Behandling med SGLT-2-hæmmere forebygger hjertesvigt – også når patienten ikke har diabetes / Brian Løgstrup

Behandling med SGLT-2-hæmmere forebygger hjertesvigt – også når patienten ikke har diabetes

Nye resultater for behandling med SGLT-2-hæmmere viser, at SGLT-2-hæmmere har en positiv effekt over for patienter med hjertesvigt, også hos patienter uden diabetes. Det giver flere muligheder for at forlænge levetiden og forbedre livskvaliteten hos patienter med hjertesvigt.

BRIAN LØGSTRUP er overlæge ved Afdelingen for Hjertesygdomme og er klinisk lektor ved Klinisk Institut på Aarhus Universitetshospital. Han er desuden formand for arbejdsgruppen vedrørende hjertesvigt under Dansk Kardiologisk Selskab.

Selvom behandlingen af hjertesvigt er forbedret igennem de senere år, har patienter med hjertesvigt og reduceret pumpefunktion fortsat en alvorlig prognose. Patienterne har fortsat en markant øget risiko for indlæggelse og død.

Hjertesvigt er en af de hyppigste årsager til indlæggelser som følge af hjertesygdom, og indlæggelse er en markør for sygdommens alvorlighed. Ved genindlæggelse for hjertesvigt er der således op imod 75% dødelighed i forbindelse med en femårs-opfølgning. Der er altså en stor risiko for disse patienter ved genindlæggelser.

Der har igennem de seneste år været en tiltagende interesse i SGLT-2-hæmmere, der oprindeligt er udviklet og godkendt til behandling af type 2-diabetes. Nu viser nye data, at SGLT-2hæmmere kan forebygge kardiovaskulær død og indlæggelse for hjertesvigt – både for patienter med type 2-diabetes og uden diabetes. Dette ses ligeledes for patienter med kendt hjertesvigt.

SGLT-2-hæmmeren empagliflozin beskytter nyrerne ved at nedsætte progression af nyre- påvirkning hos hjertesvigtspatienter sammenlignet med placebogruppen.

Reducerer kardiovaskulær risiko De første opsigtsvækkende resultater for SGLT2-hæmmerne blev publiceret tilbage i 2015 med EMPA-REG OUTCOME-studiet i New England Journal of Medicine. Det viste, at SGLT-2-hæmmeren empagliflozin reducerer hospitalisering for hjertesvigt med op imod 35%, og den reducerede kardiovaskulær død med 38% hos patientermedtype2-diabetes.Sidenhenharflere undersøgelser bekræftet disse data. I 2019 blev DAPA-HF-studiet publiceret. Det viste, atSGLT-2-hæmmerendapagliflozinhospatienter med hjertesvigt reducerer kardiovaskulær død og indlæggelse for hjertesvigt, uafhængigt af, om patienten har type 2-diabetes. I praksis betyder det, at vi nu har lægemidler, der er udviklet og godkendt til patienter med type 2-diabetes, men som også har effekt på patienter uden type 2-diabetes.

Forebygger indlæggelse ved nedsat pumpefunktion I EMPEROR-Reduced-studiet (Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure), der nyligt blev publiceret i New England Journal of Medicine, samme dag som resultaterne blev præsenteret på den kardiologiske ESC-kongres 2020, undersøgte man knap 4.000 patienter med hjertesvigt med reduceret pumpefunktion.

Resultaterne viste, at der var en relativ risikoreduktion på det primære endepunkt med op til 25% for kardiovaskulær død og hospitalisering som følge af hjertesvigt. Det svarer til en absolut risikoreduktion på 5,2%. Når man analyserede data, vægtede de færre indlæggelser mest i resultatet. Det gør også, at det sammensatte endepunkt er fair, idet vi a priori ved, at

mortalitetsrisikoen øges markant, for hver gang en hjertesvigtpatient bliver indlagt. Hvis vi behandler patienterne med et lægemiddel, der reducerer behovet for indlæggelse, så ved vi, at vi dermed forbedrer patienternes prognose.

Samtidig viste studiet, at SGLT-2-hæmmeren empagliflozinbeskytternyrernevedatnedsætte progression af nyrepåvirkning hos hjertesvigtspatienter sammenlignet med placebogruppen. Studiet viste en forskel på hastigheden, hvorved nyrefunktionen, vurderet ved eGFR, faldt i observationsperioden. Det viste sig, at SGLT-2hæmmeren(empagliflozin)reduceredehastigheden, hvorved nyrefunktionen aftog, med 1,73 ml pr. minut pr. 1,73 m2 pr. år.

Metaanalyse bekræfter data Dagen efter at EMPEROR-Reduced-studiet blev offentliggjort på ESC-kongressen, blev der publiceret en meta-analyse i The Lancet, der opsummerer data for SGLT-2-hæmmernes effekt ved hjertesvigt. Meta-analysen bekræfter, at de to undersøgte SGLT-2-hæmmere har gavnlig effekt for hjertesvigtpatienter med nedsat pumpefunktion (reduceret ejection fraction). Evidensen er så klar, at det vil føre til opdatering af de nationale og internationale anbefalinger for behandling af patienter med hjertesvigt.

Det er især patienter i NYHA-klasse II, der har den største effekt af behandlingen, hvilket betyder, at man måske skal vælge en SGLT-2hæmmer tidligt i behandlingsforløbet. Dansk Cardiologisk Selskab har taget initiativ til at vurdere de nye resultater med henblik på revidering af den nationale behandlingsvejledning for patienter med hjertesvigt.

I praksis betyder det, at vi nu har endnu et virksomt lægemiddel, som vi kan lægge til basisbehandlingen (ACE-hæmmer, betablokker, mineralokortikoid-behandling), hvor patienterne i dag kan henvises til kardiolog med henblik på at tillægge behandling med neprilysin inhibitor (ARNi/intresto).

Snart vil anbefalingen omfatte tillæg af SGLT2-hæmmer. Et relevant spørgsmål til diskussion er, hvornår i behandlingen dette bør ske: før eller samtidig med ARNi-behandling? Det er et af de spørgsmål, vi skal have afklaret i den kommende tid.

Konklusion I kardiologien har vi længe søgt efter lægemidler, der kan reducere dødeligheden for patienter med hjertesvigt, og derfor er det glædeligt, at vi nu har lægemidler, der giver patienter med hjertesvigt en bedre prognose og højere livskvalitet.

De nye behandlingsmuligheder gør samtidig behandling af hjertesvigt mere kompleks og til en større udfordring for den praktiserende læge, derbådeskalhåndtereflerepræparaterogdermed også de bivirkninger, der kan opstå. Der er mange faktorer at forholde sig til, hvorfor et godt samarbejde med den lokale hjertesvigtsklinik er vigtigt – herunder, at der er support ved behov. Samtidig er det målet at udvikle en enkel og klar algoritme, der understøtter valg af behandling for patienter med hjertesvigt.

FAKTABOKS: Mulige forklaringer til den forebyggende effekt Vi kender ikke den præcise forklaring på, hvorfor SGLT-2-hæmmere har en positiv effekt ved hjertesvigt. Vi ved, at de reducerer glukosegenoptagelsen i nyrerne, hvorved glukoseudskillelsen gennem urinen øges. Dermed reduceres glukoseniveauet i blodet. Den øgede diurese resulterer i et reduceret blodtryk på 3 til 5 mm Hg og dermed lettes hjertets pumpearbejde.

I forhold til at SGLT-2-hæmmerne har en række gavnlige effekter på nyrerne, kender vi ikke de grundlæggende mekanismer, der ligger bag den protektive effekt, men formentlig er der tale om en multifaktoriel virkningsmekanisme.

De nye publicerede effekter ved behandling af patienter med hjertesvigt er knyttet til dapagliflozin,empagliflozinogtildelsertugliflozin,derstortsethardensammevirkningsmekanisme og samme affinitet til SGLT-2 receptoren. Selvom der er færre data for de øvrige SGLT-2-hæmmere, så peger de alle i samme retning, hvorfor der formentlig er tale om en klasseeffekt for SGLT-2-hæmmerne. European Medicines Agency har 5. november 2020 netop godkendt dapagliflozin til brug hos hjertesvigtspatienter med og uden diabetes.