PREVEZIONE E SANITÀ PUBBLICA

Supplemento n° 2 alla rivista MTD n° 3 di Settembre 2019 Anno 4

IN QUEST

NUMERO

1 Vaccini Antinfluenzali, stato

dell’arte e criticità

2 Vaccini e criticità su parotite, morbillo e rosolia

3 Le coperture vaccinali in

Campania, stato dell’arte e criticità

Editore Improve communications

Supplemento n° 2 a MTD - Settembre 2019 - Anno 4 - n° 3 Trimestrale Gratuito di divulgazione Medico-Scientifica Pubblicazione registrata al Tribunale di Napoli n°49 del 17 ottobre 2016 Editore Improve Communications Via dell’Epomeo, 280 - 80126 Napoli Direttore Responsabile Gianluca Passaretti Direttore Scientifico Prof.ssa Maria Triassi Professore Ordinario di Igiene e Medicina Preventiva Direttore Dipartimento di Sanità Pubblica -Università degli Studi di Napoli Federico II Direttore del DAI di Sanità Pubblica e Farmacoutilizzazione - AOU Federico II Presidente Commissione Vaccini Regione Campania Comitato Scientifico: › Ivan Gentile - Professore Associato Malattie Infettive - Università Degli Studi Di Napoli Federico II › Rosanna Ortolani - Responsabile Sep Asl Na 1 Centro › Mariagrazia Panico - Commissione Vaccini Regione Campania › Rocco Russo - Pediatra U.O. Materno Infantile Asl Benevento › Marina Silvia Scamardo - Specialista Igiene e Medicina Preventiva Università Degli Studi Di Napoli Federico II › Andrea Simonetti - Professore a contratto Università Degli Studi Di Napoli Federico II Ex Direttore Sep Asl Na 1 Centro › Massimo Valsecchi - Ex Direttore Dipartimento Prevenzione Ulss 20 Verona Direzione e redazione Via dell’Epomeo 280 - 80126 Napoli tel: 081 0100952 e-mail: info@improvecommunications.it web: www.improvecommunications.it Direzione grafica ed impaginazione Alessia Di Maio Diffusione: Periodico Telematico Service Provider ARUBA S.P.A. Loc. Palazzetto, 4 - 52011 Bibbiena (AR)

2

Vaccini Antinfluenzali, stato dell’arte e criticità Ivan Gentile

L’influenza è un’infezione respiratoria acuta causata dall’omonimo virus. I due tipi del virus con la maggiore rilevanza clinica sono il virus A ed il virus B. Il virus influenzale subisce frequenti cambiamenti delle proteine di superficie che consentono ai nuovi ceppi di continuare a propagarsi nella popolazione. In particolare, il virus dà luogo a periodiche epidemie dovute a variazioni antigeniche minori (drift), principalmente durante il periodo invernale nei paesi a clima temperato. Le variazioni antigeniche maggiori (shift) avvengono ogni 10-20 anni e sono causa di pandemie ovvero epidemie con diffusione su scala globale. Nel dettaglio, il virus dell’Influenza A va incontro a mutazioni negli antigeni dell’envelope (cioè del rivestimento esterno): l’emoagglutinina e la neuroamminidasi.

Esistono molte varianti di tali glicoproteine.

Tuttavia, quelli che causano più frequentemente patologia nell’uomo sono tre sottotipi di emoagglutinina (H1, H2 e H3) e due di neuroamminidasi (N1 e N2); altri sottotipi (es. H5) causano malattia più sporadicamente. L’Influenza B mostra una minore propensione per i cambiamenti antigenici descritti solo a carico dell’emoagglutinina. Il virus influenzale B

è spesso responsabile dei casi di influenza fuori stagione.

I sintomi più frequenti dell’influenza sono febbre alta, dolori muscolari, astenia marcata, tosse, mal di gola e cefalea.

Talvolta, specialmente nell’età infantile, sono presenti anche vomito e diarrea. L’infezione può provocare complicanze anche gravi quali polmonite, bronchite, sinusite, miocardite ed otite. Inoltre, può portare al peggioramento di patologie croniche preesistenti come asma, broncopneumopatie croniche, diabete mellito e cardiopatie croniche.

Al livello globale, l’influenza si rende responsabile ogni anno di circa 58 milioni di ospedalizzazioni e 400.000 morti. Tale mortalità è concentrata maggiormente, ma non esclusivamente, tra le persone con più di 65 anni e nei paesi in via di sviluppo (per via dei peggiori standard socio-sanitari).

Da un punto di vista economico si stima che l’influenza provochi la perdita di almeno 60 miliardi di euro all’anno [1-2].

In Italia, durante la scorsa stagione influenzale, sono stati registrati più di 8 milioni di casi di influenza; di questi, 812 sono stati definiti casi gravi e hanno portato al decesso 205 pazienti. Si stima che il costo economico medio per persona colpita da 3

sindrome influenzale sia di circa 300 euro, con una spesa complessiva per la comunità del nostro Paese di più di un miliardo di euro all’anno ed una perdita di circa 500 mila giornate lavorative [3-4].

Raccomandazioni sull’utilizzo del vaccino antinfluenzale Il vaccino antinfluenzale rappresenta il più valido strumento in grado di ridurre sensibilmente la diffusione del virus, diminuendo la morbilità e la mortalità associate all’infezione stessa. Il ministero della Salute raccomanda la vaccinazione antinfluenzale a tutti i soggetti di età > 6 mesi e che non hanno controindicazioni.

La vaccinazione è offerta gratuitamente ed attivamente a diverse categorie a maggior rischio di complicanze o a maggiore probabilità di trasmissione [5], come ad esempio pazienti con malattie croniche, obesi, donne in gravidanza, soggetti con età > 65 anni. Sono proprio i soggetti maggiormente fragili che possono giovarsi di più della vaccinazione antinfluenzale essendo quelli a maggior rischio di complicanze. In particolare, un recente studio ha mostrato un significativo aumento del rischio relativo di infarto del miocardio nella prima settimana successiva all’infezione da virus influenzale negli anziani (età mediana 77 anni) [6]. Le patologie croniche sono un altro importante fattore di rischio per lo sviluppo di complicanze in seguito all’influenza. Ad esempio, i pazienti con

4

diabete mellito soffrono di un maggior tasso di ospedalizzazione e di ammissione in terapia intensiva in seguito all’infezione da virus influenzale [7-8]. La vaccinazione si è dimostrata in grado di ridurre in maniera notevole i tassi di ospedalizzazione nonché la mortalità per tutte le cause in tali pazienti [9]. Va sottolineato che la legge offre in maniera gratuita ed attiva, inoltre, la vaccinazione anche ai contatti e familiari dei soggetti a rischio di complicanze. A nostro avviso, anche considerando che molta della popolazione italiana finisce per ricadere in uno dei gruppi “a offerta attiva”, una strategia più efficace sarebbe quella di vaccinare tutta la popolazione.

Laddove questa strategia è stata adoperata, si è assistito ad un miglior controllo della epidemia influenzale ed anche ad una riduzione del consumo di antibiotici (con un potenziale beneficio sui ceppi di batteri multi-resistenti), il cui uso, quasi sempre inappropriato, aumenta in maniera esponenziale durante la stagione epidemica [10].

Composizione e tipi di vaccino Considerata la variabilità del virus, e tenendo presente che la protezione garantita dal vaccino ha una durata ottimale di 4 - 6 mesi, è necessario vaccinarsi con cadenza annuale.

La vaccinazione andrebbe effettuata appena prima del periodo invernale (idealmente durante il mese di ottobre). Bisogna inoltre considerare, a beneficio dei viaggiatori internazionali, che l’influenza è endemica

durante tutto l’anno nei paesi a clima tropicale, mentre nei paesi dell’emisfero Sud dà luogo ad epidemie durante l’inverno australe (maggio - ottobre). In particolare, per la prossima stagione invernale, nel nostro paese il vaccino conterrà i seguenti ceppi: 1. A/Brisbane/02/2018 (H1N1) pdm09like virus; 2. A/Kansas/14/2017 (H3N2)-like virus; 3. B/Colorado/06/2017-like virus (B/ Victoria/2/87 lineage) 4. B/Phuket/3073/2013-like virus (B/ Yamagata/16/88 lineage) - ceppo incluso solo nel vaccino quadrivalente.

Esistono diverse formulazioni del vaccino antinfluenzale. La differenza sta nel numero di ceppi presenti (tre o quattro) e nel tipo di virus che può essere inattivato o vivo attenuato (quest’ultimo contiene una forma “indebolita”, ma viva del virus e comunque non è disponibile in Italia). In particolare il vaccino quadrivalente contiene entrambi i lineaggi del tipo B. Il vaccino a virus inattivato può essere somministrato per via intramuscolare o intradermica. Esso contiene le componenti del virus inattivato ed eventualmente un adiuvante per potenziare la risposta immunitaria.

Nel dettaglio, nei bambini da sei mesi a 9 anni, vanno somministrate due dosi di vaccino. Per i soggetti con più di 9 anni è sufficiente una singola dose.

Nei soggetti con più di 65 anni, per migliorare il tasso di risposta, è possibile

somministrare un vaccino a dose aumentata (significativamente più efficace rispetto alla dose ordinaria [11]) oppure intradermico.

In tali soggetti, è possibile anche utilizzare il vaccino adiuvato.

In tutti i casi, a nostro avviso, è sempre da preferire la formulazione quadrivalente.

Eventi avversi ai vaccini I vaccini antinfluenzali sono generalmente ben tollerati. L’effetto collaterale più comune (in circa il 60% dei casi) è la dolenzia nel sito di iniezione. Raramente sono segnalate reazioni sistemiche quali febbre e mialgie in genere della durata di 1-2 giorni. Sono stati segnalati raramente, senza una dimostrazione di rapporto causa-effetto, eventi come trombocitopenia, disordini neurologici e reazioni allergiche.

In merito a queste ultime, le reazioni di ipersensibilità classiche, ovvero quelle IgE mediate, sono estremamente rare. Si sottolinea che vi sono una serie di false controindicazioni alla vaccinazione quali l’allergia alle proteine dell’uovo, con manifestazioni non anafilattiche, malattie acute di lieve entità, allattamento, infezione da HIV ed altre immunodeficienze.

L’unica controindicazione assoluta alla vaccinazione antinfluenzale è una precedente reazione allergica severa (es. anafilassi) alla somministrazione del vaccino stesso. Una malattia acuta in atto di media o grave severità, con o senza febbre, costituisce una controindicazione solo temporanea alla vaccinazione, che va

5

rimandata a risoluzione.

Si ricorda che il vaccino antinfluenzale può essere somministrato insieme ad altri vaccini sia vivi che inattivati. A tal proposito, in uno studio è stata rilevata una riduzione delle complicazioni di patologie croniche in soggetti anziani, dopo la somministrazione contemporanea del vaccino antinfluenzale e del vaccino anti-pneumococcico [12].

Prospettive future Questioni ancora aperte in merito alla vaccinazione antinfluenzale sono il miglioramento del tasso di risposta e il superamento della necessità di preparare e somministrare un vaccino diverso di anno in anno. Infatti, l’efficacia del vaccino antinfluenzale varia sensibilmente in base alla popolazione a cui viene somministrato, oscillando tra il 60 e il 90% negli adulti sotto i 65 anni e con percentuali di risposta inferiori con l’avanzare dell’età. A riprova di tale fenomeno, vi è il verificarsi di epidemie di Influenza in case di riposo tra soggetti di più di 80 anni sottoposti alla vaccinazione [13]. In tali ambiti diventa fondamentale l’immunità di gregge (ovvero la protezione indiretta garantita dall’immunizzazione di gran parte della popolazione) che riduce la circolazione del virus. Infatti, la vaccinazione dei soggetti con meno di 65 anni è in grado di diminuire i casi di influenza anche tra i più anziani.

Sono, peraltro, in fase di studio una serie di vaccini in grado di esercitare una maggiore stimolazione del sistema

6

immunitario. Tali vaccini utilizzano la tecnologia del DNA ricombinante per far esprimere ad altri virus non patogeni le proteine del virus dell’influenza, generando un’immunità specifica contro quest’ultimo.

Quest’approccio consente anche la stimolazione dei linfociti T, garantendo un miglior tasso di efficacia rispetto ai vaccini attualmente in uso (che esercitano principalmente la loro azione a livello dei linfociti B e quindi sulla produzione di anticorpi specifici) [14-15].

Rimane aperta anche la questione del cosiddetto matching antigenico, ovvero la corrispondenza tra i ceppi contenuti nel vaccino e quelli effettivamente in circolo. Infatti, va considerato che i tempi di produzione del vaccino antinfluenzale sono di circa 6 mesi.

Di conseguenza i vaccini sono allestiti sulla base di una previsione dei ceppi maggiormente circolanti nella successiva stagione. Tale stima non è sempre corretta ed in diverse stagioni si è verificato il cosiddetto mismatch, ovvero i ceppi presenti nel vaccino non corrispondevano a quelli maggiormente in circolo. Nel dettaglio cioè si è verificato in Italia durante la stagione influenzale 20172018, quando uno dei ceppi circolanti era incluso nel quadrivalente ma non nel trivalente. Uno studio effettuato nelle regioni del Sud Italia ha dimostrato come questo abbia provocato un netto incremento delle ospedalizzazioni, dei casi gravi e della mortalità per influenza [16].

Una prima soluzione sarebbe, come già detto quella di includere nel vaccino un maggior numero di ceppi (di qui l’introduzione del vaccino quadrivalente).

Per ovviare in maniera definitiva a questo problema sono però in sviluppo dei vaccini che sfruttano come antigeni alcune proteine altamente conservate del virus, che, oltre a proteggere dalle annuali epidemie, conferirebbero immunità anche in seguito allo sviluppo di cambiamenti antigenici maggiori.

In conclusione, il vaccino rappresenta

la migliore strategia disponibile per ridurre la mortalità, la morbilità e la diffusione del virus influenzale. Il vaccino è da consigliare a tutta la popolazione, con particolare attenzione ai soggetti più fragili.

In previsione dell’avvicinarsi della prossima stagione influenzale, va posto quindi il massimo risalto al ruolo cruciale della protezione attiva tramite vaccinazione in modo da raggiungere la copertura della maggior quota di popolazione possibile, riducendo in tal modo il numero di casi e di complicanze anche fatali a cui ogni anno purtroppo assistiamo.

Bibliografia 1. Iuliano AD, Roguski KM, Chang HH, Et Al. “Estimates of global seasonal influenza-associated respiratory mortality: a modelling study.” Lancet. 2018 Mar. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33293-2.

2. GBD 2017 Influenza Collaborators. Mortality, morbidity, and hospitalisations due to influenza lower respiratory tract infections, 2017: an analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Respir Med. 2019 doi: 10.1016/S2213-2600(18)30496-X 3. Istituto superiore di Sanità, pagina web: www.epicentro.iss.it/influenza/flunews#evidenza (last accessed 19/9/2019) 4. Dal Negro RW, Turco P, Povero M. Cost of influenza and influenza-like syndromes (I-LSs) in Italy: Results of a cross-sectional telephone survey on a representative sample of general population. Respir Med. 2018 doi: 10.1016/j.rmed.2018.07.001.

5. Ministero della Salute, pagina web: http://www.salute.gov.it/portale/p5_1_2.jsp?id=103 (last accessed: 19/9/2019) 6. Kwong JC, Schwartz KL, Campitelli MA, Et Al.; Acute Myocardial Infarction after Laboratory-Confirmed Influenza Infection. N Engl J Med. 2018 doi: 10.1056/NEJMoa1702090.

7. Goeijenbier M, van Sloten TT, Slobbe L, ET Al. Benefits of flu vaccination for persons with diabetes mellitus: A review. Vaccine. 2017 doi:10.1016/j.vaccine.2017.07.095

7

8. Dos Santos G, Tahrat H, Bekkat-Berkani R. Immunogenicity, safety, and effectiveness of seasonal influenza vaccination in patients with diabetes mellitus: A systematic review. Hum Vaccin Immunother. 2018; doi: 10.1080/21645515.2018.1446719 9. Società Italiana di Diabetologia consensus statment 2018: “Vaccinazioni raccomandate nel paziente diabetico” 10. Kwong JC, Maaten S, Upshur RE, Patrick DM, Marra F. The effect of universal influenza immunization on antibiotic prescriptions: an ecological study. Clin Infect Dis. 2009;49:750-6 11. Izurieta HS, Thadani N, Shay DK; Comparative effectiveness of high-dose versus standard-dose influenza vaccines in US residents aged 65 years and older from 2012 to 2013 using Medicare data: a retrospective cohort analysis. Lancet Infect Dis. 2015 doi:10.1016/S1473-3099(14)71087-4.

12. Zhang YY, Tang XF, Du CH, Et Al. Comparison of dual influenza and pneumococcal polysaccharide vaccination with influenza vaccination alone for preventing pneumonia and reducing mortality among the elderly: A meta-analysis. Hum Vaccin Immunother. 2016 doi:10.1080/21645515.2016.1221552 13. Monto AS, Rotthoff J, Teich E, Et Al. Detection and control of influenza outbreaks in well-vaccinated nursing home populations. Clin Infect Dis. 2004 DOI: 10.1086/422646 14. Lambert LC, Fauci AS. Influenza vaccines for the future. N Engl J Med. 2010 doi: 10.1056/ NEJMra1002842.

15. Berthoud TK, Hamill M, Lillie PJ, et Al. Potent CD8+ T-cell immunogenicity in humans of a novel heterosubtypic influenza A vaccine, MVA-NP+M1. Clin Infect Dis. 2011 doi: 10.1093/cid/ciq015 16. Loconsole D, De Robertis AL, Morea A, Et Al.; High Public-Health Impact in an Influenza-B-Mismatch Season in Southern Italy, 2017-2018. Biomed Res Int. 2019; doi: 10.1155/2019/4643260.

8

Vaccini e criticità su parotite, morbillo e rosolia Rosanna Ortolani

La pratica vaccinale rappresenta un reale baluardo di civiltà, in virtù delle sue implicazioni a livello individuale, in quanto protegge il singolo soggetto dall’infezione ed in senso collettivo dal momento che interrompe la catena contagionistica per le malattie infettive a trasmissione interumana, riducendone l’incidenza e quando possibile portando alla completa eradicazione; la vaccinazione estesa è, quindi, una conquista della comunità scientifica e della società civile, ottenuta grazie all’impegno di scienziati e intere popolazioni che ne hanno riconosciuto l’importanza non solo nel momento del bisogno.

Il significato sociale della vaccinazione non può prescindere naturalmente da quello scientifico e viceversa: i benefici sono innegabili in termini di riduzione della morbosità, della mortalità e delle risorse economiche impiegate per la cura delle patologie con essa prevenibili e delle relative complicanze; inoltre, si sperimentano nuove frontiere di applicazione anche alle patologie cronico-degenerative, come i tumori e le malattie neurodegenerative, e alle dipendenze da sostanze.

Purtroppo, lo scenario sanitario attuale ha modificato, in una parte della popolazione,

la percezione valoriale della vaccinazione – che viene temuta per gli eventuali effetti collaterali più di un qualsivoglia farmaco e che spesso viene considerata superflua, poiché consente la prevenzione di patologie anche gravi, talora invalidanti e potenzialmente letali, di cui però, per fortuna, rimangono tracce solo nei ricordi dei nostri antenati– e della stessa malattia infettiva, considerata talora come evento estremamente raro – per cui non vale la pena vaccinarsi – o comunque naturale, a cui non doversi sottrarre (è il caso delle malattie esantematiche dell’età pediatrica).

In parole anglosassoni si è instaurato il fenomeno della “vaccine hesitancy”, ossia dell’indecisione, dell’incertezza, della riluttanza e/o del ritardo a vaccinare, con importanti ripercussioni in termini di tutela della salute pubblica.

In particolare, per il morbillo e la rosolia la problematica ha avuto un notevole impatto, esitando in coperture vaccinali ben al di sotto della soglia critica e, quindi, in recrudescenze inaspettate che hanno costretto l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ad attribuire elevata priorità alla loro eliminazione nella Regione Europea con il “Global Measles and Rubella 9

Strategic Plan” e con lo “European Vaccine Action Plan 2015-2020”. E mentre l’Europa è più che mai vicina all’eliminazione di morbillo e rosolia, definita dall’OMS come “l’assenza di trasmissione endemica in un’area geografica definita per più di dodici mesi in presenza di un sistema di sorveglianza adeguato”, sul territorio nazionale queste due malattie infettive sono ancora endemo-epidemiche ossia presenti costantemente nella popolazione manifestandosi con un numero più o meno elevato ma complessivamente abbastanza costante di casi con picchi simil-epidemici periodici. In Italia nel 2007, in accordo con le indicazioni contenute nel Piano Nazionale per l’eradicazione del morbillo e della rosolia congenita 2003-2007, per queste patologie infettive è stata istituita una sorveglianza speciale, confluita poi nel 2013 nella sorveglianza integrata morbillo-rosolia, con l’obiettivo di rafforzare la sorveglianza (Piano Nazionale per l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita 20102015), e la rete MoRoNET, per raccogliere tempestivamente i dati relativi ai casi sporadici e individuare i focolai epidemici.

Inoltre in risposta all’epidemia di morbillo del 2017, in seguito alla quale per le basse coperture vaccinali e l’accumulo di soggetti suscettibili, solo in Italia si sono verificati 4.991 casi di cui l’87,5% è risultato non vaccinato e il 7,2% aveva ricevuto una sola dose di vaccino, con 4 decessi, di cui 3 in bambini al di sotto di 10 anni di età ed 1 in un soggetto adulto, tutti non vaccinati,

10

è in corso un aggiornamento del sistema di sorveglianza e la predisposizione del nuovo Piano Nazionale per l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita (PNEMoRc 2019-2023).

Gli ultimi rilevamenti del Ministero della Salute in merito alle coperture vaccinali per il morbillo e la rosolia , aggiornati al 24 luglio 2019, certificano un aumento delle coperture vaccinali per 100 abitanti nell’infanzia e nell’adolescenza su scala nazionale: cresce la copertura a 36 mesi (relativa ai bambini nati nell’anno 2015) che passa dal 92,38% nel 2017 (bambini nati nel 2014) al 95,19% nel 2018 ( bambini nati nel 2015) rilevata per verificare le attività di recupero degli inadempienti; aumenta dell’1,38% la copertura per la prima dose di vaccino a 24 mesi (91,84% anno 2017 bambini nati nel 2015 vs 93,22% anno 2018 bambini nati nel 2016) e quella per la seconda dose (ciclo completo) nei bambini in età prescolare (5-6 anni), che registra un +3,46% (85,74% anno 2017 vs 89,20% anno 2018). Nonostante l’andamento in crescita delle coperture vaccinali (Grafico 1) le stesse rimangono ancora lontane dalla soglia stabilita del 95% dei soggetti immunizzati che garantisce l’immunità di gregge o anche detta immunità di gruppo con la quale, in una determinata popolazione, grazie all’elevata percentuale di soggetti vaccinati e quindi alla riduzione della circolazione del virus, anche i soggetti fragili, che a causa delle loro condizioni di salute sono impossibilitati a ricevere il vaccino, risultano indirettamente

protetti. Il mancato raggiungimento del 95% fa sì che l’incidenza del morbillo in Italia, rilevata dall’Istituto Superiore di Sanità, risulta ancora elevata (grafico 1) con un picco epidemico nell’anno 2017 quando, dato il basso valore registrato nell’anno 2015 delle coperture vaccinali per la prima dose di vaccino a 24 mesi

(86,29%), il maggior numero di casi si è verificato prevalentemente nei bambini al di sotto dell’anno di età (incidenza 60,3% casi/100.000), quando sono troppo piccoli per poter essere vaccinati e possono essere protetti solo grazie all’immunità di gregge, e nei bambini al di sotto dei 5 anni di età (incidenza 34,8% casi/100.000).

L’esistenza di sacche di giovani adulti suscettibili, nei quali la malattia si manifesta con quadri clinici più gravi e a maggior rischio di ospedalizzazione (tasso di ospedalizzazione anno 2017 e 2018 rispettivamente del 45% e del 48,1%) nonché il significativo numero di casi registrati tra gli operatori sanitari (510 soggetti nel triennio 2017-2019) e gli operatori scolastici ha determinato uno spostamento dell’età mediana di questa patologia infettiva (30 anni nel 2019 , 25 anni nel 2018 e 27 anni nel 2017 con un range compreso tra 25

giorni e 84 anni) che generalmente colpisce i bambini in età prescolare e scolare.

I dati della rosolia mostrano una incidenza per milione di abitanti dello 0,5% nel 2016, 1,1% nel 2017 e 0,3% nel 2018, con un numero di casi confermati pari rispettivamente a 15, 31 e 6.

Dall’inizio del 2013 sono stati confermati 10 casi di rosolia congenita di cui 2 nel 2017 (uno importato e uno con origine non nota) e 1 nel 2018 importato. Dal 2013 l’incidenza della rosolia congenita è risultata inferiore a un caso ogni 100.000 nati vivi.

11

Il vaccino MPR: modalità di somministrazione e coperture vaccinali Ai vaccini per morbillo, parotite e rosolia lavorò negli anni ’60 il microbiologo americano Maurice Hilleman che successivamente allestì il vaccino trivalente morbillo-parotite-rosolia (MPR), autorizzato negli Stati Uniti nel 1971, a cui poi fu aggiunta una seconda dose nel 1989, a seguito di un importante focolaio epidemico.

In Italia la vaccinazione antimorbillo è disponibile dal 1976; nel 1979 venne raccomandata in singola dose, mentre all’inizio degli anni ‘90 fu introdotto il vaccino MPR e nel 1999 fu stabilita la seconda dose di richiamo.

L’attuale Piano per la Prevenzione Vaccinale 2017-2019 (PNPV) prevede che il vaccino MPR, a virus vivi attenuati, debba essere somministrato per via sottocutanea ai bambini intorno all’anno di età (tra il 13º e 15º mese), con una seconda dose in età prescolare (5 e 6 anni), indispensabile per immunizzare il 2-5% di soggetti non immunizzati dopo la prima dose.

In presenza di un focolaio epidemico di morbillo, necessitando una protezione più rapida, la seconda dose di vaccino MPR può essere somministrata a distanza di almeno 4 settimane dalla prima dose e può anche essere anticipata a partire dai 6 mesi di vita.

Inoltre, la vaccinazione contro il morbillo, così come quella contro la varicella, è ritenuta efficace anche dopo un’esposizione

12

al virus, saltuaria e non prolungata, se effettuata entro 72 ore dal contatto.

Il principale obiettivo dei programmi di vaccinazione contro la rosolia è la prevenzione della rosolia congenita.

Per contenere il rischio per madre e nascituro, il PNPV prevede oltre alla vaccinazione dei nuovi nati anche la riduzione della percentuale di donne in età fertile suscettibili alla rosolia inferiore al 5% sensibilizzando soprattutto coloro che vogliono intraprendere una gravidanza a sottoporsi a vaccinazione almeno un mese prima. In aggiunta, anche le puerpere non immuni o che non sono a conoscenza del proprio stato immunitario nei confronti di questa patologia possono ricevere la vaccinazione prima di essere dimesse dal reparto maternità.

La vaccinazione, di contro, non va mai offerta alle donne in gravidanza e qualora dovessero essere inavvertitamente immunizzate, secondo le evidenze scientifiche, non ci sarebbe, comunque, mai indicazione all’aborto terapeutico.

La vaccinazione è sempre attiva e gratuita per tutti gli adulti non immuni anche per una sola delle tre malattie oggetto di vaccinazione. E il ricordo di aver avuto la malattia non può essere considerato affidabile.

Una strategia vaccinale incompleta, senza il recupero dei soggetti suscettibili nelle fasce di età successive a quella pediatrica, sposta in avanti l’età di comparsa della malattia, quando le potenziali complicazioni sono

più gravi. Quindi, oltre a garantire elevate coperture vaccinali entro il secondo anno di vita, è indispensabile monitorare la quota di persone suscettibili nelle varie fasce di età e intervenire su di essa con il recupero vaccinale. Raggiunta un’elevata copertura con la prima dose e recuperati i suscettibili alle età superiori, si presume che i restanti suscettibili siano dei non responders. La somministrazione di una seconda dose ai non responders consente di recuperare la maggior parte dei fallimenti vaccinali. E poiché non è possibile identificare i non responders se non con test di laboratorio costosi e non attuabili su vasta scala, l’unica modalità praticabile per il loro recupero è la somministrazione di una seconda dose di routine all’intera popolazione bersaglio.

Da qualche anno, inoltre, è disponibile anche un vaccino tetravalente costituito dalla componente MPR a cui si aggiunge la componente anti-varicella (MPRV), con immunogenicità e profilo di sicurezza comparabili al vaccino MPR classico. Tale formulazione è indicata nei bambini di età compresa tra gli 11 mesi e i 12 anni; sono previste due dosi, a distanza di almeno 6 settimane e al massimo di 3 mesi l’una dall’altra.

Criticità e soluzioni I dubbi insinuati sulla sicurezza dei vaccini, e quindi sull’opportunità di usarli, hanno favorito il verificarsi di situazioni rischiose, nonostante le autorità competenti in materia ribadiscano che di questa pratica non si deve

assolutamente fare a meno. Tra le teorie senza fondamento c’è quella, smentita da ormai molti anni ma costantemente riattualizzata, che il vaccino MPR sia in grado di causare autismo, leucemie o altri tumori. A tal proposito, un recente studio condotto sulla popolazione danese ha accertato che la somministrazione del vaccino MPR non ha alcuna influenza sulla probabilità di sviluppare l’autismo: il rischio, infatti, è equivalente in chi si vaccina e in chi non si vaccina e non aumenta neanche per i bambini che hanno una storia familiare di autismo.

Oramai le prove contro le teorie sulla scarsa affidabilità del vaccino sono diventate così schiaccianti che appare inverosimile dover investire ancora energie e risorse per condurre ulteriori studi scientifici sul tema.

Ebbene, nonostante sembri che nessun elemento di dubbio sussista ancora almeno tra gli esperti del settore, gli operatori sanitari mostrano talvolta ambiguità nel comportamento tali da disorientare i loro pazienti: tutti gli operatori sanitari suscettibili a morbillo o rosolia dovrebbero essere vaccinati ed è, inoltre, necessario investire nella loro formazione tecnica e scientifica focalizzata sulle vaccinazioni e sulle capacità comunicative.

Rendere la popolazione edotta è fondamentale affinché la stessa diventi, effettivamente, partecipe alla tutela della salute pubblica. L’obbligo vaccinale introdotto dal D.L. n.73 nel 2017 non deve ridursi ad una mera imposizione da

13

ottemperare per evitare sanzioni, ma deve essere inteso come opportunità per tutelare e migliorare lo stato di salute proprio e dei nostri concittadini. E’, dunque, prioritario informare la popolazione sui rischi derivanti da malattie ritenute banali, come il morbillo o la rosolia, soprattutto se

contratte in gravidanza, e sui vantaggi delle vaccinazioni. L’empowerment del cittadino ha lo scopo, infatti, di sensibilizzarlo e renderlo protagonista consapevole delle proprie scelte, consentendo il superamento di pregiudizi e false credenze attraverso un cambiamento culturale.

Bibliografia e sitografia 1. http://moronetlab.it/ 2. https://www.epicentro.iss.it/morbillo/aggiornamenti 3. Ministero della Salute. Bozza di intesa sul documento recante “Piano nazionale per l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita PNEMoRc 2019-2023”. https://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato1127168.pdf 4. Ministero della Salute. Piano nazionale per l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita 2003-2007. https://www.gazzettaufficiale.it/atto/serie_generale/caricaArticolo?art.progressivo=0&art.idArticolo=1&art. versione=1&art.codiceRedazionale=03A13286&art.dataPubblicazioneGazzetta=2003-12-23&art.idGruppo=0&art. idSottoArticolo1=10&art.idSottoArticolo=1&art.flagTipoArticolo=1 5. Ministero della Salute. Circolare n° 12 del 13 luglio 1999 “Controllo ed eliminazione di morbillo, parotite e rosolia attraverso la vaccinazione”. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_normativa_86_allegato.pdf 6. Ministero della Salute. Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2017-2019. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_ pubblicazioni_2571_allegato.pdf 7. Ma SJ1, Li X, Xiong YQ, Yao AL, Chen Q. Combination Measles-Mumps-Rubella-Varicella Vaccine in Healthy Children: A Systematic Review and Meta-analysis of Immunogenicity and Safety. Medicine (Baltimore). 2015 Nov;94(44):e1721. doi: 10.1097/MD.0000000000001721.

8. Hviid A, Hansen JV, Frisch M, Melbye M. Measles, Mumps, Rubella Vaccination and Autism: A Nationwide Cohort Study. Ann Intern Med. 2019 Mar 5. doi: 10.7326/M18-2101.

14

Le coperture vaccinali in Campania, stato dell’arte e criticità Maria Grazia Panico

Le coperture vaccinali, ossia la proporzione di soggetti vaccinati sul totale dei soggetti candidati alla vaccinazione, sono il principale indicatore delle strategie vaccinali poiché forniscono informazioni sulla loro reale implementazione sul territorio e sull’efficienza del sistema vaccinale.

Gli obiettivi dei programmi vaccinali sono definiti a livello nazionale dal Piano di Prevenzione Vaccinale (PNPV) e vengono verificati annualmente dal Ministero della Salute nell’ambito del monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA); il PNPV 2017-2019 (approvato in Conferenza Stato-Regioni il 19 gennaio 2017) prevede il raggiungimento ed il mantenimento di coperture vaccinali ≥ 95% per le vaccinazioni contro DTPa, Poliomielite, Epatite B, Haemophilus Influenzae di tipo B (Hib) , Pneumococco e morbillo, parotite, rosolia e varicella (MPRV) entro i 24 mesi di età.

Benché il valore e i benefici delle vaccinazioni siano universalmente riconosciuti, dal 2013 in molte regioni, compresa la Campania, le coperture vaccinali sono progressivamente diminuite, sia in età pediatrica che in età adulta, raggiungendo valori ben al di sotto della soglia del 95% necessaria per ottenere la cosiddetta immunità di gregge, esponendo così al rischio di una possibile ripresa di malattie prevenibili con vaccinazione, come il morbillo per il quale, nel triennio 2013 - 2016, sono stati segnalati in Italia oltre 5.000 casi.

Ciò ha indotto il Legislatore ad adottare nuove strategie di prevenzione vaccinale, tra cui l’introduzione dell’obbligatorietà delle vaccinazioni in età pediatrica e adolescenziale con il Decreto Legge 73/2017, poi trasformato nella Legge n.119/2017.

Andamento della copertura vaccinale terza dose anti-polio a 24 mesi: confronto Campania Italia

15

La legge ha esteso le vaccinazioni obbligatorie da 4 a 10 (poliomielite, difterite, tetano, epatite B, pertosse, Haemophilus Influenzae di tipo B, morbillo, parotite, rosolia e varicella), introducendo l’obbligo per vaccinazioni raccomandate già presenti in calendario dal 1999. Con la nuova normativa, le vaccinazioni sono diventate un requisito per l’accesso all’asilo nido e alle scuole per l’infanzia per i bambini fino a 6 anni di età, mentre per i minori da 6 a 16 anni, sono state previste sanzioni in caso di inadempienza.

Gli effetti della legge non si sono fatti attendere: già a dicembre 2017, a livello nazionale, la copertura vaccinale media per la vaccinazione anti poliomielite, considerata come proxy per il vaccino esavalente (vaccino anti difto-tetanopertosse-epatiteB-polio-Haemophilus I.) si attestava a 24 mesi (bambini nati nel 2015) al 94,6%, guadagnando oltre un punto

percentuale rispetto al 2016 e raggiungeva nei bambini di 36 mesi il 95,1%, rispetto al 93,3% del 2016; aumentavano anche le coperture nei confronti delle vaccinazioni anti-pneumococcica, anti-meningococcica C e anti-morbillo parotite e rosolia.

Ancora più consistente l’aumento registrato in regione Campania, dove la copertura per la vaccinazione anti poliomielite a 24 mesi passava dal 92,7% del 2016 al 95,4% del 2017 (+2,7%) e quella nei confronti della vaccinazione anti-morbillo parotite e rosolia dal 83,9% (2016) al 92% (2017) con un recupero di oltre otto punti percentuali (+8,2%).

Anche le coperture a 36 mesi mostravano valori più elevati rispetto a quelle rilevate l’anno precedente per la stessa coorte di nascita a 24 mesi di età. Si tratta dei recuperi effettuati nei confronti dei bambini che alla rilevazione vaccinale dell’anno precedente risultavano inadempienti.

Andamento della copertura vaccinale terza dose anti-polio in Campania a 24 mesi e 36 mesi, per coorte di nascita

16

Andamento della copertura vaccinale prima dose MPR in Campania a 24 mesi e 36 mesi, per coorte di nascita

Il miglioramento ha riguardato anche le vaccinazioni in età pre-scolare, a 5-6 anni di età e quelle effettuate nell’adolescenza: al 31 dicembre 2017 la proporzione di bambini nati nel 2011 che avevano ricevuto la quarta dose di antipolio raggiungeva l’83,9% (+ 6,5% rispetto al 2016: 77,4%) e quella per la seconda dose di morbillo il 78,2% con un recupero di 4 punti percentuali rispetto all’anno precedente (73,8%). Nei sedicenni, coorte 2002, l’anti-difterica (quinta dose) aumentava di 3,1% (45,8% del 2016 vs 48,9% nel 2017) e l’antimorbillo (seconda dose) guadagnava il 5,3% (68,9%% del 2016 vs 74,2% nel 2017).

Il trend in miglioramento viene confermato anche dalla rilevazione effettuata al 31 dicembre 2018 e interessa tutte le età oggetto della rilevazione: la copertura a 24 mesi (relativa ai bambini nati nel 2016) nei confronti della polio si attesta al 95% e quella per la prima dose di vaccino

contro il morbillo arriva al 93,4%, con un +1,4% rispetto all’anno precedente; aumentano anche le coperture nei confronti delle vaccinazioni antivaricella (+9,1%: 58,9% nel 2017 vs 68% nel 2018), antipneumococcica (+2,2%: 88,2% nel 2017 vs 90,4% nel 2018) e anti-meningococcica C (+20,4%: 61,3% nel 2017 vs 81,7% nel 2018). Migliorano pure le coperture in età pre-scolare (bambini nati nell’anno 2011): +2,01% per la quarta dose di anti-polio (88,69% nel 2017 vs 90,71% nel 2018) e +3,47% per la seconda di anti-morbillo (85,74% nel 2017 vs 89,20% nel 2018); l’aumento viene confermato anche per le vaccinazioni effettuate nell’adolescenza in cui la rilevazione ha interessato due coorti, quella dei sedicenni (coorte 2002) e quella dei diciottenni (coorte 2000): l’anti-difterica (quinta dose) nei sedicenni aumenta di 2,35% (68,08% del 2017 vs 70,43% nel 2018) e l’antimorbillo (seconda dose) guadagna 17

l’1,87% (83,85%% del 2017 vs 85,72% nel 2018); nei diciottenni si osserva un aumento dello 0,85% per anti-difterica e +5,82% per la seconda dose di anti-morbillo.

Questi dati indicano sicuramente una inversione di tendenza rispetto agli anni scorsi, dovuta alle diverse misure messe in atto a livello regionale all’indomani della legge sulla obbligatorietà delle vaccinazioni, tra cui diversi interventi di comunicazione sulla sicurezza ed efficacia dei vaccini, l’istituzione di un’anagrafe vaccinale unica regionale e la stipula di un protocollo di intesa con l’Ufficio Scolastico Regionale che ha semplificato notevolmente gli adempimenti previsti dalla legge per i dirigenti scolastici e le famiglie, ma soprattutto ha permesso una tempestiva individuazione e un efficace recupero degli inadempienti alle vaccinazioni. Determinanti sono stati, però, l’impegno dei centri vaccinali che, pur in carenza di risorse, hanno avuto la capacità di riorganizzarsi in pochissimo tempo per rispondere ad una domanda di vaccinazione considerevolmente aumentata, e la stipula in alcune Aziende Sanitarie di accordi con i Pediatri di libera scelta per l’effettuazione di sedute aggiuntive presso i centri vaccinali.

Continua a destare preoccupazione il mancato raggiungimento dell’obiettivo di copertura (95%) per la vaccinazione contro la varicella e contro morbillo-parotite-rosolia, nonostante il trend in aumento registrato e il recupero degli inadempienti alla prima dose entro i 36 mesi. Occorre proseguire nell’impegno, in termini di miglioramento

18

dell’offerta, della qualità e dell’accesso ai servizi, potenziando i centri vaccinali sia dal punto di vista organizzativo che strutturale, colmando la carenza di organico determinata da un decennio caratterizzato da misure di contenimento della spesa per il rientro dal disavanzo sanitario, in cui ha pesato soprattutto il blocco del turnover, la revisione delle dotazioni organiche e il contenimento delle assunzioni. Ma è necessario anche migliorare l’informazione e la comunicazione con i cittadini per aumentare l’adesione consapevole alle vaccinazioni e garantire la protezione della popolazione nei confronti di malattie solo apparentemente scomparse.

Supplemento n° 2 alla rivista MTD n° 3 di Settembre 2019 Anno 4

19

con il supporto di

Supplemento n° 2 alla rivista MTD n° 3 di Settembre 2019 Anno 4