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Distribuição das glândulas endócrinas
Cefálicas: - hipófise; - pineal;
Cervicais: - tireoide; - paratireoides.
Abdominais: - pâncreas; - suprarrenais;
Pélvicas: - ovários/testículos.
Tireoide
Características morfofuncionais gerais:
- topografia: lobos cercam bilateralmente a laringe, com o istmo situado ânteroinferiormente à cartilagem cricoide;
- irrigação: aa. tireóideas sup. e inf.;
- drenagem venosa: vv. tireóideas sup. médias e inf;
- drenagem linfática: lnn. pré-traqueais ou cervicais laterais profundos sup. ou inf;
- inervação: n. vago e tronco simpático.
A glândula tireoide in situ.
Tireoide
Características morfofuncionais gerais:
- organizada em microcompartimentos poligonais (folículos) revestidos por epitélio simples cuboidal; - os folículos representam a menor unidade morfofuncional da glândula e contêm coloide, fluido gelatinoso produzido pelo epitélio folicular;
- o coloide é formado especialmente por tireoglobulina, uma glicoproteína precursora dos hormônios T3 e T4.
Células parafoliculares
Células foliculares
Tireoide
Características morfofuncionais gerais:
- regula o ritmo metabólico do organismo por meio do T3 (triiodotironina) e T4 (tetraiodotironina) sintetizados pelas células foliculares;
- reduz o Ca2+ plasmático (antagonizando o paratormônio) por meio da calcitonina (↑ deposição e ↓ reabsorção de matriz óssea), sintetizada pelas células parafoliculares;
- regulada pelo hormônio tireoestimulante (TSH) secretado pela hipófise.
Doenças da tireoide
Tireoidite de Hashimoto:
- doença inflamatória crônica de natureza autoimune;
- segunda causa mais comum de insuficiência tireoidiana (hipotireoidismo), sendo a primeira nas regiões não carentes de iodo;
- mais comum em mulheres (10-20:1), em especial após os 40 anos;
- pode haver bócio (tireomegalia) difuso, associado a manifestações variáveis de hipotireoidismo (fadiga, adinamia, sonolência, raciocínio lento, discurso "arrastado", bradipneia/cardia, extremidades frias);
- risco aumentado para outras doenças autoimunes e linfoma tireoidiano.
Doenças da tireoide
Tireoidite de Hashimoto:
- patogênese envolve a ativação de linfócitos T autorreativos (gatilhos desconhecidos), que exercem efeito citotóxico sobre o epitélio folicular e estimulam (INF-γ) macrofagócitos (inflamação crônica);
- o papel de autoanticorpos (anti-tireoglobulina, anti-peroxidase) na patogênese permanece pouco elucidado (ativação do complemento e células NK?).
Doenças da tireoide
Tireoidite de Hashimoto:
- uma deposição de imunocomplexos na membrana basal do epitélio folicular parece ao menos perturbar sua atividade secretória; - a destruição progressiva dos folículos leva à insuficiência hormonal permanente (baixos níveis de T3/T4, apesar de elevado TSH).
Doenças da tireoide
Tireoidite de Hashimoto:
- glândula exibe aspecto vagamente multinodular; - os folículos se exibem rarefeitos, substituídos por maciço infiltrado linfocitário com centros germinativos e fibrose; - células foliculares metaplásicas (de Hürthle) são frequentes.
Aspecto macro e microscópico da tireoidite de Hashimoto.
Doenças da tireoide
Tireoidite de Hashimoto
Espessas traves fibrosas distorcendo a arquitetura glandular na tireoidite de Hashimoto. No detalhe, folículo com células metaplásicas (de Hürthle).
Doenças da tireoide
Tireoidopatia de Graves:
- hiperplasia tireoidiana difusa induzida por autoimunidade, que resulta em tireotoxicose (por hipertireoidismo);
- principal causa de hipertireoidismo;
- mais comum em mulheres (10:1), em especial entre 20 e 40 anos;
- pode haver bócio (tireomegalia) difuso, associado a manifestações
variáveis de hipertireoidismo (taquicardia, arritmias, palpitações, tremores, agitação, insônia, hiperidrose, intolerância ao calor);
- presença de exoftalmia é típica;
- risco aumentado para outras doenças autoimunes.
Doenças da tireoide
Tireoidopatia de Graves:
- patogênese envolve a atuação de autoanticorpos contra múltiplos antígenos tireoidianos (hipers. tipo II), em particular receptores de TSH; - principal autoanticorpo é o TSI (imunoglobulina tireoestimulante), que mimetiza a ação do TSH (superestimulando a glândula); - a estimulação patológica induz hiperplasia (e hipertrofia) difusa dos folículos, levando à tireotoxicose (altos níveis de T3/T4, apesar de um TSH suprimido).
Doenças da tireoide
Tireoidopatia de Graves:
- a típica protrusão ocular decorre da infiltração inflamatória da região retro-orbital e mm. oculares, bem como de uma produção acentuada de matriz extracelular nos tecidos moles retro-orbitários; - especula-se que fibroblastos retro-orbitais exibam receptores de TSH que, quando superestimulados, ativam linfócitos T os quais, em resposta, induzem (citocinas) fibroplasia no local.
Doenças da tireoide
Tireoidopatia de Graves:
- glândula exibe aumento difuso, geralmente simétrico; - os folículos se exibem adensados, com apinhamento das células foliculares (formando micropapilas), em torno de um coloide pálido e marcado por focos de reabsorção (hiperatividade folicular);
- um infiltrado linfocítico variável, que pode exibir centros germinativos, é comumente observado.
Aspecto macro e microscópico da tireoidopatia de Graves.
Doenças da tireoide
Hiperplasia folicular nodular:
- proliferação policlonal dos folículos tireoidianos, tipicamente sem hipertireoidismo associado;
- mais comum em jovens e adultos, em especial mulheres (8:1);
- inicialmente cursa com um aumento difuso da glândula, que em longo prazo adquire aspecto multinodular;
- outras manifestações, quando presentes (como desconforto ao deglutir/disfagia), em geral se devem à compressão de órgãos adjacentes.
Doenças da tireoide
Hiperplasia folicular nodular:
- deficiência de iodo é a principal causa;
- a tendência à queda dos hormônios circulantes (deficiência de iodo) acompanha-se do aumento do TSH, que induz hiperplasia compensatória (que em geral mantém a glândula normofuncionante);
- em longo prazo, alguns folículos podem tornar-se hiperfuncionantes ou "tóxicos" (configurando a tireoidopatia de Plummer, que gera hipertireoidismo e queda do TSH);
- não se associa à incidência aumentada de câncer na tireoide (não é fator de risco).
Doenças da tireoide
Hiperplasia folicular nodular:
- a glândula exibe-se difusamente aumentada, com áreas micro e macronodulares;
- observa-se acúmulo variável de coloide nos folículos, havendo áreas predominantemente celulares (aspecto adenomatoide) ou císticas;
- áreas hemorrágicas, fibroplásicas e/ou calcificadas podem ser identificadas (ciclos crônicos de evolução-involução dos folículos hiperplásicos, favorecendo as nodulações).
Aspecto macro e microscópico da hiperplasia folicular nodular.
Doenças da tireoide
Hiperplasia folicular nodular
A hiperplasia folicular nodular pode manifestar-se com tireomegalia difusa simétrica ou assimétrica, por vezes com aspecto grosseiramente multinodular, inclusive com projeção intratorácica (bócio "mergulhante").
Doenças da tireoide
Adenoma folicular:
- neoplasia benigna derivada do epitélio folicular;
- pode ser subclínico (achado incidental) ou manifestar-se com aumento localizado da glândula (bócio nodular), por vezes associado a desconforto à deglutição;
- alguns tumores podem ser funcionantes, levando à tireotoxicose;
- diagnóstico corroborado por estudo radiológico e citopatológico (mas somente confirmado pelo exame histopatológico).
Doenças da tireoide
Adenoma folicular:
- nódulos tóxicos exibem mutações envolvendo a via de transdução do TSH, levando à sua ativação mesmo na ausência do estímulo hormonal (produção autônoma de T3/T4);
- uma minoria dos casos exibe mutações da RAS ou PI3K (risco de transformação em carcinoma folicular?).
Doenças da tireoide
Adenoma folicular:
- em geral nódulo solitário, delimitado por cápsula fibrosa, medindo em torno de 3 cm (mas pode ultrapassar 10 cm);
- áreas císticas, hemorrágicas e calcificadas são comuns;
- células neoplásicas bem diferenciadas compõem folículos densamente agrupados, contendo pouco ou nenhum coloide.
Aspecto macro e microscópico de um adenoma folicular.
Doenças da tireoide
Carcinoma papilar:
- neoplasia maligna mais comum da tireoide (>85% dos casos), derivada do epitélio folicular;
- maioria em mulheres (tireoide é o 6º sítio mais comum de câncer no sexo feminino [OMS, 2020]);
- em geral entre 25 e 50 anos;
- subclínico ou manifesto (tipicamente) como bócio nodular, sem sintomas associados (em geral não funcionantes);
- pode haver disfagia, rouquidão, tosse ou dispneia (doença avançada);
- em geral bom prognóstico (sobrevida em 10 anos de 95%).
Doenças da tireoide
Carcinoma papilar:
- são comuns alterações envolvendo os proto-oncogenes RET e NTRK1, resultando em receptores, implicados na sinalização pró-crescimento, intrinsecamente ativos;
- alterações do proto-oncogene BRAF são frequentes e se correlacionam com comportamento mais agressivo;
- histórico de exposição à radiação ionizante, especialmente na infância, é fator de risco.
Doenças da tireoide
Carcinoma papilar:
- nódulo sólido-cístico solitário ou multifocal (disseminação do foco primário ou multicentricidade), por vezes bem circunscrito e até mesmo encapsulado;
- formações papilares com eixos vasculares, ramificadas e, por vezes, com ápices calcificados (resultando em psamomas), são características;
- núcleos grandes e ovoides, frequentemente pálidos, por vezes com dobramentos e invaginações citoplasmáticas, são característicos; - metástases a cadeias linfonodais cervicais são comuns (podem abrir o quadro clínico). Aspecto macro e microscópico de um carcinoma papilar.
Doenças da tireoide
Carcinoma papilar
Corpos psamomatosos (à esquerda) e aspecto nuclear característico ("olhos da órfã Annie") do carcinoma papilar.
Doenças da tireoide
Carcinoma folicular:
- segunda neoplasia maligna mais comum da tireoide (~10% dos casos), derivada do epitélio folicular;
- maioria em mulheres, em geral após os 40 anos;
- deficiência de iodo é fator de risco;
- subclínico ou manifesto (tipicamente) como bócio nodular, sem sintomas associados (em geral não funcionantes);
- pode haver disfagia, rouquidão, tosse ou dispneia (doença avançada);
- sobrevida geral em 10 anos em torno de 95%.
Doenças da tireoide
Carcinoma folicular:
- patogênese envolve alterações dos proto-oncogenes RAS e PIK3CA, bem como o gene (supressor tumoral) PTEN; - nódulo em geral solitário, tipicamente bem circunscrito e encapsulado, com áreas císticas e hemorrágicas; - à microscopia, folículos neoplásicos densamente agrupados ou blocos celulares sólidos, com focos de invasão/transposição capsular e/ou embolização vascular.
Aspecto macro e microscópico de um carcinoma folicular.
Foco de invasão capsular
Pseudocápsula
Doenças da tireoide
Carcinoma anaplásico:
- neoplasia maligna derivada do epitélio folicular;
- pouco comum (<5% dos casos), mas extremamente agressivo;
- em geral em torno dos 65 anos;
- manifesto como bócio nodular de rápido crescimento;
- invasão de estruturas adjacentes e metástases são comuns ao diagnóstico (disfagia, rouquidão, tosse, dispneia são frequentes);
- mortalidade de quase 100%, em geral no curso de poucos meses.
Doenças da tireoide
Carcinoma anaplásico:
- patogênese envolve alterações dos proto-oncogenes RAS e PIK3CA, bem como do gene (supressor tumoral) TP53, dentre outros;
- glândula em geral difusamente infiltrada/substituída pelo tumor, com franca invasão de órgãos adjacentes;
- à microscopia, células com marcado pleomorfismo e aspecto indiferenciado formam blocos sólidos difusamente infiltrativos;
- áreas necróticas, embolização vascular e mitoses são frequentes;
- focos com diferenciação papilar ou folicular costumam ser observados;
- fenótipo molecular epitelial à imuno-histoquímica.
Invasão traqueal por carcinoma anaplásico (seta) e aspecto à microscopia.
Doenças da tireoide
Carcinoma medular:
- neoplasia maligna derivada de células parafoliculares;
- pouco comum (~5% dos casos);
- maioria entre 40-50 anos; - tumor funcionante (calcitonina e outros hormônios, como ACTH); - subclínico ou manifesto (tipicamente) com bócio nodular, a que podem associar-se fenômenos paraneoplásicos (p. ex., Cushing);
- pode haver disfagia, rouquidão, tosse ou dispneia (doença avançada).
Doenças da tireoide
Carcinoma medular:
- são comuns alterações envolvendo o proto-oncogene RET (porém distintas das observadas no carcinoma papilar);
- em geral nódulo solitário, com áreas de necrose e hemorragia;
- blocos celulares pouco coesos, tipicamente interpostos por material amiloide (material proteico amorfo e eosinofílico, neste contexto derivado da calcitonina);
- estudo imuno-histoquímico corrobora com o diagnóstico.
Aspecto microscópico de um carcinoma medular, com típica reação imuno-histoquímica para calcitonina.
Doenças da tireoide
Citopatologia dos nódulos tireoidianos:
- nódulos solitários palpáveis são encontrados em 5% da população (prevalência aumenta com a idade);
- causa de base engloba desde fenômenos inflamatórios e hiperplásicos até neoplasias benignas e malignas (<5%);
- o exame citopatológico de material obtido por punção aspirativa com agulha fina (PAAF) guiada por ultrassonografia representa importante método de estudo.
Doenças da tireoide
Citopatologia dos nódulos tireoidianos:
- os achados ao exame são convencionalmente reportados conforme o Sistema de Bethesda, organizado em seis categorias:
-- I: amostra insatisfatória (p. ex., material hemático);
-- II: achados benignos (hiperplasia folicular nodular, tireoidites);
-- III: atipias celulares de significado indeterminado (5-10% malignos);
-- IV: achados suspeitos para neoplasia folicular (até 45% malignos);
-- V: achados suspeitos para malignidade (75% de acurácia);
-- VI: achados malignos (99% de acurácia).
Exemplos das categorias II (hiperplasia folicular nodular, à esquerda) e VI (carcinoma papilar) de Bethesda.
Referências bibliográficas
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