Page 1

Kapitel 8

Forebyggende samtaler Af Dea Kehler Sadeghnia Dette kapitel introducerer til området forebyggelse og sundhedsfremme og giver et bud på centrale forebyggende kompetencer hos sundhedspersonale. Dernæst præsenteres først generel kommunikativ teori med betydning for den forebyggende samtale og derefter den motiverende samtale med eksempler på, hvordan den kan benyttes i praksis.

Introduktion til forebyggende samtaler Forebyggelse og sundhedsfremme før og nu Det fremhæves ofte i politik, at forebyggelse og sundhedsfremme er moderne og relativt nyopfundne begreber, som er kommet i fokus pga. politisk opmærksomhed på området og dermed tildeling af ressourcer i sundhedsvæsenet. Imidlertid har forebyggelse og sundhedsfremme været kendt i mindst 4.500 år. I én af de første medicinske bøger, Nei Ching, talte Den Gule Kejser af Kina (Huang Ti, 2.600 f.Kr.) med sin premierminister om vigtigheden af forebyggelse. De talte om motion som middel til at holde kroppen i form og til at restituere helbredet, fødevarer, som balancerer yang og yin, ginseng og akupunktur. Et patientcentreret holistisk synspunkt var også en del af Nei Chings ideer, idet de handlede om vigtigheden af patientens rang, sociale status, drømme og velvære (Lyons og Petrucelli 1987). Patientcentreret forebyggelse og behandling vinder i dag større og større udbredelse i sundhedsvæsenet både nationalt og internationalt. I patientcentreret kommunikation bliver patientens stemme vægtet lige så betydningsfuldt som sundhedspersonalets stemme, når sundhedsfaglige emner diskuteres for at finde frem til undersøgelser, behandling eller nye forebyggende tiltag. I dag spiller forebyggende samtaler en central rolle i sundhedsvæsenet, idet der er solid videnskabelig dokumentation for, at rygning, alkohol, fysisk aktivitet og kost har stor betydning for folkesundheden og dermed risikoen for sygdom (Iversen et al. 2002). Rygning forårsager 14.000 dødsfald om året svarende til hvert fjerde dødsfald, alkohol 3.000 dødsfald om året, overvægt 1.300‑1.400 dødsfald, usund kost med meget mættet fedt 2.200 dødsfald og fysisk inaktivitet 4.500 dødsfald om året. Oven i dette kommer

Forebyggende samtaler

82317_kommunikation_3k.indd 161

161

30-03-2010 11:14:36


den reducerede livskvalitet, som ofte følger med det enkelte forbrug set ud fra et sundhedsmedicinsk perspektiv (Larsen, Nordvig og Søe 2006). I den forbyggende samtale bliver patienterne rådgivet til at tage imod medikamentel behandling og/eller ændre livsstil vel vidende, at medikamentel behandling af livsstilsrelaterede sygdomme må anses for den næstbedste løsning, idet den ikke er rettet mod årsagerne til problemerne. Ofte vælges den medikamentelle behandling, fordi det er svært at ændre livsstil. Patienter gør ikke, som vi siger, blot fordi vi siger det. Nedsat compliance er et velkendt problem i sundhedsvæsenet, hvorfor der med rette kan sættes spørgsmålstegn ved det kommunikative arbejde. Samtidig har et ph.d.-projekt (Kehler 2008) vist, at patienters udbytte og compliance de første uger efter en forebyggende samtale er betydelig, og at patienter i øget risiko for hjerte-kar-sygdom i stigende grad opsøger forebyggende samtaler i almen praksis for at få hjælp til at forandre livsstil og dermed undgå sygdom. Patienterne angiver stor tilfredshed med en patientcentreret, motiverende tilgang. De rapporterer et positivt kognitivt (øget viden om sygdom og egen risiko, øget egen refleksion) og emotionelt udbytte (lettelse og tilfredshed) samt sunde ændringer i levevaner i ugerne efter en forebyggende samtale. Desuden angiver de større udbytte, hvis særlige patientrelaterede emner blev taget op under samtalen som fx egen risiko for sygdom, livsstilsvaner/livsomstændigheder, egen risikoopfattelse, egen viden om sygdom samt egne muligheder for forebyggelse. Udbyttet var relateret til, hvorvidt læge-patient-forholdet blev opfattet som godt, defineret ved graden af partnerskab, empati, accept, respekt, legitimering og støtte i læge-patient-relationen. Undersøgelsen identificerede endvidere, at følgende samtaleaspekter havde betydning for graden af positivt patientudbytte ved forebyggende samtaler hos den praktiserende læge: hjælp til verbalisering af ambivalens i forhold til at ændre livsstil, tilskyndelse til at bidrage med egne perspektiver, præferencer og prioriteter, risikokommunikation baseret på let forståelige ord suppleret med illustrationer, tal eller skriftlig information og opmærksomhed på patientens forventninger i forhold til risiko, helbred og forebyggelse (Kehler 2008). Forebyggende samtaler gør altså en forskel på kort sigt, og to af de store udfordringer for sundhedspersonale synes at være at opretholde patientens positive udbytte over tid og være kompetente forebyggere, herunder især kommunikatorer, således at den motivation for forandring, der startes efter den første forebyggende samtale, den første fødsel eller ved indlæggelse på sygehuset, fastholdes og om muligt øges over tid til gavn for patienten.

162

82317_kommunikation_3k.indd 162

Af Dea Kehler Sadeghnia

30-03-2010 11:14:36


Forebyggende kompetencer hos sundhedspersonale I forebyggende samtaler er et godt grundlag for en udbytterig samtale, at sundhedspersonen besidder en række kompetencer, der kan danne grundlag for en individuel og patientcentreret samtale af høj kvalitet og med størst muligt patientudbytte. Disse kompetencer vil direkte kunne relateres til den pågældende sundhedspersons profession. I boksen herunder beskrives de syv kompetenceområder set i et forebyggende perspektiv inspireret af rapporten om Fremtidens Speciallæge (Sundhedsministeriet 2000). 1. Sundhedsfaglig ekspert Sundhedspersonen skal være sundhedsfaglig ekspert inden for sit eget område i sundhedsvæsenet, dvs. besidde de sundhedsfaglige færdigheder, som er nødvendige for at udføre sundhedsfremme og forebyggelse etisk og effektivt. 2. Kommunikator Sundhedspersonen skal være en kompetent kommunikator, hvilket grundlæggende vil sige, at personen skal kunne identificere patientens kommunikationsprofil, optage en relevant anamnese og indhente information fra patient, pårørende og evt. andre, lytte effektivt og diskutere relevant information med patienter ud fra en patientcentreret og motiverende tilgang. Desuden skal sundhedspersonen via kommunikation kunne sikre et dynamisk og bæredygtigt sundhedsperson-patient-forhold og være i stand til at arbejde kommunikativt med patientens modsatrettede tanker, følelser og motivation i forhold til forandring ved risiko for sygdom. 3. Samarbejder Sundhedspersonen skal være i stand til at samarbejde effektivt med andre sundhedspersoner/professioner med relevans for den pågældende forebyggende problematik og kunne bidrage effektivt til tværfaglig aktivitet efter den første forebyggende samtale. 4. Organisator/administrator Sundhedspersonen skal være en kompetent organisator/administrator, således at det er de relevante patienter, der tilbydes forebyggende samtaler i henhold til eksisterende lovgivning og guidelines. Sundhedspersonen skal være i stand til at anvende og prioritere ressourcerne effektivt og afbalancere hensyn til patientbehandling, uddannelse og eksterne aktiviteter. 5. Sundhedsfremmer Sundhedspersonen skal have fokus på sikring af øget sundhed ikke blot hos patienter, men også i befolkningen, samt erkende og reagere på de områder, hvor sundhedsoplysning er påkrævet. 6. Uddanner Sundhedspersonen skal anvende en personlig strategi for kontinuerlig uddannelse inden for forebyggelse og sundhedsfremme, vurdere information kritisk, facilitere læring hos patienter, yngre medarbejdere, studerende og andre personalegrupper og bidrage til udvikling af ny viden på det forebyggende område med relevans for den pågældende profession. 7. Professionel Sundhedspersonen må i den forebyggende og sundhedsfremmende samtale yde høj kvalitet i patientrådgivningen og behandlingen med integritet, ærlighed og medfølelse over for den enkelte patient. Derudover må sundhedspersonen udvise passende personlig og medmenneskelig adfærd og praktisere i etisk overensstemmelse med gældende professionsløfter.

Forebyggende samtaler

82317_kommunikation_3k.indd 163

163

30-03-2010 11:14:36


En sundhedsperson synes at være godt klædt på til en forebyggende samtale, såfremt personen besidder kompetencer på professionsrelevant niveau inden for kommunikator-området samt gerne ét eller flere af de andre områder. Disse kompetenceområder synes alment centrale for alt sundhedspersonale, når det handler om forebyggende aktiviteter. Af de syv kompetencer er den kommunikative kompetence vægtet som særlig vigtig i den forebyggende samtale, idet der ofte er tale om en motivationsproces, når patienter i risiko for sygdom skal gennemgå en forandringsproces i deres liv med henblik på at undgå sygdom og opnå bedre livskvalitet. Forandringsprocessen vil ofte initieres i den første forebyggende samtale, og tilbud om opfølgende samtaler, hvor der arbejdes kommunikativt med at øge patientens parathed og motivation for forandring, vil ofte være helt centralt for processens resultat. Af andre centrale kompetencer kan nævnes, at sundhedspersonen er så professionel (område 7) og sundhedsfagligt kompetent (område 1) som muligt, idet disse kompetencer er vigtige både for at skabe en dynamisk dialog og tillid mellem sundhedsperson og patient og for kvaliteten af den rådgivning, der finder sted i den forebyggende samtale. Man behøver altså ikke være kompetent på højeste niveau inden for alle områder eller besidde alle kompetencer for at kunne påvirke patienterne til at forebygge sygdom og fremme sundhed.

Forebyggende samtaler i teoretisk perspektiv WHO’s tidligere generaldirektør Halfdan Mahler (1973‑1989) blev engang spurgt om, hvad han anså som det største fremskridt på sundhedsområdet i sin tid som chef. Han fremhævede det princip, der blev resultatet af Alma Ata-konferencen i 1977: Vi skal lære, at vi ikke skal gøre noget for patienterne. Vi skal gøre noget sammen med patienterne. Dette er dog ikke altid let. I den forebyggende samtale med patienten sker der et sammenstød mellem sundhedspersonens og patientens opfattelser af værdier, normer, livsholdninger, forståelsesrammer og erfaringer. Patienten forventer hjælp og rådgivning og lægger op til, at der er nogen, som skal tage sig af ham/hende. Som sundhedsperson har vi pligt til at hjælpe og har lært, hvordan man forebygger sygdom og løser patienters helbredsproblemer. Sundhedspersoner er derfor tilbøjelige til at overtage ansvaret for sundhedsfremme, tidlig opsporing af sygdom samt patientbehandling. Men at gøre noget betyder ikke, at vi som sundhedspersoner skal overtage ansvaret; snarere at vi skal tale med patienten, forstå og respektere hinanden. Vi skal altså dermed kunne kommunikere. Kommunikation er sundhedspersonens vigtigste værktøj. Kun gennem kommunikation med patienten har vi mulighed for at få kendskab til patientens forventninger, egne mål, mulige symptomer, livssituation, ressourcer, risiko

164

82317_kommunikation_3k.indd 164

Af Dea Kehler Sadeghnia

30-03-2010 11:14:36


og sygdomsopfattelse i den forebyggende samtale. Kvaliteten af vores forebyggende arbejde er helt afhængig af vores evne til at kommunikere med patienten. At det ikke altid lykkes at kommunikere på den mest ideelle måde, er en realitet, og dårlig eller svigtende kommunikation kan give anledning til misforståelser, utilfredshed og dårlig compliance i forhold til livsstilsændring eller behandling.

Kommunikation og forståelse Ved hjælp af kommunikation søger vi at opnå en fælles forståelse (Mabeck 2006; Elsass, Olesen og Henriksen 1997). Dette er centralt for god kommunikation i den forebyggende samtale, hvor målet er at få patienten til at ændre livsstil eller tage medicin (se også kapitel 3). Der er således tale om en målrettet interaktion i den forebyggende samtale, hvor sundhedspersonen og patienten stræber mod en fælles forståelse af risiko og risikofaktorers betydning for den pågældende patients helbred aktuelt og i fremtiden (Mabeck 2006). I den forebyggende samtale bruges aflæsning og tolkning af de verbale og nonverbale signaler fra patienten til at få et samlet indtryk af, hvad den pågældende patient tænker og føler (Mabeck 2006; Elsass, Olesen og Henriksen 1997). Følgende nøglespørgsmål kan bruges til at bygge bro over den forståelseskløft, der naturligt vil være til stede i den forebyggende samtale (Mabeck 2006): • • • •

Hvorfor kommer du netop i dag? Hvad bekymrer dig mest? Hvad betyder det for dig i hverdagen? Hvad sker der ellers i dit liv for tiden?

Patientens perspektiv I den forebyggende samtale er det centralt at afdække og forstå patientens perspektiv (Stewart et al. 2003, Hulka og Wheat 1985, Kehler 2008, Grøn 2006) og skabe en syntese mellem sundhedspersonens opfattelse af den medicinske problemstilling – et perspektiv baseret på risikovurdering, symptomer, blodprøver, kropslige fund og forandringer – og patientens perspektiv. Dette er kernen i en patientcentret tilgang til patienten (Stewart et al. 2003). Patientens perspektiv dækker i den forbindelse over patientens ideer og forestillinger, sygdomsrisikoens betydning for patienten samt patientens forventninger, følelser og bekymringer. Vi har brug for at vide, hvordan patienten selv forklarer sin risiko og risikoadfærd, og hvilke forestillinger patienten gør

Forebyggende samtaler

82317_kommunikation_3k.indd 165

165

30-03-2010 11:14:36


sig om årsager til sygdom og hans livsstils betydning for helbredet. Endvidere hvordan symptomer og risikofaktorer påvirker patientens liv, og hvilke forventninger patienten har til den forebyggende samtale. Patientens følelser, herunder angst og bekymringer, er også vigtige at få kortlagt, idet følelser som usikkerhed og bekymringer omkring helbred ofte er det, der bringer patienten til den forebyggende samtale, og det, som styrer patientens handlinger. Vores opgave som sundhedspersoner er således at bygge bro over kløften mellem en sundhedsvidenskabelig opfattelse af risiko, helbred og forebyggelse og patientens opfattelse af sin risiko og sit helbredsproblem. Dermed må vi som sundhedspersoner forsøge at opnå en forståelse af patienten som et menneske i en unik situation.

Forskellige kommunikationsprofiler I mødet med patienten er det ofte en fordel at have en intuitiv fornemmelse af, hvilken kommunikationsprofil den pågældende patient har, for at kunne møde patienten bedst muligt fra første samtale, initiere dialog, tillid, respekt og partnerskab. Særlig vigtigt er det i den forebyggende samtale, hvor kommunikation er nøglen til at arbejde med patientens ambivalens og parathed til livsstilsændring. Uden dialog vil ingen forandring kunne skabes gennem samtale.

Indstillingstyper I den forebyggende samtale vil patienten ofte have én af følgende basale bevidsthedsindstillinger: ekstraverteret eller introverteret (Grønkjær 2004). Ekstraverteret betyder, at man bevidsthedmæssigt er vendt mod den ydre verden og dermed har stor lyst og nysgerrighed til at kommunikere med andre. Introverteret betyder, at ens interesse primært er rettet indad mod subjektive forhold og omstændigheder. De fleste patienter har som regel en vis overvægt af ekstraversion eller introversion i deres kommunikationsstil. Den ekstraverterede type Den ekstraverterede type er i sin indstilling udadvendt og interesserer sig primært for ydre objektive forhold. Opmærksomheden er rettet mod den ydre verden i form af nysgerrighed og lyst til at kommunikere. Udpræget ekstraverterede mennesker kaster sig ved enhver lejlighed energisk ud i kommunikation med omgivelserne. De er ofte spontane og selskabelige i deres måde at omgås andre mennesker på. Til gengæld er de ofte mindre gode til at lytte ind i, hvad andre er optaget af. Samtalen er vigtig for en ekstraverteret

166

82317_kommunikation_3k.indd 166

Af Dea Kehler Sadeghnia

30-03-2010 11:14:36


person, bl.a. fordi det ofte først er gennem selve det at sætte ord på, at han bliver klar over, hvad han mener om en bestemt sag. Ekstraverterede personer foretrækker at udvikle deres ideer sammen med andre frem for at gøre det alene med sig selv. Som ekstraverteret er ens store styrke, at man har let ved at »hyle med de ulve, man er iblandt«. Men denne styrke har den fare i sig, at man på længere sigt kan blive trukket så meget ind i andres meninger, at man mister sit eget standpunkt. Dette kan komme til udtryk fx i handleeller beslutningssvaghed i den forebyggende samtale i forhold til at skabe forandring i hverdagen, fordi patienten allerede før samtalen har indsamlet en lang række argumenter både for og imod livsstilsændring. Samme situation kan en introverteret patient dog også være i, men beslutnings- eller handlesvagheden vil da være betinget af indre modsatrettede følelser og tanker i forhold til livsstilsændring. Den introverterede type Den introverterede type har primært sin interesse rettet indad mod subjektive baggrunde. Ydre forhold ser han umiddelbart på med en vis reservation eller endda med mistro eller skyhed. På grund af den reserverede holdning risikerer han at blive vurderet som langsomt opfattende, fordi han ikke bare accepterer nye informationer, men må reflektere over dem, tygge på dem og fordøje dem eller spytte dem ud. Han tænker, før han taler – nogle gange i stedet for at tale. »Man må trække hvert ord ud af ham,« siger man ofte om meget introverterede mennesker. Bl.a. derfor er det vigtigt, at sundhedspersoner lægger pauser ind i forebyggende samtaler med introverterede patienter, så de får mulighed for at overveje, hvad de mener og tænker om den information, der gives. Når man er i kontakt med patienten, vil han ofte foretrække at fordybe sig i selve samtalen og have svært ved at konversere om ligegyldige ting. Det er i første række indre tilstande, der er motiverende for den introverterede types holdninger og meninger, mens ydre forhold kommer i anden række, nemlig i det omfang, de kan aktivere indre oplevelser. Generelt for introverterede personer er, at de må føle sig trygge og godt tilpas, før de åbner sig for andre og udtaler sig. Derfor er det ekstra vigtigt, at der i forebyggende samtaler med en introverteret patient er opbygget et godt sundhedspersonpatient-forhold, hvis samtalen skal munde ud i livsstilsændring.

Bevidsthedsfunktioner For at få et nuanceret billede af de typiske indstillinger må man være opmærksom på, at ekstra- og intraversionsmekanismen altid indgår i et samspil med de fire bevidsthedsfunktioner: sansning, intuition, tænkning og følelse.

Forebyggende samtaler

82317_kommunikation_3k.indd 167

167

30-03-2010 11:14:36


Et menneskes måde at kommunikere på er således dels afhængig af de fire bevidsthedsfunktioner og deres indbyrdes styrkeforhold, dels af den retning interessen bevæger sig i relation til objektet (Grønkjær 2004). Dette er vigtig viden i mødet med patienter i forebyggende samtaler. Sansetypen Som sansetype er man optaget af det, ens fem sanser fortæller én. Man orienterer sig efter de stærkeste sansemæssige oplevelser i den situation, man lige nu befinder sig i. I ens kommunikation med omgivelserne vil man derfor være en person, der gerne henviser til konkrete iagttagelser, og man vil helst tale om praktiske forhåndenværende forhold. Ens stærke side ligger i at forholde sig til facts og gerne ned i detaljer. Er man sansetype, ønsker man at få et præcist svar på et præcist spørgsmål. Man foretrækker at koncentrere sig om én ting ad gangen i stedet for at fortabe sig i en diskussion om de overordnede principper. Denne koncentration om de konkrete facts er en styrke i forbindelse med informationsformidling og risikovurdering i den forebyggende konsultation. Omvendt kan sansetypen miste overblikket over helheden og dermed have svært ved at deltage i samtalen, når den kommer ind på de større perspektiver. Sansetypen lever stærkt i nuet og kan ofte først se tingene eller følgerne, når de er blevet til synlige kendsgerninger. Den største udfordring for en sansetype og dennes rådgiver ligger derfor i at hjælpe sansetypen til at hæve sig op over detaljerne og begynde at se dem i en overordnet sammenhæng. Følgende citat stammer fra en forebyggende samtale med en patient, som er sansetype (Kehler 2008). PT: Jeg har taget 7 kilo på i vægt og vil gerne tabe mig. Jeg kan mærke, at mine bukser strammer, og når jeg ser på mig selv i spejlet, føler jeg mig ikke godt tilpas. SP: Hvordan forstiller du dig, at du kunne tabe dig? PT: Jeg hørte en god udsendelse forleden dag, hvor man talte om, at det er vigtigt, at man dyrker mere motion og ændrer på sin kost, hvis man vil tabe sig de 7 kilo. SP: Hvordan kunne du gøre det? PT: Jeg må gøre min mad mere appetitlig og sund ved at finde nogle gode og sunde opskrifter. Jeg må lave noget mad, som smager godt og er sundt. Jeg kunne opsøge en motionsvejleder for at få præcis instruktion i, hvordan jeg bedst kommer i gang med at motionere på en måde, så det føles godt for mig og giver vægttab. Jeg kan fx godt lide at høre musik i ørerne, når jeg bevæger mig …

168

82317_kommunikation_3k.indd 168

Af Dea Kehler Sadeghnia

30-03-2010 11:14:37


Intuitionstypen Som intuitionstype er man altid på jagt efter nye muligheder og synspunkter. I kommunikationen med andre er man derfor interesseret i at tale om, hvad der ligger bag tingenes tilstand, og hvordan man kommer videre. Intuitionstypens kommunikation er meget præget af spontane indfald. Som intuitivt menneske vil man pga. sin stadige opmærksomhed i retning af nye indfald og livsmuligheder ofte opleve en konversation om dagligdags og praktiske ting som kedsommelig og ligegyldig. Den store udfordring for intuitionstypen bliver ofte at udvikle sansefunktionen til en vis grad, altså at blive mere realistisk og påtage sig den ubehagelige opgave at få ideen udformet ganske konkret eller i forebyggelsessamtalen at få ideerne og beslutningen omkring livsstils­ ændring ført ud i livet ved konkret handling. Følgende citat stammer fra en forebyggende samtale med en patient, som er intuitionstype (Kehler 2008). PT: Jeg har en fornemmelse af, at jeg er i risiko for sygdom? SP: Kan du fortælle mig noget mere om denne fornemmelse? PT: Jeg lever et fortravlet liv med en livsstil, der giver anledning til, at jeg godt kunne udvikle livsstilssygdom, eller hvad synes du? SP: Jeg har brug for et høre lidt mere om din levemåde? PT: Grunden til, at jeg har den livsstil, jeg har, er egentlig meget mit arbejde, som kræver for megen tid og for mange ressourcer. Jeg ved det godt, men jeg har svært ved at få omlagt mine ideer om, hvordan jeg kan ændre på det i praksis. En dag prøver jeg det ene, en anden dag noget andet, men det bliver aldrig til noget fast i hverdagen. Har du nogle praktiske erfaringer?

Tænketypen Som tænketype har man nogle principper, der tages i anvendelse overalt, også i kommunikation med andre. Ens udtalelser vil være prægede af, at man vurderer ting og situationer ud fra logiske overvejelser, som tager udgangspunkt i de principper, man finder rigtige. Man er optaget af, om det, man kommer frem til, er sandt ellers falsk ud fra et overordnet synspunkt. Når man som tænketype lytter til andres udredninger, vil man være optaget af, om deres argumenter hænger logisk sammen. Man vil som tænketype derfor fokusere på, om risikovurderingen hænger logisk sammen med den rådgivning og de anbefalinger om livsstilsændring, der bliver givet i den forebyggende samtale. Følgende citat stammer fra en forebyggende samtale med en patient, som er tænketype (Kehler 2008).

Forebyggende samtaler

82317_kommunikation_3k.indd 169

169

30-03-2010 11:14:37


PT: Det er godt at få lavet en risikovurdering, så kan vi bedre snakke om relevante tiltag, synes du ikke? SP: Ja, der er nogle, som har det præcis sådan! PT: Jeg kan godt lide, at tingene hænger logisk sammen, og jeg tror, at hvis man har et fælles udgangspunkt, så er det lettere at lave en plan? SP: Hvor kunne du tænke dig, at vi starter ud? PT: Jeg vil helst have, at vi kigger på min kost først og finder ud af, om jeg har tænkt sunde tanker i forhold til min kost. Jeg vil gerne have en bekræftelse af de argumenter, jeg har fundet frem, som gør, at jeg vil have fordel af at ændre på kosten.

Føletypen Som føletype svinger man mellem yderpunkterne lyst og ulyst og kan besidde alle grader af positive og negative følelser mellem disse. Nulpunktet repræsenterer ligegyldighed, som også kan være en karakteristisk følelsesvurdering. Når føletypen anvender følefunktionen i kommunikationen, udtaler han sig om – og i hvilken grad – en ting eller en situation er behagelig eller ubehagelig, smuk eller grim, acceptabel eller uacceptabel ud fra den følelsestone, man oplever ved tingen, personen eller hele situationen. Ofte bliver følelsestyper beskrevet som personer, der er meget følelsesladede. De er varme, følsomme, charmerende, hensynsfulde osv., men de kan også som alle andre være kolde, ufølsomme eller ubehagelige. Faktisk kan de ofte virke kølige, fordi de har en stor grad af viljemæssig kontrol over den følelsesmæssige kommunikation. Men føletypen har uden tvivl en typologisk fordel med hensyn til bevidst at udfolde en kommunikationsstil, man almindeligvis sætter stor pris på: charmerende, indfølende etc. Især gælder det de ekstraverterede typer, der frem for nogen foretrækker at være i harmoni med de mennesker, de kommunikerer med. Følgende citat stammer fra en forebyggende samtale med en patient, som er føletype (Kehler 2008). PT: Jeg fik lyst til at bestille en tid hos dig i denne uge, selvom jeg godt ved at jeg ikke er akut syg og derfor måske ikke skulle optage din tid? SP: Ja, fortæl mig noget mere om det? PT: Jeg er blevet bekymret for mit helbred og det er ubehageligt, jeg har haft svært ved at sove de sidste par nætter.

170

82317_kommunikation_3k.indd 170

Af Dea Kehler Sadeghnia

30-03-2010 11:14:37


Sundhedspersonale-patient-relationen Relationen mellem sundhedsperson(er) og patient har afgørende betydning for kommunikationen i den forebyggende samtale – og kommunikation er afgørende for forholdet. Et godt sundhedsperson-patient-forhold har betydning for at opnå patientens tillid. Tillid er afgørende for at hjælpe patienter med at forstå deres risiko for sygdom, skabe forandringer og dermed forebygge sygdom i hverdagen. Endvidere er tillid også afgørende for kvaliteten af de sundhedsoplysninger, der gives i den forebyggende samtale, og dermed af betydning for vores opfattelse af patientens problem, forståelse af risiko og håndtering af helbredsrelaterede livsstilsfaktorer i hverdagen. Desuden kan kommunikationsprocessen og relationen mellem patienten og sundhedspersonalet også have indflydelse på en række centrale psykosociale aspekter, som kan have betydning for patientens livskvalitet, sygdomsforløb og helbred på længere sigt (Fallowfield 1992; Zachariae og Petersen 2003). Det er patienten, der er i risiko og har et problem, og det er patienten – ikke risikoen eller sygdommen – vi kommunikerer med og prøver at hjælpe og motivere i den forebyggende samtale. Patienter er forskellige, og derfor bliver det afgørende, at vi prøver at forstå den enkelte patients sygdomsrisiko og problem i relation til patientens personlighed, situation og sociale baggrund. Også sundhedspersoner er forskellige, og derfor er det vigtigt at være opmærksom på, at vores egen personlighed, erfaringer og baggrund har betydning for vores relation til patienten og vores forståelse af patientens problem. Som sundhedspersoner er vores personlighed en integreret og afgørende del af ethvert sundhedsperson-patient-forhold. Medfødte egenskaber og tillærte karaktertræk præger vores optræden og har afgørende indflydelse på forholdet til patienten, og på hvordan vi udnytter vores sundhedsfaglige fagkundskaber. To områder har særlig betydning for sundhedspersonens forhold til patienten. Det ene er sundhedspersonens holdninger og overbevisning. Det andet er sundhedspersonens emotionelle reaktioner. Ukendte følelser og holdninger kan ofte skabe problemer i den forebyggende samtale. Som sundhedsperson er det således vigtigt at kende sig selv og vide, hvordan man virker på forskellige patienter i forskellige situationer. Det gælder ikke mindst i den forebyggende samtale, hvor man ofte kommer meget tæt ind på patientens daglige liv ikke blot på et rent værdi- og holdningsmæssigt niveau, men også på et rent konkret og praktisk niveau. Som sundhedspersoner har vi en række grundlæggende holdninger og forestillinger, der præger vores adfærd og handlinger. De er ikke altid eksplicit formulerede. Men det har alligevel en afgørende indflydelse på vores handlinger og opfattelser, hvad vi opfatter som rigtigt og forkert, hvor vores opgaver og pligter er, og hvordan ansvarsfordelingen skal være.

Forebyggende samtaler

82317_kommunikation_3k.indd 171

171

30-03-2010 11:14:37


Som sundhedspersoner har vi flere kilder, hvorfra vores forståelse og holdninger genereres. Vi er påvirkede af vores faglige skoling, vores teoretiske uddannelse, kliniske og personlige erfaringer, rolledannende kolleger og sociale relationer. Hertil kommer, at vores medfødte personlighedstræk og køn har en uomtvistelig indflydelse på vores følelsesmæssige reaktioner og adfærd. Vores overbevisninger og holdninger er afgørende for, hvordan vi taler til patienten, hvilke informationer vi interesserer os for, og hvad vi definerer som noget, vi gerne vil tage os af. Vores holdninger har også afgørende indflydelse på vores valg af løsninger. Store variationer i omfanget af medicinordinationer viser, at nogle sundhedspersoner er tiltrukket af medikamentelle løsninger, mens andre fortrinsvis søger løsninger gennem adfærdsændrende påvirkninger, når det gælder fx livsstilsrelaterede sygdomme. Endvidere er vores følelser og emotionelle reaktionsmønstre som sundhedspersoner en vigtig kilde for generering af vores holdninger og forståelse. Dybest set er en følelsesmæssig interesse for andre mennesker grundlaget for sundhedspersonens forhold til sine patienter. Uden følelser og uden evnen til at blive berørt af andre menneskers problemer kunne vi slet ikke fungere som sundhedspersoner. Vores følelsesmæssige reaktioner er bestemt af de mennesker og problemer, vi møder, og vores individuelle emotionelle beredskab. Et afgørende princip i den forebyggende samtale i forhold til sundhedsperson-patient-relationen er PEARLS-akronymet (fra American Academy on Physian and Patient). Det handler om, at følgende aspekter er vigtige for en god sundhedsperson-patient-relation: Partnerskab, Empati, Accept, Respekt, Legitimering og Støtte. Ny forskning inden for forebyggende samtaler med patienter i risiko for hjerte-kar-sygdom i almen praksis har bekræftet vigtigheden af de nævnte relationsaspekter (Kehler 2008). Interessant var det også, at jo ældre patienten var, desto større betydning tillagde patienten læge-patient-relationens betydning for udbyttet af den forebyggende samtale (ibid.).

Den motiverende samtale Mange aktiviteter i sundhedsvæsenet er baserede på forventninger om com­ pliance, dvs. at patienten gør, hvad der bliver sagt – fordi det bliver sagt! Når en sundhedsperson siger til patienten, at hun skal tage nogle bestemte tabletter for hjertet, forventer hun også, at patienten gør det. Når en sundhedsperson forklarer patienten, hvor vigtigt det er, at han spiser fedtfattig kost, forventer hun også, at patienten spiser fedtfattigt. Sandheden er, at det gør patienten i de fleste tilfælde slet ikke eller kun i mindre grad. Dermed

172

82317_kommunikation_3k.indd 172

Af Dea Kehler Sadeghnia

30-03-2010 11:14:37


synes det klart, at det kræver en velovervejet kommunikativ indsats, hvis vi mener, at det er vigtigt, at patienten følger vores råd: Information alene er sjældent tilstrækkeligt. Patienten handler ikke på grundlag af det, hun får at vide, men snarere på grundlag af det, hun mener og ønsker. Desuden er patientens parathed – motivation og accept af sundhedspersonens rådgivning – helt afgørende for, at patienten handler, og at forandring finder sted. Rygeren ved godt, at det kan være skadeligt for helbredet at ryge, men han holder ikke op med at ryge, blot fordi en sundhedsperson detaljeret gennemgår alle rygningens skadevirkninger. Skal man for alvor hjælpe patienten, må man finde ud af, hvad han ønsker, mener og tænker, hvad hans parathed eller motivation er for at skabe en forandring i sit liv. Hvordan opfatter patienten sit ansvar, og hvorledes vægtes de fordele og ulemper, der måtte være forbundet med ændring af livsstil eller en given behandling? Patienten skal realistisk vurdere og prioritere de gevinster og omkostninger, der uvægerligt er konsekvenserne af et valg. Denne form for patientcentreret sundhedspædagogik beskæftiger sig med det bevidste jeg med det formål at etablere effektiv mestring. Kognitive kommunikative terapeutiske metoder tager udgangspunkt i opfattelsen af patienten som et selvstændigt tænkende og ansvarligt menneske. Sundhedspædagogik er betegnelsen for den intensive og målrettede form for oplysning og påvirkning af patienten, der sker med det formål at fremme hans sundhed. Den motiverende samtale (Miller og Rollnick 2002) er et kommunikativt værktøj, som har vist sig at være mere effektivt i forhold til livsstilsrelaterede problemer end traditionel rådgivning og vejledning, specielt inden for sundheds- og socialområdet (Rubak et al. 2004; Miller og Rollnick 2002). Minimum to forhold skal være i orden, for at man kan anvende og arbejde med patienten gennem den motiverende samtale. Sundhedsperson-patient-relationen skal være bæredygtig, dvs. baseret på partnerskab, empati, accept, respekt, legitimering og støtte (PEARLS), s. 172. Dernæst skal sundhedspersonen kende patientens perspektiv. Dette er forståeligt, men ikke desto mindre tager sundhedspersoner ofte udgangspunkt i deres egen overbevisning og er blinde for, at patienten måske slet ikke har accepteret deres opfattelse. I stedet må man tage udgangspunkt i patientens livssituation, erfaringer, forestillinger og overbevisninger. Ellers kan man ikke som sundhedsperson finde ud af, hvor patienten er, og vide, hvad der skal gøres for at bringe patienten videre, hvilket netop er grundlaget for den motiverende samtale.

Forebyggende samtaler

82317_kommunikation_3k.indd 173

173

30-03-2010 11:14:37


Motivationsbegrebet I dagligsproget er motivation et uklart begreb. Hvad mener folk egentlig, når de bekendtgør, at de er motiverede? Mener de, at de har lyst til at gøre noget bestemt? At de har besluttet sig for at gøre noget bestemt? En gængs definition af motivation er, at motivation er de faktorer i et individ, som vækker, kanaliserer og vedligeholder adfærd i retning mod et mål (Weiner 1992). Denne definition kan være svær at bruge i praksis; derfor bygger den motiverende samtale på en lidt mere konkret definition af motivation. Motivation er en tilstand af parathed til forandring. Forandringens hjul illustrerer en serie af stadier, som vi gennemgår, når vi forandrer os og dermed ændrer adfærd (Prochaska, Notcross og DiClemente 1994). Forandringens hjul består af seks stadier, som det er vigtigt at have i baghovedet i den motiverende samtale. Afhængigt af hvor patienten befinder sig i forandringens hjul, kan nogle kommunikative redskaber i den motiverende samtale være mere brugbare end andre (Miller og Rollnick 2002). Stadierne benævnes: det før-overvejende stadie, det overvejende stadie, beslutningsstadiet, handlingsstadiet, vedligeholdelsesstadiet og tilbagefaldsstadiet. I det før-overvejende stadie er patienten ikke motiveret for at ændre adfærd og har derfor heller ikke tænkt på at gøre noget ved det. Rygeren med bronkitis mener ikke, at rygningen er et problem. Der kan være flere grunde til, at patienten befinder sig i det før-overvejende stadie. Patienten kan være uvidende om sin risiko og problemer, resignerende eller bevidst uvillig til at ændre på forholdene (Mabeck 2006). I dette stadie kan man arbejde kommunikativt med at være sundhedsformidlende og refleksivt lyttende for på den måde at rejse en begyndende tvivl om patientens opfattelse af problemet og risici ved at fortsætte den hidtidige adfærd. I det overvejende stadie erkender patienten, at der måske er et problem. Patienten er ofte ambivalent. Den overvægtige mener på den ene side, at hun burde tabe sig, men på den anden side har hun det godt og er i tvivl, om det vil gavne hende at tabe sig, og om det vil kunne lykkes. Men at patienten har overvejelser, er sjældent det samme, som at patienten er motiveret for at gøre noget (ibid.). I dette stadie kan man kommunikativt hjælpe patienten til at verbalisere modsatrettede følelser og tanker i forhold til livsstilsændring og bevidstgøre patienten om den forskellige opfattelse af problemet. Endvidere kan man verbalisere de risici, der vil være ved at forsætte den hidtidige livsstil for på den måde at rokke ved patientens ambivalens. I beslutningsstadiet har patienten besluttet sig for, at der skal gøres noget. Patienten har brug for at få styrket sin selvtillid og tro på, at det kan lade sig gøre. Sundhedspersonen skal sørge for at støtte patienten i beslutningen

174

82317_kommunikation_3k.indd 174

Af Dea Kehler Sadeghnia

30-03-2010 11:14:37


om at ændre livsstil og i at have en realistisk vurdering af mulighederne for at løse problemerne. I handlingsstadiet er patienten i gang med en forandring af sin hverdag. Patienten har i mange tilfælde forsøgt at gøre noget, før han opsøger sundhedspersonen. Patienten har fx prøvet at overholde sin diabeteskost eller ophøre med at ryge. Han kommer, fordi det ikke er lykkedes. Men han er motiveret. Som sundhedsperson kan man hjælpe patienten til at nå frem til den mest egnede form for løsning og hjælpe ham til at opretholde motivationen fx ved at referere til tidligere positive erfaringer. Endvidere kan man som sundhedsperson hjælpe ved at give verbal støtte og praktisk vejledning. I denne fase er det også vigtigt, at man som sundhedsperson finder den rette balance mellem at påvirke og stimulere patienten til selv at finde løsninger på sine problemer (ibid.). I vedligeholdelsesstadiet er det centralt at være opmærksom på, at resultater ikke er en garanti mod tilbagefald. Vægttab fjerner ikke i sig selv årsagen til overvægt. Patienten har brug for hjælp til at identificere risici for tilbagefald og strategier for at forebygge tilbagefald. Det er her, det kan gå galt. Hvor mange gange er en ryger ikke begyndt at ryge igen efter at have været ophørt i en periode? Hvor mange mennesker har ikke tabt i vægt og senere taget det hele på igen? Det er vigtigt, at patienten er instrueret i, hvad han skal gøre, hvis – eller helst før – det går galt (ibid.). I tilbagefaldsstadiet er forandringen af hverdagen mislykkedes for patienten, og det er vigtigt, at patienten kommer videre i forandringens hjul og ikke låser sig fast i tilbagefaldsstadiet. Patienten har brug for at vide, at tilbagefald er noget positivt, idet det er udtryk for, at man er i gang med at forandre sig; er i en læringsproces. Patienten har brug for at identificere, hvad det var, der gik galt, og hvad det er, der skal til for at komme i gang igen. Og allervigtigst: Hvad skal der til for at undgå tilbagefald? Det er vigtigt, at man hjælper patienten med at fatte mod og vende tilbage til det overvejende stadie.

Motivationsteori Motivation kan være noget, der udspringer af forhold relateret til det enkelte menneske. Den kan være genetisk bestemt, og den kan være formet i den tidlige barndom (Hein 2009). Nogle motivationsteorier argumenterer for, at behov er medfødte, andre, at de ikke er medfødte, dvs. noget man lærer som konsekvens af de erfaringer, man har med sig, og de konsekvenser, som forskellige handlinger medfører. Således synes det både at være de medfødte og tillærte faktorer, som skaber individets behov. Det kan også være noget, den enkelte bestemmer fx ved at sætte sig selv et mål. Det kan evt. være noget, der

Forebyggende samtaler

82317_kommunikation_3k.indd 175

175

30-03-2010 11:14:37


finder sted som led i individets udvikling. Motivation kan skyldes forhold på arbejdspladsen, som fx løn og frynsegoder, eller hvorvidt generelle arbejdsvilkår som det sociale miljø og god ledelse er til stede i virksomheden (Hein 2009). Motivation kan også påvirkes af positive og negative selvforstærkende processer, fx hvis man får ros for en bestemt adfærd eller præstation, eller hvis man bliver stemplet som én, der ikke forventes resultater af. Yderligere kan motivation være samfundsskabt. Nationalkulturer, samtidsværdier, konjunkturer etc. kan have afsmittende virkning på individets motivation. De værdier, der hersker i et samfund, kan optages af det enkelte individ og være med til at præge dét, individet opfatter som ønskværdigt eller ikke ønskværdigt. Klassisk motivationsteori opdeler motivationsfaktorer i ydre og indre faktorer. Indre motivationsfaktorer skabes indefra, fra mennesket selv, og kan fx knytte sig til et ønske om at præstere eller udvikle sig selv. Den indrestyrede adfærd forekommer, fordi udførelsen af adfærden er tilfredsstillende i sig selv. Ydre motivationsfaktorer skabes udefra og er uden for individets kontrol. Individet kan reagere på de ydre motivationsfaktorer, men bestemmer ikke selv, om de er tilgængelige eller ej. De ydre motivationsfaktorer kan være være negative; man kan fx reagere på baggrund af frygt, ønske om at undgå smerte og ubehag eller positive motivationsfaktorer som fx belønning (ibid.). Motivationsteorierne opdeles traditionelt i indholds- og procesteorier (Alderfer 1969). Indholdsteorierne beskriver, hvad der motiverer individet. De fokuserer på de kræfter i individet eller hans omgivelser, som igangsætter og vedligeholder adfærd. Procesteorierne beskriver, hvordan og hvorfor individet motiveres. Dvs. de forsøger at forklare, hvorfor og hvordan individet styres hen imod en bestemt adfærd. Den motiverende samtale kan siges at indeholde både proces- og indholdsrelaterede motivationselementer. Den motiverende samtale bygger på, at forandring forekommer naturligt (Miller og Rollnick 2002). Det, der sker efter formaliseret behandling (rådgivning, behandling, terapi osv.), er ikke en særlig form for forandring, men afspejler en naturlig forandring. Ikke desto mindre er sandsynligheden for, at der sker forandring, stærkt påvirket af interpersonelle interaktioner. Selv relativt kortvarig rådgivning kan føre til forandring, hvis den interaktion, der finder sted, giver anledning til indlæring af nye mestringsfærdigheder eller personlighedsforandring. Når der sker adfærdsforandringer i løbet af behandlingen, sker en stor del i løbet af de første par møder, og i gennemsnit gør den samlede mængde af behandling ikke den store forskel. Den sundhedsperson, der rådgiver patienten, har signifikant betydning for, om patienten opgiver eller fastholder og efterlever behandlingen og for slutresultatet (Miller og Rollnick 2002). Personer, som tror på, at de kan forandre sig, vil sandsynligvis forandre sig. Personer, hvis behandler tror på, at de kan forandre sig, vil sandsynligvis

176

82317_kommunikation_3k.indd 176

Af Dea Kehler Sadeghnia

30-03-2010 11:14:37


forandre sig. De, der tror, at de ikke forventes at få det bedre, får det faktisk ikke bedre (Mabeck 2006). Det, folk siger om forandring, er vigtigt. Udsagn, der afspejler motivation for og hensigt om forandring, er tegn på efterfølgende adfærdsændring, mens argumenter mod forandring (modstand) medfører mindre forandring. Begge typer udsagn påvirkes stærkt af den interpersonelle (rådgivnings-)stil. Evnen til forandring er styret af vigtigheden af forandring for den pågældende patient, troen på succes og prioritering. Heri ligger, at motivation består af mindst tre afgørende elementer: parathed, villighed og evne (Miller og Rollnick 2002).

Den motiverende samtale i praksis Den grundlæggende tilgang til patienten i den motiverende samtale er præget af samarbejde, fremkaldelse og autonomi. Desuden at det er vigtigere, at ånden bag den motiverende samtale er til stede i mødet med patienten, end at man benytter alle de forskellige samtaleteknikker til fulde. Hvis man opfatter samtalen som en måde at være sammen på, så er metodens underliggende ånd at forstå og opleve den menneskelige natur, der skaber måden at være på. Den måde, man betragter og opfatter samtalen på, er helt afgørende for, hvordan samtalen former sig (Miller og Rollnick 2002). I dette afsnit vil tre centrale elementer ved praktisering af den motiverende samtale blive præsenteret, som Miller og Rollnick beskriver dem. Samarbejde Et af de helt centrale elementer i motivationssamtalens ånd er, at interaktionen bygger på samarbejde. Sundhedspersonen undgår at indtage en autoritær, overordnet position og kommunikerer i stedet, at der er tale om et partnerskab. Metoden bag motivationssamtalen indebærer i højere grad udforskning end formaning, og mere støtte end overtagelse eller argumentation. Sundhedspersonen søger at skabe en positiv interpersonel atmosfære, der støtter verbalisering af ambivalens og vanskeligheder ved forandring snarere end at fremtvinge den. Samarbejdsånden kræver, at man hele tiden holder sig for øje, at processen ikke skal være styret af egne ambitioner. Den interpersonelle proces i den motiverende samtale er et møde mellem forventninger, forhåbninger og opfattelser af risiko, sygdom og sundhed, som ofte er forskellige. Fremkaldelse I overenstemmelse med sin rolle som samarbejdspartner fremstår sundhedspersonen ikke som en person, der videregiver visdom eller indsigt, men

Forebyggende samtaler

82317_kommunikation_3k.indd 177

177

30-03-2010 11:14:37


snarere som en, der fremkalder og forsøger at få patienten til at verbalisere tanker og følelser omkring forandring. Det drejer sig således ikke om at indgive eller pådutte, men om at fremkalde eller fremdrage patientens egen motivation. Det kræver, at man finder frem til patientens indre motivation for forandring og får ham til at sætte ord på denne. Autonomi I motivationssamtalen er der en klar ansvarsfordeling. Ansvaret for forandring ligger hos patienten, hvorved der udvises respekt for patientens autonomi. Det står altid klienten frit for at tage imod rådgivning. Det overordnede mål er at fremme den indre motivation, så forandringen kommer indefra og ikke er noget, der bliver påtvunget patienten. På den måde kommer forandringen til at tjene patientens egne værdier og mål. Når motivationssamtalen forløber vellykket, er det således patienten og ikke sundhedspersonen, der kommer med argumenter for forandring. Små praktiske eksempler på brug af motiverende samtale kan ses i de cases, der er anført i afsnittet om bevidsthedsfunktioner (s. 167).

Den motiverende samtales principper For at gøre det nemmere at bruge den motiverende tilgang i den forebyggende samtale har Miller og Rollnick (2002) beskrevet fire styrende principper, som man kan benytte i praksis. Principperne består i at udtrykke empati, at tydeliggøre patientens ambivalens/diskrepansen mellem fordele og ulemper ved at fastholde og ved at ændre livsstil, at gå med modstanden hos patienten og at understøtte hans mestringsforventning. Udtryk empati En klientcentreret og empatisk rådgivningsstil er en af motivationsamtalens fundamentale egenskaber og dermed en hjørnesten i den forebyggende samtale. Den empatiske kommunikationsstil anvendes lige fra begyndelsen og hele vejen igennem samtaleforløbet. Empatisk rådgivningsstil praktiseres ved at udvise accept for patientens tanker, følelser og handlemuligheder, ved at være refleksivt lyttende (lytte og reagere på det, man hører, både verbalt og non-verbalt) og opfatte ambivalens i samtalen som et helt normalt fænomen i samtalen. Ved empatisk kommunikationsstil søger sundhedspersonen at behandle personens perspektiver som forståelige, meningsfulde og valide samt at forstå patientens følelser og perspektiver (Mabeck 2006).

178

82317_kommunikation_3k.indd 178

Af Dea Kehler Sadeghnia

30-03-2010 11:14:37


Tydeliggør diskrepansen I motivationssamtalen styrer man hen imod en afklaring af ambivalensen hos den patient, som gerne vil ændre livsstil. Et overordnet princip i samtalen er derfor at få forstærket og verbaliseret den diskrepans, der fra patientens perspektiv er mellem nuværende adfærd og hendes overordnede mål og værdier. Forandring har nemlig vist sig at blive motiveret af en selvopfattet diskrepans mellem nuværende adfærd og væsentlige personlige mål og værdier (Miller og Rollnick 2002). Tydeliggørelsen af diskrepansen kan i praksis gøres ved, at det er patienten og ikke sundhedspersonen, der fremsætter argumenter for og imod forandring. Fx kunne sundhedspersonen benytte sig af følgende spørgsmål: Hvilke tanker og følelser sidder du med, når du overvejer at ændre livsstil? Hvad taler for og imod, at du skal ændre livsstil? Hvad taler for og imod, at du skal fastholde din livsstil? Herved hjælpes patienten til at bruge diskrepansen, øge den og styrke den, til den overvinder den inerti, der ligger i status quo, hvor patienten er passiv og ikke gør noget ved sin sundhedsrisiko. Gå med modstanden En ambivalent patient vil ofte ved samtalens begyndelse udvise modstand mod forandring. Denne modstand kan komme til udtryk enten verbalt eller nonverbalt. Modstand er som udgangspunkt et signal om, at sundhedspersonen bør forholde sig anderledes. I praksis kunne denne modstand fx vise sig ved, at sundhedspersonen argumenterer for forandring, mens patienten argumenterer imod. Dette forsøger man at undgå i den motiverende kommunikationsstil. I praksis taler man om, at sundhedspersonen sammen med patienten hjælper med at sætte ord på modstanden, hvorved modstanden bliver fælles, eksplicit viden, som de sammen kan undersøge og arbejde med. Derved mødes modstand ikke direkte med modstand. Nye perspektiver er velkomne og påtvinges ikke. Patienten er den primære ressource med hensyn til at finde svar og løsninger. Understøt patientens mestringsforventning Det sidste og fjerde princip i motivationssamtalen handler om begrebet mestringsforventning, som har at gøre med, hvor sikker en person er på sin egen evne til at gennemføre en given opgave. Mestringsforventing er et kerneelement i motivationssamtalen og er en god indikator for, om forandring vil finde sted (Miller og Rollnick 2002). I praksis kan man understøtte mestringsforventningen ved at støtte patientens tro på forandring. Lade patienten mærke, at hun selv er ansvarlig for at vælge og gennemføre en forandring. Et passende hovedbudskab til patienten vil fx være: »Hvis du gerne vil, kan jeg hjælpe dig med at ændre dig.« Ofte vil en patient også

Forebyggende samtaler

82317_kommunikation_3k.indd 179

179

30-03-2010 11:14:37


kunne finde opmuntring i andres succes eller i egne tidligere succeser med at ændre adfærd (Mabeck 2006). Andre spørgsmål, man kan stille patienten for at understøtte mestringsforventninger, er: »Hvorfor vil du lige præcis gå hjem og gøre sådan og ikke noget andet? Hvilke forhold gør, at du har besluttet dig for at ændre på din livsstil på den måde?«

Andre kommunikative redskaber, som kan fremme patientens motivation Følgende redskaber kan benyttes i hele motivations- eller forebyggelsesforløbet. De bygger især på patientcentreret rådgivning (Stewart et al. 2003), selvom de i motivationssamtalen anvendes med et ganske bestemt mål for øje, nemlig at hjælpe mennesker med at udforske deres ambivalens og afklare deres grunde til forandring. Redskaberne består i at anvende åbne spørgsmål, benytte reflekterende lytning, bekræftelse, opsummering og fremkaldelse af forandringsudsagn (Stewart et al. 2003; Mabeck 2006). Åbne spørgsmål er en metode til at opmuntre patienten til at tale. Eksempler på åbne spørgsmål i en forebyggende samtale kunne være: Da du er kommet her, går jeg ud fra, at du har nogle ting, du gerne vil tale igennem. Hvad vil du gerne tale om? Jeg vil gerne forstå, hvad din opfattelse af tingene er. Hvorfor er du kommet her?

Reflekterende lytning er en af de vigtigste og mest krævende færdigheder i den forebyggende samtale. Ved reflekterende lytning forstås, at man lytter åbent og reflekterer og reagerer verbalt eller non-verbalt på de ting, der siges. Bekræftelse af og støtte til patienten er en måde at opbygge fortrolighed på og understøtte en åben udforskning af ambivalensen. Som proces kan reflekterende lytning som nævnt ovenfor være bekræftende i sig selv, men direkte bekræftelse har også sin plads i rådgivningen.

180

82317_kommunikation_3k.indd 180

Af Dea Kehler Sadeghnia

30-03-2010 11:14:37


Jeg er klar over, at du har taget et stort skridt ved at komme her i dag. Du er helt klart en stærk person, når du har kunnet klare at leve med så store vanskeligheder i så lang tid. Det er et godt forslag. Jeg har nydt at tale med dig i dag og lære dig lidt bedre at kende.

Opsummering kan anvendes igennem hele samtaleforløbet. Opsummering kan bruges til at sammenkæde og styrke materiale, der har være diskuteret undervejs. Periodiske sammenfatninger styrker det, der er blevet sagt, og viser, at man har lyttet opmærksomt og forbereder patienten på at uddybe det sagte. Det giver også patienten mulighed for at høre sine egne forandringsudsagn. At fremkalde forandringsudsagn er en af de vigtigste metoder til at afdække patientens ambivalens og dermed få den verbaliseret, så der kan arbejdes med den. At høre sig selv beskrive grunde til forandring vil typisk øge bevistheden om ambivalensen – diskrepansen mellem ens nuværende mål og ens nuværende handlinger. Jo større diskrepansen er, jo større er den selvopfattede betydning af forandring. De fire tidligere nævnte metoder i motivationssamtalen kan kombineres til at fremkalde forandringsudsagn ved at: • stille åbne spørgsmål, der lægger op til forandringsudsagn • bekræfte og støtte patientens tilbøjelighed til forandringsudsagn • reflektere patientens forandringsudsagn tilbage til patienten, evt. selektivt, så han/hun hører dem igen • komme med opsummeringer af forandringsudsagnene, så patienten endnu en gang hører sine egne udsagn. Ved forandringsudsagn forstås enten udsagn, som handler om erkendelse af ulemperne ved den nuværende situation, ved status quo, erkendelse af fordele ved forandring, udsagn som er udtryk for optimisme over for forandring eller udtryk for hensigt om forandring. Fremkaldelse af forandringsudsagn er vigtigt ikke blot i de tidlige samtaler, men i hele rådgivningsforløbet. Ambivalensen forsvinder som regel ikke, men mindskes blot i perioden, hvor man begynder at handle for at opnå forandring. Ved at fremkalde forandringsudsagn kan man endvidere sikre, at patienten løbende bliver mindet om grundene til, at hun har besluttet sig for en ændring. Metoder til fremkaldelse af forandringsudsagn er bevidst styrende med det formål at afklare patientens ambivalens. Den simpleste metode er at benytte ledende spørgsmål eller udsagn, fx:

Forebyggende samtaler

82317_kommunikation_3k.indd 181

181

30-03-2010 11:14:37


Hvad bekymrer dig ved din nuværende situation? Hvad tror du, der vil ske, hvis du ikke ændrer noget? Hvad kunne man vinde ved at gå ned i vægt? Hvad støtter dig i at tænke, at du kan ændre dig, hvis du vil?

I det kommunikative arbejde med at tydeliggøre ambivalensen, få den verbaliseret og dermed få forandringsudsagn frem, kan man også benytte en såkaldt »vigtighedsskala«. Metoden handler om at finde frem til patientens vurdering af vigtighed på en skala fra 0 til 10 og derefter stille to spørgsmål. Hvorfor ligger du på x og ikke på nul i vigtighed? Hvad skulle der til, for at du gik fra x til et højere tal i forhold til vigtighed?

En anden metode, kaldet beslutningsbalance, kan bruges til at fremkalde forandringsudsagn og få patienten til at diskutere både positive og negative aspekter af sin nuværende adfærd. Man kan fx bede patienten nævne eller opremse, hvad hun godt kan lide ved sit nuværende mønster, som indledning til at spørge til bagsiden af medaljen. Metoden har ikke blot den fordel, at den får patienten til at løsne op, men også at den kan afklare begge sider af patientens ambivalens. Man kan også bruge metoden til at få patienten til at uddybe vigtige forhold og på den måde fremkalde forandringsudsagn, fx ved at bede om yderligere forklaring eller ved at bede om et konkret eksempel. Endvidere kan man arbejde med at spørge til ekstreme konsekvenser af forandring eller manglende forandring, fx: Hvad vil være de bedst tænkelige resultater, hvis du gennemfører en ændring? Hvor meget ved du om, hvad der vil ske, hvis man drikker, mens man er gravid, selvom du ikke tror, det vil ske for dig?

Endelig kan man kommunikativt forsøge at fremkalde fremtidsforestillinger, fremme tilbageblik til tidligere perioder/episoder, der er relevante for situationen, samt hjælpe patienten med at afdække egne mål og værdier ved fx at bede patienten fortælle, hvad der er de vigtigste ting og mål i hans eller hendes liv.

182

82317_kommunikation_3k.indd 182

Af Dea Kehler Sadeghnia

30-03-2010 11:14:37


Etiske aspekter i den forebyggende samtale Arbejdet som sundhedspersonale i forhold til patienter er dybest set et moralsk anliggende og begrundet i etiske normer og værdier. Et godt liv er et moralsk gode. I den forebyggende konsultation, hvor den motiverende samtale anvendes, er det naturligt, at man som sundhedsperson gør sig en række etiske overvejelser vedr. sundhedspersonens og patientens ansvar og roller. Selvom sundhedspersonen gerne vil fremme mulighederne for, at patienten bevarer et godt helbred, skal og kan sundhedspersonen ikke tage ansvaret for, at patienten lever sundt. Patienten må selv bære ansvaret og dermed acceptere, at han selv skal finde løsningen på sine livsstilsrelaterede helbredsproblemer. Sundhedspersonen skal ikke overtage patientens ansvar for sig selv eller være formynderisk. Derfor skal sundhedspersonen i konflikten mellem hensynet til patientens autonomi og hensynet til patientens sundhed ikke blot prioritere patientens selvbestemmelsesret, men også acceptere, at patienten bedst ved, hvad der er godt for ham. Det enkelte menneske har således en vidtgående ret og pligt til selv at afgøre, hvad der er godt for ham eller hende. Sundhedspersonen har således pligt til at informere patienten i den forebyggende samtale og dermed sikre, at han kan træffe sine beslutninger på et fyldestgørende grundlag (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2008). I den forebyggende samtale er det vigtigt at gøre patienten bekendt med de forhold, der kan indebære en risiko for sygdom eller svækkelse af hans helbred. Sundhedspersonen kan også hjælpe patienten med at få øje på de muligheder, der minimerer den risiko, der er forbundet med usund levevis eller andre helbredsrisici som fx overvægt eller forhøjet blodtryk. Hertil og ikke længere vil nogle mene, at sundhedspersonalets pligt går. Med udgangspunkt i den opfattelse at de fleste mennesker lægger stor vægt på et godt helbred, har sundhedspersonale også en almindelig anerkendt forpligtelse til at prøve at påvirke patienten til at overveje en sundhedsfremmende adfærd. Denne opfattelse legitimerer sundhedspersonens ret og pligt til at tage problemerne op til drøftelse med det formål at stimulere patienten til at overveje sine ønsker mht. sundhed i relation til sin livsstil. Men hvordan? Den motiverende samtale er et veldokumenteret bud på, hvordan man på empatisk vis kan arbejde kommunikativt med patientens ambivalens og parathed til at ændre livsstil i den forebyggende samtale i samarbejde med patienten og i respekt for patientens autonomi, forventninger, værdier og normer.

Forebyggende samtaler

82317_kommunikation_3k.indd 183

183

30-03-2010 11:14:37


Litteratur Alderfer CP 1969. An empirical test of a new theory of human needs. Organ Behav Hum Perform, 4 (2), s. 142‑175. Amtsrådsforeningen et al. 2003. Patientens møde med sundhedsvæsenet. De mellemmenneskelige relationer: anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet. Århus Amt. Elsass P, Olesen F, Henriksen S 1997. Kommunikation og forståelse. Kvalitative studier af formidling og fortolkning i sundhedssektoren. Philosophia, Århus. Fallowfield L 1992. The ideal consultation. BrJ Hosp Med, 4‑17, 47 (5), s. 364‑367. Grøn L 2006. Krop og hverdag i forandring: sundhedsfremme og forebyggelse i institution og hverdagsliv. Vejle Amt, Sundhedsforvaltningen. Grønkjær P 2004. Forståelse fremmer samtalen: 16 mennesketypers kommunikationsstil. Gyldendal, København. Hein HH 2009. Motivation: Motivationsteori og praktisk anvendelse. Hans Reitzels Forlag, København. Hulka BS, Wheat JR 1985. Patterns of utilization: The patient perspective. Med Care 23 (5), s. 438‑460. Iversen L, Kristensen TS, Holstein BE, Due P 2003. Medicinsk sociologi: samfund, sundhed og sygdom. Munksgaard Danmark, København. Kehler D 2008. Preventive cardiovascular consultations in general practice. Ph.d.thesis. Aarhus Universitet, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Århus. Larsen FB, Nordvig L, Søe L 2006. Hvordan har du det? Sundhedsprofil for region og kommuner. Region Midtjylland, Center for Folkesundhed, Århus. Lyons AS, Petrucelli RJ 1987. Medicine – An illustrated History. Abrams, New York. Mabeck CE 2006. Samtalen med patienten: kommunikation og forståelse. Lægeforeningen, København. McClelland DC, Burnham DH 2008. Power is the great motivator. Harvard Buisness Review Classics. Harvard Business Press, Watertown MA. Miller WR, Rollnick S 2002. Motivationssamtalen. Hans Reitzels Forlag, København. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Sundhedsloven. LBK nr. 95 af 27/02/2008. Prochaska OJ, Norcross JC, DiClemente CC 1994. Changing for good. A revolutionary six-stage program for overcoming bad habits and moving your life postively forward. Avon Books Inc., New York. Rubak S, Sandbæk A, Lauritzen T, Christensen B 2005. Motivational interviewing: a systematic review and meta-ananlysis. Br J Gen Pract 55 (513), s. 305‑312. Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR 2003. Patient-centered medicine: transforming the clinical method. 2 nd edition. Radcliffe Publishing, Abingdon UK. Sundhedsministeriet 2000. Fremtidens Speciallæge: Betænkning fra Speciallægekommissionen. Sundhedsministeriet, Betænkning nr. 1384, kap. 6.4, s. 73‑75.

184

82317_kommunikation_3k.indd 184

Af Dea Kehler Sadeghnia

30-03-2010 11:14:37


Sundhedsstyrelsen 2005. Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. Sundhedsstyrelsen, København. Weiner B 1992. Human motivation. Metaphors, theories and research. Sage Publications Inc, Thousand Oaks California. Zachariae B, Petersen AF 2003. Læge-patientkommunikation i onkologisk ambulatorium – en undersøgelse af sammenhænge mellem lægens kommunikationsstil, patienttilfredshed og ændringer i patientens stemningsleje og oplevede evne til at mestre sygdom og behandling. Del-publikation nr. 4 i skriftserien om »De mellemmenneskelige relationer«. Kvalitetsafdelingen i Århus Amt, Århus.

Forebyggende samtaler

82317_kommunikation_3k.indd 185

185

30-03-2010 11:14:37

ec0b501392bc41cab0f61f230ae7211b  

Kapitel 8 Af  deA  KeHler   sAdegHniA Dette kapitel introducerer til området forebyggelse og sundhedsfremme og  giver et bud på centrale for...