LE VACCINAZIONI NEGLI ADULTI FRAGILI E IMMUNOCOMPROMESSI
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Sezione di Malattie Infettive - Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia – Università di Napoli Federico II
Perché immunizzare i soggetti a rischio?
L’immunizzazione rappresenta una strategia di prevenzione e controllo delle malattie fondamentale per la salute pubblica globale e che, secondo i dati forniti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), permette di prevenire 3,5-5 milioni di morti ogni anno.(¹)
L’immunizzazione della popolazione, oltre a costituire un successo sul piano sociale ed etico, rappresenta un sistema di investimento economico grazie al vantaggioso rapporto costo-beneficio dei vaccini e al loro alto profilo di sicurezza, che permette di ridurre l’impatto sulle preziose – e, purtroppo, sempre più contingentate – risorse della sanità pubblica.
La prevenzione primaria mediante vaccinazione è essenziale per i soggetti a più alto rischio di contrarre malattie infettive e sviluppare complicanze, come gli individui immunocompromessi o affetti da patologie croniche. Tra le categorie considerate fragili rientrano tipicamente i soggetti anziani, i pazienti oncologici e trapiantati, i soggetti affetti da immunodeficienza primaria o acquisita, i pazienti con asplenia anatomica o funzionale e deficit del sistema del complemento, i soggetti affetti da malattie croniche epatiche, cardiache, polmonari, renali (specialmente se sottoposti a emodialisi) e metaboliche, prima tra tutte il diabete mellito. Questi pazienti, se esposti a rischio infettivo, hanno maggiori probabilità di andare incontro a un peggioramento della loro patologia di base e sviluppare quadri clinici gravi con conseguente ospedalizzazione e persino il decesso.
Quali malattie si possono prevenire?
Ad oggi, esistono vaccini efficaci e sicuri per più di venti malattie infettive potenzialmente letali. Alcune di queste sono più frequenti nei soggetti fragili e immunocompromessi e la loro prevenzione migliora la sopravvivenza e la qualità della vita di questi pazienti.
Influenza. L’influenza è una sindrome respiratoria acuta provocata dai virus dell’influenza, che hanno ampia diffusione in tutto il mondo. I virus influenzali si distinguono in tre tipi: A, B e C, di cui il tipo A viene classificato a sua volta in sottotipi a seconda della combinazione delle proteine di superficie, neuraminidasi ed emoagglutinina, che esprime.
L’influenza si manifesta generalmente in maniera lieve, con febbre, tosse, cefalea, mialgie, rinite e faringite che si risolvono spontaneamente in 1-2 settimane. Nei bambini e nei pazienti anziani e fragili, tuttavia, il quadro clinico può essere particolarmente severo e ogni anno nel mondo si contano circa mezzo milione di decessi per insufficienza respiratoria da influenza; il 70-85% avviene nei soggetti di età ≥ 65 anni.(²)
L’influenza può manifestarsi in forma grave anche in altre categorie di pazienti fragili, in particolari i pazienti con obesità, con malattie neurologiche, polmonari e cardiache, negli oncologici, trapiantati e immunodepressi, nei soggetti diabetici e nelle donne in gravidanza. In questi pazienti, infatti, si verificano più spesso complicanze dirette dell’infezione, come la polmonite da influenza o le sovrainfezioni batteriche, ma altrettanto spesso il virus influenzale provoca un
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Le vaccinazioni negli adulti fragili e immunocompromessi
Agnese Giaccone, Ivan Gentile
aggravamento delle condizioni cliniche di base, come riacutizzazioni di asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), deterioramento dello stato cognitivo nei pazienti con patologie neurologiche e perdita di autonomia.(³)
L’influenza costituisce inoltre un trigger importante di eventi cardio e cerebrovascolari. Diversi studi hanno evidenziato che l’incidenza di ischemia del miocardio nei soggetti adulti aumenta di 6-10 volte nei 7 giorni successivi alla diagnosi di influenza, e il rischio di ictus rimane elevato fino a 28 giorni dall’infezione.(⁴-⁶) Nei soggetti diabetici, oltre a una maggiore incidenza di polmonite, ischemia del miocardio e sepsi, nel periodo peri-influenzale è stato osservato un aumento del 74% di episodi di scompenso glicemico.(⁷)
La vaccinazione antinfluenzale costituisce pertanto una strategia di prevenzione in grado di ridurre significativamente la morbosità per influenza e le sue complicanze: è stata riportata un’efficacia del vaccino nella riduzione degli infarti del miocardio del 1575%, paragonabile ad altri interventi di prevenzione raccomandati di routine come l’utilizzo di statine e farmaci antipertensivi e l’astensione dal fumo di sigaretta.(⁸) Una revisione sistematica di 15 studi pubblicati tra il 2000 e il 2017 ha riscontrato una riduzione del tasso di ospedalizzazione e mortalità nei pazienti diabetici, specialmente over-65, correlato al vaccino antinfluenzale.(⁹) Durante la gravidanza l’influenza costituisce una causa frequente di ricovero ospedaliero e insufficienza respiratoria: diversi studi sono concordi nel riportare una riduzione del rischio di malattia respiratoria acuta e ospedalizzazione per influenza del 40-50% nelle donne vaccinate.(¹⁰,¹¹)
L’immunizzazione per i virus influenzali, pertanto, è uno strumento altamente costo-efficace e trasversale, e dovrebbe essere offerta a tutta la popolazione ogni anno. Il vaccino, infatti, viene modificato leggermente prima di ogni stagione influenzale per coprire i ceppi (solitamente due del tipo A e due del tipo B) maggiormente circolanti in quel momento. Esistono diversi tipi di vaccino antinfluenzale: il vaccino da
virus inattivato ottenuto da colture cellulari (IIV), il vaccino vivo attenuato intranasale, il vaccino a DNA ricombinante, il vaccino inattivato adiuvato, il vaccino ad alto dosaggio e gli ultimi due sono preferibili nei soggetti anziani, fragili e immunocompromessi. (³,¹²)
Il vaccino inattivato adiuvato (aTIV e aQIV) contiene l’adiuvante MF59, che ha lo scopo di indurre un’adeguata risposta immunitaria partendo da una minore quantità di antigene. È indicato nei soggetti di età pari o superiore a 65 anni, per i quali a causa del fenomeno dell’immunosenescenza la protezione indotta dai vaccini classici è generalmente più debole. L’immunogenicità indotta dal vaccino adiuvato nei pazienti di età ≥ 65 anni si è dimostrata più potente rispetto al convenzionale IIV negli studi real-life, con risultati migliori anche in termini di necessità di cure mediche e ospedalizzazione.(¹³) Uno studio condotto in Lombardia tra il 2006 e il 2009 ha evidenziato una riduzione del 25% dei ricoveri ospedalieri per influenza e polmonite nei soggetti anziani che avevano ricevuto aTIV rispetto al vaccino da virus inattivato. (¹⁴)
Il vaccino ad alto dosaggio (hdTIV e hdQIV) è un vaccino split quadrivalente che contiene una maggiore quantità di antigene rispetto allo standard (60 μg di emoagglutinina vs 15 μg del IIV per ciascun ceppo virale), sufficiente a garantire una risposta immunitaria più efficace anche nei soggetti anziani. Nel 2014 sono stati pubblicati i risultati di un trial multicentrico, randomizzato in doppio cieco sull’efficacia di hdTIV rispetto al trivalente IIV in soggetti di età ≥ 65 anni, evidenziando un maggiore sieroprotezione conseguente alla vaccinazione ad alto dosaggio e una riduzione del rischio di sviluppare sindromi influenzali del 24,2% rispetto al IIV. (
Questi dati sono stati confermati in una metanalisi di studi condotta su 45 milioni di pazienti in 12 stagioni influenzali sottoposti a vaccinazione trivalente con virus inattivato a dosaggio standard o ad alto dosaggio, da cui si evince che hdTIV è più efficace nel prevenire
)
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¹⁵
la sindrome influenzale così come l’ospedalizzazione e le complicanze ad essa correlate, incluse le ospedalizzazioni per eventi cardiovascolari.(¹⁶) Più recentemente, un trial randomizzato in setting reallife condotto in Danimarca nella stagione influenzale 2021-2022 su pazienti di età compresa tra 65 e 79 anni ha dimostrato un’efficacia vaccinale relativa (rVE) di hdQIV rispetto al IIV quadrivalente del 64.4% in termini di ospedalizzazione per influenza e polmonite e del 48.9% in termini di mortalità per tutte le cause. (¹⁷)
Mancano al momento studi comparativi di efficacia su larga scala nei pazienti immunocompromessi. I dati finora a disposizione evidenziano un immunogenicità simile del vaccino adiuvato rispetto al vaccino inattivato a dosaggio standard ed una maggiore immunogenicità del vaccino ad alto dosaggio rispetto al vaccino a dose standard nei pazienti trapiantati.(¹⁸) Il vaccino inattivato ad alto dosaggio si è dimostrato efficace anche nei soggetti in terapia con farmaci biologici immunosoppressivi (es. anti-TNF e anti-interleuchine), sottoposti a trapianto di organo solido o HSCT e HIV positivi; rispetto al vaccino inattivato a dose standard, infatti, hdTIV stimola una robusta risposta anticorpale garantendo la sieroprotezione (definita con un titolo ≥ 1:40 di anticorpi neutralizzanti l’emoagglutinina) anche nei pazienti immunocompromessi. (¹⁹) Le linee guida della American society of transplantation infectious diseases community of practice raccomandano la vaccinazione antinfluenzale nei soggetti candidati a trapianto e sottoposti a trapianto. Sulla base dei dati, nei soggetti trapiantati raccomandano l’uso del vaccino ad alto dosaggio rispetto al vaccino a dosaggio standard. (²⁰) Il virus a vaccino vivo attenuato intranasale è sempre controindicato in questo setting.(¹⁸)
Herpes zoster. L’herpes zoster è causato dalla riattivazione del virus Varicella Zoster (VZV) appartenente ai virus erpetici, responsabile dell’infezione primaria comunemente nota come
varicella. Il VZV è in grado di permanere a lungo in forma latente nei gangli sensitivi del sistemanervoso, e in condizioni di disfunzione del sistema immunitario può riattivarsi sotto forma di eruzione cutanea vescicolare dolorosa, tipicamente unilaterale, particolarmente grave se coinvolge l’occhio (herpes oftalmico) o gli organi viscerali. Si stima che circa una persona su tre sviluppi zoster nell’arco della vita, con recidive dopo il primo episodio in circa il 5% dei casi.(²¹,²²)
Sebbene lo zoster possa verificarsi a tutte le età, più del 50% dei casi si osserva nei soggetti di età superiore a 60 anni o con condizioni di immunocompromissione, come neoplasie, malattie autoimmuni, terapie immunosoppressive e infezione da HIV; questi pazienti presentano inoltre un rischio maggiore di recidiva e di complicanze.(²³,²4)
Uno studio retrospettivo condotto su 51 milioni di soggetti tra il 2005 e il 2009 ha stimato l’incidenza di zoster ogni 1000 persone/anno (PY) pari a 4,82/1000 PY, ma tale incidenza aumenta in determinate categorie di pazienti a rischio, soprattutto i pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo o di cellule staminali, per i quali l’incidenza era circa 9 volte superiore a quella osservata nella popolazione generale (fig. A). (²⁵)
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La complicanza più frequente dell’herpes zoster è la nevralgia post-erpetica (PHN), una condizione di dolore neuropatico cronico spesso debilitante che si verifica nel 10-30% dei soggetti e può durare mesi o anni.(²¹,²⁴) Lo zoster si accompagna inoltre a un aumentato rischio cerebrovascolare dovuto al coinvolgimento delle arterie e delle arteriole cerebrali, con insorgenza di ictus ischemico o emorragico, aneurisma, dissecazione arteriosa e trombosi cerebrale. È stato inoltre ipotizzato un ruolo del VZV nella patogenesi dell’arterite a cellule giganti, una patologia infiammatoria che coinvolge le arterie temporali provocando cefalee intense e cecità improvvisa.(²⁶)
Esistono due tipi di vaccini per l’herpes zoster, un vaccino a virus vivo attenuato (LZV) e un vaccino ricombinante (RVZ). LZV è stato approvato per la prima volta nel 2006 sulla scorta di un trial clinico che ha coinvolto oltre 38.000 partecipanti di età uguale o superiore ai 60 anni e non affetti da condizioni di immunodepressione, riportando un’efficacia nella prevenzione dello zoster del 51%.(²⁷) Studi successivi, tuttavia, hanno riportato una drammatica diminuzione dell’efficacia
dell’immunizzazione a distanza di anni;(²⁸,²⁹) questo vaccino, inoltre, è controindicato nei soggetti gravemente immunocompromessi, nei quali l’inoculo di un virus vivo, per quanto attenuato, potrebbe causare malattia disseminata.(³⁰) RZV coniuga l’antigene, costituito dalla glicoproteina E del VZV, con un sistema adiuvante (AS01B) in grado di attivare precocemente l’immunità innata dell’ospite, stimolando una risposta immunitaria robusta e durevole.(³¹) Il vaccino ricombinante viene somministrato per via intramuscolare in due dosi a distanza di 1-6 mesi l’una dall’altra, ed è attualmente approvato dall’European Medicine Agency (EMA) per tutti i soggetti di età ≥ 50 anni e per i soggetti di età ≥ 18 anni con fattori di rischio per sviluppare lo zoster e la nevralgia post-erpetica.(³²) Due trial randomizzati e controllati hanno validato l’efficacia di RZV nei soggetti di età ≥ 50 anni (ZOE-50) e ≥ 70 anni (ZOE-70), confermando una riduzione dell’incidenza di zoster nel braccio dei soggetti vaccinati rispettivamente del 97,2% e del 89,8%, con una riduzione complessiva dell’88,8% di nevralgia post-erpetica nei soggetti di età uguale o maggiore a 70 anni (fig. B e C).(³¹,³³)
Fig A. Incidenza dell’herpes zoster nella popolazione generale e nei pazienti immunocompromessi.(²⁵)
Fig. C. Riduzione dell’incidenza cumulativa di nevralgia post-erpetica nella popolazione vaccinata di età ≥ 70 anni delle coorti ZOE-50 e ZOE-70 a partire da 30 giorni dopo la somministrazione della seconda dose di vaccino ricombinante o placebo fino al termine del follow-up (48 mesi). (³³)
RZV si è dimostrato sicuro ed efficace anche nei pazienti immunocompromessi. Nei soggetti sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche due dosi di vaccino ricombinante hanno mostrato una riduzione del 68,2% di incidenza di herpes zoster a 21 mesi di follow-up; (³⁴) analogamente, nella popolazione affetta da tumori di organo solido in corso di chemioterapia, malattie oncoematologiche o nei pazienti con infezione da HIV, RZV ha mostrato un elevato profilo di sicurezza e una risposta immunitaria umorale e cellulo-mediata efficiente. (³⁵-³⁷)
Pneumococco. Streptococcus pneumoniae (pneumococco) è il batterio più frequentemente responsabile di polmonite acquisita in comunità, otite media e
Fig. B. Riduzione dell’incidenza cumulativa di herpes zoster nella popolazione vaccinata delle coorti ZOE-50 e ZOE-70 a partire da 30 giorni dopo la somministrazione della seconda dose di vaccino ricombinante o placebo fino al termine del follow-up (48 mesi). (³³)
sinusite; nei casi più gravi può diffondere ad altri siti causando batteriemia, osteomieliti, meningiti e sepsi. La malattia invasiva pneumococcica (IPD) colpisce soprattutto i bambini e gli anziani: nel 2017 in Europa l’incidenza rilevata di IPD negli adulti di età superiore ai 65 anni è stata di 18,9 casi ogni 100.000 abitanti, più del triplo rispetto alla popolazione generale (fig. D). (³⁸) Lo pneumococco presenta oltre 90 sierotipi a seconda dell antigene polisaccaridico della capsula, ma di questi solo 23 sierotipi sono i più comunemente isolati nella polmonite e nella malattia invasiva pneumococcica. Esistono due tipi di vaccino anti-pneumococco: il vaccino polisaccaridico (PPSV) e il vaccino coniugato (PCV). Il PPSV-23 è costituito dai polisaccaridi capsulari purificati dei 23 sierotipi
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più frequenti e induce una risposta immunitaria T-indipendente; questo vaccino è tuttavia poco efficace nei bambini di età inferiore ai due anni e non riduce la colonizzazione asintomatica. Inoltre, non stimolando la produzione di cellule della memoria, la risposta immunitaria tende a svanire nel tempo. Il PCV-10, il PCV-13 e il PCV-15 contengono antigeni polisaccaridici coniugati con proteine che stimolano la risposta dei linfociti T e la produzione di cellule della memoria, prevenendo anche la colonizzazione. Gli studi di immunogenicità che hanno valutato le risposte ai vaccini coniugati e polisaccaridico somministrati in serie hanno mostrato una migliore risposta immunitaria quando PCV-13 o PCV-15 sono somministrati per primi. (³⁹) PCV-20, approvato dall’EMA nel 2022 come vaccinazione antipneumococcica unica, include coniugati polisaccaridi capsulari per i tredici sierotipi classici (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F e 23F) già presenti nel precedente vaccino 13-valente, ai quali si aggiungono ulteriori sette sierotipi (8, 10A, 11A, 12F, 15B, 22F e 33F), che sono coniugati individualmente alla proteina CRM197 difterica non tossica. Questi ultimi sette sierotipi hanno provocato, nel biennio 2017-2018, circa il 30% dei casi di malattia invasiva pneumococcica negli adulti americani. (⁴⁰,⁴¹)
Attualmente, i Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) americani consigliano di vaccinare gli adulti di età ≥ 65 anni e i soggetti fragili di età >18 anni con una singola somministrazione di PCV-20 o con una dose di PCV-15 seguita a distanza di almeno 8 settimane da una dose di PPSV-23; nei pazienti già vaccinati con PCV-13 o PPSV-23, è consigliato comunque effettuare una rivaccinazione a distanza con PCV-20 a distanza di almeno 1 anno (o di almeno 5 anni se hanno ricevuto entrambi i vaccini in sequenza).(⁴²)
Covid-19. Il SARS-CoV-2 è un coronavirus responsabile della pandemia che dal 31 Dicembre 2019 ha provocato quasi 7 milioni di morti in tutto il mondo. Sebbene l’Organizzazione Mondiale della
Sanità (OMS) abbia dichiarato finito lo stato d’emergenza sanitaria per Covid-19 il 5 Maggio 2023, ancora oggi sono notificati circa 200.000 casi e 1000 morti ogni settimana, e la pandemia appare ben lungi dalla fine.(⁴³-⁴⁴) Sono maggiormente a rischio di sviluppare complicanze, in primis polmonite e insufficienza respiratoria, i soggetti anziani, immunocompromessi, affetti da patologie croniche cardiovascolari, polmonari, neurologiche, epatiche, nefrologiche, metaboliche, neoplasie, obesità e le donne in gravidanza.(⁴⁵-⁴⁹) Fin dall’inizio della pandemia da SARS-CoV-2, la comunità scientifica, le istituzioni e le case farmaceutiche hanno concentrato ogni sforzo nella ricerca di vaccini e terapie per prevenire l’infezione e la progressione della malattia. Diverse tecnologie sono state impiegate nella produzione dei vaccini, dal più convenzionale utilizzo di virus inattivato, subunità proteiche o vettore virale fino a più moderne tecniche di ingegneria molecolare che hanno portato allo sviluppo dei vaccini a mRNA.
Attualmente, nove vaccini per il Covid-19 sono stati approvati nel mondo, con tempi record di produzione e comprovata efficacia nei trial clinici e negli studi di real-life: un successo incontestabile che ha permesso di ridurre l’entità dei contagi e la severità dell’infezione da SARS-CoV-2.(⁴³,⁵⁰-⁵²) Tuttavia, la rapida emergenza di numerose varianti ha provocato nuove ondate di contagi in questi anni e ha sottolineato la necessità di un aggiornamento continuo nella produzione dei vaccini al fine di immunizzare la popolazione, specialmente quella anziana e fragile, contro le nuove varianti emergenti del virus. A tal fine, sono stati introdotti a partire dall’autunno del 2022 i vaccini a mRNA bivalenti, efficaci contro le varianti Omicron BA.4/BA.5 maggiormente circolanti in quel momento.(⁵³-⁵⁴) Il Ministero della Salute italiano nell’aggiornamento circolare intitolato “Interventi in atto per la gestione della circolazione del SARSCoV-2 nella stagione invernale 2022-2023”, elaborato con il supporto dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), ha
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sottolineato come obiettivo della campagna vaccinale la protezione prioritaria dei pazienti anziani e fragili, il completamento di almeno un ciclo di vaccinazione in tutta la popolazione e la somministrazione del second booster con vaccino bivalente alle persone di età uguale o maggiore di 60 anni, agli adolescenti e adulti con patologie concomitanti/preesistenti, operatori e ospiti dei presidi residenziali per anziani, operatori sanitari e donne in gravidanza. Nei soggetti già sottoposti al secondo richiamo con un vaccino monovalente, è possibile somministrare un'ulteriore booster con vaccino bivalente dopo almeno 120 giorni.(⁵⁵)
L’efficacia contro i sotto lignaggi attualmente prevalenti, tuttavia, rimane controversa: secondo un’indagine sulla popolazione statunitense, il booster si è dimostrato efficace nel prevenire quasi la metà dei casi di malattia da variante XBB(⁵⁶); uno studio pubblicato a Febbraio 2023 ha tuttavia riportato una scarsa attività neutralizzante indotta dal vaccino bivalente nei confronti delle varianti BA.2.75.2, BQ.1.1 (la cosiddetta “Cerberus”) e XBB.1.(⁵⁷)
Per alcune categorie di pazienti il vaccino antiSARS-CoV-2 si è dimostrato fin dall’inizio meno efficace rispetto al resto della popolazione: in una coorte di pazienti oncologici, solo il 39% dei pazienti con tumori solidi e il 13% dei pazienti con malattie oncoematologiche hanno risposto alla prima dose di vaccino a mRNA, rispetto al 97% di risposta nella popolazione generale; la seconda dose di vaccino, tuttavia, ha permesso di ottenere una risposta anticorpale nel 95% dei pazienti oncologici. Un’elevata percentuale di soggetti “non responder” è stata osservata anche nella popolazione dei pazienti trapiantati, HIV positivi e con disordini autoimmuni. (
) In questi soggetti la profilassi della malattia da SARS-CoV-2 deve necessariamente contemplare, oltre alla somministrazione periodica di dosi booster di vaccino, altri strumenti di immunizzazione passiva come l’impiego di anticorpi monoclonali neutralizzanti.
A che punto siamo in Italia?
La vaccinazione è una misura vantaggiosa in termini di gestione delle risorse sanitarie ed efficace nel garantire una riduzione del carico di malattie prevenibili, evitare i rischi di grandi focolai e contribuire all'equità sanitaria per le persone appartenenti a gruppi ad alto rischio. l Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2017-2019, tuttora vigente, identifica l’offerta gratuita delle vaccinazioni per l’adulto in base al rischio infettivo, legato sia all’età sia ad eventuali malattie o terapie concomitanti: tali indicazioni rappresentano quindi dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) validi su tutto il territorio nazionale.(⁶²) Sebbene le strategie vaccinali siano ben codificate per la maggior parte dei soggetti a rischio, persiste una notevole difficoltà a raggiungere i tassi di copertura desiderabili. Per esempio, se per l’influenza è stata prefissata una copertura del 75% come obiettivo minimo perseguibile e del 95% come obiettivo ottimale, nella stagione 2021-2022 solo il 20,5% della popolazione italiana ha ricevuto il vaccino, con un’adesione maggiore nella fascia di età ≥ 65 anni che tuttavia si è attestata al 58,1%. (fig. D) .(⁶³)
Rimangono estremamente bassi anche i tassi di copertura vaccinale per lo Zoster e per i batteri capsulati (meningococco e pneumococco) nei soggetti anziani e nei fragili. Dati più ottimistici giungono dai report sulla vaccinazione per Covid-19: attualmente in Italia il 90% circa della popolazione di età superiore ai 12 anni ha completato il ciclo vaccinale, e l’85% della popolazione candidata ha ricevuto una dose booster. Tuttavia, solo il 17% degli aventi diritto ha effettuato il secondo richiamo (la cosiddetta “quarta dose”), con una adesione massima (45,6%) nella fascia di età ≥ 80 anni, in cui circa il 6% ha ricevuto anche il terzo richiamo. (⁶⁴) I principali ostacoli al raggiungimento degli obiettivi vaccinali prefissati consistono nell’assenza di strategie vaccinali codificate per condizione di rischio piuttosto che per età, nella difficoltà nell’arruolamento dei soggetti fragili/immunodepressi a livello dei Dipartimenti di Prevenzione territoriali, nella
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⁵⁸-⁶¹
focalizzazione sul percorso di cura piuttosto che sulla prevenzione di malattie infettive anche potenzialmente letali. Per tali motivi, la Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT) e la Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica (SItI) hanno varato una proposta operativa in più punti, che include la creazione di percorsi vaccinali ad hoc per pazienti affetti da patologie croniche o immunodepressione presso i rispettivi luoghi di cura (enti ospedalieri, residenze sanitarie assistenziali, centri specialistici, ambulatori di medicina generale), ai quali deve essere garantito l’approvvigionamento dei vaccini
e l’accesso all’Anagrafe Vaccinale per consultare il fascicolo vaccinale di ogni paziente e registrare le vaccinazioni effettuate. In quest’ottica, la creazione di percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA) regionali dedicati viene individuata come la strategia più idonea a raggiungere gli obiettivi di immunizzazione dei pazienti fragili e immunocompromessi.(62)
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Fig. D. Tasso di copertura vaccinale per influenza nella popolazione italiana generale (linea verde) e nella popolazioneanziana (linea rossa). Elaborazioni del Ministero della Salute - Istituto superiore di sanità, sulla base dei riepiloghi inviati da Regioni e Province autonome - 5 luglio 2022. (⁶³)
VACCINAZIONI
Rischio associato
Vaccinazioni consigliate
Complicanze correlate all’influenza:
- Malattia grave
- Polmonite
- Ospedalizzazione
- Decesso
- Complicanze cardiovascolari (ictus, scompenso cardiaco, ischemia delmiocardio)
Complicanze correlate all’infezione pneumococcica:
- Ospedalizzazione
- Decesso
- Aumentato rischio di polmonite e malattia invasiva pneumococcica
Herpes zoster:
- Aumento rischio di riattivazione del VZV
- Zoster grave
- Nevralgia posterpetica
- Aumentato rischio di ictus
Tetano:
- Aumentata incidenza e mortalità
Pertosse:
- Malattia grave
- Decesso
Influenza
Pneumococco
Zoster
Covid-19
dTpa (difterite/tetano/pertosse)
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RACCOMANDATE NELL’ADULTO (⁶⁵,⁶⁶)
Età ≥ 65 anni
Malattie cardiovascolari (coronaropatie, insufficienza cardiaca, ipertensione arteriosa, ipertensione polmonare, patologie valvolari, aritmie, difetti cardiaci congeniti)
Complicanze correlate all’influenza:
- Malattia grave
- Polmonite
- Decesso
Complicanze correlate all’infezione pneumococcica:
- Ospedalizzazione, specialmente nei pazienti con cardiomiopatia
- Aumentato rischio di polmonite e malattia invasiva pneumococcica specialmente nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica
Covid-19:
- Aumentata mortalità
Influenza Pneumococco
Zoster dTpa
Covid-19
Malattie respiratorie (BPCO, asma, fibrosi cistica, altre patologie polmonari croniche)
Complicanze correlate all’influenza:
- Polmonite
- Ospedalizzazione (frequentemente per riacutizzazioni di asma e BPCO)
- Decesso
- Complicanze cardiovascolari (ictus, scompenso cardiaco, ischemia del miocardio)
Complicanze correlate all’infezione pneumococcica:
- Aumentato rischio di polmonite e malattia invasiva
pneumococcica
- Ospedalizzazione
Pertosse:
- Aumentata incidenza nei pazienti con asma e BPCO
- Polmonite, otite media, decesso
- Riacutizzazione di asma e BPCO
- Ospedalizzazione
- Insonnia, apnea, inappetenza, sincope, frattura delle coste
Covid-19:
- Malattia severa, insufficienza respiratoria
Influenza Pneumococco
Zoster dTpa
MMR (morbillo/parotite/rosolia)
Varicella
Covid-19
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Diabete mellito Diabete mellito
- Associazione tra elevata concentrazione di emoglobina glicosilata (HbA1c) e rischio infettivo aumento di 2-4 volte
-aumentato rischio di ospedalizzazione, degenza prolungata, complicanze
- Aumentato rischio di quadri clinici gravi da pneumococco e influenza
- Aumentato rischio di epatite B acuta
- Aumentato rischio di riattivazione di Zoster e nevralgia
posterpetica
- Aumentato rischio di meningite batterica
Influenza Pneumococco
Epatite B
Zoster
dTpa
Meningococco (ACWY e B)
MMR
Varicella
Covid-19
Malattie epatiche (epatite cronica, cirrosi epatica, carcinoma epatocellulare, trapianto di fegato)
Pneumococco:
- Aumento di 50 volte del rischio di ospedalizzazione
- Aumentato rischio di malattia invasive pneumococciche
Influenza:
- Aumento di 5 volte del rischio di ospedalizzazione e aumento di 17 volte
della mortalità
- Sintomi atipici
Epatite A e B:
- Aumentata morbilità e mortalità
Influenza
Pneumococco
Epatite B
Epatite A
Zoster
HPV
dTpa
Meningococco (ACWY e B)
MMR
Varicella
Hib (Haemophilus influenzae tipo B)
Covid-19
Malattie renali croniche, emodialisi o dialisi peritoneale, trapianto renale
- Aumentata incidenza di infezioni respiratorie e mortalità aumentata di 14-16 volte nei pazienti in dialisi
- Aumentato rischio di infezione cronica da epatite B
Riceventi di trapianto renale:
- Elevata morbilità e mortalità da influenza
- Aumentato rischio di rigetto del trapianto
Covid-19
- Aumentato rischio di complicanze
Influenza
Pneumococco
Epatite B
Zoster
HPV
dTpa
Meningococco (ACWY e B)
MMR
Varicella
Hib
Covid-19
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- Aumentato rischio di infezioni gravi
- Aumentato rischio di malattia invasiva pneumococcica
- Aumentato rischio di progressione a cirrosi ed epatocarcinoma
dell’infezione da HBV
Neoplasie
MMR
Varicella
Influenza
Epatite B
Epatite A
Meningococco ACWY e B)
Pneumococco
Hib
HPV
Rotavirus
dTpa
Zoster
Covid-19
N.B.: se CD4+ < 200/mmc NON somministrare i vaccini vivi attenuati di MMR, varicella, influenza, febbre gialla, tifo, rotavirus, Zoster)
- Aumentato rischio di infezioni gravi
- Aumentato rischio di malattia invasiva pneumococcica
- Aumentato rischio di progressione a cirrosi ed epatocarcinoma
dell’infezione da HBV
Influenza
Pneumococco
dTpa
Epatite B
Epatite A
Hib
HPV
Zoster
Meningococco ACWY e B)
Covid-19
N.B.:Tutti i vaccini da virus vivo sono controindicati durante la chemioterapia e nel
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HIV
- Risposta immunitaria alterata
- Prognosi sfavorevole per Covid-19
3 mesi dopo HSCT: Pneumococco (3 dosi di PCV a distanza di un mese l’una dall’altra seguiti da una quarta dose di PCV in caso di GVHD, o una dose di PPSV23 dopo 6 mesi)
Hib (3 dosi a distanza di un mese l’una dall’altra)
6 mesi dopo HSCT: Meningococco ACWY e B)
DTpa (difterite ad alto dosaggio/tetano/pertosse in 3 dosi a distanza di 1-2 mesi l’una dall’altra)
Influenza
Poliomielite (3 dosi a distanza di 1-2 mesi l’una dall’altra)
Epatite B (prima di HSCT se il donatore è anti-HBc positivo, 6 mesi dopo HSCT in riceventi HBV-negativi and HBc-positivi in profilassi con lamivudina)
6–12 mesi dopo HSCT: HPV
A partire da 24 mesi dopo HSCT: Varicella MMR Zoster
Covid-19
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Trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT)
Asplenia (anatomica o funzionale)
Hib
Meningococco (ACWY e B)
Pneumococco
Influenza
- Aumentato rischio di infezioni gravi da batteri capsulati (pneumococco, H. influenzae di tipo B B, meningococco)
dTpa
MMR
Varicella
Zoster
HPV
Covid-19
Terapia cronica con corticosteroidi o immunosoppressori (interleuchine, CSF, immunomodulanti, anti-TNF, anti-CD20)
Hib
Meningococco (ACWY e B)
Pneumococco
- Ridotta risposta immunitaria ai vaccini
- Aumentato rischio infettivo
Influenza
dTpa
Zoster
HPV
Covid-19
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Diabete mellito
Trapianto di organo solido
- Ridotta risposta immunitaria ai vaccini
- Aumento dell’incidenza e dei quadri clinici gravi da varicella, morbillo, influenza e infezioni batteriche invasive
Covid-19:
- L’uso di farmaci anti-rigetto aumenta di 19 volte il rischio di Covid-19 severa
- Mortalità compresa tra il 13 e il 30%
Gravidanza e allattamento
Influenza
Pneumococco
Epatite B
Epatite A
Zoster
HPV
dTpa
Meningococco (ACWY e B)
Hib (Haemophilus influenzae tipo B)
Covid-19
- La rosolia, la varicella e l’epatite B possono provocare malformazioni fetali e complicanze alla madre se acquisite in gravidanza.
- L’influenza in gravidanza è correlata a maggiore rischio per la madre di ospedalizzazione, aborto, parto prematuro, parto cesareo, sofferenza fetale, neonato con basso peso alla nascita.
- La pertosse è associate ad elevata morbilità e mortalità nel neonato fino a 3 mesi di vita, e la trasmissione avviene per lo più da membri del nucleo familiare
- In Italia i casi di difterite sono in costante aumento dal 2015, e l’incidenza di tetano negli adulti è maggiore di 10 volte rispetto al resto d’Europa e agli Stati Uniti
Prima della gravidanza (completare il ciclo vaccinale con virus vivi attenuati almeno 4 settimane prima del concepimento):
MMR
Varicella
Durante la gravidanza:
dTpa
Influenza
Covid-19
Durante l’allattamento:
dTpa
Influenza
MMR
Varicella
Ad eccezione dei vaccini per varicella e febbre gialla, tutti gli altri sono sicuri se somministrati durante l’allattamento.
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25 Supplemento N° 2 alla rivista MTD N° 2 di Giugno 2023 - Anno 8
Con il contributo non condizionante di
Supplemento N° 2 alla rivista MTD N° 2 di Giugno 2023 - Anno 8
