PREVENZIONE E SANITÀ PUBBLICA

IN QUEST NUMERO

I nuovi scenari nella prevenzione della bronchiolite da VRS

Supplemento speciale alla rivista MTD - Dicembre 2023 - Anno 8

Trimestrale Gratuito di divulgazione Medico-Scientifica

Pubblicazione registrata al Tribunale di Napoli n°49 del 17 ottobre 2016

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In questo numero di Prevenzione e Sanità Pubblica

I NUOVI SCENARI

NELLA PREVENZIONE

DELLA BRONCHIOLITE DA VRS

I nuovi scenari nella prevenzione della bronchiolite da VRS

Dr.ssa Angela Umbaldo1

1 Dirigente Medico, Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Università degli Studi di Napoli “Federico II”

Il Virus Respiratorio Sinciziale (VRS) rappresenta a livello globale il principale agente etiologico responsabile di assistenza medica, ambulatoriale e ospedaliera, per infezione respiratoria durante il primo anno di vita. Tra le forme di infezione respiratoria più comuni causate dal VRS vi sono le infezioni del tratto respiratorio inferiore, come bronchiolite e polmonite. A livello globale, il VRS rappresenta anche una importante causa di mortalità pediatrica nei bambini di età 0-5 anni, seconda solo alla malaria; la maggior parte di questi decessi avvengono nei Paesi a basse risorse, a causa della scarsa disponibilità di cure ospedaliere. Il VRS, descritto per la prima volta nel 1956, appartiene alla famiglia dei Paramyxoviridae, genere Pneumovirus. Il suo genoma è composto da RNA a singola catena lineare e contiene 10 geni che codificano le 2 proteine non strutturali NS1 e NS2 (ritrovate solo nelle cellule infette ma non nei virioni) e le 8 proteine strutturali (presenti sia nelle cellule infette che nei virioni). Le glicoproteine strutturali di superficie G ed F sono i maggiori determinanti antigenici del virus.

Il ciclo replicativo ed infettante del virus inizia con l’adesione della proteina G alla

cellula ospite; successivamente la proteina F induce la penetrazione del virus all’interno della cellula attraverso la fusione del pericapside con la membrana citoplasmatica e il successivo rilascio del nucleocapside nel citoplasma, dove avvengono la replicazione virale, la sintesi delle nuove proteine e l’assemblaggio di nuovi virioni. La proteina F gioca un ruolo cruciale nella possibilità di profilassi farmacologica.

Il VRS è caratterizzato da un’estrema contagiosità, grazie alla capacità di sopravvivere e di mantenere la virulenza nell’ambiente esterno per ore e alla breve durata della protezione conferita dalla risposta immune, che spiega le frequenti infezioni e/o reinfezioni.

L’essere umano costituisce l’unico reservoir conosciuto del virus. La trasmissione può avvenire per contatto diretto con secrezioni infette oppure per contaminazione di oggetti; la maggiore facilità di contagio si osserva in ambienti chiusi, come famiglie, comunità, scuole, ospedali.

Nei paesi con climi temperati, l’infezione da VRS si presenta in forma epidemica. In Italia l’andamento della curva epidemica è tipicamente stagionale, con una durata complessiva che solitamente è di cinque

mesi, inizio tra ottobre-novembre, picco tra dicembre-febbraio, e conclusione tra marzo-aprile.

L’infezione delle basse vie respiratorie da VRS è molto comune in tutti i neonati e bambini durante la loro prima stagione epidemica e anche nei nati a termine e/o sani può presentare un decorso altrettanto severo rispetto alle popolazioni considerate classicamente a rischio, oltre a predisporre a malattie respiratorie quali wheezing ed asma durante l’infanzia. Nelle casistiche nazionali ed internazionali oltre il 90% dei ricoveri per bronchiolite è rappresentato da lattanti nati a termine e/o sani, che non raramente richiedono anche cure intensive.

Inoltre, un recente studio italiano ha dimostrato il burden ambulatoriale legato al VRS, mettendo in evidenza che il 97% dei bambini con bronchiolite visitati dal Pediatra di Famiglia è rappresentato da nati a termine e senza comorbidità.

Pertanto, la bronchiolite da VRS ha rappresentato fino a oggi un problema di Sanità Pubblica, poiché la maggior parte dei neonati e bambini che richiedono assistenza medica per una infezione respiratoria da VRS, sia ambulatoriale che ospedaliera, sono soggetti nati a termine e/o precedentemente sani, per i quali fino ad oggi non è stata disponibile alcuna soluzione di prevenzione.

Le Linee Guida Italiane sulla gestione della bronchiolite del 2023, di cui il VRS è il patogeno più frequentemente responsabile, rimarcano che, vista l’assenza di soluzioni

farmacologiche per la prevenzione e il trattamento delle infezioni da VRS, ma solo la possibilità di una terapia di supporto, la riduzione della morbidità da VRS deve basarsi su misure preventive ambientali e comportamentali. Inoltre, come riportato nelle Linee Guida, in futuro potrebbero essere disponibili anticorpi monoclonali a lunga durata per tutti i neonati e bambini, così da colmare il bisogno medico di prevenzione e offrire una soluzione alla sanità pubblica per ridurre il grave burden clinico causato dal VRS.

A febbraio 2023, il Board Calendario per la Vita ha raccomandato in un Position Paper che tutti i neonati e bambini alla loro prima stagione epidemica vengano protetti con i nuovi anticorpi monoclonali a lunga durata, poiché tutti questi sono a rischio ospedalizzazione per infezione respiratoria da VRS, dato che stagionalità ed età al di sotto di 1 anno rappresentano di per sé importanti fattori di rischio. A giugno 2023 la Società Italiana di Pediatria (SIP) e la Società Italiana di Neonatologia (SIN) hanno presentato congiuntamente un “Manifesto sulla prevenzione delle infezioni pediatriche da Virus Respiratorio Sinciziale”, in cui viene segnalato un bisogno sanitario insoddisfatto, poiché mancano sia terapie farmacologiche efficaci e sicure, sia soluzioni di prevenzione per proteggere tutti i neonati e bambini dal VRS.

Numerosi esperti e società scientifiche hanno raccomandato che in Italia venga allargato il concetto di immunizzazione a

nuove soluzioni preventive, come quelle rappresentate dagli anticorpi monoclonali, per malattie infettive che hanno un importante impatto in termini di Sanità Pubblica. In Italia, infatti, il nuovo Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2023-25, in fase di ratifica, prevede anche la presa in esame degli “anticorpi monoclonali per la profilassi pre-esposizione di malattie infettive”. Il Manifesto di SIP e SIN sottolinea la necessità che venga superato il concetto di prevenzione basata sulle sole vaccinazioni e che possa essere stilato un Piano Nazionale di Immunizzazione - definizione tra l’altro già largamente impiegata a livello internazionale - che includa l’immunizzazione passiva antiVRS con i nuovi anticorpi monoclonali - a lunga durata d’azione e in singola somministrazione - per la protezione di tutti i neonati e bambini alla prima stagione di RSV. In tal modo l’offerta di prevenzione anti-VRS risulterebbe uniforme a livello nazionale, coordinata rispetto alla data di nascita del bambino e alla stagionalità del VRS e vantaggiosa in termini di salute pubblica e di costo-efficacia. Tale immunizzazione, infatti, permetterebbe di ottenere non solo la riduzione delle visite ambulatoriali, degli accessi in pronto soccorso e delle ospedalizzazioni in reparto ordinario e intensivo, ma anche la prevenzione delle complicanze sia a medio termine (otite media, infezioni respiratorie ricorrenti e utilizzo inappropriato di antibiotici) che a lungo termine (wheezing

e asma) con un risparmio di spesa totale pari a circa 30 milioni di euro rispetto alla situazione attuale.

Il 2 agosto 2023 è stato approvato dalla Conferenza Stato-Regioni il nuovo Piano Nazionale Vaccinazioni 2023-2025 che, per la prima volta, prevede la possibilità di introdurre gli anticorpi monoclonali (mAb) nel Piano Nazionale Vaccinazioni per la profilassi pre-esposizione delle malattie infettive.

Più di recente, le società scientifiche SITI e SIMIT hanno pubblicato le raccomandazioni per la prevenzione del VRS in tutta la popolazione, identificando tutti i neonati e bambini nel primo anno di vita come gruppo da proteggere, insieme a tutti i soggetti di età ≥75 anni e ai soggetti di età ≥60 anni con comorbidità. Inoltre, relativamente ai neonati e bambini, le due società hanno raccomandato l’impiego dei nuovi anticorpi a lunga durata come soluzione per una strategia di sanità pubblica per la protezione dell’intera coorte.

Inoltre, in futuro la prevenzione del VRS potrà avvalersi anche di due vaccini approvati di recente per l’utilizzo negli ultrasessantenni, mentre uno dei due sarà anche impiegabile nelle donne gravide. L’introduzione di un vaccino materno potrebbe avere indubbi vantaggi, rappresentati sia dalla protezione diretta dalla nascita attraverso il passaggio transplacentare, sia dalla protezione attraverso il passaggio di anticorpi nel latte,

sia dal fenomeno di cocooning (proteggere la mamma per proteggere il bambino). Tuttavia, in questo caso l’efficacia di questa strategia dipende fortemente dalla tempistica di somministrazione rispetto alla nascita del bambino e da questa rispetto al picco dei contagi da VRS e potrebbe, inoltre, risultare compromessa nei casi di nascita pretermine, poiché non ci sarebbe il tempo necessario per il passaggio di anticorpi materni.

In conclusione, mentre la passata strategia di immunoprofilassi passiva con anticorpi monoclonali a breve durata era riservata ad una piccola fetta della popolazione pediatrica, composta dai nati pretermine e nati con particolari condizioni cliniche, gli anticorpi monoclonali a lunga durata potrebbero essere una possibile soluzione di prevenzione per tutti i neonati e bambini alla loro prima stagione di VRS, potendo radicalmente cambiare le sorti di una infezione diffusa e spesso grave, che rappresenta al momento un grosso problema di Sanità Pubblica. Inoltre, anche la vaccinazione materna si delinea come una risorsa probabilmente fruibile nel corso dei prossimi anni.

Già a partire dalla stagione epidemica 20232024 alcuni Paesi hanno adottato l’utilizzo degli anticorpi monoclonali a lunga durata e in tantissimi altri - compresa l’Italiasono in corso discussioni e confronti per renderne possibile l’utilizzo a partire dalla

prossima stagione epidemica, in modo da poter garantire finalmente una protezione globale a tutti i bambini nei confronti di una delle più frequenti malattie infettive.

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5. Società Italiana di Pediatria. Linee Guida bronchiolite 2023. https://sip.it/2023/02/14/ strongpubblicate-le-nuove-linee-guida-italiane-per-la-gestione-della-bronchiolite-strong/

6. Società Italiana di Pediatria. Posizione del Board Calendario per la Vita e SIN su anticorpo monoclonale per prevenzione malattie da VRS. https://sip.it/2023/02/17/vrs-calendario-per-lavita-e-sin/

7. Società Italiana di Neonatologia. Posizione del Board Calendario per la Vita e SIN su anticorpo monoclonale per prevenzione malattie da VRS. https://www.sin-neonatologia.it/nirsevimabapprovato-dallema-per-prevenire-vrs-inserirlo-nel-calendario-dellimmunizzazione-nazionale/

8. Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2023-2025. punto-fs-csr-atto-rep-n-193-2ago2023.pdf (statoregioni.it)

Con il contributo non condizionante di

Supplemento speciale alla rivista MTD

N° 4 di Dicembre 2023 - Anno 8