INGENIERIA EDUCATIVA
2023
Doctorado en Ciencias por Déficit Musculoesquelético
de la Actividad Física y Deporte
Prevensión de lesiones
MCD. Josué H. Fabila Moreno
4o. Cuatrimestre
26 de julio de 2023
INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE
La commotio cordis se define como un paro cardíaco repentino debido a un traumatismo directo en el precordio que resulta en fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV)
La CC es la tercera causa más común de muerte súbita cardíaca (MSC) en atletas jóvenes después de la miocardiopatía hipertrófica y las anomalías congénitas de las arterias coronarias
Lacommotiocordis,quesetraducedellatín como“agitacióndelcorazón”,fuedescritaya en1707enellibro“DeSubitaneisMortibus”
La CC conduce a una arritmia letal que resulta de un traumatismo cerrado no penetrante sobre el precordio o la pared torácica anterior
La CC ocurre con mayor frecuencia en los deportes organizados, los datos del registro muestran que puede ocurrir con cualquier traumatismo por fuerza contundente directamente sobre el corazón.
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Conclusión y Direcciones Futuras
ActualizaciónsobreDamarHamlin
DireccionesfuturasparaCommotioCordis
01
Resumen, Puntos Calve 02
03
Introducción
Epidemiología 04
Fisiopatología 05
Presentación, EV y Dx 06
Gestión 07
Commotio Cordis in 2023
REVIEW ARTICLE
Theodore Peng1 · Laura Trollinger Derry1 · Vidhushei Yogeswaran2 · Nora F. Goldschlager3,4
Accepted: 6 June 2023 / Published online: 29 June 2023 © The Author(s) 2023
Resumen
La Commotio Cordis (CC) se define como un paro cardíaco repentino debido a un traumatismo directo en el precordio que resulta en fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV).
Es la tercera causa más común de muerte cardíaca súbita en atletas jóvenes, con más del 75% de los casos que ocurren durante eventos deportivos recreativos y organizados.
Dado que la supervivencia está estrechamente relacionada con la rapidez con la que las víctimas reciben reanimación cardiopulmonar y desfibrilación, es fundamental crear conciencia sobre la commotio cordis para que los entrenadores, los médicos de los equipos y el personal médico de emergencia puedan diagnosticar y tratar rápidamente esta afección, a menudo fatal. Una distribución más amplia de desfibriladores externos automáticos en las instalaciones deportivas, así como una mayor presencia de personal médico durante los eventos deportivos, probablemente también conducirían a tasas de supervivencia más altas
Puntos clave
Commotio cordis se define como un paro cardíaco repentino debido a un traumatismo cerrado en el área del tórax izquierdo directamente sobre el corazón, y el reconocimiento y la intervención rápidos son cruciales para mejorar las posibilidades de supervivencia.
Esta revisión identificó la necesidad de mejorar el acceso a los registros existentes de commotio cordis y muerte súbita cardíaca (MSC), junto con procesos más estandarizados para informar nuevos casos de commotio cordis por parte de entrenadores, médicos de equipo y otros profesionales de la salud
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fabilajosue@gmail.com
Introducción
El lunes 2 de enero de 2023, Damar Hamlin de los Buffalo Bills se derrumbó a los 9 minutos de un partido de la Liga Nacional de Fútbol Americano (NFL) contra los Cincinnati Bengals. En todo el mundo, millones de espectadores vieron a Hamlin recibir un golpe directo en el pecho, después de lo cual se puso de pie, dio unos pasos y luego se desplomó en el campo.
La CC es la tercera causa más común de muerte súbita cardíaca (MSC) en atletas jóvenes después de la miocardiopatía hipertrófica y las anomalías congénitas de las arterias coronarias (como la arteria coronaria principal izquierda anómala del seno de Valsalva anterior derecho).
La CC ha llamado la atención del público, y muchos se preguntan cómo les puede pasar esto a los atletas profesionales que se consideran entre las personas con mayor condición física y más conscientes de la salud [2, 4].
El CC ocurre más comúnmente en deportes competitivos que en deportes recreativos, y se define como un trauma mecánico cerrado en la pared torácica anterior que puede impactar el corazón y provocar una conducción eléctrica anormal que conduce a un paro cardíaco
En este artículo, se destaca esta importante causa de SCD (muerte súbita cardiaca) en los atletas y proporcionamos a los entrenadores deportivos, médicos de equipo y otro personal médico información actualizada sobre la epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y manejo de CC.
Epidemiología
La commotio cordis, que se traduce del latín como “agitación del corazón”, fue descrita ya en 1707 en el libro “De Subitaneis Mortibus” del médico papal Giovanni Maria Lancisi [7, 8]
En 1995, se estableció el Registro Nacional de Commotio Cordis (NCCR) en los EE. UU. para recopilar información prospectiva y retrospectiva sobre casos de CC para aumentar la comprensión de la afección y mejorar los esfuerzos de prevención. Tabla 1
Durante las últimas tres décadas, ha habido un aumento significativo en la conciencia pública y el interés en CC, lo que puede atribuirse al aumento de los eventos deportivos televisados a nivel nacional y al auge de las redes sociales [5, 12].
Aunque algunas organizaciones, incluida la NFL, exigen la notificación de lesiones, actualmente no existe una notificación estandarizada y obligatoria de SCD (muerte subita cardiaca) en atletas [13].
Esta falta de informes estandarizados dificulta la evaluación de la incidencia exacta de CC [14-16]. Hasta julio de 2012, había 216 casos de CC en el NCCR, y todos los casos cumplían con los siguientes criterios de inclusión: (1) un golpe contundente no penetrante presenciado en el precordio seguido inmediatamente por colapso cardiovascular, (2) documentación detallada de los eventos, (3) ausencia de evidencia de daño estructural al corazón en la autopsia de los no supervivientes, y (4) ausencia de anomalías cardiovasculares subyacentes [6].
Históricamente, se han notificado al NCCR entre 10 y 20 casos cada año [11, 17]. En los últimos años, ha habido una disminución en el número de casos notificados al NCCR, lo que puede deberse a una disminución en la incidencia de estos eventos y/o una reducción en el número de eventos deportivos en el contexto de la pandemia de COVID-19 [18]. Sin embargo, el número de casos nuevos de CC notificados al NCCR desde julio de 2012 no está disponible públicamente.
A pesar de ser la tercera causa más común de MSC en atletas jóvenes menores de 35 años, la CC representó el 7 % de los casos en el Registro Nacional de Muerte Súbita en Atletas de EE. UU. a partir de 2011, según el NCCR, el 95 % se presenta en hombres, con una edad promedio de 15 ± 9 años, con un rango de 0,2 (2 meses) a 51 años [6]
Una revisión reciente de 2023 de la base de datos del centro Cardiac Risk in the Young (CRY) para patología cardíaca de más de 7000 casos de SCD encontró que la commotio cordis era significativamente más común en atletas adolescentes (5%) que en no atletas (1%). Se teoriza que los niños más pequeños y los adolescentes tienen un mayor riesgo de CC debido a sus paredes torácicas más delgadas y flexibles, que son menos capaces de resistir un golpe directo [21] Esto puede explicar por qué hay menos casos de CC en atletas mayores con paredes torácicas más desarrolladas.
Más del 75 % de los casos ocurrieron durante la práctica de deportes, con dos tercios de esos casos en deportes competitivos organizados (p. ej., béisbol, fútbol americano, fútbol) y el tercio restante en deportes recreativos (p. ej., deportes que se practican en casa, deportes familiares). reuniones, o el patio de recreo) [6, 11, 22]. El béisbol (51 %) sigue siendo el deporte más común para CC, seguido del softbol (11 %) y el fútbol americano. Figura 1.
La gran mayoría de los casos se debieron a un golpe en el pecho con un proyectil, como una pelota o un disco, aunque también ocurrieron casos después de contacto físico directo o colisiones entre competidores [6, 11] El 25 % restante de los casos informados en el NCCR no estaban relacionados con los deportes y variaban desde ataques violentos, peleas y accidentes de tránsito hasta eventos atípicos, como cuando un niño pequeño fue golpeado en el pecho por la cabeza de su perro.
Fisiopatología
La CC conduce a una arritmia letal que resulta de un traumatismo cerrado no penetrante sobre el precordio o la pared torácica anterior [12]. Con base en modelos animales y datos de ECG iniciales registrados en el campo o en el departamento de emergencias (SU), la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular (TV) son las arritmias más comunes [11, 12].
Los modelos experimentales de laboratorio realizados con cerdos, perros y conejos han ayudado a dilucidar cuatro factores específicos que influyen en si un traumatismo cerrado conducirá a CC: (1) ubicación, (2) tiempo, (3) estructura del proyectil y (4) velocidad. [29] La ubicación del trauma debe estar directamente sobre la posición anatómica del corazón [12, 23, 29]
El siguiente factor importante es el momento del trauma en relación con el ciclo cardíaco. En el modelo porcino, los impactos que ocurrieron solo durante una ventana estrecha (15 ms) de repolarización ventricular (el ascenso de la onda T, que representa solo el 1% de la duración del ciclo cardíaco) dieron como resultado FV [32]. Un electrocardiograma de seis derivaciones que muestra el cambio electrocardiográfico de ritmo sinusal a VF luego del impacto en el modelo porcino se ve en la Figura 2 de la referencia. Durante este estrecho intervalo del ciclo cardíaco porcino, hubo una mayor heterogeneidad de la repolarización en el miocardio, y cualquier incidencia de despolarización ventricular prematura en este breve período de tiempo podría conducir directamente a la FV [31]
Se plantea la hipótesis de que esta despolarización ventricular prematura se debió a la activación de los canales K+ ATP sensibles al estiramiento en el miocardio después de un traumatismo cerrado. Estos mismos modelos porcinos demostraron que la presión intracavitaria del ventrículo izquierdo aumentó entre 250 y 450 mmHg (promedio de 128 mmHg en la ecocardiografía, según el tamaño del cerdo) luego de un golpe precordial, lo que probablemente activa estos canales iónicos sensibles al estiramiento y predispone al tejido cardíaco a anomalías arritmogénicas. [31–33]
Curiosamente, se han informado varios casos de bloqueo cardíaco en humanos después de un traumatismo precordial directo [34, 35]. Es posible que los casos antes mencionados de fibrilación auricular documentada en humanos puedan haber sido el resultado de un traumatismo ocurrido fuera del intervalo de 15 ms.
La estructura y la velocidad del proyectil también influyen en la probabilidad de CC Si bien existe una amplia gama de objetos que se ha informado que son responsables de los casos de CC en estudios retrospectivos de humanos (p. ej., trineos, guantes de boxeo, bates de plástico), se ha encontrado que los proyectiles más duros, más pequeños y con forma de esfera son los es más probable que induzca una FV letal por razones que no han sido dilucidadas.
Presentación, EV y Dx
Si bien la commotio cordis ocurre con mayor frecuencia en los deportes organizados, los datos del registro muestran que puede ocurrir con cualquier traumatismo por fuerza contundente directamente sobre el corazón
En una revisión de 25 casos, 12 pacientes colapsaron inmediatamente por el impacto directo, mientras que 13 permanecieron conscientes y activos brevemente antes del paro cardíaco De los 13 pacientes que no colapsaron de inmediato con el impacto directo, se observó que abrían los ojos, intentaban ponerse de pie o se ponían de pie, verbalizaban y/o intentaban continuar jugando (p ej , lanzar una pelota, caminar, patinar).
Es importante tener en cuenta que el 20% de las víctimas de CC aún pueden pararse y caminar durante varios segundos después del golpe, lo que puede deberse a su capacidad para tolerar la FV durante un período de tiempo corto.
También es importante reconocer que no hay síntomas prodrómicos, es decir, el término pródromo se utiliza en las ciencias de la salud para hacer referencia a los síntomas iniciales que preceden al desarrollo de una enfermedad o a otras manifestaciones agudas
El diagnóstico de CC se realiza cuando están presentes: (1) un evento presenciado de contacto directo con la pared torácica y fue seguido por un paro cardíaco casi inmediato, (2) los registros de ECG en o alrededor del paro cardíaco demostraron FV/TV, y (3) estudios posteriores confirmaron la ausencia de enfermedad cardíaca estructural subyacente, isquemia, enfermedad del sistema de conducción o trauma miocárdico en estudios de diagnóstico posteriores al paro cardíaco en sobrevivientes o autopsias.
La evaluación diagnóstica debe incluir una historia detallada, un examen físico y estudios de diagnóstico. La historia debe incluir una comprensión detallada de si hubo síntomas prodrómicos y la historia obtenida de los testigos; historia médica pasada; antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, incluida la muerte súbita; historial social, incluido el consumo o el uso recreativo de otras sustancias (p ej , alcohol, drogas ilícitas, medicamentos de venta libre, drogas para mejorar el rendimiento, hierbas); y medicamentos
El examen físico debe incluir una evaluación cardiopulmonar para excluir enfermedad estructural y miocárdica
Los estudios de diagnóstico deben incluir estudios de laboratorio básicos (p ej , hemograma completo, bioquímica), examen toxicológico, biomarcadores cardíacos (p. ej., troponina, creatinina quinasa-MB, péptido natriurético tipo B), ECG, imágenes de tórax (p. ej., radiografía de tórax , tomografía computarizada de tórax) e imágenes cardíacas (p. ej., ecocardiograma, imágenes de resonancia magnética cardíaca).
Se puede recomendar un cateterismo cardíaco Los datos de ECG y los estudios de imágenes deben revisarse para identificar la presencia de canalopatías (p ej , síndrome de Brugada, síndrome de QT prolongado) y cardiopatía estructural, respectivamente
Gestión
El manejo de la CC debe seguir el manejo del paro cardíaco dirigido por las guías [38]. Después de que se reconoce un paro cardíaco, se debe activar el sistema de respuesta de emergencia con el uso temprano de un desfibrilador externo automático (DEA) y el inicio inmediato de una RCP de alta calidad. Dado que los casos de CC dan como resultado FV/TV, el uso simultáneo de DEA y RCP son fundamentales para la supervivencia [39]
Las altas tasas de supervivencia en el NCCR actualizado reflejaron tiempos de reanimación rápidos y la situación en la que ocurrió el paro cardíaco. En individuos con un intervalo de menos de 3 min entre el colapso y el inicio de la reanimación, hubo una supervivencia del 40 %, en comparación con solo el 5 % en individuos con un retraso en la reanimación de más de 3 min [6].
También se observó que la participación en deportes competitivos (en comparación con la actividad recreativa o las actividades diarias normales) también se ha asociado con la supervivencia, probablemente debido a la presencia de entrenadores deportivos y personal de emergencia en el momento del paro cardíaco y tiempos de reanimación más cortos. [6, 41].
Después de lograr el retorno de la circulación espontánea (ROSC) en el algoritmo de respuesta de emergencia, o mientras se realiza la RCP, los pacientes deben ser trasladados de inmediato al servicio de urgencias más cercano para recibir el tratamiento adecuado.
Como no hay otros datos que sugieran que los sobrevivientes de CC tienen un mayor riesgo de arritmias posteriores o muerte cardíaca súbita, no se han recomendado los desfibriladores automáticos implantables [11, 51]. En individuos que tienen un evento de CC en un deporte, el regreso al juego se realiza caso por caso [41, 52]
Además de mejorar los esfuerzos de reanimación, se están estudiando una mayor concienciación, la aplicación temprana de DEA y estrategias de prevención y mitigación [50].
Muchos equipos deportivos y ligas deportivas organizadas utilizan barreras torácicas como mecanismo de protección para CC y otras lesiones deportivas que amenazan la vida, y en enero de 2017, el Comité Operativo Nacional de Normas para Equipos Atléticos publicó la primera norma de rendimiento del mundo para protección torácica en béisbol y lacrosse [53]. Sin embargo, los protectores de la pared torácica no han demostrado protección contra la provocación de arritmias potencialmente mortales tanto en estudios retrospectivos de registro de CC como en modelos porcinos [54, 55].
Conclusión y Direcciones Futuras
Actualización sobre Damar Hamlin
El 11 de enero de 2023, 9 días después de su paro cardíaco, Damar Hamlin fue dado de alta del hospital. Apenas unas semanas después de su paro cardíaco, fue visto asistiendo al partido de playoffs de la NFL entre los Buffalo Bills y los Cincinnati Bengals Tres meses después, el 18 de abril de 2023, la NFL y sus médicos autorizaron a Damar Hamlin a reanudar sus actividades futbolísticas por completo, y Hamlin informó en una entrevista que la causa de su colapso fue CC. Su caso es un recordatorio crítico de la importancia del reconocimiento rápido de CC, así como de una RCP rápida y una desfibrilación temprana Actualmente, las víctimas de paros cardíacos extrahospitalarios reciben RCP en solo el 40 % de los casos y desfibrilación en solo el 10 % de los casos, lo que indica que es necesario mejorar la educación pública sobre estas intervenciones clave [58]. Si bien Damar Hamlin sobrevivió a CC, muchos atletas jóvenes en el NCCR no lo han hecho, y se deben tomar posibles cambios de política y medidas de precaución para mejorar las tasas de supervivencia
Direcciones futuras para Commotio Cordis
Se desconoce la incidencia precisa de CC en atletas, a pesar de la presencia de registros específicos de deportes nacionales e internacionales que rastrean el paro cardíaco, la MSC y las lesiones deportivas (Tabla 1). En la actualidad, los criterios para la presentación de nuevos casos en los registros existentes no están estandarizados y algunos registros son de difícil acceso. Sin el mantenimiento de registros y el conocimiento de la incidencia precisa, la epidemiología y las presentaciones clínicas del CC, es difícil desarrollar nuevas reglas y políticas que mejoren la seguridad de los atletas y prevengan el CC.
Si bien la presencia de personal médico es obligatoria en muchas ligas deportivas nacionales estadounidenses, como la NFL, la NHL y la MLB, así como en la Asociación Atlética Nacional Universitaria Estadounidense (NCAA), este no es el caso en muchas ligas deportivas organizadas de escuelas secundarias y otras ligas deportivas amateur [63]
Por lo tanto, se puede recomendar la presencia de al menos un profesional médico durante los eventos deportivos organizados, y estos profesionales médicos deben estar actualizados en la certificación de soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) y soporte vital básico (BLS)
Además, sería razonable que todos los entrenadores, el personal y los jugadores estuvieran capacitados en el uso de RCP y DEA. Existe un interés renovado a nivel estatal en los EE. UU. para aumentar la capacitación práctica en RCP y DEA en una clase de salud o educación física (PE) como parte del requisito de graduación de la escuela secundaria
Tabla 1
Commotio Cordis in 2023
REVIEW ARTICLE
Theodore Peng1 · Laura Trollinger Derry1 · Vidhushei Yogeswaran2 · Nora F. Goldschlager3,4
Accepted: 6 June 2023 / Published online: 29 June 2023 © The Author(s) 2023
1 Division of Hospital Medicine, Department of Medicine, University of California San Francisco, San Francisco, CA, USA
2 Division of Cardiology, Department of Medicine, University of Washington, Seattle, WA, USA
3 Division of Cardiology, Department of Medicine, University of California San Francisco, San Francisco, CA, USA
4 Division of Cardiology, Department of Medicine, Zuckerberg San Francisco General Hospital, San Francisco, CA, USA
Referencias Bibliográficas
Peng T, Derry LT, Yogeswaran V, Goldschlager NF. Commotio Cordis in 2023. Sports Med. 2023 Aug;53(8):1527-1536. doi: 10.1007/s40279023-01873-6. Epub 2023 Jun 29. PMID: 37382827; PMCID: PMC10356869
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37382827/
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