INDUS 24 by APIEP Faculté de Pharmacie de Paris Sud 11

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L’INDUS Le journal de l'APIEP

Dossier DM en France : quelle place pour les pharmaciens industriels de demain ?

N° 24

INSTITUT MINES-TELECOM INS_16_10099_IMT_MinesAlbi_LogoCMYK_Baseline 28/02/2017 24, rue Salomon de Rothschild - 92288 Suresnes - FRANCE Tél. : +33 (0)1 57 32 87 00 / Fax : +33 (0)1 57 32 87 87 Web : www.carrenoir.com

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DOCTEUR EN PHARMACIE ET INGÉNIEUR DEUX DIPLÔMES, UNE VISION GLOBALE DU MÉDICAMENT

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L’INDUS N° 24 > Sommaire

Sommaire avril 2019 p. 12

Édito.

p. 4

Dossier : DM en France : quelle place  pour les pharmaciens industriels  de demain ?

p. 15

Introduction au marché du DM en France p. 5 Le cadre réglementaire des DM p. 7 DM et pharmaciens industriels : enjeux et opportunités à saisir p. 11 Les métiers de la Qualité appliqués au DM p. 14 Market Access appliqué au DM p. 18 Les Affaires Règlementaires dans le milieu du DM p. 20 Enseignement du DM : histoire et évolution p. 22

Actus p. 24 p. 28

La Télémedecine : enjeux et état des lieux en France

L’étude de cas p. 26 En bref p. 28 Tests p.30

DR.

Édito

Chères lectrices, chers lecteurs, Ce numéro a été réalisé par les enseignants, les industriels et les étudiants. Ces personnes, une vingtaine en tout, ont réuni leurs connaissances, leur expertise et leur savoir-faire dans le but de constituer ce numéro, si particulier. Il s’agit du 1er numéro de L’INDUS dont le dossier principal est orienté autour du Dispositif Médical. Le choix est original, mais justifié. Les changements profonds qui interviendront bientôt dans l’industrie des produits de santé, renforceront le rôle du pharmacien industriel dans l’industrie du Dispositif Médical. Donner à nos lecteurs le maximum d’information et la vision le plus large possible est la priorité N’hésitez pas à consulter notre site internet : du projet de L’INDUS et de l’APIEP dans sa globalité, d’où le choix du thème. www.apiep.net. Il s’agit également du 1er numéro de L’INDUS rédigé en étroite collaboraVous pourrez y consulter tion avec le SNITEM. librement tous les précédents numéros de notre journal, Le SNITEM est une Organisation Professionnelle chargée de regrouper les acy trouver des informations teurs industriels du Dispositif Médical et de les représenter auprès des instituconcernant nos évènements tions. Les deux premiers articles ont été rédigés par Mme Natalie Allard et Mme ainsi que de nombreuses offres de stages et d’emplois. Cécile Vaugelade du SNITEM. Il s’agit de « L’introduction au marché du Dispositif Médical en France » et de l’article sur le « Cadre réglementaire du DM ». Pour toute information Les autres articles du dossier ont été rédigés à partir d’interviews avec les complémentaire sur les DM industriels et les enseignants ayant eu des liens étroits avec le SNITEM tout n’hésitez pas à consulter : www.snitem.fr au long de leur carrière. www.snitem.fr/web-tv Il s’agira du Pr Pascal Paubel de l’Université Paris-Descartes, qui nous expliquewww.imfis.fr ra la place du pharmacien industriel dans l’industrie du DM ; du Dr Stéphane Roméro, qui nous décrira les métiers de la Qualité dans l’industrie du DM ; du Dr Anne Josseran (spécialiste Market Access appliqué au DM) ; du Dr Bénédicte Bertoni-Talin qui abordera le thème des Affaires Règlementaires dans le milieu du DM et enfin du Pr Najet Yagoubi qui traîtera la question de l’enseignement du DM et les enjeux qui lui sont liés. L’article d’un étudiant (M. Pierre Bertin), chef de projet dans une start-up spécialisée dans la télémédecine vous décrira les modalités et les enjeux de ce procédé en France. Ce numéro se clôturera par la description des deux projets, DM L’INDUS Numéro 24 et Médicament, de l’Étude de Cas de la Faculté de Pharmacie de Avril 2019 • Publication de l’APIEP é Paris-Sud 11 Châtenay-Malabry, ainsi que par l’actualité. Faculté de Pharmacie - Universit enay-Malabry Chât 0 9229 Coordonner ce projet fut un véritable plaisir. Je remercie l’équipe 5, rue J-B. Clément • m • www.apiep.net il.co gma a arm @ p.ph apie de L’INDUS, l’APIEP, nos partenaires, le SNITEM, les rédacteurs de e-mail : publication : Ruslan Abrashitov ce numéro pour leur travail et bienveillance. Je tiens à remercier Directeur de la le place : Dossier « DM en France : quel également les personnes dont le nom n’apparaîtra pas dans ce Rédacteurs  rmaciens industriels de demain ? », pour les pha dossier, mais sans qui ce projet ne serait pas possible : Pr Caro- Ruslan Abrashitov et le SNITEM • Actus : « La Télieux en France », line Mascret, Mme Monique Borel et Dr Éric Le Roy. lémedecine : enjeux et état des ban, Yosser EsHui ent Clém : s J’aurais voulu que ce numéro puisse devenir un modeste point Pierre Bertin • New sid, Chloé Detournay de départ d’une série de questions, qui avec le temps et le travail Couverture : Paul Cronimus deviendrait, qui sait, une véritable source d’épanouissement in- Partenariats : Léa Gouache-Brakha aide, ainsi qu’à tous tellectuel et professionnel pour certains d’entre vous. Nos défis Merci aux relecteurs pour leur ance tout au long confi leur pour res enai part intellectuels d’aujourd’hui seront à l’origine d’une prise en charge nos de l’année. encore plus efficace et proche du patient de demain. es : Conception & réalisation graphiqu 2114-7388  : ISSN N° • ntin Excellente lecture à vous, Que tierNadine Gau Ruslan Abrashitov, Rédacteur en chef de L’INDUS

Ours :

L’INDUS N° 24 > Dossier : DM en France : quelle place pour les pharmaciens industriels de demain ?

Le dispositif médical (DM) fait partie de la grande famille des produits de santé et plus exactement, il est défini comme « tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l’exception des produits d’origine humaine, ou autre article utilisé seul ou en association, y compris les accessoires et logiciels nécessaires au bon fonctionnement de celui-ci, destiné par le fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins médicales et dont l’action principale voulue n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens. Constitue également un dispositif médical le logiciel destiné par le fabricant à être utilisé spécifiquement à des fins diagnostiques ou thérapeutiques. », mais encore ? par Natalie Allard, Responsable Communication éditoriale et évènementielle, SNITEM

Derrière cette longue définition se cachent des millions de références produits, du pansement au PET Scan dernière génération, en passant par les prothèses implantables, les matelas et coussins anti-escarres, le matériel de chirurgie, les seringues, des applications de suivi de pathologies (diabète, apnée du sommeil…), tous ces produits appartiennent à la même famille : celle des dispositifs médicaux.

Quel est le point commun entre une IRM, une prothèse de hanche, une pompe à insuline, des bas de compression ou contention, un lit médical, un défibrillateur cardiaque implantable, un pansement et un robot chirurgical ?

Le dispositif médical se situe au carrefour de multiples technologies : mécanique, électrique, électronique, informatique, biomatériaux, textile, chimie, etc. Ces dispositifs incontournables de l’univers médical représentent un secteur particulièrement vaste et hétérogène avec toutefois une caractéristique commune : le dispositif médical est un produit utilisateur-dépendant, dont l’action est liée principalement à l’acte d’un professionnel de santé ou plus largement de tout utilisateur. Ils peuvent être utilisés aussi bien à l’hôpital qu’à domicile comme par exemple, les tensiomètres, les lentilles de contact, les tables d’opération, les scanners…

DR.

Introduction au marché  du Dispositif Médical en France

Les dispositifs médicaux sont répartis en trois grandes catégories : • Les dispositifs médicaux à usage individuel : aides techniques, implants actifs et non actifs, matériel dentaire, matériel ophtalmologique et optique, matériel réutilisable, matériel à usage unique, textiles techniques… • Les dispositifs médicaux dits d’équipement, incluant la e-santé : appareils médicaux électromécaniques, appareils de radiation à visée thérapeutique ou de diagnostic, dispositifs anesthésiques et respiratoires, dispositifs médicaux incluant la e-santé, informatique médicale, matériel d’hôpital… • Les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro : tests de dépistage : VIH, glycémie, grossesse, groupe sanguin, mesure du cholestérol… Ils sont utilisés partout où l’on s’occupe de notre santé ; ils contribuent de manière très significative aux progrès médicaux, que ce soit à domicile, chez les professionnels de santé, dans les établisse-

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ments de santé et dans les maisons de santé et les établissements pour personnes âgées dépendantes.

Les grandes spécificités du secteur Outre l’aspect opérateur-dépendant, essentiel pour la compréhension de l’utilisation d’un DM, ce secteur se caractérise également par une très forte industrie de main d’œuvre spécialisée (cf. supra, multiples technologies). Les cycles d’innovation des produits sont courts, voire très courts pour certains (2 ou 3 ans) : l’innovation se fait principalement de manière incrémentale et les améliorations apportées aux dispositifs sont très rapidement intégrées dans la fabrication. Cette dynamique d’innovation peut par ailleurs poser des problèmes d’accès rapide au marché et ainsi priver des patients d’une technologie plus avancée. Autre spécificité du secteur : l’évaluation clinique doit prendre en compte la difficulté d’une part à réaliser des investigations cliniques en simple/ double aveugle contre placebo, et d’autre part celle à constituer, pour certains DM, des cohortes de grande ampleur. La population cible de patients est souvent restreinte, notamment pour les prothèses implantables, comme les implants de stimulation cérébrale profonde, les endoprothèses aortiques abdominales, les défibrillateurs cardiaques, les implants cochléaires… En outre, le modèle de Recherche et Développement (R&D) du secteur repose sur une recherche en amont qui s’appuie sur de nombreuses

collaborations dans le cadre de partenariats public/privé (environ 30 % des entreprises participent à des projets collaboratifs). Enfin, le dispositif médical et ses applications jouent un rôle structurant dans l’organisation des soins : on constate une baisse de la durée d’hospitalisation et une augmentation de l’autonomie des patients, directement liées à la technologie et aux évolutions des pratiques des professionnels de santé (développement exponentiel de l’ambulatoire sur certaines pathologies).

Rapide panorama de la filière Le marché des DM regroupe près de 1300 entreprises, dont 92 % de PME. Plus de 80 % des entreprises de la filière sont françaises ou européennes Nous sommes donc loin du cliché des 10 ou 15 multinationales qui domineraient un marché français estimé à 28 milliards d’euros ! La France occupe le second rang européen (derrière l’Allemagne) et le cinquième rang mondial. Par ailleurs, le secteur est faiblement concentré ; à titre d’exemple, 60 % des entreprises spécialisées dans les dispositifs à usage individuel réalisent 50 % du chiffre d’affaires total de ce segment d’activités. La croissance externe (rachat d’entreprises) stimule la croissance du secteur. Les entreprises acheteuses sont essentiellement des entités françaises. Elles concentrent 42 % des rachats sur la période 2011-2017. Ces reprises d’entreprises sont motivées par l’élargissement de leur portefeuille produits, l’accès à des

marchés étrangers, l’élaboration de solutions intégrant de nouvelles fonctionnalités et services et enfin la pénétration de nouveaux marchés. L’export, autre levier non négligeable de croissance du secteur, enregistre une croissance annuelle moyenne de 5 %. Parmi les PME affichant un taux supérieur ou égal à 10 %, c’est près de 30 % de leur chiffre d’affaires qui est réalisé à l’étranger. Pour les ETI, la part de CA « export » s’élève à 64 % ! Acteur majeur des industries de santé, le secteur du dispositif médical emploie 85 000 personnes et présente une évolution des effectifs de 3 % en moyenne depuis 2013. Plusieurs familles de métiers composent le tissu industriel du secteur jalonnant le cycle de vie du dispositif médical : R & D cliniques, conception, production, marketing, accès au marché, commercialisation & ventes, maintenance, installation et application, formation utilisateurs, qualité & affaires réglementaires sans oublier les nombreuses fonctions support transverses (finances, RH, informatique…). On assiste également à l’émergence de nouveaux métiers, liés notamment au numérique en santé et à l’analyse des données de santé. Le secteur du dispositif apparaît donc comme un secteur innovant, dynamique et à fort potentiel avec de réels enjeux, tant en termes de régulation économique (accès au marché, remboursement) que de réglementation (marquage CE médical et de surveillance post market).

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Le cadre réglementaire des Dispositifs Médicaux Par Mme Cécile Vaugelade, Directrice Affaires Technico-Réglementaires

DR.

C’est au niveau de l’Union européenne qu’est réglementée la mise sur le marché des dispositifs médicaux (DM). Cette réglementation spécifique prévoit un dispositif d’évaluation de la conformité de ces produits, via des processus de certification, en vue de leur commercialisation et de leur libre circulation sur le territoire européen. La conformité réglementaire se matérialise par l’apposition du marquage CE dit « médical ».

Historique de la réglementation : une évolution continue La réglementation du secteur des DM en vue de leur mise sur le marché date des années 90. Après l’adoption d’une première directive sur les DM implantables actifs en 1990, l’adoption trois ans plus tard de la directive 93/42/CE a rendu obligatoire à partir de 1998 pour l’ensemble des DM de se soumettre aux règles spécifiques du marquage CE médical en vue de leur commercialisation sur le territoire européen. Depuis 1998, la réglementation relative aux DM a déjà connu 6 modifications. C’est donc un secteur, dont la réglementation peut être qualifiée de jeune et qui connait depuis son entrée en application une accélération réglementaire extrêmement forte avec des modifications substantielles dont la dernière a conduit à une refonte totale de la réglementation des DM avec l’adoption du règlement européen d’avril 2017 – Règlement 2017/745 – qui sera d’application en mai 2020.

Les principes de la nouvelle approche Afin de réglementer la mise sur le marché des DM, qui représentent une infinité de produits très différents, selon une règle unique assurant le même niveau de sécurité pour l’ensemble des citoyens européens, les pouvoirs publics en Europe ont décidé de recourir à un système d’évaluation décentralisé (dit « nouvelle approche ») qui repose sur les grands principes suivants : • Elle se fait sous la responsabilité du fabricant. • Elle nécessite une certification par un tiers habilité : l’organisme notifié (ON). • Elle impose un contrôle du marché par les autorités sanitaires compétentes (en France l’ANSM) une fois le DM mis sur le marché et cela en sus des audits au moins annuels menés par les ON sur les entreprises. Enfin, tout produit entrant dans le champ de la réglementation doit s’y conformer pour bénéficier de la libre-circulation au sein de l’Union Européenne.

Le marquage CE médical Si le marquage CE médical est bien une réglementation de type nouvelle approche, elle est spécifique et particulière aux produits réglementés à savoir les DM, qui sont des produits de santé. Aussi, à la fois les exigences en matière de sécurité et de performances cliniques mais également les procédures de démonstration de la conformité sont uniques et adaptées, notamment aux principes de la démonstration du rapport bénéfice/risque favorable. Celui-ci est considéré, tout au long de la vie du produit, pour une population et une situation clinique données, sur la base notamment d’une évaluation clinique. Le règlement 2017/745 qui entre en application au 26 mai 2020, s’il conserve les principes fondamentaux de la nouvelle approche et du marquage CE médical voit le niveau d’exigence générale augmenter de manière significative et met en place les moyens d’une plus grande transparence du système.

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De quels produits parle-t-on ?

Les différentes classes de dispositif

La démonstration de la conformité

Le secteur du DM se caractérise par une très grande variété de produits. Prothèse de hanche, stimulateur cardiaque, seringue, IRM, pansement, robot chirurgical, abaisse langue, pompe à insuline, fauteuil roulant, logiciels… tous sont des DM.

Tous les DM sont catégorisés selon une classification à 4 niveaux : classe I, classe IIa, classe IIb, classe III. Cette classification est basée sur la destination des dispositifs et les risques qui leur sont inhérents, le niveau de criticité augmentant avec la classe de risque. La définition de la classe de risque se fait au regard de règles générales et spécifiques sur la base notamment des notions de durée d’utilisation, d’invasivité, de localisation anatomique, de la nécessité d’une source d’énergie pour le fonctionnement du dispositif… Si plusieurs règles s’appliquent, la classification à retenir est la plus élevée. Le règlement 2017/745 a revu l’ensemble des règles de classification et en a spécifié de nouvelles. Ces évolutions conduisent à des reclassifications dans une classe plus élevée pour un certain nombre de produits. On peut citer par exemple les implants du rachis passant d’une classe IIb à une classe III ou certains logiciels passant d’une classe I à une classe IIb. Si les exigences générales en matière de sécurité et de performances à respecter sont identiques pour tous les produits, le mode de démonstration de la conformité à ces exigences sera d’autant plus contraignant que la classe de risque est élevée.

Si la démonstration de la conformité est sous la responsabilité du fabricant, elle est vérifiée pour tous les produits, exceptés pour certains DM de classe I, par l’ON au travers d’un processus de certification dont la profondeur dépend de la classe de risque du DM visé. L’évaluation de la conformité par le fabricant s’appuie sur la réponse aux exigences essentielles de sécurité et de performances à travers deux volets : • L’évaluation du type : c’est-àdire l’évaluation du produit en lui-même (conception, conformité aux normes et référentiels applicables au regard de l’état de l’art, évaluation pré-clinique et clinique, processus de production) pour vérifier qu’il répond bien aux exigences de sécurité et de performances. Le fabricant compile l’ensemble de ces éléments dans la documentation technique du DM visé. • L’évaluation du système de management de la qualité : c’est-à-dire l’évaluation de la capacité de l’entreprise à reproduire le « type » de façon selon laquelle la conformité aux exigences essentielles est assurée dans le temps pour tous les lots de produits. Le fabricant met en place un système de management de la qualité et décrit tous les process associés (gestion des modifications, gestion des risques, procédés de fabrication…)

Les éléments principaux à retenir de la définition d’un DM Un DM est un produit de santé au mode d’action spécifique. Ce sont les deux principaux éléments qui permettent d’établir si un produit est un DM. En effet un DM doit avoir à la fois : • Une finalité médicale chez l’homme (diagnostique/thérapeutique/de compensation d’un handicap/de maîtrise de la conception…). • Un mode d’action principal qui n’est pas obtenu par des moyens pharmacologiques, immunologiques ou par métabolisme. Le règlement 2017/745 clarifie d’une part, et fait évoluer d’autre part, le champ d’application avec par exemple, l’entrée des produits incorporant des tissus ou cellules humaines non viables ou leurs dérivés ou des produits n’ayant pas de destination médicale mais dont les caractéristiques et les risques sont analogues à des DM.

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Les exigences générales en matière de sécurité et de performances La directive 93/42/CE liste des exigences essentielles qui sont qualifiées d’exigences générales en matière de sécurité et de performances dans le règlement 2017/745. La liste des exigences s’est précisée et allongée dans le règlement. La première des exigences vise un rapport bénéfice/ risque favorable du DM considéré dans son indication et ses conditions d’utilisation. Il est défini vis-à-vis du bénéfice clinique apporté au patient pour la destination prévue et dans les conditions d’utilisation définies par le fabricant. Les risques éventuels liés à l’utilisation du DM doivent rester acceptables au regard des bénéfices cliniques apportés au patient. Le fabricant doit notamment tenir compte de l’état de l’art et du niveau de connaissance et de compétences de l’utilisateur (qui peut être le patient profane ou un professionnel de santé) afin de mettre en œuvre les mesures de maîtrise du risque. Le rapport bénéfice/risque est réévalué en continu par le fabricant et vérifié par l’ON, au regard des données collectées dans le cadre de la surveillance après commercialisation et de la vigilance. Au-delà de cette exigence fondatrice, les autres exigences sont nombreuses et couvrent à la fois la conception, la fabrication (y compris les données relatives à la durée de vie du dispositif), les informations fournies avec le dispositif… La démonstration de conformité à une exigence essen-

tielle doit s’appuyer sur les référentiels existants et en particularité sur les normes européennes harmonisées ; qui, si elles sont appliquées par le fabricant, valent présomption de conformité aux exigences réglementaires objets de la norme. Il existe des normes dites transverses (s’appliquant à des catégories de dispositifs type norme EN ISO 14 971 relative à la gestion des risques des DM) et des normes verticales (spécifiques à une catégorie de produits).

décrites de façon plus explicite, en rajoutant des étapes d’évaluation et en consacrant des procédures spécifiques pour certaines catégories de DM. On peut notamment noter que les DM implantables de classe IIb doivent maintenant se conformer aux mêmes procédures que les classe III et qu’une procédure d’évaluation renforcée supplémentaire est mise en place pour les dispositifs implantables de classe III et certains dispositifs de classe IIb.

Les procédures de démonstration de la conformité

La désignation des Organismes Notifiés (ON)

La procédure appliquée : • est proportionnée à la classe de risque du ou des dispositifs visés, • reste au choix du fabricant (il y a deux à trois procédures possibles par classe de risque), • nécessite l’intervention d’un organisme notifié au travers d’un processus de certification (excepté pour certains DM de classes I pour lesquels le fabricant procède à une autocertification) • et s’appuie toujours sur une combinaison de l’évaluation de la documentation technique d’une part (conformité produit) et de l’audit du système de management de la qualité du fabricant et de ses sous-traitants critiques d’autre part (conformité de l’aptitude du système à reproduire des produits conformes). Les procédures ont été revues dans le cadre du règlement 2017/745. Elles conservent les mêmes principes que celles des directives tout en étant

Les ON sont des organisations qui sont soumises à des règles précises d’habilitation et d’exercice. Ce sont les Autorités Compétentes (AC) (en France, l’ANSM) qui habilitent, surveillent et renouvellent ces organismes dans un processus impliquant la Commission Européenne et deux autres AC (joint assessment), sur la base de plusieurs critères en particulier l’impartialité, l’indépendance et la compétence. Le règlement 2017/745 prévoit également le renforcement des exigences et des compétences des ON, en matière de ressources humaines et de processus. L’ensemble des ON existant doivent obtenir une désignation en tant qu’ON pour le règlement 2017/745 afin de poursuivre leur activité après mai 2020 et cela dans un processus de désignation initial et non au regard d’une analyse d’écart par rapport aux modalités de désignation de la directive.

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L’évaluation initiale par l’Organisme Notifié (ON) Le choix de l’ON par le fabricant est libre sur le territoire européen. Ces derniers sont désignés en fonction de leurs compétences sur tout ou une partie du champ d’application de la réglementation, aussi le choix est en premier lieu dicté par cet élément, le deuxième étant la compatibilité de la langue d’audit et d’évaluation de l’ON avec la documentation technique et le système de management de la qualité de l’entreprise. Si le choix de l’ON est libre, les règles de certification sont fixées par la réglementation et sont les mêmes quel que soit l’ON. Après une première prise de contact et une étude de la recevabilité de la demande par le processus de certification, le déroulement se fait de la façon suivante : • évaluation : audit(s) du système de management de la qualité sur site du fabricant et de ses sous-traitants critiques d’une part et évaluation(s) de la documentation technique (dont démonstration clinique) d’autre part. Les modalités précises de ces évaluations en matière de durée, périodicité, sites à auditer, profondeur de l’analyse, systématisation de l’évaluation complète de la documentation technique ou échantillonnage dans le temps… dépendent de la taille de l’entreprise, du nombre et des catégories des produits, de leur classe de risque, de l’existence de sous-traitants critiques, de la procédure sélectionnée… ;

• prise en compte des plans d’actions du fabricant au regard des éventuels écarts relevés lors de ces évaluations ; • revue indépendante des résultats finaux de ces évaluations pour contrôler la démonstration de conformité mise en œuvre par le fabricant ; • décision de certification et émission des certificats correspondants pour une durée maximale de 5 ans.

L’évaluation continue de la démonstration de conformité Les fabricants ont l’obligation de mettre en place un système de surveillance après commercialisation leur permettant de collecter de façon proactive les données pertinentes sur la qualité, les performances cliniques et la sécurité d’un dispositif pendant toute sa durée de vie, afin de définir et d’appliquer toute mesure préventive ou corrective et d’en assurer le suivi. Ils doivent également mettre en place un processus réactif de traitements des incidents graves mettant en cause les DM (matériovigilance) afin notamment de les signaler immédiatement aux AC (en France, l’ANSM) et de conduire les actions correctives permettant d’éviter à nouveau la survenue du même type d’incident. Pendant la durée de validité du certificat émis par l’ON, celui-ci vérifie par des audits au moins annuels, systématiques, sur sites, que les exigences réglementaires continuent à être remplies et que les procédures de surveillance après commercialisa-

tion (y compris le système de vigilance) mises en place par le fabricant sont efficaces. L’ON programme aussi des audits supplémentaires ou inopinés pour suivre des situations particulières de mise en place d’actions correctives. Pour le renouvellement des certificats, ainsi qu’en cas de modification substantielle du dispositif, un contrôle approfondi de la documentation technique et du système de management de la qualité sont réalisés par l’ON. Le règlement 2017/745 redéfinit de façon plus précise et explicite les formats et modalités d’exercice de la vigilance et de la surveillance après commercialisation. En particulier, on peut noter la mise en place de rapports périodiques actualisés de sécurité (l’acronyme anglais est PSUR) dont la fréquence de mise à jour et les modalités de revue par l’ON dépendent de la classe de risque du DM.

Information, transparence et traçabilité Enfin, une des évolutions majeures du règlement concerne la transparence de l’information. Dans ce cadre deux outils d’importance sont mis en place, l’identifiant unique du dispositif et la base de données européenne EUDAMED. Cette base, qui pour de nombreux éléments sera d’accès public, permettra d’apporter de la transparence sur les produits mis sur le marché.

L’INDUS N° 24 > Dossier : DM en France : quelle place pour les pharmaciens industriels de demain ?

DM et pharmaciens industriels,  enjeux et opportunités à saisir Propos recueillis par Ruslan Abrashitov, relu par Dr Paubel

Dr Pascal Paubel, Praticien hospitalier, professeur associé, Université Paris-Descartes.

desquels on leur explique les principes de l’évaluation clinique.

DR.

Ce n’est pas toujours évident, l’évaluation du DM…

D’abord, pourquoi les pharmaciens dans le DM ? Il y a des pharmaciens dans l’industrie du DM. Il y en a toujours eu, avant même l’apparition de notion du DM. On parlait à l’époque du « petit matériel médico-chirurgical » ou « petit matériel consommable ». Il y avait, sans aucun doute, moins de pharmaciens dans le DM que dans l’industrie pharmaceutique « classique », ainsi que dans le monde de l’industrie chimique et biologique. Ce qui change maintenant, c’est le règlement européen obligatoire à partir du mois de mai 2020. Ce règlement renforce plusieurs points dont l’évaluation clinique du DM, et les pharmaciens se retrouvent bien placés du fait de leur formation initiale ou de stages (hospitaliers) lors

Bien sûr ! Mais il existe des techniques d’évaluation, des guidelines. La compétence du pharmacien dans ce sens est très importante. Les ingénieurs n’ont pas cette compétence d’évaluation clinique en santé. Ils développent de nouveaux produits sans connaître les contraintes des métiers de la santé. Donc, l’évaluation est un point important. Le deuxième point qui est en évolution dans le monde du DM et qui concerne les pharmaciens, c’est le règlement qui impose la mise en place des référents AR, de personnes responsables en Affaires Règlementaires. Ce n’était pas obligatoire avant, ce n’est pas le statut du Pharmacien Responsable comme on l’a dans l’industrie pharmaceutique, mais c’est tout de même un renforcement. Le pharmacien, grâce à sa vision transversale sur les produits, le développement et le réglementaire peut très bien être un acteur-clé de ce milieu. À l’Université Paris-Des-

cartes, on a une formation où nous formons des personnes qui ne sont pas forcément des pharmaciens, à devenir demain, des référents AR dans l’industrie du DM. Les business modèles que nous avons connus dans les dernières années évoluent. Les groupes pharmaceutiques développent ou absorbent des activités DM, on voit des industriels de la diabétologie travailler avec des PME du DM afin de développer les dispositifs connectés, dans l’éventuelle perspective d’intégration de ces PME. Également, des industriels du DM (de grosses entreprises cette fois-ci) développent un business autour du médicament, ils ont besoin de cette approche afin de travailler sur l’administration du médicament pour qu’il soit en phase avec le DM, avec le logiciel, avec l’équipement… Les business modèles deviennent de plus en plus connectés, orientés à la fois vers le médicament, le DM et l’équipement. Il existe donc un besoin de formation qui puisse donner une vision globale. Je dis à mes étudiants de l’Université Paris Descartes, que demain il y aura plus de travail dans l’industrie du DM que dans l’industrie du médicament…

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Oui. Pour moi, de ce que j’ai déduit des discussions avec le LEEM, on forme plus d’étudiants en filière industrielle (dans l’ensemble des facultés, à l’échelle nationale) que de capacités d’intégration pour ces étudiants dans les filières industrielles. Aujourd’hui de plus en plus d’étudiants font des stages et se retrouvent dans l’industrie du DM. Également, on voit des professionnels qui ont été dans l’industrie Pharmaceutique, mais qui sont, au bout de 5, 10 ou 15 ans en train de migrer dans l’industrie du DM. Si des seniors le font, pourquoi des jeunes ne le feraient-ils pas ? Dans l’industrie du conseil orienté vers le DM vous avez également des pharmaciens qui sont recrutés, c’est un secteur d’activité tout aussi intéressant. Si vous voulez exercer un métier dit « classique » comme AQ ou CQ, il n’y aura aucun souci pour passer du médicament au DM et vice versa. Surtout s’il s’agit du DM de classe III et IIb. Il y aura de plus en plus de rapprochement entre la logique de ces classes-là et le médicament. Pour moi, toute une partie des nouvelles générations de pharmaciens fera carrière dans les métiers du DM.

Par curiosité ou par nécessité ? Par opportunité. On rentre dans une logique, on s’y plaît et puis on y reste.

DR.

L’industrie du médicament est saturée, d’après vous ?

D’accord. La formation universitaire suit la tendance que vous décrivez ? Je trouve qu’il y a peu de formations obligatoires du DM dans les facultés de France, au niveau national. Nous n’avons pas la même charge d’enseignement horaire en fonction des facultés, le DM arrive souvent soit en formation continue, soit pendant l’Internat…Ici, à la faculté de Pharmacie de Paris-Descartes, nous avons ces cours pour les étudiants en 5e année d’industrie. Dans les cas pratiques que l’on fait faire aux étudiants, nous n’avons pas encore d’Etude de cas que vous avez à Châtenay, mais dans les analyses d’avis d’efficience, ou autres exercices d’ordre médico-économique, on essaie de mettre systématiquement le DM et le médicament.

Le rôle essentiel du pharmacien industriel dans le domaine du DM, en quelques mots ? L’expertise, la connaissance pluri-professionnelle et la rigueur scientifique. Pour ca-

ricaturer, le DM est souvent dominé par les sciences d’ingénieur. C’est très bien, mais les super idées générées, il faut les remettre dans le contexte de la pharmacie, de la santé, du cadre global, juridique et économique. C’est le rôle du pharmacien. La capacité de conduire efficacement cette synergie est synonyme de la réussite.

Vous confirmez l’alignement du DM sur le médicament ? Si oui, dans quel but ? Pas d’alignement, plutôt un rapprochement. Dans le but d’augmenter la qualité des DM. Vous savez qu’il y a eu plusieurs dossiers dans la presse sur les DM, sous un angle critiquable… Il faut que les industriels se défendent en montrant qu’ils produisent des dispositifs médicaux de qualité. La qualité, l’évaluation doivent se renforcer, d’où l’aspect pharmaceutique qui sera de plus en plus intégré dans l’industrie du DM. Par exemple, au SNITEM, le Directeur Général est un phar-

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macien. À la différence du médicament, où vous avez la triade chimiste, pharmacien, médecin ; dans le DM vous avez pharmacien-ingénieur. Il faudrait plus de médecins, aujourd’hui ces derniers sont des clients qui apportent des idées et les ingénieurs les développent. Je pense qu’il y aura de plus en plus de médecins dans l’industrie de DM. Cependant le pharmacien me semble être un profil plus technique que le médecin.

Est-ce qu’on peut parler de votre parcours universitaire et professionnel ? Je suis enseignant en droit et économie pharmaceutiques, ici, à la Faculté de Pharmacie de Paris- Descartes. En ce qui concerne ma carrière, je suis un pharmacien hospitalier à AGEPS -Agence Générale des Equipements et Produits de Sante. J’ai eu des différents postes, mais actuellement je suis responsable du service EPBU (Évaluations Pharmaceutiques et Bon Usage). Ce service gère la commission du médicament et des dispositifs stériles et s’occupe de l’évaluation et de l’achat des médicaments ainsi que de l’évaluation et de l’achat des DM. Cette instance passe les marchés pour le compte des APHP de Paris. Vous voyez, à chaque fois on parle du médicament et du DM. Pour moi, il y a les deux pieds pour les produits de santé. Pour que les patients soient bien pris en charge, il faut que les deux pieds fonctionnent de façon coordonnée, le DM doit être équilibré avec le médicament.

Vous pouvez avoir le meilleur médicament du monde, si le produit pour l’administrer fait défaut avec des problèmes d’incompatibilité, cela pose problème. Et vice versa. Je parle du DM consommable mais il ne faut pas oublier des logiciels. Le DM est tellement vaste comme catégorie ; pour tout faire fonctionner il faut quelqu’un avec une vision globale, et souvent le pharmacien, du fait de sa formation polyvalente, possède cette vision.

Un mot sur le lien entre le domaine hospitalier et le DM ? Dans les fonctions hospitalières on essaie de coordonner toutes ces modalités et faire en sorte à ce que les patients aient les bons produits, que ça soit le médicament ou le DM. On voit que dans certains domaines, « la règle des 5 B » pour les médicaments (notion de pharmacie clinique), pourrait être transposée de manière logique pour le DM. La règlementation est différente, mais l’objectif c’est que le patient ait la bonne prise en charge : qu’elle soit pharmaceutique, par le DM ou par l’association DM-médicament. En parlant des hôpitaux, vous pouvez avoir des cliniques spécialisées dans la chirurgie cardiaque ou l’orthopédie, leur budget DM sera supérieur au budget médicament. Ce qui est logique, si on prend en compte le caractère ciblé de certaines cliniques. Il y a des technologies qui s’appliquent au DM, le dispositif médical est source d’in-

novations importantes. Je vous cite l’exemple de l’Ecole Polytechnique de Lausanne. Des expériences concernaient une cohorte de singes : après les avoir rendus paraplégiques par la section de la moelle épinière, on leur installe des implants médullaires. La stimulation de ces derniers leur permet de retrouver la marche. De cette manière, on arrive à faire marcher les patients avec des stimulateurs cérébraux et médullaires. Vous avez certainement entendu parler des exosquelettes ? Toutes ces inventions sont des DM. Les pharmaciens avec leur bagage règlementaire et médico-économique ont le rôle crucial à jouer dans l’innovation, sous ce point de vue.

Un conseil pour les futures générations de pharmaciens industriels ? Qu’ils s’intéressent au DM. Certains des professionnels actuels étaient initialement très loin de ce domaine. Par exemple les internes, qui ont commencé à faire de la pharmacie clinique, après 1 an ou 2 ans à l’hôpital, ils découvrent le DM lors d’unités d’enseignement ou de stages. Ne restez pas sur vos acquis et intéressez-vous au DM. C’est vrai que la faculté de pharmacie est plus orientée vers la chimie, les biotechnologies… mais le DM mérite l’attention.

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Les métiers de la Qualité appliqués au DM Propos recueillis par Ruslan Abrashitov

Stéphane Roméro, Docteur en Pharmacie, Directeur Qualité chez Merit Medical.

Comment avez-vous construit votre parcours universitaire ? En parallèle de ma formation de docteur en pharmacie avec l’option Industrie, j’ai suivi une formation dans une école de commerce, « Sup d’Eco Tours ». Ensuite, à partir de la 5e année j’ai suivi une formation à l’université de Montpellier, qui consistait en la combinaison d’un DESS et d’un DU.

Et votre carrière en Industrie Pharmaceutique ? J’ai fait 20 ans en industrie pharmaceutique, d’abord dans le médicament. J’ai commencé dans les petites structures : je voulais me tester, voir si j’étais fait pour l’industrie. Ma première expérience consistait à monter un laboratoire de contrôle qualité. Après cela, ma carrière a évolué vers l’Assurance Qualité. J’ai par la suite été nommé responsable d’une équipe d’une trentaine de personnes sur un site de production assez classique, de petite taille. Cela m’a permis de développer une vision transverse sur le contrôle qualité (CQ) et l’assurance qualité (AQ), mais

aussi, la partie administrative, économique, business… Cette activité a duré 5 ans. Par la suite j’ai voulu changer de structure et j’ai intégré le groupe Merck, où je suis resté 10 ans.

Avez-vous senti la différence en changeant de type de structure ? Tout à fait. L’avantage des grandes structures réside dans les moyens : vous découvrez toute une étendue d’outils intéressants, que vous ne pouvez pas retrouver dans les petits laboratoires. Je parle des moyens informatiques appliqués à l’analyse des données, au work flow, à l’enregistrement de toutes vos décisions. Aujourd’hui, dans les grands groupes on vous demandera d’expliquer et d’argumenter vos choix de travail.

Pourriez-vous me parler de votre expérience chez Merck ? De quand datet-elle ? Mon expérience chez Merck date de 2005. La notion clé à cette époque était la traçabilité, l’obtention des investigations poussées. Dès 2008, nous sommes rentrés dans une approche de méthodologie, de résolution de

problèmes approfondis et de développement d’outils qui permettent de prendre les décisions justes à partir d’autres facteurs que l’expérience personnelle — non rationnelle, par définition. Lorsque j’ai travaillé dans le departement AQ chez Merck, j’ai appris à manipuler tous ces outils. Naturellement les données ne font pas tout, il y a également une dimension management. Ensuite, la direction avait décidé de créer un nouveau département, dit d’« Amélioration Continue ». Le groupe Merck était rentré dans la logique d’« Operational excellence » qui consistait en la rationalisation des process, des choix et de « saving » de ces choix… Il s’agissait d’un concept relativement nouveau dans l’industrie pharmaceutique. Avant, on partait du principe que l’industrie pharmaceutique n’avait pas besoin de cela, vu que ce domaine obtenait suffisamment de bénéfices pour ne pas se poser trop de questions sur les pertes et les rendements. Mais le groupe Merck en a fait une priorité. À cette époque (2009) il s’agissait d’un mouvement général, cette démarche d’amélioration était déjà entreprise par Sanofi, 5 ans auparavant, en 2004.

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Oui, Merck a suivi cette démarche. Sur le site d’Orléans, j’étais responsable de la mise en place de ce modèle d’« Operational Excellence ». Je suis devenu ce que l’on appelle « Black Belt ». Je m’explique. C’est un peu dans le même principe que le judo, vous vous distinguez par votre expérience et par votre diplôme, vous avez différentes « ceintures » (blanches, jaunes, vertes, noires). En fonction de votre niveau et des formations suivies, on vous donnera des outils de résolution de problèmes, de management, de statistiques pour toujours essayer d’améliorer les procédés et d’éviter les gaspillages. On vous explique comment avoir l’approche de la valeur ajoutée du procédé, autrement dit il s’agit de développer l’approche qui détecte les actes inutiles qui n’apportent rien ni au process ni au client. Ensuite vous passez au niveau « Green Belt », puis au « Black Belt », où vous suivez des formations de deux semaines uniquement sur les statistiques, avec cette recherche d’approche très rationnelle des problématiques. J’ai donc été « Black Belt » pendant 3 ans, sur un site de production.

Est-ce que ce système de « Belt » ne s’applique qu’à la Qualité, ou est-il présent dans d’autres domaines ? Attention, il ne s’agit plus de la Qualité. Le responsable d’Amélioration Continue rapporte directement au res-

DR.

Et le groupe Merck s’est senti obligé de s’aligner là-dessus ?

ponsable du site, c’est la 2e personne sur le site. Vous travaillez de manière transverse. L’avantage de ce type de fonction est que vous abordez aussi bien des problématiques de procédés de qualité, que celles de production, de maintenance, des procédés administratifs, des procédés de CQ…Vous obtenez une vision non seulement d’un process particulier et de son quotidien, mais aussi la vision sur 6 mois, 1 an, 2 ans, en vous posant la question « comment ça fonctionne entre les différents services et qu’est-ce que l’on pourrait améliorer pour que ça fonctionne mieux » ? Cela m’a amené à travailler aussi bien sur des procédés de rendements de production, que sur des problématiques de spécification de l’eau et des procédés administratifs, purement administratifs, parfois. « Comment améliorer le process de feuille de paye ? ». Et vous abordez cette question non pas de manière abstraite, mais à l’échelle de 400 personnes. Vous êtes amené à avoir des groupes de travail que vous constituez avec des acteurs différents, à échelle différente, de l’opérateur, jusqu’au directeur du site,

en passant par les managers. Il s’agit d’expliquer l’objectif et faire comprendre que « nous sommes tous gagnants face à cet objectif ».

Et ensuite ? Et bien, quand vous êtes dans cette approche, vous développez une expertise. Le siège social de Merck, en Allemagne, m’a demandé de les rejoindre pour travailler sur l’approche de transfert technologique. Pour résumer : de qualité je suis passé à l’amélioration continue, de l’amélioration continue je suis passé en Supply Chain, et j’ai rejoint l’équipe de Supply chain en Allemagne pour travailler sur le transfert des technologies allemandes aux CMO (Contract Manufacturing Outsourcing). Il s’agit de la gestion de projet avec une équipe multidisciplinaire (un expert en production, un expert en AR, un expert en AQ, en achat et en CQ) et une équipe multidisciplinaire équivalente chez le partenaire. Au final, vous avez votre équipe à manager ainsi que celle que vous découvrez à l’étranger. On a donc deux équipes qui ont les mêmes fonctions et

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le but est de créer des passerelles entre elles. Le projet de transfert dure 1 an. D’abord on établit un contrat avec le partenaire et ensuite on s’occupe des matières premières, des équipements et de la validation des process. Cela peut aller jusqu’à l’établissement de l’AMM dans le pays où est établie la CMO. Il s’agit d’un projet global avec une vue d’ensemble sur les process pharma et une dimension humaine très intéressante.

Pourriez-vous préciser en quoi consiste cette dimension humaine ? C’était intéressant d’arriver dans un pays comme les Émirats Arabes Unis, l’Algérie, l’Inde, la Russie ou l’Australie, dans une entreprise qui n’est pas la vôtre, avec une culture à appréhender et à comprendre. Nous avions des guidelines, qui résumaient des lignes de conduite essentielles, dans tel ou tel pays. Le challenge, c’est d’arriver en une journée à se réunir avec les interlocuteurs et de comprendre quel serait le point de contact qui permettrait de faire fonctionner tel ou tel projet. Trouver les déclics, la touche, voilà en quoi consistait le défi. Certains projets ont stagné pendant 1 an, faute de déclic humain. Mais si ce dernier a lieu, le projet peut partir très vite avec une adhésion très forte.

Que s’est-il passé ensuite et comment vous êtes-vous retrouvé dans l’industrie du DM ? Par la suite, j’ai rejoint l’équipe de gouvernance de

Qualité (Qualité globale) en Allemagne. Il a fallu créer une façon de maîtriser la qualité de nos partenaires, car les produits qui étaient issus des CMO étaient également des produits Merck. Evidemment, pour cela il nous fallait les mêmes standards de qualité. J’ai participé à la mise en place de stratégies, sachant qu’on avait 150 partenaires dans le monde, tous avec des cultures différentes. J’ai ensuite été directeur qualité dans un petit labo, où j’ai mis en place un système qualité plus efficace. Je me suis dit, « après 20 ans dans l’industrie pharmaceutique, pourquoi ne pas découvrir le DM ? », et je suis arrivé ici, chez Merit Medical.

Pourriez-vous m’en dire plus ? Merit Medical est un grand groupe américain de DM qui possède des outils de gestion de systèmes que l’on retrouve dans les grands groupes de l’industrie pharmaceutique. Les standards et les normes ne sont pas les mêmes, on ne parle plus des GMP, BPF, ICH, ils sont remplacés par les normes ISO. Vous avez ensuite le MDSAP qui est un programme de reconnaissance mutuelle entre les États-Unis, l’Australie, le Canada, le Brésil et le Japon, permettant de vendre dans ces 5 pays et de minimiser les inspections. Pour rappel, le DM est géré par les normes ISO, très axées sur la qualité mais qui s’alignent aujourd’hui sur l’industrie pharmaceutique, avec une norme ISO et le programme MDSAP, très aligné sur les BPF.

Concrètement, sur quoi travaillez-vous aujourd’hui ? Mes collègues et moi travaillons sur le DM de classe III. Plus vous augmentez de classe, plus votre produit est considéré « à risque » et c’est notre cas. Nos produits sont des produits d’embolisation des tumeurs cancéreuses, donc on parle des produits qui sont stériles et injectables. Les types de pathologies sur lesquels nous travaillons sont nombreux, notamment les fibromes utérins, les cancers de la prostate, du foie… il s’agit de produits sensibles, vous l’avez compris.

Votre expérience dans l’industrie pharmaceutique vous a été utile ? Vous êtes-vous senti à votre place? Comment avez-vous appréhendé votre rôle de pharmacien dans le DM ? Naturellement, avec l’expérience de l’industrie pharmaceutique, les notions de contraintes et de risques que vous assimilez, c’est tout à fait légitime de venir ici et de faire évoluer les pratiques et le système qualité vers des standards qui viennent des GMP et de l’ICH. Pour le DM classe III, le pharmacien a largement sa place. Quand je suis arrivé on m’a fait comprendre que j’aurai du mal, que les GMP ne sont pas la même chose que les normes ISO. Et finalement lorsqu’on lit les normes ISO et qu’on essaie de les comprendre, on se retrouve dans la même approche.

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La logique reste la même ? Oui, il faut lire la norme ISO et comprendre chaque mot, mais aussi leur sens implicite. Par exemple, dans une norme ISO, on ne va jamais vous parler directement de la qualité de l’eau ou de la validation du nettoyage… Il va falloir lire entre les lignes pour trouver ces notions. Tout cela est à mettre en oeuvre selon les standards pharma et c’est tout à fait compréhensible vu la criticité des produits. Voilà en quoi consiste le parallèle.

En pratique, est-ce qu’il y a des différences à expliciter concernant la qualité du DM et la qualité du médicament ? Quand vous arrivez dans l’industrie du DM après l’industrie pharmaceutique, certains points sont surprenants. Par exemple, en ce qui concerne la libération des lots. En pharma, c’est très strict : uniquement les pharmaciens libèrent les lots avec une délégation. Dans le DM il y a une délégation, mais la notion de diplôme n’est pas la même…Comment s’assure t-on qu’il y ait toutes les compétences nécessaires chez tel ou tel professionnel pour libérer ce produit ? Mon premier réflexe était de m’approprier cette responsabilité. C’est une différence. On libère des lots tout aussi sensibles que les médicaments, sous un carcan de documentation mais non pas de diplôme. Ici, nous avons réorganisé ce point, c’est un exemple typique de différence entre le monde de la pharma et du

DM…Vous avez cette place du pharmacien qui n’est pas systématiquement présente.

C’est une place à saisir ? Je reste persuadé que oui. Le DM dans ce type de classe, c’est quelque chose qui va s’aligner sur la pharma. En matière d’exigences et de procédés de fabrication il y a les mêmes risques et les mêmes contraintes. Donc, en toute logique on devrait aller dans ce sens-là et le rôle du pharmacien a donc toute sa place. Chez Merit, sur 6000 employés, nous ne sommes que deux pharmaciens. C’est le début du processus. Naturellement, tout dépend du type de DM ; si vous faites des lunettes de classe I, pas besoin de pharmacien. Mais lorsque vous travaillez avec la classe III, des DM injectables et implantables parfois à vie chez le patient, les professions de santé ont toute leur place. Dans la filiale française de Merit Medical, nous sommes dans la même approche que celle du monde de l’industrie pharmaceutique, tout le monde sur le site le comprend.

Un conseil à donner aux futures générations de pharmaciens qui s’intéressent à la qualité ? Encore une fois, il n’y a pas que la qualité, on l’a bien vu. Il faut considérer le métier de pharmacien industriel dans son ensemble. Dans une entreprise moyenne, on a surtout cette fonction de polyvalence. Le fait d’être pharmacien permet d’avoir la connaissance

de ce monde du médicament. Dans les grandes entreprises il y a cette notion d’expertise, de décortication des procédés, mais tout en gardant en tête cet aspect généraliste. Ce point fait la force et la différence du diplôme de pharmacien par rapport à un diplôme d’ingénieur. Nous pouvons aller dans l’expertise autant que les ingénieurs, nous avons les compétences et les facultés pour cela. Mais nous avons également ce background généraliste du monde de la santé que les ingénieurs ne possèdent pas ; c’est une force, un avantage incontournable. Pour les étudiants, c’est bien d’appréhender toutes les matières que l’on peut avoir durant les études et d’assimiler l’essentiel, surtout ne pas se noyer dans les détails. On se constitue une bonne tête et avec tous ces éléments, on se fait une idée générale des besoins de l’industrie du médicament. En fonction de cela, dès qu’il y a besoin du détail, vous savez où aller le chercher sans avoir besoin de connaitre ce détail de manière précise. La force du pharmacien réside en cela. Ouvrez-vous à toutes les matières et gardez l’essentiel de chaque matière, dites-vous que cela servira à faire la différence par rapport à un profil d’ingénieur. Vous pouvez être expert (quitte à compléter vos études), mais vous aurez cette vision généraliste qui sera très utile à un moment ou un autre.

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Market Access appliqué au DM Propos recueillis par Ruslan Abrashitov, relu et co-écrit par Dr Josseran.

DR.

Anne Josseran, PhD, Directrice Prospective Économique et Institutionnelle, Sanofi.

Quel est votre parcours universitaire et professionnel ? J’ai fait la filière Internat et mon premier stage d’interne a eu lieu dans un service de DM. On parle des années 1995, au tout début du marquage CE. Il existait quelques normes, pas encore homogénéisées et le marquage CE commençait à se généraliser sur le DM implantable. On était dans un domaine en construction, pas vraiment bien réglementé. C’était l’époque des premiers stents coronaires avec des quotas d’utilisation au sein d’un hôpital. J’ai fait du DM pendant presque ces 4 années d’Internat, bien que j’ai également pu aborder le médicament, notamment sur la partie « études cliniques ». Mon dernier stage d’interne était à l’AFSSAPS, (l’ancien nom de l’actuelle ANSM). J’y suis resté sur un poste en CDD, puis en CDI dans le département d’Evaluation clinique en vue de remboursement. Aujourd’hui la Commission de transparence et la CNEDiMTS sont à la Haute Autorité de Santé, mais avant les deux étaient rattachées à l’AFSSAPS. Je suis restée dans ce département pendant 8 ans ; en tant

qu’évaluateur, puis en tant que adjointe au chef de service. L’objectif était d’étudier les produits à partir du dossier déposé par l’entreprise ; c’est à partir de cette analyse, notamment, que la CNEDiMTS évalue le service attendu et l’amélioration du service attendu. À l’époque je n’avais pas de master ni en Medico-Eco, ni en Market Access, de tels masters n’existaient pas. Il y avait surtout des masters en AR (Affaires Règlementaires) et des masters en Droit de la santé. Ce qui était facilitant, c’est le fait d’avoir fini mon internat à l’AFSSAPS et à l’ANSM. Quand vous faites un stage dans une entreprise, c‘est plus facile d’y rester. Après cette expérience enrichissante et très formatrice, je suis partie au SNITEM (Syndicat National de l’Industrie des Technologies Médicales). Au début en charge de l’innovation technologique avec la télémédecine, et ensuite j’ai mis en place la direction Accès au marché. Cette période de ma carrière s’est déroulée entre 2009 et 2016.

Quel était (est) le but de cette nouvelle direction au sein du SNITEM ? Le but d’une organisation professionnelle est d’être à l’interface entre le milieu institutionnel et industriel. Les deux missions principales sont de : donner aux entreprises de l’information sur

les évolutions en cours, c’est un rôle de support et d’aide ; et de représenter le secteur, expliquer les contraintes, les obligations et de défendre ses intérêts auprès des institutions. Dans l’industrie du DM il n’y a pas systématiquement de direction Accès au marché. C’est quasi systématique pour le médicament, mais pas pour le DM. C’est souvent une activité qui est confiée aux AR ou à la Qualité. En France, il y a peut-être une dizaine, voire une vingtaine d’entreprises du DM qui ont une direction dédiée à l’Accès au marché. Il s’agit de grandes entreprises en général. Je reviens au SNITEM, son rôle est d’informer les entreprises sur les changements en cours, les contraintes, les lois, les obligations. Il s’agissait aussi de la veille réglementaire pour le Market Access dans un environnement en mouvement, avec des nouvelles lois et une évaluation qui se durcissait globalement. Comme vous l’avez compris, dans un environnement pareil, le rôle principal consistait à expliquer aux industriels les changements, les amener à être en conformité, à adapter les bons réflexes d’évaluation et d’expliquer aux institutions les contraintes des entreprises. En 2016, j’ai rejoint Sanofi, dans la direction Market Access. Je fais beaucoup moins de DM qu’avant, car Sanofi est une entreprise pharmaceu-

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tique, avec un portefeuille de médicaments très large. Cependant, le groupe Sanofi est très impliqué dans la télémédecine, ainsi que le développement des dispositifs médicaux connectés. Nous avons deux solutions de télémédecine dans le diabète ayant un statut de DM et pour lesquels il y a des enjeux d’accès au marché.

Qu’en est-il des modalités d’Accès au marché pour le DM ? Le Market Access est compliqué pour le DM. Pour le médicament, il y a une voie générale avec une évaluation par la comission de transparence de la HAS,puis la négociation du prix. Pour le DM, tout va dépendre du type de DM. Les DM à usage individuel passent aussi par une comission d’évaluation, la CNEDiMTS de la HAS, avec un principe de fixation de prix par le CEPS semblable au médicament. Pour les autres DM, le passage par la HAS n’est pas systématique. Ces différences expliquent que toutes les entreprises n’ont pas de direction d’Accès au Marché. Pour les DM de télésurveillance, les modalités d’accès au marché sont actuellement en expérimentation. La voie la plus probable sera l’inscription sur la LPPR (Liste des Produits et Prestations Remboursables), mais aujourd’hui, le choix du ministère est de privilégier d’abord les expérimentations pour préfigurer un modèle économique de tarification et de remboursement de ces solutions. En expérimentation pour 4 ans, à la fin de 2021 nous verrons ce que deviendra le modèle.

Le Market Access concerne plus le DM innovant ? Oui. De plus en plus d’entreprises vont s’y intéresser. Il faut que les acteurs développent une expertise dans ce domaine. À condition qu’ils se lancent dans l’innovation ou qu’ils aient des produits concernés par une évaluation de la HAS. Si vous avez des produis inscrits sur la LPPR, cela implique leur réévaluation tous les 5 ans par la CNEDiMTS (la HAS). Pour résumer, le Market Access pour le DM innovant reste indispensable, de même pour les produits qui sont sur le marché avec un besoin d’inscription sur la LPPR et/ou une réévaluation. L’accès au marché dépend du type de DM, de la voie choisie et du degré d’innovation du DM. Il ne faut pas oublier qu’il y a aussi des réévaluations des prix régulières.

Portrait type d’un professionnel en Market Access ? Cette question n’est pas facile. Je dirais qu’il faut être patient, car c’est un processus long. Il faut également être adaptable, avoir une sens de l’anticipation, être curieux et innovant. Plusieurs voies existent, nous l’avons bien vu, mais il existe des possibilités de création d’autres voies d’accès au marché en France, les autorités sont plutôt à l’écoute. C’est passionnant comme métier, il faut aussi accepter l’incertitude et surtout être tenace. Le DM est moins connu. C’est lié au fait qu’il s’agit d’un produit de santé qui a une régle-

mentation plus récente (une vingtaine d’années), le médicament est plus ancien, globalement on s’y intéresse plus.

Comment vont évoluer les modalités applicables au DM ? Dans le Market Access il faut distinguer la partie prix (économique) et la partie évaluation, plus scientifique. On s’approche du modèle d’évaluation du médicament et la partie économique va s’en approcher aussi, car il s’agit d’un secteur innovant. En parallèle on assiste au vieillissement de la population, beaucoup de changements sont dus au passage de l’hôpital à la ville. Ainsi, les dépenses associées aux DM augmentent pour l’Assurance Maladie. Plus de dépense implique plus de pression sur les prix, et c’est en cela que l’on va rejoindre le médicament.

Le market access appliqué au DM, c’est un domaine pour un pharmacien ? Oui. Dans notre métier nous avons d’abord la connaissance scientifique de la partie médicale, la connaissance des essais cliniques et la rigueur que nous études nous ont apportée. L’environnement de la santé nous est familier. C’est un bon profil.

Avez-vous des conseils à donner aux étudiants ? Regardez ce secteur de près et intéressez-vous-y. De plus en plus de laboratoires vont avoir des DM, parce que le DM viendra compléter la prise en charge du patient.

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Les Affaires Règlementaires dans le milieu du DM Propos recueillis par Ruslan Abrashitov, relu et co-écrit par Dr Bénédicte Bertoni-Talin.

DR.

Bénédicte Bertoni-Talin, PharmD, Spécialiste en Affaires Règlementaires du DM, Guerbet

On commence par le parcours universitaire ? Oui. J’avais commencé mes études avant la réforme, j’ai donc eu une formation de filière « pharma » dès la 1ère année. Au moment des spécialisations, j’ai choisi la filière internat, dans l’objectif de faire IPR. Durant ma 5e année hospitalo-universitaire, l’un de mes stages a été au sein du service Dispositifs Médicaux (DM). Une partie de mon activité avec les internes, consistait à la gestion des réclamations et des cas de matériovigilance, ainsi que des études observationnelles sur des DM qui possédaient déjà leur marquage CE. Il s’agissait d’effectuer des recueils d’informations sur l’utilisation en conditions réelles des produits. Le but étant de fournir un retour aux Industriels sur la « vie réelle » du produit afin qu’ils puissent élaborer des pistes d’amélioration de leurs DM. Lorsque j’ai été reçue en filière Internat, je me suis rendue compte que je ne me voyais pas évoluer en milieu hospitalier, car l’esprit « entreprise » allait me manquer. J’avais besoin de ce moteur dans mon

travail quotidien. La lourdeur du système hospitalier, la complexité d’accès au marché des nouveaux produits ont été des aspects qui m’ont poussé à me réorienter en Industrie. Durant ma passerelle internat-industrie, j’ai effectué un stage de 6 mois chez Mylan, société spécialisée dans les médicaments génériques, première immersion dans le monde des Affaires Réglementaires (AR) côté médicament. J’ai ressenti une affinité pour cette activité. Cela m’a confortée dans mon projet d’évoluer en AR. Mais l’industrie du dispositif médical m’intriguait toujours. Mon expérience suivante a eu lieu au sein de la société Stryker, dans un service mixte AR/ Qualité. Il s’agit d’une entreprise américaine, qui possède plusieurs milliers de collaborateurs dans le monde. Stryker propose des DM de toutes classes mais également des DM sur mesure. Le stage en question était principalement axé sur la matériovigilance et la gestion des rappels de lots. C’était ma première expérience dans l’industrie des DM. À la fin de ma 6e année de pharmacie, j’ai fait le choix de faire un Master 2 Professionnel. J’ai suivi le M2 Pro Affaires-Technico Réglementaires de l’IPIL (Institut de Pharmacie Industrielle de Lyon). Cette formation m’a permis de comprendre que les AR sont avant tout une logique et une méthode de ré-

flexion à acquérir. Une fois cela acquis, on peut changer de secteur d’activité et passer par exemple du médicament au DM, mais aussi au produit vétérinaire ou cosmétique. J’ai réalisé mon alternance de M2 au sein de Medex, filiale du groupe Guerbet spécialisée dans les DM de classe I à IIb. Je travaille actuellement en Affaires Réglementaires pour le groupe Guerbet sur un panel de produits plus large, mais toujours spécialisée dans mon domaine de prédilection, les dispositifs médicaux.

Quelles sont les différences entre les AR du médicament et les AR du DM ? Naturellement, les produits et les réglementations diffèrent. On a tendance à minimiser les exigences réglementaires et normatives des DM. Comme on a pu le voir dans certaines campagnes récentes dans les médias, sources de buzz et de malentendus importants sur la réalité réglementaire des DM. Pour résumer, dans le milieu pharmaceutique on a le dossier d’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) à constituer pour le soumettre à l’ANSM (dans le cas d’une AMM déposée en France). Pour les DM, le dossier de marquage CE est soumis à un Organisme Notifié (ON) qui est mi-privé, mi-public. Ces ON sont sous la tutelle de l’Autori-

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té Compétente du pays, pour la France par exemple, le GMED est sous la tutelle de l’ANSM. Cela implique, en plus de la revue du dossier de marquage CE, des audits du fabricant pour sa certification ISO 13485, mais également des audits sur site de la part de l’ANSM. De même, les cas de matériovigilance sont rapportés directement à l’ANSM en France. Les systèmes sont différents, mais on reste dans une même logique règlementaire. On fournit les dossiers qui subissent une évaluation préalable pour obtenir la certification, excepté pour la classe I (avec l’auto-certification, simple notification), mais il faut également avoir toutes les preuves opposables, les résultats des tests sur les produits, les dossiers techniques… J’aimerais mentionner un point d’actualité. Il faut voir la publication du nouveau règlement Européen des Dispositifs Médicaux (MDR, 2017/745) comme une évolution importante. Jusqu’à présent, on se basait sur la Directive Européenne 93/42/CEE, qui commençait à dater un peu, et qui manque de détails, d’explications pour certaines parties, complétées par des guidelines, certes, mais avec beaucoup d’éléments prêtant à des interprétations variées. Le MDR (Medical Device Regulation) exige de démontrer la sécurité et l’efficacité des produits de manière plus poussée. Cela entraîne une charge de travail importante du point de vue AR. L’obligation d’implémentation au sein d’entreprise (le passage au nouveau règlement d’ici le 26 mai 2020) impacte l’entreprise dans sa globalité. Tous les départements sont concernés, car des nouvelles problématiques/exigences

peuvent se poser pour la qualité, en matière de supply chain, de distribution… On assiste à l’accroissement de la responsabilité légale, à la redéfinition de tous les opérateurs économiques — dès le développement du produit jusqu’à l’utilisateur. Les entreprises doivent être prêtes pour fin mai 2020, avec un risque potentiel de perte du marquage CE en cas de non-conformité, et d’arrêt de commercialisation du produit, ce qui est extrêmement délétère pour une entreprise. Les coûts de cette implémentation sont vraiment conséquents. Je ne suis pas économiste, mais il me semble que le paysage industriel des DM va très certainement évoluer via l’implémentation du MDR, avec comme l’évoquait le SNITEM, le risque de disparition de petites entreprises.

Ce n’est pas un métier où l’on s’ennuie, j’avais cette vision naïve avant, mais on est très loin de cela. Tout va dépendre du poste, de l’organisation des activités du service AR, mais je travaille selon une organisation par portefeuille de produits, qui permet de suivre toutes les activités liées à mes produits. Des inputs réglementaires pour le développement de nouveaux produits à la gestion du Dossier Technique, de l’activité d’enregistrement à l’export (tous continents), de validation des outils promotionnels marketing, notamment des plaquettes de communication, ainsi que le labelling. C’est l’avantage d’avoir beaucoup d’activités différentes, vous développez une vision d’ensemble, avec toujours une part d’imprévus.

Si on regarde l’industrie du DM dans 10 ans ?

Des conseils à donner aux futurs pharmaciens industriels ?

La prise en charge des patients va se faire de plus en plus à l’aide de DM. Certaines techniques vont évoluer, par exemple en matière d’occlusion artérielle ou de prise en charge de certaines tumeurs. Ne négligez pas l’aspect DM. On va avoir des surprises et beaucoup d’activités dans ce domaine. Peu de pharmaciens évoluent en DM aujourd’hui, la tendance ne sera plus la même demain je l’espère, car notre vision globale et notre polyvalence sont, à mon sens, un atout pour les entreprises.

Existe-t-il une journée type pour un spécialiste en AR comme vous ? Cela dépend de l’entreprise, mais pour ma part, il n’y a pas vraiment de journée type.

Je vous conseille d’être curieux. Les métiers du pharmacien dans l’industrie sont extrêmement variés. Il ne faut pas hésiter à sortir des sentiers battus. Les possibilités de carrière sont tout aussi multiples que les domaines d’activités dans lesquels nous pouvons intervenir en tant que pharmacien. Je ne peux que vous conseiller de profiter de vos temps de stage durant vos études pour découvrir de nouveaux secteurs. Les stages sont une excellente immersion dans le milieu professionnel et peuvent vous aider dans vos premiers choix de carrière. Ils m’ont permis de me confirmer ma volonté de me spécialiser dans le domaine des dispositifs médicaux.

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L’enseignement du DM : histoire et évolution Propos recueillis par Ruslan Abrashitov, relu par Pr Najet Yagoubi

Pr Najet Yagoubi, enseignante à la faculté de Pharmacie, Université Paris-Sud.

Dans quel contexte l’enseignement du DM a commencé à la faculté de pharmacie de Châtenay-Malabry ? L’enseignement général a commencé en 2003, car il y avait une transformation des organismes règlementaires qui concernaient le DM. À cette époque, nous sommes passés d’un système d’homologation, à la création des Organismes Notifiés, gérant l’évaluation des DM. Nous nous sommes retrouvés dans un système de certification. Avec ces évolutions réglementaires importantes, nous avons pensé à instaurer l’enseignement général pour les étudiants en pharmacie. C’est logique, quand on parle de réglementation dans l’industrie de santé, on pense au pharmacien. Initialement l’enseignement s’adressait aux étudiants de 3e année, nous l’avons basculé en 4e année, ensuite nous l’avons étalé sur plusieurs années. Aujourd’hui, vous avez une petite approche en PACES, en 2e année, en 4e année et en 5e année par l’Étude de Cas. En 2006 le Master DM a été créé, cette fois-ci l’enseignement était initié à la demande des industriels, car le contexte réglementaire qui se renforçait de plus en plus demandait cette compétence.

Qui s’occupait de l’enseignement du DM avant les années 2000 ? Les écoles d’ingénieurs essentiellement. Je pense à l’UT Compiègne, qui s’occupait de l’innovation, mais cela ne correspondait pas exactement à la demande de l’industrie du DM. L’innovation sans le règlementaire n’aboutit pas à un produit final. On a centré l’enseignement sur les compétences concernant la partie réglementaire, l’évaluation pré-clinique et clinique, jusqu’à la mise sur le marché et la surveillance, une fois le produit commercialisé. Toutes ces étapes peuvent être gérées par un pharmacien, il peut y prendre une place. Le master DM a beaucoup évolué entre temps, il a été reconnu dans le cadre du partenariat concernant l’apprentissage avec le CFA LEEM, ainsi que par les entreprises. Ce master a pris de l’importance et a été labellisé par MEDICEN (organisme qui allie les scientifiques et les industriels) en 2017 pour une période de 4 ans, d’autres masters l’ont été également. Aujourd’hui le master est en pleine expansion, il reçoit des étudiants venant de la France entière.

Comment cet enseignement évoluera-t-il ? Beaucoup de choses restent à faire. Sachant que c’est une réglementation européenne, et non nationale (contrairement au médicament), l’idée serait de faire en sorte d’attirer d’autres étudiants européens. D’autres masters de DM existent, mais le nôtre et le seul à allier le réglementaire à l’évaluation, ainsi qu’à la qualité. C’est facile à expliquer, mon équipe de recherche est sensibilisée à ces problématiques, car nous travaillons conjointement sur l’évaluation, la qualité et le vieillissement du DM.

Comment font les professionnels du DM qui sont issus d’autres masters européens pas forcements spécialisés dans ce domaine ? Ils sont formés et appliquent le règlement, mais ces formations restent des formations au sein des entreprises, on ne parle pas d’un socle au niveau des études pharmaceutiques.

L’enseignement du DM ne vient pas de soi dans d’autres facultés de pharmacies, trouvez-vous cela problématique ? Oui. Les étudiants n’ont pas la base qu’ils devraient avoir en matière de formation commune. Les étudiants ont ten-

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dance à utiliser les notions du médicament dans le DM. Bien que l’on soit dans les produits de santé complémentaires, ils ne sont pas toujours comparables, les étudiants font donc une sorte d’impasse. C’est dommage que toutes les facultés de pharmacie ne s’alignent pas sur cette offre d’enseignement en matière de DM pour les pharmaciens. Nous parlons d’industrie, mais si on prend en considération un pharmacien qui s’oriente vers l’officine, il se peut, malheureusement, qu’il dispense des DM sans en avoir suffisamment de connaissances. C’est un point à développer. Bien qu’en officine on peut compenser cet éventuel manque par des DU (diplôme universitaire), un jeune pharmacien ne va pas faire un DU spontanément, mais il dispensera des DM tout de même.

Si un étudiant voulait approfondir sa connaissance du DM, sur quelles ressources complémentaires il pourrait s’appuyer dans une faculté où l’enseignement du DM est déjà mis en place ? Initialement, le DM lui paraît être un produit de santé très éloigné de ses études. Ce n’est pas ma conviction, mais cela se comprend. Pendant 5 ans ses enseignants font l’accent sur les molécules, la recherche et le développement liés, et puis on aborde avec cet étudiant les matériaux, l’appareillage. Ce n’est pas pour cela qu’il est arrivé dans cette filière, de base. Par conséquent, l’un des points d’appui est l’intérêt pour ce domaine et la motivation personnelle.

Ensuite viendront les contacts et le réseau qu’il va développer autour du DM. Par l’intermédiaire de ce réseau et grâce à des recherches personnelles, il va se rendre compte que beaucoup de conférences, de tables rondes, d’évènements gratuits autour du DM existent. Je pense notamment au SNITEM, mais aussi à d’autres centres d’appui du DM en France. Autre point, lors du stage hospitalier, l’étudiant verra le côté pratique des enseignements, cela peut être un déclic, si le DM est le produit majeur du service dans lequel l’étudiant est affecté (réanimation, par exemple). Je reviens à ma pensée, un étudiant lambda non attitré par ce domaine restera sur ses aprioris, c’est ma conviction. Ce n’est pas un enseignement qui attire particulièrement. Je me pose moi-même beaucoup de questions, ce point reste à résoudre. Quand je vois les feedbacks des étudiants, je suis très étonnée par le fait que cela ne les attire pas. Lorsque je discute avec les étudiants présents en amphithéâtre, ils me paraissent intéressés, mais ils sont une minorité. La majorité travaille sur des supports écrits, qui ne les intéressent pas, par conséquent le DM ne les intéresse pas non plus. La tendance change avec la progression dans les études. En 5e année, lors de l’Étude de cas, les étudiants sont confrontés à cet univers et découvrent le DM. La tendance n’est pas que négative, en 4e année certains de mes étudiants développent leur propre DM dans le cadre de création d’entreprise ou de start-up autour du DM innovant. Ce sont les choses que

l’on ne voyait pas dans les années 2000. L’Étude de cas a été une très bonne initiative, notamment pour le développement des connaissances supplémentaires du DM. Presque toutes les facultés de pharmacie de France ont mis en place ou développent des formats similaires.

Avez-vous des conseils à donner aux futurs pharmaciens industriels ? Intéressez-vous aux success story, aux start-up notamment. Il existe beaucoup de journaux de DM, de témoignages de chefs d’entreprises. Je comprends que l’orientation vers le DM puisse être assimilée à une prise de risque, souvent les étudiants qui passent 5 ans de leur vie à étudier le médicament pensent qu’ils oublieront tout une fois rentrés dans le DM. Vous n’annulez pas votre compétence pharma en vous spécialisant dans le DM. Ne vous fermez pas les portes, ouvrez-les. Je parle du DM parce que je le connais, mais peut être que d’autres domaines méritent autant d’intérêt. Le DM est l’avenir des produits de santé en matière d’innovation. Le DM d’aujourd’hui et du futur. Il allie et alliera de plus en plus les matériaux, l’électronique, l’informatique. Le plus innovant des médicaments aura, en soi, moins de potentiel d’innovation. Pour conclure, posez-vous des questions et intéressez-vous-y.

L’INDUS N° 24 > Innovation

La Télémédecine : enjeux et état des lieux en France Pierre Bertin, étudiant en Pharmacie, chef de Projet Marketing chez TESSAN

monde de la santé a tou-

jours été moteur en matière de recherche et d’innovation,

il est assez logique qu’il soit également un acteur important du déploiement du numérique dans la société. Pourquoi le numérique en santé ? La vocation première du numérique est de mettre en adéquation le plus rapidement possible l’offre et la demande. Dans le domaine de la santé, la demande est multiple et se heurte souvent, pour des questions d’organisation ou d’information, à certains freins. Afin de fluidifier le parcours patient, et de rendre plus efficiente l’offre médicale et la demande de soin, le numérique devient un enjeu fondamental. L’objectif du numérique en santé est de situer la réponse de soin au plus prêt des besoins des usagers. En France, nous connaissons depuis de nombreuses années les mêmes difficultés : déserts médicaux, urgences saturées, non efficience des maisons médicales de garde, délais d’attente trop importants pour certaines spécialités... L’enjeu de la télémédecine, pour simplifier, est de lever ces difficultés en un clic. La digitalisation du parcours de soins, avec notamment l’installation de cabines de consultations médicales dans les pharmacies, les mairies,

les bailleurs sociaux et les hubs de transport, est une solution aux problèmes évoqués précédemment. Il s’agit de solutions particulièrement efficaces si les cabines sont accompagnées de possibilité de dispensation de l’ordonnance électronique et d’un service de livraison de médicaments. Le numérique peut aujourd’hui couvrir utilement le parcours de soins de premier recours en complément de la médecine de ville.

Acteurs et modalités de la télémédecine Depuis le 15 septembre, la téléconsultation est entièrement remboursée par l’assurance maladie dans un cadre juridique déterminé, ce qui répond aux attentes de nombreux acteurs de la télémédecine. Aujourd’hui de nombreux plateaux de télémédecine voient le jour et proposent des consultations spécialisées ou générales : Qare, Télédock, Médaviz, Livi... En parallèle, se développent de nombreux supports matériels à cette avancée vers l’ère du numérique. Des cabines de télémédecine donnent ainsi accès à une consultation médicale avec un médecin dans un délai se réduisant à quelques minutes. Elles sont équipées de dispositifs médicaux connectés nécessaires

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à une consultation (thermomètre, tensiomètre, otoscope, oxymètre, stéthoscope...) ainsi que d’une connexion vidéo directe avec un médecin qui dispose du dossier médical partagé du patient. À l’issu de la consultation, le patient a la possibilité d’avoir accès à une ordonnance directement imprimée ainsi qu’à une ordonnance numérique et un bilan émis par le médecin, tous deux instantanément envoyés au patient et au médecin traitant. Véritable aide pour les professionnels de santé, ces cabines sont des dispositifs incontournables pour assurer à tous les Français un accès aux soins de qualité, et répondre à un réel besoin dans les lieux les plus isolés où elles peuvent être installées au plus près de la population.

L’INDUS N° 24 > Innovation

Lieux d’intérêt et répartition géographique

L’éthique dans tout cela ?

Comme dit précédemment, la télémédecine propose des solutions aux difficultés connues en France en pouvant s’intégrer dans divers lieux. Elle offre aux pharmaciens la place d’acteur majeur de cette marche vers le numérique en étant installée au sein d’officines. Mairies, bailleurs sociaux, EHPAD et résidences séniors représentent également des cibles privilégiées. Il est possible d’imaginer que d’autres structures pourraient potentiellement être favorisées pour le développement de la télémédecine, à l’avenir. À titre d’exemple, trois parmi celles-ci présentent un intérêt majeur pour le futur, afin de créer des hubs serviciels multiples au coeur d’un territoire intelligent. Premièrement, les magasins, commerces et grandes surfaces où la relation transactionnelle simple deviendrait une relation de service, d’ordre collaboratif. Deuxièmement, la « Smart city », mouvement mondial de villes intelligentes (Dubaï, Milton Keynes, Amsterdam, Madrid, Stockholm, New York...), ce qui inscrirait l’offre de santé de certains territoires français dans le programme numérique européen. Troisièmement, les hubs de transport, où pourrait être proposé un service de santé unique, aussi bien aux usagers réguliers des réseaux de transport qu’aux touristes en transit ou en séjour court.

Le développement de la télémédecine ouvre naturellement la place à une réflexion éthique. En effet, la fluidification du parcours patient et la désintermédiation offerte par le numérique ne doivent pas se traduire par une déshumanisation de la relation médecin-patient. La technologie est un outil au service des patients et non une fin en soi. Le diagnostic médical, s’il peut être accompagné par le numérique doit fondamentalement rester entre les mains de l’Homme. Cette réflexion éthique doit être conduite par les professionnels de santé, les associations, les cercles et sociétés savantes. La science doit être au service de l’Homme et doit toujours être encadrée sur le plan philosophique. Pour reprendre Râblais : « Science sans conscience n’est que ruine de l’âme ». Pour conclure, on pourrait s’accorder sur le fait que le développement du numérique dans le domaine de la santé est une véritable révolution culturelle. Comme toute révolution culturelle, elle doit s’accompagner d’une réflexion éthique à laquelle tous les usagers de santé doivent participer. En effet, que cela soit en matière de télémédecine ou d’intelligence artificielle appliquée au processus du soin, les enjeux de transformation de notre système de santé sont tels qu’un véritable débat démocratique doit avoir lieu. Mieux soigner, plus vite, au plus près des besoins, sans déshumaniser la médecine,

tel est le véritable enjeu des années à venir. Certains think tank se sont saisis de ces enjeux et proposent des espaces de débat et de réflexion. C’est l’exemple de la plateforme www.healthcracy.com, qui offre à chacun un espace démocratique d’échange sur la santé de demain. Proposant un thème de débat chaque semaine, ainsi que de nombreuses informations sur le monde de la santé, cette véritable boîte à idées se présente tel que l’exemple en tant qu’aide pour orienter la décision publique et l’innovation entrepreneuriale de demain.

L’INDUS N° 24 > Étude de cas

L’étude de cas : l’exercice de fin d’études Basé sur l’interview avec Mlle Aude Rivet et M. Benjamin Veisse, PDGs de l’Étude de cas DM, 5e année de Pharmacie, Faculté de Pharmacie de Châtenay-Malabry

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C’est un grand exercice de fin d’étude des étudiants en 5ème année. On sépare la promotion en deux groupes, l’Étude de cas DM et l’Étude de cas Médicament. Les deux groupes créent une entreprise fictive avec une solution thérapeutique fictive, pour arriver à un projet représentatif de ce que l’on peut avoir en industrie. Ce projet dure entre 6 et 7 mois, les étudiants sont séparés en une dizaine de pôles en fonction de leurs intérêts, les pôles suivent les différentes étapes du cycle de vie d’un DM/Médicament : le pôle Recherche, Markéting, Matériovigillance, AR, Qualité et autres. Les étudiants peuvent faire ce qui les intéresse, afin de confirmer le choix de leur futur métier. Il peut s’agir de choix de prédilection ou plus rarement d‘infirmation d’un choix professionel dont on est pas sûr. Cet exercice permet de s’ouvrir également au travail des autres. Par exemple, le pôle Market Access, avait pris rendez-vous avec des professionnels, nous avons pu les accompagner avec les autres pôles afin d’avoir une vision plus globale de ce que l’on voit en cours. De la vision théorique, par matière et très catégorique, on passe à une vision globale avec une possibilité de toucher à tous les domaines.

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Pourriez-vous nous expliquer le principe général de l’Étude de cas ?

Quels ont été vos sujets de l’Étude de cas DM ? Nous avons deux sujets pour innover vis-à-vis des autres années. Le premier est le DM de stimulation cérébrale pour la prise en charge de la maladie de Parkinson. Dans le second sujet, il s’agit de prendre en charge la marche et l’équilibre d’un patient atteint grâce à un Serious Game, qui est un jeu vidéo thérapeutique, avec un statut de DM. À chaque fois, les enseignants ont fait référence à l’actualité médicale. Concernant le jeu, il existe et est en cours d’évaluation, il en est de même pour le dispositif cérébral. On ne crée pas à partir de rien, on prend exemple sur ce qui existe déjà et on crée quelque chose de nouveau à partir de cela. On a besoin de bases concrètes. Les deux DM divergent, naturellement. Le marquage CE n’est pas compliqué à avoir, ce qui est compliqué

c’est d’obtenir une évaluation de l’efficacité de tel ou tel dispositif. La démarche pour le dispositif de neuro-stimulation ne sera pas la même que pour un jeu-vidéo. Le Dossier Technique du jeu fait 40 pages, et le celui du dispositif implantable fait 350 pages.

Comment vous êtes-vous réparti le travail ? En ce qui concerne le jeu, nous avons créé le pôle IS afin de l’élaborer. Il est composé par des personnes issues de pôles différents et intéressées par le projet. Concernant la répartition du travail entre nous deux, le plus important c’est la complémentarité. La répartition se fait entre l’aspect technique pour l’un et l’opérationnel pour l’autre.

L’INDUS N° 24 > Étude de cas

Un petit mot sur l’Étude de cas Médicament ? Le sujet de cette année est le traitement innovant pour l’amylose à transthyrétine, qui est une maladie rare, elle touche 500 personnes en Europe. C’est un exercice très intéressant vu que la plupart de ces futurs industriels vont s’orienter sur des maladies rares sans traitements à l’heure actuelle. Ceux qui font l’Étude de cas Médicament connaissent le monde du médicament en général et ils en apprennent plus sur les maladies rares. En ce qui nous concerne on apprend beaucoup plus sur le DM, donc, quelque soit le sujet, on complémente notre formation.

Concrètement, comment se déroule l’étude de cas ? Chaque semaine nous avons des réunions de comités de direction. À cette occasion on réunit tous les chefs de pôles, qui font des réunions au sein de chaque pôle. Tous les mois, on est évalué devant les enseignants, on obtient des retours sur la forme et le contenu. Vers la fin, nous avons une répétition en anglais, et tout à la fin une soutenance finale devant les enseignants et les industriels, le 3 avril 2019 pour cette année.

plication concrète des questions théoriques, on fait face aux problématiques que l’on aborde en industrie. En plus, le côté « concret » facilite l’apprentissage. Mis à part cet aspect, c’est très agréable de créer quelque chose nous-mêmes avec notre imagination et nos connaissances. Les enseignants nous imposent très peu de choses, c’est nous qui choisissions la direction. Et puis par l’intermédiaire des professeurs et des instances, on peut aller présenter notre projet fictif comme si c’était un vrai projet. Par exemple nous avons rencontré la CNEDiMTS pour présenter la stratégie de notre pôle Market Access et le CEPS pour présenter le prix. On rencontre les professionnels et on se fait une idée concrète de ces instances, à l’occasion de l’Étude de Cas.

Je suppose que le sujet d’une Étude de cas porte forcément sur le DM innovant ? Oui, c’est le but de l’exercice. Il faut qu’il y ait des contraintes pour tous les pôles, sans exception. Cela rend l’exercice plus intéressant. Même si le projet est fictif, on essaie de viser très haut en matière de Service Attendu et de l’Amélioration du Service Attendu.

L’avantage de cette expérience face à une 5e année « classique », sans une Étude de cas ?

Bien qu’au moment de l’interview votre travail ne soit pas encore achevé…Qu’est-ce qu’il vous a apporté ?

C’est une expérience très professionnalisante. Durant l’Étude de cas, on a l’impression d’être en stage. C’est l’ap-

On apprend beaucoup sur soi et sur les autres. Si on aborde le côté managérial auquel nous sommes confrontés

en tant que PDGs : ce n’est pas facile de manager 60 personnes à l’âge de 24 ans. C’est aussi curieux de découvrir comment travaillent les chefs de pôles, chacun d’entre eux travaille de manière différente. C’est également l’occasion d’apprendre comment motiver les gens et ne pas se démotiver soi-même. On apprend également du côté scientifique, quel que soit le poste, en fonction de l’investissement. Si quelqu’un en Pré-clinique a envie de suivre le travail du pôle Affaires Règlementaires, c’est possible. Le pharmacien se doit de connaître comment l’ensemble des processus fonctionne, afin de savoir ce qu’il peut apporter au produit final. À la fin de l’Étude de cas, on arrive en stage, lorsqu’on nous parlera de choses concrètes, on se référera à l’Étude de cas et on comprendra toutes les interactions entre les pôles. Également, cet exercice montre l’échelle de l’investissement que l’on aura à faire dans notre vie professionnelle. C’est une forme de préparation mentale pour notre future vie professionnelle.

Un conseil à donner à la future génération d’étudiants en Étude de cas ? Investissez-vous. Cela n’est que du temps et de l’expérience gagnés pour votre future vie professionnelle, quel que soit le poste. On peut s’investir énormément sans être PDG ou chef de pôle. L’essentiel est d’être curieux et sérieux dans son travail.

L’INDUS N° 24 > En bref

En bref

Par Clément, Yosser et Chloé

complète à 3 mois contre 24%) ainsi que par le manque de comparaison directe avec un médicament de référence dans ces essais cliniques. Plusieurs limites sont à prendre en compte. Premièrement, l’ASMR IV de Kymriah est un coup dur pour Novartis, cela empêche l’inscription sur la liste en sus pour cette indication, et obligerait les hôpitaux à payer le traitement eux-mêmes, ce qui est impossible au vu de son prix élevé. Deuxièmement, il y a un long délai depuis la détermination de l’éligibilité du patient jusqu’à l’injection des CAR-T (environ 30 jours). En effet plusieurs étapes ont lieu : la leucaphérèse, puis la production de cellules génétiquement modifiées, la chimiothérapie lymphodéplétive (création d’un environnement favorable aux CAR-T) jusqu’à l’acheminement au patient pour la réinjection. De ce fait l’état général du patient ainsi que son espérance de vie doit être compatible avec ces délais. Or, pour des jeunes patients où le pronostic vital est engagé, cela peut être un facteur contraignant.

Les CAR-T cells,  espoirs et limites Le traitement par les CAR-T cells est un procédé très prometteur. Il a été approuvé en 2017 aux États-Unis et en août 2018 en France. Le procédé est simple : il s’agit de prélever des lymphocytes T du patient atteint de leucémie et de les modifier génétiquement pour les « armer » d’un récepteur chimérique (CAR). Ce dernier va avoir la faculté de reconnaître l’antigène (CD19, par exemple) présent sur les cellules malignes. Une fois les lymphocytes T réinjectés au patient, ils pourront éliminer les cellules malignes avec une très grande spécificité. L’avantage de cette technique réside dans le fait qu’elle n’induit pas de réaction immunitaire, étant donné que les cellules injectées sont les cellules du patient lui-même.

À l’heure actuelle, les médicaments sont sur le marché car l’AMM a été obtenue, mais personne ne veut les prendre en charge : les laboratoires ne veulent plus fournir les CAR-T gratuitement (comme lorsqu’ils étaient sous ATU), les hôpitaux ne peuvent pas le payer car bien trop chers pour eux, et le prix n’est toujours pas fixé afin que le médicament soit pris en charge par la solidarité nationale. Nous sommes pour l’instant dans une impasse et cela peut être très frustrant pour les patients. Les négociations entre le CEPS et les industriels pour fixer le prix sont en cours. À suivre.

Deux médicaments ont pour l’instant reçu une autorisation de mise sur le marché : Yescarta (de Gilead) et Kymriah (de Novartis). L’une des particularités de ces traitements est leur prix, respectivement autour de 350 000 € et 320 000 €.

Source : APMnews

Kymriah est indiqué pour le traitement des enfants et jeunes adultes des LAL à cellules B réfractaires en rechute (ASMR III) ainsi que dans le traitement des adultes atteints de lymphome diffus à grandes cellules B (ASMR IV). Cette différence d’ASMR s’explique en partie par la différence d’efficacité (67% de rémission

L’INDUS N° 24 > En bref

Quel avenir pour le mouvement  « anti-vaccins » ?

Hygiène bucco-dentaire :  une nouvelle piste de prévention contre l’Alzheimer ?

La vaccination est avant tout un enjeu de protection des populations. Un récent exemple l’a de nouveau montré. Une famille française en voyage au Costa Rica est soupçonnée d’y avoir réintroduit la rougeole, alors que le dernier cas recensé dans le pays datait de 2014. Selon le ministère de la Santé, le jeune enfant n’aurait pas été vacciné contre cette maladie extrêmement contagieuse et pouvant avoir de lourdes complications (infection pulmonaire, complications neurologiques etc.). La rougeole peut même se révéler mortelle, notamment pour les jeunes enfants et personnes âgées. Afin de limiter toute contamination, la famille a été placée en quarantaine, une trentaine de personnes ayant été en contact avec la famille ont reçu le vaccin. L’agence chargée de la Santé à l’ONU a récemment alerté sur une flambée des cas de rougeole dans le monde en 2018, avec un bond d’environ 50 % des cas signalés par rapport à 2017. Cela se confirme en France où l’on a recensé 1605 cas de rougeole causant trois décès depuis ces deux dernières années. En effet, même si la vaccination contre la rougeole est obligatoire depuis 1963, l’OMS déplore la diffusion de fausses informations sur le vaccin, ce qui tend à réduire le nombre de personnes vaccinées chaque année. Ce fut le cas à la fin des années 1990, où l’administration du vaccin ROR (Rougeole-Oreillons-Rubéole) avait été faussement corrélée avec l’apparition de symptômes autistiques. Depuis janvier 2018, ce ne sont plus trois vaccins qui sont obligatoires pour les jeunes enfants mais bien onze. Cette nouvelle mesure arrivera-t-elle à enrayer le mouvement anti-vaccin ou bien va-t-elle au contraire attiser encore plus la méfiance ? Quoi qu’il en soit, rappelons que la vaccination (comme tout acte médical) est soumise à l’évaluation du rapport bénéfice risque et qu’elle ne doit pas être associée à un acte sans effet indésirable possible.

Un nouvel espoir concernant la prévention d’une des maladies les plus préoccupantes au monde a fait surface. En effet, des chercheurs américains ont trouvé dans le cerveau de patients souffrant de la maladie d’Alzheimer contenait des protéines toxiques provenant de bactéries pathogènes bucco-dentaires. Ces bactéries (Porphyromonas gingivalis) sont responsables de maladies parodontales, qui correspondent à l’ensemble des pathologies infectieuses liées à la gencive. Dans une étude internationale menée par Cortexyme , un laboratoire pharmaceutique californien spécialiste de la lutte contre Alzheimer, et publiée dans Science Advances , il apparaît que cette bactérie libère des protéines toxiques que l’on retrouve dans les cerveaux des patients atteints de la maladie d’Alzheimer: les gingipaïnes. Ces neurotoxines agissent sur la protéine Tau impliquée dans la maladie d’Alzheimer; un traitement qui ciblerait la bactérie P. gingivalis et les toxines qu’elle libère pourrait donc aider à prévenir la maladie d’Alzheimer et sauver les neurones de l’hippocampe. Le lien entre les toxines libérées par cette bactérie et l’apparition de pathologies neurodégénératives caractéristiques de la maladie d’Alzheimer avait d’orès et déjà été fait lors d’une étude sur des souris par une chercheuse américaine en octobre 2018. L’étude internationale menée par Cortexyme représente une avancée considérable puisqu’il s’agit cette fois-ci de recherches sur des cerveaux humains post-mortem. Ainsi, le laboratoire californien est actuellement en train de développer un inhibiteur de protéase bactérienne, baptisé COR388. L’essai clinique de phase I vérifiant la sécurité d’administration de l’inhibiteur chez l’homme sain et l’absence d’effets indésirables s’est soldé par un succès il y a environ un mois. La prochaine étape est l’essai clinique de phase II. Il consistera à tester ses effets sur les fonctions cognitives sur une cohorte de patients souffrant d’Alzheimer. Cette étape se déroulera courant l’année 2019.

Sources : Lepoint Santé, RTL, Lefigaro Santé

Source: Science et Avenir

L’INDUS N° 24 > Tests

S’entraîner au TAGE MAGE

En partenariat avec la FNEGE

4. Conditions minimales La somme de 3 nombres entiers est égale à 108. Quelle est la valeur de chacun de ces nombres ? (1) Il s’agit de trois nombres consécutifs. (2)Le nombre le plus grand est premier. A. Si l’information (1) permet à elle seule de répondre à la question, et si l’information (2) à elle seule ne permet pas de répondre à la question. B. Si l’information (2) permet à elle seule de répondre à la question, et si l’information (1) à elle seule ne permet pas de répondre à la question. C. Si les deux informations (1) et (2) ensemble permettent de répondre à la question, et aucune séparément ne le peut. D. Si chaque information permet séparément de répondre à la question. E. Si les deux informations ensemble ne permettent pas de répondre à la question.

1. Compréhension/Expression Choisissez la reformulation dont le sens se rapproche le plus du passage/des passages souligné(s). Crises, folies spéculatives et faillites bancaires jalonnent l’histoire financière. Des leçons ont été tirées, à la suite notamment des incidences désastreuses de la crise de 1929, qui ont posé les jalons d’une régulation financière. A. dérivant exclusivement des B. découlant à la rigueur des C. sur la seule foi des D. entre autres à la suite des E. non consécutives aux 2. Calcul Un couple fait des achats. Le mari achète un costume et un logiciel pour un total de 1500 €. La femme achète un chapeau et une robe. Le chapeau a coûté le même prix que le costume et le logiciel a coûté 100€ de plus que la robe. Combien la femme a-t-elle dépensé ? A. 2900 € B. 1400 € C. 1900 € D. 2200 € E. 1200 €

. Expression 5 Combien de mots sont mal orthographiés (orthographe d’usage et orthographe grammaticale) dans le texte suivant ? « Jeune fille bientôt seule, vraiment déçue par la vie méchament intentionnée à son égard, désespérément à la recherche de l’âme sœur, serait disposée à étudier posémment un projet d’existence qui se présenterait différamment de ce qu’elle a connu. Assistante de direction dans une grande société, elle vous attend patiemment. Envoyer une photo dûment attestée et certifiée conforme par un proche. » A. 9 fautes B. 5 fautes C. 1 faute D. 7 fautes E. 3 fautes

3. Raisonnement/Argumentation Plusieurs modes d’intervention peuvent résoudre les urgences sanitaires de la vie quotidienne (accidents, brûlures, plaies, etc.). Mais de multiples causes amènent les patients à négliger le médecin généraliste qui pourrait les prendre en charge et à appeler à tort et à travers les pompiers pour des missions qui ne sont pas les leurs, ou à engorger les services d’urgence des hôpitaux souvent saturés. Quelle cause soutient le moins la conclusion ? A. La méconnaissance par les usagers des missions exactes de chacun des acteurs de santé (SAMU, médecins, pompiers, hôpitaux). B. La demande d’actes techniques (comme la radiographie) même lorsqu’ils ne sont pas indispensables. C. La moindre considération d’une médecine passe-partout. D. La précarité croissante des patients qui ne peuvent avancer le prix d’une consultation. E. Le caractère moins rémunérateur d’une intervention médicale nécessitant plus de temps que les consultations ordinaires.

6. Logique

ZLP A. LNZ D. YDP

RMO

FAP HSN JFL ? NZH

B. LPQ E. GZO

COP

EPA

C. KNJ

Solutions : 1. D / 2. C / 3. E / 4. C / 5. E / 6. A

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