Organização do sistema nervoso
Sistema nervoso central (SNC):
- encéfalo:
-- prosencéfalo:
--- telencéfalo (cérebro);
--- diencéfalo.
-- cerebelo;
-- tronco encefálico:
--- mesencéfalo;
--- ponte;
--- mielencéfalo (bulbo).
- medula espinal.
Sistema nervoso periférico (SNP):
- nervos cranianos (12 pares);
- nervos espinais (31 pares), plexos nervosos e ramos;
- tronco simpático e ramos.
O tecido nervoso
Principais células constituintes:
- neurônios (excitabilidade e condutividade);
- (neuro)gliócitos:
-- macrogliócitos:
--- astrócitos (suporte, nutrição, manutenção da matriz, defesa);
--- oligodendrócitos (suporte e isolamento elétrico, no SNC);
--- neurolemócitos (suporte e isolamento elétrico, no SNP);
--- ependimócitos (revestimento das cavidades).
-- microgliócitos (defesa).
Representação esquemática do tecido nervoso central, caracterizando-se as relações entre um neurônio, as células neurogliais e um capilar sanguíneo.
Doenças do SNC
Meningite bacteriana:
- doença de evolução aguda;
- dentre os principais agentes figuram Neisseria meningitidis (jovens), Streptococcus pneumoniae e Listeria monocytogenes (adultos);
- transmissão tipicamente por gotículas respiratórias;
- incubação média de 3-5 dias;
- evolução pode ser muito rápida (horas) e potencialmente letal (até 40% dos casos).
Doenças do SNC
Meningite bacteriana:
- colonização meníngea em geral por disseminação hemática a partir de um sítio primário (tipicamente vias aéreas);
- observa-se edema encefálico e congestão das leptomeninges;
- tipicamente supurativa, com infiltrado neutrofílico maciço e exsudação ao espaço subaracnóideo e ventrículos encefálicos;
- o liquor exibe aspecto purulento, com marcada presença de neutrófilos, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia.
Edema cerebral e aspecto tipicamente purulento da meningite bacteriana.
Doenças do SNC
Meningoencefalite tuberculosa:
- as leptomeninges podem exibir pequenos tubérculos (formados por granulomas caseosos coalescidos) apreciáveis à macroscopia;
- é típica a presença de um exsudato subaracnóideo fibrinoso contendo linfócitos, macrofagócitos e restos necróticos;
- a inflamação se estende ao córtex subpial e às artérias meníngeas (cuja eventual estenose favorece pequenos infartos);
- o liquor exibe linfocitose, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia, e pode revelar a presença do bacilo.
Aspecto microscópico da meningoencefalite tuberculosa (à direita, detalhe de um granuloma).
Doenças do SNC
Infarto encefálico agudo:
- complicação possível de qualquer condição que imponha isquemia severa e prolongada ao encéfalo, focal ou globalmente;
- infartos focais (isquemia localizada) são especialmente favorecidos por eventos trombóticos e/ou tromboembólicos;
- infartos globais (isquemia difusa) são favorecidos pelo aumento da pressão intracraniana, insuficiência cardíaca, choque;
- manifestações abrangem amplo espectro de déficits neurológicos, conforme as regiões comprometidas, incluindo convulsões e coma;
- importante causa de morbimortalidade em todo o mundo.
Doenças do SNC
Infarto encefálico agudo: - cronologia dos principais eventos fisiomorfológicos: -- após 24-48h, macrofagócitos (microgliócitos ativados e monócitos imigrados da circulação) progressivamente se instalam no local; -- nos dias subsequentes, a liquefação tecidual e sua subsequente remoção resulta numa cavidade residual característica.
Infarto cerebral em processo inicial de cavitação e aspecto microscópico do tecido nervoso em liquefação.
Doenças do SNC
"Acidente vascular encefálico":
- entidade clínica traduzida por déficit ou perturbação neurológica de início abrupto, atribuível a um fenômeno vascular focal;
- em geral representado por infarto encefálico focal agudo causado por evento trombótico/tromboembólico (~ 80% dos casos);
- outras causas incluem eventos hemorrágicos intracranianos como as hemorragias intraparenquimatosa (~ 10%) e subaracnóidea (~ 5%);
- representa a segunda maior causa de mortes no mundo (OMS 2019).
Doenças do SNC
Trombose/tromboembolismo encefálico:
- em geral resulta em infarto focal no contexto de aterotrombose das aa. carótidas/cerebrais (mais comum) ou trombose intracardíaca (arritmias, infarto miocárdico, valvopatias);
- comprometimento originalmente circunscrito, que pode evoluir com edema e aumento da pressão intracraniana (e repercussões isquêmica globais).
Aterosclerose intracraniana
Tromboêmbolos
Aterotrombose carotídea
Tromboêmbolo cardíaco
Aterosclerose carotídea
Fibrilação atrial
Valvopatias/prótese
Infarto miocárdico, cardiopatias dilatadas
Trombose cardíaca
Principais condições precipitantes da trombose/tromboembolismo encefálico.
Doenças do SNC
Hemorragia intraparenquimatosa:
- modalidade mais comum de hemorragia intracraniana;
- complicação possível e potencialmente letal de distúrbios diversos (HAS, aneurismas, vasculites, coagulopatias, infecções, neoplasias);
- hipertensão arterial sistêmica é a principal causa (até 90% dos casos);
- mais comum a partir dos 60 anos;
- manifestações e gravidade variam conforme a região afetada (déficits focais) e magnitude da hemorragia;
- letalidade em torno de 50%.
Doenças do SNC
Hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva:
- o extravasamento sanguíneo favorece a lesão e necrose de neurônios e gliócitos por estresse mecânico e isquêmico (compressão vascular);
- os danos teciduais fomentam edema, que favorece o aumento da pressão intracraniana e respectivas repercussões (diminuição da perfusão, herniações);
- pode haver extensão dissecante da hemorragia aos ventrículos.
Hemorragia hipertensiva junto aos núcleos da base (à esquerda) e ponte.
Doenças do SNC
Hemorragia subaracnóidea:
- complicação possível e potencialmente letal de distúrbios diversos (aneurismas, malformações arteriovenosas, coagulopatias);
- rotura de aneurisma cerebral é a principal causa;
- mais comum a partir dos 60 anos;
- manifestações incluem cefaleia súbita intensa, vômitos, rigidez nucal e perturbações da consciência;
- até 50% dos indivíduos vão a óbito no primeiro episódio.
Doenças do SNC
Hemorragia subaracnóidea aneurismática:
- a efusão hemorrágica resultante provoca aumento da pressão intracraniana, prejudicando a perfusão encefálica e favorecendo herniações.
- pode haver "entupimento" da circulação liquórica pelo conteúdo hemático, favorecendo-se hidrocefalia (↑ da pressão intracraniana);
- um aspecto sanguinolento do liquor (punção lombar) é característico.
Doenças do SNC
Hemorragia subaracnóidea aneurismática
Aneurisma em a. basilar (à esquerda) e extensa hemorragia subaracnóidea.
Doenças do SNC
Neoplasias:
- os tumores do SNC representam 10-20% das neoplasias da infância e a segunda causa mais comum de óbito pediátrico por neoplasia;
- a maioria surge em topografias intracranianas;
- a circulação liquórica representa uma via de disseminação, favorecendo metástases para diferentes localidades no próprio SNC;
- metástases para fora do SNC são incomuns;
- prognóstico em geral ruim (baixa sobrevida).
Doenças do SNC
Neoplasias:
- qualquer tumor do SNC pode acarretar repercussões graves conforme sua localização e taxa de crescimento;
- as manifestações podem ser secundárias ao aumento da pressão intracraniana e/ou à compressão/invasão de tecidos adjacentes;
- tumores intracranianos podem cursar com cefaleia progressiva, náuseas, vômitos, tontura, ataxia, convulsões, déficits neurológicos focais;
- na medula, podem evoluir com dorso/lombalgia, paresias, parestesias.
Doenças do SNC
Neoplasias:
- tumores (neuro)gliais (mais comuns), neuronais e meníngeos, dentre outros, figuram entre as neoplasias primárias do SNC;
- um sistema exclusivo e universal de gradação criado pela IARC/OMS ("escala de malignidade") é convencionalmente aplicado:
-- grau I: baixo potencial proliferativo/infiltrativo;
-- grau II: comportamento infiltrativo, com recorrência frequente;
-- grau III: características morfopatológicas típicas de malignidade;
-- grau IV: proliferações malignas tipicamente necrotizantes, em geral de rápida evolução.
Doenças do SNC
(Neuro)gliomas:
- proliferações neoplásicas derivadas de células (neuro)gliais;
- classe mais comum de neoplasias primárias do SNC (~30% dos casos);
- inclui os astrocitomas (subclasse mais comum), oligodendrogliomas e ependimomas;
- comportamento variável conforme o tipo/subtipo histopatológico;
- manifestações variáveis conforme o sítio.
Doenças do SNC
Astrocitoma pilocítico:
- neoplasia de células (neuro)gliais, com diferenciação astrocitária;
- tipicamente localizado no cerebelo;
- crescimento lento e comportamento relativamente benigno (IARC/OMS grau I);
- representa 5 a 10% dos (neuro)gliomas;
- maioria crianças e jovens;
- manifestações incluem cefaleia, náuseas, vômitos, ataxia;
- prognóstico favorável (80% de sobrevida em 20 anos).
Doenças do SNC
Astrocitoma pilocítico:
- alterações do proto-oncogene BRAF estão implicadas na patogênese; - tumor em geral cístico e bem delimitado; - à microscopia, as células neoplásicas exibem prolongamentos longos e delicados (piloides) compondo densas tramas.
Aspecto radiológico e microscópico de um astrocitoma pilocítico (à direita, ao exame citopatológico).
Doenças do SNC
Glioblastoma:
- neoplasia de células (neuro)gliais, com diferenciação astrocitária;
- mais comum tipo de neuroglioma (>50%), sendo a mais comum neoplasia maligna intracraniana;
- tipicamente localizado no cérebro;
- comportamento francamente invasor (IARC/OMS grau IV);
- maioria em torno dos 60 anos;
- manifestações incluem cefaleia, náuseas, vômitos, convulsões, déficits neurológicos focais (conforme região afetada);
- em geral prognóstico reservado (sobrevida <1 ano).
Doenças do SNC
Glioblastoma:
Necrose "em paliçada" (à esquerda) e hiperplasia microvascular "glomeruloide", características do glioblastoma.
Doenças do SNC
Oligodendroglioma:
- alterações dos genes IDH1, IDH2 (interferência em expressões gênicas) e CDKN2A (supressor tumoral) são comuns; - macroscopicamente, massa relativamente bem delimitada, com áreas císticas e calcificadas, em geral no lobo frontal; - à microscopia, as células neoplásicas exibem típico halo claro em torno do núcleo (artefato técnico) e se adensam em blocos sólidos.
Neuroimagem e microscopia de um oligodendroglioma (em maior aumento, típico aspecto em "ovo frito" das células neoplásicas).
Doenças do SNC
Ependimoma:
- neoplasia de células (neuro)gliais, com diferenciação ependimocitária;
- observada em crianças, em geral no encéfalo, e adultos, em geral na medula espinal (neoplasia medular mais comum);
- comportamento em geral de baixa invasividade (IARC/OMS grau II; o subtipo anaplásico, porém, é mais agressivo [grau III]);
- tumores medulares podem manifestar-se com dorso/lombalgia, paresias, parestesias;
- prognóstico variável conforme localização (menos favorável nos tumores encefálicos, especialmente em crianças).
Doenças do SNC
Ependimoma:
- mutações do gene NF2 são comuns nos tumores medulares;
- quando no encéfalo, em geral junto ao quarto ventrículo; quando na medula, no interior do canal central;
- massa de contornos bem definidos, com áreas císticas, hemorrágicas e calcificadas;
- as células podem compor canais rudimentares ("rosetas"), mas em geral formam arranjos radiais em torno de vasos ("pseudo-rosetas");
- disseminação pelo sistema ventricular (via fluido cerebrospinal) é comum (pior prognóstico).
Neuroimagem, macro e microscopia de um ependimoma do 4º ventrículo (setas: rosetas).
Doenças do SNC
Meningioma:
- neoplasia comum do SNC (~30% dos casos), composta por células com diferenciação meningotelial (derivadas da aracnoide);
- em geral (80%) crescimento lento e comportamento relativamente benigno (IARC/OMS grau I; alguns subtipos, como o anaplásico, são muito agressivos [grau III]);
- pode localizar-se no crânio ou canal vertebral;
- maioria adultos em torno dos 65 anos;
- irradiação prévia da cabeça/pescoço é reconhecido fator de risco;
- cefaleia e convulsões estão entre as manifestações mais comuns;
- prognóstico variável conforme o subtipo histopatológico.
Doenças do SNC
Meningioma
Meningiomas em diferentes topografias intracranianas.
Doenças do SNC
Meningioma
Alguns meningiomas exibem comportamento bastante agressivo, com franca invasão dos tecidos ósseos e encefálicos adjacentes (à direita, invasão do osso temporal à microscopia).
Referências bibliográficas
Gerais:
1. Kumar V, Abbas A, Aster J. Robbins & Cotran: Pathologic basis of disease. 9th ed. Elsevier; 2016.
2. O'Dowd G, Bell S, Wright S. Wheather's Pathology: A text, atlas and review of histopathology. 9th ed. Elsevier; 2020.
3. Klatt E. Robbins & Cotran: Atlas of pathology. 3rd ed. Elsevier; 2015.
4. Buja L, Krueger G. Netter's Illustrated human pathology. 2nd ed. Elsevier; 2011.
5. Goldblum J, et al. Rosai & Ackerman's Surgical pathology. 11th ed. Elsevier; 2017.
Específicas:
1. Ellison D, Love S, et al. Neuropathology: a reference text for CNS pathology. 3rd ed. Elsevier; 2013.
2. Perry A, Brat DJ. Practical surgical neuropathology. Elsevier; 2010.
3. Fletcher CDM. Diagnostic histopathology of tumors. 4th ed. Elsevier; 2013.
Sugestão de leitura extracurricular
O Mistério da Consciência (António Damásio)
"O que poderia ser mais difícil de conhecer do que o modo como conhecemos?".