Revista ABTPE 8.1 jan/jun 2014

ISSN 1981-772X

REVISTA ABTPé Publicação semestral

Rev ABTPé Volume 8 • Número 1 • Janeiro/Junho 2014

Órgão Oficial Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

Revista ABTPé

Jan/Jun 2014

volume 8 número 1 p. 1-50

ISSN 1981-772X

Revista ABTPé Rev ABTPé v. 8, n. 1, p. 1-50, jan/jun 2014 Editor-Chefe

Editor-Científico

Editores Associados

Conselho Editorial

Antonio Egydio de Carvalho Jr. (São Paulo, SP)

Caio Augusto de Souza Nery (São Paulo, SP)

Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) José Antonio Veiga Sanhudo (Porto Alegre, RS)

Manlio Mario Marco Napoli (São Paulo, SP) Osny Salomão (São Paulo, SP) Egon Erich Henning (Novo Hamburgo, RS) Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Sergio Bruschini (São Paulo, SP) Roberto Atílio Lima Santin (São Paulo, SP) Nelson Astur Filho (São Paulo, SP)

Conselho de Educação Continuada

Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP) Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP)

Comissão de Informática

Conselho Executivo

Fernando Cepolina Raduan (São Paulo, SP) Roberto Zambelli de Almeida Pinto (Belo Horizonte, MG) Rodrigo Alvarenga Nunes (Goiânia, GO)

Eduardo Melo de Castro Moreira (São Paulo, SP) José Vicente Pansini (Curitiba, PR)

CORPO DE REVISORES Adriano Zahdi Cavassim (Curitiba, PR) Alexandre Francisco Lourenço (São Paulo, SP) Alexandre Leme Godoy dos Santos (São Paulo, SP) Ana Paula Simões da Silva (São Paulo, SP) Antônio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG) Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Arnóbio Moreira Felix (Belo Horizonte, MG) Carlo Henning (Novo Hamburgo, RS) Carlos Fontoura Filho (Uberaba, MG) Cibele Ramos Réssio (São Paulo, SP) Cíntia Kelly Bittar (Campinas, SP) Davi de Podestá Haje (Brasília, DF) Décio Cerqueira de Moraes Filho (Marília, SP) Fernando Cal Garcia Filho (Salvador, BA) Francisco Mateus João (Manaus, AM) Frederico Paz Genuino de Oliveira (Rio de Janeiro, RJ)

Fábio Batista (São Paulo, SP) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP) Henrique Cesar Temoteo (Fortaleza, CE) Isânio Vasconcelos Mesquita (Teresina, PI) Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro (Salvador, BA) José Antonio Pinto (São Paulo, SP) José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP) José Sérgio Franco (Rio de Janeiro, RJ) João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR) Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Luiz Sérgio Martins Pimenta (São Paulo, SP) Lélio Carli Batista (Marília, SP) Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Marcos Hideyo Sakaki (São Paulo, SP)

Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) Marta Imamura (São Paulo, SP) Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP) Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC) Michel Giovani Vigo (Caxias do Sul, RS) Paulo César de César (Porto Alegre, RS) Paulo Roberto Dias dos Santos (São Paulo, SP) Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP) Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP) Rui Maciel de Godoy Jr (São Paulo, SP) Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR) Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP) Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP) Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Wilson Roberto Rossi (Campinas, SP)

Expediente Revista ABTPé, ISSN 1981-772X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé.

A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Diretoria Biênio 2014/2015 Presidente: José Vicente Pansini (PR) Vice-Presidente: Edegmar Nunes Costa (GO) 1º Secretário: Marco Túlio Costa (SP) 2º Secretário: Marcos Hideyo Sakaki (SP) 1º Tesoureiro: Eduardo Melo de Castro Moreira (SP) 2º Tesoureiro: José Antonio V. Sanhudo (RS) Dir. Educação Continuada e Pesquisa: Jorge Mitsuo Mizusaki (SP) Dir. Ensino e Treinamento: Ricardo Cardenuto Ferreira (SP) Dir. Ética e Defesa Profissional: Yugo William Sakamoto (PR) Conselho Fiscal Titular: Augusto César Monteiro (SP) Antero Tavares Cordeiro Neto (BA) Antônio Francisco Ruaro (PR) Conselho Fiscal Suplente: Ricardo Malaquias de Miranda (MG) Marcos de Andrade Corsato (SP) Luiz Antônio Depieri (SP) Comissão Social: Antonio Augusto Couto de Magalhães (SP) Henrique César Temóteo Ribeiro (CE) Luiz Antonio Chaves Carvalho (RS) Comissão Informática: Júlio César Falaschi Costa (MG) Bruno Arnaldo Bonacin Moura (PR) Roberto Zambelli de Almeida Pinto (MG)

Assuntos Internacionais: Antonio Egydio de Carvalho Jr. (SP) José Carlos Cohen (RJ) Inácio Diogo Asaumi (SP) Comissão Patrimonial: Nelson Astur Filho (SP) Augusto César Monteiro (SP) Comissão de Sugestões e Apoio: Todos os ex-presidentes da ABTPé Comitê de Jovens: Mauro César Mattos e Dinato (SP) Orides Rinaldi Merino (PR) Marcelo Tarso Torquato (SP) Rodrigo Ferracin de Souza (SC) Felipe Borlot André (SP) Antonio Kim (SC) Comitê Feminino: Cíntia Kelly Bittar (SP) Cibele Ramos Réssio (SP) Oscalina Márcia Pereira da Silva (PE) Ana Paula Simões da Silva (SP) Jordanna Maria Pereira Bergamasco (SP) Marina Itapema de Castro Monteiro (SP) Comissão de Integração Sbot/Comitês: Rui Maciel de Godoy Junior

Publicações Revista ABTPé: Antonio Egydio de Carvalho Jr. Boletim da ABTPé: Marco Túlio Costa Jorge Mitsuo Mizusaki Ricardo Cardenuto Ferreira Antônio Francisco Ruaro Henrique César Temóteo Ribeiro Roberto Zambelli de Almeida Pinto Rui dos Santos Barroco Editor do Boletim da ABTPé:

Rafael Trevisan Ortiz (São Paulo, SP) E-book: Rafael Trevisan Ortiz Regionais São Paulo: Rui dos Santos Barroco (SP) Bahia: Daniel Sadigursky (BA) Minas Gerais: Antônio César Mezêncio da Silveira (MG) Rio de Janeiro: Luiz Eduardo Cardoso Amorim (RJ) Espírito Santo: Jorge Luiz Kriger (ES) Paraná: Sidney Silva de Paula (PR) Santa Catarina: Antonio Custodio de Oliveira Filho (SC) Rio Grande do Sul: Paulo Roberto Mattos Dias (RS) Brasil Central: Márcio Auad Paes Leme (DF) Nordeste: Oscalina Márcia Pereira da Silva (PE) Norte: Francisco Mateus João (AM)

Redação e Administração: Toda correspondência deverá ser encamaminhada à: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé.

Rua São Benedito, 1.050 – Santo Amaro – CEP: 04735-002 – São Paulo, SP, Brasil Secretaria Executiva

Assessoria Técnica Edna Terezinha Rother

Secretária do Depto. de Publicações Científicas da Abtpé: Gabriela Torres E-mail: revista.abtpe@yahoo.com.br

Revisão de Texto Viviane Rodrigues Zeppelini

Assinaturas – distribuição gratuita Tiragem – 10.000 exemplares

Produção Editorial Rudolf Serviços Gráficos Tels.: 11 4421-7490 | 3458-6484 E-mail: orcamento_rudolf@terra.com.br Impressão Ipsis Gráfica e Editora S.A.

ABTPé - Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Endereço: Rua São Benedito, 1.050 – Santo Amaro – 04735-002 – São Paulo, SP Telefax: (11) 3082-2518 / 3082-6919 © 2014 : Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

Sumário

ISSN 1981-772X

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

Revista ABTPé

Rev ABTPé v. 8, n. 1, p. 1-50, jan/jun 2014

Editorial Depois da tempestade…

Antonio Egydio de Carvalho Jr.

ix

Artigo Original

Tratamento cirúrgico da fratura intra-articular do calcâneo por mini-incisão: seguimento de cinco anos

1

Articular calcaneus fracture surgical treatment by “mini-open” approach: five-year follow-up Cleber Jesus Pereira, Eduardo Espinosa Gomes, Cinthia Monteiro Mendes, André Pimenta Montans, Getúlio Danival de Moura Souza

Apoio imediato no tratamento das fraturas da base do V metatarsal

10

Immediate weight-bearing for treatment of fractures at the base of the fifth metatarsal José Vicente Pansini, Mateus Breitenbach Scherer, Jonathan Buiar Vidal, Ibsen Renan Shikasho Nagima

Reparação percutânea das rupturas agudas fechadas do tendão calcâneo

18

Percutaneous repair of acute Achilles tendon closed ruptures André Donato Baptista, Rafael Yukio Kawazoe, Dirceu de Andrade

Avaliação comparativa dos resultados da reconstrução do tendão calcâneo com transposição do tendão fibular curto fixado com parafuso de interferência e da técnica original de Turco e Spinella Comparison of the results of the reconstruction of calcaneal tendon transposition with the peroneus brevis tendon fixed with interference screw technique and original Turco & Spinella Vitor Antonio Falcão Xavier Mota, Marilton Jorge Torres Gomes, Túlio Eduardo Marçal Vieira, Vitor Souza Jalil, Thiago Almeida Barros, Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno

24

Relato de Caso

30

Cisto ósseo justa-articular (ganglion intraósseo) no tálus Justarticular bone cyst (intraosseous ganglion) in the talus. Case report Alessandro Domenico Bruno Crapis, Grimaldo Martins Ferro, Wesley Jordão Milazzo

35

Tumor glômico no dedo do pé: relato de três casos Glomus tumor on the toe: report of three cases Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro, Antero Tavares Cordeiro Neto, Alex Guedes, Fernando Delmonte Moreira, Luis Geovanni Gomes Delgado

39

Fratura cominutiva do navicular: fixação com placa medial. Relato de caso e revisão de literatura Navicular bone comminuted fracture: medial plate fixation. Case report and literature review Edilso Tobias Moreira, Carlos Augusto Silva de Andrade, Joaquim Maluf Neto, Lucio Aparecido Lovisotto

45

Síndrome de Streeter: relato de caso Streeter syndrome: case report José de Arimathéa Fleury Brandão

Instruções aos Autores A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia do Pé e áreas correlatas.

Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica.

Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de discordância entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal que deverá devolver o manuscrito corrigido em até 60 dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor chefe po­­derá solicitar que a avaliação seja feita por um profis­sional que não conste da relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este processo de revisões, o Editor chefe encaminhará para publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 120 dias a partir da data de seu recebimento.

Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva.

Cabe ao Corpo Editorial classificar os trabalhos nas ca­­­­tegorias aceitas pela revista, podendo sugerir trocas e modificações nos textos, desde que não se altere o con­ teúdo científico, com a devida concordância do autor.

As afirmações e informações expressas nos artigos pu­­­blicados na Revista são de inteira responsabilidade dos au­­­tores e seus colaboradores.

As normas para publicação da revista estão de acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Bio­­­­­­medical Journals, de fevereiro de 2006, preparado pelo In­­­ternational Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponível em: http://www.icmje.org/.

A revista recebe para publicação: editoriais, artigos origi­­­­nais, artigos de revisão, ponto de vista, relato de caso, comu­­­nicação breve, carta ao editor, imagem, ciência & tecnologia e artigo especial.

Editorial – Refere-se a assuntos selecionados em ca­­ da número da revista pela sua importância para a comunidade científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse.

Artigo Original – Estão incluídos aqui, estudos con­­­ trolados e randomizados, estudos observacionais, registros, bem como pesquisa básica com animais de ex­­­perimentação.

Os artigos originais devem conter, obrigatoriamente, as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Abstract. O número de referências não deve exceder quarenta.

Artigo de Revisão (a convite ou a critério do Editor) – Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto de interesse para os leitores, será solicitada para renomado Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de re­­­­visão enviados pela comunidade científica. As Referên­ cias especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número má­­­ximo de quarenta referências.

Artigo de Reflexão – É a apresentação de um artigo relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido artigo, seus pontos positivos e negativos, metodo­ lógicos, conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem apresentar no máximo dez referências.

Relato ou estudo de Caso – Descrição de casos en­­­­­­­volvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos relevantes que devem ser comparados com os disponíveis na literatura não ultrapassando dez referências.

Comunicação Breve – Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade.

Carta ao Editor – Diálogo Científico e Comentá­ rios – Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de interesse geral. É possível uma resposta dos autores do artigo em questão que será publicada junto à carta.

Artigo Especial (a convite do editor) – Artigos não clas­­­sificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial.

A Revista ABTPé dará prioridade de publicação aos artigos classificados como originais. Os artigos poderão ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão publicados na versão impressa, na língua original que o manus-

crito foi enviado, podendo ser disponibilizados também na versão eletrônica através do site, assim como em outros meios eletrônicos que surjam no futuro, sendo que essas publicações já implicam na anuência prévia dos autores.

Requisitos técnicos Pesquisa com seres humanos e animais Os autores devem, na seção Métodos, informar se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pes­ quisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados.

Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do “Termo de Consentimento Livre e Informado” Direitos autorais Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, declaração escrita e assinada por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista ABTPé. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”.

Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados com o consentimento por escrito do editor.

Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:

• ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; • ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado no processo de revisão; • ter aprovado a versão final.

Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores, podem ser citadas na seção Agradecimentos.

Conflitos de Interesse Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração; Reprint Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma língua ou em outra língua, especialmente em outros países, é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas.

PreparO do Manuscrito Primeira página Identificação. Título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do envio e órgão financiador da pesquisa, se houver.

Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação ou instituição e data da defesa da tese.

Segunda página: Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods, Results, Conclusions).

Deve conter informações facilmente compreendidas sem necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para generalização. Utilizar sempre que possível número

em lugar de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes. O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras. O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto. O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras, deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos, laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes.

Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês: Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês.

Terceira página Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão e Referências.

Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão e Referências.

Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor.

Citações no texto Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no texto devem ser feitas numérica e sequencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de duas Referências em sequência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11).

Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16).

Agradecimentos Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho, bem como as agências de fomento que contribuíram com a pesquisa, que resultaram no artigo publicado.

Tabelas Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas

em numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **.

Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela.

Figuras Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto.

As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas.

Referências Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas sequencialmente, conforme citadas no texto.

Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título abreviado do periódico deve estar em conformidade com o as abreviaturas de periódicos do Medline.

Seguem exemplos dos principais tipos de referências bibliográficas. Para outros documentos consultar o site: http://www.icmje.org/ Material Impresso Artigo de Revista: Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP. Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41.

Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int. 2006;27(12):1065-73.

Instituição como autor: The Foot Society of Australia and New Zealand.

Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a case report and review of the literature. J Neurosci Nurs.

2006;38(4):238-40.

Sem Indicação de autoria: Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994; 84(1):15.

Capítulo do Livro: Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw HiIl; 1998. p. 55-64.

Livro: Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors.

Textbook foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996.

Tese: Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ].

São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003.

Eventos: Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9.

Minna JD. Recents advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the American Medical Association for Cancer Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984. v. 25. p. 293-4.

Material Eletrônico Artigo de Revista: Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet]. 2006 [cited 2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.

Livros: Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com

Universidade de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10].

Disponível em: http://servicos.capes.gov.br Eventos: Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan 17]. Disponível em: http://www.abrasco.com. br/epirio98.

Homepage / Website Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/ ENVIO DO MATERIAL Todos os artigos devem vir acompanhados por uma Carta de Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser incluído; declaração do autor de que todos os co-autores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando presença ou não de conflito de interesse* e a inexistência de problema ético relacionado.

A carta de submissão deve conter o número de palavras contidas no texto (excluindo Tabelas e Figuras), o número de Tabelas e Figuras.

Sempre que possível, os artigos devem ser submetidos à publicação por correio eletrônico (e-mail). Entretanto, na impossibilidade de envio pela Internet, três cópias do material, incluindo texto e ilustrações, bem como disquete e/ou CD identificado poderão ser enviadas por correio convencional.

Formatos de submissão: texto em Word (preferível), Word Perfect. Figuras devem ser submetidas como JPEG (preferível), PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word, Word Perfect.

Capítulo do Livro: Tichenor WS. Radiographic comparison of standing medial cuneiform arch height in adults with and without acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27].

Available from: http://www.sinuses.com/postsurg.htm.

Tese: Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo:

REVISTA ABTPé Editor: Antonio Egydio de Carvalho Jr. Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro 04735-002 - São Paulo - SP Telefax: (11) 3082-2518 / 3082-6919 e-mail: revista.abtpe@yahoo.com.br

Editorial

Depois da tempestade…

Na visão de longo curso, percebe-se que a evolução se dá por ciclos...

Não é exceção o histórico da Revista ABTPé.

Desde sua fundação, as etapas revelam as dificuldades de implanta­­­ção, a disposição pelo aprimoramento, a luta da permanência, o esforço em progredir etc.

O moto-contínuo de sua existência despendeu energia, entusiasmo e reflexão.

Depois de um período caótico, de instabilidade e certa desorganização administrativa, tangenciado pelo momento eleitoral recente, resolve-se “arregaçar as mangas’’ para “fazer a hora’’...

Um dos pilares de uma revista científica é o processo editorial eficiente.

O ajuste nesse setor contribui decisivamente para o bom êxito!

As prioridades são a contratação de uma secretária, que será a respon­ sável por todo o expediente e ficará diretamente relacionada à editora-técnica, e a admissão de novos membros, ampliando o Corpo Editorial.

Assim, obedecendo aos preceitos estatutários, obteve-se aprovação do Conselho Editorial para a necessária reformulação.

Com o intuito de aprimorar a qualidade dos artigos, assistindo aos autores e melhor interagindo com os revisores cria-se o Conselho de Educação Continuada. Os doutores Marcelo Pires Prado e Ricardo Cardenuto Fer­reira passam a exercer o cargo de editores-assistentes.

O número de Editores Associados é acrescido da inclusão dos doutores Antonio Francisco Ruaro, Edegmar Nunes Costa e José Antônio Veiga Sanhudo, cujas distinções têm sido as inestimáveis contribuições como assíduos revisores.

Outra providência útil é a formação de um board internacional, com a finalidade de divulgação e captação de artigos estrangeiros. Os indicados são aqueles que prestaram serviços à ABTPé, comparecendo e prestigiando nossos eventos ou contribuiram com Artigo Especial.

Também, com o intuito de expandir a leitura on-line foi formada a Comissão de Informática. Os proficientes dessa área são os doutores Fernando Cepolina Raduan, Roberto Zambelli de Almeida Pinto e Rodrigo Alvarenga Nunes.

O mérito por ter sido o realizador e mantenedor da Revista ABTPé homenageia e promove o doutor Nelson Astur Filho a compor a galeria do Conselho Editorial.

O Conselho Executivo consta, atualmente, da colaboração imprescindível dos doutores José Vicente Pansini e Eduardo Mello de Castro Moreira.

Apoiada nessa renovação, a Revista ABTPé projeta seu futuro promissor, quando poderá desfrutar do ciclo virtuoso da bonança!

Antonio Egydio de Carvalho Jr. Editor-Chefe Revista ABTPé

Artigo Original

Tratamento cirúrgico da fratura intra-articular do calcâneo por mini-incisão: seguimento de cinco anos Articular calcaneus fracture surgical treatment by “mini-open” approach: five-year follow-up Cleber Jesus Pereira1, Eduardo Espinosa Gomes2, Cinthia Monteiro Mendes3, André Pimenta Montans4, Getúlio Danival de Moura Souza4

Resumo Objetivo: Analisar as variáveis importantes na evolução do tratamento cirúrgico para as fraturas intra-articulares do calcâneo. Métodos: Foram avaliados os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de fraturas intra-articulares de calcâneo durante o período de janeiro 1999 a janeiro de 2006. Os resultados foram avaliados de acordo com a escala funcional da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), a satisfação do paciente com o tratamento, a presença de complicações, e o grau de correção do formato do calcâneo avaliado pelos ângulos de Böhler e Gissane no pré e pós-operatório. Resultados: A amostra constituiu-se de 50 pacientes com fratura de calcâneo intra-articular (54 fraturas), sendo 45 homens (90%). A idade variou entre 26 e 78 anos. De acordo com a classificação de Essex-Lopresti, 47 fraturas eram do tipo depressão articular (87,1%) e 7 do tipo em língua (12,9%); segundo Sanders, 16 (29,6%) fraturas eram do tipo IIB, 8 (14,8%) do tipo IIIAC e 7 IIIAB (13%). Foi obtida uma média pós-operatória de 85,9 pontos na escala AOFAS após seguimento médio de 5 anos. Conclusão: A fratura intra-articular de calcâneo pode ser tratada com bons resultados utilizando a mini-incisão, com a vantagem de apresentar poucas complicações precoces.

Descritores: Fixação interna de fraturas; Calcâneo/lesões; Procedimentos ortopédicos/ métodos; Seguimentos

Abstract Objective: To analyze important variables of surgical treatment progress for intra-articular fractures of the calcaneus. Methods: We evaluated patients with intra-articular fractures of the calcaneus surgically treated at our service from January 1999 to January 2006. Results were evaluated based on function scale by the American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS), patient satisfaction with treatment, presence of complications, and degree of calcaneus correction by the angles of Böhler and Gissane before and after surgery.

Results: The sample consisted of 50 patients with intra-articular fractures of the calcaneus

Correspondência Cleber Jesus Pereira Rua Rondon Pacheco, 555, Lídice CEP 38400-000 − Uberlândia (MG), Brasil E-mail: cleberj@triang.com.br Data de recebimento 30/9/2013 Data de aceite 29/4/2014

Trabalho realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia − UFU − Uberlândia (MG), Brasil.

1 Chefe do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia − UFU − Uberlândia (MG), Brasil.

2 Médico Assistente do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia − UFU − Uberlândia (MG), Brasil.

3 Ex-Residente do 4o ano do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia − UFU − Uberlândia (MG), Brasil.

4 Ex-residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia − UFU − Uberlândia (MG), Brasil.

Trabalho apresentado na forma de pôster eletrônico no 14o Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé em maio de 2009, em Florianópolis (SC), Brasil.

Fonte de financiamento: não há Conflito de interesse: não há

Tratamento cirúrgico da fratura intra-articular do calcâneo por mini-incisão: seguimento de 5 anos

(54 fractures), being 45 men (90%). Patient age ranged from 26 to 78 years. In accordance with Essex-Lopresti classification, 47 fractures were articular depression-type (87.1%), and 7 fractures were tongue-type fracture (12.9%). According to Sanders classification, 16 fractures (29.6%) were type IIB, 8 (14,8%) were type IIIAC, and 7 (13%) were type IIIAB. The average in AOFAS score after 5-year follow-up study was 85.9 points. Conclusion: Intra-articular fractures of the calcaneus can be treated using the mini-open approach, which in this series usually achieved good results. In addition, this approach is associated with fewer early complications.

Keywords: Fractures fixation, internal; Calcaneus/injuries; Orthopedic procedures/methods; Follow-up studies

INTRODUÇÃO O calcâneo é o osso do tarso mais comumente fraturado e compreende de 1 a 2% de todas as fraturas do esqueleto em adultos. Aproximadamente 75% das fraturas de calcâneo são intra-articular e resultam de trauma axial(1,2).

Lowery et al. fizeram uma extensa revisão bibliográfica da história das fraturas de calcâneo e concluíram que, desde tempos remotos, as fraturas de calcâneo vêm sendo um tema controverso na Medicina. O primeiro a descrever a anatomia dessa fratura foi Malgaine, em 1843(3).

O tratamento dessas fraturas não passava de enfaixamento desde Hipócrates, e Clark introduziu, em1850, a fixação com pinos. A redução cruenta das fraturas de calcâneo foi iniciada com Charles Bell, em 1882, e Morestein adicionou a fixação interna, em 1902. Cotton e Wilson, em 1908, descreveram as deformidades ocasionadas pela fratura de calcâneo e indicaram a redução incruenta ou redução cruenta limitada, seguida de imobilização como tratamento(3).

Após os trabalhos publicados por Palmer, a redução cruenta das fraturas articulares do calcâneo teve grande impulso, realizando abordagem cirúrgica por via lateral, redução dos fragmentos, correção do afundamento da superfície articular subtalar, preenchimento da falha óssea com enxerto ósseo e imobilização gessada(4). Posteriormente, a técnica de Palmer foi modificada, empregando-se a fixação da fratura com parafusos e duplo acesso, medial e lateral(5). Na década de 1990, os autores passaram a utilizar o acesso lateral extenso e acrescentou-se a possibilidade do uso da placas e parafusos AO (abreviatura de Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese) de 3,5mm(3,6,7). Outros autores fizeram propostas diferentes, como a fixação percutânea ou minimamente invasiva(8).

Na primeira metade do século 20, as fraturas do calcâneo eram tratadas de maneira conservadora. No entanto, com os avanços tecnológicos, os tratamentos atuais visam à redução cirúrgica e à fixação interna(9).

A fratura do calcâneo apresenta acentuada importância social e econômica, por ocorrer em indivíduos economicamente ativos, em sua maioria trabalhadores braçais, que podem se tornar dependentes do sistema previdenciário público por longo período(10).

2

Rev ABTPé. 2014;8(1):1-9.

O objetivo deste estudo, retrospectivo, foi avaliar o resultado clínico e radiográfico do tratamento cirúrgico das fraturas intra-articulares do calcâneo, utilizando-se mini-incisão como via de acesso.

Métodos Avaliaram-se os prontuários dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de fraturas intra-articulares de calcâneo no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (UFU), em Uberlândia (MG), durante o período de janeiro 1999 a janeiro de 2006. O trabalho foi realizado após a aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa da UFU (383-08).

Foram avaliados os seguintes dados: sexo, idade, profissão, mecanismo do trauma, existência de lesões associadas, se a fratura era exposta ou não, lado acometido, período entre o trauma e a cirurgia, presença de flictenas e se houve acidente de trabalho. Também foi analisada a presença de lesões associadas, hábitos de vida como tabagismo e/ou eti­ lismo, e comorbidades, como diabetes mellitus e outras. Quanto ao ato cirúrgico, foram avaliados o tipo de síntese, o tempo cirúrgico e o tempo de garrote (Esmarch).

O estudo radiológico, para análise da fratura, consistiu de radiografia do calcâneo axial (incidência de Harris), perfil e análise tomográfica. A fratura foi classificada conforme as classificações radiográfica de Essex-Lopresti e tomográfica de Sanders. O resultado radiológico do tratamento cirúrgico foi avaliado pela análise dos ângulos de Böhler e Gissane no pré e pós-operatório.

Quanto aos fatores pós-operatórios, foram avaliados: o tempo sem carga no membro operado, as complicações imediatas (deiscência de sutura e infecção da ferida operatória), as complicações tardias (dor, tendinite de fibulares e artrose de subtalar), a realização ou não de fisioterapia, se houve problema jurídico (e/ou ganho secundário) envolvendo o caso, e o tempo de retorno ao trabalho.

Clinicamente, os pacientes foram examinados e avaliados de acordo com a escala American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) para tornozelo e retropé, em um seguimento médio de 5 anos (3 a 9 anos). A escala AOFAS leva em consideração os seguintes itens: intensidade da dor; função (limitação das atividades e necessidade de suporte

Pereira CJ, Gomes EE, Mendes CM, Montans AP, Souza GD

com órteses); distância máxima de marcha medida em quarteirões; superfície de marcha (terrenos irregulares); anormalidade da marcha; mobilidade sagital (flexão + extensão); mobilidade do retropé (inversão + eversão); estabilidade do tornozelo e retropé (anteroposterior + varo-valgo), e alinhamento do pé e tornozelo. As notas de cada item eram somadas fornecendo pontos de zero a 100. Os resultados eram considerados excelentes quando a pontuação oscilou entre 90 e 100; bom quando entre 80 e 89; regular quando entre 70 e 79; e mau quando menor do que 69 (Quadro 1).

Foram excluídos do trabalho os pacientes submetidos a tratamento conservador, com idade menor de 18 anos de idade, sem radiografias pré-operatórias e aqueles que não foram localizados para aplicar a escala AOFAS. Para comparar os fatores pré-operatórios, utilizou-se o teste de qui quadrado. O teste foi realizado, via simulação de Monte Carlo, já que, na maioria dos casos, ocorriam algumas caselas das tabelas de contingência, cujas frequências eram muito baixas. Assim, via simulação de Monte Carlo, a partir de 10 mil reamostragens e um intervalo de confiança de 95%, gerou-se uma distribuição empírica de qui quadrado, obtendo-se a significância ou o valor de p do teste.

Os valores da estatística de qui quadrado apresentados não foram utilizados para obtenção dessas significâncias. Então, quando a significância fosse <0,05, os resultados das perguntas avaliadas foram dependentes. Já quando a significância ou o valor de p fosse >0,05, concluiu-se que os resultados das perguntas avaliadas foram independentes.

Para comparar as amostras nas quais a variável resposta era numérica, utilizou-se o teste t de Student para amostras dependentes e amostras independentes, de acordo com a situação. Calculou-se também o coeficiente de correlação de Pearson entre a variável AOFAS e as outras variáveis quantitativas.

RESULTADOS No período compreendido entre janeiro de 1999 a janeiro de 2006, deram entrada no Hospital de Clínicas da UFU 82 fraturas de calcâneo. Destas, 66 apresentavam fratura intra-articular e tiveram indicação de tratamento cirúrgico, porém 5 pacientes decidiram realizar o tratamento em outro serviço. Das 61 fraturas remanescentes, 54 (88,52%) fraturas (50 pacientes) foram objeto deste estudo, pois realizaram o seguimento final e foram examinadas de acordo com a es-

Quadro 1. Escala American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) de avaliação clínica do tornozelo e retropé 1. Dor (40 pontos)

Nenhuma Leve, ocasional Moderada, diária Intensa, quase sempre presente

40 30 20 0

2. Função (50 pontos) 2.1. Limitação das atividades e necessidade de suporte

Sem limitaçãoo, sem suporte 10 Sem limitação às atividades diárias, limitação recreacional, sem suportes 7 Limitação das atividades diárias e recreacionais, bengala 4 Limitação importante das atividades diárias, muleta, andador, cadeira 0 2.2 Distância máxima de marcha (quarteirões) Maior que 6 5 De 4 a 6 4 De 1 a 3 2 Menor que 1 0 2.3 Superfície de marcha Sem dificuldade em qualquer superfície 5 Alguma dificuldade em terrenos irregulares, escadas ou ladeiras 3 Dificuldade intensa em terrenos irregulares, escadas ou ladeiras 0 2.4. Anormalidade da marcha Nenhuma ou leve 8 Óbvia 4 Marcante 0 2.5. Mobilidade sagital (flexão + extensão) Normal ou restrição mínima (30° ou mais) 8 Restrição moderada (15° a 29°) 4 Restrição intensa (menos que 15°) 0 2.6 Mobilidade do retropé (inversão e eversão) Normal ou restriçãoo mínima (75 a 100%) 6 Restrição moderada (25 a 74%) 3 Restrição intensa (menos que 25%) 0 2.7. Estabilidade do tornozelo e retropé (anteroposterior + varo-vago) Estável 8 Instável 0 3. Alinhamento (10 pontos) Bom: pé plantígrado com tornozelo e retroé alinhados 10 Regular: pé plantígrado, algum desalinhamento e sem dor 5 Mau: pé não plantígrado, desalinhamento importante e sintomático 0 Fonte: Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS, Sanders M. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994;15:349-53.

Rev ABTPé. 2014;8(1):1-9.

3

Tratamento cirúrgico da fratura intra-articular do calcâneo por mini-incisão: seguimento de 5 anos

cala AOFAS. As sete (11,48%) fraturas restantes perderam o seguimento por motivos diversos.

Todos os pacientes foram avaliados segundo a escala funcional da AOFAS para retropé. A classificação dos resul­ tados, segundo essa escala, permitiu reconhecer que 39 fraturas (72,22%) evoluíram com bons ou excelentes resultados e 15 (27,78%) com resultados considerados regulares ou maus. Foi encontrada uma média pós-operatória de 85,9 pontos (variando de 56 a 100 pontos).

Observou-se que 45 pacientes (90,0%) eram do sexo masculino. A idade esteve entre 26 e 78 anos com média de 43,4 anos. Verificou-se que 31 doentes (62,0%) eram leucodermas, 17 (34,0%) faiodermas e 2 (4,0%) eram melanodermas. O índice de massa corporal (IMC) variou de 20 a 34, com média em 24.

Dos pacientes envolvidos, 17 (31,0%) eram trabalhadores ligados à construção civil e 4 eram motoristas (8,0%). Do total dos pacientes, 24 (48,0%) estavam empregados de acordo com as leis trabalhistas no momento do acidente, 11 (22,0%) eram autônomos, 9 (18,0%) estavam desempregados e 6 (12,0%) eram aposentados. Foi visto que em todos esses setores sociais, a maioria (72,2%) evoluiu com resultados excelentes ou bons. Porém, o estado trabalhista não demonstrou ter tido alguma influência sobre o resultado funcional (p=0,283).

Na amostra analisada, constatou-se que 42 pacientes (84,0%) apresentavam comorbidades, sendo que 14 (28,0%) eram tabagistas, 14 (28,0%) tinham hipertensão arterial sistêmica, 4 (8,0%) eram etilistas e 9 (18,0%) apresentaram outras comorbidades.

O trauma axial foi o mecanismo de fratura mais comum, sendo responsável por 51 (94,6%) delas. Destas, 49 ocorreram devido à queda de desnível e 2 por impacto em acidente de trânsito. O trauma direto provocou duas fraturas (3,7%) e queda da própria altura ocorreu em uma fratura (1,8%). Do total das fraturas, apenas uma (1,9%) foi exposta.

Dos 50 pacientes do estudo, 38 pacientes (76,0%) apresentavam-se com fratura isolada de calcâneo. Sete pacientes (14,0%) apresentaram fratura bilateral de calcâneo, sendo que, destes, quatro necessitaram de tratamento cirúrgico bilateral. Três pacientes apresentaram fratura de coluna (L1), dois apresentaram fraturas de tornozelo ipsilateral, e um apresentou fratura de fêmur, do rádio e de osso nasal.

Não se verificou distribuição uniforme das fraturas quan­­to ao lado, pois 33 (61,0%) estavam localizadas no calcâneo direito, 14 no calcâneo esquerdo (26,0%) e 7 (13,0%) eram bilaterais. O desenvolvimento de flictenas no pé fraturado ocorreu em seis pacientes (12,0%), sendo que quatro eram flictenas serosas (66,0%) e duas hemorrágicas (33,0%).

O estudo radiológico permitiu classificar as fraturas, con­forme a classificação de Essex-Lopresti, e revelou que 47

4

Rev ABTPé. 2014;8(1):1-9.

delas eram do tipo depressão articular (87,0%) e 7 do tipo em língua (13,0%). Em 47 fraturas (87,0%), foi realizada avaliação por tomografia computadorizada no pré-operatório e feita a classificação de acordo com os critérios de Sanders.

Dessas fraturas, 16 foram classificadas como IIB (29,6%), 8 como IIIAC (14,8%), 7 como IIIAB (13,0%), 5 como IIA e como IIIBC (9,3%), 4 como IV (7,4%) e 2 foram classificadas como IIC (3,7%) (Figura 1). A incidência de resultados excelentes ou bons, segundo a escala AOFAS, foi maior em todas as subclassificações, exceto no tipo IV (Tabela 1). No entanto, após análise estatística da amostra deste estudo, ficou demonstrado que a classificação de Sanders não influenciou no resultado funcional (p=0,387).

A média de tempo entre o acidente e a cirurgia foi de 12 dias, variando de 1 a 28 dias, sendo que uma fratura, a exposta, foi operada imediatamente. O tempo cirúrgico variou de 45 minutos a 3 horas, com média de 1 hora e 28 minutos, e o tempo de garrote (Esmarch) esteve entre 50 minutos a 2 horas, com média de 1 hora e 20 minutos. O tempo cirúrgico apresentou correlação fraca e inversa com a escala AOFAS de acordo com o coeficiente de correlação de Pearson (Tabela 2).

Trinta e seis das fraturas foram fixadas com parafusos esponjosos de 4,0mm e fios de Kirschner (66,0%); 8 necessitaram apenas de parafusos (14,8%); 6 delas foram fixadas com fios de Kirschner (11,1%); e 4 utilizaram placa e parafusos esponjosos (7,4%). No entanto, o tipo de síntese utilizada não teve influência sobre o resultado funcional (p=0,253).

O ângulo de Böhler, também chamado de intertuberositário, serve para avaliar a quantidade de depressão da faceta articular posterior do calcâneo, cujo normal varia de 25º a 40º, e se mostrou com o valor médio de 11,3º (variando de -10º a 35º) no pré-operatório e de 23,76º (variando de -2º a 50º) no pós-operatório. Após o tratamento cirúrgico,

Figura 1 - Distribuição em relação à classificação tomográfica de Sanders.

Pereira CJ, Gomes EE, Mendes CM, Montans AP, Souza GD

Tabela 1 - Distribuição da classificação tomográfica de Sanders em relação à escala American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Classificação de Sanders

Excelente (%) 3,7 7,4 0 3,7 7,4 7,4 1,9 7,4 46,3

2A 2B 2C 3AB 3AC 3BC 4 Sem TC Total

AOFAS Regular (%) 0 0 0 1,9 1,9 0 0 0 3,7

Bom (%) 3,7 14,8 3,7 5,6 1,9 1,9 0 1,9 25,9

Ruim (%) 1,9 7,4 0 1,9% 3,7% 0 5,6 3,7 24,1

Total (%) 9,3 29,6 3,7 13,0 14,8 9,3 7,4 13,0 100,0

TC: tomografia computadorizada.

Tabela 2 - Correlação entre as variáveis quantitativas e a escala American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) IMC

Intervalo de tempo

Tempo cirúrgico

0,055

-0,352**

-0,176

0,695

0,009

0,204

AOFAS Idade AOFAS - correlação de Pearson Significância*

1,000

Böhler pré

Böhler pós

Gissane pré

-0,341*

0,166

0,264

-0,024

0,012

0,231

0,053

0,863

Tempo sem carga

Tempo retorno

0,102

0,016

-0,204

0,464

0,909

0,263

Gissane pós

* Significância do valor de p<0,05. IMC: índice de massa corporal.

o ângulo de Böhler sofreu correção média de 12,46º. Em 15 fraturas, foi obtido, na cirurgia, um ângulo <20º, traduzindo maus resultados radiológicos; em 39 fraturas conseguiu-se um ângulo >20º, traduzindo bons resultados radiográficos.

Houve uma maior incidência de maus resultados clínicos, segundo a escala AOFAS, nos pacientes com ângulo <20º, porém sem significância p<0,07 (Tabela 3).

O ângulo crucial de Gissane, cujo valor normal é de 100º, no pré-operatório teve o valor médio de 127,8º (variando de 84º a 180º) e no pós-operatório de 122,69º (variando de 90º a 170º). O ângulo crucial de Gissane sofreu correção média de 5,1º sem correlação com os resultados clínicos (Tabela 3).

A deiscência da ferida operatória foi a complicação pre­coce mais comum, sendo observada em seis pacientes (12,0%), que evoluíram com infecções superficiais e responderam favoravelmente com o tratamento, por meio de desbridamento local e antibioticoterapia sistêmica com cefa­ losporina de primeira geração (endovenosa ou oral). Do total de fraturas avaliadas, 24 apresentaram complicações tardias (44,4%), das quais 13 com artrose da articulação subtalar (24,0%), 4 com algodistrofia (7,4%) e 7 com dor residual leve no retropé durante a marcha (13,0%).

O tempo médio em que o paciente permaneceu sem apoiar o membro tratado cirurgicamente foi de 3,5 meses, variando de 2 a 8 meses. O tempo médio em que o paciente deixou de apoiar o membro com muletas foi de 3,7 meses, variando de 2 a 8 meses. Dos 50 pacientes analisados, 29 realizaram fisioterapia pós-operatória (58,0%), com média de 27 sessões (Tabela 4). A realização de fisioterapia

Tabela 3 - Estimativas de média e desvio padrão dos ângulos Böhler e Gissane, antes e depois da cirurgia Média

Desvio padrão

Böhler pré

11,30°

9,984°

Böhler pós

23,76°

11,268°

Gissane pré

127,80°

24,937°

Gissane pós

122,69°

14,680°

Significância* 0,07 0,157

*Significâncias obtidas por meio do teste t de Student para amostras pareadas.

Tabela 4 - Distribuição dos pacientes que realizaram ou não fisioterapia em relação à escala American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Classificação AOFAS Excelente (%) Realizou fisioterapia

Bom (%)

Regular (%)

Ruim (%)

Total (%) 42

Não

23,0

13,0

0

6,0

Sim

24,0

12,0

4,0

18,0

58

Total

47,0

25,0

4,0

24,0

100,0

não demonstrou ter influência sobre o resultado funcional (p=0,252).

Vinte pacientes referiram que a fratura foi ocasionada por acidente de trabalho (40,0%); cinco pacientes mencionaram que houve problema jurídico envolvendo o caso (10,0%). Os pacientes que sofreram ou não acidente de trabalho apresentaram, em sua maioria resultado, funcional semelhante (Tabela 5). Tanto o acidente de trabalho quanto a existência de problema jurídico não demonstraram ter tido influência sobre o resultado funcional, com valor de p de 0,323 e de 0,294, respectivamente.

Rev ABTPé. 2014;8(1):1-9.

5

Tratamento cirúrgico da fratura intra-articular do calcâneo por mini-incisão: seguimento de 5 anos

Tabela 5 - Distribuição dos pacientes que sofreram ou não acidente de trabalho em relação à escala American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Classificação AOFAS

Acidente de trabalho

Excelente (%)

Bom (%)

Regular (%)

Ruim (%)

Total (%)

Não

31,0

Sim

15,0

15,0

0

14,0

60,0

11,0

4,0

10,0

Total

46,0

40,0

26,0

4,0

24,0

100,0

O tempo médio transcorrido desde o trauma até o retorno ao trabalho foi de 7,6 meses (variando de 2 meses a 1 ano e 8 meses). Trinta pacientes retornaram às mesmas atividades laborativas desempenhadas antes do acidente (60,0%), oito pacientes não retornaram (16,0%), quatro se aposentaram (8,0%), seis eram aposentados antes da fratura (12,0%) e dois não informaram se retornaram ao trabalho (3,74%). Cerca de 14,8% dos pacientes necessitaram de artrodese subtalar.

DISCUSSÃO As fraturas de calcâneo causam grande incapacidade de­­ vido às complicações associadas, como a dor e a rigidez articular crônica do retro e mediopé, associadas à artrose das articulações subtalar, tornozelo e calcâneo-cubóidea. Também podem ocorrer graves deformidades no retropé, que dificultam o uso de calçados convencionais, devido ao alargamento e o varo do calcanhar, além do aplanamento do arco longitudinal medial do pé(11,12).

Essas fraturas são divididas em fraturas extra-articular e intra-articular. As fraturas extra-articulares não acometem as facetas articulares do calcâneo. Aproximadamente 75% das fraturas de calcâneo são intra-articulares e a sua maioria resulta de carga axial, produzindo dois tipos de fraturas: língua e compressão, segundo Essex-Lopresti(1).

Observações na literatura recente mostram que a fratura de calcâneo pode ser considerada uma das principais injúrias incapacitantes em pacientes economicamente ativos(1,13). As fraturas de calcâneo bilaterais têm incidência de 20% dos casos(14). No nosso estudo, a média de idade foi de 43,4 anos e a bilateralidade foi observada em 14%.

Thordarson e Krieger realizaram um estudo prospectivo e randomizado, e compararam o tratamento cirúrgico com o conservador. A escala AOFAS foi avaliada na 17a semana pós-operatória dos 50 pés tratados cirurgicamente e na 14a semana dos 11 de 15 pés tratados sem cirurgia. O escore funcional atingiu 86,7 pontos no grupo que realizou cirurgia, comparado com 55,0 pontos no grupo tratado conservadoramente (p<0,0001)(15). Embora essa série seja pequena e

6

Rev ABTPé. 2014;8(1):1-9.

o período de seguimento seja curto, esse é um dos primeiros estudos prospectivo e randomizado em que a maioria das variáveis encontradas foi constante(16). Na nossa casuística, foi encontrada uma média pós-operatória de 85,9 pontos, de acordo com a escala AOFAS. O objetivo do tratamento cirúrgico da fratura do calcâneo é a restauração da anatomia óssea; porém os resultados funcionais dependem diretamente da qualidade da redução articular, do restabelecimento da arquitetura do calcâneo e do alinhamento do calcâneo no pós-operatório. Tanto o abaulamento da parede lateral do calcâneo, quanto os desvios das superfícies articulares subtalar e calcâneo cuboidea devem ser reduzidos e fixados(17,18). Possíveis complicações, associadas ao tratamento cirúrgico, devem ser levadas em conta(19,20).

As fraturas intra-articular de calcâneo, com desvio dos fragmentos, são resultado de trauma de alta energia, usualmente queda de desnível ou acidente de trânsito(16). A posição do pé no momento do impacto, a qualidade óssea e a energia do trauma determinam a quantidade de cominuição bem como o deslocamento dos fragmentos. O exato mecanismo de injúria é ainda controverso, e os estudos de Essex-Lopresti, Burdeaux, Thorén e Carr trazem algumas teorias(21-24). No nosso estudo, 49 de 54 fraturas ocorreram devido à queda de desnível.

Antigamente, a maioria dos autores atentava mais para a restauração da anatomia do calcâneo e a correção do ângulo de Böhler, do que para a redução da articulação(21,25-29).

Entretanto, McReynolds e outros dão mais importância à reconstrução anatômica da porção extra-articular do calcâneo(21,30-32). Sanders et al. concluíram que a redução da superfície articular é necessária para obter resultados excelentes e bons, mas a redução articular anatômica não pode assegurar resultados excelentes e bons, provavelmente devido à injúria da cartilagem no momento do impacto(16). Um ângulo de Böhler maior no pré-operatório é um fator prognóstico de melhores resultados com o tratamento cirúrgico(21).

No nosso estudo, obtivemos a correção do ângulo de Böhler de 12,46º com o tratamento cirúrgico. Em 15 fraturas, foi obtido um ângulo <20º após a cirurgia, traduzindo maus resultados radiográficos, e, em 39 fraturas, um ângulo >20º, considerado como boa reconstrução radiográfica. Houve uma maior incidência de maus resultados clínicos, segundo a escala AOFAS, nos pacientes com ângulo <20º, mas tal fato não teve significância estatística provavelmente pelo fato de a amostra ser pequena (p<0,07).

No estudo retrospectivo de Abidi et al., o tempo entre o trauma e a cirurgia foi, em média, de 8 dias. Nesse estudo, as flictenas laterais eram rotineiramente drenadas e cobertas com curativos estéreis. Nos pacientes com flictenas, a cirurgia era postergada até a resolução das mesmas, fosse estas serosa ou hemorrágica, o que chegou a atrasar a cirurgia em

Pereira CJ, Gomes EE, Mendes CM, Montans AP, Souza GD

até 2 semanas(32). No estudo retrospectivo de Al-Mudhaffar et al., foi identificada uma diminuição no risco de complicações nos pacientes que operaram nos 7 primeiros dias após o trauma(33). Nosso estudo mostrou média de 12 dias entre o trauma e a cirurgia, e 11,1% dos pacientes apresentaram flictenas (66% serosas e 33% hemorrágicas), as quais também retardaram o tratamento cirúrgico.

O acesso utilizado para abordagem das fraturas, em nosso estudo, foi uma mini-incisão de 4 a 6cm na região do seio do tarso, como descrito por Carr e outros autores(4,5,18,20,34-39).

Tal incisão propicia uma exposição limitada, porém adequada, da faceta posterior, do fragmento anterolateral e da parede lateral do calcâneo. A redução anatômica da faceta posterior é possível, apesar da exposição limitada. O uso de afastado­res, cuidadosamente aplicados, é útil na exposição e na manipulação dos fragmentos durante a redução. Além da fluoroscopia, o uso do artroscópico é também recomendado na mini-incisão(4,35,36).

A escolha pela mini-incisão preconiza o uso de placas de baixo perfil especialmente designadas para o calcâneo. O cirurgião deve dispor de parafusos de compressão, de preferência canulados de 4,0mm, placas de pequeno fragmento e fios de Kirschner(34). Carr e Scherl, Tornetta, Fernandez e Koella, Johnson e Gebhardt e outros reportaram o sucesso obtido com o uso de pequenos implantes como parafusos de pequeno fragmento e placas em fraturas de calcâneo desviadas(5,18,20,31,34,38-42). Levine e Helfet, e Salomão et al. concluí­ ram que parafusos são suficientes para o tratamento de fraturas com padrão de deslocamento em II e III partes(43,44). No nosso estudo, a maioria (66%) das fraturas foi fixada com parafusos esponjosos de 4,0mm e fios de Kirschner; 14,8% necessitaram apenas de parafusos; e 11,1% foram fixadas com fios de Kirschner.

Buckley et al. em um estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado de 559 fraturas de calcâneo encontraram uma taxa de complicações (infecções superficiais e profundas e deiscência) de 16%, concordando com a literatura(19,45-48).

Estudo de Howard et al. teve 16,5% de complicações rela­ cionadas à fixação interna(46). No estudo muticêntrico, randomizado e prospectivo de Buckley et al., que compararam o tratamento conservador ao cirúrgico, houve 16% de infecção superficial e 5% de infecção profunda, num total de 21%(45). Nos trabalhos de Bernstain e de Lim e Leung, foi observado que a principal complicação foi a deiscência da ferida operatória, tratada com curativo local(49,50). A deiscên­ cia de sutura, associada ou não a necrose da pele, pode pro­­­vocar infecção cutânea e osteomielite do calcâneo, cujo resultado é muitas vezes desastroso(51,52). No nosso estudo, foi visto que 12% dos pacientes apresentaram deiscência de sutura, que evoluíram para infecção superficial, tratados fa-

voravelmente com desbridamento local e antibioticoterapia e, no entanto, não houve infecção profunda.

No estudo de Buckley et al., as fraturas tipo IV de Sanders apresentam alto índice de complicações e de maus resultados(45). No nosso estudo, tivemos 7,4% de fraturas tipo IV de Sanders e, destas, 75,7% apresentaram classificação ruim, de acordo com a escala AOFAS. Devido à essa alta incidência de maus resultados na fratura de tipo IV de Sanders, alguns autores recomendam a artrodese primária para estas lesões(16).

No estudo de Buckley et al., o desenvolvimento de complicações foi independente da idade, sexo, tipo de atividade laboral, presença de injúrias associadas e classificação de Essex-Lopresti(45). Entretanto, tipos de estratificação demográfica revelam que características como idade, gênero, bilateralidade, acidente de trabalho, ângulo de Böhler, tipo de classificação e a qualidade da redução podem influenciar nos resultados obtidos, se a cirurgia for indicada(45,53). Pacientes mais jovens, mulheres, que têm um emprego com pequeno a médio envolvimento dos pés e, principalmente, que não têm a intenção de ganho secundário mostram resultados funcionais melhores com o tratamento cirúrgico(45,54).

No trabalho prospectivo e randomizado de Tufescu e Buckley, que avaliaram 169 pacientes com fratura intra-articular de calcâneo, os pacientes tratados cirurgicamente apresentaram um tempo médio de retorno ao trabalho de 61,67 dias. Os trabalhadores braçais retornaram ao trabalho mais tardiamente que os demais trabalhadores(55,56). Na nossa casuística, o tempo médio, transcorrido desde trauma até o retorno ao trabalho, foi de 7,6 meses, sem diferença estatística entre os diversos setores laborais.

Buckley et al. evidenciaram que 64% de seus pacientes retornaram para a mesma ocupação laboral que tinham antes da fratura, o que corresponde aproximadamente ao encontrado em nosso trabalho (60%). Após o tratamento da fratura do calcâneo, os pacientes conseguem desenvolver atividades laborais de pequeno a médio esforço sem restrições.

Entretanto, geralmente está presente a incapacidade para rea­ lizar trabalho braçal após esse tipo de fratura, justificando a insatisfação dos pacientes após o tratamento dessa lesão. Essa é uma das importantes razões que fazem com que os pacientes queiram ganho secundário, como aposentadoria ou afastamento do trabalho por tempo maior que o preconizado(45).

Independentemente do tratamento, Buckley et al. encontraram que os pacientes que estavam envolvidos com algum ganho secundário à fratura apresentaram pontuação menor na escala AOFAS do que os pacientes que não tinham essa compensação, o que não foi evidenciado em nosso trabalho(45).

Um cenário complexo envolve os pacientes que permanecem com dor nos primeiros 2 anos após a cirurgia, pois Rev ABTPé. 2014;8(1):1-9.

7

Tratamento cirúrgico da fratura intra-articular do calcâneo por mini-incisão: seguimento de 5 anos

estes apresentam falência precoce do tratamento da fratura do calcâneo e têm indicação de artrodese subtalar(45). Lowery et al. acreditam que a necessidade de intervenção, na forma de artrodese, é importante, mas os pacientes devem ser analisados individualmente. Esses autores encontraram, em seu estudo, que os pacientes tratados sem cirurgia necessitaram 5,5 vezes mais de artrodese subtalar do que os pacientes tratados cirurgicamente(3). Myerson e Quill, em um estudo retrospectivo sobre as complicações tardias de 42 fraturas de calcâneo, tratadas com via de acesso estendida, encontraram taxa de 35,7% de pacientes que necessitaram de artrodese

subtalar, sendo que, no nosso estudo, essa taxa foi de 14,8% no tempo de seguimento médio de cinco anos(12).

CONCLUSÃO É possível obter bons resultados no tratamento da fratura intra-articular de calcâneo com mini-incisão, utilizando poucos implantes, como parafusos e fios de Kirschner. Tem-se a vantagem de apresentar poucas complicações precoces, como a deiscência de sutura e infecção, e tardias, como a artrose do retropé com a necessidade de artrodese.

REFERÊNCIAS 1. Daftary A, Haims AH, Baumgaertner MR. Fractures of the Calcaneus: A Review with Emphasis on CT1. Radiographics. 2005;25(5):1215-26.

13. Eastwood DM, Gregg PJ, Atkins RM. Intra-articular fractures of the calcaneum. Part II: Open reduction and internal fixation by extended lateral transcalcaneal approach. J Bone Joint Surg Br. 1993;75(2):189-95.

2. Contreras ME, Muniz AM, Souza JB, Ávila AO, et al. Avaliação biomecâ­nica das fraturas intra- articulares do calcâneo e sua correlação clínica radiográfica. Acta Ortop Bras. 2004;12(2):105-12.

3. Lowery RB, Calhoum JB. Fractures of the calcaneus. Part I: Anatomy, inhjury mechanism and classification. Foot Ankle Int. 1996;17(4):230-5.

4. Palmer I. The mechanism and treatment of fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am. 1948;30A(1):2-8.

injuries of the foot and ankle]. J Radiol. 2007;88(5 Pt 2):789-800. French.

15. Thordarson DB, Krieger LE. Operative vs. nonoperative treatment of intra-articular fractures of the calcaneus: a prospective randomized trial.

Foot Ankle Int. 1996;17(1):2-9.

16. Sanders, RM. Displaced intra-articular fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(2):225-50.

5. Stephenson JR. Treatment of displaced intra-articular fractures of the calcaneus using medial and lateral approaches, internal fixation and early motion. J Bone Joint Surg Am. 1987;69(1):115-30.

17. Squires B, Allen PE, Livingstone J, Atkins RM. Fractures of the tubero-

6. Lowery RB, Calhoun JH. Fractures of the calcaneus. Part II: treatment.

Foot Ankle Int. 1996;17(6):360-6.

18. Johnson EE, Gebhardt JS. Surgical management of calcaneal fractures

7. Santin RAL, Fonseca Filho FF, Mercadante MT, Ferreira RC, Roncatto CE, Mazotti JP, et al. Tratamento operatório das fraturas articulartes do calcâneo com placa “duplo H”. Rev Bras Ortop. 1995;30:377-84.

8. Eastwood DM, Gregg PJ, Atkins RM. Intra-articular fractures of the calcaneum-Part I: Pathological anatomy and classification. J Bone Joint Surg Br. 1993;75(2):183-8.

sity of the calcaneus. J Bone Joint Surg Br. 2001;83(1):55-61.

using bilateral incisions and minimal internal fixation. Clin Orthop.

1993;(290):117-23.

19. Zwipp H, Tscherne H, Thermann H, Weber T. Osteosynthesis of displaced intra-articular fractures of the calcaneus. Results of 123 cases.

Clin Orthop. 1993;(290):76-86.

20. Tornetta P 3rd. Percutaneous treatment of calcaneal fractures. Clin Orthop. 2000;(375):91-6.

9. Loucks C, Buckley R. Bohler‘s angle: correlation with outcome displaced intra- articular calcaneal fractures. J Orthop trauma. 1999;13(9):554-8.

21. Essex-Lopresti P. The mechanism, reduction, technique, and results in

10. Paula SS, Biondo- Simões MLP, Luzzi R. Evolução das fraturas intra- articulares desviadas do calcâneo com tratamento cirúrgico. Acta Ortop Bras. 2006;14(1):35-9.

22. Burdeaux BDJ. Reduction of calcaneal fractures by the McReynolds

11. Murachovsky J, Martinelli MO, Ferreira RC, Filho FF. Fratura articular do calcâneo: Resultado clínico funcional do tratamento cirúrgico. Rev Bras Ortop. 2000;35(8):314-28.

23. Thorén O. Os calcis fractures. Acta Orthop Scandinavica. 1964;70:(Suppl):

12. Myerson M, Quill G.E. Late complications of fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(3):331-41.

8

14. Cyteval DB, Sarrrabère MP, Larroque G, Decoux E. [Imaging of traumatic

Rev ABTPé. 2014;8(1):1-9.

fractures of the os calcis. British J Surg. 1952;39(157):395-419.

medial approach technique and its experimental basis. Clin Orthop.

1983;(177):87-103.

1-116.

24. Carr JB. Mechanism and pathoanatomy of the intraarticular calcaneal fracture. Clin Orthop. 1993;(290):36-40.

Pereira CJ, Gomes EE, Mendes CM, Montans AP, Souza GD

25. Maxfield JE, McDermott FJ. Experiences with the Palmer open reduc­

41. Park IH, Song KW, Shin SI, Lee JY, Kim TG, Park RS. Displaced intra-articu-

tion of fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am. 1955;37-A(1):

lar calcaneal fracture treated surgically with limited posterior incision.

99-106; passim.

Foot Ankle Int. 2000;21(3):195-205.

26. Maxfield JE. Os calcis fractures. Treatment by open reduction. Clin Orthop.

1963;30:91-9.

42. Tornetta P 3rd. Open reduction and internal fixation of the calcaneus using minifragment plates. J Orthop Trauma. 1996;10(1):63-7.

27. Tanke GM. Fractures of the calcaneus: A review of the literature toge-

43. Levine DS, Helfet DL. An introduction to the minimally invasive osteosyn-

ther with some observations on methods of treatment. Acta Chir Scand

thesis of intra-articular calcaneal fractures. Injury. 2001;32 Suppl 1:SA51-4.

Suppl. 1982;505:1-103.

44. Salomão O, Fernandes TD, Júnior AEC, Marques J, Imamura M. Fraturas 28. Widen A. Fractures of the calcaneus. Acta Chir Scand Suppl. 1954;188:

do calcâneo: tratamento cirúrgico. Rev Bras Ortop. 1993;28(7):461-4.

1-119.

45. Buckley R, Tough S, McCormack R, Pate G, Leighton R, Petrie D, et al.

29. McReynolds IS. The role for operative treatment of fractures of the os

Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra- ar­­

calcis. In: Leach RE, Hoaglund FT, Riseborough EJ. Controversies in

ticular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multi-

orthopedic surgery. Philadelphia: Saunders; 1982. p. 232-54.

center trial. J Bone Joint Surg. 2002;84-A(10):1733-44.

30. McReynolds IS. Trauma to the os calcis and heel cord. In: Jahss M,

46. Howard JL, Buckley R, McCormack R, Pate G, Leighton R, Petrie D,

editor. Disorders of the foot and ankle. Philadelphia: Saunders; 1982;

et al. Complications following management of displaced intra-articular

vol.2. p. 1497-538.

calcaneal fractures: a prospective randomized trial comparing open reduction internal fixation with nonoperative management. J Orthop

31. Burdeaux BDJ. The medial approach for calcaneal fractures. Clin Orthop

Trauma. 2003;17(4):241-9.

Relat Res. 1993;(290):96-10 47. JW, Starr AJ, Early JS. Early wound complications of operative treat 32. Abidi NA, Dhawan S, Gruen GS et al. Wound-healing risk factors after open reduction and internal fixation of calcaneal fractures. Foot Ankle

ment of calcaneus fractures: analysis of 190 fractures. J Orthop Trauma.

1999;13(5):369-72.

Int. 1998;19(12):856-61.

48. Paley D, Hall H. Intra-articular fractures of the calcaneus: a critical analysis 33. Al-Mudhaffar M, Prasad CVR, Mofidi A. Wound complications

of results and prognostic factors. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(3):342-54.

following operative fixation of calcaneal fractures. Injury. 2000;31(6): 461-4.

49. Bernstain SA. Late of sequelae of calcaneal fractures. Clin Podiatric Med Surgery. 2000;17(1):81-96.

34. Carr JB. Surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures: a review of small incision approaches. J Orthop Trauma. 2005;19(2):109-17.

50. Lim EVA, Leung JPF. Complications of intraarticular calcaneal fractures.

Clin Orthop. 2001;(391):7- 16.

35. Forgon M. Closed reduction and percutaneous osteosynthesis: technique and results in 265 calcaneal fractures. In: Tescherne H, Schatzker J, editors.

51. Adler SJ, Vannier MW, Gilula LA, Knapp RH. Three-dimensional compu-

Major fractures of the pilon, the talus and the calcaneus. New York:

ted tomography of the foot: optimizing the image. Comput Med Imaging

Springer-Verlag; 1993. p. 207-13.

and Graphics. 1998;12(1):59-66.

36. Hammesfahr R, Fleming LL. Calcaneal fractures: a good prognosis.

Foot Ankle. 1981;2(3):161-71 37. Paley D, Fischgrund J. Open reduction and circular external fixation of intraarticular calcaneal fractures. Clin Orthop. 1993;(290):125-31.

38. Tornetta P 3 rd. The Essex-Lopresti reduction for calcaneal fractures revisited. J Orthop Trauma. 1998;12(7):469-7.

52. Jain V, Kumar J, Mandal DK. Osteosynthesis for intra-articular calcaneal fractures. J Orthop Surg (Hong Kong). 2007;15(2):144-8.

53. Kundel K, Funk E, Brutscher M, Bickel R. Calcaneal fractures: operative versus nonoperative treatment. J Trauma. 1996;41(5):839-45.

54. Crosby LA, Fitzgibbons TC. Computerized tomography scanning of acute intra-articular fractures of the calcaneous: a new classification system. J Bone Joint Surg Am. 1990;72(6):852-9.

39. Burdeaux BD Jr. Fractures of the calcaneus: open reduction and internal fixation from the medial side; a 21-year prospective study. Foot Ankle Int. 1997;18(11):685-92.

55. Crosby LA, Fitzgibbons TC. Open reduction and internal fixation of type II intra-articular calcaneus fractures. Foot Ankle Int. 1996;17(5):253-8.

40. Fernandez DL, Koella D. Combined percutaneous and “minimal” fixa­

56. Tufescu TV, Buckley R. Age, gender, work capability, and worker’s

tion of displaced articular fractures of the calcaneus. Clin Orthop.

compensation in patients with displaced intraarticular calcaneal fractu-

1993;(290):108-16.

res. J Orthop Trauma. 2001;15(4):275-9.

Rev ABTPé. 2014;8(1):1-9.

9

Artigo Original

Apoio imediato no tratamento das fraturas da base do V metatarsal Immediate weight-bearing for treatment of fractures at the base of the fifth metatarsal José Vicente Pansini1, Mateus Breitenbach Scherer1, Jonathan Buiar Vidal1, Ibsen Renan Shikasho Nagima1

Resumo Objetivo: Quantificar o percentual das fraturas das zonas I, II e III; avaliar a influência do apoio completo e imediato nos tempos das consolidações clínica e radiográfica dessas fraturas; comparar os tempos de consolidação das fraturas da zona III tratadas com gesso ou com fixação dinâmica e avaliar os resultados do tratamento com o protocolo padronizado, segundo os critérios da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), e compará-los com os da literatura. Métodos: De janeiro de 2010 a julho de 2012, foram tratados 111 pacientes, sendo 64 do gênero feminino, com média de idade de 36 anos. As fraturas, divididas em zonas I, II e III, foram tratadas com bota gessada para apoio imediato, com tempos de imobilização diferenciados: 3, 4 e 6 semanas para cada zona respectivamente.

Fraturas da zona III (atletas e não atletas cujas fraturas não consolidaram até a 6a semana) foram tratadas cirurgicamente, com banda de tensão e apoio imediato. Resultados: As fraturas da zona I apresentaram consolidação clínica e radiográfica em 3,1 e 7,5 semanas, respectivamente. As fraturas da zona II apresentaram consolidação clínica e radiográfica em 4,1 e 8,8 semanas, respectivamente. As fraturas da zona III com tratamento conservador apresentaram consolidação clínica e radiográfica em 6,3 e 10,1 semanas, respectivamente. As fraturas da zona III tratadas cirurgicamente apresentaram consolidação clínica e radiográfica em 6 e 9,5 semanas, respectivamente. Conclusão: As fraturas da zona I predominaram. As incidências foram de 58, 21 e 21%, respectivamente, para as zonas I, II e III. O apoio imediato não alterou a evolução das fraturas da base do V metatarsal e todas consolidaram com tempos semelhantes aos descritos na literatura. As fraturas da zona III tratadas com banda de tensão e apoio imediato não apresentaram tempo de consolidação mais prolongado. Os números da avaliação final com os critérios da AOFAS confirmam a eficiência do protocolo de tratamento padronizado, e a alta satisfação dos pacientes comprova a interferência positiva do apoio imediato em sua qualidade de vida durante o tratamento.

Descritores: Osso metatarsal/lesões; Consolidação da fratura/métodos; Resultado de tratamento

Correspondência José Vicenti Pansini Hospital Novo Mundo Av. República Argentina, 4650 CEP: 81050-001 – Curitiba, PR E-mail: vicentepansinictba@gmail.com Data de recebimento: 28/2/2014 Data de aceite: 14/4/2014

1 Hospital de Fraturas Novo Mundo – Curitiba, PR, Brasil.

Conflito de interesse: Não há Fonte de financiamento: Não há

Pansini JV, Scherer MB, Vidal JB, Nagima IR

Abstract Objective: To determine the percentage of fractures of zones I, II and III; evaluate the influence of complete and immediate support at clinical and radiographic consolidation of these fractures; compare times to clinical and radiographic healing of fractures of zone III treated with plaster cast or dynamic fixation and immediate support, and evaluate results of treatment using the standardized protocol based on American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) criteria and compare them with reports in the literature. Methods: From January 2010 to July 2012, 111 patients were treated. Of these, 64 were women and 47 were men, the mean patient age was 36 years. The fractures were divided into zones I, II and III and treated with a plaster cast for immediate support with different immobilization times (3, 4 and 6 weeks, for each zone). The fractures of zone III (athletes and non-athletes whose fractures did not consolidate until the sixth week) were surgically treated with tension band and immediate support. Results: Fractures of zone I showed clinical and radiological healing at 3.1 and 7.5 weeks respectively. Fractures of zone II showed clinical and radiological healing at 4.1 and 8.7 weeks, respectively. Fractures of zone III treated with conservative approach had clinical and radiological healing at 6.3 and 10.1 weeks, respectively. Fractures of zone III that were surgically treated showed clinical and radiological healing at 6 and 9.5 weeks, respectively. Conclusion: Most fractures were from zone I. Incidence rates of fractures of zones I,II and III were 58%, 21% and 21%, respectively. Immediate support did not change the progress of fractures from the base of the fifth metatarsal, and all fractures consolidated at a time similar to that reported in the literature. Fracture of zone III treated with tension band and immediate support did not require more time for consolidation. Numbers of final evaluation with AOFAS criteria confirmed the efficiency of the standardized treatment protocol. High satisfaction with immediate support supports the improved quality of life during treatment.

Keywords: Metatarsal bones/injuries; Fracture healing/methods; Treatment outcome

INTRODUÇÃO A clareza com que Jones(1) descreveu a fratura na base de seu próprio V metatarsal, na transição metáfise-diafisária, durante dança de salão, em 1902, foi determinante para que todas as fraturas da região proximal do V metatarsal fossem, por muito tempo, denominadas “fraturas de Jones”. Com o passar dos anos, observou-se que nem todas as fraturas da região proximal do V metatarsal eram semelhantes àquela descrita por Jones e que elas poderiam ter evoluções distintas.

Essas fraturas são lesões frequentes e afetam tanto pessoas comuns, em atividades rotineiras, como atletas, em prá­­­ticas esportivas.

Den Hartog,(2) ao estudar tais fraturas, dividiu a base do V metatarsal em três zonas distintas e classificou essas lesões como fraturas da zona I, da zona II e da zona III (Figuras 1-4).

Embora as respectivas zonas I, II e III sejam muito próximas, e as fraturas apresentem quase sempre boa evolução com o tratamento conservador,(3-5) há diferenças marcantes entre elas, dependendo de sua localização, principalmente quanto ao período necessário para consolidação.(6,7).

As fraturas das zonas I, II e III podem apresentar diferenças importantes na evolução do tratamento, demandando tempos diferenciados de imobilização que podem variar de 3 a 12 semanas, principalmente para as fraturas da zona III.(8,9)

A literatura retrata multiplicidade de formas de imobilizações, como bota de gesso, órtese tipo bota removível

Figura 1 - Zonas I, II e III da base do V metatarsal.(2)

Figura 2 - Fratura da zona I. Rev ABTPé. 2014;8(1):10-7.

11

Apoio imediato no tratamento das fraturas da base do V metatarsal

Figura 3 - Fratura da zona II.

Figura 4 - Fratura da zona III.

(robofoot) ou apenas enfaixamento, bem como diferenças em relação à carga ou não carga de peso corporal durante o período de imobilização.(6,9-13) Os resultados não são uniformes e podem ser insatisfatórios se fraturas de zonas distintas forem tratadas da mesma maneira.

As fraturas da zona III são retratadas na literatura como de má evolução, com tempo de consolidação maior e, não raras vezes, evoluindo para pseudartrose. Muitos autores(2,3,5,6,11-15) preconizam o tratamento cirúrgico dessas fraturas, principalmente nos atletas, para evitar tempo de consolidação prolongado e/ou pseudartrose. Distintas formas de fixação são encontradas na literatura para o referido tratamento cirúrgico, tais como fixação rígida efetuada com placas e parafusos, parafusos intramedulares canulados ou sólidos, ou fixação dinâmica efetuada com banda de tensão.(3,5,11-13,15) Há divergências na literatura quanto ao tempo para permitir carga, e os autores se dividem entre os que adotam ou não o apoio precoce no tratamento das fraturas das zonas I e II. A literatura não registra nenhum autor que adota o apoio

12

Rev ABTPé. 2014;8(1):10-7.

completo e imediato para pacientes portadores de fraturas da zona III. Encontramos somente um trabalho que descreve o apoio precoce a partir do primeiro controle ambulatorial pós-operatório (PO) nas fraturas da zona III tratadas cirurgicamente, porém com uso de muletas.(11) Os autores, por se depararem com um considerável número de fraturas da região proximal do V metatarsal, cujas formas e resultados de tratamentos eram díspares, propuseram-se a realizar um estudo prospectivo de todas as fraturas da base do V metatarsal a partir de janeiro de 2010. Para esse estudo prospectivo, os autores padronizaram o tratamento para cada tipo de fratura, seguindo a classificação por zonas I, II e III proposta por Den Hartog(2). O protocolo de tratamento adotado constou de forma igual de imobilização (bota gessada com apoio para todas as fraturas), porém com tempo de imobilização diferente para cada fratura, conforme sua localização na região proximal do V metatarsal. Fez parte também do protocolo a orientação para apoio completo, a partir do segundo dia de tratamento, para todos os pacientes, independentemente da localização de suas respectivas fraturas e da forma de tratamento.

Os objetivos do estudo foram quantificar o percentual das fraturas das zonas I, II e III em nosso serviço; avaliar a influência do apoio completo e imediato nos tempos das consolidações clínica e radiográfica dessas fraturas; comparar os tempos de consolidação das fraturas da zona III tratadas com gesso ou com fixação dinâmica; avaliar os resultados, segundo os critérios da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS),(16) e compará-los aos da literatura.

MÉTODOS A casuística é composta por 111 pacientes, sendo 64 do sexo feminino, com média de idade de 36 anos (9 a 76 anos), tratados no Hospital Novo Mundo, na cidade de Curitiba (PR), no período de janeiro de 2010 a julho de 2012.

Todos os pacientes assinaram Termo de Consentimento Informado, segundo os preceitos da ética médica, para participarem deste estudo, que teve a autorização da direção e a aprovação da Comissão de Ética da instituição.

O estudo é prospectivo, com protocolo de tratamento pre­­viamente programado para cada tipo de fratura. Todos os pacientes foram orientados a fazer apoio desde o segundo dia de tratamento, independentemente do tipo de fratura ou da forma de tratamento.

Pacientes portadores de fraturas da zona I foram tratados com bota de gesso para apoio imediato por 3 semanas.

Pacientes portadores de fraturas da zona II foram tratados com bota de gesso para apoio imediato por 4 semanas. Pacientes portadores de fraturas da zona III, sem desvio, fo-

Pansini JV, Scherer MB, Vidal JB, Nagima IR

ram tratados com bota de gesso para apoio imediato por 6 semanas. Pacientes com fraturas da zona III com desvio e aqueles cujas fraturas não consolidaram com 6 semanas de tratamento conservador foram tratados com redução aberta e fixação dinâmica. Foi utilizada a banda de tensão para a fixação de todas essas fraturas, e todos os pacientes foram orientados a fazer apoio completo com o uso de bota tipo robofoot, a partir do segundo dia pós-operatório.

Os controles ambulatoriais foram realizados com 3, 4 e 6 semanas de tratamento, para retirada do aparelho gessado e avaliações clínica e radiográfica, respectivamente, para portadores de fraturas das zonas I, II e III, com o objetivo de constatar a consolidação clínica e/ou radiográfica das fraturas. Os demais controles ambulatoriais foram realizados a cada 15 dias, para todos os pacientes, até a consolidação radiográfica da fratura.

As fraturas da zona III, quando tratadas cirurgicamente, foram sempre fixadas com banda de tensão.

Considerou-se clinicamente consolidada a fratura quando o paciente conseguia fazer apoio completo sem o gesso e deambular sem dor. Considerou-se consolidação radiográfica quando o calo ósseo estava presente em pelo menos 50% do diâmetro do V metatarsal visto de frente na radiografia.

O último controle ambulatorial foi realizado em cada paciente quando sua respectiva fratura apresentou consolidação clínica e radiográfica, quando também foi realizada a avaliação final dos resultados do tratamento, segundo os critérios preconizados pela AOFAS.(16)

RESULTADOS A figura 5 retrata o porcentual de incidência das fraturas, segundo o sexo, dos 111 pacientes.

O mecanismo de trauma da fratura da base do V metatarsal foi torção do pé e do tornozelo em 91 pacientes (82%), e trauma direto sobre o V metatarsal em 20 pacientes (18%).

As fraturas da base do V metatarsal estavam assim distribuídas segundo as zonas de classificação: 65 fraturas na zona I (58% dos pacientes), 23 fraturas na zona II (21% dos pacientes) e 23 fraturas na zona III (21% dos pacientes) (Figura 6).

Figura 6 - Distribuição das fraturas da base do V metatarsal, segundo as zonas de classificação.

O tempo médio de consolidação clínica foi de 3,1 semanas (2,4 a 5 semanas) para as fraturas da zona I; 4,1 semanas (3 a 5,8 semanas) para as fraturas da zona II; e 6,3 semanas (5,7 a 7,2 semanas) para as fraturas da zona III (Quadro 1).

Quadro 1 - Médias de tempo (semanas) para consolidação clínica das fraturas da base do V metatarsal, segundo as zonas de classificação I, II e III Zona da fratura I

Figura 5 - Incidência das fraturas nas zonas I, II e II no V metatarsal segundo o gênero.

Consolidação- clínica 3,1

II

4,1

III

6,3

O tempo médio de consolidação radiográfica foi de 7,5 semanas (7 a 10 semanas) para as fraturas da zona I; 8,8 semanas (8 a 11 semanas) para fraturas da zona II; e 9,5 semanas (9 a 12 semanas) para as fraturas da zona III (Quadro 2).

O tempo médio de consolidação clínica das fraturas da zona III com tratamento cirúrgico foi de 6,3 semanas e de consolidação radiográfica foi de 9,5 semanas (9 a 12 semanas) (Quadro 3).

Rev ABTPé. 2014;8(1):10-7.

13

Apoio imediato no tratamento das fraturas da base do V metatarsal

Quadro 2 - Médias de tempo (semanas) para consolidação radiográfica das fraturas da base do V metatarsal, segundo as zonas de classificação I, II e III Zona da fratura

Consolidação radiográfica

I

7,5

II

8,8

III

10,1

DISCUSSÃO

Quadro 3 - Médias de tempo (semanas) para consolidação clínica e radiográfica das fraturas da zona III tratadas com banda de tensão (Figuras 7 e 8) Zona III – tratamento cirúrgico Consolidação clínica

6,3

Consolidação radiográfica

9,5

Figura 7 - (A) Fratura da zona III. (B) Tratamento com banda de tensão e osteotomia tipo Sponsel (deformidade e sobrecarga do V metatarsal Joanete de Sastre).

Figura 8 - Paciente da figura 7 com apoio completo no segundo dia PO.

14

Rev ABTPé. 2014;8(1):10-7.

O escore de pontuação AOFAS,(16) na avaliação final, foi de 99 pontos para pacientes com fraturas da zona I; de 97,8 pontos para pacientes com fraturas da zona II; e de 95 pontos para pacientes com fraturas da zona III (tratamento conservador: 97 pontos; cirúrgico: 91 pontos).

O uso indiscriminado do termo “fratura de Jones”, encontrado na literatura,(5,17) deve-se, em parte, às imagens radiográficas retratadas no trabalho original de Sir Robert Jones, em 1902(1), que não eram suficientemente claras para se identificar a localização exata da fratura. A confusão do uso desse epônimo e a não distinção das fraturas agudas daquelas por mecanismo de fadiga (fraturas por estresse), na região da base do V metatarsal, podem gerar tratamentos iguais para fraturas diferentes e causar mais dissabores aos pacientes. É importante ter em mente que as fraturas da região proximal do V metatarsal não são todas iguais e demandam tempos diferentes de consolidação. Deve-se diferenciá-las no diagnóstico, para se propor o tratamento adequado.

As várias formas de classificação presentes na literatura − por zonas,(2) por tipos,(5) por tempo de evolução, se agudas(14) ou se por estresse(11-13) −, para as fraturas da base do V metatarsal, confirmam as diferenças entre essas fraturas e sinalizam a necessidade de abordagens distintas para seu tratamento.(2,3,5,6,10-14) As séries dessas fraturas encontradas na literatura retratam casuísticas que variam de seis a 120 pacientes(1,6,7,9,10,18,19) e, nelas, observam-se diferentes formas de tratamentos e resultados díspares.

Poucos trabalhos na literatura retratam casuísticas extensas dessas fraturas.(6,9,10) A presente casuística, com 111 pacientes, é menor que a descrita por Dameron, com 120 pacientes;(6) semelhante as de Herrera-Soto et al.,(9) com 103 pacientes, e Clapper et al.,(10) com 100 pacientes. Ela é maior que todas as demais retratadas em outros estu­­­ dos.(7,8,11-13,15,19,20). Nela o sexo feminino foi predominante (64 mulheres), o que também foi descrito por Herrera-Soto et al.(9) que relataram 52 mulheres e 51 homens em casuística formada por adolescentes, enquanto nossa casuística foi predominantemente formada por adultos. Os demais trabalhos relataram sempre o predomínio do sexo masculino nas fraturas da região proximal do V metatarsal(1,2,5-8,10,15,18-20). A média de idade foi de 36 anos, levemente maior que a descrita em outros trabalhos(6,18,19,20) e três vezes mais alta que a descrita por Herrera-Soto et al., que, porém, só trataram crianças e adolescentes.(9) O trauma indireto com torção do pé e tornozelo foi predominante, nessa série, como mecanismo de trauma

Pansini JV, Scherer MB, Vidal JB, Nagima IR

dessas fraturas (82%), o que também foi descrito por outros autores.(1,5,11-13) Dameron,(6) em 1975, classificou as fraturas da região proximal do V metatarsal em tipos I (fraturas na tuberosidade da base) e II (fraturas da diáfise proximal do V metatarsal).

Torg et al.(14) abordaram somente as fraturas da base do V metatarsal imediatamente distais à tuberosidade (zona III de Den Hartog)(2) e as classificaram como fraturas agudas, fraturas com retardo de consolidação e fraturas não consolidadas (pseudartrose).

Den Hartog classificou-as em três zonas: zona I para fraturas da tuberosidade, proximais à área de contato entre o V e IV metatarsais; zona II para fraturas na área de contato entre o V e IV metatarsais; e zona III para fraturas da diáfise proximal, imediatamente distais à área de contato entre o V e IV metatarsais.

Dameron(6) e Den Hartorg,(2) em seus respectivos trabalhos, já assinalavam a dificuldade maior de consolidação das fraturas da diáfise proximal do V metatarsal (zona III) quando comparada às demais fraturas das zonas I e II. Kavanaugh et al.(12) descreveram retardo de consolidação com o tratamento conservador das fraturas do tipo Jones. Torg et al.(14) demonstraram essa dificuldade de consolidação das fraturas da diáfise proximal do V metatarsal e propuseram formas diferentes para seu tratamento.

A classificação por zonas de Den Hartog(2) foi adotada no presente trabalho por ser de fácil memorização, adequada para diferenciar as fraturas e possibilitar a seleção de tratamento para cada situação. O protocolo de tratamento aqui adotado foi bota de gesso para apoio completo e imediato para todas as fraturas da base do V metatarsal, porém com tempos de imobilização distintos, segundo sua localização.

O predomínio das fraturas da tuberosidade (zona I de Den Hartog)(2) sobre as zonas II e III está documentado por vários autores, inclusive aqueles que não adotam a classificação por zonas.(5,6,10) O presente trabalho, confirmando tal predomínio, registrou 65 fraturas da zona I, ou seja, mais que o registrado para a somatória das zonas II e II, ambas com 23 fraturas. Herrera e Soto et al.(9) descreveram maior incidência de fraturas na zona II, porém em pacientes com média de idade muito menor. Esta série não conta com números suficientes nessa faixa etária para confirmar tal relato.

O apoio completo e imediato foi adotado no tratamento de todas as fraturas da base do V metatarsal, o que difere de todos os demais trabalhos encontrados na literatura, tanto no tratamento conservador quanto no cirúrgico. Herrera e Soto et al.(9) preconizaram tratamento com apoio precoce, porém não imediato e nem completo. Utilizaram-no somente nos casos com tratamento conservador e com uso de muletas. Clapper et al.(10) não permitiram o apoio para pacientes

com fraturas da zona II, embora o tenham permitido para pacientes com fraturas de zonas I e III, porém não imediato e nem completo e sim com auxílio de muletas. Dameron(6) adotou tempo de imobilização semelhante ao desse trabalho nos pacientes com fraturas da tuberosidade (zona I), porém utilizou enfaixamento ou gesso, e permitiu o apoio somente com muletas.

As fraturas da zona III são raramente desviadas. O desvio, porém, quando presente, sinaliza possibilidades de complicações.(3) No presente estudo, pacientes não atletas com fraturas agudas da zona III, sem desvios e sem sinais de sobrecarga no V metatarsal (17 pacientes) foram tratados com bota de gesso e apoio imediato. Os demais seis pacientes foram tratados com redução aberta e fixação dinâmica, e também com apoio completo no segundo PO. O tratamento cirúrgico, no presente trabalho, foi efetuado exclusivamente para as fraturas da zona III, o que também ocorreu com outros autores.(9,11-13) Poucos trabalhos retrataram cirurgias primárias também para fraturas da zona II.(10,18,19) Nossa opção pelo tratamento cirúrgico ou conservador das fraturas da zona III baseou-se na presença do desvio da fratura e de fatores de sobrecarga no V metatarsal que pudessem sugerir complicações com o tratamento conservador. Foram considerados fatores de sobrecarga o pé cavo varo, Joanete de Sastre por deformidade e sinais radiográficos de sobrecarga do V metatarsal. A atividade esportiva também foi considerada. Outros autores adotaram critérios semelhantes para a escolha do tratamento cirúrgico dessas mesmas fraturas.(11-13,15) A banda de tensão foi nossa escolha para o tratamento dos seis pacientes com indicação de cirurgia por permitir o apoio completo e imediato no PO, fator central no presente protocolo de tratamento das fraturas da base do V metatarsal. Desses seis pacientes, quatro apresentavam fraturas com desvio e eram jogadores de futebol (um deles, profissional); um paciente era portador de pé cavo varo com sinais radiográficos e clínicos de sobrecarga na borda externa do pé; e um paciente evoluiu com desvio da fratura durante o tratamento gessado e ainda apresentava dor no final da 6a semana (ausência de consolidação clínica). Essa pequena incidência de fraturas da zona III com desvio também foi registrada por outros autores.(3) Todos os pacientes tratados cirurgicamente fizeram apoio imediato e completo, sem uso de muletas, diferentemente de todos os demais estudos relatados na literatura.

Vários autores descreveram outras formas de fixação dessas fraturas.(10-13,18) Porter et al.(11) fixaram as fraturas de Jones com parafusos intramedulares e descreveram apoio Rev ABTPé. 2014;8(1):10-7.

15

Apoio imediato no tratamento das fraturas da base do V metatarsal

precoce e não completo (3 a 5 dias de PO), com o uso de muletas. Oliveira et al.(15) também utilizaram a banda de tensão para a fixação de algumas fraturas da zona III, porém não adotaram o apoio imediato. Nossos pacientes foram tratados com banda de tensão, apoio imediato e completo, com órtese tipo robofoot, sem muletas.

A consolidação clínica ocorreu, em média, 4,07 semanas antes da consolidação radiográfica. A literatura reporta que a consolidação clínica ocorre antes da radiográfica, porém não reporta a comparação entre os respectivos tempos das consolidações das fraturas segundo as zonas I,II e III. Nossos registros confirmaram a consolidação clínica antes da radiográfica em todos os casos. Os autores acreditam que é importante identificar a consolidação clínica no tempo correto, pois isso permite ao paciente menor tempo de imobilização.

As consolidações clínica e radiográfica ocorreram em tempos menores nas fraturas da zona I que os tempos das fraturas da zona II. As fraturas da zona III demandaram o maior tempo para consolidação com o tratamento conservador, confirmando os relatos da literatura. As fraturas da zona III tratadas com banda de tensão demandaram tempos menores para consolidação que as demais fraturas da zona III com tratamento conservador, o que leva os autores a acreditarem que a banda de tensão, e o apoio completo e imediato otimizaram a consolidação.

Com tempos de consolidação não maiores que os descritos por outros autores para as mesmas fraturas, este protocolo padronizado de tratamento representa um avanço no tratamento das fraturas proximais do V metatarsal. A locomoção livre, com apoio completo e imediato, acreditam os autores, in­­terfere na qualidade de vida do paciente durante o tratamento.

Os resultados da avaliação final, segundo os critérios da AOFAS,(16) mostraram pontuação maior que a encontrada na literatura. Acreditamos, pois, que o apoio completo e imediato foi preponderante para essa pontuação.

CONCLUSÃO Neste estudo houve grande predomínio das fraturas da zona I. A localização por zonas I, II e III tiveram a seguinte distribuição: 58%, 21% e 21%, respectivamente.

O apoio imediato não alterou os tempos de consolidação das fraturas da base do V metatarsal, comparativamente aos descritos na literatura.

As fraturas da zona III tratadas com banda de tensão e apoio imediato não apresentaram tempo de consolidação mais prolongado.

Os números da avaliação final, com os critérios da AOFAS, confirmaram a eficiência deste protocolo padronizado e a alta satisfação dos pacientes comprovou a interferência positiva do apoio imediato em sua qualidade de vida durante o tratamento.

REFERÊNCIAS 1. Jones R. I. Fracture of the base of the fifth metatarsal bone by indirect violence. Ann Surg. 1902;35(6):697-700.2.

8. Josefsson PO, Karlsson M, Redlund-Johnell I, Wendeberg B. Jones fracture. Surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res. 1994;(299):252-5.

2. Den Hartog BD. Fracture of the proximal fifth metatarsal. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17(7):458-64.

3. Coughlin MJ, Roger A. Mann, Charles L. Saltzman. Pie y tobillo. 8th ed.

Madri: Marbán; 2011.

4. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM. Rockwood & Green’s fractures in adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

5. Quill GE Jr. Fractures of the proximal fifth metatarsal. Orthop Clin North Am. 1995;26(2):353-61. Review.

6. Dameron TB Jr. Fractures and anatomical variations of the proximal

9. Herrera-Soto JA, Scherb M, Duffy MF, Albright JC. Fractures of the fifth metatarsal in children and adolescents. J Pediatr Orthop.

2007;27(4):427-31.

10. Clapper MF, O’Brien TJ, Lyons PM. Fractures of the fifth metatarsal.

Analysis of a fracture registry. Clin Orthop Relat Res. 1995;(315): 238-41. Review.

11. Porter DA, Duncan M, Meyer SJ. Fifth metatarsal Jones fracture fixation with a 4.5-mm cannulated stainless steel screw in the competitive and recreational athlete: a clinical and radiographic evaluation. Am J Sports Med. 2005;33(5):726-33.

portion of the fifth metatarsal. J Bone Joint Surg Am. 1975;57(6): 788-92.

12. Kavanaugh JH, Brower TD, Mann RV. The Jones fracture revisited. J Bone Joint Surg Am. 1978;60(6):776-82.

7. Stewart IM. Jones’s fracture: fracture of base of fifth metatarsal. Clin Orthop. 1960;16:190-8.

16

Rev ABTPé. 2014;8(1):10-7.

13. Hunt KJ, Anderson RB. Treatment of Jones fracture nonunions and re-

Pansini JV, Scherer MB, Vidal JB, Nagima IR

fractures in the elite athlete: outcomes of intramedullary screw fixation with bone grafting. Am J Sports Med. 2011;39(9):1948-54.

17. Watson-Jones R. Fractures and joint injuries. 5a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1978. Vol 2, p. 953-4.

14. Torg JS, Balduini FC, Zelko RR, Pavlov H, Peff TC, Das M. Fractures

18. Murawski CD, Kennedy JG. Percutaneous internal fixation of proximal

of the base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity. Classification

fifth metatarsal jones fractures (Zones II and III) with Charlotte Caroli-

and guidelines for non-surgical and surgical management. J Bone Joint

na screw and bone marrow aspirate concentrate: an outcome study in

Surg Am. 1984;66(2):209-14.

athletes. Am J Sports Med. 2011;39(6):1295-301.

15. Oliveira Junior O, Bertolini FM, Machado FR, Almeida RM, Oliveira

19. Lee KT, Park YU, Young KW, Kim JS, Kim JB. The plantar gap: another

TA, Lasmar RC. [Proximal fifth metatarsal injuries in professional soc-

prognostic factor for fifth metatarsal stress fracture. Am J Sports Med.

cer players]. Rev ABTPĂŠ. 2008;2(1):40-5. Portuguese.

2011;39(10):2206-11.

16. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS, San-

20. Ritchie JD, Shaver JC, Anderson RB, Lawrence SJ, Mair SD. Excision of

ders M. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux,

symptomatic nonunions of proximal fifth metatarsal avulsion fractures

and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994;15(7):349-53.

in elite athletes. Am J Sports Med. 2011;39(11):2466-9.

Rev ABTPĂŠ. 2014;8(1):10-7.

17

Artigo Original

Reparação percutânea das rupturas agudas fechadas do tendão calcâneo Percutaneous repair of acute Achilles tendon closed ruptures André Donato Baptista1, Rafael Yukio Kawazoe2, Dirceu de Andrade3

Resumo Objetivo: Avaliar os resultados obtidos em pacientes com rupturas agudas fechadas do tendão calcâneo tratados com sutura percutânea. Métodos: Foram submetidos à sutura percutânea do tendão calcâneo 21 pacientes, sendo 19 do sexo masculino (90,5%) e 11 deles com o lado esquerdo acometido (52,4%). A idade variou entre 23 e 63 anos (média de 40,8 anos), e o tempo de seguimento foi de 7 a 97 meses (média de 45,2 meses). Resultados: Os resultados foram classificados por meio de questionário funcional, avaliação de complicações pós-operatórias e exame físico, realizados no pós-operatório. Foi obtido o índice de 100% de resultados satisfatórios. Conclusão: Os resultados obtidos com a reparação percutânea das rupturas agudas e fechadas do tendão calcâneo foram uniformemente bons. A técnica cirúrgica é relativamente simples, barata, segura e de fácil reprodução. Não houve complicações pós-operatórias nos 21 casos operados.

Descritores: Tendão do calcâneo/cirurgia; Técnicas de sutura; Ruptura/reabilitação

Abstract Objective: To assess the results of patients with acute closed rupture of the Achilles tendon treated by percutaneous repair. Methods: Twenty-one patients underwent the procedure, being 19 male (90.5%) and 11 with the left side affected (52.4%). The age varied between 23 and 63 years (mean age of 40.8 years) and the follow-up varied from 7 to 97 months (mean follow-up 45.2 months). Results: The results were classified in satisfactory and unsatisfactory, according to a postoperative functional questionnaire, evaluation of surgical complications and physical examination. We achieved 100% satisfactory results. Conclusion: The results were evenly good. The surgical technique is somewhat simple, cheap, safe and reproducible. There were no postoperative complications.

Keywords: Achilles tendon/surgery; Suture techniques; Rupture/rehabilitation

Correspondência André Donato Baptista Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari, Rua Hannemann 234, Pari, São Paulo – SP – CEP: 03031-040 E-mail: dr.andredonato@gmail.com Data de recebimento: 6/2/2014 Data de aceite: 27/5/2014

Trabalho realizado com a casuística da tese de Doutorado de Dirceu de Andrade.

1 Preceptor e Coordenador do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari – São Paulo, SP, Brasil.

2 Estagiário do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari – São Paulo, SP, Brasil.

3 Chefe do Serviço de Ortopedia, Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari – São Paulo, SP, Brasil.

Conflito de interesse: não há Fonte de financimento: não houve

Baptista AD, Kawazoe RY, Andrade D

INTRODUÇÃO O tratamento das rupturas agudas fechadas do tendão calcâneo tem sido motivo de estudo e controvérsias ao longo das últimas décadas. Há certo consenso, na literatura atual, de que pacientes jovens, ativos e sem comorbidades, assim como os atletas, apresentam menores taxas de re-ruptura quando tratados cirurgicamente.(1-3) Estudos mais recentes têm procurado ressaltar a eficácia das técnicas percutâneas ou minimamente invasivas, quando comparadas ao tratamento cirúrgico aberto.(4,5) Com base na análise da literatura e na experiência com casos de ruptura do tendão calcâneo tratados em nosso serviço, entendemos que o reparo aberto dessas lesões, embora proporcione a visualização direta da lesão, melhorando a segurança da sutura realizada, carrega consigo um maior índice de complicações no processo cicatricial da pele e um maior risco de infecção.

O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados clínicos e funcionais das rupturas agudas do tendão calcâneo tratadas por sutura percutânea segundo a técnica de Ma & Griffith.

MÉTODOS Foram tratados 21 casos de ruptura recente fechada e não insercional do tendão calcâneo de 20 pacientes, um dos pacientes sofreu ruptura bilateral, submetidos ao tratamento cirúrgico por meio da sutura percutânea.

O tempo médio de seguimento foi de 45 meses, variando de 7 a 97 meses. Todos os pacientes foram operados nos 4 primeiros dias após a ruptura. A faixa etária variou de 23 a 63 anos, com média de idade de 47 anos.

A distribuição de frequência das idades mostra a inexistência de casos em pacientes muito jovens ou idosos. Embora incomum, apresenta leve tendência de concentração entre os 31 e 50 anos de idade. Os pacientes foram 19 do sexo masculino (90,5%) e 2 do sexo feminino (9,5%).

Não houve predominância quanto ao lado acometido sendo que 10 rupturas afetaram o lado direito e 11 o lado esquerdo.

Observamos que, independente da profissão exercida, apenas quatro pacientes não romperam o tendão em ativida­ de esportiva.

diminuição de força de flexão plantar do lado acometido. À palpação, observou-se, em todos os casos, descontinuidade do tendão calcâneo comprovada por nítido sulco palpável e doloroso.

Além da palpação, em todos os casos, foi realizado o teste diagnóstico descrito por Thompson & Doherty(6) em 1924, no qual o paciente é colocado em decúbito ventral horizontal sobre a mesa de exame e os músculos do tríceps sural são comprimidos no local de sua maior circunferência.

A resposta normal é a flexão plantar do pé. O sinal é considerado positivo quando não há flexão plantar, indicando a descontinuidade do tendão calcâneo.

Técnica cirúrgica A cirurgia é realizada com o paciente em decúbito ventral, sob anestesia raquidiana e sem o uso de faixa ou torniquete.

Palpa-se a porção proximal do tendão roto; 2,5 a 3,0cm proximais ao foco de ruptura, são feitas pequenas incisões na pele e subcutâneo, nas faces medial e lateral (Figura 1).

Uma pinça hemostática curva é introduzida no orifício e girada 360° para separar a pele e o subcutâneo do tendão (Figura 2). Fio de sutura absorvível tipo Vicryl 1 de 30cm,

Figura 1 - Incisões.

Exame do paciente O diagnóstico da ruptura foi feito apenas com base no exame físico, dispensando o uso de métodos de imagem.

No exame do paciente, o lado não afetado foi levado em conta para fins comparativos, com o intuito de constatar a

Figura 2 - Dissecção.

Rev ABTPé. 2014;8(1):18-23.

19

Reparação percutânea das rupturas agudas fechadas do tendão calcâneo

adaptado a agulhas retas de 6,5cm de comprimento em suas extremidades, é utilizado.

Pela incisão lateral, a agulha com fio de sutura é introdu­ zida, transfixando transversalmente o maior diâmetro anteroposterior do tendão e saindo pela incisão medial (Figura 3).

O fio de sutura é ajustado, de modo a manter as duas extremidades com comprimentos idênticos. A seguir, as agulhas retas são introduzidas pelas incisões ipsilaterais e anguladas 45° distalmente, cruzando o maior eixo do tendão e saindo pela pele do lado contralateral, onde são realizadas duas novas incisões puntiformes, semelhantes às descritas inicialmente (Figura 4). Os orifícios de saída das extremidades do fio ficam ao nível da superfície proximal de ruptura. As extremidades do fio são tracionadas simultaneamente, a fim de tensionar a porção proximal da sutura. A agulha reta da extremidade do fio exposta na face lateral do tendão é trocada por uma agulha curva cortante. A agulha curva, então, é reintroduzida, através do orifício lateral, e passada distalmente entre o subcutâneo e a bainha do tendão, sendo novamente exposta, através da pele, ao nível da porção média do segmento distal do tendão lesado (Figura 5).

Uma nova incisão puntiforme é feita cuidadosamente ao redor do orifício de saída distal da agulha curva, que é substituída pela agulha reta, e o fio de sutura é novamen-

Figura 3 - Agulha transfixando látero-medial.

Figura 4 - Agulha angulada 45º.

20

Rev ABTPé. 2014;8(1):18-23.

te introduzido pelo orifício distal, transfixando o coto distal do tendão transversalmente, num ângulo de 90°, e saindo pela pele do lado medial, no qual mais uma incisão puntiforme é cuidadosamente feita ao redor da agulha (Figura 6).

A extremidade do fio de sutura é tensionada novamente, aproximando e nivelando o fio de sutura contra a superfície lateral dos cotos proximal e distal do tendão. A agulha reta é novamente substituída pela agulha curva, que é reintroduzida pela incisão medial distal, passada entre o subcutâneo e a bainha do tendão, em direção ao primeiro orifício medial proximal, pelo qual é exposta mais uma vez (Figura 7). Assim, temos as duas extremidades do fio justapostas por meio do orifício proximal medial. A seguir, aplicamos tração às extremidades do fio, enquanto o pé é posicionado em flexão plantar máxima, de modo a permitir a aposição completa entre cotos proximal e distal. Assim que a aproximação for total, o cirurgião conclui a sutura com um triplo nó simples (Figura 8). As extremidades do fio são cortadas rente ao nó, que é delicadamente empurrado mais profundamente no subcutâneo com uma pinça hemostática. Optamos por não suturar a pele, já que os orifícios são pequenos. Os seis orifícios são cobertos com gaze estéril e, a seguir, confecciona-se aparelho gessado suropodálico com o pé em equino, o qual

Figura 5 - Utilização de agulha curva.

Figura 6 - Transfixação do coto distal.

Baptista AD, Kawazoe RY, Andrade D

é mantido por 4 semanas, período em que não se permite apoio durante a marcha (Figura 9). Completadas as 4 semanas, o gesso é substituído por bota gessada com salto e a posição do pé é corrigida. Nas 4 semanas seguintes, o apoio durante a marcha é liberado. Após 8 semanas, abandona-se o uso do gesso e permite-se a deambulação com calçado comum, provido de salto de 2,5cm de ambos os lados, por período de mais 4 semanas. Durante essa fase, os pacientes são orientados a não deambularem sem o calçado, e exercícios ativos de alongamento e fortalecimento são orientados, no sentido de recuperar os movimentos do tornozelo

Figura 7 - Transfixação do coto proximal.

e pé. Nenhum paciente faz uso de serviço especializado de fisioterapia.

Critério de avaliação dos resultados O critério de avaliação utilizado foi o exame clínico, com­parando-se, sempre que possível, o lado lesado com o lado íntegro. Tivemos um único caso de lesão bilateral. A amplitude de movimento foi testada passivamente e a força foi avaliada com o paciente realizando manobra de elevação do calcanhar (ponta de pé) com apoio unipodal. A avaliação funcional foi realizada após 16 semanas de pós-operatório.

Os resultados foram classificados em três categorias: – bom: quando a capacidade de elevar o calcanhar do solo e se sustentar, e a mobilidade do tornozelo fossem iguais em ambos os lados e não acarretassem qualquer tipo de claudicação, e quando o paciente retornou às suas Atividades de Vida Diária (AVD) e esportivas sem qualquer restrição ou sintoma; – regular: quando ocorreu desconforto durante as atividades esportivas, corrida ou caminhas longas, porém sem desconforto para as AVD, ou quando ocorreu alongamento do tendão, demonstrado por aumento da dorsiflexão passiva do tornozelo e enfraquecimento da flexão plantar, podendo causar claudicação; – mau: quando ocorreram desconforto às AVD e/ou quando surgiram complicações do tipo rerruptura, necrose de pele, infecção, aderências, alterações sensitivas no nervo sural, sinais de tromboflebites etc.

Em nossa avaliação, os resultados bons e regulares foram considerados satisfatórios e os maus, insatisfatórios.

Resultados

Figura 8 - Conclusão da sutura.

Figura 9 - Aparelho gessado.

Utilizando critérios de avaliação subjetivos em questionário pós-operatório, dois casos apresentavam queixa de desconforto às atividades físicas no primeiro ano de pós-operatório, sem, entretanto, apresentarem queixas para as AVD. Apenas um paciente julgava que o pé operado tinha desempenho inferior ao pé não afetado, porém sem desconforto para as AVD. Consideramos como satisfatórios os resultados bom e regular e insatisfatório o resultado ruim.

Não houve quaisquer complicações entre os 21 casos operados. Embora a lesão iatrogênica do nervo sural seja uma complicação possível e descrita na literatura, ela não esteve presente em nenhum dos casos. Atribuímos a ausência de lesões neurológicas ao fato de as mini-incisões de pele serem realizadas de forma cuidadosa, e os planos mais profundos serem dissecados e individualizados do tendão com a pinça hemostática curva, antes da introdução da agulha com o fio de sutura.

Rev ABTPé. 2014;8(1):18-23.

21

Reparação percutânea das rupturas agudas fechadas do tendão calcâneo

DISCUSSÃO O objetivo principal do tratamento das rupturas do ten­­ dão calcâneo é restaurar a sua continuidade anatômica, resultando em um tornozelo com flexão plantar e mobilidade normais, sem dor ou qualquer limitação das atividades habituais e esportivas e, se possível, sem complicações pós-operatórias.

A situação ideal é a cicatrização do tendão, sem que haja alongamento em relação ao seu comprimento original, no intuito de preservar a força de flexão plantar. A reparação do tendão calcâneo sem alterar sua continuidade anatômica é obtida por meio de tratamento cirúrgico. A busca por técnicas cirúrgicas menos agressivas à pele e com menor índice de complicações tem estimulado a realização de estudos comparativos entre a sutura percutânea e o reparo aberto do tendão calcâneo. Elliot(7) fez levantamento avaliando as técnicas de sutura percutâneas e técnicas de sutura minimamente invasivas auxiliadas por guias externos (Achillon®) ou mecanismos do tipo arpão (Tenolig®), relatando resultados clínicos semelhantes aos da técnica aberta, porém com possíveis complicações de pele, como infecções superficiais, além da quebra do material de fixação. Em trabalho publicado por Chiu em 2013,(8) a sutura percutânea com o auxílio de visualização endoscópica, no intuito de precisar a zona de introdução da sutura nos cotos do tendão e reduzir a possibilidade de lesão iatrogênica das estruturas adjacentes, mostrou-se uma técnica promissora. Todos os estudos recentes sobre a sutura percutânea ou minimamente invasiva do tendão calcâneo concluem que essas técnicas se mostram estatisticamente tão eficazes quanto à sutura aberta, com resultados funcionais semelhantes, menor índice de complicações pós-operatórias (problemas com a cicatrização da ferida operatória e infecções) e com baixas taxas de rerruptura.(9-11)

22

Rev ABTPé. 2014;8(1):18-23.

Vale ainda citar que, em trabalho publicado em 2004, Wallace(12) demostrou resultados interessantes no tratamento conservador realizado com mobilização e fortalecimento precoces sob proteção de órteses que limitam a dorsiflexão do tornozelo. O autor relata resultados funcionais (força, amplitude de movimento, circunferência da panturrilha etc.) e taxas de rerruptura semelhantes aos do tratamento cirúrgico, com índices de complicações muito menores.

O tratamento conservador é uma opção viável, especial­ mente para os pacientes com condições clínicas que inviabilizem o tratamento cirúrgico e para aqueles com baixa demanda física.(13-16) Porém, meta-análise realizada por So­roceanu,(17) em 2012, conclui que, em centros onde o protocolo de reabilitação funcional e proteção com órteses não é possível, o tratamento cirúrgico ainda é o mais indicado para pacientes jovens e ativos ou para atletas, por diminuir o índice de rerruptura. Em nossa casuística, os critérios de avaliação pós-operatória não incluíram escores funcionais, como o escore American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), por exemplo, pois o intuito do trabalho foi comparar efetivamente os resultados aos obtidos por Ma & Griffith,(18,19) autores da técnica original. Por utilizarem metodologias idênticas, os trabalhos resultaram identidade de conclusão, isto é, o método se mostrou satisfatório na totalidade dos casos

CONCLUSÃO Os resultados obtidos com a reparação percutânea das rupturas fechadas recentes do tendão calcâneo foram uniformemente bons. A técnica cirúrgica foi relativamente simples, barata, segura e de fácil reprodução. Não houve complicações pós-operatórias nos casos operados.

Baptista AD, Kawazoe RY, Andrade D

Referências 1. Miller D, Waterston S, Reaper J, Barrass V, Maffulli N. Conservative

11. Tenenbaum S, Dreiangel N, Segal A, Herman A, Israeli A, Chechik A.

management, percutaneous or open repair of acute Achilles tendon

The percutaneous surgical approach for repairing acute Achilles tendon

rupture: a retrospective study. Scott Med J. 2005;50(4):160-5.

rupture: a comprehensive outcome assessment. J Am Podiatr Med Assoc.

2010;100(4):270-5.

2. Longo UG, Petrillo S, Maffulli N, Denaro V. Acute Achilles tendon rupture in athletes. Foot Ankle Clin. 2013;18(2):319-38.

12. Wallace RG, Traynor IE, Kernohan WG, Eames MH. Combined conservative and orthotic management of acute ruptures of the Achilles

3. Keating JF, Will EM. Operative versus non-operative treatment of acute

tendon. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(6):1198-202.

rupture of tendo Achillis: a prospective randomised evaluation of functional outcome. J Bone Joint Surg Br. 2011;93(8):1071-8.

13. Fruensgaard S, Helnig P, Riis J, Stovring JO. Conservative treatment for acute rupture of the Achilles tendon. Int Orthop. 1992;16(1):33-5.

4. Henríquez H, Muñoz R, Carcuro G, Bastías C. Is percutaneous repair better than open repair in acute Achilles tendon ruptures? Clin Orthop Rel Res. 2012;470(4):998-1003.

14. Bhandari M, Guyatt GH, Siddiqui F, Morrow F, Busse J, Leighton RK, et al. Treatment of acute Achilles tendon ruptures: a systematic overview and meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2002;(400):190-200.

5. Gigante A, Moschini A, Verdenelli A, Del Torto M, Ulisse S, de Palma L. Open versus percutaneous repair in the treatment of acute Achilles

15. Neumayer F, Mouhsine E, Arlettaz Y, Gremion G, Wettstein M, Crevoi-

tendon rupture: a randomized prospective study. Knee Surg Sports

sier X. A new conservative-dynamic treatment for the acute ruptured

Traumatol Arthrosc. 2008;16(2):204-9.

Achilles tendon. Arch Orthop Trauma Surg. 2010;130(3):363-8.

6. Thompson TC, Doherty JH. Spontaneous rupture of tendon of Achilles: a new clinical diagnostic test. J Trauma. 1962;2:126-9.

16. Lo IK, Kirkley A, Nonweiler B, Kumbhare DA. Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a quantitative review. Clin J Sport Med. 1997;7(1):207-11.

7. Elliot RR, Calder JD. Percutaneous and mini-open repair of acute Achilles tendon rupture. Foot Ankle Clin. 2007;12(4):573-82, vi.

17. Soroceanu A, Sidhwa F, Aarabi S, Kaufman A, Glazebrook M. Surgical versus nonsurgical treatment of acute Achilles tendo rupture: a

8. Chiu CH, Yeh WL, Tsai MC, Chang SS, Hsu KY, Chan YS. Endoscopyas­sisted percutaneous repair of acute Achilles tendon tears. Foot Ankle

meta-ana­lysis of randomized trials. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(23): 2136-43

Int. 2013;34(8):1168-76.

18. Klein W, Lang DM, Saleh M. The use of the Ma-Griffith technique for 9. Rouvillain JL, Navarre T, Labrada-Blanco O, Garron E, Daoud W. Percutaneous suture of acute Achilles tendon rupture. A study of 60 cases.

percutaneous repair of fresh ruptured tendo Achillis. Chir Organi Mov. 1991;76(3):223-8.

Acta Orthop Belg. 2010;76(2):237-42.

19. Ma GW, Griffith TG. Percutaneous repair of acute closed ruptured 10. Gorschewsky O, Pitzl M, Pütz A, Klakow A, Neumann W. Percutaneous repair of acute Achilles tendon rupture. Foot Ankle Int. 2004;25(4):219-24.

Achilles tendon: a new technique. Clin Orthop Relat Res. 1977;(128): 247-55.

Rev ABTPé. 2014;8(1):18-23.

23

Artigo Original

Avaliação comparativa dos resultados da reconstrução do tendão calcâneo com transposição do tendão fibular curto fixado com parafuso de interferência e da técnica original de Turco e Spinella Comparison of the results of the reconstruction of calcaneal tendon transposition with the peroneus brevis tendon fixed with interference screw technique and original Turco & Spinella Vitor Antonio Falcão Xavier Mota1, Marilton Jorge Torres Gomes2, Túlio Eduardo Marçal Vieira2, Vitor Souza Jalil2, Thiago Almeida Barros2, Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno2

Resumo Objetivo: Avaliar os resultados da reconstrução do tendão calcâneo com transposição do tendão fibular curto fixado com parafuso de interferência e a técnica original de Turco e Spinella. Métodos: Foram avaliados 47 pacientes, divididos em dois grupos. As duas técnicas foram comparadas utilizando-se os critérios da American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS). Resultados: Não foram constatadas diferenças estatísticas significantes entre os resultados obtidos entre a técnica original de Turco e Spinella e a utilização de parafuso de interferência. Conclusão: A técnica com as modificações propostas e a utilização do parafuso de interferência proporcionou bom resultado funcional, sendo uma opção válida no tratamento das rupturas do tendão calcâneo.

Descritores: Tendão do calcâneo/lesões; Tendão do calcâneo/cirurgia; Procedimentos ortopédicos/métodos; Parafusos ósseos

Abstract To compare the results of the reconstruction of calcaneal tendon transposition with the peroneus brevis tendon fixed with interference screw technique and original Turco & Spinella Methods: Fourty-seven patients were evaluated and divided into two groups. The two techniques were compared using the American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) criteria.

Results did not statistically significantly differ between the original Turco and Spinella technique and the use of interference screws. The modication with interference screws achieved a good functional endpoint, and constitutes a valid option for treatment of Achilles tendon ruptures.

Keywords: Achilles tendon/injuries; Achilles tendon/surgery; Orthopedic procedures/methods; Bone screws

Correspondência Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno Clínica de Ortopedia e Traumatologia Rua João das Botas, 28 – Canela CEP: 40110-160 – Salvador, BA, Brasil E-mail: marcusviniciusmoreno@gmail.com Data de recebimento 4/4/2014 Data de aceite 4/6/2014

Serviço de Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Clínica de Ortopedia e Traumatologia – Salvador, BA, Brasil.

Hospital Clínica de Ortopedia e Traumatologia – Salvador, BA, Brasil.

Conflito de interesse: não há.

Fonte de financiamento: não há.

1 2

Mota VA, Gomes MJ, Vieira TE, Jalil VS, Barros TA, Moreno MV

INTRODUÇÃO A ruptura do tendão de Aquiles é uma lesão relativamente comum, que causa significativa morbidade.(1-3) Ocorre geralmente em indivíduos do sexo masculino entre 30 e 50 anos de idade.(4,5) O crescente aumento da prática de atividades esportivas pela população vem contribuindo para maior incidência dessa lesão.(1-3) Reconhecida como entidade clínica e descrita por Ambroise Paré,(5,6) em 1575, sua etiologia (traumática, degenerativa etc.) e tratamento ainda permanecem controversos na literatura ortopédica atual.

Os defensores do tratamento conservador o justificam com o menor risco de complicações pré e pós-operatório.(7,8) Por outro lado, os que indicam o tratamento cirúrgico aberto referem menor índice de rerrupturas ou de insuficiência tendinosa.(9-20) O uso do tendão fibular curto é defendido por vários autores,(12-17,21-23) sendo que o mesmo é utilizado em forma de alça, laçado ao coto distal da lesão ou tunelizado através do calcâneo de lateral para medial.

OBJETIVO O presente trabalho teve como objetivo avaliar a eficácia da reconstrução do tendão de Aquiles utilizando-se o tendão do curto fibular com transposição e fixação com parafuso de interferência no sentido dorso-plantar diretamente no osso calcâneo e a técnica original de Turco e Spinella.

Figura 1 - Técnica de Teuffer modificada por Turco e Spinella para reparo das rupturas do tendão de Aquiles(13). dinosa, identificação da zona de ruptura e debridamento dos cotos. Pela mesma incisão, abriu-se a bainha dos tendões fibulares, sendo o tendão fibular curto identificado e isolado.

Foi realizada mini-incisão na região da base do quinto metatarsal para desinserção do tendão fibular curto e, posteriormente, este foi transferido (Figura 2).

MÉTODOS Foram avaliados retrospectivamente 47 pacientes atendidos na Clínica de Ortopedia e Traumatologia, em Salvador (BA), no período de janeiro de 2006 a abril de 2008.

Os pacientes foram separados de acordo com a forma do tratamento realizado em dois grupos: Grupo I, composto por pacientes submetidos à reconstrução do tendão calcâneo com transposição do tendão fibular curto e fixação com parafuso de interferência; e Grupo II, comporto por pacientes submetidos à técnica original de Turco e Spinella.

Em 1977, Teuffer originalmente utilizou o tendão do curto fibular “laçado” em orifício no calcâneo tunelizado através do calcâneo de lateral para medial. Em 1987, essa técnica foi modificada por Turco e Spinella,(13) que passaram o tendão fibular curto transposto pelo coto distal do tendão calcâneo lesado, e não pelo osso calcâneo, sendo utilizado em forma de alça, laçado ao coto distal da lesão (Figura 1).

A técnica cirúrgica proposta consistiu em paciente posicionado em decúbito ventral, incisão posterolateral paraten-

Figura 2 - Desinserção e transferência.

Posicionou-se o fio-guia perpendicularmente à superfície óssea da tuberosidade posterior do calcâneo, sendo, em seguida, utilizada uma broca de 7,0mm para realização do túnel. O tendão fibular curto foi introduzido através do túnel e fixado com parafuso de interferência 7x20mm não cortante.

Os cotos do tendão calcâneo foram suturados com mo­­­nonáilon 4,0 com sutura tipo Kesler modificada. Por fim, o tendão fibular curto foi solidarizado ao tendão calcâneo (Figura 3).

Rev ABTPé. 2014;8(1):24-9.

25

Avaliação comparativa dos resultados da reconstrução do tendão calcâneo com transposição do tendão fibular curto fixado com parafuso de interferência e da técnica original de Turco e Spinella

Grupo I - Transposição do tendão fibular curto e fixação com parafuso de interferência Paciente

Figura 3 - Fixação com parafuso de interferência.

No pós-operatório, os pacientes do Grupo I tiveram imobilização suropodálica por 4 semanas e os do Grupo II tiveram a mesma imobilização mas por 6 semanas. Após a retirada da imobilização, os paciente iniciaram tratamento fisioterápico para ganho de amplitude de movimento e propriocepção e a carga foi liberada progressivamente na 8ª semana.

RESULTADOS O Grupo I foi composto por 28 (59,5%) pacientes, sendo 22 (78,6%) do sexo masculino e 15 (53,6%) pacientes tinham o lado esquerdo acometido. A idade variou entre 32 e 63 anos, com média de 38 anos e 9 meses. O período de acompanhamento variou 12 a 32 meses.

O Grupo II apresentou um total de 19 (40,5%) pacientes, sendo 16 (84,2%) do sexo masculino e 11 (57,9%) com o lado esquerdo acometido. A idade variou entre 38 e 59 anos, com média de 47 anos e 3 meses. O período de acompanhamento variou 12 a 29 meses.

Os pacientes foram avaliados segundo os critérios da AOFAS, sendo observada uma média de 93 pontos no pós-operatório do Grupo I e 89 pontos no pós-operatório do Grupo II (Gráfico 1). Foram considerados bons resultados em 11 (39,3%) pacientes e excelentes em 17 (60,7%) pacientes do Grupo I. No Grupo II, encontramos bons resultados em 7 (36,8%) dos pacientes e excelentes em 12 (63,2%), com análise simples dos dados estatísticos obtidos (Gráfico 2) (Anexo 1).

Como complicações mais comuns, ocorreram necrose ou sofrimento de pele em três pacientes do Grupo I e em dois do Grupo II, e houve dois casos de trombose venosa profunda (um em cada grupo) (Gráfico 3).

DISCUSSÃO Encontramos uma prevalência maior de pacientes com lesão de tendão calcâneo no sexo masculino e na faixa etária

26

Rev ABTPé. 2014;8(1):24-9.

Idade

Lado acometido

Sexo

AOFAS (pontos)

1

MERB

62

E

F

86

2

NBPS

32

D

M

98

3

MVA

39

E

M

94

4

MCS

44

E

F

84

5

DJM

42

D

M

92

6

PHSS

40

E

M

97

7

MSAR

48

D

F

87

8

WSC

62

E

M

80

9

CHBR

35

E

M

100

10

CFBM

37

E

M

98

11

DCP

34

D

M

100

12

MSAR

32

E

F

97

13

CFS

42

E

M

100

14

RSS

34

D

M

86

15

PTA

62

E

M

86

16

JMV

35

D

M

98

17

VBBA

42

E

M

94

18

FJS

42

D

F

84

19

JECB

43

D

M

92

20

WPJS

60

D

M

80

21

MFA

38

E

M

98

22

PMS

36

D

M

100

23

EAS

33

D

F

97

24

DIJ

32

E

M

100

25

JJSX

34

D

M

86

26

GPS

33

E

M

100

27

VELD

49

D

M

86

28 VBC 30 E M 100 AOFAS: American Orthopaedic Foot & Ankle Society; E: esquerdo; F: feminino; D: direito; M: masculino.

Grupo II - Técnica original de Turco e Spinella Pacientes 01

MJS

Idade

Lado acometido

Sexo

AOFAS (pontos)

43

D

M

90

02

ACL

47

E

F

92

03

TBA

52

D

M

80

04

SSMV

40

D

M

94

05

JCM

55

D

M

86

06

PHFC

49

E

M

84

07

DFGM

42

E

M

100

08

CMM

50

E

M

86

09

LCC

38

D

M

92

10

CSS

59

E

F

88

11

VNMM

42

E

M

88

12

SPS

49

E

M

96

13

AAS

59

D

M

88

14

CFD

46

E

F

90

15

PLM

48

D

M

100 92

16

MJD

44

E

M

17

CEAM

54

D

M

86

18

MVM

47

E

M

84

19 MLR 43 E M 90 AOFAS: American Orthopaedic Foot & Ankle Society; D: direito; M: masculino; E: esquerdo; F: feminino.

Mota VA, Gomes MJ, Vieira TE, Jalil VS, Barros TA, Moreno MV

Grupo I - Transposição do tendão fibular curto e fixação com parafuso de interferência Sexo

Idade

Lado

Pontos

Feminino – 6 21,4%

Minima – 32

Esquerdo – 15 53,6%

Mínimo – 80

Masculino – 22 78,6%

Maxima – 63

Direito – 13 46,4%

Máximo – 100

Media – 38

Média – 93

Grupo II - Técnica original de Turco e Spinella Sexo

Idade

Lado

Pontos

Feminino – 3 15,8%

Mínima – 38

Esquerdo – 11 57,9%

Mínimo- 80

Masculino – 16 84,2%

Máxima – 59

Direito – 8 42,1%

Máximo – 100

Média – 47

Média – 89

Gráfico 1 - Pontuação.

Gráfico 2 - Resultados.

Gráfico 3 - Complicações. TVP: trombose venosa profunda.

entre 30 e 50 anos de idade, achados similares aos descritos na literatura.(4) Existem várias opções para a reconstrução do tendão de Aquiles pós-ruptura. Wills et al.,(15) em sua revisão da literatura, encontraram como índice médio de rerruptura, 1,54% nos pacientes operados com sutura aberta e 17,7% nos pacientes tratados conservadoramente. Observamos, no nosso trabalho, incidência de complicações pós-operatórias: cinco casos de necrose parcial e limitada de pele na ferida operatória, sendo três casos no Grupo I e dois no Grupo II, todos resolvidos com tratamento local com curativos e sem necessidade de nova abordagem cirúrgica, além de dois casos de trombose venosa profunda, um em cada grupo. Os pacientes foram tratados e apresentaram evolução satisfatória.

Não observamos, nos dois grupos avaliados, nenhum caso de rerruptura após reconstrução.

A opção da técnica cirúrgica com uso do tendão fibular curto para reparo e reforço do tendão lesado foi baseada na literatura,(12-15,17) que evidencia bons resultados sem referência a rerrupturas, com menor morbidade pela modificação da técnica de Teuffer por Turco & Spinella, que não perfura o calcâneo e não tem evidências do desbalanço de forças entre eversores e inversores do pé.(16) Nery et al.(16) demonstraram que a técnica cirúrgica com a retirada do tendão fibular curto de sua inserção, para sua utilização como reforço no reparo da lesão do tendão de Aquiles, não evidencia diminuição do torque máximo de eversão (valor absoluto e percentual ao peso), quando comparado ao torque do lado contralateral não operado. A comparação da força de flexão plantar do lado operado e não operado não demonstrou diminuição estatisticamente significante.

Mann et al.(18) demonstraram que, quando se utiliza o fibular curto, um eversor, para efetuar a flexão plantar, este tipo de transferência é menos funcional segundo as regras de transferência tendinosa. Além disso, efeito desconhecido sobre a função do pé e tornozelo pode ocorrer por perda parcial da força de eversão. No nosso trabalho, após avaliação com base na escala AOFAS, observamos ótimos resultados funcionais para ambos os grupos. Todos os pacientes voltaram às suas atividades sem perda funcional importante, não havendo diferenças estatísticas significantes entre a técnica original de Turco e Spinella e a apresentada neste estudo, com a fixação direta do tendão fibular curto no osso calcâneo, utilizando-se, como método de fixação, o parafuso de interferência.

As complicações encontradas no pós-operatório (o sofrimento de pele na ferida cirúrgica e trombose venosa profunda) também foram estatisticamente semelhantes nos dois grupos avaliados. Não ocorreu nenhum caso de infecção e nem de rerrupturas nos dois grupos avaliados.

Rev ABTPé. 2014;8(1):24-9.

27

Avaliação comparativa dos resultados da reconstrução do tendão calcâneo com transposição do tendão fibular curto fixado com parafuso de interferência e da técnica original de Turco e Spinella

O parafuso de interferência nos deu maior sensação de estabilidade e permitiu o aumento a resistência à tração, quando comparado com a sutura direta de partes moles.

A opção para que os pacientes submetidos a fixação com parafuso de interferência tivessem um menor tempo de imobilização (4 semanas), comparado com o tempo de imobilização daqueles submetidos à técnica original de Turco e Spinella(13) (6 semanas), foi pela maior sensação de firmeza e segurança em razão da estabilidade obtida na sutura com fixação do enxerto tendinoso no calcâneo. Contudo, utilização do parafuso de interferência tornou o tratamento cirúrgico mais oneroso. Não foram encontrados, na literatura, artigos comparando essas duas técnicas descritas. Apesar disso, existem numerosos trabalhos que utilizam outras técnicas de reforço tendinoso e mesmo a não utilização desses enxertos tendíneos, como a sutura direta da lesão, com bons resultados funcionais.

Independentemente da técnica utilizada, optamos por respeitar um maior tempo de imobilização e liberar mais tardiamente a reabilitação, por preferirmos uma maior segurança da sutura e da tenodese, mesmo sabendo que a literatura estimula e favorece a reabilitação precoce com bons resultados.

Em nosso estudo, obtivemos resultados satisfatórios pela escala AOFAS, podendo-se considerar a técnica apresentada, com a utilização do parafuso de interferência, reprodutível e viável, com possibilidade de aumento da resistência da reconstrução pela utilização de parafuso de interferência, reduzindo as chances de falha da reconstrução (Gráfico 2).

CONCLUSÃO Concluímos que a técnica operatória de fixação do enxerto de tendão fibular curto no calcâneo com parafuso de interferência é reprodutível e que apresenta ótimos resultados funcionais pela escala da American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS).

Tanto a técnica de reconstrução do tendão calcâneo com transposição do tendão fibular curto fixado com parafuso de interferência, como a técnica original de Turco e Spinella consistiram em boas opções terapêuticas para o tratamento das lesões agudas ou crônicas do tendão calcâneo.

A comparação das duas técnicas mostrou resultados semelhantes entre elas.

REFERÊNCIAS 1. Kvist M. Achilles tendon injuries in athletes. Sports Med. 1994;18(3): 173-201.

9. Maffulli, N; Tallon C; Wong, J; Lim, KP; Bleakney, R: Early weightbearing and ankle mobilization after open repair of acute midsubstance tears of the Achilles tendon. Am. J. Sports Med. 31:692 – 700, 2003.

2. Pajala A, Kangas J, Ohtonen P, Leppilahti J. Rerupture and deep infection following treatment of total Achilles tendon rupture. J Bone Joint Surg Am. 2002;84-A(11):2016-2021 3. Selvanetti A, Cipolla M, Puddu G. Overuse tendon inju­ries: basic science and classification. Oper Tech Sport Med. 1997;5(3):110-117.

4. Soldatis JJ, Goodfellow DB, Wilber JH. End-to-end opera­tive repair of Achilles tendon rupture. Am J Sports Med. 1997;25(1):90-95.

5. Cetti, R; Christensen, SE; Ejsted, R; Jensen, NM; Jorgensen, U: Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study and review of the literature. Am. J. Sports Med. 21:791 – 799, 1993.

6. Pare, A: LesOeuvres. 9de ed. Lyon, Claude Rigaud et Claude Obert, 1633.

7. Josey, RA; Marymont, JV; Varner, KE; et al.: Immediate, full weightbearing cast treatment of acute Achilles tendon ruptures: a longterm follow-up study. Foot Ankle Int. 24:775 – 779, 2003

10. Mandelbaum, BR; Myerson, MS; Forster, R: Achilles tendon ruptures.

A new method of repair, early range of motion, and functional rehabilitation. Am. J. Sports Med. 23:392 – 395, 1995.

11. Mortensen, NHM; Skov, O; Jensen, PE: Early motion of the ankle after operative treatment of a rupture of the Achilles tendon. A prospec­tive, randomized clinical and radiographic study. J. Bone Joint Surg. 81-A: 983 – 990, 1999.

12. Teuffer A.P.: Traumatic rupture of the Achilles tendon: reconstruction by transplant and graft using the lateral peroneus brevis. ClinOrthop North Am 5: 89-93, 1974.

13. Turco V.J., Spinella A.J.: Achilles tendon ruptures – Peroneus brevis transfer. Foot Ankle 7: 235-259, 1987 14. Pintore E, Barra V, Pintore R, Maffulli N. Peroneus brevis tendon transfer in neglected tears of the Achilles tendon. J Trauma. 2001;50(1): 71-8.

15. Wills, CA; Washburn, S; Caiozzo, V; Prietto, CA: Achilles tendon rup-

8. Nistor, L: Surgical and non-surgical treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study. J. Bone Joint Surg. 63-A:394 – 399, 1981.

28

Rev ABTPé. 2014;8(1):24-9.

ture. A review of the literature comparing surgical versus nonsurgical treatment. ClinOrthopRelat Res. 207:156 – 63, 1986.

Mota VA, Gomes MJ, Vieira TE, Jalil VS, Barros TA, Moreno MV

16. Nery C.A.S., Alloza J.F.M., Laurino C.F.S., Tanaka G.S.: Avaliação da força muscular isocinética do pé e tornozelo após tratamento cirúrgico

Disease and Disorders of the Achilles Tendon. J Am AcadOrthop Surg.

17: 3-14, 2009.

das lesões do tendão de Aquiles, utilizando a transferência do tendão fibular curto. Rev Bras Ortop 32: 503-512, 1997.

21. Tero A.H.J., Pekka K., Maffulli N., Karim M. K.: Achilles Tendon Disorders: Etiology and Epidemiology. Foot Ankle Clin. 10: 255 – 266, 2005.

17. Kuwada, G.T.: Classification of tendon Achillis rupture with consideration of surgical repair techniques. J Foot Surg 29: 361-365, 1990.

22. Maffulli, N., Filippo S., Pintore, E., Umile,G.L.,Testa V.,Capasso G.; Vincenzo D.: Peroneus Brevis Tendon Transfer for Reconstruction of

18. Mann R.A., Holmes Jr. G.B., Seale K.S., Collins D.N.: Chronic rup- ture of the Achilles tendon: a new technique of repair. J Bone Joint Surg

Chronic Tears of the Achilles Tendon. J Bone Joint Surg Am 901-905, 2012.

[Am] 73: 214-219, 1991.

23. Chan, J.Y., Elliott, A. J., Ellis. S. J.: Reconstruction of Achilles Rerupture 19. Chiodo, C. P., Wilson,M.G.:Current Concepts Review: Acute Ruptures

With Peroneus Longus Tendon Transfer. Foot Ankle Int 34:898-903, 2013.

of the Achilles Tendon. Foot Ankle Int. 27:305-313, 2006.

24. Longo, U.G., Petrillo, S., Maffulli, N., Danaro, V.: Acute Achilles Ten 20. Reddy S.S., Pedowitz, D.I., Parekh S.G.: Surgical Tratament for Chronic

don Rupture in Athletes. Foot Ankle Clin. 18: 319-338, 2013.

Anexo - Pontuação dos resultados Avaliação de resultados Mau

Pontos 0-30

Regular

31-70

Bom

70-90

Excelente

91-100

Mann, R.A ; Holmes, G.B ; Seale, K.S, 1991.

Rev ABTPé. 2014;8(1):24-9.

29

Relato de Caso

Cisto ósseo justa-articular (ganglion intraósseo) no tálus Justarticular bone cyst (intraosseous ganglion) in the talus. Case report Alessandro Domenico Bruno Crapis1, Grimaldo Martins Ferro1, Wesley Jordão Milazzo1

Resumo O ganglion intraósseo é uma lesão pseudotumoral, que acomete o tecido ósseo justa-articular. A referência na literatura é escassa, por sua baixa incidência e sintomatologia pobre. A patogênese é controvertida. O diagnóstico é, muitas vezes, casual. O tratamento cirúrgico, quando indicado, é feito por excisão. O objetivo deste estudo foi apresentar o relato de um caso completo, com a evolução de longa data (13 anos). O resultado foi satisfatório e a evolução não mostrou nenhuma complicação.

Descritores: Tálus/patologia; Cistos ósseos/diagnóstico; Cistos ósseos/cirurgia; Relatos de casos

Abstract Intraosseous ganglion is a pseudotumoral injury affecting the juxta-articular bone tissue.

Few studies have addressed this injury because of its low incidence and poor symptomatology. The pathogenesis of this injury is controversial and the diagnosis is often casual.

When indicated, surgical treatment is done by excision. We report a case with long-term progress (13 years) that presented satisfactory evolution and results without complications.

Keywords: Talus/pathology; Bone cysts/diagnosis; Bone cysts/surgery; Case reports

Correspondência Alessandro Domenico Bruno Crapis Rua: T-27 com T-49, 819 – Setor Bueno CEP: 74210-030 – Goiânia (GO) Brasil E-mail: alessandrocrapis@yahoo.com.br Data de recebimento 28/2/2014 Data de aceite: 29/4/2014

Trabalho realizado pelo Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo, Instituto Ortopédico de Goiânia – Goiânia, GO, Brasil.

1 Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo, Instituto Ortopédico de Goiânia – Goiânia, GO, Brasil.

Fonte de financiamento: não há Conflito de interesse: não há

Crapis AD, Ferro GM, Milazzo WJ

INTRODUÇÃO Ganglion intraósseo, segundo a Organização Mundial da Saúde, é definido como “uma lesão cística e frequentemente multiloculada constituída de tecido fibroso, com ex­­­ tensas alterações mucoides, situadas no osso subcondral adjacente a uma articulação”. Essa lesão também é conhecida como “cisto ósseo justa-articular”(1,2) ou “cisto mucoso intraósseo”.(2) A incidência é rara,(3) pouco sintomática e até assintomática, o que pode justificar a subnotificação. O diagnóstico costuma ser suspeitado, como achado acidental, durante um exame radiográfico com outra finalidade.

A lesão ocorre, mais frequentemente, em indivíduos adultos entre 25 e 45 anos, sendo incomum abaixo dessa idade.(4-6) Quando as lesões são situadas no maléolo medial e fibular, na articulação do quadril e nos ossos carpais e tarsais, elas costumam ocorrer antes dos 40 anos. A localização principal é nas epífises dos ossos tubulares longos na região subcondral e, normalmente, não há comprometimento da articulação envolvida.(7) A prevalência é maior no sexo masculino. A distribuição bilateral e a possibilidade de lesões múltiplas devem ser pesquisadas quando o diagnóstico de ganglion intraósseo é suspeitado.(2) O sintoma mais comum é a dor periarticular, que piora aos esforços. Pode haver um período de acalmia, que varia de meses a anos. Sinais físicos de aumento de volume articular e restrição de movimentos nem sempre estão presentes, mas são indicativos da necessidade de pesquisa complementar desse diagnóstico diferencial.

A lesão é estritamente relacionada a uma articulação.

As radiografias mostram uma área osteolítica, redonda ou oval, bem delimitada e, em geral, excêntrica, na epífise de um osso tubular longo, próximo à região da cortical, que está afinada e, por vezes, expandida. O cisto pode ser unicameral ou multilocular. Esse último achado é encontrado com mais frequência em cistos de maior tamanho. As lesões costumam ser de tamanho pequeno a moderado (1 a 2cm), mas podem medir até 5cm de diâmetro. O quadro clínico pode não se relacionar com as dimensões dos achados radiográficos.

Relato de caso O objetivo foi relatar o diagnóstico e o tratamento de um caso sintomático de cisto ósseo justa-articular no tálus com seguimento de 13 anos. O paciente evoluiu sem sintomas ao longo desse período e com sinais incipientes de artrose na articulação acometida.

Paciente AGB, 43 anos, masculino, pardo, referia dor no tornozelo esquerdo há 1 ano resultante de um trauma-

tismo por torção durante uma partida de futebol. Informou ter sido submetido a tratamento conservador convencional com imobilização e fisioterapia. Evoluiu com quadro clínico de dor, que se intensificava quando praticava atividade física.

A dor era referida na região anteromedial do tornozelo.

Apresentava aumento de volume residual, sem comprometimento da amplitude articular, e as manobras de instabilidade ligamentar eram negativas.

No exame radiográfico do tornozelo, evidenciava-se ima­­gem lítica, medindo 1,5 a 2cm de diâmetro na região medial e posterior do tálus, com discreto e fino halo de esclerose (Figura 1).

Figura 1 - Radiografias do tornozelo evidenciando o cisto ósseo justa-articular.

Exame tomográfico do tornozelo evidenciou lesão lítica do tálus, em sua porção medial e posterior, medindo 0,5x1,5cm, com contornos lisos e matriz radiotransparente. A parte superior da lesão destruiu o osso subcondral (Figura 2).

Figura 2 - Imagens tomográficas do cisto ósseo justa-articular.

Técnica cirúrgica O tratamento conservador foi indicado inicialmente.

Devido à persistência dos sintomas, optou-se pelo tratamen­ to cirúrgico pela exérese do tumor e pela enxertia óssea.

A técnica consistiu de osteotomia do maléolo medial para acesso à região posteromedial do tálus, na qual se evidenciou Rev ABTPé. 2014;8(1):30-4.

31

Cisto ósseo justa-articular (ganglion intraósseo) no tálus

a fragmentação de área considerável da cartilagem, inclusive com fragmentos soltos e exposição do osso subcondral.

Procedeu-se à perfuração no osso subcondral acometido e à ampliação do pertuito de comunicação com a lesão. Houve saída de substância gelatinosa, clara, transparente e de aspecto francamente mucoso. A curetagem ampliou a cavidade e limpou os tecidos de revestimento. Foi realizada enxertia com osso obtido do terço distal da tíbia, que foi colocado, sob pressão, para preenchimento da lesão. A seguir, foram realizadas a redução do maléolo tibial e a fixação do fragmento, com dois parafusos esponjosos (Figura 3). O estudo histopatológico foi compatível com ganglion intraósseo.

Figura 5 - Imagens tomográficas do pós-operatório de 13 anos, com preenchimento mantido, sem recidiva e com sinais incipientes de artrose tibiotársica.

DISCUSSÃO

Figura 3 - Imagens radiográficas do pós-operatório imediato.

O seguimento pós-operatório constou de imobilização por 6 semanas e fisioterapia para recuperação funcional. O paciente evoluiu bem e sem queixas, retomando as atividades usuais.

Revisão clinica, após 13 anos, mostrou que o paciente permanecia assintomático, com boa mobilidade articular e que mantinha suas atividades habituais.

As imagens da radiografia e da tomografia computadorizada não apresentavam sinais de recidiva da lesão e exibiam sinais incipientes de degeneração na articulação tibiotársica (Figuras 4 e 5).

Figura 4 - Imagens radiográficas de pós-operatório de 13 anos, com preenchimento mantido, sem recidiva e com sinais incipientes de artrose tibiotársica.

32

Rev ABTPé. 2014;8(1):30-4.

As características do ganglion intraósseo evidenciam a baixa incidência. Trata-se de lesão cística benigna normalmente localizada nas epífises dos ossos longos e que pode não acometer a articulação adjacente.(3-6) Os sintomas não costumam ser expressivos ou limitantes, sendo a dor o mais prevalente deles. Algumas vezes, o diagnóstico é acidental.

O que se discute muito na literatura não é o diagnóstico nem a melhor forma de tratamento, mas a gênese do cisto gangliônico. A patogênese desse tipo de lesão pseudotumoral é, ainda, obscura na literatura. Suas características macroscópicas e histológicas são similares às dos tecidos moles justa-articulares, não sendo possível, desse modo, descartar a mesma patogênese de uma degeneração mucoide do tecido conjuntivo.

Existem algumas teorias para a formação dessa lesão.

Uma delas seria a de gânglios que, inicialmente, são extraósseos e, por conta de uma pressão, tornam-se intraósseos − são os casos dos cistos de menisco no planalto medial(2,9) e também, do caso citado por Fisk(10) de cisto que invadiu o maléolo medial.

Outra teoria registra uma comunicação do cisto ósseo com a cavidade articular, sugerindo uma possível origem traumática.(11-13) A provável gênese do caso em questão coin­­cide com a localização mais frequente em regiões que costumam estar expostas ao traumatismo, como é caso do maléolo medial.

O cisto justa-articular, segundo Schajowicz et al.,(14) é resultado do bombeamento feito pelo movimento articular para dentro do tecido esponjoso subcondral, passando através de uma falha/fenda traumática da superfície articular.

Desse modo, uma terceira teoria seria a de que o cisto gangliônico é primariamente intraósseo, localizado em regiões

Crapis AD, Ferro GM, Milazzo WJ

Figura 6 - A melhor possibilidade teórica de sua patogênese deve ser a combinação de metaplasia intramedular e de um processo proliferativo, seguido por um processo degenerativo, como mostrado no fluxograma(16). justa-articulares subcondrais.(3-6,15) A figura 6 é um fluxograma proposto por Taraporvola como a forma mais provável de sua patogênese. Taraporvola acredita que uma metaplasia intraóssea, seguida por um processo proliferativo e degenerativo, seja a causa inicial do cisto ósseo justa-articular (16).

O diagnóstico diferencial do ganglion intraósseo apresenta grandes semelhanças clínicas e patológicas com o cisto subcondral da osteoartrite. É difícil estabelecer se o cisto justa-articular é secundário ao processo degenerativo da articulação ou se as lesões articulares são consequência do cisto. Os fatores de distinção dizem respeito à faixa etária mais baixa e à não progressão para a degeneração articular. O diagnóstico definitivo é dado pelo exame histopatológico. No ganglion intraósseo, não são encontrados diversos pequenos cistos em seu interior e nem pseudocistos na zona de pressão. A microscopia, em seu interior, não evidencia osso necrótico, fragmentos de cartilagem e nem focos de metaplasia cartilaginosa, que são características comuns na osteoartrite.(17) As lesões osteoartríticas ou inflamatórias da artrite reumatoide e da osteocondrite, além de outras lesões tumorais e pseudotumorais, como condroma, cisto ósseo aneurismático e, especialmente, condroblastoma, com predominância epifisária, devem ser lembradas como diagnósticos diferenciais.

A sinovite vilonodular pigmentada também pode cursar com penetração intraóssea, com a ressalva de que estas costumam

acometer ambas as extremidades da articulação afetada.(17) O ganglion intraósseo é tratado na literatura consagradamente com exérese, curetagem e enxertia óssea.

A prevalência nos ossos do pé e tornozelo mostra incidência expressiva quando comparada com outros locais. O maléolo medial é o sítio mais frequente, seguido pelos ossos do tarso, sendo o tálus o mais prevalente.(17) Há referência de comprometimento também no maléolo lateral, porém mais raramente.

Na literatura, observa-se relativa tendência para gênese, com formação intraóssea por uma metaplasia. Porém, neste caso, assim como em trabalho relatado por Nery,(11) acreditamos na possível origem da lesão de forma traumática, fato observado pela comunicação com articulação, evidenciado pela tomografia computadorizada e pelo achado intraoperatório.

CONCLUSÃO Relatamos aqui um caso de cisto ósseo justa-articular no tálus (local de relativa frequência) diagnosticado e tratado com curetagem e enxertia óssea. A evolução foi satisfatória e sem complicações. Trata-se de lesão digna de notificação, em nosso meio, por ser rara, com certa variedade em seu diagnóstico diferencial, fácil tratamento, boa resolução e, principalmente, por sua controversa patogênese.

Rev ABTPé. 2014;8(1):30-4.

33

Cisto ósseo justa-articular (ganglion intraósseo) no tálus

REFERÊNCIAS 1. Arakaki T, Oliveira NR, Salzano F. Cisto ósseo justa-articular da tíbia(gânglio intra-ósseo). Apresentação de um caso. Rev Bras Ortop.

10. Fisk GR. Bone concavity caused by a ganglion. J Bone Joint Surg Br. 1949;31:220-1.

1983;18(3):109-12.

11. Nery CA, Filho RJ, Netto AA, Stump XM. Ganglion intra-ósseo: Apre 2. Veloso GA, Oliveira HC, Lopes MM, Paula EC. Cisto mucoso do osso (cisto ósseo justa-articular). Apresentação de um caso lesões múltiplas.

sentação de um caso e proposta de esclarecimento de sua etiologia. Rev Bras Ortop. 1966;31(7):571-4.

Rev Bras Ortop. 1984;19(6):226-8.

12. Nigrisoli P, Beltrami P. Subcondral cysts of bone. Scapelo. 1971;1:65-75.

3. Kambolis C, Bullough PG, Jaffe HL. Ganglion cystic defects of bone. J Bone Joint Surg Am. 1973;55(3):496-505.

13. Scaglietti O, Stringa G. Geodi isolate sottocondrali. Arch Putti Chir Organi Mov. 1960;13:30-9.

4. Campanacci M, Cervelatti C. Cisti mucose periostee e intraossee. Chir Organi Mov. 1971; 60(3):221-32.

14. Schajowicz F, Clavel Sainz M, Sllulitel JA. Justarticular bone cysts (intra-osseus ganglia): a clinicopathological study of 88 cases. J Bone Joint

5. Feldman F, Johnston A. Intraosseus ganglion. Am J Roentgenol Radium

Surg Br. 1979;61(1):107-16.

Ther Nucl Med. 1973;118(2):328-48.

15. Goldman RL, Friedman NB. Ganglia (“synovial” cysts) arising in unu 6. Woods CT. Subchondral bone cysts. J Bone Joint Surg Br. 1961;43:758-66.

sual locations: report of three cases, one primary in bone. Clin Orthop.

1969;63:184-9.

7. Crabbé WA. Intra-osseus ganglia of bone. Br J Surg. 1966; 53(1):15-7.

16. Taraporvala JC, Shah R. Intraosseus heterotopic ganglions of the tibia.

8. Fairbanks HA, Lloyd EL. Cysts of the external cartilage of the knee with erosion of the head of the tibia. Br J Surg. 1934;22:115-8.

34

Bombay Hosp J [Internet]. 2002 [cited 2014 Jun 1];44(4). Available from: http://www.bhj.org.in/journal/2002_4403_jul/case_473.htm

9. Ghormley RK, Dockerty MB. Cystic myxomatous tumors about the

17. Schajowicz F, Blumenfeld I. Pigmented villonodular synovitis of the

knee: their relation to cysts of menisci. J Bone Joint Surg Am. 1943;

wrist with penetration into bone. J Bone Joint Surg Br. 1968;50(2):

25:306-18.

312-7.

Rev ABTPé. 2014;8(1):30-4.

Relato de Caso

Tumor glômico no dedo do pé: relato de três casos Glomus tumor on the toe: report of three cases Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro1, Antero Tavares Cordeiro Neto1, Alex Guedes2, Fernando Delmonte Moreira1, Luis Geovanni Gomes Delgado1

Resumo Foram atendidos três casos de tumor glômico no Ambulatório de Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Izabel, na Santa Casa de Misericórdia da Bahia, em Salvador (BA), entre 2011 e 2012. Os pacientes eram do sexo feminino. A dor situava-se na região subungueal, com aumento da sensibilidade local. O diagnóstico foi feito pela história e pelo quadro clínico. O exame anatomopatológico confirmou a suspeita.

Optou-se por tratamento cirúrgico pela técnica de ressecção do tumor com manutenção da unha. As pacientes tiveram complicações de menor porte e boa evolução final. A apresentação desta revisão visou despertar o interesse para essa rara e debilitante afecção tumoral.

Descritores: Tumor glômico/diagnóstico; Tumor glômico/cirurgia; Dedos/patologia; Relatos de casos

Abstract Three cases of glomus tumor were treated between 2011 and 2012 in the foot and ankle ambulatory unit of the orthopedics and traumatology service at the Hospital Santa Izabel, Santa Casa de Misericordia da Bahia, Salvador,. Patients were women who presented with pain in the subungual region and increased local sensitivity. The diagnosis was based on medical history and clinical presentation. Anatomopathological examination confirmed the diagnosis. The surgical treatment chosen was tumor resection with maintenance of the nail.

The patients had minor complications and good final progress. This report aims to draw attention to this rare and debilitating tumor.

Keywords: Glomus tumors/diagnosis; Glomus tumors/surgery; Fingers/pathology; Case reports

Correspondência Jorge Jambeiro Rua Conde Filho, 67, apto. 401 − Graça CEP: 40150-150 − Salvador (BA), Brasil E-mail: jambeiro@jambeiro.com.br Data de recebimento 22/1/2014 Data de aceite 9/6/2014

Grupo de Pé e Tornozelo, Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Santa Izabel, Santa Casa de Misericórdia da Bahia − Salvador (BA), Brasil.

2 Grupo de Oncologia Ortopédica, Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Santa Izabel, Santa de Misericórdia da Bahia − Salvador (BA), Brasil.

Conflito de interesse: não há Fonte de financiamento: não há 1

Tumor glômico no dedo do pé: relato de três casos

INTRODUÇÃO O tumor glômico subungueal é uma neoplasia benigna das células glômicas de ocorrência incomum, representando cerca de 1 a 4,5% das neoplasias da mão.(1) Corpos glômicos são anastomoses arteriovenosas altamente especializadas, responsáveis pela termorregulação mediante controle do fluxo sanguíneo pela pele, localizadas na camada reticular da derme. Em cerca de 80% dos casos, a localização mais frequente é nos dedos, palma da mão e região plantar dos pés.(2) Outros sítios acometidos são o períneo e o estômago.(1) A ma­­­ nifestação mais comum é uma lesão solitária da falange distal dos dedos da mão. A primeira descrição foi atribuída a Willian Wood, em 1812, como nódulo subcutâneo doloro­­­so.(3) Em 1901, Grosser descreveu anastomoses arteriovenosas e su­­­ge­ riu a relação delas com a regulação da temperatura.(4) O tumor glômico subungueal tem incidência rara, sendo prevalente entre a segunda e quarta décadas da vida. Sua etiopatogenia permanece desconhecida, mas sua ocorrência é mais frequente nas mulheres.(3) Na infância, é pouco descrito.(5) Histologicamente, esses tumores apresentam estruturas neuromioarteriais, sendo separados por estroma conjuntivo, que contém ninhos de células glômicas especializadas.(1) Com relação à microscopia óptica, o tumor glômico é encontrado com maior frequência na derme e na hipoderme, podendo estar envolvido por cápsula fibrosa.(1) O tumor glômico é uma variedade benigna de hemangiopericitoma.

O teste de Love, de 1944, é realizado para identificar a localização exata da lesão. Com a ponta de um instrumento reto e rombo, aplica-se pressão na área de máxima sensibilidade. Para resultado positivo,o paciente deve experimentar dor acentuada e retirar a mão.(1) Para Carroll e Berman, a chave do diagnóstico é a presença da tríade sintomática: dor, alteração da sensibilidade tátil e hipersensibilidade ao frio.(6) Na radiografia simples, o tumor pode não ser visualizado, porém a erosão óssea, apesar de rara, sugere um diagnóstico de probabilidade.(1) A imagem do tumor glômico é mais evidente pela resso­ nância magnética e também pelo método de transiluminação.(3) O quadro clínico e a imagem conduzem ao diagnóstico de tumor glômico quando outros diagnósticos diferenciais foram excluídos e o médico suspeitar dessa eventualidade.(7) Em 1920, Barre e Masson descreveram as características clínicas desse tumor e reafirmaram a importância da exérese cirúrgica como única forma de tratamento.(8)

DESCRIÇÃO DOS CASOS Relatamos três casos de tumor glômico subungueal nos dedos dos pés, (Tabela 1) atendidos entre 2010 a 2012 no Hospital Santa Izabel, na Santa Casa de Misericórdia da Bahia, em Salvador (BA). A idade dos pacientes variou de 20 a 40 anos, e todos eram do sexo feminino.

Tabela 1 - Descrição dos casos Paciente 1

Paciente 2

Paciente 3

Feminino

Feminino

Feminino

Idade, anos

29

39

39

Tempo de sintomas, anos

1

4

4

Queixa principal

Dor

Dor

Dor

Artelho afetado

Sexo

4º pododáctilo D

4º pododáctilo E

2º pododáctilo E

Dor pulsátil

Sim

Sim

Sim

Sensibilidade ao frio

Não

Não

Sim

Sensibilidade intensa à pressão

Sim

Sim

Sim

Alteração da cor da unha

Não

Não

Sim

Deformidade da unha

Sim

Não

Não

Erosão óssea

Sim

Sim

Sim

Teste de Love

Positivo

Negativo

Positivo

Exame de imagem

TC/RNM

RX

TC/RNM

AOFAS pré-operatório

47

60

34

AOFAS pós-operatório

100

90

97

Complicação precoce

Não

Não

Deiscência de sutura

Complicação tardia

Não

Não

Não

AOFAS: American Orthopaedic Foot & Ankle Society; D: direito; E: esquerdo; TC: tomografia computadorizada; RNM: ressonância nuclear magnética; RX: raio X.

Suspeita clínica e exame de ressonância magné­tica foram os recursos diagnósticos utilizados, e a confirma­ção foi estabelecida pelo exame histopatológico (Figura 1). As pacientes relataram dificuldades em seu diagnóstico, sen­­ do que um caso demorou até 5 anos para o diagnóstico específico.

OBJETIVO Avaliar os aspectos epidemiológicos e clínicos do tumor glômico encontrado nos dedos dos pés.

36

Rev ABTPé. 2014;8(1):35-8.

Figura 1 - Aspecto anatomopatológico.

Jambeiro JE, Cordeiro Neto AT, Guedes A, Moreira FD, Delgado LG

A sintomatologia comum foi dor de forte intensidade na falange distal nos dedos do pé.

Técnica cirúrgica As três pacientes foram operadas com destacamento da unha (Figura 2) para exposição do tumor. A ressecção do tumor (Figura 2) foi realizada por curetagem da cortical da falange e cauterização do leito tumoral. Esse procedimento é realizado com o intuito de evitar a recidiva da lesão. A seguir, reinsere-se a unha, como um curativo biológico de proteção ao leito ungueal, utilizando fio mononáilon 5,0 (Figura 3).

Figura 2 - Destacamento ungueal.

DISCUSSÃO Foram encontrados três casos de tumor glômico subungueal tratados no período de 3 anos no Serviço de Ortopedia no Hospital Santa Izabel, fato que confirma a raridade da enfermidade.

Os achados epidemiológicos desse estudo não diferem significativamente da revisão bibliográfica. Confirmou-se a prevalência dessa afecção nos dedos do pé, a qual é a segun­ da localização mais citada. O tumor glômico é a lesão benigna mais frequentemente localizada na polpa digital e na região subungueal dos dedos da mão e do pé. Outros sítios, como sistema nervoso central, estômago, fígado, mediastino, traqueia, pulmões, ossos, articulações e órgãos genitais, são de referências raras. A maior incidência no sexo feminino foi achado coincidente com a literatura. O sintoma comum e inespecífico é a dor intensa na área de localização do tumor.(3) Ao exame clínico, podemos encontrar uma massa visível de cor roxa, na região subungueal, ou ainda uma crista de­­­formando a unha.

O exame radiográfico simples mostra sinais indiretos da presença de massa extrínseca inespecífica, provocando deformação óssea.

Figura 3 - Reinserção ungueal.

No pós-operatório, foram realizados curativo local com gaze úmida e oclusão com algodão ortopédico, seguidos de enfaixamento (Figuras 4 a 6).

Figura 5 - 30º PO - Aspecto intermediário.

Figura 4 - Evolução após 15 dias.

Figura 6 - 90º PO - Resultado final.

Rev ABTPé. 2014;8(1):35-8.

37

Tumor glômico no dedo do pé: relato de três casos

O diagnóstico diferencial deve ser feito com neuroma, causalgia, artrite, neurofibroma, cisto mucoso, gânglion, fi­­ broma, paroníquia crônica, tumores ósseos (osteocondromas) e melanoblastoma subungueal.

O acesso cirúrgico comumente utilizado pelos autores é dorsal, incisando longitudinalmente o leito ungueal com ressecção de unha. Propusemos a ressecção do tumor sem exérese da unha, pois assim é proporcionado um pós-operatório menos doloroso, bem como uma agradável aparência cosmética resultante do tratamento cirúrgico, com aspecto próximo ao normal.(4) Portanto, o conhecimento e a divulgação dessa lesão pa­­recem de suma importância, pois, na maioria das vezes,

os pacientes sofrem durante um tempo prolongando, sem o diagnóstico e o tratamento corretos.(7)

CONCLUSÃO O tumor glômico apresenta-se como uma afecção rara, benigna, pouco diagnosticada e de localização incomum nos pés. O quadro clínico evidencia dor intensa e incapacidade funcional. O tratamento eletivo é cirúrgico pela ablação do tumor com via de acesso ampla (destacamento da unha) e sua reposição, para não prejudicar o aspecto estético. Deve-se, assim, estar sempre atento para a possi­bilidade desse diagnóstico em pacientes com sintomato­logia similar.

REFERÊNCIAS 1. Vanti AA, Cucé LC, Chiacchio ND. [Subungual glomus tumor: epidemiological and retrospective study, from 1991 to 2003]. An Bras Dermatol. 2007;82(5):425-31.

2. Motandon C, Costa JD, Dias LA, Costa FH, Costa AC, Daher RT, et al. Tumores glômicos subungueais: achados de imagem. Radiol Bras.

2009;42(6):371-4.

38

5. Van Geertruyden JV, Lorea P, Goldschmidt D, Fontaine S, Schuind F, innen L, et al. Glomus tumours of the hand. A retrospective study of 51 cases. J Hand Surg [Br]. 1996;21:257-60.

6. Carrol RE, Berman AT. Glomus tumors of the hand. J Bone Joint Surg.

1972;54:691-703.

3. Souza CP, Aramaki O, Galbiatti JA, Durigan Junior A, Mizobuchi RR, Morais Filho DC, et al. Tumor glômico - retrospectiva de nove casos: do diagnóstico ao tratamento. Rev Bras Ortop. 2000;35(6):214-8.

7. Ruas ES, Pereira JA. Tumor glômico primário intraósseo relato de um

4. Hiraoka SR, Cauchioli CA. Tumor glômico da mão, apresentação de 19 casos e revisão de literatura. Rev Bras Ortop. 1998;33(3):175-80.

8. Wegener EE. Glomus tumors of the nail unit: a plastic surgeon’s ap­

Rev ABTPé. 2014;8(1):35-8.

caso. Rev Bras Ortop. 1994;29(3):181-2.

proach. Dermatol Surg. 2001;27:240-1.

Relato de Caso

Fratura cominutiva do navicular: fixação com placa medial. Relato de caso e revisão de literatura Navicular bone comminuted fracture: medial plate fixation.

Case report and literature review Edilso Tobias Moreira1, Carlos Augusto Silva de Andrade1, Joaquim Maluf Neto1, Lucio Aparecido Lovisotto1

Resumo As fraturas do navicular não são comuns e estão associadas a um longo período de morbidade. Pouca referência é dada a essas fraturas na literatura, sendo indicado o tratamento cirúrgico pela maioria dos autores. Para as fraturas cominutivas e comprometimento articular, ainda não há consenso sobre o melhor método de fixação. Não há evidências de como a função e o alinhamento podem ser alcançados. Descreve-se um caso de fratura do navicular cominutiva (tipo 3), no qual o osso foi totalmente ressecado, devido à extensa cominução e à impossibilidade de estabilização com parafusos, sendo substituído por enxerto tricortical de crista ilíaca e fixada com placa de reconstrução de 3,5mm, por via de acesso anteromedial. Após 3 anos, o paciente apresentava pé funcional e indolor.

Descritores: Osso do tarso/cirurgia; Transplante ósseo; Artrodese; Relatos de casos

Abstract Navicular bone fractures are uncommon and are associated with long-term morbidity. Little attention has been given to these fractures in the modern literature, and most authors consider surgical treatment to be the best option. The best method of fixation for highly comminuted fractures with articular involvement is unknown. In addition, there is little practical information on how function and alignment can be most effectively achieved. We report a case of type 3 comminuted fracture that was treated with total excision of the navicular bone because of extensive comminution and inability to stabilize with screws. The bone was replaced by a tricortical bone graft from the iliac crest and was fixed with a 3.5-mm reconstruction plate using anteromedial access. After three years, the patient had regained function without pain.

Keywords: Tarsal bone/surgery; Bone transplantation; Arthrodesis; Case reports

Correspondência Edilso Tobias Moreira Rua Bela Cintra, 488, apto. 62B − Consolação CEP: 01415-000 − São Paulo (SP), Brasil Tel.: 55 (11) 3564-4746 E-mail: edilsotobias@yahoo.com.br/ Data de recebimento: 17/1/2014 Data de aceite: 30/5/2014

1

Grupo de Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo, Conjunto Hospitalar do Mandaqui – São Paulo, SP, Brasil.

Fratura cominutiva do navicular: fixação com placa medial. Relato de caso e revisão de literatura

INTRODUÇÃO Fraturas do navicular são pouco frequentes,(1-4) estando asso­­­ciadas a alta morbidade e ao um longo período de recuperação. Em virtude de sua articulação com o tálus e por possuír importante participação na manutenção da coluna medial do pé, as lesões desse osso possuem alto efeito debilitante, sendo, em sua maioria, fraturas articulares.(2,3) O diagnóstico preciso e o tratamento apropriado são necessários para diminuir a morbidade e permitirem recuperação funcional adequada.(5) Trabalhos objetivando maior conhecimento sobre anatomia, biomecânica, história e tratamentos propostos foram desenvolvidos por autores como Heckman(6), Pinney e Sangeorzan(5), Mann e Coughlin(7) entre outros, evidenciando a importância do navicular na biomecânica complexa do pé.

O navicular é suscetível a dois tipos principais de lesões: as traumáticas e por estresse. Lesões traumáticas ocorrem principalmente por eventos de alta energia, como acidentes veiculares ou, menos frequentemente, por inversão forçada do pé.(3) As fraturas podem ser classificadas em três tipos: fraturas por avulsão, fraturas da tuberosidade e fraturas do corpo. Essas últimas são classificadas em três subtipos (Tabela 1).(4) Fraturas por estresse são comuns em corredores e atletas de salto e não são comentadas neste artigo.(3) Tabela 1 - Classificação das fraturas do corpo do osso navicular baseada no traço de fraturas, padrão de comprometimento articular e direção do deslocamento do antepé Tipo

Mecanismo de trauma

1

Linha de fratura no plano coronal produzindo fragmentos dorsal e plantar sem angulação do antepé

2

Principal traço de fratura é dorsolateral para plantar medial com deslocamento medial do antepé Fratura cominutiva com ruptura do bordo medial do pé ao nível da articulação cuneonavicular e deslocamento lateral do antepé

3

Adaptado de: Sangeorzan et al.(4).

Existem poucos trabalhos publicados sobre o tratamento de fraturas traumáticas do navicular, possivelmente pela pouca ocorrência dessas lesões. A maioria destes trabalhos inclui uma quantidade muito pequena de casos ou apenas relato de único caso.(2) Combinando deslocamento, cominução, lesão de teci­dos moles e a tênue rede vascular, fraturas do corpo do navicular apresentam-se como um desafio ao cirurgião ortopédico, em virtude da grande dificuldade em se reestabelecer a anatomia e a função.(8) Os objetivos do tratamento são primariamente a reconstrução da articulação talonavicular e a restauração da coluna medial de suporte do pé,(3,5,8,9) havendo pouca informação sobre como e qual o melhor método para con­­seguir esse resultado de forma adequada.(8,10)

40

Rev ABTPé. 2014;8(1):39-44.

As possiblidades de tratamento variam de método conservador, até procedimentos cirurgicos como a redução fechada com fixação percutânea e a redução aberta com fixação interna.(8) Os resultados do tratamento de fraturas cominutivas são maus, com apenas 25% de bons resultados,(4) levando alguns autores a recomendarem uma artrodese tríplice primária.(2) As técnicas mais comuns de fixação interna utilizam parafusos de compressão colocados através de uma via de acesso anteromedial, preservando teoricamente o suprimento vascular.(8) Sangeorzan et al. descreveram o acesso duplo (anteromedial e lateral) para os casos envolvendo cominuição lateral, com o objetivo de reestabelecer a silhueta da articulação talonavicular e o comprimento da coluna medial, porém esse acesso acarretaria maior risco ao suprimento vascular, além do subsequente desenvolvimento da necrose avascular e do colapso.(9) O objetivo desse artigo foi relatar o caso de um paciente portador de fratura cominutiva do osso navicular e cunha medial, com grave encurtamento da coluna medial, submetido a tratamento cirúrgico aberto, com substituição total do navicular por enxerto ósseo tricortical retirado da crista ilíaca, moldado à semelhança do osso original, restabelecendo o alinhamento e o comprimento da coluna medial, assim como a revisão de literatura sobre o tratamento cirúrgico das fraturas traumáticas do corpo do navicular.

RELATO DO CASO Paciente do sexo masculino, FPS, 20 anos, estudante, vítima de acidente motociclístico em março de 2010. Foi atendido inicialmente em outro serviço de urgência, onde recebeu alta hospitalar com diagnóstico de contusão do pé esquerdo, sendo submetido a “esparadrapagem” do hálux.

Após 3 dias procurou atendimento médico no Pronto-Socorro do Conjunto Hospitalar do Mandaqui, na cidade de São Paulo (SP), por apresentar dor intensa e grande edema no pé esquerdo. Nessa ocasião, foram diagnosticadas fratura do rádio distal esquerdo, fratura do hálux esquerdo, e fratura grave do navicular e cunha medial do pé esquerdo.

Após avaliação pelo grupo de cirurgia do pé e tornozelo do hospital, a fratura foi classificada como tipo 3 de Sangeorzan sendo indicado o tratamento cirúrgico (Figuras 1 a 4).

Figura 1 - Radiografia do pé esquerdo, incidência oblíqua.

Moreira ET, Andrade CA, Maluf Neto J, Lovisotto LA

Figura 2 - Radiografia do pé esquerdo, in­cidência anteroposterior.

Figura 3 - Corte tomográfico sagital do pé esquerdo.

Devido à impossibilidade absoluta de redução dos fragmentos e fixação interfragmentar, decidiu-se pela ressecção total do osso navicular, deixando apenas a tuberosidade contendo a inserção do tendão tibial posterior.

Foi colocado fixador externo inserido no primeiro metatarso e tálus, usado como distrator, recuperando-se o comprimento e o alinhamento da coluna medial, comprovado por meio de fluoroscopia transoperatória, seguida da fixação da cunha medial com parafuso canulado 3,5mm.

Foi retirado enxerto ósseo tricortical de crista ilíaca ipsilateral, moldado para se adaptar com firmeza ao espaço vazio medial. Foram feitas várias perfurações com broca de 2,0mm, objetivando facilitar osteointegração de enxertia óssea.

As cartilagens articulares da cunha medial, cunha intermédia e do tálus foram cuidadosamente ressecadas, e o osso subcondral foi perfurado com broca de 2,0mm.

O enxerto foi firmemente adaptado à coluna medial e fixado com placa de reconstrução bloqueada de 3,5mm desde o tálus até a cunha medial, sendo retirado o fixador externo de apoio (Figuras 5 e 6).

Figura 5 - Radiografia pós-operatória, incidência em oblíqua.

Figura 6 - Radiografia pós-operatória, incidência em oblíqua.

Figura 4 - Corte tomográfico sagital do pé esquerdo.

O paciente foi posicionado em decúbito dorsal horizontal com coxim contralateral sob a nádega. Foi realizada via de acesso anteromedial entre os tendões do músculo tibial posterior e tibial anterior, e houve identificação do foco de fratura, constatando-se cominuição total do osso navicular e colapso da coluna medial do pé, agravado pela fratura da cunha medial.

Foi realizada a tenodese do tendão tibial posterior na cunha medial, bem como o fechamento da ferida por planos com revisão da hemostasia.

O paciente foi mantido com imobilização suropodálica sem carga pelo período de 4 semanas, sendo autorizada carga parcial com auxílio de muletas em seguida, por 8 semanas, e, após consolidação da artrodese (12 semanas aproxi­ madamente), foi permitida carga total.

Rev ABTPé. 2014;8(1):39-44.

41

Fratura cominutiva do navicular: fixação com placa medial. Relato de caso e revisão de literatura

Após 3 anos de seguimento, o paciente apresentava pé indolor, plantígrado, com arco medial simétrico, força para apoio monopodálico em flexão plantar, com retorno completo às suas atividades de vida diária, laboral e esportivas sem restrições.

DISCUSSÃO Fraturas do navicular são as menos frequentes entre os ossos do tarso e geralmente são associadas a outras lesões do mediopé,(11) com crescente aumento no número de casos devido aos frequentes acidentes de trânsito e à maior segurança dos veículos, permitindo a sobrevivência de pacientes gravemente traumatizados.(8) O navicular assemelha-se ao tálus em relação à superfície de cobertura cartilaginosa,(8) interferindo na circulação desse osso. Estudos recentes sobre a circulação intra e extraóssea evidenciam que a região dorsal e lateral recebem os ramos tarsais mediais da artéria dorsal do pé, e que a região medial e plantar recebem pequenos ramos da artéria plantar medial.(12) Esses ramos vasculares penetram radialmente com pouca profundidade, permanecendo a região central do osso relativamente avascular.(8) As particularidades da vascularização do navicular foram incriminadas como predisponentes ao desenvolvimento de fraturas por estresse, embora no estudo de McKeon et al.(12) apenas 11,8% dos ossos avaliados possuíam realmente uma zona avascular central.

A combinação de lesão de partes moles, causada pelo trauma inicial, com o acesso cirúrgico, pode comprometer ainda mais o suprimento sanguíneo com potencial risco de necrose avascular e colapso do osso,(12) sendo fundamental seu entendimento nos casos de fraturas com indicação cirúrgica.

As fraturas do corpo do navicular são, de longe, as mais complicadas e de maior variedade de padrões para se tratar.

Podem ocorrer em múltiplos locais e em muitas direções ao longo do arco do navicular, sendo frequentemente resultado de traumas de alta energia e com mecanismo de rotação axial.(2) As fraturas do corpo são inteiramente articulares e envolvem uma parte significante da articulação talonavicular, sendo também associadas a outras fraturas e a lesões articulares. Desse modo, deslocamentos acima de 1 ou 2mm devem ser reduzidos cruentamente e fixados.(3) Adaptações das técnicas de fixação para fraturas do pé são consistentes com os princípios fundamentais do tratamento de fraturas descritos pela Association for Osteosynthesis/ Association for the Study of Internal Fixation (AO/ASIF), com quatro objetivos identificados: (1) redução anatômica; (2) preservação do suprimento sanguíneo durante a cirurgia; (3) implantação de fixação interna estável compatível com as

42

Rev ABTPé. 2014;8(1):39-44.

demandas biomecânicas da região afetada; e (4) mobilização precoce do membro o mais breve possível após a lesão.(13) Sangeorzan et al. relataram os resultados cirúrgicos de 21 fraturas intra-articulares do navicular. Ao revisarem a literatura médica existente, os autores elaboraram o sistema de classificação, baseando-se no tipo e na direção do deslocamento e, a partir deles, relataram o tratamento.(4) Eles dividiram as fraturas em três tipos.

As fraturas de tipo 1 são causadas por um vetor de força percorrendo através do eixo central do pé. A linha de fratura geralmente está no plano coronal, separando o osso em fragmentos plantar e dorsal, com cominução mínima.(4) As fraturas sem desvio, cominutivas ou não, são tratadas com imobilização por 6 semanas, ou até haver evidência radiológica de consolidação, seguida por órtese de suporte para o arco longitudinal medial.(11) Para fraturas desviadas, recomenda-se redução aberta e fixação interna, com parafusos de compressão por um acesso anteromedial, no intervalo entre os tendões tibiais anterior e posterior, sem abertura do periósteo dorsal, preservando a circulação. Enxerto ósseo da crista ilíaca ou tíbia distal podem ser utilizados para preenchimento de algum defeito central, quando as superfícies articulares tiverem sido elevadas.(11) As fraturas do tipo 2 são as mais comuns. São causadas por compressão axial e vetor de força dorsomedial exercido sobre o antepé, resultando em traço de fratura com sentido dorsolateral para plantar medial. A articulação talonavicular é frequentemente subluxada ou luxada, e o maior fragmento, relativamente intacto, é desviado dorsomedialmente e o antepé aparece aduzido.(4) A cominução dificulta a redução do frag­mento plantar lateral, e o fragmento dorsomedial deve ser reduzido por meio de uma incisão anteromedial, para que a articulação talonavicular possa ser inspecionada. São opções de tratamento: osteossíntese com parafusos, dos fragmentos do navicular aos outros ossos do tarso, especialmente aos cuneiformes adjacentes, ou o uso de um minifixador externo.(11) As fraturas do tipo 3 são causadas por força de vetor axial e lateral. A articulação naviculocuneiforme é deslocada, e a porção medial ou lateral do navicular é impactada. Fraturas cominutivas e deslocadas são padrões frequentes. Fraturas do cuboide, região anterior do calcâneo e articulação calcaneocuboidea podem estar associadas. O antepé assume posição lateralizada e, em todas as incidências radiográficas, há cominuição significativa no centro do corpo do navicular, frequentemente com perda da altura do arco longitudinal medial ou encurtamento da coluna medial, como resultado da impacção e incongruência articular.(4) A restauração anatômica é um desafio para essas fraturas. Para transfixação das articulações naviculocuneiforme e talonavicular, são necessários enxerto ósseo e uso de múltiplos fios de Kirschner.

Moreira ET, Andrade CA, Maluf Neto J, Lovisotto LA

A incorporação dos fios de Kirschner a um fixador externo, para manutenção do total alinhamento do mediopé, é uma boa opção, com a posterior retirada após 6 a 8 semanas, sendo colocada uma órtese de suporte para o arco longitudinal.

Nos casos em que há extenso comprometimento das articulações talonavicular e naviculocuneiforme, uma artrodese primária pode ser considerada.(6,11) As fraturas do corpo do navicular tipos 2 e 3 têm sido asso­­­ciadas aos piores prognósticos. Parte dos resultados maus pode ser atribuída à dificuldade em restaurar o alinhamento articular da talonavicular e em manter o comprimento da coluna medial nas fraturas cominutivas. Essa dificuldade ocorre em virtude da falta de uma via de acesso apropriada à cominução lateral ou da pouca adesão dos parafusos. Esse problema tem sido resolvido com a adição de um fixador externo ou pelo uso de métodos de fixação que incluam as articulações cuneonavicular, talonavicular ou ambas.(8,10) Muitos autores recomendam o tratamento cirúrgico para as fraturas desviadas, objetivando a restauração do alinhamento articular do mediopé. Essa recomendação inclui o uso de métodos variados de fixação, sendo mais comumente usados parafusos de compressão e fios de Kirschner, o que pode ser bastante complicado em fraturas cominutivas.(5,6,8,14,15) A utilização de fixadores externos entre o primeiro metatarso e o tálus tem sido relatada, porém não há estabilidade direta ao mediopé lesado, além de existir o risco de in­fectar o trajeto dos pinos, com necessidade de retirada do fixador e potencial risco de colapso da fratura.(14) Existem, na literatura, poucos relatos sobre a utilização de placas para o tratamento de fraturas do navicular.(4,8,9,10,15) Pinney e Sangeorzan relataram o uso de uma placa colocada do tálus até o primeiro metatarsal para manter o comprimento da coluna medial, com posterior retirada desse material de síntese após 3 a 4 meses,(5) porém há a necessidade de um novo procedimento cirúrgico, além de contribuir para a perda da amplitude de movimentos da articulação talonavicular, que é temporariamente imobilizada.(4,10,15) Devido a limitações na descrição de técnicas, Evans e Beingessner(8) descreveram o uso de placa de minifragmentos sem comprometer a mobilidade das articulações da coluna medial.

Indica-se a artrodese de toda a coluna medial, quando a articulação talonavicular estiver grosseiramente comprometida, entretanto esse procedimento pode levar à dor e à rigidez.(4,6) Evans e Beingessner,(8) em relato utilizando placas para fixação de minifragmentos, relataram a restauração anatômica da articulação talonavicular, além de estabilidade e ma­­ nutenção do comprimento da coluna medial, alcançando

consolidação óssea com baixo índice de complicações. Os autores relatam o desenvolvimento de artrose da articulação talonavicular em 17% dos casos, porém nenhum progrediu para artrodese. Apenas um de seus casos apresentou necrose avascular.

Schildhauer et al.(10) propuseram a técnica de implanta­ ção de uma placa sobre a coluna medial do pé temporariamente, utilizando placas de reconstrução de 2,7mm com oito a dez furos colocadas entre o colo do tálus e o primeiro metatarso, referindo adequada estabilização interna temporária até ocorrer a consolidação óssea.

Os tecidos moles do mediopé não toleram a proeminência de implantes. Para evitar esse tipo de complicação, tanto Evans e Beingessner(8) quanto Schildhauer et al.(10) utilizaram implantes de baixo perfil.

Apostle e Younger(15) descreveram a fixação interna do navicular com placas até os cuneiformes, não incluindo o tálus, preservando a mobilidade talonavicular. Com essa técnica, os autores preveniram o colapso e mantiveram o comprimento da coluna medial. Utilizando duas vias de acesso, dorsal e plantar medial, duas placas de terço tubular são aplicadas e fixadas com parafusos de compressão. Os dois casos descritos apresentaram bom resultado funcional, sem relato de necrose avascular, e apenas um dos casos descritos desenvolveu artrose assintomática talonavicular.

Segundo os princípios fundamentais descritos pela AO/ ASIF a mobilização precoce é importante e particularmente relevante nas fraturas envolvendo o pé, pois uma grande carga de peso é aplicada durante a vida, havendo prejuízo funcional ao longo do tempo. Outros segmentos articulares, quando comparados ao pé, não têm seu funcionamento muito alterado, quando submetidos a longos períodos de imobilização.(13) A artrose pós-traumática é a complicação mais frequente.(1) Entre as complicações descritas para fraturas com inadequada redução ou mal fixadas, descrevem-se a pseudartrose, a artrose degenerativa, a necrose avascular, a instabilidade crônica, a perda do alinhamento normal do pé e o colapso do mediopé.

A necrose avascular pode ocorrer mesmo em fraturas bem reduzidas e fixadas, Sangeorzan et al.,(4) em sua série de 21 casos, relataram 6 casos de necrose avascular, dos quais um paciente apresentou colapso significativo.

No caso relatado, após 3 anos de seguimento, a placa não foi retirada. Houve total integração do enxerto com artrodese sólida da coluna medial, sem desenvolvimento de artrose nas articulações adjacentes. O paciente retornou ao trabalho e atividades esportivas sem qualquer comprometimento de suas funções ou habilidades, com pé indolor e funcional.

Rev ABTPé. 2014;8(1):39-44.

43

Fratura cominutiva do navicular: fixação com placa medial. Relato de caso e revisão de literatura

REFERÊNCIAS 1. Thordarson DB. Fractures of the midfoot and forefoot. In: Myerson MS, Leonard ME, editor. Foot and ankle disorders. 2nd ed. Orlando:

te fixation of high-energy navicular body fractures. Foot Ankle Int. 2011;32(5):S485-92.

Harcourt; 2000. p. 1265-85.

9. Sangeorzan BJ, Mayo KA, Hansen ST. Intraarticular fractures of the foot.

2. Eichenholtz SN, Levine DB. Fractures of the tarsal navicular bone. Clin

Talus and lesser tarsals. Clin Orthop Relat Res. 1993;(292):135-41. Review.

Orthop Relat Res. 1964;34:142-57.

10. Schildhauer TA, Nork SE, Sangeorzan BJ. Temporary bridge plating 3. Main BJ, Jowett RL. Injuries of the midtarsal joint. J Bone Joint Surg Br. 1975;57(1):89-97.

of the medial column in severe midfoot injuries. J Orthop Trauma.

2003;17(7):513-20. Review.

4. Sangeorzan BJ, Benirschke SK, Mosca V, Mayo KA, Hansen ST Jr. Dis-

11. Grivas TB, Vasiliadis ED, Koufopoulos G, Polyzois VD, Polyzois DG.

placed intra-articular fractures of the tarsal navicular. J Bone Joint Surg

Midfoot fractures. Clin Podiatr Med Surg. 2006;23(2):323-41, vi. Review.

Am. 1989;71(10):1504-10.

12. McKeon KE, McCormick JJ, Johnson JE, Klein SE. Intraosseous and 5. Pinney SJ, Sangeorzan BJ. Fractures of the tarsal bones. In: Sangeorzan BJ, editor. The traumatized foot. American Academy of Orthopedic

extraosseous arterial anatomy of the adult navicular. Foot Ankle Int. 2012;33(10):857-61.

Surgeons monograph series. Rosemont, Illinois: American Academy of Orthopedic Surgeons; 2001. p. 41-53.

13. Müeller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of internal fixation: techniques recommended by the Ao-Asif group. 3rd ed.

6. Heckman JD. Fractures and dislocations of the foot. In: Rockwood CA,

Berlin: Springer-Verlag; 1991.

Green DP, Bucholz RW, Heckman JD, editors. Rockwood and Green’s fractures in adults. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996. p. 2267-2405.

14. Early JS. Fractures and dislocations of the midfoot and forefoot. In: Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood and Green’s fractures in adults. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 2337-2400.

7. Mann RA, Coughlin MJ, editor. Surgery of the foot and ankle. 6th ed.

St. Louis: Mosby; 1993.

15. Apostle KL, Younger AS. Technique tip: open reduction internal fixation of comminuted fractures of the navicular with bridge plating to the

8. Evans J, Beingessner DM, Agel J, Benirschke SK. Minifragment pla-

44

Rev ABTPé. 2014;8(1):39-44.

medial and middle cuneiforms. Foot Ankle Int. 2008;29(7):739-41.

Relato de Caso

Síndrome de Streeter: relato de caso Streeter syndrome: case report José de Arimathéa Fleury Brandão1

Resumo A síndrome de Streeter é uma afecção congênita infrequente encontrada em recém-nascidos com variada forma de apresentação clínica. O tratamento para as apresentações sinto­ máticas é cirúrgico, com ressecção da banda e reconstrução da pele e subcutâneo, até amputações. O objetivo deste estudo foi relatar três casos da síndrome de Streeter, sendo dois tratados cirurgicamente e um de maneira não cirúrgica. Os pacientes evoluíram de forma satisfatória com os tratamentos instaurados.

Descritores: Síndrome de bandas amnióticas/diagnóstico; Recém-nascido; Relatos de casos

Abstract The Amniotic Band Syndrome is an uncommon congenital condition with multiple clinical presentations found in newborns. Treatment for symptomatic presentations is surgical resection of the band, reconstruction of the skin and subcutaneous tissue, and sometimes amputations. This study reports three cases of amniotic band syndrome. Two of these were surgically treated and one was treated with conservative measures. Patients progressed satisfactorily after treatment initiation.

Keywords: Amniotic band syndrome/diagnosis; Infant, newborn; Case reports

Correspondência: José de Arimtahéa Fleury Brandão SQN 214, Bloco D, 315, Asa Norte CEP: 70873-040 – Brasília (DF), Brasil E-mail: jose_arimathea@yahoo.com.br Data de recebimento 7/2/2014 Data de aceite 29/5/2014

1 Médico especialista do grupo de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé do Hospital Ortopédico e Medicina Especializada – HOME e do Serviço de Tornozelo e Pé do Hospital Regional de Sobradinho – SES/DF, Brasília, DF, Brasil.

Fonte de financiamento: não há Conflito de interesse: não há

Síndrome de Streeter: relato de caso

INTRODUÇÃO A síndrome da banda de constrição congênita é uma afec­­ ção incomum e de etiologia ainda controversa.(1-10) Possui diversas formas de apresentações clínicas, as quais variam de simples anel de constrição em dedos e artelhos, podendo estar presentes amputações, sindactilia e/ou acrossindactilia (sindactilia fenestrada). Outras malformações as­­ so­­ciadas de face, cabeça e tronco, como lábio leporino, anencefalia, encefalocele, hidrocefalia, microftalmia, toracoesquise, cora­ção extratorácico e gastroesquise, também podem ocorrer.(1,3-5,7,9) Nos casos estudados, observou-se grande associação com anomalias ao nível dos pés, principalmente o pé equino-varo-aducto.

A síndrome da banda de constrição é citada, na literatura, por vários sinônimos, tais como: anel de constrição congênito, banda de constrição anular, complexo de ADAM (amniotic deformity adhesion and mutilation, deformidade amniótica, aderências, mutilações), complexo da ruptura da banda amniótica, displasia de Streeter, defeito anular congênito e síndrome da banda amniótica.(1,2,10) Há consenso em se afirmar que se trata de uma afecção de origem não genética, de ocorrência ocasional na natureza,(3 - 5, 9,10) na qual o acometimento assimétrico de membros é regra, não havendo, desse modo, lesões iguais em indivíduos diferentes, sequer lesão simétrica em um mesmo indivíduo.(7,9,10) A incidência da referida síndrome é apresentada em literatura recente como sendo de 1:2.000 a 1:15.000 nascidos vivos.(1,3,4,5,8,9) Patterson(11) relata incidência de 1:15.000 nascidos vivos.

Acomete igualmente crianças do sexo masculino e feminino(4,9) e não existe predileção por qualquer grupo étnico.(3) Nas crianças nascidas com alterações causadas por banda de constrição congênita, alguns autores relatam alta incidência de prematuridade e baixo peso ao nascimento.(1,9) Várias teorias foram sugeridas na tentativa de se explicar a etiopatogenia das bandas amnióticas, sendo as mais aceitas aquelas teorias intrínsecas e extrínsecas. Streeter propôs, como teoria intrínseca, a de que a síndrome da banda de constrição congênita representaria um defeito inerente ao desenvolvimento embriogênico.(2) As bandas de constrição seriam resultado de um defeito na diferenciação do plasma germinativo, o qual formaria as bandas fibróticas e tornaria o membro necrótico.(1-3,4,8,10) Torpin e Faulkner(3) defenderam, como teoria extrínseca, a de que a ruptura do âmniom formaria fios de tecido amniótico, que enlaçariam os membros do feto e causariam as bandas de constrição; tendo em vista que a taxa de crescimento do feto é maior que a do referido tecido, ocorreriam constrições, estrangulamentos, necrose e amputações.(1-4,8-10)

46

Rev ABTPé. 2014;8(1):45-50.

As constrições podem ser superficiais ou profundas. Essas últimas estendem-se até a aponeurose, podendo, inclusive, chegar ao osso. Nesse caso, podem interferir no retorno venoso e linfático, provocando edema acentuado distal à constrição.(10) Ainda em apoio à teoria extrínseca, tem-se postulado que a época da gravidez, na qual ocorre a ruptura amniótica, seria responsável pela maior ou menor gravidade das lesões.

Rupturas precoces causariam lesões graves no feto, como lesões em cabeça e tronco e, frequentemente, seriam a causa de aborto ou natimorto. Rupturas amnióticas mais tardias resultariam primariamente em envolvimento dos membros.

(3,9) Uma das causas de ruptura de âmniom durante a gravidez, também apoiando a teoria extrínseca, tem sido atribuída ao oligodrâmnio temporário.(1,3,9,10) Swanson(13) classifica as deformidades congênitas em sete grupos: (I) falha formação de partes; (II) falha de diferenciação; (III) duplicação; (IV) hipercrescimento; (V) hipocresci­ mento; (VI) bandas de constrição; e (VII) anormalidades generalizadas esqueleto.

Patterson,(11) em 1961, enumerou os critérios para diagnóstico da “síndrome dos anéis de constrição”. Seriam eles: (I) anéis de constrição simples; (II) anéis de constrição acompanhados de deformidades da parte distal, com ou sem linfedema; (III) anéis de constrição acompanhados de fusões das porções distais ou sindactilia terminal; e (IV) amputação intrauterina.

Hennigan e Kuo classificaram as faixas constritivas em quatro zonas. A zona 1 corresponde à coxa; a zona 2, à perna; a zona 3, ao tornozelo; e a zona 4, ao pé. Esses mesmos autores as classificaram de acordo com a gravidade: grau 1 para acometimento do tecido subcutâneo; grau 2 para comprometimento até a fáscia; grau 3 caso se estendam para as fáscias e necessitem liberação; e grau 4 para amputações congênitas.(12) É achado frequente, ao nascimento, a associação de áreas de estrangulamento por bandas de constrição, coto de amputações, sindactilia, acrossindactilia e hipoplasia de dedos e artelhos.(2,7,9,10) Nos membros superiores, as regiões distais são mais afetadas − principalmente os dedos centrais (II, III e IV), e, nos membros inferiores, o Hálux e segundo artelho são os mais afetados.(1,4,9,10) O polegar raramente é afetado, tendo sido atribuída essa característica ao fato de ele permanecer protegido na palma da mão durante a gravidez.(1) Na sindactilia e acrossindactilia causadas por bandas de constrição, raramente é observada fusão óssea, ocorrendo apenas fusão de partes moles.(9,10) As bandas fibrosas podem ser superficiais ou profundas, e podem circular total ou parcialmente um membro ou dedos afetados.

Brandão JA

Bandas superficiais normalmente não causam danos neu­­­ rovasculares e nem dificuldade em retorno linfático, evitando, assim, o linfedema. Bandas profundas, no entanto, podem causar danos neurovasculares de diversos graus, evoluindo, por vezes, para uma liberação cirúrgica de urgência, em razão do aumento progressivo do edema distal à área de compressão com comprometimento vascular.(1,7-10) Lesões de nervos periféricos, devido a bandas de constrição profunda (geralmente proximal ao punho), têm sido descritas na literatura, sendo classificadas como axoniotmese e neurotmese. O segmento de nervo lesado é o tecido nervoso sob a banda fibrosa. O tecido nervoso proximal e distal à banda de constrição apresenta-se com aspecto macroscópico normal.(6,9) O diagnóstico precoce da síndrome da banda de constrição congênita pode ser feito por meio de ultrassonografia no final do primeiro trimestre de gestação.(3,5,9) O tratamento, nos casos em que há necessidade de intervenção cirúrgica, é feito por meio de zetaplastia, dablioplastia(1,4,9 -10) ou ressecção do anel fibroso com rotação de retalho de gordura subcutânea e fechamento da pele.(7,10) O procedimento pode ser feito em um só tempo cirúrgico(4,8) ou, como recomenda a maioria dos autores, libera-se metade da circunferência do anel de constrição em um tempo e a outra metade em um segundo tempo(1,7,9,10) − 6 a 12 semanas após o primeiro procedimento cirúrgico.(10)

Figura 1 - Banda de constrição.

Descrições dos casos Caso 1 Recém-nascido de MND, sexo feminino, negra, parto cesárea por parada de progressão, posição cefálica, nascido a termo, peso adequado para idade gestacional, APGAR no 1º, 5º e 10º minutos foi de 4, 8 e 9, respectivamente. Mãe com teste VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) reagente em gestação, entretanto, no recém-nascido, após investigação laboratorial e radiográfica, foi excluída a ocorrência de sífilis congênita.

O diagnóstico realizado foi de banda de constrição congênita tipo I (classificação Patterson) em zona 2 do membro inferior direito (Figura 1) associado a pé equino-cavo-varo-aducto à esquerda (Figura 2). O recém-nascido foi, então, encaminhado à ortopedia.

O paciente iniciou tratamento do pé torto congênito à esquerda pelo método de Ponseti imediatamente após a alta hospitalar.

Após oito trocas seriadas de gesso e manipulações seguindo o referido método, o paciente apresentava equino residual à esquerda. Devido ao baixo nível socioeconômico e cultural da mãe da paciente, tivemos dificuldade de adesão

Figura 2 - Pé torto congênito.

da genitora ao tratamento proposto, pois a mesma, frequentemente, faltava consultas.

Aos 8 meses e 22 dias de idade, o paciente foi submetido a tratamento cirúrgico ortopédico, com liberação cirúrgica da banda de constrição à esquerda (Figura 3) e alongamento aberto do tendão calcâneo, além de capsulotomia posterior do tornozelo direito.

Rev ABTPé. 2014;8(1):45-50.

47

Síndrome de Streeter: relato de caso

Figura 3 - Zetaplastia.

As técnicas cirúrgicas utilizadas na liberação da banda de constrição foram a ressecção profunda e a reconstrução com retalho em zetaplastia, em toda circunferência do membro, em um único tempo (Figura 3).

Em acompanhamento pós-operatório, a criança não apre­­sentou nenhuma complicação imediata. O gesso e os pontos foram retirados após 3 semanas. A criança foi mantida em órtese de Dennis Brown, com 70° de rotação externa à esquerda e 40° de rotação externa direita.

A criança manteve-se em acompanhamento ambulatorial, utilizando órtese de Dennis Brown no período noturno, com previsão de uso até os 3 anos de idade. Não apresentou nenhuma complicação da ressecção da brida.

Figura 4 - Banda de constrição.

Figura 5 - Ressecção da banda.

Caso 2 Recém-nascido de JAFB, sexo masculino, negro, parto natural, posição cefálica, nascido a termo, peso adequado para idade gestacional.

O diagnóstico foi realizado aos 5 meses e 20 dias, após o recém-nascido apresentar linfedema progressivo no membro inferior direito e ser encaminhado ao ortopedista pelo pediatra. A classificação da banda de constrição congênita foi do tipo I, com acometimento até fáscia em zona 2 do membro inferior direito e linfedema distal a brida (Figura 4).

Os procedimentos cirúrgicos realizados foram a ressecção da brida até planos de fáscia (Figura 5) e a reconstrução pela técnica de retalho em zetaplastia, em toda circunferência do membro, em um único tempo (Figura 6).

Foram retirados os pontos com 10 dias de pós-operatório e, após 4 meses de acompanhamento ambulatorial, o recém-nascido apresentou melhora do quadro de linfedema, sem complicações neurovasculares com relação ao procedimento realizado.

48

Rev ABTPé. 2014;8(1):45-50.

Figura 6 - Zetaplastia.

Caso 3 Recém-nascido de MMLB, sexo feminino, branca, parto natural, posição cefálica, nascido a termo, peso adequado para idade gestacional, teve diagnóstico de banda de cons-

Brandão JA

trição no membro inferior direito no 2º dia de vida após avaliação ortopédica no berçário.

A classificação da banda de constrição congênita foi do tipo I incompleta em zona 2 do membro inferior direito e sem linfedema distal a brida (Figura 7). A paciente permaneceu em acompanhamento ambulatorial, pois sua conduta foi não cirúrgica. Nas avaliações realizadas no 1º, 2º, 4º e 6º mês de vida não apresentou nenhuma complicação, sendo mantida a conduta expectante.

Figura 7 - Banda de constrição.

Discussão A síndrome de Streeter é uma afecção congênita incomum e com um número reduzido de publicações. Ligth et al. rea­ lizaram estudo em serviços de referência em ortopedia pediátrica, documentando 88 pacientes com essa síndrome.(5) Outros artigos sobre o assunto revelam que a maioria de publicações é de relatos de casos,(7-9) ou mesmo conceitos fisiopatológicos e tratamentos.(1-4) No Brasil, Costa et al. publicaram um série de 16 casos com acometimento do membro inferior associado a pé torto congênito,(10) e Pardini et al. publicaram outro estudo com 10 pacientes avaliados num período de 20 anos com síndrome de Streeter, acometendo os membros superiores.(8) Esses dois trabalhos são os mais expressivos na literatura nacional.

O diagnóstico da banda de constrição, ainda que possa ser realizado intraútero,(7-9) é, por vezes, negligenciado pelo pediatra no momento do parto, sendo diagnosticado por um ortopedista, num momento futuro. Quando o serviço obstétrico está vinculado a um serviço ortopédico, o diagnóstico, assim como o tratamento da síndrome de Streeter e de outras alterações congênitas associadas, como o pé torto congênito, dá-se de forma mais precoce.(8,10)

Nos relatos de casos deste estudo, a manifestação de de­ formidades nos membros inferiores não expressa a epidemiologia da síndrome de Streeter, que evidencia uma maior prevalência de deformidades nos membros superiores.(8) No entanto, nos membros inferiores, a maior relação é com a deformidade do pé em equino-varo-aducto-supinado,(10) e a brida localiza-se na zona 2 em 50% dos casos,(8,10) conforme no presente estudo.

Quanto às possibilidades de tratamento cirúrgico das bandas de constrição, há desde a ressecção da brida, com dissecção profunda e liberação do feixe neurovascular, reconstrução de retalhos por zetaplastia e até amputação. As controvérsias giram em torno da realização da ressecção em um ou mais tempos cirúrgicos. Os trabalhos mais antigos defendem a ressecção em dois ou mais tempos cirúrgicos,(4-6) enquanto as publicações mais recentes defendem que ela ocorra em um único tempo cirúrgico.(7-10) Não há, portanto, um estudo com relevância significativa que indique um tratamento em detrimento do outro.

Em relação ao tratamento cirúrgico, há consenso na literatura. O paciente que apresenta duas bandas em um mesmo membro deve ser conduzido com a ressecção da banda de constrição proximal, primeiramente, e após 60 a 120 dias, com ressecção da constrição distal.(5,6,8-10) Havendo deformidades associadas nos pés, o tratamento cirúrgico convencional dessa deformidade deve ser realizado após um período mínimo de 90 dias,(4,5,10) sendo possíveis maus resultados com a inversão da sequência do tratamento. No caso 1, o fato do pé torto congênito ser localizado no membro inferior contralateral justifica a cirurgia simultânea, garantindo o sucesso do tratamento.

CONCLUSÃO O diagnóstico da síndrome da brida amniótica é, por vezes, difícil, devendo o obstetra e o neonatologista estarem atentos para esta possibilidade, visto que o diagnóstico correto é fundamental para o aconselhamento da família.

Nestes raros casos de síndrome de Streeter, a indicação para abordagem cirúrgica é feita por meio da avaliação da criança e por observação da presença de comprometimento neurológico, vascular ou linfático.

O tratamento nos casos em que há indicação cirúrgica é baseado na liberação dos anéis constritivos e na reconstrução, por meio de zetaplastias, permitindo, assim, ganho em comprimento da pele e subcutâneo. Deve-se ter em mente que outros procedimentos cirúrgicos podem ser necessá­­ rios para corrigir deformidades associadas, como o pé torto congênito.

Rev ABTPé. 2014;8(1):45-50.

49

Síndrome de Streeter: relato de caso

REFERÊNCIAS 1. Kino Y. Clinical and experimental studies of the congenital constriction band syndrome, with an emphasis on its etiology. J Bone Joint Surg

nital constriction ring syndrome with foot deformity: two case reports.

Cases J. 2009;2:6696.

Am. 1975;57(5):636-43.

8. Pardini Jr. AG, Santos MA, Freitas AD. [Congenital constriction bands].

2. Streeter GL. Focal deficiencies in fetal tissues and their relation to intra-

Acta Ortop Bras. 2001;9(2):3-10. Portuguese.

ute­rine amputation. Contrib Embryol Carneg Inst. 1930;22:1-44.

9. Gupta R, Malik F, Gupta R, Basit MA, Singh D. Congenital constriction 3. Torpin R, Faulkner A. Intrauterine amputation with the missing member

band syndrome. JK Science. 2008;10(2):89-90.

found in the fetal membranes. JAMA. 1966;198(2):185-7.

10. Costa EN, Alves MP, Fraga CE, Silva Junior JA, Daher O. [Contriction 4. Choulakian MY, Williams HB. Surgical correction of congenital constriction band syndrome in children: Replacing Z-plasty with direct closu-

ring syndrome. Study of 16 cases]. Rev Ortop Bras. 1996;31(4):341-6.

Portuguese.

re. Can J Plast Surg. 2008;16(4):221-3.

11. Patterson TJ. Congenital ring-constrictions. Br J Plast Surg. 1961;14:1-31.

5. Light TR, Ogden JA. Congenital constriction band syndrome. Pathophysiology and treatment. Yale J Biol Med. 1993;66(3):143-55.

12. Hennigan SP, Kuo KN. Resistant talipes equinovarus associated with congenital constriction band syndrome. J Pediatr Orthop. 2000;20(2):

6. Rebello CM, Leone CR, Zugaib M, Ramos JL, Gonzáles CH. Síndrome

240-5.

da brida amniótica. Rev Pediatria. 1990;13(1):52-7.

13. Swanson AB. A classification for congenital limb malformations.J Hand 7. Ozkan K, Unay K, Goksan B, Akan K, Aydemir N, Ozkan NK. Conge-

50

Rev ABTPé. 2014;8(1):45-50.

Surg Am. 1976;1(1):8-22.

Lembrete: Não esqueçam que seus artigos deverão ser encaminhados para o e-mail: revista.abtpe@yahoo.com.br

Revista ABTPé