Hold pusten 02 2011

Nr. 2 – 2011 – 38. årgang

HOLD PUSTEN FAGTIDSSKRIFT FOR NORSK RADIOGRAFFORBUND฀• Journal of the Norwegian Society of Radiographers

Ultralydradiografene: – Var forberedt på rabalder

Nye veier for radiografer NRF-undersøkelse: Ønsker mer ansvar

INNHOLD Forbundsleder: Anna Pettersen Tlf: 23 10 04 77 Mobil: 91 60 88 76 annapett@radiograf.no Generalsekretær: Gry Haugnes Tlf: 23 10 04 75 Mobil: 41 50 33 79 gry@radiograf.no

Fagutviklingsleder: Hans Flaata Tlf: 23 10 04 78 Mobil: 40 85 74 76 hans@radiograf.no

Kontor- og annonseansvarlig: Ellinor D. Gunnerud Tlf: 23 10 04 71 ellinor@radiograf.no

Hold฀Pusten฀2฀•฀2011

Forbundslederen Bildeglidning i bildediagnostikk ........... 4

Radiographer abnormality detection systems: A guide to implementation ................. 19

Ny NRF-undersøkelse: Ønsker mer ansvar .............................. 5

Radiologist Assistant – en ny yrkesgruppe i USA................. 24

OUS-rapport: - Alle vil tjene på overføring av oppgaver ........................................ 7

Bildeveiledet strålebehandling og stråleterapeutens rolle................... 28

Ultralydradiografene på Kongsvinger: - Var forberedt på rabalder................ 10 Jobbglidningsseminar: Profesjoner på glid ............................. 14 Nye teknikker på årets mammografikurs................................. 18

Kommentar: Radiography-artikkel i Hold Pusten .... 34 A Comparison of Radiographers and Radiologists in CT based measurements of Abdominal Aortic Aneurysms ............................... 35 Forbereder årets forhandlinger .......... 41 Kurs og konferanser ........................... 42

Utgivelsesplan 2011 Vitenskapelig redaktør Solveig Hofvind solveig@radiograf.no

Fagsjef: Håkon Hjemly Tlf: 23 10 04 74 Mobil: 90 12 33 46 hakon@radiograf.no

Informasjonsleder: Elisabeth Norridge Tlf: 23 10 04 72 elisabeth@radiograf.no

Administrasjons- og regnskapsmedarbeider: Faheem Ashraf Tlf: 23 10 04 76 faheem@radiograf.no

Forhandlingsleder: Morten Eriksen Tlf: 23 10 04 73 Mobil: 99 50 81 43 morten@radiograf.no

Hold Pusten nr. 2 – 2011

Materiellfrist

Utgivelse

2

12.02.11

25.02.11

Radiografrollen

3

02.04.11

14.04.11

Stråleterapi

4

07.05.11

21.05.11

ECR

5

11.06.11

30.06.11

Skjelett radiografi

6

13.08.11

31.08.11

Mammografi

7

17.09.11

29.09.11

Nordisk Kongress

8

15.10.11

04.11.11

CT Colografi

9

19.11.11

10.12.11

Strålevern

ISSN 0332-9410

Ansvarlig utgiver: Norsk Radiografforbund Rådhusgt. 4A 0151 Oslo Tlf.: 23 10 04 70 Faks: 23 10 04 80 e-post: nrf@radiograf.no www.radiograf.no Redaktør: Tone Stidahl Tlf: 93 24 52 26 tone@holdpusten.no Annonser: Ellinor D. Gunnerud Tlf. 23 10 04 71 Mob: 94 88 49 80 ellinor@radiograf.no Layout: Lovborn Design Tlf: 977 97 237 Trykk: Krona Trykk

Abonnementspris: kr 550,- pr. år (9 utgaver) Utgiver: Norsk Radiografforbund (NRF) Hold Pusten er et fagtidsskrift innen medisinsk røntgen/radiografi og er medlemsblad for Norsk Radiografforbund. Bladet sendes automatisk og gratis til forbundets medlemmer. Alle interesserte kan tegne abonnement.

Hold Pusten kommer ut 9 ganger i året.

Anonymt stoff benyttes ikke. Ettertrykk etter nærmere avtale. Innsendt materiale sendes ikke i retur. Signerte artikler avspeiler ikke nødvendigvis redaksjonens mening, og står for forfatters egen regning.

Hold Pusten er medlem av Fagpressen og drives etter Redaktørplakaten og Vær Varsom-plakaten.

3

Forbundslederen Jobbglidning i bildediagnostikk Nok en gang er jobbglidning eller oppgaveforskyvning satt på dagsorden. Fredag 28.januar inviterte Forum for ledelse og servicedesign i bildediagnostikk (FLSB) til seminar om temaet.

Interessen for seminaret var stort med deltakere fra mange sykehus, fra regionale helseforetak, fra utdanningsinstitusjoner og andre interesserte som radiografforbundet og legeforeningen.

Arrangørene hadde satt sammen et godt program med gode innledere. Temaet var jobbglidning, fokusert både på det overordnede og i de situasjoner der arbeidsoppgaver forskjøves i horisontal eller vertikal retning. Også jussens muligheter og begrensninger ble omtalt, hvordan nyere lovgivning ikke definerer hvem som har rett til å utføre arbeidsoppgaver, men der krav til forsvarlighet i tjenesten avgjør hvem som er kvalifisert for utøvelse av ulike arbeidsoppgaver. Avdelingsoverlege Einar Vigeland hadde et glimrende innlegg om jobbglidning i lys av sosiologiske teorier, der han bl.a. også viste til egen studie gjort blant radiologer. Dagens siste innlegg var ved radiograf Rikke Hansen fra Danmark. Rikke ga forsamlingen en beskrivelse av de erfaringer en hadde høstet i Danmark idet radiografer tok over ansvaret for beskrivelse av røntgenbilder innen skjelett.

Rikke har gjennomført sin utdanning i England, og måtte i sitt opplæringsprogram gjennomføre harde tester før hun var kvalifisert for oppgaven som beskrivende radiograf.

Norsk Radiografforbund har satt jobbglidning på dagsorden. Som et av de viktigste satsingsområdene i denne landsmøteperioden er fokuset rettet mot utvikling av radiografkompetansen. Som en del av denne satsingen gjennomførte forbundet en spørreundersøkelse blant egne medlemmer for å kartlegge radiografenes interesse for jobbglidning. Interessen blant medlemmene er stor, og fra mange hold refereres det til at en allerede jobber innenfor utvidede ansvarsområder som klart kan defineres som oppgaveforskyvning. Men dette skjer i det lukkede rom, regulert gjennom intern

4

opplæring gitt i egen avdeling, på egen seksjon, inne på den enkelte lab.

Innenfor slike rammer kan det se ut som konfliktnivået mellom profesjonene er minimale, eller kanskje ”ikke eksisterende”. Grunnlaget for hvorfor dette lar seg gjøre, kan en stille spørsmål ved. Noe av forklaringen er nok at i slike tilfeller anses radiografene som medhjelpere under tilsyn og kontroll av radiologene, og fra radiologenes synspunkt jobber da radiografene innenfor et begrenset ansvarsområde der grensene er satt av den som har delegert arbeidsoppgavene. Og radiologene har det overordnede ansvar. Rollene er klart definerte, og innenfor dette lukkede rom råder lojaliteten. Fra radiografenes synspunkt antar jeg det ”å få lov til” å utføre delegerte arbeidsoppgaver oppleves interessant og faglig utfordrende, ansvaret er plassert hos radiologen, og internt har en fått faglig status. Men lovverket er endret. Den enkelte helsearbeidet har et selvstendig ansvar for utøvelse av en forsvarlig helsetjeneste. Derfor er det viktig at vilkårene for i hvilke situasjoner en er å anse som en medhjelper, og ikke som selvstendig yrkesutøver må avklares.

Jobbglidning eller oppgaveforskyvning opptar andre enn Norsk Radiografforbund. I 2009 utga Helsedirektoratet rapporten «Utdanne nok og utnytte godt». Kapittel 5 omtaler endret oppgavefordeling mellom personellgrupper. Så siste ord i denne sak er nok ikke sagt. Jobbglidning eller oppgaveforskyvning kommer til å utfordre lederne, radiologene og radiografene rundt om i avdelingene. Det overordnede må likevel være at endrede arbeidsoppgaver ikke må gå på bekostning av kvalitet i tjenesten, at det stilles klare krav til kvalifikasjoner, og at den enkelte yrkesutøver jobber innenfor rammer som gjør at helsetjenesten utøves forsvarlig.

Anna Pettersen

Hold Pusten nr. 2 – 2011

n RADIOGRAFROLLEN

Ønsker mer ansvar Norske radiografer ønsker seg utvidet ansvar, og mange har allerede fått det. Det viser en undersøkelse Norsk Radiografforbund har gjennomført.

TEKST OG FOTO: TONE STIDAHL

1000 radiografer svarte på spørsmålene NRF sendte ut høsten 2010 om rolleutvidelse. De omfattet arbeidsoppgaver, motivasjon for jobbutvidelse, foretrukket opplæring med mer. Ettersom NRF håper at resultatene fra undersøkelsen skal danne grunnlag for vitenskapelige artikler, kan det foreløpig ikke avsløres for mange detaljer. Men det er ingen tvil om hovedkonklusjonene.

– Vi kan vi slå fast at det er svært stor interesse for utvidet ansvar. De radiografene som har svart, er dessuten mest interessert i formell utdanning, fremfor kun internundervisning, sier NRFs fagsjef Håkon Hjemly, som har vært faglig ansvarlig for undersøkelsen.

Dette er blant de viktigste funnene: • 86 prosent av de 1000 radiografene som svarte, ønsker å utvide sin radiografrolle.

• Over halvparten ønsker å få ansvar for å tolke og beskrive skjelettundersøkelser.

• Ca en tredel sier det samme for røntgen thorax-undersøkelser.

• Ca halvparten av de 887 yrkesutøvende radiografene som svarte, er interesserte i å involveres som operatører i ultralydundersøkelser.

• Mange oppgir at de allerede har fått klart utvidet ansvar. De fleste av disse har hovedsakelig kun fått intern opplæring.

• Bare 11.6 % av de 887 yrkesutøvende radiografene svarte ”nei” på om de har

Hold Pusten nr. 2 – 2011

Rolleutvidelse for radiografer er mindre kontroversielt lokalt, enn når temaet diskuteres nasjonalt, eller når temaet er krav om formalisert utdannelse, sier fagsjef i Norsk Radiografforbund (NRF), Håkon Hjemly.

5

n RADIOGRAFROLLEN

Referanseliste: Castle, A., D. Adrian-Harris, et al. (1997).

«Continuing professional development for radiographers.» Radiography 3(4): 253-263.

Cowling, C. (2008). «A global overview of the changing roles of radiographers.» Radiography 14: e28-e32.

DR Richard Price, e. a. (2008) Scope of Radiographic Practise 2008. http://doc-lib.sor.org/ scope-radiographic-practice-2008

Forbundsleder Anna Pettersen presenterte noen hovedpunkter fra undersøkelsen for en tettpakket sal på seminaret «Jobbglidning i bildediagnostikk» arrangert av FLSB (Forum for ledelse og servicedesign i bildediagnostikk). eller har hatt utvidet ansvar i forhold til tradisjonell radiografrolle.

BRA DELTAGELSE – Bakgrunnen for undersøkelsen er at Norsk Radiografforbund i flere år har arbeidet med problemstillinger knyttet til rolleutvidelse for radiografer. Vi har gode forskningsresultater og erfaringer fra utlandet å støtte oss på (se referanseliste), men har manglet grunnleggende data for hva som er status for radiografrollen, og motivasjon for utvidelse av denne

blant våre medlemmer i Norge. Dette er vi i ferd med å få på plass nå, mye takket være alle dere som svarte på vår spørreundersøkelse om radiografrollen i Norge, sier Hjemly.

To arbeidsgrupper i NRFs Fagforum (ultralyd og beskrivende skjelett), utformet hver for seg forslag til spørsmål i spørreundersøkelsen. Deretter ble det gjennomført to pilotundersøkelser, før den endelige undersøkelsen ble sendt ut november 2010.

– 1000 respondenter er langt mer enn

Hele 68,1 % svarte at de kunne tenke seg å involveres i tolkning og beskrivelse av skjelettundersøkelser dersom det ble lagt til rette for dette på arbeidsplassen.

Forklaring til tabell: 1 2 3 4 5 Total

6

Alternativer Tolking og beskrivelse av skjelettundersøkelser Tolking og beskrivelse av thorax undersøkelser Tolking av mammografiundersøkelser Tolking av CT colon undersøkelser Annet

Prosent

Verdi

68,1 %

409

34,6 % 12,3 % 17,6 % 30,0 %

208 74 106 180

Edwards, H., Foster, Miller, Price, Herbland, Le Masourier, Cherrill, Smailes (2009). <sor_2009.06.24_Effect_of_AfC_report_no_exec_ summ_Herts_v1.0(2).pdf>.

Price, R. and S. Le Masurier (2007). «Longitudinal changes in extended roles in radiography: A new perspective.» Radiography 13(1): 18-29.

vi har fått av respons på tidligere spørreundersøkelser sendt ut til alle medlemmer. Dette tyder på stort engasjement og interesse for temaet rolleutvidelse for radiografer, og gir oss som jobber med temaet, mye nyttig informasjon og fornyet motivasjon, sier Håkon Hjemly.

GRUNNLAG FOR VIDERE STRATEGI Av de 1000 som svarte, er 887 yrkesutøvende radiografer. De langt fleste oppga at de jobber på et stort lokalsykehus eller på universitetssykehus - noe som stemmer bra med hvor NRF har hovedtyngden av sine medlemmer. De fleste jobber i full stilling, og er nokså jevnt fordelt mellom turnus- og dagarbeidende. Nær 80 % jobber i offentlig radiologisk avdeling, og drøyt 10 % i private institutter.

– Resultatene av undersøkelsen skal nå analyseres av arbeidsgruppene i NRFs Fagforum. Deretter blir analysen lagt frem for NRFs sentralstyre, som på bakgrunn av dette vil vedta videre strategi og mandat for arbeid med rolleutvidelse for radiografer i Norge, forteller Hjemly. I tillegg har tre grupper bachelorstudenter fått tilgang til materialet, for å se nærmere på problemstillinger knyttet til radiografer og ultralyd i Norge.

NRF arbeider også med en spørreundersøkelse som kartlegger stråleterapeutrollen. Denne vil bli presentert i Hold Pusten senere. n På www.holdpusten.no kan du lese mer om NRFs undersøkelse om rolleutvidelse.

601

Hold Pusten nr. 2 – 2011

n RADIOGRAFROLLEN

– Alle vil tjene på overføring av oppgaver – Mange radiografer har videreutdannelse de får brukt lite. Alle faggrupper vil tjene på at oppgaver overføres fra radiologer til radiografer, mener tidligere klinikksjef Turid Langli ved Oslo Universitetssykehus. Hun ledet arbeidet med rapporten «Jobbglidning og annen optimalisering av ressursbruk i ARN» i 2010.

TEKST: TONE STIDAHL FOTO: iStockphoto

Arbeidsgruppen bak rapporten vurderte blant annet hvilke oppgaver som kan overføres til radiografer, og hvilke fordeler dette kan gi. Beregninger viser at OUS kan spare rundt 600.000 kroner i årlige lønnskostnader, hvis tiltakene gjennomføres. Det kan gi rom for mer undervisning, forskning og fagutvikling for radiologer.

Arbeidet med rapporten skal videreføres i 2011, ifølge Langli.

– Bakgrunnen for prosjektet var tredelt. For det første innebærer det å være leder i en kunnskapsbedrift å gi folk meningsfulle arbeidsoppgaver. Det er

Hold Pusten nr. 2 – 2011

nå mange radiografer med videreutdannelse. De vet mye, men det får liten effekt dersom de ikke får brukt den nye kunnskapen. For det andre er det vanskelig å få tak i nok radiologer. Bildemassen og antall undersøkelser øker, men vi får ikke ansette flere. For det tredje må vi vurdere om vi bruker den kostbare legetiden på best mulig måte. Noen oppgaver kan sannsynligvis overtas av andre grupper, mener Langli.

Hun er selv utdannet radiograf, men presiserer at dette ikke handler om profesjonskamp.

– Det handler om å være en profesjo-

nell leder, som ser på resultatene. Vi har i for liten grad benyttet radiografenes videreutdannelse på en måte som kan avlaste legene. Legene blir opphengt i rutinearbeid, noe forskningen lider under. De burde nok i større grad jobbe mer med fagutvikling og videreutvikling av nye metoder, mener hun.

Rapporten har fått stor oppmerksomhet i OUS, ifølge Langli. Andre yrkesgrupper og avdelinger har meldt sin interesse, og ved ARN (Avdeling for radiologi og nukleærmedisin) skal arbeidet følges opp utover året.

Prosjektet kom i stand etter sammen-

7

n RADIOGRAFROLLEN

Suksessfaktorer Følgende faktorer må være til stede for at prosjektet skal bli vellykket, ifølge arbeidsgruppen: •฀Det฀tilføres฀radiografressurser฀der฀tiltakene medfører annet arbeid for radiografene.

•฀Radiologer฀er฀villige฀til฀å฀delegere฀de฀ nevnte oppgaver.

•฀Radiografer฀er฀villige฀til฀å฀øke฀sin฀kompetanse for å ivareta delegerte oppgaver.

•฀Nødvendig฀radiologressurser฀må฀tilføres฀ under opplæringsfase.

•฀Man฀må฀sikre฀at฀frigjort฀radiologtid฀også฀ benyttes til faglig kvalitetsheving.

Turid Langli, spesialrådgiver i stab i Klinikk for diagnostikk og intervensjon, og tidligere klinikksjef, ledet arbeidet med rapporten.

slåingen av de radiologiske klinikker/ avdelinger på Aker, Ullevål og Rikshospitalet, fordi man ønsket å se på den totale ressursutnyttelsen.

Arbeidsgruppen kartla dagens utvidelse av arbeidsoppgaver for radiografene i ARN, hvilken videreutdannelse de har, og i hvilket omfang denne er tatt i bruk. Videre har gruppen sett på andre

arbeidsoppgaver som kan frigjøre radiologtid.

En av konklusjonene er at det er ulik praksis når det gjelder utnyttelse av eksisterende kompetanse på de ulike driftsteder i ARN. For optimal utnyttelse anbefaler arbeidsgruppen at lik praksis innen aktuelle arbeidsområder gjennomføres – aktuelle arbeidsoppgaver overføres fra radiolog til radiograf, enkelte arbeidsoppgaver overføres til klinikerne, og man unngår rutinemessig regranskning/ kontrasignering.

Prosjektrapporten slår fast at et av

MR-kontrastmidler kategorisert i risikogrupper Europeiske legemiddelmyndigheter har gjort en gjennomgang av gadoliniumbaserte røntgenkontrastmidler og risiko for nefrogen systemisk fibrose (NSF).

Risikoen for NSF ved administrering av MR-kontrastmidler med gadolinium har blitt nøye overvåket siden 2006. Som følge av dette er kontrastmidlene kategorisert i tre risikogrupper: Høy risiko: Omniscan (gadodiamid), Optimark (gadoversetamid), Magnevist (gadopentetsyre) Medium risiko: Multihance (gadobensyre), Primovist (gadoksetinsyre), Vasovist (gadofosveset) Lav risiko: Gadovist (gadobrutrol), ProHance (gadoteridol), Dotarem (gadotersyre) Oppdaterte råd og tiltak for å redusere risikoen for NSF ved behandling med kontrastmidlene i hver risikokategori er nå utarbeidet. Informasjonsbrev er sendt radiologer, røntgenavdelinger, nefrologer, dermatologer, barneleger, revmatologer og sykehusapotek.

Kilde: Statens legemiddelverk

8

Les hele rapporten på www.holdpusten.no

målene med radiografenes videreutdanning er at de skal avlaste radiologene.

Dermed bør det frigi tid som radiologene kan benytte til undervisning, forskning og fagutvikling. Et annet mål med videreutdanningen er økt forskning/ fagutvikling også innen radiografi. Prosjektgruppen mener derfor at dette vil gi et løft både for radiologer og radiografer. Det er ikke nødvendig at ”alle” tar videreutdanning, men at de som har det, benyttes som ressurspersoner i miljøet og veileder andre. Det er også viktig at realkompetanse benyttes optimalt. Ifølge rapporten registrerer dessuten fagmiljøet at videreutdanning generelt fører til en optimalisering av bildekvalitet, og at radiografene blir mer selvstendige.

Prosjektgruppen konkluderer med at en overføring kan gi flere fordeler: • Økt tid til fagutvikling og forskning for radiologene.

• Stimulans for radiografgruppen til å gå inn i nye faglige utfordringer.

• Mer legeaktivitet over til dagtid.

• Positiv effekt både for fag og miljø i ARN. n

Ledelsen påvirker kvaliteten Sykehusledelsen har mye å si for både produktivitet og kvalitet på pasientbehandling, fastslår en internasjonal studie.

Studien viser at forbedret lederskap ved sykehus medførte både vesentlig lavere dødelighet og bedre økonomiske resultater. 1194 sykehus i USA, Storbritannia, Canada, Sverige, Tyskland, Frankrike og Italia ble undersøkt av McKinsey & Company og Centre for Economic Performance ved London School of Economics.

Det viste seg at det internt i hvert enkelt land var store kvalitetsforskjeller mellom de ulike sykehusledelsene – større enn gjennomsnittsforskjellen på tvers av landene.

Av studien går det også fram at det er en sterk sammenheng mellom flere andre faktorer og effektivt lederskap: •฀Konkurranse฀bidrar฀til฀å฀bedre฀standarden฀på฀lederskapet.

•฀Sykehus฀med฀ledere฀med฀medisinsk฀kompetanse฀får฀mye฀høyere฀score฀ på lederskap.

•฀Sykehus฀som฀oppnår฀høy฀score฀i฀studien฀lar฀ledere฀jobbe฀mer฀selvstendig enn sykehus som gjør det dårligere.

•฀Større฀sykehus฀blir฀ledet฀på฀en฀bedre฀måte.

•฀Private฀sykehus฀(herunder฀sykehus฀som฀ikke฀har฀overskudd฀som฀mål)฀ oppnår høyere lederskapsscore enn offentlige sykehus. Dette funnet gjaldt for alle land.

Hold Pusten nr. 2 – 2011

Én rotasjon, ett volum, én undersøkelse Aquilion ONE: Verdens første dynamiske volum-CT

Aquilion ONE fra Toshiba Medical Systems er et kvantesprang i CT-teknologi og gir muligheten for multifasiske undersøkelser av hjernen med kun én injeksjon med kontrastmiddel.

Aquilion ONE har en bred detektor som dekker et område på 16 cm og kan dermed skanne en hel hjerne eller et helt hjerte på brøkdelen av et sekund. Du kan se et helt organ i 3D uten stepartefakter fordi Aquilion ONE lager et stort volum i ett opptak. Du kan også se et volum i 4D mens det beveger seg i tid. Fordi man ikke bruker overlappende spiralskanning men lager et stort volum uten å flytte pasientbordet får man et lavere forbruk av kontrastmiddel og en lavere stråledose.

Aquilion-serien fra Toshiba består av en rekke CT-systemer som er tilpasset ditt behov. Aquilion kan leveres med flere detektorkonfigurasjoner fra 16, 64, 128, 160, 320 og helt opp til 640 snitt pr. rotasjon

Et helt hjerte avbildet på brøkdelen av et sekund

Tlf. 32 24 28 00 - www.mebi.no

n RADIOGRAFROLLEN

– Lærer noe nytt hver dag – Vi var forberedt på rabalder, forteller Torhild Engvold Karlsrud og Elin Engebråten Linstad. De begynte med ultralydundersøkelser ved Sykehuset Innlandet, Kongsvinger i 2009 – og ble positivt overrasket.

TEKST OG FOTO: TONE STIDAHL

Det var to spente, men erfarne radiografer som møtte opp på Høgskolen i Gjøvik første skoledag i 2007. Med 12 og 16 års erfaring bak seg, var begge blitt fristet av nye utfordringer – den nye videreutdannelsen i ultralyd. De

10

var dessuten håndplukket av avdelingssjef Bjørn Gunnar Tangen, som mente de hadde det som skulle til for å lykkes.

Dermed var det bare å hive seg utpå.

– Torhild og Elin var gode kandidater; grundige, erfarne og motiverte. Jeg visste

at de kom til å spørre radiologen når de var i tvil om noe, og at de var tøffe nok til å stå i det hvis de fikk motbør, sier han.

Videreutdannelsen på Gjøvik ble satt i gang som et prosjekt, og var ikke like populær i alle kretser.

BESKRIVER FUNNENE De to Kongsvinger-radiografene hadde forberedt seg på å argumentere overfor både pasienter, pårørende og kolleger, ettersom en del leger hadde uttalt seg svært negativt i starten. Virkeligheten

Hold Pusten nr. 2 – 2011

Tydelige gallesteiner på rekke, i galleblæra.

Dette kalles ikke radiolog inn for å se.

Dette ultralydbildet viser en lever med metastaser. Her er det spredning av kreft, hos en eldre person. Det skal være homogen struktur. Man ser etter fokale forandringer.

«Det har vært motiverende å få tillit, i tillegg til at det er spennende å lære så mye nytt. Vi vet at radiologene stoler på oss, og at vi alltid kan spørre dem når vi er i tvil» Torhild Engvold Karlsrud, radiograf med videreutdannelse i ultralyd

Arbeidsdagen er blitt mer variert og utfordrende for (f.v.) Torhild Engvold Karlsrud og Elin Engebråten Linstad.

Videreutdannelse i ultralyd – Videreutdannelsen i ultralyd var et prosjekt ved Høgskolen i Gjøvik, med oppstart i 2007.

– Den formelle betegnelsen på studentene er radiograf med videreutdannelse i ultralyd.

Sonograf er foreløpig ikke en offentlig godkjent yrkestittel.

– Undervisningen foregikk på Gjøvik, mens praksisperiodene ble gjennomført på eget sykehus, under veiledning fra radiolog.

– Det er foreløpig ikke startet opp nye utdanningskull.

Hold Pusten nr. 2 – 2011

ble langt enklere enn forventet.

– Vi har faktisk ikke fått noen negative reaksjoner lokalt. Noen pasienter spør om vi er leger. Når vi forklarer at vi har videreutdannelse i ultralyd, synes de det er ok, forteller Torhild. Internasjonalt kalles yrkesutøverne ofte sonografer. I Norge er dette foreløpig ikke en godkjent tittel.

Arbeidsoppgavene er uansett å skille mellom normale og unormale funn, å beskrive dette under eget navn og eventuelt sammenligne med tidligere bilder.

Radiologen går gjennom henvisninger, bilder og beskrivelser på slutten av dagen, og signerer.

– Vi er ikke en erstatning for radiologene, men vi avlaster dem og får delegert oppgaver, forklarer Elin.

Både hun og Torhild har oppdaget pancreascancer og andre alvorlige tilstander. Cyster, polypper, steatose og gallestein er mer dagligdags – og krever ikke lenger at radiologen kalles inn.

Målet er uansett alltid å optimalisere bildet, og få en best mulig fremstilling av organet – aller helst på bare ett bilde.

– I dag har jeg tatt masse fine bilder, sier Elin fornøyd. Andre dager kan hun være mer mindre fornøyd med resultatet.

Overvekt og mye luft i tarm kan gjøre det vanskelig å få gode ultralydbilder. Andre ganger kan det være tvil om tolkningen.

– Noen dager må jeg inn til radiologen ofte. Da tenker jeg at jeg fortsatt har mye å lære, sier Elin – uten at det trenger å være negativt.

– Jeg lærer noe nytt hver dag. Det er langt igjen før vi blir virkelig gode, men det er fint når man merker at det stadig er fremgang, synes Torhild.

SNAKKER MER MED PASIENTENE De lange ultralyd-ventelistene på Kongsvinger forsvant like etter at Torhild og Elin var ferdig utdannet. Tre dager i uken jobber en av dem bare med ultralyd abdomenundersøkelser. Resten av tiden er de i full turnus som vanlige radiografer, mens radiologene tar seg av mer kompliserte ultralydundersøkelser, og får mer tid til CT. – Hva synes dere selv dere har oppnådd med jobbutvidelsen?

– Det har vært et stort pluss å få mer ansvar. Du utvikler deg selv med det. Og så har jeg lært masse nytt, blant annet om anatomi og sykdomslære. Kunnskapen er også nyttig ved andre modaliteter, spesielt på CT. Selv om jeg ikke beskriver bildene der, så kan jeg følge mer med, ha en tettere dialog med radiologen, og se hvordan resultatene for pasienten blir.

Siden vi er mer i kontakt med pasientene enn radiologene er, tror jeg dette kan være verdifullt for alle parter, sier Elin.

11

n RADIOGRAFROLLEN

Fornøyd radiolog – Vi har fått frigjort radiologtid, og økt produksjonen av ultralydundersøkelser. Vi kan levere mer fordi det ikke sitter radiologer standby på ultralyd.

Det sier avdelingsoverlege og medisinsk ansvarlig Terje Østby ved Sykehuset Innlandet, Kongsvinger. Han synes den to år gamle ordningen med at videreutdannede radiografer utfører ultralyd, har fungert veldig bra.

– Jeg opplever at vi har blitt smidigere, og har fått en ny dynamikk i virksomheten.

– Er det for mye skepsis blant radiologer flest?

– Ikke alle vikarleger har vært like positive til vår praksis i utgangspunket – når de ikke har opplevd det før. Uroen og skepsisen har imidlertid blitt borte når de ser hvordan det fungerer her. Jeg mener det kommer an på hvordan ultralydvirksomheten ser ut. Her er det godt egnet, på grunn av pasienttypen radiografene undersøker. Det er streit basis ultralyddiagnostikk – i hvert fall foreløpig.

– Alle kan gjøre feil, men hvis Elin eller Torhild hadde gjort det, kunne det bli blåst stort opp, sier avdelingssjef ved radiologisk avdeling, Bjørn Gunnar Tangen.

Også på ultralydrommet er dialogen med pasienten viktig.

– Noen har så stor respekt for leger at de er redde for å fortelle for mye, eller spørre om ting de lurer på. Til oss forteller de gjerne livshistorien sin, smiler Torhild.

Noen ganger kan det rett og slett være lurt. Henvisningene ikke bestandig helt i tråd med det pasienten selv forteller, og da går det an å justere undersøkelsen underveis – sjekke litt ekstra. Da kan man av og til oppdage helt andre ting enn det henvisningen opprinnelig gjaldt.

– Det beste med ultralyd er at man får følge pasienten fra A til Å, gjennom hele

undersøkelsen. Det gir en ekstra innsikt, og et ekstra ansvar. Det verste er at man er nokså mye alene – så det er greit å ikke ha full stilling bare med dette. Vekslingen med vanlig turnus fungerer fint, synes Elin.

REDD FOR Å OVERSE NOE – Det har vært motiverende å få tillit, i tillegg til at det er spennende å lære så mye nytt. Vi vet at radiologene ved vår avdeling stoler på oss, og at vi alltid kan spørre dem når vi er i tvil, sier Torhild.

Men det fins også en bakside av medaljen.

– Det er uvant å ha mer ansvar for

«Kanskje er det lettere å få til denne type endringer på små steder. Vi slet med å rekruttere radiologer, og så et stort gevinstpotensiale» Bjørn Gunnar Tangen, avdelingssjef

12

Spesielt interessante funn noteres i denne notisboken, slik at nestemann på vakt kan slå opp og se. Dermed kan man lære av hverandre selv om man ikke jobber samtidig. resultatet. Jeg er livredd for å overse noe. Det er den store, store skrekken. Vi gjør vårt aller beste, men har alltid dette i bakhodet.

– Har dere gjort noen feil så langt?

– Nei, pr i dag har vi ikke fått vite om noe vi har oversett, forteller hun. To masteroppgaver har bekreftet at arbeidet holder høy kvalitet.

Hold Pusten nr. 2 – 2011

Sammenligner radiografer og leger i master – Så langt ser det ut til at det er samsvar mellom radiografer og overleger, sier Kari Gerhardsen Vikestad. Hun skriver masteroppgave om norske radiografer som praktiserer ultralyd.

Kvaliteten på arbeidet til fem radiografer som er utdannet ved Høgskolen i Gjøvik og som har praktisert, er undersøkt.

Oppgaven leveres dette semesteret, og baserer seg på en sammenligningstudie utført ved Sykehuset Innlandet.

Radiografer og overleger undersøkte samme pasient med ultralyd i øvre abdomen, før det ble vurdert om resultatene samsvarte.

Flere resultater følger i en egen artikkel når masteroppgaven er avsluttet.

– Jeg var litt spent i begynnelsen, forteller Bjørn Gunnar Tangen.

– Jeg skal innrømme at jeg tenkte tanken på at det kunne skje feil. Alle kan gjøre feil – også radiologer. Men hvis Elin eller Torhild hadde gjort det, er jeg redd det ville det bli blåst stort opp.

ÅPNE FOR Å TENKE NYTT En liten notisbok ligger diskret bak skjermen på ultralydrommet. Siden både Elin og Torhild ønsker å lære mest mulig om sitt nye fagområde, men sjelden får jobbe sammen på grunn av vaktordningen, har de skaffet seg en felles bok. Her skrives interessante tilfeller opp, slik at nestemann som kommer på vakt, kan se på det i en rolig stund – og ta frem bildene på skjermen.

– Noen ganger kan det være et bilde vi er ekstra fornøyd med. Andre ganger en sjelden tilstand, som det er lenge mellom hver gang man ser. Noen ganger har vi til og med ringt hverandre hjem, for å si fra om noe som bør sjekkes i morgen, ler Torhild.

– Hva skal til for å lykkes med en ny arbeidsfordeling, som dere har gjort?

– Gode tillitsforhold internt er bud nummer én, mener Bjørn Gunnar Tangen.

– Radiologen var veileder i praksispe-

Hold Pusten nr. 2 – 2011

Ikke alle vikarleger har vært like positive til radiografenes nye oppgaver på Kongsvinger.

Skepsisen har imidlertid forstummet når de har sett hvordan det fungerer i praksis. riodene, og han er fortsatt medisinfaglig ansvarlig. Uten hans positive innstilling ville ikke dette kunne gjennomføres. Vi har en del vikarleger innom, og merker at noen er mer skeptiske enn andre. Det kommer nok an på hva de er vant til.

Kanskje er det lettere å få til denne type endringer på små steder. Siden vi slet med å rekruttere radiologer, så vi et stort gevinstpotensiale. Dermed var vi kanskje mer åpne for nye måter å tenke på. Det kan nok være mer gnisninger på større sykehus. n

Slutt på ventelister – I 2008 ble det foretatt 1501 ultralydundersøkelser ved radiologisk avdeling Sykehuset Innlandet, divisjon Kongsvinger – I 2010 var tallet økt til 2190 – blant annet på grunn av radiografene med videreutdannelse – Det er ikke lenger venteliste på ultralyd.

Tidligere kunne det forekomme opptil 7-8 ukers ventetid.

13

n JOBBGLIDNINGSSEMINAR

Profesjoner på glid – Jeg tror leger er favorittprofesjonen til profesjonssosiologene, sier Einar Vigeland, seksjonsoverlege ved Sykehuset i Vestfold. Han har tatt master i helseledelse, og blant annet undersøkt hvordan radiologer ser på radiografers ønske om rolleutvidelse.

TEKST OG FOTO: TONE STIDAHL

Som ledd i masteroppgaven «Profesjonsgrenser i norsk bildediagnostikk – Tid for en ny arbeidsdeling?» brukte han to fokusgrupper med til sammen ni leger; syv radiologer og to leger i spesialistutdanning. Han spurte blant annet om deres arbeidsforhold til radiografer. Her er noen hovedoppsummeringer: • Radiologene synes samarbeidet på avdelingene er godt.

• De mener at radiologer og radiografer jobber mer atskilt enn før – og kommuniser mest elektronisk. Dette særlig i store avdelinger.

• Radiologene ser på radiografene som en heterogen gruppe med ulik kompetanse.

• En del sitater viser at radiologene ser på seg selv som dominante – at de har en opphøyet stilling hvor radiografene hører inn under deres maktsfære.

• Radiologene godtar å dele oppgaver med leger, men synes de kan si nei når det gjelder radiografer.

• Noen frykter masseproduserende radiografer på avdelingene.

• Mange utsagn tyder likevel på at prinsipper står for fall. Blant annet er motstanden mot jobbdeling situasjonsavhengig. I ferietider og under press gjelder andre regler.

• Leger i spesialistutdanning føler i sterkere grad at deres posisjon trues av radiografer enn erfarne leger gjør.

• Uttalt skepsis til at radiografer tar ultralydundersøkelser, begrunnet i at noen undersøkelser krever klinisk skjønn.

• Innen muskel/skjelett er holdningen mer positiv – spesielt hos overlegene.

En del av dem er positive til «red dot»praksis, der radiografer markerer sine funn i røntgenbilder

MISTER KONTROLL Einar Vigeland har i oppgaven blant annet tatt utgangspunkt i sosiologiske perspektiver hentet fra Andrew Abbott («The system of professions», 1988).

– Kunnskap er valutaen man handler med i en profesjonskamp, men

– Både pasienter, henvisende lege og ansatte kan tjene på jobbglidning, sier Jarl Å.

Jakobsen, styremedlem i Forum for ledelse og servicedesign i bildediagnostikk, som arrangerte seminaret.

– Debatten har til tider vært svært emosjonell, synes Einar Vigeland, som har tatt mastergrad med oppgaven «Profesjonsgrenser i norsk bildediagnostikk - Tid for en ny arbeidsdeling?».

man kan også holde kontroll ved hjelp av lisenser, utdanning, godkjenninger og lignende, oppsummerte han.

Videre er det både fordeler og ulem-

per ved at overordnede profesjoner låner ut kunnskap til underordnede.

Det er positivt å slippe rutineoppgaver, og ubehagelige eller farlige oppgaver.

På minussiden kan man oppleve å miste kontroll, og bli avhengig. En typisk forsvarsmekanisme kan være å teoretisere, abstrahere og akademisere. Man sier at resultatet alene ikke er tilstrekkelig. Det må også gjøres på riktig måte, sa Vige-

«Hvem er det som ser alle bildene så snart de er tatt?

Jo, radiografen. Da er det ikke så fjernt å tenke seg beskrivende radiografer» Klinikksjef Vigleik Jessen, St Olavs hospital

14

Hold Pusten nr. 2 – 2011

land, som var invitert til å innlede på det tverrfaglige seminaret «Jobbglidning i bildediagnostikk» i januar.

Han presiserte at dette er generelle sosiologiske perspektiver, men tilføyde: – Jeg tror leger er favorittprofesjonen til profesjonssosiologene.

FLERE VELLYKKEDE FORSØK Jobbglidning har trolig foregått i alle tider. Likevel fins ikke ordet i ordboken min, sa Jarl Å. Jakobsen, professor dr.med., MHA, ved OUS/Rikshospitalet – og styremedlem i FLSB (Forum for ledelse og servicedesign i bildediagnostikk) som arrangerte seminaret. Jakob-

Hold Pusten nr. 2 – 2011

sen gjennomgikk en rekke faktorer som kan skape problemer for forsøk på jobbglidning; som for eksempel revirstrid, manglende vilje til kunnskapsdeling, kulturforskjeller og fagforeningsmotstand.

Gevinstene kan imidlertid være mange, både for pasienten, henvisende lege, ansatte og andre.

– Som leder ønsker man seg fornøyde pasienter, fornøyde ansatte og fornøyde eiere, sa klinikksjef og ortoped Vigleik Jessen ved St Olavs hospital. Han fortalte om flere vellykkede erfaringer med ny arbeidsdeling. For å redusere den preoperative liggetiden har man innført preoperativ poli-

klinikk hvor pasienten forberedes for operasjon og så møter om morgenen operasjonsdagen. En del av dette er telefonscreening hvor opplærte sykepleiere gjennomfører anamnesedelen av journalopptaket på forhånd. Sykepleieren ringer pasienten og noterer pasientens sykehistorie og medikamenter.

– Dette var omstridt – journalen var jo legens jobb. Etterpå har det vært helt stille. Ingen leger savnet journalopptaket – og preoperativ liggetid er nå under 0,5 døgn i gjennomsnitt, sa Jessen.

Det som er rutineoppgaver for noen, kan være spennende for andre. De går dermed inn i det med en annen glød.

15

n JOBBGLIDNINGSSEMINAR

Leger, radiografer, helseledere og andre interesserte fikk sjansen til å møtes og diskutere da FLSB (Forum for ledelse og servicedesign i bildediagnostikk) arrangerte tverrfaglig seminar 28. januar. F.v. avdelingsdirektør Aslak Aslaksen ved Haukeland Universitetssykehus, klinikksjef Vigleik Jessen ved St Olavs hospital og Jarl Å. Jakobsen, professor ved OUS/ Rikshospitalet.

Jobben blir gjort effektivt, omhyggelig og med entusiasme, sa Jessen.

Han mente også at radiografer i større grad kan løfte opp det de faktisk ser, og bruke dette.

– Hvem er det som ser alle bildene så snart de er tatt? Jo, radiografen. Da er det ikke så fjernt å tenke seg beskrivende radiografer, sa han.

engasjerte spørsmål fra salen.

– Denne type jobbglidning krever personer som har tid og lyst til å lære noe nytt, mot til å ta nye utfordringer, har erfaring i faget, og er på en avdeling med konsensus, legetid og adgang til faglitteratur, sa Hansen.

De beskrivende radiografene ved Vejle Sygehus deltar nå i opplæringen av nyutdannede leger. n

– kReveR mot Rikke Hansen er beskrivende radiograf ved Vejle Sygehus i Danmark, med videreutdannelse fra Birmingham. Du kunne lese om henne i Hold Pusten nr. 1 – 2011 (som du finner igjen på www.holdpusten.no).

– Jeg er blitt godt mottatt av radiologene. Vi samarbeider om beskrivelsene, fortalte hun, og fikk deretter en rekke

16

Dette er jobbglidning «En prosess der jobbelementer overføres fra en gruppe til en annen ved at også kompetanse utvikles tilsvarende.

Etterprøving av adekvat praksis er en del av prosessen.»

– Bør kunne beskrive – Radiografer med tilstrekkelig kompetanse bør kunne beskrive bilder og drive diagnostikk, mener NRF-leder Anna Pettersen.

Forbundet har en uttalt strategi om å videreutvikle radiografenes kompetanse – blant annet som beskrivende radiografer og innen ultralyddiagnostikk.

Norske radiografer har allerede videreutdannet seg til beskrivende radiografer i utlandet.

– Vi håper det skal bli mulig å starte en slik videreutdanning i Tromsø, men foreløpig har dette vært vanskelig, sier Pettersen. Hun håper at klimaet etter hvert skal bli bedre, slik som i Danmark.

Høgskolen i Gjøvik har allerede har gitt et kull radiografer videreutdanning i ultralyd, slik at de kan gjøre selvstendige undersøkelser.

– Radiologer delegerer stadig flere oppgaver til radiografene. Men vi ønsker at de skal få formalisert kompetansen sin, slik at de også kan jobbe på andre røntgenavdelinger, sier Anna Pettersen.

Jarl Å.Jakobsen

Hold Pusten nr. 2 – 2011

Realkompetanse avgjør forsvarligheten – Realkompetansen er avgjørende. Det enkelte helsepersonells kompetanse, og systemet som bygges opp rundt. Lovgivningen regulerer i liten grad hvilke helsepersonellgrupper som skal gjøre hva. Det er et alminnelig krav om faglig forsvarlighet – men hva er egentlig det? Her spilles det tilbake til faget, ikke jusen, sier jurist og 1. amanuensis Olav Molven ved Diakonhjemmets høgskole.

– Ved jobbglidning er det faglige og rettslige hovedtestspørsmålet: Kan de som «overtar» arbeidet, gjøre dette på en like god faglig og pasientsikker måte som de som tradisjonelt utfører det?

Da blir neste spørsmål raskt hvem som har definisjonsmakt. Kan arbeidsgivers styringsrett bestemme hvorvidt de som overtar arbeidet har like gode faglige forutsetninger? Og hvis forutsetningene ikke er like gode – kan dette kompenseres for via systemer som for eksempel kontrollrutiner? Helsepersonellovens §17 sier at den som fratas oppgaver gjennom

jobbglidning kan vanligvis ikke hindre det, men de kan melde fra til tilsynsmyndigheten dersom de mener dette ikke er

faglig forsvarlig, opplyser Molven.

Helsetilsynet vil være rette instans for slike klager.

– Den som fratas oppgaver ved jobbglidning, kan melde fra til tilsynsmyndighetene dersom man mener det ikke er faglig forsvarlig, sier jurist og 1. amanuensis Olav Molven.

Doblet bruk av CT

Røntgen, MR og nukleærmedisinske undersøkelser og behandlinger skal heretter kun foretas etter henvisning fra helsepersonell med rekvisisjonsrett.

Antallet CT-undersøkelser har doblet seg på få år, viser en rapport fra Statens strålevern. Totalt sett har antall radiologiske undersøkelser holdt seg stabilt siden 2002, men det har skjedd en forskyving mellom de ulike metodene. I

Dette er klart etter at det nylig ble vedtatt et nytt regelverk for strålevern. Kravet ble innført for å stoppe den økende tendensen til egenhenvisning.

2008 ble det tatt dobbelt så mange CT- og MR-undersøkelser som seks år tidligere, mens

Røntgen kun ved henvisning

antallet vanlige røntgenundersøkelser ble redusert med 30 prosent. Ultralyd brukes i samme omfang som før.

Tryggere pasienter Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen ”I trygge hender” skal vare i tre år og involvere både spesialist- og primærhelsetjeneste. Målet er å redusere antall pasientskader. Kampanjen skal også legge til rette for varige forbedringer av pasientsikkerheten og pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten.

Kampanjen starter med å måle omfanget av pasientskader ved norske sykehus. Les mer på www.pasientsikkerhetskampanjen.no.

Hold Pusten nr. 2 – 2011

17

n AKTUELT

Nye teknikker på årets mammografikurs – Vi har gode erfaringer med digital brysttomosyntese, sier Robin Lee Hammond ved Oslo universitetssykehus, Ullevål.

TEKST: TONE STIDAHL FOTO: HOLOGIC, ULLEVÅL, KNUT ANDRESEN

Nye teknikker og internasjonal utvikling er blant temaene på NRFs mammografikurs 2.-6. mai.

Professor Per Skaane ved Oslo universitetssykehus, Ullevål, skal snakke om nye teknikker for mammografiscreening som diskuteres internasjonalt. Fagradiograf Robin Lee Hammond vil fortelle om erfaringene med den nye 3D-teknikken Ullevål tok i bruk august 2010 ved mammografiscreening – digital brysttomosyntese.

– Alle de 52.000 kvinnene som får invitasjon til screening i Oslo, får tilbud om dette, forteller Lee Hammond.

De faglige erfaringene så langt er svært bra.

– Vi er veldig fornøyde. Snittbildene gir oss bedre innsyn, og gjør det lettere å se – for eksempel på de med tettere vev, forteller hun.

– Digital tomosyntese er del av et toårig forskningsprosjekt ved Ullevål, som avsluttes i 2012. Bildene viser én millimeter tynne snittbilder av brystet.

Håpet er at metoden vil gjøre det lettere å avsløre brystkreft, og i tillegg redusere

de såkalte ”falske positive” funnene. Dermed kan den nye teknikken ha en dobbelt gunstig effekt på kvinner som går til mammografiscreening.

– Det er for tidlig å si om det blir endringer i den norske mammografiscreeningen. Det å innføre nye metoder kan det ha store konsekvenser både for kostnader og personell, sier Skaane.

Kvinner med tett brystvev er et eksempel på en gruppe som kan ha god nytte av supplerende metoder som MR eller ultralyd.

– Yngre kvinner har ofte tett vev. Dermed kan yngre kvinner som screenes fordi de er i en høyrisikogruppe, få et bedre tilbud. Imidlertid er det slik at MR er svært ressurskrevende, mens det er varierende kvalitet på dem som tolker ultralyd – slik at man får mange falske positive resultater. Tomosyntese har vi ikke så mye erfaring med ennå, men den er mer overkommelig ressursmessig dersom gevinstene står i forhold, opplyser Skaane.

I land som Tyskland, Holland og England er det vanlig at kvinner med påvist

2D/3D tomosyntese-bilder fra Hologic. Bildene er (f.v.) tomo-oppdaget cancer, 2D (vanlig MX) og 3D (tomosnitt-bilde). 3D-bildet er i det snitt hvor den synes best. Det er en invasiv lobulær carsinom (ILC), 2 mm, grad 1. I tillegg er det en LCIS på 20 mm.

18

høyrisiko uten å ha tatt gentest, tilbys supplerende undersøkelser. I Norge er dette mer restriktivt.

– Det foreløpig mest aktuelle dersom mammografiscreeningen i Norge skal utvides, er nok å utvide alderen til 45 år, mener han.

NRFs mammografikurs inneholder også en rekke andre temaer, inkluderer praktiske øvelser og avsluttende kursprøve. Fullstendig program finner du på www.radiograf.no, under «Kurs». n

Hologic Dimensions tomosyntese-apparat.

– Vi håper digital brysttomosyntese vil gjøre det lettere å avsløre brystkreft, og redusere de såkalte «falske positive» funnene, forteller fagradiograf Robin Lee Hammond ved Oslo universitetssykehus, Ullevål, som vil fortelle mer om forskningsprosjektet på årets mammografikurs.

Hold Pusten nr. 2 – 2011

Maryann Hardy PhD, MSc, BSc(Hons), DCR(R) Maryann Hardy is Professor of Radiography & Imaging Practice Research and Director of Postgraduate Research at the University of Bradford, UK. She is an experienced clinical radiographer and educator with particular interest in paediatrics and trauma. As a qualified reporting radiographer, she leads the popular «Beyond Red Dot Course» which provides initial and ongoing instruction for the implementation of RADS internationally. She is widely published and is currently researching the impact of radiographer immediate reporting services on patient outcomes and service quality and costs.

Beverly Snaith MSc, PgDip(US), FCR, DCR(R) Beverly Snaith is a Consultant Radiographer in Emergency Care at Mid Yorkshire Hospitals NHS Trust, UK. Qualified as both a reporting radiographer and sonographer, she was one of the first Consultant Radiographers in the UK. Bev has promoted role extension and advancement in Radiography both nationally and internationally.

She has authored a wide range of papers and books including the forthcoming «Musculoskeletal Trauma: a guide to assessment and Diagnosis». She represents the radiography profession on a number of national multi-disciplinary groups.

FAGARTIKKEL

Radiographer abnormality detection systems A guide to implementation Maryann Hardy & Beverly Snaith RED DOT 2010 INTRODUCTION

Radiographic examination is an essential component of disease diagnosis within many patient pathways.

However, it is not only the image but the communication of an accurate interpretation of the image(s) to the responsible clinician at a time appropriate to inform patient management that defines the importance of a radiographic examination. Of course variation in equipment, technical factors and radiographic techniques can influence image quality and result in pathologies being masked or mimicked, thereby impacting on the interpretation accuracy. But unless the information contained within the image is used to inform patient treatment and management decisions then the radiographic examination holds no clinical value.

Traditionally, the production of radiographic images has been the role of the radiographer (or radiologic technologist) whereas the interpretation of radiographs has been restricted to medical doctors and in many cases, radiologists.

However, the growth in the range of imaging examinations undertaken and advancements in imaging technologies has resulted in a delay in the interpretation and reporting of many examinations. This expansion in imaging services has varied internationally depending on staffing capacity and service delivery structures and in many countries extension of the radiographer role to include triage (or interpretation) of radiographs has been introduced to assist clinical decision making. In a small number of countries, in particular the United Kingdom (UK), image interpretation by radiographers has expanded to include

Hold Pusten nr. 2 – 2011

all modalities, examinations and referral pathways and in 2007, radiographers provided definitive reports for 16% of all imaging examinations nationally1.

In contrast, other countries have yet to extend radiographer responsibilities to include image interpretation although many are keen to explore the potential of implementing a radiographer abnormality detection system (RADS). RADS are often referred to by specific names, the most commonly used terms being “red dot”, “commenting”, “radiographer opinion” and “radiographer image triage”.

The majority of RADS are also focussed towards trauma imaging however, there are opportunities to apply these schemes across a range of imaging examinations, referral pathways and modalities.

This short guide has been written with this in mind and considers how to introduce a RADS in clinical practice.

The content is neither definitive nor exhaustive in nature but is intended to explore the issues that radiographers and imaging department managers may need to consider.

WHAT IS A RADS? A RADS is any scheme of work that permits a radiographer to communicate to the referring clinician (or other health care professional) their opinion on the normal/abnormal status of the radiographic anatomy displayed. It does not replace a definitive report but acts as a timely aid to the clinician to inform patient management.

WHY INTRODUCE A RADS? There are lots of reasons why a RADS may be implemented but central to their introduction is improvement in patient

A guide to implementation R

ADIOG RAPHE This short guide explores R ABN DETE ORMA LITY A GUID CTION SYS some of the issues that TE E TO IM PLEMEN MS: Marya TATIO nn Ha N rdy & radiographers and Beverly Snaith imaging department managers may wish to consider when implementing a Radiographer Abnormality Detection System (RADS). Much of the content has been based on the personal experience of the authors in the UK and the published radiography evidence base. It provides a rationale for introducing a RADS; reviews the different types of RADS current in use; and considers aspects of educational requirements, professional standards, and clinical governance.

RED

DOT

0

2010

care and clinical decision making.

RADS have been evaluated widely and have been shown to decrease image interpretation errors in the Emergency Department (ED)2,3. To establish the potential of implementing a RADS, the following factors should be considered: 1.What is the current level of image interpretation errors in clinical practice?

Without awareness or knowledge or current error rates it is impossible to accurately determine the clinical need for a RADS or measure the potential benefits of implementation. In 1982, the first RADS was implemented in the UK and at that time, the interpretative ability of radiographers (without additional training) and ED clinicians was identified

19

n FAGARTIKKEL

as being similar with both groups being able to recognise approximately 85% of abnormal images4. However, radiographers and ED clinicians did not recognise the same abnormalities and therefore by combining the opinions of both groups, 90% of abnormal radiographic examinations were identified thereby reducing the number of interpretation errors and patients inappropriately treated.

2. What is the timeliness of current image reporting system?

An image report is only useful if it is available to inform patient management. Consequently, an assessment of the timeliness of the definitive image report availability (where one is provided) is essential in order to identify if any potential ‘gap’ in communication between the ED and imaging department exists and the role that a RADS may take to address this. Ideally, all imaging examinations should be reported immediately and this report available to referring clinicians to assist their decisions regarding patient management. If this system exists then a RADS provides little additional benefit. However, very few healthcare systems are able to support such working practices and in reality, a delay between the imaging examination being completed and report being available is experienced.

3. Is there clinical support for implementing a RADS? It is important to remember that a RADS is a communication tool and therefore radiographers need to assess whether the clinicians involved in managing patient treatment desire, or wish to accept, such communication. This is not just about seeking the opinion of medical radiologists. The clinicians most likely to benefit from a RADS are not radiologists but those who work outside of radiology and who may have little image evaluation education and would like radiographers to review images to assist their clinical decision making. Anecdotal evidence suggests that involving all potential beneficiaries in discussions regarding the implementation of a RADS at an early stage reduces barriers to implementation and enhances working relationships and professionalism.

20

4. What skills and education development are required to implement a RADS? Radiographers have some knowledge of image evaluation as part of their professional role and this can form the basis of future educational development. However, this threshold knowledge is different across countries and regions and an evaluation of current radiographer knowledge levels is essential to ensure appropriate education programmes can be developed.

WHAT TYPE OF RADS SHOULD WE IMPLEMENT? The type of RADS implemented is dependent on service needs, clinical environment and the image evaluation skills/ knowledge and confidence of the radiographers. There are currently 3 types of RADS commonly used internationally and these are briefly described below.

1. «Red Dot» «Red Dot» was introduced in the UK in the early 1980’s and used predominantly for trauma patients. In this scheme, the radiographer reviews the image and, if they consider that an abnormality is demonstrated, annotate or place a ‘flag’ on the image to communicate this to the clinician responsible for patient management. Commonly the image is annotated with «Red Dot» (or similar where a computerised imaging system is in operation) or a «red» circle shaped sticker is attached to the radiograph (or similar for film based systems). But the image annotation does not have to be a «red dot» – it could be a gold star, green dot or yellow triangle etc. The important point is that the clinician treating the patient understands the meaning of the «flag».

Where no abnormality is identified, the image is returned to the referring clinician without annotation. However, this can cause confusion as unless all staff are participating in the «Red Dot» system at all times, the absence of a«red dot» may not mean that the radiographer did not see an abnormality5. Instead, it may mean that the radiographer was too busy to review the image, or that they are not participating in the RADS, or they are not confident to make a decision on the normality of the image etc. To counteract this uncertainty, some departments have introduced a «Traffic Light» RADS Red Dot – abnormality detected by radio-

grapher Amber/yellow dot – radiographer uncertain as to normality of image Green dot – no abnormality detected by the radiographer NO DOT – image not reviewed for abnormalities by the radiographer 2. Radiographer Image Triage/Fast Track Image triage or fast-tracking is often used informally within departments as a way of radiographers bringing abnormal examinations to the attention of a radiologist so that the production of the definitive report can be expedited. Essentially, this is another example of a “red dot” type system where radiographers are using their image evaluation skills to influence patient management (e.g. examinations triaged into those where an abnormality is identified and referred for urgent report («red dot») and those where no abnormality is identified and report produced in normal time frame («no red dot»). Such triage systems are often undertaken without recognition of the radiographer’s image evaluation skills or measurement of the impact of such schemes on patient experience of work flow.

3. Radiographer Opinion/ Commenting The implementation of a radiographer commenting/opinion scheme is often perceived to be more advanced than a «Red Dot System» and therefore its introduction viewed as role encroachment by those who currently have responsibility for image reporting. The truth is it isn’t more advanced. Instead it is using the same skills as required for any RADS but using them in a more transparent way that permits easier and more accurate assessment of the quality and accuracy of the RADS, greater understanding of radiographer image evaluation competencies, and improved communication between the radiographer and the referring clinician. Unlike the «red dot» system which highlights an abnormal image but fails to specify where the suspected abnormality is, a commenting scheme (whether verbal communication with clinicians or using an agreed written proforma -see page 10) permits effective communication of the abnormality suspected by the radiographer, its anatomical location, whether any uncer-

Hold Pusten nr. 2 – 2011

when an abnormality is detected. In such a case, the patient may be more likely to attend the hospital if they understand the reason for the referral (e.g. the radiographer may say “I think your elbow is dislocated and I want the ED clinicians at bigtown hospital to review you and the images and decide how best to treat you”). In contrast, anecdotal evidence suggests that limited patient compliance with onward referral instructions occurs where no explanation is provided.

tainty exists (e.g. radiographer uncertain whether appearances represent abnormality or normal variation), and also when the radiographer believes the image to be normal. In addition, where a comment form (or radiographer opinion form) is not completed, it is clear to the ED clinician that the images have not been reviewed by the radiographer. The advantages for managers of a commenting system are that radiographer image evaluation accuracy can be easily audited and focussed education programmes planned. However, such transparency may be intimidating to radiographers as evidence suggests that radiographers are better able to identify an abnormal image than specify the exact abnormality6. In addition, commenting requires the adoption of precise and concise medical terminology which may be challenging2.

POINTS TO CONSIDER WHEN IMPLEMENTING A RADS? It is impossible to anticipate all the factors that may need to be considered in developing and implementing a RADS internationally. Below are some points that we believe should be considered regardless of geographical location to ensure that the process of implementing a RADS has some international similarities.

1. Communication Who is the RADS for?

Remember that a RADS is a commu-

Hold Pusten nr. 2 – 2011

nication system and there to benefit the patient by positively influencing their treatment pathway. It is not a tool for enhancing the radiographer’s role. If the RADS does not operate effectively and communicate appropriate information to clinicians in a timely manner then it has no purpose.

Who is the information being communicated to?

If a RADS is to positively influence patient management, the next question to ask is which patients? Is the system restricted to trauma or will it include clinic patients or GP patients? Once you have identified the patient groups and likely clinicians for whom a RADS will operate, you need to decide which RADS communication approach is best implemented for each patient group. It is not a case of one system fits all patient pathways. Different RADS can be operated within the same hospital for different patient groups.

Will the radiographer be able to communicate their findings to the patient?

Many hospitals find that medical opposition exists to radiographers communicating their findings to the patient as it raises the status of the radiographer opinion. However, there may be circumstances when this communication would benefit the patient. For example, a patient attending a rural imaging centre may be referred immediately to a larger hospital

2. How will an abnormality be flagged?

Where film systems are in operation, communication of abnormalities may still be by means of affixing a sticker («red dot») or completion of a paper based comment form. However, the recent widespread introduction of digital imaging systems and filmless practice has created a range of problems with respect to how communication occurs and as yet, no international consensus has been achieved. A range of locally implemented approaches to overcome this problem have been identified7, the most popular approaches being to annotate «red dot» on the image, place an asterisk (*) on the image or annotate an arrow to the suspected abnormality.

A technological solution to issues around digital comment forms has yet to be found and requires engagement with system manufacturers 7,8. There is no right or wrong way to «flag» an abnormality to the referring clinician. The important factor is ensuring that all parties are in agreement as to what ‘flag’ is used and its meaning.

3. Education Establishing baseline/threshold knowledge Many radiographer education programmes now include some element of image evaluation or pattern recognition as part of the pre-registration curriculum, even where clinical practice does not routinely demand the application of these skills on qualification. In contrast, experienced radiographers may have a breadth of knowledge gained through experiential learning although their ability and confidence to formally apply this knowledge will vary. The best way to appreciate the skills base of a staff group is to undertake a baseline test of

21

n FAGARTIKKEL

abnormality detection and description skills. Typically, this is by using a bank of test images (minimum of 30 cases with typically up to 2/3rd abnormal and 1/3 normal as determined by a formal radiological report). Such tests will identify the range of knowledge and skills currently held within the radiography team.

There is no consensus on the minimal standard to be achieved in order to participate in a RADS. However, a sensitivity of 85% (i.e. 85% of abnormal images are correctly identified) and specificity of 90% (i.e. 90% of normal images are accurately identified) is suggested as the threshold competency in order to promote clinical confidence in the RADS. Assessment of baseline knowledge may cause anxiety for some members of the radiography team resulting in reluctance to participate and a barrier to implementation. Anecdotal evidence from the UK suggests that radiographers want to be reassured that if they get something “wrong” it will be seen as a training need and not a disciplinary issue. Thought therefore needs to be given as to the best way to support staff and encourage individual development.

Initial and ongoing education Where a RADS is being introduced into a department, the ideal is for all radiographers to undertake initial RADS education together. This education may include discussion around purpose, use, application and governance in relation to the proposed RADS as well as image evaluation, abnormality detection and description. There are formal programmes, often associated with Universities that are able to provide such education tailored to the specific needs of the department. However, such courses are often expensive and usually only available in countries where RADS are established. An alternative approach is to develop an in-house education programme. This may involve radiologists, medical clinicians, nurses, hospital managers and radiographers in the teaching and education delivery although it is important to remember that the programme should be comprehensive and meet the needs of the radiographers as identified at baseline assessment of knowledge and skills.

Education should not cease after the ini-

22

tial development but should be ongoing as part of the radiographer’s continuing professional development (CPD) and directed by the needs of the service and individuals as identified by audit of practice. Ongoing education may include case review; self-assessment (quiz type approach); reading; study days and formal education.

4. Professional Standards While assessment of baseline knowledge and participation in education programmes may provide evidence of radiographer competency to participate in a RADS, there is no consensus on the professional standard necessary to practice.

Participation in a RADS is often agreed locally and as a result, variation in service quality and effectiveness exists.

In addition, although participation in a RADS is an expected part of the radiographers role and competencies in some countries, supported by the professional and regulatory bodies, national or international accreditation or credentialing of these skills has not been identified. As a result, on-going issues with regards to transferability of skills exist. It is suggested that the international radiographic community deliberate these to identify a way forward.

5. Governance Who is responsible?

Radiographers are professionally responsible for their actions whether by act or omission. If a radiographer participates in a RADS, their professional responsibility extends to include the RADS communication. Previously, publications have suggested that accountability lay wholly with the referring clinician. However, the legal status of this has been challenged and current understanding is that radiographers are both responsible and accountable for all aspects of their work undertaken as part of professional practice.

Protocols and guidelines Local protocols should establish the scope of practice of a RADS (e.g. musculoskeletal injury only or all imaging referrals); participation (whether mandatory or voluntary); times of operation (24/7 or limited hours); experience of participants (all radiographers or mini-

mum post qualification experience); initial and ongoing education; authorisation (who authorises an individual to participate and what criteria is used); audit (how often and mechanism); and the scheme of work (how the RADS operates). All new protocols should be developed in collaboration with all staff and be available to all parties (e.g. radiographers, radiologists, referring clinicians and managers) and reviewed regularly. Relevant national or regional guidelines may act as a useful resource in the development of protocols in relation to radiographer roles.

Audit As previously described, an initial audit of skills is essential. However, once a RADS has been implemented, a regular audit of skills is required to ensure service quality and provide a feedback mechanism for identifying continuing educational needs. Audit may occur through comparison of images flagged by the RADS with the definitive report or by regular review of new test image banks by participating radiographers.

Importantly, audit should identify any specific anatomical or patient groups (e.g. children) which require further CPD and staff support. Audit may also highlight issues related to radiographic technique and image quality. Important points to consider when introducing a system of audit is the frequency of practice audit (e.g. monthly or annually); who is responsible for the audit (self audit, peer audit, managerial or medical led audit) and also the expected standard to be achieved and any consequence where this is not met.

Technological (monitor) standards The issues regarding changing technology and RADS communication have already been identified. However, where a filmless imaging system is operated, radiographers need to have access to monitors of equal quality to those in the ED or other clinical department. If radiographer monitors are of a lower specification, discrepancies in the abnormality pick up rates between the different staff groups may be directly related to differences in the image review capabilities of monitors and not professional ability.

Hold Pusten nr. 2 – 2011

SUMMARY This short guide has explored some of the issues that radiographers and imaging department managers may wish to consider when implementing a RADS. Much of the content has been based on the personal experience of the authors and it is not intended to provide definitive or exhaustive guidance.

Radiography is an evolving profession and it is important that radiographers everywhere feel supported and empowered to improve service delivery for the benefit of their patients. The implementation of a RADS is just one facet of individual and service development but may act as a catalyst for broader radiographer role extension and advancement. However, a RADS does not define the radiographers role and it should not take precedence over good quality radiography. Indeed, greater understanding of anatomical structures and their image appearances can improve radiographic technique and image quality as radiographers begin to not only understand the technical requirements of a radiographic image but also the diagnostic quality necessary for accurate interpretation.

We hope that radiographers and imaging department managers find this publication useful. However, it is important to stress that a RADS is a communication system intended to improve patient care and therefore the impact of a RADS should be evaluated. The results of such evaluations should be shared with peers (locally, regionally, nationally and internationally) through relevant fora and publications to ensure the continuing development of the radiography evidence base. n ILLUSTRASJONSFOTO: FOTOLIA

References 1. Healthcare Commission (2007) An improving picture? Imaging services in acute and specialist trusts. Healthcare Commission: London. Available from: http://www.cqc.org.uk/_db/_documents/Imaging_AHP_report_tag.pdf 2. Smith T & Younger C (2002) Accident & emergency radiological interpretation using the radiographer opinion form (ROF). The Radiographer 49(1): 27-31.

3. Brealey S, Scally A, Hahn S, Thomas N, Godfrey C, Crane S. (2006) Accuracy of radiographers red dot or triage of accident and emergency radiographs in clinical practice: a systematic review. Clinical Radiology 61:604-15.

4. Berman L, deLacey G, Twomey E, Twomey B, Welch T, Eban R. (1985) Reducing errors in the accident department: a simple method using radiographers. British Medical Journal 290:421-2.

5. Dimond B (2000). Red dots and radiographers’ liability. Health Care Risk Report: Clinical Negligence. October.

6. Hardy M & Culpan G (2007) Accident and emergency radiography: A comparison of radiographer commenting and ‘red dotting’. Radiography 13(1): 65-71.

7. Snaith B & Hardy M (2008) Radiographer abnormality detection schemes in the trauma environment: An assessment of current practice. Radiography 14(4):277-81.

8. Smith LAC (2006) The Red-dot system in medical imaging: ethical, legal and human rights considerations. The Radiographer 53(3): 4-6.

Hold Pusten nr. 2 – 2011

23

n AKTUELT

Radiologist Assistant – en ny yrkesgruppe i USA 400 personer jobbet som Radiologist Assistant i USA i 2010, fem år etter at de første ble utdannet. Nå fins det 13 utdanningsprogrammer, og yrkesgruppen gis lisens eller er regulert på ulike måter, i 28 stater.

TEKST OG FOTO: HÅKON HJEMLY, FAGSJEF NORSK RADIOGRAFFORBUND

Denne artikkelen om Radiologist Assistant (RA) er dels basert på forelesninger og intervjuer under RSNA 2010, samt tilgjengelig informasjonsmateriell på involverte organisasjoners hjemmesider.

HVA ER EN RADIOLOGIST ASSISTANT? Opprettelsen av RA er resultat av et samarbeid mellom ACR (American college of Radiology), ASRT(American Society of Radiologic Technologist) og ARRT(American Registry of Radiologic Technologists). RA defineres av ACR/ ASRT som «advanced-level radiologic technologist who works under the supervision of a radiologist in the diagnostic environment» (1).

Arbeidet med etablering av yrkesgruppen RA startet for alvor i 1999, og de første ble utdannet i 2005. Initiativ på 70- og 80-tallet for opprettelse av ”advanced-practice radiologic technologist”, ble utsatt grunnet manglende støtte fra blant andre ACR. Etter dialog med ARRT og ASRT gjennom flere år, godkjente ACR opprettelse av yrkesgruppen i 2003, og ble delaktige i videre utformning av rolle og ansvar (2). For å bli RA kreves det formell akademisk utdanning på ca 2 år ut over vanlig radiografutdanning (ARRT certification), i tillegg kreves lisens og mulighet for praksis i den aktuelle staten utdanningen foregår.

I 2010 var det ifølge ASRT ca. 400

24

yrkesaktive Radiologist Assistants. I USA finnes 13 utdanningsprogrammer, og yrkesgruppen gis lisens eller er regulert på ulike måter i 28 stater. Årsaken til at det ikke er flere utdannede RA eller utdanningsprogrammer, er i hovedsak utfordringer med godkjenning og reguleringer i de andre statene. Det forventes at antallet stater som anerkjenner RA vil øke i 2011. Det kan også nevnes at i noen stater kan hvem som helst utføre radiografarbeid med minimalt av opplæring.

HVA GJØR EN RADIOLOGIST ASSISTANT? En RA har som hovedoppgave å legge til rette for at radiologen kan være mest mulig effektiv. En RA er helt knyttet til radiologen, og derav navnet ”radiologist assistant” fremfor ”radiology assistant”.

I samtale med en RA (se intervju senere i artikkelen), og gjennom å ha hørt på flere foredrag om RA-rollen i praksis, virker denne betegnelsen å være noe for snever og begrensende i forhold til hva denne yrkesgruppen faktisk gjør av oppgaver. En RA har som regel diskutert og planlagt gjennomføring av prosedyrer med radiografene, og sørger for at detaljer for valg av teknikk og utstyr tilpasses den enkelte pasient. En RA informerer pasienten før og under undersøkelser, samt samler data underveis og etterpå til rapporteringen og/eller i forskningssam-

Hold Pusten nr. 2 – 2011

Sandie Mathers, President of the Society and College of Radiographers i Storbritannia, snakker med Radiologist Assistant-student Jonathan Mazal på RSNA 2010.

menheng. I en felles uttalelse fra ACR og ASRT i mai 2003 (1) oppgis det en rekke aktuelle arbeidsoppgaver for RA: • Innhenter godkjenning for, og foretar injeksjon av kontrastmiddel.

• Innhenter kliniske opplysninger fra pasienten og pasientjournal.

• Utfører pre- og postevalueringsprosedyrer ved invasive undersøkelser.

• Utfører gjennomlysningsundersøkelser ved ikke invasive prosedyrer.

• Monitorerer og skreddersyr utvalgte undersøkelser som urografier, GI-us og uretrografier.

• Formidler radiologens beskrivelse/rapport til klinikere eller refererende lege.

• Legger inn nese- og oralsonder.

• Utfører utvalgte diagnostiske perifere veneundersøkelser.

Center for Medicare and Medicaid Service (CMS) krever at radiolog er til stede eller i umiddelbar tilgjengelighet for utførelse av enkelte RA-oppgaver.

De foredrag som omhandlet RA-rollen ved siste RSNA, var enten fokusert på det praktiske samspillet mellom Radiolog og RA, eller de omhandlet dagens status og målsetninger med fagpolitisk arbeid fremover. Når det gjaldt praktisk rettede foredrag, var disse lagt opp interaktivt.

Tilhørerne ble stadig utfordret til elektronisk å velge det alternativ en mente var rett av de ulike problemstillinger. Det ble også gjort spørringer om yrkestilhørighet og erfaring blant tilhørerne. Forelesningene ble som regel holdt av RA og radiolog sammen, i forhold til å beskrive teori og gjennomføring av prosedyrer. Det ble anslått at en RA lønnes mellom 30 og 40 % mer enn en x-ray technologist.

HVORFOR RADIOLOGIST ASSISTANT? Forskning utført av Wrigth et al viser at RA kan redusere radiologens arbeidstid med over 86 min pr dag i utførelse av prosedyrer, og over 13 min ift pasienthåndtering. Den totale økte økonomiske gevinst for en radiologisk virksomhet med ansettelse av en RA var beregnet til 335.000 $ pr år, selv om en RA lønnes mellom 30 og 40 prosent bedre enn en X-ray Technologist.

I dag begrenses utvikling og effektiv bruk av RA grunnet pålagt personlig oppsyn av radiolog ved utførelse av radiologiske arbeidsprosedyrer. Det er heller ikke avklart noen egen refusjonsordning for bruk av RA, men intensiv lobbyvirk-

Hold Pusten nr. 2 – 2011

25

n AKTUELT

somhet forventes å gi resultater i 2011.

RA vil trolig få en egen prosentsats for refusjon i det amerikanske «reimbursement» systemet, men det kreves at yrkesgruppen er lisensiert i aktuelle stat for at forsikringsselskaper skal godkjenne utbetalinger for dennes tjenester. En nylig vedtatt helsereform i USA vil gi 30 millioner flere amerikanere tilgang til helsetjenester dekket av det offentlige, og medfører betydelige behov for kostnadskutt og optimalisering i helsevesenet.

Dette ble av flere forelesere pekt på som et godt argument for videre satsing og utvikling av RA yrkesgruppen i USA. n

Kan RA berge fremtiden for radiologen?

RA-yrkesgruppen er et resultat av samarbeidet mellom AART, ASRT og ACR – et samarbeid for opprettelsen av en avansert radiograffunksjon. Man har valgt å fokusere på RA som en ny yrkesgruppe fremfor å kalle dem videreutdannede radiografer. I USA er det er markert skille mellom radiografer og radiologer. Kanskje er det lettere for radiologer å akseptere opprettelse av en ny yrkesgruppe fremfor å «redusere avstanden» til radiografene.

Radiologene presses fra flere hold. I et foredrag om radiologens rolle, holdt av professor Bruce Hillman ved University of Virginia, og redaktør i Journal of the American College of Radiology (JACR), ble det pekt på utfordringene med at andre legespesialiteter i økende grad tolker egne røntgenundersøkelser. Han sa videre at nøkkelen til radiologers overlevelse er kontinuerlig innovasjon og utvikling av mer elegant og treffsikker diagnostikk.

I dette bildet Hillman og andre radiologer tegner av sin egen profesjons status og fremtidsutsikter, kan yrkesgruppen RA komme til sin rett. En RA skal bidra til at radiologen får utvidet kapasitet til å kunne jobbe mer effektivt og i tråd med hva blant annet Hillman etterlyser. RA-yrkesgruppen vil kunne bidra til at radiologene kan fokusere på den del av diagnostikken som de selv mener de har behov for å markere sin suverenitet i.

Dermed er det mulig at RA-rollen vil etablere seg raskere de neste årene enn den har gjort siden oppstarten i 2005, og at den med tiden vil bli enda mer selvstendig.

Erfaringene med RA synes å være svært gode der man har prøvd dette ut, og det er nok neppe til hinder for utviklingen videre at innføringen av yrkesgruppen har vist seg å gi stor økonomisk gevinst (4).

26

En engasjert RA-student – Jeg sluttet ikke å være en RT da jeg begynte mitt RA-studium. Jeg bare tilfører mer kunnskap, sier Radiologist Assistant-studenten Jonathan Mazal.

Hold Pusten fikk et intervju med Radiologist Assistant-studenten Jonathan Mazal på RSNA 2010.

I ASRTs offisielle nyhetsmagasin var det et lengre intervju med Jonathan, (ref 3), hvor særlig hans humanitære engasjement blir belyst. Ved siden av RA-studiet og praksis, jobber han som frivillig radiograf ved en gratisklinikk i Columbus, og er involvert i Rad-Aid’s internasjonale frivillighetsarbeid (5).

Hold Pusten vil bringe en egen artikkel om dette engasjementet senere.

– Hvorfor ønsker du å bli Radiologist Assistant?

– Det skyldes ikke manglende tilfredshet med min RT-karriere (Radiologic Technologist), men mer kjærlighet til mitt yrke. I løpet av mine seks år som teknolog lærte jeg mer og mer om den menneskelige kroppen, om påvirkning av ulik patologi, om bruken av ulike teknologiske fremskritt til avbilding av sykdom og hjelp til å velge optimal medisinsk behandling. Å bare assistere leger som gjennomførte bildeveiledende prosedyrer, som jeg visste jeg også var i stand til å utføre selv, var frustrerende.

Vi som RT-er tilhører et prosedyrebasert yrke, og jeg synes det var fornuftig at en avansert praksisrolle som gjør oss i stand til å ta på oss ekstra ansvar for høyere risikoprosedyrer, ble opprettet.

Jeg sluttet ikke å være en RT da jeg begynte mitt RA-studium, jeg bare tilfører mer kunnskap.

– Vurderte du også andre karrierevalg enn RA? – Ja, jeg hadde opprinnelig tenkt på

medisinstudiet, men fant ut at det ville koste mer tid og penger enn jeg ville ofre. Jeg har også vurdert å bli Practioner Assistant (PA), men innså at jeg ikke ønsket å forlate mine radiologirøtter.

(PA er en yrkesgruppe som læres opp til å gjøre en del mindre legeavhengige oppgaver, men som ikke har noen akademisk medisinsk utdanning).

– Hva kan du si om kostnader og finansiering av en RA-utdanning?

– Finansiering av RA-utdanning er ikke helt enkelt. De fleste studerer på fulltid etter å ha vært i arbeidslivet i flere år, noe som innebærer en stor livsstilsendring. Jeg planla det i god tid og sparte opp litt penger, for jeg ønsket ikke å basere meg på offentlige lån. Jeg klarte også å kvalifisere meg for et par stipendier. Min kone gjør dessuten alt hun kan for å utjevne økonomien vår der jeg kommer til kort. Støtte fra familien er nok den viktigste faktoren. Siden jeg valgte å ikke forsøke å balansere en fulltidsjobb med fulltidsstudier, kunne jeg ikke få økonomisk støtte fra min arbeidsgiver, slik enkelte RA-studenter gjør.

– Er RA rollen på en måte en formalisering av uoffisielle roller mange erfarne RT / radiografer likevel har? Jeg antar at noe av arbeidet RA gjør, til en viss grad ble også gjort av RT tidligere?

– Svaret til dette er både ja og nei.

Jeg er klar over at tradisjonelt, er det for eksempel mange RT-er rundt om i verden som utfører gjennomlysningsundersøkelser med Barium Klyster, øvre GI, og Øsofagus undersøkelser. Men jeg

Hold Pusten nr. 2 – 2011

RA-studenten Jonathan Mazal var på forsiden av oktober/novemberutgaven av ASRTs nyhetsmagasin Scanner. har ikke møtt noen RT som har lov til å gjennomføre lumbale punkteringer, pleuratappinger, thorax tube plasseringer, artrogram injeksjoner, eller sette inn PICC linjer.

– Hvordan vurderer du jobbmulighetene for RA og for RT i USA? – Det er litt vanskelig i øyeblikket, men vil definitivt bli bedre. Som i alle nye yrker, er det voksesmerter. Vi søker fortsatt myndighetenes anerkjennelse og godkjenning for fakturering, samt overordnet offentlig oppmerksomhet for yrket som helhet. Det viktigste er at RA-yrkesgruppen selv ser deres viktige

Hold Pusten nr. 2 – 2011

rolle innenfor røntgenavdelingene, og markedsfører seg deretter.

– For meg ser det ut som yrkesgruppen RA er strengt regulert, slik at de ikke vil være i konkurranse med radiologer. Kan det være at ACR har hatt dette i tankene hele den tiden de har jobbet sammen med radiograforganisasjonene om opprettelsen av RA yrkesgruppen?

– Noen vil nok hevde at dette er tilfelle i USA, men jeg mener det er en smakssak. Hvis jeg ønsket å være en radiolog og diktere rapporter, ville jeg tatt medisinsk utdanning. Jeg valgte å bli en RT fordi jeg liker å gjøre prosedyrer.

Hvorvidt dette er en akutt mageserie, MR av ryggraden, eller en bildestyrt plassering av en sonde eller kateter.

– Tror du RA vil få lov til å rapportere om bilder?

– Jeg er klar over at dette er tilfelle i mange av de europeiske landene, men jeg kan ikke se for meg at dette skjer her i USA. Jeg tror det skyldes de store forskjellene mellom våre helsevesen. I et sosialisert medisinsk miljø, er det mye større vekt på effektiv drift. Å lære opp RT i å diktere synes å ha bidratt til å gjøre forbedringer i Storbritannia. Men i USA, der søksmål er et svært alvorlig problem, kan det ha alvorlige økonomiske konsekvenser for eventuelle diktatfeil, uansett hvor sjelden de oppstår.

Dette er grunnen til at «malpractice» forsikring er så dyrt.

– Tror du at RA også kan utvikle seg til radiologi assistent, og ikke nødvendigvis være begrenset til å jobbe med en radiolog?

– Alt er mulig, men jeg tror ikke det vil skje i nærmeste fremtid. For øyeblikket trenger RA støtte av radiologene (ACR), like mye som de trenger vår støtte for å holde tritt med stadig økende mengde bildebehandling og arbeidsbelastning. n

Referanser 1. http://www.acr.org/ SecondaryMainMenuCategories/ quality_safety/RadiologistAssistant/ ACRASRTJointPolicyStatementRadiologist AssistantRolesandResponsibilitiesDoc6. aspx 2. http://www.acr.org/ SecondaryMainMenuCategories/quality_ safety/RadiologistAssistant.aspx 3. https://www.asrt.org/content/ publications/asrtscanner/scannerlanding. aspx (krever medlemskap ASRT) 4. Radiologic Technology 2008, 79(4), Wrigth et al, ”RAs Increase Productivity” 5. http://rad-aid.org/

27

TURID HUSEVÅG SULEN GRETE MAY ENGSETH STRÅLETERAPEUTER VED HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS

FAGARTIKKEL

I en kunnskapsbasert hverdag:

Bildeveiledet strålebehandling og stråleterapeutens rolle INNLEDNING

Dagens fokus på å anvende kunnskapsbasert praksis (Evidence-Based Practice - EBP) i klinikken gir utfordringer i arbeidshverdagen. EBP innebærer å benytte kunnskap både fra forskning, klinisk erfaring og samtidig ta hensyn til pasientenes ønsker og verdivalg (13). Ved helseforetakene blir man oppfordret til å arbeide kunnskapsbasert, noe som er utfordrende innen flere felt i stråleterapien på grunn av de raske og omfattende teknologiske endringer de siste tiårene.

Denne utviklingen har en sammenheng med de generelle fremskritt innen teknologi i samfunnet og med den spesielle fremvekst av tekniske løsninger innen stråleterapi og for ulike medisinske bildemodaliteter slik som CT, PET-CT og MR. Man har i dag mulighet til å benytte avansert bildeinformasjon fra ulike modaliteter for behandlingsplanlegging, og med bruk av nye avanserte behandlingsteknikker i kombinasjon med Image Guided Radiotherapy (IGRT) kan man lage særdeles skreddersydde behandlingsplaner.

Dette setter strenge krav til nøyaktighet og presisjon gjennom hele stråleterapiprosessen og ulike IGRT strategier er derfor nødvendige for å sikre at strålebehandlingen blir gitt som planlagt. Det er skrevet en rekke artikler om IGRT (1-11), og denne artikkel har som hensikt å belyse sentrale begrep og ulike problemstillinger innen bildeveiledet strålebehandling og sette fokus på stråleterapeutens rolle i en kunnskapsbasert hverdag.

HVA ER IGRT?

Den vanligste definisjonen på IGRT er hyppig eller daglig bildetaking i behandlingsrommet med registrering av avvik i forhold til tumor eller surrogater, og korrigering før behandling på bakgrunn av dette bildeopptaket (1, 2, 3, 6, 8). En mer 28

omfattende definisjon på IGRT inkluderer hele stråleterapiprosessen, fra bildetaking for diagnostisering, målvolumsdefinisjon og inntegning, behandlingsplanlegging og verifikasjon, til bildeveiledning i behandlingsrommet. Dette fordi bildeveiledning har en helt sentral rolle i hele stråleterapiprosessen (4, 5), og alle ledd i denne prosessen må optimaliseres om man fullt ut skal kunne utnytte de fordeler moderne stråleterapi innebærer.

IGRT VED BEHANDLINGSPLANLEGGING

Stråleterapiprosessen er forbundet med flere utfordringer, spesielt med tanke på de nye behandlingsteknikkene som Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT), Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) og Stereotaksi, hvor man har mulighet for å oppnå en relativt kompleks dosedistribusjon (figur 1) med bratte dosegradienter og eventuelt også høye fraksjonsdoser. I planleggingsfasen er hensikten med IGRT å optimalisere definering og inntegning av målvolum og risikoorgan, slik at man forbedrer muligheten for dosedekning av tumor og samtidig spare normalvev så mye som mulig.

En av utfordringene ved inntegning er at CT bildene for planlegging ikke alltid gir tilstrekkelig informasjon om avgrensning av tumor, risikoorgan og normalvev (7, 5), og studier viser at inntegning av målvolum er den største kilde til usikkerheter i stråleterapiprosessen (5). I følge Van Herk (2) og Greco et al (5), finnes det store inter- (mellom ulike leger) og intra(samme lege) observasjonsvariasjoner ved målvolumsdefinisjon selv når hele organer er målvolum, som for eksempel ved inn-

tegning av prostata. For å kunne definere tumor og normalvev mer nøyaktig, har man mulighet for å koregistrere bildeserier fra MR og PET-CT med bildene fra planleggings CT (4, 5, 7) (figur 2), og dermed danne grunnlag for å redusere både interog intraobservasjonsvariasjoner (2).

Metoder for multimodal bilderegistrering er tilgjengelig i de fleste doseplanleggingssystemer. En nøyaktig bilderegistrering er viktig for behandlingsplanlegging og kan være utfordrende på grunn av ulik pasientposisjonering for hver modalitet og på grunn av organbevegelse (7). Selv om dagens doseplanleggingssystem har rigid (ikke formbar) automatisk registrering, må man også gjøre egne vurderinger og manuelle justeringer der hvor anatomien har store variasjoner i de ulike bildestudiene. Etter hvert vil formbar bilderegistrering tas i bruk, noe som gir nye utfordringer i hvordan dette skal benyttes.

En annen kjent problemstilling ved planlegging og behandling av tumorer i thorax og øvre abdomen er bevegelse av målvolumet på grunn av respirasjon, noe som forårsaker store utfordringer ved behandling. Fordi organer i øvre abdomen kan bevege seg opp mot 3 cm som følge av respirasjon (5, 7), har man tradisjonelt lagt til store marginer til CTV for å sikre dekning til målvolumet, noe som har ført til økt stråling til normalvev. Ved hyppig bruk av IGRT har man opparbeidet seg kunnskap om pusterelatert organbevegelse i et behandlingsforløp. Man er nå i stand til å registrere endringer i tumorposisjon relativt til skjelettet fra dag til dag, og man observerer at tumor kan bevege seg ulikt gjennom inhalasjon og ekshalasjon slik at Hold Pusten nr. 2 – 2011

Figur 1. Illustrerer IMRT doseplan av øre-nese-hals pasient med forming av dose til et komplekst målvolum. Viser forming av dose a) kranielt, b) midt i målvolumet og c) kaudalt i målvolumet. Nederste rad i figuren illustrerer hele dosespekteret i de samme snittene som over. kompleksiteten i pustebevegelsen har blitt mer tydelig (7). Organbevegelse forårsaket av respirasjon kan endre avlevert dosedistribusjon i forhold til det som opprinnelig var planlagt, og vil kunne føre til at man får redusert dose til målvolum og økt dose til risikoorgan. Denne effekten kan reduseres hvis en pasient holder pusten under behandling, og strategier som for eksempel repeterende hold-pusten har derfor blitt brukt for å immobilisere organer under strålebehandlingen (7).

Man kan også benytte 4D CT teknikker (hvor den fjerde dimensjonen er tid) for å forstå de pusterelaterte tidsvariasjoner av tumor og normalvev, og på grunnlag av dette, utforme best mulig strategi for å behandle bevegelige tumorer (4). En 4D CT kan også danne grunnlag for bedre og mer nøyaktig inntegning av målvolum og risikoorgan i thorax og øvre abdomen (4, 5, 7, 8). Figur 3 viser inntegning av GTV på en standard planleggings CT, og hvordan definisjonen på målvolumet endres Hold Pusten nr. 2 – 2011

som følge av en 4D CT. I tillegg kan man legge til rette for pustestyrte behandlingsteknikker. Innføringen av 4D CT opptak har gitt nye utfordringer for CT personalet, og de må tilegne seg kunnskap om hensiktsmessig bruk av ulike 4D opptaksog behandlingsteknikker.

IGRT I BEHANDLINGSROMMET

I behandlingsfasen vil bruk av IGRT ha som hensikt å øke den geometriske presisjon ved hjelp av bildetaking i forbindelse med behandling og på grunnlag av dette korrigere for geometriske avvik (8).

Studier viser at det oppstår geometriske usikkerheter ved å stille inn pasienter etter eksterne markører og laser i behandlingsrommet, og man blir avhengig av IGRT for å levere den presisjon som moderne stråleterapi krever (2).

Komponenter som har innvirkning på reproduserbarhet ved strålebehandling inkluderer blant annet: fikseringsutstyr, pasient setup, inter- (mellom fraksjonene)

og intrafraksjons- (under behandling) variasjoner (4). Daglig bildetaking med 2D (planare) eller 3D (volum) verifikasjonsbilder (figur 4), med eventuell påfølgende korrigering før behandling, reduserer interfraksjons variasjoner. Både online og offline korreksjonsprotokoller reduserer de geometriske usikkerheter og muliggjør knappere marginer, noe som igjen fører til redusert dose til friskvev med en potensiell reduksjon av toksiske effekter. I tillegg åpner dette for doseeskalering og hypofraksjonering, med effektive og kortere behandlingsforløp som gevinst (1, 5, 7, 10). I takt med reduksjon av antall fraksjoner og økt biologisk dose, ved for eksempel stereotaksi, er man avhengig av at det settes strenge krav til presisjon ved doselevering. Bildetaking ved behandlingen er derfor helt nødvendig for å forsikre at strålebehandlingen blir gitt som planlagt, og understreker behovet for IGRT ved IMRT og andre høykonformale planer (7).

29

n FAGARTIKEL

Figur 2. Illustrerer behovet for komplementær informasjon om tumorutbredelse, hvor a) viser CT bilde for doseplanlegging av tumor cerebri, b) MR bilde og c) fusjonerte CT og MR bilder.

Ved bildetaking i behandlingsrommet er formålet å fremskaffe bildeopptak med minimale doser og utføre bilderegistrering og korreksjoner på en sikker måte.

Stråleterapeutene må derfor ha kunnskap om online og offline korreksjonsstrategier og aksjonsgrenser for ulike behandlingsområder og teknikker. Selv om IGRT protokoller bør angi retningslinjer for opptak og bildematching, må stråleterapeutene fremdeles gjøre individuelle vurderinger. For å kunne utføre dette er man avhengig av å ha kunnskaper om IGRT konseptet og man bør kjenne til geometrisk nøyaktighet og kvantifisering av feil i stråleterapien. Det vil være en fordel å ha grunnleggende forståelse for hvordan systematiske og tilfeldige feil påvirker størrelsen av PTV marginer. I tillegg må man forholde seg til forskjeller mellom det å matche på tumor eller surrogater og kunne benytte effektive og hensiktsmessige korreksjonsprotokoller både i forhold til pasientsikkerhet og kostnader (15).

I tillegg til inter- og intrafraksjons organbevegelse har man også sett at det kan oppstå endringer av tumor underveis i et behandlingsforløp, enten på grunn av vekttap, men også det at tumor krymper under behandling. Når dette skjer, kan det oppstå situasjoner der man kan få en økt dose til risikoorgan, som for eksempel medulla (7). Avdelingene bør derfor utarbeide strategier for hvordan man skal forholde seg til tumorkrymping og vekttap.

Evnen til å visualisere bløtvev er den største fordelen med 3D (volum) opptak 30

på behandlingsapparatet (figur 4, nederst).

Dette gir mulighet for bildeveiledning basert på direkte identifisering av tumor i stedet for ved hjelp av surrogater, som skjellettstrukturer eller implanterte markører. Opplæring av stråleterapeuter for matching på bløtvev med tanke på både tumor og risikoorgan er nødvendig om man skal ta en online beslutning for korreksjon før behandling (10). En strategi for å begrense utfordringene ved slik online matching er å starte matcheprosedyren med en automatisk match på beinstrukturer, for deretter å matche på bløtvev. Ved å operere med toleranseverdier relativt til match mot beinanatomi, kan man redusere feil ved bløtvevsmatching (15). I tillegg må det gå klart frem i prosedyren hva man skal legge til grunn for sammenligningen. Skal man for eksempel bruke senter av PTV eller utkanten av PTV? Hvordan skal man forholde seg til endring av formen på tumor, både i forhold til endring av tumor over tid, og endringer på daglig basis? Hva med konflikter mellom PTV mot risikoorgan?

Skal man prioritere dekning til målvolum, eller dose til risikoorgan? Etter hvert som de nye behandlingsteknikkene blir mer utbredte, blir disse spørsmålene aktuelle problemstillinger og bør studeres og belyses grundig (10).

Utvikling av IGRT utstyr i behandlingsrommet har hatt stor innvirkning på stråleterapeutens arbeidsoppgaver og ansvarsforhold. Informasjonsmengden som oppnås ved daglig eller hyppig bruk

av IGRT i behandlingsrommet fører til en delegering av ansvarsoppgaver i forhold til å ta beslutninger på bakgrunn av bildeopptak. Tidligere var det vanlig at rekvirerende lege godkjente bildene tatt i behandlingsrommet, men nå er det mer vanlig at bildeopptak og beslutningstaking blir tildelt personalet som utfører strålebehandlingen. Gode bildeprotokoller og effektive korreksjonsstrategier er derfor nødvendig for å unngå forsinkelser eller feil ved behandlingen (7). Optimalt burde rekvirerende lege angi på strålerekvisisjonen hvilke bildeprotokoll og korreksjonsstrategi man skal benytte for hver enkelt pasient, og ikke minst angi eventuelle prioriteringer man skal gjøre i de tilfeller der hvor målvolum og risikoorgan ligger nært hverandre. Man ville dermed fått et enkelt hjelpemiddel og et bedre grunnlag for analyse og beslutningstaking.

Den økte bruken av bildetaking i behandlingsrommet har ført til økt dosebelastning gjennom et behandlingsforløp. Mens pasientdoser ved et enkelt volumopptak på behandlingsapparatet før behandling er liten i forhold til den rekvirerte dose, så vil repeterte og daglig bildetaking føre til betydelige doser til normalvev (7, 11, 12). Når man utarbeider protokoller for bildetaking i behandlingsrommet er det derfor viktig å ha fokus på dose til pasient.

Bildeprotokollene bør angi foretrukket bildetakingsteknikk for å minimalisere dose til pasient, og kriterier for når man kan forsvare en eventuell økt dose til pasiHold Pusten nr. 2 – 2011

Figur 3. Viser forskjellen ved inntegning av lungemetastase basert på planleggings CT (øverst), og på bakgrunn av 4D CT (nederst), hvor man også får visualisert tumor bevegelse gjennom respirasjonssyklusen. Bildene øverst viser tydelig at tumor var i en ytterposisjon ved planleggings CT. ent, slik som for eksempel ved stereotaksi behandlinger.

Siden en av utfordringene i hverdagen er å ta kunnskapsbaserte beslutninger om hvilke IGRT prosedyrer man skal anvende ved ulike behandlingsopplegg, behøver man studier for å avklare hensiktsmessige IGRT strategier. Resultater fra slike studier bør gi svar på optimal bildetaking i forhold til behandlingsopplegg med minimal dose til pasient, hvilke matchemetode og korreksjonsstrategier man skal benytte (10), og er sammen med faglig fordypning og intern opplæring nødvendig for å etablere hurtige, sikre og kostnadseffektive IGRT prosedyrer ved avdelingene.

IGRT og kunnskapsbasert praksis Har man som hensikt å utføre helsetjenester ut fra prinsippene for EBP, vil man som profesjonsutdannet ha et ansvar for å benytte den beste tilgjengelige kunnskap sammen med klinisk erfaring, og ta hensyn til pasientens ønsker og verdivalg når man skal innhente oppdatert kunnskap for å lage retningslinjer og prosedyrer.

Hold Pusten nr. 2 – 2011

Tanken innenfor EBP er at kunnskap fra forskning, yrkesutøverens faglige skjønn og pasientens ønske skal vektlegges like mye (14). Begrepet kunnskapsbasert praksis blir tolket ulikt. Flere mener at det kun er effektstudier som for eksempel randomiserte kliniske studier (RTC) som gir god nok evidens, mens andre mener at EBP er mye mer enn RTC, fordi med denne definisjonen blir klinisk vurdering og skjønn ignorert og pasientens ønsker blir nedvurdert eller er helt fraværende (14).

De fleste artikkelforfatterne som har skrevet om IGRT påpeker at man trenger kliniske studier for å opparbeide en evidensbase både for avanserte behandlingsteknikker og IGRT. Utfordringen for forskning innen dette området ligger i at de nye behandlingsteknikkene og IGRT, samt kombinasjonsbehandlinger med kjemoterapi, har blitt implementert i klinikken på samme tid og det er vanskelig å skille hvordan de enkelte faktorer har hatt innvirkning på strålebehandlingen (9). I

tillegg skjer endringer i behandlingsopplegg gradvis, uten RTC, noe som gjør det utfordrende å etablere gode evidensbaser (9).

Det høyeste evidensnivået er RTC, og selv om slike studier er krevende å gjennomføre, er det nødvendig for å avklare effekten av IGRT. Imidlertid vil innsamling og tolkning av slike data ta lang tid. På kort sikt må man dermed benytte surrogatteknikker, det vil si studier hvor man ser på effekten av ulike løsninger for å kunne kvantifisere fordelene ved IGRT (10). Dette kan for eksempel være studier hvor man ser på reduksjon av setup usikkerheter, eller studier hvor man undersøker teknikker for å minimalisere effekten av organbevegelse. Man vil da forhåpentligvis få bekreftet antagelsene om at økt presisjon og nøyaktighet ved hjelp av IGRT fører til økt lokalkontroll og redusert toksisitet, sammenlignet med samme behandling i samme region, uten bruk av IGRT (1). Inntil kliniske studier gir informasjon om tilnærming til ideelle IGRT 31

n FAGARTIKEL

Figur 4. Øverste bildeserie: Viser bildetaking i behandlingsrommet ved hjelp av 2D kv bilder i 0° og 90° for å redusere interfraksjonsvariasjoner. Man ser DRR bilder nederst til venstre, kV bilder nederst til høyre og kombinasjon av de to øverst.

Man har verktøy for å blende opp de bildene man ønsker å se på. Nederste bildet: Viser 3D (volumopptak) av samme område.

Planleggings CT viser øverst til høyre og nederst til venstre, volumopptaket fra behandlingsrommet vises øverst til venstre og nederst til høyre. Man ser at bildekvaliteten på volumopptaket fra behandlingsrommet har vesentlig dårligere kvalitet enn planleggings CT, men er allikevel god nok til å matche på bløtvev.

Litteratur strategier, må stråleterapimiljøet benytte den best tilgjengelige kunnskap, klinisk vurdering og skjønn i valg av IGRT strategier, og dette stiller store krav til innsikt i, og kunnskap om temaet.

IGRT OG STRÅLETERAPEUTENS ROLLE OG UTFORDRINGER I EN KUNNSKAPSBASERT HVERDAG

Som profesjonsutdannet skal man ha fokus på den tekniske utførelsen, strålevern og sikkerhet, yte pasientomsorg i samsvar med etiske retningslinjer og vurdere stråleterapeutfaglige spørsmål (16).

Utviklingen innen IGRT har hatt stor innvirkning på strålebehandlingsfeltet, og den har økt behovet for oppdatert kunnskap og tilegnelse av nye ferdigheter. Ikke minst har IGRT endret aspekter ved stråleterapeutens profesjon og ansvarsforhold, samtidig som det har vært lite fokus på hvordan disse endringene bør gjøres (15).

Stråleterapeuter har liten tradisjon i å drive forskning og utviklings arbeid (FoU), noe som kan skyldes flere årsaker. Hovedårsaken er nok kravet ved stråleterapisentrene om først og fremst å opprettholde en effektiv pasientflyt, noe som medfører at det settes av lite tid til faglig fordypning. En annen, og kanskje like viktig årsak, kan være at stråleterapeuter har et tett samarbeid med fysikere og leger, yrkesgrupper som har lengre tradisjon innen FoU arbeid. Implementering av nye behandlingsteknikker og innføring av IGRT viser seg å medføre en endring av stråleterapeutens profesjon, en rolleutvidelse man har mulighet til selv å være med å definere. Med dagens hurtige utvikling, og påfølgende behov for kom32

petanseheving, må fokus på opplæringsog treningsprogram sees i sammenheng med profesjonens kunnskapsbehov og ansvarsforhold ved bruk av IGRT. Det er utfordrende å tilegne seg kunnskap i et felt hvor det ikke er etablert et formelt kunnskapsbasert teoretisk grunnlag (15).

For å unngå at økt kompetansekrav fører til belastende arbeidsmengde, kan det være en fordel om man setter inn ressurser for å utarbeide en kunnskapsbase og et systematisk opplæringsprogram, samt et formelt treningsprogram for å effektivisere IGRT teknikker.

IGRT er fortsatt helt i startfasen og man er nok ennå et stykke unna og fullt ut kunne benytte teknikkene optimalt.

Det kommer fortløpende nytt og bedre utstyr fra leverandører med programmer for automatisk bilderegistrering, segmenteringsteknikker, online matching og korrigering og mulighet for replanlegging. Det er opp til stråleterapisentrene å benytte dette utstyret på en mest mulig hensiktsmessig og kostnadseffektiv måte for å yte en god helsetjeneste. Om stråleterapeuter ønsker å påvirke egen kompetanseutvikling må de være villig til å engasjere seg i FoU arbeid, slik at profesjonen står sterkere rustet til å møte morgendagens utfordringer, og dermed også oppnå å stå styrket i det tverrfaglige samarbeidet. n

1. Dawson L, Jaffray DA. Advances in Image-Guided Radiation Therapy. J Clin Oncol; 25: 938-946.

2. van Herk M. Will IGRT live up to its promise? Acta Oncol. 2008; 47(7): 1186-7.

3. Bentzen SM. Radiation therapy: Intensity modulated, image guided, biologically optimized and evidence based. Radiother Oncol. 2005; 77(3): 227-30.

4. Xing L et al. Overview of image-guided radiation therapy. Med Dosim. 2006; 31(2): 91-112.

5. Greco C, Ling C. Broadening the scope of Image-Guided Radiotherapy (IGRT). Acta Oncol. 2008; 47(7): 1193-1200.

6. Verellen et al. An overview of volumetric imaging technologies and their quality assurance for IGRT. Acta Oncol. 2008; 47(7): 1271-8.

7. Dawson LA, Shrape MB. Image-guided radiotherapy: rationale, benefits, and limitations. Lancet Oncol. 2006; 7(10): 848-58.

8. van Herk M. Different styles of imageguided radiotherapy. Semin Radiat Oncol.

2007; 17(4): 258-67.

9. Verellen D et al. Innovations in imageguided radiotherapy. Nat Rev Cancer. 2007; 7(12): 949-60.

10. Ling CC, Yorke E, Fuks Z. From IMRT to IGRT: Frontierland or Neverland? Radiother Oncol. 2006; 78(2): 119-22.

11. Verellen D, De Ridder M, Storme G. A (short) history of image-guided radiotherapy. Radiother Oncol. 2008; 86(1): 4-13.

12. Islam MK, et al. Patient dose from kilovoltage cone beam computed tomography imaging in radiation therapy. Med Phys. 2006; 33(6): 1573-82.

13. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes BR. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. 2nd edition. London: Churchill Livingstone, 2000.

14. Hole GO. Kunnskapsbasert praksis: Kritikk på feilt grunnlag? Ergoterapeuten.

2008; 1:50-53.

15. White E, Kane G. Radiation medicine practice in the image-guided radiation therapy era: new roles and new opportunities.

Semin Radiat Oncol. 2007; 17(4): 298-305.

16. Campeau FE. Radiography: Technology, Environment, Professionalism. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

Hold Pusten nr. 2 – 2011

Helse Førde HF yter spesialisthelsetenester til dei 107 500 innbyggjarane i Sogn og Fjordane. Føretaket er i stadig utvikling for å gjere tilbodet best mogeleg innanfor dei rammene styresmaktene set og brukarane forventar. Helse Førde har sjukehus og psykiatrisk institusjonar i seks kommunar og ansvar for ambulansteneste. Talet på tilsette er om lag 2300, og budsjettet er på to milliardar kroner. Føretaket er organisert i 4 klinikkar. Det er det statlege Helse Vest RHF som eig Helse Førde.

Helse Førde skal så langt som råd avspegle mangfaldet i befolkninga. Det er difor eit personalpolitisk mål å oppnå ein balansert alders- og kjønnssamansetnad, og å rekruttere kvalifiserte personar med innvandrarbakgrunn.

Medisinsk klinikk, Radiologisk avdeling, Radiologisk seksjon Lærdal sjukehus

Radiograf

Voss røntgenavdeling søkjer:

Radiograf, med fagområde MR Nyoppretta 100 % fast stilling Voss sjukehus er eit lokalsjukehus for omlag 30.000 innbyggjarar i indre Hordaland. I tillegg kjem det pasientar frå Bergen og kommunar i indre Sogn.

Voss sjukehus er nyleg påbygd, rehabilitert og har fine lokalitetar med moderne og godt utstyr. Det er i underkant av 400 tilsette på sjukehuset.

100% vikariatstilling ledig i tida 02.05.2011 - 31.03.2012 Radiologisk avdeling har 5 faste radiografstillingar inklusiv leiar.

For stillinga krevst det dokumentert norsk autorisasjon som radiograf.

Avdelinga har heimevaktordning med vakt kvar 5. helg.

Røntgenavdelinga har 5 røntgenlaboratorier RIS og PACS er innført Det er installert ny gjennomlysingslab. i juni 2010 Ny 64 slice CT maskin januar 2011 MR maskin er forventa å vera i drift frå hausten 2011 Avdelinga utfører omlag 21.000 u.s årleg

Kvalifikasjoner • Erfaring frå samarbeid på tvers av faggrupper.

• Erfaring frå arbeid med CT ein føremun.

Kvalifikasjonar • Offentleg godkjend radiograf • Vidareutdanning og / eller anna røynsle frå MR-drift er ein fordel • Bør ha relevant erfaring frå radiografyrket, min. 3 år • Like å undervise / lære opp kollegaer og studentar • Gode samarbeidsevner • Må beherska norsk skriftleg og munnleg

Kontaktperson: Seksjonsleiar Harald Hunderi, tlf. 57640102 - 90679022 Referansenummer: 916037061 Søknadsfrist: 15.03.2011 For å lese meir og for å søke på stillinga: www.helse-forde.no

Til vår avdeling i Stavanger søker vi nå:

Radiograf Les mer om stillingen på: www.curato.no/radiografer Curato Røntgen tilbyr konkurransedyktige betingelser og fleksible løsninger når det gjelder arbeidstid.

For nærmere info, kontakt avdelingsleder: Hilde S. Klogh tlf: 51 93 42 11 mob: 415 31 937 Søknadsfrist: 6. mars 2011.

CV sendes pr. e-post merket «Radiograf» til hilde.klogh@curato.no

Kontaktperson: Sjefsradiograf Bjarne Eggereide tlf: 56 53 38 65 Referansenummer: 902778510 - Søknadsfrist: 06.03.2011 For å lese meir og å søkje på stillinga: www.helse-bergen.no

Curato Røntgen AS er landets største aktør innen privat bildediagnostikk. Vi har 12 moderne røntgeninstitutter fordelt over hele Norge og vi har avtale med de regionale helseforetakene.

Vi tilbyr også våre tjenester til forsikringsselskaper og privatbetalende kunder, samt til sykehus i form av teleradiologi.

Vårt hovedkontor er i Oslo.

Foto: Ola Jacob Amundsen

Av: SOLVEIG HOFVIND PhD, vitenskapelig redaktør, Hold Pusten

KOMMENTAR TIL FAGARTIKKEL

Hvorfor kjøper Hold Pusten rettigheter til en artikkel som er publisert i Radiography?

Hold Pusten inneholder denne gang et særtrykk av en artikkel som er trykket i Radiography i november 2010; «A comparison of radiographers and radiologists in CT based measurements of abdominal aortic aneurysms».

Artikkelen er skrevet av Andrew England, Abigail Best, og Charlotte Friend, alle ansatte på Directorate of Medical Imaging and Radiotherapy, University of Liverpool, i England.

sis tittel er viktig. Her skrives ”abdominal aortic aneurysms” helt ut, slik at det ikke er tvil om hva som menes. Senere i artikkelen brukes AAA som forkortelse.

Vi kan også lese at arbeidet ble sendt inn i oktober 2009, at den ble godkjent etter revisjon i februar 2010, og ble publisert online i april 2010. Papirversjonen kom i november 2010, 13 måneder etter at den ble sendt inn til vurdering. Dette viser at fagfelleprosessen tar tid. Gode fagfeller

«Artikkelen kan betraktes som et friskt pust i jobbglidningsdebatten, men det er åpenbart at gjentatte studier må gjennomføres for at en skal kunne bruke resultatene som et argument i debatten» Det er to grunner til at Hold Pusten har kjøpt rettigheter til å trykke artikkelen: 1) Vi ønsker at leserne av Hold Pusten jevnlig skal eksponeres for vitenskapelig artikler i eget tidsskrift. Det kan øke faglig og vitenskapelig interesse og engasjement.

2) Studien som beskrives i artikkelen er både av faglig og politisk interesse. Jobbglidning er et aktuelt tema og England og medarbeidere viser at radiografer kan være kompetente til å måle abdominale aorta aneurismer på CT. Artikkelen beskriver en kvantitativ studie og følger et standard oppsett for vitenskapelige artikler. Oppsettet kan avvike noe for kvalitative studier, men hovedprinsippene er de samme. En kon-

er ingen overskuddsvare. Hold Pusten er i en situasjon hvor vi trenger gode fagfeller siden prosessen med å løfte artiklene opp på et akseptabelt nivå ofte krever erfarne forskere og /eller fagpersoner for å kunne gi konstruktive tilbakemeldinger. Å velge den rette fagfellekombinasjonen kan være en utfordring.

Abstractet inneholder standardpunktene; Aim, Methods, Results and Conclusions og er på 215 ord. Å skrive kort og presist, men allikevel få med det viktige er en kunst, som denne forskergruppen viser at de behersker i denne artikkelen.

Videre inneholder artikkelen Introduction, Methods, Statistical Analysis, Results, Discussion, og Conclusion, før referansene. Dette er et klassisk opp-

sett av en vitenskapelig artikkel. Noen tidsskrifter ønsker å skille materiale og metode, og legger beskrivelse av statistiske metoder inn i metodedelen. Oppsett av referanselisten kan variere noe fra tidsskrift til tidsskrift. Dette kan synes som små detaljer, men kan være avgjørende for om artikkelen i det hele tatt blir vurdert i enkelte tidsskrifter.

ARTIKKELENS BUDSKAP Studien sammenlignet måleresultater på aortaaneurismer på CT bilder, utført av radiologer (n=4) og spesialtrenede radiografer (n=15). Sammenligningen er basert på 10 undersøkelser, hvorav fire undersøkelser ble brukt to ganger for å analysere den enkelte lesers stabilitet. I tillegg ble variasjonen mellom radiologene og mellom radiografene analysert. Radiografenes stabilitet i lesningen var bedre enn for radiologene, og måleresultatene var ikke statistisk forskjellige for radiologer og radiografer. Forfatterne konkluderer med at resultatene er oppløftende, men at stabiliteten kan forbedres i begge gruppene.

Artikkelen kan betraktes som et friskt pust i jobbglidningsdebatten, men det er åpenbart at gjentatte studier, hvor et mer samstemt antall radiografer og radiologer er inkludert, og hvor antall undersøkelser økes, må gjennomføres for at en skal kunne bruke resultatene som et argument i debatten. n

Videreutdanning i MR (heltid/deltid) Søknadsfrist: 15. april 2011

Studiestart: August 2011

Informasjon og søknadsskjema: hist.no/magnetiskresonans eller kontakt Sølvi Seljeflot tlf: 73 55 96 98 E-post: solvi.seljeflot@hist.no

34

Hold Pusten nr. 2 – 2011

Mr Andrew England1, B.Sc (Hons), M.Sc Miss Abigail Best1 Miss Charlotte Friend1 Directorate of Medical Imaging & Radiotherapy1 University of Liverpool, Johnston Building Quadrangle, Brownlow Hill, Liverpool, L69 3GB, United Kingdom Tel:+441517945123 Fax:+441517945719 Corresponding author: Mr Andrew England, Directorate of Medical Imaging & Radiotherapy, University of Liverpool, (a.england@liv.ac.uk).

ACKNOWLEDGEMENTS The authors would like to thank all study participants for their help in completing this study.

Furthermore, the authors wish to thank the Society & College of Radiographers for awarding a CoRIPS research grant to support this project.

FAGARTIKKEL

A Comparison of Radiographers and Radiologists in CT based measurements of Abdominal Aortic Aneurysms ABSTRACT AIM: To evaluate the variability of CT AAA measurements undertaken by radiologistsand radiographers.

METHODS: 19 observers (4 radiologists, 15 radiographers) were invited to independently measure maximum aneurysm diameter (Dmax) on ten CT scans. Each CT scan was presented randomly to each observer; four were duplicates testing intra-observer variability. All measurements were undertaken from axial CT images using electronic callipers, all observers were blinded to any previous measurements.

Both the slice number and the maximum AAA diameter (in any plane) were recorded.

RESULTS: Intra-observer variability was lower for radiographers with a mean paired difference of -0.18 ± 2.6 mm compared to -2.1 ± 3.5 mm (P=0.054). Interobserver variability within each observer group was comparable, radiographers 0.1 ± 5.0 mm; radiologists -0.1 ± 3.1 mm (P=0.680). When directly comparing between the two groups mean difference was -2.0 ± 4.0 mm with 43% of paired measurements ≤2mm or less and 78% ≤5mm. Slice selection was less variable between the two groups with 88% of repeat radiographer measurements within +/- 1 slice and 91% of radiologists measurements with +/- 1 slice (P=0.228).

CONCLUSION: The accuracy of radiographers in performing AAA CT measurements is encouraging. Variability exists for both professions, and in some instances may be clinical significant. Observers

Hold Pusten nr. 2 – 2011

should be aware of measurement variability issues and have an understanding of the factors responsible. Careful and repeat measurements of AAAs around 5.5 cm are recommended in order to define treatment.

INTRODUCTION Both ultrasound and CT have been used for many years to determine the size of abdominal aortic aneurysms (AAAs). The major problem with AAAs is the risk of rupture; AAAs are often asymptomatic and if left undetected they will continue to expand and may eventually rupture.

Decisions about the treatment of AAAs are traditionally based upon the maximum cross-sectional diameter. If the AAA diameter is 5.5cm or larger then intervention is generally deemed appropriate(1). AAAs smaller than this or on the borderline will be deemed of lower rupture risk and may be monitored by ultrasound surveillance(2).

Accurate measurement of the AAA is paramount; if an AAA was measured to be significantly smaller than its actual size then the patient would be treated conservatively and exposed to a high risk of rupture. Conversely if the AAA is measured to be larger than its actual size then the patient may undergo an unnecessary surgical procedure which carries risks.

Furthermore, many clinicians’ are using AAA growth or shrinkage to assess treatment outcomes and thus precise measurements are essential to ensure optimum patient management. Varia-

bility of AAA measurements has been reported both between imaging modalities(3) and between observers of different disciplines(4). With radiographic role extension branching into elements of CT image interpretation the aim of this project was to investigate the different between radiographers and radiologists in undertaking CT measurements of AAAs. Previous research in this area has explored the variability between a single radiologist and radiographer(4) but not for multiple observers.

METHODS A set of five CT scans were randomly selected from a hospital Picture Archiving and Communication System (PACS). All scans were acquired from the same CT scanner (Siemens Somatom Sensation 16, Siemens Medical Systems, Erlangen, Germany) using the same acquisition parameters. All CT datasets were anonymised and transferred onto a laptop computer in DICOM format.

Monitor calibration and performance tests(5) were undertaken on the computer to ensure optimum image quality and that this was maintained throughout the study. Each of the CT datasets consisted of approximately sixty slices of the abdomen and demonstrated an AAA with a variety of maximum diameters. CT acquisition comprised of 5mm full-field axial CT images of the abdominal aorta following injection of iodinated contrast media with images reconstructed every 5mm. For the purposes of this study images were assessed using the

35

n FAGARTIKKEL

Figure 1. Bland-Altman plot demonstrating intra-observer variability between radiographers.

surements were taken using electronic callipers at standard abdominal window levels (400W 40L). The slice number of each measurement was also recorded.

With the exception of scan A (which was presented to all observers first), all other scans were presented to observers in a random order. To determine intraobserver variability each of the scans was duplicated and given an alternative identifier, this increased the number of scans to ten. The first CT measurement (Scan A) from each observer was disregarded in order to allow the observers to become familiar with the study methodology and the DicomWorks computer software.

Each observer was provided with the same predefined instructions and was not aware that any of the scans were repeated within the series. Before the study commenced all duplicate CT scans had several initial slices removed so that the scan start position varied in order to discourage any observers from recognising that duplicates were present.

All duplicate CT scans were presented at a point in the test other than directly before or after its identical pair. For all measurements room lighting was kept standard (ambient) and measurements were undertaken in a room which resembled a standard radiological reporting room. The local research ethics committee approved this study prior to its commencement.

STATISTICAL ANALYSIS

Figure 2. Bland-Altman plot demonstrating intra-observer variability between radiologists. computer software Dicom Works v1.3.5 (DicomWorks, Lyon, France).

Observers (consultant vascular radiologists or qualified diagnostic radiographers) were recruited from two University Teaching Hospitals in the north-west of England. Each hospital was a vascular tertiary referral centre and undertook CT assessment of a minimum of 10+ AAAs patients per week. Each observer

36

was given a basic eye test to confirm that eyesight was not a variable. The observer was then asked to scroll down through each CT scan using the scroll wheel on the mouse and carefully choose the slice which depicted the aorta at its maximal diameter. Each observer was then asked to measure and record the maximal diameter of the aorta in any plane (adventitia-to-adventitia). All mea-

To assess the intra-observer variability the difference in paired measurements were calculated for repeat measurements of the same CT scan by the same observer. These differences were summarised as mean and standard deviation values together with graphical illustration of the difference made according to a method described by Bland and Altman(6). Interobserver differences were determined by calculating the difference between each observer and all other observers both within and between observer groups.

Again results were displayed in a similar manner to intra-observer variability. All results were recorded on the statistical computer package SPSS 16.0 (SPSS Inc, Chicago, IL).

Inferential statistical analysis was undertaken in order to identify statisti-

Hold Pusten nr. 2 â&#x20AC;&#x201C; 2011

cally significant differences. P values of 0.05 or less were considered to be statistically significant.

RESULTS Independent measurements were taken by 19 observers; 4 consultant vascular radiologists and 15 radiographers (mean post qualification experience 10.4 years, range 1-20 years).

Analysis of intra-observer variability was undertaken to determine the difference in AAA measurements between individual observers. Intra-observer variability was higher for radiologists -2.1 ±3.5mm compared with -0.18±2.6mm for radiographers. Although differences existed between the two observer types and was maintained when categorising the paired differences (≤ 5mm) this did not reach statistical significance. Full results of the intra-observer analysis for each observer type are shown in Table 1 and Figures 1 and 2.

Inter-observer variability within each observer group was calculated in order to allow the comparison of measurements made by observers of the same discipline (Table 2, Figures 3 & 4). Mean paired differences were equivocal for both disciplines (radiologists -0.09±3.1mm; radiographers 0.1±5.0mm) but radiologists had increased consistency when paired differences were categorised. For radiologists 67% of paired measurements were within 2mm and 91% were within 5mm compared to 42% and 80% for radiographers, these results were not statistically significant.

Direct comparisons of the consultant radiologists’ measurements with radiographers are displayed in Table 3 and Figure 5. Inter-observer variability was good with 43% of paired measurements within 2mm and 78% within 5mm.

Finally, radiologists and radiographers were compared on the slice selection chosen for each measurement, results demonstrate that repeat slice selection was within 1 CT slice or less for 91% of radiologists and 88% of radiographer measurements (NS, P=0.228; Table 4).

DISCUSSION The diameter of an AAA is a well established objective criterion for selecting patients for treatment and when assessing the results following endovascular

Hold Pusten nr. 2 – 2011

Figure 3. Bland-Altman plot demonstrating inter-observer variability between radiographers. repair (EVAR). There are currently no reports comparing the variability of CT measurements of AAAs between groups of radiologists and radiographers. Our data demonstrates (Table 1) that intraobserver mean differences were lower -0.2 ± 2.6 mm for radiographers when compared to radiologists. This may suggest that radiographers were internally more reliable and accurately replicated the task when asked to do so. However, when reviewing the limits of agreement and scattering on Bland-Altman plots (Figs 1 & 2) both observer types appeared to perform equally well. Inferential analysis confirmed that there was no statistically significant difference in the intra-observer variability between radiologists and radiographers. When comparing the proportion of paired

paired difference and SD suggests that both groups performed equally well. Despite this, when analysing the number of measurements within 2mm and 5mm, radiologists had more pairs within each of these categories 67% & 91% compared with 42% and 80%. Further analysis of the Bland Altman plots confirms that the limits of agreement are marginally smaller for the radiologists than the radiographers (Figure 3). Data presented in Table 3 confirms that the mean paired difference, when directly comparing both groups was 2.0 ± 4.0 mm. With four out of five paired measurements being within ≤5mm this level is generally considered to be the criterion for establishing an AAA size change(7;8). Further review of Bland Altman plots and limits of agreement suggests that observer variability

Figure 4. Bland-Altman plot demonstrating inter-observer variability between radiologists.

measurements within 2mm of less, both groups averaged around 60% of measurements within this criterion. A possible reason for the identified difference in intra-observer variability may be due to the lower numbers of observers in the radiologist group (n=4) relative to the radiographer group (n=15).

Inter-observer variability within each group was assessed, examining the mean

when assessed between groups is only marginally greater than within groups and between the same observer.

A study by Lederle et al(7) compared local CT measurements with a central core laboratory. They found 17% of paired measurements were ≥5 mm which compares favourably to our study where 22% of paired measurements were ≥5 mm. What is not clear from the report by

37

n FAGARTIKKEL

Figure 5. Bland-Altman plot demonstrating inter-observer variability between radiographers and radiologists.

Lederle et al., (7) is the training and experience of the core laboratory observers.

Jaakkola et al.(8) compared US and CT measurements of AAAs; they reported that 62% of paired CT measurements undertaken by radiologists were within £2 mm of each other. This compares well with our study where consultant radiologists produced 67% of paired measurements within £2 mm of each other.

Reports investigating the variability between radiologists and non-radiologists are extremely limited. England et al(4) assessed variability of aortic CT measurements by comparing a single radiologist with a single radiographer.

There study highlighted a mean difference of 0.56±3.2 mm between the two observers. Data from this study

38

demonstrates an increased variability with mean differences of -2.0 ± 4.0 mm between the two disciplines. Results between the two studies cannot be directly compared, in the original study by England image analysis was undertaken on a 3D computer workstation and involved a single observer from each discipline.

Despite this the difference between the two studies may be caused by the different in numbers of observers between studies. Our report uses multiple observers from each discipline, there is some evidence within the literature advocating that variability may increase when using many observers observers(9) or may be lowered if using 3D imaging techniques(10,12).

Several comments can be made about

this study. Understanding the clinical significance of measurements is an important factor. With diameters in excess of 5.5cm being universally accepted as the treatment size criterion arguments could be raised about the accuracy of measurements of clearly small or exceptionally large aneurysms. Measuring disease at these levels could be less meticulous since from a clinical perspective it is not vital that the AAA is measured to the same degree of accuracy. This may be explained by increases in the paired differences for small and large AAAs when reviewing the Bland-Altman plots (Figure 5). Such differences were not present in our study and this may reflect the clearly defined measurement instructions given to each participant. It can therefore be deduced from this study that measurement variability was independent of AAA size. If clear and precise instructions resulted in lower variability then our finding supports statements by Cayne et al(10) . Cayne and colleagues argue that inter-observer variability cannot be eliminated but can be reduced by standardisation of measurement techniques.

Another possible problem with this study is the effect of the aorta bending within the abdomen. A tortuous aorta could lead to the aorta being imaged obliquely at its maximum extent and this may make the AAA much larger when assessed. It may be possible that more experienced observers e.g. radiologists may take this into account when measuring and thus this could affected variability. Future studies evaluating measurement variability on 3D workstations is warranted and may demonstrated significant improvements. Further studies in this area have been advoca-

Hold Pusten nr. 2 – 2011

ted by Broeders et al(12) and by Cayne et al(10). In addition to 3D workstations Cayne et al(10) argues the need to consider the utility of computer-assisted measurements and other AAA growth variables e.g. volume. Arguing against this last point Abada et al.(11) in their study, concluded that maximum diameter measurements are sufficient for sizing AAAs and that volume measurements should only be used in select cases where diameters do not allow a clear classification. It is clear from all publications that adequate consideration of observer variability must be given when performing AAA measurements, especially when deciding treatment.

Hold Pusten nr. 2 â&#x20AC;&#x201C; 2011

The measurement of maximum AAA diameter from CT scans generates two tasks 1) identification of the slice where the aorta is depicted at its maximum diameter and 2) selecting two points on an image which demonstrates the maximum dimensions of the AAA which forms the measurement. Variability is almost certainly due to both processes and will also be affected by external factors such as observer experience and visual contrast sensitivity. From our data (Table 4) it would appear that variability is less influenced by slice selection and more by the decisions surrounding plotting of the measurement points on the axial CT image. Discussions with study partici-

pants suggest that certain CT datasets are harder to measure than others. One reason for this is the ability of an observer to select the boundaries of the aorta.

This can be challenging when there is no clear separation of the aortic wall from surrounding structures e.g. small bowel.

This factor will vary from patient to patient but may be dependent on a personâ&#x20AC;&#x2122;s visual ability to clearly identify junctions between low contrast structures. Further investigation in this area is planned and will assess the effect of visual contrast sensitivity on aortic CT measurement accuracy.

Role extension within radiographic practice is now well established, despite this there is a lack of evidence surrounding the accuracy of radiographers in undertaking measurements from medical images. There is encouraging agreement between radiologists and radiographers when performing aortic CT measurements. To understand whether this has any practical potential within the NHS was beyond the scope of this study. Any initiative which proposes a change to practice would need a thorough evalua-

39

n FAGARTIKKEL

tion of the benefits and risks and should be encouraged if there are possible benefits to patients.

CONCLUSION A good level of agreement exists between radiologists and radiographers in performing CT measurements of maximum AAA diameter. Variability for both professions does exist and can be significant in certain situations, observers should be aware of the existence of variability especially when making treatment decisions. It is technically feasible for radiographers to perform such measurements, where this area of role extension should be explored needs further investigation.

Understanding the factors which play a role in observer variability is paramount; variability may be decreased if using standardised measurement protocols, 3D techniques and computer-assisted measurements. If the latter is to be accepted then these measurements will require validation and clinical checking before prescribing treatment. n

Har du flyttet eller byttet jobb?

Husk at dersom du flytter eller bytter arbeidssted, er det viktig at du melder fra til Norsk Radiografforbund. Enten ved å gjøre endringene via Min side på www.radiograf.no, eller ved å sende en e-post til nrf@radiograf.no.

Nordisk artikkelpris til norsk lege Overlege Gunnar Moen ved Radiologisk avdeling, Haukeland universitetssjukehus, har fått pris for beste nordiske vitenskapelige artikkel i 2010, publisert i Acta Radiologica.

Artikkelen «Cerebral diffusion and perfusion deficits in North Sea Divers» ble publisert i det europeiske radiologtidsskriftet Acta Radiologica i fjor høst. Artikkelen skildrer hvordan avansert funksjonell MR-undersøkelse har påvist flere varige endringer i hjernen til 91 tidligere nordsjødykkere, satt opp mot en kontrollgruppe på 45 personer.

Prisen består av et diplom og en sjekk på 20.000 svenske kroner, som vil bli delt ut under den nordiske radiologkongressen på Åland i juni 2011.

40

Reference List (1) Ballard DJ, Filardo G, Fowkes G, Powell JT. Surgery for small asymptomatic abdominal aortic aneurysms. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD001835.

(2) Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, Ballard DJ, Jordan WD, Jr., Blebea J, et al. Rupture rate of large abdominal aortic aneurysms in patients refusing or unfit for elective repair. JAMA 2002 Jun 12;287(22):2968-72.

(3) Wanhainen A, Bergqvist D, Bjorck M. Measuring the abdominal aorta with ultrasonography and computed tomography - difference and variability.

Eur J Vasc Endovasc Surg 2002 Nov;24(5):428-34.

(4) England A, Butterfield JS, Ashleigh RJ. Observer variation in vascular CT measurements of the abdominal aorta. Radiography 2008 Nov;14(4):282-7.

(5) http://ludens.cl/photo/montest.html.

(6) Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986 Feb 8;1(8476):307-10.

(7) Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, Reinke DB, Littooy FN, Acher CW, et al. Variability in measurement of abdominal aortic aneurysms. Abdominal Aortic Aneurysm Detection and Management Veterans Administration Cooperative Study Group. J Vasc Surg 1995 Jun;21(6):945-52.

(8) Jaakkola P, Hippelainen M, Farin P, Rytkonen H,

Kainulainen S, Partanen K. Interobserver variability in measuring the dimensions of the abdominal aorta: comparison of ultrasound and computed tomography. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996 Aug;12(2):230-7. 13 (9) Aarts NJ, Schurink GW, Schultze Kool LJ, Bode PJ, van Baalen JM, Hermans J, et al. Abdominal aortic aneurysm measurements for endovascular repair: intra- and interobserver variability of CT measurements. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999 Dec;18(6):475-80.

(10) Cayne NS, Veith FJ, Lipsitz EC, Ohki T, Mehta M, Gargiulo N, et al. Variability of maximal aortic aneurysm diameter measurements on CT scan: significance and methods to minimize. J Vasc Surg 2004 Apr;39(4):811-5.

(11) Abada HT, Sapoval MR, Paul JF, de M, V, Mousseaux E, Gaux JC. Aneurysmal sizing after endovascular repair in patients with abdominal aortic aneurysm: interobserver variability of various measurement protocols and its clinical relevance.

Eur Radiol 2003 Dec;13(12):2699-704.

(12) Broeders IA, Blankensteijn JD, Gvakharia A, May J, Bell PR, Swedenborg J, et al. The efficacy of transfemoral endovascular aneurysm management: a study on size changes of the abdominal aorta during mid-term follow-up. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997 Aug;14(2):84-90.

Flere mistet autorisasjonen 114 personer mistet autorisasjonen som helsepersonell i 2010, mot 99 året før.

•฀64฀mistet฀autorisasjonenpå grunn av misbruk av rusmidler.

•฀16฀tilfeller฀mistet฀den฀ på grunn av seksuell utnytting av pasient.

•฀15฀var฀begrunnet฀i฀ adferd. * 9 var begrunnet i uforsvarlighet.

•฀43฀sykepleiere,฀23฀ hjelpepleiere, 27 leger og 26 andre mistet autorisasjonen.

•฀4฀mistet฀mer฀enn฀én฀ autorisasjon.

•฀Antall฀reaksjoner฀mot฀ helsepersonell økte også i 2010 – til 228. Av disse var 98 rettet mot leger, 54 mot sykepleiere og 24 mot hjelpepleiere.

Kilde: Statens helsetilsyn

Hold Pusten nr. 2 – 2011

MORTEN ERIKSEN Forhandlingsleder morten@radiograf.no

ARBEIDSLIV

– Vi vil fortsatt legge sterk vekt på lokale forhandlinger. Medlemmene vil ikke merke så mye til at vi har gått ut av YS, mener forbundsleder Anna Pettersen.

TEKST OG FOTO: TONE STIDAHL

Sammen med forhandlingsleder Morten Eriksen skal hun for første gang på mange år planlegge forhandlinger uten YS i ryggen.

Høsten 2009 vedtok Norsk Radiografforbunds landsmøte å melde forbundet ut av YS. Bakgrunnen var lokal misnøye med samarbeidet med enkelte av YS-forbundene.

Med et års oppsigelsestid, var forbundet først ute avYS-systemet 1. januar 2011. Dermed blir årets oppgjør det første på mange år som selvstendig organisasjon.

NRF bleYS-medlem i 2001, etter at Akademikernes Fellesorganisasjon (AF) ble oppløst.

Flertallet av NRFs medlemmer tilhører Spekter-området.

Spekter er en arbeidsgiversammenslutning som blant annet organiserer alle helseforetakene. Det ekstraordinære landsmøtet høsten 2010 vedtok derfor at Norsk Radiografforbund skulle søke om tilslutning til SAN. SAN er en

forhandlingssammenslutning innenfor Spekter-området, og vil ivareta de sentrale tariffrettighetene til de fleste av forbundets medlemmer.

Innenfor det statlige tariffområdet har forbundet inngått en samarbeidsavtale med Forskerforbundet. I de andre avtaleområdene har forbundet selvstendige partsrettigheter. Årets forhandlinger er et såkalt mellomoppgjør. Det betyr at det kun skal forhandles om økonomi – ikke avtaleverket. Avtaleverket forhandles bare annethvert år. Derfor vil forbundet på årets tillitsvalgtkurs og tariffkonferanse legge hovedvekt på økonomiske beregninger.

– Det er viktig å ha full oversikt over de økonomiske konsekvensene av kravene når man skal ut og forhandle lokalt, sier Morten Eriksen.

Datoene for de sentrale forhandlingene vil bli lagt ut på www.radiograf.no så snart vi får disse bekreftet.

NRFs forbundsleder Anna Pettersen og forhandlingsleder Morten Eriksen er godt i gang med å planlegge årets forhandlinger.

Hold Pusten nr. 2 – 2011

UNIVERSITETET I TROMSØ UiT MASTER I HELSEFAG 120 studiepoeng Universitetet i Tromsø tilbyr mastergradsstudium i helsefag for ergoterapeuter, fysioterapeuter, radiografer, sykepleiere, vernepleiere og andre faggrupper.

Følgende studieretninger tilbys: • Flerfaglig studieretning • Studieretning i helsesøsterfag • Studieretning i psykisk helse • Studieretning i helse- og omsorgstjenester for eldre De første 80 sp av de tre sistnevnte studieretningene gir kompetanse i henhold til rammeplan for de aktuelle videreutdanningene. Alle studieretningene gir akademisk kompetanse som kvalifiserer for forskningsoppgaver og opptak til PhD-utdanning.

Søknadsfrist: 15. april 2011 Oppstart august 2011 Nærmere opplysninger om opptakskrav, oppbygging og innhold finnes på http://www2.uit.no/ikbViewer/page/studiesokere eller ved henvendelse til Institutt for helse- og omsorgsfag, tlf. 77 64 48 62 eller tlf. 77 64 52 66.

Din søknad registrerer du her: http://uit.no/sokweb.

uit.no/tavla

jobbnorge.no

Forbereder årets forhandlinger

Tariffcase Denne gangen har vi fått en henvendelse fra Anniken, og riktig svar kan sendes: morten@radiograf.no, innen 10.mars 2011.

Hei! Jeg har hatt diverse vikariater her ved sykehuset Trøste og Bære de siste 2 årene. Mitt nåværende vikariat utløper 1. mars, men vedkommende som jeg vikarierer for har valgt å slutte. Jeg har derfor fått tilbud om fast ansettelse i stillingen. I tilbudsbrevet fra arbeidsgiver står det imidlertid at jeg ansettes med 3 måneders prøvetid. Kan arbeidsgiver kreve dette når jeg allerede har vikariert i stillingen i 5 måneder?

Håper på et snarlig svar da jeg må svare på tilbudet i løpet av denne uka.

Med hilsen Anniken

41

KURS OG KONGRESSER Kurs i mammografi 2. til 6 mai 2011 Scandic KNA, Parkveien 68 i Oslo sentrum Målgruppe: Radiografer, radiologer og andre med interesse.

Læringsmål: Utvikle deltagernes kompetanse i fysikk og teknikk, digital mammografi, anatomi, fysiologi og sykdomslære, epidemiologi, tverrfaglig samarbeid, kvalitetskontroll, konstanskontroll, mammapatologi, cytologi og histologi, mammakirurgi, kvalitetskontroll av bilder, PGMI, stråledoser, lovverk og radiografens rolle, digital brysttomosyntese og etikk.

Kurset har også en dag med praktiske øvelser.

Kursform: Fem dagers fagkurs med forelesninger, praktiske øvelser, oppgaver, selvstudium, diskusjon, kursprøve.

Fagkomité: Anka Ertzaas (Kreftregisteret), Kristin Pedersen (Statens Strålevern), Metta Hauge (MiA) og Hans Flaata (Norsk Radiografforbund).

Velkommen til CT-kolografiskolen!

Oslo universitetssykehus og Norsk radiografforbund i samarbeid med Philips, Siemens, GE og Toshiba presenterer et unikt tilbud i europeisk sammenheng.

CT-kolografiskolen er også godkjent av Den norske legeforening.

Målgrupper: Radiografer og radiologer med interesse innen gastrointestinal og abdominal radiologi.

Det må gjerne komme en radiograf og en radiolog fra samme arbeidssted som kan jobbe sammen to og to på de leverandørspesifikke arbeidsstasjonene.

Læringsmål og arbeidsmåter: CT-kolografiskolen er et unikt kompetanseutviklingstilbud. Hovedmålet er at radiologer og radiografer sammen skal utvikle kompetansen, for å heve kvaliteten innenfor denne viktige og ekspansive modaliteten. I tillegg til opplæring i pasientforberedelse, CT utførelse, bildebehandling og tyding, legger vi stor vekt på samhandling med henvisende avdelinger for å få effektive ”pakkeforløp”. Det vil i praksis bety tilbud om koloskopi med biopsi eller polypp-ectomi samme dag, ved påviste lesjoner på CT-kolografi. Det vil også bety tilbud om CT-kolografi og CT Thorax som preoperativ staging samme dag, ved påvist tumor på koloskopi.

Godkjenninger: Radiologi. Videreutdanning, valgfrie kurs, 16t. Etterutdanning, valgfrie kurs,16t.

Gå inn på www.radfag.no for å finne mer informasjon, program, priser og påmelding.

Norsk Radiografforbund 2011:

02.05 - 06.05 11.05 - 13.05 30.05 - 01.06 14.09 - 16.09 28.09 - 30.09 19.10 - 21.10 26.10 - 28.10 08.11 - 11.11 16.11 - 18.11 30.11 - 02.12

Mammografi CT-kolografiskolen Stråleterapi Høstkonferansen og Lederdagene Barn fra topp til tå CT undersøkelsesmetodikk og diagnostikk Vitenskapsteori og forskningsmetode Strålevern (datoen vil bli lagt til strålevernets årlige samling!)

Skjelett undersøkelsesmetodikk og diagnostikk MR undersøkelsesmetodikk og diagnostikk?

2012:

25.01 - 27.01 15.02 - 17.02

Angiografi og intervensjon Nukleærmedisin

For mer informasjon, se KURS på vår internettside: www.radiograf.no Dersom et kurs er fullt blir NRFs medlemmer prioritert!

Påmelding: – Gå inn på hjemmesiden vår: www.radiograf.no.

– Velg: KURS på menylinjen.

– Klikk: påmeldingssymbolet til høyre for det kurset du ønsker å melde deg på, og følg instruksjonene.

Du kan også ta kontakt på telefon: 23 10 04 78

Internasjonalt 2011:

03.03 – 07.03 14.04 – 17.04 08.05 – 10.05 19.05 21.05 – 24.05 06.06 – 08.06 08.06 – 10.06 22.06 – 25.06 26.08 – 29.08 10.09 – 14.09 27.11 – 02.12

ECR, Wien American Institute of Ultrasound in Medicine, New York GEC / ESTRO, London Supply, administration and prescribing for radiographers, SCoR, London ESGAR, Venesia UKRC, Manchester Nordisk kongress i radiologi og radiografi, Åland CARS, Berlin WFUMB / EUROSON, Wien CIRSE, München RSNA, Chicago

For mer informasjon, se KURS -> KONGRESSER på vår internettside: www.radiograf.no

RetuRadResse: Norsk Radiografforbund, Rådhusgt. 4, oppg. A, 0151 OSLO

B-Economique

The CT image quality you want, the low-dose scan he needs.

Made possible by Philips Imaging 2.0.

Now there’s CT technology that doesn’t force you to make tradeoffs: the Philips Ingenuity CT. Thanks to Philips Imaging 2.0, a completely new approach to imaging technology, the Ingenuity CT allows for high-quality images and faster scan times – all at a lower dose. You get crystal clear images that increase diagnostic confidence. And more importantly, your patients get a CT scan that accommodates their needs. Discover CT technology that lets you have it all. Visit www.philips.com/IngenuityCT.

For mer informasjon ta gjerne kontakt pr. e-mail: linda.ciarlo@philips.com