PREVENZIONE E SANITÀ PUBBLICA

Supplemento N° 3 alla rivista MTD N° 3 di Settembre 2020 - Anno 5

IN QUEST

NUMERO 1 Epidemiologia del COVID-19 in

Campania

2 Importanza della vaccinazione

antinfluenzale durante l’emergenza pandemica: organizzazione dell’offerta in Regione Campania

3 L’importanza della vaccinazione

antinfluenzale nelle RSA

4 Stop alle bufale sui vaccini 5 Epatite A e viaggi ai tempi del Covid 19

Editore Improve communications

Supplemento N°3 a MTD - Settembre 2020 - Anno 5 - N°3 Trimestrale Gratuito di divulgazione Medico-Scientifica Pubblicazione registrata al Tribunale di Napoli n°49 del 17 ottobre 2016 Editore Improve Communications Via dell’Epomeo, 280 - 80126 Napoli Direttore Responsabile Gianluca Passaretti Direttore Scientifico Prof.ssa Maria Triassi Professore Ordinario di Igiene e Medicina Preventiva Direttore Dipartimento di Sanità Pubblica Università degli Studi di Napoli Federico II - Direttore del DAI di Sanità Pubblica e Farmacoutilizzazione - AOU Federico II - Presidente Commissione Vaccini Regione Campania Comitato Scientifico: › Sandro Cinquetti - Direttore del Servizio Igiene e Sanità Pubblica -Direttore ad interim del Servizio di Medicina Legale Dipartimento di Prevenzione - Azienda ULSS 2 Marca trevigiana › Ivan Gentile - Professore Associato di Malattie Infettive - Direttore Unità Operativa Complessa di Malattie Infettive - Università Degli Studi Di Napoli Federico II › Ilaria Loperto - Dipartimento di Sanità Pubblica - Università Degli Studi Di Napoli Federico II › Rosanna Ortolani - Responsabile Sep Asl Na 1 Centro › Raffaele Palladino - Ricercatore di Igiene generale e applicata - Università Degli Studi Di Napoli Federico II › Mariagrazia Panico - Commissione Vaccini Regione Campania › Rocco Russo - Pediatra U.O. Materno Infantile Asl Benevento › Marina Silvia Scamardo - Specialista Igiene e Medicina Preventiva Università Degli Studi Di Napoli Federico II › Andrea Simonetti - Professore a contratto Università Degli Studi Di Napoli Federico II - Ex Direttore Sep Asl Na 1 Centro › Massimo Valsecchi - Ex Direttore Dipartimento Prevenzione Ulss 20 Verona Direzione e redazione Via dell’Epomeo 280 - 80126 Napoli tel: 081 0100952 e-mail: info@improvecommunications.it web: www.improvecommunications.it Direzione grafica ed impaginazione: Alessia Di Maio Diffusione: Periodico Telematico | Service Provider ARUBA S.P.A. Loc. Palazzetto, 4 - 52011 Bibbiena (AR)

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Epidemiologia del COVID-19 in Campania Ilaria Loperto, Raffaele Palladino, Maria Triassi Dipartimento di Sanità Pubblica, Università “Federico II” di Napoli

All’inizio di gennaio un nuovo ceppo di coronavirus, denominato SARS-CoV-2, è stato identificato nella provincia cinese di Hubei come agente eziologico di una nuova malattia successivamente definita Coronavirus Disease 2019 (COVID- 19), una malattia respiratoria che è spesso caratterizzata da sintomi simil-influenzali ma che può anche evolversi (nel 3-5% dei casi) in sindrome da distress respiratorio acuto, sepsi e insufficienza multiorgano. Il SARSCoV-2 è caratterizzato dalla trasmissione interumana e dall’alta contagiosità.

Partendo da un focolaio in Cina, la portata dell’emergenza è cresciuta rapidamente a livello globale, inducendo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) a dichiarare lo stato di pandemia l’11 marzo 2020 quando molti Paesi avevano già introdotto misure di allontanamento e contenimento fisico senza precedenti.

L’effetto delle misure di contenimento nel frenare l’epidemia di COVID-19 è variato da paese a paese. Nella fase iniziale una combinazione di politiche rigorose con l’esecuzione di test a tappeto e l’implementazione di strategie adeguate di tracciamento dei contatti è stata efficace nell’arresto dell’epidemia di COVID-19 in paesi come la Cina continentale, Hong Kong

e la Corea del Sud. In altri Paesi, tuttavia, l’epidemia è stata rallentata solo di poco.

I fattori che spiegano le differenze nelle curve epidemiologiche dei differenti paesi possono essere rintracciati nella prontezza delle risposte del Governo e nel grado di aderenza della popolazione alle politiche attuate. L’Italia è, ad oggi, uno dei paesi più colpiti al mondo e il primo in Europa dove l’emergenza sanitaria pubblica si è rapidamente intensificata a livello nazionale. Il 9 marzo 2020 il governo ha disposto un lockdown nazionale, una misura che comprende: (a) il rigoroso confinamento domiciliare dell’intera popolazione; b) chiusura di tutte le attività commerciali non essenziali; (c) limitazioni alla mobilità relative ai comuni coinvolti. Il blocco è rimasto in vigore fino al 3 maggio, quando un rallentamento dell’epidemia nelle diverse Regioni italiane ne ha permesso lo scioglimento in maniera anticipata rispetto ad altre nazioni europee, dove l’emergenza è iniziata più tardi ma si è protratta per un tempo più lungo.

I dati ufficiali ci dicono che al 27 settembre 2020 sono stati registrati in tutto il mondo 32.886.465 di casi di COVID-19 e 994.940 decessi. In Italia 308.104 sono i casi totali, 35.818 i decessi e circa 48.500 i soggetti attualmente positivi.

In Regione Campania si sono registrati

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11.629 casi totali ripartiti in maniera piuttosto disomogenea nell’ambito del territorio regionale; 7285 sono i casi registrati nella provincia di Napoli, 1716 nella provincia di Caserta, 1417 in quella di Salerno, 776 in quella di Avellino, 377 in quella di Benevento.

Al momento attuale 5.481 soggetti sono positivi al Tampone Nasofaringeo per SARSCoV-2 e sono in isolamento domiciliare o ospedalizzati, mentre 460 sono i soggetti deceduti.

I trend di contagio attuali, soprattutto per la Regione Campania, sono in crescita.

L’andamento epidemiologico può, almeno in parte, esser spiegato dall’intenso flusso turistico che ha interessato la regione nel periodo estivo e dall’ampio bacino di soggetti suscettibili in regione Campania, considerato che la prevalenza del virus durante la prima ondata è stata inferiore a quella di molte altre regioni italiane, soprattutto del Nord Italia. Il preoccupante andamento di crescita di infezioni da COVID-19 ha indotto le autorità regionali ad introdurre nuovamente l’obbligo di mascherina anche all’aperto e a prescindere dalla possibilità di effettuare il distanziamento sociale. Sono state, inoltre, ripristinate restrizioni che riguardano il divieto di vendita e consumo in aree pubbliche di sostanze alcoliche dopo le 22,00 ed il limite massimo di 20 partecipanti per feste e ricevimenti. Tali misure hanno l’obiettivo di rallentare il contagio, soprattutto prevedendo il carico che il Sistema Sanitario Regionale dovrebbe sopportare nel caso in cui tale incremento giornaliero

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del numero di casi dovesse sussistere.

Un utile strumento di programmazione e pianificazione delle risorse per fronteggiare l’emergenza COVID-19 sia a livello regionale che nazionale è dato dall’utilizzo di proiezioni di andamento epidemico, basate su modelli matematici. Tra le proiezioni per COVID-19 più affidabili vi sono quelle prodotte dall’Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) della University of Washington School of Medicine localizzata a Seattle negli USA. Le previsioni mostrano la domanda di servizi ospedalieri, i decessi giornalieri e cumulativi dovuti a COVID-19, i tassi di infezione e di test e l’impatto del distanziamento sociale, organizzati per Paese e Stato. Per l’Italia sono anche disponibili le proiezioni stratificate per singola Regione.

Sono stati sviluppati tre diversi scenari che possono aiutare i responsabili politici a capire come le diverse decisioni politiche potrebbero influenzare la traiettoria della pandemia.

Lo scenario “proiezione attuale” presuppone che il distanziamento sociale potrà essere revocato, ma sarà reimpostato per sei settimane se i tassi di mortalità giornaliera raggiungeranno l’8 per milione. Lo scenario di “riduzione degli interventi” presuppone che gli interventi di contenimento saranno revocati e non saranno reimposti. Lo scenario “Mascherine universali” presuppone che l’uso della mascherina raggiungerà il 95% in 7 giorni e che i mandati di distanziamento sociale continueranno ad allentarsi, ma saranno reimpostati per sei settimane se i tassi di mortalità giornaliera raggiungeranno

l’8 per milione. La proiezione riguardante il numero totale di decessi/100.000 abitanti per la regione Campania è presentata in figura 1. È importante evidenziare che lo scenario attuale e quello di totale riduzione dei

mandati siano, al momento, sovrapposti, arrivando a far prevedere per gennaio 2021 circa 29 decessi /100.000 abitanti.

Tale valore si ridurrebbe a 12/100.000 adottando l’uso della mascherina.

1) Numero di decessi per 100.000 abitanti.

In figura 2 è illustrata la previsione relativa alle morti giornaliere per 100.000 abitanti.

Al 1° gennaio 2021 sono previsti 1.55/100.000 decessi al giorno nello scenario attuale, nuovamente sovrapposto con quello di allentamento completo degli obblighi. Tale valore scenderebbe a 0.23/100.000 nello scenario che prevede il raggiungimento del 95% nell’uso delle mascherine. La figura 3 illustra il numero giornaliero di contagi per 100.000 abitanti.

Si nota come la curva dello scenario attuale, che prevede le reimposizione degli obblighi di distanziamento sociale nel caso in cui la mortalità giornaliera dovesse superare l’8 per milione, si separa da quella dello scenario che non prevede la reimposizione di obblighi. In questo caso saranno previsti 84/100.000 contagi giornalieri nello scenario 1, 312/100.000 contagi giornalieri nello scenario 2, 39/100.000 nello scenario 3.

2). Decessi giornalieri per 100.000 abitanti.

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3). Numero di contagi giornalieri per 100.000 abitanti.

In figura 4 sono presentati dati di utilizzo delle risorse ospedaliere per 100.000 abitanti.

La linea retta continua viola indica il numero massimo di posti letto in ospedale.

La linea continua verde indica i letti di terapia intensiva disponibili. Le tre linee tratteggiate rosa, blu e verde, invece, indicano le proiezioni, rispettivamente, dei letti occorrenti, dei ventilatori polmonari occorrenti e dei letti in terapia intensiva 4). Uso delle risorse ospedaliere per 100.000 abitanti.

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occorrenti. Tali proiezioni si rifanno allo scenario attuale (scenario 1). In tale contesto al 1° gennaio 2021, benchÊ il numero totale di posti letto disponibili soddisfi le proiezioni di richiesta (83/100.000 vs 29/100.000), lo stesso non vale per i posti letto di terapia intensiva (2/100.000 vs 13/100.000). In tale situazione anche i ventilatori polmonari sarebbero insufficienti. Ne servirebbero, infatti, circa 13/100.000.

L’andamento della curva epidemiologica dell’infezione da COVID-19 in Campania merita massima attenzione. Sia i trend di andamento crescente evidenziati nell’ultimo mese che i dati di proiezione sono concordanti nell’evidenziare una necessità estrema nel rispettare le misure

di contenimento quali il distanziamento sociale, l’uso della mascherina ed il frequente lavaggio delle mani al fine di evitare una crescita epidemica incontrollata associata ad un aumento della mortalità ed una pressione eccessiva sui servizi sanitari regionali e nazionali.

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Bibliografia e sitografia • Guan, W.; Ni, Z.; Hu, Y.; Liang, W.; Ou, C.; He, J.; Liu, L.; Shan, H.; Lei, C.; Hui, D.S.C.; et al. Clinical Characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med. 2020, 382, 1708–1720.

• Blavatnik School of Government; University of Oxford Coronavirus Government Response Tracker. Available online: https://www.bsg.ox.ac.uk/research/research-projects/coronavirus-government-responsetracker (accessed on 28 May 2020).

• Giordano, G.; Blanchini, F.; Bruno, R.; Colaneri, P.; di Filippo, A.; di Matteo, A.; Colaneri, M. Modelling the COVID-19 epidemic and implementation of population-wide interventions in Italy. Nat. Med. 2020, 26, 855–860.

• Palladino R, Bollon J, Ragazzoni L, Barone-Adesi F. Excess Deaths andHospital Admissions for COVID-19 Due to a Late Implementation of the Lockdown in Italy. Int J Environ Res Public Health. 2020 Aug 5;17(16):E5644. doi: 10.3390/ijerph17165644. PMID: 32764381; PMCID: PMC7459617 • https://covid19.healthdata.org/italy/campania?view=total-deaths&tab=trend • http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioContenutiNuovoCoronavirus.jsp?lingua=italiano& id=5351&area=nuovoCoronavirus&menu=vuoto&gclid=Cj0KCQjwtsv7BRCmARIsANu-CQfYJB8kSg7Jd2PfgniT8C0aH2HuPNGRcW_z0Sfy99cNhBW-IcSfrwaAscqEALw_wcB • http://opendatadpc.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/ b0c68bce2cce478eaac82fe38d4138b1

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Importanza della vaccinazione antinfluenzale durante l’emergenza pandemica: organizzazione dell’offerta in Regione Campania Angelo D’Argenzio | Dirigente UOD Prevenzione e igiene sanitaria – Prevenzione e tutela della salute e sicurezza negli ambienti di vita e di lavoro – O.E.R. Regione Campania

Influenza: malattia e prevenzione L’influenza è un’importante problema di salute sia individuale sia collettiva perché oltre ad essere una malattia a contagiosità elevata (che può comportare eventuali gravi complicanze nei soggetti a rischio, come gli anziani e i portatori di patologie croniche) è frequente motivo di ricorso a strutture sanitarie (visita medica, pronto soccorso, ricovero ospedaliero).(1) (2) La composizione antigenica di superficie dei virus influenzali (emoagglutinina o antigene H e neuraminidasi o antigene N) è soggetta a continue variazioni (drift) e ciò comporta la ciclica ricomparsa ogni anno di epidemie stagionali in tutto il mondo: grazie alla capacità di mutare nelle sue caratteristiche il virus dell’influenza sopravvive, trovando, dopo ogni mutazione, grandi sacche di popolazione suscettibili all’infezione che ne garantiscono l’ampia e periodica diffusione.

Quando le modificazioni degli antigeni superficiali sono tali da dare origine a un virus trasmissibile da uomo a uomo completamente nuovo (shift), si verificano le pandemie influenzali (circa ogni 10-20 anni), che possono colpire virtualmente tutta la popolazione mondiale.(3) Di queste

variazioni molecolari va tenuto conto nella preparazione dei vaccini, la cui composizione deve essere aggiornata tutti gli anni ed in questo le attività di sorveglianza sono fondamentali per selezionare i ceppi specifici da inserire sulla base del grado di differenza epidemiologica e sierologica rispetto a ciò che ha circolato nelle stagioni precedenti.

L’attuale pandemia, tuttavia, non è dovuta alla mutazione di un virus influenzale (appartenente alla famiglie degli orthomixovirus) quanto ad un virus nuovo, generato grazie ad un salto di specie (da animale a uomo, detto anche spillover) che è in grado di determinare sintomatologia simile (infezioni delle vie respiratorie come raffreddore, faringo-tonsilliti, bronchiti, bronchioliti e polmoniti), appartenente alla famiglia dei Coronavirus, e denominato, appunto, Coronavirus specie Sars Cov2 o più comunemente Covid-19. La comparsa di un nuovo virus, verso cui la cui infezione l’intera popolazione mondiale risulta suscettibile, è l’attuale causa dell’emergenza pandemica che, inevitabilmente, si sovrappone alla diffusione stagionale dei virus influenzali.(4) Dal punto di vista epidemiologico l’influenza 9

è ancora oggi la terza causa di morte in Italia per patologia infettiva, preceduta solo da AIDS e tubercolosi. Si calcola che ogni anno siano colpiti da sindromi influenzali nel nostro Paese da 5 a 8 milioni di soggetti, con una stima di circa 8.000 morti (dati CNESPS - Istituto Superiore di Sanità).(5) La fascia di età maggiormente colpita dalla malattia è, in termini numerici, quella dei bambini, i quali contribuiscono, quindi, in modo sostanziale alla diffusione dell’infezione. Gli anziani e i soggetti fragili, con fattori di rischio, sia patologici (malattie croniche) che fisiologici (gravidanza), sono invece i gruppi che a causa della loro condizione soffrono maggiormente le conseguenze dell’influenza.

D’altro canto, l’influenza, nella fascia di soggetti di età compresa tra i 19 e i 49 anni in buone condizioni di salute, rappresenta la principale causa di visite mediche comportando un carico di lavoro gravoso, in particolare per i medici di medicina generale (MMG). Si è stimato che l’influenza sia causa di 0,6-2,5 giorni di lavoro perso per ogni caso.(6)

Raccomandazioni per la vaccinazione antinfluenzale

La vaccinazione antinfluenzale rappresenta un mezzo efficace e sicuro per prevenire l’infezione perché riduce la probabilità di contrarre la malattia e sviluppare le sue complicanze, contraendo i costi sociali connessi a morbosità e mortalità.

L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) stima che la vaccinazione 10

antinfluenzale riduca la morbosità la mortalità correlate all’influenza rispettivamente del 60% e sino all’80%.(7) Nel 2003 l’OMS ha indicato ai paesi membri di attivare con urgenza politiche vaccinali in grado di produrre un incremento delle coperture per l’influenza in tutte le categorie target (persone ad alto rischio e soggetti anziani al di sopra dei 65 anni), raggiungendo come valore minimo accettabile il 75% nel 2010. Il valore di copertura vaccinale ottimale è indicato, invece, nel 95%.(8) (9) In Italia, il Piano nazionale prevenzione vaccinale 2017-2019 conferma che la misura più efficace, riconosciuta dalla comunità scientifica internazionale, per prevenire l’influenza, sia per il singolo che per la collettività, è la vaccinazione, raccomandandone la somministrazione ai soggetti a rischio, tra cui in particolare: chi ha più di 64 anni, persone di età compresa tra 6 mesi e 64 anni affette da malattie croniche e coloro che se ne prendono cura (operatori sanitari e familiari). La circolare del 4 giugno 2021 del ministero della Salute “Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2020-2021”(10), considerata la concomitante emergenza pandemica da virus Sars Cov-2, ribadisce l’opportunità di garantire la vaccinazione gratuita non solo alle tradizionali categorie a rischio (anziani e malati) ma anche ai soggetti impegnati nei servizi essenziali e agli addetti ad attività che espongono a rischio di contagio (medici e operatori sanitari, forze dell’ordine, insegnanti, personale a contatto con gli

animali). Il Ministero raccomanda, altresì, di ampliare l’offerta gratuita anche alle fasce d’età 6 mesi-6 anni e 60-64 anni. Gli obiettivi di copertura per la vaccinazione antinfluenzale indicati dal Ministero della

Salute fissano al 75% il traguardo minimo perseguibile e al 95% l’obiettivo ottimale per le popolazioni target per fascia d’età e per condizione di rischio. (Tabella 1)

TABELLA I) Soggetti nei confronti dei quali è da prevedersi l’offerta attiva e gratuita del vaccino antinfluenzale (Circolare ministeriale Prot. 19214/2020 - Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni stagione 2020-21)

1. Soggetti di età pari o superiore a 65 anni 2. Bambini di età superiore ai 6 mesi e adulti fino a 65 anni di età affetti da patologie che aumentano il rischio di complicanze da influenz

a) malattie croniche a carico dell’apparato respiratorio (inclusa l’asma grave, la displasia broncopolmonare, la fibrosi cistica e la broncopatia cronico ostruttiva-BPCO) b) malattie dell’apparato cardio-circolatorio, comprese le cardiopatie congenite e acquisite c) diabete mellito e altre malattie metaboliche (inclusi gli obesi con BMI >30) d) insufficienza renale/surrenale cronica e) malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie f) tumori e in corso di trattamento con chemioterapici g) malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi, immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV h) malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinali i) patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici j) patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie (ad es. malattie neuromuscolari) k) epatopatie croniche

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3. Bambini e adolescenti in trattamento a lungo termine con acido acetilsalicilico, a rischio di Sindrome di Reye in caso di infezione influenzale 4. Donne che all’inizio della stagione epidemica si trovano in gravidanza e nel periodo post-partum 5. Individui di qualunque età ricoverati presso strutture per lungodegenti 6. Medici e personale sanitario di assistenza 7. Familiari e contatti di soggetti ad alto rischio di complicanze 8. Soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo e categorie di lavoratori

• Forze di polizia • Vigili del fuoco • Altre categorie socialmente utili potrebbero avvantaggiarsi della vaccinazione, per motivi vincolati allo svolgimento della loro attività lavorativa (personale degli asili nido e scuole dell’infanzia).

• Lavoratori particolarmente esposti per attività.

9. Personale che, per motivi di lavoro, è a contatto con animali che potrebbero costituire fonte di infezione da virus influenzali non umani

• • • • •

10. Altre categorie

Donatori di sangue

11. Categorie aggiuntive 2020-21 (scelta delle singole Regioni)

• Bambini nella fascia d’età 6 mesi – 6 anni (nati tra il 2014 e il 2020) • Persone nella fascia di età 60-64 anni (nati tra il 1950 e il 1954)

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allevatori addetti alle attività di allevamento addetti al trasporto di animali vivi macellatori e vaccinatori veterinari pubblici e libero-professionisti.

Dati sulle coperture vaccinali antinfluenzali in Italia

A partire dalla stagione 1999-2000, con l’applicazione della campagna di vaccinazione attiva e gratuita su tutto il territorio nazionale, le coperture vaccinali hanno mostrato un progressivo aumento per circa un decennio. Nelle stagioni successive, soprattutto dopo la stagione pandemica legata al virus influenzale A/H1N1, si è assistito, invece, a una riduzione dei livelli di copertura per tutte le fasce di età e soggetti

target. (11) I dati riferiti alla popolazione di soggetti > 65 anni mostrano che il valore medio di copertura nazionale è passato dal 65,6% del 2009-10 al 54,6% del 201920, registrando una lieve incremento nelle ultime stagioni: circa la metà delle persone anziane sono esposte ai rischi connessi alla patologia influenzale.

Allo stesso modo, per la popolazione totale, si è assistito a un calo della copertura vaccinale dal 19,6% (valore di per sé già molto basso) al 16,8%.

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Il sistema di sorveglianza PASSI (ISSEpiCentro), fornisce i dati di copertura nei soggetti di età compresa tra 18 e 64 anni “con almeno una malattia cronica”, attraverso una rilevazione a cui partecipa un pool rappresentativo di ASL italiane. (12) L’ultima rilevazione (quadriennio 2016-2019), ha

individuato nel 16% la diffusione di patologie croniche tra le persone di età 18-64 anni: il ricorso alla vaccinazione antinfluenzale di questa popolazione a rischio, stimato in torno al 21%, risulta oltremodo lontana dai valori di copertura attesi. (V. Tabella 2).

Tabella 2: Prevalenza per le maggiori patologie croniche e coperture vaccinali anni 2016-2019 Popolazione 18-64 anni – Pool ASL Italiane Almeno 1 pat.

ì

Diabete

cronica

Insuff.

M

Broncopatie

renale

Cardiovasc.

croniche

Tumori

Epatopatie

Prevalenza popolazione

16%

4%

1%

4%

6%

3%

1%

Proporzione vaccinati

21%

29%

26%

23%

21%

18%

16%

Altrettanto insufficienti, anche se con valori nettamente più elevati, risultano le coperture vaccinali delle persone anziane (ultrasessantaquattrenni) affette da almeno una patologia cronica (Sistema di sorveglianza Passi d’Argento): si vaccinano, tra questi, soltanto il 63%, lasciando vulnerabile al contagio almeno 1/3 di questa popolazione particolarmente fragile. (13)

Strategie per migliorare le coperture vaccinali

Le strategie di vaccinazione basate sull’età (age-based) permettono di intercettare una grossa parte di popolazione vulnerabile

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e suscettibile all’influenza con una raccomandazione unica che tenga conto esclusivamente dell’età. Gli “anziani” rappresentano una fascia di popolazione in progressivo aumento nella quale si concentrano maggiormente persone affette da patologie croniche che espongono a un elevato rischio di complicanze.

Il reclutamento per età comporta un accesso alla vaccinazione più facile per i gruppi target, indipendentemente dalla loro condizione clinica ma, naturalmente, non sono in grado di intercettare i soggetti a rischio compresi in fasce d’età inferiore a quella stabilita come cut-off per eseguire

la vaccinazione. Le strategie basate sul “rischio” (risk-based), intercettando i soggetti a rischio da vaccinare indipendentemente dalla loro età, sarebbero più appropriate dal punto di vista clinico. Purtroppo, però quest’ultime, visti i bassi tassi di copertura raggiunti, non sono risultate ad oggi efficaci, principalmente per la difficoltà a individuare e raggiungere di fatto i singoli pazienti da vaccinare.

Ecco perché, in Italia, la vaccinazione antinfluenzale è offerta gratuitamente a tutti i soggetti della popolazione generale a partire dal compimento del sessantacinquesimo anno di età oltre alle categorie a rischio previste dal Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2017-19, e recepite dalle circolari annuali del Ministero della Salute.

La percentuale dei vaccinati tra gli ultrasessantacinquenni, purtroppo, è al di sotto della soglia minima auspicabile del 75%. Ciò nonostante, essa è comunque più elevata di quella che si registra nei soggetti a rischio di età inferiore a 65 anni.

Uno dei problemi insoluti delle strategie di immunizzazione riguarda quindi la difficoltà di intercettare i soggetti a rischio, per i quali la vaccinazione è indicata indipendentemente dall’età. Da ciò deriva una copertura vaccinale inaccettabilmente bassa e una persistente quota di popolazione fragile suscettibile all’infezione.

Soluzioni possibili

Numerose evidenze confermano che la percentuale di soggetti portatori di

patologie croniche nella fascia d’età tra i 60 e i 64 anni è considerevole e significativa dal punto di vista clinico. (14) (15) Alla luce di tali evidenze la circolare ministeriale del 4 giugno 2020 ha raccomandato alle Regioni, per la stagione 2020-21, di garantire l’offerta attiva e gratuita del vaccino antinfluenzale anche a tale fascia d’età. Ciò permetterebbe di intercettare direttamente una proporzione maggiore dei soggetti a rischio, oltre a una fascia di lavoratori che sarebbero esclusi dalle attuali raccomandazioni, e che per larga parte oggi non vengono vaccinati.

Molte regioni hanno aderito a tale indicazione confidando di vaccinare un rilevante numero di soggetti affetti da patologie croniche tradizionalmente raggiunti con difficoltà basandosi sulla sola identificazione delle condizioni di rischio.

Ulteriore raccomandazione, formulata dalla Circolare Ministeriale del 5 giugno 2020, è quella di vaccinare in bambini tra i 6 mesi ed i 6 anni visti i risultati incoraggianti registrati nelle esperienze negli USA, in Canada ed in gran Bretagna (16): la vaccinazione di questa popolazione, ove annualmente si concentra l’incidenza maggiore di ILI (Influenza Like Illness), oltre a proteggere dall’influenza i singoli bambini, è potenzialmente in grado di ridurre la circolazione virale in ampie fasce della popolazione adulta non vaccinata: • USA: la vaccinazione del 20-25% bambini (2-18 anni) riduce del 18% le consultazioni mediche per infezioni respiratorie negli adulti;

15

• Canada: la vaccinazione dell’83% dei bambini (<15 anni) riduce l’incidenza di influenza nei soggetti non vaccinati del 61%; • Gran Bretagna (stagione 2014-2015): il 58,6% dei bambini vaccinati (tra 4 e 11 anni) ha ridotto del 90% le visite mediche per sindromi simil-influenzali (Influenza-like sindrome, ILI) nei bambini, e dimezzato le visite mediche negli adulti.

Considerato l’incedere dei contagi da Covid 19, le opportunità fornite dall’ampliamento dell’offerta attiva di vaccino a fasce d’età più ampie di quelle a cui sinora è stata garantita sono senz’altro da cogliere quale importante strumento di sanità pubblica per il contenimento dell’incidenza stagionale di influenza, i cui effetti, inevitabilmente, si andranno a sovrapporre a quelli della pandemia.

Il ruolo dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera scelta

Le importanti coperture per il vaccino antinfluenzale della popolazione anziana sono state raggiunte, negli anni, grazie al contributo dei Medici di Medicina Generale (MMG) e dei Pediatri di libera scelta (PLS) che, in collaborazione con le Aziende Sanitarie, garantiscono, in quasi tutte le realtà regionali il reclutamento e la somministrazione delle dosi ai propri pazienti. Resta poco performante il dato relativo all’offerta attiva ai soggetti affetti

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da patologia cronica di età tra i 6 mesi ed i 64 anni: per questo, aldilà dei possibili ed auspicabili miglioramenti della completezza dei dati delle anagrafi sanitarie, è necessario che i MMG offrano un loro significativo contributo per individuare correttamente i soggetti a rischio, anche utilizzando strumenti informatici che facilitino questa azione. In questo contesto la Società Italiana di Medicina Generale ha fornito le specifiche professionali per la realizzazione del software Mille GPG add-on della cartella Millewin. Il medico, utilizzando la sezione del software dedicata alla gestione delle vaccinazioni dell’adulto può facilmente ottenere l’elenco nominativo dei propri pazienti a rischio, da vaccinare per l’influenza, proponendo attivamente l’intervento vaccinale e sottolineandone l’utilità, la sicurezza e i conseguenti benefici sociosanitari individuali, per la famiglia e per la società.

La vaccinazione antinfluenzale in Campania

Sin dalla stagione 1999/2000, in regione Campania, grazie al deciso coinvolgimento dei MMG e PLS, reclutamento e adesione della popolazione anziana alla vaccinazione antinfluenzale hanno registrato valori costantemente superiori ai valori medi nazionali, culminati nel 60% della stagione 2019-2020.

I valori di copertura dell’ultimo triennio variano poco tra le diverse aziende sanitarie territoriali e mostrano un trend in aumento

che lascia ben sperare per un atteso e netto miglioramento per la stagione 2020-21 (V. Grafico 1), per affrontare la quale, la Regione Campania, ha acquistato circa 1.600.000 dosi di vaccino antinfluenzale, con un incremento di circa il 54% rispetto all’anno precedente. La maggiore disponibilità delle

dosi è il presupposto per l’atteso miglioramento dei dati di copertura vaccinale delle popolazioni target per condizione patologica, per esposizione a rischio professionale e per fasce d’età, includendo tra quest’ultime anche le classi d’età 6 mesi - 6 anni e 60-64 anni (V. Tabella 3).

TABELLA 2)

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Anche in Campania, tuttavia, in linea con i valori nazionali, i dati di copertura della popolazione “a rischio” per patologia sono rimasti costantemente insufficienti, come confermato dai dati della rilevazione PASSI (V. Grafico 2).

Per garantire un miglioramento dei valori di copertura vaccinale delle popolazioni a rischio per età, per condizione patologica e per impegno in servizi assistenziali o di GRAFICO 2)

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pubblico interesse, in Regione Campania è in corso un potenziamento dell’informazione alla popolazione e, contestualmente, l’attivo coinvolgimento dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera: l’auspicio è quello di raggiungere la maggior quota possibile di popolazione a rischio grazie ad un’adeguata organizzazione dell’offerta che garantisca somministrazione tempestiva ed in condizioni adeguate di sicurezza.

Conclusioni Nell’attuale situazione epidemiologica, non potendo escludersi una co-circolazione di virus influenzali e SARS-CoV-2, è importante che, soprattutto le persone anziane e quelle ad alto rischio di tutte le età, si vaccinino. Dati i sintomi simili tra COVID-19 e influenza, l’attesa riduzione

dei casi di quest’ultima, mediante il ricorso ad una massiccia campagna vaccinale, permetterà di semplificare la diagnosi e la gestione dei casi sospetti, di limitare le complicanze da influenza nei soggetti maggiormente a rischio (per età e per condizione patologica) e, dunque, di ridurre gli accessi al pronto soccorso.

Bibliografia e sitografia 1) Cox NJ et al, «Influenza,» Lancet, pp. 354:1277-1282, 1999.

2) Simonsen L, Fukuda K, Schonberger LB, Cox NJ., «The impact of influenza epidemics on hospitalisations,» J infect Dis , vol. 181, pp. 831-837, 2000.

3) Sorice F, Ortona L, «Influenza,» in Malattie Infettive, UTET, 1985, pp. 386-393.

4) WHO, «Novel Coronavirus (2019-nCoV),» 20 1 2020. [Online]. Available: https://www.who.int/docs/defaultsource/coronaviruse/situation-reports/20200121-sitrep-1-2019-ncov.pdf?sfvrsn=20a99c10_4. [Consultato il giorno 5 10 2020].

5) CNESPS -ISS [Online]. Available: http://www.salute.gov.it/influenza/paginaInternaInfluenza. jsp?id=685&lingua=italiano&menu=virus.

6) Gasparini R, Amicizia D, Lai PL et al -, «Clinical and socioeconomic impact of seasonal and pandemic influenza in adults and the elderly,» Hum Vaccin Immunother, vol. 8, p. 8:21, 2012.

7) WHO, «Seasonal Influenza - Fact Sheet n. 211,» 2009. [Online]. Available: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs211/en/print.html. [Consultato il giorno 5 10 2020].

8) WHO, «Influenza vaccines,» Weekly Epidemiological Record, vol. 80, pp. 279-287, 2005.

9) WHO, «Prevention and control of influenza pandemics and annual epidemics,» in Fifty-sixth World Health Assembly,, Geneva, 2003.

10) Ministero della Salute, «Influenza,» 04 06 2020. [Online]. Available: https://www.trovanorme.salute.gov.it/ norme/renderNormsanPdf? anno=2020&codLeg=74451&parte=1%20&serie=null. [Consultato il giorno 29 09 2020].

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11) Ministero della Salute, «Influenza - Dati coperture,» [Online]. Available: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_ tavole_19_3_0_file.pdf. [Consultato il giorno 5 10 2020].

12) Epicentro - ISS, «PASSI - Vaccinazione antinfluenzale,» [Online]. Available: https://www.epicentro.iss.it/passi/ dati/VaccinazioneAntinfluenzale?tab-container-1=tab1. [Consultato il giorno 05 10 2020].

13) Epicentro - ISS, «Vaccinazione Antinfluenzale Passi d’Argento,» [Online]. Available: https://www.epicentro.iss.it/ passi-argento/dati/VaccinazioneAntinfluenzale#dati. [Consultato il giorno 05 10 2020].

14) Jiménez-García R, Rodríguez-Rieiro C, Hernández-Barrera V, et al., Effectiveness of age-based strategies to increase influenza vaccination coverage among high risk subjects in Madrid (Spain), Vaccine, n. 29, pp. 2840-5, 2011.

15) Ruggeri M et al., «Prevalenza delle patologie croniche per le quali è raccomandata vaccinazione nella popolazione assistita dai medici di medicina generale in Italia,» [Online]. Available: https://www.healthsearch.it/.

[Consultato il giorno 12 09 2009].

16) J.K. Yin, A.E. Heywood, M. Georgousakis, C. King, C. Chiu, D. Isaacs, et al., Systematic review and metaanalysis of indirect protection afforded by vaccinating children against seasonal influenza: implications for policy, Clin Infect Dis, 2017, 65, 1 719-728

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L’importanza della vaccinazione antinfluenzale nelle RSA Ilaria Loperto Dipartimento di Sanità Pubblica, Università degli Studi di Napoli Federico II ASL Napoli 1 Centro, UOC Epidemiologia e Prevenzione e Registro Tumori

Alla luce dell’attuale contesto epidemiologico, caratterizzato dalla probabile co-circolazione dei virus influenzali e SARS-CoV2, è necessario ribadire l’importanza della vaccinazione antinfluenzale in particolare nei soggetti ad alto rischio. Tale atteggiamento di precauzione, infatti, consente di semplificare la diagnosi differenziale delle due patologie, data la somiglianza della sintomatologia di esordio, e di migliorare la gestione dei casi sospetti anche in considerazione dell’effetto sconosciuto di una eventuale coinfezione. Aumentare le coperture vaccinali antinfluenzali, soprattutto nei soggetti ad alto rischio, inoltre, permetterebbe di ridurre le complicanze da influenza e gli eventuali accessi al pronto soccorso, consentendo di snellire la pressione sulle strutture sanitarie già vessate dalla emergenza pandemica.

Per i motivi sovraesposti, obiettivo primario della campagna vaccinale antinfluenzale 2020-2021 è il raggiungimento di soggetti che, in caso di infezione, potrebbero riportare complicanze più gravi.

La Circolare della Regione Campania “Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 20202021” pone l’accento sui concetti finora

enucleati, designando diverse categorie per le quali la somministrazione del vaccino è raccomandata e, in particolare, definisce le priorità del Sistema Sanitario Regionale, invitando a vaccinare primariamente le persone di età >= 65 anni, le persone con patologie croniche, i soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo e categorie specifiche di lavoratori, il personale che, per motivi di lavoro, è a contatto con animali . Tale Circolare, inoltre, proprio in relazione alla concomitante emergenza Covid 19, estende l’offerta vaccinale attiva e gratuita ai bambini di età compresa tra 6 mesi e 6 anni e alle persone di età >= 60 anni, alle donne in gravidanza e al personale di assistenza. Infine, raccomanda fortemente la vaccinazione, nella prospettiva di una iniziativa legislativa che la renda obbligatoria, per gli esercenti le professioni sanitarie e per gli anziani istituzionalizzati in strutture residenziali o di lungodegenza.

Proprio quest’ultima categoria include una serie di soggetti che si presentano particolarmente “fragili” sia per età, sia per la probabile multimorbilità, sia per la permanenza entro strutture confinate con altri soggetti simili per peculiarità fondamentali. Da non trascurare, infatti, è 21

l’aspetto epidemiologico con la prospettiva che un solo caso di una malattia infettiva altamente contagiosa possa condurre alla repentina genesi di un focolaio.

La Regione Campania si è mostrata particolarmente attenta a tale questione stilando una nota specifica (Campagna vaccinale influenza stagione 2020-2021.

Struttura residenziali extraospedaliere – cure domiciliari e personale di cura) in cui si ribadisce l’importanza della vaccinazione per i soggetti afferenti alle strutture residenziali sia in qualità di degenti che di personale sanitario, si definiscono le tempistiche della vaccinazione a partire dall’inizio di ottobre, consentendo di offrire il vaccino anche in ritardo ai soggetti eleggibili, si programma il fabbisogno e si invita ad effettuare campagne di informazione sia nei confronti della popolazione generale che degli operatori sanitari.

La succitata Circolare designa anche i vaccini consigliati nelle varie categorie a rischio, raccomandando, per gli anziani istituzionalizzati, l’uso del Vaccino Quadrivalente ad alto dosaggio (QIV-HD).

Il QIV-HD, infatti, si è mostrato altamente consigliabile in questa categoria di soggetti.

In uno studio randomizzato controllato del 2018, Gravenstein et al. hanno selezionato 39 case di riposo negli Stati Uniti. Tutte le case di riposo, prima del corrente studio, somministravano ai propri degenti il vaccino quadrivalente standard (QIV). In 20 case di riposo, selezionate in maniera

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casuale, è stato somministrato QIV-HD. Al termine del periodo di osservazione, rispetto al gruppo vaccinato con QIV, il rischio di mortalità e ospedalizzazione per tutte le cause aggiustati e non aggiustati erano inferiori nel gruppo vaccinato con QIV-HD. Nello specifico, i tassi di ospedalizzazione non aggiustati per tutte le cause erano inferiori nel gruppo QIV-HD (13,5% contro 20,2%). Il rischio relativo aggiustato per qualsiasi ospedalizzazione durante la stagione influenzale era 0,68 (CI: 0,54, 0,86, p = 0,001) e per la mortalità era 0,83 (CI: 0,68, 1,03, p = 0,087) per i residenti che ricevevano QIV-HD. Nei soggetti a cui è stato inoculato QIV-HD, dunque, si riduce, in maniera statisticamente significativa, sia l’ospedalizzazione che la mortalità per tutte le cause.

In uno studio precedente, che analizzava i tassi di ospedalizzazione nei soggetti che avevano ricevuto QIV o QIV-HD, l’ospedalizzazione si riduceva fortemente nel gruppo di soggetti che aveva ricevuto QIVHD. In particolare, vi era una riduzione del 12,7% dei ricoveri ospedalieri per malattie respiratorie, una riduzione del 20,9% dei ricoveri ospedalieri per polmonite e dell’8% dei ricoveri ospedalieri per tutte le cause.

Tali studi dimostrano che il vaccino antinfluenzale ad alte dosi ha una maggiore efficacia nei confronti di ricoveri ospedalieri respiratori e per tutte le cause in una popolazione degente in case di riposo rispetto a un vaccino antinfluenzale a

dose standard, rimarcando, inoltre, che vi è una forte evidenza che l’influenza ha un ruolo importante nei ricoveri ospedalieri stagionali dei residenti in case di cura e, insieme ad altri studi simili sui vaccini ad alte dosi rispetto a quelli a dose standard, sembra che il vaccino contro l’influenza ad alte dosi possa ridurre questo onere in maniera sostanzialmente migliore di un vaccino a dose standard.

Da non trascurare, infine, l’aspetto farmacoeconomico. Uno studio di recentissima pubblicazione effettua un’analisi di costo-beneficio, paragonando il QIV con il QIV-HD in una struttura di lungodegenza, giungendo alla conclusione

che il QIV-HD è maggiormente costoefficace soprattutto in relazione alla riduzione del tasso di ospedalizzazione.

Infatti, ad un incremento nel prezzo pro capite di 20$, corrisponde un beneficio netto di 526$ pro capite.

Sulla base delle precedenti considerazioni e degli sforzi organizzativi sinora profusi, si auspica che i target di copertura vaccinali, nel corso di una campagna quanto mai particolare, siano adeguatamente raggiunti.

Tale obiettivo primario potrà essere raggiunto solo con la attiva collaborazione di tutti gli stakeholders, con la formazione del personale e l’informazione della popolazione generale.

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Bibliografia e sitografia • Direzione Generale della Prevenzione sanitaria, Circolare Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2020-2021 • Regione Campania, Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2020-2021. Indirizzi operativi regionali.

• Regione Campania, Campagna Vaccinale Influenza Stagione 2020-2021. Strutture residenziali extraospedaliere-cure domiciliari e personale di cura.

• Gravenstein S, Davidson HE, Han LF, Ogarek JA, Dahal R, Gozalo PL, Taljaard M, Mor V, “Feasibility of a cluster-randomized influenza vaccination trial in U.S. nursing homes: Lessons learned.” - Hum Vaccin Immunother.

2018 Mar 4;14(3):736-743. doi: 10.1080/21645515.2017.1398872. Epub 2017 Dec 14.

• Gravenstein S, Davidson HE, Taljaard M, Ogarek J, Gozalo P, Han L, Mor V, “Comparative effectiveness of high-dose versus standard-dose influenza vaccination on numbers of US nursing home residents admitted to hospital: a cluster-randomised trial.” - Lancet Respir Med. 2017 Sep;5(9):738-746. doi: 10.1016/S22132600(17)30235-7. Epub 2017 Jul 20.

• Shireman TI, Ogarek J, Gozalo P, Zhang T, Mor V, Davidson HE, Han L, Taljaard M, Gravenstein S., “Cost Benefit of High-Dose vs Standard-Dose Influenza Vaccine in a Long-Term Care Population During an A/ H1N1-Predominant Influenza Season.” - J Am Med Dir Assoc. 2019 Jul;20(7):874-878. doi: 10.1016/j. jamda.2018.12.003. Epub 2019 Feb 15.

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Stop alle bufale sui vaccini Rocco Russo Unità Operativa Materno Infantile ASL Benevento

I vaccini da oltre un secolo proteggono da specifiche malattie infettive, salvando milioni di vite, ma sono anche vittima del loro successo.

Sin dalla loro introduzione hanno trovato sul loro cammino gruppi di antivaccinatori sempre pronti a ricoprirli di accuse: tanto false quanto pericolose!

Pur giustificando i vecchi gruppi antivaccinali, che agli inizi dell’ottocento, non avevano la possibilità di attingere a dati scientifici supportanti i benefici di tale strumento preventivo, ai giorni nostri risultano moralmente inaccettabili le convinzioni di coloro che continuano a ribadire che i vaccini: “danneggiano irrimediabilmente il sistema nervoso, provano tumori ed altre malattie, sono uno spreco di soldi e, soprattutto, non servono a niente….”. Notizie del genere, avendo la possibilità di trovare una cassa di risonanza attraverso i comuni mezzi di comunicazione (in primis il Web), alimentano sempre più le incertezze e le ansie, soprattutto delle famiglie in cui vivono bambini in età vaccinabile. Il dilagare costante di questi falsi pregiudizi non fa altro che portare ad un rischio reale e potenzialmente pericoloso che caratterizza la scarsa adesione alle

vaccinazioni, con rilevanti ripercussioni sulle stesse coperture vaccinali, che risultano essere il vero fulcro dell’efficacia di una strategia preventiva finalizzata a proteggere tutta la popolazione dal rischio di nuovi contagi.

Come tutti i medicinali i vaccini possono causare possibili effetti indesiderati, che nella maggiore parte dei casi sono rari (Fig. 1) e di breve durata, anche se talvolta è possibile osservare eventi in coincidenza temporale con la stessa somministrazione, che non possono essere in correlazione diretta con lo stesso vaccino.

Bisogna comunque prendere atto che dalla valutazione dei dati che emergono dalla continua sorveglianza vaccinale (Tab.1), i benefici delle vaccinazioni superano di gran lunga i possibili e comunque rari rischi di avere una grave malattia o una sua complicanza; ma questo non ha alcun valore per gli antivaccinatori, che in maniera ingiustificata e pretestuosa, continuano costantemente a fornire informazioni non corrette.

Tra le voci senza fondamento, che ha in più il “privilegio” di avere trovato rifugio anche nei tribunali italiani, c’è quella del legame tra: vaccino Morbillo-Parotite-Rosolia 25

Fig.1:) Valutazione del rischio postvaccino

(MPR) e autismo. A tale proposito pur essendo consapevoli che la scienza e il diritto seguono senz’altro regole diverse, risulta molto difficile accettare le valutazioni di quei consulenti medici, che ignorando le ragioni e le azioni della comunità scientifica nazionale ed internazionale, riconoscono un tale nesso di causalità.

Nel settembre 2013 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), con un vademecum pubblicato sul suo sito(1),

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ribadisce chiaramente il mancato legame tra: vaccino MPR ed autismo. La stessa OMS in merito alle possibili cause dell’autismo, riporta testualmente che: «l’evidenza scientifica suggerisce che diversi fattori, sia genetici che ambientali, contribuiscono all’insorgenza dei disordini dello spettro autistico, influenzando precocemente lo sviluppo cerebrale».

Un altro diffusissimo attacco riguarda la presenza di mercurio nei vaccini pediatrici

Tab.1) Obiettivi principali delle attività di sorveglianza dei vaccini

• Identificazione di reazioni avverse non note e/o rare

• Identificazione di cambiamenti di frequenza di reazioni avverse note

• Identificazione di fattori di rischio per l’insorgenza di specifiche reazioni

• riconoscimento di associazioni casuali

• quantificazione dei rischi

• adozione di misure di minimizzazione dei rischi

• comunicazione agli operatori sanitari e ai cittadini

quale causa di danni neurologici. Fino agli anni Novanta nei vaccini veniva usato come conservante il Tiomersale: un composto organo-mercuriale che nell’organismo veniva metabolizzato in “etilmercurio” ed eliminato rapidamente dall’organismo umano e animale(2). Preso atto degli ipotetici danni, il mondo scientifico pur evidenziando la differenza sostanziale tra “etilmercurio” con “metilmercurio”, che risulta essere uno

specifico composto organico del mercurio con dimostrata neurotossicità in quantità elevate (può essere assunto dall’uomo soprattutto tramite gli alimenti di origine marina), ha messo in atto una serie di studi finalizzati a valutare la sicurezza dei vaccini contenti Tiomersale, somministrati in età pediatrica e sui possibili eventi avversi neurologici ed effetti sullo sviluppo neuropsicologico.(3)(4) 27

Anche in assenza di prove a supporto dell’ipotetico ruolo del Tiomersale quale causa di autismo, ADHD e/o ritardi del linguaggio, tra la fine degli anni novanta e l’inizio degli anni duemila, per solo motivi precauzionali, i principali organismi impegnati nella tutela della salute (OMS, EMEA e FDA), hanno raccomandato ai produttori di vaccini di rimuovere o ridurre in tracce il Tiomersale nelle preparazioni vaccinali destinate ai bambini fino ai 6 anni di età. (5)(6) A tale raccomandazione si allinea anche il nostro Ministero della Salute che con un decreto ministeriale del 13.11.2001 pubblicato in G.U. n. 66 del 19.03.2002, obbliga tutte le aziende produttrici di vaccini a modificare la composizione di ogni loro prodotto eliminando il Tiomersale o altri conservanti organomercuriali entro il 31 dicembre 2002, con il conseguente ritiro dal commercio di tutte le confezioni di vaccini contenenti tale conservante, entro il 30 giugno 2003”.(7) Gli attacchi infondati ai vaccini continuano con un serie di “bufale”, le quali sono state debitamente contrastate dal mondo scientifico con appositi studi che hanno sempre dimostrato il netto contrario.

Nell’ottobre 2014 anche una parte del mondo ecclesiastico prende delle posizioni negative nei confronti dei vaccini, con i vescovi del Kenya che esprimono forti perplessità su una campagna nazionale di vaccinazioni antitetaniche lanciata dal Ministero della Sanità e destinata alle donne di età compresa tra i 19 e i 49 anni

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e finalizzata alla prevenzione del tetano materno e neonatale in circa 60 distretti nel nord del Paese dove si era riscontrato un alto tasso di mortalità materna e neonatale causato da tale malattia infettiva. Secondo la Conferenza episcopale Keniana il vaccino utilizzato, il Tetanus Toxoid (TT) conterrebbe un ormone, il b-HCG che, se iniettato in donne non in gravidanza, provocherebbe una sterilità permanente. Il timore quindi è che dietro all’iniziativa si nasconda una campagna di sterilizzazione di massa…..

L’ultima bufala in ordine di tempo riguarda la decisione di qualche collega di non consigliare per la stagione in corso, la vaccinazione antinfluenzale ai pazienti sottoposti alla stessa vaccinazione lo scorso anno, in quanto per un caso particolare, la composizione antigenica dei due vaccini antinfluenzali stagionali (2013/2014 e 2014/2015) risulta essere la stessa.

Dal momento che gli obiettivi della campagna vaccinale contro l’influenza sono quelli di ridurre il rischio individuale di malattia, ospedalizzazione e morte, unito ai costi sociali connessi con morbosità e mortalità, bisogna avere la garanzia di offrire sempre, soprattutto alle categorie a rischio, la maggiore protezione le forme virali prevenibili con il vaccino.

Come si evince anche dalla vigente Circolare ministeriale di Prevenzione e controllo dell’influenza: stagione 2014-2015(8), occorre sottolineare che la protezione indotta dal vaccino antinfluenzale comincia due

settimane dopo l’inoculazione e perdura per un periodo di sei-otto mesi, poi tende a declinare. Per tale motivo è necessario sottoporsi a vaccinazione antinfluenzale all’inizio di ogni nuova stagione influenzale.

Tali motivazioni risultano essere in linea anche con le attuali raccomandazioni americane del Center for Disease Control and Prevention (CDC).(9) Obiettivo comune deve essere quello di mettere in atto le

opportune e condivise strategie, finalizzate ad informare in maniera trasparente la popolazione, sui rischi e i benefici della pratica vaccinale, favorendo così un’accettazione cosciente e responsabile di un atto preventivo di fondamentale importanza, che rappresenta un segno di progresso, civiltà e salvaguardia della salute pubblica.

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Bibliografia e sitografia 1.

Questions and answers about autism spectrum disorders (ASD) (September 2013) http://www.who.int/

features/qa/85/en/ 2. Magos L. Neurotoxic character of thimerosal and the allometric extrapolation of adult clearance half-time to infants. J Appl Toxicol 2003; 23: 263-9 3. IOM (Institute of Medicine). Immunization safety review: Thimerosal-containing vaccines and neurodevelopmental disorders. National Academy Press, Washington DC 2001 4. Ball LK, Ball R, Pratt RD. An assessment of thimerosal use in childhood vaccines. Pediatrics 2001; 107(5): 1147-54 5. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases and Committee on Environmental Health. Thiomersal in Vaccines â&#x20AC;&#x201C; An interim report to clinicians. Pediatrics 1999; 104: 570-4 6. Centers for Disease Control. Notice to Readers. Thiomersal in vaccines: a joint statement of the American Academy of Pediatrics and the Public Health Service. Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48: 563-5 7. Modifica della composizione di medicinali costituiti da vaccini monodose iniettabili contenenti mertiolato o altri composti organomercuriali come conservanti o come residui nel processo di fabbricazione. Gazzetta Ufficiale pdf - Serie Generale n. 66 del 19-03-2002 http://www.gazzettaufficiale.it/do/gazzetta/ 8. Ministero della Salute. Prevenzione e controllo dellâ&#x20AC;&#x2122;influenza: raccomandazioni per la stagione 2014-2015 http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf;jsessionid=F7M-92tNdbapknb20p0LXQ__. sgc4-prd-sal?anno=0&codLeg=49871&parte=1%20&serie= 9. Seasonal Influenza Q&A (Page last updated: August 14, 2014) www.cdc.gov/flu/about/qa/disease. htm?mobile=nocontent

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Epatite A e viaggi ai tempi del Covid 19 Domenico Protano Direttore U.O.C. Servizio di Epidemiologia e Prevenzione ASL Caserta

A parte la restrizione dei viaggi internazionali che stiamo vivendo in questa fase epidemica da COVID 19, sicuramente negli ultimi decenni abbiamo constatato un cambiamento di scelta sui luoghi visitati dai viaggiatori, sempre più esotici e distanti alla ricerca di nuove e forti esperienze.

Non sempre si è pronti ad affrontare quanto tali destinazioni possono offrire e l’approssimazione e la superficialità dei comportamenti espongono a rischi vari e molto spesso di ordine sanitario. Tra le malattie che è possibile contrarre durante un viaggio in un paese tropicale e sub tropicale sicuramente le malattie infettive trasmesse per via oro-fecale sono le più frequenti e tra queste un ruolo rilevante svolge l’epatite virale di tipo A. Il virus responsabile dell’epatite A (Hav) appartiene al genere degli Enterovirus, della famiglia Picornaviridae ed è classificato come “heparnavirus” in quanto ha come bersaglio primario l’epatocita. Come i virus dello stesso genere ha tendenza a localizzarsi nell’intestino. Presenta un diametro di 27 nm, è privo di membrana, ma con uno strato esterno proteico (capside) che racchiude un singolo filamento positivo

di RNA. Lo strato proteico esterno presenta 32 subunità, ciascuna delle quali costituita dalle stesse quattro proteine virali (VP1, VP2, VP3,VP4). Queste hanno peso e forma differenti e conferiscono al virus il caratteristico aspetto icosaedrico.

Il periodo di incubazione dell’epatite A è generalmente di 14–28 giorni. I sintomi dell’epatite A vanno da lievi a gravi e possono includere febbre, malessere, perdita di appetito, diarrea, nausea, disturbi addominali, urine di colore scuro e ittero (un ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi). Non tutti coloro che sono stati infettati avranno tutti i sintomi.

Gli adulti hanno segni e sintomi di malattia più spesso dei bambini. La gravità della malattia e gli esiti fatali sono maggiori nei gruppi di età più avanzata. I bambini infetti di età inferiore ai 6 anni di solito non presentano sintomi evidenti e solo il 10% sviluppa ittero. Tra i bambini più grandi e gli adulti, l’infezione di solito causa sintomi più gravi, con ittero che si verifica in oltre il 70% dei casi. L’epatite A a volte ricade; la persona, che si è appena ripresa, si ammala di nuovo con un altro episodio acuto. Questo è normalmente seguito dal recupero.

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Tuttavia, a volte si possono avere forme più gravi con decorso protratto ed anche forme fulminanti rapidamente fatali. La malattia è letale in una percentuale di casi che si attesta fra lo 0,1% e lo 0,3%, ma può arrivare fino all’1,8% negli adulti sopra ai 50 anni. Una quota delle infezioni, specialmente se contratte in giovane età, rimane asintomatica. I pazienti guariscono completamente senza mai cronicizzare; pertanto, non esiste lo stato di portatore cronico del virus A né nel sangue né nelle feci. La trasmissione avviene quasi esclusivamente per via oro-fecale, attraverso l’ingestione di acqua o cibi contaminati.

Il virus penetra nell’organismo per via

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orale (bocca, stomaco, intestino), raggiunge il fegato dove si moltiplica attivamente.

Con la bile perviene nel lume intestinale, contaminando le feci che pertanto sono altamente infettanti. Il virus A si trova comunque nel sangue diversi giorni prima che si manifesti clinicamente, per cui la trasmissione può avvenire anche per via parenterale, mediante emotrasfusioni, plasma o riutilizzo di aghi e siringhe contaminate. Sono stati infatti descritti con una certa frequenza focolai epidemici tra tossicodipendenti e omosessuali in particolare uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM).

Il virus si diffonde principalmente quando una persona non infetta (e non vaccinata) ingerisce cibo o acqua contaminati con le feci di una persona infetta. La malattia è strettamente associata ad acqua o cibo non sicuri, servizi igienici inadeguati, scarsa igiene personale.

La malattia è ancora presente in Europa con un andamento endemico e recrudescenze epidemiche. I casi nel 2018 sono stati 15644, in Italia 1077.

Di seguito è riportata l’incidenza dei casi per classe di età 2009/2019 in Italia.

Nel 2019 il numero di casi di Epatite A notificati si è ridotto rispetto all’anno precedente, con un’incidenza di 0,8 casi per 100.000 abitanti (l’incidenza era stata 1,5 casi per 100.000 abitanti nel 2018). Nello specifico sono stati segnalati al SEIEVA 418 casi di epatite A, soprattutto da regioni del centro-nord quali Lombardia, Toscana, Emilia- Romagna e Piemonte. I casi pediatrici (0-14 anni) diminuiscono rispetto al 2018 ma continuano ad essere quelli più numerosi (134 casi), seguiti dai casi di soggetti di età compresa tra i 35 e i 54 anni.

Il contagio più frequente si osserva in seguito

al consumo di molluschi crudi o poco cotti contaminati dal virus (39,7%), a viaggi in zone endemiche (28,8%) e a contatti con un caso di epatite A (22,7%). Si osserva inoltre una notevole diminuzione di casi fra uomini che fanno sesso con uomini (MSM) (5,3% nel 2019 rispetto al 21,7% nel 2018).

A differenza dell’epatite B e C, l’epatite A non causa malattie epatiche croniche, ma può causare sintomi debilitanti ed epatite fulminante (insufficienza epatica acuta), che spesso è fatale. Complessivamente l’OMS ha stimato che nel 2016, 7.134 persone

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sono morte di epatite A in tutto il mondo (pari allo 0,5% della mortalità dovuta ad epatite virale).

L’epatite A si manifesta sporadicamente ed in epidemie in tutto il mondo, con una tendenza alle recidive cicliche. Il virus dell’epatite A è una delle cause più frequenti di infezione di origine alimentare.

Le epidemie legate al cibo o all’acqua contaminati possono insorgere in modo esplosivo, come l’epidemia di Shanghai nel 1988 che colpì circa 300.000 persone. Possono anche essere prolungate, interessando le comunità per mesi attraverso la trasmissione da persona a persona. I virus dell’epatite A persistono nell’ambiente e possono resistere ai processi di produzione alimentare abitualmente utilizzati per inattivare e/o controllare i patogeni batterici.

La malattia può portare a significative conseguenze economiche e sociali nelle comunità. Possono essere necessarie settimane o mesi prima che le persone, che si stanno riprendendo dalla malattia, tornino al lavoro, a scuola o alla vita quotidiana.

L’impatto sugli stabilimenti alimentari identificati con il virus e sulla produttività locale in generale può essere sostanziale.

Le aree di distribuzione geografica possono essere caratterizzate come aventi livelli elevati, intermedi o bassi di infezione da virus dell’epatite A. Tuttavia, l’infezione non significa malattia perché i bambini piccoli infetti non presentano alcun sintomo evidente.

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Aree con alti livelli di infezione (tipo A) Nei paesi a basso e medio reddito con cattive condizioni sanitarie e pratiche igieniche, l’infezione è (30-100 casi clinici/100000 abitanti) comune e la maggior parte dei bambini (90%) è stata infettata dal virus dell’epatite A prima dei 10 anni, il più delle volte senza sintomi. Le epidemie sono rare perché i bambini più grandi e gli adulti sono generalmente immuni. I tassi di malattie sintomatiche in queste aree sono bassi e le epidemie sono rare.

Aree con livelli intermedi di infezione (tipo B) Nei paesi a medio reddito e nelle regioni in cui le condizioni sanitarie sono variabili, i bambini spesso sfuggono alle infezioni nella prima infanzia e raggiungono l’età adulta senza immunità (15-30 casi/100000 abitanti). Queste migliori condizioni economiche e sanitarie possono portare all’accumulo di adulti che non sono mai stati infettati e che non hanno immunità.

Questa maggiore suscettibilità nei gruppi di età più avanzata può portare a tassi di malattia più elevati e in queste comunità possono verificarsi grandi epidemie.

Aree con bassi livelli di infezione (tipo C) Nei paesi ad alto reddito con buone condizioni igienico-sanitarie, i tassi di

infezione sono bassi (0-15 casi/100000 abitanti). La malattia può verificarsi tra adolescenti e adulti in gruppi ad alto rischio, come PWID, MSM, persone che viaggiano in aree ad alta endemicità e in popolazioni isolate, come gruppi religiosi chiusi.

Negli Stati Uniti d’America sono state segnalate grandi epidemie tra i senzatetto.

Il meccanismo patogenetico è stato in

passato attribuito ad un effetto citopatico da parte del virus, ma in realtà non esiste una conferma definitiva di tale meccanismo, per cui si ritiene possibile un coinvolgimento di processi immuno-mediati nel danno della cellula epatica.

Di seguito si riporta la prevalenza dell’anti HAV nella popolazione generale

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Servizi igienico-sanitari migliori, sicurezza alimentare e immunizzazione sono i modi più efficaci per combattere l’epatite A. La diffusione dell’epatite A può essere ridotta attraverso scorte adeguate di acqua potabile sicura, corretto smaltimento dei liquami all’interno delle comunità e pratiche di igiene personale come il lavaggio regolare delle mani prima dei pasti e dopo essere andati in bagno.

A livello internazionale sono disponibili diversi vaccini inattivati ​​ per l’epatite A iniettabili. Tutti sono simili in termini di quanto bene proteggono le persone dal virus e dai loro effetti collaterali. Nessun vaccino è autorizzato per i bambini di età inferiore a 1 anno. In Cina è disponibile anche un vaccino vivo attenuato.

Quasi il 100% delle persone sviluppa livelli protettivi di anticorpi contro il virus entro 1 mese dall’iniezione di una singola dose di vaccino. Anche dopo l’esposizione al virus, una singola dose di vaccino entro 2 settimane dal contatto con il virus ha effetti protettivi.

Tuttavia, i produttori raccomandano 2 dosi di vaccino per garantire una protezione a lungo termine.

Milioni di persone hanno ricevuto il vaccino antiepatite A inattivato iniettabile in tutto il mondo senza eventi avversi gravi. Il vaccino può essere somministrato come parte di regolari programmi di immunizzazione infantile e anche con altri vaccini per i viaggiatori.

La vaccinazione contro l’epatite A dovrebbe far parte di un piano completo

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per la prevenzione e il controllo dell’epatite virale. La pianificazione di programmi di immunizzazione su larga scala dovrebbe comportare attente valutazioni economiche e prendere in considerazione metodi di prevenzione aggiuntivi, come migliori servizi igienico-sanitari e educazione sanitaria per migliori pratiche igieniche. L’inclusione o meno del vaccino nell’immunizzazione infantile di routine dipende dal contesto locale.

Nel maggio 2016, l’Assemblea mondiale della sanità OMS ha adottato la prima “Strategia del settore sanitario globale sull’epatite virale, 2016-2021”. La strategia evidenzia il ruolo critico della copertura sanitaria universale e gli obiettivi della strategia sono allineati con quelli degli obiettivi di sviluppo sostenibile. La strategia ha una visione di eliminare l’epatite virale come problema di salute pubblica e questo è incapsulato negli obiettivi globali di ridurre le nuove infezioni da epatite virale del 90% e ridurre i decessi per epatite virale del 65% entro il 2030.

Dal 2011, insieme ai governi nazionali, alla società civile e ai partner, l’OMS ha organizzato campagne annuali per la Giornata mondiale dell’epatite (come 1 delle sue 9 principali campagne sanitarie annuali) per aumentare la consapevolezza e la comprensione dell’epatite virale. Il tema della Giornata mondiale dell’epatite 2020 è “Futuro senza epatite.

Il Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2017/2019 sottolinea il valore etico e sociale

delle vaccinazioni. In un periodo in cui la sostenibilità dei sistemi sanitari è un tema di particolare rilevanza, che si inserisce in un quadro di evoluzione del contesto epidemiologico, di transizione demografica e grandi trasformazioni sociali, la prevenzione rappresenta uno strumento fondamentale, ma purtroppo spesso “vittima” delle scarse risorse economiche. L’evidenza del ruolo sociale e del valore etico ed economico delle vaccinazioni risulta fondamentale per ripensare la prevenzione come un sistema di “investimento” in salute. Non va, pertanto, dimenticata la necessità di valutare il rischio infettivo nei viaggi all’estero. Permane la raccomandazione delle vaccinazioni anti-influenzale e antiepatite A per bambini a rischio.

Nel PNPV la vaccinazione anti-epatite A è indicata per: soggetti a rischio per esposizione professionale (lavoratori a contatto con primati infettati dal virus dell’Epatite A, lavoratori con HAV in strutture laboratoristiche); soggetti a rischio per determinate condizioni (bambini fino a 6 anni di età, figli di immigrati, che si recano in Paesi endemici o residenti in aree a maggior rischio endemico, uomini che fanno sesso con uomini); viaggiatori internazionali (raccomandazione per tutti i viaggiatori non immuni che si recano in paesi o aree a rischio soprattutto per soggiorni in luoghi privi di fognature adeguate e con bassi livelli igienico sanitari, l’infezione è particolarmente diffusa in Africa, Asia, Paesi del bacino mediterraneo, Medio Oriente, Centro e

Sud America); soggetti affetti da alcune condizioni di rischio (epatopatia cronica, in conseguenza della maggiore suscettibilità di tali pazienti per l’insorgenza di forme fulminanti, coagulopatie tali da richiedere terapia a lungo termine con derivati de natura ematica, tossicodipendenti, soggetti a rischio per soggiorni in aree particolarmente endemiche).

Per il viaggiatore internazionale è essenziale essere consapevoli che, accanto a corrette norme comportamentali, l’immunizzazione è vitale per prevenire malattie gravi e proteggere la salute ed il benessere a tutte le età. Prevenire, proteggere la salute e immunizzare (Prevent, Protect, Immunize) sono dunque le tre parole chiave, anche in un anno così particolare come questo in cui la sanità mondiale è travolta dalla pandemia da Covid-19. Secondo l’Oms, è essenziale che, nonostante la situazione, i Paesi mantengano il più possibile le normali attività vaccinali. Un’interruzione dei servizi vaccinali infatti, anche se limitata, in un sistema sanitario già provato dalla risposta all’epidemia, porterebbe a un accumulo di soggetti suscettibili e ad un maggior rischio di esposizione a malattie prevenibili con vaccino. Inoltre la minaccia sempre più massiccia di una recrudescenza della pandemia Covid-19 ha determinato la necessità di anticipare, estendere e potenziare le coperture vaccinali antiinfluenzali 2020/2021 al fine di evitare effetti confondenti, essendo i sintomi di Covid-19 e influenza sovrapponibili. In

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questa prospettiva, è quindi importante che la prevenzione vaccinali assuma sempre più un ruolo di rilievo nelle decisioni dei politici.

Pertanto la crisi determinata dal Covid-19

deve essere intesa come opportunità per riflettere sul valore sociale, etico ed economico delle vaccinazioni.

Bibliografia e sitografia • https://www.epicentro.iss.it/epatite/epatite-a • https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-a • https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx?Dataset=27&HealthTopic=25 • www.epicentro.iss.it/epatite/bollettino/Bollettino-n-6-marzo-2020.pdf • Epidemiology and prevention of hepatitis A in travelers, published in Journal of travel medicine 2013 D. Wu, Chuan-yong Guo

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Supplemento N° 3 alla rivista MTD N° 3 di Settembre 2020 - Anno 5

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con il supporto di

Supplemento N° 3 alla rivista MTD N° 3 di Settembre 2020 - Anno 5