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sta, è specializzata nel trattamento delle intolleranze alimentari. Ha ricevuto numerosi riconoscimenti per la dieta Low-fodmap, una delle prime diete, scientificamente testate, indirizzate alle persone affette da sindrome dell’intestino irritabile.

terologia alla Monash University, è direttore del reparto di Gastroenterologia presso l’Alfred Hospital di Melbourne. Medico e ricercatore di fama internazionale, ha sempre nutrito interesse nei confronti dell’importanza che la dieta può avere per la salute dell’intestino.

Fabio Piccini, medico e psicoanalista membro ordinario dell’International Association for Analytical Psychology (iaap), ricercatore in Scienza della nutrizione presso la Facoltà di Medicina dell’Università Politecnica delle Marche, ha dedicato la maggior parte della sua carriera allo studio e al trattamento della patologia del comportamento alimentare.

INTOLLERANZE ALIMENTARI

CHE COSA SIGNIFICA FODMAP?

La dieta Low-FODMAP e le sue ricette

La dieta Low- fodmap propone un protocollo semplice, ricco e validato dal punto di vista scientifico: chi soffre di intolleranze alimentari scoprirà quanto sia facile gestire questo problema senza perdere il gusto di stare a tavola e godersi i pasti, evitando l’insorgere dei sintomi associati alla sindrome dell’intestino irritabile o all’intolleranza a glutine, fruttosio, lattosio e grano. Gli autori, la Dott.ssa Sue Shepherd e il Dott. Peter Gibson, studiosi di fama mondiale in questo ambito, oltre a spiegare nel dettaglio le caratteristiche di questi disturbi sempre più diffusi, vi insegneranno a riconoscerne i sintomi, ma anche a fare la spesa. Con 80 ricette semplici e deliziose, questo volume costituisce un’utile guida per preparare gustosi piatti adatti a tutta la famiglia e imparare a mangiare sano e stare bene.

€ 14,90

INTOLLERANZE ALIMENTARI

Peter Gibson, professore di Gastroen-

edizione italiana a cura di FABIO PICCINI

SHEPHERD • GIBSON

Sue Shepherd, dietologa e nutrizioni-

LIBRERIA

SUE SHEPHERD PETER GIBSON

INTOLLERANZE ALIMENTARI la dieta low-fodmap e le sue ricette LIBRERIA

È un acronimo, ovvero una parola composta dalle iniziali di altre parole: F sta per Fermentabili, O per Oligosaccaridi, D per Disaccaridi, M per Monosaccaridi, A sta per And (la congiunzione “e” in inglese), P per Polialcoli. Ed ecco formata la parola! In parole povere, i fodmap altro non sono se non tutti quei carboidrati a catena corta che, quando, a causa di associazioni alimentari erronee, vengono assorbiti poco (o per nulla) da parte dell’intestino umano, finiscono per diventare buon cibo per alcuni batteri che lo abitano. E la fermentazione che ne risulta (con conseguente produzione di gas) è il risultato finale di questo processo. Dunque, se si riesce a tenere bassa la quota di fodmap assunti con la dieta, si riuscirà a diminuire o a eliminare una volta per tutte i sintomi da essi causati. Da qui il senso della parola Low-fodmap che significa appunto “a basso contenuto di fodmap”. È così facile… che ci si chiede perché tanta gente continui a soffrire di questi disturbi quando sarebbe così semplice liberarsene. Per sconfiggere il sintomo basta sconfiggere la causa; questa è la regola d’oro della scienza medica. E quando la causa è nota e accessibile, aggredire il sintomo diventa facile.

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CHE COSA SIGNIFICA FODMAP?

La dieta Low-FODMAP e le sue ricette

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Sue Shepherd • Peter Gibson

Intolleranze alimentari La dieta Low-FODMAP e le sue ricette

©2016 Academia Universa Press – Edizioni Plan – Loreto, Italy www.edizioniplan.it info@edizioniplan.it Titolo originale: Food Intolerance Management Plan ©2011 Penguin Viking Edizione italiana a cura di Fabio Piccini Traduzione di Gaia Bavestrello Piccini Foto: Mark O’Meara, Shutterstock

I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale con qualsiasi mezzo (compresi i microfilm e le copie fotostatiche) sono riservati per tutti i Paesi. È vietata la riproduzione, anche parziale, o a uso interno didattico, con qualsiasi mezzo, non autorizzata. Prima edizione: Maggio 2016 Nell’eventualità che illustrazioni di competenza altrui siano riprodotte in questo volume, l’editore è a disposizione degli aventi diritto che non si sono potuti reperire. L’editore porrà inoltre rimedio, in caso di cortese segnalazione, a eventuali non voluti errori e/o omissioni nei riferimenti relativi. Nel rispetto della normativa vigente sulla trasparenza nella pubblicità, le immagini escludono ogni e qualsiasi possibile intenzione o effetto promozionale verso i lettori. ISBN 978-88-99059-65-1 Stampa presso Tecnostampa – Pigini Group Printing Division – Loreto-Trevi Maggio 2016 – 16.83.324.0

Indice Low-FODMAP: una dieta tutta da scoprire di Fabio Piccini

Introduzione di Sue Shepherd, Peter Gibson

PARTE PRIMA Tutto sulla dieta Low-FODMAP 1 •

In quali modi il cibo può provocare sintomi intestinali

2 •

Che cos’è la sindrome dell’intestino irritabile?

3 •

L’ABC della dieta Low-FODMAP

4 •

Come iniziare

5 •

Come mettere in pratica la dieta

6 •

Piani alimentari

7 •

Come semplificare la dieta

8 •

Come adattare la dieta Low-FODMAP alle occasioni speciali

104

PARTE SECONDA Le ricette della dieta Low-FODMAP Introduzione alle ricette di Fabio Piccini

116

• Pasti

119

leggeri

• Portate

principali

• Prodotti

da forno

155 2 03

• Dolci

237

Farine ed ingredienti per prodotti da forno

2 67

Per approfondire la dieta Low-FODMAP

269

Il vostro piano alimentare

2 70

Lista dei prodotti alimentari Low-FODMAP

272

Ringraziamenti

2 75

Low-FODMAP: una dieta tutta da scoprire di Fabio Piccini

Il problema

l gonfiore di pancia, quello che i medici chiamano comunemente meteorismo, non è il sintomo specifico di una particolare malattia addominale ma rappresenta piuttosto il collo di imbuto di tutta una serie di condizioni patologiche che possono andare dalle malattie della cistifellea, alle epatiti, alle gastroen teriti, alle ulcere gastriche, fino ai tumori dell’intestino. Si tratta dunque di un sintomo da non prendere mai sottogamba, che richiede al medico una diagnosi attenta, mirante ad escludere le patologie più gravi. Anche se, fortunatamente, queste sono anche le più rare. In una percentuale ben superiore di casi è infatti presente una specifica ipersensibilità (o addirittura un’allergia) scatenata dall’assunzione di alcuni alimenti; si tratta di reazioni causate dal fatto che il sistema immunitario reagisce a una certa sostanza presente nel cibo, e che colpiscono circa una persona ogni cinquanta. Nella maggior parte dei casi, però, quando si manifesta un gonfiore addominale transitorio che consegue a un pasto, questo può non essere motivato da gravi malattie o reazioni immunologiche e spesso consiste in un disturbo funzionale che dipende da un problema digestivo. Qualcosa di tutto sommato innocuo, dunque, ma che può causare sintomi dolorosi talora invalidanti. Alzi la mano chi, a causa di un pranzo mal digerito, non si è mai ritrovato con una pancia talmente gonfia e dolorante da non riuscire a lavorare. Si tratta di un sintomo piuttosto diffuso: in media, una persona su sei (all’incirca il 15% della popolazione italiana) soffre di questo tipo di disturbi. Ma la causa del fastidio nasce dal fatto che, quando il contenuto dell’intestino fermenta e crea gas in eccesso, si può arrivare a sperimentare gradi di gonfiore addominale tali da compromettere la normale vita del soggetto (del resto, se state leggendo questo libro, è molto probabile che siate perfettamente a conoscenza di questo problema). Le persone che soffrono di questo tipo di disturbi di solito scoprono più o meno da sole – per tentativi ed errori – che vi sono alcuni cibi che più di altri sono in grado di provocare e/o aggravare questa sintomatologia, cui spesso si aggiungono anche dolore, eruttazioni, flatulenze, alternanza di episodi di diarrea e stitichezza. Ciononostante non riescono a liberarsi completamente dei sintomi in quanto è l’associazione di alcuni alimenti tra loro a scatenare la sintomatologia piuttosto che l’assunzione di un singolo prodotto.

Low-FODMAP: una dieta tutta da scoprire

La scienza definisce questa serie di sintomi con l’acronimo IBS, sindrome dell’intestino irritabile, ma non ha molte armi a disposizione per sconfiggerli e così, frequentemente, i pazienti che ne soffrono finiscono per incanalarsi nella corsia delle medicine alternative sottoponendosi a test delle intolleranze alimentari, digiuni, diete di diverso tipo, terapie omotossicologiche, che possono talora dare più complicanze che non risultati. Ma come è possibile che la moderna scienza della nutrizione non sia ancora riuscita a trovare una soluzione?

La soluzione E qui entra in gioco la dieta FODMAP (o meglio, Low-FODMAP). Che cosa significa FODMAP? È un acronimo, ovvero una parola composta dalle iniziali di altre parole: F sta per Fermentabili, O per Oligosaccaridi, D per Disaccaridi, M per Monosaccaridi, A sta per And (la congiunzione “e” in inglese), P per Polialcoli. Ed ecco formata la parola! Fermentabili Oligosaccaridi Disaccaridi Monosaccaridi And (“e”) Polialcoli In parole povere, i FODMAP altro non sono se non tutti quei carboidrati a catena corta che, quando, a causa di associazioni alimentari erronee, vengono assorbiti poco (o per nulla) da parte dell’intestino umano, finiscono per diventare buon cibo per alcuni batteri che lo abitano. E la fermentazione che ne risulta (con conseguente produzione di gas) è il risultato finale di questo processo. Dunque, se si riesce a tenere bassa la quota di FODMAP assunti con la dieta, si riuscirà a diminuire o a eliminare una volta per tutte i sintomi da essi causati. Da qui il senso della parola Low-FODMAP che significa appunto “a basso contenuto di FODMAP”. È così facile… che ci si chiede perché tanta gente continui a soffrire di questi disturbi quando sarebbe così semplice liberarsene. Per sconfiggere il sintomo basta sconfiggere la causa; questa è la regola d’oro della scienza medica. E quando la causa è nota e accessibile, aggredire il sintomo diventa facile. 5

Intolleranze alimentari

Le cause In questo caso, come abbiamo appena ribadito, le cause sono due: la presenza di determinate sostanze nutrienti (carboidrati fermentabili) nella dieta di un individuo e la presenza nel suo intestino di determinati batteri che sono in grado di fermentarle (e la cui crescita viene stimolata proprio da queste). Per fortuna, entrambe queste cause sono risolvibili; ma andiamo con ordine. Iniziamo con il riunire queste due cause in un unico concetto, affermando che il gonfiore addominale di tipo funzionale (non causato cioè da particolari patologie) deriva da una disbiosi fermentativa che può essere curata sia modificando i cibi che si assumono (grazie alla selezione ragionata degli alimenti che portiamo in tavola), sia intervenendo sulla flora batterica intestinale mediante l’assunzione mirata di specifici probiotici. Parliamo innanzitutto dei nutrienti, dato che questo è proprio il punto forte del libro che avete in mano. In seguito, vi spiegherò anche come sia possibile modificare le percentuali relative della flora batterica che co-abita il nostro intestino. Tenete presente, però, che dieta e batteri vanno di pari passo, in quanto l’una contribuisce a selezionare gli altri. Per capire come agiscono i cibi nello scatenare i sintomi di una malattia da intestino irritabile (IBS), è necessario innanzitutto comprendere come avviene l’assorbimento intestinale dei carboidrati, che abbiamo visto essere i principali responsabili della sintomatologia in oggetto. Quando i carboidrati arrivano nell’intestino qualche ora dopo il pasto, essi vengono dapprima scissi in oligosaccaridi ad opera di alcuni enzimi e poi assorbiti grazie all’attività di tre trasportatori di membrana che sono presenti nelle cellule della mucosa intestinale e che funzionano un po’ come le pompe idrovore presenti nelle sentine delle navi. Non è importante ricordarsi i nomi di questi trasportatori (per i più curiosi essi sono: SGLT-1, GLUT-5 e GLUT-2) quanto piuttosto che i sintomi fermentativi si sviluppano quando si verifica un malassorbimento di fruttosio, galattosio e glucosio causato da anomalie del funzionamento di questi trasportatori. Quando infatti il fruttosio e gli altri oligosaccaridi – non potendo essere assorbiti – rimangono nel lume intestinale, finiscono per arrivare nel colon (l’ultimo tratto dell’intestino che precede il retto) dove vengono fermentati dalla flora batterica e danno luogo così alla produzione di idrogeno, anidride carbonica, acidi grassi a catena breve, e ad altri gas. La presenza di fruttosio nell’ultima parte del colon inoltre esercita un effetto osmotico che richiama acqua nel lume intestinale, ed ecco spiegata la diarrea. 6

Low-FODMAP: una dieta tutta da scoprire

Il razionale Lo scopo della dieta Low-FODMAP è dunque quello di diminuire la presenza di carboidrati fermentabili nella dieta in modo da ridurre al minimo e, se possibile, eliminare del tutto il rischio di fastidiose fermentazioni. I carboidrati che la dieta Low-FODMAP si propone di limitare sono gli oligosaccaridi, i disaccaridi, i monosaccaridi e i polialcoli (quelli che compongono l’acronimo della sua denominazione). Non è necessario spiegare qui in dettaglio che cosa corrisponda a cosa, in quanto troverete tutto ciò descritto chiaramente nel prosieguo del libro, ma tanto per avere un’idea generale è opportuno ribadire che la dieta Low-FODMAP si basa su latticini a basso contenuto di lattosio (quali brie, feta, cheddar, ecc.), alimenti a basso contenuto di galattani (no a legumi, cavoli, ecc.), alimenti a basso contenuto di fruttosio (no a uva, miele, mango, ecc.) e cereali a basso contenuto di fruttani (no a frumento e segale, per esempio, sì ad avena, mais e riso) e infine attenzione ai polialcoli (contenuti in mele, pesche nettarine, cocomeri, ecc.)1. Non si tratta di una dieta rigida quale quella senza glutine e anzi, dopo un iniziale periodo di rimozione di tutti i nutrienti sospetti, propone una graduale reintroduzione di alcuni di essi per verificare se e quanto essi siano sostenibili a livello intestinale. Ma la dieta Low-FODMAP funziona? Nella mia esperienza personale e professionale, assolutamente sì, soprattutto se eseguita con la consulenza di un nutrizionista esperto. Ma consiglio di fidarsi soprattutto delle evidenze cliniche fin qui raccolte che hanno portato la dieta Low-FODMAP ad essere inclusa sia nelle linee guida australiane che in quelle britanniche. Già dal 2008, infatti, sono stati pubblicati studi controllati in doppio cieco (un tipo di studio che costituisce il massimo livello di affidabilità di un protocollo sperimentale) in cui la dieta Low-FODMAP veniva confrontata con altri approcci alimentari o con placebo allo scopo di ottenere risultati a prova di errore, e si dimostrava efficace in oltre l’80% dei casi di IBS. E questi studi si sono moltiplicati anno dopo anno.

Il ruolo della flora batterica Facciamo un passo indietro. Ricordate che abbiamo detto che il secondo fattore in gioco nella produzione di gas intestinali sono i batteri che fanno fermentare i carboidrati rimasti nel colon? Dal 2012, sono stati resi disponibili i dati di uno dei più importanti studi scientifici del secolo, lo Human Microbiome Project (HMP), il cui scopo era quello di investigare e classificare tutti i batteri che vivono in simbiosi con 1

Se volete una panoramica completa dei cibi che costituiscono la dieta Low-FODMAP potete scaricare la app per iPhone e smartphone Android realizzata dalla Monash University al sito: http://www.med.monash.edu.au/cecs/gastro/fodmap/iphone-app.html

Intolleranze alimentari

il corpo umano2. Grazie al HMP oggi sappiamo che, a seconda della dieta che un individuo segue, nel suo intestino verranno nutriti (e pertanto si moltiplicheranno) determinati tipi di batteri a spese di altri. Il che significa che ciò che mangiamo contribuisce a determinare quali batteri sono presenti nel nostro intestino. L’HMP ci ha inoltre insegnato che l’uso eccessivo o inadeguato di farmaci antibiotici, come pure l’utilizzo di disinfettanti per lavare frutta e verdura, possono contribuire a modificare profondamente e per lungo tempo le famiglie di batteri che risiedono nel nostro intestino. Il che, guarda caso, può predisporre anche allo sviluppo di patologie quali l’IBS. Pertanto, se e qualora la dieta Low-FODMAP non dovesse essere sufficiente a rimuovere del tutto i sintomi di gonfiore intestinale, oggi sappiamo che, integrandola con specifici probiotici (quali ad esempio il Lactobacillus fermentum, o il Lactobacillus plantarum), è comunque possibile raggiungere un risultato ottimale. Ecco perché è sempre utile che tale dieta venga supervisionata da un medico nutrizionista.

A chi giova Detto questo, è il momento di chiedersi per chi sia indicato questo protocollo alimentare. L’esperienza ci insegna che la dieta Low-FODMAP, eventualmente associata alla somministrazione di probiotici mirati, è indicata per tutti coloro che soffrono di IBS, intendendosi con questo termine tutte quelle persone che ritengono di soffrire di “colite”, “colon irritabile”, “sindrome dell’intestino irritabile” e più in generale tutti coloro che soffrono di gonfiori addominali inspiegabili che insorgono in seguito ai pasti. La dieta Low-FODMAP si è dimostrata utile anche nel risolvere i sintomi di pazienti affetti da diverse patologie che abbiano subito una resezione intestinale e comunque si dimostra superiore come tollerabilità alla dieta enterale standard in tutti i casi in cui si rende necessaria una nutrizione tramite sondino (cosa piuttosto frequente nei reparti di gastroenterologia e chirurgia generale). Nella mia esperienza, infine, la dieta Low-FODMAP si è dimostrata utile in pazienti affetti da aumentata permeabilità intestinale e da SIBO, acronimo questo che identifica un’eccessiva crescita di alcune specie batteriche nell’intestino tenue. Nonostante tutte queste indicazioni, nonostante i numerosi studi controllati che ne hanno verificato l’efficacia, e il fatto che sia stata inclusa nelle linee guida per il trattamento delle malattie intestinali da parte di diversi paesi, in Italia la dieta Low-FODMAP è praticamente sconosciuta anche tra gli “addetti ai lavori”. Come si giustifica questa incongruenza? Non so davvero spiegarvelo. Forse perché viene dagli antipodi? O perché la letteratura australiana viene poco consultata dai nostri specialisti? O forse perché fino ad oggi non esistevano in Italia saggi autorevoli che ne parlassero? Difficile dirlo, certo è che la pubblicazione di questo libro renderà impossibile d’ora in poi il fatto che possa essere ignorata. 2

Per saperne di più sui rapporti tra flora batterica intestinale, nutrizione e malattie si veda: Piccini F. Alla scoperta del microbioma umano. KDP (http://www.amazon.it/gp/product/B00SH2GRA0).

Low-FODMAP: una dieta tutta da scoprire

Trucchi aggiuntivi Abbiamo parlato dell’efficacia della dieta Low-FODMAP, ma può essere utile spendere qualche parola per spiegare cosa si fa nei rari casi in cui essa non sia sufficiente a restituire al paziente un livello accettabile di vita. Esistono infatti due o tre trucchetti ulteriori che ho appreso utilizzando la dieta Low-FODMAP nel corso degli anni e che possono trasformare un parziale insuccesso in un completo successo terapeutico. Il primo l’ho già svelato, e consiste nella somministrazione di probiotici, ma vi sono casi in cui anche questa strategia non è ancora sufficiente a ottenere un risultato accettabile, perché la flora batterica inoculata tarda a impiantarsi e a sostituire quella responsabile della fermentazione intestinale, o talora perché è presente un problema di altro tipo. Ma per fortuna ci sono ulteriori modifiche che è possibile apportare al protocollo Low-FODMAP. L’importante è introdurre ogni variazione in maniera sequenziale, onde capire esattamente dove sta il problema. Uno di questi casi, ad esempio, è quello in cui nell’intestino sia presente un elevato livello di infiammazione che dura da lungo tempo (magari a seguito di un’aumentata permeabilità intestinale). In queste condizioni ridurre l’introduzione di alimenti ricchi di acidi grassi Omega-6 sostituendoli con alimenti ricchi di Omega-3, aggiungere altre sostanze anti-infiammatorie quali curcuma, zenzero e olio extravergine di cocco ed evitare il più possibile gli alimenti industriali pre-confezionati (da sostituirsi con alimenti freschi, locali e stagionali) può permettere di ottenere il risultato sperato già nel giro di poche settimane. Un altro di questi casi può essere quello in cui sia presente un’intolleranza al glutine; è importante ricordare, infatti, che la dieta Low-FODMAP non è una dieta gluten-free e che, pertanto, qualora sia presente un problema del genere (quello cioè che viene definito come intolleranza al glutine non-celiaca), è necessario modificarla opportunamente rimuovendo tutti gli alimenti che la dieta concede, ma che contengono glutine, se si vuole arrivare ad ottenere un risultato soddisfacente. Altro caso è quello in cui, pur seguendo la dieta Low-FODMAP, una persona assuma quantità eccessive di fibre (anche se rientrano nelle tipologie degli alimenti permessi); un elevato contenuto di fibre alimentari (anche provenienti da alimenti 9

Intolleranze alimentari

Low-FODMAP) in presenza di fermentazione è come benzina sul fuoco. Il modo per aggirare questo problema è piuttosto semplice e consiste nel tenere basso l’apporto di fibre nelle prime settimane di dieta; una strategia questa che io consiglio come regola ogni volta che prescrivo una dieta Low-FODMAP. Può essere utile ricordare infine che, quando il paziente è di sesso femminile, bisogna sempre escludere la presenza contemporanea di un’endometriosi, un quadro infiammatorio dell’apparato riproduttivo femminile che mima spesso in maniera indistinguibile i sintomi di un IBS. L’endometriosi può essere esclusa eseguendo una semplice ecografia ginecologica transvaginale e deve essere curata da un ginecologo. Se il gonfiore addominale sperimentato dalla paziente è causato da questa patologia, non esiste dieta in grado di farlo sparire fino a che l’endometriosi non sarà stata definitivamente risolta.

Perché leggere questo libro Questo è il primo libro italiano che descrive dettagliatamente le basi dell’unica dieta che fino ad oggi è stata validata scientificamente ed inserita nelle linee guida per il trattamento dell’IBS. È stato scritto di prima mano da coloro che hanno ideato questo protocollo alimentare e risente pertanto dell’esperienza da loro accumulata nei dodici anni di applicazione della dieta Low-FODMAP. Mentre la prima parte del saggio spiega in maniera semplice e chiara le basi teoriche di questo approccio nutrizionale, la seconda parte è interamente dedicata all’applicazione pratica del metodo proposto. Nella seconda parte del libro viene infatti mostrato come mettere in pratica diversi protocolli applicativi della dieta Low-FODMAP e, con abbondanza di schemi e decine di ricette, gli autori aiutano il lettore a orientarsi nella scelta degli ingredienti e nella preparazione dei piatti, dalla colazione al dessert, al menù delle feste. Se temete di patire la fame, rassicuratevi! Non accadrà. La dieta Low-FODMAP vi permetterà di saziarvi a volontà, e vi posso assicurare che le tentazioni di esagerare non vi mancheranno, dato che non è una dieta dimagrante. Ma la cosa certa è che, sia che decidiate di mangiare poco o tanto, quel che mangerete non vi resterà sullo stomaco e forse per la prima volta dopo molti anni ritroverete finalmente il piacere di alzarvi da tavola leggeri. E senza imbarazzanti e dolorosi gonfiori addominali. 10

Introduzione di Sue Shepherd, Peter Gibson

Lo scopo del libro

e siete affetti da un’intolleranza alimentare, o soffrite dei sintomi tipici della sindrome dell’intestino irritabile (d’ora in poi definita IBS), dolore addominale e gonfiore, eccessiva flatulenza e diarrea o costipazione, o entrambe, e siete stanchi di non sentirvi bene, allora questo è il libro che fa per voi. La dieta Low-FODMAP che abbiamo studiato per le persone affette da IBS ha già cambiato le vite di moltissimi individui e potrebbe fare al caso vostro. Più avanti vi spiegheremo nel dettaglio che cosa voglia dire Low-FODMAP (andate a pag. 37 se volete scoprirlo subito) e come funzioni la dieta, ma per ora vi basti sapere che: • è basata su ricerche scientifiche ed è stata testata scientificamente; • fornisce tutti i nutrienti necessari a restare in buona salute; • può liberarvi dei sintomi per lungo tempo (alcune persone hanno continuato a seguire questa dieta e hanno vissuto senza sintomi per mesi, addirittura per anni); • non curerà la vostra IBS, ma sicuramente vi aiuterà a prevenire l’insorgere dei sintomi. Se avete sofferto di IBS in passato, riteniamo che trarrete ugualmente beneficio dal seguire la dieta Low-FODMAP descritta in questo volume. Inizialmente potreste aver bisogno di consultare spesso il libro, ma con il passare del tempo sarete in grado di seguire la dieta senza difficoltà. Presto vi sentirete meglio di quanto non siate mai stati, senza dover fare troppa fatica. Inoltre, il fatto di usare le ricette presenti in questo libro vi aiuterà a seguire la dieta molto più facilmente. Speriamo anche che vorrete condividere con noi le vostre storie di successo. Scriveteci attraverso il sito internet di questo libro, oppure attraverso i nostri editori: foodintolerancemanagementplan.com.au. Vi facciamo i nostri migliori auguri di buona salute! 11

Parte prima

Tutto sulla dieta Low-FODMAP

In quali modi il cibo può provocare sintomi intestinali

termini “allergia alimentare”, “ipersensibilità alimentare” e “intolleranza alimentare” vengono spesso usati come sinonimi, a volte anche in modo errato. In realtà ci sono due tipi di reazioni avverse dovute al cibo. • Le reazioni immuni. Queste reazioni sono dirette contro specifiche proteine presenti nel cibo e coinvolgono il sistema immunitario. Vengono spesso chiamate allergie o ipersensibilità alimentari, e non sono molto comuni (ne è affetto 1 individuo su 50). Nelle persone allergiche le reazioni avverse si verificano sempre, anche quando i cibi sono ingeriti in piccole dosi. • Le reazioni non immuni. Queste reazioni non coinvolgono il sistema immunitario e vengono spesso definite intolleranze alimentari. Sono molto comuni (ne è affetta 1 persona su 5). Possono essere variabili e dipendere dalla quantità di cibo ingerito, dall’orario del pasto e da altri cibi consumati durante l’arco di quella particolare giornata.

Allergie e ipersensibilità alimentari Si tratta di reazioni immunitarie a specifiche componenti del cibo (definiti allergeni) che sono quasi sempre proteine. I sintomi comprendono orticaria, asma, rinorrea, edema delle labbra. I cibi che più frequentemente causano allergie sono: crostacei, uova, pesce, latte, frutta a guscio, arachidi, semi di sesamo, soia, grano, segale, avena e orzo. Nelle allergie alimentari, il corpo reagisce all’allergene producendo uno specifico anticorpo oppure scatenando altri tipi di reazioni immunitarie. I sintomi dipendono pertanto dal tipo di risposta immunitaria che si verifica.

1. In quali modi il cibo può provocare sintomi intestinali

Allergie alimentari Nel caso di una vera e propria allergia alimentare, il corpo produce particolari anticorpi conosciuti come immunoglobuline E (IgE). L’incontro dell’allergene con gli anticorpi determina il rilascio di istamina e di altre molecole. Queste possono provocare reazioni importanti a livello della bocca, dell’intestino, della pelle, dei polmoni, del cuore e dei vasi sanguigni. I sintomi possono includere prurito, bruciore e gonfiore della bocca, naso che cola, rash cutaneo, diarrea e dolori addominali, difficoltà respiratorie, vomito e nausea. In casi estremi possono anche mettere il paziente in pericolo di vita provocando una reazione chiamata shock anafilattico, in cui il sistema cardio-circolatorio collassa. Le persone affette da allergie alimentari possono manifestare anche i più svariati sintomi gastrointestinali.

Ipersensibilità alimentari Le risposte immuni che non coinvolgono gli anticorpi IgE vengono invece definite come ipersensibilità alimentari. I sintomi correlati ad una ipersensibilità alimentare spesso coinvolgono soltanto l’intestino. Queste reazioni non sono facili da diagnosticare, dal momento che, di solito, non vi è alcuna produzione di anticorpi che possano essere rivelati da un’analisi del sangue. Uno dei modi per verificare se alcune proteine alimentari possano produrre specifiche risposte immunitarie è quello di iniettarle sotto pelle ed osservarne le reazioni. Purtroppo, però, questi test non ci dicono nulla sui sintomi intestinali, poiché la reazione dell’intestino alle proteine, di solito, è molto diversa da quella che si verifica nel sottocute. Attualmente, il metodo usato per stabilire la presenza di ipersensibilità alimentari è quello di far fare al paziente una dieta, in cui di volta in volta si eliminano alcuni cibi, e poi, se i sintomi migliorano, si procede con l’introduzione graduale di specifici alimenti. Ma questo è un sistema che richiede molto tempo. Questo libro e la dieta Low-FODMAP non sono pensati per persone con allergie o ipersensibilità alimentari. Se ritenete di soffrire di un’allergia o ipersensibilità alimentare, contattate il centro di allergologia dell’ospedale a voi più vicino1.

1 Per trovare informazioni più dettagliate potete consultare anche i seguenti siti internet. • http://www.siaaic.eu, il sito della Società Italiana di Allergologia, Asma ed Immunologia Clinica, dove troverete anche un elenco delle associazioni di pazienti presenti sul territorio nazionale. • http://www.aaito.it, il sito della Associazione Allergologi ed Immunologi Territoriali ed Ospedalieri, dove troverete la mappatura di tutti i centri italiani a cui è possibile rivolgersi per il trattamento delle malattie allergiche o autoimmuni (e quindi anche quelle gastrointestinali). • http://www.siaip.it, il sito della Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica, che è dedicato alle problematiche allergiche che interessano la popolazione in età pediatrica. • http://www.foodallergyitalia.org/ita/index.php, il sito che riunisce le persone affette da allergie alimentari.

Intolleranze alimentari

L A C E L I AC H I A Che cos’è? La celiachia è un esempio estremo di ipersensibilità alimentare. È il risultato di una reazione al glutine da parte del sistema immunitario, che provoca gravi danni al corpo e viene definita malattia autoimmune (dato che le difese immunitarie dell’individuo si rivolgono contro l’individuo stesso). Il glutine è la principale proteina di grano, segale, orzo e avena. Quando una persona affetta da celiachia mangia del cibo che contiene glutine, la parete interna del suo intestino viene aggredita dai globuli bianchi (non dagli anticorpi come succede invece nelle allergie alimentari) come fosse lei stessa un allergene. I sintomi. La sintomatologia è estremamente variabile da soggetto a soggetto e può comprendere: nausea, flatulenze, gonfiore, alterazione dei ritmi intestinali (con diarrea o costipazione o entrambi), sensazione di affaticamento, ma anche rash cutanei e danni al fegato, o problemi neurologici. Il deficit di assorbimento intestinale che ne deriva può dare luogo a carenza di vitamine e minerali (in particolare di ferro, acido folico, zinco e vitamina D) e può anche determinare malnutrizione, con perdita di peso e di massa muscolare (anche se questo oggigiorno è piuttosto raro). La terapia. L’unico modo di trattare la celiachia è quello di seguire una dieta senza glutine a vita: niente grano, segale, orzo o avena, e nessun prodotto da essi derivato. Di solito questo richiede un cambiamento radicale delle abitudini alimentari, ma i sintomi gastrointestinali, la spossatezza e gli altri problemi spariranno con il passare del tempo e l’intestino guarirà. Numerose complicanze (tra cui assottigliamento delle ossa, infertilità, aborto spontaneo, problemi al fegato e addirittura, in certi casi, linfomi, ossia tumori del sistema linfatico) potrebbero insorgere invece nei casi in cui la malattia non venga riconosciuta e trattata. Questo è il motivo per cui è così importante investigare le cause dei sintomi gastrointestinali anche quando essi sembrano banali. In media 1 persona su 20 con IBS è affetta da celiachia. La diagnosi. La diagnosi di celiachia viene fatta attraverso analisi del sangue che vanno alla ricerca di alcuni tipi di anticorpi presenti solo nelle persone celiache. In caso di positività del test, sarà necessario eseguire una gastroscopia (un esame del tratto superiore dell’intestino eseguito con un endoscopio) nel corso della quale si prelevano anche campioni di tessuto dal duodeno (la parte iniziale dell’intestino tenue). I campioni devono poi essere analizzati per vedere se la parete mucosa intestinale ha subito i danni caratteristici della celiachia. Prima di eseguire le analisi, ai pazienti viene chiesto di consumare cibi che contengano glutine (per esempio quattro fette di pane al giorno) per sei settimane. Infatti se le analisi fossero negative (cioè normali), ma il paziente avesse seguito una dieta senza glutine, non si potrebbe determinare la presenza o meno di celiachia e le analisi dovrebbero essere ripetute. Per questo motivo è essenziale sottoporsi a queste analisi prima di iniziare una dieta senza glutine.

1. In quali modi il cibo può provocare sintomi intestinali

L’A P PA R ATO D I G E R E N T E U M A N O L’apparato digerente è anche conosciuto come tratto gastrointestinale, tubo digerente e tratto gastroenterico. Il compito principale dell’apparato digerente è quello di introdurre cibo, trasformarlo in modo che energia e nutrienti possano essere estratti, e poi espellere le sostanze di scarto. È più facile pensare all’apparato digerente come a un tubo che va dalla bocca all’ano. Questo tubo, lungo circa 8 metri, è costituito da diverse parti, ognuna delle quali ha una funzione specifica. Dopo aver ingoiato del cibo, questo entra nell’esofago, che lo spinge giù fino allo stomaco, dove viene liquefatto e sterilizzato, e il processo digestivo ha inizio. Il cibo semidigerito passa poi nell’intestino tenue, o piccolo intestino. L’intestino tenue è diviso in tre parti che hanno ruoli differenti nella digestione e nell’assorbimento dei nutrienti: il duodeno, l’ileo e il digiuno. Ciò che rimane passa quindi nell’intestino crasso, o grande intestino, dove i sali e l’acqua vengono riassorbiti durante il passaggio lungo le diverse parti di questo tratto: il cieco, il colon ascendente, il colon trasverso, il colon discendente e il retto. Le sostanze di scarto vengono infine espulse sotto forma di feci attraverso l’ano. Mentre nell’intestino tenue sono presenti solo pochi batteri intestinali, l’intestino crasso ne contiene una grande quantità. Questi batteri si nutrono del cibo non digerito o non digeribile, esofago producendo acidi grassi a catena corta, che servono a nutrire il rivestimento dell’intestino crasso, e gas che va ad aumentare l’aria intestinale. Tutto questo procedimento di rimescolare e fegato muovere il contenuto da una parte all’altra stomaco cistifellea dell’intestino è controllato da un plesso di pancreas duodeno nervi, presenti nelle pareti dell’apparato colon trasverso digerente, conosciuto come sistema nervoso colon ascendente intestino tenue enterico, detto anche il “cervello dell’apparato cieco colon digerente”. Per ulteriori informazioni appendice discendente sull’apparato digerente umano e sul sistema retto ano nervoso enterico, consultate le informazioni presenti sul sito web di questo libro, www.foodintolerancemanagementplan.com.au.

Intolleranze alimentari

Le intolleranze alimentari Le intolleranze alimentari, a differenza delle allergie e delle ipersensibilità alimentari, non coinvolgono il sistema immunitario. Sono la più comune causa dei sintomi intestinali, ma possono provocare anche altri sintomi, tra cui mal di testa e affaticamento. Questo libro e la dieta Low-FODMAP sono stati pensati per aiutare specificamente le persone affette da intolleranze alimentari. Ci sono principalmente due modi in cui le intolleranze alimentari possono provocare sintomi intestinali: • Causando una distensione dell’intestino e, quindi, provocando sintomi dell’apparato digerente. Questa è la situazione più comune, e gli agenti responsabili sono, nella maggior parte dei casi, i carboidrati FODMAP (vedi cap. 3). • Attivando risposte specifiche ad alimenti che contengono alte percentuali di particolari sostanze, naturalmente presenti nei cibi o che possono essere aggiunte durante il processo di lavorazione; ad esempio: caffeina, salicilati, amine, glutammato, coloranti e conservanti. Si consiglia di fare riferimento ai siti citati in precedenza, per informazioni più dettagliate.

La sindrome dell’intestino irritabile La sindrome dell’intestino irritabile (IBS) fa parte di un insieme di condizioni chiamate “disordini della funzionalità gastrointestinale”. Queste condizioni causano disturbi nel corretto funzionamento dell’intestino, ma non presentano nessuna lesione identificabile quali ad es. ulcere, infiammazioni, ispessimento dei tessuti, polipi o lesioni intestinali, né analisi del sangue alterate. Fattori che, se presenti, farebbero pensare a un diverso tipo di patologia. La diagnosi di IBS, invece, viene fatta sulla base del tipo di sintomi riportati dal paziente, valutando da quanto tempo essi sono presenti e quando si manifestano. I disordini della funzionalità gastrointestinale sono tra le problematiche più frequenti dell’intestino, ne è colpita 1 persona su 5. Tuttavia, anche se la diagnosi di intestino irritabile è abbastanza comune, non ci sono molti studi sistematici su come affrontare questo problema. Si trovano, sì, moltissime “cure” pubblicizzate sia su internet che nei libri, ma solo poche tra queste hanno una qualche base scientifica o sono state validate clinicamente. La validità della dieta Low-FODMAP nell’alleviare i sintomi di IBS è stata invece provata scientificamente. La maggior parte delle persone con allergie alimentari non soffre di IBS. L’ipersensibilità alimentare può essere un problema di fondo in alcune persone affette da IBS, tuttavia gli stessi sintomi dell’IBS sono provocati più frequentemente da un’intolleranza alimentare. Se soffrite di IBS, molto probabilmente avete un’intolleranza alimentare, e questo è proprio il libro che fa per voi. 18

1. In quali modi il cibo può provocare sintomi intestinali

I sintomi della sindrome dell’intestino irritabile Le persone affette da IBS possono presentare una vasta gamma di sintomi, tra cui dolore e fastidio addominale, gonfiore, cambiamenti dei ritmi intestinali, bruciore di stomaco, nausea, sensazione di eccessiva pienezza, e così via. Alcuni di questi sintomi hanno origine nella parte alta dell’apparato digerente (esofago e stomaco), mentre altri hanno origine nell’intestino. Altri sintomi (reali o presunti) possono includere eccessiva flatulenza, defecazione insoddisfacente ovvero incompleta, presenza di muco nelle feci, addome rumoroso (borborigmi) e dolore al retto. La stanchezza è un altro sintomo comune e la sua intensità dipende solitamente da quella dei sintomi intestinali. Tensione e dolori muscolari possono essere presenti in alcuni individui, mentre altri possono lamentare una “vescica iperattiva” (frequenza e urgenza nell’urinare).

Definizione e diagnosi di IBS Nella definizione medica ufficiale di IBS, descritta nella classificazione “Roma III”, si afferma che si definisce affetta da IBS una persona che riporti di aver sofferto dei sintomi di un disordine di funzionalità intestinale per almeno sei mesi, che abbia sofferto per almeno tre mesi nell’ultimo anno di dolore o fastidio addominale (a livello del medio o basso ventre) associato con gonfiore o distensione addominale, e che manifesti un cambiamento delle abitudini intestinali (diarrea, costipazione, o entrambe). Il paziente non deve necessariamente aver sofferto di tutti questi sintomi, né deve averli sperimentati tutti allo stesso tempo (anche se questo è ciò che succede di solito). I limiti temporali sono utilizzati solo per differenziare l’IBS da disturbi acuti transitori di cui tutti soffriamo ogni tanto. Il metodo classico per effettuare la diagnosi è il seguente. • Identificazione dei sintomi che suggeriscono una IBS. Il vostro medico verificherà la presenza dei segni principali di IBS: dolore o fastidio addominale, gonfiore e cambiamento nelle vostre abitudini intestinali. • Identificazione di altri sintomi. Il vostro medico cercherà di identificare “sintomi o segnali d’allarme” che possano indicare una qualche altra patologia, anziché una IBS. Se, per esempio, i sintomi sono iniziati dopo i 50 anni di età, è presente sangue nelle feci, febbre, perdita di peso (> 5 kg), se vi sono sintomi che vi svegliano di notte, o se vi è una familiarità per tumore intestinale, il vostro medico dovrà effettuare gli esami necessari per verificare se si tratta di sindrome dell’intestino irritabile, o di tumore, o di altre patologie, a seconda dei casi. 19

Intolleranze alimentari

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Esame dei segni caratteristici di una qualche malattia. La sindrome da IBS è raramente associata a una qualsiasi manifestazione fisica di malattia. Diagnosi provvisoria di IBS. È il primo step, cui si arriva dopo che sono state escluse altre possibili cause degli stessi sintomi. Ulteriori indagini. Queste dovrebbero sempre includere le analisi del sangue per la celiachia e, in alcune persone, ulteriori test con o senza esame endoscopico dello stomaco e del duodeno (gastroscopia) e del colon (colonoscopia). Diagnosi definitiva di IBS. Se gli esami non rivelano nessuna altra potenziale causa dei sintomi, solo a questo punto viene formulata una diagnosi di IBS.

Una volta che la diagnosi è stata fatta, il vostro medico comincerà a lavorare sul trattamento della sindrome dell’intestino irritabile. E uno dei modi migliori che conosciamo di curare i sintomi di IBS è quello di seguire la dieta Low-FODMAP, che, come è stato dimostrato, allevia i sintomi in 3/4 delle persone affette. Se siete interessati a saperne di più su come inserire la dieta Low-FODMAP nella vostra vita di tutti i giorni, continuate a leggere.

1. In quali modi il cibo può provocare sintomi intestinali

Portate principali

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