11 minute read
ADHD hos førskolebørn og tidlige indsatser med forældretræning / AnneMette Lange, Per Hove Thomsen
ADHD hos førskolebørn
og tidlige indsatser med forældretræning
ADHD er en udviklingsforstyrrelse hos 3-5% af alle børn og medfører funktionsnedsættelse, hvilket har betydning for barnet både i hjemmet, i børnehaven og i skolen. ADHD varer for de fleste ved ind i voksenlivet. Tidlig behandlingsindsats allerede i førskolealderen giver et bedre grundlag for barnets udvikling og mindsker dårlige følger af ADHD. Her spiller forældretræning en vigtig rolle, men da børnene også har udfordringer uden for hjemmet, skal forældretræningen kombineres med en indsats i daginstitutionen eller, i de sværere tilfælde, eventuelt med medicinsk behandling.
ANNE-METTE LANGE er klinisk psykolog ved Børne- og Ungdomspsykiatrisk Forskningsafsnit på Aarhus Universitetshospital i Skejby. Hun er specialist i børn, unge og familier. PER HOVE THOMSEN er uddannet dr. med. Han er professor og overlæge ved Børne- og Ungdomspsykiatrisk Forskningsafsnit på Aarhus Universitetshospital i Skejby
ADHD er den hyppigst forekommende udviklingsforstyrrelse i barndommen med en anslået forekomst på ca. 3-5%.1 Kernesymptomerne er vedvarende uopmærksomhed, hyperaktivitet og impulsivitet, som medfører funktionsnedsættelse for barnet, både i hjemmet og i daginstitutionen/skolen.
ADHD opstår ofte i tidlig barndom og varer for en stor andel ved igennem ungdomsårene2 og i voksenlivet.3 Der er stor genetisk risiko forbundet med ADHD,4 hvor et komplekst samspil mellem genetiske varianter og miljømæssige faktorer påvirker hjernens udvikling og måden, hvorpå ADHD-symptomerne udtrykkes hos den enkelte.5,6 Heterogeniteten i årsagsmekanismerne ved ADHD er reflekteret i heterogeniteten i, hvordan symptomerne påvirker den enkelte, og hvilke følgevirkninger der opstår.
Symptomer på ADHD hos førskolebørn ses i form af ekstrem overaktivitet, nedsat impulshæmning og opmærksomhedskontrol,7 problemer med emotions- og adfærdsregulering og hyppige raserianfald.
ADHD i førskolealderen er ofte ledsaget af komorbiditet såsom angst og oppositionel adfærdsforstyrrelse.8 Der ses ofte afvigelser inden for andre neuroudviklingsfunktioner, herunder kognitive, neuropsykologiske og sproglige funktioner,9 og barnets førskolefærdigheder er typisk betydeligt forsinkede i forhold til jævnaldrende, når det begynder i skolen.10
ADHD har negative følgevirkninger
Børn og unge med ADHD – særligt børn med tidlige tegn på ADHD2 – har igennem hele livet risiko for at udvikle en række negative følgevirkninger – for eksempel i form af faglige og sociale nederlag,10 manglende uddannelse og tilknytning til arbejdsmarkedet, misbrug og anden psykiatrisk komorbiditet, og kriminalitet.11-13
Omkostningsbyrden af ADHD overstiger alle andre børnepsykiatriske tilstande og medfører øgede udgifter inden for uddannelsessystemet, social- og sundhedssektoren samt kriminalforsorgen.14,15 Omkostninger af ubehandlet ADHD udgør mere end 150.000 kr. om året for et menneske, der ikke har fået behandling som barn og ung, sammenlignet med deres søskende uden ADHD.11,14
ADHD er derfor en væsentlig udfordring for folkesundheden, og effektiv behandling af ADHD er nødvendig allerede fra et tidligt tidspunkt.
Forældretræning først til førskolebørn Nationale og internationale retningslinjer anbefaler adfærdsbaseret forældretræning som førstevalgsbehandling til førskolebørn med ADHD.6,16 Medicin er mindre effektiv i behandlingen af førskolebørn med ADHD end hos skolebørn og er associeret med flere bivirkninger.17,18 En nylig meta-analyse af forældretræning til førskolebørn med ADHD viste, at forældre rapporterede, at forældretræning reducerede symptomer på ADHD og adfærdsproblemer og medførte en forbedret og mindre negativ forældrestil.19
Forældre har en afgørende betydning i indsatser for førskolebørn på grund af deres centrale omsorgsrolle i det lille barns liv og deres unikke mulighed for og investering i at påvirke barnets udvikling i positiv retning. En tidlig indsats i tæt samarbejde med forældre kan i princippet støtte barnets udvikling, mens hjernen er på et tidligt udviklingsstadie, og mindske risikoen for mange af de negative følgevirkninger ved ADHD.
Selvom forældretræning anbefales som førstevalgsindsats hos førskolebørn og som led i en multimodal indsats hos skolebørn, er det vigtigt at understrege, at forskningen ikke understøtter den ofte populære påstand om, at ADHD skyldes dårlig opdragelse.5 ADHD udgør i sig selv en ekstraordinær udfordring for forældre og familier20,21 og giver anledning til konflikt og reduceret livskvalitet21 allerede i tidlig barndom. Der findes en række forskellige forældretræningsprogrammer, der anvendes som indsats for ADHD. Overordnet set er disse programmer baseret på social indlæringsteori og adfærdsterapeutiske principper, og de har til hensigt at forbedre barnets adfærd og fremme forældrebarn-relationen.
I Danmark er det de færreste forældretræningsprogrammer, der er afprøvet i kontrollerede studier (RCT).22 Vi vil her give et eksempel på et forældretræningsprogram, the New Forest Parenting Programme (NFPP), der er afprøvet i et RCT med en population af førskolebørn, henvist til og diagnosticeret med ADHD i dansk børne- og ungdomspsykiatri.23
The New Forest Parenting Programme (NFPP) NFPP er udviklet specifikt til førskolebørn med ADHD og deres forældre af ledende britiske specialister og forskere i ADHD. Der er stor variation i, hvordan ADHD, og eventuelt komorbiditet, påvirker og funktionshæmmer det enkelte barn. I lyset af heterogeniteten ved ADHD er NFPP derfor udviklet som et program, der kan skræddersys til det enkelte barns og families behov.
NFPP adskiller sig fra andre forældretræningsprogrammer med sit fokus på at vejlede forældre i at fremme barnets udvikling og færdigheder gennem øvelser og leg i hverdagen. Der er således tale om en forældremedieret indsats, hvor forældre instrueres i at blive barnets træner, så barnet kan udvikle færdigheder og lykkes på trods af ADHD. Programmet er illustreret i figur 1.
Programmet består af otte ugentlige sessioner,dervarermelleménoghalvandentime.Behandlingen leveres af én behandler i hjemmet eller i klinikken, og barnet deltager i tre af de otte sessioner.
Programmet er manualbaseret og individualiseres til det enkelte barns udfordringer og behov og omfatter også hjemmearbejde, hvor forældre træner barnet i færdigheder og adfærd
i hjemmet mellem sessionerne og registrerer fremgang. Forældrene får videoassisteret feedback fra behandleren fra leg og spil i de sessioner, hvor barnet deltager.
NFPP kan opsummeres i fire hovedelementer: • Psykoedukation om, hvordan ADHD påvirker barnets udvikling og adfærd, og hvilke strategier der kan kompensere for symptomerne. For eksempel opstår der måske tit konflikter i situationer, der er uvante. Det er, fordi ADHDsymptomerne giver problemer med overblik. Derfor har det lille barn brug for forberedelse, gerne suppleret med visuelle systemer, og tydelige, realistiske krav, der kan honoreres.
Styrke forældre i at blive deres barns træner gennem øvelser og leg, så de kan hjælpe barnet til at udvikle færdigheder. ADHD er en udviklingsforstyrrelse, der hæmmer barnets muligheder for at udvikle færdigheder. Med afsæt i udviklingspsykologi og zonen for nærmeste udvikling24 instrueres forældre i at stilladsere barnet og stille krav, som barnet kan mestre og udvikle sig igennem.
• Styrke forældre-barn-relationen igennem leg samt positivt samvær og kommunikation. ADHD-symptomerne gør måske, at samværet er blevet konfliktfyldt og præget af skældud. Forældre får eksempler på legebaserede øvelser og anvisninger i positiv kommunikation og opmærksomhed. Øvelserne er enkle. Det kan for eksempel være ti minutters vendespil med et begrænset antal kort, og formålet er at give både barn og voksen en oplevelse af at lykkes, så motivationen for at gentage lignende øvelser øges.
• Instruere forældre i strategier, der kan fremme barnets adfærds- og emotionsregulering.
Forældre instrueres for eksempel i at nedskalerekonflikter,førdeudviklersigtilraseriudbrud, og i at identificere og modificere situationer, der giver anledning til konflikt for det enkelte barn.
Effekten af NFPP er dokumenteret i internationale RCT-studier i forhold til at reducere symptomerne på ADHD og adfærdsforstyrrelse25-27 samt forbedre forældres mentale sundhed og relationen mellem forældre og barn.26
Figur 1 – New Forest Parenting Programme
© Anne-Mette Lange.
©Anne-Mette Lange
KONKLUSION: Indtil videre er NFPP den eneste evidensbaserede indsats, der har været afprøvet og har vist effekt i et RCT i det offentlige behandlingssystem i Danmark, hvortil førskolebørn med mistanke om ADHD rutinemæssigt henvises og får behandling. ADHD koster samfundet milliarder, og vi opfordrer til, at der skabes adgang til evidensbaseret behandling og koordinerede indsatser for førskolebørn med ADHD og deres forældre i Danmark.
Det danske RCT var et multicenter-studie med tre børne- og ungdomspsykiatriske afsnit i Risskov, Herning og Glostrup. Børn og deres forældre (N = 164, alder: 3-7 år) blev randomiseret til NFPP eller til afsnittets gængse behandling, der typisk bestod af psykoedukation til grupper af forældre. Resultaterne viste, at NFPP var mere effektiv end den gængse behandling og reducerede børnenes ADHD-symptomer (forældre-ratings), øgede forældrenes kompetencer, mindskede stress i familien og øgede børnenes livskvalitet.23,28
Effekten var vedligeholdt ved seks måneders opfølgning. Programmets effekt var ikke påvirket af ADHD-symptomer hos forældre. En registeranalyse af 1.358 sammenlignelige børn med ADHD med samme alder og diagnosticeret på samme tid viste, at børnene i studiet var repræsentative for førskolebørn med ADHD samt deres forældre på en række demografiske baggrundsmål.23 Diskussion ADHD hos førskolebørn medfører funktionshæmning i adskillige områder af livet, ofte igennem hele livet. Tidlig opsporing og indsats giver i princippet mulighed for at forbedre betingelserne for disse børns udvikling og for at forebygge de negative følgevirkninger ved ADHD. Forældre udgør en stor resurse i tidlige indsatser til førskolebørn med ADHD, og forældre foretrækker individualiseret forældretræning.29
Et førskolebarn med ADHD oplever dog også markante udfordringer uden for hjemmet, og forældretræning kan næppe stå alene. En koordineret tilgang med mulighed for indsats i daginstitution eller/og behandling med medicin i svære tilfælde skal være tilgængelig.17,18,30
På trods af nationale og internationale kliniske retningslinjer er der stort set ingen adgang til evidensbaserede indsatser for førskolebørn med ADHD – hverken i Danmark eller på verdensplan.31
1. Polanczyk GV, Willcutt EG, Salum GA, Kieling C, Rohde LA. ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. Int J Epidemiol. 2014;43(2): 434-442. 2. Lahey BB, Lee SS, Sibley MH, Applegate B, Molina BSG, Pelham WE. Predictors of adolescent outcomes among 4-6-year-old children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Abnorm Psychol. 2016 Feb;125(2): 168-181. 3. Sibley MH, SwansonJM,ArnoldLE,etal.DefiningADHDsymptompersistenceinadulthood:optimizingsensitivityandspecificity.JournalofChildPsychologyand Psychiatry. 2017;58(6): 655-662. 4. Demontis D, Walters RK, Martin J, et al. Discovery of the first genome-wide significant risk loci for attention deficit/ hyperactivity disorder. Nature Genetics. 2019 Jan 1;51(1): 63-75. 5. Thapar A, Cooper M, Eyre O, Langley K. Practitioner Review: What have we learnt about the causes of ADHD? Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2013;54(1): 3-16. 6. Eilertsen EM, Gjerde LC, Kendler KS, et al. Development of ADHD symptoms in preschool children: Genetic and environmental contributions. Development and Psychopathology. 2019;31(4): 1299-1305. 7. Mahone EM, Schneider HE. Assessment of attention in preschoolers. Neuropsychol Rev. 2012 Dec;22(4): 361-383. 8. Posner K, Melvin GA, Murray DW, et al. Clinical presentation of attention-deficit/hyperactivity disorder in preschool children: the Preschoolers with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Treatment Study (PATS). J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007 Oct;17(5): 547-562. 9. Sjowall D, Thorell LB. A critical appraisal of the role of neuropsychologicaldeficitsinpreschoolADHD.ChildNeuropsychol.2018Mar14:1-21. 10. DuPaul GJ, Morgan PL, Farkas G, Hillemeier MM, Maczuga S. Academic and Social Functioning Associated with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Latent Class Analyses of Trajectories from Kindergarten to Fifth Grade. J Abnorm Child Psychol. 2016 Oct;44(7): 1425-1438. 11. Daley D, Jacobsen RH, Lange A-M, Sørensen A, Walldorf J. The economic burden of adult attention deficit hyperactivity disorder: A sibling comparison cost analysis. European Psychiatry. 2019;61: 41-48. 12. Wimberley T, Agerbo E, Horsdal HT, et al. Genetic liability to ADHD and substance use disorders in individuals with ADHD. Addiction. DOI:10.1111/add.14910. 13. Pelham III WE, Page TF, Altszuler AR, Gnagy EM, Molina BS, Pelham Jr WE. The long-term financial outcome of children diagnosed with ADHD. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2020;88(2): 160. 14. DaleyD,JacobsenRH,LangeA-M,SorensenA,WalldorfJ.CostingAdultAttentionDeficitHyperactivityDisorder:Impactonthe Individual and Society: Oxford University Press, USA; 2015. 15. Chorozoglou M, Smith E, Koerting J, Thompson MJ, Sayal K, Sonuga-Barke EJ. Preschool hyperactivity is associated with long-term economic burden: evidence from a longitudinal health economic analysis of costs incurred across childhood, adolescence and young adulthood. J Child Psychol Psychiatry. 2015 Sep;56(9): 966-975. 16. Evans SW, Owens JS, Wymbs BT, Ray AR. Evidence-BasedPsychosocialTreatmentsforChildrenandAdolescentsWithAttentionDeficit/HyperactivityDisorder.JClinChildAdolescPsychol.2018MarApr;47(2): 157-198. 17. Pediatrics AAo. Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Steering Committee on Quality Improvement and Management.ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,evaluationandtreatmentofattentiondeficit/hyperactivitydisorderinchildrenand adolescents. Pediatrics. 2011;128(5): 1007-1022. 18. Kaplan A, Adesman A. Clinical diagnosis and management of attention deficit hyperactivity disorder in preschool children. Curr Opin Pediatr. 2011 Dec;23(6): 684-692. 19. Rimestad ML, Lambek R, Zacher Christiansen H, Hougaard E. Short- and LongTerm Effects of Parent Training for Preschool Children With or at Risk of ADHD: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Atten Disord. 2016 May 14: 1087054716648775. 20. Zhao X, Page TF, Altszuler AR, et al. Family Burden of Raising a Child with ADHD. Journal of Abnormal Child Psychology. 2019/08/01 2019;47(8): 1327-1338. 21. Peasgood T, Bhardwaj A, Biggs K, et al. The impact of ADHD on the health and well-being of ADHD children and their siblings. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2016 Nov;25(11): 1217-1231. 22.LangeA-M,ThomsenPH.Attentiondeficitandhyperkineticdisorderhosførskolebørnogtidlig indsats med forældretræning. Ugeskriftet.dk. 2019;181(32). 23. Lange A-M, Daley D, Frydenberg M, et al. Parent Training for Preschool ADHD in Routine, Specialist Care: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2018;57(8): 593-602. 24. Vygotsky L. Interaction between learning and development. Readings on the Development of Children. 1978;23(3): 34-41. 25. Sonuga-Barke EJ, Daley D, Thompson M, Laver-Bradbury C, Weeks A. Parent-based therapies for preschool attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized, controlled trial with a community sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001 Apr;40(4): 402-408. 26. Thompson MJJ, Laver-Bradbury C, Ayres M, et al. A small-scalerandomizedcontrolledtrialoftherevisednewforestparentingprogrammeforpreschoolerswithattentiondeficithyperactivitydisorder. European Child & Adolescent Psychiatry. 2009 Oct;18(10): 605-616. 27. Abikoff HB, Thompson M, Laver-Bradbury C, et al. Parent training for preschool ADHD: a randomized controlled trial of specialized and generic programs. J Child Psychol Psychiatry. 2015 Jun;56(6): 618-631. 28. Larsen LB, Daley D, LangeA-M,Sonuga-BarkeE,ThomsenPH,RaskCU.EffectofParentTrainingonHealth-RelatedQualityofLifeinPreschoolChildrenWithAttention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Secondary Analysis of Data From a Randomized Controlled Trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2020. 29. Wymbs FA, Cunningham CE, Chen Y, et al. Examining parents’ preferences for group and individual parent training for children with ADHD symptoms. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology. 2016;45(5): 614-631. 30. Daley D, Van Der Oord S, Ferrin M, et al. Practitioner Review: Current best practice in the use of parent training and other behavioural interventions in the treatment of children and adolescents with attentiondeficithyperactivitydisorder.JournalofChildPsychologyandPsychiatry.2018Sep;59(9):932-947.31.PolanczykGV.BuildingtheEvidenceto Treat Preschoolers With ADHD in Real-Life Settings. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2018 Aug;57(8): 544-546.
INTERESSEKONFLIKTER: Anne-Mette Lange har modtaget honorar for undervisning på NFPP-uddannelsen for professionelle ved Center for Kompetence Udvikling, Region Midt. Har modtaget speakers fee for foredrag fra MEDICE NORDIC inden for de sidste tre år. Per Hove Thomsen har modtaget speakers fee for foredrag fra MEDICE og Shire inden for de seneste tre år.
