DFP Praxiswissen Harnwegsinfekte im Kindesalter

Praxiswissen: Harnwegsinfekte im Kindesalter

Eine unterschätzte Krankheit – verspätete Diagnostik kann zu irreversiblen Schäden führen

LITERATUR

Harnwegsinfekte im Kindesalter gehören zu den häufigsten bakteriellen Infektionen, welche in der Praxis von Allgemeinmedizinern und Pädiatern gesehen werden. Die Diagnose sowie die Unterscheidung von nichtfieberhaften und fieberhaften Harnwegsinfekten sind nicht immer einfach. Vor allem fieberhafte Harnwegsinfekte, welche Ausdruck der Mitbeteiligung des oberen Harntraktes sind, sollten immer weiter abgeklärt werden, da im Rahmen dieser Pyelonephritiden Nieren irreparabel geschädigt werden können. Dadurch steigt das Risiko einer später auftretenden Hypertonie, einer Präeklampsie und einer chronischen Niereninsuffizienz. Rund 10 % der Mädchen und 3 % der Knaben erleiden bis zum 18. Lebensjahr einmal einen fieberhaften Harnwegsinfekt. Während Knaben besonders in den ersten beiden Lebensjahren betroffen sind, steigt die Häufigkeit von Harnwegsinfekten (HWI) bei Mädchen ab dem zweiten Lebensjahr signifikant an.

Pyelonephritis: Die Diagnose ist anspruchsvoll

Aufsteigende Infektionen mit Beteiligung des Nierenparenchyms entsprechen klinisch einem schweren fieberhaften – d. h. 38,5 Grad Celsius übersteigenden – Harnwegsinfekt. Im Kindesalter sind die Nieren im Rahmen ihrer postnatalen Ausreifung in einer sehr vulnerablen Entwicklungsphase, eine verspätete Diagnostik und ein verzögerter Therapiebeginn können darum zu ausgeprägten, irreversiblen Nierenschäden bzw. Narben führen. Das Vorhandensein von hohem Fieber ist in der Regel ein verlässlicher Indikator für eine Nierenparenchymbeteiligung, die Begriffe Pyelonephritis und (hoch) fieberhafter Harnwegsinfekt werden daher

synonym verwendet. Eine Pyelonephritis wird durch das Aufsteigen von Keimen aus dem Gastrointestinaltrakt über eine periurethrale Besiedelung verursacht. Typische Keimeigenschaften, Wirtsfaktoren der Schleimhaut sowie kongenitale Fehlbildungen der Uretermündungen mit der Folge eines intermittierenden oder kontinuierlichen Pendelharns zwischen Blase und Nierenbecken sind wesentliche Risikofaktoren, einen fieberhaften Harnwegsinfekt zu akquirieren. Die Diagnose einer Pyelonephritis bzw. in der Folge einer Urosepsis bei Säuglingen sowie Kleinkindern ist anspruchsvoll. Die Symptome sind – im Gegensatz zu jenen, die bei älteren Kindern wie auch bei ErGASTAUTOR: wachsenen auftreten – unspezifisch. NePrim. Univ.-Doz. Prof. Dr. Josef Oswald, ben einem pathologischen Urinbefund FEAPU sind Allgemeinsymptome wie hohes FieAbteilung für Kinderurologie, ber, Erbrechen, Inappetenz sowie Apathie Ordensklinikum Linz Hinweise auf eine Urosepsis. Typische GmbH Barmherzige Schwestern Symptome eines HWI bei Schulkindern sind Dysurie, Pollakisurie, diffuse Bauchschmerzen, Flankenschmerzen, Erbrechen und bei Pyelonephritis hohes Fieber. Zu den häufigsten uropathogenen Keimen

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zählt Escherichia coli, aber auch andere Organismen wie Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter, Proteus und PseudomonasArten werden häufig isoliert.

Diagnoseweg

Die Harndiagnostik wird, nach Säuberung des äußeren Genitales, primär mittels Sackerlharns durchgeführt. Um eine höhere Spezifität zu erreichen, sollte jedoch die Clean-Catch-Methode angewandt werden. Eine suprapubische Stimulation kann zur Kontraktion der Blase und damit zur Miktion führen. Falsch positive Werte werden durch einen Katheterharn ausgeschlossen. Eine Harnkultur sollte im Anschluss immer angelegt werden, damit kann man eine Verunreinigung („Mischkultur") erkennen; die Keimzahlbestimmung ermöglicht die weitere Bestätigung eines HWI. Als signifikant positive Keimzahl wird im Spontan- bzw. Sackerlharn ein Wert von > 105 KBE/ml („koloniebildende Einheit" oder CFU; „colony-forming unit“) angenommen, beim Katheterharn ist eine Keimzahl von > 104 KBE/ml eindeutig. Neben der Keimidentifizierung sowie der Keimzahlbestimmung ist die Resistenzevaluation für die gesamtklinische Beurteilung und antibiotische Therapie essentiell. Dipstick-Tests für Nitrite und/oder Leukozytenesterase ergänzen die bisher beschriebene Diagnostik: Die Sensitivität für Nitrit beträgt jedoch nur ca. 50 % (unter anderem ernährungsabhängig), in Kombination mit einem positiven Leukozytenesterasenachweis erhöht sich die Sensitivität bei steriler Harnabnahmetechnik auf ca. 95 %. Die Urinuntersuchung im Mikroskop kann, in erfahrenen Händen, bei fraglich positivem DipstickTest sinnvoll sein. Als bekanntester Entzündungsparameter im Blutlabor gilt das C-reaktive Protein (CRP), es ist der klassische Marker zur Diagnostik der akuten Phase einer Inflammation. Zu beachten ist dabei, dass das Maximum des Anstiegs erst ca. 48–72 Stunden nach Beginn des Entzündungsgeschehens zu erwarten ist. Ein deutlich spezifischerer Marker für eine Nierenbeteiligung ist das Procalcitonin (PCT), eine Vorstufe von Calcitonin, die Spezifität des PCT liegt bei ca. 94 % – verglichen mit der Spezifität des CRP von ca. 30 % (Tabelle). Bei unklarer Sepsis wird (vor allem im klinischen Kontext) eine akute 99mTcDimercaptobernsteinsäure-Untersuchung (99mTc-DMSA) durchgeführt, dabei können auch kleinste Ausfälle bzw. entzündliche Areale sowie die Seitenverteilung evaluiert werden. Diese Isotopenevaluierung wird im angloamerikanischen Raum als Primärdiagnostik zur Evaluierung von HWI durchgeführt. Dieser als „top-down approach“ bezeichnete Diagnoseweg verzichtet also auf eine – in unseren Breiten empfohlene – primäre MCUG (Miktionszystourethrographie), eine Untersuchung zum Ausschluss oder zur Beweissicherung eines vesikoureteralen Refluxes (VUR). Vor allem bei älteren Kindern hat sich diese Vorgangsweise bewährt, werden doch primär Nierenschäden ausgeschlossen oder bewiesen. Die deutlich verminderte Sensitivität der MCUG bei solchen Kindern scheint diese Politik zu unterstützen.

KLINISCHE UND LABORCHEMISCHE PARAMETER BEI PYELONEPHRITIS

Fieber > 38,5° C

Harnkultur > 104 KBE/ml (Katheterharn)

CRP

Procalcitonin

Leukozytose > 2 mg/dl

> 0,5 ng/ml

Ja

Abklärung mit Ultraschall, MCUG und DMSA-Scan

Prinzipiell sollte nach jedem – idealerweise katheterharngesicherten – fieberhaften HWI eine spezifische Abklärung mit Ultraschall, MCUG und DMSA-Scan erfolgen. Als Screeninguntersuchung nach erstem Harnwegsinfekt hat sich die Ultraschalluntersuchung etabliert, spezifische kongenitale Fehlbildungen wie der höhergradige VUR oder der obstruktive Megaureter können damit erkannt werden. Beidseitige Dilatationen des oberen Hohlsystems deuten, insbesondere beim Knaben, auf eine infravesikale Problematik hin. Begonnen wird die Ultraschalluntersuchung immer mit der Beurteilung der Blase, insbesondere anhand der Detrusordicke, der intravesikalen Auffälligkeiten (z. B. einer Ureterozele) und der prävesikalen Strukturen (z. B. von erweiterten Ureteren). Die Nierenbeurteilung umfasst die Größe, die Struktur des Nierenparenchyms, das ableitende Harnsystem (Hydronephrose?) sowie die proximalen Abschnitte der Ureteren. Die Power-Doppler-Untersuchung kann, in erfahrenen Händen, bereits eine genaue Diagnostik im Hinblick auf Parenchymausfälle bei der Pyelonephritis ermöglichen.

Vesikoureteraler Reflux als Risikofaktor

Bislang gilt der vesikoureterale Reflux als wichtigster Risikofaktor für die Bildung von Nierennarben, die MCUG gilt daher als Primärdiagnostik vor allem bei Säuglingen und im Kleinkindesalter („bottom-up approach“). Beim VUR fehlt die natürliche Ventilfunktion des Ureterostiums, ein kontaminierter Harn kann damit rasch das Nierenparenchym erreichen. Dieser retrograde Urinfluss bedingt in unterschiedlichem Ausmaß einen Restharn, der wieder zur Harnwegsinfektion prädisponiert. Beim Buben ist immer an eine funktionelle und/oder infravesikale Problematik zu denken: Die häufigste Fehlbildung – im Röntgen nur bei ausgeprägten Formen darstellbar – ist die Urethralklappe. Eine unvollständige Apoptose der hier embryologisch entstehenden Membranen führt zu sogenannten Residualklappen („mini valves“), die jedoch klinisch ein relevantes Abflusshindernis darstellen. Lediglich eine endoskopische Evaluierung mit der Möglichkeit der Klappeninzision und der gleichzeitigen Beurteilung der Ureterostien kann hier Abhilfe schaffen. Eine konventionelle MCUG mit einem Röntgenkontrastmittel ist die Standardmethode, damit lassen sich der Refluxgrad, die Ureterdilatation, die >

Blasenform sowie die Urethra beurteilen. Mit zunehmendem Alter nimmt die Sensitivität dieser MCUG-Modalität ab, d. h.: Bei älteren Kindern wird eine SonoMCUG unter Verwendung eines Ultraschallkontrastmittels indiziert. Neben der Strahlenfreiheit weist diese Untersuchung auch eine höhere Sensitivität auf. Sollte die MCUG negativ bleiben und/oder Rezidivharnwegsinfekte sowie DMSA-Veränderungen nachweisbar sein, wird ein PIC-Zystogramm („Positioning Instillation of Contrast“) empfohlen. Dabei erfolgt in einer Kurznarkose die Kontrastmittelirrigation vor den Ureterostien. Zeigt sich in der daraufhin durchgeführten Durchleuchtung ein sogenannter PIC-VUR, wird dieser gleich mittels endoskopischer Ostienunterspritzung therapiert. Der Grad des PIC-VUR korreliert signifikant mit dem Schweregrad von ipsilateralen DMSAVeränderungen, außerdem konnte gezeigt werden, dass die endoskopische Therapie eines PIC-VUR die Rate von Harnwegsinfekten deutlich senken kann.

Therapie

Die Behandlung einer Harnwegsinfektion sollte sich an den Symptomen, der Anamnese und dem Antibiogramm orientieren. Wesentlich ist der rasche Therapiebeginn, um eine mögliche Narbenbildung der Nieren zu verhindern. Eine verzögerte Diagnose und Therapie erhöht das Risiko irreversibler Nierenschäden mit den entsprechenden Konsequenzen.

Antibiotikagabe

Orale Antibiotika können, bei Fehlen einer schweren Beeinträchtigung des Kindes, als Erstbehandlung empfohlen werden. Bei nichtseptischen, nichtdehydrierten Kindern, welche Flüssigkeit oral zu sich nehmen können, werden daher z. B. Trimethoprim/Sulfonamid, Cephalosporin (z. B. Cephalexin, Cefuroxim) oder Amoxicillin/Clavulansäure verwendet. Ein Ansprechen der Therapie ist nach ca. 36 Stunden zu evaluieren, bei fehlender Besserung der Symptome ist eine Behandlungsumstellung im Sinne einer I.-v.-Therapie indiziert. Bei Kindern mit einer Urosepsis, die mit hohem Fieber, Erbrechen sowie signifikant erhöhtem Procalcitonin und CRP einhergeht, sollte primär unverzüglich mit einer intravenösen Antibiotikatherapie begonnen werden. Cephalosporine der dritten Generation (z. B. Ceftazidim oder Cefotaxim), kombiniert mit einem ß-Lactam-Antibiotikum (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure), sind heute die erste Wahl. Orale Steroide zur Verhinderung von irreversiblen Parenchymschäden werden derzeit im klinischen Kontext bzw. im Rahmen von Studien eingesetzt – es scheint, dass damit die Entzündungskaskade gehemmt werden kann. Nach Identifizierung des Erregers wird entsprechend dem Antibiogramm die Therapie modifiziert bzw. im Sinne der Resistenzlage angepasst.

Dyskoordination des Detrusors und Beckenbodens

Besonders bei älteren Mädchen sind funktionelle Blasenentleerungsstörungen mit einer Dyskoordination des Detrusors und Beckenbodens als Ursache für Harnwegsinfekte zu diagnostizieren. Diese funktionellen Blasenentleerungsstörungen lassen sich mit der Unterstützung entsprechender Urotherapeutinnen und -therapeuten gut behandeln.

Kindlicher vesikoureteraler Reflux

Eine kausale Therapie des kindlichen vesikoureteralen Refluxes, der häufigsten Ursache von fieberhaften Harnwegsinfekten im Kindesalter, wird heute ab dem zwölften Lebensmonat im Sinne der endoskopischen Refluxtherapie empfohlen. Diese minimalinvasive Therapie – es ist lediglich eine Kurznarkose nötig – gilt primär als Alternative zur Antibiotikalangzeitprophylaxe. Die Voraussetzung dafür stellt eine weitgehende Unversehrtheit des Nierenparenchyms dar, d. h. ein unauffälliger DMSA-Scan. Beim Knaben ist im Rahmen der Endoskopie immer die prostatische Urethra zu evaluieren, auch abortive Klappen („mini valves“) können Pyelonephritiden verursachen. Die Kombination mit einer (physiologischen) Phimose führt bereits im Säuglingsalter über einen VUR zur Nierenschädigung. Bei diesen Kindern wird – im Rahmen der endoskopischen Evaluierung bzw. Klappeninzision – immer eine Zirkumzision empfohlen. Als Injektionsmaterial hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten eine Mischung aus Dextranomer und Hyaluronsäure (Dexell®, Deflux®) durchgesetzt. Die definitive Heilungsrate nach dieser Therapie hängt vom Schweregrad des Refluxes ab, niedriggradige Refluxe (I–III) zeigen eine Resolutionsrate von 70 bis 80 %. Eine offene Operation im Sinne einer Harnleiterneuimplantation (z. B. Cohen-Operation) oder einer extravesikalen Antirefluxplastik (z. B. Lich-Grégoire-Operation) ist bei höhergradigen Refluxen (IV, V) mit DMSAVeränderungen indiziert.

Zusammenfassung

Therapieziel einer Harnwegsinfektion im Kindesalter ist – neben der frühzeitigen Diagnose –, die entsprechende Antibiose frühzeitig durchzuführen, um dauerhafte Schäden des Nierenparenchyms zu verhindern. Wesentlich ist die Unterscheidung zwischen nichtfieberhaften – auf die Blase beschränkten – Infekten und fieberhaften Harnwegsinfekten im Sinne einer Pyelonephritis unter Beteiligung des Nierenparenchyms. Insbesondere bei Letzterem ist eine weiterführende Diagnostik im Sinne einer Miktionszystographie sowie Nierenszintigraphie (DMSA) zum Ausschluss oder Beweis eines vesikoureteralen Refluxes mit oder ohne Nierennarben indiziert. Die Behandlung des VUR erfolgt risikoadaptiert und individualisiert – abhängig von Geschlecht, Alter, Grad des Refluxes sowie eventueller Nierenschädigung. Die Mehrzahl der Kinder mit VUR kann heute mit einer minimalinvasiven endoskopischen Refluxtherapie versorgt werden. <

Literatur beim Verfasser.

DFP-Pflichtinformation

Fortbildungsanbieter:

Österreichische Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin

Lecture Board:

Prim. Univ.-Prof. Dr. Lukas Lusuardi Universitätsklinik für Urologie und Andrologie Universitätsklinikum der PMU, Salzburg

Dr.in Johanna Holzhaider 2. Vizepräsidentin der OBGAM Gruppenpraxis Sandl, Oberösterreich

Hausärzt:in DFP – Das Wichtigste in Kürze

Rund 10 % der Mädchen und 3 % der Knaben erleiden bis zum 18. Lebensjahr einmal einen fieberhaften Harnwegsinfekt. Aufsteigende Infektionen mit Beteiligung des Nierenparenchyms entsprechen klinisch einem schweren fieberhaften – d. h. 38,5 Grad Celsius übersteigenden – Harnwegsinfekt. Im Kindesalter sind die Nieren im Rahmen ihrer postnatalen Ausreifung in einer sehr vulnerablen Entwicklungsphase, eine verspätete Diagnostik und ein verzögerter Therapiebeginn können darum zu ausgeprägten, irreversiblen Nierenschäden bzw. Narben führen. Das Vorhandensein von hohem Fieber ist in der Regel ein verlässlicher Indikator für eine Nierenparenchymbeteiligung, die Begriffe Pyelonephritis und (hoch) fieberhafter Harnwegsinfekt werden daher synonym verwendet. Die Harndiagnostik ist wesentlich für die Keimidentifizierung (Harnkultur) sowie für die spezifische antibiotische Therapie. Neben der Clean-Catch-Methode ermöglicht der „Katheterharn “ die exakteste Harngewinnung. Jeder fieberhafte Harnwegsinfekt (Pyelonephritis) bedarf, unabhängig von Geschlecht und Alter, einer Abklärung. Die Basisdiagnostik besteht neben dem Ultraschall aus der MCUG (Miktionszystourethrographie) zum Ausschluss oder Beweis eines vesikoureteralen Refluxes und aus einem DMSA-Scan zum Nachweis eventueller Nierenparenchymschäden. Die häufigste Ursache einer kindlichen Pyelonephritis ist der vesikoureterale Reflux. Dieser kann heute, bei Fehlen von Nierennarben und unter Ausschluss einer infravesikalen Problematik beim Knaben (Urethralklappen), minimalinvasiv in Form einer endoskopischen Refluxtherapie behandelt werden.

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LITERATUR

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Die Anzahl der richtigen Antworten ist nach jeder Frage in Klammern angegeben.

… entsprechen bei hohem Fieber einer Pyelonephritis. … können bei verspäteter Therapie zu irreversiblen Nierenschäden führen. … brauchen nicht sofort mit einem Antibiotikum therapiert zu werden. … sollten unabhängig von Alter und Geschlecht weiter abgeklärt werden.

DFP-Fragen zu „Praxiswissen: Harnwegsinfekte bei Kindern“

1

Fieberhafte Harnwegsinfektionen im Kindesalter … (3 richtige Antworten)

2

Die Standarddiagnostik eines HWI beinhaltet … (3 richtige Antworten)

… eine exakte Harndiagnostik, idealerweise mittels Katheterharns. … eine Harnkultur mit Antibiogramm. … ein intravenöses Ausscheidungsurogramm (IVP). … eine weiterführende Abklärung mittels Ultraschalls, MCUG und DMSA.

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3

Was sind die häufigsten Ursachen einer Pyelonephritis im Kindesalter? (3 richtige Antworten)

Virale Infekte. Aufsteigende Infektionen im Urogenitaltrakt. Eine vesikoureterale Refluxerkrankung. Eine Kombination von Urethralklappen und VUR beim Knaben.

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