Sygdomsbyrde ved atopisk dermatitis Bobby Zachariae

Sygdomsbyrde ved atopisk dermatitis

Atopisk dermatitis (AD) er en hyppig lidelse med prævalenser op til 20% blandt børn og 10% blandt voksne, og medfører ofte dårlig livskvalitet og psykiske problemer. Årsagssammenhænge mellem AD og stress, søvnproblemer og depression er komplekse og kan vekselvirke og forstærke hinanden, hvilket kan åbne nye muligheder for behandling, herunder også af psykologisk art.

BOBBY ZACHARIAEer uddannet cand.psych. Han er dr.med. ved Enhed for Psykoonkologi og Sundhedspsykologi under Kræftafdelingen på Aarhus Universitetshospital og professor ved Psykologisk Institut på Aarhus Universitet.

Atopisk dermatitis (AD) er en hyppig lidelse med prævalenser op til 20% blandt børn og 10% blandt voksne.1 Årsagerne til denne kroniske inflammatoriske hudsygdom er komplekse og endnu ikke klarlagt fuldt ud, men omfatter med stor sandsynlighed såvel arvelige som miljømæssige faktorer, der bidrager til dysregulering af immunsystemet, svækkelse af hudbarrieren og sensibilisering over for allergener.2

Måling af livskvalitet Sygdommen kan, som andre kroniske lidelser, have en væsentligt forringende indflydelse på personens trivsel og livskvalitet. Der er igennem de senere år udviklet en række såvel generelle som sygdomsspecifikke spørgeskemainstrumenter til måling af livskvalitet. Ved måling af livskvalitet blandt AD-patienter vil man således vurdere sygdommens og behandlingens indflydelse på personens fysiske, psykiske og sociale funktion og velbefindende.3

I undersøgelser af kroniske lidelser blandt børn og unge har man, ved at anvende sådanne instrumenter, blandt andet fundet, at AD har den næststørstenegativeindflydelsepådereslivskvalitet, kun overgået af spastisk lammelse.4 I undersøgelser af helbredsrelateret livskvalitet blandtvoksnemedhudlidelserfindermangenerelt, at AD har den største negative indflydelse på livskvaliteten, efterfulgt af psoriasis.5 Blandt unge synes den forringede livskvalitet i høj grad at hænge sammen med den negative indflydelse på deres sociale liv, mens livskvalitetsforringelserne blandt voksne i højere grad ser ud til at hænge sammen med omfanget af fysiske symptomer og den oplevede følelsesmæssige belastning.6 Det skal her bemærkes, at de fundne korrelationer mellem objektive mål for sygdommens sværhedsgrad og livskvalitet er betydeligt mindre, end man kunne forvente.

Dette kan blandt andet skyldes, at de anvendte metoder til vurdering af hudsygdommes sværhedsgrad – for eksempel SCORAD7 ved AD og PASI ved psoriasis8 – ikke nødvendigvis vægter de forhold, der har størst betydning for patienternes trivsel. Som man har set det for psoriasis,9 har påvirkningen af synlige områder – for eksempel ansigt og hænder – samt af genitalierne også størst betydning for patienter med AD.4

Givet de betydelige fysiske symptomer er det ikke overraskende, at patienter med AD – sammenlignet med raske – har mere selvrapporteret angst (29,8% versus 16,1%), flere depressive symptomer (31,2% versus 17,3%), flere søvnproblemer (33,2% versus 19,2%)10 samt større fravær på arbejde og lavere produktivitet.

Et forsigtigt estimat af den samlede årlige økonomiske byrde i USA forbundet med AD er angivet til ca. 5,3 mia. USD,6 hvilket overført til danske forhold svarer til ca. 0,7 mia. DKK om året. Dertil kommer eventuelle indirekte omkostninger, herunder betydningen for AD-patienternes pårørende, som ikke er medregnet.

AD opleves som mere psykisk belastende end en lang række andre kroniske lidelser, for eksempel hjertesygdom, diabetes og forhøjet blodtryk. Igen ser kløe ud til at være en vigtig faktor.

Kløe og smerter Kløe er det mest fremtrædende symptom ved AD og har en betydelig negativ indflydelse på livskvaliteten. Over halvdelen (54,4%) af alle ADpatienter vurderede således deres kløe som det mest belastende symptom.11 Mens de perifere inflammatoriske processer i huden er den centrale, udløsende årsag til kløe ved AD, er de mere præcise mekanismer ikke fuldt ud afdækket. Smerter er et andet hyppigt symptom blandt AD-patienter.

I en undersøgelse af amerikanske AD-patienter rapporterede to tredjedele at have smerter fra tid til anden, en tredjedel rapporterede at havesmertermindsténgangugentligt,menskun 5% af alle patienterne havde smerter dagligt. Årsagerne til smerterne var overvejende kradseadfærd,revnerihudenogsensitivinflammeret hud.12 For både kløe og smerter gælder det, at de er komplekse sanseprocesser, der ikke kun skyldes eksterne stimuli eller fysiologiske processer i periferien, men også er påvirkelige af processer i centralnervesystemet – herunder stressreaktioner, emotionelle reaktioner, betingning samt kognitive processer som opmærksomhed og forventning.13 Dette peger på muligheden af at afhjælpe kløe og smerter med placebo og psykologiske teknikker, eksempelvis hypnose.14

Søvnforstyrrelser Udover at være belastende i sig selv kan fysiske symptomer som intens natlig kløe og andre karakteristika ved AD bidrage til søvnforstyrrelser med negative konsekvenser for livskvaliteten.15 Et systematisk review bekræfter, at mellem 33% og 87% af alle voksne AD-patienter rapporterer søvnforstyrrelser i form af vanskelighe-

der med at falde i søvn, ufrivillig opvågning om natten eller om morgenen og kort søvn – alt dette med negative konsekvenser i form af søvnighed, træthed og nedsat funktion i dagtimerne.16

Undersøgelser af korrelationer mellem søvnforstyrrelser og sværhedsgraden af AD – eksempelvis målt med SCORAD7 – bekræfter, at når ADpatienter oplever søvnforstyrrelser, skyldes dette først og fremmest intens kløe. Tilsvarende sammenhænge har man fundet for andre hudlidelser, eksempelvis psoriasis.17

Psykiske reaktioner Der foreligger efterhånden god dokumentation for, at AD er forbundet med øget risiko for en række psykiske problemer og lidelser. Børn med AD har højere prævalens af ADHD, depression og angstlidelser sammenlignet med børn uden sygdommen,18 og i en undersøgelse af 34.613 amerikanere har man fundet, at personer med AD har mindst dobbelt så stor livstids-prævalens af depression (27%) sammenlignet med personer uden AD (13%).19

AD opleves som mere psykisk belastende end en lang række andre kroniske lidelser, for eksempel hjertesygdom, diabetes og forhøjet blodtryk.11 Igen ser kløe ud til at være en vigtig faktor, og større befolkningsbaserede undersøgelser blandt både unge20 og voksne med AD19 peger på, at kløe er forbundet med flere depressive symptomer, herunder selvmordstanker. I denne sammenhæng har man endvidere fundet, at sammenhænge mellem kløe og depressive symptomer i vid udstrækning kan skyldes kløens negative indflydelse på søvnkvaliteten.15

Mekanismer For bedre at forstå og behandle de mange fysiske, psykiske og sociale konsekvenser af AD er det nødvendigt at vide mere om de mulige mekanismer ved denne komplekse sygdom. Kompleksiteten ved inflammatoriske sygdomme øges ved, at der sjældent er tale om enkeltstående symptomer.

I tillæg til de ovennævnte konsekvenser af AD i form af smerte, kløe og søvnvanskeligheder er der betydelig risiko for anden inflammatorisk betinget komorbiditet, for eksempel overvægt, hjerte-kar-sygdom, metabolisk syndrom, depression samt autoimmune sygdomme som Sjögrens syndrom, lupus, colitis ulcerosa og morbus Crohn.21

Mens der ikke hersker tvivl om, at dysregulering af immunsystemet med maladaptiv inflammatorisk aktivitet er en helt central patologisk mekanisme ved sygdommen, går retningen af årsagssammenhængene formodentlig begge veje. Mens AD uden tvivl er stressende, kan psykisk stress tilsvarende tænkes at bidrage til forværring af sygdommen. Man har således længe vidst, at immunologiske processer i hud – gennem det autonome nervesystem og HPA-aksen – er særligt påvirkelige af stress.22

Mens det er let at forstå, at intens kløe kan forårsage søvnforstyrrelser, så er der efterhånden tilsvarende omfattende evidens for, at længerevarende søvnforstyrrelser kan forårsage dysregulering af immunsystemet med for skydning i balancen mellem den celle-medierede Th1- og humorale Th2-immunitet, et karakteristisk træk ved autoimmunitet.23

Psykologisk behandling Givet de observerede sammenhænge mellem stress og biologiske processer af betydning for AD og andre inflammatoriske sygdomme kan det tænkes, at psykologiske behandlinger, der lærer patienterne at reducere stress og forbedre deres evne til at håndtere de psykologiske belastninger og sociale udfordringer forbundet med sygdommen, vil kunne have en positiv indflydelse på AD. Derfindesendnukunforholdsvisfåundersøgelser, men et ældre systematisk review med meta-analyse af otte randomiserede kontrollerede undersøgelser af forskellige psykologiske behandlinger, publiceret i perioden 1986-2006, fandt en statistisk signifikant reduktion af sygdommens sværhedsgrad blandt voksne med AD. Der blev ligeledes fundet effekter på intensiteten af kløe og patienternes kradseadfærd.24

I en nyere meta-analyse af ti randomiserede undersøgelser af effekten af psykologiske interventioner for børn med AD har man tilsvarende fundetstatistisksignifikanteffektpåsværhedsgraden af AD.25

Skønt effekterne i begge analyser er af klinisk relevant størrelse, er der tale om forholdsvis få undersøgelser, og resultaterne må betragtes som lovende, men foreløbige. Det vil ligeledes være relevant at undersøge mekanismerne bag de fundne effekter, som kan tænkes at skyldes såvel direkte psyko-fysiologiske effekter – for eksempel reduceret inflammation som følge af stress-reduktion og færre depressive symptomer26 – som mere indirekte effekter – for eksempel reduceret kradseadfærd og forbedret søvn.

KONKLUSION: Atopisk dermatitis kan have betydelig negativ indflydelse på livskvaliteten i form af ubehagelige fysiske symptomer – først og fremmest kløe, psykiske belastninger samt søvnforstyrrelser, som påvirker sociale relationer og daglig funktion. Sammenhængen mellem objektive mål for sygdommens sværhedsgrad og den oplevede livskvalitet er ikke éntydig, og den behandlende læge bør tage højde for de aspekter, der har størst betydning for den enkelte patient. Årsagssammenhænge mellem atopisk dermatitis og de hyppige komorbide problemer og symptomer som stress, søvnproblemer og depression er komplekse og kan tænkes gensidigt at påvirke og forstærke hinanden. Dette åbner op for nye behandlingsformer – for eksempel af psykologisk art.

Referencer:

1. Weidinger S, Beck LA, Bieber T, et al. Atopic dermatitis. Nat Rev Dis Primers 2018;4: 1. 2. Tsakok T, Woolf R, Smith CH, et al. Atopic dermatitis: the skin barrier and beyond. Br J Dermatol. 2019;180: 464-474. 3. Zachariae B: Livskvalitet. In Bruun Jensen B, Grønbæk M, Reventlow S, editors. Fore-byggende sundhedsarbejde (ed 6). København: Munksgaard; 2016: 67-84. 4. Beattie PE, Lewis-Jones MS. A comparative study of impairment of quality of life in children with skin disease and children with other chronic childhood diseases. Br J Der-matol. 2006;155: 145-151. 5. Zachariae R, Zachariae C, Ibsen H, et al. Dermatology life quality index: data from Danish inpatients and outpatients. Acta Derm Venereol. 2000;80: 272-276. 6. Drucker AM, Wang AR, Li WQ,etal:TheBurdenofAtopicDermatitis:SummaryofaReportfortheNationalEczemaAssociation.JInvestDermatol.2017;137:26-30.7. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus Report of the Eu-ropean Task Force on Atopic Dermatitis. Dermatology. 1993;186: 23-31. 8. Frederiksson T, Pettersson U. Severe psoriasis: oral therapy with a new retinoid. Der-matologica. 1978;157: 238-244. 9. Zachariae R, Zachariae H, Blomqvist K, et al. Quality of life in 6497 Nordic patients with psoriasis. Br J Dermatol. 2002;146: 1006-1016. 10. Eckert L, Gupta S, Amand C, et al. Impact of atopic dermatitis on health-related quality of life and productivity in adults in the United States: An analysis using the National Health and Wellness Survey. J Am Acad Dermatol. 2017;77: 274-279. 11. Silverberg JI, Gelfand JM, Margolis DJ, et al. Patient burden and quality of life in atop-ic dermatitis in US adults: A population-based cross-sectional study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018;121: 340-347. 12. Silverberg JI, Gelfand JM, Margolis DJ, et al. Pain is a common and burdensome symptom of atopic dermatitis in United States adults. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019. 13. Jones A, Zachariae B. Psykologiske faktorers betydning for smerteoplevelsen. In Staehelin Jensen T, Dahl JB, Arendt-Nielsen L, editors. Smerter: Baggrund, evidens og behandling (ed 2). København: FADL´S Forlag; 2009: 123-134. 14. Jensen MP, Patterson DR. Hypnotic approaches for chronic pain management: clini-cal implications of recent research findings. Am.Psychol. 2014;69: 167-177. 15. Zachariae R, Lei U, Haedersdal M, et al. Itch severity and quality of life in patients with pruritus: preliminary validity of a Danish adaptation of the itch severity scale. Acta Derm Venereol. 2012;92: 508-514. 16. Jeon C, Yan D, Nakamura M, et al. Frequency and Management of Sleep Disturb-ance in Adults with Atopic Dermatitis: A Systematic Review. Dermatol Ther (Heidelb). 2017;7: 349-364. 17. Jensen P, Zachariae C, Skov L, et al: Sleep disturbance in psoriasis: a case-controlled study. Br J Dermatol. 2018;179: 1376-1384. 18. Yaghmaie P, Koudelka CW, Simpson EL. Mental health comorbidity in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2013;131: 428-433. 19. Silverberg JI, Garg NK, Paller AS, et al. Sleep disturbances in adults with eczema are associated with impaired overall health: a US population-based study. J Invest Dermatol. 2015;135: 56-66. 20. Halvorsen JA, Lien L, Dalgard F, et al. Suicidal ideation, mental health problems, and social function in adolescents with eczema: a population-based study. J Invest Dermatol. 2014;134: 1847-1854. 21. Furue M, Kadono T. ”Inflammatory skin march” in atopic dermatitis and psoriasis. In-flamm Res. 2017;66: 833-842. 22. Zachariae R. Psychoneuroimmunology: a bio-psycho-social approach to health and disease. Scand J Psychol. 2009;50: 645-651. 23. Irwin MR. Why sleep is important for health: a psychoneuroimmunology perspective. Annu Rev Psychol. 2015;66: 143-172. 24. Chida Y, Steptoe A, Hirakawa N, et al. The effects of psychological intervention on atopic dermatitis. A systematic review and meta-analysis. Int Arch Allergy Immunol. 2007;144: 1-9. 25. Ersser SJ, Cowdell F, Latter S, et al. Psychological and educational interventions for atopic eczema in children. Cochrane Database Syst Rev. 2014; CD004054. 26. O’Toole MS, Bovbjerg DH, Renna ME, et al. Effects of psychological interventions on systemic levels of inflammatory biomarkers in humans: A systematic review and meta-analysis. Brain Behav Immun. 2018;74: 68-78.