert om duodenal/gastric ulcerasjon i 3,2% av tilfellene.

Behov for samhandling og prosedyrer

Trumm et al. (2013) understreker nødvendigheten av en veletablert behandlingsprotokoll med struktur for samhandlingen mellom de ulike aktørene. Det er dannet en tverrfaglig gruppe ved Ullevål sykehus bestående av onkologer, intervensjonradiolger, medisinske og nukleærmedisinsk fysikere, radiografer med intervensjon- og nukleærmedisinsk bakgrunn, samt bioingeniør. Sammen utvikler disse en protokoll for behandlingen som skal være på plass ved oppstart, og som involverer alt av utstyr og fasiliteter: CT, MR, angiografi (DSA), gammakamera, SPECT, PET og PET-CT. I tillegg til det aktørene Trumm et al. (2013) peker på, foreslås det å inkludere sekretærer, da de har en viktig rolle i planlegging og timeoppsett. Man må sikre at gjennomføringen av den flerdelte prosessen fungerer strømlinjeformet. Fordi angiolaboratoriet har en sentral funksjon i traumebehandling, kan det oppstå

Hold Pusten 3/2017

Hensikt

Tilegne videre bevis for effektiviet og trygghet ved radioembolisering med Y-90 mikrosfærer ved inoperabel kjemoresistente levermetastaser fra kolorektal cancer.

Metode

104 behandlede pasienter ble fulgt frem til død. Overall survival ble regnet fra første radioembolisering. Respons av behandling ble definert av endringer i tumorvolum ved hjelp av Response Evaluation Criteria in Solid Tumours (RECIST) og/eller reduksjon av tumormarkør ved 3 md. oppfølging.

Resultat

Gjennomsnittlig OS var signifikant forbedret fra 5,8 md. til 17,1 md.

Radioembolisering ble godt tolerert, og det ble rapportert grad 3 forhøyning av bilirubin hos 5% av pasientene ved 3 md. oppfølging.

Respons til tidligere kjemoterapi var signifikant avgjørende for OS etter radioembolisering.

Konklusjon

Etter gjentatte kjemoterapier har mange pasienter god effekt av radioembolisering, og kan oppnå lengre overlevelse.

Tabell 4. Robust evidence for long-term survival with Yttrium-90 radioembolization in chemorefractory liver-predominant metastatic colorectal cancer (Jakobs et al. 2016).

samtidighetsproblematikk, og her må det lages retningslinjer. Noen av oppgavene blir naturlig fordelt med tanke på hvem som skal beskriver de radiologiske undersøkelsene, gjennomfører doseberegning, gjør angioundersøkelsene og de nukleærmedisinske undersøkelsene. Samtidig vil noen oppgaver og ansvarsområder kunne falle mellom to stoler. Hvem skal for eksempel ha hovedansvar for strålevern på laboratoriene? Veileder 10 til Strålevernforskriften (Statens strålevern, 2016) sier at alle som håndterer radioaktive stoffer, skal ha egnet kunnskap og kompetanse vedrørende håndtering, strålevern og avfallshåndtering.

Det vil derfor være viktig å opprette prosedyrer for strålevern, mulige kontamineringer, uhell og håndtering av avfall (Trumm et al, 2013).

Selve prepareringen av både 99mTcMAA og Y-90-mikrosfærene vil være en prosess som blir utført av bioingeniør eller radiograf ved nukleærmedisinsk avdeling.

Stoffene vil komme til oss ferdig preparert i pleksiglassbeholdere. Vår største utfordring vil da være å begrense søl. For å sikre at retningslinjer i Strålevernforskriften (2010), Avfallsforskriften (2009) og Veileder 10 (2016) blir fulgt, anbefales at det utarbeides en prosedyre i fellesskap med nukleærmedisinsk avdeling på hvordan man skal håndtere radioaktivt avfall og flergangsutstyret.

Kliniske tilnærminger – behov for opplæring

Hvilket nivå av stråleinduserte bivirkninger kan man forvente og godta? Noen av bivirkningene vil være å forvente som et

Hold Pusten 3/2017

resultat av emboliseringseffekten på lik linje med andre emboliseringsprosedyrer ved bruk av partikler. Ekstrahepatisk distribusjon av Y-90-mikrosfærer kan gi mer alvorlige bivirkningene, og må minimeres ved god trening av intervensjonsradiologene før oppstart. Dette støttes også av SIRTeX Medical manual og Trumm et al. (2013). Ullevål har tilgang til et prøvekit som er identisk med det injeksjons-kitet som blir preparert med Y-90-mikrosfærene. Dette skal gi nukleærmedisin trening i preparering, og intervensjonsradiolog trening i avlevering av mikrosfærene.

Behandlingstilnærmingen planlegges i henhold til Seidensticker et al. (2011), da de har lang erfaring med bruk av SIRTeX-mikrosfærer, og behandlingen er vel etablert ved deres sykehus. Noen tilpasninger må gjøres fordi utgangspunktet hva gjelder kveldsbemanning ved nukleærmedisinsk avdeling og fasiliteter er ulik på Ullevål. Hvis man benytter samme tilnærming, planlegging, dosekalkulering og gjennomføring av behandling, bør man kunne forvente et relativt likt antall bivirkninger som Seidensticker et al. (2011) beskriver.

Disse ble kategorisert som milde til moderate bivirkninger. Selv om bivirkningene er tolererbare, er det viktig å gjennomføre optimalisering i de ledd av prosedyren hvor dette er mulig. Ved selve behandlingstidspunktet kan det oppstå ulike utfordringer for intervensjonsradiologen. Saiz-Mendiguren et al.

(2013) beskriver at arterier som fremstår

som små ved planlegging og profylaktisk coiling, ved behandlingstidspunktet kan fremstå som mer prominente. Dette vil være viktig å vite før distribusjon av Y-90-mikrosfærene, slik at man kan vurdere ny profylaktisk coiling av aktuelle arterier. Det vil også kunne oppstå vaskulær stase ved distribusjon av mikrosfærene før man har rukket å gi hele den kalkulerte dosen. Det må utredes hvordan dette skal håndteres.

Etter gjennomgang av artiklene virker behandlingen trygg og effektiv. De ulike mulighetene for doseberegninger gir rom for individuell beregning til hver pasient, som vil bidra til å gi best mulig tumorrespons, men også minimere stråleinduserte bivirkninger (Kennedy et al., 2013). Ved utføring av radioemboliseringen presiseres flere steder i litteraturen viktigheten av å ha identifisert og isolert med profylaktisk coiling de blodkar som kan ha blodforsyning til andre organer enn lever. Dette understrekes for å minimere risikoen for ekstrahepatisk distribusjon av Y-90-mikrosfærer, som kan føre til større forekomst av stråleinduserte bivirkninger ved behandlingen, deriblant gastrisk ulcerasjon og perforasjon, pankreatitt og koleocystitt (SaizMendiguren et al. 2013).

Konklusjon

Kolorektal cancer er en utbredt kreftform i verden og i Norge, og det er forventet en økning parallelt med en aldrende befolkning. For pasienter med inoperable levermetastaser kan radioembolosering av med Y-90 være et palliativt behandlingsalternativ som gir bedret overlevelse sammenliknet med dagens tilbud, og som tolereres godt av pasientene.

Oppstarten vil kreve en presis logistikk, da halveringstiden til Y-90 er relativt kort. Det er derfor gunstig om denne logistikken er nedfelt i en felles prosedyre. Ifølge SIRTeX vil leveringstiden til Norge være mellom 7 og 10 dager.

En potensielt hensiktsmessig arbeidsflyt vil være planlegging tirsdag uke 1, og behandling torsdag uke 2.

Den største endringen for intervensjonspraksisen sin del er å håndtere et radioaktivt stoff inne på angiografilab.

Det vil som en del av opplæringen av radiografer være aktuelt med internundervisning. n post@holdpusten.no

21

FAGARTIKKEL

LITTERATURLISTE

Arbizu, J., Rodriguez-Fraile, M., Marti-Climent, J. M., Dominguez-Prado, I., Vigil, C. (2013) Nuclear Medicine Procedures for treatment Evaluation and Administration. Bilbao, J. I., Reiser, M. F. (2013) Liver Radioembolization with 90Y Microspheres, Medical Radiology.

Diagnostic imaging. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

Helsenorge.no (2015) Pakkeforløp tykk- og endetarmskreft innen standard forløpstid Sist oppdatert 26.11.2015.

Direktoratet for E-helse. https://helsenorge. no/Kvalitetsindikatorer/kvalitetsindikatorkreft-start-av-behandling-og-overlevelse/ pakkeforlop-tykk-og-endetarmskreft-innenstandard-forlopstid

Avfallsforskriften (2009) Forskrift om gjenvinning og behandling av avfall.

Klima- og miljødepartementet. Sist endret: 14.09.2016. https://lovdata.no/dokument/SF/ forskrift/2004-06-01-930

Hietala, S. O., Riklund, K. Å., (2013) Nuklear medicin. 2.opplag, Studentlitteratur AB, Lund

Bilbao, J. I., Reiser, M F. (2013) Liver radioembolization with y90 Microspheres, Medical Radiology. Diagnostic Imaging. SpringerVerlag Berlin Heidelberg. Publisert online: 21 april 2013 lest: 4 okt 2016 Brown, Gina (2007) Contemporary Issues in Cancer Imaging : Colorectal Cancer.

Cambridge University Press, EBOOK ISBN9780511798559 Chandra, R. (2012) Nuclear Medicine Physics – The Basics, 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins.

Christensen, C. B., Loft, A., Hesse, B., (2013) Klinisk Nuklearmedicin. 2 utgave, 2opplag. Dansk selskab for klinisk Fysiologi og nuklearmedicin Creswell, J., W. (2009) Research design.

Qualitative, Quantitative, and Mixed Methods Approaches. 3rd ed. SAGE Publications Falkenberg, M., Delle, M. (2014) Endovaskular intervention – en praktisk vagledning. 1 opplag. Studentlitteratur AB, Lund.

Garin, E., Rolland, Y., Laffont, S., Edeline, J. (2015) Clinical impact of 99mTc-MAA SPECT/ CT-based dosimetry in the radioembolization of liver malignancies with 90Y-loaded microspheres. European Journal of Nuclear Medicin and Molecular Imaging. Pulbisert 4/92015 Lest: 17/10-16 https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC4731431/ Halvorsen, K., (2008) Å forske på samfunnet.

En innføring i samfunnsvitenskapelig metode.

5 utgave Cappelens Forlag AS Helsebiblioteket.no (2015) Kreft i tykktarm og endetarm. Sist oppdatert: 19/05-2015 Lest: 19/10-2016 http://www.helsebiblioteket.no/pasientinformasjon/kreft/ kreft-i-tykktarm-og-endetarm

22

International Atomic Evergy Agency, IAEA (2015) Yttrium-90 and Rhenium- 188 Radiopharmaceuticals for Radionuklide Therapy. Vienna. http://www-pub.iaea.org/MTCD/publications/ PDF/Pub1662web-89688003.pdf Jakobs, T. F., Paprottka, K. J., Raebler, F., Strobl, F., Lehner, S., Ilhan, H., Trumm, C. G., Fendler, W. P., Sommer, W., Paprottka, P. M. (2016) Robust evidence for long-term survival with Y90 radioembolization in chemorefractory liverpredominant metastatic colorectal cancer.

European Society of Radiology. Publisert: 8/4-2016 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/27059858 Kennedy, A. S., Dezarn, W. A., McNeillie, P. (2013) Y-90 Microspheres: Concepts and Principles. Bilbao, J. I., Reiser, M. F. (2013) Liver Radioembolization with 90Y Microspheres, Medical Radiology. Diagnostic imaging.

Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Kreftregisteret.no (2014) Tykk- og endetarmskreft – statistikk. https://www. kreftregisteret.no/Generelt/Fakta-om-kreft/ Tykk--og-endetarmskreft/ Kreftregistert.no (2016) Tarmkreftscreening.

Lest: 11.10.2016 https://www.kreftregisteret.no/screening/ Tarmkreftscreening Kåresen, R., Wist, E. (2012) Kreftsykdommeren basisbok for helsepersonell. 4 utgave, 1 opplag . Gyldendal Norsk Forlag Martinussen, M., Araï, D., Friborg, O., Hagtvet, K. A., Handegård, B. H., Jacobsen, B. K., Lie, S., Mørch, W (2010) Kvantitativ forskningsmetodologi i samfunns- og helsefag.

Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke AS

Raval, M., Bande, D., Pillai, A. K., Blaszkowsky, L. S., Ganguli, S., Beg, M. S., Kalva, S. P., (2014) Yttrium-90 radioembolization of hepatic metastases from colorectal cancer https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC4110696/ Seidensticker, R., et al. (2011) Hepatic Toxicity after Radioembolization of the liver using y90-Microspheres: Sequential lobar vs Whole liver approach. Cardiovascular and interventional radiological society og Europe (CIRSE) Springer Science http://link.springer.com/article/10.1007/ s00270-011-0295-7 Seidensticker et al. (2011) Matched-Pair Comparison of Radioembolization plus Best supportive care vs Best supportive care alone for chemotherapy refractory liver-dominant colorectal metastases. Springer science http://link.springer.com/article/10.1007% 2Fs00270-011-0234-7 SIRTeX Medical Training Manual for Physicians an Institutions. Australia Lest: 15/10-16 http://foxfireglobal.sirtex.com/ sites/foxfireglobal.sirtex.com/files/user/trnrw-04_for_eu_au_nz_and_asia.pdf

Statens Strålevern (2016) Veileder 10 – Veiledning om nukleærmedisin – veiledning til forskrift om strålevern og bruk av stråling, Siste revidert juni 2016. http://www.nrpa.no/ filer/f97d5063ea.pdf Store medisinske leksikon. Klepp, O. (2016) Tykktarmskreft. Sist oppdatert: 27/10-2016 https://sml.snl.no/tykktarmskreft Strålevernforskriften (2010) Forskrift om strålevern og bruk av stråling.

Helse- og omsorgsdepartementet. Sist endret: 11.05.2016. https://lovdata.no/ dokument/SF/forskrift/2010-10-291380?q=strålevernforskriften Strålevernloven (2000) Lov om strålevern og bruk av stråling. Helse- og omsorgsdepertementet. Sist endret 01.01.2016. https://lovdata.no/dokument/NL/ lov/2000-05-12-36?q=strålevernloven

Oslo Universitetssykehus HF (2016) Oncolex – Behandling av kreft i tykk- og endetarm.

Lest: 24/11-16 http://oncolex.no/Tykktarm/ Prosedyrekatalog/BEHANDLING?lg=print

Hold Pusten 3/2017

Faksimile fra Youtube-videoen om gravide og røntgen.

– Overdreven redsel for røntgen av gravide For mye engstelse kan føre til at nødvendige undersøkelser av gravide ikke blir utført.

TEKST: TONE AGUILAR – Man tror gjerne at et foster tåler mindre stråling enn hva det

faktisk gjør, sier Anita Fosterud Reitan til Hold Pusten.

Hun var en av de som sto bak informasjonsfilmen om graviditet og røntgen som ble laget av Ahus og Statens strålevern i forbindelse med en kampanje i høst. Som strålevernskontakt ved Bildediagnostisk avdeling ved Ahus har hun jobbet med strålevern i mange år, og den nevnte filmen er en del av en masteroppgave hun er i gang med.

– Målet med filmen var å gjøre helsepersonell tryggere på temaet og slik unngå feil avgjørelser og unødvendige bekymring blant gravide, forteller Reitan og legger til: – Jeg har erfart at det er mye engstelse, usikkerhet og mange spørsmål både hos helsepersonell og gravide når det gjelder røntgen og svangerskap.

Radiografenes viktige rolle

Lege ved fødeavdelingen på Kvinneklinikken ved Haukeland universitetssjukehus, Marte Jettestad, er av samme oppfatning.

– Jeg opplever først og fremst helsepersonell som mer engstelige enn de trenger å være, sier Jettestad til Hold Pusten, og uttrykker videre: – Pasienter blir tryggere når de får god informasjon derfor er det veldig bra at informasjonsfilmen ble laget.

Reitan ved Ahus forteller at filmen generelt er blitt godt mottatt.

– Selv om det er fokus på fastleger i filmen, så er den beregnet for alt helsepersonell, spesifiserer hun.

Hun poengterer videre radiografenes viktige rolle i denne sammenheng.

Hold Pusten 3/2017

– Radiografene er de første som møter gravide ved innkallelse til røntgen, og derfor er det svært viktig at radiografene har riktig kompetanse slik at de uttaler seg korrekt om doser og risiko, sier Reitan og understreker: – For ofte har man bare én sjanse til å gi denne typen informasjon, og hvis man gir feil informasjon første gang, er det mye verre å rette det opp igjen fordi engstelsen da allerede er skapt.

Skal mye til

Hun forteller at det skal svært mye til før det er sannsynlig med fosterskader som følge av røntgen.

– Undersøkelsen som gir størst dose, er CT av abdomen hvor fosteret er med på bildet, og her er det snakk om en gjennomsnittlig stråledose på 20 milligray, sier Reitan og avklarer: – Forskning viser at en må opp i 100 millligray før det er fare for fosterskader.

Som med enhver røntgenundersøkelse presiserer hun riktignok betydningen av å vurdere berettigelse.

– Dersom kvinnen har en tilstand hvor man ikke kan vente til etter svangerskapet med utredning og diagnostikk, samt at det ikke finnes alternative undersøkelsesmetoder, er det berettiget å gjøre røntgenundersøkelse av gravide, sier Jettestad ved Kvinneklinikken.

Men hun forteller også at det er sjelden de trenger røntgen av gravide.

– Vi kommer ofte i mål med ultralyd. Den eneste prosedyren hos oss som omhandler røntgen, er pelvimetri, som noen ganger blir brukt dersom barnet ligger i seteleie, og da bruker radiologisk avdeling en lavdose CT-protokoll eller MR. Når det er behov for røntgen, understreker hun riktignok hvor viktig det er at de ulike avdelingene tenker sammen for å finne den beste løsningen. n post@holdpusten.no

23

JODHOLDIG KONTRAST OG THYROIDEA

Effekten av jodholdig kon BJØRNAR HEGGDAL SJØVOLD, 2EDVIN HOFSTAD OG 3RANDI JOHANSEN REIDUNSDATTER 1

RADIOGRAF VED OUS RIKSHOSPITALET RADIOGRAF VED OUS RADIUMHOSPITALET 3 FØRSTEAMANUENSIS VED INSTITUTT FOR SIRKULASJON OG BILDEDIAGNOSTIKK, NTNU 1 2

Tilførsel av store mengder jod er

kjent for å kunne forstyrre funksjonen til thyroidea (1). Derfor er jodholdig kontrastmiddel (JKM) et legemiddel som bør få oppmerksomhet angående dens effekt på thyroidea. Den store CT-bruken i Norge (2, 3) gir grunn til ekstra oppmerksomhet på ellers mindre kjente bivirkninger av JKM, ettersom økende bruk gjør sjeldne bivirkninger mer vanlige. Denne artikkelen skal gjennomgå jodets betydning for stoffskiftefunksjonen, fenomenet med JKM-indusert thyroideaforstyrrelser, relevante studier og internasjonale retningslinjer for bruk av JKM. Jod

Jod er et essensielt næringsstoff som kroppen trenger daglig tilførsel av for å opprettholde et velfungerende stoffskifte (4). Lavt inntak av jod kan medføre overaktivitet i thyroidea og utvikling av struma og andre stoffskiftesykdommer (4, 5).

Et tilstrekkelig inntak jod kan oppnås ved å spise fisk 3-4 ganger i uka (5).

100 g fisk bidrar til omlag 40-90 ug jod og anslås å stå for 20% av det norske jodinntaket. Meieriprodukter står for omlag 60% av jodinntaket, hvorav melk inneholder omtrent 16 ug jod per 100ml. Norsk melk og meieriprodukter inneholder jod på grunn av tilsatt jod i kraftforet til kua. Øvrige matvarer som kornvarer, kjøttprodukter, egg, frukt og jodberiket salt står for tilsammen omlag 20% av det totale jodinnaket i

24

Norge (5, 6). Andre land, som Sverige og Danmark har beriket bordsaltet med jod for å sikre et tilstrekkelig jodinntak i befolkningen (7, 8).

I Norge anbefales et daglig inntak av jod på 150 ug for personer over 10 år og voksne, for gravide anbefales 175 ug. Et inntak over 600 ug frarådes(9). Øvre grense for eksponering av jod som ikke gir uheldige effekter av stor betydning for voksne mennesker med frisk thyroidea, hevdes å være 1100 ug (10). Nasjonalt råd for ernæring konkluderte i en rapport at deler av den norske befolkningen får i seg for lite jod. Derfor anbefaler rådet å berike saltet med jod for å sikre et tilstrekkelig inntak av jod i befolkningen(11). I litteraturen beskrives sammenhengen mellom jodinntak og risiko for thyroideasykdommer (4).

Jod-Basedow fenomenet

Når kroppen blir eksponert for en mengde stoff som overskrider dens behov og evne til forbruk, kaller vi det for en superfysiologisk mengde. For enkelte personer kan eksponering for superfysiologiske mengder jod medføre varige eller forbigående forstyrrelser i thyroideas funksjon (1, 4, 10). Den normale responsen på store mengder tilført jod er reduksjon i syntese og utskillelse av thyroideahormoner (TH, 10, 12). Hos mennesker med en normal thyroidea går hormonsynteseprosessen ned i to dager ved tilførsel av overflødig jod, som et resultat av kroppens autoreguleringsmekanisme (12).

Denne responsen på superfysiologisk jodeksponering er kjent som WolffChaikoff-effekten(10, 12). Vanligvis vil Wolff-Chaikoff-effekten være forbigående, og normal hormonsynstese vil gjenoppstå. Hvis kroppen ikke unnslipper Wolff-Chaikoff-effekten, vil hypotyreose kunne oppstå. Derimot, hvis Wolff-Chaikoff-effekten uteblir, vil hypertyreose kunne oppstå. Fenomenet

ble beskrevet tidlig på 1800-tallet, og går ofte under navnet Jod-Basedow fenomenet (10).

Jodholdige kontrastmidler

Jodholdig kontrastmiddel benyttes i bildediagnostikken for økt synlighet av indre organer, strukturer og fysiologiske prosesser. JKM er en røntgenkontrast som ofte benyttes ved røntgenundersøkelser av kar(angiografi) og CT. Funksjonen til kontrastmiddelet er å endre vevskarakteristikker gjennom økt vevstetthet. Noe som fører til at røntgenfotoner svekkes (attenuerer), og absorberes i området hvor kontrastmiddelet befinner seg. Det gir økt kontrastforskjell mellom kontrastoppladet og kontrastfritt vev, ettersom kontrastmidlet fører til økt absorpsjon sammenlignet med omliggende kontrastfritt vev.

For at kontrastmidlet skal kunne ha en slik effekt, må det inneholde en substans med et visst atomnummer. Derfor benyttes jod i røntgenkontrastmidler (13, 14).

I JKM er jod bundet med større molekyler (13, 14). En slik molekylær binding av jod går herved under betegnelsen «bundet jod». Det hevdes at bundet jod ikke har en biologisk effekt, og kan derfor ikke utløse hypo- eller hypertyreose (12, 13). Imidlertid kan en andel bundet jod dejoderes og frigjøres i kroppen i form av biologisk aktivt (fritt) jod. Mengden dejodinert jod er avhengig av hvor lenge JKM sirkulerer i kroppen. Og selv om JKM i hovedsak inneholder bundet jod, er det fortsatt en andel fritt jod i JKM. Andelen fritt jod i JKM er hevdet å være under 50 ug/ ml rett etter produksjon, og under 90 ug/ml etter 3-5år (12). GE Healthcare produserer JKM, og to av disse er joheksol (Omnipaque) og jodiksanol (Visipaque). Maksimalt målt mengde fritt jod er basert på mengden joheksol og jodiksanol (15). Omninpaque (350mg/ml) inneholder 755mg/ml

Hold Pusten 3/2017

ntrastmiddel på thyroidea joheksol og maksimalt mengde fritt jod er 0.02%, noe som tilsvarer 151 ug/ml fritt jod. Visipaque 320mg/ml inneholder 652mg/ml jodiksanol, og maksimalt mål mengde fritt jod er 0,02%, noe som tilsvarer 130ug/ml fritt jod (15, 16).

En injeksjon JKM på 180 ml med styrke på 350 mg/ml vil innebære en eksponering på 63 g bundet jod. Det hevdes at 0,01-0,15% av mengden bundet jod dejoderes i kroppen, noe som vil bety en superfysiologisk jodeksponering på opptil flere hundre ganger anbefalt daglig inntak av jod (12). Hvis mengden fritt jod er ¼ (37ug/ml) av den maksimale mengden til GE Healthcare for Omnipaque (350mg/ml), vil en injeksjon på 180 ml innebære en umiddelbar tilførsel av 6750 ug fritt jod. Det tilsvarer 45 ganger anbefalt daglig inntak av jod (9).

I 2008 ble det utført over 900 000 CT-undersøkelser i Norge, noe som innebar en dobling siden 2002 (2). JKM har derfor fått en større betydning som kilde til jod-indusert tyreotoksikose i Norge (2) og internasjonalt (17-19). Jod finnes i tillegg i legemidler, øyedråper, mat og kosttilskudd et cetera (10).

Amiadrone er et eksempel på et legemiddel som inneholder jod og kan gi samme effekter som JKM (10, 20) Internasjonale retningslinjer for administrering av JKM

Tyreotoksikose indusert av JKM er ifølge Society of Urogenital Radiology (ESUR) en «veldig sen bivirkning», som vanligvis forekommer tidligst en uke etter injeksjon av JKM. ESUR har utviklet retningslinjer for administrering av JKM. Disse retningslinjene gjelder kun definerte risikopasienter og kontraindikerte. De med forhøyet risiko, er pasienter med Graves sykdom og pasienter med multinodulær struma og thyroideaautonomi. Den sistnevnte risikogruppen har en ytterligere risiko dersom de lever i jodfattige områder, hvorav eldre anses

Hold Pusten 3/2017

for å ha høyere risiko. Pasienter med manifest hypertyreose er ifølge ESUR kontraindikert og bør ikke få tilført JKM. ESUR anbefaler at risikopasienter følges opp av fortrinnsvis en endokrinolog i etterkant av JKM-injeksjon.

Profylaktisk behandling er generelt ikke nødvendig, men kan ha god effekt hos enkelte risikopasienter (12). I Sverige har Svensk Uroradiologisk Förening (SFMB) utviklet nasjonale retningslinjer for administrering av JKM med henblikk på dens effekt på thyroidea (21). Retningslinjene er i stor grad de samme som ESURs retningslinjer når det gjelder definisjon av kontraindikerte pasienter og risikopasienter.

Thyroidea

Jod er et essensielt grunnstoff i thyroideas syntese av hormonene trijodtyronin (T3) og thyroxin (T4, 22).

Thyroidea er en endokrin kjertel som befinner seg på fremsiden av halsen og folder seg rundt luftrøret. I thyroidea finnes det hormonproduserende celler (follikkelceller) som bruker jod i hormonsynstesen (23). For voksne er thyroideahormoner (TH) blant annet med på å regulere kroppens hvilestoffskifte (basalmetabolisme) og varmeproduksjon. Dette involverer cellers forbruk av blant annet oksygen, proteiner og fett (24, 25). Derfor kan høye nivåer av TH føre til en hypermetabolsk tilstand preget av økt energiforbruk og vekttap, til tross for økt matinntak. Tilsvarende kan for lave nivåer av TH føre til lavere energiforbruk og vektøkning, til tross for redusert matinntak (26).

Hypofysens produksjon og utskillelse av thyrotropin reguleres av hypothalamus. Thyrotropin går i tillegg under navnet thyroideastiumelerende hormon (TSH) (20). Reseptorer i thyoroideas follikkelceller bindes med TSH, noe som fører til økt syntese og sekresjon av hormoner (23). Forhøyet nivå av TH fører til redusert produksjon av TSH i

hypothalamus. Denne autoreguleringsmekanismen holder follikkelcellenes hormonproduksjon stabil.

Tyreotoksikose og hypertyreose

Høye serumkonsentrasjoner av TH i blodstrømmen, uavhengig av årsak, er en klinisk tilstand som betegnes som tyreotoksikose. Hypertyreose beskriver en tilstand med vedvarende forhøyet hormonsekresjon og syntese i thyroideakjertelen. Hypertyreose er derfor ikke et synonym på tyreotoksikose, selv om begrepene ofte blir brukt om hverandre. En kan imidlertid ha både hypertyreose og tyreotoksikose (20).

Hjerteproblematikk som takykardi, hjertearytmi og hjertesvikt kan oppstå ved tyreotoksikose (20, 27). En årsak til hjerteproblematikk ved tyreotoksikose er økt hjertefrekvens, som skyldes effekten av høye nivåer TH på kroppens metabolisme og temperaturregulering (27). Andre symptomer ved tyreotoksikose er vekttap, muskelsvakhet, skjelving, søvnvansker, nervøsitet, varmeintoleranse, svette, tretthet og depresjon (20, 27).

Prevalensen for hypertyreose i Storbritannia er 2% for kvinner og 0.2% for menn (28). I Norge er prevalensen for hypertyreose estimert til å være 2,5% for kvinner og 0.6% for menn, ifølge HUNT-data (29). Det eksisterer ingen store norske insidensstudier for hypertyreose og tilhørende subdiagnoser. Derimot har større utenlandske studier vist en årlig insidens av hypertyreose på 23,6 i Island, 27,6 i Sverige og 86,1 i Danmark per 100 000 innbyggere (7, 30, 31). Alle de tre nordiske landene har høyere insidens av hypertyreose blant kvinner (7, 30, 31).

Kjønnsjustert insidens av hypertyreose i Sverige var på 44,1 kvinner versus 11 menn per 100 000 innbyggere (31). I Island var den kjønnsjusterte insidensen av hypertyreose på 38,4 kvinner og 8.9 menn per 100 000 (30), og i Danmark

25

JODHOLDIG KONTRAST OG THYROIDEA

har en studie anslått en livsrisiko for utvikling av hypertyreose på 10, 5% for kvinner versus 2,4% menn (7).

Insidensstudiene fra Danmark, Sverige og Island bekrefter høyere forekomst av hypertyreose blant kvinner.

Graves sykdom

En vanlig årsak til tyreotoksikose (hypertyreose) er graves sykdom, som hyppigst opptrer blant kvinner og personer som lever i områder med moderat til godt jodinntak i kostholdet (20, 30-32). Graves er en autoimmun sykdom hvor autoantistoffer bindes til TSH-reseptorene (20, 32). TSHreseptorene finnes på overflaten på thyroideas follikkelceller (28). Når autoantistoffene bindes til TSH-reseptorene stimuleres thyroidea til overflødig produksjon av T3 og T4 (20, 32). Årlig insidens av Graves sykdom er estimert til å være 21.0 i Sverige, 19,3 i Island og 31,2 i Danmark per 100 000 innbygger.

Av alle med hypertyreose var andelen med Graves sykdom 75% i Sverige, 83% i Island og 37,6% i Danmark (7, 30, 31). Pasienter med ubehandlet graves sykdom har forhøyet risiko for å utvikle tyreotoksikose ved tilførsel av JKM, ifølge ESUR (12). Insidenstallene fra Norden illustrer hyppigheten av denne risikogruppen.

Thyroideaautonomi

Toksisk multinodulær struma (TMS) og solitær toksisk adenom (STA) er en vanlig årsak til hypertyreose og opptrer hyppigst blant eldre som lever i områder med mangel på jod i kostholdet (20, 33). Produksjon- og hormonsekresjon i thyroidea som foregår uavhengig av kroppens autoreguleringsmekanisme betegnes som thyroideaautonomi (33).

Ved thyroideaautonomi skjer det en overproduksjon av TH i en (STA) eller flere (TMS) noduli i thyroidea (20, 33). TMS og STA ses blant 50-60% av mennesker med hypertyreose som lever i områder med lavt jodinntak (7, 20, 33). Thyroideaautonomi skyldes ofte mutasjoner i TSH reseptorgenet som stimulerer thyroideas follikkelceller til overdreven hormonproduksjon (33).

I nordiske studier som har undersøkt insidensen av hypertyreose, utgjorde subdiagnosen TMS og STA 23% i Sverige, 13% på Island og 49,8%

26

i Danmark (7, 30, 31). Studien fra Danmark omfattet København som anslås å ha mild jodmangel og Aalborg med moderat jodmangel. TMS og STA var 87% hyppigere i Aalborg versus København, noe som bekrefter sammenhengen mellom jodinntak i kostholdet og hyppighet av thyroideaautonomi (7). Både Sverige og Island anses å ha tilstrekkelig jodinntak i kostholdet, og har samtidig lavere insidens av TMS og STA (30, 31). Personer med TMS og STA representerer trolig en liten risikogruppe for JKM-indusert tyreotoksikose i Norge. Imidlertid ser man store forskjeller i insidens innad i samme land, som vist i insidensstudien fra Danmark (7). I tillegg viser den svenske insidensstudien regionale forskjeller i insidens av TMS og STA. Sett i lys av at insidensen av TMS og STA i Malmø var 12/100 000 versus 6,5/100 00 i den øvrige befolkningen (p=0,0001)(31).

Kan JKM medføre utvikling av forstyrrelser i thyroideafunksjon?

Flere empiriske studier (19, 34-38), systematiske oversiktsstudier (10, 12, 17, 18) og kasusstudier (39-44) viser sammenheng mellom pasienter som har fått tilført JKM og tilfeller av tyreotoksikose. Tre større case-kontroll-studier fra områder med godt jodinntak viser signifikant assosiasjon mellom pasienter som har fått JKM og tilfeller av hypertyreose (19, 34, 35).

En av disse studiene ble utført i Boston i USA, og den viser til 178 tilfeller av hypertyreose og 76 tilfeller av manifest hypertyreose hos pasienter som hadde fått JKM. Alle tilfeller av hypertyreose og manifest hypertyreose ble kontrollert opp mot pasienter med frisk thyroidea og justert etter flere faktorer.

Boston-studien viste dobbelt så høy sannsynlighet for å utvikle hypertyreose og 2,5 ganger så høy sannsynlighet for å få manifest hypertyreose blant pasienter som hadde fått JKM, sammenlignet med pasienter som ikke hadde fått JKM (34).

Studien ble etterfulgt av en studie i New England, og der ble 3822 tilfeller av hypertyreose og 1122 tilfeller av manifest hypertyreose observert og kontrollert opp mot til sammen 330,046 pasienter med frisk thyroidea. Kasuser av hypertyreose ble observert for hvert

fjerde år fra 1990–2012. Studien viser 1,6 ganger så høy sannsynlighet for å få hypertyreose blant JKM-eksponerte kontra ikke-eksponerte pasienter. Samt dobbelt så høy sannsynlighet for å hypotyreose (35).

Den tredje studien ble utført i Taiwan med utgangspunkt i en populasjon på 1 million, hvorav 19 642 JKM-kasuser og en kontrollgruppe på 78 568 ble tilfeldig inkludert. Taiwanstudien viser signifikant økt risiko for både hypo- og hypertyreose blant pasienter som har fått JKM. Justert Hazard Ratio(HR) etter alder viser at personer tilført JKM i en alder fra 20–60 år har over 2,5 ganger så høy sannsynlighet få hypertyreose enn personer som ikke har fått utført JKM-undersøkelse (19).

I en empirisk studie ved et geriatrisk sykehus i Australia ble alle pasienter med hypertyreose identifisert i løpet av 20 måneder. Av 28 identifiserte pasienter med hypertyreose hadde 7 pasienter (25%) fått hypertyreose 3–8 uker etter en JKM-undersøkelse. 3 av 7 hadde non-toksisk multinodulær struma, altså struma uten thyroideaautonomi.

Gjennomsnittsalderen for de 7 pasientene var 80 år (38). Et utvalg kasusstudier angår eldre pasienter og underbygger en mulig alderssammenheng mellom tilførsel av JKM og indusert tyretoksikose (40-43). Videre viser flere internasjonale empiriske studier sammenheng mellom tilførsel av JKM og indusert hypotyreose (19, 35, 37, 45, 46).

Konklusjon

Forekomsten av JKM-indusert tyreotoksikose i Norge er ukjent. Basert på det internasjonale empiriske grunnlaget som eksisterer i dag, er enkle rutiner for både rekvirenter, radiologer og radiografer tiltrengt. Kunnskap om fenomenet er viktig for at ikke pasienter skal bli utsatt for unødvendige bivirkninger og risiko. Oppfølging av risikopasienter som har fått JKM, er viktig for pasientens helse, men også for økt forståelse for effekten JKM har på thyroideafunksjonen. Stor og økende bruk av CT er gjenstand for fenomenets aktualitet.

Det er etter vårt skjønn behov for analytiske observasjonsstudier av risikoen for JKM-indusert tyreotoksikose i Norge. n post@holdpusten.no

Hold Pusten 3/2017

Referanser:

1. Roti E, Uberti ED. Iodine excess and hyperthyroidism. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. 2001;11(5):493-500.

2. Almén A, Friberg E, Widmark A, Olerud H. Radiologiske undersøkelser i Norge per 2008 Trender i undersøkelsesfrekvens og stråledoser til befolkningen: Statens strålevern; 2010 [39]. Tilgjengelig fra: http://www.nrpa.no/dav/ dc3ba89a7a.pdf.

3. Riksrevisjonen. Riksrevisjonens undersøkelse av bruken av poliklinisk bildediagnostikk.

Riksrevisjonens administrative rapport nr 1 2017. Bergen: Fagbokforlaget AS; 2017. ISBN: 978-83-8229-373-0.

4. Laurberg P, Cerqueira C, Ovesen L, Rasmussen LB, Perrild H, Andersen S, et al. Iodine intake as a determinant of thyroid disorders in populations.

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 2010;24(1):13-27.

5. Helsedirektoratet. Derfor trenger vi jod: helsenorge.no; 2016 [oppdatert 10.05.2016.

Tilgjengelig fra: https://helsenorge.no/ kosthold-og-ernaring/derfor-trenger-vi-jod.

6. Dahl L, Johansson L, Julshamn K, Meltzer HM. The iodine content of Norwegian foods and diets.

Public Health Nutrition. 2004;7(4):569-76.

7. Carlé A, Pedersen IB, Knudsen N, Perrild H, Ovesen L, Rasmussen LB, et al. Epidemiology of subtypes of hyperthyroidism in Denmark: a population-based study. European Journal of Endocrinology. 2011;164(5):801-9.

8. Nyström HF, Berg G, Eggertsen R, Hulthén L, Milakovic M. Svenska joderingen av salt har minskat frekvensen av struma: Men låg användning av joderat salt i skolorna ger oro för framtiden.

Lakartidningen. 2012;109(3):90-3.

9. Helsedirektoratet. Anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet 2014 [oppdatert 01.03.2014. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/806/ Anbefalinger-om-kosthold-ernering-og-fysiskaktivitet-IS-2170.pdf.

10. Leung AM, Braverman LE. Consequences of excess iodine. Nature reviews Endocrinology.

2014;10(3):136-42.

11. Nasjonalt råd for ernæring. ​Risiko for jodmangel i Norge. Identifisering av et akutt behov for tiltak.2016:[62 s.]. Tilgjengelig fra: http://www.ernaeringsradet.no/wp-content/uploads/2016/06/ IS-0591_RisikoForJodmangeliNorge.pdf.

12. van Der Molen AJ, Thomsen HS, Morcos SK. Effect of iodinated contrast media on thyroid function in adults. European radiology.

2004;14(5):902-7.

13. Pasternak JJ, Williamson EE. Clinical pharmacology, uses, and adverse reactions of iodinated contrast agents: a primer for the non-radiologist.

Mayo Clinic proceedings. 2012;87(4):390-402.

14. Thomsen HS, Bellin M-F, Jakobsen JÅ, Webb JAW. Contrast Media Classification and Terminology. I: Thomsen SH, Webb WJA, red.

Contrast Media: Safety Issues and ESUR Guidelines. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2014. s. 3-11.

15. Harald Laugen. Statment. Free iodide content of omnipaque and visipaque injection. Oslo.2016.

16. GE Healthcare AS. Preparatomtale (Visipaque): Satens legemiddelverk; 2015 [oppdatert 22.09.2015. Tilgjengelig fra: https://www. legemiddelsok.no/_layouts/15/Preparatomtaler/ Spc/0000-07922.pdf.

17. Lee SY, Rhee CM, Leung AM, Braverman LE,

Hold Pusten 3/2017

Brent GA, Pearce EN. A review: Radiographic iodinated contrast media-induced thyroid dysfunction. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2015;100(2):376-83.

18. Hudzik B, Zubelewicz-Szkodzinska B. Radiocontrast-induced thyroid dysfunction: is it common and what should we do about it? Clinical endocrinology. 2014;80(3):322-7.

19. Kornelius E, Chiou JY, Yang YS, Peng CH, Lai YR, Huang CN. Iodinated Contrast Media Increased the Risk of Thyroid Dysfunction: A 6-Year Retrospective Cohort Study. The Journal of clinical endocrinology and metabolism.

2015;100(9):3372-9.

20. De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. The Lancet.

2016;388(10047):906-18.

21. Nyman U, Aspelin P, Björkdahl P, Hellström M, Liss P. Jodkontrastmedel - Nationella Rekommendationer: Uroradiologisk Förenings Kontrastmedelsgrupp; 2014 [Tilgjengelig fra: http://www.sfmr.se/Files.aspx?f_id=111139.

22. Braverman LE, Cooper D. Thyroid Hormone Synthesis: Thyroid Iodide Transport. I: Carrasco C, red. Werner & Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 10 utg: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. s. 32.

23. Braverman LE, Cooper D. Development of the Hyopthalamic-Pituitary-Thyroid Axis.

I: Santisteban P, red. Werner & Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 10 utg: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. s. 4-10.

24. Braverman LE, Cooper D. Genomic and Nongenomic Actions of Thyroid Hormones. I: Yen P, Brent G, red. Werner & Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 10 utg: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. s. 127.

25. Braverman LE, Cooper D. Thyroid Hormones in Thermogenesis, Intermidiary Metabolism, and Obesity. I: Reinehr T, red. Werner & Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 10 utg: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. s. 450-2.

26. Warner A, Mittag J. Thyroid hormone and the central control of homeostasis. Journal of Molecular Endocrinology. 2012;49(1):R29-R35.

27. Nyström E, Berg GEB, Jansson SKG, Torring O, Valdemarsson SV. Symptoms of Thyrotoxicosis.

Thyroid Disease in Adults. 1 utg: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2011. s. 151-5.

28. Franklyn JA, Boelaert K. Thyrotoxicosis. The Lancet. 2012;379(9821):1155-66.

29. Bjøro T, Holmen J, Krüger Ø, Midthjell K, Hunstad K, Schreiner T, et al. Prevalens av hypotyreose og hypertyreose i Nord-Trøndelag.

Prevalence of hypothyreoidism and hyperthyreoidism in Nord-Trøndelag county, Norway.

2002;122(10):1022-8.

30. Haraldsson A, Gudmundsson ST, Larusson G, Sigurdsson G. Thyrotoxicosis in Iceland 19801982. An epidemiological survey. Acta medica Scandinavica. 1985;217(3):253-8.

31. Abraham-Nordling M, Byström K, Törring O, Lantz M, Berg G, Calissendorff J, et al. Incidence of hyperthyroidism in Sweden. European Journal of Endocrinology. 2011;165(6):899-905.

32. Menconi F, Marcocci C, Marino M. Diagnosis and classification of Graves’ disease.

Autoimmunity reviews. 2014;13(4-5):398-402.

33. Braverman LE, Cooper D. Toxic Adenoma and Toixic Multinodular Goiter. I: Paschke R, red.

Werner & Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 10 utg: Lippincott Williams &

Wilkins; 2012.

34. Rhee CM, Bhan I, Alexander EK, Brunelli SM. Association between iodinated contrast media exposure and incident hyperthyroidism and hypothyroidism. Archives of Internal Medicine.

2012;172(2):153-9.

35. Rhee CM, Lynch KE, Zandi-Nejad K, Pearce EN, Alexander EK, Brunelli SM. Iodinated contrast media exposure and incident hyperthyroidism and hypothyroidism in a community-based cohort.

Endocrinology Studies. 2013;3:e8.

36. Conn JJ, Sebastian MJ, Deam D, Tam M, Martin FI. A prospective study of the effect of nonionic contrast media on thyroid function. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association.

1996;6(2):107-10.

37. Ozkan S, Oysu AS, Kayatas K, Demirtunc R, Eren M, Uslu H, et al. Thyroid functions after contrast agent administration for coronary angiography: a prospective observational study in euthyroid patients. The Anatolian Journal of Cardiology (Anadolu Kardiyoloji Dergisi).

2013;13(4):363.

38. Martin FIR, Tress BW, Colman PG, Deam DR. Iodine-induced hyperthyroidism due to nonionic contrast radiography in the elderly. The American Journal of Medicine. 1993;95(1):78-82.

39. Iakovou I, Zapandiotis A, Mpalaris V, Goulis DG. Radio-contrast agent-induced hyperthyroidism: case report and review of the literature: Archives of Endocrinology and Metabolism; 2016 [Tilgjengelig fra: http://www.scielo.br/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S235939972016005001109&nrm=iso.

40. Higgs M, Hull E, Lujan E. A Case Report of Post-Operative Jöd-Basedow Phenomennon Following Oral and IV Iodine Contrast Administration. Case Reports in Endocrinology.

2014;2014:3.

41. Dunne P, Kaimal N, MacDonald J, Syed AA. Iodinated contrast-induced thyrotoxicosis.(Cases).

CMAJ: Canadian Medical Association Journal.

2013;185(2):144.

42. Adler J, Colegrove D. Contrast Induced Thyrotoxicosis in a Patient with New onset Atrial Fibrillation: A Case Report and Review. Journal of Atrial Fibrillation. 2013;6:17-20.

43. Brotfain E, Koyfman L, Frenkel A, Smolikov A, Zlotnik A, Klein M. Iodine-Induced Hyperthyroidism-An Old Clinical Entity That Is Still Relevant to Daily ICU Practice: A Case Report.

2013.

44. Nilsson H, Hallengren B, Lantz M. Hypertyreos inducerad av jodkontrastmedel är svårbehandlad. Kan leda till fördröjd terapi av tumörsjukdom, visar två fall. Läkartidningen.

2013;110(34-35):1470-2.

45. Hsieh M-S, Chiu C-S, Chen W-C, Chiang J-H, Lin S-Y, Lin M-Y, et al. Iodinated Contrast Medium Exposure During Computed Tomography Increase the Risk of Subsequent Development of Thyroid Disorders in Patients Without Known Thyroid Disease: A Nationwide PopulationBased, Propensity Score-Matched, Longitudinal Follow-Up Study. Medicine. 2015;94(50):e2279.

46. Barr ML, Chiu HK, Li N, Yeh MW, Rhee CM, Casillas J, et al. Thyroid Dysfunction in Children Exposed to Iodinated Contrast Media. The journal of clinical endocrinology & metabolism.

2016:jc2016-1330.

27

SMÅPLUKK

Skrive fagartikkel til Hold Pusten?

Du kan få veiledning Når du sender inn en fagartikkel til Hold Pusten, vil du kunne få tilbud om veiledning fra Radiografifaglig forskningsforum (Radforum) for å heve kvaliteten på artikkelen. Det foregår slik: Redaktør kontakter deg som hovedforfatter, og dersom du takker ja, blir du kontaktet av Radforum så snart det er skaffet til veie en passende veileder for artikkelen. Videre avtaler gjøres direkte mellom hovedforfatter og veileder.

Det etterstrebes at veileder har kjennskap til det aktuelle fagområdet, men det kan ikke garanteres. Veiledningen er gratis og gis etter følgende rammer: • Det tilbys maksimalt ti timer veiledning per artikkel. Tiden inkluderer forberedelser og planlegging av veiledningen. Veiledning kan innebære hjelp til søkestrategi, oppbygging av tekst, referanseteknikk og generelle råd om akademisk skriving.

• Veiledningens form avtales mellom veileder og forfatter.

• Veiledning vil skje innenfor en tidsramme avtalt mellom forfatter og veileder.

• Radforum skal nevnes under takksigelser/acknowledgement i den ferdige artikkelen.

• Artikkelen skal etter veiledning sendes inn til ny vurdering som fagartikkel i Hold Pusten.

Foto: Fotolia

ECR 2018:

Ikke betal mer enn nødvendig!

Tenkt deg på den store radiologikongressen i Wien neste år? Husk at det er mye penger å spare på å registrere seg innen tidligfristen, som i år er satt til 31. august. Du får også rabatt dersom du er medlem i ESR, noe som koster €11 per år.

Se mer på myesr.org.

Fra årets ECR. FOTO: TONE RISE

28

Hold Pusten 3/2017

De vant prisen for beste fagartikkel 2016

En jury ledet av NRF-fagsjef Håkon Hjemly har kåret Hod Pustens fagartikkelpris for 2016. Vinneren er «Har pasientleie betydning for reproduserbarhet og dosefordeling til risikoorgan ved strålebehandling av pasienter med endetarmskreft? En randomisert studie», som er skrevet av Trude Frøseth, Kjersti Solli, Gunilla Frykholm og Randi J. Reidunsdatter.

En enstemmig jury begrunner avgjørelsen med at artikkelen treffer godt på alle kriterier de skal vurdere etter, den har god oppbygning, den beskriver tydelig bruk av metode, har upåklagelig referansebruk og vil være nyttig i det daglige for stråleterapipersonell, noe som igjen vil komme pasienter til gode. Juryen sier videre at artikkelen er velskrevet og presentert med informative og oversiktlige tabeller og figurer.

I juryen satt Mario Gaarder, Metta Hauge og Vanja Hårsaker, i tillegg til Hjemly. Prisen deles ut under årets Stråleterapimøte i oktober.

Hold Pusten gratulerer! under pasientene pute I bukleie hadde ne på brystet. støtte og arme hodet. knærne, ankel v 3.3., og armene over ntra MasterPlan hodet, ankelstøtte laget programmet Once ble gings det og lanleg gis til pasienten, overført til dosep dlet med en 3feltene skulle CT-bildene ble mt hvordan stråle e. Pasientene ble enten behan teknikk. hvor det ble beste strålefelten en 4-felts-boks ulike eller de lt) av sidefe dosereferansebilder to motgående itt (figur 2) og felt bakfra og net i hvert CT-sn ved hjelp felts teknikk (ett ære ble innteg ble beregnet tarm og urinbl fra V5 til V45 tarmen Gys intervall Tynntarm, total stor andel av ger for hvert 5 utregnet hvor ger og betyr det volum-sammenhen ). Det ble også volum-sammenhen osv.

-histogram (DVH V10 angir doseav dose-volum mer V5, eller Gy pene 10 lt. Begre 5 Gy eller mer, som ble bestrå stråledose på en r motta volumet som B

A

nitt av pasient

Figur 2: Aksials

m (gul) og total

som viser tynntar

tarm (rød) i bukleie

(B).

(A) og ryggleie

Figur 3: Inntegning mot er av strukt markert med grønt, urer på refera nsebilder mens strålef

Innstilling / DRR-b eltene er ilder på savvik ble markert med rødt. front- og sidebi opplegget må anatomis lde. Strukt ke struk definert som avvik ilder urene som av behandlings ntrollb turer anbe det match mellom duserbarheten es er for pre- , og ved en perfe tatt 2D-MV feltko avvik faling forventet noe om repro eres. Det ble være mind og postoperativ kt match er avvik og faktisk posis dlingeenne,etog For å kunne si dlingen verifis jon av strålebeh re enn 5 et 0 mm. avviksvek de tre første behan av strålebehan mm (7). andling tor. Leng ved ende Ifølge faglige Inns ley, England) nøyaktigheten den på anatomien som tarmskre vektoren tillingsavviket kan GT (Elekta, Craw n og for å se ft skal dette er en abso kvantifise ldene for å ved hjelp av iView å verifisere pasientposisjone luttverdi res ved nsebi refera hjelp av og besk ! lig for rives som enliknes med v = Δx deretter ukent : + Δy + ntrollbildene samm med det som er planlagt. Vektorlengden Δz Feltko r. er et uttry (omdreini strålefeltet treffe de samsvarer udinal (y) ogngspunkt) (figurkk4),for totalforskyvning behandlet områ og ble sam i forhold kontrollere at (lateral (x), longit i 90° eller 270°. til maskinen menlikne i alle tre plan og t i buks isosenter llere strålefeltet i 0° eller 180° og rygg turer leie.

For å kunne kontro ble det tatt to feltkontrollbilder; miske skjelettstruk gre g), bestemte anato vertikal (z) retnin ildet ved å overla tegnet linjer på Referans og feltkontrollb er ldene ble det nsensebi refera refera m På 1. Ferlay avvik mello J, Steliaro (figur 3). va-Fou Coebergh JWW, Combe cher E, Lortetman kunne måle atIKKEL av anatomien Tieulen en slik patterns r H, et al. vning in Europe Cancer inciden t J, Rosso S, FAGART Cancer. 2013;4 : Estimates og måle forsky ce and mortali 9:1374-403. for 40 countri ty 2. Brænde feltgrensene es in 2012. ngen 2

barhet oduser le r repr ing fo an ved strå reft? sk rg betydn tleie til risikoo detarm en en si ed g ) Har pa fordelin sienter m logy (2015 se tion Onco t of ert i Radia of the effec og do ling av pa udie. in re publis study at risk mized er tidlige organs og nd artikkelen tittelen «A randoducibility to forkortet r Denne beha omisert st elen er repro I, 7, da unde on setup nts». Artikk 10:21 S. SOLL nd positioning l cancer patie , KJERSTI patient En ra CKERT y of recta terne.

D STRI ATTER av forfat radiotherap IKKEL

Tabell 1.

Pasient

karakte

ristikk

FAGART

Figur 4:

Gantry

med blende

2

2

Eur J M, Tveit G, Påhlma KM, Berglun n L, d Å, Birkeme Preoperative et al. Randomized yer E, Phase III Radiotherapy Nonres Study Compa Frykholm With

Figur rsyste 4:

m

ectable Rectal Gantry Chemoradioth ring medatorko behand (kollom i alle tre blendeordina 3. Koelbl Cancer. J lingsbo erapy in plan rsystem O, Richter rd med Clin Oncol. ter) (kollima og behan (y) og vertik (latera l (x), longitu bordkoordinat S, Flentje dose-volume torkoor dlings M. Influen 2008;26(22):3687-94 dinater Resultate or. histogram dinal bord ) og med to feltkon al (z) retning), for small and normal ce of patient position . r og disk bordkoordin bowel and ble det tatt trollbilder; tissue complic ing bladder in prospec i 90° eller ator. usjon i 0° eller tive ation probab on patients Av 91 rand 270°. På 180° receiving model. Int study using a 3D det tegnet referansebilde og pelvic irradiat ility planning J Radiat omiserte signifikante. Forskn linjer på Oncol system and ne ble 4. Drzyma ion: A av diare mens 8 ing har vist skjelet tstruk 1 bestemte la M, Hawkin Biol Phys. 1999;4 a radiobio og nter tynnta anatomiske ble eksk ogpasie sammenhen DM. The logical 5(5):11 fikkrmsvo s MA, Henrys måle avvik turer slik at man 43 lum effect ludert.detPasi g mellom er størst 1 strål AJ, Bedford 93-8. ved kunne volume histogr of treatment ebeh alle dose-v sammenhen graden større enn entk J, Norman 3 andl position, feltkontrollbimellom referanseolumams ing arak g A, prone ved 15 for pelvic Tait inivå teristikkvolum som rygg 1 TRON (10-12 radiotherapy or supine, on leie), og 5.cancer. Br J Radiol. 2009;8 feltgrensene ldet ved å overla og Andelen Gy (10, 12-14) Tabell 1. til norsk ETH , er vist imottar doser dose.

REIDUNSD in patient 40Banerje gre Pasien 2:321-7. i bukle oversatt tabell 1. e R, ie, E C. FRØS 2 , RANDI J. eim i buk- og bestrå lt tynnta rmvolu s with rectal tkarakteristik anatomien og måle forsky y før Dose Parame Chakrab ryggleie, vningen orty S, Nygren AV TRUD FRYKHOLM (figur eim, Norwa time al, Trondh m k var én og forskje av 3). a Hospit nesten , Trondh en forven olm Innstillingsa rast ll i bivirk Cancer Patientters Predicting Grade I, Sinha R. Small GUNILLA gen, St. Olavs et, Stockh itenskap, NTNU nlegging tømme blær s ral kont ninger mellom ter derfor ingen identisk Bowel bivirk ninger >3 Acute jukhus avvik mellom vvik ble define Independent s Treated With helsev 1 Kreftavdelin ling spla jed om å sitetss 9 dl pero ml intravenø reell tt for rygg og rt som er det likevel Neoadjuvant Toxicity in Rectal forventet ska Univer rafi, Institu denne Behand e fikk besk fikk deret ter posisjon 2 Karolin Small Bowel Validation Study også 95 og faktisk lisering pasientene bukleie. De faktisk radiog Totalt dimensjonen av Comparing Chemoradiation: m for selv som 3 Progra med hensyn er viktig Pasienten søkelsen, og Pasientene fikkfor bedre visuafrem re e An og ved en anatomiske strukt Phys. 2012;8Loop Contouring Peritoneal må Ryggleie å vanligste perfekt match l).

Space Evrsus urer, til det 5(5):1225-31. Techniques. e av endeta optimale ha med seg før en definere, og 6. Siddiqu CT-u nder afin 900m 350 mgI/mL) ert dista lt på mm. Ifølge Int J Radiat ten den nest pa (1). Ved B i F, Shi C, rmskreft. pasien konkluderer som skull Oncol Biol re effek faglige anbefaer avviket 0 tarm er tleiet ukleie i Euro Papanikolaou protocol pre- og postop (Gastrogr(Om nipaque arkør ble plass av volu met omført t var å vurde bina sjon med grønt, ved stråleb menn comparison: og ende N, Antall pasiente tynntarm. mot, er markert ehand ling tarm etter ner og radiation erativ stråleblinger for målet ofte i kom Supine and Fuss M. ImageKonklusjon ling til som det matches ved endeta kont rast og en blym inntegningen en ble gjenn r i tykk therapy. guidance e hvorjoner Strukturene prone set-up ehand ling både kvin ebehandling, ling før eller for en, rmskreft Acta Oncol doseforde Kref t 7. NGICG, e posis og bekk ert studi å lette på front- og sidebilde.

Ryggle en hos avviket være oen et og ne hand 83 ie er av tarm skal dette 2008;47:1344 accuracy for strål & KVIST. omis men, rand der DRR-bilder rbarh pasienten anus for abdoektiv (2006). Nasjon pelvic postoperativ på referansebil kreft form formen er ard tilleg gsbe redu serer risik og arme -50. og er derme assosiert med leiepåble Innstillingsa mindre enn 5 43 signifi av strukturer kant av CT av hele reproduse alt handlin kreft lstøt te r hodet, ne stand mmFigur en prosp 2016, from strålebehandlin . I rygg vviket gsprogram (7). 3: Inntegninge er markert med rødt. denne åles.omførte sisjon tanke ne, anke forskjellen d lettere å reprod kant mindre40innstil for unde hand linge evelse (2). oterapi, hjelp av http://www.nrp g av rectum bestrgjenn Preop gspobåde med x 25) mens strålefelten usere enn www.nrpa.no/ cancer. Retrievfor pre- og en avviks kan kvanti fiseres og knær ntene pute er t ryggleie.

Gy lingsav derim Vi og ndlin med kjemDisse tilleg gsbe bedre overl bivirkninger a.no/da buk(2 i ital klinisk betydn hode g ot liten og vektor ved bukleie. t vik vektoren beha dav/95 v/70a0a5df8b i av ed 22.June pasie te gi til risikoorgan i pasientleie mme 8. Weber under Den er en absolu . Lengden på har sannsy behandlinSt. Olavs Hosp en. hadde sammenhenger rogra og kan kiru rgi. .pdf og http:// , DC, Nouet f616ff03.pdf ofte akut for pasienten enet eller78dosevo ing. Vi fant ingen som: nligvis margireelle ttverd i og Tabell 2. Dosevolummed puteet. I bukleie over hodet. i studi tiv stråle ved P, Rouzau in prostat resid iv, tarmen gir g leggingsp peramt bekk hvordan 2008 signifi kante beskrives d M, Miralbe e radioth ne planposto 41 nal loka lt inklusjon i hver arm. de behandlingslum til tynnta bryst mot belastnin ing mot mber for dose som arme erapy: på beste rt Oncol ll meto eller til rm ing forskje R. om og is prone Patient position ble til dese mellom nter Biol Phys. , noe andl vurde Strål ller i dose plags det2005 lstøt ter og Postop leiene.37 over ført bestemmes leiet for pasienter 2000;47:365- better than ist til pre35 pasie hvor ble laget 9. Bayley HF, ble ing bli en anke Strålebeh m av tynntarm kninger (3).

Pasiente e ble supine? mber, og detmøre med endeta Det optimale ble um ut ifra prakti ble henv AJ, 71. v 3.3., ilden noventen Int J Radiat ved som kan gsperioden. an den bivir somterPl hva som ntenvie minimog to g i buk- eller jema al. A random Catton CN, Haycoc e SunnPasievde CT-bnter rmskreft ske hensyn anene delig volu akut te er det mest pasieHels i perio til hus, 5 flytsk ks Pasie kan derfor ene. e behø felt bakf rabehandlin , individ beha ndlin dere et bety graden av gste risikoorg andelen skreft e gis g, se entra Mas post@h undergoing ized trial of supine T, Kelly V, Alasti efelt styrk til tarm, Vektorlengde Onc uelle oldpusten.no komfo strål skullnd sjuke tisk for (ett omisert H, Bristow vs. escalated 2 rtable leiet endetarm behandlin eneÅlesu . Tynn kan inklu avgjørende r et av de vikti er å begrense cancer. Radioth R, et nt statis ts tekn ikk randnikk efeltved for pasien faktorer, og de ulike dose conformprone positioning stråle r totalforskyvn n er et uttryk gjennomsn strål r avprose in patient HF og bilde 3-felpasientene 80 perativ k for er Oncol. al 3 ten. n Pasiente nitt (figu knær ing i forhol 10. Robert s kan være en blir derfo og man ønsk posto ts-bokstek anse oppnå t med en ble 4-fel 2004;70:37-4radiotherapy for isosenter r med stomi sannsynligvittlige avviksforskj refer son d til maski ne, anke 5), For å andling ykke en ld til pre- og 2) og dose-v prostate hver t CT-s (omdr 4. relationship JM, Lockman D, ellen på is liten. beha ndle nens Tynntarm stråling (4, m. gnet i lstøtt ert samt og ble samm einingspunk olumelt) eller Yan D, Wallace r strålebeh ed hvordan i forho 11 hode of small eenhen enten inform kun 1.3 og arme samm hvert 5t, Gys t) (figur e sidef during chemor bowel ankelstøtt e ble1.innte enliknet mm, så Etter M. bekkenbetynntarmsvolu eller rygg ) undener og derm stratifisert ne på bryst 4), blær ger for i buk- og ntleiet 6 den klinisk adiotherapy irradiation and acute The dose-volume i figur motg åend eie ogog urin og ble beregn intervallefra Phys. e orga ryggleie. ryggltarm 2008;7 for rectal kan pasie I bukleie grade 3 bestrålt til V45 tteringen ne over nøyaket. et ved hjelp V5arme CT-b betyd Resultater tighete s leie (buk til indre 0(2):41 diarrhea cancer. Int klarer 5 total ninge tilleg g n av stråleb histogilden 11. Tho hadde pasie 3-8. hode e ble overf av dose-v over rekru n er og disku verifiseres. ram (DVH J Radiat Pasienten genheten i tarmen. I LM, t. godt en ehand n olumOncol Biol hvor 91 sjon ntene Av Det ble ørt til dose belig God ).

Acute small Glegg M, Paterso si hvor seg detene Begrep t for inklusjo pute random feltkontrollbi bleV5, tatt 2D-M lingen iserte pasien bowel toxicity n J, Yap C, MacLeo til dag. s Vurder ) beste påvirker ene fordeler eten, det vil planl unde 43 stråleb dag (n=146 rectal V refera eggingsprolder ved r V10 mt ter sammenhen fra hvord ehand cancer: d A, and preope angir (n=22) nsebger rbarh (Elekt ling i ryggle fikk hjelp av anlumdosevo sisjon riene andlingen stråledos 40 i buklei ilder a, Crawlgrammet rative chemorMcCabe M, et al. strålefelten inverse plannininvestigating dose-v dert (n=55) nskrite og betyr iView av dedetulike reprodusekt pasientpo for strålebeh som motta felts ey, Englan Once ie og Eksklu e, mens inklusjo r adiotherapy behan e skulle teknirkk olume g. Int J Radiat volum påvirke Pasien 8 d) de trentraGT Ikke møtt delta (n=20) en (ett stråle 12. Baglan re dose stråled for et felten dlinge ne, oggis mer, 10 Oncol Biol relationships and førsteMasterPlatkarakteristik ble ekskludert. kape eksa r (n=13) felt essensielt osebakfr til pasie Ville ikke KL, Tynn for åe.verifis derette gi mind dette på Gy eller årsake role for Phys. 2006;6 tarm, Pasie n 3.3., k er vist å gjens rbarhet er JM. The dose-v Frazier RC, Yan r ukentl nten, Andre eller erentene eie kan totalmer osv. Det5 aGyog ved utregnet to D, Huang pasientposisj ig og detDet ble v i foretat t 6(2):505-13. å seåend ble enten volum at bukl er dårligere hvor stor tarm RR, from concurr olume relation anatomien blei laget målinger tabell 1. og urinb ble også motg reproduse et. onen ogbeha bilder) -sam ship of acute Martinez AA, Robert ikke andel av ble bestrå antyder 43 prosen (feltkontrollent 5-FU-b som lære Feltko e sidef for ndlet eten elt)strålef for rectal og var lt. menhenge small bowel ellereltet son og gjenno ased4 ntrollb nøya ktigh forsk ning duserbarh avFor T chemot misert med msnitt

n som ble innte r tarme dose-volu en 4-felt. cancer. Int for hvert utva lg pasientleie som Rando gnetildene en 3- ligt av behandlingene, toxicity herapy and referansebilde å kunne m-his sammenlikntreffer 13. Gunnla i hvert J Radiat (n=91) s-bok 5 Gys Tidligere men at repro hadde små per antall målin radiation Oncol Biol stekn si noe om pasien som ugsson A, togram intervall ne for å CT-s hvilket heten ble en, nittes(figur ikk. t var 10.4 med therapy iene så den kliniske Phys. 2002;5 Johnsson Kjellèn E, av behan reproduserba (DVH). behan bestr e med fra V5 kontro dlet områd i bukleie ger ryggleie. til tarm . Disse stud ålt. Begr A. på kun 1.3 mm, 2)i og Nilsson P, dlings llere at 2(1):176-83. til V45 volumet r- Det ie hvor doseDet opplegepen og 10.0 konk luder irradiated Dose-volume relation Bendahl e samsv sannsynlig vis liten. somble også utreg ble get måe V5, som motta er planla PO, Willner ert stud tanke på observert - største avvike bowel leiet (4,6)for å kunne betydningen er V10For gt. net arer med detberegnet i buk- og ryggleie. t ble J, based chemor volumes during ships between i bukleie r en stråle var litt større angir , randomis ling og total tarm hjelp i vertik al å kunne dose-volu hvor stor ande Avvikved 5-fluorouracil enteritis and både med desig net alt.

Behand e (n=45) Dosevaria sjonen dose på svekto fordeling i tynntarm Oncol. 2007;4 adiotherapy in retning. prospektiv ntleie men det ren viser l av tarme and oxalipla m-sa i rygglei 3. Dosevolumlocally advanc ryggleie, 5 Gy eller kontrollere i Tabell ling innstil enn mme 6(7):93 strålef at var optim omførte en ten av pasie tynntarm. tin det er større ! i bukleie 14. Chen lingsavnvik Behand (n=46) nhenger 7-44. eltet ed rectal mer, 10 A forskjell i RC, cancer. Acta i bukleie og betyr Figur 5: (figur Vi gjenn vurdere effek fordeling til n (n=1) Gy eller Blaszkowsky Mamon HJ, Ancukie 5), mendet i bukleie enn i ryggle Kumula var ingen signifikant til tynntarm Figur dert (n=2) etter inklusjo mer osv. tiv var å s (n=1) avviksv forekomsten 5: Kumula og dose Eksklu behandling avvikene ie sykehu ektorentiv frekvensfordel Acute Gastroi LS, et al. Dose-V wicz M, Killoran JH, målet gjennomsnittsdosen (p=0.29) eller frekven av i bukrbarhet (>15 Annen ling på annet ing som olume Effects Crowley ogsfordeli ntestinal ryggleing viser fordelin leiene. Den mm) var lik i de største tarm EM, Behand perativ for Rectal B reproduse Dosevarias e. som viser den on Patient ne (p=0.85), total begge gen av Cancer. Int Symptoms During fordelin dert (n=6) ode eller postoskref t i perio HF jonen mellom pasientleie vektorlengdeestimerte gjenno gen av Chemoradiatio-Reported Eksklu J Radiat n (n=1) (n=2) avviksv Oncol Biol r og met ist til premsnitt lige tarm urinblære (p=0.74) nittlig definert forskjell i gjenn var litt større Stomi biditet (n=1) etter inklusjo ektoren n (95 % Hospital Phys. 2012;8 n Therapy (5.1-6.6 i buk- og i Komor behandling (p=0. ert Pasientesom ble henv x 25) for ende St. Olav s ryggleie Hold Pusten (n=2) mm) i ryggle KI) var 5.8 mm 3(4):513-7.

74) mello omsnittsdosen bukleie enn i ryggle (tabell 2). Gjennoms litt større i bukleie Annen t samtykke ved .

Gy ble vurd nr. 4 / 2016 (6.3-8.1 til m pasie var ert Pasienter andling (2 Trukke ie, men ber 2008 møre HF, Analys e (n=43) mm) i buklei ie og 7.1 mm ntleiene tynntarm (p=0. stisk tynntarms-volum de gjennomsnittlige det var mellom i rygglei 85), total (tabell 2). e, og forskje mens strålebeh r 2005 til desem Helse Sunn80 prosent stati ert leiene var i 2. tarm (p=0. ingen signifikant Tabell Analys (n=40) enn i ryggleie, større llen statistisk (p=0.024).

Dosevo sjukehus, å oppnå hver arm. ert til 29) eller i bukleie Figur 2: novembe (V5-V45) var litt lum-sam signifi kant For Aksialsn nter i Figur 2: urinblære menhen dosevolumene Ålesu nd 3). at ryggle Våre funn tilsier Aksials itt av pasient ger til risikoor og ved sjon i stud ien. mum 35 pasie ntene randomis ld til nitt av ie er lettere ma dermed enn i bukleie (tabell fikk a gan i bukpasiensom

viser ryggleie flytskje og forho buklei mini t mellom pasie i tynntar å inklu som tskjem t reprodusere og ryggleie terings vi viser lsen,m (gul) for e, hvilke 1: Rekrut tteringsfly

ykke ble og total t støttes Forskjellene i dosevolum strat ifiser jema over behøvde dose, Bukleie m (gul) ndersøke tynntar Figur 95 ml til Weber tarm (rød)

av studie enn 4 / 2016 1: Rekru styrke flytsk med avtagende mert samt rygg leie og førnr.CT-u i bukleie et

fikk også tarmen, ogog total tarm Figur ne For Pusten (rød) i bukleie (A) og ryggleie ing, se Hold Pusten buk og rygg økte å kunn 15 (9). Imidle al (8) og Bayley eller énetime ntene de laveste av anr.

Hold Etter infor ved andl ing av ng bukstørst Pasie et i blær si var

rtid (B).

en ebeh (A) og rygglei 4 / 2016 al g e l).noe liseri var nøya strål og forskjellene

gsplanlegg visua å tømm Risiko-­‐ ktigh 900m bedreom e gjenno reproduse Ryggleie inntegning rt i (B). msnitt lige den estimerte beha ndlin perativ

(V5 og V10). Imidlertid jed om vedtrografin eten Behandlin Gj.sni1s-­‐ 1. omfø t og posto organ avviksforskje L) for av stråle

for å lette gjennrbarh dosevolumene

eten av fikk besk kontrast (Gas hjelp Variasjon mgI/m pre- og ngen i figur beha hode forskjellene statistisk av anus dose llen Gj.snli1lig av en blendlin ntene behandlin e 350 iView kant under var ingen av disse (Gy) Pasie ni dl peroral deret Variasjon ipaqu og GTbekk ± SD gsop rekrutteri fremre (Elek pute gen verifi 2T

T 3

Foto: Fotolia

12

(Omn seres. Det plegget lt påter uken t medta, abdomen deretter kontrast må for joner ert dista ble stråleav hele tligposis å verifisereCrawley, Engla enøs intrav arkør ble plass åles. CT feltet nd) de tre tatt 2D-MV feltko treffer. Feltk pasientpos pasientene bestr kontr ntroll første beha eie ble en blym som skulle I ryggl ollere at ontrollbilde isjonen et n. ndlingene bilder behandlet og for å ne samm volum se anato gsposisjo , og område enliknes For å kunn mien sams behandlin

med refera som varer med e kontrollere vertikal nsebilden det som stråle (z) e for å er planl På refera retning), ble det feltet i alle tre agt. plan (later nsebilden tatt to feltko slik at man al (x), longi e ble det tegnet linjerntrollbilder; i 0° tudinal feltgrense kunne måle avvik (y) og eller 180° på beste ne og måle og mellom referanse- mte anatomiske i 90° eller 270°. forskyvnin skjelettstru og gen av anatomien feltkontrollbilde kturer t ved å (figur 3). overlagre

definert volum (cm³)

(Gy)

4 / 2016

nr.

Tynntarm Hold Pusten

13

14

Total tarm

5.8 ± 5.9

0.4 -­‐ 23.2

1451

(cm³)

361 -­‐ 290

7

5.8 ± 4.5

1.1 -­‐ 18.9

2977

33.5 ± 11

.7

*Samme

nlikning

av gjennom

6.9 -­‐ 46.3

211

45 -­‐ 647

Gj.sni1s-­‐ dose ± SD (Gy)

6.0 ± 5.2

4.8 ± 3.4

0.3 -­‐ 13.9

1374

2973

Variasjon

(cm³)

793 -­‐ 220

.7

ser til risikoorg

7.1 -­‐ 47.3

261

76 -­‐ 685

p-­‐ verdi*

0.85

1323 -­‐ 54

54

32.6 ± 10

snittsdo

an mellom

Variasjon Gj.snli1li (Gy) g definert volum (cm³)

0.6 -­‐ 20.0

4

1718 -­‐ 53

65

Blære

0.29

Gjennomsn de gjenn ittlig definert tynntarmsvo omsnittlige (tabell 3). lum var dosevolume litt større ne (V5-V i bukle 45) var Dosevo litt større ie enn i ryggle lum-for deling ie, mens i ryggle i tynntarm ie enn i og total tarm i bukbukleie buk- og

ryggleie

0.74

Tabell 3.

og ryggleie

.

T 6

T 3

Flere middelaldrende kvinner får brystkreft Dobbelt så mange kvinner i alderen 50 til 69 år får diagnostisert brystkreft i dag sammenlignet med 30 år tilbake.

TEKST: TONE AGUILAR Dette er utviklingen som er beskrevet i doktorgradsavhandlingen til overlege Pål Suhrke ved Sykehuset, skriver NRK Vestfold.

– Det er en stor debatt om økningen i forekomst av brystkreft skyldes bruk av hormoner eller innføring av mammografiundersøkelser, sier Suhrke til NRK. Studien viser riktignok at det var flest kvinner i aldersgruppen som fikk brystkreft på begynnelsen av 2000-tallet. Etter det har tallet gått litt ned.

Mindre bruk av hormoner i forbindelse med overgangsalderen kan ifølge overlegen forklare dette. Reduksjonen som følge av mindre hormonbruk var riktignok mindre enn økningen som fant sted etter at mammografiscreening ble innført. Suhrke mener dette kan ha å gjøre med at mammografiscreeningen oppdager en del svulster som en ellers ikke ville ha oppdaget eller hatt plager og symptomer av, ifølge NRK Vestfold.

Foto: iStock

Hold Pusten 3/2017

29

MIN ARBEIDSPLASS

Sykehus med historisk sus

En av de tyskoppførte bygningene som i dag er fredet, ved Aker sykehus. Det ble oppført i 1944 og var del av det såkalte Sinzen Kriegslazarett. Både eksteriør og interiør antas å være omtrent urørt siden krigens slutt.

FOTO: BJØRN H. SYVERSEN/ GRORUD HISTORIELAG

TEKST: TONE SVEINSVOLL OG SIW ANITA ROLSTAD Dagens Aker sykehus ble etablert av

Aker kommune på Tonsen gård i juli 1895. Senere ble også Sinsen gård kjøpt opp og innlemmet i sykehusdriften. Da Norge ble okkupert i 1940, benyttet tyskerne sykehuset som sitt eget sentralsykehus under navnet Sinzen Kriegslazarett. I løpet av okkupasjonstiden ble det oppført flere bygg på sykehustomten. Både de

30

bygningene som ble reist under okkupasjonen, og bygninger fra den gang det var gårdsdrift på tomta, er i dag fredet.

Aker sykehus har en interessant og veldokumentert historie. I Steinbygningen, Stabburet og «Fattiggården» er det laget museum som forteller sykehusets historie.

Da fire ble til ett

I 2009 ble Ullevål, Rikshospitalet, Radiumhospitalet og Aker slått sammen til Oslo universitetssykehus (OUS).

I 2010 ble det bestemt at Aker skulle legges ned, noe som førte til at mange avdelinger ble flyttet til andre lokalisasjoner. Dette frigjorde mye areal som Oslo kommune benytter seg av. Blant annet en kommunal akutt døgnpost (KAD) med 72 senger og en allmenlegevakt som holder til i det gamle akuttmottaket.

De fleste undersøkelsene som utføres på vår avdeling, er henvist fra karkirurgisk og urologisk poliklinikk.

Radiologisk avdeling på Aker er organisert under Ullevål, med felles RIS/PACS.

Hold Pusten 3/2017

«Mi n der arbeids radi p virks ologi lass» e s r o selv mhete ke avde en staf , og r pre ett ling e d Den s ne g eretter entere r og r radi ogra angen k utfordre seg fene an rn ved du les este. e om Ake r sy keh us.

Dette gjør det lettere å samarbeide på tvers. Undersøkelser som utføres på Aker, kan beskrives av radiologer på Ullevål, da mange av protokollene er like. Ledig maskinkapasitet utnyttes maksimalt ved at man fyller opp programmet med pasienter fra Ullevål og legevakten. I tillegg utfører vi i perioder undersøkelser på CT og MR for Rikshospitalet og Radiumhospitalet. Dette synes vi er svært positivt fordi vi får opprettholdt og utviklet vår faglige kompetanse.

Utstyrsparken vår består av en Siemens

Hold Pusten 3/2017

Edge CT, en MR Avanto 1,5T, en konvensjonell røntgenlab, en ultralyd og en angio- og intervensjonslab. I tillegg har vi et gjennomlysningapparat på en operasjonsavdeling, en såkalt hybridstue.

Innen intervensjon utfører vi både karkirurgiske og urologiske prosedyrer. De vanligste prosedyrene er PTA, stenting, embolisering og trombolysebehanding av underekstremiteter. I tillegg blir det en del innleggelser av nefrostomikateter.

På hybridstuen er radiografene blant annet med på innleggelse av abdominale

stentgraft (EVAR – EndoVascular Aorta Repair). Dette gjøres for å behandle abdominale aortaaneurismer, og prosedyren utføres ved hjelp av gjennomlysning, i samarbeid med karkirurger og operasjonssykepleiere. I 2016 ble det utført 64 prosedyrer på hybridstuen. Regionalt kompetansesenter for prostata ligger på Aker, og denne pasientgruppen utgjør hoveddelen av MR-programmet.

Vi er en relativt liten avdeling. Derfor er det nødvendig at radiografene er fleksible og kan utføre flere typer oppgaver.

31

MIN ARBEIDSPLASS

Disse har vært:

Hovedinngangen i dag.

Radiografene har selv ansvaret for å sette opp programmet på flere av modalitetene, noe som gir en god arbeidsflyt. Noen av radiografene er også involvert i jobbglidning ved at de utfører ultralyd aorta for å avlaste radiologene. Dette gjøres både som del av et screeningprogram for menn i Oslo fra fylte 65 år, og som kliniske kontroller. Ved de kliniske kontrollene måler radiografen abdominalaorta, a.iliaca og poplitea, avhengig av hvor pasienten har aneurisme. Radiografen beskriver undersøkelsen i RIS, før den kontrasigneres av en radiolog.

FOTO: ANDERS BAYER/OUS

modaliteter unntatt MR. Vi har ikke fast MR-personale, men flere av dagtid- og turnusradiografene veksler på å jobbe der.

Hver modalitet har fagradiografer som har ansvaret for prosedyreutvikling og programoppsett.

Aker består av et relativt lite arbeidsmiljø hvor alle kjenner hverandre godt.

Avdelingen har felles spiserom hvor både radiografer, radiologer og studenter spiser lunsj sammen. Da flyter samtalene om løst og fast, gjerne med en dose humor.

Derfor blir det naturligvis også en lett

St. Olavs hospital, UNN, Haukeland universitetssjukehus, Helse Førde, Helse Fonna, Haugesund, Stavanger universitetssjukehus, Rikshospitalet, Sørlandet sykehus, Kristiansand, Hammerfest sykehus, Kiropraktoren AS på Voss, Voss sjukehus, Mosjøen sykehus, Sandnessjøen sykehus, Molde sykehus, Finnmarkssykehuset Kirkenes, Sykehuset i Vestfold, Drammen sykehus, Bærum sykehus, Kristiansund sykehus, Fredrikstad sykehus, Moss sykehus, Ahus, Kongsvinger sykehus, Tynset sykehus, Ålesund sjukehus, Volda sjukehus, Nordlandssykehuset Vesterålen, Feiringklinikken, traumeteamet ved OUS Ullevål, Curato Oslo City, Unilabs Bryn, Helgelandssykehuset Mo i Rana, Sykehuset Namsos og Diakonhjemmet sykehus.

stemning på jobb. Tyderommet er plassert midt i avdelingen, noe som gjør at det er kort vei for å spørre radiologene om faglige og mindre faglige spørsmål. Alle radiologiske avdelinger er glad i kake, og vi er intet unntak. La dette være en påminnelse til alle studenter med fremtidig praksis hos oss.

Vi takker Diakonhjemmet for utfordringen og ønsker å sende ballen videre til Hallingdal sjukestugu. n post@holdpusten.no

Muligheter for utvikling

Vi har et godt miljø for kompetanseutvikling på Aker, og flere radiografer har videreutdanning innen områdene CT, MR og intervensjonsradiografi. Vi er ofte involvert i forskningsprosjekter. For tiden pågår både prosjekt på embolisering av prostataarterier, HIFU-behandling av prostata og et multisenterstudie med MR av LS-columna. Det er også planlagt oppstart av en studie med MR av hjerte.

Annenhver fredag pleier vi å ha undervisning, enten i form av lokale foredrag eller videoundervisning fra en av de andre lokalisasjonene i OUS. Det finnes også felles foredrag og fagdager i OUS som man kan melde seg på.

Personalet består av fem sekretærer og to faste radiologer, i tillegg til radiologer som roterer mellom Aker og Ullevål.

Det jobber 22 radiografer her, hvorav 12 går i turnus. Turnusen består av dagvakt, kveldsvakt og bakvakt hele året.

Turnusradiografene roterer mellom alle

32

Her er vi! Første rekke (f.v.): Karin Kareliussen (radiograf), Tove Flatabø (radiolog), Nasser Khodaverdizadem (radiograf) og Zivar Bakhtyari (radiograf). Andre rekke: Stefan Bamboi (radiograf), Lisbeth Grønbech (radiograf), Mari-Ann Haugland (fagradiograf), Hege Martinsen (radiograf) og Gøril Meland (fagradiograf). Bak: Aud Strønstad (fagradiograf), Rahim Khodadadi (radiograf), Øyvind B. Pettersen (radiograf), Hege Lødøen (fagradiograf), Helene P. Venberget (fagradiograf) og Siri T. Madsen (enhetsleder).

Hold Pusten 3/2017

FORBUNDSAKTUELT

Husby inn i NRF-styret – Det er viktig å gi lokale tillitsvalgte gode verktøy for å håndtere utfordringene de møter, sier Gro Ellen Husby, som blir del av NRFs sentralstyre ut denne perioden.

VED TONE RISE – Jeg innrømmer at jeg trodde sjansen

var liten for at jeg ville få plass, jeg ble jo valgt inn som tredje vara. På den annen side: Når man sier ja til å bli vara, vet man at det er en mulighet for at man blir bedt om å steppe inn. Og jeg tenkte meg godt om før jeg svarte da jeg ble kontaktet av valgkomiteen før forrige landsmøte.

HP har en blid stemme i den andre enden av røret.

– Og nå som jeg er inne, tar jeg det som en utfordring. Det blir helt sikkert lærerikt og spennende, fortsetter stemmen. som altså tilhører Husby.

Landsmøtet hun sikter til, fant sted i 2015, og Husby blir nå del av styret til neste landsmøte, som finner sted høsten 2018.

Styrearbeid har hun ikke beskjeftiget seg med før.

– Men jeg var med på styresamling i Berlin med det nåværende styret da det var nytt, og da fikk jeg et lite innblikk i ting, sier hun.

Norgesvant

Til daglig er Husby ved Bærum sykehus i 50 prosent stilling som radiograf og 50 prosent som strålevernkoordinator for Vestre Viken, HF-et Bærum er en del av.

– En kombinasjon som passer meg perfekt! sier hun og forteller at hun i radiografbiten av jobben håndterer alle modaliteter, men røper at MR ligger hennes hjerte nærmest.

12 år er det siden hun kom til Bærum, hvor hun også har vært tillitsvalg de siste fem årene. Før hun gjorde østlending av seg, var hun tre år ved Hammerfest sykehus, dit hun kom helt nyutdannet.

– Der lærte jeg masse, om alle modaliteter og om å jobbe selvstendig på vakt, sier Husby, som opprinnelig er fra Kristiansund.

Hold Pusten 3/2017

Skolering av tillitsvalgte

Så ville omstendighetene det slik at to NRF-styremedlemmer i løpet av det siste halvåret har gått av grunnet ny jobb og ett varamedlem har trukket seg, og turen er nå altså kommet til tredje vara Husby, som går inn i oppgaven med åpent sinn: – Jeg trenger nok litt tid på å sette meg inn i saker og ting, og så satser jeg på å gjøre en god jobb når jeg først er inni det, sier hun.

– Miljøet vårt er jo så lite, og jeg kjenner de andre styremedlemmene fra før etter å ha vært tillitsvalgt i flere år, vi har vært på samme kurs og så videre. Derfor vet jeg også at det er flinke og engasjerte radiografer som sitter der, og jeg ser frem til mitt første styremøte i juni.

– Er det noe du er spesielt opptatt av at du vil prøve å påvirke i den nye rollen?

– Som tillitsvalgt er jeg opptatt av medlemmenes behov i det daglige. Jeg ser hvor viktig det er å ha god skolering som plasstillitsvalgt. Det handler om så mye mer enn lønnsforhandlinger. Det er viktig å gi dem noen verktøy for at de skal kunne håndtere for eksempel personalkonflikter på arbeidsplassen. Det er de lokale tillitsvalgte som daglig til møter slike utfordringer, sier hun, og stemmen er blitt mer alvorlig.

– Hvordan tenker du at man kan gjøre det?

– Kanskje vi burde tilby et videregående kurs for tillitsvalgte. Ikke bare grunnkurs, som én av flere ting.

– Videreutdanning må lønne seg

Også utvikling av radiografyrket opptar Husby.

– Ikke minst må vi følge opp satsning på beskrivende radiografi og sonografi.

Og vi må styrke radiografenes fagkompetanse, gitt den teknologiske utviklingen, sier hun og legger til: – Og så er jeg opptatt av strålevern, så

Gro Ellen Husby hadde ikke trodd hun skulle rykke opp fra tredje vara til styremedlem, men gleder seg ikke desto mindre til å ta fatt på oppgaven.

FOTO: ANNE ELISABETH NÆSS

«Jeg ser hvor viktig det er å ha god skolering som plasstillitsvalgt.» klart! Det er viktig å heve kompetansen på det. Jeg ønsker meg et tilbud til strålevernskoordinatorer, en videreutdanning på det området. Det har vært en realitet, men forsvant igjen, forteller hun.

Og selv om hun anerkjenner at det er mer enn lønnsforhandlinger her i verden, bedyrer hun at ykesgruppens lønnsutviking også har høy prioritet: – Vi må selvfølgelig jobbe for en god lønnsutvikling. Videreutdanning skal for eksempel lønne seg, sier Husby, som i det momentet HP ringer, er midt oppi årets lokale forhandlinger ved Bærum sykehus og venter bistand fra NRF neste dag.

– Et klart mål er at radiografer skal få samme lønn som andre grupper det er naturlig å sammenligne seg med. Det er viktig for å føle seg verdsatt, det skaper engasjement og kvalitet i jobben vi gjør, sier hun og legger til: – Jeg brenner for yrket, og er stolt av å være radiograf. Det har jeg alltid vært! n tone.rise@holdpusten.no

33

KOMMENTAR

Om barrikadestorming og møter i døra Slagambulanse, hode-CT utført av anestesilege, og hjerneslagdiagnostikk utenfor sykehuset. Jeg foreslår at vi, radiografer, ikke løper og mot døra for å befeste barrikadene.

Anne June Iversen, tidligere nestleder i Norsk Radiografforbund, og Maren Ranhoff Hov, stipendiat i Norsk Luftambulanse, har tidligere diskutert tematikken i Hold Pusten.

Iversen oppfordret oss til å klatre opp på barrikadene og beskytte faget. Hov, og hennes hovedveileder Christian Lund, oppfordrer radiografene til å avblåse befestning av barrikadene og tenke på hva som er best for pasientene.

«Vi må fokusere på det som er viktig i denne saken. Pasienten.»

Ifølge Hov får 12–15 000 nordmenn hjerneslag hvert år. 90 prosent av hjerneslagene skyldes blodpropp og ti prosent skyldes blødning. Pasienter med hjerneslag forårsaket av blodpropp får trombolyse, noe pasienter med blødning selvsagt ikke skal ha. En diagnostisk test for å skille de to typene hjerneslag er CT. CT blir i dag utført i sykehus, av radiografer.

Formålet med doktorgradsprosjektet til Hov er å undersøke muligheten for slagdiagnostikk utenfor sykehuset. Altså ha med en CT i ambulansen. Bemannet av ikke-radiografer. Kjør debatt.

34

Slagambulansen er bemannet med anestesilege som har fått spesifikk opplæring i opptak og tolkning av CT-bilder av hjernen. På en CT-maskin laget for hodeskanning. I opplæringen har man særlig fokusert på radiologiske kontraindikasjoner for trombolysebehandling.

Det er med andre ord en ganske spesifikk og faglig avgrenset kompetanse de tilegner seg, som i dag hører inn under en annen profesjons faglige domene. Ikke ulikt radiografer som beskriver skjelettbilder, eller radiografer som utfører ultralydundersøkelser.

Jeg mener bestemt at vi må være såpass ryddige som profesjon at vi ser at CT utført i ambulanse har et stort potensial for å gagne mange pasienter. Hov og medarbeidere viser til en redusert tid til behandlingsstart med to til to og en halv time i sin studie «Pre-hospital CT diagnosis of subarachnoid hemmorage». Det er mye tid for pasienten som har hjerneslag.

Tidsberegningen i den nevnte studien baserer seg riktignok på et svært begrenset utvalg, men den viser potensialet som ligger i konseptet slagambulanse.

Profesjonskamp, skill-mix, oppgaveforskyvning eller andre betegnelser på fremskritt handler for meg om bevisstgjøring. Profesjoner må forholde seg til nye muligheter og forskyvninger av oppgaver, eksempelvis på grunn av muligheter i ny teknologi eller endringer i økonomi. Det vi ikke må miste av syne, er faglig forsvarlighet. Så lenge helsehjelpen som gis er forsvarlig og i tråd med lovverket, bør ikke den faglige bakgrunnen til den som yter helsehjelpen, tillegges mye betydning. At radiografer spesialiserer seg på et avgrenset område som tradisjonelt sett hører til radiologene, eller om annet helsepersonell spesialiserer seg på et avgrenset område som hører radiografene til, går ut på ett. Så lenge pasienten får like god,

eller bedre, og mer kostnadseffektiv behandling, er det uforsvarlig å la være å skyve på oppgaver.

Vi bør, heller enn å klatre opp på barrikadene og motarbeide et prosjekt som kommer pasienter til gode, være på tilbudssiden. Vi bør bidra med spisskompetansen vi som radiografer har, slik at anestesilegene i slagambulansene kan gjøre så gode undersøkelser som mulig, så strålehygienisk som mulig. På samme måte som vi ønsker et faglig godt samarbeid med radiologer, bør vi invitere til et faglig godt samarbeid med slagambulansen. Vi må fokusere på det som er viktig i denne saken. Pasienten.

Prosjektet med hjerneslagambulanse har et potensial til å bedre diagnostikk og behandling for mange tusen slagpasienter hvert år. Tidligere behandling som kan føre til redusert behov for helsetjenester i etterkant av hjerneslaget. Både pasienten og helsevesenet er tjent med det.

Hvis vi løper mot døra for å befeste barrikadene, må vi se oss godt for. Det er nemlig en betydelig fare for at vi møter oss selv, løpende i motsatt retning, for å kjempe for muligheten til å beskrive røntgenbilder og gjøre ultralydundersøkelser. Til beste for pasienten. n post@holdpusten.no

FOTO: ANNE ELISABETH NÆSS

Radiografer har i mange år diskutert (et forsiktig og nøkternt begrep) med radiologene hvorvidt vi er i stand til å beskrive røntgenbilder og å utføre ultralydundersøkelser. Radiografer i andre land som vi liker å sammenligne oss med, får det til. Gjennom prosjekter og oppfølging av oppgaveforskyvning har radiografer i Norge også vist at vi kan. Vi har sakte, men sikkert utvidet vårt eget faglige domene ved å ta på oss nye oppgaver, som tidligere kun ble utført av radiologer. Vi har hatt søkelys på at det er til pasientens beste. Forskyvningen av disse oppgavene bidrar til redusert ventetid og en mer

kostnadseffektiv drift. Og det skjer selvsagt uten forringelse av kvalitet i tjenesten. Radiologer får mer tid til fagutvikling og oppgaver som i dag ikke kan utføres av andre yrkesgrupper. Faget kan dermed fortsette å bevege seg i riktig retning. Fremover.

Mario Gaarder er andre nestleder i Norsk Radiografforbund og seniorrådgiver i Direktoratet for e-helse.

Hold Pusten 3/2017

GJERDES HJØRNE

Holder egentlig tariffavtaler uorganiserte utenfor?

I slutten av mai meldte Fafo-nettstedet Arbeidslivet.no at et flertall av norske arbeidstakere ikke lenger er medlem av en fagforening.

Det er riktignok mer enn 1,2 millioner organiserte her i landet, og det har blitt stadig flere siden 2006, men antallet arbeidstakere har økt desto mer, og den samlede organisasjonsgraden er nå på 49,5 prosent.

Retten anså det som en avgjørende forutsetning for tariffavtalen at dens bestemmelser også måtte gjelde uorganiserte arbeidstakere, og om ikke ulovfestede regler om ufravikelighet overfor ikke-medlemmer kunne legges til grunn, ville de vesentlige formål med tariffavtalen bli motvirket – tariffavtalen ville bli av ringe værdi for de organiserte arbeidere.

Det er altså et stort antall arbeidstakere som ikke er medlem av en fagforening, og tariffavtaler regulerer som kjent kun forholdet mellom arbeidsgiver på den ene siden og fagforeninger med dens medlemmer på den andre. Eller gjør den det? Holder egentlig tariffavtaler uorganiserte utenfor? Dette spørsmålet leder oss inn på det som i juridisk teori omtales som ufravikelighetsprinsippet. Et i det store og hele ulovfestet prinsipp, og vi må derfor se nærmere på hva som er nedfelt i rettspraksis ved Dommer og kjennelser av Arbeidsretten (ARD).

Arbeidsretten har fulgt opp dette i senere dommer, særlig i ARD 1950 s. 113.

Nasjonalkaféen hadde i tariffavtale forpliktet seg til å gi arbeiderne en hel ekstra fridag ukentlig, og den skulle helst falle på en søndag eller annen helligdag. Retten uttalte at denne forpliktelsen gjaldt både overfor organiserte og uorganiserte arbeidere. Begrunnelsen var igjen at hvis ikke det hadde vært slik, ville tariffavtalen ha liten eller ingen betydning.

«Brudd på ufravikelighetsprinsippet er følgelig brudd på forpliktelsene mellom tariffpartene, men ikke brudd på uorganiserte arbeidstakeres rettigheter.»

Tariffavtalens bestemmelser om de for tariffperioden gjeldende lønnsatser må forstås så, at de gir Unionen en rett til å kreve at selskapet ikke lønner nogen av sine folk under disse satser, og det hvad enten de er organiserte eller uorganiserte. Tariffavtalen må hvile på den naturlige forutsetning at selskapet ikke gjennem forhyring av uorganiserte skulde kunne skaffe sig billigere arbeidshjelp enn i tariffavtalen bestemt. Tariffavtalens lønnssatser vilde ellers bli av ringe værdi for de organiserte arbeidere.

Hold Pusten 3/2017

Likevel er det svært god grunn til å jobbe for at flere skal organisere seg, også av rent økonomiske årsaker. Forsker ved Institutt for samfunnsforskning Harald-Dale Olsen har vist at når de ansatte organiserer seg, øker lønningene. Når minst en fjerdedel er organisert, ser vi klare utslag, og lønningene øker så mye som 14-15 prosent dersom halvparten er organiserte.

Er mellom halvparten og tre fjerdedeler organiserte, øker lønningene med 23 prosent for kvinner og 18 prosent for menn (Dae-Olsen i forskning.no). n

ole.andre.gjerde@radiograf.no

Kilder ARD 1922 s. 50, ARD 1950 s. 113, ARD 1958 s. 171, ARD 1984 s. 70, ARD 1994 s. 16, ARD 2009 s. 7. Evju, Stein (2013): «Ufravikelighet og tariffbundethet – historisk og aktuelt». Nergaard, Kristine: «Antall fagorganiserte og organisasjonsgrad i Norge», arbeidslivet.no (22.05.17). DaeOlsen, Harald: «Det lønner seg å være fagorganisert», forskning.no (27.02.2017).

Det er for øvrig verdt å merke seg at det er partene i tariffavtalen som kan kreve at den skal gjelde også for de uorganiserte. De uorganiserte arbeidstakerne har ingen selvstendig rett til å kreve like vilkår. Brudd på ufravikelighetsprinsippet er følgelig brudd på forpliktelsene mellom tariffpartene, men ikke brudd på uorganiserte arbeidstakeres rettigheter.

FOTO: ANNE ELISABETH NÆSS

Den grunnleggende dommen her er ARD 1922 s. 50. I denne saken hadde arbeidsgiveren Indherred Aktie Dampskibsselskap sagt opp alle sine arbeidstakere under en streik. Etter streiken ansatte selskapet de tidligere arbeidstakerne, organiserte som vel som uorganiserte, på dårligere vilkår enn det som fremgikk av tariffavtalen, og spørsmålet var da hvorvidt dette var tariffrettslig lovlig. Retten fant det riktig å behandle organiserte og uorganiserte under ett, og uttalte følgende:

Vi ser at det er hensynet til de organiserte arbeidstakerne som vektlegges ved at tariffavtalen også må følges for de uorganiserte. Poenget er at dersom uorganiserte kan tilby sin arbeidskraft på dårligere vilkår enn de organiserte, vil de uorganiserte kunne presse organiserte ut av arbeidsmarkedet. Et helt grunnleggende formål med tariffavtaler er jo nettopp å hindre konkurranse om lønns- og arbeidsvilkår. I tillegg har naturligvis organisasjonene interesse av at tariffavtalene som jobbes, ja ofte kjempes frem, ikke blir undergravd.

som organiserte, dersom de utfører samme arbeid. Det er altså dette som kalles tariffavtalers ulovfestede ufravikelighetsprinsipp.

Men organisasjonene kan selv, hvis de vil, eksplisitt angi som en klausul i tariffavtalen at den kun skal gjelde organiserte arbeidstakere.

I et slikt tilfelle vil en tariffbundet arbeidsgiver stå fritt overfor de uorganiserte, noe som er lagt til grunn i flere dommer fra Arbeidsretten (blant annet ARD 1958 s. 171, ARD 1984 s.

70, ARD 1994 s. 16 og ARD 2009 s. 7) (Evju).

Men i de fleste tilfeller er en arbeidsgiver som er bundet av en tariffavtale, også forpliktet til å gi uorganiserte ansatte de samme tariffvilkårene

Ole André Gjerde er forhandlingssjef i Norsk Radiografforbund

35

KURS OG KONFERANSER

Lederdagene 2017 13. og 14. september på hotell Opera i Oslo • Utdanning og kvalitet i praksisstudiene • Lederverktøy og ledernettverk • Ledergruppeutvikling og teamutvikling For mer informasjon og påmelding: www.radiograf.no/fagkurs

Fagkurs

Nukleærmedisin – back to basics

21. og 22. september på hotell Opera i Oslo sentrum Læringsmål: Etter endt kurs skal kursdeltageren ha fått oppdatert kunnskap om nukleærmedisin fra gammakamera via radiofarmaka til de mest vanlige undersøkelsene.

Kursdeltageren skal også ha fått utvidet kunnskap om strålevern, og ha fått en sammenligning av undersøkelser som gjøres både med røntgen og på nukleærmedisin.

Målgrupper: Radiografer, bioingeniører, radiologer, nukleærmedisinere og alle som har interesse.

Medlemmer i NITO, Norsk Radiologisk Forening, det danske Radiograf Rådet og Svensk Förening för Röntgensjuksköterskor får medlemspris.

For mer informasjon og påmelding gå til www.radiograf.no/fagkurs

36

Hold Pusten nr. 3/2017

CT-kolografi 2017 Hands-on workshop

8. til 10. november 2017 i Oslo sentrum Ekspert og gründer av Virtual Colonoscopy Teaching Centre Dr. Philippe Lefere kommer tilbake til Oslo!

Målgrupper: Radiologer, radiografer og andre som jobber med CT-kolografi.

Læringsmål: Deltageren skal etter endt kurs ha fått oppdatert og utviklet kunnskap om CT-kolografi.

Deltageren skal få ferdigheter i planlegging, gjennomføring og etterarbeid med CT-kolografiundersøkelser.

Workshopen er på tre dager til kr 6700. Casene vil bli utført på arbeidsstasjoner, hvor gjerne en radiolog og en radiograf fra samme sted kan sitte sammen to og to.

100 % av deltagerne har svart at de vil anbefale kurset til kollegaer!

For å finne program, informasjon, priser og påmelding gå inn på: www.radfag.no

MR-kurs for viderekomne

15.–17. november på hotell Opera i Oslo sentrum Målgrupper: Alle som jobber med MR, og som har grunnleggende kompetanse og praktisk erfaring.

Læringsmål: Etter endt fagkurs skal deltageren kunne optimalisere protokoller og prosedyrer på MR-lab.

Deltageren skal få innblikk i og kunnskap om avanserte MR-teknikker for ulike anatomiske regioner, hvor optimalisering av sekvenser og protokoller er hovedfokus.

På programmet står blant annet sikkerhet, avanserte teknikker, tips & triks samt optimalisering. Kursdeltagerne skal etter kurset sitte igjen med kunnskap som de kan bruke i eller utfordre egen praksis på avdelingen med.

Mer informasjon og påmelding: radiograf.no/fagkurs

Hold Pusten 3/2017

37

HOLD PUSTEN GJENNOM TIDENE

Hold Pusten fra arkivet I denne spalten presenterer vi smakebiter fra tidligere tider i Hold Pusten. De små snuttene forteller noe om NRF og Hold Pustens historie, noen av dem vitner dessuten om hvor fort tidene forandrer seg. Tenk for eksempel så ofte vi humrer av ting som slett ikke var lattervekkende for bare et par tiår siden!

VED TONE RISE

Hold Pusten på 80-tallet «HOLD PUSTEN» blant de profesjonelle Fagtidsskriftet HOLD PUSTEN er opptatt som medlem av Den Norske Fagpresses Forening. Foreningen, som er den eldste av pressens tre hovedorganisasjoner, ble stiftet i 1898 – og ca. 135 norske fagblad er medlem her.

I mars måned ble HOLD PUSTEN også internasjonalt registrert, dvs. at bladet fikk sitt internasjonale registreringsnummer.

Heretter vil altså HOLD PUSTEN bli å finne i alle kataloger over periodica.

Fra nummer 1 1980

Administrativ utdanning av radiografer bør bli en hovedsak for styret I løpet av den senere tid har stadig flere radiografer blitt tilsatt i ledende stillinger ved norske røntgenavdelinger. Det man imidlertid har merket seg, er at noen av disse tilsettingene ikke har foregått uten litt «om og men». Årsakene til friksjonen er mange.

Kravene til søkerne er store. Ofte ser man at «søkere med administrativ utdanning foretrekkes ... » Slike krav kan man igrunnen ikke sette noen finger på. Men man registrerer også at en hel del arbeidsgivere strir med hermetiserte konservative holdninger, hvor hovedinnvendingene er av helt andre karakterer.

Antallet radiografer som er motiverte for ledende stillinger viser en gledelig, stigende tendens – og er helt i samsvar med opptrukkede prognoser. Av disse radiografene er det også en god del som allerede, enten er i full gang med – eller alt har avsluttet noen av de ganske få tilbud innen videreutdanning som foreligger pr. i dag.

Veien til ledende stillinger for disse radiografene må sees på som adskillig lettere enn for kolleger uten disse tilleggsstudier. Det er med glede vi også merker oss at stadig flere arbeidsgivere åpenbarer konsekvente meninger om radiografenes kvalitative egenskaper, når disse blir foretrukket i søkermassene.

Her viser imidlertid fakta at sykepleiere med radiografutdanning ligger et godt hakk foran søkere med «bare» radiografutdannelse. Poenget er dermed åpenbart. Norsk Radiografforbund bør nå se det som en hovedsak å legge forholdene så godt som mulig til rette, slik at våre ambisiøse slitere med motivasjon for ledende stillinger, kan skaffe seg solid utdanning som på sikt vil gi dem topp kvalifikasjoner for ledende stillinger ved våre røntgenavdelinger. Problematisk er det sikkert, men som kjent er jo problemer «til» for å overvinnes.

På lederplass i nummer 1 1980

HOLD PUSTEN forsinket SOM EN DIREKTE FØLGE av at redaksjonens medlemmer har hatt ferie praktisk talt til samme tid – kommer HOLD PUSTEN med et nummer som er forsinket. Dette er selvsagt svært beklagelig – ikke bare av hensyn til våre annonsører, men også til leserne.

Som de aller fleste sikkert vet, er hele produksjonen av HOLD PUSTEN basert på fritidsarbeid – med unntak av selve trykkingen. Det vil med andre ord si at hver eneste side i bladet blir tegnet og ferdig «pastet», som det heter, i bladets redaksjon.

Dette – ved siden av at alt stoff, både egenprodusert og innkommet, skal gjennomgås og vurderes i god tid før bladets sider planlegges, krever så mye tid at arbeidet rett som det er kolliderer med medarbeidernes ordinære vaktturnus.

Derfor ber redaksjonen om overbærenhet når det gjelder forsinkelsen.

Disse vanskelighetene oppstår gjerne i feriemånedene juni, juli og august.

Vi lover oktober-utgaven i rute.

Fra nummer 4 1980

Lik og følg NRF Facebook: www.facebook.com/norskradiografforbund Twitter: twitter.com/Norsk_Radiograf Slik kunne Hold Pustens forside se ut på 80-tallet.

38

Hold Pusten 3/2017

TI PÅ TAMPEN

Norsk Radiografforbund

Forbundsleder: Bent Ronny Mikalsen Mobil: 913 14 088 bent.r.mikalsen@radiograf.no

Sekretariatsleder: Thor Eivind Halvorsen Mobil: 474 00 030 thor.eivind@radiograf.no

Vakker blomst, men hva kaller vi den? FOTO: ISTOCK

Quiz: Ti på tampen

Økonomiansvarlig: Faheem Ashraf Mobil: 459 02 310 faheem@radiograf.no

1 Hva kaller vi blomsten på bildet?

2 Hva snakker dansken om når han sier husblas?

3 Hvilket vitamin kalles også askorbinsyre?

Fagutviklingsleder: Hans Flaata Mobil: 408 57 476 hans@radiograf.no

4 Hva heter rally-brødrene Solberg til fornavn?

5 Hvilken by ble nylig kåret av EU-kommisjonen til Europas miljøhovedstad for 2019?

6 Hvilket departement har minister Jon Georg Dale ansvaret for for tiden?

7 Hva slags urt gir den karakteristiske smaken i sauce béarnaise, eller bearnes, som det merkelig nok skal staves etter gjeldende norsk rettskrivning.

Administrasjonskonsulent: Ellinor D. Gunnerud Mobil: 948 84 980 ellinor@radiograf.no

8 Hvilket år brøt Svartedauden ut i Norge?

9 Hvis du lider av halitosis, da har du …?

10 Hvilke farger har det irske flagget?

Fagsjef: Håkon Hjemly Mobil: 901 23 346 hakon@radiograf.no

Svar: 1) Valmue 2) Gelatin 3) C-vitamin 4) Petter og Henning 5) Oslo 6) Landbruks- og matdepartementet 7) Estragon 8) 1349 (det er usikkert hvorvidt pesten nådde landet noe tidligere, men det store utbruddet begynte i 1349) 9) Dårlig ånde 10) Grønt, hvitt og oransje

Kommunikasjonsleder: Elisabeth Norridge Mobil: 997 33 357 elisabeth@radiograf.no

Hold Pusten er Norsk Radiografforbunds fagtidsskrift, og utøver saklig, uavhengig og kritisk journalistikk i samsvar med NRFs formålsparagraf, medlemmenes faglige identitet og forbundets grunnleggende verdier.

Forhandlingssjef: Ole André Gjerde Mobil: 905 08 285 ole.andre.gjerde@radiograf.no

Hold Pusten 3 /2017

ISSN 0332-9410

Redaktør: Tone Rise Tlf. 470 19 141 tone.rise@holdpusten.no

Hold Pusten er medlem av Fagpressen, og følger prinsippene i Redaktørplakaten og Vær Varsom-plakaten.

Den som mener seg rammet av urettmessig omtale, bes ta kontakt med redaksjonen. Brudd på Vær Varsom-plakaten kan klages inn for Pressens Faglige Utvalg.

Hold Pusten er godkjent som vitenskapelig tidsskrift på nivå 1.

Utgivelsesplan 2017 Nr.

Utgivelsesdato

4

18. september

5

6. november

6

18. desember

Annonsemateriellfrist er 6 dager før utgivelse.

Frister og priser: www.holdpusten.no/annonse

39

Returadresse: Norsk Radiografforbund, Rådhusgt. 4, oppg. A, NO-0151 OSLO

Clear Direction.

From Diagnosis to Care.

Bayer er verdensledende leverandør av løsninger for kontrastinjeksjoner til både CT og angio, samt MR og nukleærmedisin. Med den tekniske ekspertisen fra MEDRAD, som siden 2012 har vært en del av Bayer, og Bayers lange erfaring innen kontrastmiddel skaper vi innovative løsninger for å møte de utfordringer dagens røntgenavdelinger står ovenfor. Bayers injektorer er utviklet til å kunne kommunisere sømløst med scanner, PACS, RIS og Dose Management System og på den måten forenkle det medisinske teamets arbeid og gi mer tid til pasienten. Med VirtualCare remote support døgnet rundt tilbyr vi muligheten til å ligge et steg foran ved å identifisere og løse problemer før de forstyrrer for virksomheten.

Bayer AS Postboks 193 1325 Lysaker Tlf.: 23 13 05 00

L.NO.MKT.02.2017.1814

Februar 2017

Besøk www.radiology.bayer.com eller kontakt Marius Ackenhausen, marius.ackenhausen@bayer.com, for mer informasjon!

Pust igjen!