INDUS 26

Le journal

L’INDUS Le journal de l'APIEP

Dossier Le déremboursement de l’homéopathie, la Médecine et l’Industrie en mouvement..

En bref Tage Mage

N° 26

INSTITUT MINES-TELECOM INS_16_10099_IMT_MinesAlbi_LogoCMYK_Baseline 28/02/2017 24, rue Salomon de Rothschild - 92288 Suresnes - FRANCE Tél. : +33 (0)1 57 32 87 00 / Fax : +33 (0)1 57 32 87 87 Web : www.carrenoir.com

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L’INDUS N° 26 > Sommaire

Sommaire novembre 2019 p. 5

Édito.

p. 4

Dossier : Le déremboursement de l’homéopathie, la Médecine et l’Industrie en mouvement..

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p. 24

Le rôle de la Haute Autorité de Santé dans le déremboursement de l’homéopathie p. 7 Rôle de l’état dans le déremboursement de l’homéopathie p. 10 Les laboratoires Boiron face à la politique de déremboursement p. 12 Quel impact pour l’Assurance Maladie et les complémentaires de santé ? p. 14 Les patients et l’homéopathie p. 15 L’homéopathie dans le monde p. 17 Analyse de la Tribune en faveur du déremboursement p. 19 Placebo ou le pouvoir de l’esprit sur le corps p. 21 La psychothérapie, sur la voie du remboursement p. 26

En bref p. 29 Tests p. 30

p. 21

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DR.

Édito

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Chères lectrices, chers lecteurs, C’est un honneur pour moi de m’adresser à vous aujourd’hui en cette ouverture du 34e Forum de l’Industrie Pharmaceutique et à l’occasion de la sortie du 26e journal de L’Indus.

L’APIEP a toujours eu comme souhait de favoriser, créer, entretenir un contact privilégié entre les étudiants en pharmacie et le monde de l’Industrie Pharmaceutique.

Il s’agit d’un travail prenant, exigeant et rigoureux mais également gratifiant et apportant une fierté immense, car vous êtes toujours plus nombreux à nous solliciter et à venir au Forum.

Vous aider, vous suivre et vous accompagner est une priorité pour nous mais également un plaisir. À ce titre, le journal de L’Indus est un magnifique outil de découverte et d’instruction du monde l’Industrie Pharmaceutique.

Ce journal ne cesse de s’améliorer et de se professionnaliser tant que sur sa forme que sur son contenu. Et cela nous le devons à notre rédactrice en chef et amie Léa Gouache-Brakha. Elle met tout en œuvre afin d’attiser votre curiosité, grâce à sa persévérance sans faille, à son sérieux et à son travail. Elle peut également compter sur une équipe compétente et motivée.

Ainsi nous vous proposons aujourd’hui d’aborder le sujet du « Déremboursement de l’Homéopathie ». Il s’agit d’un sujet d’actualité soulevant plusieurs questions : Quelles sont les raisons de ce déremboursement ? Quel est l’impact sur l’économie de la santé ?

Qu’en est-il des autres pays ?

Dans ce numéro, nous vous invitons au travers du dossier principal à mesurer l’impact économique de cette décision. Puis, nous nous pencherons sur le rôle de la Haute Autorité de Santé et de l’état sur le sujet, ensuite une analyse de la tribune des 124 professionnels concernant le déremboursement sera faite.

Mais nous nous pencherons également sur l’effet placebo ainsi que sur la psychothérapie.

Toute l’équipe de l’APIEP se joint à moi afin de vous souhaiter une agréable lecture et un excellent Forum. Nous espérons sincèrement que ce journal vous sera utile et que vous y trouverez des informations nécessaires à votre orientation ainsi qu’à votre épanouissement.

Alyssa Luu Présidente de l’APIEP

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N’hésitez pas à consulter notre site internet : www.apiep.net.

Vous pourrez y consulter librement tous les précédents numéros de notre journal, y trouver des informations concernant nos évènements ainsi que de nombreuses offres de stages et d’emplois.

Ours : L’INDUS

Numéro 26 re 2019 • Publication de l’APIEP

Novemb é Paris-Sud 11 Faculté de Pharmacie - Universit enay-Malabry Chât 0 9229 • ent Clém J-B. 5, rue m • www.apiep.net il.co gma a e-mail : apiep.pharm @ Gouache-Brakha Directeur de la publication : Léa rakha • Dossier poRédacteurs : Intro. par Léa Gouache-B du Master 2 Mare embl l’ens par taire litique et règlemen e et Alix-Anmiqu cono ket Access et Évaluation Médico-É e Kfoury et tanc Cons par ue omiq écon ne Cirée • Dossier par Coralie de mon le Éric Billemaz • L’homéopathie dans rakha che-B Goua Léa par ne tribu la de Laruelle • Analyse psyier Doss • a rakh • Dossier Placebo par Léa Gouache-B lie KherAuré & a rakh che-B Goua Léa chothérapie par e mache • Brèves par Mélissa Bechroun ka Ryb na Couverture : Milé Partenariats : Mathilde Renier aide, ainsi qu’à tous Merci aux relecteurs pour leur tout au long ance nos partenaires pour leur confi de l’année. es : Conception & réalisation graphiqu : 2114-7388 ISSN N° • ntin Que tierGau Nadine

L’INDUS N° 26 > Dossier : Le déremboursement de l’homéopathie

Le déremboursement de l’homéopathie, la Médecine et l’Industrie en mouvement..

Saisie par la ministre de la Santé Agnès Buzyn, la Commission de la transparence de la Haute autorité de santé (HAS) se devait d’évaluer le bien-fondé du remboursement de l’homéopathie par la Sécurité Sociale. Le verdict es tombé le 28 juin dernier avec la publication de l’avis de la HAS est sans appel. L’instance indépendante « donne un avis défavorable » sur le remboursement. Madame Agnes Buzyn avait toujours signifié qu’elle suivrait l’avis de la HAS, elle prend, sans surprise, la décision le 9 juillet de l’arrêt de la prise en charge des médicaments homéopathiques, mesure effective à partir du 1er janvier 2021.

Cette année de débat est le miroir de plus de 200 ans de controverses autour de l’homéopathie, en effet, cette médecine cristallise les débats.

Chacun porte un avis sur la question, pour ou contre, ce sujet touche à nos convictions.

Mais que se cache-t-il derrière ce sujet, en apparence simple mais si complexe en profondeur. J’ai souhaité dans ce numéro susciter la réflexion, développer l’avis critique, et motiver la connaissance. Tous ces aspects de l’esprit scientifique sont pour moi primordiaux et doivent être remis au

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Par Léa Gouache Brakha, Rédactrice en chef du journal de L’INDUS

centre de nos professions médicales. Nous sommes sans cesse submergés par des vagues d’informations, que cela soit internet ou les chaines en continu, l’information est devenue reine. Cette cadence toujours plus soutenue, nous empêche de prendre le temps de réfléchir, une situation parfois confortable pour nombre d’entre nous ; connaître sans comprendre.

On oublie également l’importance de la recherche et de la curiosité dans un monde où tout est à portée de main, ou de clic. Ce numéro est donc, non pas une prise de position, mais, un réel engagement de ma part qui se veut déontologique. J’espère ainsi sensibiliser les étudiants et les profes-

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sionnels au débat d’idées, de favoriser la discussion, le partage de connaissances et nos visions du monde. Derrière chaque question s’en cache des centaines, dans ce journal d’en dégager quelques-unes.

Plusieurs thèmes seront abordés sous la forme de dossier. Traiter une information sous plusieurs angles de vues est l’un des objectifs de ce numéro. Tout d’abord, nous vous présenterons un dossier règlementation et politique pour saisir le contexte et les grands acteurs de cette affaire. Le premier article portera sur la Haute Autorité de Santé, cette instance indépendante est chargée d’accompagner les professionnels et

L’INDUS N° 26 > Dossier : Le déremboursement de l’homéopathie

patients dans la santé mais également les institutions publiques. Pour aboutir à un avis comme celui publié pour l’homéopathie, la Commission de transparence a étudié plus de 400 méta-analyses, 150 essais cliniques, et fut également à l’écoute des professionnels présents sur le terrain et des patients. Il s’agit donc d’avoir une vue d’ensemble et prendre en considération l’aspect scientifique mais aussi l’aspect clinique, de la science de laboratoire à la vie quotidienne des patients. Le second article traitera du rôle de l’État, puisque c’est la Ministre de la Santé qui prend la décision de l’arrêt du remboursement de l’homéopathie. Il est nécessaire de comprendre le système politique français de la santé, le vote des lois, la politique de remboursement.

L’article se conclura sur un regard vers l’étranger en Europe et dans le Monde. Le second dossier sera consacré à l’économie, facteur majeur de toute décision politique, et le socle de nos sociétés modernes. Nous étudierons donc l’impact de cette décision dans un premier article sur le laboratoire Boiron, premier laboratoire homéopathique et leader français.

Dans un second article, nous nous intéresserons aux bénéfices de cette décision pour la Sécurité Sociale dont on sait le budget en déficit. Et le patient dans tout ça ? Souvent oublié lors de ces grandes décisions prises dans les hautes sphères, la santé devient peu à peu un privilège et les patients se soignent de moins en moins face aux exigences économiques. Ainsi, nous clô-

turons le dossier par l’économie vu du patient.

Grâce à ces deux dossiers « factuels » nous avons posé le cadre de ce sujet, nous détenons les connaissances nécessaires pour réaliser une ouverture partant de la problématique. Comme transition, vous pourrez découvrir une analyse de la tribune signée par 124 professionnels de santé. Par souci de neutralité, il n’y aura pas de prise de position ; en effet il est intéressant de prendre conscience que tout article doit être lu objectivement et qu’une information doit toujours être vérifiée. Cet article consiste donc à un exercice d’argumentation et de contre argumentation, et aussi démêler des faits d’une opinion.

Comme troisième dossier, nous traiterons de l’effet placebo et du placebo luimême. Longtemps méconnu et encore dénigré par beaucoup, la recherche sur ce mécanisme est en pleine expansion depuis les années 2 000 et nous réserve des résultats stupéfiants. En effet, grâce à la neuroscience, plus précisément la neurobiologie, nous avons tous les outils à notre disposition pour percer le secret du placebo et de ses effets pharmacologiques. Les données scientifiques existent et ont la capacité de bouleverser notre conception moderne de la médication.

Cela a été un plaisir d’étudier ce thème scientifique qui est l’un des premiers existant à faire ce lien si complexe entre le corps et l’esprit, tout en respectant l’obligation d’une evidence based medecine. Ce-

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pendant il est important de souligner que la recherche n’en est qu’à ses débuts, mais une expérience d’aujourd’hui peut construire l’avenir. Enfin, pour clôturer ce numéro, nous vous présenterons un dossier sur la psychothérapie, si l’homéopathie est maintenant déremboursée, la psychothérapie est sur la voie du remboursement. Vous pourrez donc trouver en introduction l’expérimentation de prise en charge de séance chez le psychologue réalisée dans trois départements.

Premier consommateur de psychotropes en Europe, il est intéressant de se remettre en question sur le traitement des troubles psychiques léger à modéré effectué en France.

Toujours dans la même perspective de faire le lien entre le corps et l’esprit, une étudiante en psychologie nous donnera les premières clés pour comprendre cette discipline. Cet article nous permet également de considérer la nécessité d’un travail interdisciplinaire.

Je tiens à remercier tous les rédacteurs et relecteurs intervenus sur ce numéro, mes partenaires de l’équipe de L’INDUS, ainsi que la présidente et la trésorière de notre association de L’APIEP qui m’ont toujours soutenues.

Un projet ne peut se porter seul, la plus belle réussite est lorsque l’individuel construit le collectif, ce journal en est la représentation.

Je vous souhaite la plus agréable et informative des lectures.

L’INDUS N° 26 > Dossier politique et réglementaire

Le rôle de la Haute Autorité de Santé dans le déremboursement de l’homéopathie Par l’ensemble du Master 2 Market Access et Évaluation Médico-Économique

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de Châtenay Malabry

La Haute Autorité de Santé, une institution essentielle dans l’évaluation des produits de santé La Haute Autorité de Santé (HAS) est une autorité publique, indépendante, à caractère scientifique. Elle a été créée par la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie, avec pour objectif de renforcer la qualité et la pérennité de notre système de santé. Elle agit pour améliorer la qualité du système de santé afin d’assurer à tous un accès durable et équitable à des soins aussi efficaces, sûrs et efficients que possible.

La HAS contribue par ses avis à accompagner la décision publique pour optimiser la prise en charge financière collective des biens et des services médicaux remboursables et préserver de façon durable le financement solidaire et équitable de notre système de santé.

La Commission de la Transparence est l’une des huit commissions spécialisées comprises au sein de la HAS. Il s’agit d’une instance scientifique composée de 21 membres titulaires (médecins, pharmaciens, spécialistes en méthodologie et épi-

démiologie), et sept membres suppléants qui ont une voix délibérative.

Elle a notamment pour mission d’évaluer les médicaments ayant obtenu leur autorisation de mise sur le marché (AMM), dans les situations où le laboratoire qui les commercialise souhaite obtenir leur remboursement.

Une de ses missions est de donner un avis aux ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale sur la prise en charge des médicaments (par la sécurité sociale et/ou pour leur utilisation à l’hôpital via l’agrément aux collectivités), via l’évaluation du Service Médical Rendu (SMR). Celui-ci prend en compte l’efficacité et les effets indésirables du médicament, sa place dans la stratégie thérapeutique, la gravité de la pathologie, le caractère préventif, curatif ou symptomatique du trai-

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tement, et l’intérêt de santé publique du médicament. Le SMR sera utilisé par l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) dans la détermination du taux de remboursement.

L’avis rendu par la Commission de la Transparence va également porter sur l’Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR) que le médicament évalué est susceptible d’apporter par rapport aux traitements déjà disponibles. Celui-ci se base sur la qualité de la démonstration (qualité méthodologique de l’étude, choix des comparateurs, pertinence du critère de jugement clinique, significativité), la quantité d’effet en termes d’efficacité clinique, qualité de vie, et tolérance, et enfin la pertinence clinique.

L’ensemble de ces déterminants étant mis en regard du besoin médical, l’ASMR sera utilisée par le Comité Écono-

L’INDUS N° 26 > Dossier politique et réglementaire

mique des Produits de Santé (CEPS) dans la fixation du prix du médicament.

Le programme de travail de la HAS est déterminé en fonction des priorités de santé publique. Ainsi, un dialogue est entretenu avec le Ministère des Solidarités et de la Santé, l’Assurance maladie, mais également avec les professionnels de santé et les associations de patients et d’usagers. Les laboratoires et les industriels peuvent également saisir la HAS.

L’évaluation des médicaments homéopathiques, le résultat d’une mesure dans la Loi de Financement de la Sécurité Sociale de 2019 Concernant l’évaluation des médicaments homéopathiques, la HAS a été saisie le 27 mars 2019 par le Ministère des Solidarités et de la Santé afin de se prononcer sur le bien-fondé du remboursement des médicaments homéopathiques, dont la prise en charge actuelle était de 30 %. Cette saisine fait suite à la publication de l’article 65 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2019 et à la parution le 15 mars 2019 du décret précisant le cadre de l’évaluation de ces produits de santé.

Suite à la saisine, la Commission de la Transparence était donc en charge d’évaluer les médicaments homéopathiques remboursables à cette date.

L’enregistrement concerne les produits homéopathiques administrés par voie orale ou externe, sans indication thé-

rapeutique particuliére et possédant un degré de dilution garantissant leur innocuité (dilution des souches au-delà de 2CH). L’arrété du 12 septembre 1984 concerne, quant à lui, les produits homéopathiques, sous différentes formes pharmaceutiques et présentations, dilués jusqu’à 30CH. Selon ces textes législatifs, cela entrainait une évaluation par la Commission de la Transparence de près de 1 200 souches homéopathiques, pouvant être utilisées seules ou en combinaison avec d’autres dans un grand nombre de situations cliniques, avec une adaptation de la prescription à chaque patient, expliquant la position de la HAS de rendre un avis commun à l’ensemble des médicaments avec des conclusions détaillées par maladie ou symptôme selon les données disponibles.

Si la Commission de la Transparence n’avait pas à se prononcer sur un niveau de SMR et d’ASMR comme habituellement, les critères sur lesquels elle devait se fonder étaient : • leur efficacité ; • leurs effets indésirables ; • leur place dans la stratégie thérapeutique, notamment au regard des autres thérapies disponibles ; • la gravité des affections auxquelles ils sont destinés ; • leur intérét pour la santé publique ; soit les déterminants usuels du SMR utilisés pour définir la prise en charge par la collectivité pour un médicament lors d’une procédure d’évaluation.

Cette procédure d’évaluation s’appuyait sur l’ensemble des preuves disponibles, à savoir

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une analyse de la littérature nationale et internationale, les données déposées par les trois laboratoires concernés (Boiron, Weleda, Lehning/ Rocal), et des contributions de parties prenantes (professionnels de santé et patients).

Conclusions de la Commission de la Transparence justifiant son avis défavorable au maintien du remboursement La commission a adopté cet avis à la majorité de ses membres en séance plénière le 15 mai et a confirmé sa décision le 26 juin au terme d’une phase contradictoire au cours de laquelle les laboratoires ont fait valoir leurs arguments par écrit et lors d’une audition. Celle-ci s’est déroulée le 12 juin. Au total, le dossier comprenait 37 études (21 revues systématiques de la littérature, 10 essais contrôlés randomisés, et 6 études portant sur l’impact de santé publique), dans 24 indications ou affections ciblées différentes, plus précisément dans 12 domaines thérapeutiques, de la dermatologie aux troubles somatiques fonctionnels, avec des données chez des populations spécifiques (enfants, femmes enceintes ou allaitantes). Près de 30 contributions ont également été reçues et versées au dossier.

Ainsi, en s’appuyant sur les critères préalablement déterminés, la Commission de la Transparence a évalué l’ensemble de ces données.

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L’INDUS N° 26 > Dossier politique et réglementaire

Le premier point noté par la commission était l’absence de démonstration d’un mécanisme d’action complémentaire à celui placebo pouvant expliquer une potentielle réponse clinique observable avec l’homéopathie.

objectif principal une étude de ces critères.

Concernant la tolérance, le profil de sécurité était jugé comme favorable bien qu’une majorité des études présentes dans le dossier ne contenaient pas de données de tolérance.

Aucune étude robuste ne démontrait une supériorité d’un médicament homéopathique par rapport aux traitements conventionnels ou au placebo.

En effet les études pouvant indiquer une différence d’effet statistiquement significative par rapport à un placebo ou un comparateur présentaient plusieurs limites méthodologiques (manque de transposabilité en raison de faibles effectifs, critères de jugement non pertinents, plans statistiques peu précis).

De plus aucun impact sur la qualité de vie d’un traitement homéopathique ne pouvait être démontré en raison de l’absence d’étude avec comme

L’ensemble de ces données et leurs réserves méthodologiques ne permettaient pas de définir une place pour les médicaments homéopathiques dans les 24 stratégies thérapeutiques évaluées.

Enfin, les données disponibles évaluées par la Commission de la Transparence ne permettaient pas d’indiquer un impact spécifique de l’utilisation des médicaments homéopathiques sur la réduction de la consommation d’autres médicaments, l’organisation des soins, les hospitalisations, le mésusage, ou les retards à la prise en charge. Ainsi, un intérêt de santé publique

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ne pouvait être démontré.

De plus, si certaines contributions transmises à la HAS en faveur d’un maintien du remboursement présentaient des arguments sur l’approche thérapeutique originale de l’homéopathie, plaçant le patient et l’individu au centre de sa prise en charge, la relation médecin/patient, les contributions en défaveur soulevaient les risques de retard ou de non-recours à une prise en charge thérapeutique ou préventive adaptée.

Ainsi, le 26 juin 2019, ces différents éléments ont poussé la Commission de la Transparence à se prononcer défavorablement envers le maintien de la prise en charge par l’assurance maladie des médicaments homéopathiques, à 18 voix contre une.

L’INDUS N° 26 > Dossier politique et réglementaire

Rôle de l’état dans le déremboursement de l’homéopathie Après de longs mois d’attente, le gouvernement a tranché pour le déremboursement de l’homéopathie à partir du 1er janvier 2020. Cela se fera en deux étapes. En janvier 2020, les médicaments homéopathiques ne seront remboursés qu’à hauteur de 15 % (versus 30 % depuis 2011), puis à taux 0 en 2021.

Par Alix-Anne Cirée, étudiante en 2e année de pharmacie à la faculté de Châtenay-Malabry

Le 11 juillet 2019 Le Monde publie un article dénommé Déremboursement de l’homéopathie : Une décision logique.

En quoi le déremboursement de l’homéopathie par l’État était-il anticipable ?

En 2016, dans son programme de santé le président Emmanuel Macron a dit : « Nous travaillerons sur la pertinence des soins, et nous nous engagerons à ce qu’aucun soin utile ne soit déremboursé pendant les 5 ans qui viennent ».

L’homéopathie est désormais déremboursée mais cela ne fait pas l’unanimité.

La ministre de la santé Agnès Buzyn a proposé un projet de loi à l’Assemblée Nationale.

Cette loi a alors été examinée tour à tour par le Sénat et l’Assemblée nationale afin de trouver un accord sur les amendements, la loi a été votée le 9 juillet.

La Haute autorité de santé HAS (présidée de 2016 à 2017 par la même Agnès Buzyn) a publié un rapport en date du 28 juin 2019 sur l’efficacité des médicaments homéopathiques évalué par la commission de transparence. Cette dernière a «donné un avis défavorable au maintien de la prise en charge par l’Assurance-mala-

die » de ces médicaments. Elle soutient que seulement 10% de la population française (6,7 millions de français) a bénéficié d’un remboursement homéopathique dans l’année. Le député de Charente Thomas Mesnier explique dans une tribune publiée par le Journal du Dimanche du 22 juin 2019 que la responsabilité des autorités est de «dérembourser l’homéopathie et tout traitement qui n’aurait pas montré la preuve de son efficacité ».

Le Dr Céline Berthié, porte-parole de l’association contre les Fake Med (fausse médecine), explique encore en 2018 : « Nous voulons porter le débat au niveau scientifique et interpeller le public, dire que le réflexe homéopathie peut créer des retards de prise en charge pour certaines pathologies » dans une démarche pro-déremboursement.

Cependant un sondage Ipsos auprès de 2000 personnes, publié dans Le Parisien en novembre 2018 révèle que 74% des français sont contre le déremboursement. Ce sondage a été fait sur une population qui avait recours depuis 14 ans en moyenne aux homéopathies.

On observe que les avis divergent quant à cette médecine. médecine, bien que la décision ait été prise en faveur du déremboursement. Déjà en 2003, le ministre de l’époque

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Jean-François Mattéi a diminué le taux de remboursement de 65% (taux mis en place par la ministre Georgina Dufoix en 1984) à 35%.

(Cette décision n’est pas sans conséquences. Le laboratoire Boiron, leader mondial dans le domaine de l’homéopathie dont 60% des activités sont réalisées en France (le siège se trouvant à Lyon) avec 494,072 millions d’euros de chiffre d’affaires en 2018 a alerté sur les conséquences d’un déremboursement sur son industrie. En effet, « 1000 emplois directs seront touchés » ainsi que 2400 sous-traitants. C’est pourquoi, dès l’annonce de ce déremboursement, la direction a demandé à être reçue par le président Emmanuel Macron.)

Toutefois, ce déremboursement n’a pas uniquement des conséquences économiques puisque la formation des jeunes professionnels de santé doit évoluer en conséquence. Il touche aussi les programmes universitaires, c’est pourquoi le Dr Patrick Bouet (Président du Conseil National de l’ordre des médecins), a indiqué qu’il se réunirait avec les autorités médicales et universitaires en octobre 2019 pour discuter du maintien ou non du « droit au titre ». Ce titre permet aux médecins de se revendiquer de cette orientation, ils

L’INDUS N° 26 > Dossier politique et réglementaire

doivent donc passer par des formations (sans notion de spécialité). Certaines universités ont déjà supprimé leurs diplômes mais cela ne fait pas l’unanimité. En effet, en septembre 2018 le Dr Mourad Benabdallah, a pourtant recueilli 33 000 signatures à sa pétition lancée après la suspension du diplôme universitaire d’homéopathie de Lille. « Cette suppression est le meilleur moyen de jeter l’homéopathie en pâture. Ce n’est bon pour personne et, avant tout, pas pour les malades » affirme le praticien.

La conférence des doyens (facultés de médecine), a stipulé en 2019 ne pas vouloir voir sortir les médecines alternatives du champ universitaire.

En 2018, la France a compté environ 5.000 médecins homéopathes.

Un sujet également à l’international En Espagne, le sujet est également d’actualité. Plusieurs universités qui ont dispensé des formations d’homéopathie les ont supprimées ces dernières années, pour «manque de fondement scientifique».

Nous sommes donc face à un sujet international.

L’Hexagone reste l’un des plus gros consommateurs d’homéopathies européen, avec l’Allemagne où plus d’un tiers de la population y a recours selon le Leem*. Cependant le 29 septembre 2017, le conseil scientifique des académies des sciences européennes pointe l’inefficacité de l’homéopathie

et demande son non-remboursement dans un rapport.

En 2017, le service de santé britannique, le NHS (National Health Service), a «recommandé» aux médecins et aux hôpitaux d’arrêter de prescrire de l’homéopathie. Cela ne lui a pourtant coûté qu’une somme de 92.412 livres (106.000 euros) en 2016.

En Italie, une controverse a éclaté en mai 2017 après la mort d’un enfant de sept ans des suites d’une otite traitée uniquement à l’homéopathie.

L’homéopathie n’a pas de diplôme reconnu, elle n’est pas considérée comme une spécialité mais comme une thérapeutique. C’est pourquoi, à la suite de cet événement l’agence du médicament italienne Aifa (Agenzia italiana del farmaco) a décidé d’agréer 3.000 traitements homéopathiques.

Aux États-Unis en 2016, un débat sur l’homéopathie a déjà été lancé suite à la mort de nourrissons auxquels les parents avaient donné des produits homéopathiques contenant de la Belladone produite par le Laboratoire Hyland’s.

Le 30 septembre 2016, la FDA (Food and Drug Administration) a publié : «Les tablettes et gels homéopathiques destinés à soulager les poussées dentaires peuvent présenter un risque pour les bébés et les enfants.» En cause, plusieurs événements indésirables, dont des décès, suspectés d’être liés à l’usage de ces produits. Le laboratoire a finalement décidé d’arrêter de commercialiser son produit, victime de la « confusion » créée par l’alerte de la FDA. «La dilution de Bel-

* Organisation professionnelle des entreprises du médicament opérant en France

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ladone utilisée est interdite en France», précise un médecin homéopathe cité par le journal Ouest-France, ne croyant cependant pas à la dangerosité des produits de Hyland’s.

Pourtant, aux États-Unis le cas de la Belladone souligne au contraire un probable surdosage de produit homéopathique.

Même l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) en 2009 suite à un scandale en Afrique a finalement délivré un rapport concernant l’homéopathie dans lequel elle affirme que l’homéopathie n’est pas un remède contre la tuberculose, le VIH ou la malaria.

Le déremboursement de l’homéopathie était donc anticipable. Depuis 2003, son taux de remboursement ne fait que décroître en France, et les résultats ne suffisent plus à la HAS pour soutenir le remboursement. L’Europe ellemême commence petit à petit à douter. Les effets suivant ce déremboursement, qu’ils soient économiques ou législatifs ne sont pas des moindres.

Les avis restent divergents mais l’État français a tranché.

En effet, les pays européens et le reste du monde, tout comme les autorités compétentes, se positionnent. Ainsi ce débat concernant l’homéopathie semble exister depuis toujours et concerne finalement le monde entier.

Une politique de réévaluation centralisée par un organisme tel que l’OMS à visée mondiale sur l’efficacité de l’Homéopathie pourrait-elle aboutir à un accord entre tous ces acteurs ?

L’INDUS N° 26 > Dossier économique

Les laboratoires Boiron face à la politique de déremboursement Entreprise française depuis 1932, les laboratoires Boiron fabriquent et distribuent les préparations homéopathiques en France mais aussi à travers le monde. Avec environ 31 établissements en France et 19 filiales en Outre-mer et à l’étranger, son chiffre d’affaire s’élève en 2018 à 604 millions d’euros ce qui fait de ce dernier le leader dans le domaine de l’homéopathie sur notre territoire.

Quel est l’impact économique de cette décision et quelles sont les conséquences à venir ?

Par Constance Kfoury, étudiante en 4e année de pharmacie à la Faculté de Châtenay-Malabry

Pourquoi un tel déremboursement ?

Récemment beaucoup de questions se sont posées dans le domaine de la santé au sein d’une politique de réforme du système de santé avec pour certaines des solutions dont celles du déremboursement de l’homéopathie.

Ainsi, la HAS, chargée de l’évaluation a fini par publier une étude défavorable. Selon la commission de transparence de la HAS, ces médicaments n’ont pas démontré scientifiquement une efficacité suffisante pour justifier d’un remboursement.

De nombreuses instances à l’international avaient déjà abouti à la même conclusion.

En effet, selon un rapport du National Health and Medical Research Council (NHMRC) rendu public en 2015, les petits granules prescrits ne seraient pas plus efficaces que du sucre, donc pas plus qu’un placébo. Cette méta-analyse s’est basée sur 225 études ayant examinées le bénéfice des traitements homéopathiques.

Mais un placébo guérit aussi ? Médecins et patients s’appuient alors sur cet argument pour s’opposer à cette

décision. Il faut alors faire la distinction entre l’apport scientifique de l’homéopathie, les questions économiques et ce qui est du ressort du bien-être général des français avancent les défenseurs de l’homéopathie. Mais si pour certains il ne s’agirait que d’une décision simplement et purement économique, pour d’autres cet argent permettra de payer de nouveaux médicaments qui auront fait preuve de leur efficacité.

Quel impact pour les laboratoires Boiron ?

En contre argument, les laboratoires Boiron accusent la HAS de ne pas avoir tenu compte des « spécificités des médicaments homéopathiques ». Plusieurs traitements différents peuvent être proposés pour une même maladie en fonction des patients.

Ce à quoi la HAS a précisé que le statut de « médicament » implique la preuve d’une efficacité scientifique, ce qui n’est pas le cas de l’homéopathie aujourd’hui.

Economiquement parlant, pour Boiron le chiffre d’affaire réalisé par an en France par le laboratoire s’élèverait à

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environ 359 millions d’euros et la vente annuelle des produits homéopathiques réellement remboursées avoisinerait elle les 150 à 160 millions d’euros (selon l’AFP).

Ainsi en cas de déremboursement, 50% de pertes seraient alors à prévoir la première année suivie d’une seconde baisse de 50% l’année suivante. Cette baisse du chiffre d’affaire entrainera avec elle la suppression de nombreux emplois en France, 1000 environ sur les 25000.

A noter que l’industriel plutôt prudent n’a pas coutume de prôner l’innovations (peu de nouveaux médicaments émergent, l’essentiel de leur remaniement consiste en la déclinaison de leurs produits sous de nouvelles formes).

Le cours de la bourse du laboratoire est également fortement atteint par ces décisions. Premier coup dur le mercredi 20 mai, subissant une chute depuis le 23 avril l’action passe de 50,20 euros à 38,65 euros en près d’un mois. Une seconde baisse le 27 juin fait descendre le cours des actions à 36,55 euros. Ce même jour, après avoir ouvert à 36,10 euros, l’action Boiron a vu sa cotation suspendue à 10h33, selon un avis de l’opé-

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L’INDUS N° 26 > Dossier économique

rateur boursier paneuropéen Euronext. Il évoluait alors en hausse de 0,82% à 36,85 euros. Mais que s’est-il passé ?

Le journal Libération a révélé le matin même le verdict de la HAS en faveur de son déremboursement, information qui n’avait pas encore été transmise aux laboratoire Boiron, alors pris au dépourvu. L’officialisation de la décision devait survenir 3 jours plus tard. Cet avis « a été porté à la connaissance du public, avant même qu’il ne soit communiqué aux Laboratoires Boiron », qui n’en avaient « toujours pas eu communication » jeudi matin, a déploré le groupe dans un communiqué. Dénonçant « une nouvelle violation des règles de cette procédure d’évaluation qui nuit gravement à l’entreprise, ses salariés et ses actionnaires ». Si l’impact du déremboursement ne s’est pas fait ressentir en juillet/ aout, le cours de l’action dé-

gringole depuis la rentrée jusqu’à atteindre 31,65 euros le 18 octobre.

Quelles stratégies pour le leader français de l’homéopathie ?

Il faut pousser les granules à l’international. Tel est la devise de Madame Valérie Poinsot (directrice générale déléguée de l’entreprise Boiron).

Pour y remédier plusieurs voyages à destination des Etats Unis ont alors été entrepris, marché juteux où les granules pourraient être làbas vendues via la plateforme Amazon.

L’Asie, elle aussi, fait partie des cibles de l’industriel ; l’homéopathie étant une pratique artisanale pour les indiens, les granules françaises seraient alors gage de qualité.

La Chine est elle aussi visée, en s’appuyant sur la réputation de qualité des marques

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françaises. Pour ce qui est du marché français, la stratégie sera alors d’élargir le périmètre Boiron… hors homéopathie, en misant sur une diversification avec des produits sûrs et efficaces.

De nombreuses questions se soulèvent alors. L’homéopathie sera telle encore autant prescrite ? Ce décret signe-til la fin d’une pratique vielle de deux siècles ? Les 2 prochaines années seront donc cruciales pour l’entreprise, en espérant que les laboratoires Boiron auront suffisamment préparé cette transition du déremboursement afin de garder leur statut et leur pouvoir d’industriel français.

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Le déremboursement de l’homéopathie : quel impact pour l’Assurance Maladie et les complémentaires de santé ?

Par Constance Kfoury, étudiante en 4e année de pharmacie à la Faculté de Châtenay-Malabry

La décision du déremboursement de l’homéopathie prise par la ministre Agnès Buzyn aura des répercutions pour tous les acteurs du marché.

Si les adeptes de ces spécialités devront désormais payer leurs produits, quel sera l’impact d’une telle mesure pour le régime de la sécurité sociale et pour celui des complémentaires santé ?

L’homéopathie et les français, un attachement particulier…

77 % des français admettent avoir déjà pris de l’homéopathie. À travers le terme français se dégage un éventail de profils très divers ; femmes, hommes, étudiants, actifs, retraités, sans emplois…tous persuadés que l’homéopathie a un impact positif sur leur qualité de vie et leur santé.

Pour certains, ces « médicaments » contribueraient à la diminution de la surconsommation médicamenteuse. Aujourd’hui, 1/3 des médecins en France prescrit de l’homéopathie, ce qui représente un totale de pas moins de 20 000 médecins généralistes.

Quelle part occupe l’homéopathie dans les caisses de la sécurité sociale ?

En 2017, l’homéopathie représentait un marché de 620 millions d’euros. 126,8 millions d’euros ont été remboursés en 2017 sur un total des

20 milliards de médicaments remboursés. Ainsi, la politique de déremboursement entrainera en principe une baisse de moins de 1% des dépenses de l’assurance maladie. Néanmoins, certains spécialistes avancent un possible coût supplémentaire pour la sécurité sociale, lié au report des prescriptions homéopathiques vers des traitements plus coûteux.

Les mutuelles quant à elles, ne sont pas dans l’obligation de rembourser les médicaments à 30% et 15% (dont le SMR est jugé faible/modéré) mais proposeront-elles néanmoins la prise en charge de l’homéopathie à leurs assurés ?

Selon certains spécialistes rien ne changera pour 2020, les complémentaires de santé continueront à rembourser l’homéopathie.

Cependant, des changements seront prévisibles pour 2021. Il est possible que l’homéopathie se retrouve classée comme médecine douce, comme d’autres spécialités aujourd’hui non prises en charge par la sécurité sociale, telles que l’hypnose, l’acuponcture ou bien même l’ostéopathie. Ainsi, les changements à venir se feront conformément aux politiques entreprises par chaque mutuelle pour l’année 2021.

Aujourd’hui, la part dépensée ces dernières années pour compléter la prise en charge de la sécurité sociale s’élève à

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environ 248 millions d’euros.

La politique de déremboursement n’est donc pas prête de faire cesser de parler d’elle.

1% des dépenses annuelles, cela peut paraitre peu comparé aux milliards prise en charge chaque année par la sécurité sociale. Ces chiffres remettent en question les accusations financières portées par les défenseurs de cette médecine. Cette décision ne serait-elle donc pas plutôt le reflet de la volonté de la HAS d’assoir son pouvoir scientifique ? De renforcer les règles de remboursement propres aux médicaments, entité qui doit faire preuve de son efficacité scientifique ?

Certes l’homéopathie peut se targuer de plusieurs effets bénéfiques aux yeux de ses adeptes, mais comment aurions-nous pu expliquer dans les années à venir (en cas de maintient) le déremboursement de certaines spécialités médicamenteuses utilisées pour des pathologies précises (Alzheimer, Parkinson...) et parallèlement conserver une médecine basée sur un effet placébo ?

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Les patients et l’homéopathie Élaborée au xixe siècle, l’homéopathie est une pratique médicale qui s’appuie pourtant sur une théorie antique : celle des similitudes.

Par Éric Billémaz, étudiant en 4e année de pharmacie à la Faculté de Châtenay-Malabry

En effet selon Hippocrate, une substance qui provoque chez un sujet sain et en bonne santé des symptômes caractéristiques peut guérir ces mêmes symptômes chez un sujet malade si elle est administrée à dose infinitésimale.

Présents depuis 200 ans en Europe, les médicaments homéopathiques sont inscrits aux pharmacopée française et européenne depuis 1965 et 1995 respectivement.

L’attachement français à l’homéopathie Remis au gout du jour à la suite de la décision du Ministère de la Santé, début juillet, de dérembourser totalement l’homéopathie d’ici 18 mois, ce débat n’a pourtant rien de nouveau. En effet la question s’est posée 4 fois ces 50 dernières années, avec toujours les mêmes arguments des deux côtes : l’absence de preuve scientifique d’efficacité opposée à l’innocuité.

Il faut dire que l’homéopathie fait bonne figure auprès de l’opinion publique si on en croit l’enquête Ipsos de Novembre 2018 : pas moins de 77 % des français auraient consommé de l’homéopathie au cours de leur vie et 76 % en ont une bonne image. Au total, ce n’est pas moins de 74% des français qui sont opposés à l’arrêt du remboursement des médicaments homéopathiques.

Mais qu’en est-il des profes-

sionnels de santé ? De ce côté, le constat est sensiblement le même. Le recours à l’homéopathie semble être ancré dans la pratique médicale actuelle.

En effet, d’après la HAS, entre mars 2018 et février 2019 : 95 % des médecins généralistes, 92% des dermatologues et 93% des gynécologues ont prescrit au moins une fois un médicament homéopathique. Le laboratoire Boiron quant à lui met même en avant le chiffre suivant : 1 médecin généraliste sur 3 prescrit quotidiennement de l’homéopathie soit près de 20 000 praticiens (dont 5 000 médecins homéopathes).

L’impact économique du déremboursement pour les patients L’usage de l’homéopathie semble donc très répandu en France mais il est important de regarder de plus près les chiffres pour nuancer notre propos. En effet, 6,7 millions de français bénéficient d’un remboursement d’une prescription homéopathique par an, soit 10 % de la population tout de même.

Sur les 165 millions d’unités vendues entre mars 2018 et février 2019, 69 % l’étaient sur prescription, correspondant au remboursement d’environ 112 millions d’unités. Au total, rappelons-le, il s’agit de 126,8 millions d’euros remboursés par l’Assurance Maladie à

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mettre en comparaison avec les 20 milliards concernant la totalité des médicaments ce qui représente environ 1 %…

Mais concrètement, quel sera l’impact pour les français ?

D’après Gérald Darmanin, ministre des Comptes publics, le déremboursement devrait se traduire par une dépense supplémentaire de 18 e/an et par patient. L’impact semble donc limité, presque insignifiant. Cependant cela est à mettre en perspective avec différents facteurs.

•P remièrement : le déremboursement de l’homéopathie entrainera également la perte de la TVA à taux réduit (2,1 %) ainsi le prix unitaire n’en sera qu’augmenté.

•D euxièmement : rien ne dit que les mutuelles compenseront le recul de l’Assurance Maladie.

•T roisièmement : le laboratoire Boiron estime un recul de ses ventes de 50 % en 2020 et 50 % supplémentaires en 2021. Or pour palier à la diminution du volume de vente il est probable que le prix des médicaments homéopathiques augmente.

Donc, on peut voir que malgré le faible impact économique annoncé concernant l’accès à l’homéopathie, la réalité pourrait être tout autre.

De plus, l’impact de l’arrêt du remboursement de cette pratique médicale n’est pas seulement économique : elle signifie

L’INDUS N° 26 > Dossier : Le déremboursement de l’homéopathie

également la fin d’une reconnaissance officielle. Dérembourser l’homéopathie c’est prendre le risque de « pousser » une certaine catégorie de patients vers des médecines dites « douces » ou « alternatives » parfois douteuses, voir dangereuses et non reconnues.

L’essor des médecines « alternatives » Si ce débat prend une place aussi importante dans la vie publique française c’est que le monde scientifique des professionnels de santé est divisé. En effet, d’un côté on dénonce les médecines alternatives, dont l’homéopathie, comme basées sur des croyances et non sur des preuves scientifiques ; tandis que de l’autre côté, on avance qu’il s’agit d’une thérapie sans danger et reconnue officiellement.

Le 18 mars dernier, 124 professionnels de santés, publiaient dans Le Figaro une tribune appelant entre autres à ne plus rembourser les médicaments homéopathiques, ne plus proposer de diplômes universitaires concernant l’homéopathie et ne plus reconnaitre les médecins homéopathes comme de vrais médecins étant donné que l’efficacité n’a pas été scientifiquement démontrée.

Cette tribune qui visait les « médecines alternatives » comptait en juillet dernier plus de 2600 signataires. Mais il me semble intéressant de mettre en perspective cette tribune avec la répartition de l’offre de soin actuelle et d’expliquer pourquoi, à mon sens elle peut être dangereuse.

Aujourd’hui en France on estime que 4 français sur 10 ont recours aux médecines alterna-

tives et cette proportion atteint 60% dans le cas de malades atteints de cancer (en association avec leur traitement allopathique ou seul). Cette tendance serait d’ailleurs favorisée par… la désertification médicale.

Ainsi, la Mission interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires comptabilise environ 5000 « thérapeutes » non reconnus.

Ce phénomène est également expliqué par l’augmentation significative de formations, relativement facile d’accès mais inégales d’un point de vue qualitatif et ne faisant pas forcément l’objet de certification.

Pire, bien que non reconnues en France certaines de ces formations peuvent bénéficier de financements via des entreprises, les régions, l’Etat, Pôle Emploi afin de favoriser l’emplois et résultant à l’arrivée sur le marché de milliers de nouveaux « professionnels de médecine alternative ».

Mais quel est le rapport avec l’homéopathie me direz-vous ?

Amalgamer toutes ces « médecines alternatives » peut, à mon sens, être dangereux et désorienter le patient. Le médecin (homéopathe ou non) qui prescrit de l’homéopathie, rappelons-le, est avant tout un médecin qui a suivi la même formation que n’importe quel médecin généraliste. De même, le pharmacien qui délivre ou conseille de l’homéopathie ne reste pas moins qu’un Docteur en Pharmacie, dont le diplôme est reconnu par l’Etat. Ne plus reconnaitre ces spécialistes de l’homéopathie comme de véritables professionnels de santé reviendrait, d’une certaine

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manière, à les mettre au même niveau que ces « praticiens » autoproclamés.

Alors je pense qu’une question se pose : est-il préférable que les 7 millions d’utilisateurs d’homéopathie se tournent vers l’un des 5000 médecins homéopathes (dont la formation a duré entre 8 et 12 ans et qui possède un diplôme reconnu par l’Etat) ou vers l’un des 5000 « thérapeutes » autoproclamés non reconnus et ne bénéficiant d’aucune qualification officielle en matière de santé ? Doit-on réellement les mettre au même niveau ? La qualité de prise en charge globale est-elle comparable ? Les connaissances associées sont-elles similaires ?

Bien que chacun soit libre d’en penser ce qu’il veut, en tant que scientifique et futur professionnel de santé, l’absence de preuve rigoureuse et scientifique de l’efficacité des médicaments homéopathiques soulève bien évidemment la question de sa qualification de médicament et donc de son remboursement.

Cependant, il me semble nécessaire de ne pas oublier la sécurité du patient. Aujourd’hui l’homéopathie bénéficie d’un statut à part vis-à-vis des autres médecines alternatives : elle est prescrite et dispensée par de véritables professionnels de santé, les patients bénéficient donc d’une prise en charge, d’un accompagnement et de conseils. Il s’agirait alors d’être vigilant à la « fuite » de ces patients, due à l’arrêt du remboursement de l’homéopathie, vers des « thérapies alternatives » où l’expertise médicale serait assurée par des personnes non compétentes, voir pas assurée du tout.

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L’homéopathie dans le monde En Europe, l’homéopathie est la plus ancienne médecine alternative. Elle est fondée à la fin du XVIIIe siècle par le médecin allemand Samuel Hahnemann et repose sur le principe que ce qui déclenche une maladie peut aussi aider à la soigner et à la prévenir.

Ces dernières années, deux rapports importants sur l’efficacité de l’homéopathie, avec des conclusions complètement à l’opposé, ont été publiés et ont influencé certains gouvernements, médias ainsi qu’une partie de l’opinion publique : le rapport Suisse, en 2011 et le rapport australien, en 2015. Effectivement, début mars 2015, le National Health and Medical Research Council (NHMRC), un organisme dédié à la recherche en Australie, publie un rapport à la suite de l’examen poussée de 225 méta-études portant sur l’homéopathie et en conclue qu’il n’existe aucune preuve d’efficacité de cette dernière sur la santé. Alors que le rapport australien, aux conclusions négatives, a été relayé abondamment par les grands médias, le rapport suisse, aux conclusions positives, est passé inaperçu.

En Europe, France et Allemagne constituent le duo de tête. Outre-Rhin, des médecins, mais aussi des homéopathes non-médecins, peuvent prescrire ces granules, remboursés jusqu’à 100 %. Après une étude du gouvernement et un référendum, la Suisse a inclus également l’homéopathie dans le remboursement des soins en 2012. En revanche, des

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Par Coralie Laruelle, étudiante en 4e année de pharmacie à la Faculté de Châtenay-Malabry

pays scandinaves, comme la Norvège et le Danemark, ont interdit la prescription d’homéopathie aux médecins.

A contrario, depuis novembre 2017, le National Health Service (NHS), le système de santé publique du Royaume-Uni, a décidé d’établir un remboursement de l’homéopathie.

Après avoir pris en compte les travaux de leurs homologues australiens et avoir étudié neuf méta-études publiées depuis, le NHS a présenté un rapport soulignant que les bénéfices de l’homéopathie n’étaient pas prouvés.

Du côté de l’Europe du sud, en Espagne, l’homéopathie n’est pas remboursée mais 30% des habitants l’ont déjà utilisé. Désormais, à l’instar des Etats-Unis, les autorités exigent des laboratoires homéopathiques des tests d’ef-

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ficacité similaires à la médecine classique. Sur plus de 2 000 produits sur le marché, seuls 12 ont sollicité cet agrément. La grande majorité devra donc indiquer sur son emballage cette mention : «N’a pas prouvé son efficacité thérapeutique». De plus les diplômes d’homéopathie ont été supprimés de certaines universités.

En dehors de l’Europe, le statut de l’homéopathie varie également selon les pays.

Comme mentionné précédemment, aux États-Unis, la Federal Trade Commission (FTC), équivalent américain de notre Direction de la répression des fraudes a décidé depuis novembre 2016, que les médicaments homéopathiques doivent remplir

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L’INDUS N° 26 > Dossier : Le déremboursement de l’homéopathie

les mêmes obligations que les autres. Faute de pouvoir présenter des études scientifiques, les médicaments homéopathiques vendus outre-Atlantique doivent préciser très clairement sur leurs étiquettes d’une part qu’il n’existe aucune preuve scientifique de l’efficacité de ce produit; d’autres part que les allégations concernant ce produit sont basées uniquement sur des théories datant des années 1700, qui ne sont pas admises par la plupart des experts médicaux actuels. Les fabricants qui dérogent à cette règle peuvent être poursuivis pour publicité mensongère.

Plus radical, au Québec, les médecins qui prescrivent de l’homéopathie s’exposent à des sanctions. En effet, non seulement l’Ordre des pharmaciens du Québec ne recommande pas l’homéopathie mais de plus le Collège des médecins du Québec ne reconnaît pas l’homéopathie comme étabt un traitement valide car non reconnu par la

science. En d’autres termes, aucune étude scientifique ne permet de valider l’efficacité des produits homéopathiques sur la santé selon le système de santé du Québec. Un médecin qui ne respecterait pas ces règles, qui prescrirait des produits homéopathiques, s’exposerait à des sanctions.

Cependant dans d’autres pays comme l’Inde ou le Brésil, l’homéopathie représente une proposition de soin alternative avec un excellent rapport coût/efficacité. L’homéopathie est complètement intégrée et acceptée dans le système de santé.

En Inde, on observe une véritable tradition homéopathique et cette pratique est même institutionnalisée au même titre que la médecine conventionnelle. Pour le ministre Indien Shripad Yesso Naik : « L’homéopathie n’est pas une pseudoscience. La conclusion des revues systématiques les plus complètes des études basées sur l’homéopathie classique a conclu

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qu’elle a un effet positif et spécifique plus grand que le placebo seul. ».

En conclusion, si les situations restent contrastées d’un pays à l’autre, la contestation est montée ces derniers temps dans plusieurs pays.

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Analyse de la Tribune en faveur du déremboursement Par Léa Gouache Brakha, Rédactrice en chef du journal de L’INDUS

124 professionnels de la santé, c’est le nombre des signataires d’une tribune publiée dans Le Figaro contre le remboursement de l’homéopathie, et autres médecines alternatives, en mars 2018. En tant que scientifiques, nous allons analyser cette publication en faisant appel à notre sens critique pour tenter de faire émerger les arguments et contre-arguments sur le remboursement, tout en essayant de les déconstruire.

L’homéopathie, une pratique ésotherique ?

En introduction à cette tribune, dont les auteurs sont issus du collectif Fakemed, l’homéopathie est désignée comme une » discipline ésotérique du champ médical », c’est-à-dire une pratique obscure et incompréhensible pour qui n’appartient pas au petit groupe d’initiés. Dans cette phrase, comme dans le débat, ce sont deux camps qui s’opposent, l’avis » général » face aux pros-homéo. Cependant le terme ésotérisme est réservé à un petit groupe de personnes mais c’est près de 77 % de la population qui a déjà eu recours à l’homéopathie et 36 % sont des utilisateurs réguliers. Quant au mot obscur il reste discutable, en effet, l’homéopathie est efficiente grâce à l’effet placebo, on peut résumer ce mécanisme comme une stimulation du corps pour déclencher son autoguérison, soit l’autoproduction de molécules pharmacologiques. Il existe de nombreuses études sur l’homéopathie ; cette médecine est donc connue et sujet de recherche. Cependant, il reste vrai que l’efficacité est subjective et dépend de chacun, cette médecine étant personnalisée, elle ne fonctionne pas pour tous les pa-

tients. Et c’est bien ce critère pour lequel le remboursement est remis en cause. Etant pris en charge par la collectivité, c’est un devoir d’équité face à la loi. Pour qu’un médicament, un acte ou une pratique médicale soit remboursé, une démonstration d’efficacité par les preuves est nécessaire. Les critères d’évaluation sont obligatoires pour donner un cadre au remboursement sinon, il n’y aurait pas de limite et chaque médicament avec une efficacité clinique serait sujet au remboursement.

Médicament ou placebo ?

Ensuite, ce collectif fait appel au serment d’Hippocrate en rappelant l’exigence des médecins » de prodiguer les meilleurs soins possibles et de la façon la plus honnête ». On relève ici un point important du débat qu’est la transparence. Le rôle du médecin et des instances de santé publique est d’expliquer et accompagner les patients dans leur médication. Un des problèmes majeurs de l’homéopathie est le fait que ces granules soient reconnues comme médicaments contenant une substance active. Revenons sur la définition de médicament, d’après l’article L.5111-1 du code de la santé publique (CSP) un médicament est une » substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales, [...] pouvant être utilisée chez l’homme ou chez l’animal ou pouvant leur être administrée, en vue d’établir un diagnostic médical ou de

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restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique.» On distingue alors deux parties caractéristiques définissant le médicament : la composition, la substance active et le mécanisme d’action. En termes de composition, l’homéopathie est préparée par dilution Centésimale Hahnemannienne ce qui correspond aux CH marqués sur les tubes de granules. Pour vous donner une image, une dilution à 12 CH est l’équivalent de 1 mL du Principe Actif initial dilué dans tous les océans de la planète. Les granules sont obtenus en imprégnant une base de saccharose et de lactose aux solutions homéopathiques concernées. En somme, au-delà de 12CH la probabilité de présence de la substance active tend vers 0, moins d’une molécule par dose, il ne reste que le sucre. On peut donc considérer qu’il n’y a plus de principe actif et que l’effet pharmacologique n’est pas dû au principe actif.

Ce dernier doit donc son mécanisme à l’effet placebo. C’est l’une des raisons majeures qui a amené au déremboursement, les granules homéopathiques ne peuvent correspondre à la définition de médicament. Par soucis de transparence, ne faudrait-il pas nommer les granules non pas médicaments mais placebo ? Et nous le montrerons plus tard dans le dossier Placebo, qu’il déclenche bien une réponse pharmacologique. On note également un paradoxe très fort dans l’argumentation des homéopathes,

L’INDUS N° 26 > Dossier : Le déremboursement de l’homéopathie

d’une part l’homéopathie se veut sans danger et tient à son titre de médicament mais d’autre part un médicament est toujours accompagné d’effets secondaires. Lorsqu’on administre une substance active au corps il y a toujours une balance bénéfice/risque.

Surmédication et automédication Cette pratique se base sur l’autoguérison du corps et pourtant elle promeut l’utilisation de l’homéopathie pour chaque maux bénins de la vie . De nombreux consommateurs d’homéopathie la considèrent utile pour des situations, pathologique ou non, comme l’anxiété légère, les troubles mineurs du sommeil, la fatigue passagère. Alors que le corps en luimême peut se guérir. Cela ne peut que renforcer l’idée que le « tout médicament » est la solution, et participer ainsi à une mauvaise éducation à la santé et conduire à des dépenses non nécessaires.

De plus, l’homéopathie encourage l’automédication, dispensable sans ordonnance, les patients continuent d’eux-mêmes leur traitement. L’effet psychologique des termes scientifiques contribue à faire croire une maitrise de la médecine et que le patient peut se substituer à l’avis d’un médecin.

Ce que la médecine dite conventionnelle essaie de combattre à tout prix. En revanche, si l’argument de la surmédication est valable pour l’homéopathie, elle l’est tout autant pour la médecine conventionnelle. De nombreuses personnes soignent des rhumes, ou consomment des antalgiques à outrances alors que le corps peut opérer sa propre guérison.

L’homéopathie, un danger ?

Une éducation thérapeutique est primordiale, même si la majorité de la profession homéopathe sou-

tient le fait que l’homéopathie est une médecine complémentaire et ne peut se substituer à la médecine conventionnelle, il existe des dérives graves.

C’est le cas en mai 2017, l’Italie s’émouvait de la mort d’un enfant de 7 ans à la suite d’une otite traitée uniquement à l’homéopathie. Le petit garçon, dans le coma depuis plusieurs jours en raison des dégâts causés au cerveau par l’infection, a été déclaré en état de mort cérébrale. Il était soigné uniquement à l’homéopathie depuis l’âge de 3 ans et de précédentes otites avaient été traitées ainsi sans conséquence. Dans cette affaire et comme dans beaucoup de dérives médicales, la faute n’est pas à la substance mais bien au médecin. Ainsi l’homéopathie n’est pas dangereuse mais la prescription d’un médecin peut l’être. La responsabilité s’applique à tous les médecins, chaque patient confie sa santé à une personne de confiance, le praticien. C’est donc une question déontologique, qui ne s’adresse pas seulement à l’homéopathie, tous les médicaments sont dangereux il faut donc en respecter l’utilisation et la préconisation faite par les instances publiques.

Une autre polémique était au centre de l’attention l’hiver dernier. En pleine crise de confiance sur le vaccin antigrippe, l’influenzinum, granule homéopathique visant à prévenir l’état grippal était parfois mis au même niveau préventif que le vaccin antigrippe. En effet, certains pharmaciens présentaient ces granules comme « vaccin homéopathique » alors que le principe-même d’un vaccin est de contenir le virus inacti-

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vé afin que notre système immunitaire puisse répondre s’il détecte la présence du virus actif dans notre corps. L’ANSM avait déjà publiée en 2016 un communiqué soulignant que les granules d’influenzinum « ne peuvent être considérés comme des vaccins » ni « se prévaloir de la désignation de “vaccins homéopathiques’’ ».

Cet exercice d’analyse est très intéressant, car après une lecture attentive de cette tribune, elle est non seulement contre le remboursement de l’homéopathie mais aussi contre sa pratique elle-même. Le plus important n’est pas d’être pour ou contre mais de conserver un jugement objectif sur les faits. Il est nécessaire que le médicament soit d’un intérêt général et l’homéopathie par son essence de médecine personnalisée et de composant inerte, ne correspond pas aux critères de remboursement et même à la définition de médicament décrite dans le code de santé publique. Cependant, on peut remarquer que les arguments de la sur-médication et de la dangerosité ne sont pas spécifiques à l’homéopathie et s’appliquent très largement à la médecine conventionnelle.

Reprenant la méthode de médecine basée sur les faits, aucune étude n’a démontré aujourd’hui que l’homéopathie était plus dangereuse que la médecine conventionnelle.

Si l’homéopathie ne répond pas aux exigences des méthodes scientifiques peut-être faut-il aussi considérer la question en sens inverse, est-ce que la méthode scientifique ne doit-elle pas évoluer et intégrer l’effet placebo dans sa méthode scientifique ?

L’INDUS N° 26 > Dossier : Le déremboursement de l’homéopathie

Placebo ou le pouvoir de l’esprit sur le corps Le mot placebo trouve son origine dans la langue latine placere, plaire, qui est conjugué au futur, un temps qui indique un mieux à venir, et porte une connotation psychologique d’attente ou d’espoir. Il est nécessaire avant toute chose de différencier le placebo et l’effet placebo. Le placebo est utilisé notamment dans les essais cliniques comme témoin de l’activité d’un médicament. Il est composé d’une substance inerte pour un placebo pur et est qualifié de placebo impur lorsque l’activité spécifique n’est pas démontrée (granules homéopathiques) ou dont l’indication est détournée (vitamine C efficace pour le scorbut mais sans effet sur la grippe ou la fatigue). Dans les deux cas, le placebo est dénué de toute action pharmacologique liée à sa composition.

L’effet placebo prend en compte une réalité beaucoup plus complexe. Fabrizio Benedetti, neuroscientifique à l’Université de Turin parle d’un « phénomène psychobiologique actif qui se produit dans le cerveau du patient et qui est capable d’influencer à la fois l’évolution d’une maladie et la réponse à une thérapie ». Le placebo n’est donc définitivement pas illusoire : il déclenche bien un effet biologique, soit une autoproduction de molécules thérapeutiques. Il existe plusieurs effets placebo, la confiance installée dans la relation médecin/patient, le discours tenu par le praticien, le soin qu’il porte au patient, ou encore

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Par Léa Gouache Brakha, Rédactrice en chef du journal de L’INDUS

l’effet blouse blanche. Tous ces éléments produisent un contexte propice à l’efficacité de l’effet placebo. En d’autres mots, il peut être désigné comme une suggestion d’attente positive. L’effet placebo fait appel à deux mécanismes, une réponse conditionnée de type pavlovien et une réponse à l’attente et la conviction du patient. Il résulte des processus mentaux et cognitifs. Si le placebo en tant qu’agent actif est totalement aspécifique, l’effet obtenu est au contraire très spécifique.

Lorsque la HAS rend son avis au gouvernement en faveur du remboursement elle se base, comme toutes les études cliniques, sur le critère d’efficacité. Pour l’évaluer, nous mettons en place des études en double aveugle contre placebo : une partie du groupe reçoit le médicament tandis que le second groupe reçoit le placebo, sans que le médecin ou le patient sache lequel est administré et à qui. On analyse ensuite les résultats par étude com-

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parative médicament/placebo.

L’effet pharmacologique du placebo est donc plus considéré comme une valeur seuil : l’effet pharmacologique du médicament testé doit dépasser celui du placebo. L’effet placebo est également un biais dans les études cliniques qu’on essaie d’effacer le plus possible à travers l’aspect double aveugle pour qu’aucune suggestion ne s’opère.

L’effet placebo expliqué par les neurosciences, la neurobiologie Longtemps resté inexplicable à cause du manque d’outils technologiques, la tendance est aujourd’hui à l’exploration de cet effet. De plus en plus d’études en neurosciences se développent depuis les années 2000 grâce à l’imagerie cérébrale par tomographie par émission de positons (TEP).

L’effet placebo est maintenant observable et quantifiable.

Le domaine dans lequel il est le plus édifiant est celui

L’INDUS N° 26 > Dossier : Le déremboursement de l’homéopathie

de la douleur. Cependant la recherche se développe également pour l’asthme, la dépression et les troubles du comportement ou encore dans la maladie de Parkinson. Il est important de souligner que l’effet placebo est efficace sur les perceptions, les sensations corporelles et sur certains symptômes, il ne peut pas soigner les causes d’une maladie organique comme le cancer. Ainsi le placebo fait le lien entre le corps et l’esprit, c’est utiliser la psychologie pour produire des effets pharmacologiques. Car en effet, le placebo fonctionne à travers les mêmes voies biologiques que les médicaments, un réseau neuronal avec des neurotransmetteurs qui sont présents dans notre cerveau.

Ce dernier est capable de produire endorphines, dopamine, et même de produire la libération d’endocannabinoïdes. En sens inverse il est capable de diminuer la concentration de certaines molécules comme les prostaglandines.

Tout se déclenche au niveau de notre cortex préfrontal qui est impliqué dans la motivation, le contrôle cognitif, et même la conscience de soi et de son environnement. Si cette zone est lésée comme par exemple dans la maladie d’Alzheimer, l’attente devenue impossible rend l’effet placebo inaccessible. Mais la conscience n’est pas le seul facteur. En effet le conditionnement, largement inconscient, joue un rôle majeur. Ainsi avoir conscience ou non d’un symptôme change la manière dont l’attente agit.

D’une manière consciente il y a une modulation de l’attente liée à la suggestion verbale.

Pour les symptômes dont

nous n’avons pas d’expérience consciente, le conditionnement comme le réflexe de Pavlov, et des mécanismes inconscients déclenchent des effets placebos. Le fait de prendre de manière répétée un même médicament, dans un contexte donné créerait un apprentissage inconscient du corps.

Le progrès en imagerie cérébrale a été déterminante dans la recherche en nous permettant d’identifier les zones du cerveau impliquées dans l’effet placebo.

Dans l’expérience de la douleur, l’effet placebo stimule le cortex préfrontal, mais aussi l’amygdale impliquée dans l’émotion et le noyau accumbens lié à la motivation. En réponse ces zones libèrent des endorphines, des molécules analgésiques. Les récepteurs de la douleur sont alors inhibés par le biais du bulbe rachidien diminuant l’intensité de la douleur. On note une baisse d’activité dans le thalamus et le cortex somato-sensoriel.

Les zones sensorielles recevant l’influx nerveux périphérique trouvent leur activité diminuée conjointement à la baisse d’envoi de messages nerveux depuis la périphérie : il y a une diminution de l’activité des neurones de la moelle épinière, qui transmettent l’influx douloureux depuis la zone douloureuse.

Dans le cas de patients parkinsoniens (souffrant d’un déficit dopaminergique), l’effet « placebo-dopa-mine» a été associé à une libération de dopamine endogène dans le cerveau et à sa liaison dans le striatum. Des chercheurs ont émis l’hypothèse selon laquelle les effets placebo observés dans la maladie de Parkin-

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son pourraient avoir comme mécanisme d’action l’activation de la voie nigro-striée, atteinte dans cette maladie.

Ils ont donc utilisé du raclopride marqué, une molécule se liant aux récepteurs dopaminergiques, pour détecter en TEP les récepteurs cérébraux de la dopamine. Les malades recevaient soit une injection de L-dopa, soit un placebo.

Les modifications des signes cliniques étaient évaluées immédiatement après l’administration du traitement. L’injection de L-dopa, qui occupe rapidement les récepteurs de la dopamine présents dans le noyau caudé et le striatum, entraîne bien une diminution de l’intensité de l’image obtenue par TEP. Le placebo occupe les mêmes récepteurs, et provoque une amélioration parallèle des symptômes cliniques. Il semble donc capable de déclencher une libération de dopamine endogène dans le cerveau, peut-être en réactivant des neurones encore capables de produire de la dopamine. Les résultats de cette étude suggèrent que, en dépit de l’atteinte neurologique observée dans la maladie de Parkinson, l’effet placebo est présent et passe par une libération de dopamine endogène.

Expériences scientifiques à l’appui La première expérience fût faite par le médecin anesthésiste Henry K.Beecher durant la Seconde Guerre mondiale.

Alors que le nombre de soldats blessés ne cesse d’augmenter et le stock de morphine s’épuise, il administre alors une solution saline à la place et observe un soulage-

L’INDUS N° 26 > Dossier : Le déremboursement de l’homéopathie

ment de la douleur chez une partie des soldats. En 1955, il publie un article analysant 15 études qu’il a menées sur plus de 1000 patients aux pathologies diverses. Sa conclusion ? « Les placebos ont une grande efficacité thérapeutique ».

Le réflexe de Pavlov au service du placebo. Il a été démontré chez les rats que si on associait une odeur à l’injection de morphine et qu’on leur faisait subir un stimulus douloureux, ils associaient l’odeur au soulagement, c’est l’apprentissage. Mieux encore si la morphine est remplacée par un placebo l’odeur suffit d’elle-même à déclencher une réponse biologique similaire à la morphine.

Une étude réalisée en Allemagne en 2008 par l’Université d’Essen a prouvé qu’en absence de médicament, le corps est capable de réagir de la même manière. Pendant 5 jours, 30 patients souffrant de rhinite allergique doivent boire une solution (X) avant chaque prise de traitement habituel, à base de desloratadine. Ils sont divisés en 3 groupes : le premier prend de l’eau associée à un placebo à la place du médicament, le second doit boire la solution (X) associé à un placebo et le dernier groupe doit ingérer de l’eau avant de se voir administrer le médicament. On observe pour le second groupe la même réponse biologique que le troisième avec le réel médicament : une diminution de l’activation des basophiles liés à la réponse allergique et des résultats absents pour le premier groupe. On observe donc que même pour un mécanisme aussi complexe que la réponse

immunitaire, l’effet placebo est inducteur d’effet pharmacologique. Il démontre en même temps les interactions bidirectionnelles cerveau/système immunitaire.

Profil répondeur D’après les chercheurs, nous ne sommes pas tous égaux face à l’effet placebo. Ils estiment à au moins 30% la part de la population réceptive.

Mais alors quelles sont les différences avec le reste de la population. Trois pistes sont explorées : • Grâce à l’imagerie les chercheurs ont remarqués pour les placebo-répondeurs une plus grande densité neuronale au niveau du cortex préfrontal, plus précisément dans le gyrus frontal médian droit, zone impliquée justement dans l’attente consciente.

• Il semblerait que les traits de personnalité comme l’optimisme et l’empathie soit associés à une meilleure réponse placebo, à l’inverse, pour les personnes à tendance anxieuse, pessimiste ou hypochondriaque qui auraient tendance à exprimer l’effet nocebo, et peuvent développer des effets indésirables en réponse à une suggestion négative.

• La recherche génétique étant en pleine expansion, des études ont cherché à montrer l’existence d’un placebome, ensemble de particularités génétiques propice à la réponse. Les chercheurs ont noté des variations dans des gènes indirectement liés à la production de dopamine, endorphines et endocanna-

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binoïdes, notamment dans le gène COMT. Ce dernier contient l’information nécessaire à la production d’une enzyme, la catéchol-O-méthyltransférase qui est impliquée dans la dégradation de la dopamine. Lors d’une étude scientifique, 104 patients atteints du syndrome du côlon irritable, causant des douleurs dans le système digestif ont été examinés.

Ils étaient répartis en trois groupes. Le premier avait droit à une séance d’acupuncture factice réalisée dans des conditions assez froides. Dans le deuxième, là encore l’acupuncture faisait office de placebo, mais elle était pratiquée par un médecin chaleureux. Le troisième groupe ne subissait aucun traitement, les chercheurs faisant croire aux patients qu’ils étaient mis sur liste d’attente. Le génotype de tous les volontaires a été réalisé et comparé avec les résultats observés chez chacun d’eux.

L’analyse démontre que les sujets présentant un allèle particulier de COMT disposaient de concentrations en dopamine trois à quatre fois plus élevées au niveau du cortex cérébral. Ainsi la génétique n’est pas suffisante, c’est l’expression des gènes qui est le plus important et celle-ci peut être modifiée par l’environnement, ce qui rend la chose encore plus complexe puisqu’une personne placebo répondeur peut ne plus l’être à un moment. L’effet placebo est donc une donnée variable. Tout se joue alors sur l’attente inconsciente

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L’INDUS N° 26 > Dossier : Le déremboursement de l’homéopathie

pour réduire la variabilité et même prolonger l’effet.

Le placebo dans la pratique médicale Le placebo est déjà en réalité largement utilisé dans la pratique médicale. Une étude réalisée sur 1 200 internes et rhumatologues américains a révélé que plus de la moitié prescrivaient des traitements qu’ils savaient placebos. En France et au Royaume-Uni le constat est le même. Les placebos utilisés sont dits impurs, ils contiennent du magnésium ou vitamine alors qu’il n’y a pas de carences observées, notamment pour les fatigues passagères comme dit précédemment.

Jean SIBLIA, président de la Conférence française des doyens de médecine s’est exprimé à ce sujet. : « Je suis certain que tout médecin peut utiliser une part d’effet placebo dans sa pratique quotidienne conscient de l’intérêt que cela peut avoir pour ses patients. C’est un domaine en pleine expansion qui justifie un questionnement scientifique avec beaucoup d’ouver-

ture d’esprit mais qui doit s’appuyer sur des expertises sérieuses et des études de qualité ».

L’enjeu est maintenant d’utiliser le placebo et l’effet placebo dans l’industrie pharmaceutique à notre avantage à tous, patients comme pharmaciens.

Que la décision d’utiliser un placebo soit assumée et non dissimulée, que sa délivrance ne soit plus un prétexte pour faire plaisir aux patients, mais qu’elle fasse partie intégrante de la stratégie pharmaceutique. Mais comment incorporer le placebo au sein de notre médication ?

Dose extending Revenons sur le conditionnement, basé sur le réflexe de Pavlov. Si on associe la prise de médicament répétée à un signal, un environnement ou une couleur de pilules, puis que ce médicament est remplacé par le placebo dans le même contexte et toujours le même signal (comportement du médecin inchangé, même couleur de pilules) le placebo mimera l’effet du médicament. Si le corps est

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conditionné par la morphine un placebo se fixera sur les mêmes récepteurs. Il utilisera les mêmes voies biologiques que le médicament. Ce mécanisme a été décrit comme « placebo par prolongement de dose ». Il présente plusieurs avantages pour notre médecine moderne, il amplifie l’effet placebo, permet de contrôler et diminuer la variabilité de la réponse placebo d’un individu à un autre et de le faire durer dans le temps, le médicament pouvant être réintroduit à intervalles réguliers, c’est le « dose extending »

Le placebo ouvert Le problème principal de cette démarche serait de cacher l’utilisation de placebo au patient, ce qui est déontologiquement inacceptable, alors que faire ? Le professeur Ted Kaptchuk de l’Université de médecine d’Harvard a mené une série d’études prouvant l’intérêt d’un placebo ouvert. Même si le patient est conscient que la pilule est un placebo sans aucune substance active, l’effet placebo pouvait se manifester. En 2010, il met en place un protocole expérimental sur 80 patients souffrant du syndrome du côlon irritable. Le premier groupe ne reçoit aucun traitement et le second se voit prescrire des pilules étiquetées placebo, les patients sont accompagnés par les médecins qui leurs expliquent clairement qu’ils ne savent pas si le placebo fonctionne tout en leur montrant les données neurobiologiques et psychologiques du placebo. Le résultat : 59% des patients informés du placebo

L’INDUS N° 26 > Dossier : Le déremboursement de l’homéopathie

rapportent une amélioration des symptômes contre 35% n’ayant reçu aucun traitement. Répétée pour d’autres pathologies comme la lombalgie chronique, la fatigue liée aux cancers ou des migraines chroniques le résultat de l’expérience est toujours le même avec une amélioration toujours supérieure pour la prise de placebo, 2 fois voir 3 fois plus nombreux que la population sans placebo. C’est une procédure clé dans la défense de l’effet placebo, faite en pleine transparence et en accompagnant le patient dans une prise de placebo toujours éclairée. Ce qui montre bien l’impact de la relation médecin/patient et de l’éducation thérapeutique souvent trop sous-estimées.

Et l’industrie ?

Quel intérêt pour l’Industrie et comment utiliser le placebo à profit ? L’un des critères majeurs lors de l’étude de l’efficacité d’un médicament est la balance bénéfice/risque. Le bénéfice représentant l’action pharmacologique et le risque traduisant les effets secondaires voir indésirables. L’objectif pour un industriel est de diminuer autant que cela est possible les effets secondaires, ce qui fait notamment la différence entre un nouveau médicament par rapport aux anciens, c’est donc d’un grand intérêt pour l’innovation. La méthode dose extending a été testée lors d’essais cliniques avec succès pour plusieurs pathologies : psoriasis, rhinite allergique et même pour le rejet de greffe.

Cela permet de réduire les doses en substance active et

diminuer les risques. D’après le professeur Benedetti, physiologiste et spécialiste mondial du placebo « c’est l’application la plus prometteuse de la recherche du placebo ».

Il s’agirait d’appliquer cette méthode à travers un conditionnement, médicament-médicament, placebo-placebo, médicament-placebo visant à réduire la prise médicamenteuse. Selon le Pr.Kaptchuk, devenu conseiller scientifique de la Fondation pour la Science, les médecins devraient pouvoir prescrire des plaquettes contenant médicament et placebo. Un autre avantage et non des moindres pour l’Industrie serait une diminution considérable des coûts de production. Sur une plaquette de pilules nous pourrions réduire de moitié la quantité de principe actif et de peut-être rapatrier certains sites de production en Europe voir en France. En effet 80% des principes actifs sont produits dans les pays émergents, la distribution dépend donc du contexte politique et économique d’autres pays hors Europe. En pleine crise de pénurie de médicaments, il serait intéressant d’étudier cette alternative.

En somme, la recherche sur le placebo constitue une belle promesse pour l’avenir de l’Industrie pharmaceutique.

Cependant, les études déjà réalisées doivent être effectuées à plus grande échelle pour s’assurer de son efficacité. Tout cela n’est pas facilement quantifiable, car relié au système de croyance des individus et à des données cognitives et non cognitives, et le problème reste de savoir plus précisément com-

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ment l’attente de la réponse produit la réponse attendue.

La nécessité d’une approche interdisciplinaire (neurobiologie, sciences humaines et sociales) ainsi que la difficulté des problèmes abordés, a limité la recherche dans le domaine des mécanismes d’action du placebo.

Pour l’instant aucune grande firme n’est officiellement lancée sur cette voie. Cependant, face à la défiance montante des patients envers l’industrie pharmaceutique, illustrée lors de la crise de la vaccination ou par le fait qu’ils se tournent vers les médecines parallèles, comme l’homéopathie, le monde pharmaceutique se doit de réaliser une remise en question.

Les patients sont ouverts à la conception du pouvoir de l’esprit sur le corps, à son auto-guérison. Loin du mystère, nous avons tous les outils nécessaires à la recherche, encore mieux, les résultats d’études sont déjà là. Le défi de l’Industrie pour l’avenir est de réussir à faire ce lien entre corps et esprit. Si les patients sont déjà tournés vers cette perspective, une question demeure : Sommesnous, pharmaciens et scientifiques, prêt à entreprendre cette révolution scientifique ?

Sources : Futura-sciences, Le Monde, Inserm, CNRS, Science et Vie

L’INDUS N° 26 > Dossier : la Psychothérapie

La psychothérapie, sur la voie du remboursement Par Léa Gouache Brakha, Rédactrice en chef du journal de L’INDUS

La France est le premier consommateur d’antidépresseur en Europe, triste record pour un pays qui revendique l’un des meilleurs systèmes de soins, avec la plus large couverture. Car, en effet, ce record représente la grande lacune du système français dans la prise en charge des troubles psychiques légers à modérés. L’anxiété, la dépression ou encore les burn-out sont des fléaux psychiques inhérents à notre société où la performance, le stress, la solitude et une cadence toujours plus soutenue rythment notre quotidien. Comment y remédier ?

Pour les troubles psychiques modérés, la Haute Autorité de Santé préconise la psychothérapie en première instance et non la prise médicamenteuse.

Cependant très peu de personnes peuvent accéder à ce soin qui est toujours réservé à une partie restreinte de la population. En effet, il faut compter entre 40 et 65 euros pour une seule consultation chez un psychologue ou psychothérapeute, et une dépression ne se soigne pas en une seule séance. Seules les séances chez le psychiatre, médecin spécialiste, sont pris en charge par la Sécurité Sociale, et ces praticiens se consacrent en priorité aux pathologies psychiques lourdes.

On compte seulement 15 388 psychiatres en 2018, ils ne peuvent donc pas opérer de suivi pour les troubles modérés, contre près de 60 000

psychologues en 2018. Le premier réflexe est de se tourner vers le médecin généraliste, ils prescrivent près de 85 % des psychotropes.

Le principal souci est le manque de formation face aux troubles psychiques modérés, le premier soin apporté est une médication qui peut créer des effets secondaires et une grande accoutumance.

De surcroit ces médicaments sont souvent mal prescrits et non adaptés à la pathologie.

Le temps accordé au patient est central dans le soin psychique qui passe surtout par de l’écoute et de l’analyse ce qui demande une disponibilité que n’ont pas les généralistes, la durée moyenne de consultation étant de 15 minutes.

C’est ainsi que la Sécurité Sociale expérimente depuis 2018 le remboursement de la psychothérapie dans trois départements : les Bouchesdu-Rhône, la Haute Garonne et le Morbihan. Cette prise en charge à 100 % s’adresse aux patients de 18 à 60 ans souffrant de troubles anxieux ou dépressifs modérés. Elle est effective pour 10 séances et pour une durée d’un an. On estime à 7,2 millions de français le nombre de personnes souffrant de troubles de la santé mentale, un peu plus d’une personne sur dix. C’est donc une vraie préoccupation de santé publique. Il est tout de même important de rappeler qu’une prise en charge de la psychothérapie est pos-

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sible dans les Centres Médicaux-Psychologiques, il en existe 3 800 en France dont plusieurs dans chaque département. Mais ces centres sont totalement débordés, les délais sont compris entre 15 jours et 3 mois, avec des horaires qui correspondent peu avec une vie professionnelle, entre 9h et 17h. Pour une personne en détresse ces conditions ne permettent pas une prise en charge optimale.

Parlons maintenant budget, nous le savons depuis toujours, la Sécurité Sociale connait un déficit immense de 5,4 milliards d’euros, elle est donc en recherche d’économie. Le titre de premier consommateur de psychotropes nous coûte chers : 7,4 milliards d’euros par an de budget pour les consultations et médicaments (hors pathologies lourdes). C’est plus que le coût global du diabète ou des accouchements ; moins de psychotropes, plus de psychothérapies permettrait tout d’abord d’engager de meilleurs soins pour les patients et de surcroît faire des économies.

En somme, tout le monde s’accorde en faveur du remboursement de la psychothérapie mais deux problèmes se posent. Si la prise en charge se généralise, cela entrainera une contrainte administrative pour les généralistes ce qui en freinera plus d’un.

De plus, les psychologues trouvent trop bas le tarif de 22 euros imposé par la Sécu-

L’INDUS N° 26 > Dossier : la Psychothérapie

rité Sociale. Ainsi, cette mesure ne verra pas le jour demain, mais c’est tout de même un symbole de la prise de conscience qu’il y a autour des différents troubles psychiques et d’une certaine reconnaissance des professionnels de santé et des patients.

•L ’expérimentation « Écout’ Émoi » qui propose la prise en charge de consultations psychologiques aux enfants et adolescents de 11 à 21 ans.

Ces consultations remboursées à 100 %, s’obtiennent grâce à la prescription d’un médecin, lors d’une séance d’environ 45 minutes qui permettrait d’évaluer le besoin du patient en souffrance. Or, c’est contre le cadre de cette expérimentation que le Syndicat National des Psychologues (SNP) s’oppose notamment au travers d’une pétition de plus de 8 000 signataires, dans laquelle il dénonce et refuse « une consultation psychologique inutilement sur prescription médicale puisque la compétence diagnostique est inscrite dans la profession même et fait partie de l’exercice de la praxis psychologique, ainsi que des séances de 30 minutes à 22 e dans le premier cas et 32 e dans le second, à concurrence d’une dizaine. » Nous voyons bien à travers cet exemple que la question de la prise en charge élargie du soin psychique par l’État soulève nombres de questions ravivant par exemple ici les enjeux de la distinction entre la médecine et la psychologie. Plus largement, on peut donc se demander comment l’État, les praticiens, les usagers, et plus largement la société pensent la souffrance et son soin ? Ainsi, quelles psychothérapies rembourser et sur quels critères définir une psychothérapie ? À quel type d’évaluation vont-elles être soumises ? Comment déterminer l’efficacité d’une thérapie ?

Source : FranceInfo

Souvent traitée par les médecins, la question de la psychothérapie est très complexe. J’ai donc le plaisir de publier le témoignage d’une étudiante en psychologie, et de redonner la parole à ces professionnels de santé. En tant que pharmacien, il est important d’être conscient de l’importance du travail interdisciplinaire.

La psychothérapie Par Aurélie Khermache, Étudiante en Master de Psychologie à l’Université Paris-Diderot

Diminuer les entraves économiques dans l’accès au soin et de ce fait les inégalités sociales d’une manière plus générale, telle semble être l’une des visées sous-tendant les questionnements sur le remboursement de la psychothérapie aujourd’hui.

Il conviendrait ainsi dans un premier temps de définir le terme « psychothérapie » et ce qu’il recouvre. Mais cela va-t-il de soi ? Le décret Accoyer, établi en 2004, illustre une tentative de l’État de définir et réglementer l’exercice de la psychothérapie en France, tentative ayant mis en lumière la complexité d’une telle définition : la psychothérapie n’est pas « une » et il y en a beaucoup, tant dans les inspirations, références, méthodes ou visées… De plus la question de la formation à la psychothérapie révèle les mêmes diversités.

À un moment où la souffrance psychique se fait de plus en plus entendre et où les institutions déclarent largement être débordées et en manque de moyens, il semble primordial de questionner les politiques de prise en charge de la souffrance psychique en les mettant en tension avec les concepts et modèles de pensée propres à l’époque que nous vivons.

Ainsi comment et avec quels outils théoriques définir « une psychothérapie » en France dont le remboursement serait pris en charge par l’État ? Reprenons l’expérimentation de remboursement réalisée sur les trois départements français cités plus-haut, dont il convient de préciser la mise en application. Ce projet propose : • La prise en charge par l’Assurance maladie de thérapies non médicamenteuses pour les troubles en santé mentale d’intensité légère à moyenne.

En effet, la réponse spécifique du social face à un malaise, une souffrance, ne va pas être la même selon l’époque, la culture. Il est donc important de penser la clinique contemporaine notamment en la resituant dans l’histoire de la psychiatrie et de la santé mentale, encore aujourd’hui divisée dans ses conceptualisations de la psychopathologie. D’une part, plus orientée par des modèles « biologisant » au travers de méthodes empiriques, statis-

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L’INDUS N° 26 > Dossier : la Psychothérapie

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côté dans la manière dont on se situe dans le contemporain pour tenter d’être au plus proche d’une réelle clinique du sujet humain.

Prendre en considération l’urgence à ouvrir le soin et à soigner celui déjà en place, tout en prenant garde à toujours questionner ce qu’il révèle de notre conception de l’humain. Je citerai ainsi Roger Perron, psychanalyste, dans son article « Sylla et Charybde » dans le Carnet Psy n° 98 paru en 2005 : « Homère raconte qu’Ulysse, passant par le détroit de Messine, avait dû éviter deux terribles dangers, deux monstres bien connus des navigateurs : il fallait éviter Charybde, un tourbillon qui engloutissait les bateaux assez imprudents pour s’en approcher… mais ne pas trop s’en éloigner, car on allait alors se fracasser, en face, sur le rocher Scylla.

Il nous faut maintenant nous écarter du tourbillon Charybde où n’importe qui peut faire n’importe quoi, n’importe comment, avec n’importe qui, en baptisant cela “psychothérapie”,… mais prendre garde de ne pas aller nous fracasser sur le rocher Scylla de réglementations et de contrôles qui tueraient leur objet. »

tiques, objectivables ; de l’autre par l’écoute de la souffrance comme exprimant une subjectivité, une histoire et un vécu propre. On peut en effet noter une diminution de l’intérêt pour la psychopathologie en psychiatrie, c’est à dire la manière dont chaque malade exprime sa maladie, pas seulement comme état de détresse mais aussi comme expression d’issues de vie personnelle, car les symptômes psychopathologiques et psychiques ont souvent un caractère d’issue pour les sujets, et la psychologie à orientation biologique/cognitive tend à les méconnaître (tendance à l’uniformisation et à la catégorisation dans les conceptualisations des maladies mentales et des souffrances psychiques aujourd’hui, non sans-lien avec la sur-médication).

La psychopathologie, en tant que « manière de regarder comment les signes s’articulent entre eux chez un sujet », peut contribuer à la création de limites entre ces deux courants mais celles-ci sont aujourd’hui vagues à cause des systèmes de classification contemporains, largement adoptés par les autorités scientifiques reconnues.

Pour finir, ou plutôt toujours ouvrir, sur ces questions aux multiples aspects, il semble important de se rappeler d’effectuer un pas de

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L’INDUS N° 26 > En bref

En bref Conférence du Fonds mondial

Une usine entièrement digitalisée

Le 9 et 10 octobre 2019 s’est tenu à Lyon la 6e conférence du Fonds mondial de lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose.

Sanofi Genzyme a inauguré le 15 octobre dernier sa première usine digitale au monde.

Située à Framingham, près de Boston aux USA, elle représente la volonté pour Sanofi de digitaliser progressivement ses sites de production.

Il s’agit d’une fondation à but non lucratif crée en 2002, afin de lutter plus efficacement contre ces maladies. Ce rendez-vous permet aux donateurs du monde entier d’annoncer leur promesse de dons pour participer à la lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose, qui tuent près de 3 millions de personnes dans le monde chaque année. L’organisation internationale récolte des fonds auprès des autorités publiques, du secteur privé et de fondations. Un peu plus de 93 % des fonds proviennent des pays donateurs, d’où l’intérêt de cette conférence internationale organisée tous les trois ans.

Il s’agit d’une usine entièrement connectée où le papier n’existe plus, en effet les opérateurs ne travailleront qu’avec des tablettes pour suivre et valider tous les lots de productions.

Cette nouvelle usine se différencie d’une unité de bioproduction actuelle par sa flexibilité, en effet ses équipements sont modulables et sont changés en fonction des lots de productions décidés. Cela permet la production de différents médicaments biologiques dans les domaines aussi variés que les maladies rares, l’oncologie, l’immunologie, la sclérose en plaques ou les maladies hématologiques rares.

Cette année l’objectif de 14 milliards de dollars fut atteint ce qui correspond à une hausse d’environ 17 % par rapport à 2016 où 12 milliards de dollars furent recueillis. Cela va permettre pour la période 2020-2022 de sauver 16 millions de vies, de réduire de moitié la mortalité liée aux trois maladies et de construire des systèmes de santé plus solides d’ici 2023.

Elle investit plus de 4 milliards de dollars US par an dans le soutien de programmes menés par des spécialistes locaux dans plus de 100 pays auprès des malades. Pour le VIH, les financements ont ainsi permis de mettre 18,9 millions de personnes sous traitement antirétroviral. Dans le cas du paludisme, en 2018, 131 millions de moustiquaires ont par exemple été distribuées dans les pays où le Fonds a investi.

Une autre particularité de cette usine est l’utilisation d’un procédé de fabrication en continu où la récupération des protéines d’intérêts exprimées par les cultures cellulaires a lieu tout au long du processus. Cela permet une augmentation du rendement de production par rapport au processus classique où les protéines étaient récupérées à la fin de chaque réaction.

Tout cet ensemble permet alors une augmentation de la productivité par comparaison à une unité de bioproduction actuelle, avec des besoins en énergie et des émissions de CO2 réduits ainsi qu’une diminution des besoins en eau et de l’utilisation de produits chimiques pour le nettoyage.

L’objectif de la fondation est de mettre fin au sida, au paludisme et à la tuberculose d’ici 2030.

Ce modèle mis en œuvre à Framingham sera aussi déployé pour la transformation d’autres sites de production de Sanofi dans le monde notamment à Sisteron (Alpes-de-Haute-Provence).

Source : Le Monde – Par : Mélissa Bechroune

Source : Usine Nouvelle — Mélissa Bechroune

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L’INDUS N° 26 > Tests

S’entraîner au TAGE MAGE En partenariat avec la FNEGE

1. Logique Quel chiffre remplace le point d’interrogation ?

848

A. 12 612 D. 628

212

?

416 24 749 525

B. 195 E. 864

424

Les maisons de Bernard et Claude sont-elles distantes de plus de 10km ?

1. Il y a 4km pour aller de la maison d’André à celle de Bernard par la route.

2. Il y a 5km pour aller de la maison d’André à celle de Claude par la route.

10510

4. Question Calcul : Il y a 4 ans c’était le centenaire de la naissance de M. Dupont qui a vécu 72 ans.

Dans combien d’années célébrera-t-on le cinquantenaire de sa mort ?

A. 24 B. 16 C. 26 D. 22 E. 18

C. 636

2. Question Expression Complétez avec la suite la plus cohérente.

Les rares scientifiques français spécialistes des drogues mettent de plus en plus l’accent sur la dangerosité de l’ecstasy, chef de file des drogues de synthèse, qui bénéficie indûment aux yeux de ses consommateurs d’une réputation…

A. d’innocuité.

B. de performance.

C. de convivialité.

D. de non-dépendance.

E. de nocivité.

5. Question Raisonnement : Quatre amis, Jonathan, Pierre, Kevin et Geoffrey ont 23, 31, 48 et 55 ans. Jonathan rencontre souvent son ami de 31 ans avec Kevin.

Kevin et Jonathan vont souvent manger chez leur ami de 55 ans. Ce dernier avec le plus jeune des quatre mange une fois par an, toujours dans le même restaurant, avec les deux autres, Pierre et Kevin.

Qui a 48 ans ?

A. Kevin.

B. Il n’est pas possible de répondre.

C. Jonathan.

D. Geoffrey.

E. Pierre.

3. Question Conditions minimales : Le problème ci-dessous comporte une question et deux informations étiquetées (1) et (2). Vous devez décider si ces informations sont suffisantes pour répondre à la question.

Vous choisirez : A. Si l’information (1) permet à elle seule de répondre à la question, et si l’information (2) à elle seule ne permet pas de répondre à la question.

B. Si l’information (2) permet à elle seule de répondre à la question, et si l’information (1) à elle seule ne permet pas de répondre à la question.

C. Si les deux informations (1) et (2) ensemble permettent de répondre à la question, et aucune séparément ne le peut.

D. Si chaque information permet séparément de répondre à la question.

E. Si les deux informations ensemble ne permettent pas de répondre à la question.

Plus de d’informations sur : www.tagemage.fr La préparation en ligne officielle du TAGE MAGE : www.prepmyfuture.com/tagemage Réponses : 1. C / 2. A / 3. C / 4. E / 5. A

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