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Rápido início. Alívio sustentado.

Especial 35 anos

ISSN 1981-772X

REVISTA ABTPé

4-6

Publicação semestral

Rev ABTPé Volume 4 • Número 2 • Julho/Dezembro 2010

Revista ABTPé

Rapidez e eficácia na redução da dor já na primeira semana4-6

Reduz a interferência da dor na qualidade do sono5

Boa tolerabilidade5

Posologia de fácil titulação5

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Referências bibliográficas: 1. Lima MAG, Trade LAB. A dor crônica sob o olhar médico: modelo biomédico e prática clínica Cad. Saúde Pública, 2007; 23 (11): 2672-2680 Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2007001100015&lng=en&nrm=iso, acessado em 20 de novembro de 2009. 2. Deshpande MA, Holden RR, Gilron I. The Impact of Therapy on Quality of Life and Mood in Neuropathic Pain: What Is the Effect of Pain Reduction? Anesth Analg 2006;102:1473 -9. 3. Ventegodt S, Merrick J, Andersen NJ. Quality of Life as Medicine: A Pilot Study of Patients with Chronic Illness and Pain. TheScientificWorldJOURNAL 2003; 3: 520 -532. Disponível em: http://www.livskvalitet.org/cms.ashx/Videnskabelige%20Artikler/~QOL%20as%20medicine%20(2,%201.%20in%20prep.)/QOL%20-%20as%20medicine%20I%20(Cronic%20pains).pdf, acessado em 20 de novembro de 2009. 4. Freeman R, Durso-DeCruz E, Emir B. Efficacy, Safety, and Tolerability of Pregabalin Treatment for Painful Diabetic Peripheral Neuropathy Findings from seven randomized, controlled trials across a range of doses. Diabetes Care, 2008, 31 (7): 1448-1454. 5. Chiechio S,Zammataro M, Caraci F et al. Pregabalin in the Treatment of Chronic Pain: An Overview. Clin Drug Invest 2009; 29 (3): 203-213. 6. Freynhagen R, Busche P, Konrad C, Balkenohl M. Effectiveness and time to onset of pregabalin in patients with neuropathic pain. Schmerz. 2006 Aug;20(4):285-8, 290-2. 7. Attala N, Cruccu G, Haanpa M et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. European Journal of Neurology 2006, 13:1153 -1169. 8. Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M et al. Review and recommendations: Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations. Pain 2007; 132: 237 -251.

volume 4 número 2 p. 65-132

A vida sem dor tem mais sentido

7,8

Jul/Dez 2010

1ª linha de tratamento da Dor Neuropática

CONTRAINDICAÇÃO: CONTRAINDICADO PARA PORTADORES DE HIPERSENSIBILIDADE CONHECIDA À PREGABALINA. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: LYRICA* PODE POTENCIALIZAR OS EFEITOS DE BEBIDAS ALCOÓLICAS E DE LORAZEPAM.

LYRICA* É UM MEDICAMENTO. DURANTE SEU USO, NÃO DIRIJA VEÍCULOS OU OPERE MÁQUINAS, POIS SUA AGILIDADE E ATENÇÃO PODEM ESTAR PREJUDICADAS. Informações para prescrição no corpo desta publicação. Só pode ser vendido com retenção de receita USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.

Anúncio produzido em Novembro/2010.

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Órgão Oficial Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé


ISSN 1981-772X

Revista ABTPé Rev ABTPé v. 4, n. 2, p. 65-132, jul/dez 2010 Editor Chefe Antonio Egydio de Carvalho Jr. (São Paulo, SP) Editor Científico Caio Augusto de Souza Nery (São Paulo, SP) Editores Associados Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Conselho Executivo Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) João de Carvalho Neto (São Paulo, SP)

Conselho Editorial Manlio Mario Marco Napoli (São Paulo, SP) Osny Salomão (São Paulo, SP) Egon Erich Henning (Novo Hamburgo, RS) Sérgio Bruschini (São Paulo, SP) Roberto Atíllio Lima Santin (São Paulo, SP)

CORPO DE REVISORES Antônio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG) Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Arnaldo Papavero (São Paulo, SP) Carlos Fontoura Filho (Uberaba, MG) Cibele Ramos Réssio (São Paulo, SP) Cíntia Kelly Bittar (Campinas, SP) Davi de Podestá Haje (Brasília, DF) Décio Cerqueira de Moraes Filho (Marília, SP) Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Fábio Batista (São Paulo, SP) Francisco Mateus João (Manaus, AM) Gildásio de Cerqueira Daltro (Salvador, BA) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP)

João Fernando Saraiva (Passo Fundo, RS) João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR) Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro (Salvador, BA) José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP) José Vicente Pansini (Curitiba, PR) Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Luiz Sérgio Martins Pimenta (São Paulo, SP) Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP) Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP) Marco Antonio Rocha Afonso (Fortaleza, CE) Marco Túlio Costa (São Paulo, SP)

Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC) Marta Imamura (São Paulo, SP) Paulo César de César (Porto Alegre, RS) Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP) Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP) Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG) Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP) Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP) Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR) Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP) Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Wilson Roberto Rossi (Campinas, SP)


Expediente Revista ABTPé, ISSN 1981-772X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Diretoria Biênio 2010/2011 Presidente: Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Vice-Presidente: José Vicente Pansini (Curitiba, PR) 1º Secretário: Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) 2º Secretário: Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG) 1º Tesoureiro: João de Carvalho Neto (São Paulo, SP) 2º Tesoureiro: Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Diretor de Educação Continuada e Pesquisa: Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP) Diretor de Ensino e Treinamento: Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) Diretor de Ética e Defesa Profissional: Augusto Braga dos Santos (Goiânia, GO) Conselho Fiscal: Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Fábio Batista (São Paulo, SP) Antero Tavares Cordeiro Neto (Salvador, BA) Carlos Alfredo Lobo Jasmin (Rio de Janeiro, RJ) Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Comissão Social: Antonio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Flávio Abrahão (Santos, SP) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Taubaté, SP) Comissão Informática: Júlio César Falaschi Costa (Poços de Caldas, MG) Rafael Trevisan Ortiz (São Paulo, SP)

Diretoria Regional da ABTPé Bahia: Osvaldo Souza Junior (Salvador, BA) Espírito Santo: Jorge Luiz Kriger (Vitória, ES) Brasil Central: Jefferson Soares Martins (Goiânia, GO) Minas Gerais: Benjamim Dutra Macedo (Belo Horizonte, MG) Norte: Fábio Santana de Oliveira (Belém, PA) Paraná: César Augusto Baggio Pereira (Curitiba, PR) Nordeste: Otávio Caraciolo Borba (Recife, PE) Rio de Janeiro: Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Rio Grande do Sul: José Antônio Veiga Sanhudo (Porto Alegre, RS) Santa Catarina: Marcelo André Rocha Ostrowski (Florianópolis, SC) São Paulo: Alfonso Apostólico Netto (São Paulo, SP) Editor do Boletim da ABTPé: Rafael Trevisan Ortiz (São Paulo, SP)

Redação e Administração: Toda correspondência deverá ser encaminhada à: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro. CEP: 04735-002 São Paulo (SP), Brasil

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Secretária: Hui Li E-mail: abtpe@abtpe.org.br

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Instruções aos Autores A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia do Pé e áreas correlatas. Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de discordância entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal que deverá devolver o manuscrito corrigido em até 60 dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor chefe poderá solicitar que a avaliação seja feita por um profissional que não conste da relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este processo de revisões, o Editor chefe encaminhará para publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 120 dias a partir da data de seu recebimento. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva. Cabe ao Corpo Editorial classificar os trabalhos nas categorias aceitas pela revista, podendo sugerir trocas e modificações nos textos, desde que não se altere o conteúdo científico, com a devida concordância do autor. As afirmações e informações expressas nos artigos publicados na Revista são de inteira responsabilidade dos autores e seus colaboradores. As normas para publicação da revista estão de acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, de fevereiro de 2006, preparado pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponível em: http://www.icmje.org/. A revista recebe para publicação: editoriais, artigos originais, artigos de revisão, ponto de vista, relato de caso, comunicação breve, carta ao editor, imagem, ciência & tecnologia e artigo especial.

Editorial – Refere-se a assuntos selecionados em cada número da revista pela sua importância para a comunidade científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse. Artigo Original – Estão incluídos aqui, estudos controlados e randomizados, estudos observacionais, registros, bem como pesquisa básica com animais de experimentação. Os artigos originais devem conter, obrigatoriamente, as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Abstract. O número de referências não deve exceder quarenta. Artigo de Revisão (a convite ou a critério do Editor) – Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto de interesse para os leitores, será solicitada para renomado Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de revisão enviados pela comunidade científica. As Referências especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número máximo de quarenta referências. Artigo de Reflexão – É a apresentação de um artigo relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido artigo, seus pontos positivos e negativos, metodológicos, conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem apresentar no máximo dez referências. Relato ou estudo de Caso – Descrição de casos envolvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos relevantes que devem ser comparados com os disponíveis na literatura não ultrapassando dez referências. Comunicação Breve – Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade. Carta ao Editor – Diálogo Científico e Comentários – Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de interesse geral. É possível uma resposta dos autores do artigo em questão que será publicada junto à carta. Artigo Especial (a convite do editor) – Artigos não classificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial. A Revista ABTPé dará prioridade de publicação aos artigos classificados como originais. Os artigos poderão ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão publicados na versão impressa, na língua original que


o manuscrito foi enviado, podendo ser disponibilizados também na versão eletrônica através do site, assim como em outros meios eletrônicos que surjam no futuro, sendo que essas publicações já implicam na anuência prévia dos autores. REQUISITOS TÉCNICOS Pesquisa com seres humanos e animais Os autores devem, na seção Métodos, informar se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados. Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do “Termo de Consentimento Livre e Informado” Direitos autorais Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, declaração escrita e assinada por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista ABTPé. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados com o consentimento por escrito do editor. Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:

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• ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; • ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado no processo de revisão; • ter aprovado a versão final. Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores, podem ser citadas na seção Agradecimentos. Conflitos de Interesse Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração; Reprint Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma língua ou em outra língua, especialmente em outros países, é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas. PREPARO DO MANUSCRITO Primeira página Identificação. Título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do envio e órgão financiador da pesquisa, se houver. Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação ou instituição e data da defesa da tese. Segunda página: Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods, Results, Conclusions). Deve conter informações facilmente compreendidas sem necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para generalização. Utilizar sempre que possível número em lugar


de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes. O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras. O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto. O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras, deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos, laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes. Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês: Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www. nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês. Terceira página Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão e Referências. Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão e Referências. Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor. CITAÇÕES NO TEXTO Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no texto devem ser feitas numérica e seqüencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de duas Referências em seqüência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16). Agradecimentos Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho, bem como as agências de fomento que contribuíram com a pesquisa, que resultaram no artigo publicado. Tabelas Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas em

numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **. Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela. Figuras Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas. Referências Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas seqüencialmente, conforme citadas no texto. Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título abreviado do periódico deve estar em conformidade com o as abreviaturas de periódicos do Medline. Seguem exemplos dos principais tipos de referências bibliográficas. Para outros documentos consultar o site: http://www.icmje.org/ Material Impresso Artigo de Revista: Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP. Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41. Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int. 2006;27(12):1065-73. Instituição como autor: The Foot Society of Australia and New Zealand. Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a case report and review of the literature. J Neurosci Nurs. 2006;38(4):238-40. Sem Indicação de autoria: Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994; 84(1):15.

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Capítulo do Livro: Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw HiIl; 1998. p. 55-64. Livro: Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996. Tese: Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003. Eventos: Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9. Minna JD. Recents advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the American Medical Association for Cancer Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984. v. 25. p. 293-4. Material Eletrônico Artigo de Revista: Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet]. 2006 [cited 2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Livros: Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com Capítulo do Livro: Tichenor WS. Radiographic comparison of standing medial cuneiform arch height in adults with and without acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com/postsurg.htm. Tese: Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo: Universidade

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de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em: http://servicos.capes.gov.br Eventos: Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan 17]. Disponível em: http://www.abrasco.com.br/epirio98. Homepage / Website Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www. cancer-pain.org/ ENVIO DO MATERIAL Todos os artigos devem vir acompanhados por uma Carta de Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser incluído; declaração do autor de que todos os co-autores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando presença ou não de conflito de interesse* e a inexistência de problema ético relacionado. A carta de submissão deve conter o número de palavras contidas no texto (excluindo Tabelas e Figuras), o número de Tabelas e Figuras. Sempre que possível, os artigos devem ser submetidos à publicação por correio eletrônico (e-mail). Entretanto, na impossibilidade de envio pela Internet, três cópias do material, incluindo texto e ilustrações, bem como disquete e/ou CD identificado poderão ser enviadas por correio convencional. Formatos de submissão: texto em Word (preferível), Word Perfect. Figuras devem ser submetidas como JPEG (preferível), PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word, Word Perfect.

REVISTA ABTPÉ Editor: Antonio Egydio de Carvalho Junior Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro 04735-002 - São Paulo - SP Telefax: (11) 3082-2518 / 3082-6919 email: abtpe@abtpe.org.br


Editorial

A família ABTPé*

A

arte só subsiste pelos mecenas! Em outras palavras, qualquer revista científi-

ca só se pereniza enquanto houver patrocinador... Entre as várias dificuldades que nossa Revista ABTPé tem sobrepujado, sua manutenção tem se dado pela responsabilidade e pelo zelo do Conselho Executivo. Recente e inesperadamente, houve a desistência da principal parceria que otimizava a editoração e a distribuição dos volumes. Esse mal-estar provocou a necessidade de, em nome de sua independência, ir a campo e lutar por sua sobrevivência. Com um fascículo embaixo do braço e os argumentos de se tratar até de um “bom negócio”, os responsáveis pelos contratos financeiros bateram de porta em porta. A excelência da diagramação e a certeza de que o conteúdo científico interessa ao ortopedista especializado e ao generalista foram decisivos para o contrato com um novo mantenedor. Assim como numa orquestra, a harmonia entre as Comissões tem feito com que a Revista ABTPé resista aos atropelos do seu financiamento, sem onerar a tesouraria da entidade representativa . Ciente de que a atual e as próximas Diretorias têm amor filial pela Revista ABTPé e que nada lhe faltaria, permite ao Conselho Editorial todo empenho e autonomia para, com tranquilidade, continuar a missão de publicar, assinando honrosamente o seu sobrenome. * Esta edição, volume 4, número 2, é ESPECIAL e homenageia o 35º ano de fundação da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé! Parabéns! Antonio Egydio de Carvalho Jr. Editor-Chefe


Palavra do Presidente

35 Anos da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

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o momento em que celebramos com grande entusiasmo os 35 anos da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé (ABTPé), justa se revela uma homenagem a seu expoente integrante e fundador, professor doutor Manlio Napoli, verdadeiro protagonista em seu desenvolvimento e consolidação. A atual diretoria, por seu turno, imbuída do espírito de conferir continuidade ao aperfeiçoamento científico dos membros da ABTPé, tem enfatizado os Cursos de Especialidades afins, Curso de Imagem – Pé e Tornozelo, Curso de Dor Crônica no Pé e Tornozelo e o curso apresentado no Pré-Congresso do 42º CBOT – Simpósio – Cirurgia Minimamente Invasiva – Percutânea do Pé, além do 1º Fórum de Defesa Profissional da ABTPé, bem como dispensado apoio irrestrito ao Clube do Pé pelo Brasil e à revista institucional, de vital importância para a divulgação dos eventos técnicos e sociais relacionados à especialidade. Nesse cenário, merece destaque o Curso Commorativo aos 35 Anos da ABTPé, a ser realizado nos dias 10 e 11 de dezembro de 2010, no Espaço Cultural Presbiteriano Pinheiros com a presença dos convidados internacionais James Brodsky (Estados Unidos), Andres Keller (Chile), Cristian Ortiz (Chile) e Emilio Wagner (Chile), emblemático na celebração desse marco histórico, relevando reafirmar o compromisso com a evolução e a pujança alcançadas, no objetivo de contínua construção de uma associação forte e representativa, orgulhosa e enaltecedora de seu passado, ciente das questões institucionais contemporâneas, e, principalmente, projetada para antever e sobrepor, como sempre o fez, os desafios vindouros. Celebremos, portanto, efusivamente, os 35 anos de nossa querida associação. Augusto César Monteiro Presidente da ABTPé


Special Article

Osteotomía doble de primer metatarsiano, mini-invasiva, para el tratamiento del hallux valgus Double osteotomy of the first metatarsian, mini-invasive, for the hallux valgus treatment Germán Andrés Chaparro1, Julio Eduardo Amaya2, Gonzalo Rubíes2

Resumen Objetivo: La doble osteotomía distal y proximal del primer metatarsiano permite corregir el varo del mismo y la inclinación de la carilla articular distal. El objetivo de este estudio retrospectivo es reportar los resultados con doble osteotomía del primer metatarsiano en el tratamiento de hallux valgus moderados y severos, en forma mini-invasiva. Métodos: Entre febrero de 2003 y febrero de 2005 se evaluaron, en forma retrospectiva, 65 pacientes (73 pies) con hallux valgus moderado y severo. La técnica utilizada fue mini-invasiva, se evaluaron radiografías prequirúrgicas y posquirúrgicas, se utilizó el score de AOFAS para medir el resultado con un mínimo de 24 meses postquirúrgico. Resultados: La evaluación radiográfica mostró una corrección completa de la deformidad en la mayoría de los casos. La evaluación con score AOFAS (más de 24 meses) mostró 71 pies con excelentes y buenos resultados (60 excelentes y 11 buenos), 1 pie regular y 1 pie con mal resultado; y un incremento en la puntuación prequirúrgica y posquirúrgica de 40,91 puntos en promedio. Conclusiones: Esto es un método efectivo y seguro en pacientes con hallux valgus moderados y severos sin importar la edad, la corrección de los ángulos intermetatarsiano, y articular distal del primer metatarsiano es completa y puede realizarse en forma mini-invasiva. Descriptores: Hallux valgus/cirugía; Procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos; Osteotomía

Resumo Objetivo: A osteotomia dupla distal e proximal do primeiro metatarsal permite corrigir o varo e a inclinação da faceta distal. O objetivo deste estudo retrospectivo é relatar os resultados obtidos com a osteotomia dupla do primeiro metatarsal no tratamento do hálux valgo moderado e grave de forma minimamente invasiva. Métodos: Entre fevereiro de 2003 e fevereiro de 2005, foram avaliadas 65 pacientes (73 pés) retrospectivamente com hálux valgo moderado e grave. A técnica utilizada foi minimamente invasiva; as radiografias pré e pós-operatórias foram avaliadas; utilizou-se o escore AOFAS para medir o resultado, com um mínimo de 24 meses pós-cirúrgico. Resultados: A avaliação radiográfica mostrou uma correção completa da deformidade na maioria dos casos. A avaliação do escore AOFAS (mais de 24 meses) mostrou 71 pés com resultados excelentes e bons (60 excelentes e 11 bons), um pé regular e um pé com mau resultado, e um aumento na pontuação pré e Correspondência Germán Andrés Chaparro Bandera de los Andes, 6.133 – Casa 1, Guaymallén, Mendoza, Argentina. Código postal: 5521 Teléfonos: 054-261-154542987, 054-261-4264679 E-mail: germanandreschaparro@gmail.com Data de recebimento 29/08/10 Data de aceite 25/09/10

Departamento de cirugía de pierna, tobillo y pie Clínica Arizu y Clínica de Cuyo Mendoza. Argentina 1 Departamento de Cirugía de Pierna, Tobillo y Pie en la Clínica Arizu y Clínica de Cuyo –Mendoza, Argentina. 2 Clínica Arizu – Mendoza, Argentina.


Osteotomía doble de primer metatarsiano, mini-invasiva, para el tratamiento del hallux valgus

pós-operatória de 40,91 pontos em média. Conclusões: Este método é eficaz e seguro em pacientes com hálux valgo moderado e grave, independentemente da idade, obtendo-se correção completa dos ângulos intermetatarsal e do ângulo articular metatarsal distal do 1o raio de forma minimamente invasiva. Descritores: Hallux valgus/cirurgia; Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos; Osteotomia

INTRODUCCIÓN La osteotomía doble del primer metatarsiano fue descripta por Logroscino, en 1948,(1) y Peterson y Newman, en 1993(2); también nos muestra su experiencia el equipo de Denver, en 2004(3), todos realizan este procedimiento a cielo abierto y en adolescentes. En 2001, Mariano de Prado(4) publica un libro donde se describe la realización de las osteotomías proximal y distal del primer metatarsiano, entre otros procedimientos, en forma percutánea, con “resultados similares a los procedimientos realizados a cielo abierto con las ventajas adicionales de realizar incisiones de menor tamaño, con rápida recuperación y menos complicaciones”. El uso de doble osteotomía del primer metatarsiano es poco común en cirugía de hallux valgus, pero si tenemos en cuenta la etiopatogenia de éste, donde concurren factores intrínsecos y extrínsecos, dentro de los factores intrínsecos predisponentes del hallux valgus, uno que sin duda es primordial es el varo del primer metatarsiano y otro es la orientación de la carilla articular distal activa del mismo (alteración del ángulo articular distal o DMAA). La osteotomía doble del primer metatarsiano distal y proximal pretende corregir estas dos deformidades y son parte de la corrección del hallux valgus. La propuesta de este estudio retrospectivo es mostrar nuestros resultados sobre esta condición en el tratamiento de hallux valgus moderados y severos con técnica mini-invasiva.Los detalles de técnica son descriptos, se evalúa los resultados con score AOFAS a largo plazo (mínimo 24 meses) y los resultados radiográficos y se describen las complicaciones del método a corto, mediano y largo plazo.

MÉTODOS Entre febrero de 2003 y febrero de 2005, se operaron 96 pies en 88 pacientes con osteotomía doble de primer metatarsiano proximal y distal en forma mini-invasiva. Se excluyeron seis pacientes con recidiva de hallux valgus y 16 pacientes en los que no se contó con los parámetros prequirúrgicos y posquirúrgicos completos. Se evaluaron en este estudio, en forma retrospectiva, 65 pacientes (73 pies) con hallux valgus moderado y severo.

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De los 65 pacientes (59 mujeres y 6 hombres), ocho se operaron en forma bilateral con un lapso de seis meses como mínimo entre una cirugía y otra, se operaron 44 pies derechos y 29 pies izquierdos. Los criterios de inclusión fueron: dolor y deformidad del antepié, fisis cerradas, ángulo intermetatarsiano alterado (mayor o igual a 15º), ángulo articular distal del primer metatarsiano alterado (mayor a 8º) y ángulo metatarsofalángico mayor a 25º que no presenten index minus. Se tuvo en cuenta el ángulo de metatarso aducto, según Scot Malay(5), ya que un ángulo intermetatarsiano normal con un metatarso aducto importante se comporta como un hallux valgus severo y debe realizarse la osteotomía de la base. La edad promedio fue de 52.42 años (rango 16 a 79 años; mediana de 58,5 años). La medición radiográfica prequirúrgica y posquirúrgica(6) (6, 12 y 24 meseso más) fue realizada por la misma persona (cirujano del procedimiento). Se utilizó para la evaluación de los resultados: ángulo metatarso falángico, ángulo intermetatarsiano, ángulo articular distal del primer metatarsiano (DMAA), según lo describe Coughlin(7); longitud del primer metatarsiano, según Scot Malay(5) y CORA de la falange (centro de rotación de la angulación), según lo describe Paley(8) y Amaya(9). El rango de movimiento metatarsofalángico se evalúo con goniómetro, manteniendo entre lo índice, y pulgar fija la articulación interfalángica del hallux. Se utilizó el score AOFAS(10) (Tabla 1) para la evaluación de resultados prequirúrgicos y posquirúrgicos (6, 12 y más de 24 meses), que mide el dolor, la función (limitación de la actividad, uso de calzado, rango de movimiento metatarsofalángico, movilidad interfalángica, bunion metatarsofalángico) y la alineación. Las complicaciones se dividieron en: corto plazo, en los primeros 60 días; mediano plazo, de 61 días a 6 meses; y largo plazo, más de 6 meses.

Técnica quirúrgica Se realiza anestesia regional de tobillo, con lidocaína y bupivacaina. De acuerdo a que patologías se deben resolver, se puede sectorizar la misma, pero, en general, se realiza un bloqueo completo del pie (nervio peroneo superficial y profundo, nervio tibial posterior, nervio safeno y nervio sural).


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Para realizar las osteotomías, se realizan incisiones en portales específicos respetando los elementos vasculonerviosos de la zona.

Osteotomía basal sustractiva del primer metatarsiano (técnica personal): Se utiliza un bisturí 64 mis y, al evaluar con Fluoroscan™, se realiza una incisión de 3 mm en cara medial de primer metatarsiano a 1,8 mm de la articulación. El reparo para la misma es el tendón extensor, que debe estar lateral a la misma y la incisión debe ser paralela al tendón, lo que evitará lesionar el ramo colateral dorsal interno. Otro elemento a tener en cuenta es la red venosa superficial que, al estar dilatada por el efecto anestésico, nos permite verla con facilidad; se despegan partes blandas con raspa pequeña DPR® en cara superior y lateral del primer metatarsiano; se realiza una perforación de la cara dorsal del primer metatarsiano con fresa Shannon 44 larga (1.2 mm de diámetro) a 15 Tabla 1. The American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score (hallux metatarso falángica e interfalángica) Dolor (40 puntos) Nada Leve (ocasional) Moderado (diario) Severo (casi siempre presente) Función (45 puntos) Limitación de la actividad Sin limitaciones para cualquier actividad Sin limitación para la vida diaria pero Limitación para actividades recreacionales Limitación para vida diaria y recreacional Limitación severa para vida diaria y recreacional Uso de zapatos Zapatos de moda, convencionales, sin modificaciones Zapatos confortables, con modificaciones Zapato especial o brace Movimiento de la MTT-F (rango total de movimiento) Normal o leve, restricción 75º o más Restricción moderada (30-74º) Severa restricción (menos de 30º) Interfalángica (flexión plantar) Sin restricción Severa restricción (menos de 10) Inestabilidad MTF-IF Estable Inestable o luxable Bunio relacionado MTF-F Sin bunio o con pero asintomático Bunio sintomático Alineación (15 puntos) Buena hallux bien alineado Levemente desviado, con algún grado de mala alineación sin síntomas Pobre mala alineación sintomática

40 30 20 0

mm de la articulación (se evalúa con radioscopía), y se perfora la cortical plantar del mismo a 5 mm de la articulación (Figura 1). El ángulo de la fresa de corte es de 30º aproximadamente, en esta etapa se evalúa nuevamente la localización de la fresa con radioscopía, y si se encuentra en el lugar correcto se realiza la osteotomía de cuña sustractiva lateral en esa dirección. La fresa no debe sobresalir en forma desmedida de la cortical del hueso, y se encuentra en todo momento dentro de éste, se comienza por la cortical inferior, luego lateral y por último la cortical dorsal, donde se debe tener cuidado con el tendón extensor, se debe trabajar a bajas revoluciones con la fresa, se debe preservar la cortical medial ya que de ella depende la estabilidad de la osteotomía. Si se necesita ampliar la base de la cuña, se pueden utilizar fresas de mayor diámetro (3,1 mm); para el cierre de la osteotomía, se utiliza un Kirshner de 1,5 mm de diámetro colocado en forma perpendicular al eje mayor del primer metatarsiano, que utilizaremos como joystick para cerrar la osteotomía (Figuras 2 y 3), la misma se fija con un tornillo canulado de 2,7 mm (Baruk, Jhonson & Jhonson®) o canulado con compresión progresiva de 3 mm (Twin fix, Strycker®). El tornillo se coloca desde la base del primer metatarsiano, de medial dorsal a plantar lateral perpendicular al trazo de la osteotomía (Figura 4), se verifica con radioscopía que la osteotomía este completamente cerrada, no se retira en ningún momento la viruta ósea de la osteotomía.

10 7 4 0 10 5 0 10 5 0 5 0

Figura 1 - Esquema inclinación osteotomía de base.

5 0 5 0 15 8 0

RESULTADO: excelente, 100-90 puntos; bueno, 89-80 puntos; regular, 79-70 puntos; malo, menos de 70 puntos.

Figura 2 - Esquema utilizacion de kirschner como joystick. Rev ABTPé. 2010; 4(2): 67-75.

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Exostosectomía y osteotomía de Reverdin – Isham Se utiliza un portal común para estos dos gestos quirúrgicos (Figura 5), con bisturí 64 mis, se realiza una incisión de 5 mm, situada en la cara medial y plantar del primer metatarsiano, el reparo mas importante de la incisión es que debe ser justo detrás y encima del sesamoideo medial, se profundiza el bisturí hasta contactar con el hueso y se penetra entre este y la cápsula articular metatarsofalángica, quedando alojado el bisturí sobre la exostosis. Después, se despega la cápsula medial, luego se completa el despegamiento de la cápsula con raspa pequeña DPR® creando un lugar de trabajo. La exostosectomía(11) (Figura 6) se inicia con un fresa

Shannon 44 larga con la que se comienza el desbastado de la exostosis, luego se utilizan sucesivamente fresas de mayor diámetro (3,1 y 4,1 mm), la exostosectomía debe ser amplia sin comprometer la estabilidad de la articulación, el material óseo se extrae por la incisión mediante presión suave sobre la cápsula articular. La osteotomía de Reverdin – Isham(4-12) (Figuras 7 y 8) comienza sobre la cara medial de la cabeza del primer metatarsiano, luego de realizar la exostosectomía correspondiente, con un trazo oblicuo de 45º distal y dorsal desde donde nace el cartílago articular hasta posterior y plantar donde terminan los sesamoideos en su congruencia con el cartílago articular de la cabeza del primer metatarsiano (Figura 9).

Figura 3 - Imagen radioscopica de osteotomía de base. Figura 5 - Incisión medial.

Figura 4 - Cierre de osteotomia y fijación con tornillo canulado.

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Figura 6 - Imagen radioscopica de exostosectomía.


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Figura 7 - Esquema de osteotomía de Reverdin- Isham.

Figura 8 - Imagen radiscopica antes de la osteoclasia.

Figura 9 - Imagen radioscopica después de la osteoclasia.

Utilizamos fresas de corte Shannon 44 larga®. Luego de iniciar el corte en cara medial con un movimiento de rotación y elevación de la mano, tomando como punto de pivote la incisión cutánea, cortamos la cortical superior hasta llegar a la cortical lateral la cual es respetada y bajamos hasta cortar la cortical plantar. Calculando la cuña de apertura, realizamos varios pases con la fresa sobre la cortical medial dando la forma de cuña sustractiva sobre ésta o cuña de base medial. Posteriormente, tomando el pulgar como pivote, balizamos el primer rayo hasta lograr la osteoclasia, con lo cual se logra el cierre de la cuña y el cartílago articular se localiza en forma perpendicular con el eje longitudinal del primer metatarsiano, corrigiendo el ángulo DMAA, se logra además una reducción de 3º en promedio del ángulo intermetatarsiano por el efecto de realineación que se consigue con la primer falange del hallux. A estas dos osteotomías, se agregan como gestos quirúrgicos y de acuerdo al caso la tenotomía del abductor(4), se utiliza un portal dorsal en la articulación metatarsofalángica y paralelo al tendón extensor se introduce el

bisturí 64 mis en la articulación, hasta alcanzar el ángulo infero externo y girando la hoja de corte 90º se realiza la capsulotomía lateral en el tercio inferior y tenotomía del abductor que se comprueba bajo radioscopía evaluando la liberación del sesamoideo lateral de la base de la falange. En la osteotomía sustractiva de la primera falange(4,8,9,13), se utiliza un portal dorsal e interno en la base de la primera falange, paralelo al tendón extensor se alcanza el periostio, se crea un espacio de trabajo con raspa pequeña DPR® y luego con fresa Shannon 44 larga®, se comienza la osteotomía sucesivamente en la cara medial, plantar y dorsal, respetando la cortical medial la que luego de la osteoclasia permite el cierre de la osteotomía. Se coloca un vendaje traccionando la primera falange hacia medial, cerrando así la osteotomía de Reverdin-Isham y de la primera falange, para conseguir la corrección del hallux valgus. Como gestos quirúrgicos acompañantes en el resto del antepié es oportuno mencionar que el 71.23% (52 pies) preRev ABTPé. 2010; 4(2): 67-75.

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sentaba metatarsalgia acompañantes que fueron tratadas con osteotomías distales(4-14) de los metatarsianos en forma percutánea sin osteosíntesis, el 79.45% (58 pies) presentó patología en dedos menores que fue tratada con diferentes técnicas de acuerdo al caso. En el postoperatorio se permite el apoyo con carga utilizando zapato postoperatorio (Darco®) desde el día de la cirugía, y se alienta una deambulación progresiva con este durante 30 días, el vendaje de quirófano se cambia a los diez días con radiografía de control. Se evalúa nuevamente a los 20 días y se comienza con movilidad pasiva en máquina de movimiento pasivo continuo una hora diaria, y magnetoterapia. Se autoriza carga total a los 30 días, con calzado cómodo, y de acuerdo al edema, en esta evaluación se realiza radiografía de control. Las próximas evaluaciones son: dos, tres, cuatro y seis meses (donde se evalúa radiografías y score AOFAS), 12 meses (se evalúa radiografías y score AOFAS), y luego de los 24 meses (se evalúa radiografías y score AOFAS).

Figura 10 - Imagenes caso 1 preoperatorias y postoperatorias.

Figura 11 - Imagenes caso 2 preoperatorias y postoperatorias.

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RESULTADOS Todos los pacientes deambularon con carga desde el primer día de postoperatorio, el tiempo de consolidación de la osteotomía proximal fue de 70 días en promedio (rango 50 y 120 días), el tiempo de consolidación de la osteotomía distal del primer metatarsiano fue de 35 días en promedio (rango 30 y 60 días), como es posible notar en las (Figuras 10 y 11). El dolor postoperatorio se controló con antiinflamatorios no esteroideos (Etoricoxib 120 mg, por siete días), en 95.81%, tres pacientes presentaron dolor que requirió un antiinflamatorio más potente. El edema postoperatorio estuvo presente 80 días en promedio (rango 60 días a cinco meses). Del análisis de los parámetros radiográficos se obtuvieron los siguientes resultados: • ángulo intermetatarsiano: prequirúrgico promedio 16.78° (rango 11° y 22°), posquirúrgico promedio a los seis meses de 9.15° (rango 13° y 5°), promedio al año de


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• •

9.44 (rango 18° y 5°), y sin diferencias en la medición de más de 24 meses; corrección: se obtuvo promedio de 7.61° a los seis meses (rango 14° y 1°), 7.34° al año (rango 0° y 14°), se registró un aumento del aim de 0.27º al año y este aumento no tubo progresos después de los 24 meses; – ángulo articular distal del primer metatarsiano: prequirúrgico de promedio 29.8° (rango 39° a 13°), posquirúrgico promedio al año 4.01° (rango 0° a 14°), sin cambios luego de los 24 meses; corrección obtenida: promedio de 25.79° (rango 12° a 39°), al año, y continuo sin cambios luego de los 24 meses; ángulo metatarso falángico: prequirúrgico promedio de 37.76° (rango 24° y 68°), a los seis meses con promedio de 11.13° (rango 19° y 5°), al año promedio 12.23° (rango 24° y 6°), se registró en promedio un aumento de 1.10° entre seis meses y un año, este aumento no fue significativo en la evaluación de más de 24 meses; corrección obtenida en promedio 26.63° (rango 6° a 54°) a los seis meses, promedio de 25.53° al año (rango 14° a 54°), manteniéndose la misma luego de los 24 meses; longitud postquirúrgica de primer metatarsiano: se evaluó en los pacientes que no se realizó osteotomía de segundo metatarsiano, promedio 2.25 mm de acortamiento postquirúrgico.

Del análisis con el score AOFAS se obtuvieron los siguientes resultados: prequirúrgico con promedio de 53.16 puntos (entre 22 y 75 puntos); en seis meses, el promedio fue 90.83 puntos (entre 52 y 100); en doce meses, el promedio fue de 93.17 puntos (entre 52 y 100 puntos); más de 24 meses, fue de 94.10 puntos (entre 65 y 100 puntos). Se obtuvieron, en la última evaluación (más de 24 meses), 71 pies con excelentes y buenos resultados (60 excelentes y 11 buenos), 1 pie regular y 1 pie con mal resultado. Los puntajes de score aoffas mejoraron en promedio 40.91 puntos (rango 68 a 15 puntos), en la evaluación realizada luego de los 24 meses.

Complicaciones Corto plazo (0 a 60 días): 9 pies, el 12.32% Fractura y desplazamiento de osteotomía proximal primer metatarsiano: 2 pies (las dos requirieron nueva cirugía, reducción abierta y cambio en la orientación del tornillo, fueron debidas a traumatismos con el pie de punta). Distrofia simpática refleja: dos pies. Lesión de piel: uno pie (la paciente tuvo un quemadura en la cara interna del pie en la infancia).

Adherencia de tendón extensor con la cicatriz dorsal: 1 pie (requirió cirugía donde se libero el extensor largo de las adherencias, se interpretó como una falla técnica al realizar el portal de ingreso). Desplazamiento plantar de la cabeza: 1 pie (requirió cirugía abierta y fijación con tornillo canulado, la osteotomía de Reverdin-Isham fue completa). Parestesias reversibles: 2 pacientes. Trombosis venosa profunda: no. Infecciones postquirúrgicas: no. Pseudoartrosis: no. Necrosis ósea avascular: no. Mediano plazo (61 días a seis meses):8 pies, 10.95 %. Aumento progresivo del ángulo intermetatarsiano: 1 pie (requirió cirugía, nueva osteotomía de la base percutánea, se interpretó como una corrección incompleta en la primera cirugía). Parestesias persistentes: 1 pie. Limitación de movilidad metatarso-falángica: 6 pies (requirieron movilización bajo anestesia y realizaron movilización en maquina de movimiento pasivo continuo hasta conseguir el resultado deseado). Metatarsalgia secundaria a la cirugía: 5 pies (3 requirieron cirugía, se realizo osteotomía distal del metatarsiano percutánea en 2 pies y osteotomía proximal de segundo, tercero y cuarto metatarsianos en 1 pie donde se había realizado previamente osteotomía distal del metatarsiano previa). Largo plazo: (más de seis meses) 4 pies, 5.47 %. Artrosis metatarso falángica sintomática: 3 (requirieron cirugía, 2 pies Keller modificada y 1 pie artrodesis). Inestabilidad cuneometatarsiana: 1 pie (requirió cirugía se realizó artrodesis cuneometatarsiana abierta y fijación con tornillos canulados). Hallux varus: no. La rigidez como complicación apareció en los tres pies reoperados por desplazamiento de las osteotomías (corto plazo) y en los dos pies que presentaron distrofia simpática refleja (corto plazo). De 16 pies (el 21.91%) de complicaciones en total, 12 pies (16.43%) requirieron nueva cirugía. Solo un pie presentó un puntaje de score AOFAS de 65 puntos, 1 pie presentó AOFAS de 79 puntos y 71 pies presentaron score AOFAS igual o mayor de 80 puntos.

DISCUSIÓN No existe un consenso sobre cuál es el método ideal de tratamiento para el hallux valgus, y como dice el Dr. Ramón Viladot(15) “cada técnica tendrá sus ventajas e inconvenientes Rev ABTPé. 2010; 4(2): 67-75.

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y es probable que con todas, junto a buenos resultados, tengamos también un porcentaje de fracasos”. Peterson(2) publica, en 1993, la osteotomía doble del primer metatarsiano, en 15 pies de adolescentes, a cielo abierto, sustractiva distal y aditiva proximal, los estabiliza con un Kirshner desde la segunda falange a la primera cuña atravesando la articulación interfalángica, metatarsofalángica y cuneometatarsiana, deambulan con carga de peso a los 37.1 días, resta importancia a la longitud del primer metatarsiano por la imprecisión de las radiografías, sólo menciona como complicación un hallux varus. Jonson (Denver) publica, en 2004, un tratamiento con doble osteotomía de primer metatarsiano, en 14 pies de adolescentes, a cielo abierto, realizando osteotomía sustractiva distal y aditiva proximal con estabilización con Steinman, no se presentó modificaciones de longitud, ni sobrecarga de segundo metatarsiano, no se presentó recurrencias, y hubo el 14% de complicaciones, entre ellas la mas común fue la rigidez articular metatarso-falángica atribuida al Steinman transarticular(3). Aronson publica, en 2001, una técnica de Peterson modificando el sistema de estabilización, pero informando como complicación también la rigidez metatarsofalángica en primer lugar(16). En 2003, Prado, en su libro, propone realizar una doble osteotomía percutánea en pacientes con ángulo intermetatarsiano muy aumentado sin precisar de la medida del mismo(4). Isham propone una doble osteotomía cuando el ángulo intermetatarsiano supera los 18° y tiene en cuenta la edad del paciente para la realización de la misma (menos de 60 años y más de 18° de ángulo intermetatarsiano)(12). Sobre la base de estas experiencias y la propia; decidimos realizar esta técnica tratando de corregir las dos deformidades existentes en el primer metatarsiano. En relación a la serie analizada, nuestra selección de pacientes para realizar una doble osteotomía no tiene en cuenta la edad sino la deformidad, la realizamos como se mencionó, cuando el ángulo intermetatarsiano es superior o igual a 15°, salvo en casos donde presenta un ángulo de metatarso aducto aumentado, y presenta un ángulo articular distal alterado. No se realiza en pacientes con index minus. La disminución de longitud del primer metatarsiano fue de 2,25 mm promedio, pero solo tres pies presentaron sobrecargas

del segundo metatarsiano, los cuales requirieron cirugía. No tuvimos dentro de las complicaciones pacientes con pseudoartrosis, ni necrosis ósea avascular, que lo atribuimos a la escasa agresión al estuche periostico y muscular de la zona de osteotomía. La rigidez postoperatoria metatarsofalángica es una complicación que nos inquieto mucho, y es por lo que surge la adquisición de máquinas de movimiento pasivo continuo que nos ayudaron a disminuir esta complicación. Las tres artrosis metatarso falángicas que requirieron cirugía se debieron al entusiasmo con la técnica que nos lleva a pasar el límite de la indicación.

CONCLUSIONES De acuerdo con los resultados obtenidos en este estudio, consideramos que la doble osteotomía del primer metatarsiano descripta es un método efectivo en la corrección de los ángulos intermetatarsiano y articular distal del primer metatarsiano, posee indicación en pacientes con hallux valgus moderados y severos, y sobre todo si están asociados a metatarsalgia, ya que la disminución de la longitud que produce no lleva a sobrecarga del segundo metatarsiano si se realiza osteotomía del mismo. Puede realizarse en forma mini-invasiva respetando los detalles de técnica y método de fijación de la osteotomía proximal; permite la deambulación precoz del paciente; presenta escaso dolor postoperatorio. La evaluación radiográfica muestra una corrección completa de la deformidad en la mayoría de los casos y también muestra que la variación entre los hallazgos a 12 meses y luego de los 24 meses no fue significativa, por lo que pensamos que los resultados radiográficos pueden evaluarse a un año de la cirugía como mínimo. La evaluación con score AOFAS presentó aumento en la puntuación de algunos pacientes, por disminución en la escala de dolor (subjetivo), ya que su evaluación objetiva no tuvo cambios, y en otros pacientes aumento el puntaje debido a la resolución de sus complicaciones. En cuanto a la evaluación de las complicaciones está en nuestras manos, la solución de muchas de ellas y la división en corto, mediano, y largo plazo nos permite saber o qué debemos evaluar en cada paciente de acuerdo al tiempo de evolución de su cirugía.

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Rev ABTPé. 2010; 4(2): 67-75.

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Special Article

Growth factor deficiencies in diabetic impaired fracture healing Deficiências de fatores de crescimento na consolidação de fraturas em diabéticos Aaron J. Wey1, Kristen Mason2, Siddhant K. Mehta3, Collin Creange4, Eric A. Breitbart5, Ankur Gandhi6, David N. Paglia7, Patrick J. O’Connor8, Swaroopa Vaidya9, Sheldon S. Lin10, Andrew G. Park11, Ravi Verma12

INTRODUCTION In Brazil, over 4.6 million people have been diagnosed with diabetes mellitus (DM), and over 170 million people are affected worldwide(1). More than 50% of patients with DM are undiagnosed, and an estimated 11.3 million Brazilians will develop DM over the next 20 years(1). With the advent of improved pharmacologic methods to control blood glucose levels, including insulin and oral hypoglycemics, the diabetic population is now more active and ultimately lives longer. However, the management of fractures in patients with DM remains to be a significant challenge to the orthopaedic surgeon (Figure 1). The association between DM and impaired osseous healing has been clinically examined. Several retrospective studies have evaluated complications following elective arthrodesis in DM patients(2-4). While the patients in these studies represented a subpopulation of diabetics with neuropathy, the noted increase in incidence of delayed union, nonunion, and pseudoarthrosis was highly significant in DM patients(2-4). Perlman and Thordarson(5)compared the results of ankle fusion in several nonunion risk groups. They found a higher incidence of nonunion in attempted arthrodesis in DM patients compared to non-DM patients. Three of eight non-neuropathic patients undergoing arthrodesis resulted in nonunion. Another study analyzed the predisposing factors contributing to nonunion after ankle arthrodesis. Non-neuropathic patients with major medical problems including renal failure, DM, and alcohol abuse (11 of 13,85%), were noted to have a significantly higher risk of nonunion (p<0.04) compared to other patients(6). Impaired fracture healing has also been described in several cohort studies of acute fractures in patients with DM(7,8). Loder demonstrated a significant delay in fracture healing in DM patients without neuropathy. Although the value of this study was compromised by variability in patient demographics, fracture pattern, and location, diabetic patients experienced a significant delay in time to union, Correspondência Department of Orthopaedics New Jersey Medical School (UMDNJ), 90 Bergen Street, DOC, Suite 7300 Newark, NJ 07103 Fone +1 973 972 2184 Fax: +1 973 972 5294 E-mail: linss@umdnj.edu Data de recebimento 01/10/10 Data de aceite 08/10/10

Department of Orthopaedics, University of Medicine & Dentistry of New Jersey – New Jersey Medical School Newark, New Jersey. 1 Medical Student, Department of Orthopedics of New Jersey Medical School (UMDNJ) – New Jersey, United States. 2 Research Intern, Department of Orthopedics of New Jersey Medical School (UMDNJ) – New Jersey, United States. 3 Research Fellow, Department of Orthopedics of New Jersey Medical School (UMDNJ) – New Jersey, United States. 4 Medical Student, Department of Orthopedics of New Jersey Medical School (UMDNJ) – New Jersey, United States. 5 Master Degree; Orthopaedic Surgery Resident, Department of Orthopedics of New Jersey Medical School (UMDNJ) – New Jersey, United States. 6 PhD; Department of Orthopaedics of New Jersey Medical School (UMDNJ) – New Jersey, United States. 7 PhD Candidate, Department of Orthopedics of New Jersey Medical School (UMDNJ) – New Jersey, United States. 8 PhD; Associate Professor, Department of Orthopedics of New Jersey Medical School (UMDNJ) – New Jersey, United States. 9 Research Teaching Specialist, Department of Orthopedics of New Jersey Medical School (UMDNJ) – New Jersey, United States. 10 Associate Professor, Department of Orthopedics of New Jersey Medical School (UMDNJ) – New Jersey, United States. 11 Medical Student, Department of Orthopedics of New Jersey Medical School (UMDNJ) – New Jersey, United States. 12 Medical Student, Department of Orthopedics of New Jersey Medical School (UMDNJ) – New Jersey, United States.


Wey AJ, Mason K, Mehta SK, Creange C, Breitbart EA, Gandhi A, Paglia DN, Oâ&#x20AC;&#x2122;Connor PJ, Vaidya S, Lin SS, Park AG, Verma R

A

B

Anteroposterior

Oblique

Lateral

Figure 1 - Anteroposterior, lateral, and oblique views of the ankle in a 39-year-old diabetic female who fells down a flight of stairs; initial injury films; (A): a clinically stable, lateral, malleolar ankle fracture; films obtained three months postfracture; (B): nonunion. uniting at an average of 187% of the time required for fractures to heal in patients without DM(8). Cozen, in a comparative cohort study, noted over double the healing time for DM versus non-DM with lower extremity fractures (18 patients; 8.2 versus 3.6 months with 3 of 9 DM having partial unions)(7). Similar findings have been obtained in animal experiments that have measured a reduction in the biomechanical strength of the DM fracture callus(9-12). Wray and Stunkle

showed that the breaking strength of a healing fracture in alloxan-induced diabetic animals was significantly less than that of control animals(12). Herbsman et al.(10)demonstrated a significant reduction in the tensile strength of a fibula fracture in an alloxan-induced DM rat model four weeks post-fracture. Macey et al. showed that the fracture callus from untreated streptozocin-induced DM rats had a 29% decrease in tensile strength and a 50% decrease in stiffness compared to non-DM animals two weeks after the producRev ABTPĂŠ. 2010; 4(2): 76-84.

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Growth factor deficiencies in diabetic impaired fracture healing

tion of a closed fracture(11). Beam et al. showed that at six and eight weeks postfracture, the fracture callus from insulin dependent BB Wistar rats had a decreased torsional rigidity (70 and 58% respectively) and decreased callus stiffness (78 and 71% respectively) compared to non-DM rats(13). Many inferences can be drawn with reference to fracture healing from data regarding the effect of DM on collagen synthesis and cellular proliferation(14-16). The synthesis of type versus collagen by chondrocytes undergoing hypertrophy is a critical step in the process of endochondral ossification(15-16). Previous studies have demonstrated a reduction in the synthesis of collagen by articular cartilage and bone cells from diabetic rats(14-16). Topping et al. showed that type versus collagen synthesis was 54 to 70% less in the fracture callus of DM rats compared to non-DM rats. Macey et al. hypothesized that the decreased mechanical strength in the fracture callus of DM animals during the early stages of repair results from diminished synthesis of collagen secondary to impaired cellular proliferation and/ or migration. Between days 4 and 11 postfracture, a significant difference in collagen content was observed between the untreated DM animal fracture calluses (50%) and Control Group (55%). Treatment of DM animals with insulin resulted in restored tensile strength and callus stiffness values similar to the corresponding control values. The DNA content, an indicator of callus cellularity, was decreased 40% in the DM Group, suggesting retarded cellular proliferation. Moreover, a decreased collagen to DNA ratio (representative of collagen synthesis) was documented during the 14 day healing period in DM animals. In comparison, the controlled animals demonstrated a rapid increase in the collagen to DNA ratio as well as a rapid increase in the collagen content of the callus between days 4 and 7. The correlation of decreased mechanical strength and decreased or abnormal collagen synthesis suggests that early events play an important, persistent, and deleterious role in DM fracture healing(11). Additional experimental studies have supported the hypothesis that DM alters the early stages of fracture healing. Beam et al. showed that insulin-dependent DM BB Wistar rats treated with a low insulin dose to maintain hyperglycemia without ketoacidosis had a decrease in cell proliferation at early time points (two, four, and seven days) compared to non-DM rats(13). These results parallel an in vitro study which demonstrated that an insulin deficient environment, mimicking Type I diabetes, yields delayed cartilage synthesis and reduced ossification in cultured organ explants system(17). Additionally, DM BB Wistar rats have decreased early vascularity at the fracture site com-

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Rev ABTPé. 2010; 4(2): 76-84.

pared to control rats at the same time point, ten days after fracture(18). These alterations in the early parameters of fracture healing, namely decreased cell proliferation, collagen synthesis, and angiogenesis, ultimately translate to reduced biomechanical properties of the DM fracture callus in healing bones. Various growth factors, including platelet-derived growth factor (PDGF), vascular endothelial growth factor (VEGF), insulin growth factor-I (IGF-I), and transforming growth factor-beta (TGF-β), have been identified as playing a critical role in the early stages of the musculoskeletal healing process(19-20). PDGF is released by the alpha granules of platelets and aids the migration, proliferation, and differentiation of osteoprogenitor cells. PDGF also up-regulates VEGF and then stabilizes newly formed capillaries at the site of injury. VEGF is derived from platelets, osteoblasts, and chondrocytes, and is a precursor for angiogenesis. VEGF also plays a role in the conversion of cartilage into bone and in osteoblast proliferation and differentiation. IGF-I is derived from a number of cell types including osteoblasts, chondrocytes, and endothelial cells. IGF-I acts to promote bone matrix synthesis, cell proliferation and differentiation, and resorption during the early stages of fracture healing. TGF-β is released by platelets during the inflammation stage of fracture healing, but affects all stages of the healing process. TGF-β can stimulate undifferentiated mesenchymal stem cells to proliferate during the early stages of healing, and has also been shown to recruit osteoclast precursor cells(19-20), as is summarized in Table 1. In the present study, we hypothesized that fracture site growth factor deficiencies during the early phase of fracture repair are associated with DM and lead to impaired fracture healing. To test this hypothesis, the above growth factors were measured in fracture callus specimens from an experimental DM model and from DM patients, and compared to control levels. Table 1 – Growth factors Growth factors Source PDGF Platelets and osteoblasts Platelets TGF-β

IGF-I

VEGF

Function Aids the migration, proliferation, and differentiation of osteoprogenitor cells Stimulate undifferentiated mesenchymal stem cells to proliferate during early healing; recruits osteoclast precursor cells Osteblasts, Promote bone matrix synthesis, cell proliferation chondrocytes, and and differentiation, and resorption during early endothelial cells fracture healing Platelets, Precursor for angiogenesis; plays a role in the osteoblasts, and conversion of cartilage into bone; osteoblast chondrocytes proliferation and differentiation

PDGF: platelet-derived growth factor; TGF-β: growth factor-beta; IGF-I: insulin growth factor-I; VEGF: vascular endothelial growth factor.


Wey AJ, Mason K, Mehta SK, Creange C, Breitbart EA, Gandhi A, Paglia DN, O’Connor PJ, Vaidya S, Lin SS, Park AG, Verma R

METHODS Animal model – femur fracture A rat femoral fracture model was used in the present study. All research protocols were approved by the Institutional Animal Care and Use Committee at New Jersey Medical School (UMDNJ). Experiments were conducted on diabetic resistant (non-DM) and diabetic prone (DM) female BB Wistar rats, between the ages of 80 to 120 days, bred from parent strains purchased from Health Canada Animal Research Division (Ottowa, Canada). This animal model was chosen as it represents a close homology to human type I DM. The onset of insulin-dependent diabetes mellitus in the BB Wistar rat occurs through the development of insulitis accompanied by a selective, autoimmune destruction of pancreatic β cells(21). Four to seven days after the onset of glycosuria, the β cells are destroyed, leading to elevated blood glucose (BG) levels. Animals were housed under pathogen-free conditions and fed ad libitum. Metabolic caging was used to house diabetic-prone animals for 2-4 hours, three times per week. The urine from these animals, beginning at the age of 60 days (until 120 days), was tested for glycosuria with urine test strips. Once glycosuria was detected, blood from the tail vein was tested three times per week for BG levels (ACCUCHEK Advantage, Roche Diagnostics, Indianapolis, IN). When the BG exceeded 250 mg/dL, the animals were considered to be diabetic. In an aseptic environment, diabetic rats were treated with a bovine insulin-releasing palmitic acid implant (Linplant, LinShin Canada, Ontario, Canada) (14% bovine insulin, 86% palmitic acid; weight 26±2 mg/ implant; 2 U/day release rate), which was placed subcutaneously in the dorsal neck, providing constant insulin release for approximately 30 days. BG was measured three times per week after the initial insulin treatment. DM BB Wistar rats were treated with 2 U of insulin per day to maintain the DM rats in a state of hyperglycemia without ketoacidosis. Surgery was performed to produce a closed mid-diaphyseal fracture model in the right femur. General anesthesia was administered prior to surgery by intraperitoneal (IP) injection of ketamine (60 mg/kg) and xylazine (8 mg/kg). The right leg of each rat was shaved and the incision site was prepared with Betadine and 70% alcohol. A one centimeter medial, parapatellar skin incision was made, followed by a smaller longitudinal incision through the quadriceps muscle, just proximal to the quadriceps tendon. The patella was dislocated laterally and the intercondylar notch of the distal femur was exposed. An entry hole was made with an 18 gauge needle and the femoral intramedullary canal was

subsequently reamed. A Kirschner wire (316LVM stainless steel, 0.04 inch diameter, Small Parts, Inc., Miami Lakes, FL) was inserted into the intramedullary canal. The Kirschner wire was cut flush with the femoral condyles. After irrigation, the wound was closed with 4-0 vicryl resorbable sutures. A closed midshaft fracture was then created unilaterally with the use of a three-point bending fracture machine. X-rays were taken to determine whether the fracture was of acceptable configuration. Only transverse, mid-diaphyseal fractures were accepted. The rats were allowed to ambulate freely immediately postfracture.

Growth factor quantification – PDGF, TGF-β, IGF-I, and VEGF On days fourth and seventh postfracture, animals from both the non-DM and DM Groups were sacrificed, and fractured femora were harvested. The fracture callus was flash frozen in liquid nitrogen, pulverized, and total protein was extracted using an acid extraction protocol(22). Insoluble material was removed from the protein extract by centrifugation (12,000 RPM for 10 minutes) and the resulting supernatant was stored at – 80˚C until testing. Growth factor quantification was performed using enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) specific for rat PDGF-AB (R&D Systems, MN), TGF-β1 (Brenzel BioAnalytica, Germany), IGF-I (Brenzel BioAnalytica) and VEGF (Alpco, NH) based on the direct sandwich technique. The assays and analyses were performed according to the instruction of the manufacturers. Growth factor levels were normalized to total protein concentration measured using a bicinchoninic acid (BCA) protein assay (Pierce, Rockford, IL).

Gene expression analysis On days fourth and seventh postfracture, fracture calluses from non-DM and DM Groups were obtained as described above. Total RNA was isolated from each specimen as previously described in the literature(23). Aliquots of total RNA from each fracture callus were converted to cDNA using MMLV reverse transcriptase and an oligo(dT)20 primer under standard reaction conditions(23). Target cDNAs were quantified by real-time PCR using SYBR Green I fluorescence as a measure of DNA amplification in 25 uL reactions (ABgene, Rochester NY). The amplifications were performed in an Applied Biosystems 7500 Real-Time PCR System (Applied Biosystems, Foster City, CA) using a two-step protocol that alternated between 95˚C for 15 seconds and the annealing temperature for 1 minute. Fluorescence was measured after each of the 40 amplification cycles. Each reaction yielded an Rev ABTPé. 2010; 4(2): 76-84.

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amplification plot and melting curve, which was used to verify the integrity of the qPCR reaction while the amplification plot was used to determine the cycle threshold (Ct) needed to quantify target DNA expression. Relative gene expression was calculated by normalizing to GAPDH mRNA values using the software supplied with the instrument.

Clinical study An institutional review board approval was obtained for a prospective preliminary study performed at a Level I trauma center (UMDNJ University Hospital). Patients undergoing open reduction internal fixation (ORIF) surgery were enrolled in an IRB-approved study. To minimize variability in this study the following inclusion criterion were used: (1) closed fracture requiring ORIF, (2) patient age range of 18 and 72 years old, and (3) the time from injury to surgery was less than 20 days.

Growth factor quantification – PDGF, TGF-β Fracture hematoma and blood samples were obtained from patients undergoing surgical treatment. One set of blood samples was collected for testing of HbA1C  levels, which is an indicator of blood glucose control. Another set of blood samples was collected for serum protein levels. These samples were subjected to centrifugation for 10 minutes at 2,000 RPM, and the supernatant was collected and stored at – 80°C until testing. Fracture hematoma samples were collected at the time of surgery, flash frozen, and then homogenized using a biopulverizer to release the cellular contents. These contents were then diluted by 4 mg/mL with a protease inhibitor cocktail (Sigma, St. Louis, MO) and stored at – 80°C until testing. Total protein concentration in the serum and fracture hematoma extracts was measured using a BCA assay and the concentration was adjusted to 4 mg/mL using cell lysis buffer containing protease inhibitors (Sigma, St. Louis, MO) before storage at – 80°C until testing.   PDGF and TGF-β were quantified using Quantikine ELISA kits (R&D Systems, Minneapolis, Minnesota) as per the manufacturer’s instruc-

tions. Growth factor levels were then normalized to sample total protein.

Statistical analysis Statistical analysis for the experimental study was performed using a student t-test to identify differences between the diabetic and non-diabetic Groups using SigmaStat (SigmaStat 3.0, SPSS Inc., Chicago, Illinois). Statistical analysis for the clinical study was performed using one-way ANOVA and correlation analyses using StatView (SAS, Kerry, NC). A p-value less than 0.05 was considered statistically significant.

RESULTS Experimental Study Growth factor quantification At four days post-fracture, the mean normalized PDGF concentration within the fracture callus of DM animals was significantly lower (42% less, p=0.030) than that of the non-DM animals. Similar trends, although not reaching significance, were observed for the mean normalized TGF-β, IGF-I, and VEGF concentrations in DM versus non-DM fracture calluses; 49% less (p=0.079), 12% less (p=0.874), and 30% less (p=0.183), respectively. The data is summarized in Table 2.

Gene expression analysis At four days post-fracture, normalized PDGF, TGF-β, and IGF-1 mRNA concentration within the fracture callus of DM animals were significantly lower (75% less, p=0.02; 49% less, p=0.011; and 49% less, p=0.011; respectively) than that of the non-DM animals. At seven days post-fracture, normalized PDGF, IGF-1, and VEGF mRNA concentration within the fracture callus of DM animals were significantly lower (50% less, p=0.02; 18% less, p=0.016; and 64% less, p=0.01; respectively) than that of the non-DM animals. A similar trend was observed for the mean normalized TGF-β mRNA concentrations in

Table 2 – Normalized growth factor concentration in fracture callus at day four Growth factor PDGF TGF-β IGF-I VEGF

Four day growth factor quantification [pg/mg total protein] Non-DM DM 5.6±1.1 (n=4) 3.3±1.4 (n=5)* 120±40 (n=3) 61±17 (n=3) 1138±894 (n=2) 1003±843 (n=3) 88±62 (n=3) 38±21 (n=4)

PDGF: platelet-derived growth factor; TGF-β: growth factor-beta; IGF-I: insulin growth factor-I; VEGF: vascular endothelial growth factor. The values are expressed as ratios to total protein (pg/mg); *p=0.030 significant decrease in diabetic PDGF levels compared to non-DM.

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% Difference 42 decrease* 49 decrease 12 decrease 30 decrease


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DM versus non-DM fracture calluses (10.6% less, p>0.05). All gene expression data is summarized in Tables 3-6.

Clinical study DM and non-DM patients were matched in age, time to surgery, fracture type, and fracture location. The nonDM Group consisted of 23 patients with a mean age of 38.6±15.8 years and a mean time to surgery of 12.8±4.0 days. The Diabetic Group consisted of 7 patients with a mean age of 42.8±11.0 years and a mean time to surgery of 17.0±6.1 days. The mean HbA1C value of the Diabetic Group (7.61±0.90%) was significantly higher (p<0.05) than that of the non-DM group (3.15±0.68%).

No significant difference was appreciated between the DM and non-DM Groups with reference to total protein concentration within the fracture hematoma (1,256 and 1,540 mg/mL, respectively) or total plasma protein concentration (513 and 594 mg/mL, respectively). The mean normalized PDGF concentration within the DM fracture hematoma was significantly lower (42% less, p=0.048) than that of the non-DM group (160 versus 275 pg/mg). The mean normalized TGF-β concentration was also significantly lower (95% less, p=0.021) in the DM versus non-DM fracture hematoma (375 versus 8,500 pg/mg). PDGF and TGF-β levels were higher in the blood plasma (p=0.005) and (p=0.047), respectively, in DM patients compared to non-DM patients (Table 7).

Table 3 – Normalized PDGF-BB mRNA levels in healthy and diabetic fracture callus Time after fracture Day 4 Day 7

PDGF-BB/ GAPDH mRNA Healthy (x10-4) 23.0±7.4 23.5±12

Diabetic (x10-4) 5.8±2.9* 11.8±5.*

% Decrease 74.8 49.8

Values are presented as an average value ± standard deviation. The values for PDGF-BB are normalized to GAPDH; PDGF: platelet-derived growth factor; *p=0.020 significant decrease in diabetic mRNA levels compared to healthy mRNA levels at both 4 and 7 days.

Table 4 – Normalized TGF-beta mRNA levels in healthy and diabetic fracture callus Time after fracture Day 4 Day 7

TGF-β1/ GAPDH mRNA Healthy (x10-4) 4.17±1.36 8.58±2.23

Diabetic (x10-4) 2.11±0.3* 7.67±4.77

% Decrease 49.4 10.6

Values are presented as an average value ± standard deviation. The values for TGF-â are normalized to GAPDH; *p=0.011 significant decrease in diabetic mRNA levels as compared to healthy mRNA levels at 4 day; TGF-β: growth factor-beta.

Table 5 – IGF-1 mRNA levels in healthy and diabetic fracture callus Time after fracture Day 4 Day 7

IGF-I/ GAPDH mRNA Healthy (x10-4) 2.84±0.45 1.32±0.37

Diabetic (x10-4) 1.46±0.9* 1.08±0.4

% Decrease 48.6 18.1

Values are presented as an average value ± standard deviation. The values for IGF-I are normalized to GAPDH; *p=0.016 significant decrease in diabetic mRNA levels compared to healthy mRNA levels at both 4 and 7 days; IGF-I: insulin growth factor-I.

Table 6 – VEGF mRNA levels in healthy and diabetic fracture callus Time after fracture Day 7

VEGF/ GAPDH mRNA Healthy (x10-4) 0.37±0.13

Diabetic (x10-4) 0.13±0.07*

% Decrease 64.9%

Values are presented as an average value ± standard deviation. The values for VEGF are normalized to GAPDH; *p=0.010 significant decrease in diabetic mRNA levels compared to healthy mRNA levels at 7 days; VEGF: vascular endothelial growth factor.

Table 7 – Human growth factor levels in fracture hematoma Growth factor PDGF TGF-β

Normalized growth factor quantification of PDGF and TGF-β [pg/mg] Non-DM (n=23) DM (n=7) 275 160* 8500 375**

% Change 42% decrease 95% decrease

The values are expressed as ratios to total protein (pg/mg); *p=0.048 significant decrease in normalized PDGF levels as compared to non-DM; **p=0.021 significant decrease in normalized TGF-β levels as compared to non-DM.

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Growth factor deficiencies in diabetic impaired fracture healing

Discussion The aim of this study was to explore the etiology of impaired fracture healing that is associated with DM, possibly linked to local growth factor levels within the fracture callus. An in vivo experimental study using an animal model was performed in tandem with a clinical study to quantify local growth factor levels within the fracture hematoma of DM and non-DM populations. We hypothesized that as a result of the systemic effects of DM, a local reduction in the synthesis of growth factors that are critical during the early phases of musculoskeletal healing ensues. This local deficiency of critical growth factors, namely PDGF, TGF-β, IGF-I and VEGF, at the fracture site may impede the fracture healing process. Previous experimental studies have suggested that DM impairs fracture healing. Beam et al. examined the mechanical and histological effects of DM on fracture healing in a femur fracture rat model(13). At later time points, a significant decrease in torsional strength and stiffness was observed in DM rat femurs compared to non-DM rat femurs(13). Such decreases in the mechanical properties can be explained by the histological results which revealed decreases in periosteal bone synthesis(13). Early cell proliferation data showed that poor glucose controlled DM animals had a decreased amount of proliferating cells which may explain the decreased histological and mechanical results in the DM animals(13). Similarly, clinical studies have also shown that the presence of DM leads to a prolonged healing time in patients with acute fractures or those undergoing elective arthrodesis. DM human fracture healing takes twice the time compared to non-DM fracture healing(7). Moreover, Kline et al. showed that DM not only leads to increased delayed unions, but also to increased nonunions in tibial pilon fractures compared to non-DM patients(24). Stuart and Morrey reported that only half of the DM patients who received elective arthrodesis achieved satisfactory results, and over half experienced complications which required subsequent operations(3). Studies demonstrating an alteration in local growth factor concentrations at the site of fracture have been done. Street et al. evaluated the angiogenic properties within the fracture hematoma by measuring levels of VEGF and PDGF in the fracture hematoma and peripheral blood samples of human patients(25). A significant increase in the levels of VEGF and PDGF existed in the fracture hematoma was compared to plasma. One critical observation was a significant reduction of PDGF levels in the fracture hematoma of patients over 65 years. Giannoudis et al.(26) theorized that an early local increase of growth factors observed after reaming may have led to new bone formation through increased

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cell proliferation, differentiation, chemotaxis, migration of osteoblasts, and sustained angiogenesis. The concept of reduced growth factor levels in DM fracture callus has also been substantiated in the scientific literature(13,18,27-28). Our growth factor ELISA quantification demonstrated similar trends to levels observed by Tyndall et al. for PDGF quantification(24). Moreover, Gandhi et al.(28) and Coords et al.(18) demonstrated significant decreases of similar growth factors at comparable time points in the DM fracture callus compared to controls. This reduction may explain both the observed impairment of cell proliferation and the resulting histomorphology of the DM fracture callus(13,27). In the clinical context, the presence of DM has been shown to reduce the local growth factor concentrations within the fracture hematoma. One recent unpublished study by Verma et al.(29) reported a correlation of decreased growth factors within the fusion bed site in patients with Charcot’s arthropathy undergoing elective hindfoot fusion. Patients who did not achieve union had significantly lower levels of PDGF and VEGF at the fusion site than patients who achieved union and did not require surgery. This observation is supported by findings from our present study. While only two growth factors (PDGF and TGF – β) were measured, their levels within DM versus non-DM fracture hematomas corresponded well with the data obtained from our animal study and previously published experimental data(28). Furthermore, the same findings may explain the high incidence of complications, such as delayed union and nonunion, in DM patients sustaining fractures or those undergoing elective arthrodesis(3-4,7,8,24). If impaired fracture healing due to DM is attributed to decreased local growth factors, it may be possible then to improve the impaired healing by focusing treatment modalities on increasing growth factor concentrations locally at the fracture site. Treatment with platelet rich plasma (PRP), a bioactive component derived from autologous blood containing a high concentration of platelets, has been shown to ameliorate the deleterious effects of DM on fracture healing both experimentally and clinically. When activated, platelets within the concentrate release a number of growth factors shown to be critical in the early healing and regeneration of musculoskeletal tissue. Several studies, both experimental(22) and clinical(30), have evaluated the potential role of PRP as a bioadjuvant to augment fracture healing in high-risk patients, such as those with DM. Gandhi et al. studied the effects of percutaneous delivery of PRP locally at the fracture site in a diabetic BB Wistar femoral fracture model(22). Histomorphometry and mechanical testing results suggested a positive outcome with the utility of PRP, as it normalized the early parameters (cell pro-


Wey AJ, Mason K, Mehta SK, Creange C, Breitbart EA, Gandhi A, Paglia DN, O’Connor PJ, Vaidya S, Lin SS, Park AG, Verma R

liferation and chondrogenesis) while improving the late parameters (mechanical strength) to mediate the DM fracture healing process. In an early prospective preliminary study, Gandhi et al. used PRP in nine human patients who sustained foot and ankle fractures complicated by nonunion(28). The success of the preliminary study indicated that the application of PRP would help nonunion sites achieve union. Coetzee analyzed the effect of PRP-augmented bone grafting on syndesmotic fusion rates in patients undergoing total ankle replacement with the Agility prosthesis (DePuy, Warsaw, Indiana). Fusion rates in 66 patients receiving PRP-augmented bone grafting was compared to 114 historical control patients receiving non-PRP augmented bone grafting(30). In the PRP group, a statistically significant difference was observed with respect to fusion rates at 8-week and 12-week time points between the Control Group (61.4 and 73.6%, respectively) and experimental group (76 and 93.9%, respectively) (30) . Moreover, a significantly reduced number of delayed unions and nonunion was observed at six months in the PRP Group as compared to the Control Group. Additionally, Dallari et al. demonstrated that allograft bone chips loaded with bone marrow aspirate containing pluripotent stromal cells combined with PRP significantly improved healing rates in patients undergoing tibial osteotomy(31). These studies suggest that PRP, when applied locally, delivers a highly

concentrated amount of critical growth factors, and seems to be a promising bioadjuvant to facilitate fracture healing in this high-risk patient population. To the best of our knowledge, this is the first study comparing local growth factor concentrations within the fracture hematoma of DM and non-DM populations. The outcomes from the present study, both experimental and clinical, imply that deficiencies in local growth factors results in impaired fracture healing that has been previously documented in the DM rat model(13), human DM fracture(7,8, 24), and human DM elective arthrodesis(3). In future experimental studies, it would be valuable to quantify growth factor levels at additional time points such as day seven and day ten. Newer methods, such as MAPx techniques, will enable future investigations to measure more growth factors with less starting material. This will provide additional insight into the effects of DM on fracture site biology. Further clinical investigation is needed to correlate local growth factor levels, at the fracture site, with healing outcomes. Understanding the effect of diabetes on the fracture healing process, and specifically its impact on the concentration of growth factors within the fracture callus, will provide a background to yield future therapies that can enhance local levels to potentially overcome the impaired fracture healing associated with DM.

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Artigo Original

Avaliação clínico-funcional e radiológica de fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo Functional and radiological evaluation of displaced intra-articular calcaneus fractures Cíntia Kelly Bittar1, Mário Sérgio de Cillo2, José Luis Amim Zabeu3, Francisco Cintra4, Cristiane Tonoli5

Resumo Objetivo: Avaliar o resultado clínico-funcional e radiográfico de fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo e tratadas com redução aberta e fixação interna em pacientes do Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP). Métodos: Estudo retrospectivo realizado entre 2002 e 2008; 28 fraturas intra-articulares do calcâneo foram tratadas com redução aberta e fixação interna no ambulatório de ortopedia e traumatologia do HMCP. As classificações radiográficas de Essex-Lopresti e tomográfica de Sanders foram empregadas na avaliação pré-operatória. Realizou-se acesso cirúrgico lateral convencional, fixação com implantes de 3,5 mm, sem enxerto ósseo, com média de seguimento de 41 meses. Para avaliação clínicofuncional utilizou-se escalas funcionais de Johnson e da American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS). Radiografias pré e pós-operatórias iniciais e tardias foram avaliadas com aferições dos ângulos de Böhler, Gissane, talocalcâneo, calcâneo-solo, altura e largura do calcâneo. Resultados: Os valores radiológicos obtidos foram normalizados em 90% dos casos; 74% dos pacientes apresentaram boa capacidade de deambulação; 83% referiram dor no pós-operatório. A maioria (95%) mostrou-se satisfeita, com restrição mínima da capacidade de deambulação. Pela escala da AOFAS, o valor médio obtido foi de 76 pontos. Conclusão: O estudo demonstrou resultados clínico-funcionais satisfatórios, com melhora dos índices radiológicos e baixa taxa de complicações para esses pacientes. Os resultados obtidos são compatíveis com os resultados da literatura. Descritores: Calcâneo/lesões; Calcâneo/cirurgia; Fraturas ósseas; Traumatismos do pé; Articulação talocalcânea

Abstract Objectives: To analyze evaluate functional and radiological results of displaced intra – articular fractures treated with open reduction and internal fixation in patients from Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP). Methods: Open reduction and internal fixation were performed in 28 displaced intra-articular calcaneus fractures between 2002 and 2008. EssexLopresti radiological and Sanders tomographic classifications were used in pre-operative evaluation. Extended lateral incision was performed in all patients with internal fixation ostheosynthesis using 3.5 mm implants, without bone graft with a mean follow up of 41 months. Patients were clinically evaluated through Johnson functional method and AmeriCorrespondência Cíntia Kelly Bittar Rua Alaor Malta Guimarães 431, apto 83 CEP 13020-081 – Campinas (SP), Brasil. Fone/fax: (19) 33438386 E-mail: ckbit@uol.com.br Data de recebimento 22/1/09 Data de aceite 11/9/10

Trabalho realizado junto ao Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro – Campinas (SP), Brasil. 1 Médica assistente do Grupo do Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica – PUC – Campinas (SP), Brasil. 2 Médico Assistente do Grupo do Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica – PUC – Campinas (SP), Brasil. 3 Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica – PUC – Campinas (SP), Brasil. 4 Médico membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT – São Paulo (SP), Brasil. 5 Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica – PUC – Campinas (SP), Brasil.


Avaliação clínico-funcional e radiológica de fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo

can Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) assessment, and deambulation capacity. Pre and post-operative radiographies were evaluated through the Böhler, Gissane, Talus-calcaneus and Calcaneus-sole angles as well as through calcaneus height and width measurements. Results: Radiological values returned to normal in 90% of the cases; 74% patients presented fair capacity of walking; 83% complained pain (subjective scale). The majority (95%) was satisfied, with minimum restriction. AOFAS functional scale average value was 76 points. Conclusion: Satisfactory functional and radiological results were achieved, with improvement of the radiological indices and low rate of complications to these patients. The obtained results are compatible with the literature ones. Keywords: Calcaneus/injuries; Calcaneus/surgery; Fractures, bone; Foot injuries; Subtalar joint

INTRODUÇÃO As fraturas intra-articulares de calcâneo são de tratamento difícil e controverso(1). Por esse motivo, diversos estudos nas últimas décadas deram ênfase ao diagnóstico apurado e à indicação precisa do tratamento. Há vários tratamentos propostos para esse tipo de fratura, tanto conservadores (gesso e tração de Harris) como cirúrgicos (pinagem percutânea, redução aberta e fixação interna, artrodese subtalar primária e ressecção do calcâneo). A partir dos anos 1980, o advento da tomografia computadorizada(2) e de novas tecnologias, bem como os implantes ortopédicos proporcionaram parâmetros adicionais às características da fratura e melhora do planejamento e da abordagem cirúrgica para a estabilização dessas lesões. Alguns estudos demonstraram os resultados cirúrgicos dessas fraturas(2-4). Huang et al. publicaram que há bons resultados nas fraturas tipo II e III de Sanders e resultados maus nas fraturas tipo IV. Os autores sugerem artrodese da articulação subtalar quando os resultados não são satisfatórios. A questão que se apresenta é se esses resultados podem ser reproduzidos por outro cirurgião de pé e tornozelo, usando os mesmos parâmetros clínico-funcionais e radiográficos descritos na literatura. Não há consenso na literatura quanto ao emprego do enxerto ósseo no tratamento cirúrgico. Artigos recentes(5) demonstraram índices semelhantes de colapso tardio da articulação subtalar, com e sem enxerto. Aparentemente, retardar a carga em pelo menos dez semanas é o fator mais importante na prevenção do colapso(3,4). Este trabalho pretendeu avaliar parâmetros clínicos e radiográficos de pacientes que sofreram fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo e que foram submetidos à redução aberta e fixação interna no ambulatório de Ortopedia e Traumatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP), e comparar com resultados publicados na literatura.

MÉTODOS No período de fevereiro de 2002 a junho de 2008, foram operadas, por um mesmo cirurgião, 28 fraturas intra-articu-

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lares desviadas de calcâneo em 25 pacientes. Foram utilizados como critérios de inclusão: fraturas intra-articulares do calcâneo, idade de 18 a 65 anos, tempo mínimo de pós-operatório de 1 ano, realização de tomografia pré-operatória. Os critérios de exclusão foram: fraturas em esqueleto imaturo, fraturas em pacientes maiores de 65 anos (pouco ativos), neuropatias periféricas e vasculopatias graves. Este trabalho foi realizado retrospectivamente. Os pacientes foram informados sobre o estudo e após consentimento livre e esclarecido iniciou-se o registro dos resultados segundo critérios de princípios éticos para pesquisa médica envolvendo seres humanos (Resolução CNS 196/1996) e as normas da Declaração de Helsinki. Cinco pacientes não compareceram para a última avaliação pós-operatória, sendo excluídos. Este estudo totalizou 20 pacientes (23 fraturas). O primeiro procedimento envolveu estudo radiográfico e tomográfico pré-operatório, utilizando-se as classificações de Essex-Lopresti(6) e Sanders(6), respectivamente. Previamente ao ato cirúrgico foram avaliadas radiografias em perfil, axiais e tomografias (Figura 1). Após as radiografias e tomografias procedeu-se à cirurgia, que utilizou abordagem lateral em “L” em todos os pacientes e fixação com placa do tipo duplo H de 3,5 mm sem uso de enxerto ósseo (Figura 1). Não utilizamos placas com parafusos bloqueadas já que as mesmas não estavam disponíveis na época em que foram operados. No pós-operatório, os pacientes permaneceram com tala gessada por uma semana. Após duas semanas da cirurgia, foi iniciada a movimentação das articulações do tornozelo e da subtalar, além da retirada de pontos. Os pacientes foram orientados a ficar sem carga por 12 semanas, sem indicação de fisioterapia. Radiografias foram tomadas imediatamente após o ato cirúrgico, e os pacientes foram avaliados ambulatorialmente com radiografias no período pós-operatório, com 2 e 4 semanas, 3, 6 e 12 meses e na última avaliação, que foi realizada até 4 anos depois da cirurgia. Foram aferidos os ângulos de Böhler, Gissane, calcâneo-solo e talocalcâneo, altura e largura do calcâneo(7,8) nas radiografias pré-operatórias, pós-operatórias imediatas e na última avaliação (Figura 2).


Bittar CK, Cillo MS, Zabeu JLA, Cintra F, Tonoli C

B

A

B

C Figura 1 - Exemplo de fratura de calcâneo intra-articular desviada, classificada como Sanders II, tratada com redução aberta e fixação interna; (A): radiografia em perfil do calcâneo; (B): radiografia em axial de calcâneo; (C): tomografia em corte coronal; (D): resultado pós-operatório.

Figura 2 - Medição dos ângulos para 23 fraturas de calcâneo; (A): ângulo de Böhler; (B): ângulo de Gissane; (C): ângulo talocalcâneo; (D): altura do calcâneo; (E): largura do calcâneo; F: ângulo calcâneo-solo.

Os pacientes também responderam aos questionários da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)(9) e de Johnson(10) na última consulta pós-operatória. O questionário da AOFAS foi utilizado para mensurar a escala subjetiva de dor, a função do pé e o alinhamento do pé e tornozelo. A função do pé inclui as seguintes vari-

áveis: grau de atividade (básica ou recreacional), distância caminhada, capacidade para caminhar em diferentes superfícies, anormalidade na marcha, capacidade de movimentação do pé e do retropé (flexo-extensão e inversão-eversão) e estabilidade entre tornozelo e retropé. Avaliou-se também a capacidade de deambulação e o grau de movimento das artiRev ABTPé. 2010; 4(2): 85-90.

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culações do tornozelo e subtalar (aferidas por meio de goniômetro manual calibrado antes e depois de cada medição). O questionário de Johnson avaliou as complicações e o grau subjetivo de satisfação, segundo quatro critérios: completamente satisfeito, satisfeito com mínimas restrições, satisfeito com maiores restrições e insatisfeito.

RESULTADOS Dos 20 pacientes incluídos no estudo, 19 (95%) eram do sexo masculino e 1 (5%) do sexo feminino, com média de idade de 40 anos (variando de 32 a 70). A maioria (17 ou 85% dos pacientes) exercia trabalho braçal, sendo a queda de altura acima de dois metros o mecanismo de trauma mais comum. Três pacientes (15%) apresentaram fratura bilateral. O tempo médio de seguimento foi de 41 meses (variando de 14 a 78 meses). Três pacientes apresentavam lesões associadas (fratura de fêmur ipsilateral, do maxilar e do tornozelo). Tabela 1 – Capacidade de deambulação Deambulação Sem restrição Claudicação Bengala/muleta

n 16 2 2

% 80 10 10

Tabela 2 – Média das pontuações obtidas por análise e escalas Escalas AOFAS Subjetiva de dor

Média 76 3

Variação* 62 – 94 0-6

*Variação entre os valores mínimo e máximo.

Tabela 3 – Média do arco de movimento das articulações Articulação Tornozelo Subtalar

ADM 32,0 4,0

Variação* 30 a 40 0a5

ADM: arco de movimento médio; *variação entre os valores mínimo e máximo.

Tabela 4 – Escala subjetiva de satisfação de Johnson Variável Satisfeito Satisfeito com mínimas restrições Satisfeito com grandes restrições Insatisfeito

n 8 14 0 1

% 34,7 60,8 0 5

Tabela 5 – Resultado dos ângulos aferidos das radiografias Medidas radiológica Ângulo de Böhler Ângulo de Gissane Ângulo talo-calcâneo Ângulo calcâneo-solo Altura do calcâneo Largura do calcâneo

Grau médio 22,0 129,0 19,0 10,0 6,0 5,5

Variação 12 a 32 100 a 132 12 a 21 9 a 12 3a8 3,8 a 6,5

% contralateral 82 86 90 90 72 70

Grau médio: média dos ângulos obtidos; variação: variação entre os valores mínimo e máximo; % contralateral: média dos dados em relação ao calcâneo contralateral.

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O estudo tomográfico pré-operatório segundo Sanders permitiu classificar 16 lesões como tipo II (65%) e sete como tipo III (35%). Nenhum paciente teve indicação de tratamento cirúrgico de emergência, por essa razão o membro afetado foi imobilizado com tala gessada e a cirurgia ocorreu quando se constatou condições de pele satisfatórias (em média 13 dias após o trauma, variando de 3 a 15 dias). No final da avaliação, 16 pacientes (80%) deambulavam sem limitações, dois claudicavam e dois necessitavam do auxílio de muletas. Todos apresentaram dificuldade para caminhar em terrenos irregulares (Tabela 1). O resultado da escala AOFAS mostrou uma média de 76 pontos (variando de 62 a 90), o que significa um resultado bom (90 a 100 pontos – resultado excelente; 75 a 89 pontos – resultado bom; 50 a 74 pontos – resultado regular e menor que 50 pontos – resultado ruim) (Tabelas 2 e 3). Com relação à escala de satisfação de Johnson, 8 (40%) pacientes se manifestaram satisfeitos com o tratamento empregado, considerando pequenas as restrições, 11 (55%) apresentaram-se parcialmente satisfeitos e um (5%) mostrou-se parcialmente satisfeito com grandes restrições (Tabela 4). Os ângulos radiográficos no pós-operatório foram normalizados em 90% dos casos (Tabela 5). O arco de movimento médio do tornozelo foi restabelecido com uma média de 32o (variando de 30º a 40º) e o arco de movimento da articulação subtalar apresentou média de 4o (de 0o a 5º) (Tabela 3). Houve complicações pós-operatórias precoces em quatro pacientes (20%): necrose da pele em dois pacientes (10%); infecção da pele em um e fístula crônica em outro (5% cada). Como complicação tardia, um paciente (5%) desenvolveu neuroma do nervo sural. Essas complicações são esperadas e descritas na literatura(11).

DISCUSSÃO O enxerto ósseo não foi utilizado nos pacientes desse estudo e não houve alteração nas medidas angulares radiográficas entre a radiografia pós-operatória imediata e a radiografia da última avaliação, demonstrando uma taxa nula de colapso tardio e sem perda da síntese. Esses resultados são também relatados na literatura(3,4,6). Os índices que melhor se correlacionam com o prognóstico são: restauração do ângulo de Böhler, correção do varo residual e redução da parede lateral, prevenindo o impacto dos tendões fibulares(4,10). Os graus da classificação de Sanders guardam relação com a intensidade de energia que provocou a fratura: quanto maior o grau, pior o prognóstico(2,10,12). Nos pacientes estudados não foi observada significância estatís-


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tica (p=0,12 – teste de chi-quadrado) entre quaisquer dos valores radiológicos (pré e pós-operatórios), tomográficos (pré-operatórios) e o resultado funcional, avaliado pela escala AOFAS. Alguns trabalhos(10,12) mostraram que, no pós-operatório, o ângulo de Böhler menor que 10º está associado a alto índice de fadiga precoce na marcha (diminuição do braço de alavanca da musculatura triciptal) e à perda de arco de movimento da articulação subtalar. Com o varo residual, há queda na qualidade da marcha, desgaste precoce dos calçados, surgimento de calosidades e dificuldade para deambular em terrenos irregulares. Em todos os pacientes deste estudo o ângulo de Böhler foi restaurado, podendo-se constatar que o mesmo não apresenta correlação com os outros valores. Em um paciente cuja redução cirúrgica foi inadequada, houve um varo pós-operatório de 5º associado à perda completa de movimento da articulação subtalar, coincidindo com o pior resultado funcional do grupo. O alargamento do retropé, por se mostrar desproporcional ao médio e antepé, dificulta a compra de calçados(4,13,14). Não se observou, em nenhum paciente, esse tipo de sequela. Todos adquiriram calçados convencionais pelo menos um ano após a cirurgia. Em relação às outras aferições (ângulos de Gissane, talocalcâneo e calcâneo-solo) não há correlação, na literatura, entre a restauração desses ângulos e os resultados clínicos pós-operatórios(14,15), avaliados pela escala AOFAS. Os valores deste estudo alinham-se a esses resultados. Valores da altura e largura do calcâneo, apesar da falta de consenso, aparentemente estão relacionados à facilidade na compra e uso de calçados(16,17). Nos pacientes estudados houve restauração da largura do calcâneo em 70% dos casos e não foram apresentadas queixas clínicas nesse sentido. As complicações neste tipo de fratura variam de 10 a 40%(4,12,14,17) e podem ser divididas em precoces e tar-

dias. As precoces incluem a síndrome de compartimento, a exposição óssea e a lesão vásculo-nervosa. Nos eventos pós-operatórios precoces estão infecções da ferida cirúrgica, deiscência, necrose da pele e perda da fixação óssea da síntese. Quanto às complicações tardias, impacto dos fibulares e do tornozelo, dor no retropé, consolidação viciosa, neuromas e artrose pós-traumática são as mais comuns. Quatro pacientes (16%) apresentaram complicações precoces e tardias, havendo necessidade de nova intervenção em apenas um deles (retirada do material de síntese devido à fístula crônica). Um paciente apresentou neuroma do nervo sural, porém os sintomas desapareceram com a conduta expectante. É necessário considerar que artroses pós-traumáticas podem ainda se desenvolver, considerando o curto tempo de seguimento (média de 41 meses). Diversos estudos(12,13,15,17) demonstraram que a fratura intra-articular do calcâneo pode causar perda da capacidade laborativa, principalmente as dos tipos III e IV de Sanders. Metade dos pacientes (dez) retornou à mesma função no trabalho e três deles retornaram com restrições às suas atividades laborativas. Os outros sete pacientes passaram a desempenhar outras atividades de trabalho, com exigência de menor demanda física. Os resultados, usando esses mesmos parâmetros, podem ser reproduzidos por outros cirurgiões especialistas em cirurgia do pé, desde que respeitada a curva de aprendizado desses profissionais.

CONCLUSÃO O tratamento cirúrgico das fraturas intra-articulares do calcâneo mostrou-se eficaz, com bons resultados em curto prazo e baixa taxa de complicações. Não houve correlação entre os índices radiológicos, o prognóstico e a função.

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Artigo Original

Impacto posterior do tornozelo: estudo retrospectivo do tratamento artroscópico Posterior ankle impingement: retrospective study of the arthroscopic treatment João Luiz Vieira da Silva1, Rodrigo Angeli2, Bruno Bonacin Moura3, Luiz Fernando Bonaroski3, José Tarsio de Campos Filho3, Edmar Stieven Filho4, Mário Massatomo Namba5, Sérgio Artur Manfredinni Vianna6

Resumo Objetivo: A síndrome do impacto posterior do tornozelo (SIPT) refere-se a um grupo de entidades patológicas que resultam de forças repetitivas ou agudas de flexão plantar forçada. É descrita em bailarinos e em indivíduos praticantes de atividades esportivas como o futebol, basquetebol, corrida, voleibol; entretanto pode também ocorrer em não-praticantes de atividades esportivas. O objetivo deste estudo foi avaliar retrospectivamente os resultados do tratamento artroscópico na SIPT. Métodos: Foi realizada uma avaliação retrospectiva dos prontuários de 13 pacientes, sendo 1 bilateral (14 casos), submetidos ao tratamento artroscópico da SIPT entre 2005 e 2009. Foram avaliados exames radiográficos, ressonância magnética, escore AOFAS e o nível de satisfação dos pacientes. Resultados: O escore AOFAS pré-operatório médio para os 14 casos foi 65,1 pontos (58-73) e o AOFAS pós-operatório de 89,4 pontos (72-96). Essa diferença foi considerada estatisticamente significativa com p<0,05. Conclusão: O tratamento artroscópico da SIPT mostrou-se efetivo proporcionando melhora clínica e satisfação aos pacientes. Descritores: Articulação do tornozelo; Traumatismos do tornozelo; Artroscopia; Imagem por ressonância magnética; Satisfação do paciente

Abstract Objective: Posterior impingement ankle syndrome (PIAS) refers to a group of pathologic entities that result from repetitive or acute forced plantar flexion. It is described in classic ballet dancers, and also in individuals who are active in sports, including soccer, basketball, running, and volleyball, as well as in those who participate in non-sport-related activities. The goal of this study was to evaluate, retrospectively, the results of the arthroscopic treatment for PIAS. Methods: A retrospective evaluation of medical record of 13 patients, being one case bilateral (14 ankles) who were submitted to arthroscopic treatment for PIAS, between 2005 and 2009. An evaluation of the radiographies, magnetic resonance imaging, AOFAS score and the satisfaction level of the patients was made. Results: The average AOFAS pre-operative score for the 14 cases was 65.1 points (58-73) and the AOFAS postoperative score was 89.4 points. This difference was considered statistically significative (p<0.05). Conclusion: The arthroscopic treatment for PIAS showed effectiveness, providing clinical improving and satisfaction for the patients. Keywords: Ankle joint; Ankle injuries; Arthroscopy; Magnetic resonance imaging; Patient satisfaction Correspondência João Luiz Vieira da Silva Rua Ângelo Sampaio, 670 – Água Verde CEP 80250-120 – Curitiba (PR), Brasil Fone: (41) 3243-1900/8804-0966 Fax: (41) 3243-1900 E-mail: dr.joaoluizartroscopia@ufpr.br Data de recebimento 19/2/2010 Data de aceite 25/9/2010

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil. 1 Doutor; Professor do Curso de Especialização em Traumatologia Esportiva e Artroscopia da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil. 2 Estagiário do Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil. 3 Médico Ortopedista; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil. 4 Mestre; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil. 5 Mestre; Professor do Curso de Especialização em Traumatologia Esportiva e Artroscopia da Universidade Federal do Paraná –UFPR – Curitiba (PR), Brasil. 6 Mestre; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.


Impacto posterior do tornozelo: estudo retrospectivo do tratamento artroscópico

Introdução A síndrome do impacto posterior do tornozelo (SIPT) é caracterizada por dor crônica associada a edema da região posterior do tornozelo. É consequência de atividades em flexão plantar do pé, sendo os bailarinos expostos ao desenvolvimento do quadro devido aos traumas repetitivos em extrema flexão plantar exigidos1,2. Outras modalidades esportivas, que envolvam uma flexão forçada do pé, também estão relacionadas ao desenvolvimento dessa síndrome3-7. O exame físico pode revelar um pequeno edema além de sensibilidade na região posterior do tornozelo. A mobilidade articular pode estar ou não afetada. Os testes irritativos são diagnósticos e consistem de uma flexão plantar passiva do tornozelo em conjunto com a palpação das regiões posteromedial e posterolateral do tornozelo1. As radiografias simples em perfil podem mostrar a presença de os trigonum, um processo posterior do tálus redundante e, ocasionalmente, a presença de corpos livres na região posterior do tornozelo1. A ressonância magnética é útil para identificar edema de partes moles, presença de líquido na bainha do FLH, tendinose do FLH, um ligamento intermaleolar posterior proeminente8,9 e edema em torno ou atigindo o os trigonum ou processo posterior do tálus10-13. Embora o tratamento conservador, incluindo fisioterapia, anti-inflamatórios não esteroides e injeções locais de esteroides, seja o tratamento inicial apropriado para a SIPT12, este pode apresentar falhas. Nesse caso, indica-se o tratamento cirúrgico. A cirurgia aberta por meio de uma artrotomia lateral ou medial mostra bons resultados. Contudo, a desvantagem é o risco maior de lesões vasculares e nervosas, além de um período de recuperação prolongado14-17. As vantagens da artroscopia sobre a artrotomia são menor morbidade, cicatriz mínima e recuperação mais rápida17. O tratamento artroscópico do impacto posterior do tornozelo permite visualização direta das diferentes causas dessa patologia (partes moles e ósseas) e pode ser realizada de formas diferentes. Uma delas, em decúbito dorsal, visa às articulações tibiotársica e subtalar18. A outra, recentemente descrita, é feita com o paciente em decúbito ventral por meio de portais posteriores que permitem abordagem direta da região posterior do tornozelo19. O objetivo deste trabalho foi avaliar, retrospectivamente, os resultados do tratamento artroscópico da SIPT.

Métodos Foi realizada uma avaliação retrospectiva dos prontuários de 13 pacientes, sendo um bilateral (14 pés), submetidos

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ao tratamento artroscópico da SIPT entre 2005 e 2009, pelo Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Todos os pacientes foram inicialmente tratados conservadoramente, sem sucesso. Esse tratamento envolvia fisioterapia, uso de anti-inflamatórios não-hormonais e hormonais e restrição do nível de atividade por período mínimo de três meses7. Foram colhidas informações contidas nos prontuários médicos dos pacientes referentes a sexo, idade, lado, nível e tipo de atividade física, comorbidades, tipo de cirurgia e complicações. Dentre pacientes, 8 eram mulheres (61,5%) e 5 homens (38,5%), com média de idade de 30,1 anos (dp=11,4). O lado direito foi acometido em 9 pacientes (64,3%) e o esquerdo em cinco (35,7%) (Quadro 1). Quanto ao nível de atividade física, três pacientes (23,1%) eram bailarinas profissionais. em nível recreativo, dois praticantes de futebol (15,4%), dois praticantes de basquetebol (15,4%) e um praticante de voleibol (7,7%). Cinco pacientes (38,5%) eram sedentários. Em sete casos (50%), identificou-se a presença de comorbidades; em quatro casos (28,6%), corpos livres; em três casos (21,4%), lesões condrais na articulação subtalar;em dois casos (24,3%), lesão condral na tíbia distal e em um caso (7,1%), concomitância de impacto anterior do tornozelo. (Quadro 1).

Métodos Em dez pés, o tratamento artroscópico foi realizado em decúbito dorsal (Quadro 1 e Figura 1), com tração nãoinvasiva e acesso à articulação do tornozelo por meio dos portais anteromedial, anterolateral e posterolateral18. O portal posterolateral foi utilizado para a instrumentalização do compartimento posterior, permitindo a remoção de partes moles causadoras do impacto, ou seja, ligamento tibiofibular distal posterior, ligamento tíbiofibular transverso, sinovite. O tratamento das lesões condrais, remoção de corpos livres e da proeminência tibial distal posterior, também foi feito por essa via. Em seis desses pés, realizou-se uma artroscopia da articulação subatalar por meio dos portais anterolateral, anterolateral acessório, posterolateral e posterolateral acessório, conforme descrito por Ferkel18(Figura 1). Nos quatro pés restantes, a artroscopia foi realizada em decúbito ventral com dois portais posteriores (posteromedial e posterolateral), conforme descrito por van Dijk19(Figura 2). No pós-operatório, os pacientes não foram imobilizados e eram encorajados a apoiar normalmente o membro. Antiinflamatórios orais eram administrados por uma semana e, caso necessário, era indicado paracetamol oral 750 mg a


Silva JLV, Angeli R, Moura BB, Bonaroski LF, Filho JTC, Filho ES, Namba MM, Vianna SAM

Quadro 1- Características da Amostra/Co-morbidades/Posição Cirúrgica Paciente

Idade

Sexo

Lado

Atividade física

Comorbidades

Decúbito

1

18

Feminino

Esquerdo

balé (pro)*

Lesão condral tibial distal

Dorsal

2

22

Feminino

Direito

balé (pro)

3

27

Masculino

Direito

basquete (am)**

4

32

Masculino

Direito

vôlei (am)

5

35

Feminino

Esquerdo

6

65

Feminino

Direito

7

30

Masculino

Direito

futebol (am)

Ventral

8

39

Masculino

Direito

sedentário

Dorsal

9

29

Masculino

Dorsal Ventral Corpo livre

Dorsal

sedentário

Lesão condral subtalar

Dorsal

sedentário

Corpo livre, lesão condral subtalar

Dorsal

Direito

futebol (am)

Esquerdo

futebol (am)

Dorsal Corpo livre

Ventral

10

24

Feminino

Esquerdo

ballet (pro)

11

31

Feminino

Esquerdo

sedentário

Corpo livre, impacto anterior

Dorsal Dorsal

12

30

Feminino

Direito

sedentário

Lesão condral subtalar e tibial distal

Dorsal

13

28

Feminino

Direito

basquete (am)

Ventral

*pro: profissional; **am: amador.

cada seis horas, para controle da dor. Os pontos foram retirados com dez dias. Após esse período, os pacientes foram encaminhados para a reabilitação (cinesioterapia, crioterapia e eletroterapia).

Avaliação clínica O escore da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) pré e pós-operatório foi documentado em todos os casos. Os pacientes foram questionados quanto ao nível de satisfação do resultado e de atividade física atual. O tempo mínimo de seguimento foi de 12 meses, com média de 29,1 meses (12 a 70).

Avaliação radiográfica e ressonância nuclear magnética Foram revistas as radiografias pré e pós-operatórias em anteroposterior (AP) e perfil, documentando-se a presença de os trigonum, o processo talar posterior exuberante, a proeminência distal posterior, a presença de corpos livres, além de outras alterações (Figura 3). As sequências utilizadas na aquisição de imagens de ressonância nuclear magnética em T1 e técnica de supressão de gordura (STIR)13 tiveram como objetivo detectar a presença de edema ou coleções líquidas de partes moles posteriores, envolvimento do tendão flexor longo do hálux, espessamento ou lesão dos ligamentos tibiofibulares distais posteriores e transverso, alterações ao nível da articulação subtalar e edema ao nível do os trigonum ou processo talar posterior. (Figura 4)

Figura 1 - Decúbito dorsal para artroscopia do tornozelo e subtalar à esquerda. Vista artroscópica da liberação do os trigonum pela via subtalar. Rev ABTPé. 2010; 4(2): 91-6.

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Impacto posterior do tornozelo: estudo retrospectivo do tratamento artroscópico

Figura 2 - Decúbito ventral. Vista dos portais psteromedial e posterolateral e aspecto artroscópico da ressecção do os trigonum.

Figura 3 - Radiografias em perfil mostrando a presença de os trigonum (esquerda) e processo talar posterior redundante associado a corpos livres anterior e posterior (direita).

Estatística Foi realizada a análise estatística, sendo estudadas as variáveis qualitativas e quantitativas e aplicado o teste t de Student para a comparação pré e pós-operatória dos resultados da escala AOFAS. Foi estabelecido nível de significância p<0,05.

Resultados O escore AOFAS pré-operatório médio para os 14 casos foi 65,1 pontos (58 a 73) e o AOFAS pós-operatório 89,4 pontos (72 a 96). Essa diferença foi significativa com p<0,05. O escore AOFAS pré-operatório médio do grupo que realizou o tratamento em decúbito dorsal foi de 65,5 (58 a 73) e o pós-operatório, 88,1 (72 a 92), sendo essa diferença significativa com p<0,05. O escore AOFAS pré-operatório médio do grupo que realizou o tratamento em decúbito ventral foi de 64,3 (60 a 69) e o pós-operatório, 92,5 (86 a 96), sendo essa diferença significativa com p<0,05. Ao se comparar o escore AOFAS médio pré e pós-operatório entre os grupos que realizaram o tratamento artroscópico em decúbito dorsal e ventral, a diferença não foi significativa com p>0,05. A distribuição do escore AOFAS pré e pós-operatória é mostrada no gráfico 1. Em 13 dos 14 pés, os pacientes referiram satisfação com o resultado (92,9%). Uma paciente, que permaneceu com a mesma pontuação AOFAS (72), considerou-se insatisfeita (7,1%).

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Figura 4 - Imagens de ressonância magnética mostrando edema de partes moles posteriores e tenossinovite do flexor longo do hálux.

100 80 60 40 20 0

Aofas pré Aofas pós Aofas pré 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Gráfico 1 - AOFAS pré e pós-operatório.

Complicações Ocorreram dois casos (14,3%) de hipoestesia transitória em região posterolateral do tornozelo por provável dano ao nervo sural próximo ao portal posterolateral, ao se realizar o tratamento artroscópico em decúbito dorsal. Em ambos os casos, houve completa recuperação da sensibilidade após quatro semanas.


Silva JLV, Angeli R, Moura BB, Bonaroski LF, Filho JTC, Filho ES, Namba MM, Vianna SAM

Tabela 1 - Demonstrativo dos achados artroscópicos, radiográficos e de ressonância magnética Os trigonum Corpos livres Processo talar posterior redundante Proeminência distal tibial posterior Proeminência distal tibial anterior Edema do compartimento posterior Tenossinovite do FLH* Hipertrofia ligamentar posterior Lesão condral subtalar Lesão condral tibial

Artroscopia n 8 4 4 1 1 14 8 8 3 1

% 57,1 28,6 28,6 7,1 7,1 100 57,1 57,1 21,4 7,1

Raios X n 8 4 4 1 1 0 0 0 0 0

% 57,1 28,6 28,6 7,1 7,1 0 0 0 0 0

Ressonância n 8 4 4 1 1 14 8 8 3 1

% 57,1 28,6 28,6 7,1 7,1 100 57,1 57,1 21,4 7,1

*FLH: tendão flexor longo do hálux.

Achados artroscópicos, radiográficos e de RNM A tabela 1 mostra as principais alterações encontradas nas avaliações por imagem e as encontradas durante o procedimento artroscópico.

Discussão A SIPT refere-se a um grupo de entidades patológicas que resultam de forças repetitivas ou agudas de flexão plantar forçada13. Essa síndrome é descrita em bailarinos2,15 e também em indivíduos praticantes de atividades esportivas, incluindo futebol, basquetebol, corrida, voleibol e também naqueles não praticantes de atividades esportivas14. No presente estudo, observou-se uma prevalência maior da SIPT em praticante de atividades esportivas. Três pacientes (23,1%) eram bailarinas profissionais. Em nível recreativo, dois praticantes de futebol (15,4%), dois de basquetebol (15,4%) e um de voleibol (7,7%). Cinco pacientes (38,5%) eram sedentários. Na avaliação radiográfica dessa pesquisa, a presença de os trigonum foi detectada em oito casos (57,1%), processo posterior reduntante em quatro casos (28,6%), corpos livres em quatro casos (28,6%), proeminência tibial distal posterior em um caso (7,1%) e associação com impacto anterior em um caso (7,1%). Dois casos (14,2%) concorriam com radiografias normais em AP e perfil. Esses dados se assemelham aos de Willits et al.7, que identificaram uma prevalência de os trigonum em 12 casos (52,1%) e processo posterior do tálus redundante em 4 casos (17,4%) dos 23 casos estudados. O exame de ressonância magnética colaborou para mostrar uma variedade de anormalidades patológicas que pode existir na SIPT. Edema das partes moles posteriores do tornozelo foi percebido em todos os casos, tenossinovite do flexor longo do hálux em oito casos (57,2%), hipertrofia dos ligamentos tibiofibulares posteriores em oito casos (57,2%), lesão condral subtalar em três casos

(21,4%), lesão condral tibial em um caso (7,1%) e sinais de impacto anterior em um caso (7,1%). Tais achados reforçam a utilização da ressonância magnética como método auxiliar na avaliação da SIPT20 e de partes moles nessa região21. Os autores observaram uma concordância entre os achados radiográficos e de ressonância magnética com as alterações anatômicas encontradas na artroscopia, o que denota uma grande capacidade da artroscopia na identificação e na correção das alterações patológicas que estão envolvidas na SIPT22. Por outro lado, entende-se a fundamental importância da história e da avaliação clínica aliadas a exames complementares (raios X e ressonância magnética ) para o correto diagnóstico da SIPT. O tratamento cirúrgico aberto da SIPT, por uma via posteromedial ou posterolateral, proporciona resultados bons e excelentes em cerca de 75% dos casos2, apesar de estar associado à descrição de complicações neurológicas e da ferida cirúrgica2,7,14-16. A abordagem artroscópica trouxe um decréscimo nas taxas de complicações bem como no tempo de recuperação em relação aos procedimentos abertos2,7,15,16. O presente estudo teve um índice de complicações de 14,3% (2/14) e, em ambos os casos, houve plena recuperação da hipoestesia transitória a partir da quarta semana pósoperatória. Classicamente, o tratamento artroscópico para o impacto posterior do tornozelo foi preconizado em decúbito dorsal por meio da articulação subtalar20,23. van Dijk, em 200019, descreveu uma técnica de abordagem artroscópica ao compartimento posterior do tornozelo por meio de dois portais posteriores (medial e lateral). No presente estudo, os primeiros dez pés foram realizados em decúbito dorsal com acesso às articulações tibiotársica e subtalar e os últimos quatro casos, realizados em decúbito ventral. Quanto aos resultados, ambas as abordagens obtiveram melhora significativa do escore AOFAS. Apesar de se observar um valor médio do escore AOFAS maior para o tratamento em decúbito ventral, essa diferença não foi significativa comparada ao tratamento em decúbito dorsal. Do Rev ABTPé. 2010; 4(2): 91-6.

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Impacto posterior do tornozelo: estudo retrospectivo do tratamento artroscópico

ponto de vista técnico, os autores perceberam uma maior facilidade na identificação e na instrumentação das estruturas envolvidas no impacto posterior com a abordagem artroscópica posterior. Acredita-se que a técnica utilizada por van Dijk19 seja a mais facilmente reprodutível e direta para a abordagem do compartimento posterior. Atualmente indicam-se o decúbito dorsal para o tratamento artroscópico das patologias anteriores e o decúbito ventral para o tratamento da SIPT.

Apesar de uma série pequena, a relevância deste estudo se faz em mostrar uma experiência positiva com uso da artroscopia no tratamento da SIPT.

Conclusão O tratamento artroscópico da síndrome do impacto posterior do tornozelo mostrou-se efetivo proporcionando melhora clínica e satisfação aos pacientes.

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Artigo Original

Tratamento cirúrgico do hálux valgo moderado à grave por meio da osteotomia distal tipo chevron associado à liberação distal de partes moles Surgical treatment of moderate to severe hallux valgus with distal chevron osteotomy associated with distal soft tissue release José Carlos Cohen1, Greer Richardson2, Rodrigo Motta Pacheco Fernandes3

Resumo Objetivo: Avaliar o grau de satisfação de pacientes submetidos à osteotomia distal tipo chevron associada à liberação lateral de partes moles em deformidades moderadas a graves de hálux valgo. Métodos: 28 pacientes (31 pés) foram analisados retrospectivamente com avaliação radiográfica do ângulo de hálux valgo (HVA) ≥25º e ângulo intermetatársico (IMA) ≥14º no pré e pós-operatório, utilizando as mensurações descritas por Hardy e Clapham (médio-diafisária) e pelo método centro da cabeça/base do primeiro metatarsal. Dezessete destes pacientes responderam um questionário com uma Escala Visual Analógica (EVA) especificamente desenvolvida para este estudo com um seguimento mínimo de dois anos (dois a seis anos). Resultados: utilizando a EVA, obtivemos um alto grau de satisfação, principalmente nos quesitos dor, função e estética. A mensuração radiográfica demonstrou uma correção média do HVA de 11,4º e do IMA de 2,9º com o método de Hardy a Clapham, enquanto que, com o método centro da cabeça/base do primeiro metatarsal, a correção média foi de 17,8º para o HVA e 6,9º para o IMA, havendo uma melhor correlação do grau de satisfação dos pacientes. Não houve casos de hálux varo ou necrose avascular (AVN) da cabeça do primeiro metatarsal. Conclusões: A osteotomia distal de chevron pode ser realizada com a liberação distal de partes moles com segurança nas deformidades moderadas à graves de hálux valgo, desde que a técnica cirúrgica empregada respeite a vascularização da cabeça do primeiro metatarso. Descritores: Hallux valgus/cirurgia; Procedimentos ortopédicos/métodos; Osteotomia/ métodos

Abstract Objective: To evaluate the patient’s satisfaction with respect to chevron distal osteotomy and lateral soft tissue release in moderate to severe hallux valgus deformities. Methods: Twenty-one patients (31 feet) were retrospectively assessed using the radiographic method for measuring hallux valgus angle (HVA) ≥25o and intermetatarsal angle (IMA) ≥14o on the pre- and postoperative periods, based on Hardy and Clapham’s criteria and on the center/ head/base of the first metatarsal method. Seventeen patients were given a questionnaire (visual analogue scale – VAS) specifically designed for this study, with a minimum two-year follow-up (two to six years). Results: Using the visual analogue scale, we obtained a high overall satisfaction with the procedure regarding pain, function and esthetics. Radiographic Correspondência José Carlos Cohen Rua Alberto de Campos, 172, apto. 101 – Ipanema CEP 22411-030 – Rio de Janeiro (RJ), Brasil Tel.: (21) 9643-1841 E-mail: cohenorto@yahoo.com Data de recebimento 24/8/2010 Data de aceite 25/9/2010

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia de Pé e Tornozelo da Clínica Campbell, Memphis, Tennessee, Estados Unidos. [Trabalho apresentado como tema livre no 22nd Annual Summer Meeting da American Orthopaedic Foot and Ankle Society, de 14 a 16 de Julho, 2006]. 1 Coordenador do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; e Hospital Federal de Ipanema – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2 Director of Foot and Ankle Service, Campbell Clinic – Memphis,Tennessee, United States. 3 Médico Assistente do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; e do Hospital Central da Polícia Militar – HCPM – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.


Tratamento cirúrgico do hálux valgo moderado à grave por meio da osteotomia distal tipo chevron associado à liberação distal de partes moles

measurements showed an average HVA and IMA correction of 11.4º and 2.9º, respectively, according to the Hardy and Clapham method. The center-head/base method provided an average HVA and IMA correction value of 17.8º and 6.9º, respectively, which accounts for a better correlation of patients’ satisfaction. There were no cases of hallux varus or avascular necrosis (AVN) of the first metatarsal head. Conclusions: The chevron distal osteotomy may be performed with safe release of distal soft tissues in cases of moderate to severe hallux valgus deformities provided that the surgical technique does not impact on the vascularization of the first metatarsal’s head. Keywords: Hallux valgus/surgery; Orthopedic procedures/methods; Osteotomy/methods

INTRODUÇÃO O hálux valgo é a doença mais frequentemente encontrada na primeira articulação metatarsofalângica. Embora assintomática em alguns indivíduos, esta deformidade causa grande desconforto e dor em grande número de pacientes(1-3). Nesses casos sintomáticos, o tratamento cirúrgico está indicado, se houver falha após tentativa de tratamento conservador com modificações dos calçados. Existem mais de cem técnicas cirúrgicas descritas na literatura para correção do hálux valgo, entretanto nenhum procedimento é adequado para corrigir todas as deformidades. Numa tentativa de facilitar a escolha da técnica cirúrgica mais apropriada, o hálux valgo foi classificado em diferentes graus, de acordo com a gravidade da deformidade, levandose em consideração as medidas radiográficas dos ângulos de hálux valgo (HVA) e intermetatársico entre o primeiro e segundo metatarsais (IMA). O tipo leve com HVA até 30º e IMA até 13º, o moderado com HVA de 30º a 40º e IMA de 13 a 20º, e o grave com HVA maior que 40º e IMA maior que 20º. Dentre as técnicas cirúrgicas existentes, a osteotomia distal do primeiro metatarso tipo chevron tem sido bastante utilizada para a correção de deformidades leves de hálux valgo em nosso meio(4,5). Tal procedimento possui várias vantagens, como a relativa facilidade de sua realização, sua localização metafisária e o fato de ser uma osteotomia mecanicamente estável, com uma grande área de contato(6). Entretanto, seu uso para correção de deformidades moderadas a graves é ainda controverso(2,7). Um dos pontos relevantes para essa controvérsia seria o risco imposto à vascularização da cabeça quando se associa a osteotomia à tenotomia do adutor do hálux e capsulotomia. A incidência de necrose é bastante variável na literatura: alguns trabalhos citam 0% de frequência, enquanto outras séries relatam números maiores, chegando a 40%(7-11). Esse risco é descartado por Thomas et al.(9), que não observaram casos de alterações isquêmicas persistentes após submeter o paciente ao procedimento. Diversos autores(12,13) sugerem que a osteotomia proximal do primeiro metatarso seria mais apropriada para deformidades moderadas a graves com IMA maior que 13º, pela

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sua maior capacidade de correção angular. Porém, esse procedimento apresenta diversos inconvenientes, como a possibilidade de consolidação viciosa, dor e edema prolongado no pós-operatório, além do maior risco de pseudoartrose do que as osteotomias distais(12). Apesar de as osteotomias proximais do primeiro metatarso, utilizadas para a correção cirúrgica do hálux valgo, permitirem um alto grau de correção da deformidade, e de que vários estudos com seguimento de longo prazo demonstrem bons resultados, tal procedimento está associado a uma recuperação prolongada, tecnicamente de difícil execução, podendo apresentar consolidação viciosa com resultante metatarsalgia de transferência, e, além disso, necessita de um período de imobilização gessada e carga protegida. O emprego da osteotomia distal de chevron do primeiro metatarso associado à liberação das estruturas laterais no tratamento do hálux valgo permite a correção das deformidades moderadas a graves, porém, mantém indicação controversa na literatura.

MÉTODOS O presente estudo se baseia numa análise retrospectiva de 28 pacientes (31 pés) submetidos ao procedimento de correção cirúrgica de hálux valgo, no período de 1997 a 2004, utilizando a osteotomia distal tipo chevron associado à liberação lateral de partes moles. Os critérios de inclusão foram: deformidade moderada à grave (HVA≥25º; IMA≥14º), ausência de alterações degenerativas da primeira articulação metatarsofalângica, articulação incongruente com preservação do ângulo de inclinação distal da cabeça do primeiro metatarso (DMAA). Os critérios de exclusão incluíram: primeira articulação metatarsofalângica congruente com alteração do DMAA, instabilidade da primeira articulação metatarso-cuneiforme, presença de artropatias inflamatórias e pacientes submetidos a outros procedimentos. Desses pacientes, 24 eram mulheres e 4 homens, com idade média de 44 anos (13 a 75 anos). Para as medidas radiográficas, foram utilizados os métodos descritos por Hardy e Clapham(14) e o método centro da cabeça/base do primeiro metatarso(1) (Figura 1). As medidas radiográficas foram realizadas com goniômetro em radiografias nas incidências anteroposterior com carga mo-


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nopodálica. O HVA e o IMA no pré-operatório foram, em média, de 31º (25º a 40º) e 17º (14º a 21º), respectivamente, utilizando-se ambas as formas de mensuração.O seguimento mínimo foi de dois anos (dois a seis anos).

Técnica operatória O paciente é colocado em decúbito dorsal e um bloqueio anestésico local é realizado no antepé associado à sedação IV. Utilizamos garrote ao nível do antepé para isquemia. Uma incisão reta medial é feita sobre a primeira articulação metatarsofalângica, com cuidado para proteger as veias dorsais e os nervos sensitivos dorsal e plantar para o aspecto medial do hálux. Uma vez que a cápsula é exposta, uma incisão longitudinal é feita ao longo do aspecto dorsomedial do primeiro metatarso. A segunda incisão sobre a cápsula começa 1 a 2 cm proximal à base da falange proximal perpendicular à primeira incisão (Figura 2). A cápsula é elevada, iniciando medial e plantarmente, e a eminência medial é removida. Um fio de Kirschner é usado para perfurar um orifício de medial para lateral 1 a 1,2 cm proximal ao osso subcondral no centro da cabeça do primeiro metatarso. Esse ponto irá marcar o ápice da osteotomia. Posteriormente, é realizada uma incisão no primeiro espaço intermetatarsal, começando distalmente na comissura interdigital e estendendo-se proximalmente por 3 a 4 cm. Por meio de dissecção romba, abrem-se as partes moles com cuidado, para se identificarem os ramos do nervo fibular profundo e protegê-los. Identifica-se, então, o tendão do adutor do hálux, liberando e ressecando-o de sua inserção na base da falange proximal do hálux e da borda lateral do sesamoide fibular (Figura 3). A seguir, é feita a liberação do ligamento cápsulo-sesamoide lateral e do ligamento intermetatarsiano profundo, protegendo-se o feixe neurovascular do primeiro espaço intermetatarsal. Pequenas perfurações são feitas na cápsula lateral, evitando-se sua porção mais dorso-lateral para preservar o suprimento sanguíneo da cabeça do primeiro metatarso, e completa-se a liberação capsular manualmente, forçando-se o hálux em 25 a 30º de varo. Retorna-se, assim, para a incisão medial para a realização da osteotomia. Os cortes da osteotomia são marcados com um osteótomo ou caneta cirúrgica, e o corte dorsal é feito primeiro. O corte plantar é, então, feito aproximadamente a 30º da linha média ou a 60º do corte dorsal (Figuras 4A e B). Uma vez que o fragmento capital é solto do fragmento proximal, ele é desviado lateralmente 4 a 5 mm (3 a 4 mm para deformidades menos graves) (Figura 5) . Um fio de Kirschner é inserido de maneira oblíqua com direção

Figura 1 - (A) Ângulo pré-operatório IMA (a) pelo método médiodiafisário (Hardy e Clapham); (B) Método de Hardy e Clapham (b) para IMA pós-operatório; (C) Método centro da cabeça/base do primeiro metatarso para IMA pós-operatório. Reproduzido com permissão do autor Bai et al(18).

Figura 2 - Abertura em “L” da cápsula da primeira articulação metatarsofalângica.

Figura 3 - Liberação do tendão adutor do hálux. Rev ABTPé. 2010; 4(2): 97-106.

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proximal-medial para distal-lateral, da diáfise do primeiro metatarsal até o fragmento capital, através do sítio da osteotomia. A superfície da cabeça do metatarso é examinada com um pequeno elevador de Freer, para localizar se o fio de Kirschner está proeminente; a seguir, o fio de Kirschner é cortado rente à superfície óssea, deixando-o sepultado (Figura 6). O segmento ósseo excedente no aspecto medial do fragmento proximal é ressecado até que esteja rente ao fragmento capital. Enquanto um assistente segura o hálux na posição reduzida, a incisão capsular é fechada. O hálux deve estar em neutro a 5º de valgo ao final da capsulorrafia. Para se obter maior correção da deformidade em valgo, a incisão tranversa da capsulotomia pode ser imbricada cuidadosamente. Um curativo bem acolchoado é aplicado, e a deambulação é permitida, conforme tolerada, no dia da cirurgia, utilizando-se uma sandália com solado rígido pós-operatória .O curativo e as suturas são removidas 19 a 23 dias após a aperação, e um espaçador de silicone é colocado entre o hálux e o segundo dedo, para manter o hálux na posição adequada durante o dia. Uma órtese noturna para hálux valgo é usada durante seis a oito semanas. O fio de Kirschner não é removido rotineiramente (Figuras 7 e 8).

B Figuras 4 - (A e B) Realização da osteotomia tipo Chevron.

Figura 5 - Desvio lateral do fragmento capital do primeiro metatarsal.

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Figura 6 - Orientação do fio de Kirschner de proximal-medial para distal-lateral em direção ao fragmento capital.


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Dos 28 pacientes submetidos à técnica, 25 foram entrevistados por meio de Escala Visual Analógica (EVA) elaborada pelos autores deste trabalho. O tempo de seguimento mínimo desses paciente foi de dois anos (mínimo: dois; máximo: seis anos). A EVA desenvolvida para este projeto avaliou especificamente a primeira articulação metatarso-falangeana no pósoperatório. A EVA era composta por nove questões, sendo interrogados, por meio da escala proposta, dados subjetivos, como dor, rigidez, estética, calçado e satisfação geral do paciente com relação à cirurgia. Após essas nove questões, o paciente respondia se faria novamente a cirurgia, agora que já conhecia o resultado. A presente escala encontra-se como anexo neste projeto (Anexo 1). O exame radiográfico pós-operatório foi avaliado com relação à correção angular obtida e sinais radiográficos de necrose avascular do fragmento capital do primeiro metatarsal.

RESULTADOS

Figura 7 - Radiografias do pré e pós-operatório do paciente 13.

Figura 8 - Aspecto clínico do mesmo caso acima pré e pós-operatório.

A avaliação geral sobre o procedimento foi de 1,8 na EVA, adotando-se como referência na escala valor de 0 para satisfação absoluta e 10 para procedimento completamente insatisfatório. Os resultados obtidos baseados nos critérios “dor”, “função” e “cosmética” obtiveram médias, respectivamente, de 1,9; 1,9, e 0,6, novamente adotandose os valores mais baixos como o de maior satisfação. Os critérios “rigidez” e “calçados maiores” obtiveram valores maiores, respectivamente, 2,6 e 2,9. Mesmo analisando os critérios que receberam a pontuação mais alta, ainda sim os valores não ultrapassam, na média, 2,9, mostrando um resultado muito satisfatório. Valores acima de 5 pontos foram obtidos em um caso, devido à rigidez da primeira articulação metatarsofalângica (6,5), e em outro caso que refere dor com a utilização de calçados habituais após o procedimento (9,2). As médias obtidas no EVA encontramse listadas na tabela 1. As mensurações radiográficas (Tabela 2) demonstraram uma correção do HVA para 19,6º (8 a 30º) e do IMA para 13,8º (8 a 20º), com uma correção média do HVA de 11,4º e IMA de 2,9º quando utilizado o método de Hardy e Clapham. O método centro da cabeça/base do primeiro metatarsal para a mensuração de tais ângulos demonstrou uma maior correção do HVA para 13,2º e do IMA para 9,8º com uma correção média do HVA de 17,8º e IMA de 6,9º, refletindo com maior exatidão a satisfação dos pacientes.

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Tabela 1 - Resultados das questões da EAV nos pacientes avaliados Paciente 1 2E 2D 3 4 5 6 7 8E 8D 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Média

Dor Questão 1 0 0 1,1 0 0,2 0,6 0,6 0,9 1,4 1,4 1,4 1,6 2,4 2,7 2,8 3,8 6,2 7 7,4 2,2

Dor Questão 2 0 0 1 0 0,5 0,6 0,3 0,9 1,4 1,2 0,3 1,4 2,6 2,9 2,2 3,7 4,6 2,5 5,6 1,7

Função Questão 3 0 0 1 1,9 0,4 0 0 1 1,3 1,4 1,1 0 3,1 0 2 0 4,6 5,7 3,2 1,4

Função Questão 4 0 2,4 2,4 1,9 NA 0 NA 0,8 1,7 1,4 2,5 NA NA NA 2,4 0 4,8 NA 5,7 2

Função Questão 5 0 NA NA 1,5 NA 2,5 NA 0,9 1,4 1,2 2 NA NA 2,4 2,5 0 NA 6 7,8 2,4

Rigidez Questão 6 1,5 0,7 6,5 0 0,4 2,9 1,4 0,9 1,7 1,6 3,4 0 1,4 4,9 2,6 0 7,2 1,6 10 2,6

Estética Questão 7 0 0 0 0 0,3 0 0 0,6 2,1 2 0,6 0 0,9 0 0 0 2,2 0,5 2,4 0,6

Calçado Questão 8 1,8 0 0,4 2 0,3 9,2 0,2 1,5 2,3 1,6 3,6 0 0,4 2 3,7 3,1 6,3 7 10 2,9

Geral Questão 9 0.8 0 1,2 0 0,5 1,9 0,3 1 2,3 2,3 1,3 0 2,2 3,5 2 2,9 7,9 0,7 2,6 1,8

Cirurgia novamente Questão 10 Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim Sim

Média 0,5 0,4 1,7 0,8 0,4 2 0,4 0,9 1,7 1,6 1,8 0,4 1,4 2,3 2 1,5 5,5 3,9 6 2

NA: não-aplicável.

Tabela 2 - Estudo pré e pós-operatório dos HVA e IMA Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 11 11 12 13 13 14 15 16 17 18 19 20 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Média

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Idade

Sexo

E/D

52 38 36 54 18 52 75 20 14

F F M M F M F F F F

49

F

47 44

F F

48 22 38 51 66 65 13

F F F M F F F

53 71 14 58 49 51 65 15

F F F F F F F F

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Pré-operatório HV (ângulo) 25 40 29 32 29 35 35 25 29 36 35 28 26 27 34 40 28 28 35 29 38 31 40 35 30 40 28 36 26 26 26 40 31,91

Pré-operatório IM (ângulo) 15 21 20 17 15 15 14 16 14 15 14 14 16 14 14 16 16 14 15 16 16 16 15 14 14 18 16 17 14 14 14 20 16,59

Pós-operatório HV H-C (ângulo) 25 28 24 26 28 27 16 22 27 22 25 14 16 21 11 11 28 16 22 18 21 6 13 23 11 18 30 22 8 18 9 22 19,63

Pós-operatório IM H-C (ângulo) 17 20 18 14 12 15 14 15 12 15 14 10 10 14 13 8 15 11 13 14 13 10 13 12 10 18 16 16 12 14 14 18 13,75

Pós-operatório IM c-c-b (ângulo) 14 14 13 12 8 12 6 14 12 10 11 6 8 10 5 6 14 9 12 12 10 2 8 12 8 12 8 12 6 12 5 10 9,78


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DISCUSSÃO A osteotomia distal do primeiro metatarsal tipo chevron foi descrita por Corless(15) como uma modificação do procedimento de Mitchell para a correção de hálux valgo associado a metatarsus primus varus leve a moderado e, mais tarde, por Austin e Leventen(7). Esse procedimento foi extensamente revisado na literatura, demonstrando resultados bons a excelentes para a correção de deformidades leves, com poucas complicações importantes(1,3,6,16-18). Seu uso para deformidades moderadas a graves é controverso, já que o grau de correção angular obtido com as osteotomias distais é mais limitado do que quando realizamos outros métodos, como, por exemplo, as osteotomias proximais. Além disso, a realização da tenotomia do adutor do hálux e a liberação das estruturas laterais contraturadas associada à osteotomia distal do I metatarsal coloca a cabeça do primeiro metatarsal em risco potencial para necrose avascular (AVN), tornando o procedimento pouco aceito para a correção de hálux valgo moderado a grave. Méier e Kenzora(2) relataram um risco de 20% de AVN da cabeça do primeiro metatarsal após a osteotomia de chevron e que esse risco aumentou para 40% quando se associou à osteotomia de chevron com a tenotomia do adutor do hálux. Entretanto, embora exista um risco potencial de osteonecrose do fragmento capital, já que a osteotomia é realizada através do colo do primeiro metatarsal, seccionando parte do aparelho circulatório e, possivelmente, lesando a cápsula que contém vasos que nutrem a cabeça do primeiro metatarsal, a incidência de AVN é rara(11). Thomas et al.(9) revisaram os resultados de 80 osteotomias de chevron (59 pacientes) para avaliar o desenvolvimento de AVN da cabeça do primeiro metatarsal clinicamente significante. A partir de dados clínicos e radiográficos, concluíram que, se o suprimento sanguíneo primário para a cápsula e cabeça do primeiro metatarsal (a primeira artéria dorsal intermetatarsal) for preservado, a liberação das estruturas laterais e a osteotomia distal do primeiro metatarsal tipo chevron não causam risco importante de AVN clinicamente significante. Jones et al.(10), em estudo com cadáveres da rede arterial plantar e dorsal em torno da primeira articulação metatarsofalângica, concluíram que, quando a osteotomia de chevron é realizada corretamente, com ou sem a liberação da cápsula lateral, os vasos que suprem a cabeça do primeiro metatarsal não são lesados. Resch et al.(19), utilizando cintigrafia óssea, concluíram que a osteonecrose com colapso não ocorre frequentemente após a osteotomia de chevron. Além disso, eles não puderam confirmar que a tenotomia do adutor do hálux aumenta o risco de distúrbio circulatório para a cabeça do primeiro metatarsal.

A desvacularização da cabeça do primeiro metatarsal não ocorre somente devido à osteotomia distal e à liberação das estruturas laterais contraturadas. A realização da capsulotomia medial, componente fundamental das cirurgias para correção de hálux valgo, causa grande diminuição do fluxo sanguíneo para a cabeça do primeiro metatarsal. De fato, um estudo realizado por Kuhn et al.(20), utilizando Doppler, demonstrou que a maior queda de fluxo sanguíneo para a cabeça do primeiro metatarsal ocorreu durante a capsulotomia medial (45%) e que a liberação lateral e a osteotomia adicionaram uma queda de somente 13% cada. Eles não encontraram nenhum caso de AVN e todas as osteotomias se consolidaram. O grau de correção do HVA e IMA obtido quando observamos os resultados foi diferente quando a mensuração radiográfica foi realizada de modos distintos. O menor grau de correção, alcançado quando utilizado o método de Hardy e Clapham(14), reflete o fato de que, durante a osteotomia de chevron, é feita uma lateralização do fragmento capital. Assim, é de se esperar que o IMA sofra pouca alteração, enquanto, quando utilizado o método de mensuração radiográfica centro da cabeça/base do primeiro metatarsal para o IMA, o grau de correção alcançado foi maior, indicando que, na verdade, houve uma correção do eixo mecânico do primeiro metatarsal, com pouca modificação do seu eixo anatômico. Alguns autores(21) propuseram métodos para quantificar o grau de correção obtido com a translação lateral da cabeça do primeiro metatarsal. Harper(22), utilizando avaliações trigonométricas da quantidade da correção do IMA mensurado pelo método centro da cabeça/base obtida com o desvio lateral da cabeça do primeiro metatarsal na osteotomia de chevron, revelou que para cada 1 mm de desvio lateral pode-se obter aproximadamente 1º de correção. Esse autor refere ainda que a remoção da eminência medial foi responsável por uma correção adicional observada. Entretanto, não podemos comprometer a estabilidade da osteotomia através de um desvio lateral exagerado do fragmento capital. Nossa recomendação é a de que o desvio seja de, no máximo, 5 mm, conforme demonstrou Badwey et al.(23) em um estudo em cadáveres, no qual foi demonstrado que a quantidade máxima de desvio lateral possível, mantendo um contato de pelo menos 50% do diâmetro da cabeça do primeiro metatarsal é de 6 mm para homens e 5 mm para mulheres, com um nível de confiança de 97,5%. Schneider et al.(24) avaliaram a reprodutibilidade dos ângulos de HV e IM, utilizando vários métodos de mensuração, incluindo os métodos de H-C e o centro da cabeça/ base conforme descrito por Miller. Os autores analisaram radiografias AP pré e pós-operatórias após osteotomia de chevron associada à liberação lateral de partes moles disRev ABTPé. 2010; 4(2): 97-106.

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tal. Eles demonstraram que, apesar de o método de H-C ter boa confiabilidade pré-operatória, esta apresenta baixa confiabilidade no pós-operatório. Por outro lado, o método centro da cabeça/base do primeiro metatarsal demonstrou a melhor acurácia de mensuração no pós-operatório, já que seus pontos de referência para indicar o eixo longitudinal do primeiro metatarsal encontram-se distal e proximal ao local da osteotomia. Os autores concluem que o método centro da cabeça/base fornece a melhor acurácia de mensuração e pode ser recomendada para uso clínico. A avaliação radiográfica pré-operatória incluiu as incidências AP, perfil e axial para sesamoides com carga. A incidência axial para sesamoides é fundamental, pois demonstra o grau de subluxação destes, o qual permite ao cirurgião prever se a liberação das estruturas laterais pode ser feita através da articulação pelo acesso medial, minimizando a dissecção de partes moles, ou se um acesso adicional no primeiro espaço intermetatarsal é necessário para a liberação dessas estruturas. A importância do realinhamento das forcas mecânicas deformantes na correção cirúrgica do hálux valgo tem sido enfatizada desde o artigo original de McBride(25). O sucesso do procedimento de chevron é baseado primariamente na correção das forcas produtoras de valgo sobre o hálux na articulação metatarsofalângica por meio tanto da osteotomia distal como pela liberação das estruturas laterais contraturadas. Embora todos os pacientes, neste estudo, tiveram a liberação lateral de partes moles por meio de um acesso separado no primeiro espaço intermetatarsal, não acreditamos que a dissecção pelo espaço intermetatarsal seja sempre necessária para a liberação lateral em associação com a osteotomia de chevron. Trnka et al.(6) relataram 43 pacientes (57 pés) submetidos à osteotomia de chevron para correção de deformidades leves a moderadas (IMA menor que 16º) e recomendam uma liberação intra-articular da cápsula lateral com a utilização de uma lâmina de bisturi n.º 11, passada horizontalmente entre os sesamoides e o aspecto plantar da cabeça do primeiro metatarsal. Tal liberação intra-articular, útil em alguns casos selecionados, só permite que realizemos a secção do ligamento cápsulo-sesamoide e da cápsula lateral, sendo pouco provável que a tenotomia do adutor do hálux seja realizada adequadamente (o qual constitui o principal agente deformante) dessa forma. Embora a osteotomia de chevron não corrija o eixo anatômico do primeiro metatarsal com a mesma eficácia das osteotomias proximais, tal fato não influenciou os resultados obtidos na nossa amostra de pacientes. O alto índice de satisfação dos pacientes com o procedimento nos faz concluir que a correção do eixo mecânico do primeiro metatarsal, conforme demonstrado com a maior correção angular utilizando o método centro da cabeça/base do primeiro meta-

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tarsal, teve melhor correlação com os resultados do estudo. Acreditamos que a correção do eixo mecânico do primeiro metatarsal, associada à liberação lateral de partes moles, pode fornecer resultados satisfatórios mesmo para correção de deformidades maiores de hálux valgo. Além disso, outra vantagem da osteotomia de chevron seria sua utilização em casos nos quais exista uma congruência da primeira articulação metatarsofalângica devido a um aumento excessivo do DMAA, no qual é realizada uma osteotomia biplanar com a retirada de uma cunha de fechamento medial para correção do DMAA alterado(26,27). Outro ponto que ainda gera alguma controvérsia na literatura seria a idade limite para a realização da osteotomia de chevron. Hattrup et al.(3) acreditam que o nível de satisfação dos pacientes diminui após os 60 anos. Johnson et al.(28) e Corless(15) recomendam a osteotomia de chevron para pacientes abaixo de 50 anos. Não encontramos nenhuma correlação entre os resultados obtidos com a idade dos pacientes no presente estudo, conforme suportado por Schneider et al.(29), que obtiveram resultados similares em pacientes menores e maiores que 50 anos. Dentre as várias escalas utilizadas para avaliação funcional do pé e tornozelo(30), a maioria inclui a avaliação e a interpretação feitas por um médico. EVAs foram validadas para diferentes propósitos(31), como, por exemplo, avaliação de dor no pós-operatório, queixas subjetivas de joelho e resultados funcionais em pacientes com fraturas intra-articulares do calcâneo com desvio. Não temos conhecimento, até o presente momento, de nenhuma escala visual especificamente elaborada para a avaliação da primeira articulação metatarsofalângica após cirurgia para correção de hálux valgo.

CONCLUSÕES Os resultados obtidos com EVA e a correção angular do HVA e IMA nos permite concluir que a liberação lateral de partes moles, a qual inclui a liberação do adutor do hálux, cápsula lateral da primeira articulação metatarsofalângica, ligamento sesamoide-capsular do primeiro metatarsal e ligamento transverso intermetatarsal, associado à osteotomia de chevron, permite uma correção eficaz e segura para deformidades moderadas a graves de hálux valgo. A ausência de AVN do fragmento capital em nossa casuística demonstra que, quando o procedimento é executado de forma adequada, respeitando a vascularização da cabeça do primeiro metatarsal, tal complicação pode ser evitada. Ao analisarmos os resultados da EVA e o grau de correção radiográfica obtido do HVA e IMA, utilizando ambos os métodos de mensuração, é possível concluir que a melhora


Cohen JC, Richardson G, Fernandes RMP

radiográfica mensurada pelo método de H-C não refletiu a melhora cosmética e o nível de satisfação observado dos pacientes, enquanto a melhora radiográfica do HVA e IMA,

utilizando-se o método centro da cabeca/base do primeiro metatarsal teve melhor correlação com a melhora cosmética e satisfação dos pacientes do presente estudo.

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Tratamento cirúrgico do hálux valgo moderado à grave por meio da osteotomia distal tipo chevron associado à liberação distal de partes moles

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Anexo 1 - Escala Visual Analógica para avaliação da primeira articulação metatarsofalângica. Os pacientes receberam a avaliação juntamente de um desenho autoexplicativo demonstrando que a articulação avaliada encontra-se na junção do hálux (dedão) com o pé (nos casos bilaterais, os pacientes receberam uma ficha de avaliação para cada pé). Escala Visual Analógica para avaliação da primeira articulação metatarsofalângica: 1- Com que frequência você sente dor na primeira articulação metatarsofalângica do pé operado? Nunca Sempre 0 _________________________________________________________ 10 2 - Qual a intensidade da dor na primeira articulação metatarsofalângica do pé operado? Sem dor Pior dor possível 0 _________________________________________________________ 10 3 -Você possui alguma limitação para caminhar? Sem limitação Limitação severa 0 _________________________________________________________ 10 4 - Você possui alguma limitação para correr ? ____Eu não corria antes da cirurgia (não-aplicável ) OU Sem limitação Limitação severa 0 _________________________________________________________ 10 5 - Você possui alguma limitação para a prática de esportes recreacionais? ___ Eu não praticava esportes antes da cirurgia (não-aplicável) OU Sem limitação Limitação severa 0 _________________________________________________________ 10 6 - Você sente alguma rigidez na primeira articulação metatarsofalângica do pé operado? Nenhuma Severa 0 _________________________________________________________ 10 7 - Como a aparência da primeira articulação metatarsofalângica do pé mudou após a cirurgia? Muito melhor Inalterado Muito pior 0 _________________________________________________________ 10 8 - Você possui dificuldade em usar calçados da moda ou convencionais? Nenhuma Severa 0 _________________________________________________________ 10 9 - Levando tudo em consideração, como você avalia o resultado geral da sua cirurgia? Perfeita Pior possível 0 _________________________________________________________ 10 10 - Agora que você sabe os resultados, você faria a cirurgia novamente? ____Sim ____Não

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Artigo Original

Que hay de nuevo en osteotomía de Akin O que há de novo na ostetotomia de Akin Julio Eduardo Amaya1, Gonzalo Rubies1, Gérman Andrés Chaparro1

Resumo Objetivo: El propósito de este estudio fue evaluar una nueva técnica quirúrgica mínimamente invasiva para la realización de la osteotomía en cuña sustractiva de la primera falange del hallux-procedimiento de Akin, y su efectividad en la corrección del distal articular set angle (DASA). Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de 216 procedimientos (156 pacientes) operados en la Clínica Arizu, en Mendoza, Argentina; entre Febrero y Diciembre del 2003. El seguimiento promedio fue de dos años (rango: uno a cuatro años). Resultados: Se evaluó la efectividad del método en la corrección estructural del DASA, lo cual fue satisfactorio en el 96.2% de los pacientes (≤6°). No se usó ningún tipo de fijación interna. El tiempo de consolidación osciló entre los 50 y los 90 días y el acortamiento promedio fue de 2,3 mm. En cuanto a las complicaciones, las más importantes fueron: pérdida de la corrección angular en ocho casos (3,7%), ruptura completa de la osteotomía en tres casos (3,7%), lesión del tendón flexor del hallux en un caso (0,46%), otras menores como quemaduras en la piel periorificial en 26 casos (12,03%) y parestesias en territorio del colateral medial en 15 pacientes (6,9%) que se recuperaron totalmente en el 100% de los casos. No se registraron seudoartrosis ni lesiones vasculares. En aquellos casos en donde el DASA presenta una angulación muy marcada, cabe la posibilidad de desdoblar la angulación y realizar dos ostomías metafisarias de menor amplitud sin alterar la estabilidad de la misma. Conclusiones: Se concluye que la osteotomía de Akin realizada en forma percutánea es un método efectivo en la corrección del DASA, que puede realizarse sin fijación interna, presenta escasas complicaciones y menor índice de seudoartrosis y lesiones vasculares (al menos en esta serie) que cuando se realizan a cielo abierto. Descriptores: Osteotomía/métodos; Procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos; Cirugía percutánea; Hallux valgus

Resumo Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar uma nova técnica cirúrgica minimamente invasiva para a realização de osteotomia em cunha subtrativa da primeira falange, do hálux pelo processo de Akin, e sua eficácia na correção de ângulo articular distal (DASA). Métodos: Estudo retrospectivo de 216 procedimentos (156 pacientes) operados na Clínicas Ari-

Correspondência Julio Eduardo Amaya San Martín, 1.510 – Godoy Cruz, Mendoza – Argentina Teléfonos: 54-0261- 4243424/1832/2025 E-mail: julioamaya56@yahoo.com.ar Data de recebimento 30/08/10 Data de aceite 25/09/10

Trabajo realizado en Clínica Arizu – Mendoza, Argentina. 1 Clínica Arizu – Mendoza, Argentina.


Que hay de nuevo en osteotomía de Akin

zu, em Mendoza, na Argentina, entre fevereiro e dezembro de 2003. A média de seguimento foi de dois anos (intervalo: um a quatro anos). Resultados: Foi avaliada a eficácia do método na correção estrutural do DASA, que foi bem-sucedida em 96,2% dos pacientes (≤6°). Não usou-se qualquer fixação interna. O tempo de cicatrização variou de 50 a 90 dias e o encurtamento médio foi de 2,3 mm. As complicações mais importantes foram: perda de correção angular em oito casos (3,7%), ruptura completa da osteotomia em três casos (3,7%), lesão do tendão flexor do hálux em um caso (0,46%), outras menores como queimaduras na pele periorificial em 26 casos (12,03%), e parestesia no território do colateral medial em 15 pacientes (6,9%), que se recuperaram totalmente em 100% dos casos. Não houve registros de pseudoartrose ou lesões vasculares. Nos casos em que a DASA tem um ângulo muito acentuado, é possível dividir a angulação e fazer duas osteotomias metafisárias de menor escala sem alterar sua estabilidade. Conclusões: Concluiu-se que a osteotomia de Akin realizada por via percutânea é um método eficaz na correção da DASA, que pode ser realizada sem a fixação interna, tem poucas complicações e baixa taxa de pseudoartrose e lesões vasculares (pelo menos nesta série), quando são realizadas a céu aberto. Descritores: Ostetotomia/métodos; Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos; Cirurgia percutânea; Hallux valgus

INTRODUCCIÓN En 1925, Akin describió una osteotomía en cuña medial de cierre realizado en la metáfisis proximal de la falange proximal del hallux y una resección de la prominencia medial de la cabeza del primer metatarsiano, con la resección del hueso hipertrófico en la cara medial de la base de la falange proximal del primer dedo y la liberación capsular lateral para el tratamiento del hallux valgus(1). Colloff y Weitz, 40 años después, sugirieron que la mayor ventaja del procedimiento era la de corregir las deformidades leves y moderadas, sin alterar la congruencia ni los tejidos blandos de la primera articulación metatarso falángica(2). Desde entonces, infinidad de artículos se han publicado con respecto a la ubicación de la cuña, la forma de la misma, tipo de fijación etc. En 2001, Stephen Ishan publica junto con Mariano de Prado un libro donde se describe la realización de la osteotomía de Akin entre otros procedimientos, en forma percutánea con resultados similares a los procedimientos realizados a cielo abierto, con las ventajas adicionales de realizar incisiones de menor tamaño, sin fijación interna, con rápida recuperación y menos complicaciones(3). Es así que se comenzó el año 2001 con los primeros ensayos hasta ajustar la técnica y poder realizar el procedimiento de la manera descripta a principios del año 2003.

MÉTODOS En la Clínica Arizu en Mendoza, Argentina, entre Febrero y Diciembre del 2003, se realizaron 233 procedimientos en 173 pacientes. En 60 pacientes, se realizó en forma bilateral, en uno o dos tiempos (120 procedimientos), y en 113, en forma unilateral. Fueron excluidos 17 pacientes (todos unilaterales) por no haber podido reunir los datos correspondientes a un seguimiento de por lo menos un año. Se

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presenta el trabajo sobre 216 procedimientos realizados en 156 pacientes, con un seguimiento de dos años promedio, con un mínimo de un año y un máximo de cuatro años. Todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano. Con respecto al sexo, 153 fueron del femenino y sólo 3 del masculino. La edad promedio fue 45,3 con un mínimo de 20 y máximo de 80 años.

Técnica quirúrgica empleada Se practica bloqueo anestésico de tobillo con lidocaína y bupicaína. Se realiza a 8 mm aproximadamente de la articulación metatarsofalángica y en el dorso del hallux, una incisión longitudinal de 3 mm. Sobre la primera falange, paralela al tendón extensor largo del hallux con bisturí Beaver 67 penetrando hasta contactar el hueso. Con raspa DPR de tamaño pequeño que posee en su extremidad un ángulo de 35º, se eleva el periostio dorsal medial y plantar; se crea así un espacio permitiendo trabajar con material motorizado, dado que el manguito perióstico protege las estructuras vasculonerviosas. El corte se realiza con fresa de corte lateral Shannon 44 larga, se comienza en cara medial, perpendicular al eje axial de la primera falange y paralela a la superficie articular metatarsofalángica. Se realizan movimientos ascendentes y descendentes sin detenerse en un solo lugar para evitar lesiones por calor en cara interna, luego se sigue trabajando en cara inferior dorsal respetando la cara externa de la falange; pues no debemos vulnerar la cortical externa de la falange. Se verifica mediante radioscopia la osteotomía realizada. Si es necesario abrir la boca de la osteotomía sustractiva, se realiza un fresado de ida y vuelta sobre los dos tercios iniciales de la osteotomía y se aumenta la cuña hasta conseguir la apertura planificada.


Amaya JE, Rubies G, Chaparro G

RESULTADOS Se midió el DASA, que es el ángulo que muestra la relación entre el cartílago articular de la falange proximal y el eje mayor del hueso, cuyo valor normal está entre los 0° y 6° antes de la intervención y posterior a la misma. Dicho ángulo se determina trazando una línea tangente a la superficie articular proximal de la falange y el ángulo que forma su perpendicular con la bisectriz longitudinal de su diáfisis(6). En la medición radiológica pre-quirúrgica, un 100% de los pacientes presentaron un ángulo DASA aumentado. El valor promedio fue de 13,03°, siendo el más frecuente 16° (8° – 18°). Luego del procedimiento, se logró la corrección estructural de la primera falange en 208 de los 216 pacientes operados (el 96,2%). En los ocho casos restantes (3,8%), se perdió la corrección entre los 15 y 30 días al no poder cerrar la cuña por no haber debilitado lo suficiente la cara lateral de la falange y producir la osteoclasia. Esto ocurrió en los pacientes más jóvenes del grupo, por ende, con mejor calidad ósea y donde se trabaja al límite de la sección completa de la falange. El máximo valor corregido fue de 18º (Figuras 1A e B). En tres pacientes (1,38%), durante el acto operatorio, se completó la osteotomía de la falange. En esos casos se recurrió a la osteosíntesis con clavijas de Kirshner, se colocó el mismo vendaje y se realizaron controles radiográficos semanales, recomendándoles reposo más estricto que en el resto de los pacientes. La consolidación se completó sin vicios de corrección en el mismo tiempo que el resto. El material se retiró a las cuatro semanas. En 15 casos (6,94%), los pacientes presentaron parestesias en el borde interno del hallux que mejoraron entre los 30 y 45 días sin necesidad de medicación alguna. En 26 pacientes (12%) se observaron quemaduras periorificiales en el sitio de entrada de la fresa, las cuales se resolvieron espontáneamente sin complicar el cierre de la herida.

A

Mediante medición radiológica, se valoró el acortamiento que se había producido luego de la osteotomía sustractiva comprobando en la mayoría de los casos un acortamiento de la primera falange de 2 y 2,3 mm. Un paciente sufrió durante el procedimiento la lesión del tendón flexor del hallux, lo que obligó a su reparación inmediata. Luego de la sutura, se mantuvo vendaje por 45 días logrando la funcionalidad del mismo, pero disminución del rango de movimiento de la articulación metatarso falángica en un rango de menos de 50°. No se registraron seudoartrosis ni lesiones vasculares. Ningún paciente refirió fuertes dolores en el postoperatorio inmediato; sólo algunos acusaron pequeños dolores que calmaron con la administración de Ketorolac sublingual 10 mg, cada 12 horas, durante dos y tres días. Casi todos los pacientes, menos el que sufrió lesión tendinosa, comenzaron la rehabilitación a las cuatro semanas con magnetoterapia y movilización activa del dedo. El rango normal de movimiento se completó dentro de las 30 sesiones de fisioterapia y kinesioterapia.

DISCUSIÓN Existe consenso que la osteotomía de Akin, como único procedimiento para la corrección del hallux valgus es insuficiente(1,7-9). Sin embargo, esto es el método indicado para la corrección del DASA y en la corrección del hallux valgus interfalángico desplazando la osteotomía según el CORA de la deformidad, hacia distal. El mismo se encuentra contraindicado en la artrosis severa metatarsofalángica. Con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva (MIS) y el dominio de la técnica podrán realizarse cada vez más procedimientos con menor lesión de partes blandas, lo cual se traduce en menor morbilidad y mayor confort de los pacientes, siempre y cuando, no se altere el éxito del procedimiento.

B

Figura 1 - (A) Efectividad del método para corregir el DASA 96%; (B) magnitud de la angulación. Rev ABTPé. 2010; 4(2): 107-12.

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Para determinar el sitio de la osteotomía, fue trazada una primera línea que pasa por la articulación proximal de la primera falange y fue dibujada en el centro de la misma su perpendicular, luego, en la carilla articular distal de la primera falange, una segunda línea y desde el centro de la misma se levantó su perpendicular hasta contactar con la perpendicular inferior, y donde se juntan las perpendiculares a las carillas articulares, se marcó el centro de rotación de la angulación (CORA), y los grados de este ángulo fueron valorados. Realizamos la osteotomía pasando por el CORA y la apertura acorde a la magnitud de la angulación para así poder corregir y lograr el paralelismo de ambas carillas articulares, dar mayor estabilidad a las osteotomías y evitar la traslación de los fragmentos proximal y distal (Figuras 2A e B). La incisión pequeña y única que se necesita para realizar el procedimiento permite conservar indemne todo el estuche de partes blandas, lo cual provee la estabilidad suficiente para evitar la fijación interna si se respeta la cortical lateral. En aquellos casos en donde el DASA presenta una angulación muy marcada, el realizar una osteotomía sustractiva debe ser de una magnitud importante tan grande como el ángulo a corregir. Esto nos lleva a cierto grado de inestabilidad de la osteotomía, sobre todo si el CORA se encuentra en la diáfisis de la falange, por lo que se realiza un desdoblamiento de CORA en dos diferentes localizados en las metáfisis de la primera falange donde se encuentra tejido esponjoso, el cual es mejor para trabajar en forma percutánea. Al realizar el desdoblamiento de CORA, en dos de ellos la estabilidad de estas osteotomías mejora sin necesidad de utilizar osteosíntesis. Hay múltiples trabajos que hablan de fijación con distintos medios clavijas tornillos, grampas con memoria etc.,

A

pero no se han encontrado publicaciones que se refieran a osteotomías de Akin sin fijación interna(1,5,8,11,13-15). El escaso porcentaje de desplazamientos en el postoperatorio (3,8%) demuestra que, con una técnica depurada y un seguimiento adecuado del vendaje, se pueden lograr buenos resultados. La estabilidad de la osteotomía se logra manteniendo el estuche perióstico y de partes blandas asegurada al trabajar, sin abrir la zona y manteniendo la indemnidad de la cortical medial. Se deben extremar los detalles de técnica en los pacientes jóvenes con buena calidad ósea donde se trabaja al límite de la osteotomía completa. A su vez, tampoco el desgaste de la pared medial debe ser insuficiente, pues ello trajo como consecuencia la perdida de la corrección. Este quizás sea el punto más difícil de reproducir en la técnica pues está relacionado con los criterios de tridimensión del cirujano y su experiencia. En aquellos pacientes, donde la técnica se realizó correctamente, no hubo desplazamientos residuales. A cuatro semanas de haber realizado el procedimiento, no parece haber riesgos de iniciar la movilización activa de la articulación metatarso-falángica. De todas maneras, si el kinesiólogo se encuentra familiarizado con la técnica, se podrá realizar movimientos pasivos de la articulación. En caso contrario, fue preferido diferir la movilización pasiva hasta la sexta semana. En 15 casos (6,94%), los pacientes presentaron parestesias en el borde interno del dedo gordo del pie en su extremo distal, lo cual fue relacionado con la contusión del colateral interno durante el procedimiento. Todos se resolvieron en forma progresiva dentro de los 45 días del postoperatorio, sin necesidad de medidas adicionales. En 26 pacientes (12%) se observaron quemaduras periorificiales por acción del calentamiento de la fresa, debido

B Antes

Figura 2 - (A) Resultado obtenido; (B) magnitud de la angulación.

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Después


Amaya JE, Rubies G, Chaparro G

a su accionar a excesiva velocidad. El motor puede girar a 30.000 RPM, pero no es aconsejable cortar a más de 8.000 RPM para evitar el sobrecalentamiento de la fresa con las probables lesiones de piel y necrosis del hueso, la que se ha comprobado a 10.000 RPM(6). No fueron registrados acortamientos superiores a los 2,3 mm. La medición fue hecha con regla sin el factor de corrección por lo cual su exactitud es dudosa. Para dar mayor rigor a la medición, debería ser mediante TAC previa y posterior a la osteotomía. El grado de acortamiento es el mismo descripto en cirugía abierta según los distintos autores(9,11). La rápida movilización es la meta luego de cualquier acto quirúrgico que involucre alguna articulación. La posibilidad de realizarla dependerá de la estabilidad de la osteotomía realizada. En la mayoría de los casos, esta movilización comenzó a las cuatro semanas excepto en el paciente con lesión tendinosa que comenzó a las seis semanas. En este el resultado final, en cuanto a su rango de movimiento fue menor al resto pudiendo atribuirse al retraso en el inicio de la rehabilitación. Sin embargo, otros autores como Colloff y Weitz(2) reportaron un 30% de pacientes con pérdida en el rango de movilidad en el procedimiento de Akin a cielo abierto, sin encontrar explicaciones a la misma. Mayores estudios serán necesarios para identificar la causa de la disminución de la flexión de la primera articulación metatarsofalángica. Si bien la seudoartrosis no es un problema frecuente, Carol Fay(3) reporta en su serie un 1% en la cirugía a cielo abierto y en nuestra serie no se reporto ningún caso. De to-

das maneras, al usarse un instrumento motorizado no debe excederse en la velocidad de corte para no producir necrosis en el hueso con el riesgo de retardar o hacer fracasar el proceso de consolidación. Otro factor es la irrigación de este sector, dada por la arteria pedia a través de dos de sus colaterales para la cara dorsal que son la primera interósea dorsal por fuera, y la supratarsiana interna por dentro. En el sector plantar, las ramas medial y lateral de la arteria plantar interna forman una verdadera red que asegura una buena vascularización de la base del hallux. Posiblemente, este haya sido uno de los motivos por lo cual no hemos tenido complicaciones vasculares ni seudoartrosis.

CONCLUSIONES Se concluye que la osteotomía de Akin realizada en forma percutánea es un método efectivo en la corrección del DASA, que puede realizarse sin fijación interna, sin mayores riesgos de desplazamiento si la técnica se ha ejecutado correctamente, presenta escasas complicaciones y menor índice de seudoartrosis y lesiones vasculares (al menos en esta serie) que cuando se realizan a cielo abierto. Sin embargo, faltan estudios referentes a la evaluación de esta técnica en el contexto de la compleja patología del hallux valgus y de la posibilidad de asociarlas a otros procedimientos abiertos o percutáneos. Es creído que el lugar indicado de la osteotomía es el CORA y el tamaño de la misma está en referencia con la magnitud de la angulación para así poder modificar la estructura de la falange y obtener un ángulo DASA de 0º.

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Que hay de nuevo en osteotomía de Akin

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Artigo Original

Implante autólogo de condrócitos no tratamento das lesões osteocondrais do talo Autologous chondrocite implantation in osteochondral lesions of the talus Caio Nery1, Christiane Lambello2, Cibele Réssio3, Inácio Asaumi4

Resumo Objetivo: A cartilagem hialina humana apresenta baixíssima capacidade reparadora, sendo sua reação mais comum a formação de fibrocartilagem, resultado da estimulação de células medulares, capaz de restaurar apenas pequenas áreas. Além disso, a fibrocartilagem possui características inferiores às da cartilagem original. Várias tentativas vêm sendo feitas no sentido de se conseguir métodos para a reparação de superfícies articulares lesadas por tecido cartilaginoso hialino. O objetivo deste trabalho foi analisar, por meio da clínica, da imagem e da histologia, os resultados da utilização do implante autólogo de condrócitos no tratamento das lesões osteocondrais do talo. Métodos: Foi realizado o implante autólogo de condrócitos para o tratamento de lesões osteocondrais do talo em cinco pacientes consecutivos que preencheram os critérios de inclusão previstos para este estudo. Três pacientes eram do sexo feminino e dois do sexo masculino. A média da idade no momento da cirurgia foi de 28 anos, variando de 20 a 39 anos. Todos os pacientes tinham sido submetidos a tratamento cirúrgico prévio sem obter resultados satisfatórios quanto à cura da lesão e à remissão dos sintomas. O procedimento utilizado neste estudo é composto por três fases: artroscopia dupla (joelho e tornozelo) para coleta de cartilagem hialina saudável e inventário do tornozelo; processamento e cultivo dos condrócitos; implantação propriamente dita, realizada por meio de artrotomia e confecção de câmara hermética com dois folhetos periostais sob a forma de sandwich. A avaliação dos pacientes foi feita de forma prospectiva seguindo roteiro pré-determinado, tendo sido obtidas radiografias de controle, ressonâncias magnéticas aos 90 e 180 dias e artroscopias de verificação (second-look) com biópsia do centro da zona de reparação ao final do primeiro ano pós-operatório. A avaliação clínica serviu-se de Escala Analógica Visual para o sintoma “dor” e as recomendações da AOFAS em seu escore para tornozelo e retropé. Resultados: Todos os pacientes foram revisados após tempo médio de acompanhamento de 67 meses (mínimo: 55; máximo: 75 meses) tendo havido melhora substancial no índice da AOFAS, cuja média pré-operatória passou de 41,2 para 92,8 no pós-operatório, e da dor, que passou da média 8,0 pré-operatória para a média de 1,6 no pós-operatório. As imagens radiológicas demonstraram a consolidação da zona de osteotomia do maléolo tibial em todos os pacientes analisados. As ressonânCorrespondência Caio Nery Avenida Albert Einstein, 627 – Bloco A1 – Sala 317 CEP: 05651-901 – São Paulo (SP), Brasil Fone: (11) 2151-5317 E-mail: caionery@uol.com.br Data de recebimento 28/9/2010 Data de aceite 8/10/2010

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – em parceria com o Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein – IIEPAE e com a empresa Biológica – GM Reisâ – São Paulo (SP), Brasil. [Trabalho laureado com o Prêmio Professor Mânlio Nápoli de Excelência Científica no 13o Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Pé – 2007]. 1 Livre-docente; Professor Associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; Médico do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE – São Paulo (SP), Brasil. 2 Bióloga; Professora Adjunta da Universidade Federal do ABC – UFABC – Santo André (SP), Brasil. 3 Mestre; Integrante do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 4 Médico Ortopedista; Integrante do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé do Departamento de Ortopedia e Traumatologia e Especializado em Medicina e Cirurgia do Pé pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. Conflitos de interesse: nenhum benefício, de qualquer forma, foi ou será recebido pelos autores de empresas comerciais direta ou indiretamente relacionadas ao assunto deste trabalho.


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cias magnéticas obtidas aos 180 dias após a cirurgia mostraram o completo preenchimento das lesões na totalidade dos casos, embora alguma irregularidade de superfície pudesse ser observada em dois pacientes (40%). Na avaliação de 12 meses, todos os pacientes haviam retornado às suas atividades pregressas – incluindo esporte amador – sem queixas ou limitações relativas à cirurgia. Durante a artroscopia final, todas as lesões mostraram-se completamente preenchidas por tecido com as mesmas características macroscópicas do restante da articulação, embora levemente mais amolecido. A análise histológica das biópsias obtidas do centro das zonas preenchidas (antigas lesões) demonstrou tratar-se de cartilagem hialina em todos os pacientes desta amostra. Conclusões: Apesar do pequeno número de pacientes estudados, a excelência dos resultados obtidos sugere que a implantação autóloga de condrócitos é um método efetivo e seguro para o tratamento das lesões osteocondrais do talo. Descritores: Condrócitos; Implantes; Procedimentos ortopédicos/métodos; Talus/cirurgia; Implantes autólogos Nível de evidência: IV – Terapêutica.

Abstract Background: The damaged human hyaline cartilage has a very limited potential of healing. Fibrocartilage is often the most common reaction of this process, resulting from medullar cells’ stimulation, which is capable of healing small regions and has properties inferior to those of the original cartilage. Many attempts of developing methods to treat articular lesions by hyaline cartilage have been made. The aim of this study was to examine the results of autologous chondrocyte implantation in the treatment of talus osteochondral lesions through clinical practice, histology and imaging methods. Methods: Five patients with osteochondral lesions underwent the procedure after being included in the study. Three patients were female and two were males; mean age at the time of the operation was 28 years old, ranging from 20 to 39. All of them had failed previous surgical treatment. The procedure was divided into three phases: knee and ankle arthroscopy to collect healthy hyaline cartilage samples and to evaluate the ankle; chondrocytes cultivation; implantation of chondrocytes into a sandwich-like double layer periosteal sac. The evaluation was made prospectively following a predetermined protocol in which radiographs and MRI were taken at 90th and 180th days; an arthroscopic second-look and biopsy of the restored tissue were performed at the end of the first postoperative year. Clinical evaluation was made by Visual Analog Scale (VAS) with respect to pain, and by ankle/ hind foot AOFAS score. Results: The average follow-up period was 67 months (minimum: 55 months; maximum: 75 months) with a substantial improvement in the AOFAS score, as mean score was 41.2 in the preoperative period and 92.8 in the postoperative period; the pain score was 8.0 preoperatively and 1.6 postoperatively. Radiographs demonstrated consolidation of tibial osteotomy in all patients, and MRI analysis obtained at the 180th postoperative day showed filling of the lesions, although irregularities were observed in two patients (40%). The follow-up revealed that patients had returned to their routine activities 12 months later – including practicing sports – without complaints or limitations related to the surgery. Arthroscopy showed the recovering of the lesion by a tissue with the same macroscopic features of the whole cartilage, but a little smoother. Histological analysis demonstrated hyaline cartilage in all patients. Conclusions: Despite the small size of the sample, the excellence of results suggests that the chondrocyte autologous implantation is a safe and effective method for the treatment of talus osteochondral lesions. Keywords: Chondrocytes; Implantation; Orthopedic procedures/methods; Talus/surgery; Implantation, autologous Level of evidence: Level IV – therapeutic

INTRODUÇÃO A cartilagem hialina que reveste nossas superfícies articulares é tecido altamente especializado que se caracteriza pela capacidade de suportar enormes forças de tensão e compressão. No entanto, por ser desprovida de irrigação arterial, drenagem linfática e inervação, a cartilagem hialina apresenta baixíssima capacidade reparadora. Somente depois de ultrapassada a barreira constituída pela placa de osso subcondral, surge a resposta inflamatória que permite o afluxo de células fagocitárias e reparadoras. As técnicas que se servem desse processo – perfurações múltiplas e microfraturas – são capazes de restaurar pequenas áreas de lesão cartilagínea por meio da formação de fi-

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brocartilagem, cujas características físicas e mecânicas são inferiores às da cartilagem hialina original(1-3). Apesar disso, os métodos de estimulação da medula óssea, como são conhecidas as perfurações e as microfraturas, realizadas por via aberta ou artroscópica, constituem o primeiro e mais utilizado recurso usado em todo o mundo para o tratamento das lesões osteocondrais. Quando as lesões são muito extensas, respondem desfavoravelmente ao método de estimulação medular ou recidivam, devem ser empregadas outras formas de tratamento. Além de servir como fórmula alternativa e salvadora para os casos mais complexos e resistentes, são buscadas técnicas que permitam a reparação das lesões osteocondrais por meio da produção de cartilagem hialina, o que garantiria


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melhores resultados imediatos e maior durabilidade às articulações envolvidas. Dentre as técnicas que mais se destacam, merecem destaque a enxertia osteocondral autóloga(4,5) (mosaicoplastia) e o uso de enxerto heterólogo(6,7). Uma das alternativas mais modernas e viáveis é a implantação autóloga de condrócitos, que foi introduzida inicialmente na Suécia em 1987 para o tratamento de lesões condrais do joelho(1,8). Após a publicação de excelentes resultados dessa modalidade de tratamento no joelho(9-14), iniciou-se sua aplicação no tornozelo(10,14,15-19). Interessados nos avanços obtidos no tratamento das lesões osteocondrais de outras articulações e preocupados com o crescente número de lesões complexas do talo que nos chegavam às mãos, desenvolvemos projeto de pesquisa cujo objetivo principal era a utilização do implante autólogo de condrócitos para o tratamento das lesões osteocondrais do talo, analisando, por meio da clínica, da imagem e da histologia, os resultados desse tratamento. Este projeto foi desenvolvido pelo Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) em parceria com o Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein (IIEP) e a empresa Biológica – GM Reisâ.

MÉTODOS O protocolo do estudo bem como os documentos do consentimento livre e esclarecido foram submetidos e aprovados pelas Comissões de Ética das entidades envolvidas, tendo sido iniciado em Maio de 2004. Foram incluídos neste trabalho cinco pacientes consecutivos, portadores de lesões osteocondrais do talo, já tratados por métodos conservadores e cirúrgicos cujos resultados esperados – cicatrização da lesão e desaparecimento dos sintomas e limitações – não tivessem sido alcançados. Desses pacientes, três eram do sexo feminino e dois do sexo masculino. A média da idade no momento da cirurgia foi de 28 anos, variando de 20 a 39 anos. Nenhum dos pacientes era atleta profissional, embora todos praticassem

esportes regularmente antes da lesão. Em todos os casos, o aparecimento dos sintomas foi relacionado a traumatismo do tornozelo (entorse) em atividades corriqueiras ou desportivas. Os critérios de inclusão dos pacientes foram: - tornozelo estável em indivíduo adulto e maduro, sem deformidades ou patologias gerais. Apesar das imagens de ressonância magnética terem demonstrado evidências de lesões ligamentares prévias, não foi demonstrada instabilidade clínica dos tornozelos incluídos no presente estudo; - lesão osteocondral do talo, maior do que 15 mm em seu maior diâmetro, demonstrável por meio da radiologia simples e ressonância magnética; - insucesso em tratamento cirúrgico prévio; - persistência de dor e limitações às atividades diárias e desportivas; - ausência de sinais degenerativos das articulações do tornozelo e pé. Os pacientes foram informados de todos os procedimentos a que se submeteriam e consentiram em sua própria inclusão no trabalho. Em contrapartida, receberam graciosamente todo o tratamento, incluindo internações, exames laboratoriais e de imagem, coleta e cultivo celular, análises histológicas e procedimentos cirúrgicos. Nenhum dos profissionais envolvidos nesse trabalho recebeu honorários ou qualquer outra forma de estipêndio por sua participação. A avaliação clínica serviu-se de Escala Analógica Visual da dor e as recomendações da American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) em seu escore para tornozelo e retro pé(20). A tabela 1 reúne os dados demográficos dos pacientes incluídos nessa amostra. Todos os pacientes apresentavam as lesões condrais na porção medial do talo, envolvendo sua porção central e posterior. O tamanho médio das lesões foi de 21 mm em seu maior eixo, tendo variado de 18 a 24 mm. O implante autólogo de condrócitos no tornozelo, na forma em que o praticamos, foi padronizado a partir dos protocolos desenvolvidos pelo Doutor Richard Ferkel em

Tabela 1 - Dados referentes aos pacientes incluídos nesta amostra Paciente 1 2 3 4 5

Iniciais JLMH LFL APSM NPJ AL

Média

Idade 25 20 35 20 39 28

Sexo M F F F M 40% Feminino 60% Masculino

Lado D D D D E 20% E 80% D

Medida 24 mm 23 mm 20 mm 20 mm 18 mm

Latência 24 m 24 m 72 m 12 m 26 m

21 mm

32 m

Tratamento prévio Artroscopia Artroscopia + Artrotomia Artrotomia Artrotomia Artroscopia

D: direito; E: esquerdo; m: meses.

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conjunto com a empresa Genzyme Tissue Repair Laboratoriesâ (Estados Unidos) e consta de três fases. Em comunicação pessoal, o protocolo utilizado nesse trabalho nos foi transmitido pelo Doutor Ferkel, que publicou seus resultados com o mesmo método cinco anos depois(21).

Primeira fase Compreende a realização de artroscopia dupla (joelho e tornozelo) no primeiro tempo, em que se realizam a coleta do material para o cultivo de células e o inventário (desbridamento, mensuração e mapeamento) da lesão osteocondral do talo. • Joelho: pequena amostra de cartilagem hialina (ao redor de 300 mg de tecido) é retirada da região intercondilar ou da borda superolateral do côndilo femoral lateral com o auxílio de curetas e pinças artroscópicas de preensão (Figura 1).

Figura 1 - (A) Pinça de preensão retira o fragmento de cartilagem normal da região lateral do côndilo femoral lateral que será utilizada no cultivo de condrócitos. (B) O material cartilagíneo repousa no fundo do frasco contendo líquidos nutritivos para ser transportado ao laboratório de cultivo celular.

Figura 2 - (A) Condrócitos repousando no meio de cultura no terceiro dia de cultura; (B) Cultura de condrócitos no sétimo dia – notar a figura de mitose bem no centro da foto que confirma a proliferação celular; (C) A mesma cultura com 25 dias de evolução – um maior número de condrócitos que assumem aspecto alongado enquanto proliferam e se agrupam.

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• Talo : todos os corpos livres e as bordas irregulares da lesão talar são ressecadas e feita a curetagem do osso endurecido do fundo da lesão. Pesquisa-se a existência ou não de cistos subcondrais, preparando-nos para a realização de enxertia óssea no momento da reparação definitiva.

Segunda fase A cartilagem é colocada em solução nutritiva e transportada para o laboratório de engenharia de tecidos, onde será submetida a procedimento de digestão enzimática e separação dos condrócitos de sua matriz. Uma vez livres pela digestão e concentrados pela centrifugação, os condrócitos são mantidos no meio de cultura Ham-F12 contendo 1% de penicilina/estreptomicina e 10% de plasma autólogo obtido da circulação periférica do próprio paciente. No ambiente asséptico e rigidamente controlado do laboratório de cultivo de tecidos, a colônia de células condrais é acompanhada pelos biólogos até que atinja o nível desejado de duplicação e maturação celular, e que corresponde a aproximadamente 106 células viáveis. Os condrócitos cultivados in vitro sofrem processo de desdiferenciação celular, determinado por fatores físicos e bioquímicos. Em função dessas mudanças, são capazes de aderir ao substrato das culturas em que estão embebidos e assumem um formato alongado, típico dos fibroblastos. Essas mudanças determinam alterações na expressividade gênica, e os condrócitos aumentam a síntese de colágeno do tipo I e reduzem a produção de colágeno do tipo II e de proteoglicanos com capacidades de agregação celular (Figura 2). Essas condições favorecem a proliferação celular. Uma vez implantados nas lesões, os condrócitos reassumem suas características fenotípicas e genotípicas originais retomando as taxas normais de síntese de fibras colágenas e proteoglicanos, regenerando a área lesada. Todos esses fenômenos simulam condições de formação de cartilagem hialina em diferentes fases de desenvolvimento embriológico(22). O processo de cultivo demorou, em nosso estudo, 29 dias, em média, tendo variado de 27 a 33 dias. A primeira cultura de condrócitos da paciente de número 2 apresentou grande grau de apoptose celular ao redor do 14º dia de cultivo, o que nos obrigou a interromper a cultura e reiniciar o processo. Foi realizada nova artroscopia de joelho dessa paciente, repetindo-se a coleta de material seguindo a rotina já descrita. Nessa segunda tentativa, a cultura de condrócitos evoluiu da forma esperada e foi considerada adequada para a implantação ao final de 27 dias.


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Terceira fase Atingida a maturidade da cultura, é chegada a hora da implantação dos condrócitos cultivados. O procedimento cirúrgico é feito por meio da artrotomia do tornozelo com osteotomia do maléolo medial. Dessa forma, a lesão é exposta em sua totalidade, permitindo a delicada instrumentação que envolve esse procedimento. A osteotomia do maléolo é realizada tomando-se o cuidado para que o traço de osteotomia seja orientado o mais verticalmente possível e atinja o vértice da “axila” medial da tíbia, facilitando a exposição e a instrumentação da lesão condral. Para facilitar a fixação do maléolo, antes da realização da osteotomia, deixamos preparados os orifícios nos quais serão passados os parafusos utilizados para osteossíntese ao final do procedimento. Um desses parafusos será colocado obliquamente, acompanhando a grande massa do maléolo medial; o outro será colocado perpendicularmente ao traço de osteotomia, de forma a aproximar firmemente o

fragmento maleolar à metáfise da tíbia, ao mesmo tempo em que previne desvios rotacionais (Figura 3). Uma vez exposta a lesão, ela é novamente mensurada e desbridada. Na eventualidade da existência de cistos ósseos no fundo da lesão, estes deverão ser preenchidos por enxerto ósseo (retirado da tíbia distal), até que se obtenha um fundo de lesão regular e plano, capaz de receber o revestimento periostal previsto no processo original. Terminado o desbridamento e a regularização das bordas, obtemos um molde da lesão usando pedaço de alumínio flexível. Esse molde é recortado e aplicado sobre a face medial da tíbia, da qual retiramos o periósteo, que servirá como assoalho para a lesão. Tomamos o cuidado de assinalar com caneta cirúrgica o lado parietal do periósteo, que deverá ficar voltado para o fundo da lesão. O lado visceral é extremamente vitalizado e auxilia na manutenção dos condrócitos implantados (Figura 4). Aplica-se cola de fibrina no fundo da lesão e, logo em seguida, o fragmento periostal correspondente ao assoalho

Figura 3 - (A) Esquema ilustrando a orientação correta para a realização da osteotomia do maléolo tibial que permitirá o preparo adequado da lesão osteocondral; (B) Passagem do fio-guia para o preparo do orifício inferior a ser usado na osteossíntese; (C) Colocação de pequeno parafuso que vai ocupar o orifício maleolar até o momento da fixação óssea; (D) Com formão laminar largo, a osteotomia do maléolo tibial é conduzida cuidadosamente para permitir um corte isento de irregularidades, garantindo perfeita congruência no momento da fixação final. Rev ABTPé. 2010; 4(2): 113-23.

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Figura 4 - (A e B) Com o molde obtido da lesão com papel laminado, demarca-se o retalho de periósteo a ser dissecado na região metafisária da tíbia; (C, D e E) O periósteo é cuidadosamente destacado com o auxílio de uma rugina delicada; (F) As faces parietal e visceral do retalho periostal devem ser identificadas. é aplicado e “colado” ao talo. É importante que a face visceral do periósteo seja mantida para cima. Quatro pontos cardinais, realizados com fio de poligalactina 6-0 (VicrylÒ), prendem esse folheto à borda cartilagínea da lesão. Utilizando o mesmo molde da lesão, outro folheto periostal é recortado e servirá agora como teto da lesão. O retalho periostal é colocado sobre a lesão com sua face visceral voltada para baixo. Cuidadosamente, com o mesmo material de sutura, o “teto” periostal vai sendo fixado à cartilagem da borda da lesão por meio de oito ou dez pontos separados. Ao passar cada um desses pontos, o cirurgião engloba também a borda do “assoalho” periostal, que já está colado ao fundo da lesão. Dessa forma, obtém-se, ao final do procedimento, um compartimento fechado, que receberá os condrócitos cultivados. Terminada a sutura, toda a borda é impermeabilizada com cola de fibrina criando uma câmara hermética (Figura 5). Finalmente, os condrócitos cultivados e suspensos em solução nutritiva são transferidos para o compartimento criado para recebê-los. Uma pequena seringa hipodérmica, contendo em seu interior 0,3 a 0,5 mL da solução concentrada de condrócitos e em sua extremidade um cateter plástico, auxilia a implantação dessas células no interior do sandwich periostal.

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Uma vez transferida a solução contendo os condrócitos, o pequeno pertuito deixado para esse procedimento é suturado e igualmente “selado” com cola de fibrina. Terminado o tempo nobre do processo, o maléolo medial é fixado ao seu local de origem e os planos superficiais fechados de maneira usual. Os pacientes foram colocados em aparelho suropodálico por oito semanas, durante as quais não se permitiu a descarga do peso corporal no membro operado. A mobilização da articulação do tornozelo teve início a partir da primeira semana. Os curativos foram trocados no 4º dia PO e os pontos removidos no 19º PO. Utilizamos o teste t de Student, para comparar as médias da Escala Analógica da dor, e o teste de Wilcoxon, para comparar os valores do escore da AOFAS. Foi adotado o nível de significância de p<0,05.

Artroscopia de revisão Como parte do protocolo inicial desse estudo, realizamos, em todos os pacientes, uma artroscopia de revisão (second-look) do tornozelo operado, em média 13 meses (de 12 a 14 meses) após o processo de implantação dos condrócitos. Além da observação direta da zona da antiga lesão, foram colhidos dados acerca da regularidade da superfície articular, consistência da cartilagem neoformada e integração


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Figura 5 - (A) Exposição e mensuração da lesão; (B) Após a limpeza e regularização das bordas, aplica-se cola de fibrina no fundo da lesão; (C) Um retalho periostal é aplicado ao fundo da lesão tomando o cuidado de manter sua face visceral voltada para cima; (D) Um segundo retalho periostal é aplicado e suturado às bordas da lesão tomando-se o cuidado de manter sua face visceral voltada para baixo. do novo tecido com a cartilagem original do talo na zona periférica da área reparada. Finalmente, uma biópsia da cartilagem de reparação foi obtida do centro da área da antiga lesão.

RESULTADOS Foram realizadas avaliações clínicas mensais nas quais obtínhamos radiografias simples dos tornozelos operados. Todos os pacientes alcançaram a consolidação das osteotomias dos maléolos entre a sexta e oitava semanas PO. Foram realizadas ressonâncias magnéticas com 90 e 180 dias após a cirurgia(3). Notou-se nítida progressão do preenchimento da lesão com tecido de características magnéticas compatíveis com cartilagem. A irregularidade da superfície da zona da lesão foi sendo progressivamente amenizada em três pacientes e permaneceram dessa forma em dois pacientes (Figura 6) .

Na avaliação de 12 meses de pós-operatório todos os pacientes haviam retornado às suas atividades pregressas – incluindo esportivas – sem queixas ou limitações relativas à cirurgia. Na tabela 2 estão reunidos os dados relativos à dor e ao escore da AOFAS na avaliação final de cada paciente (média 67 meses; mínimo 55 e máximo de 75 meses). A análise estatística demonstrou haver diferença significante entre os valores pré e pós-operatórios dos parâmetros estudados. Durante a artroscopia final de um ano de pós-operatório, todas as lesões mostraram-se completamente preenchidas por tecido com as mesmas características macroscópicas do restante da articulação, embora de consistência levemente amolecida. Apesar desse discreto amolecimento, a nova cartilagem não apresentava características de enrugamento ou fissuração, indicando estar firmemente aderida aos planos profundos, em todos os pacientes de nossa amostra.

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Figura 6 - Imagens de ressonância magnética mostrando o preenchimento completo de todas as áreas de lesão osteocondral nos cinco pacientes de nossa amostra (P1, P2, P3, P4 e P5), completados 12 meses da intervenção. É importante perceber as diferentes manifestações da medular óssea caracterizadas por diferentes intensidades de sinal. Em todas as imagens, percebe-se pequena interferência causada pela presença do material de síntese na região do maléolo medial (parafusos canulados de titânio de pequenos fragmentos). Tabela 2 - Dedos referentes à cultura de condrócitos e resultados da escala da dor e escore AOFAS Iniciais JLMH LFL APSM NPJ AL Média

Cultura 27 d 27 d 33 d 32 d 28 d 29 d

Second look 14 m 12 m 13 m 12 m 13 m 13 m

FU 75 m 73 m 72 m 62 m 55 m 67.4 m

Dor Pré 8 8 7 9 8 8

Dor Pós 0 3 2 3 0 1,6*

AOFAS Pré 39 38 55 37 37 41,2

AOFAS Pós 100 90 87 90 97 92,8*

* Comparações pré versus pós-operatórias significantes para p < 0,05. d: dias; m: meses.

Em todos os pacientes, foi possível identificar nitidamente o limite entre a cartilagem original e a cartilagem neoformada. Um sulco de pequena profundidade circundava a zona da antiga lesão, não havendo, no entanto, uma separação real entre as duas cartilagens (Figura 7). Em dois pacientes, pudemos identificar alguns restos de tecido fibroso aderido à borda medial da zona da antiga lesão. Embora não tenhamos comprovação, julgamos que esse tecido tenha resultado de restos do periósteo que recobria a lesão. Não havia, em ambos os pacientes, queixas que pudessem ser atribuídas a esses achados. O material foi ressecado durante a realização da artroscopia de revisão. A análise histológica das biópsias obtidas do centro das zonas preenchidas (antigas lesões) demonstrou tra-

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tar-se de cartilagem hialina em todos os pacientes desta amostra (Figura 8). Transcorrida agora a média de 67 meses de acompanhamento pós-operatório (mínimo de 55 e máximo de 75 meses), não houve qualquer mudança na resposta clínica ou radiológica dos pacientes, que seguem sem queixas e em plena atividade.

DISCUSSÃO O tratamento das lesões osteocondrais do talo é assunto bastante amplo e controverso em função da variabilidade morfológica das lesões e de suas diferentes respostas aos métodos terapêuticos utilizados. Os objetivos do tratamen-


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to compreendem a prevenção da degeneração precoce da articulação e a restituição da função do tornozelo com a recuperação da mobilidade articular e remissão da dor. Os resultados desfavoráveis alcançados pelo tratamento conservador estimularam a busca por métodos invasivos que pudessem alcançar os objetivos acima delineados. Levando em conta as características biológicas do tecido cartilagíneo, o tipo anatomopatológico das lesões bem como suas dimensões e profundidade, diferentes propostas foram surgindo na literatura, cada qual com suas vantagens e riscos. Destacam-se nesse cenário os procedimentos para estimulação da medular óssea – perfurações múltiplas e microfraturas. Seus adeptos defendem a relativa simplicidade e aplicabilidade do método. No entanto, sua utilização está restrita a lesões de pequenas dimensões (até 12 mm) sem a formação de cistos na região medular e com tecido subcondral viável. Além disso, o tecido de reparação obtido por meio desse processo é predominantemente fibrocartilagíneo, dotado de características físicas e mecânicas inferiores às da cartilagem hialina original. O enxerto osteocondral autólogo – mosaicoplastia – é capaz de substituir a lesão condral com cartilagem hialina retirada de outra região. Sua execução no tornozelo, no entanto, depende de ampla osteotomia que permita a abordagem direta da lesão. Além da morbidade da área doadora, há ainda, como desvantagem, o preenchimento dos espaços entre os cilindros ósteo-condrais por fibrocartilagem o que, em última análise, reduz a resistência final da área tratada. A maior dificuldade, no entanto, concentra-se nos casos de evolução desfavorável, de grandes dimensões e recidivantes, que não respondem aos métodos clássicos utilizados na prática diária. A implantação de condrócitos autólogos para a reparação de lesões osteocondrais teve início com Brittberg et al.(9) em 1994 e, face aos excelentes resultados apresentados, foi sendo introduzida também na articulação do tornozelo(15,16,2124) . Apesar de sua relativa complexidade, alto custo e baixa disponibilidade, o implante autólogo de condrócitos oferece a melhor opção em termos da qualidade do tecido utilizado na reparação da lesão. Vários estudos já demonstraram a formação de tecido cartilagíneo bem próximo da cartilagem hialina tanto no sentido da resistência mecânica(25) quanto na quantidade e qualidade das células e fibras colágenas depositadas(21,23). O estudo histológico realizado nas biópsias de nossos pacientes demonstrou a formação de cartilagem hialina em todos os espécimes. O achado de discreto amolecimento do tecido que recobre as antigas lesões foi também identificado por outros autores, mas essa característica tende a se reduzir com o

Figura 7 - Imagem artroscópica do canto posteromedial do talo do paciente #4 (tornozelo D) durante o second-look: a cartilagem neoformada preenchia total e regularmente toda a antiga lesão, observando-se apenas leve sulco delimitando a área reparada (nesta foto, percebe-se apenas uma diferença de coloração); além do suave amolecimento com relação à cartilagem circundante, nenhuma outra alteração macroscópica pôde ser identificada.

Figura 8 - Aspecto histológico da biópsia realizada no centro do tecido que recobria a lesão osteocondral tratada pelo implante autólogo de condrócitos – percebem-se claramente os condrócitos maduros envolvidos em matriz hialina normal. Esse mesmo padrão se repetiu nos cinco pacientes dessa amostra. (A) HE 10x; (B) HE 20x. tempo, como ficou demonstrado por Whittaker et al.(23), que realizou observações artroscópicas em seus pacientes dos 9 aos 24 meses após a implantação dos condrócitos. Do ponto de vista de controle do procedimento por meio das imagens, destacamos a capacidade da ressonância magnética no sentido de demonstrar o preenchimento da lesão, a presença de irregularidades de superfície e o seguimento do edema da medula óssea. Todos os pacientes de nossa amostra apresentaram completo preenchimento da área da antiga lesão. A permanência ou não de sinais de edema medular não se relacionaram aos resultados finais, embora seja sugerido, na literatura, que a normalização do sinal medular nos primeiros seis meses após o Rev ABTPé. 2010; 4(2): 113-23.

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Implante autólogo de condrócitos no tratamento das lesões osteocondrais do talo

implante possa ser considerado com o indicador de bons resultados(21, 26). Em nosso estudo prospectivo, apesar do pequeno número de pacientes, demonstramos ser o implante autólogo de condrócitos uma técnica com excelentes resultados funcionais e que leva à formação de cartilagem hialina na zona de reparação. Atualmente, novas técnicas estão sendo desenvolvidas para a implantação de condrócitos utilizando matrizes biológicas. Essas matrizes são tecidos capazes de reter os condrócitos permitindo sua desdiferenciação, fixação e posterior maturação, o que favorece a integração com a

cartilagem adjacente. Dessa forma, a morbidade e o tempo cirúrgico são minimizados, não havendo necessidade de osteotomias, tanto mediais como laterais, e das artrotomias, pois o procedimento pode ser realizado por meio da artroscopia(27,28).

CONCLUSÃO Apesar do pequeno número de pacientes estudados, a excelência dos resultados obtidos sugere que a implantação autóloga de condrócitos é um método efetivo e seguro para o tratamento das lesões osteocondrais do talo.

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Artigo Original

Osteoma osteoide da falange distal do terceiro dedo do pé: relato de caso Third toe distal phalanx osteoid osteoma: case report Marcelo Pires Prado1, Alberto Abussamara Moreira Mendes2, Daniel Tassetto Amodio2

Resumo Relata-se aqui um caso de osteoma osteoide da falange distal do terceiro dedo do pé em uma criança. O paciente apresentava dores incapacitantes e aumento do volume do dedo envolvido. Discutem-se os diagnósticos diferenciais e a importância de pesquisar adequadamente diagnósticos não-usuais. Descritores: Osteoma osteoide/cirurgia; Ossos do pé/patologia; Relatos de casos

Abstract The authors present a case of a child with osteoid osteoma affecting the distal phalanx of the third toe. The patient had severe pain and incapacity, with increased size of the affected toe. The authors discuss the differential diagnosis and the importance of adequate investigation of unusual diagnosis. Keywords: Osteoma, osteoid/surgery; Foot bones/pathology; Case reports

Correspondência Marcelo Pires Prado Avenida Albert Einstein, 627, bloco A1, 3º andar, consultório 320 – Morumbi CEP: 05651-901 – São Paulo (SP), Brasil Fone: (11) 2151-5320 E-mail: mpprado@einstein.br Data de recebimento 26/8/2010 Data de aceite 25/9/2010

Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE – São Paulo (SP), Brasil. 1 Mestre; Especialista em Cirurgia do Pé e Tornozelo no Serviço de Ortopedia e Medicina do Esporte do Hospital do Coração – HCor – São Paulo (SP), Brasil; Médico do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE – São Paulo (SP), Brasil. 2 Ortopedista Especialista em Cirurgia do Pé e Tornozelo no Serviço de Ortopedia e Medicina do Esporte do Hospital do Coração – HCor – São Paulo (SP), Brasil.


Prado MP, Mendes AAM, Amodio DT

Introdução O osteoma osteoide é um tumor ósseo benigno inicialmente descrito por Jaffe em 1935, observado com mais frequência nas extremidades inferiores de crianças ou adultos jovens, entre 11 e 22 anos de idade(1). A apresentação clínica mais comum é dor localizada, mais severa à noite, aliviada pela aspirina ou outros salicilatos e inibidores de prostaglandinas. O local mais comum de acometimento é a região cortical, porém pode ocorrer na região subperiosteal ou endosteal. É uma lesão osteoblástica, frequentemente benigna ativa, caracterizada radiograficamente por seu pequeno tamanho, pela presença de bordos claramente delimitados e pela existência frequente, mas não constante, de uma zona periférica de neoformação óssea reativa. Histologicamente, é constituído por um tecido celular muito vascularizado, composto por osso imaturo e tecido osteoide. O diagnóstico diferencial é com osteomielite subaguda (abscesso de Brodie) conforme estudo de Kandel & Mankin(2), o osteoblastoma, que tem habitualmente mais do que 1,5 cm. de diâmetro(3) e com tumor glômico. A incidência desse tumor nos ossos do pé varia de 2 a 11%, sendo o tálus o osso mais comumente acometido(4,5). O osteoma osteoide produz uma resposta inflamatória crônica e intensa nos tecidos adjacentes e, no tecido ósseo, provoca a formação de reação periostal, esclerose óssea e sinovite. Os sintomas respondem bem ao tratamento com anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs). Em crianças, a dor pode ser mínima ou mesmo ausente(6,7).

reito, com mínima esclerose ao redor (Figura 3). O paciente foi submetido à cirurgia para ressecção da extremidade da falange distal do terceiro dedo do pé direito (Figura 4), com resolução imediata dos sintomas álgicos, e o anatomopatológico da peça confirmou o diagnóstico de osteoma osteoide (Figura 5).

Figura 1 - Aumento do volume da ponta do terceiro dedo do pé.

Relato de caso Paciente do sexo masculino, 10 anos de idade, 6 meses antes notara aumento do volume da falange distal do terceiro dedo do pé direito e, após 15 dias, passou a ter dores relacionadas à atividade física (jogava futebol diariamente) com piora progressiva da dor, chegando a acordar à noite com dores no pé. Não apresentou melhora com o tratamento medicamentoso com anti-inflamatório não-hormonal (AINH) e repouso das atividades físicas. O exame físico mostrou aumento do volume da falange distal do terceiro dedo do pé direito, aumento do tamanho da unha, eritema discreto e dor intensa à palpação da porção dorsal dessa falange, sobre a unha (Figura 1). Exames de raios X normais, ressonância magnética com alterações inflamatórias da falange distal e leito ungueal, com aumento volumétrico deste (Figura 2). Tomografia computadorizada com pequena (3 mm) lesão lítica na face dorsal da falange distal do terceiro dedo do pé di-

Figura 2 - Imagem T2 da ressonância magnética mostrando alteração inflamatória na falange distal e tecido subcutâneo ao redor. Rev ABTPé. 2010; 4(2): 124-7.

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Osteoma osteoide da falange distal do terceiro dedo do pé: relato de caso

Discussão

Figura 3 - Imagem tomográfica mostrando pequena lesão lítica na extremidade da falange distal do dedo.

Figura 4 - Aspecto do procedimento cirúrgico presença de aumento de volume na ponta da falange distal com coloração vermelha mais intensa.

O osteoma osteoide causa intensa resposta inflamatória nos tecidos adjacentes pela elevada produção de prostaglandina, sendo que os sintomas geralmente não melhoram com o repouso e pioram no período noturno(8). A criança apresentava dor crônica no terceiro dedo do pé e dor à palpação, com aumento de volume ao nível da falange distal, com aspecto de macrodactilia. O tamanho da lesão nos exames de imagem indicava, como possíveis diagnósticos diferenciais, infecção de partes moles ou osteomielite subaguda (abscesso de Brodie). Em 1973, Cabanella et al.(9) descreveram 23 pacientes em que a osteomielite subaguda ou crônica simulava tumor ósseo. Kandel & Mankin(2) consideraram o osteoma osteoide a lesão mais frequentemente confundida com osteomielite subaguda. Em contrapartida, Jafe & Lichtenstein, em 1940, no relato original de osteoma osteoide, encontraram muitos casos reportados, como abscessos ósseos crônicos que eram indistinguíveis do osteoma osteoide(10,11). A localização infrequente da lesão também chama atenção, pois, no trabalho de 1999 de Campanacci et al.(12), de cem casos de osteoma osteoide tratados, nenhum se localizava nas falanges dos dedos dos pés. A macrodactlia é mais frequente como uma alteração isolada, e o acometimento habitualmente é unilateral. Geralmente, o primeiro, o segundo e o terceiro dedos(13) são afetados. Pode estar associada a condições patológicas, como neurofibromatose-1, síndrome de Klippel-TrenaunayParkes-Weber(14-16). Uma causa de macrodactilia isolada é a macrodistrofia lipomatosa, mas, nesses casos, as alterações estão presentes, na maior parte das vezes, nos primeiros meses de vida(17,18). O diagnóstico definitivo só pode ser feito após biópsia excisional de lesão. A melhora do quadro clínico após dez dias da exérese da lesão, que, mais tarde, foi confirmada pelo patologista como osteoma osteoide, também é característica após a excisão desse tipo de lesão. A pouca frequência desse tumor nessa localização bem como sua variedade de apresentações ao raio X simples torna difícil o diagnóstico, levando a um atraso no tratamento e no manejo adequados da lesão(5,19).

Conclusão

Figura 5 - Imagem do anatomopatológico dessa lesão com tecido celular muito vascularizado, osso imaturo e tecido osteoide.

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Dor em locais não-usuais com evolução não-habitual deve ser adequadamente avaliada do ponto de vista dos exames físico e de imagem, e a suspeita de osteoma osteoide deve ser parte dos diagnósticos diferenciais a serem considerados.


Prado MP, Mendes AAM, Amodio DT

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Nominata Volume 4

Antônio César Mezêncio da Silveira Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte (MG), Brasil Antonio Francisco Ruaro Universidade Paranaense, Umuarama (PR), Brasil Arnaldo Papavero Hospital Carlos Chagas, Guarulhos (SP), Brasil Augusto César Monteiro Hospital do Servidor Público Municipal - HSPM, São Paulo (SP), Brasil Cíntia Kelly Bittar Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Campinas (SP), Brasil Davi de Podestá Haje Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília (DF), Brasil Décio Cerqueira de Moraes Filho Faculdade de Medicina de Marília - FAMEMA, Marília (SP), Brasil Edegmar Nunes Costa Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Goiânia (GO), Brasil Fábio Batista Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil Helencar Ignácio Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto (SP), Brasil João Luiz Vieira da Silva Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR), Brasil João Fernando Saraiva Serviço de Ortopedia Reconstrutiva - Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo (RS), Brasil Jorge Mitsuo Mizusaki Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil José Vicente Pansini Hospital de Fraturas Novo Mundo, Curitiba (PR), Brasil Kelly Cristina Stéfani Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira”, São Paulo (SP), Brasil

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Luiz Carlos Ribeiro Lara Universidade de Taubaté, Taubaté (SP), Brasil Luiz Eduardo Cardoso Amorim Hospital Municipal Lourenço Jorge, Rio de Janeiro (RJ), Brasil Marcelo Pires Prado Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein, São Paulo (SP), Brasil Marco Antonio Rocha Afonso Faculdade de Medicina da Universidade de Fortaleza, Fortaleza (CE), Brasil Marco Túlio Costa Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil Marcos de Andrade Corsato Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil Mário Kuhn Adames Hospital Infantil Joana de Gusmão, Florianópolis (SC) Renato do Amaral Masagão Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein, São Paulo (SP), Brasil Ricardo Cardenuto Ferreira Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil Rui dos Santos Barroco Faculdade de Medicina do ABC - Hospital Mário Covas, Santo André (SP), Brasil Sérgio Rodrigues Tírico Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo FMUSP, São Paulo (SP), Brasil Sidney Silva de Paula Hospital Universitário Cajuru, Curitiba (PR), Brasil Túlio Diniz Fernandes Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil Wilson Roberto Rossi Clínica Orthos, Campinas (SP), Brasil


Índice de Autores Adames MK.................................................................................. 52 Alberti SZ...................................................................................... 52 Amaya JE.............................................................................. 67, 107 Amodio DT.................................................................................. 124 Angeli R........................................................................................ 91 Araujo JEFCB................................................................................ 13 Asaumi I..................................................................................... 113 Birro G.......................................................................................... 52 Bittar CK....................................................................................... 85 Bonaroski LF................................................................................. 91 Breitbart EA.................................................................................. 76 Campos Filho JT............................................................................ 91 Carvalho Junior AE........................................................................ 30 Chaparro GA......................................................................... 67, 107 Cillo MS........................................................................................ 85 Cintra F......................................................................................... 85 Cohen JC...................................................................................... 97 Costa EN...................................................................................... 60 Creange C..................................................................................... 76 Cruz GAS...................................................................................... 20 Díaz C............................................................................................. 2 Feitosa CH...................................................................................... 7 Fernandes RMP............................................................................ 97 Figueiredo MG.............................................................................. 40 Fortes Filho MF............................................................................. 13 Gandhi A....................................................................................... 76 Gomes MJT................................................................................... 13 Ignácio H...................................................................................... 40 Keller A........................................................................................... 2 Kwuae MY..................................................................................... 60 Lambello C................................................................................. 113 Leão GSS....................................................................................... 7 Lin SS........................................................................................... 76 Marçal TEV.................................................................................... 13 Mason K....................................................................................... 76 Mehta SK...................................................................................... 76

Mendes AAM............................................................................... 124 Mombach RG................................................................................ 52 Montanha JRG.............................................................................. 40 Moraes FB.................................................................................... 60 Moreno MVMG.............................................................................. 13 Moura BB..................................................................................... 91 Namba MM................................................................................... 91 Nery C.................................................................................. 20, 113 Nunes RA...................................................................................... 60 O’Connor PJ.................................................................................. 76 Oliveira AL..................................................................................... 40 Oliveira RSR.................................................................................. 20 Ortiz C............................................................................................. 2 Paglia DN...................................................................................... 76 Park AG......................................................................................... 76 Pettersen Júnior W......................................................................... 13 Prado MP.................................................................................... 124 Réssio C............................................................................... 20, 113 Richardson G................................................................................ 97 Ruaro AF....................................................................................... 30 Rubies G............................................................................... 67, 107 Sansão CC.................................................................................... 52 Schiper L...................................................................................... 13 Serpa G........................................................................................ 52 Silva JLV........................................................................................ 91 Silva RP........................................................................................ 60 Souza AMG..................................................................................... 7 Stieven Filho E.............................................................................. 91 Tonoli C......................................................................................... 85 Vaidya S........................................................................................ 76 Verma R........................................................................................ 76 Vianna SAM.................................................................................. 91 Wagner E........................................................................................ 2 Wey AJ.......................................................................................... 76 Zabeu JLA..................................................................................... 85

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Índice de Assunto Amputação................................................................................... 60 Articulação do tornozelo............................................................... 91 cirurgia........................................................................................ 7 fisiopatologia.............................................................................. 7 patologia..................................................................................... 2 radiografia................................................................................... 2 Articulação talocalcânea............................................................... 85 Artroscopia................................................................................... 91 Calcâneo cirurgia...................................................................................... 85 lesões....................................................................................... 85 Cirurgia percutânea..................................................................... 107 Condrócitos................................................................................ 113 Criança......................................................................................... 60 Diagnóstico diferencial.................................................................... 2 Doenças do pé cirurgia...................................................................................... 13 diagnóstico................................................................................. 2 Fraturas ósseas............................................................................. 85 Hallux valgus............................................................................... 107 cirurgia....................................................................21, 30, 67, 97 Imagem por ressonância magnética.............................................. 91 Implantes................................................................................... 113 Implantes autólogos................................................................... 113 Instabilidade articular..................................................................... 7 Metatarso radiografia................................................................................. 30 Movimento fisiologia................................................................................... 52 Neoplasias ósseas cirurgia........................................................................................ 7

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Neuroma cirurgia...................................................................................... 13 Ossos do pé patologia................................................................................. 124 Osteoma osteoide cirurgia.................................................................................... 124 Osteotomia................................................................................... 67 métodos................................................................21, 30, 97, 107 Parafusos ósseos.......................................................................... 21 Pé................................................................................................. 60 Placas ósseas............................................................................... 21 Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos................. 67, 107 Procedimentos cirúrgicos operatórios............................................ 13 efeitos adversos........................................................................ 40 métodos.................................................................................... 40 Procedimentos ortopédicos métodos......................................................................21, 97, 113 Recuperação da função fisiologia................................................................................... 52 Reimplante................................................................................... 60 Relatos de casos.................................................................. 60, 124 Satisfação do paciente................................................................. 91 Talus cirurgia.................................................................................... 113 Tendão do calcâneo cirurgia................................................................................ 40, 52 lesões................................................................................. 40, 52 Tomografia computadorizada de emissão de fóton único................. 2 Traumatismos do pé...................................................................... 85 Traumatismos do tornozelo........................................................... 91


Subject Index Achilles tendon injuries................................................................................ 41, 53 surgery................................................................................ 41, 53 Amputation................................................................................... 60 Ankle injuries................................................................................ 91 Ankle joint.................................................................................... 91 pathology.................................................................................... 2 physiopathology.......................................................................... 7 radiography................................................................................. 2 surgery........................................................................................ 7 Arthroscopy................................................................................... 91 Bone neoplasm surgery........................................................................................ 7 Bone plates.................................................................................. 21 Bone screws................................................................................. 21 Calcaneus injuries...................................................................................... 85 surgery...................................................................................... 85 Cases reports........................................................................ 60, 124 Child............................................................................................. 60 Chondrocytes.............................................................................. 113 Cirugía percutánea............................................................................. Diagnosis, differential...................................................................... 2 Foot.............................................................................................. 60 Foot bones pathology................................................................................ 124 Foot disease diagnosis.................................................................................... 2 surgery...................................................................................... 14 Foot injuries.................................................................................. 85 Fractures, bone............................................................................. 85 Hallux valgus............................................................................... 107 cirugía....................................................................................... 67 surgery.......................................................................... 21, 30, 97

Implantation............................................................................... 113 Implantation, autologous............................................................. 113 Joint stability................................................................................... 7 Magnetic resonance imaging......................................................... 91 Metatarsus radiography............................................................................... 30 Moviment physiology................................................................................. 53 Neuroma surgery...................................................................................... 14 Orthopedic procedures methods......................................................................21, 97, 113 Osteoma, osteoid surgery.................................................................................... 124 Osteotomía................................................................................... 67 métodos.................................................................................. 107 methods........................................................................ 21, 30, 97 Patient satisfaction....................................................................... 91 Procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos.............. 67, 107 Recovery of function physiology................................................................................. 53 Replantation................................................................................. 60 Subtalar joint................................................................................ 85 Surgical procedures, operative...................................................... 14 adverse effects.......................................................................... 41 methods.................................................................................... 41 Talus surgery.................................................................................... 113 Tomography, Emission-Computed, Single-Photon............................. 2

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Os manuscritos para próxima edição da Revista ABTPé devem ser enviados até o dia 28/02/11 para o e-mail: abtpe@abtpe.org.br


UMA ESCOLHA COM

BASE EM EVIDÊNCIAS

1-5

FORTE poder ANALGÉSICO e anti-inflamatório, com melhor perfil de

TOLERABILIDADE

GI, CV e hepática entre os anti-inflamatórios1-6 1-5

EFICÁCIA

EVIDÊNCIAS

SUSTENTADA POR

Referências Bibliográficas: 1. Frampton JE; Keating GM. Celecoxib: A Review of its Use in the Management of Arthritis and Acute Pain. Drugs 2007; 67 (16): 2433-2472. 2. Calin A. Celecoxib and ankylosing spondylitis. Expert Review Clin Immunol 2008; 4(3): 339-349 3.Will OCC, Man RF, Phillips RKS et al. Familial adenomatous polyposis and the small bowel: A loco-regional review and current management strategies. Pathol Res Pract 2008; 204(7): 449-458. 4.White WB, West CR, Borer JS et al. Risk of Cardiovascular Events in Patients Receiving Celecoxib:A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Am J Cardiol 2007;99:91–98. 5. Moore RA, Derry S, McQuay HJ. Cyclo-oxygenase-2 selective inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: balancing gastrointestinal and cardiovascular risk. BMC Musculoskelet Disord. 2007; 8: 73. Publicado online em 3 de agosto de 2007 doi: 10.1186/1471-2474-8-73. 6. Moore RA, Derry S, McQuay HJ. Cyclo-oxygenase-2 selective inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: balancing gastrointestinal and cardiovascular risk. BMC Musculoskelet Disord. 2007; 8: 73. Publicado online em 3 de agosto de 2007 doi: 10.1186/1471-24748-73, disponível em: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=17683540 Acessado em 08 de dezembro de 2009

CONTRAINDICAÇÃO: CELEBRA® É CONTRAINDICADO PARA O TRATAMENTO DA DOR PERIOPERATÓRIA RELACIONADA À CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: PACIENTES COM DEFICIÊNCIA OU SUSPEITA DE DEFICIÊNCIA DE METABOLIZADORES CYP2C9 DEVEM UTILIZAR CELEBRA® COM CAUTELA, UMA VEZ QUE PODEM APRESENTAR NÍVEIS PLASMÁTICOS ALTOS ANORMAIS DEVIDO À REDUÇÃO DO CLEARANCE METABÓLICO. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO


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Revista ABTPé 4.2 jul/dez 2010  
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