PREVENZIONE E SANITÀ PUBBLICA

Supplemento N° 1 alla rivista MTD N° 1 di marzo 2022 - Anno 7

IN QUEST

NUMERO

L’influenza: una malattia infettiva da non sottovalutare

Editore Improve communications

Supplemento N°1 a MTD - Marzo 2022 - Anno 7 - N°1 Trimestrale Gratuito di divulgazione Medico-Scientifica Pubblicazione registrata al Tribunale di Napoli n°49 del 17 ottobre 2016 Editore Improve Communications Via Diomede Carafa, 58 - Palazzo Geranio - 80124 - Napoli Direttore Responsabile Gianluca Passaretti Direttore Scientifico Prof.ssa Maria Triassi Professore Ordinario di Igiene e Medicina Preventiva Direttore Dipartimento di Sanità Pubblica Università degli Studi di Napoli Federico II - Direttore del DAI di Sanità Pubblica e Farmacoutilizzazione - AOU Federico II - Presidente Commissione Vaccini Regione Campania Coordinatore del Comitato Scientifico Andrea Simonetti - Professore a contratto Università Degli Studi Di Napoli Federico II - Già Direttore Sep Asl Na 1 Centro Comitato Scientifico: › Sandro Cinquetti - Direttore del Servizio Igiene e Sanità Pubblica -Direttore ad interim del Servizio di Medicina Legale Dipartimento di Prevenzione - Azienda ULSS 2 Marca trevigiana › Ivan Gentile - Professore Associato di Malattie Infettive - Direttore Unità Operativa Complessa di Malattie Infettive - Università Degli Studi Di Napoli Federico II › Ilaria Loperto - Dipartimento di Sanità Pubblica - Università Degli Studi Di Napoli Federico II › Rosanna Ortolani - Responsabile Sep Asl Na 1 Centro › Raffaele Palladino - Ricercatore di Igiene generale e applicata - Università Degli Studi Di Napoli Federico II › Mariagrazia Panico - Commissione Vaccini Regione Campania › Rocco Russo - Pediatra U.O. Materno Infantile Asl Benevento › Marina Silvia Scamardo - Specialista Igiene e Medicina Preventiva Università Degli Studi Di Napoli Federico II › Massimo Valsecchi - Ex Direttore Dipartimento Prevenzione Ulss 20 Verona Direzione e redazione Via Diomede Carafa, 58 - Palazzo Geranio - 80124 - Napoli tel: 081 0100952 e-mail: info@improvecommunications.it web: www.improvecommunications.it Direzione grafica ed impaginazione: Alessia Di Maio Diffusione: Periodico Telematico | Service Provider ARUBA S.P.A. Loc. Palazzetto, 4 - 52011 Bibbiena (AR)

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In questo numero di Prevenzione e Sanità Pubblica

L’INFLUENZA: UNA MALATTIA INFETTIVA DA NON SOTTOVALUTARE

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4

Aspetti epidemiologici e clinici dell’influenza Michelangelo Mercogliano, Alessandro Varrera, Raffaele Palladino, Maria Triassi Dipartimento di Sanità Pubblica, Università “Federico II” di Napoli

L’influenza rappresenta un grave problema di salute pubblica, poiché colpisce circa un bambino su tre e un adulto su dieci: solo nell’Unione Europea colpisce circa 60 milioni di abitanti sui circa 500 milioni. (1) Ogni anno è correlata a 5 milioni di malattie cliniche di lieve entità, 150 mila ricoveri ospedalieri e fra i 15 mila e i 40 mila morti in eccesso all’anno. (2 - 3) Secondo un’indagine di Rosano et al. del 2019, con riferimento alle stagioni dal 2013 al 2017, le morti in eccesso attribuibili a epidemie di influenza sono state 7027 per la stagione 2013/2014, 20.259 per stagione 2014-2015, 15.801 per 2015-2016 e 24.981 per stagione 2016-2017.

Con un tasso medio annuo di eccesso di mortalità fra gli 11,6 e i 41, 2 ogni 100.000, generalmente le morti sono più frequenti nella popolazione anziana. Nonostante ciò, anche la popolazione infantile, sotto i 5 anni di età, ha riportato un eccesso di mortalità di 1,05 per la stagione 2014/2015 e 1,54 per la stagione 2016/2017 ogni 100.000. (4) Un riarrangiamento Cochrane del 2013 ha riportato risultati positivi riguardo l’efficacia delle vaccinazioni contro complicanze fatali e non fatali correlate all’influenza (media ~30% con ampia dispersione), contro la tipica malattia simil-influenzale (~40%),

contro la malattia con infezione virale confermata (~50%) e l’efficacia del vaccino biologico contro le infezioni (~60%), in condizioni in cui il virus risulta circolante. Di medesimo hanno riportato la diminuzione dell’efficacia del vaccino in caso di assenza di circolazione e la diminuzione della stessa con l’aumento della deriva antigenica. (5) Uno studio del Centers for Desease Control and Prevention (CDC) ha stimato che solo negli Stati Uniti il vaccino antinfluenzale ha salvato circa 40.000 persone in 9 anni. (6) Per questo motivo l’Unione Europea ha posto come obiettivo il raggiungimento del 75% di copertura vaccinale nella popolazione anziana e, possibilmente, in tutti i gruppi a rischio. Nella stagione 2014-15 la copertura vaccinale europea era in media del 45,5% (range: 1.00% - 76,3%) per la popolazione anziana, del 24% (range: 5% - ​​54,9%) per gli operatori sanitari, del 49,8% (range: 21% - 71,8%) per pazienti fragili con patologie croniche e del 23,6% (range: 0,3% - 56,1%) in donne gravide. (3) Dal report del Centro Europeo per la Prevenzione e il Controllo delle malattie (ECDC) del 2018, per quanto riguarda la copertura del vaccino antinfluenzale negli anziani si evince che negli anni 2015-2018 5

il Regno Unito ha avuto percentuali di copertura più alte delle altre nazioni, raggiungendo in alcune zone gli obiettivi di copertura e con percentuali stabili fino alla stagione 2017-2018, con coperture, in ordine, maggiori per la Scozia e l’Irlanda del Nord e minori per l’Inghilterra e il Galles. In termini di percentuale di popolazione anziana vaccinata, seguono i Paese Bassi, con un trend in diminuzione dalla stagione 2015-2016 alla stagione 2016-2017, l’Irlanda, con un trend in forte crescita dalle stagioni 2015-2016 alla

stagione 2017-2018, il Portogallo con trend in crescita, la Spagna con un trend stabile e l’Italia con un trend in crescita ma molto al di sotto degli obiettivi; seguono Svezia, Danimarca, Islanda e Finlandia. Fra i paesi dell’Europa occidentale la Germania risulta il fanalino di coda, difatti superata anche dalla Norvegia dove le vaccinazioni sono risultate fortemente in crescita. Coperture vaccinali minori sono registrate, in ordine, da Ungheria, Lituania, Slovacchia, Slovenia, Polonia, Lettonia ed Estonia che si attesta come ultima della lista dei paesi analizzati. (7)

Fig. 1) Tasso di copertura vaccinale nella popolazione anziana, 19 Stati Membri EU/EEA, stagioni influenzali 20152016, 2016-2018 e, ove disponibile, 2017-2018

6

(7)

Analizzando i dati forniti dal Ministero della Salute (8) per quanto riguarda l’Italia, dal 1999, le coperture vaccinali contro l’influenza raramente hanno raggiunto la copertura del 20% per la popolazione generale e non hanno superato il 70% nella popolazione anziana. In particolare, si può

notare un trend in crescita dal 1999 fino 2005 con una successiva fase di plateau e un crollo negli anni successivi al 2010 per attestarsi a una nuova fase di plateau con meno del 60% degli anziani vaccinati e intorno al 15% per la popolazione generale.

Anziani over 65 anni

Popolazione generale

1999-00

40,7

10,5

2000-01

50,7

12,6

2001-02

55,2

14,1

2002-03

60,3

15,6

2003-04

63,4

17,5

2004-05

66,6

17,7

2005-06

68,3

19,4

2006-07

66,6

18,6

2007-08

64,9

18,4

2008-09

66,3

19,1

2009-10

65,6

19,6

2010-11

62,4

17,9

2011-12

62,7

17,8

2012-13

54,2

14,9

2013-14

55,4

15,6

2014-15

48,6

13,6

2015-16

49,9

13,9

2016-17

52,0

15,1

2017-18

52,7

15,3

2018-19

53,1

15,8

2019-20

54,6

16,8

2020-21

65,3

23,7

Tabella 1) Percentuale di popolazione vaccinata contro l’influenza in Italia. Nella prima colonna è riportata la stagione in esame, nella seconda colonna la percentuale rispetto la popolazione anziana over 65, nella terza colonna rispetto la popolazione generale. In evidenza in verde la percentuale massima raggiunta dal 1999-2006 fino a prima del COVID-19, stagione 2005-2006, in evidenza in azzurro stagione 2020-2021 in concomitanza con il COVID-19.

7

Fig. 2) Percentuale di popolazione vaccinata contro l’influenza in Italia dalla stagione 1999-2000 fino alla stagione 2020-2021. Sulle ascisse le stagioni prese in considerazione, sulle ordinate la percentuale di popolazione vaccinata contro l’influenza. In blu la percentuale di popolazione anziana over 65 vaccinata, in rosso la percentuale di popolazione generale vaccinata.

8

AREA CENTRO ISOLE NORD EST N ORD OVE ST SUD

2010-2011 REGIONE

2011-2012

2012-2013

2013-2014

2014-2015

2015-2016

2016-2017

2017-2018

2018-2019

2019-2020

2020-2021

Anziani Gene- Anziani Gene- Anziani Gene- Anziani Gene- Anziani Gene- Anziani Gene- Anziani Gene- Anziani Gene- Anziani Gene- Anziani Gene- Anziani Geneover 65 ralea over ralea over ralea over ralea over ralea over ralea over ralea over ralea over ralea over ralea over ralea 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65

Lazio

64,1

18,9

62,2

18,1

56,8

16,1

56,8

16,5

49,5

14

51

14,3

51,5

14,9

51,8

15

52,3

15,5

52,7

16,2

67,7

27,5

Marche

63,9

18,7

62,2

18,4

54,9

15,9

57,5

16,5

46,2

13,5

50,1

14,5

51

15,4

50

15,3

51,6

16,5

56,9

18,1

65

26,1

Toscana

68,8 22,5

67,8 22,2 58,9

18,5

60,2

19,4

49,9

16,3

52,2

16,5

54,8

18,1

55,3

18,4

56

19,1

56,4

20,1

65,5 28,2

Umbria

75,2

21,1

74

20,9

67,9

18,9

68,8

19,5

61,8

17,8

62,8

17,9

63,1

18,5

63,4

18,8

64,8

19,4

64,3

19,8

77,4

26,9

Sardegna

59,6

17,5

57

16,2

47,3

13,4

46

13,8

40,6

12

40

11,1

41,6

12,5

44

13,2

46,5

14,2

46,2

15,2

61

23,7

Sicilia

61,3

17,2

60,2

17,1

54

13,9

56,5

15,9

47,4

12,8

49,5

13,3

52,9

15,7

54,3

15,8

53

16

59,4

18,1

75,3

26,5

EmiliaRomagna

63,4

19,2

64,7

19,2

56,3

16,4

57,2

17

50

14,9

51,9

15,5

52,7

16,2

53,3

16,5

54,7

17,5

57,4

18,9

70,1

26,1

Friuli Venezia Giulia

62,4

18,7

61,8

18,4

55,2

16,3

56,1

16,9

49

15

51,1

15,6

54,1

18,1

55,7

17,6

57,7

18,9

60,7

20,3 66,5 25,8

P. A. Trento

61,8

15,2

42,5

9,6

35,8

8,1

33,9

7,9

36,6

8,3

37,8

8,8

37,3

9

35,3

8,6

38,3

9,6

32,5

8,2

P.A. Bolzano

44,5

10,5

62,2

14,9

56,3

13,7

55,8

13,8

51,9

12,9

50,2

12,5

53,2

13,9

53,5

14

54,8

15

55,2

16

Veneto

67,8

18,2

67,1

17,8

58,9

15,6

58,5

15,7

53,4

14,5

54

14,6

55,8

15,8

55,1

15,7

55,6

16

53,9

16,3

59,6

21,6

Liguria

58

22,1

55,6

21

41,6

15,8

50,4

18,5

46,6

15,3

45,7

16,1

47,3

16,3

50,1

18,3

50,1

18,5

53

19,9

68,4

31,3

Lombardia

54,2

12,6

57,9

13,4

48,2

11,4

48,6

11,7

46,3

11,4

47,7

11,6

47,5

12,1

47,7

12,1

48,2

12,9

49,9

13,7

60,6

19,4

Piemonte

57,3

16,4

55

15,7

51,6

14,8

51,1

14,7

46,3

13,5

46,9

13,6

48,2

14,6

47,9

14,5

49

15,3

51

16,4

62,4

21,9

Valle d'Aosta

55,6

15

56,2

14,8

47

12,3

48,2

12,7

43,5

11,9

42,2

11,7

44,4

12,7

44,1

12,6

45,2

13,3

45,4

13,8

52,6

18,8

Abruzzo

60,9

16,5

59,7

16,5

50,3

13,2

54,6

14,7

38,5

11,1

45,7

12,3

48,6

13,7

49,1

13,9

52,4

15,2

55,3

16,4

64,1

17,9

Basilicata

63,6

19,4

63,1

19,4

58,6

17,1

58

16,6

45,6

13,5

47,9

14,2

49,8

15,9

53,2

16,2

66,6

18,8

60,7

17,3

56,4

19

Calabria

55,8

20,8 65,6 24,2 49,8

12,7

56,5

14,9

53,3

13,4

51,7

13,7

57,9

15,2

61,2

15,6

59,8

15,1

61,8

16,3

79

23,5

Campania

68,8

17,5

73,1

18,5

61,4

15,2

61,3

16,4

52,9

13,9

52,8

14

56,7

15,3

57,4

15,4

60,3

15,9

62,1

16,7

66,1

21,9

Molise

65,6

22,6 60,5

21,2

49,4

14,6

59,5

18,1

49

15,7

43,8

13,5

52,4

16,4

61

18,8

61,7

18,9

65,4

20

62,3 22,4

Puglia

71,7

22,5

69

21,9

57,2

17,2

61

17,8

48,6

14,6

50,8

14,9

57,4

18,1

59,4

18,9

51,4

17

51,4

17,8

61,1

25,6

ITALIA

62,4

17,9

62,7

17,8

54,2

14,9

55,4

15,6

48,6

13,6

49,9

13,9

52

15,1

52,7

15,3

53,1

15,8

54,6

16,8

65,3

23,7

41,1

11,7

65,9 26,9

Tabella 2. Percentuale di popolazione vaccinata contro l’influenza in Italia e nelle singole regioni dalla stagione 2010-2011 alla stagione 2020-2021. Nella prima colonna è riportato il raggruppamento in macro-aree secondo la nomenclatura NUTS utilizzata dall’Epicentro.

9

Fig. 3) Percentuale di popolazione vaccinata contro l’influenza nelle diverse macro-aree italiane dalla stagione 2010-2011 alla stagione 2020-2021. Il raggruppamento in macro-aree segue la nomenclatura NUTS utilizzata dall’Epicentro.

Nonostante la media italiana, per quanto inferiore agli obiettivi, non sia bassa, si può notare una forte differenza inter-regionale.

Le aree del Sud, del centro e delle isole riportano percentuali di vaccinazione maggiori mentre le aree del Nord minori.

Se, come media, l’area Nord-Est presenta percentuali di vaccinazioni maggiori all’area Nord-Ovest, si può notare come fra le regioni in esame vi sia una forte differenza.

Difatti, le aree di confine, culturalmente più vicino all’Europa centrale, riportano percentuali di vaccinazione minori, in particolare la provincia autonoma di Trento in anni più recenti; i dati risultano simile alle percentuali di copertura della Germania.

Nel 2020-2021, con l’arrivo del COVID-19, in Italia vi è stato un forte aumento delle vaccinazioni antinfluenzali che hanno superato il 20%, attestandosi al 23,7%, 10

per la popolazione generale e raggiunto livelli elevati per la popolazione anziana, attestandosi al 65,3%, ma comunque al di sotto degli obbiettivi europei. Interessante è notare che la circolazione del COVID-19 sia risultata un forte incentivo a livello nazionale, non solo aumentando la percentuale di vaccinati ma anche diminuendo le differenze fra regioni, arrivando a un sostanziale appiattimento verso l’alto delle diverse curve, per quanto le zone del Centro-Sud e delle isole abbiano mantenuto comunque delle differenze inter-regionali.

La vaccinazione contro l’influenza durante la circolazione del COVID-19 è risultata utile sia per ridurre il numero di co-infezioni e il peso sul sistema sanitario nazionale per i malati di influenza, sia per evitare che i singoli soggetti contraendo l’influenza subissero l’isolamento fino all’ottenimento

di una diagnosi differenziale tramite tampone. Alcune regioni hanno imposto l’obbligo vaccinale o dato forti incentivi alle categorie a rischio e ai bambini, in particolare ai bambini con fragilità; difatti la stagione 2020-2021 è concomitante all’anno scolastico in cui in Italia c’è stato il tentativo di evitare la didattica a distanza, portando i bambini a tornare fra i banchi di scuola. Dall’analisi della percentuale

delle vaccinazioni nelle singole regioni italiane si può notare come le regioni del Nord-Est, ossia le regioni culturalmente più influenzate dall’Austria e dalla Germania, hanno comunque avuto una percentuale minore di vaccinati se paragonate alle altre regioni italiane. Un simile trend negativo si può riscontrare anche per le vaccinazioni contro il COVID-19.

Anziani over 65 anni

Popolazione generale

Abruzzo

64,1

17,9

Basilicata

56,4

19,0

Calabria

79,0

23,5

Campania

66,1

21,9

Emilia Romagna

70,1

26,1

Friuli Venezia Giulia

66,5

25,8

Lazio

67,7

27,5

Liguria

68,4

31,3

Lombardia

60,6

19,4

Marche

65,0

26,1

Molise

62,3

22,4

P. A. Trento

65,9

26,9

P.A. Bolzano

41,1

11,7

62,4

21,9

Puglia

61,1

25,6

Sardegna

61,0

23,7

Sicilia

75,3

26,5

Toscana

65,5

28,2

Umbria

77,4

26,9

Valle d'Aosta

52,6

18,8

Veneto

59,6

21,6

Italia

65,3

23,7

REGIONE

Piemonte

Tabella 3) Percentuale di popolazione vaccinata contro l’influenza in Italia nella stagione 2020-2021. Nella prima colonna è riportata la regione in esame, nella seconda colonna la percentuale rispetto la popolazione anziana over 65, nella terza colonna rispetto la popolazione generale. In evidenza in verde la regione con la percentuale 11 massima in Italia, in evidenza in arancio la regione con la percentuale minima in Italia.

Fig. 4) Percentuale di popolazione vaccinata contro l’influenza nella stagione 2020-2021 suddivisa per regione.

Sulle ascisse le regioni prese in considerazione, sulle ordinate la percentuale di popolazione vaccinata contro l’influenza. In blu la percentuale di popolazione anziana over 65 vaccinata, in rosso la percentuale di popolazione generale vaccinata.

Analizzando i dati della regione Campania, si può notare come la popolazione campana nel 1999-2000 presentava una percentuale di vaccinati leggermente inferiore alla media nazionale, in particolare per la popolazione generale. Già dagli anni 2002 la Campania si è attestata a percentuali più vicine, seppur inferiori, alla media nazionale per arrivare a superarla, nella popolazione anziana, o a equipararla, per la popolazione generale, dal 2010-2011. Anche in Campania, dal 2012 vi è stata una fase di decremento delle vaccinazioni, sempre mantenendo una media superiore a quella nazionale, fuorché nel 2020 dove, in concomitanza

12

con il COVID-19, la popolazione generale campana è risultata leggermente meno vaccinata della popolazione generale italiana (-1,8%) mentre la popolazione anziana campana è risultata comunque più coperta rispetto alla popolazione anziana italiana (+0,8%).

Anziani over 65 anni

Popolazione generale

Italia

Campania

Italia

Campania

1999-00

40,7

38,1

10,5

7,5

2000-01

50,7

62,3

12,6

10,8

2001-02

55,2

2002-03

60,3

75,6

15,6

16,6

2003-04

63,4

72,3

17,5

17

2004-05

66,6

71,9

17,7

16,9

2005-06

68,3

72,9

19,4

18,9

2006-07

66,6

73,2

18,6

18,8

2007-08

64,9

68,2

18,4

17,4

2008-09

66,3

72,2

19,1

18,8

2009-10

65,6

63,4

19,6

19,5

2010-11

62,4

68,8

17,9

17,5

2011-12

62,7

73,1

17,8

18,5

2012-13

54,2

61,4

14,9

15,2

2013-14

55,4

61,3

15,6

16,4

2014-15

48,6

52,9

13,6

13,9

2015-16

49,9

52,8

13,9

14

2016-17

52

56,7

15,1

15,3

2017-18

52,7

57,4

15,3

15,4

2018-19

53,1

60,3

15,8

15,9

2019-20

54,6

62,1

16,8

16,7

2020-21

65,3

66,1

23,7

21,9

14,1

Tabella 4) Percentuale di popolazione vaccinata contro l’influenza in Italia e in Campania. Nella prima colonna è riportata la stagione in esame, nella seconda e nella terza colonna le percentuali della popolazione anziana over 65 vaccinata, rispettivamente in Italia e in Campania, nella quarta e nella quinta colonna rispetto la percentuale di popolazione generale vaccinata, rispettivamente in Italia e in Campania.

13

Fig. 5) Percentuale di popolazione vaccinata contro l’influenza in Italia e in Campania dalla stagione 1999-2000 fino alla stagione 2020-2021. Sulle ascisse le stagioni prese in considerazione, sulle ordinate la percentuale di popolazione vaccinata contro l’influenza. In azzurro la percentuale di popolazione italiana anziana over 65 vaccinata, in blu tratteggiato la percentuale di popolazione italiana generale vaccinata, in rosso la percentuale di popolazione campana anziana over 65 vaccinata, in arancio tratteggiato la percentuale di popolazione campana generale vaccinata.

Di particolare interesse è notare la distribuzione delle vaccinazioni per fasce d’età all’interno della popolazione campana.

Nella fascia 6-23 mesi, dal 2010 al 2021, la Campania ha presentato percentuali di copertura sempre maggiori rispetto alla media nazionale, fino a un massimo di +4,7% nel 2020-2021, in concomitanza con il COVID-19, unica eccezione è il 2019-2020 in cui tale fascia ha avuta una copertura leggermente inferiore (-0,2%).

Un discorso simile si può applicare, come

14

mostrato in tabella 5, anche per la fascia di 2-4 anni e di 5-8 anni. In questa ultima fascia si registra un vantaggio, rispetto alla media nazionale, di circa +6,9%, in concomitanza con la campagna vaccinale antinfluenzale durante il periodo dell’anno scolastico 2020-2021, ossia quando, come precedentemente riportato, risultava utile la vaccinazione contro l’influenza per diminuire la possibilità contrarre l’influenza e subire l’isolamento per sospetta infezione da COVID-19. In generale, la Campania

30-49 anni), nonostante in tale fascia si sia registrato un aumento in confronto alla stagione precedente (+0,8%), seppur inferiore all’aumento nella popolazione italiana (+2,8%).

ha presentato nel 2020-2021 una maggior copertura per tutte le fasce di età fuorché la fascia 18-44 anni, ossia la fascia di popolazione che ha incluso le persone più attive socialmente ma anche più restie alla vaccinazione contro il COVID-19 (fascia 6-23 mesi

ITALIA

CAMPANIA

ITALIA

CAMPANIA

ITALIA

CAMPANIA

ITALIA

CAMPANIA

ITALIA

CAMPANIA

ITALIA

generale

CAMPANIA

65 anni

ITALIA

45-64 anni

CAMPANIA

18-44 anni

ITALIA

15-17 anni

CAMPANIA

9-14 anni

ITALIA

5-8 anni

CAMPANIA

2-4 anni

2010-2011

4,0

2,9

6,0

4,5

6,6

4,3

4,4

3,8

4,9

3,5

3,7

3,6

16,0

12,2

68,8

62,4

17,5

17,9

2011-2012

3,1

2,2

5,6

4,2

6,2

4,5

4,6

3,3

4,9

3,6

4,0

3,4

16,2

12,0

73,1

62,7

18,5

17,8

2012-2013

2,6

1,5

4,0

2,6

4,7

2,6

3,2

2,0

4,1

2,1

2,9

2,1

12,4

9,0

61,4

54,2

15,2

14,9

2013-2014

3,0

1,3

5,4

2,5

5,1

2,6

3,8

2,1

5,1

2,3

3,5

2,5

14,6

9,5

61,3

55,4

16,4

15,6

2014-2015

1,7

1,1

3,2

1,8

3,5

1,9

2,4

1,5

3,1

1,5

2,8

1,9

11,4

7,5

52,9

48,6

13,9

13,6

2015-2016

2,4

1,1

3,7

1,8

3,7

1,8

2,5

1,4

3,1

1,6

2,7

1,8

11,6

7,7

52,8

49,9

14,0

13,9

2016-2017

2,4

1,5

3,9

2,6

3,9

2,4

2,8

1,8

3,3

1,9

2,9

2,2

11,8

8,5

56,7

52,0

15,3

15,1

2017-2018

2,7

1,4

4,1

2,4

3,9

2,2

2,6

1,8

3,2

2,5

2,8

2,2

11,9

8,7

57,4

52,7

15,4

15,3

2019-2020

2,6

2,8

4,7

4,2

4,0

3,1

2,5

1,9

3,5

1,9

3,2

3,1

11,5

9,6

62,1

54,6

16,7

16,8

2020-2021

13,9

9,2

21,4

19,0

20,0

13,1

6,0

6,0

5,3

4,5

4,0

5,9

18,7

16,8

66,1

65,3

21,9

23,7

Tabella 5) Percentuale di popolazione vaccinata contro l’influenza suddivisa per fascia di età in Italia e in Campania. Nella prima colonna è riportata la stagione in esame, nelle colonne successive è riportata la fascia di età considerata suddivisa in popolazione campana e italiana. In grassetto è riportata la percentuale maggiore in ogni fascia di età e per ogni stagione.

15

Fig. 6) Percentuale di popolazione vaccinata contro l’influenza in Italia e in Campania dalla stagione 2010-2011 alla stagione 2020-2021 suddivisa per fascia d’età.

Sulle ascisse le stagioni prese in considerazione, sulle ordinate la percentuale di popolazione vaccinata contro l’influenza

Nonostante la vaccinazione antinfluenzale non offra alcun tipo di protezione diretta contro il SARS-CoV-2, i soggetti vaccinati contro l’influenza sembrano aver reagito meglio contro il SARS-CoV-2 rispetto ai non vaccinati. Nonostante i pareri siano discordanti riguardo tali dati, a causa di possibili fattori confondenti, una protezione verso uno dei due virus può evitare la coinfezione e l’aggravarsi di un quadro clinico che potrebbe portare a un peggioramento dello stato di salute, in particolare per quanto riguarda l’apparato respiratorio. (9) (13) Difatti, in base ai dati attuali, si può prevedere che in futuro vi sia una co-circolazione di SARS-CoV-2 e virus influenzali. Questa 16

nuova realtà rappresenterà un’importante sfida anche considerando l’aumento di entrambe le infezioni nel periodo invernale, arrivando a un duplice sovraccarico per il sistema sanitario nazionale, a maggior ragione considerando la possibilità di reinfezioni. Per questo motivo la protezione anche solo verso uno dei due agenti risulterebbe utile anche qualora dovesse svilupparsi un escape dalle vaccinazioni da parte di uno dei due virus. (14) Così come già avvenuto nella prima fase delle vaccinazioni contro il COVID-19, bisognerebbe garantire copertura vaccinale contro l’influenza ai gruppi più esposti sia per ragioni di salute sia per ragioni lavorative.

La priorità deve essere la vaccinazione delle persone più vulnerabili, per garantirne protezione e ridurre la pressione sul sistema sanitario nazionale, fra le fasce più vulnerabili vi è la popolazione anziana più soggetta a sviluppare malattie gravi o morire sia in caso di COVID-19 che di influenza.

Risulta altresì utile e da incoraggiare la vaccinazione degli operatori sanitari poiché risultano a maggior rischio di esposizione a entrambi i virus con ripercussioni anche sulla funzionalità del sistema sanitario nazionale in caso di sviluppo di malattia.

Oltre ciò, la vaccinazione antinfluenzale non sembra essere associata a eventi avversi di grave entità (ad esempio, sindrome di Guillain-Barré, funzione respiratoria, arresto cardiaco e infarto miocardico acuto), nonostante la possibilità di sviluppare un leggero aumento del rischio di febbre e reazioni locali (infiammazione, rossore,

gonfiore, tensione) nel sito di iniezione. [15] Considerando la minor circolazione del virus influenzale nelle stagioni 2020-2021, in quanto è risultato limitato in concomitanza alle norme atte a prevenire la circolazione del COVID-19, c’è il rischio che le prossime stagioni antinfluenzali risultino più aggressive a causa dell’aumento percentuale dei soggetti suscettibili con possibilità di gravi epidemie, in particolare con l’allentamento delle norme anti-COVID-19. Per questo motivo risulta necessario predisporre, facendo tesoro dell’esperienza acquisita durante le vaccinazioni contro il COVID-19, campagne di vaccinazione antinfluenzali più pervasive e in grado di garantire una maggiore copertura vaccinale. (3) (16) Occorre ripensare al sistema di vaccinazione attualmente in atto in Italia in quanto non si è riusciti a garantire la copertura ottimale neppure alla fascia di popolazione anziana.

La sfida del domani potrà far tesoro di tutte le strategie adottate durante l’emergenza del COVID-19, in particolare riguardo la campagna vaccinale.

I presidi stabili e dislocati sul territorio, facilmente identificabili e ampiamente promossi, sono stati uno snodo centrale nel ridurre al minimo le barriere d’entrata nel processo vaccinale e hanno migliorato la comunicazione con i soggetti durante il periodo emergenziale. A causa dei costi eccessivi non è possibile attualmente pensare di applicare una strategia identica per i vaccini antinfluenzali ma si può considerare la possibilità di pubblicizzare maggiormente

le vaccinazioni, non solo antinfluenzali, e i centri già attivi da prima della pandemia per la loro somministrazione. Nell’ottica di abbattimento delle barriere d’entrata nel processo vaccinale, bisogna prendere in considerazione la possibilità di integrare un sistema di prenotazione e di convocazione centralizzato a livello nazionale, similmente a sistemi attualmente attivi a livello regionale.

Tale piattaforma risulterebbe ancor più utile se, oltre a permettere di prenotare vaccinazioni su tutto il territorio nazionale, dovesse permettere anche al singolo utente di consultare online il proprio profilo sanitario con fascicolo vaccinale dove reperire le vaccinazioni effettuate, i richiami da effettuare, le vaccinazioni consigliate da poter prenotare e ogni ulteriore informazione utile per convincere il cittadino a vaccinarsi e la possibilità di ricevere notifiche che ricordino all’utente di prenotare una vaccinazione o la data dell’appuntamento precedentemente preso. Una simile piattaforma permettere un flusso di dati aggiornato in tempo reale ma anche una maggiore versatilità del sistema che possa permettere ai soggetti di accedere senza alcun impedimento burocratico o organizzativo alla vaccinazione. Un ulteriore incentivo alle vaccinazioni e, in particolare, alla vaccinazione antinfluenzale potrebbe essere la possibilità di effettuare più vaccinazioni contemporaneamente, come la co-somministrazione del vaccino contro il COVID-19 e contro l’influenza della quale si sta prendendo in considerazione l’utilità di un richiamo annuale.

17

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Controllo e prevenzione dell’influenza: raccomandazioni e vaccini disponibili Ilaria Loperto | Dipartimento di Sanità Pubblica, Università degli Sudi di Napoli Federico II ASL Napoli 1 Centro, UOC Epidemiologia e Prevenzione e Registro Tumori

La prevenzione dell’influenza

Misure di igiene e protezione individuale La trasmissione interumana del virus dell’influenza si può verificare per via aerea attraverso le gocce di saliva di chi tossisce o starnutisce, ma anche attraverso il contatto con mani contaminate dalle secrezioni respiratorie. Per questo, una buona igiene delle mani e delle secrezioni respiratorie può giocare un ruolo importante nel limitare la diffusione dell’influenza.

Oltre alle misure farmacologiche, vaccini e farmaci antivirali, l’ECDC1 raccomanda le seguenti misure di protezione personali (misure non farmacologiche) utili per ridurre la trasmissione del virus dell’influenza: • Lavare regolarmente le mani e asciugarle correttamente. Le mani devono essere lavate accuratamente con acqua e sapone, per almeno 40-60 secondi ogni volta, specialmente dopo aver tossito o starnutito, e asciugate. I disinfettanti per le mani a base alcolica riducono la quantità di virus influenzale dalle mani contaminate e possono rappresentare una valida alternativa in assenza di acqua.

• Osservare una buona igiene respiratoria:

• •

•

coprire bocca e naso quando si starnutisce o tossisce, con fazzoletti monouso da smaltire correttamente e lavarsi le mani.

Isolarsi volontariamente a casa se si presentano sintomi attribuibili a malattie respiratorie febbrili specie in fase iniziale.

Evitare il contatto stretto con persone ammalate, ad es. mantenendo un distanziamento fisico di almeno un metro da chi presenta sintomi dell’influenza ed evitare posti affollati. Quando non è possibile mantenere il distanziamento fisico, ridurre il tempo di contatto stretto con persone malate.

Evitare di toccarsi occhi, naso o bocca. I virus possono diffondersi quando una persona tocca qualsiasi superficie contaminata da virus e poi si tocca occhi, naso o bocca.

Le mascherine chirurgiche indossate da persone con sintomatologia influenzale possono ridurre le infezioni tra i contatti stretti. È importante che le campagne di comunicazione sulla prevenzione dell’influenza includano informazioni sulle misure non farmacologiche, privilegiando messaggi riguardanti l’igiene respiratoria (contenimento della diffusione derivante 19

dagli starnuti, dai colpi di tosse, con la protezione del gomito o di un fazzoletto, evitando contatti ravvicinati se ci si sente influenzati). È soprattutto necessario diffondere l’evidenza che un gesto semplice ed economico, come il lavarsi spesso le mani, in particolare dopo essersi soffiati il naso o aver tossito o starnutito, costituisce un rimedio utile per ridurre la diffusione dei virus influenzali, così come di altri agenti infettivi. Sebbene tale gesto sia sottovalutato, esso rappresenta sicuramente l’intervento preventivo di prima scelta, ed è pratica riconosciuta, dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), tra le più efficaci per il controllo della diffusione delle infezioni anche negli ospedali.

La vaccinazione anti-influenzale La vaccinazione è il mezzo più efficace e sicuro per prevenire l’influenza e ridurne le complicanze. Sulla base dei ceppi virali circolanti e sull’andamento delle ILI2 nel mondo, il Global Influenza Surveillance Network dell’OMS, in collaborazione con i NIC (Centri di Riferimento Nazionali) aggiorna ogni anno la composizione del vaccino antinfluenzale. (1) Per ridurre significativamente morbosità, complicanze e mortalità per influenza, è necessario raggiungere coperture vaccinali elevate nei gruppi di popolazione target, in particolare negli anziani con più di 65 anni e nei soggetti ad alto rischio di tutte le età. L’Organizzazione Mondiale della Sanità e il Piano Nazionale Prevenzione

Vaccinale 2017-19 riportano, tra gli obiettivi di copertura per la vaccinazione antinfluenzale, il 75% come obiettivo minimo perseguibile e il 95% come obiettivo ottimale negli ultrasessantacinquenni e nei gruppi a rischio. (2) Per ciò che concerne l’individuazione dei gruppi a rischio, ai quali la vaccinazione va offerta in via preferenziale, esiste una sostanziale concordanza, in ambito europeo, sul fatto che principali destinatari dell’offerta di vaccino antinfluenzale stagionale debbano essere le persone di età pari o superiore a 65 anni, nonché le persone di tutte le età con alcune patologie di base che aumentano il rischio di complicanze in corso di influenza.

Pertanto, gli obiettivi della campagna vaccinale stagionale contro l’influenza sono: 1. riduzione del rischio individuale di malattia, ospedalizzazione e morte; 2. riduzione del rischio di trasmissione a soggetti ad alto rischio di complicanze o ospedalizzazione; 3. riduzione dei costi sociali connessi con morbosità e mortalità.

Il vaccino antinfluenzale è raccomandato per tutti i soggetti a partire dai 6 mesi di età che non hanno controindicazioni al vaccino. Nei bambini di età inferiore ai 6 mesi, il vaccino antinfluenzale non è sufficientemente immunogenico e pertanto non conferisce una protezione sufficiente.

Pertanto, l’immunizzazione con i vaccini influenzali attualmente disponibili non è autorizzata per l’uso o raccomandata per i

20

bambini di età inferiore a 6 mesi.

Occorre sottolineare che la protezione indotta dal vaccino comincia circa due settimane dopo l’inoculazione e perdura per un periodo di sei-otto mesi (dipende anche dal tipo di vaccino). (3) Per tale motivo, e poiché i ceppi in circolazione possono subire mutazioni, è necessario sottoporsi a vaccinazione antinfluenzale all’inizio di ogni nuova stagione influenzale.

Il periodo destinato alla conduzione delle campagne di vaccinazione antinfluenzale è normalmente a partire dalla metà di ottobre fino a fine dicembre, fatte salve situazioni anomale.

In accordo con gli obiettivi della pianificazione sanitaria nazionale e con il perseguimento degli obiettivi specifici del programma di immunizzazione contro l’influenza, la vaccinazione antinfluenzale viene offerta attivamente e gratuitamente ai soggetti che per le loro condizioni personali corrono un maggior rischio di complicanze nel caso la contraggano. Tuttavia, la attuale situazione pandemica ha determinato delle sostanziali modifiche nella pianificazione della campagna vaccinale antinfluenzale, ad esempio la Circolare Ministeriale “Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 20202021” (4) introduce, alla luce della situazione epidemiologica dettata dal COVID-19, un’importante novità, confermata dalla vigente Circolare. Al fine di facilitare la diagnosi differenziale nelle fasce d’età di maggiore rischio di malattia grave, la

vaccinazione antinfluenzale è stata offerta gratuitamente nella fascia d’età 60-64 anni.

In più, per quanto riguarda gli esercenti le professioni sanitarie e socio-sanitarie che operano a contatto con i pazienti, e gli anziani istituzionalizzati in strutture residenziali o di lungo degenza, la vaccinazione è stata fortemente raccomandata.

Nella Circolare Ministeriale “Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2021-2022”(5), inoltre, si specifica che l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda di riconsiderare la priorità dei gruppi a rischio per la vaccinazione antinfluenzale durante la pandemia COVID-19 per i seguenti motivi: 1. Assicurare un controllo ottimale dell’influenza tra i gruppi ad alto rischio di forme gravi di malattia COVID-19 e di influenza. Il ricovero in strutture sanitarie potrebbe aumentare il rischio di esposizione a SARS-CoV-2 e il successivo sviluppo di forme gravi di COVID-19; 2. Diminuire gli accessi al pronto soccorso e i ricoveri per influenza; 3. Ridurre l’assenteismo tra gli operatori sanitari e di altri servizi essenziali per la risposta a COVID-19; 4. Assicurare la gestione e l’uso ottimale dei vaccini contro l’influenza stagionale potenzialmente limitati in tutto il mondo.

Il cambiamento provvisorio nelle priorità relative ai gruppi a maggior rischio proposto dall’OMS ha il solo scopo di assicurare un controllo ottimale dell’influenza durante

21

la pandemia COVID-19 e non dovrebbe avere un impatto negativo sui programmi di vaccinazione antinfluenzale e di copertura dei gruppi target esistenti, che sono basati sulle politiche nazionali e sulla situazione epidemiologica sia per l’influenza che per COVID-19.

Tuttavia, tale circolare identifica delle categorie prioritarie (operatori sanitari ed anziani) e gli ulteriori gruppi a rischio.

In particolare, gli operatori sanitari – compresi gli operatori sanitari ospedalieri e quelli delle strutture di assistenza a lungo termine (ad esempio, case di cura, strutture residenziali sociosanitarie e socioassistenziali, ecc.) – sono considerati uno dei gruppi di massima priorità a cui somministrare il vaccino antinfluenzale durante la pandemia COVID-19 per ridurre al minimo l’assenteismo dovuto all’influenza, la sua trasmissione a pazienti vulnerabili e l’impatto sul sistema sanitario in generale. Quando le scorte di vaccino lo permettono, la vaccinazione antinfluenzale dovrebbe essere estesa a tutti i lavoratori delle strutture sanitarie, compreso il personale ambulatoriale e il personale di supporto (per esempio, il personale di pulizia e di sicurezza). Se le scorte di vaccino sono insufficienti per tale personale, gli operatori sanitari dovrebbero avere la priorità in base al rischio di infezione tra di loro e tra coloro di cui si prendono cura.

Come per l’influenza, la gravità della malattia COVID-19 è fortemente associata all’età avanzata, e gli adulti più anziani

sono a maggior rischio di forme gravi di malattia e di decesso rispetto agli adulti più giovani. L’OMS raccomanda di considerare attentamente di dare la priorità agli adulti anziani ricoverati in strutture assistenziali a lungo termine o assistiti a domicilio. Inoltre, si dovrebbe considerare di estendere questo gruppo a rischio includendo gli adulti oltre i 50 anni di età che sono a più alto rischio di COVID-19 grave.

In Italia, in accordo con gli obiettivi della pianificazione sanitaria nazionale e con il perseguimento degli obiettivi specifici del programma di immunizzazione contro l’influenza, la vaccinazione antinfluenzale viene offerta attivamente e gratuitamente ai soggetti che per le loro condizioni personali corrono un maggior rischio di complicanze nel caso contraggano l’influenza. In Tabella 1 è riportato l’elenco delle categorie per le quali la vaccinazione è fortemente raccomandata.

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Tabella 1) Elenco delle categorie per le quali la vaccinazione antinfluenzale stagionale è raccomandata e offerta attivamente e gratuitamente.

**Anche per la stagione 2021-2022, a causa del permanere dell’emergenza COVID-19, al fine di facilitare la diagnosi differenziale nelle fasce d’età di maggiore rischio di malattia grave, la vaccinazione antinfluenzale è fortemente raccomandata e può essere offerta gratuitamente nella fascia d’età 60-64 anni.

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L’elenco riportato in tale Circolare, tuttavia, non è esaustivo e, per tale motivo, le indicazioni ministeriali spronano gli operatori sanitari ad applicare il loro giudizio clinico per tenere conto del rischio di influenza che aggrava eventuali malattie di base che un paziente può avere, così come il rischio di gravi malattie derivanti dall’influenza stessa.

Il vaccino antinfluenzale dovrebbe essere raccomandato e offerto gratuitamente, in questi casi, anche se l’individuo non appartiene ai gruppi di rischio clinici sopra specificati. Inoltre, dopo aver vaccinato le categorie di popolazione eleggibili, laddove siano presenti scorte eccedenti di vaccino, è possibile offrirlo gratuitamente a chiunque lo richieda. Allo stato attuale esistono sul territorio nazionale più Regioni che offrono gratuitamente, su richiesta, la vaccinazione a bambini e adolescenti sani a partire dai 6 mesi di età, in collaborazione con i medici di medicina generale (MMG) e pediatri di libera scelta (PLS).

Poiché permane una situazione pandemica COVID-19, si rappresenta l’opportunità di raccomandare la vaccinazione antinfluenzale nella fascia di età 6 mesi - 6 anni, anche al fine di ridurre la circolazione del virus influenzale fra gli adulti e gli anziani.

Le coperture vaccinali della stagione 2020-2021 (alla stesura dell’articolo, le ultime disponibili pubblicamente), sebbene ben lungi dai target, sono in significativa crescita (23,7%) rispetto alla stagione precedente (16,8%). (6) I tassi di copertura

vaccinale, infatti, oscillano di anno in anno contensualmente alle stagioni pandemiche o ad eventi contingenti. Si registra, ad esempio, un picco tra il 2009 e il 2010 (19,1% e 19,6% rispettivamente) in relazione alla stagione pandemica influenzale e il minimo storico recente nel 2015 (13,6%) in relazione alla perdita di fiducia nei confronti del vaccino dettata dalla sospensione in via precauzionale di alcuni lotti avvenuto nel corso dell’anno precedente. Il dato in significativa crescita dell’ultima stagione è probabilmente da correlare con la pandemia da COVID-19 e con l’inizio della relativa campagna vaccinale.

I vaccini disponibili Tutti i vaccini antinfluenzali disponibili in Italia sono stati autorizzati dall’Agenzia Europea del Farmaco (EMA) e/o dall’Agenzia italiana del Farmaco (AIFA).

Tuttavia, non tutti i vaccini autorizzati per l’uso sono necessariamente disponibili sul mercato. Sono le ditte produttrici dei vaccini che definiscono se mettere a disposizione uno o tutti i loro prodotti in un determinato mercato.

Le Regioni decidono annualmente, tramite delle gare per la fornitura di vaccini, tra i prodotti disponibili in commercio, quelli che saranno utilizzati durante le campagne vaccinali.

Le caratteristiche antigeniche dei ceppi virali influenzali che hanno circolato nell’ultima stagione influenzale forniscono la base per selezionare i ceppi da includere nel vaccino

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dell’anno successivo e l’OMS emana le raccomandazioni sulla composizione vaccinale generalmente nel mese di febbraio per consentire alle aziende di produrre la quantità di vaccino richiesta. Nella riunione annuale, svoltasi il 26 febbraio 2021, l’OMS ha pertanto raccomandato la seguente composizione del vaccino quadrivalente per l’emisfero settentrionale nella stagione 2021/2022 (1): Vaccini ottenuti in uova embrionate di pollo • A/Victoria/2570/2019 (H1N1)pdm09like virus; • A/Cambodia/e0826360/2020 (H3N2)like virus; • B/Washington/02/2019-like virus (lineaggio B/Victoria); • B/Phuket/3073/2013-like virus (lineaggio B/Yamagata).

Nel caso dei vaccini trivalenti, l’OMS raccomanda l’inserimento del ceppo B/ Washington/02/2019-like virus (lineaggio B/Victoria), in aggiunta ai due ceppi di tipo A sopramenzionati.

Vaccini ottenuti su colture cellulari • A/Wisconsin/588/2019 (H1N1) pdm09-like virus; • A/Cambodia/e0826360/2020 (H3N2)like virus; • B/Washington/02/2019-like virus (lineaggio B/Victoria); • B/Phuket/3073/2013-like virus (lineaggio B/Yamagata).

Nel caso dei vaccini trivalenti, l’OMS raccomanda l’inserimento del ceppo B/ Washington/02/2019-like virus (lineaggio

B/Victoria), in aggiunta ai due ceppi di tipo A sopramenzionati. Il nuovo vaccino conterrà, dunque, nuove varianti antigeniche di tipo A: quelle di sottotipo H1N1 (A/Victoria/2570/2019 e A/Wisconsin/588/2019) sostituiranno rispettivamente i ceppi A/Guangdong-Maonan/SWL1536/2019 e A Hawaii/70/2019, nei vaccini ottenuti in uova embrionate di pollo ed in quelli ottenuti su colture cellulari, mentre quella di sottotipo H3N2 (A/Cambodia/ e0826360/2020) sostituirà i ceppi A/ Hong Kong/2671/2019 e A/Hong Kong/45/2019, sia nei vaccini ottenuti in uova sia in quelli ottenuti su colture cellulari.

Esistono diversi vaccini antinfluenzali, classificabili in base a: 1. Tipologia del principio attivo: • virus inattivato (VII): – Split: a base di virus influenzali frammentati. Questo non preclude tuttavia un’adeguata immunogenicità che, unita alla tollerabilità e alla relativa facilità di produzione, rende questa tipologia di vaccino ampiamente utilizzata. Possono essere a dosaggio standard o ad alto dosaggio.

– A subunità: contengono gli antigeni di superficie (emoagglutinina e neuraminidasi) purificati. Esistono formulazioni con o senza adiuvante MF59, un’emulsione olio in acqua che promuove il riconoscimento

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dell’antigene da parte del sistema immunitario e attiva localmente le cellule immunitarie, rinforzando quindi la risposta immunitaria.

• virus vivo attenuato: a differenza del vaccino inattivato, induce una forte risposta immunitaria a livello mucosale (IgA) e cellulomediata, efficaci nella prevenzione dell’influenza. Nell’ambito della campagna antinfluenzale 20202021 il vaccino è stato introdotto per la prima volta in Italia ed è stato somministrato prima ai bambini tra 2 e 6 anni e successivamente esteso a bambini ed adolescenti di età compresa tra 6 e 18 anni.

2. Numero di ceppi virali contenuti nel vaccino: • Trivalenti (due virus di tipo A – H1N1 e H3N2 – e un virus di tipo B – B/Victoria lineage); • Quadrivalenti (due virus di tipo

A – H1N1 e H3N2 – e due virus B – B/Victoria lineage e B/ Yamagata virus). La necessità di un vaccino quadrivalente nasce con l’evoluzione e la co-circolazione di due lineaggi distinti di virus B. Tale formulazione esiste, in Italia, dal 2014.

3. Meccanismo di produzione: • crescita dei virus influenzali su uova embrionate di pollo, seguita da concentrazione dei virioni, inattivazione e purificazione degli antigeni; • crescita dei virus su colture cellulari di cellule di rene canino di tipo MDKC, seguita da concentrazione dei virioni, inattivazione e purificazione degli antigeni; • ricombinante, preparato in coltura cellulare.

In Tabella 2 è riportata la lista dei vaccini attualmente autorizzati in Italia.

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La valutazione dell’efficacia dei vaccini contro la malattia influenzale è complessa, in quanto entrano in gioco variabili diverse: dalla popolazione valutata al disegno dello studio clinico utilizzato, dalla severità della stagione influenzale al virus influenzale predominante e alla corrispondenza fra i ceppi virali contenuti nel vaccino e quelli circolanti.

A differenza di altri tipi di vaccino, per definire efficace un vaccino antinfluenzale è necessario considerare non solo l’elicitazione di un’adeguata risposta immunitaria ma anche quanto quel determinato vaccino sia in grado di contrastare, secondo una stima quanto più precisa possibile, i ceppi del virus realmente circolanti.

Per tale motivo, le strategie volte a migliorare la performance di un vaccino antinfluenzale sono strettamente connesse con l’aumento dell’immunogenicità e la limitazione della mutazione antigenica del virus durante la fase di produzione. In particolare, l’aumento di immunogenicità è ottenibile con l’aumento della concentrazione di antigene per ogni ceppo influenzale rispetto ai vaccini a dose standard (da 15 a 60 μg), oppure con l’aggiunta di un adiuvante immunostimolante, come ad esempio l’emulsione olio-in-acqua MF59®.

Per limitare, invece, la mutazione del virus in fase di produzione si è fatto ricorso a tecniche di produzione che prevedono la crescita del virus influenzale su colture cellulari o la produzione di antigeni ricombinanti usando sistemi d’espressione come baculovirus.

Recentemente è stata pubblicata dall’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) una relazione tecnica contenente i risultati della revisione sistematica della letteratura pubblicata riguardo ai dati di efficacia, di effectiveness3 e di sicurezza dei nuovi vaccini per la prevenzione dell’influenza in soggetti di età ≥18 anni. (8) L’analisi ha previsto anche la valutazione della qualità delle evidenze. Tale pubblicazione è un unicum in Europa per vastità e completezza e si affianca ad una valutazione indipendente prodotta dall’organo tecnico del Governo canadese, il NACI (National Advisory Committee on Immunization). (9) La ricerca bibliografica ha individuato 19.822 studi, successivamente analizzati per rilevanza. Applicando i criteri d’inclusione ed esclusione, nella revisione sistematica sono stati valutati 110 studi. (8) I dati disponibili hanno permesso di valutare efficacia, effectiveness, sicurezza e rischio di bias4 per i quattro tipi di vaccino antinfluenzale attualmente disponibili in Europa, usando comparatori diversi per ogni comparazione: • vaccino adiuvato vs nessun vaccino, • vaccino ad alto dosaggio vs dose standard, • vaccino su colture cellulari vs placebo, • vaccino ricombinante vs non ricombinante.

In sintesi, i risultati della revisione sono schematizzabili come segue.

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Non ci sono evidenze di alta qualità in merito all’efficacia clinica riguardo alla prevenzione dell’influenza del vaccino antinfluenzale adiuvato con MF59®. Infatti, benché i dati mostrino che è generalmente più efficace rispetto alla non-vaccinazione nel ridurre il rischio di influenza confermata in laboratorio e di ulteriori outcome (visite mediche e ricoveri ospedalieri valutati come proxy), la sua effectiveness rispetto ai vaccini tradizionali risulta incerta e basata su pochi dati. Il vaccino antinfluenzale adiuvato con MF59® è associato, però, ad un maggior numero di eventi avversi locali e sistemici rispetto ai vaccini antinfluenzali tradizionali a dose standard. (8) Il vaccino antinfluenzale ad alto dosaggio può fornire una migliore protezione contro l’influenza confermata in laboratorio e contro altri outcome secondari quali ad esempio i ricoveri ospedalieri. Inoltre, uno studio di efficacia ha evidenziato una migliore protezione contro l’influenza confermata in laboratorio fornita dal vaccino antinfluenzale ad alto dosaggio rispetto a quelli a dose standard negli adulti di età più avanzata. Il profilo di sicurezza del vaccino ad alto dosaggio evidenzia una maggiore frequenza di eventi avversi rispetto ai vaccini a dose standard, tale dato potrebbe essere connesso proprio con il dosaggio più alto dell’antigene contenuto nel vaccino. (8) I vaccini antinfluenzali prodotti su colture cellulari si sono dimostrati più efficaci rispetto alla non-vaccinazione. Ad oggi,

i dati per valutare l’efficacia di questi vaccini rispetto ai vaccini prodotti su uova embrionate risultano insufficienti.

Tuttavia, il profilo di sicurezza dei vaccini antinfluenzali su colture cellulari risulta in gran parte sovrapponibile a quello dei vaccini antinfluenzali tradizionali. (8) Per quanto riguarda, infine, i vaccini antinfluenzali ricombinanti, essi potrebbero offrire una protezione migliore rispetto alla non-vaccinazione o ai vaccini antinfluenzali standard, con possibile protezione crociata rispetto alle eterovarianti dei ceppi influenzali circolanti. I risultati della review suggeriscono che il profilo di sicurezza dei vaccini antinfluenzali ricombinanti sia ampiamente simile a quello dei tradizionali a livello di eventi sistemici e locali. (8) In Italia il NITAG (National Immunisation Technical Advisory Group) suggerisce che il Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2020-2022 raccomandi di valutare i nuovi vaccini in base a criteri standard per giudicare l’affidabilità degli studi disponibili. (10) A questo proposito il NITAG invita a considerare i criteri di valutazione della qualità delle evidenze scientifiche adottati da istituzioni scientifiche indipendenti e, quindi, di seguire i percorsi utilizzati dal gruppo SAGE (Strategic Advisory Group of Experts on Immunisation) dell’OMS o dai NITAG di altri Paesi e di adottare il sistema GRADE5. (10) La revisione sistematica condotta dall’ECDC sulla sicurezza e l’efficacia dei più recenti vaccini antinfluenzali, qui sintetizzata,

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rappresenta un esempio di valutazione delle evidenze attraverso la metodologia GRADE e, quindi, può essere annoverata tra i percorsi suggeriti dal NITAG come di riferimento.

In più, la raccomandazione del NITAG di seguire percorsi scientificamente validi seguiti dai NITAG di altri paesi, ci spinge a guardare con curiosità quanto pubblicato dallo STIKO (Standing Committee on Vaccination at the Robert Koch Institute), comitato scientifico composto da 18 membri presso il Robert Koch Institute di Berlino, in Germania, che fornisce raccomandazioni ufficiali per i programmi di vaccinazione.

In particolare, STIKO ha emanato, nel bollettino epidemiologico di novembre 2020, le raccomandazioni sull’influenza per la stagione 2021-2022 in Germania, conducendo un’analisi della letteratura pubblicata attraverso la metodologia GRADE. (11) Dopo un’accurata analisi, il documento conclude che a causa dell’elevato burden6 di malattia dell’influenza, un moderato miglioramento dell’efficacia del vaccino porta ad una riduzione del carico di malattia in tutta la popolazione, anche in una stagione influenzale lieve. In particolare, se venissero utilizzati vaccini antinfluenzali più efficaci nelle persone di età ≥ 60 anni, tale effetto sarebbe estremamente imponente. (11) Nelle persone anziane, è stata stabilita una superiorità, bassa ma significativa, nell’efficacia per il vaccino antinfluenzale ad alto dosaggio rispetto ai vaccini

antinfluenzali convenzionali. La qualità delle prove disponibili riguardanti l’efficacia del vaccino ad alte dosi nella prevenzione delle malattie influenzali confermate in laboratorio è stata classificata come alta. (11) Sebbene l’incidenza di effetti collaterali minori sia leggermente superiore rispetto ai vaccini tradizionali, STIKO ritiene che sia possibile che la migliore efficacia del vaccino ad alto dosaggio porti ad una migliore accettazione della vaccinazione nelle persone di età ≥ 65 anni. Ciò, tuttavia, sarà possibile solo dopo aver esteso l’autorizzazione della somministrazione anche a persone di età superiore ai 60 anni. (11) Oltre al vaccino antinfluenzale ad alto dosaggio, altri vaccini antinfluenzali, che possono portare ad una migliore protezione vaccinale nelle persone di età ≥ 60 anni, sono in fase di sviluppo o sono già stati autorizzati.

STIKO è del parere, tuttavia, che i dati di studio attualmente disponibili siano insufficienti per raccomandare un uso preferenziale di questi vaccini in questo momento, sebbene si proponga di esaminare continuamente i dati di studio disponibili ed aggiornare le sue raccomandazioni sulla base di nuove prove. Ciò include anche una possibile raccomandazione futura di altri vaccini antinfluenzali potenziati. (11) Sono state recentemente pubblicate tre review che fanno riferimento ai dati del report dell’ECDC del 2020. (8) Comber et al. effettuano una revisione sistematica dell’efficacia, effectiveness e

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safety del vaccino quadrivalente ad alto dosaggio paragonato con quello a dosaggio standard nella prevenzione dell’influenza confermata in laboratorio negli adulti>18 anni. (12) La review ha incluso 36 studi, di cui 9 di effectiveness, 23 di safety, 2 di efficacia e 2 di analisi dei dati di efficacia di questi ultimi.

I risultati della meta-analisi evidenziano che il vaccino quadrivalente ad alto dosaggio risulta avere efficacia relativa superiore a quello a dosaggio standard nel prevenire l’influenza nei pazienti anziani. Inoltre, tale vaccino ha dimostrato un maggiore effetto relativo sulle ospedalizzazioni correlate ad influenza o influenza/polmonite e sulle visite mediche associate ad influenza.

Per quanto concerne il profilo di sicurezza, il vaccino quadrivalente ad alto dosaggio è stato associato a tassi significativamente più elevati di eventi avversi locali e sistemici rispetto a quello a dosaggio standard (reazioni locali, dolore al sito di iniezione, gonfiore, indurimento, mal di testa, brividi e malessere).

Gli autori concludono che il vaccino quadrivalente ad alto dosaggio è risultato essere più efficace nella prevenzione dell’influenza confermata in laboratorio, considerando una serie di misure proxy di esito sebbene sia associato a più eventi avversi.

I risultati sono in linea con quelli di una precedente meta-analisi di Lee et al.

(13) e rinforzano le evidenze a supporto dell’efficacia del vaccino quadrivalente

ad alto dosaggio nella prevenzione dell’influenza e delle sue complicanze.

Una ulteriore revisione sistematica è stata condotta da Murchu et al. In tale paper vengono valutate efficacia, effectiveness e safety nella prevenzione dell’influenza confermata in laboratorio negli adulti >18 anni del vaccino ricombinante paragonandolo al vaccino quadrivalente a dose standard. (14) La review ha incluso 10 studi di cui 2 studi di efficacia. I risultati dei due studi di efficacia dimostrano una maggiore efficacia del vaccino ricombinante vs quello a dose standard o nessuna vaccinazione. Tuttavia, i dati di efficacia sono limitati. Il profilo di tollerabilità del vaccino ricombinante è risultato sovrapponibile a quello del vaccino a dose standard. (14) Vi è, infine, un’altra revisione sistematica riguardante efficacia, effectiveness e safety dei vaccini adiuvati con MF59® per la prevenzione dell’influenza confermata in laboratorio negli individui ≥18 anni di età. (15) La review ha incluso 48 studi. Non sono stati identificati studi di efficacia.

In termini di efficacia, i vaccini antinfluenzali trivalenti adiuvati MF59® sono risultati efficaci nel prevenire l’influenza confermata in laboratorio negli anziani (di età ≥65 anni) rispetto a nessuna vaccinazione. Per sottotipo, è stato riscontrato un effetto significativo per l’influenza A(H1N1) e B, ma non per A (H3N2). In termini di efficacia relativa, non vi era alcuna differenza significativa confrontando i vaccini trivalenti

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adiuvati MF59® con i vaccini trivalenti o quadrivalenti non adiuvati. Rispetto ai tradizionali vaccini antinfluenzali trivalenti, i vaccini antinfluenzali trivalenti adiuvati MF59® sono stati associati a un maggior numero di eventi avversi locali e reazioni sistemiche. In conclusione, i vaccini antinfluenzali trivalenti adiuvati MF59® sono risultati più efficaci di “nessuna vaccinazione”. Sulla base di dati limitati, non sono emerse differenze significative confrontando l’efficacia dei vaccini adiuvati

MF59® con i loro omologhi non adiuvati. (15) Da quanto sinora esposto, in materia di vaccini antinfluenzali, si può notare come lo scenario evolva rapidamente. È evidente come, in tale ambito, sia necessaria un’analisi scientificamente valida, corredata da una valutazione oggettiva delle prove come, ad esempio, quella garantita dalla metodologia GRADE, al fine di offrire a medici, pazienti e decisori sanitari gli strumenti adatti per scegliere i migliori interventi possibili.

Note 1.

2.

3.

Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie.

Influenza like illness. efficacia “sul campo”, nella pratica, ovvero l'efficacia realizzata nelle condizioni pratiche di applicazione di un dato trattamento.

4. I bias sono errori sistematici; possono occorrere nel disegno o nell'esecuzione di uno studio, determinano una stima non corretta dell'associazione fra esposizione e rischio di malattia. Si distinguono dagli errori casuali (errori random o random misclassification).

5. Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation.

6. Global Burden of Disease (GBD), “impatto globale delle patologie”. Si intende una valutazione dell’effetto che patologie, infortuni e fattori di rischio hanno sulla popolazione mondiale, confrontandone anche l’andamento in differenti ambiti geografici e sociali.

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Con il contributo non condizionante di

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