Haugsgjerd - Å møte psykisk smerte by Gyldendal Norsk Forlag

Boken drøfter psykoanalysens og psykoterapiens plass i psykiatrien og illustrerer gjennom kortere og lengre fortellinger mulighetene for psykodynamisk behandling av ulike tilstander som depresjon, rusavhengighet, psykose og krigstraumer. Forfatteren berører også utfordringer og skuffelser i slikt arbeid og presenterer noen av de nyere psykoanalytiske bidragene som har inspirert ham. Å møte psykisk smerte henvender seg til alle som arbeider i psykiatrien, og til dem som er interessert i forståelsen av psykiske lidelser og hvordan man behandler dem.

Å MØTE PSYKISK SMERTE

Psykisk smerte er et samlebegrep for alle de formene for negative følelser som blir langvarige og dype, og som preger personligheten og relasjonene til andre. Som regel opplever man selv den psykiske smerten, men det hender også at den som bærer den, ikke selv erkjenner den. Psykisk smerte kan transporteres fra én person til en annen, men den kan også transformeres – gjennom psykoterapi eller andre oppriktige relasjoner – til en eksistensiell erkjennelse som kan tåles. Boken Å møte psykisk smerte viser hvordan forfatteren ut fra en psykoanalytisk grunnholdning har arbeidet med og tenkt og følt omkring disse temaene i mer enn 50 år.

Svein Haugsgjerd er psykiater og psykoanalytiker. Ansatt ved Gaustad sykehus 1972–2012, professor II ved Senter for praktisk kunnskap, Nord universitet, Bodø, 2002–2012. Privat praksis fra 2012. Han har skrevet en rekke bøker innenfor psykiatri og psykoterapi.

Å MØTE PSYKISK SMERTE Erfaringer og refleksjoner fra behandlingsrommet

Svein Haugsgjerd

å møte psykisk smerte

A mote psykisk smerte.indd 1

27.02.2018 11:08:25

A mote psykisk smerte.indd 2

27.02.2018 11:08:25

svein haugsgjerd

ĂĽ mĂ¸te psykisk smerte

A mote psykisk smerte.indd 3

27.02.2018 11:08:25

© Gyldendal Norsk Forlag AS 2018 1. utgave, 1. opplag 2018 ISBN 978-82-05-51094-4 Omslagsdesign: Gyldendal Sats: have a book Brødtekst: Minion 10,5/15 pkt. Papir: 90 g Amber Graphic Trykk: Opolgraf, Polen 2018 Alle henvendelser om boken kan rettes til Gyldendal Akademisk Postboks 6730 St. Olavs plass 0130 Oslo www.gyldendal.no/akademisk akademisk@gyldendal.no Forfatteren har mottatt støtte fra Det faglitterære fond. Det må ikke kopieres fra denne boken i strid med åndsverkloven eller avtaler om kopiering inngått med KOPINOR, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning, og kan straffes med bøter eller fengsel. Alle Gyldendals bøker er produsert i miljøsertifiserte trykkerier. Se www.gyldendal.no/miljo

A mote psykisk smerte.indd 4

27.02.2018 11:08:25

Takk

Norsk faglitterær forfatter- og oversetterforening (NFF) innvilget meg på 1990-tallet arbeidsstipend for å skrive tre kritiske bøker om psykiatrisk teori og praksis. De to første bøkene ble skrevet, Grunnlaget for en ny psykiatri (Pax 1992) og Lidelsens karakter i ny psykiatri (Pax 1995). Men den tredje, som skulle handle om hvordan en humanistisk psykiatrisk behandling skulle være i praksis, ble den gang ikke ferdigstilt. Jeg er svært takknemlig for NFFs tålmodighet i de etterfølgende årene, men også for deres klare påminnelse om at den oppgaven jeg hadde fått penger for, måtte fullføres. Denne boken skulle altså egentlig vært ferdigskrevet for tjue år siden. Mitt faglige syn fra den gang er i all hovedsak uforandret, men jeg har siden den tid fått en del mer erfaring, noe jeg håper er til glede for leserne. Takk også til Gyldendal Akademisk ved Jørgen Jahr Glomnes, som påtok seg å hjelpe meg til å gi mitt omfattende førsteutkast en mer kommuniserende og fokusert form, en oppgave han har gjennomført med entusiasme og klartenkte råd om struktur. Fredrik Engelstad, Eli Berg og Line og Erik Stänicke har lest førsteutkastet og kommet med verdifulle innspill, konstruktiv kritikk og varm støtte, noe som har vært helt avgjørende for å greie å gjennomføre skriveprosessen. Sist, men ikke minst – en takk til alle de pasientene som gjennom årene har lært meg så mye – også om min egen forståelses ufullkommenhet – hvorav noen her er nevnt og/eller sitert, under fullstendig anonymisering. Oslo, januar 2018 Svein Haugsgjerd

A mote psykisk smerte.indd 5

27.02.2018 11:08:25

A mote psykisk smerte.indd 6

27.02.2018 11:08:25

Innhold

å møte psykiske lidelser

��

Innledning �� Hvorfor velge psykisk helsearbeid? �� Mine første læreår �� Min debut som psykoterapeut �� Møte med overføring … �� … og motoverføring ��

11 15 20 22 24 29

et psykoterapeutisk blikk på psykiatrien

��

Hva er psykisk smerte? �� Transport av smerte �� Transformasjon av smerte �� Erkjennelsesledende interesse i psykoanalysen �� Bevisstheten: Et mysterium �� Førstepersonsperspektivet �� Kan vi forstå hva som foregår i et annet menneskes sinn? �� Det synlige og det usynlige �� Fra det partikulære til det universelle �� Møtet med psykiatrien �� Motvilje mot å ta imot hjelp – et paradoks? �� «Sykdomsinnsikt» og samtykkekompetanse �� Diagnoser: Nyttige, men til hva? �� Psykoterapi: Subjektet som vilje og forestilling �� Lidelsestrykk og motivasjon �� Rom og tid som rammer �� Hva snakkes det om? �� Verktøy og mål �� Hjelper psykoterapi? ��

32 33 37 39 41 46 48 52 54 57 60 61 67 70 72 73 73 74 76

A mote psykisk smerte.indd 7

27.02.2018 11:08:25

8 innhold

erfaringer fra behandlingsrommet

��

Angst: Den psykiske smertens universelle ekvivalent �� 80 Hva er forstyrret ved personlighetsforstyrrelser? �� 84 Hva kan en «sykehistorie» formidle? �� 85 Mørke tanker, sinne og sorg �� 87 Vannverket i Bremen �� 89 «Leaving home» �� 99 To ulike former for depresjon? �� 108 En åpning i muren �� 109 Undring – utgangspunktet for tolkning �� 116 Himmel og helvete �� 117 Et overraskende oppdrag �� 122 Tapt og funnet �� 127

analyse av psyken – mulig og umulig?

��

132

Å gå i psykoanalyse �� Freud: Oppdager og oppfinner �� Den ytre og den indre verden �� Melanie Klein om fantasier, objekter og posisjoner �� Wilfred Bion om tenkning og forbindelser �� Hva kan psykodynamisk psykoterapi hjelpe for? �� Noen indikasjoner for psykodynamisk terapi �� Overføringen: Fortidens spor i nåtidens sand �� Motoverføringen og «det analytiske tredje» �� Har behandlinger et naturlig forløp? �� Drømmene og det ubevisste �� Donald Meltzer om den estetiske konflikt og claustrum ��

133 136 136 138 142 147 150 152 157 161 163 166

fragmenter fra psykoanalyse

��

172

Det mørke kontinent �� Salieri ��

172 177

et annet psykoanalytisk språk

��

181

Jacques Lacan: Ordene og språket �� De tre ordener �� André Green om analytikerens indre setting og det negatives arbeid �� Tolkninger og psykoanalytisk stil ��

181 186 188 194

psykoanalysens kontakt med nyere utviklingspsykologi

��

199

Mellom hermeneutikk og empirisme �� Tilknytning, affektregulering og mentalisering �� Tilknytning �� Affektregulering �� Mentalisering �� Kan psykoanalysen forankres i nevrovitenskapen? ��

199 200 201 204 205 208

A mote psykisk smerte.indd 8

27.02.2018 11:08:25

innhold 9

andre viktige behandlingsformer

��

211

Kognitiv terapi �� Gruppeterapi �� Det faglige medarbeiderfellesskapet som gruppe �� Familieterapi ��

211 214 217 218

rusavhengighet – weekend med døden som nabo

��

221

Fra rusavhengighet til relasjonsavhengighet �� St. Tropez tur-retur �� Lengsel, og ikke uten vinge �� Født uten sølvskje i munnen ��

221 224 237 244

menneskeskapte katastrofer

��

249

Traumer og traumeteorier �� Krigstraumer �� Fortid, fremtid og fotball �� Mørke ved høylys dag �� Iblant lykkes man ikke �� «Det finnes mange onde mennesker» �� Å reise en stein ��

249 258 261 263 265 268 269

psykose – der mørkets fyrste råder

��

275

Behovstilpasset psykoterapi ved psykotiske tilstander �� Kan psykoser helbredes med psykoterapi? �� Verdien av psykoterapeutiske ideer i miljøterapi �� Psykosene har alltid en utviklingshistorie �� Kognisjonsbiologiske perspektiver �� Psykodynamisk psykoterapi med psykotiske pasienter ��

275 277 279 280 282 287

møte med den store meningsknuseren

��

294

En stein på hjertet �� Mitt første forsøk på psykosepsykoterapi �� Befridd fra psykosens fangarmer �� Hvordan starter psykoser? �� «Catch them before they fall» �� Veiløs i grenseland �� Å finne sin egen vei �� Psykosens trolldomsmakt �� Taushet er gull? �� Den grimme ælling �� Realitetsbrist, drøm og virkelighet �� Min fortvilelse – og Nattys ��

295 296 300 304 307 308 314 319 335 341 348 349

A mote psykisk smerte.indd 9

27.02.2018 11:08:25

10 innhold

psykoterapiens betydning i fremtidens psykiatri litteratur

��

352

��

355

sakregister

��

navneregister

A mote psykisk smerte.indd 10

��

365 366

27.02.2018 11:08:25

Å møte psykiske lidelser

Innledning Med denne boken ønsker jeg å fremme et grunnleggende psykologisk perspektiv på behandlingen av psykiske lidelser. Psykiske lidelser er, grunnleggende sett, er resultat av menneskelige reaksjoner på vanskelige livsvilkår, fra fosterliv via barndom og oppvekst til voksen alder. De er kjennetegnet av forstørrede, forstenede, fastfrosne og iblant forvanskede, følelsesstyrte tanker om seg selv og om de menneskelige omgivelsene. Derfor må behandleren møte personer med psykiske lidelser med et ønske om å forstå personens eget subjektive tankeunivers og samtidig rette blikket mot de forholdene i livshistorien og den aktuelle livssituasjonen som har virket formende og fortsatt virker opprettholdende eller forsterkende på det følelsesmessige og tankemessige grunnlaget for lidelsen. Vitenskapeliggjøringen av psykiatrien, som har utviklet seg gjennom to hundre år, har vært viktig for å humanisere dette området av menneskelig lidelse. Det viser seg imidlertid at heller ikke vår tids mest avanserte tilnærming når det gjelder diagnostisk kategorisering, genforskning eller kartlegging av hjernefunksjoner kan gjøre psykiatrien til en medisinsk gren på lik linje med den somatiske medisinens ideal, hvor hver diagnostisk kategori kan knyttes til en felles årsakssammenheng og dermed har en felles beste behandlingsform. De medikamentene vi har brukt siden 1950-tallet, har sin berettigede bruk til reduksjon av bestemte symptomer, men helbreder ikke den psykiske lidelsen på en grunnleggende måte. I dag vet vi mer om medikamentenes virkningsmekanismer, men vi vet likevel ikke fullt ut hvorfor de virker som de gjør. De siste tiårenes genetiske og nevrovitenskapelige forskning har gitt oss svært mye ny, grunnleggende viten, også om samspillet mellom kropp, hjerne og psyke. Men den har ikke gitt oss nye avgjørende behandlingsmetoder. Psykiatrien er et

A mote psykisk smerte.indd 11

27.02.2018 11:08:25

12 å møte psykisk smerte

biopsykososialt virksomhetsfelt, men i den praktiske behandlingen av hver enkelt lidende pasient må den psykososiale dimensjonen, inkludert behovstilpasset psyko terapi, gis forrang i fremtidens psykiatri. Det store gjennombruddet for en kompetansebasert psykososial tilnærming i psykiatrifeltet skjedde i Norge på 1960- og 1970-tallet. Fra og med 1980-tallet skjedde det en gradvis dreining i den dominerende politiske ideologien, også på helsefeltet (og i offentlig sektor for øvrig), med vekt på nytte–kostnadsbetraktninger, standardisering og stordriftsfordeler. Dette har skapt rammer som – til tross for eksplisitt prioritering av psykiatrifeltet – har lagt hindringer i veien for å utnytte den store kompetanseressursen som psykiatriens fagfolk – innen mange profesjoner – utgjør. I denne boken uttrykker jeg mine personlige oppfatninger om psykisk helse arbeid og rammene for fagutøvelsen. Derfor har jeg også tillatt meg å legge inn noen innledende beskrivelser av de momentene i min personlige historie som jeg ser som bakgrunn for mitt valg av yrke. Boken veksler videre mellom fortellinger om behandlingsforløp og refleksjoner over aktuelle problemstillinger, som kunnskapsgrunnlaget for psykoterapi og psykoanalyse og betydningen av psykodynamisk tenkning i det psykiske helsearbeidet. Når alle fortellingene her skriver seg fra individualterapi, skyldes det at det er denne formen jeg har lengst erfaring med. Dette enkle formatet – to personer møtes regelmessig over lengre tid, hvor den ene skal hjelpe den andre til å redusere psykisk smerte gjennom klarere eierskap til egne følelser og bedre kontroll over egne handlingsvalg – er velegnet til å beskrive dilemmaer og endringer. Fortellingene er anonymisert på den måten at livshistorie og kontekst er omskrevet, og personene er gitt nye navn. Det er bare replikkvekslinger, drømmer og enkelte nøkkelsituasjoner er autentisk gjengitt. Å bruke slikt materiale, som skriver seg fra en fortrolig terapisituasjon, reiser vanskelige etiske dilemmaer. Selv om elementer som kunne ført til gjenkjennelse, som navn, yrke, steder osv., er oppdiktet, og den forhistorien som er gitt, er sterkt fordreid, er det likevel mulig at opphavsmannen/kvinnen til en drøm og de påfølgende assosiasjonene kan føle seg utnyttet ved å eventuelt finne dette igjen i en bok som er tilgjengelig for alle og enhver. Derfor har jeg – i den grad det har vært praktisk mulig – innhentet vedkommendes godkjennelse av min bruk av deres drømmer og assosiasjoner til dette formålet. En del av dem det gjelder, er i dag døde eller av andre grunner utilgjengelige. Er det mitt eget behov for synlighet eller ambisjoner i skjønnlitterær retning som er grunnen til at jeg har skrevet denne boken, med et så sterkt innslag av fortellinger? Selv føler jeg i alle fall noe som kan kalles kjærlighet til denne arbeidsformen og de møtene med andre mennesker som den muliggjør, og jeg ønsker med denne

A mote psykisk smerte.indd 12

27.02.2018 11:08:25

å møte psykiske lidelser 13

boken å sende et anerkjennende og oppmuntrende nikk til alle dem som står oppe i slikt arbeid, som pasienter eller behandlere, og til dem som overveier å gå inn i det. Jeg føler takknemlighet til de pasientene som har gitt meg materiale å bygge videre på, med eller uten sitt vitende. Jeg forteller også om møter som ikke har ført til den bedringen jeg hadde ønsket, og jeg håper at også disse fortellingene kan føre til noe godt, nemlig inspirere unge kolleger til å prøve å lykkes bedre med de aller vanskeligste formene for psykiske lidelser. Foruten individualterapi har jeg også arbeidet i tre andre formater av psykologisk behandling, nemlig gruppeterapi, miljøterapi og familieterapi. Jeg anser alle disse formatene som like betydningsfulle som individualterapi i det psykiske helsevernet som helhet, og de bygger i hovedsak på samme grunnleggende tanker som de jeg har skissert her. Men i denne boken har jeg valgt å konsentrere fremstillingen om individualterapi, fordi det er lett å illustrere de grunnleggende resonnementene med fortellinger om det som utspiller seg i samtalen mellom to mennesker. Derfor er omtalen av gruppeterapi og familieterapi kortfattet og miljøterapi utelatt her. Fortellingene fra terapirommet er inndelt i fire grupper ut fra felles temaer, nemlig depresjon, rusavhengighet, krigstraumer og psykotiske tilstander. Depresjon av ulik alvorlighetsgrad er tilstander som svært ofte behandles med psykoterapi. I rus behandling var slik behandling sjeldnere på den tiden jeg arbeidet med det, fra 1990 og 12–15 år videre. Når det gjelder arbeid med krigstraumer, er min egen erfaring begrenset, men jeg har inkludert temaet her fordi det i dag er et svært viktig område. Psykoterapi ved langvarige psykotiske tilstander har jeg til gjengjeld brukt mye tid på i 1970- og 1980-årene. Selv om jeg selv bare noen ganger har hatt suksess med slike behandlinger, er jeg – med støtte i den internasjonale faglitteraturen – overbevist om at det trengs en sterkere satsing på metodeutvikling og kompetanseheving på slik psykososial behandling. Bare på den måten kan vi i fremtiden se flere tilfeller av tilfriskning for mennesker som utvikler en langvarig psykotisk tilstand. Rammevilkårene for slikt arbeid har forandret seg veldig mye fra den tiden jeg hadde mine første læreår i faget. Engasjerte unge helsearbeidere i psykiatrien er i dag underlagt krav om standardiserte utredninger og tilhørende dokumentasjon. Psykologer og leger forventes i dag å bruke mest mulig av sin arbeidstid til pasient samtaler med påfølgende dokumentasjon. Det betyr at veiledning og møter om faglige spørsmål – diskusjon og refleksjon – må begrenses til et minimum. Behandlerne forventes dessuten å «ferdigbehandle» flest mulig av pasientene i løpet av et begrenset antall timer. Dette fører til at mange pasienter etter å ha fått sin tilmålte tid hos en behandler etter en stund henvises til den neste, og slik kan det fortsette, gjerne i årevis. Dette gir «høy produksjon», målt med kvantitative mål. Men kvalitet

A mote psykisk smerte.indd 13

27.02.2018 11:08:25

14 å møte psykisk smerte

i behandlingsrelasjonen forutsetter som oftest personkontinuitet over lengre tid. Behandlingen forutsettes å være «evidensbasert», eller i det minste «kunnskaps basert» ifølge nasjonale retningslinjer, noe som i mange tilfeller innskrenker muligheten for å bruke erfaringsbasert kunnskap på en skjønnsmessig måte. Siden døgnbehandling er kostbart, er antallet døgnplasser skalert ned til et minimum og med knappest mulig bemanning. Dette medfører mange altfor tidlige utskrivninger, noen ganger med døden som følge. Nedskaleringen av døgnplasser rammer også sikkerhetsavdelinger og medfører at det er vanskelig å flytte pasienter som trenger mer skjerming eller høyere sikkerhetsnivå, til spesialiserte enheter. Dette resulterer i neste omgang i utrygge behandlingsmiljøer, noe som rammer både pasienter og ansatte. Den ønskelige styrkingen av psykiatrien må innebære en kraftig økning av antall stillinger innen alle relevante yrkesgrupper. Det er utvilsomt behov for å bruke penger også på ivaretagelse av bygningsmasse og oppgradering av informasjonsteknologi, men de senere års praksis med bruk av store pengesummer på omorganiseringer og konsulenttjenester bør opphøre. Behovet for økning i antall behandlerstillinger gjelder ikke bare for forebyggende arbeid og tidlig intervensjon, men også for gjenoppbygging av den faglige spisskompetansen på arbeid med mennesker med alvorlig og vedvarende funksjonssvikt, mennesker som har behov for døgnbehandling i lengre perioder og for individuell oppfølging gjennom flere år. Jeg håper derfor at denne boken ikke bare er et håndslag til dem som ønsker å gå i individuell psykoterapi, og til dem som ønsker å utdanne seg i det, men også til alle dem som ønsker at psykodynamisk tenkning skal få sin renessanse innen hele det brede feltet av psykisk helsevern. Verden er i dag i rask endring både i form av teknologi, sosiale kontakt- og samarbeidsforhold, mobilitet av kapital, varer, tjenester og arbeidskraft. Noen grupper opplever fortsatt velstandsøkning, mens vi samtidig ser at det utvikler seg sterkere ulikhet i sosioøkonomiske ressurser. Mange av disse forandringene har potensial til å skape mer psykisk lidelse, for eksempel som følge av fattigdom og sterk sosioøkonomisk ulikhet, forskjellsbehandling, konflikter, terror og krig. Forebyggende arbeid må naturlig nok ha oppvekstvilkårene for barn og unge i fokus. Tidlig psykososial innsats overfor utsatte grupper, og overfor enkeltpersoner som viser såkalte risikotegn, må styrkes. Men dette må ikke skje ved å flytte ressurser fra aktiv behandling til forebyggende virksomhet i den tro at en slik omfordeling av ressurser uten videre vil redusere mengden av mennesker som trenger kvalifisert psykiatrisk/psykologisk hjelp. Selv med den beste kompetansen på tidlig intervensjon vil det alltid være mange barn og unge som går under radaren, og blant dem som

A mote psykisk smerte.indd 14

27.02.2018 11:08:25

å møte psykiske lidelser 15

fanges opp, vil det alltid være mange tilfeller hvor vi ikke lykkes med å forhindre at en alvorlig psykisk lidelse utvikler seg. Men også disse menneskene har krav på hjelp til å oppnå best mulig livskvalitet. Forebyggende virksomhet kan også foregå på en annen arena enn i terapirommet. Som psykiske helsearbeidere bør vi engasjere oss i slike samfunnsspørsmål som vil være av den største betydning for fremtidige generasjoners psykiske helse: å forebygge fattigdom, voksende ulikhet og gruppekonflikter i samfunnet og å forhindre krig overalt hvor vi kan ha innflytelse.

Hvorfor velge psykisk helsearbeid? Det ligger som regel personlige motiver til grunn for våre yrkesvalg. For oss som har valgt å arbeide med mennesker med psykiske plager eller lidelser, er det både nyttig og verdifullt å reflektere over noen av de forholdene som har ledet vår interesse i denne retningen. Et minne som har dukket opp under skrivingen av dette, er følgende: Jeg er født i 1942. De tre første leveårene bodde jeg alene med min mor i et to etasjers skolehus dypt inne i skogen mellom Rena og Trysil. Far var forvist til Finnmark og kom bare på to korte besøk. Jeg husker at tyske soldater banket på døren og spurte etter ham. Senere kom lensmannen, og de pratet alvorlig inne i stua vår. Mor var lærer for en todelt internatskole – annenhver uke store barn, annenhver uke små –, som bodde på to soverom i annen etasje – vi sov på det tredje –, mens skolestue og kjøkken var nede. Siden mor underviste, var Maren, datteren på den nærmeste gården og konfirmant året før, hushjelp og passet meg seks av ukens syv dager. Så kom freden. Far kom tilbake, og vi skulle flytte ned til Rena. En blå lastebil skulle kjøre oss, og alle våre eiendeler ble lastet opp på lasteplanet. Sjåføren var en ung mann, trolig Marens kjæreste. Plutselig kom han med et stygt brøl: «Å faen!» Jeg ble redd, men far sa beroligende: «Han skrek fordi han fikk en skistav i øyet.» Jeg ble ikke beroliget i det hele tatt, for jeg trodde han hadde stukket ut øyet sitt. Så bar det av gårde. Jeg så aldri Maren igjen. Nede på Rena var det merker etter krigen og tyskerne overalt. Huset vi flyttet inn i, hadde kolbemerker på dørbladene og kulehull i veggene. Vannklosettet i kjelleren var knust. I en skråning like ved stasjonen lå det en ramponert og veltet lastebil. Den var blå og var av den typen som hadde to doble hjulsett under lasteplanet, foruten forhjulene. Den hadde nok fraktet tung last. Jeg kan ikke huske om jeg savnet Maren eller huset i skogen, men jeg ble opptatt av den veltede lastebilen. Ingen snakket om den, ingen fortalte hvorfor den lå slik. I løpet av sommeren var

A mote psykisk smerte.indd 15

27.02.2018 11:08:25