Forebyggelse og rehabilitering2
SOSU CARE Social- og sundhedsassistenter
Helle Jørgensen, Hanne KjÌrulff Madsen m.fl.
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 2
13/06/13 14.09
Indhold 6 Læsevejledning Del 1 sundhedsfremme og forebyggelse 11 25 51 79 99 119 143
Kapitel 1 Introduktion til faget (Helle Jørgensen) Kapitel 2 Sundhedsfremme og forebyggelse (Lisbet Sørensen) Kapitel 3 Borgerens kulturelle forudsætninger (Helle Jørgensen) Kapitel 4 Borgerens sociale forudsætninger (Dora Teoelsgaard, John Hyrup Jensen og Hans Henrik Jacobsen) Kapitel 5 Forebyggende og sundhedsfremmende aktiviteter (Helle Jørgensen) Kapitel 6 Aktiverende arbejdsmetode (Hanne Kjærulf Madsen) Kapitel 7 Kost og ernæring (Alice Linning)
Del 2 REHABILITERING
185 209 237 251 283
Kapitel 8 Fysisk aktivitet (Hanne Kjærulf Madsen) Kapitel 9 Rehabilitering (Hanne Kjærulf Madsen) Kapitel 10 Hverdagsrehabilitering (Vibeke Skov) Kapitel 11 Neurorehabilitering (Maurice Tilmann) Kapitel 12 Vedligeholdelsestræning (Hanne Kjærulf Madsen)
Del 3 rehabilitering og arbejdsmiljø 307 Kapitel 13 Arbejdsmiljøregler (Christine Holm Donatzky og Jørgen Berg Thyboe) 331 Kapitel 14 Arbejdsteknik (Hanne Kjærulf Madsen)
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 5
13/06/13 14.09
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 2
13/06/13 14.09
2 1 KAPITEL KAPITEL introduktion til FAGET 10. 1.HVERDAGSREHABILITERING DELDEL
11 Neurorehabilitering Af Maurice Tillman
252 Case 1
264 Neuropædagogiske redskaber
253 Case 2
265 Stimulering af hjernen
254 Hvad er neurorehabilitering?
265 Neuropædagogiske forudsætninger
254 Principper for neurorehabilitering
265 Neuropædagogiske principper
254 Helhedsorientering med borgeren i centrum
266 Netværk og neuropædagogik
255 Målrettet og koordineret træningsforløb
266 Multitasking
255 Tværfaglighed
268 Spejlneuroner
255 Evidensbaseret viden
268 Neurodynamik og bevægelse
256 Hjerneskader
269 Movement Science (bevægelsesvidenskab)
256 Traume
269 ABC-konceptet
256 Apopleksi
270 Affolter
257 Følger efter hjerneskade
271 Bobath
258 Afasi
274 Lejring
259 At hjælpe borgeren i hverdagen
277 Coombes
261 Faser i neurorehabilitering
278 Sansestimulering
261 Akutfasen
279 Pårørende
262 Genoptræningsfasen
279 Musik
262 Udskrivelsesfasen
279 Selvtræning
263 Efterbehandlingsfasen
282 Refleksionsrum
264 Hvad er neuropædagogik? 251
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 251
13/06/13 14.10
DEL 21
1. introduktion til FAGET KAPITEL 11. NEUROREHABILITERING
Case 1 Astrid Jensen på 70 år er indlagt med haemorrhagia cerebri i den ene frontallap. Astrid har været i afdelingen i en måned til genoptræning. Hun lider en del af hovedpine og bliver indimellem meget trist. Gennem målrettet træning har Astrid nu kun lettere nedsat bevægelighed i den ene side.
Familien har svært ved at genkende Astrid. Hun har altid været
glad og imødekommende, men virker nu mere udadreagerende og ignorerer somme tider familien, når de besøger hende. Familien er derfor meget påvirket af situationen. Astrid tænker: ”Hov, hvad er nu det, de kommer alle sammen hen mod mig – og så snakker de alle sammen – hvad siger de?” ”Nej gå væk – gå væk,” siger hun. Astrid rejser sig op ved sit gangstativ, men det sker så voldsomt at stativet vælter, og Astrid sætter sig ned igen. Hun ser meget mat ud.
252
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 252
13/06/13 14.10
DEL DEL 12
KAPITEL introduktion til FAGET KAPITEL1.11. NEUROREHABILITERING
Case 2 Henrik er social- og sundhedsassistent og kontaktperson for Astrid Jensen.
I dag har Henrik planlagt at holde et lille møde med Astrid og
hendes mand, Axel. Da Axel kommer i afdelingen har han taget barnebarnet Simon med. Simon er en glad dreng, der griner højt og snakker. De tre nærmer sig Astrid, som sidder i dagligstuen. Astrid ser pludselig helt forskrækket ud og reagerer voldsomt og skubber til gangstativet, der vælter, alt imens hun råber højt efter dem. Tilbage i stolen ser hun trist og udmattet ud – hun hilser ikke på familien og ser ud, som om hun ikke kan genkende dem.
Henrik tænker: ”Jeg er virkelig ked af, at Astrid ikke kunne klare
besøget af familien i dag – de var så opsat på at imødekomme hendes behov. Vi må aftale en anden mere rolig måde at gribe besøgene an på, så hun ikke bliver nervøs. Familien må også inddrages mere i vores neuropædagogiske tilgang i afdelingen og lære mere om Astrids hjerneskade.”
253
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 253
13/06/13 14.10
DEL 21
1. introduktion til FAGET KAPITEL 11. NEUROREHABILITERING
Kapitlet gennemgår, hvordan man kan arbejde målrettet med træning af funktioner hos mennesker med hjerneskader. Hjerneskader kan både være medfødte og erhvervede, og i dette kapitel vil fokus være på optræning hos mennesker med erhvervede hjerneskader. Du kan læse om hjernens og nervesystemets anatomi og fysiologi og om de mest udbredte neurologiske sygdomme i bogen Somatisk sygdomslære og farmakologi 2. I Sygepleje 2 gennemgås sygeplejen til mennesker med neurologiske sygdomme.
Hvad er neurorehabilitering? Rehabilitering betyder oprindeligt at give anseelse, ære og position tilbage. Neuro rehabilitering handler stadig om at hjælpe mennesker med hjerneskader og nedsat fysisk og psykisk funktionsevne til at finde en plads i samfundet og at opnå et meningsfuldt og selvstændigt liv. Mennesker, der får en erhvervet hjerneskade, bliver påvirket både fysisk, psykisk og socialt. Hjerneskadens størrelse og placering har betydning for borgerens udfaldssymptomer og for den efterfølgende rehabilitering. Mennesker med hjerneskade skal ofte igennem en langvarig rehabilitering, og mange er nødt til at lære at leve med et blivende handicap. Neurorehabilitering sker i et målrettet samarbejde mellem borgeren, pårørende og et specialiseret tværfagligt personale.
Målrettet samarbejde
Principper for neurorehabilitering Neurorehabilitering bygger på nogle grundlæggende principper. Det drejer sig om: •• Helhedsorientering med borgeren i centrum •• Egenomsorg (Du kan læse om egenomsorg i Sygepleje 2). •• Målrettet og koordineret træningsforløb •• Tværfaglighed. Alle faggrupper arbejder ud fra et fælles sprog, hvor begreberne er hentet fra ICF, der beskriver, hvad rehabilitering er (se kapitel 9 om rehabilitering generelt). Rehabiliteringen bygger på flere koncepter, fx ABC-konceptet, kognitiv træning, styrke og konditionstræning m.m. Udvalgte koncepter uddybes senere i kapitlet.
Flere koncepter
Helhedsorientering med borgeren i centrum ICF: International klassifikation af funktionsevne, funktions evnenedsættelse og helbredstilstand.
Målet med neurorehabilitering er, at borgeren skal genvinde sin livskvalitet efter en hjerneskade. Indsatsen tager udgangspunkt i de funktioner, som borgeren har brug for at træne for at opnå den bedst mulige tilværelse fremover. Træningen skal 254
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 254
13/06/13 14.10
DEL DEL 12
KAPITEL introduktion til FAGET KAPITEL1.11. NEUROREHABILITERING
have en personlig værdi, for at den skal give mening, og for at borgeren skal føle sig motiveret. Det ideelle er, hvis borgeren selv kan udtrykke, hvad han vægter, og hvilke værdier han lægger til grund for sit liv. Det er ikke altid muligt hos borgere med hjerneskade pga. problemer med sproget. Det stiller særlige krav til social- og sundhedsassistentens kommunikation med borgeren, hvis hun vil sikre, at borgeren er motiveret for træningen og – ikke mindst – at det foregår på borgerens betingelser.
Målrettet og koordineret træningsforløb Den målrettede og koordinerede træningsindsats hos en borger med hjerneskade foregår i alle døgnets timer. Alle situationer skal betragtes som trænings- og udviklingsmuligheder, også når borgeren sover. Her må man overveje forskellig lejring, muligheder for at skifte stilling, rejse eller lægge sig i løbet af natten osv. Alle i det tværfaglige team arbejder intensivt sammen med borgeren og pårørende hen mod samme mål. Alle faggrupper i det tværfaglige team får undervisning eller supervision i, hvordan de enkelte opgaver i løbet af dagen løses på den bedst mulige måde hos borgeren. Det kan fx være morgentoilette, måltider eller kommunikation med borgeren.
Tværfaglighed Mennesker, der har fået en hjerneskade, har brug for faste rammer og struktur i hverdagen. Erfaringer fra neurorehabilitering viser positiv virkning, når hver borger med hjerneskade får tilknyttet et fast miniteam, der kender borgerens resurser og udfordringer. Der findes forskellige former for teamsamarbejde, og som social- og sundhedsassistent vil du skulle optrænes i den struktur, der er på din arbejdsplads.
Miniteam
Hver faggruppe kan byde ind med deres faglighed og samtidig være lydhør overfor andre faggruppers ideer. Arbejds- og ansvarsfordelingen skal være klart aftalt på forhånd. Det tværfaglige personale skal sikre, at borgeren får den relevante viden, der gør ham i stand til at træffe sine valg undervejs i processen. Alle medarbejdere i teamet skal kunne være fleksible og fungere under forhold, der til tider kan være uforudsigelige. Det kan fx være, hvis borgeren pludselig bryder ud i gråd eller bliver meget vred under træningen.
Uforudsigelighed
Evidensbaseret viden Så vidt det er muligt, bygger rehabiliteringen på et videnskabeligt eller erfaringsbaseret grundlag. De fleste metoder i neurorehabiliteringen er endnu ikke undersøgt helt til bunds. Ikke desto mindre bruges de i stort omfang, da de erfaringsmæssigt viser sig at kunne bruges til at øge borgerens funktionsniveau.
255
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 255
13/06/13 14.10
DEL 21
1. introduktion til FAGET KAPITEL 11. NEUROREHABILITERING
Hjerneskader En hjerneskade kan opstå af mange årsager, fx iltmangel ved fødslen, svulst, infektion, autoimmun sygdom, fejlernæring, kemisk påvirkning, fysisk traume/slag, hjerneblødning, blodprop, m.m. Traume og apopleksi er nogle af de mest almindelige årsager til hjerneskade.
Traume Når et hoved udsættes for slag af forskellig art, fx ved trafikuheld, overfald eller fald, kan hjernevævet tage skade. Skadens omfang er som regel forholdsmæssigt lige så stor som slagets kraft. Kendetegnet for traumeskader er, at de oftest medfører diffuse skader mange forskellige steder i hjernen. Det sker dels pga. vævsødelæggende væskeansamlinger og tryk, dels pga. overrivning af nervebaner ved slaget. Dette gør, at borgeren kan vise en meget bred vifte af forskelligartede symptomer.
Apopleksi De symptomer, der opstår efter en hjerneskade, skyldes dels, at nogle hjerneceller går til grunde, dels at de omkringliggende hjerneceller bliver hæmmet i deres funktion. I op til seks måneder fra skadens opståen kan der ske en spontan bedring i borgerens tilstand. Det vil sige en bedring, der ikke skyldes træning, men fx at væskeansamlinger aftager, så trykket i hjernen letter, eller at der sker en stabilisering af hjernens kredsløb og stofskifte. I starten sker bedringen meget hurtigt, fx den ene dag kan borgeren måske ikke finde ud af at bruge en fjernbetjening, dagen efter kan han bruge den uden problemer af nogen art. Denne spontane bedring aftager med tiden.
Spontan bedring
Alligevel kan borgeren på længere sigt nå langt i sin rehabilitering med den rigtige tværfaglige indsats og en positiv indstilling. For eksempel kan hæmningen af hjernecellerne i nogle tilfælde ophæves ved målrettet træning af de hæmmede funktioner. Borgeren kan genvinde sin funktion på to måder: •• Ved generhvervelse •• Ved kompensation. Generhvervelse
Der er tale om generhvervelse, når borgeren genvinder sit funktionsniveau i en sådan grad, at han kan klare de samme opgaver på samme måde som før skaden (bl.a. ved spontan bedring og træning). Der er tale om kompensation, når borgeren skal lære at klare de samme opgaver på en anden måde end før skaden (bl.a. ved nye strategier og hjælpemidler). I begge tilfælde spiller social- og sundhedsassistenten en væsentlig rolle under træning, vejledning og det tværfaglige samarbejde. En af assistentens primære opgaver er at hjælpe borgeren med at finde nye strategier, der øger hans selvstændighed og livskvalitet.
Kompensation
256
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 256
13/06/13 14.10
DEL DEL 12
KAPITEL introduktion til FAGET KAPITEL1.11. NEUROREHABILITERING
Afasi: nedsat evne til at tale og eller forstå sproget.
Her er det vigtigt at være opmærksom på tidsperspektivet. Starter man for tidligt med at prioritere kompenserende strategier frem for træning, risikerer man, at hæmningen af hjernecellerne varer ved. Hjernen er et dynamisk organ, som hele tiden er i forandring. Derfor er en hjerneskade heller ikke statisk. Den kan både forbedres eller forværres med tiden, afhængig af hvordan borgeren bruger sig selv fysisk, psykisk og socialt.
Følger efter hjerneskade Følgerne efter en hjerneskade er meget forskelligartede. Symptomerne afhænger bl.a. af hvilke dele af hjernen, der er ramt og af omfanget af skaden. Forskellige dele af hjernen har forskellige funktioner. Dertil kan det siges, at skader i venstre side af hjernen giver symptomer i højre side af kroppen og omvendt. Her ses en oversigt over symptomer, der oftest viser sig ved skader i både venstre og højre hjernehalvdel.
Venstresidig hjerneskade
Højresidig hjerneskade
Afasi (sprogforstyrrelse). Sprogforstyrrelse, der viser sig ved nedsat evne til at udtrykke (ekspressiv afasi) og/eller forstå (impressiv afasi) sprog. Er begge dele til stede, er der tale om global afasi
Rum-/retningsforstyrrelser – problemer med at bedømme fx op/ned og højre/venstre
Apraksi – nedsat evne til at planlægge og udføre hverdagsaktiviteter
Neglekt – negligering af den paretiske side af kroppen samt nedsat opmærksomhed på omgivelserne til den paretiske side
Højresidig hemianopsi – blindhed i højre side af synsfeltet
Venstresidig hemianopsi – blindhed i højre side af synsfeltet
Adfærdsmæssige forstyrrelser, såsom – depression – sorg
Amusi – problemer med rytme og musikalitet
Akalkuli (problemer med tal) Aleksi (problemer med læsning)
Adfærdsmæssige forstyrrelser, såsom: – anosognosi (manglende sygdomserkendelse) – manglende initiativ og motivation Manglende ansigtsgenkendelse (prosopagnosi)
Højresidig hemiplegi – paralyser (lammelser) eller pareser (kraftnedsættelser) i højre side af kroppen
Venstresidig hemipegi – paralyser (lammelser) eller pareser (kraftnedsættelse) i venstre side af kroppen
Højresidige paræstesier – føleforstyrrelser i højre side af kroppen. Venstresidige paræstesier – føleforstyrrelser i venstre side af kroppen Pushing – borgeren læner over mod den lammede side og modsætter sig at blive rettet op. Han oplever, at kroppens midtlinje er i den raske side.
257
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 257
13/06/13 14.10
DEL 21
1. introduktion til FAGET KAPITEL 11. NEUROREHABILITERING
Hjerneskade generelt for begge sider Generelt kan borgeren opleve: – dysfagi – (synkeproblemer) – dysartri (taleforstyrrelse, der skyldes pareser i tunge-, mund- og svælgmuskulatur) – agnosi (manglende evne til at identificere det sansede på trods af, at den pågældende sans fungerer) – amnesi (hukommelsesforstyrrelser) – inkontinens (ufrivillig vandladning, der skyldes pareser i lukkemusklerne ved endetarm og urinrør) – følelseslabilitet (tendens til at bryde ud i gråd eller latter på upassende tidspunkter) – øget latenstid (er længe om at reagere) – ukritisk adfærd (manglende situationsfornemmelse) – perseveration (har svært ved at stoppe en handling, når først han går i gang) – nedsat koncentrationsevne og træthed.
Afasi For at kunne træne og pleje borgeren skal man først og fremmest kunne kommunikere med ham. Har borgeren afasi, kan han have svært ved både at udtrykke sig og forstå det, der bliver sagt. Det ses oftest ved skader i venstre hjernehalvdel. Kommunikations vanskeligheder
Ved skader i højre hjernehalvdel kan borgeren have andre typer kommunikations vanskeligheder. Borgeren kan fx have svært ved at finde ud af almindelige spilleregler i en samtale. Det kan være, at borgeren ikke forstår, at man skiftes til at tale, at man skal have øjenkontakt, eller at man viser, at man hører efter, når modparten taler. Borgeren kan fx også have svært ved at forstå humor og ironi, da han måske har svært ved at aflæse kropssprog og ansigtsudtryk. Overfor borgere med denne type problemer skal du være meget opmærksom på borgerens reaktion, hvis du bruger humor og ironi. Det kan være en god ide, at du aftaler med borgeren, at du hjælper ham med at finde ud af spillereglerne ved kommunikation, fx ved at du giver et tegn, når han afbryder eller taler for meget.
Spillereglerne ved kommunikation Gode råd
Følgende råd kan være gode at følge, når du kommunikerer med en borger med afasi: •• Vis tålmodighed ved at give borgeren tid til at formulere sig og forstå det, som er blevet sagt. Lad pauserne fylde. •• Undlad at færdiggøre borgerens sætninger. •• Vær konkret i sproget og undlad så vidt muligt at bruge svært forståelige vendinger, som fx “der er ingen ko på isen”. •• Sikr, at der ikke er forstyrrende elementer i omgivelser, fx andre, der taler lige i nærheden, eller et fjernsyn, der kører i baggrunden. •• Brug tegn, fagter, billeder og tegninger til at fremme jeres fælles forståelse. •• Læg særlig mærke til borgerens ansigtsmimik, tonefald og kropssprog. •• Gentag det, borgeren siger, for at sikre, at du har forstået det rigtigt. •• Vær ærlig, hvis du ikke har forstået det, borgeren siger. 258
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 258
13/06/13 14.10
DEL DEL 12
KAPITEL introduktion til FAGET KAPITEL1.11. NEUROREHABILITERING
•• Hvis borgeren har svært ved at udtrykke sig, kan du stille lukkede spørgsmål for at kredse dig ind på det, borgeren forsøger at sige: ”Har det noget med maden at gøre? Har du ondt?”osv. •• Da borgeren kan svare ja, når han mener nej – og omvendt – er det en god ide at sikre, at du har forstået, hvad borgeren vil, ved fx at nikke mens du spørger og peger på det, I taler om: ”Mener du tallerkenen?” •• Brug korte sætninger, og tal kun om én ting ad gangen. •• Tal aldrig hen over hovedet på borgeren. •• Tal ikke højere, og brug ikke barnlige udtryk. Det er hverken borgerens hørelse eller intelligens, der fejler noget. •• Oversæt borgerens tegn og fagter, fx: ”Prøver du at fortælle mig, at du er sulten?”
At hjælpe borgeren i hverdagen Der findes mange teknikker, som kan bruges til at hjælpe borgeren med at klare sine daglige gøremål. En af teknikkerne er ”cue-teknikken.” Cue er engelsk og betyder ledetråd. Ved denne teknik bruger man tegn og stikord til at lede borgeren videre, når han, på grund af fx apraksi, går i stå midt i en aktivitet. Hvis aktiviteten er at børste tænder, kan man i starten bruge en hel sætning som ledetråd. Fx: ”Du skal tage fat i tandbørsten”. Når borgeren begynder at vænne sig til rækkefølgen, kan du nøjes med at sige ”tandbørste”. Efterhånden kan du måske bare nøjes med at pege på tandbørsten eller røre ved den arm, der er tættest på tandbørsten. Til sidst kan borgeren måske klare tandbørstningen selv uden hjælp. En anden ting, man kan gøre, er at bruge visuelle hjælpemidler, som fx billederserier og huskesedler, der guider borgeren igennem aktiviteten.
Cue-teknikken Tegn og stikord
Visuelle hjælpemidler
PRAKTIKØVELSE • L av en billedserie til tandbørstning til en patient med hjerneskade.
259
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 259
13/06/13 14.10
DEL 21
1. introduktion til FAGET KAPITEL 11. NEUROREHABILITERING
Her kommer en række hverdagssituationer med eksempler på problemer, der kan opstå, og forslag til, hvordan du kan hjælpe borgeren videre i de pågældende situationer: Problem: Du beder borgeren om at vaske sig i ansigtet, men han går ikke i gang. Mulige årsager til problemet: •• Borgeren forstår ikke, hvad du siger (pga. afasi) •• Borgeren genkender ikke vaskekluden og ved ikke, hvad han skal med den (pga. apraksi) •• Du henvender dig fra borgerens venstre side, og det reagerer borgeren ikke på (pga. neglect) •• Borgeren ved ikke, hvor ansigtet er (pga. rum-/retningsforstyrrelse)
Forslag til løsning: •• Undersøg om borgeren forstår ordene, fx ”ansigt”, ved at bede borgeren pege på sit ansigt •• Vis med tegn eller billedserie, hvad han skal gøre •• Guid ham ved igen kort at forklare, hvad han skal. Læg dernæst kluden i hans hånd og før den op til hans ansigt •• Prøv at henvende dig fra borgerens højre side •• Bed ham se i spejlet og vis, hvor hans ansigt er ved at berøre hans ansigt, evt. med borgerens egen hånd
Problem: Borgeren reagerer midt i badningen pludseligt og uventet med stor vrede. Mulige årsager til problemet: •• Borgeren føler, at han mister balancen og bliver bange
Forslag til løsning: •• Sikr, at borgeren føler sig støttet flere steder på kroppen, og at han hele tiden mærker et underlag •• Sikr, at badningen foregår på samme måde hver gang
Problem: Borgeren tager tøjet på i forkert rækkefølge, fx blusen eller skjorten på før undertrøjen. Mulige årsager til problemet: •• Borgeren har mistet fornemmelsen for, i hvilken rækkefølge man gør ting (pga. apraksi)
Forslag til løsning: •• Læg tøjet klar i den rigtige rækkefølge •• Instruer ham undervejs, trin for trin
Problem: Borgeren kommer med seksuelle kommentarer eller berøringer, fx når han bliver vasket. Mulige årsager til problemet: •• Borgeren har mistet fornemmelsen for passende adfærd (pga. nedsat situationsfornemmelse)
Forslag til løsning: •• Sig fra med det samme på en venlig, men bestemt måde •• Vær konkret og konsekvent, når du siger fra. Fortæl borgeren nøjagtig, hvad du vil, at han skal lade være med
Problem: Borgeren vasker og barberer sig kun i højre side og spiser kun det, der er på højre side af tallerkenen. Mulige årsager til problemet: •• Borgeren bemærker ikke venstre side af kroppen og synsfeltet (pga. neglect)
Forslag til løsning: •• Gør borgeren opmærksom på, at han mangler at vaske en del af kroppen •• Arbejd med borgeren fra venstre side, og tal på forhånd med ham om, hvad han skal være opmærksom på •• Husk borgeren på at dreje tallerkenen eller hovedet med jævne mellemrum under spisningen •• Marker venstre side af tallerkenen med en rød halvcirkel
Problem: Borgeren græder eller ler ofte ukontrolleret uden grund. Mulige årsager til problemet: •• Borgeren har mistet evnen til at styre sine følelsesmæssige impulser (pga. labilitet)
Forslag til løsning: •• Hold en pause, til borgeren falder til ro •• Aftal med borgeren, hvordan du skal hjælpe, når det sker. Hvis borgeren synes, det er pinligt, kan han fx komme i enrum •• I samråd med borgeren kan du kontakte sygeplejersken eller lægen for at få vurderet, om borgeren skal have medicin mod det
Problem: Borgeren reagerer voldsomt på, at du rører ved ham. Mulig årsag til problemet: •• Borgeren er særligt følsom på kroppen (pga. føleforstyrrelser)
Forslag til løsning: •• Fortæl borgeren, at du rører ved ham, før du gør det •• Brug faste tryk med samlede fingre, når du rører ved borgeren, og undlad at bruge lette berøringer
260
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 260
13/06/13 14.10
DEL DEL 12
KAPITEL introduktion til FAGET KAPITEL1.11. NEUROREHABILITERING
Faser i neurorehabilitering Fire faser
Rehabiliteringen kan deles op i fire faser: •• Akutfasen •• Genoptræningsfasen •• Udskrivelsesfasen •• Efterbehandlingsfasen.
Akutfasen Akutfasen foregår ofte på sygehus, og her oplever borgeren sandsynligvis en krise reaktion, hvor han er chokeret over det, der er sket. Borgerens funktionsnedsættelser kan være både sensoriske, motoriske og kognitive. Her vil borgeren formodentlig have brug for hel eller delvis kompenserende sygepleje, samtidig med at han har brug for psykisk støtte til at håndtere sin nye situation. De krav, man stiller til borgeren, skal i denne fase begrænse sig primært til mobilisering og vedligeholdelse af borgerens funktioner i forbindelse med opfyldelse af borgerens grundlæggende mangelbehov, fx spise, komme på toilet, vaske sig osv. I den akutte fase er der fokus på informationsindsamling, observering og vurdering af borgerens helhedssituation.
Mobilisering og vedligeholdelse
Her kommer eksempler på aktiviteter, som social- og sundhedsassistenten kan foretage med borgeren i denne fase i samarbejde med relevant fagperson, fx fysio- eller ergoterapeut: •• Spændingsøvelser- og venepumpeøvelser, hvor assistenten instruerer borgeren i at spænde og slappe af i forskellige muskelgrupper for at fremme blodomløbet og vedligeholde muskelfunktionen. •• Bevægelsesøvelser og strækøvelser, hvor assistenten instruerer borgeren i øvelser, der forebygger muskelforkortning og fremmer muskelfunktionen. •• Øvelser i at rejse sig, at sætte sig, at lægge sig, at stå og at gå med jævne mellemrum. •• Øvelser til vedligeholdelse af kognitiv og sproglig funktion. •• Lejring, spasticitetsløsning og spasticitetsforebyggelse.
PRAKTIKØVELSE • O bserver, hvordan terapeuten øver med en neurologisk patient i den akutte fase. Vær opmærksom på patientens psykisk sårbare tilstand. • Bagefter kan du spørge terapeuten om det, du undrede dig over.
261
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 261
13/06/13 14.10
DEL 21
1. introduktion til FAGET KAPITEL 11. NEUROREHABILITERING
Genoptræningsfasen Tilrettelæggelse og gennemførelse af genoptræningsforløbet
Om-identifikation
Kognitive eller sproglige problemer
Denne fase foregår oftest på hospitalet eller i genoptræningscenter. Her er der fokus på vurderingen af borgerens rehabiliteringsmuligheder, opsætning af mål samt tilrettelæggelse og gennemførelse af genoptræningsforløbet. Borgeren har sandsynligvis genvundet nogle af sine funktioner og kan deltage i ADL-aktiviteter i større omfang end under akutfasen. Assistentens arbejde hos borgeren foregår primært som delvis kompenserende eller som støttende og undervisende sygepleje. Borgeren når formodentlig til bearbejdningsfasen og begynder at om-identificere sig selv. Ved om-identifikation erkender borgeren sine tab og tilpasser bevidst sine ønsker, vaner, interesser, mål, værdier, aktiviteter m.m. med henblik på at genskabe en følelse af identitet og integritet. Det er en svær tilpasningstid for borgeren, der indebærer mange op- og nedture. Derfor vil det være nødvendigt at forsøge at motivere og opmuntre borgeren. Han skal sandsynligvis have støtte til at få opfyldt både mangel- og vækstbehov og til at få løst praktiske problemer. Borgeren har muligvis kognitive eller sproglige problemer, der nødvendiggør ekstra støtteforanstaltninger. Her er det vigtigt, at hele borgerens netværk samarbejder tæt, så borgeren får den nødvendige støtte i alle hverdagens facetter. Her indarbejder man hensigtsmæssige hverdagsrutiner og indretter hverdagen, fx ved brug af hjælpemidler, boligændringer, m.m., da det kan øge borgerens selvhjulpenhed på kort og lang sigt. Eksempler på aktiviteter, som social- og sundhedsassistenten kan lave med borgeren i denne fase i samarbejde med fx fysioterapeut eller ergoterapeut: •• Gangtræning •• Træning i brug af hjælpemidler og velfærdsteknologi •• Specifikke neurologiske træningsøvelser med udgangspunkt i ADL-opgaver •• Lejring og evt. spasticitetsløsning og spasticitetsforebyggelse •• Aktiviteter til vedligeholdelse af kognitiv og sproglig funktion •• Vedligeholdelse af socialt netværk.
PRAKTIKØVELSE • D eltag i træningen af en patient eller borger, der har en hjerneskade. • Efter en introduktion fra en terapeut – træner du først under vejledning – senere selvstændigt med borgeren, fx inden for et bestemt område. Træningen foregår over en sammenhængende tidsperiode.
UdSKRIVELSESfasen I denne fase evaluerer personalet det hidtidige forløb sammen med borgeren. Samtidig gør man konkrete overvejelser om, hvordan borgeren bedst kan støttes i at afvikle 262
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 262
13/06/13 14.10
DEL DEL 12
KAPITEL introduktion til FAGET KAPITEL1.11. NEUROREHABILITERING
Afvikle afhængighed
afhængighed af eller tilknytning til behandlere og andre professionelle omsorgspersoner. Derudover skal personalet fortsat motivere borgeren til at finde nye måder at løse hverdagens udfordringer på. Social- og sundhedsassistentens arbejde hos borgeren foregår primært som støttende og undervisende sygepleje. Borgeren er kommet langt med sin om-identificering og er godt på vej mod en nyorientering, hvor han har accepteret sin nuværende situation. Det er vigtigt, at alle har fokus på de hverdagstiltag, hvor borgeren har mulighed for at få opfyldt sine grundlæggende behov. For eksempel at borgeren: •• har indarbejdet gode rutiner med træning, ADL-opgaver, interesser •• har de rigtige hjælpemidler •• har støttende sociale relationer, fx via patientforeninger, dagcenter, pårørende. Eksempler på aktiviteter, som assistenten kan foretage med borgeren i denne fase i samarbejde med fx fysioterapeut eller ergoterapeut: •• Vejledning omkring relevante kommunale, generelle og lokale tilbud •• Træning i brug af hjælpemidler og velfærdsteknologi •• Specifikke neurologiske træningsøvelser med udgangspunkt i ADL-opgaver •• Lejring og evt. spasticitetsløsning og spasticitetsforebyggelse •• Aktiviteter til vedligeholdelse af kognitiv og sproglig funktion •• Vedligeholdelse af socialt netværk •• Vejledning om almindelig fysisk træning og om betydningen af god fysisk form.
PRAKTIKØVELSE • D eltag i en udskrivelse, hvor en patient skal fortsætte sin neurorehabilitering i eget hjem. • Vær med ved hjemmebesøg og administrationen i den forbindelse • Deltag i dokumentationen i forbindelse med udskrivelsen.
Efterbehandlingsfasen Hvis rehabiliteringsforløbet hidtil har været vellykket, overtager borgeren i denne fase det fulde ansvar for sin tilværelse og livskvalitet. Det vil sige, at borgeren selv tager initiativ til at træne, udføre ADL-opgaver og til at få opfyldt sine grundlæggende behov. Borgerens om-identifikation føres til ende. Genoptræningen afsluttes, evt. med aftale om opfølgning eller vedligeholdelsestræning. Eksempel på en aktivitet, som assistenten kan foretage med borgeren i denne fase: •• Vejledning om relevante kommunale, generelle og lokale tilbud.
263
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 263
13/06/13 14.10
DEL 21
1. introduktion til FAGET KAPITEL 11. NEUROREHABILITERING
Hvad er neuropædagogik? Neuropædagogik er en del af den specialpædagogiske og terapeutiske praksis, man anvender til personer med medfødte og erhvervede hjerneskader. Træningen foregår ud fra en helhedsorienteret, individuel og situationsbestemt tænkning. Læring er en central del af neuropædagogikken. Med læring kan den hjerneskadede person opnå størst mulig uafhængighed i sit liv. Neuropædagogik foregår i et tæt tværfagligt samarbejde, og målet er, at både personalet og borgeren får en forståelse af borgerens situation for at kunne handle hensigtsmæssigt under borgerens rehabilitering.
Læring
Det er en læreproces for borgeren at skulle komme sig over en neurologisk skade. Derfor er neuropædagogik en af de vigtigste aspekter af neurorehabilitering. Som navnet antyder, inddrager neuropædagogik elementer fra neurologi (videnskab om hjernens og nervesystemets funktion) og fra pædagogik (læren om at lære). Viden om hjernens funktion bruges til at fremme borgerens evne til at lære at klare sig under nye livsbetingelser. Neurologisk tilgang Pædagogisk tilgang
Ved en neurologisk tilgang til borgeren fokuserer man på betydningen af de fysiologiske processer, der foregår i borgerens hjerne. Ved en pædagogisk tilgang fokuserer man på borgerens oplevelse af det, der foregår i og omkring ham. Med andre ord handler neuropædagogik om både det, der er ”inde i hovedet”, dvs. skaden og de symptomer, den giver – og om det ”hovedet er inde i”, dvs. de omgivelser og omstændigheder, der påvirker borgerens læringsproces.
Resursetænkning
Neuropædagogik bygger på resursetænkning, hvor man går ud fra, at resurserne er til stede, og at de bare skal findes og anvendes på den rigtige måde. Når assistenten fokuserer på korrekt anvendelse af borgerens resurser, meningsfuld kommunikation og succesoplevelser, sætter hun en positiv spiral i gang, hvor borgerens motivation og muligheder stiger (se s. 232).
Positiv spiral
Neuropædagogiske redskaber Når man arbejder med neuropædagogik, kommunikerer man med borgeren på mange forskellige måder, fx via bevægelse, berøring, leg, stilhed og ord. Guidning er et godt eksempel på en neuropædagogisk strategi, hvor samspillet mellem stilhed, ord, bevægelse og berøring bruges på en måde, der optimerer den hjerneskadede persons muligheder for at lære (se side 228).
Guidning
Eksempel Når man fx spiller bold med borgeren, kommunikerer man via aktiviteten og situationen, da bolden bærer budskabet ”grib mig” eller ”kast mig” – et budskab, som borgeren skal tolke og omsætte til handling.
264
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 264
13/06/13 14.10
DEL DEL 12
KAPITEL introduktion til FAGET KAPITEL1.11. NEUROREHABILITERING
Udnytte resurserne
I det neuropædagogiske arbejde forsøger man at udnytte resurserne i den ”intakte” del af hjernen, fx hvis borgeren har en skade i venstre hjernehalvdel, som er udviklet til bl.a. ord, tale og logik, kan det være fordelagtigt at bruge en kommunikationsstrategi, der er målrettet højre hjernehalvdel, der er udviklet til bl.a. billeder, symboler og praktisk interaktion med omverdenen. I praksis vil det sige, at man i stedet for at bruge mange ord og forklaringer bruger billeder og demonstrerer det, man vil formidle til borgeren.
Stimulering af hjernen Man skal dog også udfordre de funktioner, der er nedsatte hos borgeren. Både den skadede og den raske del af hjernen udvikles, når man stiller krav til de nedsatte funktioner, fx tale eller forståelse af ord. Hermed dannes både nye hjerneceller og nye indbyrdes forbindelser imellem nervecellerne, der samtidig kompenserer for funktionstabet.
Stiller krav til de nedsatte funktioner
Neuropædagogiske forudsætninger Forudsætninger for at kunne arbejde neuropædagogisk er: •• At man kender til hjernens opbygning, funktion og muligheder for forandring i forbindelse med læring. •• At man kender til, hvordan bl.a. sanseindtryk, hukommelse, kommunikationsevne, planlægning, adfærd og problemløsning påvirkes hos mennesker med hjerneskade. •• At man kender til borgerens livshistorie, personlighed, foretrukne måde at lære på, mestringsstrategi, netværk, erfaringer, interesser m.m. •• At man kender til symptomerne på samt omfanget og typen af skade hos borgeren. Sidder skaden i den forreste del af hjernen? Er der nedsat funktion i flere hjerneområder? Er der problemer med vågenhed? motorik? tænkning? adfærd? •• At man kender til læreprocesser og formidling. •• At man kan reflektere og evaluere på en konstruktiv måde: Fik vi det ønskede resultat? Hvad gik godt eller skidt? Hvad gjorde vi rigtigt eller forkert? Hvad kan vi gøre anderledes eller bedre næste gang?
Neuropædagogiske principper Forskellige faggrupper arbejder ud fra deres egne specifikke mål og midler, men alle kan med fordel bruge de samme neuropædagogiske principper. Se skemaet næste side.
265
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 265
13/06/13 14.10
DEL 21
1. introduktion til FAGET KAPITEL 11. NEUROREHABILITERING
Skadens placering
Mulige symptomer
Neuropædagogik
Hjernestamme
•• For lavt energiniveau •• For højt energiniveau
•• Ved for lavt energiniveau: stimuler sanserne og skift ofte sansekanal
Bageste del af s torhjernen
•• Perceptionsvanskeligheder •• Problemer med sansning •• Længe om at lære
•• Giv god tid til opgaver •• Hjælp med at skabe system og struktur
Forreste del af storhjernen
•• Impulsstyret •• Sprogvanskeligheder (ved skade i venstre side) •• Vanskeligheder med at skabe struktur og mening ved visuelle indtryk •• Svært ved at lære
•• •• •• •• ••
Højre hjernehalvdel
•• Nedsat evne til at tænke i helheder •• Manglende overblik •• Vanskeligheder med at forstå kropssprog
•• Bryd opgaven op i delelementer •• Nedton det visuelle, brug ord i stedet for •• Stimulér én sansekanal ad gangen •• Forklar kropssprog
Venstre hjernehalvdel
•• Nedsat opmærksomhed på detaljer •• Impressiv og ekspressiv afasi
•• •• •• ••
Hjernebjælken
•• Problemer med at skifte strategi
•• Giv tid til at hjælpe med strategiskift
Undgå konflikter ved brug af afledning Styr forløbet, skab ro Strukturer situationen og omgivelserne Brug kendte strategier Brug evt. mange gentagelser
Nedton sproget, brug korte sætninger Brug billeder, fx tegn til tale Afprøv tingene i praksis Brug mimik, guidning, rytmer, musik
Kilde: Neuropædagogiske principper frit efter Peter Thybo.
Netværk og neuropædagogik Det, man opnår i samarbejde med borgeren, afhænger bl.a. af skadens omfang og placering samt borgerens mentale tilstand, motivation, mestringsevne og netværk. Især borgerens netværk har stor betydning for, hvor meget borgerens resurser bliver brugt i hverdagen. Hvis netværket også er indviet i, hvad en neuropædagogisk tilgang til borgeren vil sige, så er der størst mulighed for, at borgeren får udbytte af samspillet med sine omgivelser, også uden for træningslokalet. Hermed bliver borgerens rehabiliteringsmuligheder væsentligt forbedret.
Netværket inddrages
Multitasking Gøre to ting på én gang
Der er mange ting, som borgeren skal genlære efter en hjerneskade. En af tingene kunne være det, at gøre to ting på én gang. Forløbet fra sansning eller tanke til handling er meget komplicerede og involverer mange indbyrdes afhængige og sideløbende processer i forskellige dele af hjernen (se figuren s. 267). Funktionsnedsættelse i hjernen gør, at der er mange steder, hvor processen kan ”gå i stå”, når man skal udføre en målrettet bevægelse. Der er tale om fænomenet ”when walking stops talking”. Det vil sige at borgerens talestrøm kan gå i stå, når han begyn266
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 266
13/06/13 14.10
DEL DEL 12
KAPITEL introduktion til FAGET KAPITEL1.11. NEUROREHABILITERING
der at gå – eller rækker ud efter en kaffekop, tager trøje på, osv. For en person uden hjerneskade vil det ikke være noget problem at gøre begge handlinger samtidigt, men for en person med hjerneskade kan det være en meget stor udfordring, da han også skal tænke på at holde balancen, flytte fødderne osv. Vores sanser er designede til at registrere forskelle. Derfor udløser bevægelseshandlinger hele tiden mange nye sanseimpulser fra led, muskler og ligevægtssansen. Det er faktisk sådan, at vores mange sanser er i stand til at modtage flere millioner informationsenheder pr. sekund, også kaldet bit pr. sek., men vores bevidsthed er kun i stand til at bearbejde ca. 40 bit pr. sek. Med andre ord kan selv en ”rask” hjerne kun fokusere på lidt ad gangen.
Der foregår mange processer i hjernen på Bevidsthed Opmærksomhed, koncentration, initiativ,
én gang. Vejen fra sansning til bevidsthed og til handling kan være lang. Og der er ingen garantier for, at det, man sanser, bliver
(40 bit/sek)
bevidst eller fører til handling. Neuropædagogik handler bl.a. om at bruge sanserne til at målrette bevidstheden på en måde, der skaber hensigtsmæssige handlinger.
Praksi Evnen til at udføre målrettede handlinger
Kognitive processer Vurdering, tolkning, forståelse og anvendelse af information ved hjælp af bl.a. hukommelse, erfaring, logik, osv.
Output: Handling
Gnose Samling af sanseindtryk til meningsfulde begreber
Input: Sansning millioner af bit/sek
267
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 267
13/06/13 14.10
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 2
13/06/13 14.09
DEL 3
KAPITEL 13. ARBEJDSMILJØREGLER
13 Arbejdsmiljøregler Af Christine Holm Donatzky og Jørgen Berg Thyboe
308 Case 1
319 På meget store arbejdspladser
309 Case 2
322 Samarbejdsudvalg (SU)
310 Arbejdsmiljø - den historiske udvikling
322 MED-udvalg
311 Hvad er arbejdsmiljø?
322 Arbejdsmiljørepræsentant (AMIR) og
311 Et bredere arbejdsmiljøbegreb
312 Regler for arbejdsmiljøet
322 Forskel på arbejdsmiljø- og tillidsrepræsentant
312 Arbejdsmiljøloven
323 Arbejdspladsvurdering (APV)
312 Arbejdsgiveres og ansattes pligter
326 Arbejdstilsynet
312 Arbejdsgiver
326 Videncenter for Arbejdsmiljø
312 Ansatte
326 Andre aktører
313 Arbejdsmiljøbekendtgørelser
326 Branchearbejdsmiljøråd (BAR)
313 AT-vejledninger
327 Arbejdsmiljøweb
314 Arbejdsmiljøvejvisere
327 Arbejdsskadestyrelsen
315 Arbejdsmiljøsystemets opbygning i Danmark
327 Arbejdsskader
315 Overenskomstforhandlinger
328 Arbejdsulykker
316 Oversigt over det danske arbejdsmiljøsystem
328 Erhvervssygdomme/arbejdsbetingede lidelser
317 Arbejdsmiljøproblemer for social- og sundhedssektoren
328 Anmeldelse af arbejdsskade
317 Arbejdsmiljøorganisation (AMO)
328 Anmeldelsespligt
318 På mindre arbejdspladser
329 Ret til erstatning
318 På større arbejdspladser
330 Refleksionsrum
tillidsrepræsentant (TR)
307
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 307
13/06/13 14.11
DEL 3
KAPITEL 13. ARBEJDSMILJØREGLER
Case 1 Patienten John Bøgh er en overvægtig mand i 60’erne, der lider af type-1 diabetes. Han ligger på sengeafsnit på ortopædkirurgisk afdeling. Han fik amputeret sit højre ben fra knæet for to dage siden. Han har smerter i knæet og er meget påvirket af sin operation. Han har et par gange været ude af sengen på toilettet, hvor han er blevet liftet af en sygeplejerske og en social- og sundhedsassistent.
John tænker: ”Det er ydmygende, at to mennesker skal ”krane”
mig rundt på den måde. Jeg ville ønske, det kun var den ene, der kom. Så var der i det mindste kun en, der glor på mig og svinger mig rundt på den måde. Nu skal jeg på toilettet, så jeg vil ringe efter hjælp.”
“Nå, det er social- og sundhedsassistenten Mariann, der også var
der i går”, tænker John og spørger: ”Vil du hjælpe mig på toilettet?”
Mariann svarer, at det vil hun gerne, men hun skal lige vente på,
at der kommer en kollega, da de skal være to.
John siger: ”Jamen, det skal altså være nu! Nu gør du det bare, el-
lers bliver det værst for dig selv. I går hjalp Petra mig ud alene.” Mariann slår blikket ned, og hun begynder at lægge sejlet ind under Johns store krop, så hun kan få ham op i liften.
Da hun er i gang, kommer sygeplejersken Susanne ind og siger:
”Hvad har du gang i? Du er jo helt væk! Man lifter aldrig alene, vel lille ven?”
308
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 308
13/06/13 14.11
DEL 3
KAPITEL 13. ARBEJDSMILJØREGLER
Case 2 Mariann tænker: ” Hvordan mon det føles at hænge der i liften? Jeg ville være bange for, at noget skulle knække, så jeg pludselig faldt ned på gulvet og slog mig. I går var jeg sammen med sygeplejersken Susanne inde på stue 8 for at hjælpe patienten John Bøgh på toilettet. Nu ringer han igen, og jeg føler faktisk, at han truer mig til at lifte ham alene. Det er et kæmpe pres, og jeg føler mig bestemt ikke tryg ved situationen.”
“Jeg kan mærke, at det giver et grimt ryk i lænden, mens jeg læg-
ger sejlet ind under John Bøgh. Han er overvægtig, og det er nok i det hele taget bedst at være to, når vi skal forflytte en patient som ham.”
“For pokker da, hvor bliver jeg flov og ked af det, når Susanne igen
taler ned til mig – og så endda foran en patient. Ja, man skal da passe på sig selv, men det kunne hun da også have sagt på en pæn måde.”
309
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 309
13/06/13 14.11
DEL 3
KAPITEL 13. ARBEJDSMILJØREGLER
Både det fysiske og det psykiske arbejdsmiljø gennemgås her i kapitlet. Du lærer om arbejdsmiljøsystemets opbygning og funktion. Du får indblik i arbejdsmiljøreglerne på arbejdspladsen og hører om ansvarsfordelingen i den forbindelse.
Arbejdsmiljø – den historiske udvikling I dag er arbejdsmiljø noget, som alle kan forholde sig til. Sådan har det dog ikke altid været, for vi skal næsten helt op til vor tid, før der blev vedtaget regler og retningslinjer for arbejdsmiljøet, der skulle være med til at beskytte lønmodtagere. Man har længe vidst, at arbejdet kunne påvirke mennesker negativt, men der skulle gå mange år, før der kom lovgivning på arbejdsmiljøområdet. Det første land, der gjorde noget, var England. Her buldrede industrialiseringen derudaf i 1800-tallet. Flere mennesker arbejdede med dampkraft og maskiner, og det førte til mange ulykker. I England kom verdens første fabrikslov i 1802, som betød, at fattiglærlinge højest måtte arbejde 12 timer om dagen og ikke måtte arbejde mellem kl. 21 og 06. Tidligere blev ulykker og skader blot betragtet som en naturlig risiko ved arbejdet. Arbejdet var stærkt nedslidende og ofte farligt, men først og fremmest var det fysisk hårdt. Med industrialiseringen og anvendelsen af maskiner i produktionen blev en del af det hårde fysiske arbejde fjernet, som tidligere havde slidt arbejderne ned. Netop anvendelsen af kedler og maskiner kunne også forårsage nogle frygtelige ulykker. Samtidig var det med til at skubbe reguleringen af arbejdet i retning af en større beskyttelse mod ulykker. I løbet af det 19. århundrede begyndte man at erkende, at arbejdere havde et vist krav på ordentlige arbejdsforhold. Det førte til de første love om arbejderbeskyttelse. I Danmark fik vi den første arbejderbeskyttelseslov i 1873 med Danmarks Fabrikslov. Her havde arbejderbevægelsen kæmpet for at få forbedret forholdene for arbejderne, og samtidig havde læger undersøgt konsekvenserne af ulykker på fabrikkerne og påpeget dem over for politikerne. Med fabriksloven indførte man et arbejdstilsyn, hvor to arbejdsinspektører blev ansat under indenrigsministeren.
Arbejderbeskyttelseslov
Arbejdsmiljølov
Siden da har lovgivningen udviklet sig, og arbejdsmiljøloven blev vedtaget i 1975. Det er den lov, der gælder i dag. Siden 1975 er arbejdsmiljøloven blevet justeret enkelte gange. Da Folketinget vedtog arbejdsmiljøloven, fulgte man samtidig udviklingen i mange europæiske lande. Nu blev arbejdsmiljø meget bredere defineret og mere dækkende for ansattes arbejdsforhold. Som noget nyt kom den nye arbejdsmiljølov også til at omfatte kemiske og biologiske problemer. Samtidig blev det for første gang også muligt at tage psykiske belastninger op, og psykisk arbejdsmiljø blev en integreret del af arbejdsmiljøet.
Kemiske og biologiske problemer Psykisk arbejdsmiljø
310
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 310
13/06/13 14.11
DEL 3
KAPITEL 13. ARBEJDSMILJØREGLER
Arbejdsmiljøloven fungerer fortsat som den overordnede lovgivning på området. Der kommer dog også mange regler om arbejdsmiljø fra EU, som Danmark derfor har pligt til at indføre. I 2013 vedtog Folketinget en ændring af arbejdsmiljøloven. Den gør det klart, at det psykiske arbejdsmiljø nu er helt ligestillet med det fysiske arbejdsmiljø.
Hvad er arbejdsmiljø? Komplekst samspil
Arbejdsmiljø er et meget komplekst samspil mellem de vilkår, påvirkninger og relationer, du som social- og sundhedsassistent er udsat for i dit arbejdsliv. Men det er mere end det, for den tekniske og sociale udvikling af arbejdspladsen har også betydning for og påvirker dit fysiske og psykiske helbred på kortere og længere sigt.
Et bredere arbejdsmiljøbegreb I starten blev arbejdsmiljø defineret med udgangspunkt i sikkerhed. Arbejdsmiljø handlede populært sagt om påvirkninger fra røg, støj, møg, og hvor stor risikoen var for arbejdsulykker. I nyere tid er der dog sket en udvikling af arbejdsmiljøbegrebet, så det er udvidet til også at omfatte andre påvirkninger, der på længere sigt kan medføre helbredsskader. Arbejdsmiljø handler ikke kun om ulykker, som du kan komme ud for, men også om de påvirkninger, du kan blive udsat for eller påfører andre under dit arbejde.
Røg, støj, møg Påvirkninger
Påvirkninger kan være enten: •• Fysiske •• Kemiske •• Biologiske •• Ergonomiske •• Psykiske •• Traumatiske. Derudover kan påvirkninger også være af teknisk, organisatorisk, ledelsesmæssig eller kollegial karakter.
311
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 311
13/06/13 14.11
DEL 3
KAPITEL 13. ARBEJDSMILJØREGLER
Regler for arbejdsmiljøet Arbejdsmiljøloven Arbejdsmiljøloven er den overordnede lovgivning, der gælder for hele arbejdsmiljøområdet. Da det danske arbejdsmarked består af mange forskellige brancher, er loven derfor en såkaldt rammelovgivning. Det betyder, at loven beskriver de overordnede og grundlæggende rammer for arbejdsmiljøet på alle arbejdspladser. Disse rammer beskrives mere detaljeret i bekendtgørelser og vejledninger. Loven er bindende, og hvis der sker overtrædelser, kan det medføre straf.
Rammelovgivning
Det overordnede formål for arbejdsmiljøloven er, at skabe: 1. “et sikkert og sundt arbejdsmiljø, der til enhver tid er i overensstemmelse med den tekniske og sociale udvikling i samfundet samt 2. grundlag for at virksomhederne selv kan løse sikkerheds- og sundhedsspørgsmål med vejledning fra arbejdsmarkedets organisationer og vejledning og kontrol fra Arbejdstilsynet.” Kilde: www.retsinformation.dk
Arbejdsgiveres og ansattes pligter Både arbejdsgivere og ansatte har pligter efter arbejdsmiljøloven.
Arbejdsgiver Arbejdsgiveren skal sikre, at de ansatte arbejder under forhold, der er sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarlige og i overensstemmelse med loven. Det betyder, at arbejdsgiveren skal sørge for, at de ansatte modtager tilstrækkelig instruktion og oplæring, så de kan udføre arbejdsopgaverne fuldt forsvarligt. Det indebærer også, at arbejdsgiveren har pligt til at informere de ansatte om de ulykkes- og sundhedsfarer, der kan være forbundet med arbejdet.
Instruktion og oplæring
Ansatte Pligt til at følge sikkerhedsregler
De ansatte har på deres side pligt til at følge de sikkerhedsregler, der bliver anvist for arbejdet – fx for betjeningen af maskiner og anvendelsen af farlige stoffer. Det gælder også i forhold til eventuelle krav om at benytte handsker, åndedrætsværn og lignende. Ansatte skal desuden medvirke til, at sikkerhedsforanstaltningerne virker
312
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 312
13/06/13 14.11
DEL 3
KAPITEL 13. ARBEJDSMILJØREGLER
efter hensigten. For eksempel må ansatte ikke fjerne afskærmning eller sætte udsugningsanlæg ud af funktion. Hvis en ansat bliver opmærksom på fejl eller mangler i forbindelse med sikkerheden, har han/hun pligt til at meddele det til arbejdsmiljørepræsentanten, arbejdslederen eller arbejdsgiveren. Arbejdsgivere såvel som ansatte kan straffes for overtrædelser af arbejdsmiljøloven.
Arbejdsmiljøbekendtgørelser En bekendtgørelse er et supplement til en konkret lov. Arbejdsmiljøbekendtgørelser er mere konkrete beskrivelser af reglerne i arbejdsmiljøloven, der giver detaljerede, praktiske retningslinjer, så de stemmer overens med det, der er formålet med loven. For eksempel findes der en bekendtgørelse om ”manuel håndtering”, ”indretning af tekniske hjælpemidler” og en bekendtgørelse om ”offentliggørelse af virksomheders arbejdsmiljø (Smiley-ordning).”
Beskrivelser af reglerne i arbejdsmiljøloven
AT-vejledninger AT-vejledninger bygger på de regler, der står beskrevet i arbejdsmiljøloven og -bekendtgørelserne. Vejledningerne fungerer som beskrivelser af, hvordan reglerne fortolkes og forstås. Virksomhederne er som sådan ikke bundet til at følge vejledningerne, men de tager udgangspunkt i love og bekendtgørelser, der er bindende. AT-vejledningerne er mere præcise i forhold til de brancher og arbejdsfunktioner, de gælder for. Derfor er de også mere konkrete end bekendtgørelser. Har din arbejdsplads derfor nøje fulgt anvisningerne i en AT-vejledning, vil Arbejdstilsynet ikke foretage sig yderligere, hvis de kommer på tilsyn. Nogle relevante vejledninger, du som social- og sundhedsassistent kan have gavn af at kende, finder du på Arbejdstilsynets hjemmeside: www.arbejdstilsynet.dk – søg under vejledninger. Det drejer sig bl.a. om: •• Arbejde med cytostatika •• Forflytning, løft og anden manuel håndtering af personer •• Voldsrisiko i forbindelse med arbejdets udførsel.
313
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 313
13/06/13 14.11
DEL 3
KAPITEL 13. ARBEJDSMILJØREGLER
Arbejdsmiljøvejvisere For at skabe et bedre overblik over de vigtigste arbejdsmiljøproblemer har Arbejdstilsynet udarbejdet 36 forskellige arbejdsmiljøvejvisere. De 36 vejvisere er rettet mod forskellige brancher, der dækker alle offentlige og private virksomheder i Danmark. Hver af disse arbejdsmiljøvejvisere beskriver typiske arbejdsmiljøproblemer inden for hver af de 36 brancher. Vejviserne beskriver også, hvor i arbejdet problemerne opstår, og kommer med forslag til, hvordan problemerne kan løses. Som social- og sundhedsassistent vil branchegruppen ”Social og sundhed” være relevant. Her finder du vejviser på området for hhv. døgninstitutioner og hjemmepleje (Vejviser 32) og for hospitaler (Vejviser 33), men også Vejviser 31 (for daginstitutioner) har relevans for dig , da den omhandler omsorg og kontakt med borgere, støtte til daglige aktiviteter og transport af brugere i kørestole mv. Såfremt en tilsynsførende fra Arbejdstilsynet kommer på besøg på din arbejdsplads, vil de tage udgangspunkt i og fokusere på indholdet i vejviserne inden for dit arbejdsfelt.
36 vejvisere Offentlige og private
Eksempel: Charlotte har gennem en lang periode haft en hel del nattevagter. Det har medført, at hun det sidste stykke tid er begyndt at føle sig træt og uoplagt. Hun er også begyndt at få hovedpine. Samtidig har hun haft svært ved at få både arbejds- og familieliv til at hænge sammen. Nu sidder hun og kigger i Vejviser 33 og har fundet noget, der beskriver problemet med bl.a. nattevagter: "Skiftende arbejdstider eller arbejde uden for dagtimerne er en fysisk og psykisk belastning. Det er især et problem, hvis skiftene er planlagt, så aftenvagter kommer efter nattevagter, og dagvagter efter aftenvagter, eller hvis den enkelte medarbejder har mange nattevagter i træk. Vær også opmærksom på, om nogle medarbejdere over en længere periode har særlig lang arbejdstid. Det kan yderligere være en belastning, hvis arbejdstiden er planlagt med kort varsel.” Længere nede i vejviseren ser Charlotte så, hvordan hendes problem med de mange nattevagter kan løses: Skiftende arbejdstider og natarbejde “Inddrag medarbejderne i vagtplanlægningen, så de har indflydelse på arbejdstiden. Sørg for, at medarbejderne kender deres arbejdstider i god tid, og at der er god mulighed for at bytte vagter. Sørg for, at den enkelte har så få nattevagter som muligt, og reducer antallet af nattevagter i træk. Sørg også for, at der roteres med uret, så dagvagter efterfølges af aftenvagter, som efterfølges af nattevagter. Vær opmærksomme på eventuelle psykiske og fysiske symptomer ved arbejde i lange vagter.”
Vagtplanlægningen
Kilde: www.arbejdstilsynet.dk – søg under arbejdspladsvurdering og arbejdsmiljøvejvisere på hospital.
314
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 314
13/06/13 14.11
DEL 3
KAPITEL 13. ARBEJDSMILJØREGLER
Charlotte tænker, at hun nu vil gå til skemalæggeren og fortælle, at de mange nattevagter ikke er sundt for Charlottes helbred. Charlotte vil foreslå, at hun får færre nattevagter i træk fremover. Hvis skemalæggeren ikke vil hjælpe Charlotte, vil hun i stedet gå til sin arbejdsmiljørepræsentant og fortælle om problemet. Nattevagt i primærsektor.
Arbejdsmiljøsystemets opbygning i Danmark Herunder ses en skematisk oversigt over, hvordan arbejdsmiljøsystemet er opbygget i Danmark. Den danske model er speciel i den forstand, at det som udgangspunkt er arbejdsmarkedets parter, det vil sige arbejdsgiver- og lønmodtagerorganisationer, der aftaler løn og arbejdsforhold. Det er fx FOA og KL, der forhandler løn- og arbejdsforhold for dig som social- og sundhedsassistent.
FOA: Fag Og Arbejde repræsenterer ca. 193.000 medlemmer, der bl.a. leverer offentlig service. KL: Kommunernes Landsforening er en privat interesse- og medlemsorganisation for alle 98 kommuner i Danmark.
Overenskomstforhandlinger
Overenskomstforhandlinger: forhandlinger mellem arbejdsgivere og lønmodtagere. Forhandlingerne føres som regel gennem arbejdsgiverorganisationer, fx Danske Regioner, og lønmodtagerorganisationer, fx FOA. Forhandlingerne fører ofte frem til regler for løn- og arbejdsforhold i en såkaldt overenskomst mellem parterne.
Regeringen kan gribe ind, hvis overenskomstforhandlinger går i hårdknude, og ophøje en overenskomst til lov, men det sker yderst sjældent. I 2013 greb regeringen dog ind i en konflikt på det offentlige område. På den ene side var Finansministeriet/ Kommunernes Landsforening (KL) – og på den anden side var bl.a. lærerne på sosu-skolerne/Danmarks Lærerforening. Her var der ingen overenskomst på området. Så regeringen lavede derfor en overordnet overenskomst om arbejdsforhold og ophøjede den derefter til lov. En overenskomst omkring arbejdsforhold kan yderligere være beskrevet i lokalaftaler, og derudover kan dine arbejdsforhold være beskrevet i såkaldte funktionsbeskrivelser. 315
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 315
13/06/13 14.11
DEL 3
KAPITEL 13. ARBEJDSMILJØREGLER
En funktionsbeskrivelse er en nærmere stillingsbeskrivelse af en medarbejders ansvars- og kompetenceområde. I funktionsbeskrivelsen kan der bl.a. være en beskrivelse af, hvor man vil blive placeret rent fysisk i organisationen, hvilket funktions- og ansvarsområde man bliver ansvarlig for, hvilke kompetencekrav der stilles til den ansattes faglige og personlige kvalifikationer og meget andet. Et eksempel på en funktionsbeskrivelse for en social- og sundhedsassistent på et anæstesiafsnit kan ses her: www.sygehusvendsyssel.rn.dk – søg under funktionsbeskrivelse for social-og sundhedsassistent.
Oversigt over det danske arbejdsmiljøsystem Funktionsbeskrivelser Laver reglerne
Folketinget
Sørger for, at reglerne bliver hoverholdt
EU
Arbejdstilsynet
Arbejdsmiljøklagenævnet
Den danske model – her aftales løn, arbejdstid og andre arbejdsforhold
Arbejdsgivere, fx regioner og kommuner
Lønmodtagernes faglige organisationer, fx FOA
Beskæftigelsesministeriet
Arbejdstilsynet
Arbejdsskadestyrelsen Rådgiver beskæftigelsesministeren
Varetager arbejdsmiljøet på arbejdspladsen
Arbejdsmiljørådet
Lederne arbejdsmiljøorganisationen, medarbejdere
Tilbyder information og rådgivning
Videnscenter for arbejdsmiljø
Branchearbejdsmiljørådene (BAR’ene)
Træder til, når skaden er sket
Arbejdsskadestyrelsen
Arbejdsmiljørådgivere
Faglige organisationer
Arbejdsmedicinske klinikker
Det europæiske arbejdsmiljøagentur
316
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 316
13/06/13 14.11
DEL 3
KAPITEL 13. ARBEJDSMILJØREGLER
Arbejdsmiljøproblemer for socialog sundhedssektoren Funktionær og Tjenestemændenes Forbund: forkortet FTF, er hovedorganisationen for mere end 450.000 offentligt og privat ansatte.
Social- og sundhedssektoren kan være en hård branche at arbejde i - både fysisk og psykisk. At arbejde som social- og sundhedsassistent betyder også at arbejde med mennesker: assistenten arbejder med både patienter og borgere, men indgår også i relationer til både pårørende, kolleger, andre faggrupper og ledere på arbejdspladsen. Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø og Funktionær og Tjenestemændenes Forbund (FTF) har i undersøgelser fra 2012 påvist, at sundhedspersoner ofte er udsat for vold og trusler på arbejdspladsen og oplever for store følelsesmæssige krav i arbejdet. Hver 10. medarbejder i sundhedssektoren har inden for det seneste år også været udsat for mobning. Det er primært kolleger og ledere, der mobber, og i mindre omfang patienter eller borgere. I en anden undersøgelse af FOA fra 2012 oplevede næsten to ud af tre medlemmer inden for social- og sundhedssektoren tunge løft i deres arbejde, mens knap halvdelen arbejdede i bøjede og forvredne arbejdsstillinger. Undersøgelsen viste, at der var en sammenhæng mellem, om medlemmerne havde fået mere travlt i løbet af det seneste år og et dårligere fysisk arbejdsmiljø. De dårlige arbejdsstillinger skyldtes primært travlhed, idet 57 % af de medlemmer, der havde fået mere travlt, samtidig arbejdede i bøjede og forvredne arbejdsstillinger. (Find undersøgelsen på FOA’s hjemmeside ved at søge efter: Rapport om undersøgelse af arbejdsmiljø).
Vold og trusler Mobning
Tunge løft Forvredne arbejds stillinger Travlhed
Arbejdsmiljøorganisation (AMO) Den 1. oktober 2010 blev der indført nye regler for virksomheders arbejde med arbejdsmiljø. Ønsket var at få et mere smidigt samarbejde mellem ledere og de ansatte samt at forbedre den forebyggende indsats på arbejdsmiljøområdet. Hvor der tidligere var tale om en sikkerhedsorganisation og sikkerhedsrepræsentanter, hedder det nu arbejdsmiljøorganisation (AMO) og arbejdsmiljørepræsentanter (AMIR). I dag skal ledelse og medarbejdere samarbejde om at skabe de rigtige rammer for arbejdsmiljøet. Det betyder, at ledelsen i højere grad end tidligere skal involvere sig i arbejdsmiljøet, så der er sammenhæng mellem ledelsens overordnede beslutninger for virksomheden, hvordan de skal føres ud i livet på arbejdspladsen, og hvordan de påvirker arbejdsmiljøet. Ledelse og medarbejdere skal sammen fastsætte antallet af arbejdsmiljørepræsentanter. Dermed er der mulighed for at organisere arbejdet med arbejdsmiljø, så det passer til virksomhedens struktur og behov.
Arbejdsmiljø repræsentanter (AMIR)
317
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 317
13/06/13 14.11
DEL 3
KAPITEL 13. ARBEJDSMILJØREGLER
På mindre arbejdspladser 1-9 ansatte
I virksomhederne med 1-9 ansatte skal der være direkte dialog mellem ansatte og arbejdsgiver. Det er ikke påkrævet at oprette en AMO, men ledelse og medarbejdere er forpligtigede til at samarbejde om arbejdsmiljøet.
På større arbejdspladser Mindst 10 ansatte
10-34 ansatte
Alle arbejdspladser med mindst 10 ansatte skal oprette en AMO, hvor ledelse og medarbejdere i fællesskab arbejder for at styrke arbejdsmiljøet. Som udgangspunkt har arbejdsgiveren det overordnede, juridiske ansvar for arbejdsmiljøet, og det er altså arbejdsgiverens ansvar, at virksomheden arbejder sammen om arbejdsmiljøet, og at man opretter en AMO. Medarbejdere har dog også et medansvar for, at reglerne om sikkerhed og arbejdsmiljø bliver overholdt, og at alle beslutninger og målsætninger for arbejdspladsen bliver ført ud i livet. Hvis virksomheden har mellem 10 og 34 ansatte, skal der oprettes en egentlig organisering i et udvalg.
Handlingsplan
Problemformulering
Kort sigt/deadline
Påbudssag dialysemaskiner – Arbejdstilsynet 2012
Ambulatoriet XX har haft besøg af Arbejdstilsynet den 11. oktober 2012. Dette er sket på baggrund af belastningsproblemer i hænder, skuldre og led i forbindelse med klargøring af de nuværende dialysemaskiner samt opgaver hos patienten
Forholde sig til påbuddets indhold og igangsætte tiltag, der skal sikre efterlevelse af dette. Afdelingsledelsen anerkender, at der eksisterer et problem og har igangsat flere tiltag, der fremadrettet skal hjælpe personalet i deres arbejde (deadline: 29.11.2012)
Sygehus XX Fysisk APV 2012 – Støj
Problemets omfang skal kortlægges
Omfanget af problemer i hele afdelingen skal drøftes i afdelingens arbejdsmiljøgruppe. Tovholder: XX Støjkulturen skal italesættes, fx ved hjælp af plakater til opslagstavlerne i alle afsnit samt via en dialog ved de kommende personalemøder i alle afsnit. Medarbejderne efterlyser, om det er muligt, at patienterne anvender hovedtelefoner på stuerne ved brug af fjernsyn – skal undersøges. Akustikken på flere af patienthusene i bygning XX er generende for personalet – skal undersøges, om der er noget, der kan gøres ved dette (deadline: 16-05-2012)
Der mangler loftlifte på 5 sengestuer i afsnittet
Låner lift fra portørerne og tilrettelægger, efter at patienterne ligger på stuer med loftlifte, hvor forflytninger er påkrævet (deadline: 08-03-2012)
Gastroentero.afsnit – Medicin XX Sygehus XX Fysisk APV 2012 – Hvordan er dit arbejde i forbindelse med tunge løft? Fx af personer, genstande, maskiner, tungt arbejde.
318
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 318
13/06/13 14.11
DEL 3
KAPITEL 13. ARBEJDSMILJØREGLER
På meget store arbejdspladser Endelig skal virksomheder med over 34 ansatte organisere arbejdsmiljøarbejdet på to niveauer: En eller flere grupper varetager de daglige opgaver, og et eller flere udvalg varetager de strategiske opgaver. En gang om året skal samarbejdet om arbejdsmiljø drøftes. Man skal lægge planer for arbejdsmiljøarbejdet for det kommende år, og det foregående års arbejde skal drøftes og evalueres for at sikre, at målene er nået. Virksomheden skal kunne dokumentere, at den årlige arbejdsmiljødrøftelse har fundet sted.
Vores rygsøjle skal kunne holde til rigtig meget under hårdt fysisk arbejde.
Langt sigt/deadline
Opfølgning/deadline
Der er indkaldt til et statusmøde 22.01.13 kl. 13:00 mellem afdelings- og afsnitsledelsen. Afsnittets arbejdsmiljørepræsentanter er ligeledes indkaldt til dette møde (deadline: 01-04-2013)
Der skal indkaldes til et statusmøde mellem afdelings- og XX afsnitsledelsen. Afsnittets arbejdsmiljørepræsentanter er ligeledes indkaldt til dette møde. Her skal det vurderes, om de etablerede tiltag kan opfylde punkterne fra påbudssagen i forhold til fremførte punkter med baggrund i midtvejsmødet med afdelingsledelsen. Der er indkaldt til møde den 5. april 2013. Der skal udarbejdes evaluering om, hvordan vi har opfyldt påbuddet, som sendes til AT senest den 7. maj 2013 (deadline: 17-04-2013) Resultaterne skal kunne afspejles i kommentarerne ved XX den næste spørgeskemaundersøgelse – Fysisk APV 2014 Drøftes med afdelingens sikkerhedsleder primo 2013. Der er den 13. februar gennemført et møde med teknisk chef og afdelingsledelsen, hvor alle udeståender med teknisk afdeling er drøftet. Vi hører nærmere fra teknisk afdeling omkring deadline (deadline: 01-04-2014)
Løbende opmærksomhed fra afsnitsledelsernes side. Punkterne skal på dagsorden ved et planlagt møde i afdelingens arbejdsmiljøgruppe i efteråret 2012 (deadline: 19-12-2012)
Loftlifte anskaffes i etaper til de resterende stuer (deadline: 01-08-2012)
Dialog på personalemøder (deadline: 01-10-2012)
Tovholder
XX
Lovpligtig ejer XX
XX
XX
319
Forebyggelse og rehabilitering2.indd 319
13/06/13 14.11