Hold pusten 03 2011

Hold Pusten Nr. 3 – 2011 – 38. årgang

FAGTIDSSKRIFT FOR NORSK RADIOGRAFFORBUND฀• Journal of the Norwegian Society of Radiographers

Jobb systematisk – redd liv

De første spesialistene Venter hard kamp om kronene

INNHOLD Forbundsleder: Anna Pettersen Tlf: 23 10 04 77 Mobil: 91 60 88 76 annapett@radiograf.no

Generalsekretær: Gry Haugnes Tlf: 23 10 04 75 Mobil: 41 50 33 79 gry@radiograf.no

Fagutviklingsleder: Hans Flaata Tlf: 23 10 04 78 Mobil: 40 85 74 76 hans@radiograf.no

Hold฀Pusten฀3฀•฀2011

Leder:

Bildediagnostisk respons-

Kliniske spesialister i stråleterapi ......... 4

evaluering ved kreftbehandling.......... 29

Venter hard kronekamp ....................... 5

De tre P-ene ved CT-kolografi:

Fornøyde piloter .................................. 6

Polypper, Protokoller og Politikk ......... 30

Strålende møteplass........................... 10

Egenproduksjon av

Vær systematisk, redd liv ................... 12

FDG ved Haukeland:

Gated strålebehandling av pasienter

Øker PET/CT-kapasiteten ................... 32

med venstresidig brystkreft ................ 14

Kurs og konferanser ........................... 34

«Stavangermodellen» ........................ 17

Norge overtar roret ............................. 36

Diodemålinger på Radiumhospitalet .. 20

Nytt om navn ...................................... 37

IMRT vs konvensjonell stråleterapi

Arbeidslivsspørsmål ........................... 37

ved hode- halskreft............................. 23

Utrygghet i Curato .............................. 38

Kontor- og annonseansvarlig: Ellinor D. Gunnerud Tlf: 23 10 04 71 ellinor@radiograf.no

Utgivelsesplan 2011 Vitenskapelig redaktør Solveig Hofvind solveig@radiograf.no

Fagsjef: Håkon Hjemly Tlf: 23 10 04 74 Mobil: 90 12 33 46 hakon@radiograf.no

Informasjonsleder: Elisabeth Norridge Tlf: 23 10 04 72 elisabeth@radiograf.no

Administrasjons- og regnskapsmedarbeider: Faheem Ashraf Tlf: 23 10 04 76 faheem@radiograf.no

Forhandlingsleder: Morten Eriksen Tlf: 23 10 04 73 Mobil: 99 50 81 43 morten@radiograf.no

Hold Pusten nr. 3 – 2011

Materiellfrist

Utgivelse

4

06.05.11

20.05.11

ECR

5

15.06.11

30.06.11

Skjelett radiografi

6

17.08.11

31.08.11

Mammografi

7

15.09.11

29.09.11

Nordisk Kongress

8

21.10.11

04.11.11

CT Colografi

9

25.11.11

09.12.11

Strålevern

ISSN 0332-9410 Ansvarlig utgiver: Norsk Radiografforbund Rådhusgt. 4A 0151 Oslo Tlf.: 23 10 04 70 Faks: 23 10 04 80 e-post: nrf@radiograf.no www.radiograf.no Redaktør: Tone Stidahl Tlf: 93 24 52 26 tone@holdpusten.no

Annonser: Ellinor D. Gunnerud Tlf. 23 10 04 71 Mob: 94 88 49 80 ellinor@radiograf.no Layout: Lovborn Design Tlf: 977 97 237 Trykk: Krona Trykk

Abonnementspris: kr 550,- pr. år (9 utgaver) Utgiver: Norsk Radiografforbund (NRF) Hold Pusten er et fagtidsskrift innen medisinsk røntgen/radiografi og er medlemsblad for Norsk Radiografforbund. Bladet sendes automatisk og gratis til forbundets medlemmer. Alle interesserte kan tegne abonnement.

Hold Pusten kommer ut 9 ganger i året.

Anonymt stoff benyttes ikke. Ettertrykk etter nærmere avtale. Innsendt materiale sendes ikke i retur. Signerte artikler avspeiler ikke nødvendigvis redaksjonens mening, og står for forfatters egen regning.

Hold Pusten er medlem av Fagpressen og drives etter Redaktørplakaten og Vær Varsom-plakaten.

3

Forbundslederen

Kliniske spesialister i stråleterapi Sist uke hadde jeg gleden av å overrekke diplom

til de første kandidatene som har gjennomført forbundets interne spesialistprogram. Overrekkelsen skjedde under festmiddagen på stråleterapimøtet i Bergen den 24. mars. Fem kandidater entret podiet og fikk tildelt diplom som bekreftelse på gjennomført og bestått kvalifiseringsprogram innen stråleterapi. I samarbeid med stråleterapiavdelingen i Tromsø, Bergen og på Radiumhospitalet har Norsk Radiografforbund gjennomført et pilotprosjekt for å få testet ut opplæringsmodellen i forbundets interne spesialistgodkjenning.

Situasjonen er unik da pilotene er de første som til-

deles forbundets spesialistgodkjenning. En stor takk til pilotene, de lokale veilederne, ledelsen på avdelingene og vurderingskommisjonen. Alle har bidratt til at programmet ble gjennomført. En særskilt takk til vurderingskommisjonen, som ikke bare vurderte det faglige nivået til kandidatene, men også bisto forbundet i vurderingen av selve spesialistprogrammet, nivåsettingen på det faglige innholdet, og vilkår for den praktiske gjennomføringen. Pilotene har gått foran, de har banket på lukkede dører, og gjennom kyndig veiledning fått innsyn i tilgjengelige kunnskapsbaser.

Gjennom krav til egenlæring er pilotene blitt bevisst bruken av metode som et analytisk verktøy for egen fagutvikling, og forhåpentligvis er det innenfor dette området spesialistkompetansen nå blir tatt i bruk i avdelingene.

tisk og fleksibel gjennomføring. Pr.d.d. er modellen for statisk, og mye av læringsområdene er beskrevet i fortid og ikke med fokus på nåtidens utfordringer og forventet læringsutbytte hos kandidatene. Modellen vil nok endres, samtidig som det vil bli gitt rom for fagspesifikk fordypning. Prosessen med å revidere modellen vil skje i samarbeid med de involverte i prosjektet, og mest sannsynlig kommer forbundet til å be om ytterligere innspill underveis.

Forbundet har også inngått avtale med Høgskolen i Sør-Trøndelag om å få vurdert faginnholdet i spesialistprogrammet opp mot krav til mastergrad, da med tanke på innpass i en erfaringsbasert eller klinisk master. Denne vurderingen vil inngå som en del av den totale evalueringsrapporten fra prosjektet.

Radiografifaget og stråleterapifaget er i stadig utvikling, teknologien gir oss andre faglige utfordringer enn for 20 år siden. For å etterleve nåtidens faglige utfordringer, stilles det krav til forskning og fagutvikling, og spesialistgodkjenningen er et steg i riktig retning i en slik utvikling.

Parallelt med av spesialistene avslutter sitt kvalifi-

seringsprogram, tilsettes Solveig Hofvind som den første professor i radiografi ved Høgskolen i Oslo.

En stor takk til Solveig som går foran og viser vei.

Et professorat er et viktig steg i utviklingen av fag og profesjon. Norsk Radiografforbund gledes over tilsettingen og sender sine gratulasjoner til Solveig Hofvind.

Forbundet sitter på evalueringsrapporter fra de

ulike aktørene i pilotprosjektet, og vil i løpet av våren utarbeide en rapport som tar for seg de ulike fasene i prosjektet. En del av tilbakemeldingen tilsier at opplæringsmodellen nok må endres for å få til en prak4

Anna Pettersen

Hold Pusten nr. 3 – 2011

n ARBEIDSLIV

Venter hard kronekamp – Vi ønsker at lønnen skal gjenspeile kompetansenivået, sier foretakstillitsvalgt for radiografer og stråleterapeuter ved Oslo universitetssykehus, Eli Skorpen, før årets forhandlinger.

TEKST OG FOTO: TONE STIDAHL

– Dette har vært en kampsak for oss i mange år – som dessverre har møtt lite gehør hos ledelsen. Sykepleierforbundet har klart å få til et system hvor for eksempel spesialistgodkjennelse gir automatisk lønnsopprykk. Det har ikke vi. Vi må gå i individuelle lønnssamtaler og argumentere for hvorfor vi skal ha mer enn kollegaene våre – noe som er problematisk.

Radiografer jobber tett sammen, og da er det lite trivelig å skulle snakke seg opp noen hundrelapper på bekostning av en kollega, mener hun.

IKKE BETALE FOR ANDRE

Norsk Radiografforbund starter vanligvis forhandlinger ved Oslo universitetssykehus (OUS) i mai, etter at industrien, stat, kommune og sykepleiere er ferdige. Da er rammen gjerne såpass låst at den er vanskelig å endre.

– Når det er snakk om jobbglidning, er ledelsen opptatt av kompetansekartlegging og kompetanseheving, slik at vi kan overta ansvar fra radiologene. Når det er snakk om lønn, blir vi derimot avvist.

Vi mener at økt ansvar må kompenseres

for, men samtidig skal det ikke gå ut over de som drifter labene, er effektive og tar unna køen. Det må være rom for begge deler, mener Skorpen.

Hun har liten tro på individuell avlønning, blant annet fordi erfaringene fra et slikt system ved Rikshospitalet viste at de ansatte der i snitt ble liggende godt etter kolleger ved for eksempel Ullevål.

IKKE OPTIMIST

– Vi er en yrkesgruppe med stort ansvar, som bør satses på. Jo mer vi er en flaskehals på sykehusene, jo dyrere blir det.

God kvalitet er dessuten samfunnsøkonomisk lønnsomt. Dessverre synes vi det er lite vilje hos ledelsen til å gå inn og se på hva yrkesgruppen faktisk representerer, sier Skorpen.

NRFs lønnsforhandlinger har havnet

i megling en rekke ganger tidligere, og Skorpen er ikke videre optimistisk i år heller.

– Men ledelsen vil tjene på å satse på oss. Det må de forstå. n

PÅ WWW.RADIOGRAF.NO UNDER «TARIFFNYTT» HOLDER DU DEG OPPDATERT OM ÅRETS FORHANDLINGER.

Kroner og øre i 2010 •฀Lønnsforhandlingene฀2011฀er฀et฀rent฀ økonomisk oppgjør, uten justeringer i avtaleverket.

•฀Det฀blir฀fortsatt฀sterk฀vekt฀på฀lokale฀ forhandlinger.

•฀NRF฀mener฀at฀medlemmene฀ikke฀vil฀ merke mye til at forbundet har gått ut av YS og skal forhandle som selvstendig organisasjon.

Lønn i tall •฀En฀radiograf฀på฀Oslo฀universitetssykehus฀ begynner på grunnlønn 321.000 kroner i stillingsgruppe 4, og 344.000 i stillingsgruppe 5 •฀Det฀gis฀tillegg฀for฀ansiennitet฀og฀ videreutdannelse.

•฀Stråleterapeuter฀begynner฀rett฀i฀stillingsgruppe 5. Det betyr høyere startlønn, men også at det ikke er flere kompetanseopprykk å gå på.

•฀Lønnsopprykk฀skjer฀automatisk฀ved฀4,฀8฀ og 10 års ansiennitet •฀En฀stråleterapeut฀eller฀radiograf฀i฀stillingsgruppe 5 med 10 års ansiennitet, tjener 399.000 kroner.

Hold Pusten nr. 3 – 2011

– Vi ønsker et forutsigbart system der alle får lik mulighet til å ta videreutdannelse og ekstra lønnsopprykk på grunn av dette, sier Eli Skorpen. Sammen med resten av forhandlingsutvalget representerer hun nær 450 NRF-medlemmer ved Oslo universitetssykehus.

5

n AKTUELT

Fornøyde piloter – Det har vært givende, men krevende å være med i pilotprosjektet. Det har nok hendt at vi angret litt. Men vi ville ikke vært det foruten, sier Turid Husevåg Sulen og Grete May Engeseth. De er to av Norsk Radiografforbunds fem første spesialister.

TEKST OG FOTO: TONE STIDAHL

– Det har tatt oss to og et halvt år, og

har krevd mye av både oss selv og arbeidsgiver. Vi har fått satt av en dag i uken til kurs og fordypning, men det aller meste har vi gjort på fritiden. Siden det er et pilotprosjekt, har veien blitt til mens vi gikk. Mye vil bli enklere for neste gruppe, sier Turid Husevåg Sulen.

Norsk Radiografforbund ønsker etter hvert å kunne tilby spesialiseringsløp innen ulike fagfelt. Stråleterapi var første fag ut. De fem kandidatene fikk vite at de var godkjent i midten av mars.

NYE UTFORDRINGER INTERNT

Husevåg Sulen fikk ny stilling på doseplanavdelingen for et år siden, midt i

spesialiseringsløpet.

– Det dro nok opp at jeg hadde såpass mye faglig fordypning, sier hun.

I løpet av en arbeidsdag samarbeider hun med ulike leger og fysikere om å lage optimale doseplaner for kreftpasientene.

Legen tegner inn målvolumet, og planen optimaliseres for å gi minst mulig dose til risikoorgan, og homogen dose til målvolumet. Planen lages ut fra forutsetningene legen har gitt, og behandlingsopplegget som ønskes. Ved venstresidig brystkreft får pasienten tilbud om gatingteknikk, for å kunne gi høydose til brystet, men skåne hjertet.

– Her kan man se hvor hjertet ligger ved normal pusting. Når man puster

Grete May Engeseth får beviset på at hun er godkjent spesialist i stråleterapi av Håkon Hjemly, fagsjef i Norsk Radiografforbund.

6

Hold Pusten nr. 3 – 2011

Slik var spesialiseringsløpet •฀Pilotprosjektet฀for฀spesialistgodkjenning฀ innen stråleterapi hadde opprinnelig seks deltagere. En trakk seg underveis.

•฀Prosjektet฀skulle฀i฀tillegg฀til฀veiledet฀praksis, inkludere fordypning innen forskningsmetode og vitenskapsteori, skriftlig og muntlig formidling av fagkunnskap, og deltakelse på anerkjente fagkurs.

•฀For฀å฀nå฀kravene฀satt฀til฀praktisk฀og฀teoretisk fordypning, måtte pilotene hospitere i andre stråleterapiavdelinger, og delta på både nasjonale og internasjonale kurs.

dypt inn og holder pusten, trekkes hjertet lenger ned og unna brystet, slik at vi får større margin å gå på, sier hun og peker på skjermen.

Siden brystkreftpasienter har høy andel av langtidsoverlevelse, er dette ekstra viktig.

Stereotaksi, IMRT og VMAT er andre teknikker som benyttes. Også stråletype, dose, og hvor mye stråling pasienten har fått tidligere, skal vurderes.

Grete May Engeseth jobber direkte med pasientene, og skal gjennomføre behandlingen som er satt opp på doseplan.

– Vi må gjøre mange vurderinger underveis. Det er jo mennesker vi har med å gjøre. Mange faktorer spiller inn, og vi bruker blant annet mye tid på å gjøre pasientene trygge, forteller Engeseth.

– HAR BARE SETT BEGYNNELSEN

– Hvorfor valgte dere å søke spesialisering?

– Jeg har et iboende faglig engasjement.

Jeg vil alltid vite mer, sier Husevåg Sulen.

– Jeg er veldig faglig interessert, så når jeg fikk muligheten til dette, måtte jeg slå til, sier Engeseth. Hun har nettopp fått ny funksjon som fagstråleterapeut en dag i uken. Da skal hun jobbe med fagutvikling for avdelingen, med innføring

– Det har vært en stor fordel å være to kolleger fra samme arbeidssted. Det har tidvis vært tøft, men mest givende å søke godkjennelse som spesialister i stråleterapi, sier Turid Husevåg Sulen (t.v.) og Grete May Engeseth ved Haukeland.

Hold Pusten nr. 3 – 2011

7

n AKTUELT

av kunnskapsbasert praksis, og delta i prosjekter.

– Det har vært en enorm utvikling innen stråleterapien de siste årene. Jeg tror likevel vi bare har sett begynnelsen.

I denne jobben må vi ha dypere forståelse for alle behandlingsteknikker, sier Husevåg Sulen.

– Men å skulle fordype seg i hele bredden av stråleterapifaget, slik kravet for spesialiseringen var, har vært umulig. Vi har fått kompetanseheving innen hele fagfeltet, men har måttet velge noen områder å fordype oss ekstra i, sier hun.

– Det har vært en lang og arbeidskrevende prosess, men det har vært kjekt å diskutere med Turid. Vi har brukt mye tid på å lete oss frem til aktuell og relevant faglitteratur av god kvalitet, og det har vært fint å kunne støtte hverandre underveis, synes Engeseth.

DIN EGEN MOTOR

De første spesialistene De fem første norske stråleterapeutene har fått sin spesialistgodkjennelse. To kandidater fra OUS, to fra Haukeland og en fra UNN søkte om godkjennelse, og alle slapp gjennom nåløyet.

24. mars var det diplomoverrekkelse i forbindelse med Norsk Stråleterapimøte i Bergen. Norsk Radiografforbunds fagsjef Håkon Hjemly og forbundsleder Anna Pettersen sto for den høytidelige utdelingen, omkranset av 120 fysikere, leger og stråleterapeuter under middagen i Akvariet i Bergen.

De fem er: •฀Turid฀Husevåg฀Sulen,฀Haukeland฀sykehus •฀Grete฀May฀Engeseth,฀Haukeland฀sykehus •฀Rita฀Tømmerås,฀OUS •฀Janani฀Moorthy,฀OUS •฀Janne฀Heidi฀Tunstad,฀UNN – Alt disse første spesialistene og vurderingskommisjonen har gjort i denne runden, kommer etterfølgerne til gode. Norsk Radiografforbund planlegger å åpne for vurdering av flere spesialistutdanningsløp så snart evalueringsarbeidet etter pilotprosjektet er ferdig, sier fagsjef Håkon Hjemly. Det er også nødvendig å avvente resultater av pågående prosjekt i regi av Helsedirektoratet, hvor det utredes mulighet for å utvide dagens offentlige spesialistgodkjenning til flere faggrupper.

Pilotprosjektet for stråleterapispesialisering har tatt lengre tid enn man først trodde – drøyt to og et halvt år til sammen. Til sammen anslår Hjemly at det har kostet forbundet rundt 200.000 kroner.

– Hva tenker dere om at spesialiseringen ikke er offentlig godkjent?

– De fleste grupper vi kan sammenligne oss med, har det på samme måte – og er ikke offentlig godkjente. Det kan ikke vi påvirke. Det må Norsk Radiografforbund jobbe for å påvirke, sier Husevåg Sulen.

– Har dere noen råd til andre som ønsker å delta i pilotprosjekter som dette?

– Hvis du er faglig motivert og faglig interessert, så bli med! Men det er viktig å være løsningsorientert, og ha en egen drivkraft. Her må du være din egen motor. Og så er det veldig kjekt å være to på samme avdeling. Det kan vi virkelig anbefale! n

SE FLERE BILDER PÅ WWW.HOLDPUSTEN.NO

NRFs første spesialister: F.v. Janani Moorty, Turid Husevåg Sulen, Rita Tømmerås, Janne Heidi Tunstad og Grete May Engeseth.

Jobber฀for฀stråleterapiens฀omdømme Bare en av ti briter tror stråleterapi er en moderne kreftbehandling, viser en undersøkelse.

2011 er utnevnt til stråleterapiens år av det britiske Society of Radiographers.

Målet er å øke bevisstheten om den viktige kreftbehandlingen, 100 år etter at Marie Curie vant sin andre nobelpris. Foreningen har gått

8

sammen med en rekke andre organisasjoner for blant annet å forsøke å rette opp vanlige misforståelser om stråle-terapi, og jobbe for at moderne stråleterapi får den anerkjennelse den fortjener.

Les mer på www.sor.org

President Sandie Mathers har lansert en ny informasjonskampanje.

Foto: Håkon Hjemly Hold Pusten nr. 3 – 2011

n AKTUELT

Strålende møteplass

Safora Johansen, som har doktorgrad i stråleterapi og jobber som post doktor ved institutt for kreftforskning/OUS-Radiumhospitalet, holdt innlegget «Seneffekter etter brystbestråling» på årets stråleterapimøte.

Skadelige seneffekter var temaet for årets tverrfaglige stråleterapimøte. 120 fagfolk møttes for å bli oppdatert på norsk og utenlandsk forskning.

TEKST OG FOTO: TONE STIDAHL

Safora Johansen, som har doktorgrad i

stråleterapi, holdt innlegget «Seneffekter etter brystbestråling».

– Ved brystkreftbehandling er det svært viktig å kartlegge stråledosen til hjertet, sa hun, og oppsummerte en studie der stråledoser på hjertet ble sammenlignet for pasienter med venstre- og høyresidig brystkreft.

10

Også effekt av BMI og kirurgi ble trukket inn.

Senbivirkninger som kreft i det friske brystet, nedsatt skjoldbruskkjertel (glandula thyreoidea)-funksjon (hypothyreose) og hjerte-karsykdommer kan oppstå som resultat av strålebehandling av brystkreft.

– Kontralateral brystkreft er vanligste

sekundærkreft hos kreftpasienter som får strålebehandling mot brystregion. Lave stråledoser kan utløse kontralateral brystkreft. Det er vist ingen statistisk signifikante forskjeller på stråledoser til kontralteralt bryst ved bruk av gating, sa Johansen, som var en av mange norske og utenlandske forelesere på stråleterapimøtet.

– Mange har skyldfølelse, og en stor andel har problemer med seksuallivet, sa gynekolog Ingvild Vistad. Hun har forsket på fysiske og psykiske langtidssymptomer hos pasienter som har vært strålebehandlet for kreft i livmorhalsen Hennes doktorgradsstudie konkluderer Hold Pusten nr. 3 – 2011

10 års kvalitetssikring Norsk Ståleterapimøte arrangeres av Kvist-gruppen (kvalitetssikring i stråleterapi).

– Vi ønsker å være en faglig og sosial møteplass som bidrar til økt kvalitet i norsk strålebehandling. Her er både stråleterapeuter, fysikere og leger, forteller Ingrid Espe Heikkila.

Det er nå 10 år siden Statens strålevern startet arbeidet med å utvikle et nasjonalt kvalitetssikringsprogram i stråleterapi. Målet har vært å stimulere til samarbeid mellom stråleterapisentrene, og bidra til et felles nasjonalt løft.

Mye av Kvists virksomhet foregår i arbeidsgrupper som jobber for å etablere konsensus om ulike problemstillinger innen stråleterapi. Dette skal igjen danne grunnlag for diskusjon og utarbeidelse av nasjonale anbefalinger.

En annen oppgave er å arrangere det årlige stråleterapimøtet, som er godkjent som ikke-obligatorisk kurs for leger i onkologispesialisering.

I tillegg til de norske foredragsholderne var følgende internasjonale foredragsholdere i år invitert:฀Pierre฀Scalliet,฀Martin฀Hauer-Jensen,฀Albert฀J.฀van฀der฀Kogel฀og฀Ingela฀Turesson.

– Når man kjenner hverandre, er det lettere å ta kontakt og diskutere faglige spørsmål, sier Ingrid Espe Heikkila.

Det faglige hovedfokuset var i år seneffekter av strålebehandling. De populære workshopene, der man diskuterer behandling av ulike case, måtte utgå av tekniske grunner. De er trolig tilbake neste år.

– 120 påmeldte er rekord, forteller arrangørene Taran Paulsen Hellebust (t.v.) og Ingrid Espe Heikkila.

med at kvinner som har vært strålebehandlet for kreft i livmorhalsen for lang tid siden, er mer plaget av kronisk utmattelse, har mer fysiske plager, og høyere forekomst av vitamin B12-mangel enn sammenlignbare kontrollgrupper.

– Det er viktig å spørre pasientene selv.

Legene rapporterer om færre bivirkninger enn pasientene, sa Vistad. n

Mer om stråleterapimøtet finner du på kvist.nrpa.no. Her kan du også be om passord, slik at du får tilgang til foredrag mm.

Hold Pusten nr. 3 – 2011

Norsk Ståleterapimøte er en faglig og sosial møteplass for alle som jobber med strålebehandling.

11

n KURS

Årets traumekurs:

- Vær systematisk, re – Radiografen må si fra om det han eller hun ser. Skadepasienter kan ikke alltid vente på legen, sier thoraxkirurg Johan PillgramLarsen. Han møtte 40 engasjerte radiografer på NRFs traumekurs i februar.

TEKST: TONE STIDAHL FOTO: FOTOLIA, TONE STIDAHL

I en skadeavdeling må man ofte gjøre

vurderinger på ufullstendig grunnlag.

Kanskje kan ikke pasienten snakke.

Kanskje vet man ikke engang hvem det er som ligger der, med fire knivstikk i kroppen.

De ansatte i skademottaket må på svært kort tid avgjøre hvilke undersøkelser som skal foretas, og i hvilken rekkefølge – eller om pasienten må rett på operasjonsbordet.

ALLE GJØR FEIL

– Et traumeteam må kjenne hverandre.

Radiografen må tørre å gi råd – å si det man tenker der og da. Det hender man bommer. Det skjer alle. På et traumeteam skjer det mange feilvurderinger – også

ABCDE! Ved thoraxskader er det standard prosedyre å ta røntgen thorax, med en gang. Det regnes som en sensitiv metode til å diagnostisere alle umiddelbart livstruende skader. Gjentatt etter en times tid er undersøkelsen nesten 100 prosent sensitiv.

Systematisk tolkning av thoraxbilder ved traumer, skjer i denne rekkefølgen: A: ”Airway”: Trachea, bronchier, tubeleie B: ”Breathing”: Lungeparenchym (kontusjon), pneumothorax C: ”Circulation”: Hjertekonturen, aortakonturen, hemothorax D: Diafragma E: ”External”: Ribber, knokler. ”Extra” Kilde: Johan Pillgram-Larsen Ønsker du å friske opp den vanlige ABCDEregelen som brukes ved traumemottak?

Les om den på www.holdpusten.no

12

fra radiografer. Likevel er det en plikt å si fra. Man får en annen rolle i en slik situasjon, sier Pillgram-Larsen, som til daglig er å finne ved thoraxkirurgisk avdeling, Ullevål Universitetssykehus.

Han forteller at etter installasjon av ny spiral CT i akuttmottaket, ble de tre første aortarupturene beskrevet som negative, men diagnostisert av thoraxkirurgen på røntgenvisitten neste morgen.

Pillgram-Larsen påpeker også hvor viktig det er å være systematisk.

– Det er farlig å gå rett på det man tror feiler pasienten; for hvis man finner det, leter man kanskje ikke videre. Da kan man gå glipp av noe vesentlig. Når man skal tolke thoraxbildet ved traumer, er det derfor svært viktig å jobbe systematisk etter ABCDE-regelen, sier han.

Bokstavene ABCDE, som angir rekkefølgen man skal jobbe i, er kjent for de fleste radiografer. Pillgram-Larsen definerer dem litt annerledes i forhold til thorax og røntgen thoraxbilder. Her står bokstavene for Airway, Breathing, Circulation, Diafragma og External/Extra.

– Vær så snill å gjøre dette systematisk!

Det kan redde pasienter. Noen er dessverre ikke reddbare, men uansett skal vi være systematiske. Radiografen må si fra til legen hvis det er diagnoser som ikke bør utelukkes, sier Pillgram-Larsen.

På Ullevål var det i årene 1993-2010 35 prosent dødelighet ved akutte operasjoner.

– FORSIKTIG MED FORMULERINGENE

Populært traumekurs «Traumer fra A til Å» var navnet på Norsk Radiografforbunds traumekurs i år. Det gikk over tre dager, med en rekke ulike forelesere innen emner som spenner fra brannskader til nevrokirurgi til fysiologi. Mange av forelesningene var ikke radiografispesifikke, men ga verdifulle innblikk i emner som er nødvendige i teamarbeidet med skadepasienter. Kurset ble avsluttet med en oppsummerende prøve.

Pillgram-Larsen råder radiografer til å unngå formuleringer av typen; «Jeg kan ikke se tegn til karskade».

– Spørsmålet er om du kan utelukke det. Si heller: «Jeg har ikke påvist lekkasje, men jeg kan ikke utelukke karskade». Da lurer du ikke den travle kirurgen når det koker, sier Pillgram-Larsen. Han fraråder også bruk av minimalistiske beskjeder, som lett kan mistolkes.

I forkant synes han gjerne radiografer kan ta initiativ til å lage gode rutiner på avdelingen. Det kan for eksempel være Hold Pusten nr. 3 – 2011

redd liv

– Binders er et godt hjelpemiddel for å vise hvilken vei knivstikkene går – ovenfra og ned, eller nedenfra og opp, forklarer Pillgram-Larsen, mens han demonstrerer.

Bindersene kan gi viktig informasjon både for behandlingen, og en eventuell rettssak senere. binders som angir hvilken vei et knivstikk går. Da bør «reglene» for hva som betyr hva, være øvd inn på forhånd – og bindersene ligge klare. n

Blir traumepasienten akutt dårlig, skyldes det: •฀Ufri฀luftvei •฀Trykkpneumothorax฀ •฀Hjertetamponade฀ •฀Blødning … eller en hvilken som helst kombinasjon av de ovennevnte Kilde: Johan Pillgram-Larsen

Hold Pusten nr. 3 – 2011

Ikke alle pasienter kan reddes, men systematisk innsats fra traumeteamet kan berge mange. (Illustrasojnsfoto)

13

FAGARTIKKEL

Gated strålebehandling av pasienter med venstresidig brystkreft Respirasjonsstyrt eller gated strålebehandling er en av flere nye stråleteknikker som har som mål å redusere stråledosen til omliggende friskt vev.

FORFATTERE: KRISTIN IVERSEN, GISLE OLAUSSEN, KJELL฀IvAR฀DyBvIK฀OG฀MARI฀HJELSTUEN

BRYSTKREFT OG STRÅLEBEHANDLING

Strålebehandling ved brystkreft reduserer sannsynligheten for lokalt tilbakefall og død som følge av sykdommen. Omlag 70 % av alle kvinner med tidlig brystkreft får strålebehandling som del av primærbehandlingen. Ved konvensjonell strålebehandling av venstre bryst og eventuelle lokoregionale lymfeknuter, er det ikke til å unngå at deler av hjertet

Kristin H. D. Iversen Avdelingstråleterapaut ved Klinikk for blod- og kreftsykdommer, Stavanger Universitetssjukehus.

Radiografhøgskolen 1986, Tromsø.

Videreutdanning i stråleterapi 1991, Oslo.

Helse-og sosialadministrasjon 1996, Tromsø.

Digital bildebehandling og datateknikk for radiografer 1999, Gjøvik.

og samsidig lunge blir bestrålt. Hjertet unngås som regel ved bestråling av høyre bryst ettersom hjertet hos de fleste ligger over mot venstre side av brysthulen.

Strålebehandling kan føre til både akutte og kroniske skader på hjertet som perikarditt, kardiomyopati, skade på koronararterier, ledningsforstyrrelser og klaffefeil.

Langtidsoppfølging av brystkreftpasienter som har fått strålebehandling viser økt insidens og mortalitet av hjertesykdom.

Sannsynlighet for skade avhenger av lateralitet, tid etter behandling og tidspunkt for primærbehandling. Selv om nye strålebehandlingsteknikker har redusert strålebelastningen til hjertet, viser nyere studier at selv moderne teknikker gir økt risiko for senskader på hjertet etter lokoregional strålebehandling. Studiene viste i tillegg at røyking og ikke-antracyklinholdig kjemoterapi i kombinasjon med stråling øker risikoen ytterligere. I dag får en stor andel av pasientene med tidlig brystkreft kjemoterapi og antistoffbehandling i tillegg til kirurgi og strålebehandling. Dette er en kombinasjon av flere potensielt

kardiotoksiske behandlingsmodaliteter der langtidsvirkningene ikke er kjent.

Utvikling av bedre strålebehandlingsteknikker som reduserer stråledosen til hjertet og lunger, har derfor betydning for senskader og overlevelse.

GATED STRÅLEBEHANDLING

Respirasjonsstyrt eller gated strålebehandling er en av flere ny stråleteknikker som har som mål å redusere stråledosen til omliggende friskt vev. For å få full dosedekning til et bevegelig målvolum må den rekvirerte stråledosen gis til hele målvolumets bevegelsesområde, selv om målvolumet bare befinner seg i ytterkantene av dette området i korte øyeblikk av den totale bestrålingstiden. Mer normalvev blir derfor bestrålt enn om målvolumet ligger i ro. Gated strålebehandling er en måte å redusere målvolumets bevegelseområde slik at normalvevsvolumet som bestråles reduseres. Teknikken kan også benyttes til å utnytte at risikoorgan og behandlingsområdet beveger seg vekk fra hverandre i en del av respirasjonen, dvs at avstanden blir størst mulig. Ved gated strålebehandling skjer bestrålingen bare i en utvalgt del av pustesyklus. Om man velger å gate i fri normalpust, lett forhøyet innpust eller dyp innpust er

Figur 1 Figuren over til venstre viser hvordan man kan gi gated strålebehandling i en del av bevegelsesområdet slik at målvolumet (her tegnet som CTV) og normalvevsvolumet som bestråles reduseres. Bildet til høyre viser at man utnytter at risikoorgan (OAR) og behandlingsområdet beveger seg vekk fra hverandre i en del av respirasjonen.

(Figur: Stavanger Universitetssjukehus (SUS)).

14

Hold Pusten nr. 3 – 2011

GATED STRÅLEBEHANDLING VED STAVANGER UNIVERSITETSSJUKEHUS

Figur 2.

Disse bildene viser et CT-snitt i høyde med brystvortene tatt hhv mens pasienten puster normalt (venstre bilde) og holder pusten i dyp inspirasjon (DIBH-høyre bilde). Til venstre ser vi hvordan hjertet ligger inne i strålefeltet når pasienten puster normalt. Rødt og hvitt skravert felt viser den del av hjertet som er inkludert i strålefeltet. Til høyre ser vi hvordan hjertet beveger seg ut av strålefeltet når kvinnen puster dypt inn.

(Figur: SUS)

Figur 3.

Bildene viser plassering av mediale tangentielle strålefelt i henholdsvis normal pust (til venstre) og dyp inspirasjon (til høyre). Målvolumet (PTV) er farget rødt, hjertet er brunt, venstre koronararterie (LADCA) er blå og samsidig lunge er gul. I normal pust (til venstre) ser vi at deler av hjertet er inkludert i strålefeltet mens hjertet har beveget seg nedover og bakover og ut av strålefeltet når kvinnen puster dypt inn (høyre). (Figur: SUS) avhengig av utstyr og hva man ønsker å behandle. Gate betyr port på engelsk, og hvor man ønsker å åpne porten (gate), d.v.s. slå på og av strålingen, kan i prinsippet gjøres hvor som helst i pustesyklusen. Man velger ofte å bestråle i den del av pustesyklus der målvolumet ligger lengst mulig i tilnærmet «ro» og/eller lengst borte fra et risikoorgan.

Det finnes ulikt kommersielt utstyr for gated strålebehandling i markedet. Ved Stavanger Universitetssjukehus benyttes et gating-system levert av Varian Medical Systems (Real-time Position Management System). Ved hjelp av en markørkloss med reflektorer plassert på pasientens bryst registreres pasientens pustemønster.

Bevegelsene til markørklossen registreHold Pusten nr. 3 – 2011

res av et veggmontert kamera og overføres til gating- programvare som styrer akseleratoren til å stråle i ønsket del av pustesyklus.

GATED STRÅLEBEHANDLING AV BRYSTKREFT

Studier har vist at gated strålebehandling av brystkreft gir størst dosereduksjon til hjerte og lunger når strålingen gis i inspirasjon. Ved inspirasjon øker lungevolumet og presser brystveggen med målvolumet utover, og mellomgulvet nedover. Hjertet følger mellomgolvets bevegelse og dras nedover når lungevolumet øker. På denne måten flyttes hjertet bakover og nedover, og i mange tilfeller oppnår man å flytte hjertet helt ut av strålefeltet.

Ved Stavanger Universitetssjukehus ble gated strålebehandling implementert i klinisk drift høsten 2006. Siden da har alle pasienter med venstresidig brystkreft som skal ha lokoregional bestråling fått tilbud om gated strålebehandling. Pasienter med venstresidig brystkreft som kun skal ha stråling mot brystet, og som er 60 år eller yngre, har også fått dette tilbudet.

Dersom pasienten er eldre enn 61 år og får en hjertedose høyere enn Norsk Bryst Cancer Gruppes (NBCG) anbefalinger (V25Gy>5 %) vurderes gated strålebehandling også for disse. Det samme gjelder pasienter som får en lungedose høyere enn NBCGs anbefalinger (V20Gy>15 % (tangentiell bestråling) hhv. 35 % (lokoregional bestråling)).

Siden det er mest gunstig å bestråle bryst i inspirasjon, har vi valgt å la pasienten øve inn en pusteteknikk der pasienten holder pusten i dyp inspirasjon (deep inspiration breath hold /DIBH) i 15 til 20 sekunder av gangen. Figur 4 viser en typisk pustekurve. Pasienten gis tid til å puste ut og puste fritt mellom hver DIBH. DIBH-amplituden, dvs hvor mye pasientene klarer å puste inn, bestemmes individuelt for hver pasient.

For at pasienten skal klare å holde en stabil DIBH-amplitude benyttes visuell tilbakemelding til pasienten via videobriller som pasienten har på under øving, CT-undersøkelsen og selve behandlingen.

Figur 5 viser typisk leie for pasienter som skal ha gated behandling, med markørklossen plassert ved spissen av sternum eller rett under motsatt bryst, og videobriller. Videobrillene gjør det enkelt for pasienten å finne tilbake til samme DIBH-amplitude hver gang de blir bedt om «trekk pusten dypt inn og hold pusten».

DIBH-pusteteknikken vi har valgt å benytte for våre brystkreftpasienter som skal ha gated strålebehandling, har flere fordeler. Vi oppnår som regel svært god separasjon av brystvegg og hjerte. Egne studier ved SUS viser at stråledosen til hjertet og samsidig lunge reduseres vesentlig. En annen fordel er at de fleste pasienter klarer å holde pusten så lenge at en komplett doseplan-CT kan tas i løpet av en DIBH, i alle fall dersom man benytter en moderne multi-slice CT. Alle 15

FAGARTIKKEL pasienter (340 stykker pr 14.3.2011) som har fått gated strålebehandling ved SUS, har klart å holde pusten gjennom hele CT-doseplan undersøkelsen. Dette tar vanligvis i underkant 20 sekunder på vår Philips Brilliance Big Bore CT. Bruk av

DIBH muliggjør også en effektiv behandling i det man kan gi ett strålefelt pr DIBH. Total bestrålingstid for pasienter som skal ha gated behandling blir derfor ikke lengre enn for pasienter som får vanlig konvensjonell strålebehandling.

Figur 4 Kurven viser brystkassens dorsoventrale bevegelse når pasienten puster normalt og når pasienten puster dypt inn og holder pusten (DIBH). Rødt område viser når CT-doseplan undersøkelsen ble tatt. Gatingvinduet er markert med grønt.

(Figur: SUS)

VÅRE RESULTATER

Ved implementering av gated strålebehandling ved Stavanger Universitetssjukehus gjennomførte vi en doseplanstudie der vi tok to CT-serier av 17 pasienter, henholdsvis én CT-serie i fri pust og én med DIBH-teknikk, for å undersøke effekten på hjerte- og lungedoser med slik behandling. Bryst og lokoregionale lymfeknuter i aksillen, fossa supraklavområdet og parasternalt ble tegnet inn, samt hjerte, samsidig lunge og kontralateralt bryst.

For hver pasient ble det laget fire doseplaner, henholdsvis Bryst_FB, Bryst_DIBH, Bryst+LK_FB og Bryst+LK_DIBH. I FB-planene var det CT-serien tatt i fri normal pust som dannet grunnlaget for doseplanene, mens CT-serien tatt med DIBH-teknikk ble benyttet i DIBHplanene. I Bryst-planene var målvolumet definert til å være kun bryst, mens i Bryst+LK-planene inkluderte målvolumet venstre bryst og lymfeknutene i aksillen, fossasupraklavområdet og parasternalt.

Dosedekningen til målvolumet (PTV) var optimal i alle planer, og det ble ikke kuttet i dosedekning til PTV for å oppnå lavere hjerte-eller lungedoser. Tabell 1 viser resultatene fra denne studien.

Hjerte- og lungedosene ble vesentlig og signifikant redusert med gated behandling.

VÅRE ERFARINGER

Figur 5.

Pasient med markørkloss plassert under motsatt bryst og videobriller for visuell feed-back.

I høyre hjørne ser vi bildet som pasienten ser i brillene. Den mørkeblå linjen ligger fast (og tilsvarer gatingvinduet i figur 3), mens den grønne linjen beveger seg med markørklossens posisjon. Når pasienten puster inn heves klossen og den grønne linjen beveger seg opp og inn i det blå området. Strålingen er på så lenge den grønne linjen er innenfor det blå området.

Bredden på det blå området er 2 mm.

(Figur: SUS)

Tabell 1 V25Gy, hjerte (%) og V20 Gy, samsidig lunge (%) for brystbevarende opererte som har fått gated (DIBH) eller ikke-gated (FB) strålebehandling mot hhv bryst eller bryst og lokoregionale lymfeknuter (LK) i aksillen, fossasupraklavområdet og parasternalt.

Gjennomsnitt og standardavvik for hver gruppe (n=17) er vist.

16

Vår erfaring med gated strålebehandling så langt er at pasientene har lett for å lære inn DIBH-pusteteknikken, og de synes det er positivt selv å kunne bidra til å få en mer optimal behandling. Det tar vanligvis kortere tid å lage doseplaner for pasienter som skal ha gated behandling, spesielt de som skal ha lokoregional behandling, ettersom hjertet ikke lenger er en begrensende faktoror i like stor grad. I og med at vi behandler med DIBH-teknikk er, som tidligere nevnt, bestrålingen ikke mer tidkrevende enn ved ikke-gated strålebehandling. Det som krever noe ekstra tid er innøvingen av DIBH-teknikken, oppkobling av gatingutstyret og plassering av markørkloss på pasientens brystkasse.

Gated strålebehandling muliggjør lave hjerte-og lungedoser, også for de som skal ha lokoregional behandling, uten å måtte kompromisse på dosedekning til målvolumet. n Hold Pusten nr. 3 – 2011

FAGARTIKKEL

«Stavangermodellen»

– en praktisk tilnærming til DIBH gated strålebehandling Stavanger Universitetssjukehus (SUS) var første sykehus i Norge, og blant de første i Norden, med å tilby gated strålebehandling til brystkreftpasienter. Siden høsten 2006 og fram til i dag har det blitt behandlet 340 pasienter med teknikken.

FORFATTERE: KRISTIN IVERSEN OG GISLE OLAUSSEN

SUS tilbyr gated strålebehandling til alle pasienter med venstresidig brystkreft som skal ha lokoregionale strålebehandling, uansett alder. Pasienter med venstresidig brystkreft som kun skal ha stråling mot brystet, og som er 60 år eller yngre, har også fått dette tilbudet. Gated behandling tilbys også til enkelte andre som ellers ville fått en hjertedose og/eller lungedose høyere enn Norsk Bryst Cancer Gruppes (NBCG) anbefalinger med konvensjonell strålebehandling.

Vi benytter Varian Medical Systems sitt Real-time Position Management gatingsystem. Ved hjelp av en markørkloss med reflektorer (fig. 1) plassert på pasientens brystkasse registreres pasientens

Figur 1.

Markørklossen som plasseres på pasientens brystkasse benyttes for å registrere pasientens pustemønster. Klossens dorsoventrale bevegelser registreres av et kamera, og signalene styrer strålemaskinen til å stråle i ønsket del av pustesyklus.

(Figur: Varian Medical Systems) Hold Pusten nr. 3 – 2011

pustemønster. Klossens dorsoventrale bevegelser blir fanget opp av et kamera som sender signalet til en PC med gatingprogramvare som styrer akseleratoren til å stråle i ønsket del av pustesyklus.

Den mest brukte pusteteknikken ved gated strålebehandling er pasientens normale pustemønster. Ved SUS har vi har valgt å benytte en pusteteknikk der pasienten holder pusten i dyp inspirasjon (deep inspiration breath hold / DIBH) i 15 til 20 sekunder av gangen.

Med denne teknikken vil avstanden fra hjertet til brystveggen bli større enn ved normalpust.

TRENING

Pasienter som skal ha gated strålebehandling må øve inn pusteteknikken

de skal benytte under planlegging og behandling. Pasienten møter til innøvning av pusteteknikken en time før CT-doseplanundersøkelsen. Vi benytter et eget rom til dette, hvor vi har et portabelt gatingutstyr stående. Pasienten legges opp i behandlingsleie, men siden treningen kan vare inntil en time må vi i noen tilfeller la treningen foregå uten armene over hodet. Markørklossen plasseres på sternumspissen eller under motsatt bryst, ved hjelp av tape. Den skal stå stabilt og mest mulig vannrett, så plasseringen avhenger av pasientens anatomi. Klossen bør ikke komme inn i behandlingsfeltene ettersom den er laget i plast og kan gi en utilsiktet økning i huddose.

Klossen bør heller ikke plasseres for langt ned på magen, da det er pustebevegelsen til brystveggen vi ønsker å registrere, ikke magebevegelsen. Det er viktig at markørklossen står vannrett slik at gatingkameraet avbilder markørene loddrett over hverandre, ellers kan det bli feil amplitude. Se figur 3.

Figur 2.

Bildet viser rommet som benyttes til gatingtrening. Gatingkameraet i enden av benken.

Dette kameraet fanger opp pasientens pustebevegelse ved hjelp av en markørkloss med reflektorer plassert på pasientens brystkasse.

(Figur: SUS)

17

FAGARTIKKEL

Figur 3.

Klossen tapes på plass på sternumspissen eller under motsatt bryst, avhengig av pasientens anatomi. Noen ganger må klossen bygges opp med bolusmateriale for å få den til å stå vannrett.

(Figur: SUS) Treningssesjonen begynner med at det gjøres et opptak av pasientens normale pustemønster, blant annet for å se på om mønsteret er stabilt og repeterbart.

Så starter treningen med DIBHteknikken. Pasienten bes om å puste maksimalt inn og holde pusten i fem sekunder før hun puster ut og vender tilbake til normalt pustemønster. Dette gjøres noen ganger, og gir en oversikt over pasientens inspirasjonspotensiale. Avhengig av denne settes ønsket behandlingsamplitude på mellom 75 % til 100 % av pasientens maksimale inspirasjonsamplitude. Her

Figur 4.

Kurven viser brystkassens dorsoventrale bevegelse når pasienten puster normalt og når pasienten puster dypt inn og holder pusten (DIBH). Gatingvinduet er markert med rødt.

Vi ser at denne pasienten først trekker pusten maksimalt inn for så å slippe ut litt luft for å komme til et komfortabelt DIBH nivå. Vi ser også at pasienten har litt vanskeligheter med å komme tilbake til baselinjen, dvs puste godt ut, mellom DIBHene.

(Figur: SUS) må man prøve seg fram, noen pasienter synes det er vanskelig ikke å få trekke pusten maksimalt inn, mens hos andre må vi legge oss lavere for at de skal klare å holde pusten i 20 sekunder av gangen. Når det er funnet en DIBH-amplitude som passer for den aktuelle pasienten sjekkes det at hun klarer å holde pusten i 15 til 20 sekunder. Dette gjentas seks-syv ganger,

og det er viktig å gi pasienten tid til å komme tilbake til opprinnelig normalt pustemønster mellom hver av DIBHene.

Minst tre-fire fripust er nødvendig. For at pasienten skal klare å holde en stabil DIBH-amplitude og nå tilbake til samme DIBH-amplitude hver gang, benyttes visuell tilbakemelding til pasienten via videobriller som pasienten har på.

CT-DOSEPLAN

Figur 5.

Skjermbilde fra manøver PC tilhørende gatingutstyret. I øvre venstre hjørne ses bilde fra gatingkameraet som registrerer den dorsoventrale bevegelse til markørklossen med de to reflektorene. Nede midt på skjermbilde ses plot av markørklossens bevegelse, dvs pasientens pustekurve. Pasienten puster først normalt, trekker så pusten dypt inn og holder pusten når markørklossen når gatingvinduet (2mm) som er markert med en rød og en blå linje, før hun puster ut og vender tilbake til normalt pustenivå. Øverst til høyre er pasientens pustenivå vist som en gul linje og gatingvinduet er blått. Dette er det bildet pasienten ser i videobrillene. Linjen som beveger seg i takt med pasientens pustenivå er gul når pasientens pustenivå er utenfor gatingvinduet. Når pasienten trekker pusten inn vil den gule linja bevege seg opp i det blå området, og den gule linja vil skifte farge til grønn.

(Figur: SUS) 18

En av fordelene med DIBH-teknikken sammenlignet med å benytte pasientens normale pustemønster ved gated strålebehandling, er at hele CT-doseplan undersøkelsen kan tas i ett sammenhengende scan. Når CTen tas, forsøker vi å holde DIBH-amplituden som ble valgt på treningen. Noen ganger må den justeres, dette er helt uproblematisk ettersom det er DIBH-amplituden under CT-doseplan undersøkelsen som benyttes videre i behandlingen. Det er viktig at pasienten er komfortabel med valgte amplitudenivå. Alle referansemarkeringer skjer i fri, normalpust.

DOSEPLAN

Doseplanleggingen foregår lik doseplanlegging for konvensjonell strålebehandling av bryst/brystvegg. Vår erfaring er at det ofte er enklere å doseplanlegge pasienter som skal ha gated strålebehandling da hjertet ikke er en like begrensende faktor.

Det kreves ikke rådføring med onkolog for å avgjøre hvilke kompromisser man Hold Pusten nr. 3 – 2011

må godta mht til redusert dosedekning til deler av målvolum på grunn av for høye hjerte/lungedoser. Bruk av lave kiler anbefales ikke ved gated strålebehandling når man benytter en pusteteknikk med lett forhøyet normalpust. Dette fordi hvert felt må gis ”i flere etapper” over flere pustesykluser, ettersom man bare rekker å gi noen få monitorenheter (MU) hver gang pustenivået er inne i gatingvinduet.

Ved bruk av DIBH-teknikk er ikke dette en problemstilling. Enkelte sentre anbefaler ikke bruk av høye kiler på tangensialfeltene ved bruk av DIBH-teknikk hvis man bruker en simpel doseplanalgoritme (f.eks. pencil beam). Enkle doseplanalgoritmer korrigerer ikke for inhomogeniteter i vevet, og den reelle dosen inn mot lunge/hjerte vil være høyere en det algoritmen kalkulerer.

SIMULERING OG BEHANDLING

Isosenter- og feltkontroll på simulator stilles inn mens pasienten puster dypt inn, men tegnes på i normalpust. Ved simulering og under behandling skal pasi-

enten puste inn til samme nivå som ved CT-doseplanundersøkelsen. Det er viktig å sjekke at gatingutstyret på alle modaliteter detekterer samme amplitudeutslag likt. Hvis ikke, må dette korrigeres for enten ved tekniske justeringer av utstyret eller ved bruk av omregningsfaktorer fra en modalitet til en annen.

Ved behandlingen stilles feltene inn i normalpust. For at det ikke skal bli lenge for pasienten å holde pusten, og for at vi skal få behandlet ett strålefelt pr. DIBH, setter vi opp doseraten fra 400 til 600 MU/minutt. Pasienten ser sin egen pustekurve i videobrillene, og hun kan følge med på sine egne pustebevegelser. Når strålingen er klar til å starte, får pasienten beskjed over høytaleranlegget, og pasienten trekker pusten inn til den forhåndsdefinerte amplituden.

Selv om selve bestrålingen ved DIBH gated strålebehandling ikke er mer tidkrevende enn ved ikke-gated strålebehandling, vil oppkobling av gatingutstyret ta noe ekstra tid. For å spare inn en del på denne opp/ned riggingen kan det

være lurt å ha flere gating pasienter etter hverandre.

RPM-systemet er ikke en integrert del av verifikasjonssystemet. Som tidligere sagt blir markørklossens bevegelser fanget opp av et kamera som sender signalet til en PC med gatingprogramvare som styrer akseleratoren til å stråle i ønsket del av pustesyklus. Dette fordrer at både RPMsystemet er aktivert og at korrekt pasient er åpnet. Fra høsten/vinteren av er RPM integrert i verifikasjonssystemet hos oss.

Gated strålebehandling muliggjør lave hjerte-og lungedoser uten å måtte kompromisse på dosedekning til målvolumet, men det er ikke alle som har like stor gevinst av denne teknikken. Selv om teknikken ikke skaper flaskehalser ressursmessig ved SUS, kan det være behov for å kunne velge ut de pasientene som har størst gevinst. Vi er i gang med et prosjekt hvor vi forsøker å finne ut om disse pasientene kan identifiseres før pustetrening og CT-opptak. n

Siemens Healthcares visjon er å være den ledende leverandøren av nyskapende og kostnadseffektive løsninger til helsevesenet i Norge. Vår kompetanse skal bidra til økt livskvalitet! Vi er i sterk fremgang, og produktspekteret omfatter røntgen, MR, CT, ultralyd, nukleær, stråleterapi og medisinsk tilbehør. Vi leverer komplette IT-løsninger som Electronic Patient Record (EPR), Patologisystemer, Picture Archiving and Communication Systems (PACS) og Radiology Information Systems (RIS) til det norske Helsevesenet.

Applikasjonsspesialist – MR Siemens er en av landets ledende leverandører innen produktområdet Magnetic Resonance. Området er i stor utvikling, og vi søker i den forbindelse en applikasjonsspesialist.

Arbeidsoppgavene vil innebære opplæring og oppfølging av kunder innen fagområdet MR. Dette gjelder både nye installasjoner og installert base. I tillegg vil du hjelpe til med applikasjon innen andre områder og vil bidra aktivt med markedsføring av applikasjon.

Du vil også utføre applikasjonsopplæring for kunder og du vil være en viktig bidragsyter for å oppnå størst mulig kundetilfredshet med installert base. I tillegg vil du kunne gjennomføre produktpresentasjoner sammen med salgsavdelingen og bistå ved utarbeidelse av tilbud Du har helsefaglig utdannelse på bachelornivå (for eksempel radiograf), samt erfaring med IT-systemer; gjerne fra det medisintekniske fagfeltet. Bransjekunnskap, helst fra sykehussektoren, er en fordel.

Hold Pusten nr. 3 – 2011

I tillegg har du gode samarbeidsevner, sterke pedagogiske ferdigheter, er praktisk anlagt, initiativrik og fleksibel og har evnen til å arbeide selvstendig og systematisk. Du holder et faglig høyt nivå og behersker engelsk godt – både skriftlig og muntlig.

Vi tilbyr gode karriere- og utviklingsmuligheter i Siemens, både i innog utland. Du får varierte og utfordrende arbeidsoppgaver med mulighet til å forme din egen hverdag. Vi tilbyr konkurransedyktige betingelser med en god arbeidstidsordning.

Kontaktpersoner Serviceleder Geir Vestrheim, mob. 95 83 27 76 eller HR Business Partner Christian Sørnes, mob. 98 20 79 25 Søknadsfrist Snarest og senest innen 26. april. Arbeidssted er Oslo.

Søknad rettes gjennom vår hjemmeside www.siemens.no/jobb.

19

FAGARTIKKEL

Diodemålinger på Radiumhospitalet Diodemåling er et viktig ledd i strålebehandling. På Radiumhospitalet blir det gjort pasientdosemålinger med dioder for å gi en dosekontroll av alle pasienter. Radiumhospitalet er et av de få sykehusene i Norge som gjennomfører pasientdosemåling.

«Kontroll av gitt dose og innstilt felt mot målvolum bør utføres ved første eller andre behandling.» [1] På Radiumhospitalet har det blitt utført rutinemessige pasientdosemålinger med halvlederdioder (silisiumdioder) siden 1989 og TL-dosimetri har vært i bruk siden 1965 [2].

Ved Radiumhospitalet gjennomføres ca. 97% av målingene med silisiumdioder [2].

TL-dosimeter, i form av staver og ribbon av LiF (litiumfluorid), har større måleusikkerhet enn silisiumdiodene og ressursbruken på behandlingsapparatene er den samme for begge målesystemene [2]. TL- dosimetrimålinger krever mer

฀Janani฀Moorthy •฀Stråleterapeut฀ved฀Oslo฀ universitetssykehus HF Radiumhospitalet – Klinikk for kreft og kirurgi, Avdeling for kreftbehandling, Seksjon for strålebehandling.

•฀videreutdanning฀i฀stråleterapi •฀Har฀deltatt฀som฀pilot฀i฀ spesialistgodkjenningsprogrammet i stråleterapi.

20

etterarbeid enn dosemålinger med diode, og de gir heller ikke resultat i sanntid.

TL- dosimetri blir brukt hvor det ikke er praktisk mulig å måle med dioder, for eksempel ved helkroppsbehandling med rotasjon [2,3].

EGENSKAPER VED DIODER

Silisiumdiode er en halvlederdiode. En halvleder er et materiale som har elektrisk ledningsevne mellom metall og isolat.

Dioder innholder som oftest silisium og bor for å øke følsomheten. Selve dioden er 1,5 til 2,0 mm i diameter og tykkelsen er ca 0,5 mm [3].

Denne detektoren er festet på en perspexplate og kapslet med liten hette som gir build-up (se figur 1). Build-up-hetten gir doseoppbygging slik at det er mulig å lese av i dosemaksimum. Når dioden bestråles dannes det en liten strøm i dioden, og denne strømstyrken er proporsjonal med stråledosen. Denne strømmen kan måles og dosen som dioden har fått kan beregnes [3]. Fig.1.

Følsomheten til dioden avtar med akkumulert dose. Det vil si at dioden skades etter hvert som den mottar stråling, slik at strømmengde per doseenhet avtar. For å justere for dette må dioder kalibreres jevnlig, avhengig av hvor ofte de brukes.

Temperaturen påvirker også diodens egenskaper, og variasjonen kan være opp til 0,3 % pr grad Celcius. Ledningsevnen blir bedret ved økt temperatur. Dette vil kunne medføre et økt signal. Det er vanlig at dioden kalibreres ved 20 grader, slik at man ved høyere temperaturer bør korrigere resultatet. På Radiumhospitalet blir dioden kalibrert ved romtemperatur og det blir ikke korrigert for eventuell temperaturendring [4].

Dioden er også energiavhengig og må kalibreres for hver energi den brukes ved, fordi dioden har høyere z-nummer sammenlignet med bløtvev. Det vil si at sannsynligheten for effekten av fotoelek-

trisk vekselvirkning vil altså være større i dioden enn bløtvev [4].

Diodemålingen er ikke avhengig av feltstørrelse, men den er retningsavhengig, dvs. at målingen blir påvirka av hvilken retning strålingen treffer dioden. Derfor må den også kalibreres separat for inngang- og utgangsmålinger [3].

HVORFOR BENYTTE DIODER TIL DOSEMÅLING?

Dioden er liten, enkel å plassere, og man får en øyeblikkelig avlesning av dosen. Den plasseres på pasienten med den flate side inn mot huden.

Inngangsdosemålingene gir en kontroll av behandlingsopplegget ved hjelp av ulike faktorer som påvirker målingen. Dette kan være riktig behandlingsavstand, riktig bruk av faktorer i monitorutregningen, og riktig out-put fra lineærakseleratoren [2,3]. Fig.2.

Utgangsdosemålingen blir også påvirket av de samme faktorene som inngangsdosemålingen og i tillegg er det en kontroll av pasientens tverrmål og inhomogeniteter [2].

Målet med diodemåling er å kvalitetssikre og dokumentere gitt behandling [3].

Den øyeblikkelige avlesningen av dose gir en mulighet til å stoppe behandlingen underveis dersom man registrerer at målt dose avviker fra forventet dose, og hindre at eventuelt større feil skjer [2].

BRUKEN AV DIODE PÅ RADIUMHOSPITALET

På Radiumhospitalet har man utført rutinemessige pasientdosemålinger i cirka 21 år. Denne rutinen ble lagt opp for å gi en dosekontroll av alle pasienter med minimalisert arbeidsinnsats. Hensikten med målingen er å avsløre systematiske dosefeil [2]. Radiumhospitalet har som rutine å bruke diode på alle felt ved 1.fraksjon, med unntak av segmenter. I tillegg måles ved større endringer av behandlingsopplegget [5].

På Radiumhospitalet benyttes Nucletrons doseplansystem Masterplan for CT- doseplanlegging. For å finne forventningsverdier for diodemålinger for CT-doseplanlagte pasienter, må en for Hold Pusten nr. 3 – 2011

Figur 1 hvert målepunkt sette dosepunkter manuelt. Punktdoser tas ut i et pasientdyp tilsvarende dosemaks på dybdedosekurven.

Det måles kun på inngangssiden, med unntak av dersom det er praktisk vanskelig for diodeplassering, ellers har man god kontroll med anatomien [2,5].

I praksis settes dosepunktene i følgende dyp [5]: 10 mm dyp for 4/5 MV 15 mm dyp for 6 MV 20 mm for 10 MV 25 mm for 15 MV Når det gjelder tabelldoserte pasienter så blir detektordosen (inngangsdosen) brukt som forventningsverdien.

Detektordosen finner man ut ifra en doseringstabell for aktuelt apparat, energi,

Figur 2 ekvivalent feltstørrelse og tverrmål eller dyp, oppgitt for måldose 1Gy. For å finne forventningsverdien multipliseres tabellverdien med aktuell måldose [5].

For å finne forventningsverdien for utgangsdosen tar man hensyn til hvor mange prosent av inngangsdosen som kan forventes å bli transmittert. De ulike prosentverdiene kan man finne i enkle tabeller avhengig av tverrmål, ekvivalent feltstørrelse og energi [5].

Ved inngangsmåling må en også ta hensyn til eventuelle tileggsfaktorer, som

for eksempel for absorbatorer som bord, madrass osv. Dette gjelder dersom dioden blir plassert før absorbatoren i strålegangen. Når vi måler inngangsdosen, hvor dioden er plassert før absorbator så skal forventningsverdien være økt tilsvarende tileggsfaktor [5].

Resultatet fra diodemålingen blir sammenlignet med de aktuelle forventningsverdier ved inn- og utgangsdose. På Radiumhospitalet blir det brukt toleransegrenser for avvik tilsvarende 7 % for inngangen og 10 % for utgangen [5].

DIODEPLASSERING

Standard prosedyre for diodeplassering er: to dioder i sentralstrålen, en for inngangs- og en for utgangsdose men for CT doseplanlagte pasienter måles kun inngangsdose som tidligere nevnt. [2,5].

I noen tilfeller blir man tvunget til å plassere dioden andre steder i feltet fordi man ikke får målt riktig gitt dose i sentralstrålen. For eksempel ved evt. bruk av blokk over sentralstrålen, halvblenderteknikk osv. Dioden bør plasseres minimum 10

HOSPITALET BETANIEN, Røntgensenteret 1 års vikariat for seksjonsradiograf MR Røntgensenteret har ledig vikariat for seksjonsradiograf på MR. Vikariatet er for et år fra 01.06.11 med mulighet for forlengelse.

Stillingen innbefatter det radiograffaglige og administrative ansvar for MR -virksomheten.

Vi søker etter en radiograf med solid kompetanse og erfaring på modaliteten.

Personlig egnethet vil bli vektlagt. Stillingen vil kunne medføre arbeid ved andre modaliteter.

Røntgensenteret ved Hospitalet Betanien ble etablert i 1998. Senteret har til sammen ca 20 årsverk og er en poliklinikk med åpningstider mandag – fredag.

Vår Siemens Avanto 1,5T har vært i drift siden høsten 2006. I 2010 ble det gjennomført ca 25.000 u.s. ved røntgensenteret, hvorav 5500 MR u.s.

Ny CT og gjennomlysningslab ble installert høsten 2008. I tillegg har vi to røntgenlaboratorier og ultralyd. Senteret er fulldigitalisert med Agfa RIS/PACS. Lønn etter tariffavtale samt gode pensjonsordninger i KLP. Tiltredelse etter avtale.

Søknadsfrist 30.04.11 Skriftlig søknad sendes med kopi av nødvendige attester og vitnemål sendes til Hospitalet Betanien, Vestlundveien 23, 5145 Fyllingsdalen.

Spørsmål om stillingen kan rettes til sjefsradiograf Ingolf Fjereide tlf 55507175 eller avdelingsoverlege Håkon Nordli tlf 55507185.

Hold Pusten nr. 3 – 2011

21

FAGARTIKKEL monitorutregningen blir innefor toleransegrenser [4].

NYTTE VED DIODE MÅLING

Figur 3 millimeter fra blokker eller feltgrenser.

Det er for å unngå penumbraområdet.

Det er viktig å merke seg at avstander ved diodeplassering måles langs hud for at det skal være praktisk enkelt å gjennomføre målingen. Dosemålinger i bratte områder, for eksempel ved ansikt, halsregion og lignende, vil også kunne gi usikre måleverdier. Dette fordi dioden kan være vanskelig å plassere samt at retningsavhengigheten til dioden kan få betydning [5]. Fig.3.

KRAV I FORHOLD TIL LOVVERKET

På Radiumhospitalet blir det gjort pasientdosemålinger med dioder for å gi en dosekontroll av alle pasienter. Regelmessig diodemåling tilfredsstiller også norske myndigheters krav om dosekontroll og anbefalinger fra blant anna ESTRO og AAPM [6]. AAPM anbefaler dosemåling som et supplement i det kliniske kvalitetssikringsprogrammet [5].

I Strålevernforskriftens § 38 gis det pålegg om «system for dosimetrisk og geometrisk kontroll av behandling»[7], og det gis også råd om hvordan dette skal gjøres i Veilederen til forskriften, Kap 6.2.3: «Kontroll av gitt dose og innstilt felt mot målvolum bør utføres ved første eller andre behandling»[1].

Ved andre stråleterapisentre bruker de andre løsninger på kontroll av dosen, som for eksempel manuell utregning av alle doseplaner før behandling. Manuell utregning blir gjennomført av fysiker.

Enkelte sentre har programvare som blir brukt til kontrollutregning av dose.

Fysikerne plotter inn nødvendige tallene fra evt. doseplanen og dobbelsjekker at 22

Radiumhospitalet er et av de få sykehusene som gjennomfører pasientdosemåling her i Norge. Det har vært stor diskusjon om vinningen av denne kvalitetskontrollen.

På Radiumhospitalet ble det gjort en vurdering av framtidige rutiner for pasientdosimetri av en gruppe (fysikere) i 2006 [2]. De konkluderte med at det ikke var noen systematisk oversikt over feilsituasjoner avdekket med diodemålinger. Men en generell erfaring var at det ble avdekket noen få reelle feilsituasjoner årlig. Det var f.eks. feil valg av strålingsenergi, feil bruk av doseringstabeller, og feil plassering av pasienten relativt til isosenter. De kom også fram til at det var situasjoner der pasientmålingene hadde gitt indikasjoner på systematiske avvik. For eksempel ulik maskinoutput ved over- og underbordsfelt, og avvikende beregninger av punktdoseverdier i doseplansystemene.

Uansett argumentering for og mot denne type diodemåling så mener gruppen at denne type diodemåling dokumenterer den reelt gitte dosen til pasienten, og den gir nyttig tilleggssikring av behandlingsoppleggene [5].

I en studie som ble gjennomført av J. H Lanson mfl. skrives det at for å dokumentere gitt dose, så kreves det en rutinemessig dosemålingsprotokoll. Ved hjelp av en slik protokoll kan både vilkårlige og systematiske feil i beregningen av dosen, eller i gitt dose, spores og korrigeres. Studien viser at det for 9 % av i alt 378 pasienter ble oppdaget feil i gitt dose som ble korrigert. Forfatterne konkluderer med at uten diodemålinger ville det forekommet større feil og dermed er dosemålingsprotokollen viktig [8].

I en review av Marion Essers mfl. sies det at diodemåling er en relativt enkel og nøyaktig måte å kvalitetskontrollere gitte dosen. Diodemåling er også viktig siden det er den eneste dosekontrollen som blir utført i løpet av pasientbehandling. I artikkelen skrives at en rekke studier har vist at diodemåling resulterte i en betydelig forbedring av den generelle behandlingens nøyaktighet i en avdeling og at en rekke feil kan bli oppdaget. Fra den

økende mengden av resultatene av kliniske studier, konkluderer artikkelen med at rutinemessig dosemåling for enhver pasient er sannsynligvis ikke nødvendig, men det er imidlertid anbefalt å utføre dosemåling for spesifikke pasientgrupper, som der hvor kunnskap om nøyaktigheten av dosen er viktig og i tilfeller der doseberegningsalgoritmer kan ha begrensninger. For pasientgrupper som er med på doseøkningsstudier eller for pasienter som behandles med høye doser - høy presisjon teknikker, anbefales sterkt rutinemessig dosemåling i løpet av de første fraksjonene[9].

Radiumhospitalet gjør kvalitetskontroll av dosen ved hjelp av diodemåling mens de andre sentrene i Norge gjør det på annen måte. Det kan diskuteres om andre kvalitetskontroller gir like god kontroll av pasientdose som diodemåling og hvorvidt disse tilfredsstiller Strålevernets krav. Men det er viktig å merke seg at det likevel bare er diode eller andre dosimetre som kan gi en måling av den reelt gitte dosen til pasienten. Diodemålingen gir dermed nyttig tileggssikring av behandlingsoppleggene og er et system som fullt ut tilfredsstiller kravene fra Statens strålevern. n

Litteraturliste 1. Veilederen til strålevernsforskriften, Kap 6.2.3: (http://www.nrpa.no/dav/00c83b5fb9.pdf) 2.฀Jan฀Rødal฀MFT-rapport฀06-43฀(2006):฀vurdering฀ av rutiner for pasientdosimetri som ledd i kvalitetssikring av ekstern stråleterapi. Avdeling for medisinsk fysikk og teknikk.

3.฀van฀Dam,฀Jan,฀m.fl฀(1994):฀Methods฀for฀in฀vivo฀ Dosimetry in external Radiotherapy. Leuven/ Apeldoorn: Garant.

4.฀Rødal฀Jan฀(22.11.2010.฀muntlig฀meddelelse) Fysiker ved Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet 5. Rikshospitalet: Elektronisk kvalitetshåndbok (http://med3k4055/EKNet/docs/dok/dok08145. doc) 6. AAPM Report no 87(2005): Diode in vivo dosimetry for patients receiving external beam radiation therapy.

7. http://lovdata.no: Strålevernforskriften § 38 (http://www.lovdata.no/for/sf/ho/to-200311211362-007.html#38) 8.฀J.H฀Lanson,฀M.Essers,฀G.J.Meijier,A.฀ W.H.Minken, m.fl. 52, (1999): Radiotherapy & Oncology. In vivo dosimetry during conformal radiotherapy Requirements for and findings of a routine procedure.

9.฀Marion฀Essers฀and฀Ben฀J.฀Mijnheer฀Rev:vol฀ 43 no 2,(1999): Radiation Oncology Biol. In vivo dosimetry during external photon beam radiotherapy.

Hold Pusten nr. 3 – 2011

FAGARTIKKEL

IMRT vs konvensjonell stråleterapi ved hode-halskreft IMRT, Intensity Modulated Radiation Therapy, er en strålebehandlingsteknikk med mulighet for å gi varierende dose til volumene – og minst mulig dose til omkringliggende vev. Hensikten er altså mer «skreddersydd» behandling med derav mindre belastning til friskt vev, og det forventes færre langsiktige bivirkninger.

Teknologiske fremskritt åpner mulig-

heten for mer individualisert strålebehandling og IMRT – intensitetsmodulert stråleterapi – er et eksempel på dette. I denne rapporten vil jeg blant annet ved hjelp av en typisk hode -halskreftkasus illustrere prinsipielle forskjeller, samt se på fordeler og ulemper ved de to teknikkene.

Jeg vil òg kort gjøre rede for noen av de mange spennende teknikkene som kombinert med IMRT, muligens vil kunne bidra til ytterligere «skreddersydd» behandling i

Rita Tømmerås •฀Stråleterapeut฀ved฀Oslo฀ universitetssykehus HF Radiumhospitalet – Klinikk for kreft og kirurgi, Avdeling for kreftbehandling, Seksjon for strålebehandling.

•฀Tok฀videreutdanning฀i฀stråleterapi฀ 2002-2003 •฀Har฀deltatt฀som฀pilot฀i฀spesialistgodkjenningsprogrammet i stråleterapi.

Hold Pusten nr. 3 – 2011

tiden fremover.

Kreft i svelget utgjør i overkant av 27 % av det totale antallet nyoppdaget hodehalskreft i Norge hvor plateepitelkarsinom utgjør hovedgruppen av kreft i svelget.

Tumorene er aggressive og har på diagnosetidspunktet ofte regionale- og fjernmetastaser. [1,2] Det norske «Øre -nese -hals -kreft programmet» følger i stor grad de danske DAHANCA-protokoller1, og strålebehandling gis mot primærtumor, postoperativt eller palliativt. Ofte gis strålebehandling også til regionale lymfeknuter på grunn av høy sannsynlighet for mikroskopisk sykdom. Behandlingen gis alene eller i kombinasjon med cisplatin-basert kjemoterapi. I tillegg brukes Naxogin2 og Zalutumumab3 [2] Behandlingen og følgetilstanden av behandlingen er ikke uten konsekvenser og kan bety betydelig redusert livskvalitet for pasienten.

for å gi varierende dose til volumene - og minst mulig dose til omkringliggende vev.

Hensikten er altså mer ”skreddersydd” behandling med derav mindre belastning til friskt vev, og det forventes færre langsiktige bivirkninger. Med IMRT-teknikken følger også mulighet for dose-eskalering, uten økt normalvevsbelastning. Dette gjøres ikke pr. i dag ved Radiumhospitalet, og totaldose og behandlingsforløp er likt konvensjonell behandling, OM INTENSITETSMODULERENDE STRÅLEBEHANDLINGSTEKNIKK

IMRT- intensitetsmodulert stråleterapi er en strålebehandlingsteknikk med mulighet

Ved å bygge opp strålefeltet med flere ulike segmenter og gi stråling fra flere innfallsvinkler, vil man kunne forme dosene rundt volumene på en mer spesifikk måte[3] I fig.

1 vises hvordan strålefeltets utforming vil se ut i 3D, og i fig.2 er dette illustrert på andre måter blant annet i form av svertning på røntgenfilm.

Strålefeltet bygges opp av ulike segmenter, hvert med en spesifikk dose. Hvert enkelt segment formes med MLC – bladene,4 og selve strålingen foregår statisk med det såkalte ”step and shoot prinsippet”; mens

Fig. 1 Strålefeltets utforming i 3D. (Jan Folkvard Evensen:”Fysikk i diagnostikk og behandling av kreft”)

Fig. 2. a) ITV (rødt) omkranset av strålefelt (grønn). b) Strålefelt oppbygd av ulikt antall segmenter og dose-nivåer, c) Svertning på røntgenfilm.

(Jan Folkvard Evensen:«Fysikk i diagnostikk og behandling av kreft»)

IMRT – INTENSITETSMODULERERT STRÅLETERAPI

23

FAGARTIKKEL

Fig. 3 Strålefeltet bygges opp av ulike segmenter, og behandles med «step and shoot» prinsippet.

bladene forandrer posisjon stopper strålingen (step), og starter igjen når mlc-bladene har funnet riktig posisjon ved neste segment.(shoot) Se figur 3. Dynamisk teknikk eller ”sliding window”, hvor MLC- bladene endrer posisjon under kontinuerlig stråling er også en mulighet, men benyttes ikke ved Radiumhospitalet.

Forskjellen mellom konvensjonell stråling og IMRT ligger som nevnt hovedsaklig i bruken av MLC, og i metoden som brukes i doseplanleggingen. Videre vil jeg med en tonsillecancer som utgangspunkt og to ulike doseplaner med samme mål forsøke å illustrere disse forskjellene.

Strålebehandling av tonsillecancer: planlegging– og behandlingsregime De fleste tumorer i hode- halsområdet vil trenge doser rundt 70 Gy dersom de skal kunne kureres.[4] PET- CT5 brukes ved avansert sykdom og lymfeknutemetastaser, men CT-bilder uten PET-scan er i hovedsak utgangspunktet for doseplanlegging av øre -nese -hals -kreft ved Radiumhospitalet. Ved doseplanlegging av kasusplan, fig. 5, tegnes først inn GTV, primærtumor i tonsillelosjen på venstre side og ITV primærtumor genereres. Som regionale glandler inntegnes Ib-III på venstre side. Som risikoorganer 24

inntegnes medulla spinalis, glandula parotis og glandula submandibularis på begge sider.

Et typisk strålebehandlingsregime med kurativt behandlingsmål kan se slik ut; 2.0 Gy pr. fraksjon, 6 fraksjoner i uken, til totaldose 70 Gy. MV I, serie 1 (ITV); 23 fraksjoner til 46 Gy, + boost, MV II, serie 2 (GTV) hvor ukens 6. fraksjon behandles på eget oppmøte – totalt 12 fraksjoner frem til 70 Gy. Ved Radiumhospitalet tegner lege inn GTV, ITV og risikoorganer, mens stråleterapeutene lager unioner av alle GTV og ITV. Unioner lages for å kunne forholde seg til én margin og for å ha et volum å normere dosen til. For IMRT-planlegging lages PTV unionen (marginen fra ITV til PTV) med gitt margin for hode-hals 3 mm.

Ettersom det regnes å være liten eller ingen indre bevegelse å ta hensyn til i hode-hals området, legges ingen margin mellom CTV og ITV. Ved Radiumhospitalet rekvireres middeldosen til ITV, som i realiteten altså er lik CTV ved behandling i hode-hals området.

Fig. 4 viser volumdefinisjon i stråleterapi ihht. Strålevern Rapport 2003:12.

Rappo200312 GTV; (Gross volum tumor), synlig, pal-

pabel tumor, CTV (Clinical Target Volume, Klinisk målvolum; vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom (i øyeblikksbilde). ITV (Internal Target Volume, Målvolum) volum som inneholder CTV pluss en Indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og endringer av CTV. PTV (Planning Target Volume, Planleggingsvolum) geometrisk volum som inneholder ITV med en Setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjoner i pasientopplegging og feltinnstilling.[7] ICRU6 har i 2010 utgitt ICRU Report 83, en revisjon av sine anbefalinger for spesifikasjon av volum og doser ved strålebehandling. KVIST7 har etablert en arbeidsgruppe som skal revidere den norske anbefalingen fra 2003. En ny nasjonal anbefaling vil være tilpasset nye behandlingsopplegg i stråleterapi og i harmoni med øvrige, internasjonale anbefalinger. Den nye nasjonale anbefalingen er planlagt ferdig i 2011[8] KONVENSJONELL DOSEPLAN

Ved konvensjonell doseplanlegging bestemmer doseplanleggeren antall strålefelt og feltvinkler og former isodosene rundt målvolumene og riskoorganene manuelt ved hjelp av ulik vekting av feltene, bruk av kiler eller ved å legge til segment/hjelpefelt.

Endringer i oppsettet gir visuell endring av isodosene som beskriver dosefordelingen og ev. varme/kalde områder i volumene, og dosekalkulering/beregning av planen gir dosevolumhistogram/statistikker med detaljert informasjon om standardavvik, min,maks,- og gjennomsnittsdose til målvolum og risikoorgan. Doseplanlegger «prøver seg frem» med endring av oppsett til doseplanen anses som optimal.

Figur 5 viser utdrag fra konvensjonell doseplan for MV I, serie 1, som beskriver Hold Pusten nr. 3 – 2011

Fig.4 Volum og doser ved strålebehandling Definisjoner, retningslinjer for bruk, dokumentasjon og rapportering, Strålevern Rapport 2003:12 GTV tumor- med rød inntegning, risikoorgan parotis- lilla inntegning, og blå inntegning 95% - isodosen. Feltoppsettet er konvensjonell splitfield/halvblenderteknikk med 90˚ + 270˚ gantryvinkel mot MV (unionen av ITV primærtumor og ITV glandler) kranialt for sentralstrålen, og 315˚ + 45˚ kaudalt for sentralstrålen for å unngå skuldrene.

Man ser at 95 % - isodosen dekker GTV, men også risikoorganet glandula parotis både høyre og venstre side. Medulla spinalis får også nær full dose (46 Gy) i MV 1 serie 1. Figuren viser kun ett CT-snitt, men er representativ for alle snitt gjennom doseplanen.

IMRT DOSEPLAN

Ved planlegging av en IMRT doseplan gjøres motsatt,- eller invers doseplanlegging, og dosestatistikken er sentral helt fra start. Her starter nemlig planleggingen ved å sette krav til akseptabel dosefordeling for målvolum og risikoorganer. Kravene skal innfri visse betingelser, for eksempel at minimumsdosen helst skal være 95 % til hele målvolumet.

Når kravene er satt, vil dataprogrammet lage et planforslag og neste steg er modifisering av kravene og beregning av planen.

Dette steget må ofte gjentas flere ganger før betingelsene er innfridd og planen kan anses som optimal. I fig.7 vises utdrag fra en IMRT doseplan tilsvarende foregående konvensjonelle kasus /plan med samme mål.

Totaldose og fraksjoneringsregime er likt.

Flere felt og flere vinkler gjør felt-oppsettet mer komplisert. Og nettopp det komplekse feltoppsettet og bruken av MLC betyr muligheter for å forme dosene rundt volu-

mene. Syv felt, typisk med fem-syv ulikt formede segment og med sin spesifikke dose er standard ved IMRT- planlegging ved Radiumhospitalet. Den røde inntegningen er GTV tumor, lilla inntegning er risikoorgan parotis, og blå inntegning representerer 95 %-isodosen. Sistnevnte ser vi strekker seg over langt mindre område enn i den konvensjonelle planen og er hovedsakelig formet rundt GTV. Her vil medulla spinalis knapt motta dose, og begge parotis går (gjennom alle snitt) nær klar av 95 % isodosen. Høyre parotis får dosebelastning under toleransedosen slik at den med stor sannsynlighet beholder sin funksjon. Det er også målet; gi en lavere dose enn toleransedosen til medulla spinalis og at minst èn parotis beholder sin funksjon.

I tillegg til kvalitetssikringsprosedyrene som ved konvensjonell behandling blant annet innebærer diodemåling på pasienten under første behandling og kontroll av posisjon vha bilder av felt i 0° og 90°, gjøres ved IMRT-behandling også ionekammermåling,- en simulering av behandlingsplanen på fantom,. Kontroll av MLC ved hjelp av film, og kontroll av posisjoneringslaserne utføres også regelmessig på stråleapparatene hvor IMRT-behandling gjøres.[9] Ved enkelte strålebehandlingsmaskiner finnes mulighet for online matching. Disse er ved Radiumhospitalet i hovedsak dedikert til IMRT-behandling.

DISKUSJON

IMRT- planlegging er i høy grad erfaringsbasert og det vil kreve minst to års aktivt arbeid med IMRT-planlegging for å kunne

bli en erfaren planlegger. IMRT-behandling gis ved utvalgte strålemaskiner og er foreløpig svært ressurskrevende i forhold til opplæring, planlegging og kvalitetssikring.

Tidsmessig er også avsatt tid pr. behandling noe lenger enn ved konvensjonell strålebehandling (45 min. ved første behandling, deretter 25 - 30 min). Totaldosen er den samme, og på Radiumhospitalet er pr. idag behandlingsforløpet ved IMRTbehandling like langt som ved konvensjonell behandling.

Pasientene ser ut til å bli like hardt rammet av akutte bivirkninger ved begge teknikkene, og mange stråleterapeuter oppfatter at denne gruppen pasienter gjennom behandlingstiden virker ytterligere redusert enn tidligere. Jeg kan ikke finne studier spesifikt på akutte bivirkninger eller livskvalitet under selve strålebehandlingstiden.

Men kombinasjoner av strålesensitiverende stoffer og kjemoterapi kan kanskje være en årsak. Man vet for eksempel at Naxogin gir plagsom kvalme og Zalutumumab økt hudsårhet.[2] Dessuten kan IMRTbehandling gi klinisk relevant dose mot et større volum av mucosa (slimhinnene) enn konvensjonell fraksjonering. Dette kommer frem blant annet i studien til Giuseppe Sanguineti M.D mfl., men denne studien viser også at man med IMRT faktisk kan oppnå det motsatte; ved å innlemme og beregne mucosa som eget risikoorgan, kan man redusere bestrålt volum av mucosa i høydoseområdet med opptil 30 % sammenlignet med tradisjonelle tilnærminger, og uten ødeleggende effekt på dosedekningen til andre regioner av interesse.[10] Pr. i

1 DAHANCA = Danish Head and Neck Cancer Group, 2Nitroimidazoler – hypoksisk strålesensitizere, 3Danca19–studie; atistoff rettet mot epidermal vekstfaktor reseptor EGFr, 4MLC – forkortelse for multi leaf collimator = mangebladskollimator, 5PET/CT er en kombinasjon av de to billeddiagnostiske teknologiene Positronemisjonstomografi og Computertomografi, 6ICRU - International Commission on Radiation Units & Measurements, 7KVIST- Kvalitetssikring i stråleterapi, en flerfaglig arbeidsgruppe under Statens Strålevern

Hold Pusten nr. 3 – 2011

25

FAGARTIKKEL

Fig. 5. Utdrag fra konvensjonell doseplan som viser MV1 serie 1, GTV tumor- rød inntegning, risikoorgan parotis- lilla inntegning, og hvor blå inntegning er 95 % isodosen. Feltoppsettet er konvensjonell splitfield/halvblenderteknikk med 90˚ + 270˚ gantryvinkel mot MV kranialt for sentralstrålen, og 315˚ + 45˚ kaudalt for sentralstrålen for å unngå skuldrene.

Doseplan fra arkiv, Radiumhospitalet dag tegnes ikke mucosa inn som risikoorgan ved Radiumhospitalet.

Såkalte «endpoints» beskriver klinisk manifestasjon av strålerespons i normalvev.

Disse er forskjellige blant annet avhengig av organ, /β-ratio for det aktuelle vevet og toleransedose for totalt bestrålt volum. For spyttkjertel finnes flere ulike «endpoints» som for eksempel xerostomi.

En studie av Alexander Lin M.D m/fl. viser at det etter parotis-sparende IMRTbehandling er en statistisk signifikant sammenheng mellom pasientrapportert xerostomi og opplevelse av livskvalitet forbundet med spising, kommunikasjon og smerter, men at både xerostomi og livskvalitet endret seg fra betydelig forverret ved tre måneder etter strålebehandling, til gradvis å bli bedre gjennom 12 måneder parallelt med økning i spyttproduksjonen fra den skånede parotis[11] Skade av spyttkjertler (glandula parotis, submandibularis, sublingualis) gir endring i mengde og sammensetning av produsert spytt. Munntørrhet og økt risiko for karies, redusert tyggeevne og svelgefunksjon, sår i slimhinner som ikke vil gro, fibrose og arrdanning er noen bivirkninger som kan forekomme. Ved uttalt fibrose kan det oppstå strikturer i svelg og spiserør. Tilstanden er ofte sosialt hemmende og psykisk krevende. [6] Dersom hele vevsvolumet til parotis bestråles vil det ved rundt 60 – 70 Gy oppstå atrofi og fibrose. Ved 10 – 20 Gy vil funksjonen midlertidig opphøre (xerostomi) og allerede ved 25 Gy vil spyttkjertelen permanent miste sin funksjon. [5] 26

Fig.7. Utdrag fra IMRT doseplan. Rød inntegning: GTV tumor, lilla inntegning: Parotis, blå inntegning: 95 % - isodosen.

Flere felt og flere vinkler gjør feltoppsettet mer komplisert.

IMRT doseplan fra arkiv, Radiumhospitalet Noen av pasientene som har gjennomgått strålebehandling ved kreft i hode-halsområdet henvises til Sunnaas sykehus for vurdering og behandling av senfølger i form av svelgevansker. Deres erfaring er at plagene kan forverres flere år etter avsluttet behandling og rutinekontroller, faktisk opp mot 20 år etter primærbehandlingen.[6] I konvensjonell plan, figur 5 er dosebelastningen så stor at parotis på både høyre og venstre side permanent vil miste sin funksjon. Alternative feltoppsett som 0˚ og 180˚ for å skåne parotis vil ikke kunne være aktuelt ettersom dosebelastningen til kjeve og munnhule da vil bli uakseptabelt høy.

Derimot ville sannsynligvis bruk av IMRT kunne redde funksjonen til høyre parotis.

Et ”endpoint” i forhold til medulla spinalis er Lhermitte syndrom som kan inntreffe ved 35 Gy. Tilstanden kan oppstå etter uker til måneder, men er reversibel.[5] Myelopati er imidlertid et annet endpoint, hvor man antar en sannsynlighet på 0,2 % dersom hele tverrmålet av medulla mottar 50 Gy. [21] Det er sannsynligheten for en slik irreversibel skade det tas hensyn til under doseplanleggingen. Medulla spinalis vil i denne behandlingsplanen skånes utover 46 Gy ved at feltoppsettet blir skrenket inn mot GTV i serie 2.

Ved IMRT gis altså mindre dose til friskt vev - men over større volum, og med dette lanseres også spørsmålet om effektene av lave doser av stråling. Det er svært mange parametere som må vurderes for å beregne skadelige effekter på normalvev. Blant disse er induksjon av gener, aktivering av proteiner, individuell strålefølsomhet og ved lave doser (<100mGy), -den spesifikke lavdoseoverfølsomheten hyper – radiosensivity

(HRS) [16] .Under 100 mGy viser cellene dette fenomenet (HRS), men i overgangen omkring 200 – 800 mGy synes cellene å endres fra å være sensitive til å bli mer resistente for stråling. Dette illustrerer at molekulære prosesser som signaliserings- og reparasjonsprosesser er med på å bestemme balansen mellom celledrap og celleoverlevelse, og at cellene ikke er passive målvolum men derimot har et helt spekter av strålingsrespons[5] At vi foreløpig ikke helt kjenner til hva som skjer i lavdoseområdene under strålebehandling, kan være noe av medaljens bakside ved bruk av IMRT. Her behøves flere kliniske studier. [3,5,16 ] Effekt av ulike fraksjoneringsregimer kjenner man imidlertid litt mer til. Man vet for eksempel at effekten av primær kurativ stråleterapi til hode-hals carcinomer økes signifikant ved akselerert fraksjonert strålebehandling, og at moderat akselerert fraksjonering med seks ukentlige fraksjoner synes kun å øke de akutte bivirkninger mens frekvensen av senskader ikke øker. [2] Det man også vet er at behandling gjøres forskjellig rundt om på kreftsentre internasjonalt, og at det etterlyses flere kliniske studier for å etablere de mest optimale IMRT fraksjoneringsregimer.[4] I en studie av Ho og medarbeidere ble 14 internasjonale kreftsentre spurt om sine IMRT (head & neck) fraksjoneringsregimer.[12 ] Tolv ulike regimer ble rapportert. Ved 3/14 sentre var konvensjonell behandling med 70 – 72 Gy, daglige 2.0 Gy/fraksjon og samtidig kjemoterapi praksis, mens 11/14 sentre benyttet endret fraksjoneringsregime.

To sentre brukte kun ett fraksjoneringsregime. Tre brukte seks fraksjoner/uke (DAHANCA-regime), tre brukte moderat hypofraksjonering <= 2.2 Gy/fraksjon, fire brukte doseeskalert hypofraksjonering >= 2.3 Gy/fraksjon, ett senter rapporterte hyperfraksjonering, ett kontinuerlig akselerasjon, og ett concomitant boost.[12 ] Slike forskjeller gjør det naturligvis vanskelig med en fornuftig sammenligning av behandlingsresultater.

KVIST – gruppen (kvalitetssikring i stråleterapi), en undergruppe i Statens Strålevern, har siden 2004 i samarbeid med fagmiljøet innen stråleterapi arbeidet med nasjonale faglige anbefalinger (tidligere kalt ”mal for handlingsprogram i stråleterapi”) – et arbeidsverktøy til bruk i utvikling av program/protokoller i stråleterapi for alle ulike diagnoser, og hvor målet er mer ensHold Pusten nr. 3 – 2011

artet behandlingstilbud. Prostata, bryst, lunge, rectum og øsofagus er blant diagnosene som er ferdig utarbeidet, øre-nese-hals er ennå ikke påbegynt. [13] Det er ikke helt nytt å integrere biologisk informasjon i strålebehandlingsplanen. Vi vet for eksempel at kreftceller er tre ganger mer strålefølsomme i nærvær enn i fravær av oksygen og at dersom strålebehandlingen skal virke tilfredsstillende, er det viktig at kreftsvulsten har tilgang på oksygen.

På grunn av utilstrekkelig blodforsyning vil plateepitelcarcinomer stedvis være i underskudd av oksygen, og Naxogin, som etterlikner effekten av oksygen og gjør kreftcellene mer strålefølsomme, brukes derfor rutinemessig. [2,14] Derimot er det nytt å i større grad kunne innlemme biologisk informasjon i mer individualisert behandling for eksempel i kombinasjon med teknikken IMRT. Modifikasjon av hypoksi er altså forbundet med økt lokal tumorkontroll og overlevelse[2]. Ved å integrere informasjon om graden av hypoksi i behandlingsplanen kombinert med mulighet for levering av stråling med høy presisjon vil man kunne gi økt stråledose til nettopp de hypoksiske stråleresistente områdene av tumor. Teknikken blir beskrevet som «dose painting» [2] eller også «hypoxia guided IMRT».[15] Avgjørende for slik type individualisert behandling er bildemodaliteter som kan gi korrekt informasjon. Strålebehandling har alltid vært veiledet av bilder, men snakker man om bildeveiledet strålebehandling eller IGRT (Image Guided Radiation Therapy) i dag, snakker man gjerne om moderne bildemodaliteter og da spesielt de mer sofistikerte som innlemmer nettopp funksjonell og biologisk informasjon. 4D CT, hvor bildene brukes til å bestemme tumor/normalbevegelse for dermed å definere individuelle marginer, og PET- CT er eksempler på slike modaliteter..[19] PET-CT foregår ved at et radioaktivt sporstoff kalt tracer, blandes med druesukker til fluorodeoxyglykose (FDG) for deretter å injiseres i kroppen til pasienten. Kreftceller vokser fort og omsetter druesukker raskere enn normale celler.

Derfor vil kreftsvulster ha et mye høyere opptak av FDG enn normalt vev. Strålingen fra de økte ansamlingene av FDG registreres av PET- CT-skanneren. Slik kan PET påvise endringer i biokjemiske prosesser, og fusjonert med CT-bilder som viser anatomiske detaljer påvise forandringer som Hold Pusten nr. 3 – 2011

indikerer sykdom på et tidligere tidspunkt enn ved CT- og MR-undersøkelser.

Den største utfordringen når det gjelder strålebehandling generelt, er kanskje det faktum at tumorer, friskvev og risikovev underveis i behandlingen endrer både posisjon, form og biologi. Dette kan skje hurtig ved hode-halskreft, og IMRT - teknikken basert på bildemodaliter som PET – CT vil også være behandling veiledet av et øyeblikksbilde.[17] Dette ønsker man naturligvis å ta hensyn til ved strålebehandling, og vi ledes til visjonen om ”Plan of the day” eller adaptiv strålebehandling; replanlegging av strålebehandlingen ved endringer i anatomi, tumor eller leie, mulighet for å kunne detektere bevegelser av organer og målvolum, og mulighet til å planlegge og behandle mens pasienten ligger på behandlingsbordet. [18,20] OPPSUMMERING OG KONKLUSJON

Intensitetsmodulerende stråleterapi åpner for mer ”skreddersydd” behandling hvor helsegevinsten kan være færre langsiktige bivirkninger og økt livskvalitet. Å skåne parotis og medulla spinalis for å oppnå dette, er viktigste indikasjon for å velge denne teknikken for hodehalskreft pasienter som behandles ved Radiumhospitalet pr. i dag. IMRT åpner for dose-eskalert fraksjoneringsregime som kan korte ned behandlingstiden, men teknikken er fremdeles mer ressurskrevende i forhold til blant annet apparatur og opplæring av doseplanleggere enn ved konvensjonell behandling.

IMRT gir mindre dose til friskvev, men over et større volum enn konvensjonell behandling. Det kan synes som om kunnskapen om biologisk effekt i lavdoseområdene fremdeles er mangelfull, og det er ønsket flere kliniske studier her.

Den største utfordringen når det gjelder strålebehandling generelt, er kanskje det faktum at tumorer, friskvev og risikovev underveis i behandlingen endrer både posisjon, form og biologi.

I tiden fremover vil mange nye stråleplanleggings- og behandlingsteknikker introduseres, men det viktigste fokuset bør kanskje plasseres på bildebruken i moderne stråleterapi, og konsentreres rundt forbedring av (TVD) Target Volume definisjon, og ikke minst forbedret behandlingspresisjon. n

Referanseliste 1. Onkologisk nettverk www.oncolex.no 2. Danish Head and Neck Cancer Group www. dahanca.dk 3.฀Jan฀Folkvard฀Evensen฀OUS,฀Radiumhospitalet,฀ powerpointpres. ”Fysikk i diagnostikk og behandling av kreft.”` 4. Lars Franzèn, MD & Håkan Nystrøm, Ph.D ”Recent improvements in head and neck area irradiation techniques” Review series Oncology Issue 1/2003 5.฀Michael฀Joiner,฀Albert฀van฀der฀Kogel฀”Basic฀ Clinical Radiobiology”, Hodder Arnold 2009 4.utgave 6. Arne Mosberg, Maribeth Caya Rivelsrud Sunnaas sykehus, kronikk i Tidsskrift for Den Norske Legeforening nr. 21, 2010 7. Volum og doser ved strålebehandling.

Definisjoner, retningslinjer for bruk, dokumentasjon og rapportering, Strålevern Rapport 2003:12 8. Statens Strålevern www.nrpa.no 9. Kvalitetssikringsprosedyre for IMRT; EK – dokument Oslo Universitetssykehus HF Radiumhospitalet, Fagområde medisinsk fysikk 10. Is there a “mucosa-sparing” benefit of IMRT for head-and-neck cancer? Giuseppe Sanguineti M.D.฀Eugene฀J.฀Endres฀C.M.D.฀Brandon฀G.฀Gunn฀ M.D฀and฀Brent฀Parker฀Ph.D.฀International฀Journal฀ of Radiation Oncology * Biology * Physics Volume 66, Issue 3 s. 931-938, 1 November 2006 11. Quality of life after parotid-sparing IMRT for head-and-neck cancer: A prospective longitudinal study Alexander Lin M.D. Hyungjin M. Kim Sc.D. Jeffrey฀E.฀Terrell฀M.D.฀Laura฀A.฀Dawson฀M.D.฀ Jonathan฀A.฀Ship฀D.M.D.฀and฀Avraham฀Eisbruch฀ M.D. Int฀J฀Radiat฀Oncol฀Biol฀Phys. 2003 Sep 1;57 (1):61-70.

12.฀Ho฀KF,฀Fowler฀JF,฀Sykes฀AJ,฀yap฀BK,฀Lee฀LW,฀ Slevin฀NJ. Acta Oncol. 2009;48 (3):431-9.

13. Kvalitetssikring i stråleterapi, Statens Strålevern www.kvist.nrpa.no 14. www.med.uio.no 15. ESTRO foreles. “Principles of PET imaging” 2010 Arturo Chiti, Instituto Clinico Humanitas Rozzano, Milano 16. IMRT combined to IGRT: increase of the irradiated volume. Consequences? Lisbona A, Averbeck D, Supiot S, Delpon G, Ali D, Vinas F, Diana C, Murariu C, Lagrange฀JL..U.S. National Library of Medicine National Institutes of Health www.

PubMed.gov Cancer Radiother. 2010 Oct;14(67):563-70. Epub 2010 Aug 21 17. IGRT – introduksjon og definisjoner, Kristian Andreassen, Seksjon for stråleterapi og medisinsk fysikk St. Olavs hospital. NRFs Ståleterapikurs: ”Bildeveiledet strålebehandling og verifikasjon” juni 2010 18. Simulatorfri Stråleterapi, Kjell Ove Haugland Seksjon for stråleterapi og medisinsk fysikk St. Olavs hospital. NRFs Ståleterapikurs: ”Bildeveiledet strålebehandling og verifikasjon” juni 2010 19. 4D- CT og kliniske erfaringer, Britt Nygaard Haukeland Universitetssykehus NRFs Stråleterapikurs: ”Bildeveiledet strålebehandling og verifikasjon” juni 2010 20. Adaptiv stråleterapi, Anne Vestergaard Aarhus University Hospital, Denmark. NRFs Stråleterapikurs: ”Bildeveiledet strålebehandling og verifikasjon” juni 2010 21.฀Quantec฀-tabellen,฀I.J.฀Radiation฀Oncology฀ Biology Physics Volume 76,n. 3 supplement 2010

27

Experience 3T like never before!

Toshibas nye Vantage Titan 3T setter en ny standard innen komfort, produktivitet og avbildning innen MR: Comfort - Den mest åpne MR systemet med en magnet på kun 160 cm og en stor tunnelåpning på hele 71 cm.

- Den mest stillegående MR med Toshiba sin unike Pianissimo teknologi Bildekvalitet - Ypperlig magnetisk (B0) og RF felt (B1) homogenitet - Fra hode til tær uten skygger

Image of high resolution liver MRA without contrast agent acquired with Toshiba’s Vantage Titan 3T

Arbeidsflyt - Rask og enkel handtering av Atlas matrisespoler - M-power, nytt felles Toshiba brukergrensesnitt

www.toshiba-medical.eu U LT R A S O U ND

CT

MRI

X -R AY

S E RV I C E S

Forhandler:

www.mebi.no - 32 24 28 00

FAGARTIKKEL

Bildediagnostisk responsevaluering ved kreftbehandling ECR-foredragsholder M. O’Connel oppmuntrer radiologer til å bli mer involvert i de multidisiplinære onkologimøtenes diskusjon rundt CT, MR og PET/CT evaluering. Herved bringes oppmuntringen videre til norske radiografer som jobber med de samme utfordringene.

TEKST: HANS FLAATA, FAGUTVIKLINGSLEDER, NORSK RADIOGRAFFORBUND

M. O’Connel, radiolog og klinisk direktør ved et medium stort PET/CT-senter i Dublin, var første foredragsholder i ECR-sesjonen om fagprofesjonsutfordringer. Han tok for seg radiologiens rolle i evaluering av tumorrespons på behandling. Han pekte blant annet på hvor viktig det er med PET-undersøkelse før cellegiftbehandling. Et annet mål med foredraget var å tydeliggjøre CT-ens rolle i tumorresponsevalueringen i en tid hvor PET/CT gjør sitt inntog, samt å utforske potensielle roller spesielt for helkropps-MR i tumorvurderinger.

bestemme tumorresponsen. O’Connel hevder altså at å evaluere behandlingen underveis med PET kan påvirke behandlingen, og at ”PET respons” undersøkelser er bedre enn ”staging”. Han påpeker likevel at metoden kan brukes feil, og understreker at riktige spørsmål må stilles både før og underveis i evalueringen.

Hvorfor får så ikke alle pasienter PET/ CT-undersøkelser? O’Connel peker på både dose og kostnader som to hovedårsaker. Samtidig kan bruken av PET/CT redusere totalkostnadene ved å gi en mer presis utredning og oppfølging gjennom evaluering.

HVA ER BEST

Responsevaluering på behandling gjør det mulig med tidlig vurdering av tumorrespons etter typisk to til fire sykluser med kjemoterapi. Pasienter som responderer godt på behandlingen, bør vurderes å få redusert behandling, og motsatt. Ved behandling av høygradig non-Hodgkins lymfom utføres denne evalueringen vanligvis med PET/ CT. O’Connel fokuserer på diskrepanser mellom funn på CT og PET, og på tumorer, eller situasjoner hvor CT er den primære modaliteten for å

ECR (the European Congress of Radiology) ble arrangert i Wien 3.-7. mars. Flere artikler fra ECR kommer i Hold Pusten nr. 4

FRA RECIST TIL PERCIST

Responsevaluering er vanskelig med kun CT. Helkropps-MR kan være vel så bra som PET/CT, og uten dosen.

Utfordringen kan være at MR kan ta lang tid. Det er i dag mulig å kjøre helkropps-MR med bordbevegelse og STIR på åtte minutter. Dette kan vise seg å ha samme sensitivitet som PET/CT. MR er også spesielt bra på benmargsmetastaser. Diffusjons-MR kan også vise seg å utkonkurrere alle andre modaliteter, påpekte O’Connel. CT perfusjon er også en relativt ny mulighet, men her kommer doseproblematikken inn igjen for fullt.

O’Connel diskuterte også å gå fra RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) til PERCIST (PET

Hans Flaata Fagutviklingsleder i Norsk Radiografforbund hans@radiograf.no

Response Criteria in Solid Tumors), og at ”Response Evaluation” uansett kan bli normen. I denne evauleringen er det PET/CT som leder an per i dag.

FLERFAGLIG SAMARBEID

O’Connel oppmuntrer radiologene til å bli mer involvert i de multidisiplinære onkologimøtenes diskusjon rundt CT-, MR- og PET/CT-evaluering. Siden radiografer også har en så sentral posisjon i Norge, ønsker jeg som fagutviklingsleder i Norsk Radiografforbund å bringe oppmuntringen videre til radiografene som jobber med de samme utfordringene.

VIKTIGHETEN AV FDG

Etter O’Connel snakket A. Chiti fra Milano videre om hvor viktig evalueringen av behandling er, både i forhold til bivirkninger og kostnader. Molekylær bildediagnostikk (for eksempel PET) er kjent for sin unike sensitivitet, og vi vet nå også at kombinert med for eksempel CT gis også helt nye muligheter for spesifisitet.

Chiti påpekte at FDG Fludeoxyglucose

Lese mer?

Artikkelen handler om ECRs sesjon om fagprofesjonsutfordringer (”Professional Challenges Session”), torsdag 3. mars kl 16:00, rom L/M: «Radiology and nuclear medicine: really a joint venture?»

På www.myesr.org/cms/ kan du lese mer om det faglige innholdet på ECR.

Hold Pusten nr. 3 – 2011

29

FAGARTIKKEL (18F) spiller en sentral rolle i defineringen av tumorrespons, og at FDG fortsatt er ledende, og gjør at de metaboliske forandringene i tumor kan måles før de volumetriske forandringene, ved behandling. FDG er en radioaktiv isotop (”tracer”) som er blandet med druesukker. Denne blandingen injiseres i blodet, og druesukkeret vil føre til forhøyet radioaktivt signal der hvor det er høy metabolsk aktivitet sammenlignet med annet vev, som for eksempel typisk i en tumor.

Målet må uansett være tidlig oppdagelse, også for å slippe unødvendig behandling. Det må derfor også være enighet om responskriteriene for at metodene skal fungere optimalt.

PÅVISNING AV ALZHEIMERS

Til slutt i sesjonen var det to foredrag om bildediagnostikkens rolle i tidlig påvisning og evaluering av Alzheimers sykdom. J. Alvarez-Linera fra Spania snakket om radiologiens rolle, og K. Tatsch fra Tyskland snakket om nukleærmedisinens rolle.

Det er funksjonsbildediagnostikken som gjelder, representert henholdsvis ved MR og PET. Hjerneatrofi er både en tidlig markør og en markør i hele forløpet av Alzheimers. Andre markører kan vise seg å bli forandringer i hjernens diffusjon, perfusjon og metaboliske aktivitet, men disse markørene trenger mer validering.

Tilhørende avanserte analyser på arbeidsstasjoner viser seg også å bli uunnværlige, og sammen vil disse markørene bidra til tidligere påvisning og bedre behandling, når de er mer validert. n

PET/CT-kurs Mandag 14. februar ble Oslo universitetssykehus’ andre PET/CT-maskin åpnet på Ullevål. Det er Norges sjette maskin.

I Danmark har de til sammenligning 30 maskiner per i dag, og det debatteres hvor mange vi skal ha i Norge. Behovet for opplæring vil uansett bare bli større.

Norsk Radiografforbund planlegger fagkurs innen nukleærmedisin 15.-17. februar 2012. Følg med på www.radiograf.no KURS for oppdatert informasjon.

30

De tre P-ene ved CT-kolografi:

Polypper, protokoller og politikk Kompetansenivå og funnrate innen CT-kolografi har steget betydelig, særlig de siste tre årene. Sertifisering og screening var blant temaene på årets ECR-symposium.

På ECR 2011 var et av symposiene viet

Hans Flaata

implementeringen av CT-kolografi i den daglige kliniske praksisen, og det uttalte behovet for opplæring. Symposiets fokus på helsepolitikk, økonomi og behovet for opplæring, istedenfor på polypper og protokoller, indikerer hvor skoen trykker.

HØYERE KVALITET

Symposiets første foredragsholder var P. Lefere fra Belgia, som tok for seg hvor langt CT-kolografi har kommet i 2011. Ifølge Lefere ble CT-kolografi som undersøkelsesmetode introdusert av den amerikanske radiologen David Vining i 1994, og ble raskt omfavnet, også som potensiell metode for screening.

Det var den teknologiske utviklingen av CT-maskinene med kontinuerlig rotasjon med mer enn ett snitt per rotasjon, raskere rotasjonstider og større databehandling, som ga muligheten for isotropiske voksler og 3D rekonstruksjon av dataene med god nok kvalitet. I dag er det fortsatt mange i verden som gjør CT-kolografi på 16 snittsmaskiner, men i Norge er det flere som har 40, 64 og maskiner med enda høyere antall snitt, som de utfører CT-kolografiundersøkelser på. Dette gir

Fagutviklingsleder i Norsk Radiografforbund hans@radiograf.no

enda kortere skanntider og potensielt enda høyere grad av kvalitet og vellykkede undersøkelser, blant annet på grunn av mindre bevegelsesartefakter.

Lefere påpekte også at dosene nå har gått fra rundt 11 mSv per undersøkelse til 5 mSv, og at det fortsatt kan være mulig å få de ytterligere ned. Foredragsholder A. Laghi fra Italia mener sågar det bør være mulig å få dosene ned mot 1 mSv per undersøkelse.

STORT BEHOV FOR OPPLÆRING

Diminutive polypper på mindre enn fem millimeter regnes fortsatt som vanskelige å detektere. Fra seks til ni millimeter viser større multisenterstudier at deteksjonsraten raskt stiger til over 90%. Det er dette som gjør CT-kolografi konkurransedyktig med koloskopi i stadig økende grad. I tillegg kommer andre fordeler, som at CT-kolografi også gir CT abdomenbilder,

Anerkjennelse for CT-kolografi •฀Det฀blir฀årlig฀registrert฀rundt฀3฀500฀nye฀tilfeller฀av฀kreft฀i฀tykk-฀og฀endetarm฀bare฀i฀Norge.฀ •฀Nasjonalt฀handlingsprogram฀for฀kreft฀i฀tykktarm฀anerkjenner฀at฀bildediagnostiske฀metoder฀har฀ fått økende betydning både for primærdiagnostikk og preoperativ kartlegging av erkjent kreft.

•฀Programmet฀anerkjenner฀også฀at฀CT-kolografi฀regnes฀som฀høygradig฀spesifikk,฀og฀at฀metoden฀ ved flere institusjoner har overtatt som bildediagnostisk alternativ til koloskopi.

Hold Pusten nr. 3 – 2011

Lese mer?

CT-kolografiskolen

Artikkelen omhandler ECRs “State of the Art” symposium, fredag 4. mars kl 08:30, rom A: «The 3 P’s of CT colonography: polyps, protocols and politics» På www.myesr.org/cms/ kan du lese mer om det faglige innholdet på ECR.

mens koloskopi begrenser seg visuelt og diagnostisk til å kun se på veggene i kolon.

I symposiet var det også fokus på utfordringene CT-kolografien møter rundt om i verden. Foredragholderne snakket mye om det store behovet for opplæring og hvor store forskjeller det var i læringsgraden. Ifølge D. Burling fra Storbritannia sliter flere opplæringsprogrammer med at radiologene gjør det for dårlig i kontrolltester etterpå. Burling mente også det er viktig at radiografer er med på disse opplæringsprogrammene.

Burling viser til at på tross av at mange ikke liker å bli testet og målt, så har både kompetansenivå og tilhørende funnrate steget, særlig de siste tre årene. Han mener også at det kan høstes av alle erfaringene som er gjort innen koloskopi opp igjennom årene, og at de blant annet indikerer at det kanskje bør gå mot en sertifisering også for CT-kolografi.

INGEN SCREENING

CT-kolografi som screeningmetode har vært et hett tema fra dag en, og er det også i Norge. Det er også mange paralleller mellom Norge og for eksempel USA og Storbritannia når det gjelder argumentasjonen for og i mot. På økonomien skiller det seg vesentlig. Diagnostisk CT-kolografi (CTK) gir full økonomisk dekning i Norge.

A. Laghi fra Italia bemerket at utviklingen har gått mye saktere i USA, da diagnostisk

•฀Norsk฀Radiografforbund฀arrangerer฀i฀ samarbeid med Den norske legeforening og Oslo universitetssykehus CT-kolografiskolen 11. til 13. mai i Oslo.

•฀CT-kolografiskolen฀er฀godkjent฀som฀valg-

CTK ikke ble dekket av Medicare før i 2008. Dette førte til at selv på store sykehus i USA ble det ikke utført stort mer en for eksempel 50 undersøkelser. Nektelsesraten fra Medicare har gått fra 70% i 2005 til 43% i 2008, men som med mange andre forhold er det dessverre også forskjellig praksis fra stat til stat i USA. Fra 2009 har det blitt bedre, og dette vil bidra sterkt til CTK sin videre utvikling, også globalt.

Ifølge Laghi er statusen likere i land som er sammenlignbare når det gjelder screening. Det er ingen land som har gitt økonomisk støtte til screening med CTK per i dag. Laghi mener dette blant annet skyldes at det mangler flere studier med robuste nok data til å kunne vurdere verdien av screening med CTK. Dette gjelder også på kost-nytteeffekten.

Selv om CT-kolografi og koloskopi konkurrerer om blant annet deteksjonsraten for polypper, er det viktig med multidisiplinært samarbeid. Ifølge Laghi utfyller fortsatt metodene hverandre, og et godt eksempel er at koloskopien har dårligere resultater i høyre kolon.

CAD - VENN, ELLER FIENDE

fritt kurs av Den norske legeforening.

•฀Radiologer฀og฀radiografer฀vil฀sitte฀ sammen og lære.

•฀Mer฀informasjon฀om฀program,฀priser฀og฀ påmelding finner du på www.radfag.no.

•฀GE,฀Toshiba,฀Siemens฀og฀Philips฀stiller฀ med arbeidsstasjoner slik at deltagerne kan lære på samme maskin de har på arbeidsstedet.

tyderen overser andre funn som CAD ikke har markert. Halligan påpeker at CAD fortsatt ikke er bra nok til å kunne brukes som førstetyder. Selv om CAD kan gjøre funn som tyderen har oversett, har CAD som verktøy frem til i dag ført til økt tidsbruk. For de fleste som har benyttet CAD, har normen vært å tyde materialet selv først, for så å la CAD behandle det samme materialet og så sammenligne før rapporten skrives. Ifølge Halligan er denne metoden den sikreste, men han kaller den også gammeldags. Han mener at det nå går mer mot «concurrent reading» hvor tyderen ser på bildene parallelt med CAD bildene, for å spare inn den ekstra tiden igjen ved å slå sammen et par ledd. n

S. Halligan fra London diskuterte til slutt for og imot bruken av CAD (Computer Assisted/Aided Diagnostics/Detection).

Problematikken rundt CAD har vært kjent like lenge som CAD har eksistert, som blant at CAD-markeringer kan føre til at

Til vår avdeling i Porsgrunn søker vi nå:

Radiograf Les mer om stillingen på: www.curato.no/radiograf Curato Røntgen tilbyr konkurransedyktige betingelser og fleksible løsninger når det gjelder arbeidstid.

For nærmere info, kontakt avdelingsleder: Kenneth Heide Engdahl tlf: 35 56 04 12 mob: 911 77 291

Curato Røntgen AS er landets største aktør innen privat bildediagnostikk. Vi har 12 moderne røntgeninstitutter fordelt over hele Norge og vi har avtale med de regionale helseforetakene.

Vi tilbyr også våre tjenester til forsikringsselskaper og privatbetalende kunder, samt til sykehus i form av teleradiologi.

Vårt hovedkontor er i Oslo.

Søknadsfrist: 1. mai 2011.

Søknad sendes pr. e-post merket «Radiograf» til kenneth.engdahl@curato.no

Hold Pusten nr. 3 – 2011

31

n AKTUELT

Egenproduksjon av FDG ved Haukeland:

Øker PET/CT-kapasiteten PET/CT-driften ved Haukeland universitetssykehus utvides, og vil kreve flere radiografer i tiden som kommer. Med egenproduksjon av det radioaktive stoffet FDG, øker både kapasitet og fleksibilitet.

TEKST OG FOTO: TONE STIDAHL

Som første norske sykehus har

Haukeland startet egenproduksjon av det radioaktive stoffet FDG, som injiseres i pasienten før bildeopptak. To dager i uken kan Jan Salbu, som har ansvar for det medisinsk tekniske utstyret ved PET-senteret, observere den kompliserte prosessen.

Den nye legemiddelfabrikken gjør at

Haukeland snart kan tilby PET/CT til flere pasienter enn tidligere, og på sikt bli langt mer fleksible.

MYE GJENSTÅR

Inntil nylig måtte all FDG transporteres fra GE Healthcare i Oslo. Med halveringstid på bare 109 minutter måtte alt gå etter en nøye fastlagt plan for å få full utnyttelse av stoffet. Det var lite rom for pasienter som ville endre time, og vanskelig å få – Hot-celler og skjermede benker skal bidra til at Haukeland på sikt kan utvikle nye og bedre stoffer, forteller serviceleder Jan Salbu.

benyttet det verdifulle stoffet dersom noen ikke møtte opp.

– I dag produserer vi selv to dager i uken, mens vi får levering fra Oslo den tredje dagen. I løpet av noen måneder skal vi produsere tre dager i uken selv, forteller Salbu. Det skal bli både billigere og mer praktisk, men har krevd store grunninvesteringer i utstyr og lokaler. Og fortsatt gjenstår det mye for å få maksimal drift i PET-senteret. Mer opplæring av personell, nyrekruttering og nye rutiner, blant annet.

– Det har vært spennende å være med og bygge opp dette. Mange har vært her og sett, sier han.

Da Hold Pusten var på Haukeland universitetssykehus, var det radioaktive nivået lavt nok til å få en rask tur inn.

Jan Salbu passer på måleren.

32

Hold Pusten nr. 3 – 2011

Dette er FDG

– Vi kan ta imot flere pasienter nå som vi produserer eget FDG, sier senterleder Nina Kleven-Madsen (t.h) og assisterende avdelingsradiograf Hilde Karin Salbu.

Syklotronen der FDG-en produseres, står i kjelleren, bak en flere meter tykk dør.

MÅ REKRUTTERE

PET/CT teknologien benyttes først og fremst til å diagnostisere ulike former for kreft – både i utredning av pasientens sykdom og i monitorering av behandlingen.

Metoden kan også benyttes til utredning av nevrologiske tilstander og cardiologi.

Kombinasjonen av nukleære bilder og CT-bilder gjør at man kan finne ut nøyaktig hvor en svulst ligger. Denne kunnskapen kan brukes i doseplanleggingen, noe som har vært gjort på Haukeland i et års tid.

De siste syv årene har Senter for Nukleærmedisin/PET på Haukeland vokst fra fire til 27 medarbeidere. Veksten skal fortsette. Lokaler til en PET/CT-maskin nr.

2 står ledig, til det blir en mulighet.

•฀Forkortelse for fluorodeoxyglucose.

•฀Stoffet฀injiseres฀i฀pasienten฀før฀PET-CTfotografering. Pasienten blir dermed radioaktiv i noen timer.

•฀PET-CT-maskinene฀i฀Oslo฀får฀FDG฀fra฀GE฀ Healthcare.

•฀FDG฀lages฀slik:฀Syklotronen฀produserer฀ fluoro F-18 ved å bombardere anriket vann (O-18 vann), som sendes til syntesemodulen i legemiddelfabrikken.

Syntesemodulen renser produkter for rester av O-18 vann, tilsetter så F-18 til et sukkermolekyl.

– Opptrappingsplanen vil avhenge av rekrutteringen. Vi trenger både radiografer, leger og ulike medarbeidere til produksjonen. Mange radiografer er interessert i å jobbe med PET, men få har erfaring, så vi beregner en lang opplæringsperiode.

På legesiden mangler vi både hjemler og kvalifisert fagfolk, forteller senterleder Nina Kleven-Madsen. n

Helse Sunnmøre HF

Helse Sunnmøre HF er eit føretak under Helse Midt-Norge RHF. Organisasjonen består av mellom anna Ålesund sjukehus og Volda sjukehus. Føretaket har til saman 2250 årsverk og eit driftsbudsjett på 2,42 mrd kroner i 2010. Helse Sunnmøre HF er eit differensiert helseføretak som kan tilby behandling innanfor dei fleste spesialitetar innan somatikk og psykiatri. Vi kan tilby eit eineståande miljø i ei kunnskapsbedrift der utfordringane står i kø.

Helse Sunnmøre HF har tilbod om bustadar for tilsette, har eit røykfritt arbeidsmiljø og er ei inkluderande arbeidslivsverksemd.

Ålesund sjukehus

Helse Sunnmøre HF - Radiologisk avdeling

• Overradiograf Fast stilling frå snarast. St.nr. 63/2011.

Overradiograf er administrativt underordna avdelingssjefen og har det radiograffaglege ansvar for nemnde seksjonar.

Stillinga er geografisk tilknytta Ålesund.

Arbeidsoppgåver Du får vere med på å utforme, utvikle og planleggje ei avdeling som er i stadig utvikling, og samtidig få gleda av å leie ei avdeling samen med dyktige medarbeidarar.

Følgjande blir tilbydd • Flyttegodtgjersle ifølgje gjeldande retningsliner • Lønn etter avtale Kontaktinformasjon: Avdelingssjef Karl Roth, tlf. 70 10 50 00 Søknadsfrist: 28.04.2011

- der du også finn fullstendig annonsetekst.

Kopiar av attestar og vitnemål treng ikkje sendast med søknaden, men vert etterspurt i samband med intervju eller tilsetting.

Hold Pusten nr. 3 – 2011

Jobbnorge.no

Vi ønskjer elektronisk søknad via utlysing på www.helse-sunnmore.no

33

KURS OG KONGRESSER

Norsk Radiografforbund 2011:

02.05 - 06.05 11.05 - 13.05 30.05 - 01.06 14.09 - 16.09 28.09 - 30.09 19.10 - 21.10 26.10 - 28.10 08.11 - 11.11 16.11 - 18.11 30.11 - 02.12

Mammografi CT-kolografiskolen Stråleterapi Høstkonferansen og Lederdagene Barn fra topp til tå CT undersøkelsesmetodikk og diagnostikk Vitenskapsteori og forskningsmetode Strålevern (datoen vil bli lagt til strålevernets årlige samling!)

Skjelett undersøkelsesmetodikk og diagnostikk MR undersøkelsesmetodikk og diagnostikk?

2012:

25.01 - 27.01 15.02 - 17.02

Angiografi og intervensjon Nukleærmedisin

For mer informasjon, se KURS på vår internettside: www.radiograf.no Dersom et kurs er fullt blir NRFs medlemmer prioritert!

Påmelding: – Gå inn på hjemmesiden vår: www.radiograf.no.

– Velg: KURS på menylinjen.

– Klikk: påmeldingssymbolet til høyre for det kurset du ønsker å melde deg på, og følg instruksjonene.

Du kan også ta kontakt på telefon: 23 10 04 78

Internasjonalt 2011:

14.04 – 17.04 08.05 – 10.05 19.05 21.05 – 24.05 06.06 – 08.06 08.06 – 10.06 22.06 – 25.06 26.08 – 29.08 10.09 – 14.09 27.11 – 02.12 09.08 – 12.08

American Institute of Ultrasound in Medicine, New York GEC / ESTRO, London Supply, administration and prescribing for radiographers, SCoR, London ESGAR, Venesia UKRC, Manchester Nordisk kongress i radiologi og radiografi, Åland CARS, Berlin WFUMB / EUROSON, Wien CIRSE, München RSNA, Chicago MIPS, Dublin

For mer informasjon, se KURS -> KONGRESSER på vår internettside: www.radiograf.no

n AKTUELT

Norge overtar roret Norge overtar presidentskapet for de nordiske radiografforbundene etter nordisk kongress i juni. Et presidentskap varer i to år, og knyttes opp mot det landet som har arrangementsansvar for kommende nordisk kongress.

TEKST: ANNA PETTERSEN FOTO: ISTOCK

De nordiske landene med sine forbund

36

og foreninger har gjennom en årrekke avviklet sitt nordiske møte i tilknytning til ECR i Wien. Av praktiske grunner har Wien vært valgt som møtearena, da en kan kombinere deltakelse på ECR med avviklingen av det nordiske møte. Også dette året var møtet lagt til Wien, denne gang med Island som vertsland.

De nordiske radiografforbundene/-foreningene har en lang tradisjon på å møtes.

Det er alltid en glede å møte sine nordiske kollegaer for å utveksle informasjon, samt diskutere fagpolitiske problemstillinger tilknyttet utdanning, fagutvikling og yrkesutøvelse. Vertslandet har ansvar for møteagendaen, og møtet avsluttes alltid med felles middag i festlig lag.

”internal rules” ble fremmet av Norsk Radiografforbund på møtet i 2010. Fra Norsk Radiografforbunds side har det lenge vært ønskelig med et fastsatt regelverk som regulerer vilkårene for det nordiske samarbeidet. Fra gammelt av har samarbeidet vært basert på konsensus. Island ønsket å fortsette samarbeidet etter gammel modell, mens alle de andre landene gikk inn for å få på plass et internt regelverk. Så mye av møtetiden i år ble brukt til behandlingen av utkast til vedtekter, med det resultat at samtlige av landene stemte for et bearbeidet utkast til vedtekter for det nordiske samarbeidet. Regelverket omfatter bl.a. grunnlaget for medlemskap, medlemmenes rettigheter og forpliktelser, krav til presidentskap og voteringsbestemmelser.

NYE VEDTEKTER

ARTIKKEL-SAMARBEID

En av de viktigste sakene på årets agenda var behandlingen av utkast til vedtekter for det nordiske samarbeidet. Sak om

Norge hadde fremmet to andre saker til årets agenda. Det ene dreide seg om Hold Pusten som vitenskapelig tidsskrift, og

muligheten for at radiografer og stråleterapeuter fra de andre nordiske landene kan publisere i Hold Pusten. Den andre saken dreide seg om vilkår for å kunne utveksle og re-publisere fagartikler tidsskriftene imellom. Norsk Radiografforbund påtok seg ansvaret med å utforme tekst til en samarbeidsavtale som skal regulere dette. Saken vil så bli fulgt opp landene imellom.

De baltiske landene har uttrykt ønske om et nærmere samarbeid med Norden.

På møtet i Wien ble det bestemt at det skal sendes invitasjon til de baltiske landene om å kunne delta på deler av neste års nordiske møte. Pr.d.d har Finland presidentskapet.

Et presidentskap varer to år og knyttes opp mot det landet som har arrangementsansvar for kommende nordisk kongress, dermed overtar Norge presidentskapet etter at nordisk kongress er avviklet i Finland i juni. Norge har da ansvar for å sende invitasjon til de baltiske landene.

Neste møte mellom de nordiske landene avvikles i forkant av EFRS (den europeiske organisasjon) generalforsamling som i år arrangeres i Paris i begynnelsen av november.

De nordiske landene går da gjennom og diskuterer sakene som er lagt frem for behandling på generalforsamlingen i EFRS. n Hold Pusten nr. 3 – 2011

MORTEN ERIKSEN Forhandlingsleder morten@radiograf.no

ARBEIDSLIV

NYTT OM NAVN

Sporty profilering av NRF – Vi ønsker å fremme radiografyrket på en positiv måte. Det er en stor fordel å være aktiv i dette yrket. Da får du større overskudd til å takle en hektisk hverdag i et krevende yrke med mye ståing, gåing og tunge forflytninger. Det viktigste for oss er ikke å være best, men å være i aktivitet, sette seg mål, og mestre målene med ved å trene jevnlig. Det har også vært viktig å profilere utdannings/yrkesvalget vårt med fokus på god helse og livsstil, sier Simen Hagerup Kjeldsen (24) og Per Arne Pedersen (43).

Begge studerer radiografi ved Høgskolen i Buskerud, Drammen, og tok kontakt med NRF fordi de ønsket å fremme forbundet i sportslig sammenheng. Når de to melder seg på et renn, blir nå Norsk Radiografforbund oppført som klubb.

Simen har tidligere drevet aktivt med snowboard, og Per Arne med håndball. Nå er hovedfokuset på løping, terrengsykling, rulleski og langrenn – og da både klassisk og skøyting.

– Vi er begge glade i variasjon. Det kan man jo også se ut fra yrkesvalget vårt – for på en radiologisk avdeling er det stor variasjon i hverdagen, sier de.

I vinter var hovedmålet turrennet Hauern (42 km), som begge gjennomførte på en tilfredsstillende måte. Til Birkebeinerrennet fikk dessverre bare Simen startnummer. Han fullførte på en tid han var fornøyd med.

Bruk av egenmeldinger Denne gangen har vi fått en henvendelse fra Anton. Svaret finner du på holdpusten.no.

Hei! I forbindelse med at jeg var syk for noen uker siden, leverte jeg egenmelding. Sykehuset jeg jobber på er IA-bedrift, og vi kan derfor benytte egenmelding for inntil åtte dager sammenhengende, og totalt 24 kalenderdager i løpet av året.

I forbindelse med en litt kraftig influensa leverte jeg egenmelding for seks dager. Noen dager senere forstuet jeg håndleddet og leverte derfor ny egenmelding for fire dager.

Nå hevder arbeidsgiver at de ikke vil akseptere den siste egenmeldingen, og at jeg må levere sykemelding for disse fire dagene.

Kan arbeidsgiver kreve dette?

Med hilsen Anton Svar på arbeidslivs-casene blir fra nå bare bli publisert på holdpusten.no Der finner du også tidligere spørsmål og svar, slik at de blir enklere å fine igjen.

Svar på oppgaven i nr. 2 I Hold Pusten nr. 2 spurte Anniken om arbeidsgiver hadde anledning til å ilegge henne prøvetid ved fast ansettelse når hun allerede hadde vikariert i tilsvarende stilling de siste to år.

Her er svaret som ble sendt henne: Hei Anniken!

Foto: Privat

Professor i radiografi

Foto: Ola Jacob Amundsen

Hold Pusten nr. 3 – 2011

Hold Pustens vitenskapelige redaktør, Solveig Hofvind, er ansatt som professor i radiografi ved Høgskolen i Oslo, Avdeling for helsefag.

– Nok et steg i riktig retning for radiografien som fag og radiografene som profesjon. En stor takk til Solveig som går foran og viser vei, sier Anna Pettersen, forbundsleder i Norsk Radiografforbund.

Solveig Hofvind (49), har hittil vært tilsatt som førsteamanuensis i 20 prosent stilling ved avdelingen. Nå blir hun professor i full stilling.

Prøvetid er ment å skulle brukes til å vurdere arbeidstakerens tilpasning til arbeidet, faglige dyktighet og pålitelighet. I ditt tilfelle har arbeidsgiveren hatt anledning til å foreta denne vurderingen i forkant av at du tilbys fast ansettelse. Behovet for å ha prøvetid er i dette tilfellet derfor ikke tilstede.

Selv om det ikke finnes noen lovbestemmelser som regulerer dette forholdet, tilsier rettspraksis at hvis noen har fungert i samme, eller tilsvarende stilling, i mer enn seks måneder, kan vedkommende ikke gis prøvetid ved fast ansettelse. En slik bestemmelse i ansettelseskontrakten vil derfor være ugyldig. Det vil imidlertid neppe ha noen praktisk konsekvens at bestemmelsen blir stående, så du må selv vurdere om du ønsker å få denne fjernet.

Lykke til med fast jobb!

Mvh Morten 37

n ARBEIDSLIV

Utrygghet i Curato Selv med ny anbudsrunde er de ansatte i Curato Røntgen usikre, etter flere måneders turbulens.

TEKST OG FOTO: TONE STIDAHL

– Det virker som Helse Sør-Øst har sett konsekvensen av den

foreslåtte tildelingen, sier avdelingsleder ved Curato Røntgen Lillestrøm og Sandvika, Morten Askjem.

De siste månedene har vært preget av sterk usikkerhet i kjeden. Spesielt har de sentrene som har en stor del av inntekten sin fra Helse Sør-Øst, vært rammet – som Gjøvik, Lillestrøm og Porsgrunn. Flere ansatte sa opp etter at kjeden ikke fikk fornyet avtalen med Helse Sør-Øst før jul.

BEGYNNER HOS KONKURRENTEN

– Det har vært noen turbulente måneder. Mange har lurt på om de har jobb til sommeren. Flere har valgt å slutte, forteller hovedtillitsvalgt for radiografene i Curato, Hilde Oline Brodshaug.

Til daglig betjener hun MR-maskinen ved Curato Røntgen Lillestrøm. Der sluttet lederen etter anbudstapet. Etter nesten 30 år på samme adresse, skulle Romerikspasientene henvises til Oslo eller Hamar, ifølge Helse Sør-Øst. Konkurrenten Unilabs, som vant anbudsprosessen, tilbød seg på et tidspunkt å videreføre driften ved Lillestrøm-senteret, noe Askjem beskriver som uaktuelt.

På Gjøvik sa fem radiografer opp før jul, for å begynne hos Unilabs, som etablerer seg på Hamar.

LAVERE TERSKEL

– Vi fikk sjokk da vi ikke fikk anbudet. Etterpå har det vært opp- og nedturer hver gang det har skjedd noe nytt i saken. Jeg synes folk har vært flinke til å holde humøret oppe, men jeg tror alle har merket at terskelen blir lavere. På det verste skulle det lite til før noen eksploderte, og man begynte å kjefte på hverandre, forteller Brodshaug.

Curato klaget på anbudstildelingen, og fikk medhold i både tingrett og lagmannsrett i at de nye avtalene ikke kunne inngås.

Curato mente at anudskonkuransen ikke var gjennomført på riktig måte. Blant annet var det ikke tatt hensyn til at Curato hadde innberegnet lengre åpningstider enn de andre.

I slutten av mars lovet helseministeren at ny anbudsrunde skal gjennomføres.

– Alle ansatte har vært påvirket av denne prosessen. Verst har

Curato røtgen •฀Curato฀AS฀kjøpte฀Sentrum฀Røntgen฀med฀syv฀røntgeninstitutter฀i฀ 2008. Sammen med fem institutter i Telemarksgruppen ble Curato Røntgen AS etablert.

•฀Curato฀Røntgen฀har฀pr.฀i฀dag฀12฀røntgenavdelinger,฀og฀avtaler฀med฀ alle de fire regionale helseforetakene.

•฀I฀2009฀hadde฀Curato฀Røntgen฀326.000฀pasientbesøk฀og฀ utførte 630.000 undersøkelser.

38

– Med økte reiseutgifter vil det totalt sett bli mye dyrere for staten hvis Curato Lillestrøm blir lagt ned, sier avdelingsleder Morten Askjem og hovedtillitsvalgt Hilde Oline Brodshaug. det vært for sentrene i Lillestrøm, Gjøvik og Porsgrunn – men andre har også vært engstelig for jobbene sine, og for kjeden totalt sett, sier Brodshaug.

– ALT KAN SKJE

Og selv om det nå blir ny anbudsrunde, er usikkerheten fortsatt til stede blant de ansatte. Tidligere har det vært utenkelig at etablerte røntgeninstitutter ikke får noe som helst i en tildelingsrunde.

– Nå kan tydeligvis hva som helst skje. Jeg tror alle føler at de sitter mer utrygt enn før, sier Askjem. Han berømmer likevel de 28 ansatte for stor stå-på-vilje og engasjement. Det samme gjør Brodshaug.

– Folk er blitt veldig patriotiske. Vi skal vise dem at vi klarer dette! n

Lang prosess •฀Helse฀Sør-Øst฀tildelte฀før฀nyttår฀kontrakter฀til฀private฀røntgenleverandører, etter en anbudsprosess.

•฀Curato฀Røntgen฀fikk฀ikke฀fornyet฀refusjonsavtalen,฀og฀klaget฀på฀ tildelingen.

•฀Klagen฀ble฀avvist฀av฀Helse฀Sør-Øst.

•฀Curato฀ba฀deretter฀om฀at฀de฀nye฀avtalene฀ikke฀kunne฀inngås,฀og฀ fikk støtte i tingretten og i lagmannsretten.

•฀23.฀mars฀lovet฀helseministeren฀at฀ny฀anbudsrunde฀skal฀ gjennomføres.

Hold Pusten nr. 3 – 2011

one total Delivery Solution for CT Optivantage™ DH CT injektor • Berøringsskjerm også på sprøytehodet • Frontplate også for forfylte kontrastsprøyter • Patency Check™ funksjon – reduserer risikoen for ekstravasal injeksjon

Optiray™ (Ioversol) kontrastmiddel Om Du velger forfylte kontrastsprøyter: • Reduserer du risikoen for kontaminering og feiladministrasjon1 • Sparer tid og øker pasient ”Flowet”1 • Reduserer risikoen for skader2

For mer informasjon, kontakt: Michael Steine Produkt Spesialist Covidien Pharmaceuticals på tlf. 2415 9887 eller mobil 9516 3713 Referencer 1. Enterline DS. A multicenter time-efficiency trial.

Imaging Economics 2003.

2. Recommendations on the use of contrast media prefilled syringes in radiology: a roundtable discussion. Hospital Pharmacy Europe. May/June 2007.

COVIDIEN, COVIDIEN with Logo and ™ marked brands are trademarks of Covidien AG or an affiliate. © 2011 Covidien. All rights reserved.

110275 Cov_OptirayAD_N_2.indd 1

NOR/01/2011

01/04/2011 14:26

RetuRadResse: Norsk Radiografforbund, RĂĽdhusgt. 4, oppg. A, 0151 OSLO

B-Economique

The first-ever digital broadband MR is changing expectations, and lives. Thatâ&#x20AC;&#x2122;s the power of Philips Imaging 2.0.

Thanks to Philips Imaging 2.0, a revolutionary new imaging approach, the Philips Ingenia 1.5T and 3.0T MR systems* set a new standard in clarity, speed and expandability. Ingenia captures and digitizes the signal closest to the patient to improve SNR by up to 40%. Easier coil handling and improved patient comfort help increase productivity by up to 30%. And, Ingenia is designed to meet the growing needs in oncology imaging. Discover the revolution in MR technology at www.philips.com/Ingenia30T.

*

510(k) pending. Not available for sale in the U.S.