PREVENZIONE E SANITÀ PUBBLICA

Supplemento N° 4 alla rivista MTD N° 4 di Dicembre 2021 - Anno 6

IN QUEST

NUMERO

1 Vaccini: ruolo e prospettive future

nella lotta all’antibiotico-resistenza

2 Le vaccinazioni del viaggiatore 3 Il ruolo del MMG nella gestione

della campagna antinfluenzale: modelli organizzativi e operativi

Editore Improve communications

Supplemento N°4 a MTD - Dicembre 2021 - Anno 6 - N°4 Trimestrale Gratuito di divulgazione Medico-Scientifica Pubblicazione registrata al Tribunale di Napoli n°49 del 17 ottobre 2016 Editore Improve Communications Via Diomede Carafa, 58 - Palazzo Geranio - 80124 - Napoli Direttore Responsabile Gianluca Passaretti Direttore Scientifico Prof.ssa Maria Triassi Professore Ordinario di Igiene e Medicina Preventiva Direttore Dipartimento di Sanità Pubblica Università degli Studi di Napoli Federico II - Direttore del DAI di Sanità Pubblica e Farmacoutilizzazione - AOU Federico II - Presidente Commissione Vaccini Regione Campania Coordinatore del Comitato Scientifico Andrea Simonetti - Professore a contratto Università Degli Studi Di Napoli Federico II - Già Direttore Sep Asl Na 1 Centro Comitato Scientifico: › Sandro Cinquetti - Direttore del Servizio Igiene e Sanità Pubblica -Direttore ad interim del Servizio di Medicina Legale Dipartimento di Prevenzione - Azienda ULSS 2 Marca trevigiana › Ivan Gentile - Professore Associato di Malattie Infettive - Direttore Unità Operativa Complessa di Malattie Infettive - Università Degli Studi Di Napoli Federico II › Ilaria Loperto - Dipartimento di Sanità Pubblica - Università Degli Studi Di Napoli Federico II › Rosanna Ortolani - Responsabile Sep Asl Na 1 Centro › Raffaele Palladino - Ricercatore di Igiene generale e applicata - Università Degli Studi Di Napoli Federico II › Mariagrazia Panico - Commissione Vaccini Regione Campania › Rocco Russo - Pediatra U.O. Materno Infantile Asl Benevento › Marina Silvia Scamardo - Specialista Igiene e Medicina Preventiva Università Degli Studi Di Napoli Federico II › Massimo Valsecchi - Ex Direttore Dipartimento Prevenzione Ulss 20 Verona Direzione e redazione Via Diomede Carafa, 58 - Palazzo Geranio - 80124 - Napoli tel: 081 0100952 e-mail: info@improvecommunications.it web: www.improvecommunications.it Direzione grafica ed impaginazione: Alessia Di Maio Diffusione: Periodico Telematico | Service Provider ARUBA S.P.A. Loc. Palazzetto, 4 - 52011 Bibbiena (AR)

2

Vaccini: ruolo e prospettive future nella lotta all’antibiotico-resistenza Agnese Giaccone, Giuseppina Muto, Carmela Iervolino, Ivan Gentile Sezione di Malattie Infettive – Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia – Università degli Studi di Napoli Federico II

La resistenza agli antibiotici: cos’è e quanto ne sappiamo?

A partire dalla seconda metà del secolo scorso, l’avvento degli antimicrobici ha permesso di contrastare efficacemente le infezioni più difficili da trattare, sfruttando molecole e meccanismi d’azione sempre più sofisticati. L’utilizzo esteso – e spesso improprio – di tali farmaci ha provocato, tuttavia, l’insorgenza del fenomeno parallelo della antibiotico-resistenza (antimicrobial-resistance,AMR), ovvero della capacità di alcuni ceppi microbici sottoposti alla pressione selettiva degli antibiotici di sviluppare meccanismi di resistenza e acquisire un vantaggio in termini di sopravvivenza rispetto ai ceppi sensibili. L’accumulo di più meccanismi di resistenza si manifesta nelle infezioni da germi MDR (multidrug resistant) o XDR (extensivelydrug resistant), per le quali le possibilità terapeutiche risultano drammaticamente ridotte.(1-3) Nel 2015 in Europa si stimava un’incidenza di infezioni da batteri resistenti di 113/100.000 abitanti, di cui il 75% correlate all’assistenza sanitaria; la mortalità attribuita era 6.44/100.000

abitanti, maggiormente nei bambini di età inferiore a 1 anno e nei soggetti over-65.(4) Nonostante l’adozione di programmi di antimicrobial stewardship e di infection control, attualmente si segnalano 670.000 casi e 33.000 morti per infezioni ogni anno in Europa, con un impatto economico calcolato per il 2019 di circa 1.1 miliardi di euro. Tali numeri sono in crescita soprattutto nei paesi dell’Europa meridionale e orientale, in primis Italia, Grecia, Portogallo e Romania, per i quali è stato dimostrato un nesso tra il consumo di antibiotici e la prevalenza di ceppi resistenti.(5-7) Sulla base di alcuni modelli matematici, si stima che entro il 2030 i tassi europei di resistenza agli antibiotici di seconda e terza linea aumenteranno del 5070%, raggiungendo nel 2050 una mortalità attribuibile alle infezioni da germi MDR di 10 milioni di persone all’anno nel mondo, di cui 390.000 all’anno solo in Europa.(1, 5, 7)

3

Fig. 1) L’impatto dell’antibiotico-resistenza nel 2050. Fonte: Bassetti 2017.

I batteri più frequentemente responsabili di tali infezioni sono i Gram-negativi, tra cui i non fermentanti resistenti ai carbapenemi come Pseudomonas aeruginosa, che nei paesi del Sud Europa raggiunge tassi di resistenza del 50%, e Acinetobacter spp in cui è sempre più diffusa la resistenza a colistina; le Enterobacteriaceae come Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli produttrici di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL) o resistenti ai carbapenemi (CRE); i Gram-positivi quali Staphylococcus aureus meticillinoresistente (MRSA) e gli Enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE).(7-8) (Figura 2) I tassi di resistenza raggiungono percentuali vertiginose in Italia, dove l’età media della popolazione

4

(7)

è superiore agli altri Stati europei e l’impiego di antibiotici è meno severamente regolamentato. Nel 2015 circa un terzo delle morti per infezioni da germi resistenti in Europa è avvenuto nel nostro Paese; attualmente si calcola una media di 10.780 morti per AMR ogni anno in Italia.(4-5) Negli ultimi anni, l’elaborazione del Piano Nazionale di Contrasto dell’AntimicrobicoResistenza 2017-2020 (PNCAR)(9) e la conseguente implementazione di misure restrittive sulla prescrizione degli antibiotici e di programmi di infection control hanno mostrato una modesta efficacia sulla prevalenza dei Gram-negativi resistenti, mentre ben più limitato è risultato l’effetto sulla diffusione di VRE e MRSA. (Tabella 1)

Fig. 2) Infezioni da batteri antibiotico-resistenti in Europa nel 2015. Il diametro delle bolle rappresenta l’attesa di vita corretta per disabilità (disability-adjusted life-years, DALY). ColRACI=colistin-resistant Acinetobacter spp. CRACI=carbapenem-resistant Acinetobacter spp. MDRACI=multidrug-resistant Acinetobacter spp.

VRE=vancomycin-resistant Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium. ColREC=colistin-resistant Escherichia coli. CREC=carbapenem-resistant E coli. 3GCREC=third-generation cephalosporin-resistant E. coli.

ColRKP=colistin-resistant Klebsiella pneumoniae. CRKP=carbapenem-resistant K pneumoniae. 3GCRKP=thirdgeneration cephalosporin-resistant K pneumoniae. ColRPA=colistin-resistant Pseudomonas aeruginosa.

CRPA=carbapenem-resistant P aeruginosa. MDRPA=multidrug-resistant P. aeruginosa. MRSA=meticillinresistant Staphylococcus aureus. PRSP=penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. PMRSP=penicillin(4) resistant and macrolide-resistant S pneumoniae. Fonte: Cassini 2019.

Isolati batterici in Italia, resistenza

2010 (ceppi resistenti, %)

2015 (ceppi resistenti, %)

2020 (ceppi resistenti, %)

Klebsiella pneumoniae, ESBL

46.5

55.9

54.3

Klebsiella pneumoniae, CRE

15.2

33.5

29.5

Escherichia coli, ESBL

21

30.1

26.4

Pseudomonas aeruginosa, MDR

20.8

19.8

11.2

Acinetobacter spp, MDR

n/a

72.6

78.7

Enterococcus faecium, VRE

3.9

11.2

23.6

Staphylococcus aureus, MRSA

36.5

34.1

33.5

Tabella 1) Incidenza di isolati resistenti sul totale dei batteri isolati per specie nel 2010, 2015 e 2020 in Italia.

(10) Fonte: ECDC 19 Dicembre 2021.

5

Tuttavia, la consapevolezza del fenomeno è ancora estremamente limitata. Una survey della Commissione Europea del 2019 ha evidenziato che solo il 75% degli operatori sanitari è a conoscenza della correlazione tra terapia antibiotica e sviluppo dell’antibiotico-resistenza, e meno del 60% conosce esaustivamente le misure di infection control in ambito sanitario.(11)

Il ruolo dei vaccini.

Dal 2015 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) promuove programmi di prevenzione e sviluppo per contrastare l’AMR non soltanto nell’ambito della salute umana e animale, ma anche nel settore ambientale, agricolo e industriale.

La cosiddetta strategia “One Health”, successivamente implementata dalle istituzioni di salute pubblica nazionali come i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi e lo stesso Ministero della Salute italiano tramite il PNCAR 2017-2020, riconosce ai vaccini un ruolo fondamentale nella prevenzione delle resistenze agli antibiotici. (9,12-14) In che modo?

Riducendo i casi di infezioni, i vaccini permettono un risparmio di antibiotici non soltanto nelle forme ad eziologia batterica per le quali è indicata l’antibioticoterapia, ma anche nelle infezioni virali per cui spesso si ricorre ad essa impropriamente e nelle infezioni con diagnosi clinica che ricevono un

6

trattamento empirico.(2,15-18) Si calcola, ad esempio, che la vaccinazione antipneumococcica universale permetterebbe di ridurre in media del 47% la prescrizione di antibiotici nel mondo, con un risparmio approssimativo di 11.4 milioni di giorni di antibioticoterapia.(8, 15) In Belgio, tra il 2016 e il 2019, su 3847 bambini affetti da varicella il 27% ha ricevuto antibiotici, con un picco del 42% nei bambini di età inferiore a 1 anno: l’estensione della copertura vaccinale per varicella permetterebbe di evitare l’infezione virale e le sue complicanze e, di conseguenza, di limitare il ricorso agli antibiotici.(19) Ancora più emblematico è il caso della vaccinazione antinfluenzale. Secondo i dati dell’OMS, fino al 2019 si contavano circa 3-5 milioni di casi e oltre mezzo milione di morti per influenza ogni anno, soprattutto nella popolazione anziana e fragile.

Globalmente il periodo influenzale coincide con un aumento di prescrizioni di antibiotici, sebbene la maggior parte dei patogeni responsabili delle infezioni respiratorie siano virus per i quali tali farmaci non apportano alcun vantaggio.(8) Da una metanalisi di 96 studi pubblicata nel 2019 è stato evidenziato come la vaccinazione antinfluenzale riduca del 28% l’utilizzo di antibiotici negli adulti, e insieme alla vaccinazione antipneumococcica sembri ottenere una diminuzione dell’antibioticoterapia anche nei bambini e negli adolescenti.(20) Studi condotti in Turchia e Canada riportano

una diminuzione rispettivamente del 50% e del 64% della prescrizione di antibiotici nei soggetti vaccinati con l’antinfluenzale(17, 20); analogamente, ponendo a confronto il tasso di copertura vaccinale antinfluenzale dei diversi Stati degli USA, si osserva una riduzione del 6.5% nella prescrizione di antibiotici per ogni incremento del 10% di popolazione vaccinata.(21) Riducendo l’incidenza dell’influenza, inoltre, si prevengono le infezioni batteriche secondarie quali polmoniti e otiti medie: le statistiche in Italia e all’estero sono concordi nell’affermare che la copertura vaccinale riduca l’incidenza di otiti medie del 50-85% nei bambini sotto i 5 anni di età, con un significativo risparmio sull’utilizzo di antibiotici.(8, 22-23) Prevenendo le infezioni, inoltre, i vaccini riducono le possibilità dei patogeni di proliferare e acquisire meccanismi di resistenza; lo stesso microbiota, non sottoposto alle alterazioni conseguenti all’impiego di antibiotici ad ampio spettro, andrà meno facilmente incontro a mutazioni e a selezione di ceppi resistenti.(2, 15-16, 18, 23-25) Nel caso di Streptococcus pneumoniae, molti degli isolati resistenti agli antibiotici appartengono ai sierotipi inclusi nel vaccino: negli USA, l’introduzione del vaccino coniugato ha ridotto del 90% l’incidenza di infezioni pneumococciche infantili e dell’81% quelle da pneumococchi resistenti nei bambini di età inferiore ai 2 anni (8, 23, 26-27); un risultato quasi sovrapponibile si è ottenuto dopo 4 anni dall’introduzione del vaccino coniugato

anti-pneumococco in Sud Africa.(26, 28) Una metanalisi francese recentemente pubblicata osserva una riduzione sia di infezioni che di colonizzazione da pneumococchi resistenti, rispettivamente del 57% e del 28%, a seguito del vaccino.(29) Analogamente, l’introduzione del vaccino coniugato per l’Haemophilus influenzae di tipo b, oltre a provocare un drastico calo dei casi, si è accompagnata a una sensibile riduzione di isolamento dei ceppi produttori di beta-lattamasi.(8,17) Inoltre, nelle infezioni a carattere epidemico come l’influenza, la vaccinazione permette di ridurre l’incidenza della malattia e la necessità di ospedalizzazione, evitando il sovraccarico delle strutture sanitarie che si accompagna inevitabilmente a una minore adesione alle misure di infection control.(2, 16) Con il raggiungimento dell’immunità di gregge, tali vantaggi ricadono non soltanto sui soggetti vaccinati ma sull’intera comunità.(2, 8, 15, 20) Dalla fine del secolo scorso, lo sviluppo di nuovi antibiotici ha subito una battuta d’arresto e le nuove molecole diventano rapidamente obsolete a causa della rapida emergenza e diffusione di ceppi resistenti. Al contrario, la resistenza ai vaccini è estremamente ridotta e richiede decenni per manifestarsi significativamente: usati in prevenzione, infatti, essi agiscono su una popolazione di batteri numericamente ridotta e con meno

7

possibilità di selezionare mutazioni. Inoltre, molti vaccini sensibilizzano l’organismo nei confronti di più target per lo stesso batterio,

di conseguenza occorrono numerose mutazioni per andare incontro al cosiddetto vaccine escape.(2, 8, 30-31)

Fig. 3) Le linee (rosse per gli antibiotici, verdi per i vaccini) indicano il tempo trascorso dall’introduzione del prodotto (indicata dalla stella gialla) fino all’insorgenza di resistenze dei patogeni (indicata dalla X). Fonte: (31) Tagliabue 2018.

AMR e vaccini anti-SARS-CoV-2.

A seguito della diffusione di SARS-CoV-2, nel biennio 2019-2020 in Europa si è registrato un calo del 15% della prescrizione di antibiotici, per lo più attribuibile alla difficoltà di accesso alle cure sul territorio, ma anche per la minore circolazione delle altre infezioni respiratorie grazie all’adozione di misure di prevenzione quali la mascherina e il distanziamento sociale.(32) Ciononostante, la pandemia da Covid-19 ha contribuito significativamente all’evoluzione e alla diffusione di germi resistenti a causa del vasto utilizzo empirico

8

di antibiotici nel trattamento delle infezioni respiratorie, dell’iniziale mancanza di evidenze relative alla terapia della polmonite da SARS-CoV-2 e della necessità di trattare infezioni batteriche e fungine secondarie nei soggetti ospedalizzati. L’incidenza delle infezioni secondarie nella Covid-19 è tutt’ora indefinita: si stima intorno all’8% nei pazienti ospedalizzati, fino al 14% nei reparti ad alta intensità di cura.(33-35) Sebbene l’OMS sconsigli l’uso di antibiotici come standard of care(36), risulta che globalmente oltre il 70% dei pazienti ospedalizzati per (40 ) (37-39) in Europaha circa il 63%.

Covid-19 ricevuto antibiotici ,

Il sovraccarico di lavoro e l’affollamento delle strutture sanitarie hanno ostacolato l’applicazione rigorosa delle misure di infection control e la prosecuzione di programmi di antimicrobial stewardship, favorendo l’insorgenza di infezioni nosocomiali; l’utilizzo di antibiotici ad ampio spettro ha favorito altresì la selezione di ceppi resistenti.(38, 41) Il vaccino anti-SARS-CoV-2 è uno strumento necessario per limitare la diffusione del virus e ridurre il rischio di Covid-19 severa(42-44) con ripercussioni positive in termini di decongestionamento degli ospedali, adesione alle norme di prevenzione e controllo delle infezioni, riduzione delle prescrizioni di antibiotici per profilassi, terapia empirica e per trattare infezioni secondarie.

I vaccini del futuro.

I vaccini a mRNA anti-SARS-CoV-2 rappresentano solo un esempio di come le nuove tecnologie aprano prospettive inedite nella lotta a infezioni per cui, fino ad oggi, non è stato ancora trovato un vaccino efficace. Il DNA ricombinante, già utilizzato nel vaccino per l’epatite B, i vaccini coniugati come quello per pneumococco, meningococco ed Haemophilus, la vaccinologia inversa (reverse vaccinology) sfruttata dal vaccino per il meningococco B(18), l’utilizzo di immunostimolanti adiuvanti come nel

vaccino per la malaria (che ha recentemente ricevuto l’approvazione dell’OMS)(45-46), contribuiscono già oggi a prevenire numerose malattie infettive e, con esse, la diffusione delle resistenze agli antimicrobici. Queste metodiche, insieme ai vaccini a RNA e alle tecnologie con nanoparticelle, guideranno verosimilmente la ricerca nel campo dei vaccini del futuro, molti dei quali sono già in avanzata fase di sperimentazione.(18) Al momento, sono in corso di sperimentazione clinica quattro vaccini per Clostridioides difficile, infezione correlata all’assistenza che è sia conseguenza che causa di un cospicuo uso di antibiotici e costituisce di per sé una minaccia in termini di antibiotico-resistenza nei setting ospedalieri.

I vaccini coniugati antipneumococcici 15- e 20-valenti, i vaccini coniugati e a DNA ricombinante per Escherichia coli, i vaccini adiuvati da immunostimolanti per la tubercolosi sono altri esempi di come la ricerca in questo campo sia estremamente all’avanguardia. Dopo alcuni tentativi falliti, sono attualmente in fase preclinica anche diversi vaccini per Staphylococcus aureus (8, 24, 47) e, anche nel campo dei virus, sono in fase avanzata di sperimentazione clinica i vaccini per il virus respiratorio sinciziale (RSV) e per il virus dell’HIV.(8)

9

Fig. 4) Evoluzione delle tecnologie vaccinali. MenACWY, meningococco ACWY; Pneumo, pneumococco; HBV, virus dell’epatite B; Hib, Haemophilus influenzae di tipo B; GBS, Streptococco di gruppo B; HPV, papillomavirus umano; MenB, meningococco B; GAS, streptococco di gruppo A; ExPEC, E. coli extraintestinale patogena; Generalized (18) Modules for Membrane Antigens, GMMA. Fonte: Rosini 2020.

Conclusioni.

I vaccini prevengono le infezioni e il conseguente utilizzo di antimicrobici, costituendo così uno strumento efficace ed estremamente cost-effective nella lotta all’antibiotico-resistenza. Le principali istituzioni di salute pubblica riconoscono nello sviluppo delle nuove tecnologie vaccinali e nell’implementazione dei vaccini già esistenti due elementi chiave per circoscrivere, e dove possibile eradicare, le malattie infettive e ridurre il ricorso 10

all’antibioticoterapia(9,12-14), senza dimenticare il beneficio in termini economici conseguente all’estensione della copertura vaccinale, soprattutto nei paesi a basso reddito.(1) Lo sviluppo di un vaccino, tuttavia, richiede mediamente 10-20 anni e un investimento di risorse spesso difficilmente reperibili: per tenere il passo con l’evoluzione celere e costante dei germi resistenti, occorre uno sforzo congiunto degli istituti di ricerca, delle aziende farmaceutiche e delle autorità regolatorie per

agevolare la ricerca e lo sviluppo in questo campo e snellire il percorso di sperimentazione clinica e approvazione dei nuovi prodotti.(24) La sfida del Covid-19 ha dimostrato come l’impegno unitamente di scienza ed istituzioni esiti in un successo condiviso, ovvero vaccini innovativi e campagne vaccinali di massa in meno di un anno, un risultato insperabile fino a pochi mesi prima.

Non resta pertanto che sfruttare la lezione appresa con la Covid-19 e prepararsi ad approntare strumenti altrettanto efficaci per contrastare la prossima, grande pandemia che ci aspetta: quella dell’antibioticoresistenza. (Tabella 2)

11

Tabella 2) Indicazioni dei principali vaccini che contribuiscono a contrastare il fenomeno dell’AMR. Fonte: (48, 49) Ministero della Salute 03 Gennaio 2022.

Malattia/ microrganismo

Quale vaccino?

Per chi?

Quando?

•

Pertosse Tetano Difterite

DTPa

Haemophilus influenzae B

HiB

Pneumococco

PCV13 (13-valente)

Tutti Donne in gravidanza

•

Neonati e bambini

•

3 dosi al 3°, 6° e 11° mese

•

Bambini: 3 dosi di PCV13 alla nascita (3°, 5° e 11-12° mese); Adulti: 1 dose di PCV13 seguita da 1 dose di PPSV23 a distanza di 6-12 mesi (almeno 8 settimane).

Richiamo con 1 dose di PPSV23 ogni 5-10 anni nei soggetti immunodepressi.

• •

PPSV23 (23-valente) •

Morbillo Parotite Rosolia Varicella

MPRV

Bambini Adulti e adolescenti non vaccinati

•

Bambini di età compresa tra 6 mesi e 6 anni Adulti > 65 anni Adulti < 65 anni con patologie cronicodegenerative e immunodepressione (e i familiari o contatti) Personale sociosanitario, addetti alla pubblica sicurezza, altre categorie di lavoratori a rischio Donne in gravidanza

Vaccino antinfluenzale annuale •

•

Comirnaty – (Pfizer/ BioNTech) Covid-19 (SARS-CoV-2)

Spikevax (Moderna Biotech) Janssen (Johnson&Johnson) Vaxzevria (Astrazeneca)

12

Bambini > 2 anni Adulti < 65 anni con patologie cronicodegenerative e immunodepressione Adulti > 65 anni

• •

• • Influenza

Bambini: 3 dosi al 3°, 6° e 11° mese.

Adolescenti: 1 dose di richiamo tra i 12 e i 18 anni.

Adulti: 1 dose di richiamo ogni 10 anni.

• • •

Bambini > 5 anni, adolescenti e adulti (Comirnaty) Adolescenti > 12 anni e adulti (Spikevax) Adulti > 60 anni (Janssen e Vaxzevria)

•

•

• •

Bambini: 1 dose al 12°-15° mese, 1 dose di richiamo a 5-6 anni.

Adulti e adolescenti: 2 dosi a distanza di almeno un mese l’una dall’altra.

•

1 dose all’anno prima dell’inizio della stagione influenzale

•

Comirnaty: 2 dosi a distanza di 21-42 giorni l’una dall’altra + booster dopo 4-5 mesi.

Spikevax: 2 dosi a distanza di 28-42 giorni l’una dall’altra + booster dopo 4-5 mesi.

Janssen: 1 dose + booster con vaccino a mRNA dopo 4-5 mesi.

Vaxzevria: 2 dosi a distanza di 4-12 settimane l’una dall’altra + booster con vaccino a mRNA dopo 4-5 mesi.

• • •

Bibliografia e sitografia 1. O’Neill J. Tackling drug-resistant infections globally: Final report and recommendations. London: HM Government and Wellcome Trust; 2016. Review on Antimicrobial Resistance, chaired by Jim O’Neill.

2. Bloom DE, Black S, Salisbury D, et al. Antimicrobial resistance and the role of vaccines. Proc Natl Acad Sci U S A. 2018 Dec 18;115(51):12868-12871. doi: 10.1073/pnas.1717157115.

3. Epicentro. Istituto Superiore di Sanità Pubblica. Antibiotico-resistenza. https://www.epicentro.iss.it/antibioticoresistenza (Ultimo accesso: 28 Dicembre 2021).

4. Cassini A, Högberg LD, Plachouras D, et al. Attributable deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU and the European Economic Area in 2015: a population-level modelling analysis. Lancet Infect Dis. 2019 Jan;19(1):56-66. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30605-4.

5. Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) and European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Antimicrobial resistance tackling the burden in the European Union; 2019. https://www. oecd.org/health/health-systems/AMR-Tackling-the-Burden-in-the -EU-OECD-ECDC-BriefingNote-2019.pdf. (Ultimo accesso: 28 Dicembre 2021).

6. Bell BG, Schellevis F, Stobberingh E, et al. A systematic review and meta-analysis of the effects of antibiotic consumption on antibiotic resistance. BMC Infect Dis. 2014 Jan 9;14:13. doi: 10.1186/1471-2334-14-13.

7. Bassetti M, Poulakou G, Ruppe E, et al. Antimicrobial resistance in the next 30 years, humankind, bugs and drugs: a visionary approach. Intensive Care Med. 2017 Oct;43(10):1464-1475. doi: 10.1007/s00134-017-4878-x.

8. Jansen KU, Gruber WC, Simon R, et al. The impact of human vaccines on bacterial antimicrobial resistance. A review. Environ Chem Lett. 2021 Sep 29:1-32. doi: 10.1007/s10311-021-01274-z.

9. Ministero della Salute. Piano Nazionale di Contrasto dell’Antimicrobico-Resistenza (PNCAR) 2017–2020.

2017. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2660_allegato.pdf (Ultimo accesso: 28 Dicembre 2021).

10. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Surveillance Atlas of Infectious Diseases. https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx (Ultimo accesso: 19 Dicembre 2021).

11. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Survey of healthcare workers’ knowledge, attitudes and behaviours on antibiotics, antibiotic use and antibiotic resistance in the EU/ EEA; 2019. https:// www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/survey-of-healthcare-workersknowledge-attitudes-behaviourson-antibiotics.pdf (Ultimo accesso: 19 Dicembre 2021).

12. World Health Organization (WHO). Global action plan on antimicrobial resistance; 2015. https://www.who. int/publications/i/item/9789241509763 (Ultimo accesso: 28 Dicembre 2021).

13. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Antibiotic resistance threats in the United States. 2019.

Revised Dec. 2019. https://www.cdc.gov/drugresistance/pdf/threats-report/2019-ar-threats-report-508.pdf (Ultimo accesso: 28 Dicembre 2021).

13

14. The Assistant Secretary for Planning and Evaluation (ASPE). National Action Plan for Combating AntibioticResistant Bacteria, 2020-2025. Oct 8, 2020. https://aspe.hhs.gov/sites/default/files/migrated_legacy_ files//196436/CARB-National-Action-Plan-2020-2025.pdf (Ultimo accesso: 28 Dicembre 2021).

15. Lipsitch M, Siber GR. How Can Vaccines Contribute to Solving the Antimicrobial Resistance Problem? 2016 Jun 7;7(3):e00428-16. doi: 10.1128/mBio.00428-16.

16. Marchetti F, Prato R, Viale P. Survey among Italian experts on existing vaccines’ role in limiting antibiotic resistance. Hum Vaccin Immunother. 2021 Sep 30:1-8. doi: 10.1080/21645515.2021.1969853.

17. Jansen KU, Anderson AS. The role of vaccines in fighting antimicrobial resistance (AMR). Hum Vaccin Immunother. 2018;14(9):2142-2149. doi: 10.1080/21645515.2018.1476814.

18. Rosini R, Nicchi S, Pizza M, et al. Vaccines Against Antimicrobial Resistance. Front Immunol. 2020 Jun 3;11:1048. doi: 10.3389/fimmu.2020.01048.

19. Vandenhaute J, Tsakeu E, Chevalier P, et al. Assessing the use of antibiotics and the burden of varicella in Belgium using a retrospective GP database analysis. BMC Infect Dis. 2021 Nov 11;21(1):1150. doi: 10.1186/s12879021-06848-4.

20. Buckley BS, Henschke N, Bergman H, et al. Impact of vaccination on antibiotic usage: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2019 Oct;25(10):1213-1225. doi: 10.1016/j.cmi.2019.06.030.

21. Klein EY, Schueller E, Tseng KK, et al. The Impact of Influenza Vaccination on Antibiotic Use in the United States, 2010-2017. Open Forum Infect Dis. 2020 Jun 6;7(7):ofaa223. doi: 10.1093/ofid/ofaa223.

22. Marchisio P, Esposito S, Bianchini S et al. Efficacy of injectable trivalent virosomal-adjuvanted inactivated influenza vaccine in preventing acute otitis media in children with recurrent complicated or noncomplicated acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2009; 28(10):855-9.

23. Klugman KP, Black S. Impact of existing vaccines in reducing antibiotic resistance: Primary and secondary effects. Proc Natl Acad Sci U S A. 2018 Dec 18;115(51):12896-12901. doi: 10.1073/pnas.1721095115.

24. Micoli F, Bagnoli F, Rappuoli R, et al. The role of vaccines in combatting antimicrobial resistance. Nat Rev Microbiol. 2021 May;19(5):287-302. doi: 10.1038/s41579-020-00506-3.

25. Andrejko K, Ratnasiri B, Hausdorf WP, et al. Antimicrobial resistance in paediatric Streptococcus pneumoniae isolates amid global implementation of pneumococcal conjugate vaccines: a systematic review and metaregression analysis. Lancet Microbe. 2021; 2: e450–60. doi: https://doi.org/10.1016/S2666-5247(21)00064-1.

26. Ginsburg AS, Klugman KP. Vaccination to reduce antimicrobial resistance. Lancet Glob Health. 2017 Dec;5(12):e1176-e1177. doi: 10.1016/S2214-109X(17)30364-9.

27. Kyaw MH, Lynfield R, Schaffner W, et al. Effect of introduction of the pneumococcal conjugate vaccine on drug-resistant Streptococcus pneumoniae. N Engl J Med. 2006 Apr 6;354(14):1455-63. doi: 10.1056/ NEJMoa051642.

28. von Gottberg A, de Gouveia L, Tempia S, et al. Effects of vaccination on invasive pneumococcal disease in South Africa. N Engl J Med. 2014 Nov 13;371(20):1889-99. doi: 10.1056/NEJMoa1401914.

14

29. Wang LM, Cravo Oliveira Hashiguchi T, Cecchini M. Impact of vaccination on carriage of and infection by antibiotic-resistant bacteria: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Vaccine Res. 2021 May;10(2):81-92. doi: 10.7774/cevr.2021.10.2.81.

30. Kennedy DA, Read AF. Why does drug resistance readily evolve but vaccine resistance does not? Proc Biol Sci. 2017 Mar 29;284(1851):20162562. doi: 10.1098/rspb.2016.2562.

31. Tagliabue A, Rappuoli R. Changing Priorities in Vaccinology: Antibiotic Resistance Moving to the Top. Front Immunol. 2018 May 30;9:1068. doi: 10.3389/fimmu.2018.01068.

32. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Reported decrease in antibiotic consumption across EU/EEA during COVID-19 pandemic. 18 Nov 2021. https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/ reported-decrease-antibiotic-consumption-across-eueea-during-covid-19-pandemic (Ultimo accesso: 27 Dicembre 2021).

33. Langford BJ, So M, Raybardhan S, et al. Bacterial co-infection and secondary infection in patients with COVID-19: a living rapid review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2020 Dec;26(12):1622-1629. doi: 10.1016/j.cmi.2020.07.016.

34. Rawson TM, Moore LSP, Zhu N, et al. Bacterial and Fungal Coinfection in Individuals With Coronavirus: A Rapid Review To Support COVID-19 Antimicrobial Prescribing. Clin Infect Dis. 2020 Dec 3;71(9):2459-2468. doi: 10.1093/cid/ciaa530.

35. Lansbury L, Lim B, Baskaran V, et al. Co-infections in people with COVID-19: a systematic review and metaanalysis. J Infect. 2020 Aug;81(2):266-275. doi: 10.1016/j.jinf.2020.05.046.

36. World Health Organization (WHO). Living guidance for clinical management of COVID-19. 23 Nov 2021.

WHO-2019-nCoV-clinical-2021.2-eng.pdf (Ultimo accesso: 27 Dicembre 2021).

37. Getahun H, Smith I, Trivedi K, et al. Tackling antimicrobial resistance in the COVID-19 pandemic. Bull World Health Organ. 2020 Jul 1;98(7):442-442A. doi: 10.2471/BLT.20.268573.

38. Adebisi YA, Alaran AJ, Okereke M, et al. COVID-19 and Antimicrobial Resistance: A Review. Infect Dis (Auckl). 2021 Jul 31;14:11786337211033870. doi: 10.1177/11786337211033870.

39. Pelfrene E, Botgros R, Cavaleri M. Antimicrobial multidrug resistance in the era of COVID-19: a forgotten plight? Antimicrob Resist Infect Control. 2021;10, 21. https://doi.org/10.1186/s13756-021-00893-z.

40. Langford BJ, So M, Raybardhan S, et al. Antibiotic prescribing in patients with COVID-19: rapid review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2021 Apr;27(4):520-531. doi: 10.1016/j.cmi.2020.12.018.

41. Antimicrobial resistance in the age of COVID-19. Nat Microbiol. 2020 Jun;5(6):779. doi: 10.1038/s41564020-0739-4.

42. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med. 2020; 383:2603-2615. doi: 10.1056/NEJMoa2034577.

43. Baden LR, El Sahly HM, Essink B, et al. Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. N Engl J Med. 2021; 384:403-416. doi: 10.1056/NEJMoa2035389.

15

44. Haas EJ, Angulo FJ, McLaughlin JM, et al. Impact and effectiveness of mRNA BNT162b2 vaccine against SARS-CoV-2 infections and COVID-19 cases, hospitalisations, and deaths following a nationwide vaccination campaign in Israel: an observational study using national surveillance data. Lancet. 2021; 397: 1819–29. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00947-8.

45. World Health Organization (WHO). WHO recommends groundbreaking malaria vaccine for children at risk.

Historic RTS,S/AS01 recommendation can reinvigorate the fight against malaria. 6 October 2021. https://www. who.int/news/item/06-10-2021-who-recommends-groundbreaking-malaria-vaccine-for-children-at-risk (Ultimo accesso: 27 Dicembre 2021).

46. RTS,S Clinical Trials Partnership. Efficacy and safety of RTS,S/AS01 malaria vaccine with or without a booster dose in infants and children in Africa: final results of a phase 3, individually randomised, controlled trial.

Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):31-45. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60721-8.

47. Knisely JM, Liu B, Ranallo RT, et al. Vaccines for Healthcare-associated Infections: Promise and Challenge.

Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):657-62. doi: 10.1093/cid/ciw333.

48. Ministero della Salute. Vaccinazioni. https://www.salute.gov.it/portale/vaccinazioni/homeVaccinazioni.jsp (Ultimo accesso: 03 Gennaio 2022).

49. Ministero della Salute. Piano vaccini anti Covid-19. https://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/ dettaglioContenutiNuovoCoronavirus.jsp?lingua=italiano&id=5452&area=nuovoCoronavirus&menu=vuoto (Ultimo accesso: 03 Gennaio 2022).

16

Le vaccinazioni del viaggiatore Ilaria Loperto1-2, Lucia De Coppi2 Dipartimento di Sanità Pubblica, Università degli Sudi di Napoli Federico II

1

ASL Napoli 1 Centro, UOC Epidemiologia e Prevenzione e Registro Tumori

2

I viaggi internazionali sono effettuati da un numero elevato e sempre crescente di persone per scopi professionali, sociali, ricreativi ed umanitari. Molte persone percorrono distanze sempre maggiori rispetto al passato e questa tendenza al rialzo sembra essere destinata a continuare.

I viaggiatori sono, quindi, esposti a una serie di rischi per la salute in ambienti sconosciuti.

La maggior parte di questi rischi, tuttavia, può essere ridotta al minimo adottando precauzioni adeguate prima, durante e dopo il viaggio.(1) Nell’attuale contesto pandemico in continua evoluzione, l’attenzione è focalizzata soprattutto sul COVID-19 e sulla diffusione delle sue varianti che condizionano lo scenario epidemiologico internazionale.

Tale condizione si riflette sulla genesi di un corpus normativo variabile ed imponente con il quale i cittadini hanno imparato a confrontarsi nel quotidiano e nella programmazione di viaggi nazionali ed internazionali.(2) Sostanzialmente, se fino a qualche anno fa la programmazione di un viaggio constava esclusivamente della scelta delle mete predilette e dei mezzi di trasporto, oggi è noto che è necessario confrontarsi

anche con una serie di normative e suggerimenti concernenti la salute.

In realtà, il rischio potenziale di infezione durante un viaggio è sempre esistito. Per tale motivo, e con l’esplicito fine di non aggiungere ulteriori notizie in un ambito in cui l’informazione è ormai ridondante, tale trattazione ignorerà volutamente il COVID-19 e si concentrerà sulle altre malattie prevenibili con vaccino.

A seconda della destinazione del viaggio, i viaggiatori possono essere esposti a una serie di malattie infettive; l’esposizione dipende dalla presenza e dalla diffusione di specifici agenti infettivi nell’area da visitare. Il rischio di contrarre l’infezione varierà in base allo scopo del viaggio e all’itinerario all’interno dell’area, agli standard di alloggio, igiene, nonché al comportamento del viaggiatore.

Le modalità di trasmissione delle malattie infettive sono diverse: • Malattie trasmesse dal consumo di cibi e bevande contaminati; • Malattie trasmesse da vettori (zanzare, zecche); • Malattie trasmesse all’uomo dagli animali (zoonosi), in particolare attraverso morsi di animali o contatto con animali, fluidi

17

corporei o feci contaminati, o attraverso il consumo di alimenti di origine animale, in particolare carne e prodotti lattiero-caseari; • Malattie sessualmente trasmissibili; • Malattie trasmesse per contatto diretto con sangue infetto o altri fluidi corporei; • Malattie aerotrasportate che coinvolgono droplets e nuclei di droplets. I droplets sono generalmente emessi dall’individuo infetto durante la tosse, gli starnuti o il parlare; • Le malattie trasmesse attraverso il suolo includono quelle causate da forme dormienti (spore) di agenti infettivi, che possono causare infezioni per contatto con la pelle lesionata (piccoli tagli, graffi, ecc).

In alcuni casi, la malattia può essere prevenuta con la vaccinazione, ma ci sono alcune malattie infettive, comprese alcune delle più importanti e più pericolose, per le quali non esistono vaccini.(1) Le precauzioni generali possono ridurre notevolmente il rischio di esposizione ad agenti infettivi e dovrebbero sempre essere adottate laddove vi sia un rischio significativo di esposizione, indipendentemente dal fatto che siano state somministrati vaccinazioni o farmaci. Il rischio di infezione viene ridotto, ad esempio, limitando il consumo di alimenti e bevande di cui non si conosce il trattamento, prediligendo l’acqua in bottiglia ed evitando il contatto diretto con acque inquinate. Andrebbero, inoltre, adottate precauzioni per evitare punture di insetti (repellenti, zanzariere), contatto

ravvicinato con qualsiasi animale, inclusi animali selvatici, in cattività e domestici.

Sarebbe auspicabile evitare rapporti sessuali occasionali e non protetti e il contatto diretto con sangue e fluidi corporei. Di fondamentale importanza è evitare l’uso di aghi e siringhe per iniezione potenzialmente contaminati o qualsiasi altra procedura medica o cosmetica che penetra nella pelle (inclusi agopuntura, piercing e tatuaggi).

La vaccinazione è un metodo molto efficace per prevenire alcune malattie infettive. Per l’individuo e per la società, in termini di salute pubblica, la prevenzione è migliore e più conveniente rispetto alla cura. I vaccini sono generalmente molto sicuri e le reazioni avverse gravi sono rare. I programmi di immunizzazione di routine proteggono la maggior parte dei bambini da una serie di malattie infettive che in precedenza causavano milioni di vittime ogni anno.

Per i viaggiatori, la vaccinazione offre la possibilità di evitare una serie di malattie pericolose che si possono contrarre all’estero. I viaggiatori immunizzati avranno anche meno probabilità di contaminare altri viaggiatori o la popolazione locale con una serie di malattie potenzialmente gravi.

Tuttavia, non sono ancora stati sviluppati vaccini contro molte malattie infettive, tra cui la malaria e l’HIV. Nonostante il loro successo nella prevenzione delle malattie, i vaccini non sono in grado di fornire una protezione completa a tutti i riceventi. La loro efficacia, dunque, non è mai pari al 100%. Per tale

18

motivo, il viaggiatore vaccinato non deve presumere che non vi sia alcun rischio di contrarre la malattia o le malattie contro le quali è stato vaccinato. Tutte le precauzioni aggiuntive contro l’infezione devono essere seguite attentamente, indipendentemente da eventuali vaccini o altri farmaci che sono stati somministrati. È anche importante ricordare che l’immunizzazione non è un sostituto delle precauzioni generali prima enunciate.

Prima della partenza, i viaggiatori devono essere informati sul rischio di malattia nel paese o nei paesi che intendono visitare e sulle misure da adottare per prevenire la malattia.

Per un viaggiatore il rischio di contrarre una malattia dipende dalla prevalenza locale di tale malattia e da diversi altri fattori quali: età, stato di immunizzazione e stato di salute attuale, itinerario di viaggio, durata e stile di viaggio.

La valutazione del rischio individuale del viaggiatore consente a un operatore sanitario di determinare la necessità di vaccinazioni e/o farmaci preventivi (profilassi) e di fornire consigli sulle precauzioni per evitare le malattie.

Non esiste un unico programma per la somministrazione di agenti immunizzanti a tutti i viaggiatori. Ogni programma deve essere personalizzato e adattato alla storia delle vaccinazioni del singolo viaggiatore, ai paesi da visitare, al tipo e alla durata del viaggio e alla quantità di tempo disponibile prima della partenza.

Il Ministero della Salute, inoltre, nel PNPV

raccomanda che ogni occasione, compresa la medicina del viaggiatore, sia una buona opportunità per l’operatore sanitario per rivalutare lo stato di immunizzazione di neonati, bambini, adolescenti e adulti.(3) Ai viaggiatori non immunizzati o immunizzati in modo incompleto, dunque, dovrebbero essere offerte le vaccinazioni di routine raccomandate nei programmi di immunizzazione nazionali, oltre a quelle necessarie per il viaggio.

Dopo la vaccinazione, la risposta immunitaria dell’individuo vaccinato varia a seconda del tipo di vaccino, del numero di dosi richieste e del fatto che l’individuo sia stato vaccinato in precedenza contro la stessa malattia. Per questo motivo, si consiglia ai viaggiatori di consultare un medico di medicina dei viaggiatori 4-8 settimane prima della partenza al fine di concedere un tempo sufficiente per completare i programmi di immunizzazione ottimali.

Tuttavia, anche quando la partenza è imminente, c’è ancora tempo sia per fornire consigli che per somministrare, eventualmente, alcune vaccinazioni.

I vaccini per i viaggiatori sono schematizzati in Tabella 1 e includono: 1. vaccini di base utilizzati nei programmi nazionali di routine, in particolare, ma non solo, nei bambini; 2. vaccini consigliati prima di recarsi in paesi o aree a rischio; 3. vaccini che, in alcune situazioni, sono richiesti dal Regolamento Sanitario Internazionale.

19

Categoria

Vaccino

Vaccini di Routine

Difterite, tetano, pertosse Epatite B Haemophilus influenzae tipo b Human papillomavirusa Influenzab Morbillo, parotite e rosolia Pneumococco Meningococco (B, C) e Poliomielite Rotavirusa Tuberculosic Varicella

Vaccini consigliati per destinazioni ad alto rischiod

Colera Epatite Ae Encefalite Giapponesee Rabbia Encefalite da zeccae Febbre Tifoide Febbre Giallae

Vaccini richiesti dal Regolamento Sanitario Internazionale

Febbre Gialla Meningococco (sierogruppi A, C, Y, W135) Poliomielite

Ad oggi, introdotto nel programma di immunizzazione di routine di un numero limitato di paesi. b Vaccinazione di routine per determinate fasce di età e anche per individui appartenenti a determinati gruppi ad alto rischio. c Non più di routine nella maggior parte dei paesi industrializzati. d Per le malattie di questa categoria viene fornito un riassunto delle raccomandazioni sui vaccini e di altre precauzioni. e Questi vaccini sono inclusi anche nel programma di immunizzazione di routine in diversi paesi ad alto rischio. a

20

Molti dei vaccini somministrati di routine durante l’infanzia richiedono una o più dosi di richiamo periodiche per mantenere un livello efficace di immunità per tutta la vita.

Gli adulti nel loro paese di residenza spesso trascurano di rispettare il programma delle vaccinazioni di richiamo, in particolare se il rischio di infezione è basso. Alcuni anziani potrebbero non essere mai stati vaccinati. È importante ricordare che malattie come la difterite e la poliomielite, che possono considerarsi debellate nella maggior parte dei paesi industrializzati, possono invece essere presenti in quelli visitati dai viaggiatori.

Le precauzioni prima del viaggio dovrebbero includere dosi di richiamo dei vaccini di routine se non è stato seguito il programma regolare o un ciclo completo di immunizzazione primaria per le persone che non sono mai state vaccinate.

Adeguate vaccinazioni dovrebbero essere assicurate anche agli abitanti delle aree endemiche che si recano in località non endemiche al fine di prevenire l’introduzione/reintroduzione di malattie quali poliomielite, febbre gialla, morbillo e rosolia.

Altri vaccini saranno consigliati sulla base di una valutazione del rischio di viaggio per il singolo viaggiatore. Nel decidere quali vaccini sarebbero appropriati, devono essere considerati i seguenti fattori per ciascun vaccino: • rischio di esposizione alla malattia; • età, stato di salute, storia vaccinale;

• reazioni a precedenti dosi di vaccino, allergie; • rischio di contagiare gli altri; • costo.

Al giorno d’oggi, solo la vaccinazione contro la febbre gialla è, in determinate situazioni, richiesta dal Regolamento Sanitario Internazionale. Essa viene effettuata per due diversi motivi: 1. per proteggere l’individuo nelle aree a rischio di infezione da febbre gialla; 2. per proteggere i paesi vulnerabili dall’importazione del virus della febbre gialla.

I viaggiatori dovrebbero, quindi, essere vaccinati se visitano un paese in cui esiste il rischio di esposizione alla febbre gialla.

Tuttavia, devono essere vaccinati anche se visitano un paese che richiede la vaccinazione contro la febbre gialla come condizione per l’ingresso; questa condizione si applica a tutti i viaggiatori in arrivo da paesi o zone (compreso il transito aeroportuale) a rischio di febbre gialla.

La vaccinazione contro la malattia da meningococco (vaccino quadrivalente) è richiesta dall’Arabia Saudita per i pellegrini che visitano La Mecca e Medina.

Alcuni paesi polio-free possono anche richiedere ai viaggiatori provenienti da paesi o aree in cui sono presenti virus selvatici di essere immunizzati contro la polio al fine di ottenere un visto di ingresso.

Ai viaggiatori dovrebbe essere fornita una registrazione scritta di tutti i vaccini somministrati (registrazione conservata dal

21

paziente), preferibilmente utilizzando il certificato di vaccinazione internazionale (che è richiesto in caso di vaccinazione contro la febbre gialla).

Ad ogni modo, data la continua evoluzione epidemiologica relativa alle malattie infettive e la malleabilità dei programmi di immunizzazione, è impossibile fornire un quadro dettagliato, esaustivo ed immutabile relativo alle vaccinazioni consigliate per il viaggiatore. È buona norma, prima di programmare un viaggio o, in qualità di operatore sanitario, prima di consigliare un programma di immunizzazione,

consultare i siti web specifici (https://www. viaggiaresicuri.it; https://www.who.int/ travel-advice) che offrono aggiornamenti in tempo reale sulla situazione sanitaria di tutti i paesi del mondo.(4, 5) In conclusione, è importante sottolineare che le vaccinazioni del viaggiatore sono un ottimo strumento di prevenzione ma che è fondamentale consultare un medico specializzato che possa consigliare un programma di immunizzazione personalizzato volto a salvaguardare sia la salute dell’individuo che la salute pubblica.

Bibliografia 1. World Health Organization. International travel and health : situation as on 1 January 2012. Geneva: World Health Organization; 2012.

2. Ministero della Salute. Covid-19 - Viaggiatori. Covid.19. 2021. https://www. salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioContenutiNuovoCoronavirus. jsp?lingua=italiano&id=5411&area=nuovoCoronavirus&menu=vuoto. Accessed 2 Jan 2021.

3. Ministero della Salute. Piano nazionale prevenzione vaccinale 2017-2019.

4. Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione Internazionale. Viaggiare Sicuri. Viaggiare Sicuri. https://www. viaggiaresicuri.it/home. Accessed 4 Jan 2022.

5. WHO (World Health Organization). Travel advice. WHO Travel Advice. https://www.who.int/travel-advice.

Accessed 4 Jan 2022.

22

Il ruolo del MMG nella gestione della campagna antinfluenzale: modelli organizzativi e operativi Elio Giusto | Segretario Provinciale FIMMG Salerno

La copertura vaccinale di una popolazione è funzione di diversi elementi, fra i quali rivestono un ruolo determinante la disponibilità del vaccino (politiche finanziarie), la modalità di dispensazione al pubblico (politiche vaccinali) e l’adesione della popolazione e degli operatori sanitari (cultura di prevenzione). In Italia, le politiche finanziarie e vaccinali variano da regione a regione con differenti modelli organizzativi, modalità distributive per somministrazione e gratuità dei vaccini e sistemi di registrazione (anagrafe vaccinale informatizzata), e la cultura della prevenzione è scarsamente attuata.

Le coperture vaccinali dipendono dal modello organizzativo: più sono coinvolti i MMG e i PLS, più esse aumentano.

La presa in carico vaccinale da parte del MMG, che si caratterizza per la prossimità, e l’accessibilità delle cure, per la conoscenza dei bisogni assistenziali, per il rapporto di fiducia fondato sulla continuità nel tempo e sulla libera scelta, per l’affidabilità in tema di prevenzione vaccinale per il riconoscimento da parte della popolazione quale elemento importante e strategico nella prevenzione vaccinale (rapporto CENSIS 2017),

permette di: • programmare interventi di prevenzione vaccinale efficaci ed efficienti nelle fasce di popolazione (adolescenti, adulti, malati cronici ecc) finora rimaste escluse da programmi specifici atti a raggiungere i livelli di copertura raccomandati; • contribuire a creare una cultura vaccinale, superando eventuali esitazioni; • rispondere alla domanda di salute attuale e futura che i cambiamenti demografici indicano.

L’esecuzione delle vaccinazioni nell’ambulatorio presuppone da parte del MMG la conoscenza un modello operativo generale che garantisca omogeneità di metodo e di conduzione del percorso vaccinale, teso a definire standard di qualità dei servizi offerti in termini di efficacia ed efficienza.

L’articolo 2 “Aree di attività della prevenzione collettiva e sanità pubblica” del DPCM 12 Gennaio 2017 “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza” riporta che nell’ambito della prevenzione collettiva e della Sanità Pubblica, il Servizio sanitario nazionale garantisce, attraverso i propri servizi nonché avvalendosi de medici e dei pediatri convenzionati, sorveglianza, prevenzione 23

e controllo delle malattie infettive e parassitarie, inclusi i programmi vaccinali.

In particolare, secondo l’art. 45 dell’Accordo collettivo nazionale del 2009, i compiti del medico sono: l’adesione alle campagne di vaccinazione antinfluenzale rivolte a tutta la popolazione a rischio, promosse e organizzate dalla Regione e/o dalle aziende; l’obbligo di effettuazione delle vaccinazioni antinfluenzali nell’ambito di campagne vaccinali rivolte a tutta la popolazione a rischio, promosse e organizzate dalle aziende, con modalità concordate.

Inoltre, il PNPV 2017-2019 sottolinea come la riduzione del carico delle malattie infettive prevenibili da vaccino rappresenti una priorità per il nostro Paese, da realizzare attraverso strategie efficaci e omogenee sul territorio nazionale. Le Regioni sono impegnate ad individuare il modello organizzativo necessario a garantire l’erogazione e la piena fruibilità delle vaccinazioni inserite nel calendario vaccinale e nell’ambito degli accordi integrativi regionali (AIR), prevendono una attiva partecipazione dei medici di medicina generale nelle vaccinazioni e nelle relative attività collegate.

Il ruolo del medico di medicina generale nella campagna antinfluenzale è caratterizzato da due aspetti importanti: 1. Superamento del semplice concetto di esecutore della vaccinazione, in favore di un ruolo strategico nella prevenzione di patologie la cui ricorrenza e rilevanza ha significative ripercussioni sulla salute

24

e sui costi della comunità; 2. Coinvolgimento/valorizzazione della MG nella definizione di politiche e strategie vaccinali, poiché ha un rapporto di fiducia e conosce i bisogni assistenziali anche variabili nel tempo del paziente e le sue scelte di vita.

L’influenza è una situazione in cui si deve tener conto della presenza della Medicina Generale perché: • è un serio problema di Sanità Pubblica; • è una fonte rilevante di costi diretti e indiretti per la gestione dei casi e delle complicanze di malattia e per l’attuazione delle misure di controllo; • è tra le poche malattie infettive che di fatto ogni persona sperimenta più volte nel corso della propria esistenza indipendentemente dello stile di vita, dall’età e dal luogo in cui vive.

Pertanto è necessaria l’offerta di modelli appropriati di organizzazione e gestione dell’attività vaccinale, confezionati sulla propria popolazione di assistiti.

Gli obiettivi della campagna vaccinale stagionale contro l’influenza sono la riduzione del rischio individuale di malattia, ospedalizzazione e morte, la riduzione del rischio di trasmissione a soggetti ad alto rischio di complicanze o ospedalizzazione, la riduzione dei costi sociali connessi con morbosità e mortalità.

Il modello operativo è lo strumento per garantire omogeneità di metodo e di conduzione delle attività inerenti al processo vaccinale e migliorare gli standard di qualità

dei servizi offerti anche in termini di efficacia ed efficienza con alcune caratteristiche di coerenza con le strategie di prevenzione, pianificazione, gestione e monitoraggio, di integrazione tra i soggetti interessati e di qualità e sicurezza del processo.

Le strategie vaccinali vedono il coinvolgimento del Dipartimento di Prevenzione, delle ASL e dei MMG in funzione sinergica nella selezione dei pazienti target e nella definizione di salute, nella chiamata dei soggetti target, nel counselling e nell’esecuzione della vaccinazione, nella gestione del database dei soggetti vaccinati.

Il ruolo del MMG costituisce la parte attiva del percorso vaccinale.

Le fasi del percorso vaccinale comprendono i momenti che vanno dalla programmazione fino alla verifica dei risultati dell’attività di vaccinazione, declinando operatori coinvolti, risorse necessarie, tempi di attuazione e risultati previsti: 1. informazione e formazione sulla campagna vaccinale; 2. definizione del fabbisogno vaccinale; 3. seduta vaccinale; 4. performance.

Il primo momento riguardante l’informazione e la formazione ha lo scopo di definire perché vaccinare e vaccinarsi, l’inizio della campagna (periodo), le modalità e formare nel contempo gli operatori sanitari e i collaboratori di studio, il tutto con materiale informativo che sottolinei perché, quale e come.

Inoltre deve essere stabilito il fabbisogno

prendendo in considerazione i seguenti fattori: numero di vaccini, tipo di vaccini, consegna e stoccaggio (conservazione e catena del freddo). È necessario stilare degli elenchi, selezionando i soggetti per età, esenzione per patologia, condizioni di rischio non inclusi nei precedenti, status sociale/personale (gravidanza), contatti/ conviventi, operatori sanitari.

Ulteriore fase del percorso vaccinale è la seduta, percorso temporale e operativo che inizia con l’apertura dell’ambulatorio delle vaccinazioni e termina con la chiusura. È un’attività articolata in step: organizzazione, pianificazione, gestione, counselling, comunicazione, somministrazione, gestione inadempienze e rifiuti, gestione degli spazi fisici e logistica. Tale percorso operativo può essere espletato attraverso chiamata attiva (telefono, lettera di invito, su ricetta/ prescrizioni), attraverso il raggiungimento della popolazione difficile (allettati, disabili) oppure per opportunità attraverso un incontro con la persona assistita.

La somministrazione è preceduta dall’anamnesi pre-vaccinale e dal counselling, con lo scopo di evidenziare alcuni punti essenziali, in base ai quali stabilire non solo quali siano i vaccini da somministrare (indicazione), ma soprattutto quali siano le precauzioni e le controindicazioni di cui tener conto. Il counselling, basato sulla relazione per attivare le risorse della persona, per affrontare in modo autonomo e consapevole il percorso vaccinale, per favorire processi decisionali e promuovere

25

atteggiamenti attivi individuali o di gruppo, aiuta a prendere decisioni e a migliorare le relazioni interpersonali: comunicazione per adesione consapevole, consenso informato, informazioni sui possibili effetti collaterali, possibilità di co-somministrazione con altri vaccini raccomandati. Durante la somministrazione sono necessari operatori sanitari dedicati (medico e/o infermiere/a), successivamente un periodo di osservazione che può durare 15-30 minuti ed eventualmente gestire una possibile situazione d’urgenza.

Dopo la seduta, segue la fase di registrazione del vaccino utilizzato, di eventuali inadempienti (motivazioni), di possibili reazioni avverse, attraverso l’anagrafe vaccinale del cittadino (sistema informatico, cartella clinica del medico, portali ASL/ Distretto/Regione/ISS/Ministero della salute.

Ultimo step è la performance in termini di esiti del processo vaccinale sia quantitativi che qualitativi come impatto sulla salute.

Le attuali evidenze scientifiche concordano su un approccio integrato tra tutti i soggetti coinvolti nel processo vaccinale: questo modus operandi è di fatto uno degli indicatori di buon funzionamento del sistema e garantisce il raggiungimento di elevati livelli di qualità e sicurezza.

La valutazione di un processo vaccinale si base sui seguenti elementi fondamentali: • Coperture vaccinali • Sorveglianza reazioni avverse • Andamento malattie prevenibili da vaccino

• Soddisfazione utente.

Le Regioni recepiscono le indicazioni del PNPV. La modifica del Titolo V della Costituzione ha comportato che la tutela della salute sia materia di legislazione concorrente, per cui è compito delle Regioni definire le linee d’indirizzo per l’organizzazione dei servizi relativi alla tutela della salute secondo le norme dettate dallo Stato. Nello specifico caso delle vaccinazioni, l’autonomia è soggetta all’indirizzo del Piano Nazionale Vaccini.

La normativa regionale ufficiale più recente è disponibile su www.epicentro.iss.it, dove è consultabile un archivio contenente il dettaglio delle diverse normative regionali.

Le caratteristiche generali della Campagna Vaccinale antinfluenzale nell’accoglimento delle indicazioni nelle varie regioni differiscono: • Nella conduzione, che da centralizzata regionale passa a una conduzione aziendale; • Nel modello organizzativo, che in taluni casi affida alle ASL la realizzazione dell’intervento sul territorio e in altri individua nel Medico di Assistenza Primaria (MMG e PLS) il principale attore cui assegnare il compito di informare, sensibilizzare e vaccinare la popolazione obiettivo; • Nel sistema informativo che raccoglie i dati di tutte le vaccinazioni somministrate nell’ambito dell’intervento dai diversi soggetti vaccinatori – principalmente MMG, Servizi vaccinali aziendali e

26

Pediatri di Libera Scelta (PLS) – a un sistema ancora relegato alla registrazione cartacea.

Per concludere: Dire: ai propri assistiti che il proprio medico è parte attiva nelle dinamiche di prevenzione vaccinale, non solo nell’atto vaccinale (individuazione del soggetto e counselling e vicinanza nel percorso vaccinale); Fare: sistema in sinergia con gli altri operatori sanitari coinvolti (Sanità Pubblica, Regione, Commissione vaccini, specialisti e associazione pazienti); Vaccinare: con la convinzione di essere un elemento insostituibile per la copertura della popolazione target.

Una pianificazione strategica che consenta di promuovere la salute per tutti i cittadini e prevenire o ritardare l’insorgenza delle malattie deve favorire l’applicazione dei principi di Sanità Pubblica ai differenti livelli e in particolare nell’ambito del sistema di erogazione dell’assistenza sanitaria di base e della fornitura di prestazioni di prevenzione

specialistica. Risulta pertanto fondamentale la programmazione e l’esecuzione di azioni sinergiche e coordinate con tutti gli attori interessati e con l’insostituibile azione di governance svolta a livello regionale e nell’ambito dei Dipartimenti di prevenzione delle ASL così come previsto dal Piano Nazionale di Prevenzione vigente. Grazie al rapporto di continuità con l’assistito e la famiglia, MMG e PLS rappresentano un punto di riferimento per il cittadino, hanno una visione globale del paziente e dei suoi bisogni, sono in grado di intercettare i soggetti con fattori di rischio socio-sanitari e di intervenire precocemente mediante l’informazione, l’educazione e la motivazione al cambiamento.

Nel contempo, i MMG svolgono un ruolo strategico nel governo della domanda, di continuità all’interno dei percorsi di cura e di raccordo nei confronti degli operatori sia sociali che sanitari impegnati negli ambiti dell’Assistenza Primaria, dell’Assistenza Specialistica e della Sanità Pubblica.

27

Bibliografia 1. PNPV 2017-2019 2. DPCM 12 Gennaio 2017 "Definizione ed aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza" 3. ACN 29 luglio 2009 - Medicina Generale 4. Prevenzione e controllo dell'influenza: raccomandazioni per la stagione 2021-2022

28

Supplemento N° 4 alla rivista MTD N° 4 di Dicembre 2021 - Anno 6

29

con il supporto di

Supplemento N° 4 alla rivista MTD N° 4 di Dicembre 2021 - Anno 6