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Exercício preliminar
Caso:
(PUC-PR, 2023) Você está atendendo na Unidade de Saúde de sua cidade e é chamado para emitir uma Declaração de Óbito (DO) de um paciente que faleceu em casa e que um de seus colegas acompanhava já em cuidados paliativos.
Verifica-se o prontuário, no qual estava descrito que o paciente era acompanhado insuficiência cardíaca decorrente de um infarto há 5 anos. Sobre a emissão desta declaração, é CORRETO afirmar:
a) Como se tratava de um paciente de outro médico, você está impedido de emitir a DO, devendo encaminhar o corpo ao Instituto Médico Legal.
b) Você pode preencher a DO desde que assinale NÃO no item ‘Recebeu assistência médica durante a doença que ocasionou a morte?’.
c) Se você verificar sinais de violência, deverá preencher a DO como causa externa.
d) Você deverá realizar visita domiciliar, verificar o óbito e assinar a DO como médico substituto.
e) Deverá preencher a DO colocando todos os números dos CIDs pelos quais o paciente era acompanhado.
Exercício preliminar
Caso:
(Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, 2024) Homem, 28 anos, motoboy, se envolveu em um acidente enquanto trabalhava, sofreu fraturas múltiplas, foi internado e submetido à cirurgia. Evoluía adequadamente, mas adquire infecção hospitalar, vindo a falecer, 12 dias depois, por choque séptico no CTI. Considerando os dados disponíveis, a causa básica da morte e quem deve fornecer a Declaração de óbito são, respectivamente:
a) Acidente de trânsito e IML.
b) Choque séptico e Intensivista.
c) Acidente de trânsito e Intensivista.
d) Choque séptico e IML.
Conceitos fundamentais
Morte:
Cessação irreversível das funções orgânicas que sustentam a vida, resultado de um processo integrado por fatores/eventos causais desencadeantes, intermediários e terminalizantes.
Ex.: contusão abdominal → laceração hepática → hemorragia interna → → choque hipovolêmico → parada cardiorrespiratória → morte.
Conceitos fundamentais
Causas médicas da morte:
Fenômenos patológicos ou traumáticos responsáveis por desencadear, intermediar ou concluir o processo de morte. Sua determinação é uma atribuição médica (ato diagnóstico).
Causas jurídicas da morte:
Remetem ao caráter − natural ou violento − dos eventos ou ações que, imediata ou tardiamente, culminaram com o processo de morte, quaisquer que sejam suas causas médicas. Causas violentas podem configurar homicídio, suicídio ou acidente, não sendo esta definição uma atribuição médica.
Conceitos fundamentais
Instituto Médico-Legal (IML):
Serviço público de gestão estadual, integrado à Polícia Científica ou Civil e distribuído em todo o território nacional, responsável por atestar e diagnosticar o óbito em casos de morte violenta (ou suspeita). Exame compulsório, realizado por perito médico-legista.
Serviço de Verificação de Óbito (SVO):
Serviço público de gestão (preferencialmente) estadual, distribuído em todo o território nacional, responsável por realizar necrópsias em casos de morte natural sem ou com assistência médica (porém, sem elucidação diagnóstica). Exame realizado por médico patologista.
Considerações gerais
Sobre o documento:
- documento oficial, em três vias, distribuído pelo Ministério da Saúde;
- visa registrar a morte de um indivíduo e sua causa médica;
- suma importância epidemiológica;
- necessária à obtenção da Certidão de Óbito (cartório);
- seu preenchimento é responsabilidade médica.
A Declaração e a Certidão de Óbito.
Os fluxos de cada via da Declaração de Óbito.
"É vedado ao médico atestar óbito quando não o tenha verificado pessoalmente".
(Resolução nº 2.217/2018 do CFM).
O médico nunca deve assinar a Declaração de Óbito em branco.
Considerações gerais
Sobre o preenchimento, na morte natural de causa esclarecida:
- (preferencialmente) pelo médico que vinha prestando assistência;
- pelo médico plantonista que prestou atendimento (hospitalar ou préhospitalar) à ocasião do óbito;
- por médico substituto designado pela instituição que prestou/prestava assistência.
Considerações gerais
Sobre o preenchimento, na morte natural causa a esclarecer:
- por patologista do SVO, por meio de necrópsia (mediante autorização da família);
- não havendo acesso ao SVO, por médico do serviço público de saúde mais próximo ao local onde ocorreu o evento ou, na sua ausência, por qualquer médico designado pela Secretaria Municipal de Saúde.
"O SVO pode ser acionado para emissão da Declaração de Óbito em qualquer [situação], caso o médico [uma vez constatada a morte] não consiga correlacionar o óbito com o quadro clínico concernente ao acompanhamento registrado nos prontuários ou fichas médicas [da instituição em que era assistido]". (Ministério da Saúde; 2011).
"Se a causa da morte for desconhecida, poderá [o médico] registrar "causa indeterminada" [...], devendo, entretanto, se tiver conhecimento, informar as doenças pré-existentes". (Ministério da Saúde, Portaria nº 116/2009).
Considerações gerais
Sobre o preenchimento, na morte violenta ou suspeita:
- por perito médico-legista oficial do Instituto Médico Legal (IML), por meio de necrópsia (compulsória);
- por perito médico-legista ad hoc, investido (para este fim) por autoridade judicial ou policial.
"É vedado aos médicos conceder declaração de óbito em que o evento que levou à morte possa ter sido alguma medida com intenção diagnóstica ou terapêutica indicada por agente não-médico ou realizada por quem não esteja habilitado para fazê-lo, devendo, nesse caso, tal fato ser comunicado à autoridade policial competente, a fim de que o corpo possa ser encaminhado ao IML para verificação da causa mortis".
(Resolução nº 1.641/2002 do CFM, art. 1º).
Considerações gerais
Não se preenche a Declaração de Óbito para:
- fetos com menos que 20 semanas e peso corporal menor que 500 g e estatura menor que 25 cm;
- membros amputados;
- peças cirúrgicas (p. ex., um fígado explantado).
Blocos da Declaração de Óbito
Blocos da Declaração de Óbito
Na variável 40, "o médico deverá descrever as causas da morte em sequência lógica de eventos, anotando, preferencialmente, apenas um diagnóstico por linha" (orientação do Ministério da Saúde).
Blocos da Declaração de Óbito
Exercícios
Caso 1:
- homem, 62 anos; - a vítima teria se envolvido em sinistro de trânsito, na condição de pedestre, sendo atropelada por um caminhão que trafegava na rodovia BR 470; - principal achado à necrópsia: hemorragia retro e infraperitoneal, com rotura vesical ampla e fratura/luxação (em "livro aberto") da sínfise púbica e das artt. sacroilíacas; - outros achados: fraturas em arcos costais anteriores (duas à E e duas à D); - coração, pulmões, fígado, baço e trato gastrintestinal íntegros.
Exercícios
Caso 2:
- homem, 55 anos; - principal achado à necrópsia: sulco profundo e apergaminhado contornando o pescoço da vítima, localizado acima do nível da cart. tireoide, num plano oblíquo com inclinação anterior e lateral esquerda; - presença de vesículas cutâneas nas adjacências do sulco; - rotura transversal da túnica íntima da a. carótida comum esquerda.
Exercícios
Caso 3:
- mulher, 65 anos;
- vítima de sinistro de trânsito (capotamento em rodovia);
- hospitalizada em bom estado geral (Glasgow 15), com queixa de dificuldade respiratória e dor torácica à esquerda, agravada à inspiração; à TC do tórax, fratura da escápula esquerda e de múltiplas costelas bilateralmente;
- alguns dias após a internação é diagnosticada com pneumonia; no dia seguinte, evoluiu com rebaixamento da consciência (coma), taquidispneia, dessaturação, hipotensão e taquicardia, cursando com parada cardiorrespiratória e óbito após algumas horas;
- principais achados à necrópsia: fraturas costais à esquerda; pulmão esquerdo com lobo inferior com aspecto sugestivo de consolidação, friável à digitopressão.
Exercícios
Caso 4:
- mulher, 28 anos; - vítima de sinistro de trânsito (colisão contra árvore); - principais achados à necrópsia: sangue ressecado nas narinas e meatos acústicos; fraturas em ambas as pernas; hematoma subgaleal à D, com fratura do osso temporal; à inspeção do encéfalo, ampla laceração do tronco encefálico (com transecção completa à altura da ponte/bulbo) e de parte do cerebelo; extensas fraturas na base craniana comprometendo as três fossas.
Exercícios
Caso 5: - homem, 61 anos; - principais achados à necrópsia: na superfície posterior do ombro direito, ferida elipsoide (2,4 x 1,3 cm) contornada por orla excêntrica de escoriação dermoepidérmica e tênue orla equimótica; em sua margem interna se observam focos enegrecidos sugestivos de uma orla descontínua de enxugo; a lesão se conecta a trajeto na profundidade; internamente, no mediastino superior, orifício traumático à direita e à esquerda; à dissecção, revela-se perfuração transfixante da v. cava superior e da a. aorta ascendente; hemotórax bilateral volumoso.
Exercícios
Caso 6:
- homem, 37 anos; - encontrado sem vida em curso d'água raso; - principais achados à necrópsia: ferimento linear irregular e profundo (compatível com cortocontusão) transversalmente na região frontal E; volumoso cogumelo de espuma brancacenta exteriorizado pela boca; internamente, foco de hemorragia subaracnóidea parietal E; pulmões amplos e congestos, pesados, com superfícies de corte francamente espumosas; à dissecção das vias traqueobrônquicas, presença constante de conteúdo bolhoso/espumoso.
Exercícios
Caso 7:
- homem, 22 anos; - em abordagem da PM, teria ingerido múltiplos papelotes de cocaína, sendo por precaução levado ao pronto socorro; - recebido no pronto socorro exibindo midríase e agitação, evoluindo com tremores, convulsões e parada cardiorrespiratória refratária aos esforços de reanimação;
- sem achados específicos à necrópsia; sangue coletado acusou elevados níveis de cocaína.
Exercícios
Caso 8:
- mulher, 41 anos; - a vítima foi encontrada em óbito na sua residência, exibindo “laceração” na região do pescoço. O local estaria muito sujo de sangue e uma navalha (“gilete”) fora encontrada durante sua inspeção pelo perito criminal responsável; - ferida profunda, alongada e irregular na região cervical ventrolateral D, disposta obliquamente (quase paralela à linha mandibular), medindo 7,5 cm no seu maior eixo, acompanhada por lesões satélites paralelas, de aspecto inciso, porém, superficiais. Todas as incisões observadas exibem eritema adjacente (reação vital). Transecção quase completa do músculo esternocleidomastóideo D.
Exercícios
Caso 9:
(PUC-PR, 2023) Você está atendendo na Unidade de Saúde de sua cidade e é chamado para emitir uma Declaração de Óbito (DO) de um paciente que faleceu em casa e que um de seus colegas acompanhava já em cuidados paliativos.
Verifica-se o prontuário, no qual estava descrito que o paciente era acompanhado insuficiência cardíaca decorrente de um infarto há 5 anos. Sobre a emissão desta declaração, é CORRETO afirmar:
a) Como se tratava de um paciente de outro médico, você está impedido de emitir a DO, devendo encaminhar o corpo ao Instituto Médico Legal.
b) Você pode preencher a DO desde que assinale NÃO no item ‘Recebeu assistência médica durante a doença que ocasionou a morte?’.
c) Se você verificar sinais de violência, deverá preencher a DO como causa externa.
d) Você deverá realizar visita domiciliar, verificar o óbito e assinar a DO como médico substituto.
e) Deverá preencher a DO colocando todos os números dos CIDs pelos quais o paciente era acompanhado.
Exercícios
Caso 10:
(Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, 2024) Homem, 28 anos, motoboy, se envolveu em um acidente enquanto trabalhava, sofreu fraturas múltiplas, foi internado e submetido à cirurgia. Evoluía adequadamente, mas adquire infecção hospitalar, vindo a falecer, 12 dias depois, por choque séptico no CTI.
Considerando os dados disponíveis, a causa básica da morte e quem deve fornecer
a Declaração de óbito são, respectivamente:
a) Acidente de trânsito e IML.
b) Choque séptico e Intensivista.
c) Acidente de trânsito e Intensivista.
d) Choque séptico e IML.
Referências bibliográficas
1. Ministério da Saúde. Declaração de óbito: manual de instruções para preenchimento. Ministério da Saúde; 2022.
2. Brasil. Portaria nº 116 de 11 de fevereiro de 2009.
3. Conselho Federal de Medicina. Resolução nº 1.779 de 5 de dezembro de 2005.