PREVENZIONE E SANITA' PUBBLICA

Supplemento n° 3 alla rivista MTD n° 4 di Dicembre 2019 Anno 4

IN QUEST

NUMERO

1 La medicina dei viaggi e

la febbre gialla

2 Vaccinazione difterite-tetanopertosse-poliomielite (dTpa-Polio) nell’ adolescente

3 Terzo resoconto dell’intervento di

contrasto dell’infezione tubercolare nei senzatetto della città di Verona

Editore Improve communications

Supplemento n° 3 a MTD - Dicembre 2019 - Anno 4 - n° 4 Trimestrale Gratuito di divulgazione Medico-Scientifica Pubblicazione registrata al Tribunale di Napoli n°49 del 17 ottobre 2016 Editore Improve Communications Via dell’Epomeo, 280 - 80126 Napoli Direttore Responsabile Gianluca Passaretti Direttore Scientifico Prof.ssa Maria Triassi Professore Ordinario di Igiene e Medicina Preventiva Direttore Dipartimento di Sanità Pubblica -Università degli Studi di Napoli Federico II Direttore del DAI di Sanità Pubblica e Farmacoutilizzazione - AOU Federico II Presidente Commissione Vaccini Regione Campania Comitato Scientifico: › Ivan Gentile - Professore Associato Malattie Infettive - Università Degli Studi Di Napoli Federico II › Rosanna Ortolani - Responsabile Sep Asl Na 1 Centro › Mariagrazia Panico - Commissione Vaccini Regione Campania › Rocco Russo - Pediatra U.O. Materno Infantile Asl Benevento › Marina Silvia Scamardo - Specialista Igiene e Medicina Preventiva Università Degli Studi Di Napoli Federico II › Andrea Simonetti - Professore a contratto Università Degli Studi Di Napoli Federico II Ex Direttore Sep Asl Na 1 Centro › Massimo Valsecchi - Ex Direttore Dipartimento Prevenzione Ulss 20 Verona Direzione e redazione Via dell’Epomeo 280 - 80126 Napoli tel: 081 0100952 e-mail: info@improvecommunications.it web: www.improvecommunications.it Direzione grafica ed impaginazione Alessia Di Maio Diffusione: Periodico Telematico Service Provider ARUBA S.P.A. Loc. Palazzetto, 4 - 52011 Bibbiena (AR)

2

La medicina dei viaggi e la febbre gialla Domenico Protano

Il viaggio rappresenta sempre un arricchimento culturale e di crescita generale della persona. Affinché resti un’esperienza positiva e gratificante, è essenziale che il viaggiatore metta in essere comportamenti adeguati a tutela della salute.

In generale il viaggiatore è più propenso ad assumere comportamenti sani, se più figure professionali forniscono le stesse indicazioni e raccomandazioni. Queste figure sono rappresentate, prioritariamente, dai medici dell’ambulatorio di medicina dei viaggi, dal medico di base, il pediatra, gli specialisti delle diverse branche, i farmacisti e dagli operatori delle agenzie di viaggio. Quel che conta è evitare messaggi dissonanti che possano favorire l’incertezza e la paura e di conseguenza la sfiducia ed il rifiuto.

Gli ambulatori di medicina dei viaggiatori rappresentano il principale riferimento per il viaggiatore internazionale. Tali strutture hanno avuto, negli ultimi anni, una considerevole diffusione nelle AASSLL del nostro Paese svolgendo un ruolo predominante nella corretta informazione sui rischi correlati ai viaggi. Alla base delle loro attività vi è il counselling. E’ questo un elemento essenziale per il superamento delle preoccupazioni correlate al viaggio,

stimolando la capacità di reazione e favorendo modifiche comportamentali utili al mantenimento dello stato di salute.

Per il corretto counselling è necessario che gli operatori siano forniti di adeguate competenze su tre aspetti base: 1) la conoscenza tecnica adeguata, 2) la capacità di comunicazione, 3) la capacità di stabilire una relazione empatica. L’efficacia del messaggio che si vuole dare va basato non solo sulla comunicazione verbale, ma anche su quella non verbale che riguarda il linguaggio del corpo (gesti, movimenti espressioni e mimica che accompagnano la parola). E’ nella fase iniziale della consulenza la possibilità di successo del processo comunicativo, in cui bisogna analizzare la personalità del viaggiatore e acquisire con esso un rapporto di fiducia. I viaggiatori sono di tipologia diversa e di questo bisogna tenerne conto nella comunicazione. Ai centri di medicina dei viaggi possono afferire coniugi, coppie che programmano un viaggio di nozze, famiglie, lavoratori all’estero, studenti in gita scolastica, missionari, volontari, immigrati che tornano al paese di origine, turisti sessuali etc., per ognuna di queste tipologie di viaggiatori bisogna utilizzare informazione e comunicazione adeguata a tutela della salute.

3

I rischi da valutare sono molteplici e per ognuno di essi bisogna assicurare le adeguate informazioni con particolare riguardo a: a) Alimentazione: consumare solo cibi cotti e caldi, non mangiare frutta con la buccia, verdura cruda o cibi freddi b) Acqua: bere solo acqua imbottigliata o bevande confezionate evitando l’uso di ghiaccio e lavandosi con acqua potabile c) Disidratazione: bere molto specie nei climi tropicali, evitare il consumo di alcolici e ricordare che in alcuni paesi extracomunitari il consumo di alcol è severamente regolamentato. d) Esposizione al sole: esporsi al sole con attenzione e moderazione, utilizzando protezioni come creme ed oli con fattore di protezione adeguato. e) Indumenti: indossare vestiti comodi ed adeguati al clima, scarpe chiuse, ricordando che è sempre meglio essere coperti che scoperti anche per proteggersi dalle punture di zanzare. f) Altitudine: durante il viaggio aereo bere molto, evitare caffeina ed alcol, indossare vestiti comodi e porre attenzione alla cosiddetta sindrome della classe economica determinata dal prolungato mantenimento della posizione seduta con compressione della vena poplitea, che provoca trombosi venosa profonda, cui può seguire un’embolia polmonare. g) Insetti vettori: evitare il contatto con insetti vettori utilizzando repellenti cutanei contenenti dietiltoluamide (DEET) a maggiore concentrazione

4

h) Animali e serpenti: attenzione alla presenza di animali velenosi o portatori di rabbia evitando di toccarli, accarezzarli o tenerli in braccio i) Incidenti automobilistici ed eventi criminosi: sono queste le principali cause di offesa nel viaggiatore. In molti paesi in via di sviluppo il tasso di incidenti stradali è fin a 20 volte maggiore rispetto ai paesi meglio sviluppati.

Il viaggiatore deve ricordare di non avere fretta, fare molta attenzione nell’attraversare la strada, anche se si è sulle strisce pedonali, utilizzare con attenzione i mezzi pubblici, considerare sempre l’opportunità di un’assicurazione sui rischi del viaggio.

E’ sempre necessario il recupero di informazioni relative allo stato di salute del viaggiatore (allergie, malattie, terapie in corso, alimentazione particolare), sulle vaccinazioni effettuate, sui problemi avuti in precedenti esperienze di viaggio, se si è in gravidanza o vi è una gravidanza pianificata, sulle abitudini sessuali etc.

Successivamente si passa all’attenzione sul viaggio per avere conoscenza del paese o dell’area geografica da visitare, il motivo del viaggio (lavoro, turismo, volontariato, ritorno nel paese di origine), il tempo, la durata, il mezzo utilizzato, il tipo di viaggio (individuale, organizzato, di nozze), il soggiorno (urbano, rurale, misto), le attività speciali previste (trekking, campeggio, immersioni, volontariato per comunità particolari etc.).

Raccolte queste informazioni sarà possibile, da parte degli operatori dell’ambulatorio

per i viaggiatori, suggerire una profilassi comportamentale, una profilassi vaccinale ed una profilassi antimalarica per i viaggiatori che si recano in paesi di endemia.

Nella scelta dei vaccini da proporre bisogna tener conto del tipo di viaggio e della sua durata, la situazione epidemiologica del paese di destinazione, il tempo disponibile per effettuare le vaccinazioni e lo stato immunitario del viaggiatore.

Le malattie infettive dei viaggiatori internazionali prevenibili con vaccinazioni sono di seguito riportate: 1) Malattie Infettive per cui la vaccinazione e necessaria indipendentemente dal viaggio: • Tetano-difterite-pertosse • Poliomielite • Morbillo, parotite, rosolia e varicella • Influenza • Infezioni pneumococciche e meningococciche

2) Malattie infettive per cui la vaccinazione è richiesta dal paese visitato • Febbre gialla • Meningite meningococcica 3) Malattie Infettive per cui la vaccinazione è raccomandata in base al paese visitato • Epatite virale A e B • Tifo • Colera/diarrea del viaggiatore • Rabbia • Encefalite da zecche • Encefalite giapponese La febbre gialla è una malattia virale acuta emorragica causata da un virus ad RNA, un arbovirus del genere Flavivirus, famiglia Flaviviridae, trasmesso da zanzare infette del genere Aedes e Haemagogus, che a differenza delle Albopictus, che trasmettono la malaria, pungono nelle ore diurne.

5

La malattia è endemica in Africa Centrale (tra il 15° parallelo nord ed il 10°parallelo Sud) con particolare predilezione per le zone della savana e della stagione delle piogge, con non rare epidemie in villaggi e zone urbane. In Sud America la malattia è endemica nella foresta equatoriale colpendo contadini e tagliaboschi, descritti casi di turisti contagiati. In tutto il mondo, il virus della febbre gialla provoca circa 200000 casi di malattia clinica e 30000 decessi ogni anno. Attualmente è in corso un’epidemia, ancora in espansione, in Nigeria negli stati di Edo, Bauchi ed Ebonyi. Il governo federale in collaborazione con l’OMS sta lanciando

6

una campagna di vaccinazione rivolta a 1,6 milioni di persone. Anche in Brasile sono in corso focolai di febbre gialla che coinvolgono numerosi Stati (Mineras Gerais, Espirito Santo, Rio de Janeiro, San Paolo, Parà). Altri Stati del Sud America hanno segnalato casi come la Bolivia, la Colombia, l’Ecuador, il Perù e Suriname. L’organizzazione Pan American Health Organization (PAHO) ha organizzato, a Brasilia, nell’ottobre 2019 un importante evento con OMS, EYE e Gavi- The vaccine Alliance per contribuire a garantire ad oltre 1 miliardo di persone la protezione vaccinale contro la febbre gialla entro il 2026.

7

Sono descritti 3 diversi cicli di trasmissione: 1. Febbre gialla della giungla: nelle foreste pluviali tropicali, le scimmie, che sono il principale serbatoio della febbre gialla, sono infettate da punture di zanzare portatrici del virus. Occasionalmente gli esseri umani che vivono, lavorano o visitano la foresta possono essere infettati da zanzare portatrici del virus con sviluppo della malattia.

2. Forme miste: le zanzare semi-domestiche (che si riproducono sia in natura che in ambiente domestico) infettano sia le scimmie che gli esseri umani con focolai epidemici in villaggi. E’ questa la forma più frequente di trasmissione in Africa 3. Febbre Gialla urbana: le persone infette introducono il virus in aree fortemente popolate con alta densità di zanzare. La suscettibilità degli individui non vaccinati porta alla trasmissione del virus da parte delle zanzare da persona a persona 4. Una volta contratto il virus della febbre gialla il periodo di incubazione è di 3-6 giorni. Molti soggetti infettati non presentano sintomi, altrimenti questi sono rappresentati da febbre, dolore muscolare, lombaggine, cefalea, inappetenza, nausea e vomito. Nella maggior parte dei casi i sintomi scompaiono in 3-4 giorni. Una piccola percentuale, invece, dopo un’apparente miglioramento di qualche ora presenta

8

una riacutizzazione dei disturbi con ittero (motivo della denominazione febbre gialla) urine scure dolore addominale ed emorragie diffuse. La metà dei pazienti che entrano in questa fase tossica muoiono entro 7-10 giorni.

Le definizioni di casi per la sorveglianza sanitaria della malattia sono state definite il 18 maggio 2015 dal WHO nel modo seguente: Caso sospetto – qualsiasi soggetto con esordio acuto di febbre con ittero che compare entro 14 giorni dall’esordio dei primi sintomi Caso probabile – caso sospetto con presenza di IgM febbre gialla non vaccinati nei precedenti 30 giorni, o con istopatologia del fegato post-mortem positiva, o correlato epidemiologicamente ad altro caso confermato o focolaio epidemico Caso confermato – caso probabile, non vaccinato nei 30 giorni precedenti, con IgM febbre gialla, o incremento quadruplo del titolo di anticorpi IgM o IgG tra la fase acuta e la fase di convalescenza, o rilevazione di anticorpi neutralizzanti, o, in assenza di vaccinazione nei 14 giorni prima dell’inizio della malattia, rilevazione del genoma del virus nel sangue o in altri organi con PCR, o rilevazione dell’antigene nel sangue, nel fegato o in altri organi con test immunologico, o isolamento del virus La diagnosi della febbre gialla non è facile, soprattutto nelle fasi iniziali. I casi gravi possono essere confusi con le forme gravi di leptospirosi, epatiti virali fulminanti,

altre febbri emorragiche, altre infezioni da flavivirus, come il dengue, avvelenamenti.

La PCR su sangue o urine può rilevare il virus nelle prime fasi della malattia. Nelle fasi successive, sono necessari test per l’identificazione degli anticorpi. La strategia globale di eliminazione delle epidemie di febbre gialla (EYE) è fortemente impegnata nel rafforzare la capacità di sorveglianza e diagnosi in tutti i paesi ove la malattia è endemica. EYE e partner continuano a lavorare con la Foundation for innovative New Diagnostics (FIND) per migliorare e semplificare la diagnostica della febbre gialla con la ricerca di test sempre più specifici e sensibili.

Attualmente non esiste un farmaco antivirale specifico per la febbre gialla, le cure sono palliative con un’attenzione particolare al trattamento della disidratazione, della febbre e della sofferenza epatica e renale. Le complicanze batteriche vanno trattate con specifici antibiotici.

La febbre gialla può essere prevenuta con la vaccinazione ed il controllo delle zanzare.

La vaccinazione rappresenta la più importante misura per la prevenzione della malattia. Il vaccino è sicuro ed efficace e garantisce l’immunità entro una settimana in oltre il 95% dei vaccinati. Il controllo della malattia e la prevenzione delle epidemie può essere raggiunto solo se la maggior parte della popolazione è immunizzata.

Il rischio che un viaggiatore abbia la febbre gialla varia in base alla stagione, al luogo, alle attività ed alla durata del viaggio. Per

un soggiorno di 2 settimane, il rischio stimato di malattia per un viaggiatore non vaccinato in Africa occidentale è di 50 casi per 100000 abitanti; per il Sud America, il rischio di malattia è di 5 casi per 100000 abitanti.

Il vaccino contiene il virus vivo attenuato (ceppo 17 D204). La via di somministrazione è la sottocutanea. E’ effettuata dai centri abilitati OMS e autorizzati al rilascio del certificato di vaccinazione indispensabile per l’accesso nei paesi dell’Africa intertropicale (Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi Camerun, Repubblica democratica del Congo, Costa d’Avorio, Gabon, Ghana, Guinea Bissau, Guyana Francese, Liberia, Malì, Niger, Repubblica Centroafricana, Ruanda, Sao Tomè e Principe, Sierra Leone e Togo) e in America del Sud amazzonica. Per l’aggiornamento sulle aree a rischio: http:// www.who.int/ith/updates/20170404/en/ .

La schedula vaccinale prevede: Vaccinazione primaria: Almeno 10 giorni prima dell’ingresso in un’area endemica: • Adulti 1 dose singola da 0,5 ml di vaccino ricostituito • Bambini di età maggiore o uguale a 9 mesi 1 dose singola da 0,5 ml di vaccino ricostituito • Bambini tra 6 e 9 mesi la vaccinazione contro la febbre gialla non è raccomandata ad eccezione di circostanze specifiche ed in accordo con le raccomandazioni ufficiali.

• Bambini di età inferiore a 6 mesi di età il

9

vaccino è controindicato.

• Anziana dose singola da 0,5 ml di vaccino ricostituito Richiamo La risoluzione WHA67.13 82014 dell’OMS adottata durante la 67ma Assemblea Mondiale della Sanità ha modificato il periodo di validità della febbre gialla, estendendolo da 10 anni a tutta la vita, senza necessità di richiami, pertanto dall’11 luglio 2016 ai viaggiatori internazionali non è più richiesta una dose di richiamo, qualsiasi sia la data di emissione del loro certificato di vaccinazione per febbre gialla.

L’ISS considera che le evidenze relative alla necessità o meno di somministrare dosi booster non possono considerarsi definitive e raccomanda di attenersi alle raccomandazioni del CDC, disponibili on line http://www.cdc.gov/mmwr/ preview/mmwrhtml/mm6423a5.htm,

che prevedono un eventuale richiamo per individui appartenenti a categorie a rischio (previa valutazione medica, al fine di evitare la somministrazione del vaccino a persone con immunodepressione in atto) o che si rechino in zone con focolai epidemici in essere.

Come è noto la vaccinazione della febbre gialla deve essere somministrata in un centro di vaccinazione autorizzato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità - Ministero della Salute e la vaccinazione va registrata su un Certificato di Vaccinazione.

Presso questi centri è possibile avere un counselig sul viaggio ed anche la prescrizione della profilassi antimalarica. I recapiti di tali centri sono disponibili on line http://www. salute.gov.it/portale/temi/p2_6.

Bibliografia e sitografia 1. OMS, divisione di sorveglianza epidemiologica e valutazione dell’andamento della situazione sanitaria.

Situazione sanitaria globale e proiezioni: stime. Ginevra, svizzera: OMS; 1992 2. Monath T, Cetron MS. Prevenzione della febbre gialla nelle persone che viaggiano ai tropici. ClinInfectDis 2002; 34: 1369-78 3. https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/yellow-fever-annual-epidemiological-report-2016 4. https://www.esteri.it/mae/it/header_footer/viaggiare.html 5. https://www.esteri.it/mae/it/sala_stampa/archivionotizie/approfondimenti/20110803_viaggiaresicuri.html 6. http://www.salute.gov.it/portale/salute/p1_5.jsp?lingua=italiano&id=77&area=Vivi_sicuro

10

Vaccinazione difterite-tetano-pertosse-poliomielite (dTpa-Polio) nell’adolescente Rocco Russo - Laura Lancella - Laura Cursi

Le vaccinazioni sono un atto di prevenzione primaria di fondamentale importanza anche in età adolescenziale, in quanto consentono ai ragazzi di raggiungere la maggiore età con tutte le protezioni necessarie per affrontare la vita adulta senza problemi per gravi malattie infettive facilmente prevenibili.

Bisogna prendere atto che l’adolescente rientra in un target difficile da intercettare, per diversi motivi, quali ad esempio quello di essere scarsamente sensibile o interessato alla prevenzione, per cui è difficile un coinvolgimento attivo, e molto spesso è in rapporto conflittuale con la famiglia e/o con desiderio di autonomia ma ancora in una fase di dipendenza dalla stessa, etc.; per tali motivi, tutte le figure sanitarie che ruotano attorno a lui (pediatra, medico di medicina generale, medicina di comunità, consultorio, servizio vaccinale, ecc.) dovrebbero mettere in atto efficaci strategie di comunicazione, finalizzate a trasmettere le opportune informazioni inerenti gli aspetti fondamentali della prevenzione vaccinale. È comunque evidente che se da un lato non sorprende che gli adolescenti, nel pieno dell’età in cui si sentono “immortali”, non siano particolarmente attenti alla prevenzione della salute, dall’altro emerge

che bisogna mettere in atto anche le opportune strategie finalizzate a richiamare l’attenzione degli stessi genitori a non abbassare la guardia nei confronti della protezione dei loro figli, che anche se hanno superato l’età pediatrica, necessitano in ogni caso degli opportuni richiami vaccinali per beneficiare della massima protezione contro specifiche malattie infettive.

Non bisogna dimenticare che la prevenzione vaccinale nel periodo adolescenziale è estremamente utile sia ai fini della protezione individuale degli stessi adolescenti e sia della riduzione collettiva del rischio infettivo, in quanto l’adolescente può essere spesso serbatoio di infezioni per bambini molto piccoli non vaccinati e anziani, entrambi categorie a maggior rischio di sviluppare forme particolarmente severe di malattia, oltre al fatto che la conoscenza e consapevolezza acquisita da adolescente potrà essere spesa quando sarà genitore.

Immunizzare, dunque l’adolescente con i vaccini significa garantirgli protezione per la sua vita, per la collettività in cui vive e anche per i suoi futuri figli!

Come riportato anche dal vigente Piano Nazione di Prevenzione Vaccinale 201720191, l’adolescenza viene identificata 11

come un momento molto importante sia per la somministrazione di richiami di vaccinazioni già effettuate nell’ infanzia, sia per nuove vaccinazioni da effettuare elettivamente in questo periodo della vita.

Tra i richiami viene raccomandata per tutti gli adolescenti l’immunizzazione contro Difterite, Tetano, Pertosse e Poliomielite

utilizzando vaccini combinati con dosaggi antigenici previsti per l’adulto (dTpa-IPV), che si differenziano da quelli pediatrici (DTPa-IPV) per una ridotta quantità di antigeni (anatossina difterica ridotta di un decimo, antigeni della pertosse ridotti di un terzo). (FIG.1)

1) Composizione qualitativa e quantitativa vaccini Difterite-Tetano-Pertosse-Polio

12

La riduzione della quantità di antigene è indicata nella sigla con la minuscola: “d” minuscola e “p” minuscola; anche l’anatossina tetanica è stata ridotta alla metà (ma viene ugualmente indicata con l’acronimo T), senza che questo incida negativamente sull’efficacia di tale vaccino come richiamo in caso di ferite sospette con possibile contaminazione da tetano.

Per avere la garanzia di una migliore protezione nei confronti delle malattie prevenibili con vaccino, risulta essere di fondamentale importanza rispettare gli intervalli di tempo previsti per i richiami vaccinali, in quanto il titolo anticorpale specifico (ovvero la capacità di difesa immunitaria dell’organismo) per ogni singolo agente infettivo tende a ridursi man mano che ci si allontana dall’ultima somministrazione di vaccino. È quindi importante che, anche dopo l’ultimo richiamo in adolescenza, si ricorra alla vaccinazione anche in età adulta, ad intervalli regolari o in particolari momenti della vita (es. gravidanza). È di fondamentale importanza effettuare i richiami con il vaccino dTpa-IPV in età adolescenziale, in quanto le malattie infettive prevenibili con questo tipo di vaccino hanno un grande impatto sulla salute Pubblica: DIFTERITE: è una malattia infettiva molto grave che si trasmette per lo più per via aerea con le goccioline emesse con

la respirazione ed attraverso il latte non pastorizzato. Tale malattia è causata da una sostanza prodotta da un particolare batterio: Corynebacterium diphtheriae.

Questo batterio produce una sostanza tossica (tossina difterica), che è in grado di provocare gravi lesioni in molti organi fra cui il cuore e i reni e forma nel naso, in gola e nella laringe particolari membrane che possono portare addirittura al soffocamento.

Circa 5-10 casi su 100 possono essere mortali.

La vaccinazione antidifterica è disponibile in Italia dal 1929 e resa obbligatoria per i nuovi nati dal 1939. Agli inizi del 1900, si registravano ogni anno nella popolazione infantile circa 20-30 mila casi di Difterite e circa 1500 decessi, mentre dopo che la vaccinazione è stata resa obbligatoria, i casi di malattia calarono fino a diventare, a tutt’oggi, solo pochi e sporadici.

L’ultimo caso in età infantile si verificò nel 1991, in una bambina non vaccinata, e ne provocò la morte.

In questi ultimi anni, nei Paesi dell’Europa Orientale, per una diminuita adesione alle campagne vaccinali, si sono verificate gravi epidemie di difterite tuttora in corso.

A seguito di queste gravi epidemie e della persistenza della malattia in tutto il mondo, il Ministero della Salute raccomanda di proseguire i richiami di questa vaccinazione insieme a quella antitetanica, oltre che nell’età infantile anche negli adolescenti e negli adulti per mantenere una buona difesa da questa malattia nella popolazione.

13

TETANO: Il tetano è una malattia infettiva causata da un batterio (Clostridium tetani) che si trova soprattutto nel terriccio, nel letame, nell’asfalto e nel tratto digerente di alcuni animali (bovini, equini, ovini) che lo eliminano con le feci. Il batterio del tetano può sopravvivere per lunghi periodi di tempo in condizioni sfavorevoli poiché si conserva in forma di “spora”, cioè si circonda di un involucro protettivo molto resistente.

Il Clostridium tetani può entrare nel corpo umano attraverso una ferita anche banale e produrre una sostanza (tossina) che colpisce il sistema nervoso causando una forte contrazione dei muscoli ed anche la morte, quando vengono colpiti i muscoli respiratori (insufficienza respiratoria).

Il tetano non è contagioso ma è una malattia gravissima, che richiede il ricovero in ospedale per lo più nei reparti di rianimazione; nella maggior parte dei casi, il periodo di incubazione varia da 3 a 21 giorni. Generalmente, più breve è il periodo di incubazione più grave è il decorso clinico.

Le contrazioni muscolari di solito iniziano dal capo, e progrediscono poi verso il tronco e gli arti. Un caratteristico sintomo iniziale è il trisma, cioè la contrattura di un muscolo della faccia (massetere), che dà al volto del paziente un aspetto caratteristico (riso sardonico), seguito da rigidità del collo, difficoltà di deglutizione, rigidità dei muscoli addominali. Altri sintomi includono febbre, sudorazione, tachicardia. Il paziente rimane lucido e gli spasmi muscolari, provocati da stimoli anche minimi, gli causano fortissimi

14

dolori. Non esistono esami di laboratorio per confermare la diagnosi, che resta essenzialmente clinica.

PERTOSSE: La pertosse è una malattia causata da un batterio (Bordetella pertussis) ed è una delle malattie più contagiose che si conoscano. Questa malattia, detta anche tosse “canina”, ha un decorso particolarmente grave se contratta nel primo anno di vita, in quanto i continui e prolungati accessi di tosse causano delle vere e proprie crisi di soffocamento; inoltre a questa età sono più frequenti gravi complicazioni a carico del sistema nervoso (encefalopatia), con possibili danni permanenti, causati sia dalla scarsa ossigenazione del sangue durante gli accessi di tosse, e sia dall’azione diretta di una sostanza tossica prodotta dal batterio della pertosse. L’encefalopatia in alcuni casi estremi può causare anche la morte del bambino. Altre possibili complicazioni sono laringiti, broncopolmoniti e convulsioni. Il periodo di incubazione va da 5 a 21 giorni, di solito 7-10 giorni. La via principale di trasmissione della Bordetella pertussis avviene da una persona all’altra, attraverso il contatto diretto o con le goccioline di saliva espulse dalle persone infettate quando tossiscono o starnutiscono. La pertosse inizialmente si manifesta con starnuti, secrezioni dal naso, febbre lieve, tosse con catarro; in seguito si accentua la tosse che si manifesta con vere e proprie “raffiche”, a volte seguite da vomito. Questa fase è detta

“convulsiva” e dura circa 4 settimane.2 È seguita dalla fase di “convalescenza”, nella quale gli attacchi di tosse diventano gradualmente meno intensi e frequenti.

I pazienti sono più contagiosi nella fase iniziale della malattia e nelle prime due settimane successive alla comparsa della tosse.

La durata della malattia, nei casi non complicati, va da sei a dieci settimane. A tutte le età, comunque, la pertosse arreca notevole disturbo al bambino per gli accessi di tosse che limitano il gioco ed il movimento, ostacolano il riposo notturno e l’alimentazione.

Negli adulti l’andamento della malattia è spesso più lieve ed è caratterizzato da una forma di rinite e tosse secca notturna, non grave ma di lunga durata. Queste forme “attenuate” spesso non riconosciute, non sono tuttavia da sottovalutare in quanto costituiscono frequentemente occasione di contagio per neonati e lattanti.

POLIOMIELITE: (detta più brevemente polio) è una malattia molto grave causata da virus (poliovirus). La polio colpisce solo l’uomo, inoltre, tra i tre tipi di poliovirus che si conoscono (sierotipo 1, 2 e 3), il tipo 1 è quello che maggiormente causa paralisi e che più frequentemente è responsabile di epidemie. Il virus si trasmette da persona a persona attraverso le mani o oggetti contaminati, oppure attraverso cibi ed acqua, da qui può raggiungere il sistema nervoso e causare gravissime forme della

malattia. La contagiosità è massima poco prima e poco dopo la comparsa dei segni clinici, quando il virus è presente nel faringe ed è escreto nelle feci per alcune settimane e, talora, per mesi. I bambini piccoli hanno il rischio maggiore di contrarre l’infezione. Se è vero che i paesi endemici per la poliomielite sono attualmente soltanto Afghanistan, Pakistan e Nigeria, da queste regioni i poliovirus possono essere esportati in molti altri paesi dichiarati polio-free (come ad esempio l’Italia), pertanto fintanto che non sarà eliminato l’ultimo poliovirus selvaggio e anche l’ultimo poliovirus circolante derivato da vaccino a virus vivo attenuato (cVDPV), non possiamo permetterci di cessare la vaccinazione antipoliomielitica e dovremo continuare a mantenere elevate le coperture vaccinali verso la poliomielite, al fine di proteggere le future generazioni.3 Proprio per beneficiare di alti livelli anticorpali protettivi contro la polio, tra le novità del vigente Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2017-2019 è stata prevista per gli adolescenti una quinta dose di vaccino antipoliomielite (vaccino combinato tetravalente: dTpa/IPV) che costituisce una valida alternativa migliorativa in termini di potenzialità preventive al richiamo dTpa previsto fino a pochi anni orsono per gli adolescenti.

In generale, i potenziali benefici di un vaccino, quali promozione della salute e del benessere, protezione dalla malattia e dalle sue conseguenze fisiche, psicologiche

15

e socio-economico, deve essere valutato rispetto al potenziale rischio di eventi avversi a quel vaccino. Un importante criterio relativo alla sicurezza, che le autorità regolatorie considerano, è proprio la valutazione rischio/beneficio di un

determinato intervento vaccinale in una particolare popolazione; anche nel caso del vaccino Difterite-Tetano-Pertosse-Polio i benefici della vaccinazione risultano essere nettamente superiori ai rischi conseguenti alla stessa malattia infettiva.

2) Rischi correlati alle malattie infettive Difterite-Tetano-Pertosse-Polio.4

Difterite Complicanze cardiache Complicanze neurologiche Letalità

10%–25% 20% 2%–10%

Tetano Letalità da tetano neonatale senza trattamento Letalità da tetano neonatale con trattamento

95% 20-90%

Pertosse Convulsioni

1-3%

Complicanze neurologiche

0,1-0,3%

Letalità (bambini <1 anno)

0,5%

Poliomielite Meningite asettica

~ 1%

Malattia paralitica

1%

Letalità (nei casi di malattia paralitica, aumenta con l’età)

16

2%-10%

3) Frequenza delle principali reazioni avverse ai vaccini Tetano-Pertosse-Polio.4

Tetano Neurite brachiale

5-10/10

molto raro

Anafilassi

1-6/10

molto raro

febbre 37.8C -39C

2,8-20,8%

da comune a molto comune

arrossamento nel sito di iniezione

3,3-31,4%

da comune a molto comune

gonfiore sito iniezione

4,2-20,1%

da comune a molto comune

dolore (severo-moderato)

0,4-6,5%

da poco comune a comune

agitazione (severo-moderato)

4,7-12,4%

da comune a molto comune

14-62/100.000

rare

0,5/100.000

molto raro

~ 1%

da poco comune a comune

1%

da comune a molto comune

2%-10%

molto comune

Pertosse acellulare

ipotonia-iporesponsività convulsioni Polio IPV eritema nel sito di iniezione indurimento nel sito di iniezione dolore sito iniezione

In ogni caso, l’indicatore per eccellenza delle strategie vaccinali, sono le coperture vaccinali (CV) le quali ci forniscono informazioni in merito alla loro reale implementazione sul territorio e sull’efficienza del sistema vaccinale; grazie all’entrata in vigore della

legge sull’obbligo vaccinale per l’accesso a scuola5 , i livelli di coperture vaccinale (V dose dTpa e IPV) nei sedicenni sono aumentati sensibilmente rispetto agli anni precedenti.6

17

4) Confronto coperture vaccinali nei sedicenni prima dell’entrata in vigore della Legge sull’obbligo vaccinale.

L’auspicio è che le Istituzioni e tutti gli Operatori, tradizionalmente impegnati nelle attività di prevenzione, continuino nel mettere in atto strategie sempre più adeguate e condivise, finalizzate a creare opportuni ed efficaci sistemi di educazione, informazione e formazione per l’intera popolazione ed in particolare per la fascia adolescenziale: solo con l’accettazione cosciente e responsabile

di un atto preventivo di fondamentale importanza quale è appunto la vaccinazione, da intendersi come un palese segno di progresso, civiltà e salvaguardia della salute pubblica in tutto il mondo, si potrà realizzare il sogno di eradicare e/o contenere le malattie infettive potenzialmente gravi e a rischio di ospedalizzazione, di complicanze e di decesso.

Bibliografia e sitografia 1.

Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2017-2019 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_

pubblicazioni_2571_allegato.pdf 2.

Xu J, Liu S, Liu Q, Rong R, Tang W, Wang Q, Kuang S, Zhou C. The effectiveness and safety of pertussis

booster vaccination for adolescents and adults: A systematic review and meta-analysis.

3.

World Health Organization. European Region remains free of polio, but not of polio-related risks, concludes

expert panel. Disponibile al link: http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/poliomyelitis/ news/news/2018/6/european-region-remains-free-of-polio,-but-not-of-polio-related-risks,-concludes-expert-panel 4.

WHO WPRO - Immunization safety surveillance: guidelines for immunization programme managers on

surveillance of adverse events following immunization. (third edition) 2016 5. Legge 31 Luglio 2017 n.119. Conversione in legge con modificazioni del decreto legge 7 giugno 2017 n.73, recante disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana Serie Generale. 182. del 5-8-2017 6.

Ministero della Salute - Coperture vaccinali tra bambini e adolescenti: i dati 2018 http://www.salute.gov.it/

portale/documentazione/p6_2_8_3_1.jsp?lingua=italiano&id=20

18

Terzo resoconto dell’intervento di contrasto dell’infezione tubercolare nei senzatetto della città di Verona (periodi 2013-2017 e 2017- estate 2019)

Massimo Valsecchi

Premessa Questo terzo resoconto sugli interventi di ricerca delle infezioni tubercolari nella popolazione senza tetto della città di Verona, riassume le modalità di esecuzione ed i risultati del primo intervento condotto dal 2013 al 2017 e gli interventi successivi degli anni seguenti (2017 – estate 2019).

Obiettivo di queste iniziative è l’anticipazione dei tempi di individuazione della infezione da TB con un intervento di medicina di iniziativa che individui (e curi) i soggetti affetti quanto più precocemente possibile diminuendo, così, le possibilità di contagio ed aumentando le possibilità di guarigione dei soggetti stessi.

Gli interventi sono stati condotti da un gruppo misto costituito da volontari della ONLUSS Medici per la Pace e da operatori del Dipartimento di Prevenzione prima della ULSS 20 e poi della ULSS 9 nell’ambito di una specifica convenzione.( 1 )

Situazione epidemiologica

La tubercolosi resta, nonostante i notevoli progressi ottenuti negli ultimi anni, un problema di sanità pubblica nella gran parte dei paesi compresi nella regione europea.

Regioni esterne all’Unione Europea (EU)

e all’Area Economica Europea (EEA) presentano alti tassi di tubercolosi e di tubercolosi resistente a molti dei farmaci più utilizzati (MDR), mentre le regioni EU/EEA presentano un numero significativo di casi di TB concentrati nei gruppi di popolazione più vulnerabili come la popolazione di stranieri immigrati e di prigionieri.

Nel 2014, è stato stimato che i casi incidenti (nuovi casi) di TB segnalati nella regione europea OMS siano stati 340.000 (range 320.000–350.000), equivalenti a 37 casi (35–38) su 100.000 abitanti. L’incidenza di tubercolosi nella WHO European Region è aumentata rapidamente dal 1990, raggiungendo il picco attorno al 1999–2000.

Dal 2005 si è assistito ad una progressiva diminuzione ad un tasso medio annuo del 5.2%, il che costituisce il più veloce tasso di declino del mondo.

La riduzione cumulativa del tasso di incidenza fra il 2005 e il 2014 è stato del 39.3%. Nel 2014 i casi prevalenti sono stimati in 440.000 (range 330000–560000), equivalenti a 48 (36–61) casi su 100.000 abitanti. Nel 2014 fra i casi di TB notificati nella regione europea OMS, sono stati identificati 33.009 casi di multiresistenza ai farmaci (MDR TB).

19

Nel 2014 la TB ha colpito circa 58.000 persone nell’Unione in Europea\ nell’Area Economica Europea (EU/EEA).

L’ECDC valuta che, nonostante la lenta diminuzione del numero dei nuovi casi (circa il 5% ogni anno), con questo ritmo di discesa non sia prevedibile eliminare questa malattia nel prossimo futuro. Per contrastarla efficacemente è necessario di agire nelle sottopopolazioni più vulnerabili quali i senza casa, utilizzatori di droghe, alcolisti ed alcune popolazioni migranti che possono essere a maggior rischio di esposizione, vivono in condizioni disagiate ed hanno scarso accesso ai servizi sanitari. Sempre secondo l’EDCC, se la TB non verrà contrastata in queste sottopopolazioni vulnerabili non sarà possibile eliminarla.(2) Per raggiungere l’obiettivo dell’eliminazione è necessario predisporre un pacchetto di interventi comprensivo che includa l’individuazione dell’ infezione tubercolare latente (LTBI). I soggetti con LTBI costituiscono il serbatoio per la forma manifesta di malattia ragion per cui il controllo della LTBI è una condizione necessaria per l’eliminazione della TB. L’identificazione dei soggetti con LTBI e l’attivazione di interventi di trattamento di questi casi costituiscono i cardini delle politiche di contrasto.(3) In Italia, nel decennio 1999-2008 i tassi di incidenza di tubercolosi sono stati stabili 20

e inferiori ai 10 casi per 100.000 abitanti, valore che pone l’Italia tra i Paesi a bassa endemia. (4) L’attuale situazione epidemiologica della tubercolosi in Italia è caratterizzata da una bassa incidenza nella popolazione generale, e dalla concentrazione della maggior parte dei casi in alcuni gruppi a rischio e in alcune classi di età. Nel decennio dal 2004 al 2014, in media, sono stati notificati annualmente, circa 4.300 casi di tubercolosi e il 52% del totale dei casi notificati si sono verificati in soggetti stranieri. Nel periodo esaminato si è verificato un costante aumento della proporzione di casi notificati tra “cittadini non italiani” (dal 44% del 2005 al 66% del 2014), soprattutto nelle classi di età giovani e adulte. In media, il 40% dei casi notificati in soggetti di nazionalità straniera si ammalano di Tb durante i primi due anni dalla data di arrivo nel nostro Paese.

Il numero complessivo di casi notificati nella regione Veneto è scesa dai 659 casi del 1994 ai 306 del 2016 (vale a dire un tasso di incidenza attorno al 6,2 per 100.000 abitanti).

All’interno di questo quadro complessivo si osserva un’incidenza largamente sproporzionata a carico della popolazione immigrata che proviene da paesi dove la tubercolosi mantiene un’elevata endemia.(5) Circa il 20\25 % di tutti i casi notificati di TB in Europa sono diagnosticate in immigrati.(6) Il grafico seguente evidenzia su un arco di più di vent’anni l’andamento dei casi notificati in veneto fra immigrati e popolazione indigena.

Regione Veneto. Numero di casi di tubercolosi per cittadinanza – (italiani – stranieri) anni 1994-2017 598

555 569 497 456

italiani

410 401 350

61

82

74

101

120

142 146

177

324

196

300

279 277 273

235 256

268 216

254

281

253 263

232 254 239 217 190

194 202

157 158 146 131

114

233 220 238

117

86

94

Fonte: Regione Veneto. Tubercolosi nella Regione Veneto. Dati 2017.

Direzione Prevenzione, Sicurezza Alimentare, Veterinaria U.O. Prevenzione e Sanità Pubblica

Le sottopopolazioni vulnerabili

Secondo quanto segnalato dal Centro europeo per il controllo delle malattie (Ecdc) (in occasione della Giornata mondiale della tubercolosi del 24 marzo 2016) le fasce più emarginate sono quelle più colpite: tra i senza fissa dimora si sono registrati 788 casi ogni 100 mila, 354 tra i

tossicodipendenti, 208 tra i detenuti, e 27 nella popolazione generale.(7) Ciò deve indurre ad estendere i controlli per individuare i casi latenti, sia tra gli immigrati sia tra altre sottopopolazioni a maggior rischio (carcerati, ospiti dei centri di accoglienza notturni e delle mense che forniscono pasti gratuiti, ecc.).

21

Gli Homeless

Particolare attenzione va posta nei confronti di coloro che sono privi di alloggio, dato che questa condizione è particolarmente pericolosa per la riaccensione di focolai tubercolari.

• Gli Homeless in Europa Dal Terzo Rapporto sull’ Housing Exclusion in Europa curato da Fondazione Abbe Pierre e FEANTSA (Bruxelles, 21 marzo 2018) (8) apprendiamo che: • Il numero esatto delle persone senza dimora in Europa è oggi sconosciuto.

• Ogni paese osserva, “conta” e agisce sul fenomeno in maniera diversa al punto che i dati non sono comparabili tra loro.

• L’elemento comune è l’aumento esponenziale delle persone senza dimora negli ultimi anni in maniera significativa anche in paesi con politiche di welfare forti: » La Germania (+150% dal 2014 al 2016) » L’Inghilterra (+169% dal 2010), » Il Belgio (+96% dal 2008 al 2016) » Anche l’Irlanda è tra i paesi che dal 2014 al 2017 registra un aumento elevato (+145%) di persone accolte.

• Solo la Finlandia (-18% dal 2009 al 2016) e la Norvegia hanno ridotto il numero di persone senza dimora tramite l’approccio Housing First. (9) Nel 2014 è stata realizzata in Italia la seconda indagine sulla condizione delle persone che vivono in povertà estrema, a seguito di una convenzione tra Istat, Ministero del

22

Lavoro e delle Politiche Sociali, Federazione italiana degli organismi per le persone senza dimora (fio.PSD) e Caritas Italiana.

L’indagine stima in 50 mila 7241 le persone senza dimora che, nei mesi di novembre e dicembre 2014, hanno utilizzato almeno un servizio di mensa o accoglienza notturna nei 158 comuni italiani in cui è stata condotta l’indagine.Tale ammontare corrisponde al 2,43 per mille della popolazione regolarmente iscritta presso i comuni considerati dall’indagine, valore in aumento rispetto a tre anni prima, quando era il 2,31 per mille (47 mila 648 persone).(10) Una stima attendibile del numero di questi utenti nella città di Verona non è disponibile; ritengo possa trattarsi di alcune centinaia di soggetti, forse attorno ai 500.

Limiti dell’attuale sistema di sorveglianza ed intervento

L’attuale sistema di contrasto nazionale alla Tb si fonda sull’indagine epidemiologica dei casi che vengono segnalati, in gran parte, dalle strutture ospedaliere, vale a dire o dai Pronto Soccorso o dai Reparti di Malattie infettive sulla base dei decreti ministeriali (15 dicembre 1990 concernente il sistema informativo delle malattie infettive e diffusive e successive modifiche; Decreto ministeriale 29 luglio 1998 Modificazione alla scheda di notifica di caso di tubercolosi e micobatteriosi non tubercolare allegata al decreto ministeriale 15 dicembre 1990).

Il limite di questa modalità di intervento nel caso della tubercolosi è che viene

persa la possibilità di anticipare la diagnosi (e di contrastare il contagio di altri soggetti) prima che la malattia evolva in forma nella sua fase clinica.

Questa modalità di intervento non è, inoltre, idonea a conseguire uno dei macro obiettivi fissati dal Piano Nazionale Prevenzione 2015-2018 che prevede di rafforzare e mettere a sistema l’attenzione a gruppi fragili.

Intervento di medicina di iniziativa

Per ovviare a questo limite è stato attivato a verona (dal 2013 al 2017) un intervento volto ad anticipare i tempi di individuazione della TB con un intervento di medicina di iniziativa che ha cercato di individuare (e curare) i soggetti nella fase di tubercolosi latente (diminuendo così le possibilità di contagio ed aumentando le possibilità di guarigione dei soggetti).

Questo intervento è stato effettuato anticipando il momento della diagnosi dagli ambulatori della struttura pubblica ai luoghi dove questi soggetti sono rintracciabili.

L’intervento è stato condotto da un gruppo misto costituito da volontari di una ONLUS e da operatori del Dipartimento di Prevenzione della ULSS 20 (ora AULSS 9) con il supporto del Comune di verona e dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata.

La modalità operativa utilizzata, in questa prima fase dell’intervento, ha previsto l’offerta attiva, tramite un’equipe mobile, del

test di Mantoux in alcuni dei luoghi in cui, a Verona, le sottopopolazioni più vulnerabili si riuniscono per ottenere servizi gratuiti quali le mense che distribuiscono pasti gratuitamente, i dormitori pubblici ed altri servizi sociali quali le sedi di distribuzione di vestiario.

Chemioprofilassi

La profilassi dei casi risultati francamente positivi alla Mantoux o all’interferon e la terapia dei casi di malattia manifesta, condividono la necessità di un lungo periodo di somministrazione dei farmaci.

Questo regime terapeutico è molto difficile da mantenere per le sottopopolazioni fragili.

Questo è, in realtà, il problema di maggiore rilevanza nel programma di contrasto della diffusione della TB dato che l’insorgenza della multi resistenza ai farmaci vede la sua causa principale nell’instaurazione di cicli terapeutici iniziati ma non conclusi. La scelta di iniziare o meno un ciclo di profilassi è , quindi, molto impegnativa dato che la sua mancata conclusione costituisce non solo un fallimento terapeutico nel confronto del soggetto trattato ma anche il rischio di aumentare l’area della farmaco resistenza.

• L’assunzione di un nuovo protocollo di profilassi (con assunzione giornaliera di 300 mg. di isoniazide e 600 mg di rifampicina) per tre mesi rispetto al precedente che prevedeva un periodo di profilassi di sei mesi (con assunzione giornaliera di 300 mg. di isoniazide) ha migliorato la possibilità di adesione allo stesso.

23

• La scelta di porre o meno un soggetto in profilassi è, in ogni caso, critica dato quanto già chiarito sull’elevato rischio di indurre fenomeni di resistenza agli antibiotici.

I principali criteri di esclusione dalla profilassi che sono stati utilizzati sono stati: • età del paziente, con limite all’età di 65 anni. (11) • alcolismo • epatopatie • incertezza sull’idoneità del paziente di seguire e completare il ciclo di profilassi.

L’insieme di questi vincoli ha, di fatto, ridotto fortemente il numero dei pazienti Mantoux positivi ai quali è stato possibile proporre la chemio profilassi.

Nei soggetti posti in profilassi è stata monitorata la funzionalità epatica.

Per fronteggiare il problema dell’abbandono della chemioprofilassi (con conseguente rischio di induzione di antibiotico resistenza) abbiamo attivato una procedura di somministrazione della terapia sotto controllo DOT: Directly Observed Therapy for treating tuberculosis: terapia della tubercolosi somministrata con osservazione diretta descritta in una specifica procedura(12).

Il paziente, in altri termini, assume la dose di farmaci prescritta da un medico specialista, sotto controllo visivo diretto del personale a ciò delegato e addestrato spesso reclutato fra il personale di volontariato che gestisce le mense o i dormitori.

Il medico attiva la procedura DOT

24

formalmente quando si verificano le seguenti condizioni: • riceve una segnalazione, da parte del medico che ha in cura il paziente (medico di reparto ospedaliero, infettivologo, MMG o PLS), di mancata assunzione di terapia/profilassi antiTBC; • viene individuata una persona -non necessariamente un sanitario-cui affidare l’osservazione diretta dell’assunzione della terapia; • il soggetto sottoposto a terapia per TB garantisce un riferimento (accesso) regolare per la durata programmata.

Il personale volontario addestrato osserva il paziente che assume la terapia prescritta dal medico per almeno cinque giorni alla settimana (preferibilmente sette); controlla se sono stati utilizzati i farmaci nei giorni nei quali la terapia non è stata DOT; verifica se compaiano segni di possibili effetti collaterali alla terapia.

I casi effettivi di utilizzo di questa procedura sono stati solo di alcune unità.

Rete di protezione sociale

Per il successo della terapia è necessario che il soggetto dimesso dal reparto ospedaliero (in condizione di negatività) o il soggetto che deve iniziare e concludere la chemioprofilassi abbia la possibilità di completare il ciclo di terapia avendo un alloggio.

A questo riguardo l’amministrazione comunale in collaborazione della Caritas ha messo a disposizione alloggi nei suoi

dormitori, soluzione che viene respinta da diversi senza dimora.

Risultati complessivi della prima fase di intervento

• Dal 2013 al 2017 sono stati controllati con test Mantoux 156 soggetti frequentanti le quattro mense che forniscono pasti gratuiti nella città di Verona; • Di questi 156 è stato possibile effettuare la lettura del test solo a 129 soggetti con una perdita rilevante (27 pari al 17 %) di contatti; • Dei 129 soggetti controllati, 66 (51 %) sono risultati positivi; • Dei 66 soggetti positivi , 37 sono stati controllati radiologicamente; • Di questi 37, 3 sono risultati affetti da tubercolosi polmonare attiva e ricoverati in reparto ospedaliero; • Dei 66 soggetti risultati positivi al test Mantoux e negativi al controllo radiologico, 35 sono stati sottoposti a controllo specialistico; • Di questi 35, i pazienti per cui è stata considerata praticabile la chemioprofilassi sono stati 4; • Solo in uno di questi quattro casi la terapia è stata completata.

Considerazioni sulla prima fase di intervento

L’indagine ha confermato i dati della letteratura europea per gli homeless (7) che evidenziano come l’incidenza dei casi di tubercolosi attiva sia molto più frequente

nelle fasce di popolazione più deprivata.

Abbiamo, in altri termini, nella popolazione complessiva del Veneto 6,2 casi di tubercolosi ogni 100.000 abitanti, nella sottopopolazione esaminata a Verona abbiamo trovato un caso ogni 50 soggetti.

Si conferma così la necessità di seguire le indicazioni fornite dalle strutture sanitarie europee che consigliano che nei programmi di sanità pubblica siano inseriti interventi di iniziativa che effettuino controlli periodici delle forme latenti di tubercolosi nelle sottopopolazioni più svantaggiate.

Si tratta di interventi laboriosi da organizzare che possono riuscire solo se viene costruita una rete efficace di collaborazione fra strutture sanitarie pubbliche, volontariato e servizi sociali comunali.

Dal punto di vista operativo, va osservato che la modalità operativa, scelta da noi, di utilizzare il test di Mantoux, ha dimostrato diversi limiti: o la necessità di contattare la maggior parte di questi utenti, notoriamente difficili da raggiungere, per almeno tre volte (l’effettuazione del test, la lettura del test, l’effettuazione della radiografia nei soggetti positivi) con progressiva perdita di soggetti ad ogni passaggio; o la limitazione data dall’impossibilità di ripetere il test; o il ridottissimo numero di soggetti positivi alla Mantoux in grado di affrontare e concludere il ciclo di chemioprofilassi: (quattro) con un solo paziente che ha concluso il ciclo) è il limite più grave

25

dato legato alla scelta di utilizzare il test di Mantoux. Risulta così impraticabile la base razionale del progetto di trattare pazienti contagiati prima che si manifestino lesioni polmonari.

Seconda fase di intervento : 2018-2019

Date queste forti limitazioni abbiamo abbandonato questa modalità di intervento ed optato, in analogia alle raccomandazioni emanate dall’ European Center for Disease Prevention and Control (ECDC), la modalità di intervenire con una unità mobile di radiologia per effettuare periodicamente un controllo diretto del torace ed individuare così i soggetti da mettere in terapia.( 13) Lo screening con unità RX mobile presenta in una revisione dell’ECDC [2] un buon grado di accettabilità e fattibilità, e sebbene l’uso di risorse sia abbastanza alto, interventi di questo tipo nella popolazione dei senza fissa dimora si possono dimostrare costoefficaci. Sebbene l’evidenza riscontrata per la diagnosi precoce di TB sia da moderata a debole nei vari sottogruppi fragili, tuttavia lo stesso ECDC riconosce che la valutazione di interventi rivolti a queste popolazioni non è facilmente generalizzabile.

Interventi che vengono “aggiustati” al contesto locale (in termini di epidemiologia, bisogni, risorse, situazione di quel particolare gruppo di persone) sembrano costituire l’approccio ottimale.(14) Questa modalità di intervento viene

26

utilizzata in Inghilterra nell’ambito del programma , gestito dal National Health Service in collaborazione con strutture di volontariato, Find and Treat Service.

Londra ha, in questo momento il più elevato tasso di incidenza tubercolare del mondo occidentale e questo servizio di radiologia mobile controlla ogni anno 10.000 pazienti, il 40% dei quali a Londra fra le categorie vulnerabili.(15) Abbiamo così organizzato in due delle mense dei poveri presenti in città (presso i conventi di San Bernardino e del Barana), con il supporto fondamentale dei religiosi che gestiscono questo servizio, quattro giornate di screening all’interno dei locali delle mense stesse.

I risultati complessivi dell’intervento sono riassunti di seguito: • Sede: mense conventi San Bernardino, e Barana • Date: 9.III, 22.VI, 17.X 2018. 11.I.2019 • Utenti radiografati (49 + 44 + 47+ 24): 164 • lastre negative: (45 + 43+ 41+ 18): 147 • Esiti di tubercolosi pregressa e bronchiti: 17 • Un caso di tubercolosi polmonare ricoverato e guarito.

Il caso individuato è un maschio di 44 anni, proveniente dalla Romania che aveva già sofferto di tbc sei anni fa ed era stato trattato due anni fa per sei mesi allo Spallanzani.

Era risultato negativo all’ultimo controllo

radiologico effettuato nel 2014.

• Un ragazzo di 25 anni, proveniente dalla Guinea, con diagnosi di tbc pregressa, ha sviluppato una forma mortale nel febbraio 2019.

In seguito a questo caso , l’11.03.2019, abbiamo controllato, presso l’Hotel Monaco di Verona, 24 contatti del deceduto, effettuando la radiografia a 38 persone (31 immigrati + 3 volontari) e 19 test di Mantoux

Vaccinazioni e assistenza amministrativa

• Agli ospiti delle mense è stato offerto, in occasione dell’intervento diagnostico radiologico, la possibilità di essere vaccinati con vaccinazione antiinfluenzale ed anti pneumococcica: sono state effettuate 69 vaccinazioni antinfluenzali e 16 antipneumococciche (in data 14/11, 28/11, 14/12).

• E’ stato, inoltre, attivato un servizio di consulenza, con possibilità di accompagnamento presso gli sportelli amministrativi dell’Azienda sanitaria Locale per gli ospiti sprovvisti della tessera sanitaria.

mobile è risultata di facile organizzazione, poco costosa (100 euro per ogni uscita dal mezzo più 30 euro per lastra) ed è ben accetta da questo tipo di utenti.

Per considerare questa modalità realmente efficace è necessario organizzarla in modo continuativo in modo che sia possibile effettuare un controllo annuale di questa sottopopolazione. È sempre più chiaro che è necessario integrare l’intervento sanitario con un progetto di accoglienza che consenta di ricoverare in alloggi idonei almeno la parte più fragile dei senza tetto quali quelli risultati positivi al test di Mantoux e che non è stato possibile trattare con la chemioprofilassi ed i soggetti già precedentemente affetti da forme di tubercolosi nonché i pazienti dimessi dai reparti ospedalieri (perché non più contagiosi ) ma che devono continuare per mesi (dodici) la terapia iniziata in ospedale.

Senza questo anello finale di assistenza, è evidente che l’intervento sanitario rischia di essere inutile o molto poco utile.

Considerazioni sulla seconda fase di intervento

Questa seconda fase di intervento conferma, ancora una volta, che la popolazione dei senza casa è colpita da un’elevata incidenza di tubercolosi polmonare.

La modalità di screening con radiografo

27

Bibliografia e sitografia

1. Convenzione per la realizzazione di un progetto di recupero vaccinale ed altri interventi preventivi prioritari a favore di popolazione difficili da raggiungere (Delibera n°493 del 04/08/2016), con durata triennale (2016-2018).

2. Interventions in vulnerable groups are the key to eliminating tuberculosis in Europe. European Centre for Disease Prevention and Control.Stockholm: ECDC; 2016. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/tb-interventions-vulnerable-populations-policybriefing.pdf 3. Identifying components for programmatic latent tuberculosis infection control in the European Union. A Sandgren et alii . Eurosurveillance, Volume 21, Issue 34, 25 August 2016.

4. http://www.epicentro.iss.it/problemi/Tubercolosi/TubercolosiItalia.asp 5. http://ecdc.europa.eu/en/activities/diseaseprogrammes/programme_tuberculosis/Pages/tuberculosis_ vulnerable_populations.aspx#sthash.DvglUitK.dpuf.

6. http://ecdc.europa.eu/en/activities/diseaseprogrammes/programme_tuberculosis/Pages/tuberculosis_ vulnerable_populations.aspx#sthash.DvglUitK.dpuf.

7. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2013. European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe.

8. https://www.feantsa.org/enreport/2018/03/21/the-second-overview-of-housing-exclusion-in-europe2017?bcParent=27 9. Guida allâ&#x20AC;&#x2122;Housing First Europa www.housingfirstguide.eu, 2018.

10. Linee di indirizzo per il contrasto alla grave emarginazione adulta in Italia.

Ministero del lavoro e delle politiche sociali. 2015. http://www.lavoro.gov.it/temi-e-priorita/poverta-ed-esclusione-sociale/focus-on/Poverta-estreme/ Documents/Linee%20di%20indirizzo%20per%20il%20contrasto%20alla%20grave%20emargina 11. Antonino Cartabellotta, Federica Riccio, Arabella Fontana, Linee guida per la diagnosi, terapia, prevenzione e controllo della tubercolosi. Evidence 2016;8(4): e1000140 (20 aprile 2016).

12. https://viaggiatori.ulss20.verona.it/docs/MalattieInfettive/Procedure/DOT-TBC-dic2014.pdf 13. Guidance on tubercolosis control in vulnerable and hard-to reach population; European Center for Disease Prevention and Control, Stockolm, March 2016.

14. Interventions in vulnerable groups are the key to eliminating tuberculosis in Europe. ECDC Policy Briefing. Stockholm, 2016. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/ Publications/tb-interventions-vulnerable-populations-policy-briefing.pdf 15. https://www.uclh.nhs.uk/OurServices/ServiceA-Z/HTD/Pages/MXU.aspx

28

Supplemento n° 3 alla rivista MTD n° 4 di Dicembre 2019 Anno 4

29

con il supporto di

Supplemento n° 3 alla rivista MTD n° 4 di Dicembre 2019 Anno 4