LA SALUTE IN VIAGGIO
La Medicina dei Viaggi
La Medicina dei Viaggi è una consolidata e riconosciuta disciplina a specificità infettivologica che prende in carico il viaggiatore internazionale fin dalla prima visita, per tutelare il viaggio da rischi legati alle malattie infettive, con una valutazione dello stato di salute del viaggiatore, di probabili incidenti, di recidive di patologie croniche e non ultimo dei rischi per la sua incolumità fisica. L’infettivologo interessato alla medicina dei viaggi è quotidianamente informato sull’andamento epidemiologico delle Malattie Infettive, tropicali, neglette ed emergenti per fornire una comunicazione corretta sui rischi sanitari e sulle misure di profilassi da intraprendere.
Si assiste oggi al progressivo aumento di condizioni di natura infettivologica prevalenti nei Paesi del sud del mondo. L’aumentata mobilità umana, di natura migratoria ma anche connessa a motivazioni turistiche, di studio, di volontariato e lavorative, unitamente alla velocità degli spostamenti internazionali, condiziona il verificarsi delle manifestazioni cliniche di infezioni un tempo
Infettivologo UOC SEP - Dip. Prevenzione ASL Benevento
definite “esotiche o “tropicali” anche in aree temperate, causato anche da modificazioni climatiche che possono favorire la diffusione in aree non endemiche degli eventuali vettori. La presa in carico del viaggiatore si protrae fino al rientro per una valutazione diagnostica e terapeutica di una probabile patologia di importazione.
Il viaggiatore deve ricevere una consulenza specifica per la tipologia di viaggio almeno 4-6 settimane prima di partire, 3 mesi è l’ideale per un’adeguata programmazione vaccinale ed eventuale adeguamento o variazione di terapia in atto per patologie croniche da cui è affetto. Il medico valuta lo stato vaccinale di base al momento della visita ed eventuali richiami a completamento dello stesso con i rischi a cui può andare incontro nel contrarre infezioni trasmesse da vettori, per via alimentare, per via sessuale o per via aerea.
Tante infezioni oggi si prevengono attraverso le vaccinazioni e prima di partire vanno considerate le malattie prevenibili dell’infanzia aggiornando eventualmente l’immunità per il tetano ed il morbillo. In relazione alle vaccinazio
La salute in viaggio Alessio Sepe
zioni eseguite nell’infanzia si deve porre particolare attenzione alla poliomielite, per la persistenza di poliovirus selvaggi e della malattia stessa in alcuni paesi dell’Africa e dell’Asia. È sufficiente una dose di richiamo con vaccino inattivato antipolio.
Malattie trasmesse per via alimentare
L’epatite A è una malattia infettiva causata da un virus. Il virus è trasmesso per via oro-fecale attraverso acqua e cibi contaminati ed eliminato con le feci delle persone infette. Pertanto, è comune nelle aree con limitato accesso ai servizi igienici e all’acqua potabile. Il rischio varia in relazione al grado di endemia: i continenti ad alta endemia sono l’Africa e l’Asia, a media endemia l’America Centrale e Meridionale e l’Europa Orientale, a bassa endemia il NordAmerica e l’Europa Occidentale. Il vaccino, inattivato, prevede la somministrazione, per via intramuscolare, di 2 dosi (a distanza di 6-12 mesi) e conferisce una protezione a lungo termine.
La febbre tifoide è una malattia febbrile causata dal batterio Salmonella Typhi che infetta esclusivamente l’uomo. Si diffonde per contaminazione oro-fecale, generalmente attraverso alimenti o bevande contaminati dagli escrementi di un portatore. È una malattia diffusa nei Paesi con condizioni igienico-sanitarie insoddisfacenti, nei quali parte della popolazione vive senza la disponibilità di
servizi quali l’acquedotto, la fognatura, lo smaltimento dei rifiuti. Ogni anno ci sono oltre 16 milioni di nuovi casi, distribuiti specialmente in Africa, Asia, America meridionale e centrale; i morti sono circa 600.000. Bisogna sempre adottare comportamenti corretti nel consumo di alimenti e di bevande.
È consigliata la vaccinazione per i viaggiatori che si recano per lunghi periodi in questi Paesi, soprattutto se soggiornano al di fuori dei classici circuiti per i turisti. I vaccini disponibili in Italia sono due: il vaccino vivo attenuato (Ty21a) somministrato per via orale (> 6 anni d’età) ed il vaccino polisaccaridico parenterale (polisaccaride Vi) (≥ 2 anni). Il vaccino polisaccaridico viene somministrato in un’unica dose intramuscolare, almeno 2 settimane prima del viaggio. Il vaccino orale è da somministrare in 3 dosi a giorni alterni e il ciclo deve essere completato almeno 10 giorni dall’esposizione.
Il colera è un’infezione intestinale batterica acuta causata da Vibro cholerae gruppo O1 o O139. Il tipo O1 è diffuso in tutto il mondo, mentre il tipo O139 è localizzato in alcune aree dell’Asia. Il colera è endemico in circa 50 Paesi, principalmente in Africa e nell’Asia Meridionale e Sud-orientale. La vaccinazione è raccomandata per i viaggiatori che si recano nei Paesi ad alto rischio, soprattutto se il viaggio è di lunga durata ed è possibile il contatto o la convivenza con la popolazione locale.
Negli adulti e nei bambini con più di 5 anni il vaccino è somministrato per bocca in due dosi successive, a distanza di 7-14 giorni l’una dall’altra. Per i bambini di 25 anni di età sono raccomandate tre dosi, a distanza di almeno 7 giorni l’una dall’altra. Sono previste dosi di richiamo ogni 2 anni per gli adulti e per i bambini di età superiore a 5 anni e ogni 6 mesi per i bambini di età compresa tra 2 e 5 anni.
Malattie trasmesse da zanzare
La malaria interessa a secondo delle stagioni alcune regioni dei continenti africani, asiatici e sudamericani. La chemioprofilassi, con diverse opzioni farmacologiche, inizia prima della partenza, continua per tutta la durata di permanenza in area endemica e termina per una settimana dal rientro. È causata da 5 specie di parassiti Plasmodium che causano la malaria negli esseri umani. P. falciparum e P. vivax, rappresentano la minaccia più grande. La malaria da P. falciparum è quella più mortale e la più diffusa nel continente africano. P. vivax è il parassita della malaria dominante nella maggior parte dei paesi al di fuori dell'Africa subsahariana. Le altre specie di malaria che possono infettare gli esseri umani sono P. malariae, P. ovale e P. knowlesi. I neonati, i bambini sotto i 5 anni, le donne incinte, i viaggiatori e le persone affette da HIV o AIDS corrono un rischio maggiore di contrarre infezioni gravi. Nel 2022, a livello globale, si sono verificati circa 249 milioni
milioni di casi di malaria e 608.000 decessi in 85 Paesi. La regione africana dell'OMS è quella che detiene una quota sproporzionatamente elevata del carico globale di malaria. Nel 2022, la regione ha ospitato il 94% dei casi di malaria (233 milioni) e il 95% (580.000) dei decessi per malaria. I bambini sotto i 5 anni rappresentano circa l'80% di tutti i decessi per malaria nella regione. La chemioprofilassi antimalarica è uno strumento di prevenzione di documentata efficacia [Paredes 2006].
La chemioprofilassi non protegge al 100% per resistenza ai farmaci antimalarici utilizzati. Un viaggiatore ha un rischio minimo di contrarre la malaria pur effettuando correttamente la chemioprofilassi per cui deve sempre essere associata a misure di prevenzione contro le zanzare quale la Profilassi comportamentale e chimica. Nel primo caso le zanzare Anopheles sono abitualmente attive durante le prime ore della sera e quelle notturne; pertanto il rischio di ricevere una puntura infettante è limitato all’intervallo di tempo che va dal tramonto all’alba. Risulta perciò importante proteggersi dalle punture quando si trascorrano ore notturne all’aperto o si dorma in ambienti non schermati. Il soggiorno in stanze da letto protette da zanzariere integre alle finestre e/o con aria condizionata non richiede altro tipo di intervento; è comunque buona norma effettuare una accurata ispezione dei locali per individuare eventuali zanzare presenti
nella stanza prima di soggiornarvi. Dovendo (o volendo) soggiornare all’aperto dopo il tramonto sarà opportuno utilizzare indumenti con maniche lunghe, pantaloni lunghi e calze spesse, meglio se di colore chiaro: le zanzare infatti sono maggiormente attratte dai colori scuri su cui è anche più difficile individuarle. Nel secondo caso si effettua mediante l’uso di prodotti dotati di un effetto insetto-repellente (repellenti propriamente detti) o irritante/disorientante (insetticidi piretroidi) per le zanzare in cerca di un pasto di sangue.
La febbre gialla è una malattia virale acuta trasmessa dalle zanzare infette. Tra le vaccinazioni legate in modo specifico al viaggio, è fondamentale prendere in considerazione quella contro la febbre gialla, considerando l’obbligatorietà di alcuni paesi ed il rischio di trasmissione di questa malattia. Nel 2023, 42 paesi dell’Africa e dell’America centrale e meridionale sono risultati endemici o hanno rilevato regioni endemiche per la febbre gialla. La febbre gialla è causata dal virus della febbre gialla, appartenente alla famiglia Flaviviridae. I sintomi iniziali includono febbre, brividi, mal di testa, dolori muscolari, nausea e vomito. In alcuni casi, la malattia può progredire in una forma grave con ittero, emorragie e insufficienza d'organo, risultando potenzialmente letale. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e i Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (CDC) raccomandano la vaccinazione per tutti i viaggiatori di età sup
superiore ai 9 mesi che si recano in zone a rischio. È consigliabile ricevere il vaccino almeno 10 giorni prima del viaggio per garantire un'efficace immunizzazione.
La dengue è una malattia virale trasmessa da zanzare del genere Aedes infettate dal virus Dengue (DENV), di cui esistono quattro diversi sierotipi (DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4). Si tratta di una malattia infettiva ampiamente diffusa nelle regioni tropicali/sub tropicali, in grado di determinare la comparsa di focolai epidemici anche in Europa Continentale, nelle aree in cui il vettore è presente e attivo. Sebbene nella maggior parte dei casi l'infezione si presenti in forma asintomatica oppure come malattia febbrile autolimitante, sono state descritte forme gravi, talora con esito fatale. Ad oggi è considerata in tutto il mondo la più importante malattia virale trasmessa da zanzare all'uomo, con un numero di casi aumentato notevolmente negli ultimi decenni. È endemica in oltre 100 paesi (Africa, America, Sud e Sud Est Asiatico, Pacifico occidentale) e casi di importazione associati a viaggi sono frequentemente riportati in Europa. Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) circa metà della popolazione mondiale è oggi a rischio di dengue, con una stima di 100-400 milioni di infezioni all'anno. Il vaccino è a virus vivo attenuato e contiene i 4 sierotipi, può essere somministrato dal 4 anno di età ed in due dosi 0 e 3 mesi.
L’encefalite giapponese è la principale causa di encefalite virale in Asia ed è presente in quasi tutti gli Stati asiatici.
L’incidenza della malattia è in aumento in Bangladesh, parti dell’India, Nepal, parti del Pakistan, Thailandia settentrionale e Vietnam. Sono interessate soprattutto le aree agricole rurali dove viene praticata l’irrigazione. È una patologia di frequente riscontro in Asia, trasmessa dalle zanzare del genere Culex. Varia notevolmente nelle diverse regioni in rapporto alla stagione, pertanto è opportuno chiedere informazioni ai centri di Medicina dei Viaggiatori prima di intraprendere un viaggio nel continente asiatico. La vaccinazione deve essere presa in considerazione soprattutto in occasione di soggiorni prolungati o ripetuti in regioni rurali: in particolare se si è vicini a risaie, allevamenti di maiali, grandi riserve di acqua. Il vaccino, inattivato, è somministrabile in due dosi per via intramuscolare a distanza di 28 giorni, e conferisce protezione per i 3-5 anni successivi.
Malattie trasmesse per via aerea
Nell’ambito delle malattie trasmesse per via aerea è da considerare in primo luogo la vaccinazione contro la meningite meningococcica, specie nella cintura meningococcica che si estende dal Senegal all’Eritrea. La meningite meningococcica è una malattia batterica acuta causata dal batterio Neisseria meningitidis (meningococco) la cui trasm
trasmissione avviene per via respiratoria, prevalentemente attraverso la saliva. Esistono 13 diversi sierogruppi di meningococco, ma solo cinque (denominati A, B, C, W135 e Y) causano meningite e altre gravi complicazioni, fino alla morte. In Italia e in Europa i sierogruppi B e C sono i più frequenti. Dopo un periodo di incubazione di 1-10 giorni, si presenta un esordio improvviso con febbre, cefalea intensa, rigidità nucale, nausea, vomito e diffuse emorragie cutanee. N. meningitidis è diffusa in tutto il mondo, ma in particolare nell’Africa Sub-Sahariana, denominata “cintura della meningite”, dove la malattia è iperendemica.
I vaccini meningococcici attualmente disponibili in Italia sono vaccini multicomponenti (4CMenB) composti da 3 proteine antigeniche ricombinante purificate di Neisseria meningitidis sierogruppo B e da vescicole della membrana esterna (OMV) del batterio e tetravalenti coniugati (ACWY). Per i viaggiatori internazionali che intendono recarsi in alcune parti dell’Africa Sub-Sahariana durante la stagione secca (dicembre-giugno) è raccomandata la vaccinazione con una dose del vaccino tetravalente coniugato ACWY. In base alla stagione vaccinale vanno considerate anche le vaccinazioni antinfluenzale e anti-Covid 19.
Malattie sessualmente trasmissibili
Nell’ambito delle malattie sessualmente trasmissibili il medico opera un consueling
counseling per stili e comportamenti di vita che possono porre a rischio di infezioni sessualmente trasmissibili il viaggiatore. Va’ indicato sempre l’uso del profilattico nei rapporti occasionali o con persone conosciute da poco. In merito all’AIDS esiste la possibilità di praticare la PREP, profilassi pre esposizione, assumendo il farmaco antiretrovirale prima di una eventuale rapporto occasionale non protetto. In caso di un rapporto a rischio non calcolato, la persona può assumere sempre il farmaco antiretrovirale per 1 mese dopo l’evento secondo il protocollo di post esposizione.
Un’altra vaccinazione da considerare nella consulenza pre viaggio è quella contro l’epatite B. Questa vaccinazione è raccomandata per tutte le persone non vaccinate che si recano in paesi con una prevalenza significativa di soggetti HbsAg positivi, specialmente chi potrebbe essere anche esposto a sangue, o fluidi corporei, che abbiano contatti sessuali con la popolazione locale o siano esposti a trattamenti medici come trasfusioni di sangue in seguito ad incidenti.
La Rabbia: una malattia da non dimenticare
La rabbia è un’encefalomielite acuta, progressiva e fatale causata da virus neurotropi (famiglia Rhabdoviridae). La modalità di trasmissione è l’inoculazione mediante morso di saliva di un animale rabbioso (cani e fauna selvatica, come pip
pipistrelli, volpi, sciacalli, manguste, procioni e moffette). La rabbia canina rimane enzootica in molte aree del mondo, tra cui Africa, Asia e parti del Centro e Sud America. Si stima che ogni anno vi siano quasi 60.000 morti a causa del virus della rabbia, di cui circa il 95% in Asia ed Africa. La vaccinazione contro la rabbia è raccomandata in tutti i viaggiatori che svolgono attività all’aperto, specialmente in zone rurali o villaggi come ciclismo, camping o trekking. La vaccinazione è proposta anche a coloro che per motivi professionali possono essere esposti come veterinari che operano in aree dove la fauna domestica o selvatica può essere rabbica ed è raccomandata anche per quei viaggiatori che svolgono attività che li possono far venire in contatto con pipistrelli, cani, gatti, e altri mammiferi. I bambini vanno considerati a rischio maggiore, in quanto portati ad avvicinarsi inconsapevolmente agli animali. Possono avere morsi con ferite evidenti, oppure danni lievi e non riferirli. Questi ultimi rappresentano i casi più frequenti.
In Italia, a partire da quest’anno, abbiamo a disposizione un nuovo vaccino antirabbico indicato per la prevenzione della malattia. Il vaccino è indicato per la profilassi della rabbia pre-esposizione e post-esposizione in tutte le fasce di età e deve essere utilizzato in base alle raccomandazioni ufficiali.
La profilassi della rabbia pre-esposizione
(PrEP) dovrebbe essere sempre presa in considerazione prima di viaggiare in aree a rischio poiché l’accesso tempestivo alle cure (vaccino e RIG) non è garantito ovunque nel mondo, rischiando di ritardare l’assistenza e comportare la fine prematura del viaggio.
La profilassi post-esposizione (PEP) deve essere invece iniziata il prima possibile dopo la sospetta esposizione alla rabbia secondo gli schemi di somministrazione indicati dalle raccomandazioni ufficiali locali.
La Medicina dei Viaggi in regione Campania
Prima di ogni viaggio, in Regione Campania ci si deve rivolgere con ampio anticipo all’ambulatorio di Medicina dei Viaggiatori dell’ASL di appartenenza doaaaa
Valutazione dello stato vaccinale ed aggiornamento della schedula con
Anti-Varicella
Anti -Difterite-tetano-pertosse
Anti-Influenza (influenza)
Anti-Morbillo-Parotite-Rosolia (MMR)
Anti-Polio
Anti-Herpes zoster
Anti-Covid 19
-ve è presente un centro vaccinazione per febbre gialla, che si occupa di Medicina dei viaggi, per ricevere informazioni sulle regole di prevenzione, sulle vaccinazioni necessarie e raccomandate per il Paese che si intende visitare (Figura 1).
A Benevento nella UOC SEP del Dipartimento di Prevenzione è attivo un Centro Vaccinazione Adulti con un Ambulatorio dedicato alla vaccinazione per soggetti affetti da patologie croniche quali tumori, trapiantati di organo solido, di midollo osseo, dializzati, diabetici, AIDS, soggetti in terapia con farmaci biotecnologici immunosoppressori o chemioterapici.
Per ogni patologia si eseguono schedule vaccinali specifiche secondo protocolli nazionali o PDTA regionali (Figura 2).
Vaccinazioni in base alla destinazione
Anti-Epatite A
Anti -Tifo
Anti-Colera
Anti-meningite
Anti-epatite B
Anti-febbre gialla
Anti-dengue
Anti-encefalite giapponese
Anti-rabbia
Figura 1 Vaccinazioni e profilassi del viaggiatore
Profilassi malaria
Si raccomanda ai viaggiatori diretti in aree endemiche di assumere farmaci da prescrizione per prevenire la malaria. A seconda del farmaco che si assume, sarà necessario iniziare ad assumerlo diversi giorni prima del viaggio, nonché durante e dopo il viaggio
Figura 2 L’attività vaccinale del centro dal mese di gennaio al mese di luglio del 2024
Lo stesso Centro è provvisto di un ambulatorio di Vaccinazione per Febbre Gialla che si occupa di Medicina dei Viaggi. L’accesso è su prenotazione per una consulenza della Medicina dei Viaggi eseguita da un Infettivologo che tiene conto dello stato di salute del soggetto innanzitutto, la destinazione, l’età, il sesso, la durata del soggiorno, lo scopo del viaggio, l’itinerario, il periodo dell’anno in cui si viaggia, il comportamento del viaggiatore in merito alla possibilità di trasmissione delle infezioni per via alimentare, sessuale, o trasmesse da artropodi. Nella visita iniziale è importante l’anamnesi farmacologica, i farmaci che il viaggiatore assume, per valutare anche la disponi-
bilità degli stessi nella destinazione del viaggio. Viene consigliata al viaggiatore l’allestimento di quella che viene definita una “Farmacia da viaggio”, che deve contenere in prima istanza i farmaci che il viaggiatore abitualmente assume in modo cronico. Il medico del Centro Vaccinale ne consiglia altri da mettere in valigia come: un farmaco contro la diarrea, un antipiretico, cortisonico per via orale, antistaminico, crema antibiotica e/o cortisonica, un antibiotico per cistiti per le donne soprattutto , un repellente specifico per zanzare ed insetti, e di tutti quelli che si ritiene opportuno sul caso valutato. Al viaggiatore si rilascia una relazione sulla Visita praticata, con le indicazioni vaccin
vaccinali e farmacologiche con recapiti mail e n ° cellulare whatsapp per un eventuale consulto a distanza o risposte a problematiche insorte al rientro.
Bibliografia
CDC Yellow Book 2024 | Travelers' Health | CDC Vaccines (whoint)
Travel vaccines-priorities determined by incidence and impact - PubMed (nihgov)
Practice of Travel Medicine: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America | Clinical Infectious Diseases | Oxford Academic (oupcom)
Con il contributo non condizionante di
Supplemento N° 2 alla rivista MTD N° 2 di Giugno 2024 - Anno 9
