PREVENZIONE E SANITA' PUBBLICA

Supplemento N° 1 alla rivista MTD N° 1 di Marzo 2020 - Anno 5

IN QUEST

NUMERO 1 La vaccinazione esavalente 2 Vaccinazione difterite-tetanopertosse-poliomielite DTPa-IPV richiamo in età prescolare

3 Prevenzione, Trattamento e Diagnosi

del Virus Respiratorio Sinciziale

4 Qualità ed organizzazione dei

servizi vaccinali territoriali in Italia: stato dell’arte e prospettive futurele

5 Vaccinazione dei soggetti

immunodepressi: valutazione delle conoscenze ed attitudini negli operatori sanitari di un’azienda ospedaliera universitaria

Editore Improve communications

Supplemento N°1 a MTD - Marzo 2020 - Anno 5 - N°1 Trimestrale Gratuito di divulgazione Medico-Scientifica Pubblicazione registrata al Tribunale di Napoli n°49 del 17 ottobre 2016 Editore Improve Communications Via dell’Epomeo, 280 - 80126 Napoli Direttore Responsabile Gianluca Passaretti Direttore Scientifico Prof.ssa Maria Triassi Professore Ordinario di Igiene e Medicina Preventiva Direttore Dipartimento di Sanità Pubblica Università degli Studi di Napoli Federico II - Direttore del DAI di Sanità Pubblica e Farmacoutilizzazione - AOU Federico II - Presidente Commissione Vaccini Regione Campania Comitato Scientifico: › Sandro Cinquetti - Direttore del Servizio Igiene e Sanità Pubblica -Direttore ad interim del Servizio di Medicina Legale Dipartimento di Prevenzione - Azienda ULSS 2 Marca trevigiana › Ivan Gentile - Professore Associato di Malattie Infettive - Direttore Unità Operativa Complessa di Malattie Infettive - Università Degli Studi Di Napoli Federico II › Ilaria Loperto - Dipartimento di Sanità Pubblica - Università Degli Studi Di Napoli Federico II › Rosanna Ortolani - Responsabile Sep Asl Na 1 Centro › Raffaele Palladino - Ricercatore di Igiene generale e applicata - Università Degli Studi Di Napoli Federico II › Mariagrazia Panico - Commissione Vaccini Regione Campania › Rocco Russo - Pediatra U.O. Materno Infantile Asl Benevento › Marina Silvia Scamardo - Specialista Igiene e Medicina Preventiva Università Degli Studi Di Napoli Federico II › Andrea Simonetti - Professore a contratto Università Degli Studi Di Napoli Federico II - Ex Direttore Sep Asl Na 1 Centro › Massimo Valsecchi - Ex Direttore Dipartimento Prevenzione Ulss 20 Verona Direzione e redazione Via dell’Epomeo 280 - 80126 Napoli tel: 081 0100952 e-mail: info@improvecommunications.it web: www.improvecommunications.it Direzione grafica ed impaginazione: Alessia Di Maio Diffusione: Periodico Telematico | Service Provider ARUBA S.P.A. Loc. Palazzetto, 4 - 52011 Bibbiena (AR)

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La vaccinazione esavalente Rosanna Ortolani

Le vaccinazioni rappresentano un importante e valido strumento di sanità pubblica, fornendo prevenzione contro le malattie un tempo cause di epidemie.

Il Consiglio dell’unione europea riconosce che un sistema di vaccinazione basato su evidenze, efficace in termini di costi, sicuro ed efficiente sia parte integrante di un sistema sanitario ben funzionante e quanto sia importante che il grande pubblico comprenda il valore delle vaccinazioni ed osserva che l’occasionale mancanza di consapevolezza dei benefici di alcuni vaccini e il crescente rifiuto della vaccinazione in taluni Stati membri possono comportare la sotto-vaccinazione di alcune popolazioni, con conseguenti problemi di salute pubblica e costose epidemie.(1) La combinazione di vaccini contro la difterite, il tetano e la pertosse in un singolo prodotto è stata fondamentale per la protezione della popolazione pediatrica negli ultimi 50 anni.

L’aggiunta di vaccini inattivati di poliomielite, Haemophilus influenzale di tipo b ed epatite B nella combinazione ha facilitato l’introduzione degli stessi nei programmi di immunizzazione raccomandati riducendo il numero di iniezioni richieste e ha quindi migliorato la compliance vaccinale.(2) I vaccini combinati sono sicuri, efficaci e

facili da conservare ed utilizzare, inoltre si adattano al programma di immunizzazione raccomandato. La combinazione ideale è associata a un minor numero di reazioni avverse rispetto agli antigeni somministrati separatamente, con una migliore efficacia e risposte immunitarie più elevate rispetto alle singole componenti. La disponibilità di vaccini combinati è quindi uno strumento importante per ottenere una protezione sicura e di successo contro numerosi patogeni, rendendo il programma vaccinale meno affollato e determinando un notevole risparmio economico e sociale. (FIG.1) La vaccinazione esavalente permette di prevenire malattie estremamente gravi e potenzialmente letali attraverso un ciclo di immunizzazione primaria a tre dosi, come raccomandato dal Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale PNPV 2017-19(3), seguito da richiami: • in età prescolare a 6 anni, con vaccino DTPaIPV (vaccino pediatrico con quantità antigenica piena); • in adolescenza tra i 1219 anni, con vaccino dTpaIPV (vaccino per adulti con quantità antigenica ridotta); • in età adulta, da ripetersi ogni 10 anni, con vaccino dTpa (vaccino per adulti con quantità antigenica ridotta). L’implementazione di tale strategia ha determinato un efficace impatto nella riduzione dei trend epidemiologici di queste malattie (Tab. I).

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FIG. 1 ) Impiego dei vaccini combinati: valore in sanitĂ , valore economico e valore sociale (da Obando-Pacheco et al., 2017, mod.).

TABELLA I) Epidemiologia italiana delle malattie prevenibili da vaccino esvalente: confronto prima e dopo l’introduzione della vaccinazione (da Epicentro, 2017, mod.).

Numero di casi notificati in media ogni anno prima delle vaccinazioni

Numero di casi notificati in media nel periodo 2010-2013

Riduzione %

7.000

0

100

700

60

91,4

PERTOSSE

21.000

509

97,6

POLIOMELITE

2.000

0

100

EPATITE B

3.000

419

86,0

69

6

91,3

DIFTERITE TETANO

HAEMOPHILUS INFLUENZAE B (HIB)

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Il confronto tra l’era pre-vaccinale e i dati epidemiologici recenti dimostrano l’importante impatto nella prevenzione e controllo di ognuna di queste malattie: Difterite, Tetano, Pertosse, Poliomielite, Epatite B, Haemophilus Influenzae di tipo b.

I vaccini esavalenti sono stati studiati in trial clinici in cui l’immunogenicità di ogni singola componente antigenica è stata valutata in base alla produzione di anticorpi specifici. Tutte le componenti antigeniche dei tre esavalenti hanno dimostrato un’elevata immunogenicità, determinando produzione di concentrazioni anticorpali a livelli protettivi. Ulteriore conferma è data dai risultati del follow-up degli studi clinici che dimostrano la persistenza anticorpale e la memoria immunitaria.

In aggiunta, i risultati dei programmi di sorveglianza epidemiologica raccolti durante l’impiego dei vaccini combinati, inclusi gli esavalenti da più tempo disponibili, hanno dimostrato una elevata efficacia reale nel prevenire le malattie target.(4) I vaccini esavalenti possono essere cosomministrati con gli altri previsti nel calendario PNPV 2017 -2019.(3) Inoltre sono indicati a partire dalle sei settimane d’età senza alcun limite superiore; come indicato dal Calendario della vita e dalla Circolare Ministeriale sul recupero degli inadempienti, possono essere somministrati fino al 7^ anno compiuto d’età. Gli operatori sanitari dovrebbero proporre ai genitori, come prima scelta, la somministrazione del vaccino esavalente, in quanto consente di ridurre al minimo il numero di sedute e il numero di somministrazioni minimizzando possibili

effetti collaterali.(5) I vaccini sono annoverati tra i prodotti farmaceutici più controllati e sicuri in conformità agli standard indicati dall’Agenzia Europea dei medicinali (EMA) e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Secondo i dati di farmacovigilanza attualmente disponibili, i preparati in commercio in Italia sono sicuri e il tasso di segnalazione delle reazioni avverse correlabili alle vaccinazioni per dosi somministrate è in linea con quanto riportato nel riassunto delle caratteristiche del prodotto. Il vaccino esavalente è conforme ai più alti requisiti dell’industria farmaceutica, in termini di efficacia e sicurezza.

Attualmente in Italia sono disponibili tre vaccini esavalenti, i quali possono essere somministrati nei nati pretermine e le cui specifiche modalità di impiego sono descritte in RCP al paragrafo 4.4. L’EMA ha autorizzato l’impiego dei tre vaccini esavalenti anche nei nati pretermine più gravi, utilizzando lo stesso testo nelle schede tecniche dei vaccini . Inoltre, i tre vaccini esavalenti hanno dimostrato di essere non inferiori l’un l’altro per immunogenicità e sicurezza, anche in co-somministrazione con vaccinazione anti-pneumococcica e anti-rotavirus.(6-7) I dati di sicurezza derivati da uno studio di sorveglianza post commercializzazione di fase IV sulla vaccinazione esavalente, condotto in Puglia nel 2017, hanno dimostrato una buona tollerabilità nei bambini nati pretermine con frequenza di eventi avversi sovrapponibili a quelli attesi nei nati a termine, come riportato in RCP.(8) Inoltre un panel di esperti italiani delle società scientifiche SITI (Società Italiana 5

di Igiene e Medicina Preventiva), SIP (Società Italiana di Pediatria) e FIMP (Federazione Italiana dei Medici Pediatri), dopo un’attenta analisi delle predette evidenze di letteratura e degli RCP, ha riconfermato che i tre vaccini esavalenti, avendo le stesse indicazioni, possono essere impiegati nei nati pretermine.

Date le suddette evidenze, non può essere giustificabile nessun ritardo nell’intraprendere il calendario nazionale vaccinale e nessun timore nella co-somministrazione di altre tipologie vaccinali. Una volta escluse le controindicazioni assolute l’unico riferimento per l’operatore sanitario dovrà essere l’età anagrafica del bambino. Il rispetto del calendario vaccinale è fondamentale per garantire la protezione ai bambini a maggior rischio di malattie prevenibili con le vaccinazioni, fra cui i nati pretermine; nonostante ci siano forti raccomandazioni internazionali e nazionali, si è registrato nei pretermine un ritardo nell’intraprendere le vaccinazioni raccomandate dal calendario nei tempi previsti.(9) FIG. 2 ) Trend delle CV medie nazionali %

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I Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, GA, USA) parlando dei nati pretermine dichiarano testualmente “I vaccini devono essere iniziati secondo il calendario vaccinale sulla base dell’età cronologica del bambino, in quanto più a rischio. È stato dimostrato che i bambini pretermine rispondono adeguatamente ai vaccini usati nell’infanzia”.

Le coperture vaccinali (CV) rappresentano l’indicatore per eccellenza delle strategie vaccinali, poiché forniscono informazioni in merito alla loro reale implementazione sul territorio e sull’efficienza del sistema vaccinale. Grazie all’implementazione della legge sull’obbligo vaccinale, i dati di copertura vaccinale al 31 dicembre 2018 sono positivi: la copertura nazionale a 24 mesi (relativa ai bambini nati nel 2016) nei confronti della polio (usata come proxy per le vaccinazioni contenute nell’esavalente) raggiunge il 95% Fig.2 (95,09%) guadagnando un +0,49% rispetto al 2017, e con 14 regioni che superano il 95% e 2 che vi si avvicinano.(10)

“Troppi vaccini e troppo presto?”: è opinione diffusa che il sistema immunitario dei bambini sia inadeguatamente sviluppato per sopportare le multiple vaccinazioni che il programma vaccinale italiano prevede e che addirittura queste lo sovraccarichino tanto da rendendolo più esposto alle patologie verso le quali non è disponibile la vaccinazione. Seguendo tale ipotesi si ritiene pertanto auspicabile una riduzione del numero di vaccini e un ritardo nella loro somministrazione.

In realtà la capacità del sistema immunitario di rispondere a sostanze riconosciute come estranee (antigeni esogeni) si sviluppa ancor prima di nascere. I linfociti B e T, cellule effettrici del nostro sistema immunitario adattativo, sono presenti già dalla 14° settimana di gestazione ed esprimono una quantità enorme di recettori antigenespecifici.(11) La diversificazione procede nelle settimane successive tanto che lo sviluppo del sistema immunitario del feto è già completo alla 26a settimana di vita fetale per cui un bambino potrebbe essere in grado di rispondere anche a 10(9)-10(11) antigeni diversi.(12-13) Nonostante le molte attività sospese a causa dell’emergenza coronavirus, le vaccinazioni previste nel calendario vaccinale proseguono normalmente in tutte le regioni d’Italia e vanno fatte, anche e soprattutto ora. Pertanto soprattutto adesso è necessario proseguire l’impegno, in termini di miglioramento dell’offerta e dell’accesso ai servizi, ma anche della capacità di rispondere alle istanze dei

cittadini per dissolvere i dubbi sulla efficacia e sicurezza dei vaccini e sull’utilità ed opportunità delle vaccinazioni, anche nei confronti di malattie solo apparentemente scomparse, per garantire un ottimale livello di protezione della popolazione.

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Bibliografia e sitografia 1.

Agenzia Italiana del Farmaco. Vaccinazioni come strumento di sanità pubblica: le conclusioni del

Consiglio UE. www.aifa.gov.it/content/vaccinazioni-come-strumento-disanit%C3%A0-pubblica-le-conclusioni-del-consiglio-ue 2. Skibinski D, Baudner B, Singh M, et al. Combination vaccines. J Global Infectious Diseases 2011 3. PIANO NAZIONALE PREVENZIONE VACCINALE 2017-2019 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_ pubblicazioni_2571_allegato.pdf 4. http://www.pacinimedicina.it/wp-content/uploads/43655_estr-FIMP_esavalente_w.pdf 5. Board Calendario per la Vita. Recuperi vaccinali. Indirizzi procedurali inerenti l’applicazione della Legge 119 del 31 luglio 2017 sull’obbligo vaccinale per l’iscrizione a scuola 6. Vesikari T, Silfverdal S, Jordanov E, et al. A randomized controlled study of DTaP-IPV-HB-PRP-T, a fully liquid hexavalent vaccine administered in a 3, 5 and 11 to 12 month schedule. Pediatr Infect Dis J 2017;36:87-93 7. Silfverdal S, Icardi G, Vesikari T, et al. A phase III randomized double blind clinical trial of an investigational hexavalent vaccine given at 2,4 and 11-12 months. Vaccine 2016;34:3810-6 8. Moffa L, Fortunato F, Del Matto G, et al. Risultati preliminari di uno studio di sorveglianza postmarketing dei vaccini esavalenti nei bambini nati pretermine in Puglia nel 2017. 51° Congresso Nazionale SITI 2018 (abstract code: SIT9123–47). Available at the website http://www.igienistionline.it/docs/2018/41abstract.pdf 9. https://www.riaponline.it/wp-content/uploads/2019/10/03_Chiappini_Marseglia-1.pdf 10. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_tavole_20_allegati_iitemAllegati_3_fileAllegati_itemFile_7_file.pdf 11. https://www.riaponline.it/wp-content/uploads/2017/09/08_AZZARI-1.pdf 12. Goldblatt D. Immunisation and the maturation of infant immune responses. Dev Biol Stand1998;95;125-32 13. Rechavi E, Lev A, Lee YN, et al. Timely and spatially regulated maturation of B and T cell repertoire during human fetal development. Sci Transl Med 2015;7:276ra25

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Vaccinazione difterite-tetano-pertosse-poliomielite DTPa-IPV richiamo in età prescolare Domenico Protano

La prevenzione di malattie infettive è una delle azioni prioritarie di sanità pubblica in relazione alla morbidità e alla mortalità ad esse correlate. Il valore sociale delle vaccinazioni si riflette sia sul singolo individuo sia sulla collettività. Per la maggior parte delle malattie, ottenere elevate coperture vaccinali permette infatti di contenere la circolazione del microrganismo responsabile e, conseguentemente, garantisce una protezione alla comunità, cioè anche ai non vaccinati. L’impatto sulla salute della popolazione risulta dunque notevole in termini di contenimento dei danni della malattia o delle sue complicanze (morbosità, mortalità, ricorso a cure mediche, ospedalizzazioni) e di riduzione dei costi sia diretti che indiretti.

I richiami vaccinali previsti in età prescolare sono un’arma indispensabile per conferire protezione nei confronti di difterite, tetano, pertosse e poliomielite al fine di escludere il ritorno di malattie scomparse, attraverso il raggiungimento ed il mantenimento di elevati tassi di copertura nella fascia di popolazione pediatrica. Questo intervento è strettamente necessario essenzialmente per due motivi: per il decadimento dei titoli anticorpali protettivi indotti dalle

vaccinazioni(1) e poiché l’impatto dei programmi vaccinali ha ridotto, in alcuni casi azzerato, la presenza dei microrganismi target. Il Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale PNPV 2017-2019(2) raccomanda fortemente la vaccinazione DTPa-IPV a 5-6 anni in corrispondenza dell’epoca d’ingresso nella scuola elementare per cui è il momento per il richiamo contro Difterite, Tetano, Pertosse, Polio in co-somministrazione con il vaccino MPRV con due soli iniezioni in sedi anatomiche diverse.

Non dimentichiamo che in Europa nel 2017 sono stati registrati 28 casi di diflerite, 92 di tetano, e 54020 casi di pertosse (FIG.1), associati soprattutto a una perdita di immunità nel tempo.(3) Inoltre poiché la pertosse spesso è sotto diagnosticata e a volte confusa con altre condizioni respiratorie, è probabile che i casi reali siano superiori rispetto a quelli notificati; da qui l’importanza di assicurare la protezione in età pediatrica. C’è anche da sottolineare che finchè non verrà eradicato l’ultimo poliovirus selvaggio, sarà strettamente necessario raggiungere e mantenere elevate coperture verso la poliomielite per proteggere le generazioni future.

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1) Distribuzione dei casi di pertosse per 100.000 abitanti per Paese, EU/EEA, 2017. Fonte: European Centre for Disease Prevention and Control, Pertussis, In: Annual epidemiological report for 2017. Stockholm: ECDC 2019.

Nell’ambito della vaccinazione DTPa IPV prescolare esistono due formulazioni utilizzabili: quella pediatrica DTPa fino al compimento del sesto anno d’età e la formulazione per adulti dTpa somministrabile a partire dai sette anni compiuti contenente concentrazioni ridotte delle componenti inattivate per la difterite e la pertosse. L’obiettivo del booster prescolare è di mantenere alti i livelli immunitari nella popolazione pediatrica fino all’adolescenza non solo per la pertosse ma anche verso la diferite, tetano 10

e poliomielite al fine di ridurre il rischio di infezione conseguente la perdita negli anni dell’immunità e diminuire il rischio di infezione dei contatti familiari, non vaccinati o con ciclo vaccinale incompleto. Per garantire tale protezione, risulta importante e strategico effettuare una valutazione delle attuali raccomandazioni nazionali ed internazionali basate su evidenze scientifiche e dei livelli di copertura vaccinale in età prescolare ed in adolescenza.(4)

TABELLA I) Composizione qualitativa e quantitativa vaccini Difterite-Tetano-Pertosse-Polio

L’organizzazione mondiale della Sanità OMS(5) raccomanda sei somministrazioni di vaccini combinati contenenti DTPa da 0 a 15 anni, di cui le prime quattro con concentrazioni antigeniche pediatriche, in particolare per i nuovi nati una schedula con un ciclo di base di 3 dosi del vaccino DTPa, la prima dose da somministrare a 6 settimane di vita e le successive ad un intervallo di almeno 4 settimane di distanza l’una dall’altra. Il ciclo di vaccinazione primaria dovrebbe essere completato, se possibile, entro i sei mesi di vita del bambino. Al ciclo primario di vaccinazione seguono 3 dosi

booster ad adeguata formulazione durante l’infanzia e l’adolescenza, arrivando così a 6 dosi totali. Per la prima dose di richiamo l’OMS raccomanda una formulazione DTPa a 12-23 mesi, che conclude la schedula 3+1. L’Oms raccomanda comunque di adattare queste indicazioni al proprio contesto epidemiologico indicando nel contempo l’importanza che nelle formulazioni utilizzate siano presenti anche le componenti della polio, visto l’obiettivo mondiale di eradicazione della stessa in termini di salute globale. Negli Stati Uniti, il Centro per il Controllo e la Prevenzione delle 11

malattie (CDC) raccomanda una schedula 3+1 con vaccino DTPa da effettuare a 2, 4, 6 mesi di vita e a 15-18 mesi, seguita dal booster prescolare a 4-6 anni con vaccino a concentrazione pediatrica DTPa.(6) In Europa la quasi totalità dei Paesi Europei nei propri calendari nazionali raccomanda come booster prescolare l’impiego di vaccini combinati a concentrazione pediatrica (D), indipendentemente dalla schedula primaria, 2+1 o 3+1.

In Italia, il Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale PNPV 2017-2019(3) raccomanda tre dosi DTPa come vaccinazione primaria, con schedula ‘2+1’ (a 3, 5 e 11 mesi di vita del bambino). La quarta dose, in formulazione DTPa, ha la funzione di booster ed è da somministrare al 6° anno di età, la quinta dose (il secondo richiamo) viene eseguita con la formulazione dTpa fra gli 11 e i 18 anni di età. È possibile anche utilizzare dai 4 anni la formulazione tipo adulto (dTpa) a condizione che i genitori siano adeguatamente informati sull’importanza del richiamo in adolescenza e che siano garantite elevate coperture vaccinali in età adolescenziale. Per la vaccinazione antipoliomielite il PNPV 2017-2019 prevede una schedula ‘2+1’ per il ciclo primario di vaccinazione con vaccini contenenti IPV (esavalente), un richiamo prescolare a 5-6 anni con DTPa-IPV e l’introduzione della quinta dose di IPV come richiamo in adolescenza, con vaccini dTpa-IPV. Studi di comparazione su sicurezza e immunogenicità dei vaccini quadrivalenti

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(DTPa-IPV/dTpa-IPV) hanno dimostrato che la frequenza delle reazioni avverse era la stessa nei due gruppi di studio e I GMT degli anticorpi verso la difterite, 30 giorni dopo la dose booster, risultavano essere due volte maggiori nel gruppo che aveva ricevuto il vaccino a formulazione pediatrica DT rispetto ai bambini a cui era stato somministrato il dosaggio ridotto dT, con differenze statisticamente significative. (7) Il PNPV 2017-2019(2) prevede, in termini di obiettivi di sanità pubblica, il raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali (CV) ≥ 95% relativamente al booster prescolare DTPa-IPV a 5-6 anni e il raggiungimento e mantenimento di CV ≥ 90% per il richiamo dTpaIPV negli adolescenti (11-18 anni), con obiettivi crescenti di CV entro i primi 3 anni di applicazione del Piano stesso (≥ 60% nel 2017, ≥ 75% nel 2018 e ≥ 90% nel 2019).

Dal 2013 è stato registrato un drastico calo delle coperture vaccinali pediatriche; l’introduzione della Legge 119 del 31 luglio del 2017, che ha reso obbligatorie queste vaccinazioni per i minori di età compresa fra 0 e 16 anni e per i minori stranieri non accompagnati (a partire dai nati nel 2001), ha contribuito al miglioramento delle CV, garantendo un recupero dal 2016 al 2017 di circa 3 punti percentuali per difterite, tetano e pertosse nei bambini di 5-6 anni di età e di quasi 5 punti percentuali negli adolescenti sedicenni. Per la poliomielite, nel 2017 si è registrato un aumento rispetto

al 2016 di 3 punti percentuali nella CV per la quarta dose di antipolio a 5-6 anni (coorte di nascita 2010), passando da 85,74 a 88,68.

I dati di copertura vaccinale al 31 dicembre 2018 sono positivi: - riguardo alle vaccinazioni in età prescolare, generalmente somministrati a 5-6 anni (relative ai bambini nati nell’anno

2011), si registra un +2,01% per la quarta dose di anti-polio (88,69% nel 2017 vs 90,71% nel 2018); - riguardo alle coperture per le vaccinazioni effettuate nell’adolescenza, la rilevazione relativa ai diciottenni (coorte 2000) ha visto un aumento dello 0,86% per anti-difterica(8) (FIG.2).

Fig. 2)

Nonostante ci sia stato un recupero in età pediatrica, i dati di copertura nell’adolescente sono ben lontani dagli obiettivi preposti dal PNPV. Al fine di garantire un’opportuna protezione nella fascia di popolazione pediatrica e dei contatti, l’utilizzo del booster prescolare in formulazione pediatrica può rafforzare ulteriormente l’effetto della memoria del sistema immunitario mantenendo titoli protettivi sino al richiamo in adolescenza in

totale sicurezza. Tale raccomandazione non solo è riportata nel Piano Nazionale, ma anche dalle società scientifiche SIF, SITI, SIP, FIMMG e FIMP e l’Istituto Superiore di Sanità in un documento congiunto “I vaccini e le vaccinazioni”.(9) Il richiamo prescolare pertanto offre l’ultima occasione di ricevere la quarta dose di vaccino a dosaggio pieno, quindi la somministrazione di vaccini tetravalenti DTPa-IPV in età prescolare può essere un’ottima

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opportunità per garantire una protezione duratura nel tempo verso le quattro malattie infettive. Soprattutto in questo momento, caratterizzato dall’emergenza Coronavirus,

è importante non rimandare gli appuntamenti vaccinali pediatrici per assicurare la giusta protezione nei bambini.

Bibliografia e sitografia 1.

Klein NP, Bartlett J, Fireman B, et al. Waning Tdap effectiveness in adolescents. Pediatrics 2016;137:1-9.

2. PIANO NAZIONALE PREVENZIONE VACCINALE 2017-2019 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_ pubblicazioni_2571_allegato.pdf 3. World Health Organization (WHO). Data, Statistics and graphics. Disease incidence. Disponibile online: http://www.who.int/ immunization/monitoring_surveillance/data/en 4. http://www.riaponline.it/wp-content/uploads/2018/10/05_Bechini-1.pdf 5. World Health Organization (WHO). Table 1: Summary of WHO Position Papers – Recommendations for routine immunization. Ultimo aggiornamento: aprile 2018. Disponibile online: http:// www.who.int/ immunization/policy/Immunization_routine_table1.pdf?ua=1 6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recommended immunization schedule for children and adolescents aged 18 years or younger, United States, 2018. Ultimo aggiornamento: Febbraio 2018.

Disponibile online: https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/child-adolescent.html#f12 7. Ciofi degli Atti ML, Salmaso S, Cotter B, et al. Reactogenicity and immunogenicity of adult versus paediatric diphtheria and tetanus booster dose at 6 years of age. Vaccine 2001;20:74-9. Erratum in: Vaccine 2001;20:989 8. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_tavole_20_allegati_iitemAllegati_3_fileAllegati_itemFile_7_file.pdf 9. SIF, SITI, SIP, FIMMG, FIMP. I vaccini e le vaccinazioni. Raccomandazioni vaccinali. Disponibile online: https://www.fimp.pro/images/vaccini.pdf

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Prevenzione, Trattamento e Diagnosi del Virus Respiratorio Sinciziale Ilaria Loperto

Key Points

1. Il virus respiratorio sinciziale (RSV) è il patogeno respiratorio più comune nei neonati e nei bambini in tutto il mondo.

Sebbene la gestione più efficace di questa infezione rimanga la terapia di supporto, molti pazienti continuano a essere gestiti con terapie prive di fondamento scientifico.

2.

Benché la ricerca di un vaccino sicuro ed efficace non abbia ancora avuto successo, i pazienti più vulnerabili possono essere protetti con la profilassi passiva. A causa dei limitati benefici clinici e dei costi elevati, la profilassi dell’RSV dovrebbe essere limitata ai neonati ad alto rischio come indicato dalle più recenti linee guida.

3. La fase acuta di questa infezione è spesso seguita da episodi di respiro sibilante che si ripetono per mesi o anni e di solito portano a una diagnosi di asma. Il respiro sibilante post-RSV è diverso dall’asma atopico, ma di solito è gestito usando la stessa terapia farmacologica con risultati spesso inefficaci.

Virologia

Il virus respiratorio-sinciziale umano (RSV) è un virus a RNA a singolo filamento della famiglia Paramyxoviridae il cui genoma

comprende 10 geni che codificano per 11 proteine. Due proteine di superficie, la proteina F (fusione) e la proteina G (glicoproteina di attacco), sono i principali antigeni virali e svolgono un ruolo critico nella virulenza dell’RSV. Un antigene è una sostanza in grado di essere riconosciuta dal sistema immunitario come estranea o potenzialmente pericolosa. Il sistema immunitario cerca di neutralizzare qualsiasi antigene che riconosca come estraneo e potenzialmente dannoso.

La proteina G media l’attacco di RSV alla cellula ospite, poi la proteina F consente la fusione dell’ospite e delle membrane plasmatiche virali per consentire il passaggio del virus nella cellula. La proteina F promuove anche l’aggregazione delle cellule multinucleate attraverso la fusione delle loro membrane plasmatiche, producendo i sincizi1, che danno il nome al virus, e consente la trasmissione del virus da cellula a cellula. RSV ha 2 sottotipi antigenici distinti, A e B, che di solito sono presenti nelle comunità durante le epidemie stagionali. Resta controverso se il sottotipo A sia più fortemente associato ad una malattia grave.

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Epidemiologia

A livello globale, l’RSV è la principale causa infettiva di morbilità e mortalità per patologia respiratoria nei bambini di età inferiore ai 5 anni. Ogni anno, ci sono circa 33 milioni di episodi di infezione acuta delle vie aeree inferiori associata a RSV, 3,2 milioni di ricoveri per RSV e 59.600 decessi in ospedale per RSV.(1) L’RSV è anche la causa più comune di mortalità infantile postnatale in tutto il mondo dopo la malaria(2). Inoltre, l’infezione da RSV è una causa importante di morbilità negli adulti, in particolare negli individui immunocompromessi e negli anziani(3).

Le stime globali dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) indicano che l’RSV rappresenta complessivamente la causa del 60% delle infezioni respiratorie acute nei bambini. Inoltre, l’RSV è responsabile di oltre l’80% delle infezioni del tratto respiratorio inferiore nei neonati di età inferiore a 1 anno durante il picco della stagione virale. In sintesi, l’RSV è di gran lunga la causa più frequente di bronchiolite e polmonite pediatriche (FIG. 1).

Fig. 1) Eziologia delle infezioni respiratorie acute nei bambini. [Piedimonte et al.]

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Sebbene la malattia da RSV si presenti in tutte le età(4-5), colpisce in modo sproporzionato i bambini di età inferiore a 2 anni.(1) Quasi tutti i bambini vengono infettati almeno una volta prima dei 2 anni, ma il picco di incidenza si stanzia tra i 2 e i 3 mesi, periodo che corrisponde al nadir delle concentrazioni di IgG materne protettive trasferite al feto attraverso la placenta.

Focolai stagionali si verificano ogni anno in tutto il mondo, anche se l’insorgenza, il picco e la durata variano da un anno all’altro.

Negli Stati Uniti, le epidemie annuali di solito iniziano a novembre, raggiungono il picco a gennaio o febbraio e terminano a maggio. Tuttavia, l’epidemiologia dell’RSV differisce ampiamente a seconda di latitudini e condizioni meteorologiche. Ad esempio, in siti con temperature persistentemente calde e umidità elevata, l’attività di RSV tende ad essere continua durante tutto l’anno, con un picco in estate e all’inizio dell’autunno. Nei climi temperati, l’attività di RSV è massima durante l’inverno e si correla con temperature più basse. Nelle aree in cui le temperature rimangono più fredde durante tutto l’anno, l’attività di RSV diventa nuovamente quasi continua.

Pertanto, l’attività di RSV nelle comunità è influenzata sia dalla temperatura ambiente che dall’umidità assoluta, forse riflettendo combinazioni meteorologiche che consentono una maggiore stabilità di RSV negli aerosol.(6)

Sostanzialmente, si può asserire che i tassi di incidenza sono più alti durante la stagione fredda nei climi temperati e durante la stagione delle piogge nei climi tropicali.(7) Un recente articolo di Barbati et al. si pone l’obiettivo di valutare retrospettivamente, in Italia, per un periodo di 5 anni (settembre 2014 - agosto 2019), una popolazione di bambini ospedalizzati di età compresa tra 0 e 6 anni con una diagnosi di laboratorio confermata di infezione da RSV. Sono stati valutati i fattori di rischio, la stagionalità dell’infezione da RSV, la distribuzione in base all’età, i casi di co-infezione e

reinfezione e i casi che necessitano di terapia intensiva.(8) Il risultato più importante di tale studio riguarda il trend stagionale del virus in Italia.

In particolare, il periodo epidemico di RSV inizia nel tardo autunno (novembre), ha un picco in inverno (gennaio) e ha una fine variabile all’inizio della primavera (aprile), (FIG. 2). Lo studio ha anche mostrato un progressivo aumento del numero di casi positivi registrati durante le cinque stagioni esaminate parallelamente al progressivo aumento del numero di indagini richieste dai clinici per l’analisi eziologica dell’ILI (Influenza Like Illness).

Fig. 2) Andamento stagionale dell’infezione da virus respiratorio sinciziale (RSV) in Toscana in ogni singolo anno di studio e numero cumulativo di casi nel periodo di studio di 5 anni [adatt. da Barbati et al.]

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La morbilità e la mortalità della malattia da RSV sono più elevate nei neonati prematuri e nei bambini con malattia polmonare cronica (Displasia broncopolmonare, fibrosi cistica e malattie polmonari interstiziali) o cardiopatia congenita emodinamicamente significativa. Poiché i neonati pretermine non completano, in parte o completamente, la finestra del terzo trimestre, durante la quale avviene il trasferimento di IgG materne al feto, nascono con una protezione umorale ridotta contro le infezioni e raggiungono concentrazioni più basse di IgG materne. Ciò è aggravato dalle risposte inefficaci mediate dalle cellule T, poiché anche le cellule T maturano principalmente durante l’ultimo trimestre di gravidanza6.

La mortalità, tuttavia, nei paesi ad alto reddito permane trascurabile anche se nel mondo la polmonite da RSV è la seconda causa di morte infantile postnatale dopo la malaria, causando 137.000 morti ogni anno (pari al 6,7% di tutte le morti neonatali).(9) Per quanto riguarda l’ospedalizzazione,

negli Stati Uniti, ogni inverno, il tasso di ospedalizzazione per RSV è pari all’1–2% nei bambini di età inferiore a 2 anni. Dati abbastanza simili sono registrati in Europa.

RSV provoca più ricoveri ospedalieri dell’influenza anche nei bambini più grandi. Negli Stati Uniti, si stima che ogni anno 1 bambino su 13, di età inferiore a 5 anni, richieda assistenza medica a causa di un’infezione da RSV. Un recente studio di Kuhdari et al. ha riportato i tassi di ospedalizzazione per RSV in Italia, traendoli dalle SDO (schede di dimissione ospedaliera) [9]. Nel periodo 2001–2014, il tasso di ospedalizzazione nei bambini di 0–2 anni era pari a 224,8/100.000 per bronchiolite da RSV; a 9,6/100.000 per polmonite da RSV e a 4,6/100.000 per infezione da RSV non altrimenti specificata. Tale studio riporta anche il tasso di ospedalizzazione stratificato per classe di età, confermando che i bambini al di sotto dell’anno sono più a rischio (FIG.3).

Fig. 3) Tasso di ospedalizzazione (per 100.00) stratificato per classe di età [adatt. da Khudari et al.]

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Modalità di trasmissione e sintomatologia

L’infezione da RSV viene trasmessa per inoculazione diretta o contatto indiretto con secrezioni nasali o orali. I sintomi clinici di solito iniziano dopo un periodo di incubazione che varia da 4 a 6 giorni con congestione nasale, rinorrea, tosse, voce rauca o febbre. In alcuni pazienti, il decorso della malattia può progredire verso le vie aeree inferiori causando respiro sibilante, tachipnea, retrazioni giugulari e intercostali, ipossiemia o difficoltà respiratoria che necessita di ricovero ospedaliero.(10-11) La disfunzione polmonare correlata all’infezione da RSV può durare per molti anni; asma, respiro sibilante cronico e riduzione delle funzioni respiratorie sono stati riscontrati in bambini con anamnesi di ricovero a causa di RSV.(12)

Diagnosi

La diagnosi di bronchiolite acuta dovrebbe basarsi esclusivamente sulla storia clinica e sui risultati dell’esame obiettivo e non richiede studi radiografici o di laboratorio.

L’infezione da RSV deve essere sospettata nei neonati e nei bambini piccoli con bronchiolite o polmonite durante il periodo epidemico dell’RSV. Dato che la terapia antivirale non è raccomandata, una diagnosi di laboratorio specifica è inutile per la gestione del paziente. Tuttavia, la diagnosi di laboratorio può facilitare il controllo dell’infezione negli ospedali suggerendo l’isolamento dei pazienti infettati dallo stesso

virus. Test antigenici rapidi caratterizzati da alta sensibilità per l’RSV e per altri virus respiratori sono disponibili per l’uso pediatrico; vengono applicati su lavaggi nasali o tamponi. Questi test sono meno sensibili negli adulti. Saggi diagnostici molecolari quali la PCR (reazione a catena della polimerasi) con trascrittasi inversa real time hanno migliorato la sensibilità e sono generalmente disponibili come test singolo o pannelli multipli.

Terapia

Ad oggi non è disponibile alcun trattamento specifico o vaccino per le infezioni da RSV. I casi più gravi richiedono una terapia di supporto, come l’ossigenazione e l’idratazione e, meno frequentemente, la ventilazione assistita.

L’unico agente antivirale autorizzato per il trattamento di gravi infezioni da RSV è la Ribavirina in aerosol, agente antivirale ad ampio spettro.(13-14) Tuttavia, l’uso della Ribavirina è stato limitato ai pazienti immunocompromessi a causa del costo del trattamento, della potenziale tossicità, degli effetti teratogeni in gravidanza e della necessità di ricovero ospedaliero per una somministrazione prolungata dell’aerosol.

Prevenzione

Le precauzioni per il contatto (p. es., lavarsi le mani, guanti, isolamento) sono importanti, soprattutto negli ospedali.

Il Palivizumab, un anticorpo monoclonale

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IgG1 umanizzato, è attualmente l’unica strategia protettiva approvata nei neonati ad alto rischio di grave malattia da RSV. (15) Il Palivizumab viene somministrato mensilmente durante la stagione dell’RSV, ma il suo uso è attualmente approvato solo per un sottogruppo di neonati ad alto rischio a causa degli elevati costi del trattamento.

La profilassi passiva con Palivizumab riduce la frequenza di ospedalizzazione per RSV nei lattanti a rischio. È possibile somministrarlo nelle seguenti categorie di pazienti: soggetti che hanno < 1 anno e una cardiopatia congenita emodinamicamente significativa o una malattia polmonare cronica del prematuro, nati a < 29 settimane di gestazione e con < 1 anno di età all’inizio della stagione dell’RSV, soggetti con una malattia polmonare cronica del prematuro nel 2° anno di vita e che hanno ricevuto un trattamento (trattamento cronico con corticosteroidi o con diuretici o continua necessità di ossigenoterapia) entro 6 mesi dalla stagione dell’RSV. La profilassi può essere considerata anche per neonati con malformazioni anatomiche polmonari tali da alterare la capacità di mantenere efficacemente pulite le vie aeree superiori, lattanti con malattie neuromuscolari e bambini < 24 mesi affetti da immunodepressione grave.

La prima dose di Palivizumab viene somministrata immediatamente prima dell’abituale inizio della stagione dell’RSV. Le dosi successive vengono somministrate ad intervalli di 1 mese per tutta la durata

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della stagione epidemica dell’RSV, solitamente per un totale di 5 dosi.

Gli sforzi di ricerca e sviluppo del vaccino RSV sono progrediti significativamente negli ultimi anni, con circa diciannove vaccini e due anticorpi monoclonali di nuova generazione. È possibile che un vaccino materno RSV per prevenire l’infezione da RSV nei neonati sia autorizzato nei prossimi anni.(16) Le linee guida prevedono la gestione della bronchiolite basata sull’evidenza.

La profilassi passiva è un modo sicuro ed efficace per proteggere i bambini a rischio di malattia da virus respiratorio sinciziale grave ma non è costo-efficace.

Una volta stabilita l’infezione, il pilastro dell’attuale terapia rimane la terapia di supporto perché al momento non esistono prove scientifiche concrete a supporto dell’uso di alcun agente farmacologico convenzionale o sperimentale. Per il futuro, si stanno studiando promettenti molecole antivirali e anticorpi monoclonali umanizzati di nuova generazione e la biologia strutturale potrebbe superare le sfide che finora hanno impedito lo sviluppo di un vaccino contro l’RSV sicuro ed efficace (FIG. 4).

Conclusioni

L’RSV è una delle principali sfide rimaste nelle malattie infettive e una delle principali cause di ricovero in ospedale tra i bambini piccoli, in particolare nei neonati pretermine.

Le principali sfide per il futuro consistono soprattutto nella messa a punto di nuovi vaccini e di anticorpi monoclonali per potenziare la fase preventiva evitando, cosĂŹ, ospedalizzazioni e complicanze.

La conoscenza dellâ&#x20AC;&#x2122;epidemiologia, attuabile

tramite programmi di sorveglianza ad hoc, è utile per pianificare strategie preventive, sia nel caso di immunizzazione passiva con anticorpi monoclonali ricombinanti sia nel caso di immunizzazione attiva materna o infantile.

Fig. 4) Gestione della bronchiolite da RSV e prospettive future [adatt. da Piedimonte et al.]

Terapia

Evidenza

Profilassi

Broncodilatatori, corticosteroidi, ribavirina

Non conclusiva

Vaccini

Idratazione, ossigenazione

Provata Efficacia

Palivizumab

Antivirali, Surfattanti, Heliox

Futuro?

Nuovi anticorpi monoclonali, Nuovi vaccini

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Bibliografia e sitografia 1. Shi T, McAllister DA, Oâ&#x20AC;&#x2122;Brien KL, et al. Global, regional, and national disease burden estimates of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children in 2015: a systematic review and modelling study Lancet 2017;390:946-958.

2. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 Lancet 2012;380:2095-2128.

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16. PATH. RSV vaccine and mAb snapshot., 2018.

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Qualità ed organizzazione dei servizi vaccinali territoriali in Italia: stato dell’arte e prospettive future Ilaria Loperto, Massimo Valsecchi, Andrea Simonetti, Raffaele Palladino, Maria Triassi

Il Decreto Vaccini (Legge 119, 31 luglio 2017) ha innalzato il numero di vaccinazioni obbligatorie nell’infanzia e nell’adolescenza nel nostro Paese da quattro a dieci.

L’obiettivo di tale decreto è contrastare il progressivo calo delle coperture vaccinali, sia per le vaccinazioni obbligatorie che per quelle raccomandate, in atto dal 2013 che ha determinato una copertura vaccinale media nel nostro Paese al di sotto del 95%. Questa è la soglia raccomandata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità per garantire la cosiddetta “immunità di gregge”.(1) Il Decreto legge 7 giugno 2017, n.

73, Disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale, modificato dalla Legge di conversione 31 luglio 2017, n. 119, prevede, infatti, le seguenti vaccinazioni obbligatorie per i minori di età compresa tra zero e sedici anni e per i minori stranieri non accompagnati: anti-poliomielitica, antidifterica, anti-tetanica, anti-epatite B, antipertosse, anti-Haemophilus influenzae tipo b, anti-morbillo, anti-rosolia, anti-parotite, anti-varicella.(2) L’obbligatorietà per le ultime quattro (antimorbillo, anti-rosolia, anti-parotite, antivaricella) è soggetta a revisione ogni tre

anni in base ai dati epidemiologici e delle coperture vaccinali raggiunte. Sono, inoltre, indicate ad offerta attiva e gratuita, da parte delle Regioni e Province autonome, ma senza obbligo vaccinale, le vaccinazioni: antimeningococcica B, anti-meningococcica C, anti-pneumococcica, anti-rotavirus.(1) Le vaccinazioni obbligatorie sono gratuite e devono tutte essere somministrate ai nati dal 2017. Per i nati dal 2001 al 2016 devono essere somministrate le vaccinazioni contenute nel calendario vaccinale nazionale vigente nell’anno di nascita (tutte tranne anti-varicella).

Il Piano nazionale prevenzione vaccinale 2017-2019 (PNPV), approvato in Conferenza Stato-Regioni il 19 gennaio 2017 e pubblicato in Gazzetta Ufficiale il 18 febbraio 2017, costituisce il documento di riferimento in cui si riconosce, come priorità di sanità pubblica, la riduzione o l’eliminazione del carico delle malattie infettive prevenibili da vaccino, attraverso l’individuazione di strategie efficaci e omogenee da implementare sull’intero territorio nazionale.(3) Le priorità del Piano sono: mantenere lo stato Polio free, perseguire gli obiettivi del Piano Nazionale di Eliminazione 23

del Morbillo e della Rosolia congenita (PNEMoRc) e rafforzare le azioni per l’eliminazione, garantire l’offerta attiva e gratuita delle vaccinazioni, l’accesso ai servizi e la disponibilità dei vaccini, prevedere azioni per i gruppi di popolazione difficilmente raggiungibili e con bassa copertura vaccinale (HtRGroups), elaborare un Piano di comunicazione istituzionale sulle vaccinazioni, garantire gli obiettivi specifici di copertura vaccinale per tutte le vaccinazioni inserite in Calendario.

Il Piano prevede una serie di nuove vaccinazioni. Nel corso del 2017 si è prevista l’introduzione della vaccinazione anti-meningococcica B ai nuovi nati della coorte 2017, della vaccinazione antimeningococcica tetravalente ACWY (una dose) nell’adolescente, della vaccinazione anti-pneumococcica nei soggetti di 65 anni di età, della vaccinazione anti-varicella ai nuovi nati a partire dalla coorte 2016, delle vaccinazioni previste per le categorie a rischio, della vaccinazione anti-HPV per i maschi undicenni con inizio della chiamata attiva per la coorte del 2006.

Entro il 2018, invece, si era previsto: il completamento della vaccinazione antiHPV a favore dei maschi undicenni per la coorte dei nati nel 2007, con il completamento a recupero della coorte dei nati nel 2006 qualora non raggiunti nel corso del 2017, l’introduzione della vaccinazione anti-rotavirus a tutti i nuovi nati a partire dalla coorte 2018, della 5° dose di vaccino anti-poliomielite nell’adolescente, della

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vaccinazione anti-Herpes Zoster nei soggetti di 65 anni di età.

La Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria, in collaborazione col Gruppo tecnico consultivo nazionale sulle vaccinazioni, istituito il 25 settembre 2017, ha predisposto, su richiesta dalle Regioni, la circolare 15 gennaio 2018, allo scopo di fornire agli operatori impegnati nell’applicazione del Decreto legge 7 giugno 2017 n. 73 uno schema di riferimento per il recupero dei soggetti inadempienti.(4) In tale circolare sono riportate due tabelle per i non immunizzati e per i soggetti parzialmente immunizzati che suggeriscono schemi di recupero e vaccini consigliati.

Per garantire e sottolineare ulteriormente la necessità di attuare una tempestiva ed omogenea attuazione del PNPV su tutto il territorio nazionale è stata redatta una lettera circolare avente come oggetto “Aspetti operativi per la piena e uniforme implementazione del nuovo PNPV 2017-2019 e del relativo Calendario Vaccinale”.(5) Tale Circolare, infatti, rimarca che il nuovo PNPV e il relativo Calendario vaccinale hanno come obiettivo primario l’“armonizzazione delle strategie vaccinali in atto nel Paese, al fine di garantire alla popolazione, indipendentemente da luogo di residenza, reddito e livello socio-culturale, i pieni benefici derivanti dalla vaccinazione, intesa sia come strumento di protezione individuale che di prevenzione collettiva, attraverso l’equità nell’accesso a vaccini

di elevata qualità, anche sotto il profilo della sicurezza, e disponibili nel tempo (prevenendo, il più possibile, situazioni di carenza), e a servizi di immunizzazione di livello eccellente”.

Il nuovo PNPV rappresenta, quindi, un’opportunità di salute per tutti i cittadini, perciò le differenze tra le Regioni devono essere superate attraverso una strategia vaccinale nazionale coerente e uniforme.

La presente Circolare intendeva fornire indicazioni per garantire la realizzazione completa del PNPV con il pieno raggiungimento di tutti gli obiettivi specifici in esso declinati, secondo gli standard di risultato concordati per il periodo di vigenza del Piano stesso.(6) In tale Circolare, inoltre, sono confermate le tempistiche di introduzione dei nuovi vaccini e gli obiettivi di copertura vaccinale già definiti dal PNPV 2017-2019. Vi sono, inoltre, obiettivi specifici relativi a Governance e Logistica. In particolare, si attribuisce il coordinamento delle attività vaccinali a livello locale ai dipartimenti di prevenzione che assumono ruolo di regia sia delle funzioni di erogazione diretta delle prestazioni sia di governance degli interventi non erogati direttamente, costruendo e sviluppando una rete di collegamenti fra stakeholders.

Nella medesima Circolare, infine, si pone l’attenzione sull’informatizzazione e sulla necessità di superare la frammentazione regionale anche in questo ambito. Il primo indicatore, infatti, per monitorare la

strategia vaccinale è la copertura vaccinale.

Sebbene dati aggregati siano raccolti da tutte le Regioni per diverse coorti di nascita, le modalità di raccolta dei dati relativi ai numeratori (vaccinati) e ai denominatori (popolazione target della vaccinazione) sono assai variabili sul territorio nazionale, con differenze riscontrate anche negli ambiti delle ASL di una stessa regione. Ciò rende poco confrontabile la stima delle coperture vaccinali tra regioni e difficoltosa l’adozione di strategie correttive tempestive ed efficaci. Per questo motivo, la presenza di un’anagrafe vaccinale regionale, che raccolga dati da tutto il territorio, è stata adottata tra gli indicatori LEA. L’anagrafe nazionale vaccini è stata istituita con Decreto del ministero della Salute 17 settembre 2018.(7) Obiettivo dell’anagrafe è garantire la corretta valutazione delle coperture vaccinali, coerentemente con il calendario vaccinale nazionale vigente, e fornire informazioni agli organi nazionali, comunitari ed internazionali nell’ambito dello svolgimento di funzioni e compiti correlati alla tutela della salute, anche mediante l’elaborazione di indicatori a fini comparativi.

Con l’istituzione dell’Anagrafe vengono definite le informazioni che tutte le Regioni e Province Autonome devono fornire al ministero della Salute e, come previsto dal Decreto legge 7 giugno 2017, n. 73, sono registrati nella medesima Anagrafe i dati relativi a: i soggetti vaccinati, i soggetti da sottoporre a vaccinazione, i soggetti

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immunizzati (art. 1, comma 2, Decreto legge 7 giugno 2017, n. 73), i soggetti per i quali le vaccinazioni possono essere omesse o differite solo in caso di accertato pericolo per la salute (art. 1, comma 3, Decreto legge 7 giugno 2017, n. 73), le dosi e i tempi di somministrazione delle vaccinazioni effettuate, gli eventuali effetti indesiderati.(8) Il decreto specifica, inoltre, le funzionalità che le anagrafi vaccinali regionali devono mettere a disposizione e, sulla base di quanto stabilito al Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2017-2019, individua il data set minimo di informazioni che le regioni devono trattare per la realizzazione delle anagrafi uniche a livello regionale, requisito indispensabile per la corretta alimentazione dell’Anagrafe nazionale vaccini.

Infine, per garantire l’aggiornamento delle anagrafi vaccinali regionali, l’Anagrafe nazionale vaccini mette a disposizione delle Regioni e Province Autonome le informazioni relative alle vaccinazioni effettuate in una regione o in una provincia autonoma diversa da quella di residenza, sia che si tratti di prestazioni occasionalmente effettuate al di fuori della propria residenza, sia nel caso di cambio di residenza in un’altra regione o provincia autonoma.

I dati dell’Anagrafe nazionale vaccini, realizzata nel rispetto della normativa vigente sulla privacy, possono essere diffusi solo in forma aggregata e anonima.

Con la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale

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il 1° ottobre 2019 è diventato operativo il decreto ministeriale 15 luglio 2019 che ripartisce i fondi a livello regionale per l’istituzione dell’Anagrafe.(9) Gli effetti di tale assetto legislativo non hanno tardato a manifestarsi facendo registrare un incremento delle coperture vaccinali per tutti i vaccini resi obbligatori.

In particolare, uno studio del 2018, utilizzando come proxy la sola copertura a 24 mesi per polio e morbillo, riporta un incremento di tali indicatori (Figura 1).(10) Tuttavia, stratificando il dato per Regione e tipo di vaccino e valutando la differenza percentuale tra coperture vaccinali del 2016 e del 2017, si evince un quadro relativamente disomogeneo (Tabella 1).

In tale contesto di disomogeneità regionale si inserisce il rapporto annuale “modelli organizzativi e strategie vaccinali regionali” dell’Osservatorio strategie vaccinali con l’obiettivo di delineare un quadro dell’organizzazione delle Regioni italiane in ambito vaccinale.(11) Tramite una survey indirizzata ai Direttori dei Dipartimenti di Prevenzione sono stati indagati i seguenti ambiti: eventuale presenza di una Commissione Regionale vaccini, tipologia dei professionisti coinvolti e frequenza con la quale si riunisce, tipologie di vaccinazioni offerte e relativi target (incluse o meno nel PNPV 2017-2019), nonché la modalità di erogazione (gratuita o in co-payment), modalità di remunerazione prevista per le

Fig. 1) Trend delle coperture vaccinali per polio e morbillo, anni 2000-2017, Italia C. Signorelli et al. “Childhood vaccine coverage in Italy after the new law on mandatory immunization”, Ann Ig 2018; 30 (Suppl. 1): 1-10 doi:10.7416/ai.2018.2227

TABELLA I) Differenza percentuale (%) 2016-2017 della copertura vaccinale a 24 mesi, per Regione e tipo di vaccino C. Signorelli et al. “Childhood vaccine coverage in Italy after the new law on mandatory immunization”, Ann Ig 2018; 30 (Suppl. 1): 1-10 doi:10.7416/ai.2018.2227

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eventuali vaccinazioni effettuate da Pediatri di Libera Scelta (PLS) e Medici di Medicina Generale (MMG), livello (Regione, Area Vasta, Azienda Sanitaria) di responsabilità su scelta, procedure di gara, acquisto e consegna dei vaccini, struttura organizzativa dei servizi vaccinali in termini di livelli di responsabilità e tipologia di professionisti a cui è affidata la somministrazione, modalità di accesso della popolazione alle sedute vaccinali (libera, con prenotazione, etc.), presenza di anagrafica vaccinale e esplicitazione del livello a cui è istituita

(Regione, Area Vasta, Provincia, Azienda Sanitaria o Comune), presenza di un sistema di autovalutazione delle attività vaccinali rivolto agli operatori, implementazione di iniziative di comunicazione per promuovere l’adesione ai programmi vaccinali, offerta formativa rivolta agli operatori. Sia per quanto riguarda le vaccinazioni del bambino e dell’adolescente che per quelle dell’adulto emerge un quadro di eterogeneità regionale (FIG. 2-3) con differenze anche intra-regionali.

Fig. 2) Vaccinazioni dell’età pediatrica ed evolutiva, riepilogo Italia

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Fig. 3) Vaccinazioni dell’adulto, riepilogo Italia.

Tuttavia, nonostante la disomogeneità riportata, ciò che emerge dalla survey è che quasi il 90% degli intervistati afferma che la governance delle politiche vaccinali poste in essere dalle Regioni è affidata a un’apposita commissione individuata a livello regionale, tutte le Regioni dichiarano di aver adeguato il proprio calendario,

almeno per l’età pediatrica, mentre il 95,5% degli intervistati ha dichiarato di aver avviato tutte le campagne di vaccinazione raccomandate per l’adulto/anziano, quasi tutti i Servizi sono provvisti di un’anagrafe vaccinale per le vaccinazioni pediatriche sebbene si riconosca che il dato è ancora profondamente frammentario. Inoltre, 29

si osserva una sostanziale uniformità fra le procedure adottate nei Servizi Vaccinali italiani: sono le Regioni, infatti, a occuparsi sia della scelta dei prodotti da utilizzare, nel 77-86% dei casi (gradiente vaccinazioni adulto/anziano-pediatriche), sia dell’espletamento delle procedure di gara, con una proporzione compresa fra il 93% e il 97% delle risposte. Per quanto riguarda il coordinamento delle attività vaccinali territoriali, lo studio evidenzia che i Dipartimenti di Prevenzione guidano il processo in circa l’85% dei casi, sia per l’immunizzazione pediatrica, sia per quella dell’adulto/anziano (l’altra possibilità individuata dagli intervistati è rappresentata dai Distretti). La responsabilità della somministrazione delle vaccinazioni segue percorsi distinti in relazione all’età della popolazione target. La vaccinazione pediatrica, infatti, è affidata in modo esclusivo ai Servizi Vaccinali secondo quasi il 90% degli aderenti all’indagine. Almeno per quanto attiene l’antinfluenzale, per raggiungere annualmente la popolazione target, sembra sia necessaria la capillare distribuzione e la promozione dei MMG, che sono gli unici a poter vantare un rapporto fiduciario e la conoscenza personale delle condizioni di salute degli assistiti. Per quanto attiene, invece, alla restituzione dei risultati delle campagne vaccinali dell’adulto/ anziano nei confronti dei MMG, si osserva che quasi un terzo degli intervistati sottolinea l’assenza di un sistema di autovalutazione periodica condivisa.

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Per quanto concerne, invece, l’organizzazione specifica delle attività ambulatoriali dei Servizi Vaccinali sembra che la proposta attiva con eventuale sollecito viene correttamente svolta in più del 90% dei Servizi considerati, che è sempre prevista l’esecuzione del counseling prima della somministrazione dei vaccini, che è possibile, nel 70% dei casi, prenotare le sedute vaccinali, sia personalmente, sia telefonicamente.

In ultimo, è utile sottolineare un dato interessante, ovvero la crescente diffusione di setting alternativi all’ambulatorio per la somministrazione delle vaccinazioni. È questo il caso dei presidi ospedalieri, indicati da più del 35% degli intervistati, e degli istituti scolastici, che rappresentano una soluzione di indubbia efficacia per ottenere un aumento delle coperture. La vaccinazione al di fuori dei canonici Servizi è una pratica da incentivare, anche al fine di diffondere una “cultura vaccinale” negli operatori sanitari anche in ambito ospedaliero, o nelle famiglie degli studenti, in un clima di rinforzo istituzionale che può solo giovare al “sistema prevenzione”. È importante, infine, sottolineare che, sebbene sia presente come obiettivo principale del PNPV 2017-2019, sembra che non siano mai state implementate delle azioni coordinate a livello nazionale per i gruppi di popolazione difficilmente raggiungibili e con bassa copertura vaccinale (HtRGroups), lasciando spazio ad iniziative promosse

sul territorio da Associazioni ed ASL di cui, però non si ha tracciabilità alcuna.

Al fine di analizzare la disomogeneità sovraesposte in un ambito più ristretto, il Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Università “Federico II” di Napoli ha condotto un’analisi sulle coperture vaccinali in età pediatrica in regione Campania richiedendo dati delle coperture per singolo antigene (DTPa, IPV, EpB, HiB, MPR) aggregati per ASL e per Distretto all’anagrafe vaccinale regionale. Dall’analisi sono emerse profonde differenze intra regionali, con i dati di copertura più elevati di quello medio italiano pubblicato dal Ministero della Salute (salute.gov.it) per ASL quali Avellino e Benevento, a minore densità abitativa e minore deprivazione

territoriale, e decisamente inferiore per le rimanenti ASL (FIG.4). Spiegare tale variabilità con le sole differenze socioeconomiche territoriali appare, tuttavia, riduttivo, considerate le profonde differenze organizzative e strutturali nelle ASL della regione Campania. Inoltre, una estrazione preliminare del dato ha anche evidenziato criticità nei processi di trasmissione ed archiviazione dei dati di copertura presso l’anagrafe vaccinale regionale, considerato che i dati di copertura per le coorti 20002009 presentavano errori di archiviazione (tassi di copertura superiori al 100%) in molti distretti di tutte le ASL campane (41.7% dei distretti di Caserta per la coorte 2001; FIG.5)

Fig. 4) Coperture vaccinali 0-24 mesi delle ASL della regione Campania per le coorti di nati 2005-15. Fonte dato: anagrafe vaccinale regionale.

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Fig. 5) Proporzione di distretti per ASL con tassi di copertura superiori al 100%. Dati analizzati per le coperture 0_24, 0_36 mesi, 0_6 anni. Fonte dati: anagrafe vaccinale regionale

Il dato della regione Campania, pur se in qualche modo atteso, considerate le profonde diseguaglianze di salute che da sempre caratterizzano la regione dell’Italia meridionale, porta a chiedere se differenze organizzative e di perfomance da parte dei servizi vaccinali siano confermate anche in altre regioni italiane. Inoltre, i dati italiani pubblicati dalle anagrafi vaccinali regionali sono al momento scarni e non è chiaro se la processazione del dato sia omogenea in tutte le regioni italiane.

Pertanto, l’obiettivo generale dello studio è valutare la qualità dell’organizzazione dei servizi vaccinali territoriali delle regioni italiane. Lo studio si prefigge i seguenti obiettivi specifici:

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Obiettivo dello studio 1. Valutare l’organizzazione dei servizi vaccinali delle regioni italiane ed identificare possibili differenze intra ed inter-regionali in merito a: • Gestione dell’ambulatorio vaccinale; • Gestione dell’anagrafe sanitaria; • Gestione delle emergenze; • Gestione dei rifiuti e dei ritardi vaccinali; • Sorveglianza e gestione delle reazioni avverse; • Implementazione piano di formazione del personale sanitario (medico ed infermieristico) sulle procedure vaccinali e sul counselling vaccinale; • Esistenza ed implementazione di programmi specifici per vaccinare sottogruppi di popolazione hard to reach.

Obiettivi secondari 2. Quantificare ruolo della deprivazione territoriale nello spiegare differenze organizzative e diseguaglianze negli obiettivi di salute raggiunti in materia vaccinale dalle ASL della regione Campania.

3. Valutare il ruolo del personale infermieristico nella gestione degli ambulatori vaccinali.

il tema delle diseguaglianze territoriali nell’offerta dei servizi vaccinali; • una revisione della documentazione pubblicata da Enti e Società scientifiche italiane (atti ministeriali, linee guida nazionali, documenti prodotti da ASL e Società scientifiche di chiara fama in materia di organizzazione dei servizi vaccinali territoriali).

Disegno dello studio Lo studio di tipo quali-quantitativo si divide in due parti. La prima parte consiste nella analisi dei dati sull’organizzazione dei servizi vaccinali territoriali raccolti tramite un questionario redatto ad-hoc da inviare ai Dipartimenti di Prevenzione di ogni ASL italiana. La seconda parte prevede l’aggiornamento dei dati sulle coperture vaccinali per Distretto e ASL della regione Campania al fine di analizzare i dati di copertura per identificare fattori che possano spiegare le differenze regionali.

WP1: Indagine conoscitiva sull’organizzazione dei servizi vaccinali territoriali italiani In base alle informazioni raccolte nella fase preliminare dello studio il gruppo di ricerca creerà un questionario ad-hoc che contenga domande che coprano tutti i punti descritti nell’obiettivo #1. Il questionario sarà costituito da un insieme di domande a risposta chiusa e domande a risposta aperta.

Il questionario sarà costituito da una parte introduttiva nella quale sarà chiesto di specificare per ciascuna ASL il numero di Distretti, il numero di centri vaccinali per Distretto ed il numero di Pediatri di Libera Scelta per ciascun distretto. Poiché i dati raccolti dal questionario non saranno oggetto di una analisi statistica formale, lo stesso non sarà soggetto a validazione interna. Tuttavia, per migliorare la chiarezza delle domande poste nel questionario, il gruppo di lavoro organizzerà un focus group con ricercatori e specializzandi affiliati al Dipartimento di Sanità Pubblica non direttamente coinvolti nelle attività di ricerca. L’obiettivo dell’incontro sarà quello di discutere lo scopo dello studio e discutere domande poco chiare al fine di migliorarne la comprensibilità. Il questionario prodotto

Setting dello studio I Distretti ed ASL delle regioni italiane.

Metodologia dello studio Un gruppo di ricerca multidisciplinare, che includa specialisti in Igiene e Medicina Preventiva e Pediatria con expertise in epidemiologica e vaccinologia, verrà formato nell’ambito del Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Università “Federico II” di Napoli. Nella fase preliminare dello studio verranno condotte le seguenti attività: • una revisione critica della letteratura al fine di identificare studi nazionali ed internazionali che abbiano affrontato

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verrà poi inviato ai Dipartimenti di Prevenzione delle ASL italiane a mezzo PEC. Un responsabile verrà designato per sollecitare l’adesione allo studio e per fornire eventuali chiarimenti o rispondere a quesiti sollevati dai responsabili individuati in ciascuna ASL. I dati raccolti verranno analizzati e discussi dal gruppo di lavoro. Verrà inoltre prodotto un report che sintetizzi accuratamente tutte le informazioni raccolte ed elaborate.

WP2: Identificazione dei fattori sociodemografici e strutturali associati ai livelli di copertura vaccinale nei Distretti della regione Campania

Verrà richiesto all’anagrafe vaccinale un aggiornamento dell’estrazione sulle coperture vaccinali con dettaglio per ASL e Distretto. Verranno, inoltre, raccolti i seguenti dati per ogni singolo distretto: numero di centri vaccinali, numero di pediatri di libera scelta, media assistiti per ogni pediatra di libera scelta. Verrà inoltre calcolato l’indice di deprivazione territoriale utilizzando i dati del censimento 2011 e la formula di Caranci.(12) Al fine di identificare i fattori che possano contribuire a spiegare la variabilità nelle coperture registrate nel tempo verrà impiegato un modello di regressione lineare multivariato.

Bibliografia e sitografia 1. G.U. Serie Generale nda. Legge 31 luglio 2017 , n. 119.

2. Legge 31 luglio 2017 , n. 119: G.U. Serie Generale , n. 182 del 05 agosto 2017.

3. Ministero della Salute - Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale - PNPV 2017-2019.

4. SANITARIA DGDP, INTERNAZIONALE UVPDMTEP. Lettera circolare OGGETTO: SCHEMA 2018 PER IL RECUPERO DEI MINORI INADEMPIENTI. 5. SANITARIA DGDP, INTERNAZIONALE UVPDMTEP. OGGETTO: Aspetti operativi per la piena e uniforme implementazione del nuovo PNPV 2017-2019 e del relativo Calendario Vaccinale 6. INTERNAZIONALE DGDPS-UVPDMTEP. lettera circolare OGGETTO: Aspetti operativi per la piena e uniforme implementazione del nuovo PNPV 2017-2019 e del relativo Calendario Vaccinale 7. Decreto 17 settembre 2018- Istituzione dell’Anagrafe nazionale vaccini G.U. Serie Generale , n. 257 del 05 novembre 2018.

8. Decreto-legge 07 giugno 2017 , n. 73 Disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale G.U. Serie Generale , n. 130 del 07 giugno 2017.

9. Decreto 15 luglio 2019- Individuazione delle modalità di riparto tra le regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano degli stanziamenti di cui all’articolo 1, comma 585, della legge 30 dicembre 2018, n. 145. : G.U. Serie Generale , n. 230 del 01 ottobre 2019.

10. Signorelli C, Odone A, Cella P, Iannazzo S. Childhood vaccine coverage in Italy after the new law on mandatory immunization Ann Ig 2018;30:1-10.

11. Vaccinali OS. I RAPPORTO ANNUALE “ MODELLI ORGANIZZATIVI E STRATEGIE VACCINALI REGIONALI”.

12. Caranci N, Biggeri A, Grisotto L, Pacelli B, Spadea T, Costa G. [The Italian deprivation index at census block level: definition, description and association with general mortality] Epidemiol Prev 2010;34:167-176.

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Vaccinazione dei soggetti immunodepressi: valutazione delle conoscenze ed attitudini negli operatori sanitari di un’azienda ospedaliera universitaria.

Ilaria Loperto, Massimo Valsecchi, Andrea Simonetti, Raffaele Palladino, Maria Triassi

Introduzione

Le vaccinazioni sono lo strumento più importante per prevenire le malattie infettive. I pazienti immunocompromessi hanno una maggiore suscettibilità alle infezioni e la vaccinazione rappresenta un problema critico in questa popolazione.

La sicurezza e l’efficacia dei vaccini dipende dalla natura e dal grado di immunosoppressione. La risposta alla vaccinazione è generalmente ridotta o completamente assente in questi pazienti, a seconda del tipo di disturbo immunitario.

(1) In letteratura sono presenti diversi studi che dimostrano un effetto protettivo e costo-efficace dei vaccini in soggetti immunodepressi oltre ad un abbassamento della morbilità e della mortalità. Al momento esistono più di 300 disordini immunologici primari con differenti gradi di compromissione del sistema immunitario e con diversa suscettibilità alle infezioni, il che rende molto difficile redigere delle raccomandazioni universali riguardanti tale popolazione.(2).

Pertanto, un programma di vaccinazione nelle persone con deficienza immunitaria richiede una precisa valutazione dei rischi e dei benefici

per garantire la massima protezione, e per prevenire i rischi di eventi avversi in pazienti che non sono considerati ammissibili alla vaccinazione. Le immunodeficienze primarie si classificano in 4 tipi principali: difetti delle cellule B e deficienze minori di anticorpi, carenze di linfociti T, disturbi del sistema immunitario caratterizzati da suscettibilità selettiva alle infezioni e disturbi immunitari innati. Pazienti con deficienza immunitaria secondaria (SID) rappresentano un gruppo eterogeneo e in continua crescita. I SID sono patologie acquisite e si verificano nelle persone con infezione da HIV/AIDS, neoplasie maligne, trapianto di cellule staminali o di organi solidi, asplenia (funzionale, anatomica congenita, o asplenia chirurgica); persone che ricevono farmaci immunosoppressori e persone con perdita di proteine, malattie croniche e condizioni infiammatorie (come diabete, insufficienza renale, malattie cardiache, epatiche o polmonari). In questi pazienti la profilassi infettiva a breve e lungo termine si basa principalmente sul vaccino e su trattamenti antimicrobici.

Secondo il Piano nazionale di prevenzione vaccinale 2017-2019 «la categoria dei

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gruppi di popolazione a rischio per patologia è costituita da individui che presentano determinate caratteristiche e particolari condizioni morbose (patologie cardiovascolari, respiratorie, metaboliche, immunodepressione, etc.) che li espongono ad un aumentato rischio di contrarre malattie infettive invasive e sviluppare in tal caso complicanze gravi». Il PNPV fornisce un elenco che riporta per ciascun vaccino, le condizioni di salute per le quali risulta indicata l’immunizzazione, considerato l’aumentato rischio in caso di infezione per questi soggetti .(3) Inoltre, la legge 31 luglio 2019 n. 119, recante disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale, rende cogenti gli aspetti della raccolta dati sulla situazione vaccinale degli operatori sanitari e sociosanitari e delle loro conoscenze in merito.

La letteratura disponibile sulla copertura vaccinale nei gruppi a rischio e negli immunocompromessi è molto scarna.(4-5) Pochi e molto settoriali sono, inoltre, gli studi che indagano le conoscenze ed attitudini degli operatori sanitari verso le vaccinazioni nei soggetti immunocompromessi.(5-11) Nei pazienti affetti da immunodeficit, sia primitivo che secondario, bisogna conciliare due elementi in apparente contraddizione fra loro: queste persone da una parte presentano un aumentato rischio di malattie infettive, d’altra parte, proprio in virtù della loro condizione di immunodeficienza è possibile che il trattamento vaccinale risulti

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inefficace. Poiché sul tema la letteratura scientifica presenta lacune, legate anche al fatto che si tratta di malattie rare e con manifestazioni molto variabili, sono state stilate delle Linee Guida concrete rivolte alla classe medica al fine di aumentare la conoscenza e modificare attitudini e comportamenti.(12-13) Pertanto, il presente studio si propone come obiettivo principale quello di effettuare un’analisi delle Linee Guida esistenti sull’argomento e valutare conoscenze, attitudini e comportamenti in materia di vaccinazione dei soggetti immunocompromessi negli operatori sanitari dell’Azienda Ospedaliera Universitaria “Federico II” di Napoli.

Obiettivi

1. Analizzare le linee guida esistenti sulla vaccinazione nei soggetti immunocompromessi; 2. Valutare il grado di conoscenza, le attitudini e i comportamenti in materia di vaccinazione dei soggetti immunocompromessi negli operatori sanitari dell’Azienda Ospedaliera Universitaria “Federico II” di Napoli; 3. Valutare il grado di conoscenza, le attitudini e i comportamenti in materia di vaccinazione dei soggetti immunocompromessi negli operatori sanitari di specifiche UO dell’Azienda Ospedaliera Universitaria “Federico II” di Napoli (centri prescrittori di farmaci immunosoppressori, immunologia); 4. Identificare i fattori socio-demografici,

attitudinali e culturali associati alle conoscenze negli operatori sanitari; 5. Implementare una formazione specifica (counselling) rivolta agli operatori sanitari.

Metodi

Disegno e popolazione dello studio Lo studio di tipo quali-quantitativo si pone gli obiettivi di analizzare le linee guida esistenti in materia di vaccinazione dei soggetti immunodepressi valutandone l’applicabilità nel contesto specifico dell’AOU Federico II e stimare attitudini, conoscenze e comportamenti nei confronti delle vaccinazioni nell’adulto con focus particolare ai soggetti immunocompromessi con raccolta prospettiva di dati attraverso la somministrazione di un questionario redatto e validato. La somministrazione del questionario verrà integrata alle attuali strategie di prevenzione sanitaria attuate nell’ambito del protocollo di sorveglianza sanitaria.

All’interno del Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Universitaria “Federico II” di Napoli è presente un ambulatorio di Sorveglianza Sanitaria sito presso l’Ed. 12 del policlinico aziendale. Nell’Ambulatorio di Sorveglianza Sanitaria dell’ed. 12 si esplicano molteplici attività: • Si effettuano le visite di sorveglianza sanitaria che includono indagine cliniche e strumentali, programmate secondo profili di rischio specifici, per i dipendenti dell’AOU Federico II, per i Medici in

Formazione Specialistica e gli studenti dei CdL Triennali (Professioni Sanitarie) dell’Università degli Studi di Napoli Federico II, per i dipendenti del CEINGE e i Discenti di Master Universitari. Si esegue inoltre sorveglianza sanitaria ai dipendenti di Aziende esterne quali ad esempio ANM, EAV, CTP (ai sensi dell’art. 25 comma 1 lettera a del D. Lgs. 81/08 e smi).

• Vengono espletate attività di promozione della salute in materia di alimentazione e disassuefazione dal fumo. Sono, inoltre, attivi un ambulatorio di Nutrizione Preventiva e il Day Hospital di Medicina Preventiva (ai sensi dell’art. 25 comma 1 lettera a del D. Lgs. 81/08 e smi).

• Infine è stata di recente attivata la Campagna Vaccinale Antinfluenzale per gli Operatori Sanitari dipendenti dell’AOU Federico II, ai sensi del D.Lgs 81/08 e smi e della Circolare Ministeriale contente le Raccomandazioni per la stagione Influenzale 2018-2019.

Nell’anno 2018 l’Ambulatorio di Sorveglianza Sanitaria del Dipartimento di Sanità Pubblica ha visitato oltre 1000 dipendenti dell’AOU “Federico II” e oltre 3000 dipendenti di aziende esterne.

L’omogeneità socio-demografica delle popolazioni sorvegliate rende le stesse popolazioni ideali per effettuare uno studio atto a stimare le attitudini alle vaccinazioni in soggetti immunocompromessi.

Parallelamente si procederà ad inviare il questionario a tutti i Direttori dei DAI 37

(Dipartimenti Assistenziali Integrati) per favorire la capillare distribuzione a tutti gli operatori sanitari.

Infine, si procederà ad identificare dei DAI/ UO con particolare affinità alla gestione dei pazienti immunocompromessi e, in queste sedi, si provvederà ad un reclutamento attivo del personale sanitario che costituirà una sotto-popolazione di studio.

Identificazione ed Analisi delle Linee Guida nazionali ed internazionali sulla vaccinazione negli immunocompromessi

Prima dell’inizio del progetto verrà istituito un gruppo di lavoro costituito da almeno quattro specialisti in Igiene e Medicina Preventiva con esperienza lavorativa e di ricerca in ambito vaccinazioni e medicina preventiva. Il gruppo di lavoro provvederà a stilare un protocollo dettagliato del presente progetto. L’obiettivo principale del gruppo di lavoro sarà, in primis, quello di identificare le Linee Guida nazionali ed internazionali ed effettuarne un’analisi al fine di elaborare del materiale informativo per gli operatori sanitari e un corso FAD per i dipendenti dell’AOU Federico II.

Stesura e validazione questionario

Stesura questionario Un membro del suddetto gruppo di lavoro, supportato dagli altri membri, condurrà una revisione sistematica della letteratura che avrà i seguenti obiettivi: 1. identificare gli articoli più recente in materia di copertura vaccinale in Italia ed Europa con particolare focus sui 38

soggetti immunocompromessi; 2. Identificazione di appropriati questionari utilizzati, a seguito di una corretta validazione degli stessi, per indagare conoscenze, attitudini e comportamenti relativi alla vaccinazione nei soggetti immunocompromessi.

I risultati della revisione sistematica della letteratura saranno utilizzati per la stesura di una prima bozza del questionario da somministrare in fase successiva dello studio.

Nel pieno rispetto della vigente normativa in materia di tutela della privacy il questionario sarà completamente anonimizzato ed il sesso, anno di nascita e residenza saranno le sole informazioni demografiche registrate.

Il questionario si comporrà di quattro parti: i) raccolta dati socio-demografici ii) raccolta dati inerenti il tipo di mansione lavorativa iii) modulo per valutare conoscenze ed attitudini verso le vaccinazioni nei soggetti immunocompromessi. Inoltre, il questionario nella sua sezione finale conterrà un consenso informato al trattamento dati personali per fini di ricerca come da approvazione del Comitato Etico dell’Università “Federico II” di Napoli.

Discussione e validazione interna del questionario La prima bozza del questionario sarà discussa in maniera collegiale dai quattro membri del gruppo di lavoro al fine di valutare chiarezza, pertinenza e fattibilità delle domande. Successivamente, il questionario modificato verrà somministrato in un giorno prestabilito ad un gruppo misto di membri del Dipartimento di Sanità

Pubblica formato da specialisti in Igiene e Medicina Preventiva, medici in formazione specialistica in Igiene e Medicina Preventiva ed infermieri. Al termine della compilazione verrà condotta una discussione organizzata come focus group per discutere la chiarezza e pertinenza delle domande oltre ad eventuali barriere riscontrate durante la somministrazione e compilazione del questionario. Tale discussione avrà lo scopo di migliorare ulteriormente la formulazione delle domande presenti nel questionario.

Validazione esterna del questionario: studio pilota ed analisi dati preliminari Successivamente alla validazione interna il questionario nella sua versione modificata verrà somministrato dai medici competenti aziendali presso l’ambulatorio di Sorveglianza Sanitaria al personale sanitario convocato per sorveglianza sanitaria nei due mesi della durata dello studio pilota.

Al termine dello studio pilota i dati raccolti saranno analizzati statisticamente per una validazione formale del questionario. Inoltre, saranno discusse problematiche riscontrate nella somministrazione giornaliera per migliorarne ulteriormente il procedimento.

Il Counselling Vaccinale

Il Counselling Vaccinale costituisce una parte fondamentale delle strategie di prevenzione e promozione della salute. Ai sensi del D.Lgs 81/08 e smi il ruolo del medico competente non è solo quello di valutare e contribuire a ridurre i rischi a cui il lavoratore può essere esposto durante la sua attività professionale ma ha anche

un ruolo fondamentale di prevenzione e promozione della salute. Pertanto, oltre la somministrazione del questionario redatto e validato nella prima parte dello studio, il medico competente offrirà al lavoratore anche attività di counselling vaccinale, fornendo chiarimenti sul calendario vaccinale, sulle attuali evidenze disponibili associate ai benefici della vaccinazione oltre ad informazioni pratico-logistiche (quali ad esempio locazione del Centro Vaccinale di riferimento). In tale occasione il medico competente potrà fornire informazioni sulle linee guida internazionali ed italiane riguardanti la vaccinazione nei soggetti immunocompromessi.

Approvazione Comitato Etico

Il gruppo di lavoro provvederà nei primi due mesi di inizio del progetto a stilare un dettagliato protocollo di ricerca e provvederà a sottomettere un’applicazione al Comitato Etico dell’Università “Federico II” di Napoli per richiedere approvazione dello studio in oggetto.

Analisi statistica

La raccolta dati vedrà una prima parte della durata di due mesi nella quale i dati raccolti saranno utilizzati per verificare la validità del questionario somministrato, a cui poi seguirà la raccolta dati da utilizzare per lo studio vero e proprio che avrà la durata di un anno, con analisi intermedie a sei mesi ed analisi finale a dodici mesi. Dopo i primi due mesi di raccolta dati la validazione questionario avrà come focus specifico quello di validare la parte dello stesso atta 39

a misurare le attitudini e comportamenti verso la vaccinazione.

Per l’analisi descrittiva dei dati raccolti per lo studio, la distribuzione delle variabili di interesse sarà valutata e, di conseguenza, le differenze di media, mediana e frequenza di distribuzione verranno valutate con appropriati test statistici univariati.

Inoltre, le analisi statistiche multivariabili, che prevederanno la considerazione di variabili socio-demografiche e lavorative come possibili fattori confondenti, verranno condotte sull’intera popolazione dello studio e su sottopopolazioni stratificate per tipologia e rischio lavorativo.

Bibliografia e sitografia 1. Eibl MM, Wolf HM. Vaccination in patients with primary immune deficiency, secondary immune deficiency and autoimmunity with immune regulatory abnormalities.

2. Picard C, Al-Herz W, Bousfiha A, Casanova JL, Chatila T, Conley ME, et al. Primary Immunodeficiency Diseases: an Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee for Primary Immunodeficiency 2015.

3. Ministero della Salute - Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale - PNPV 2017-2019.

4. Doherty M, Schmidt-Ott R, Santos JI, Stanberry LR, Hofstetter AM, Rosenthal SL, et al. Vaccination of special populations: Protecting the vulnerable. Vaccine. 2016;34(52):6681-90.

5. Lejri-El Euchi H, Chirpaz E, Foucher A, Sultan-Bichat N, Randrianjohany A, Poubeau P, et al. Vaccination against influenza and pneumococcal infections in patients with autoimmune disorders under biological therapy: Coverage and attitudes in patients and physicians. Eur J Intern Med. 2019;69:25-31.

6. Gramegna A, Dellafiore S, Contarini M, Blasi F, Aliberti S, Tosatto R, et al. Knowledge and attitudes on influenza vaccination among Italian physicians specialized in respiratory infections: an Italian Respiratory Society (SIP/IRS) web-based survey. J Prev Med Hyg. 2018;59(2):E128-E31.

7. Loubet P, Kernéis S, Groh M, Loulergue P, Blanche P, Verger P, et al. Attitude, knowledge and factors associated with influenza and pneumococcal vaccine uptake in a large cohort of patients with secondary immune deficiency. Vaccine. 2015;33(31):3703-8.

8. Tuckerman JL, Collins JE, Marshall HS. Factors affecting uptake of recommended immunizations among health care workers in South Australia. Hum Vaccin Immunother. 2015;11(3):704-12.

9. Hua C, Morel J, Ardouin E, Ricard E, Foret J, Mathieu S, et al. Reasons for non-vaccination in French rheumatoid arthritis and spondyloarthritis patients. Rheumatology (Oxford). 2015;54(4):748-50.

10. Jung YS, Park JH, Kim HJ, Cho YK, Sohn CI, Jeon WK, et al. Insufficient knowledge of korean gastroenterologists regarding the vaccination of patients with inflammatory bowel disease. Gut Liver.

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11. Seale H, Trung L, Mackie FE, Kennedy SE, Boros C, Marshall H, et al. A qualitative study investigating knowledge and attitudes regarding human papillomavirus (HPV) and the HPV vaccine among parents of immunosuppressed children. Vaccine. 2012;30(49):7027-31.

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13. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, Davies EG, Avery R, Tomblyn M, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis. 2014;58(3):e44-100.

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Supplemento N° 1 alla rivista MTD N° 1 di Marzo 2020 - Anno 5

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