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ISSN 1981-772X

ABTPé Revista

Publicação Oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

volume 11 • número 1 • janeiro/junho 2017 EDITORIAL IX Consolidando o planejado

ARTIGO ORIGINAL 1

Estudo epidemiológico de fraturas em pé e tornozelo que acometem Servidores Públicos Estaduais de São Paulo

5

Resultados pós-operatórios precoces da transferência endoscópica do flexor longo do hálux para o tratamento da ruptura crônica do tendão de Aquiles

11 Cirurgia minimamente invasiva empregando fixador externo circular no tratamento do pé equinocavo paralítico secundário à lesão nervosa periférica 21 Avaliação pós-operatória dos pacientes submetidos à artroscopia do tornozelo pelo escore de Karlsson 26 Avaliação de pacientes submetidos à cirurgia minimamente invasiva (via de acesso suprafibulares) para tratamento de fraturas de calcâneo 32 Perfil epidemiológico das lesões cirúrgicas de tornozelo e pé causadas por acidente motociclístico atendidas em um hospital estadual de emergência na Bahia

Consolidação parcial das articulações talonavicular e subtalar de difícil visualização no Rx-simples

38 Avaliação do resultado e da consolidação das artrodeses do retropé utilizando radiografia simples versus tomografia computadorizada 49 O uso do bloqueio periféricos do tornozelo como analgesia pós-operatória

RELATO DE CASO 54 Coalizão intermetatarsal: relato de caso 59 Osteocondroma do maléolo medial: relato de caso

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ABTPé

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

Curso de Metodologia Cientifica da Revista - MÓDULO V Terça-feira, 1 de agosto de 2017 às 21:00hs Grade: Escrita científica Conteúdo: Escrevendo um artigo científico (Estruturação: pontos básicos / Resumo - abstract / Regras éticas / Fatores que interferem na probabilidade de aceitação)

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• Dra. Kelly Cristina Stéfani

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• Dr. Marcelo Pires Prado

Organizador do Curso e Editor associado da Revista ABTPé

• Dr. Jorge Mitsuo Mizusaki Editor chefe da Revista ABTPé

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I

Revista

ISSN 1981-772X

Publicação Oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Periodicidade: semestral

Rev ABTPé, v. 11, n. 1, p. 1-62, jan/jun 2017

Editor-Chefe

Editor-Científico

Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP)

Caio Augusto de Souza Nery (São Paulo, SP)

Editores Associados

Conselho Editorial

Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP) Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Alexandre Leme Godoy dos Santos (São Paulo, SP)

Comissão de Informática

Manlio Mario Marco Napoli (São Paulo, SP) Osny Salomão (São Paulo, SP) Sergio Bruschini (São Paulo, SP) Roberto Atílio Lima Santin (São Paulo, SP) Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Antonio Egydio de Carvalho Jr. (São Paulo, SP)

Miguel Viana Pereira Filho (São Paulo, SP) Rodrigo Alvarenga Nunes, (Goiânia, GO)

Conselho Executivo Eduardo Melo de Castro Moreira (São Paulo, SP) Inácio Diogo Asaumi (São Paulo, SP) Nacime Salomão Barbachan Mansur (São Paulo, SP) Rafael Barban Sposeto (São Paulo, SP)

Corpo de Revisores Antônio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG) Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Carlo Henning (Novo Hamburgo, RS) Carlos Fontoura Filho (Uberaba, MG) Cíntia Kelly Bittar (Campinas, SP) Davi de Podestá Haje (Brasília, DF) Décio Cerqueira de Moraes Filho (Marília, SP) Eduardo Kenzo Arie (Santos, SP) Fernando Cal Garcia Filho (Salvador, BA) Francisco Mateus João (Manaus, AM) Frederico Paz Genuino de Oliveira (Rio de Janeiro, RJ) Fábio Batista (São Paulo, SP) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP) Henrique César Temóteo Ribeiro (Fortaleza, CE) Isânio Vasconcelos Mesquita (Teresina, PI) Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro (Salvador, BA) José Antonio Pinto (São Paulo, SP) José Antônio Veiga Sanhudo (Porto Alegre, RS) José Carlos Cohen (Rio de Janeiro, RJ) José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP) José Sérgio Franco (Rio de Janeiro, RJ)

João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Taubaté, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Lélio Carli Batista (Marília, SP) Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) Marta Imamura (São Paulo, SP) Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP) Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC) Mauro César Mattos e Dinato (São Paulo, SP) Michel Giovani Vigo (Caxias do Sul, RS) Paulo César de César (Porto Alegre, RS) Paulo Roberto Dias dos Santos (São Paulo, SP) Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP) Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP) Rui Maciel de Godoy Jr (São Paulo, SP) Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR) Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP) Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP) Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Wilson Roberto Rossi (Campinas, SP)


II Diretoria Biênio 2016/2017

Comissão Social

Presidente

Júlio César Falaschi Costa (MG) Kelly Cristina Stéfani (SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (RJ)

Fernando Araújo Silva Lopes (MG)

Comissão Informática

Cleber Jesus Pereira (MG)

Roberto Zambelli de Almeida Pinto (MG) Daniel Soares Baumfeld (MG)

Nordeste 1 (MA, PI, CE, RN, PB)

Edegmar Nunes Costa (GO) Vice-Presidente

Marco Túlio Costa (SP) 1º Secretário

Marcelo Pires Prado (SP) 2º Secretário

José Antonio Veiga Sanhudo (RS)

Comissão Especial Assuntos Internacionais

1º Tesoureiro

Eduardo Melo de Castro Moreira (SP)

Alexandre Leme Godoy dos Santos (SP) Daniel Soares Baumfeld (MG) Mário Kuhn Adames (SC)

2º Tesoureiro

Henrique Cesar Temóteo Ribeiro (SP) DIR. EDUCAÇÃO CONTINUADA E PESQUISA

Rafael Trevisan Ortiz (SP)

Comissão Especial de Apoio

Dir. Ensino e Treinamento

Todos os ex-presidentes da ABTPé

José Felipe Marion Alloza (SP)

Comissão Especial Honorários Médicos

Dir. Ética e Defesa Profissional

Wilel Almeida Benevides (MG)

Minas Gerais (Belo Horizonte) Minas Gerais (Interior de Minas)

Isânio Vasconcelos Mesquita (PI) Nordeste 2 (SE, AL, PE)

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Fábio Santana de Oliveira (PA) Paraná

João Luiz Vieira Silva (PR) Rio de Janeiro

Felipe Oliveira Delocco (RJ) Rio Grande do Sul (Porto Alegre)

Yugo William Sakamoto (PR)

Carlo Henning (RS)

Conselho Fiscal Titular

Publicações

José Vicente Pansini (PR) Augusto César Monteiro (SP) Rui dos Santos Barroco (SP)

Editor-Chefe - REVISTA ABTPé

Rio Grande do Sul (Interior do RS)

Jorge Mitsuo Mizusaki (SP)

Gaston Endres (RS)

Editor - Boletim da ABTPé

Marco Túlio Costa (SP)

Santa Catarina

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Conselho Fiscal Suplente

Regionais

Rogério Carneiro Bitar (SP) Jardélio Mendes Torres (MG) Cíntia Kelly Bittar (SP)

Bahia

São Paulo (Capital)

Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno (BA)

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Brasil Central

Grimaldo Martins Ferro (GO)

São Paulo 1 (Litoral, Vale do Paraíba e Grande Campinas)

Comissão Especial Formação, Avaliação e Educação Médica

Distrito Federal

Luiz Carlos Ribeiro Lara (SP)

Davi de Podestá Haje (DF) Espírito Santo

São Paulo 2 (Interior de SP)

Ricardo Cardenuto Ferreira (SP)

Marcelo Nogueira Silva (ES)

Helencar Ignácio (SP)

Revista ABTPé, ISSN 1981-772X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte. Assinaturas: distribuição gratuita • Tiragem: 10.000 exemplares

Endereço para correspondência revista.abtpe@abtpe.org.br

Assessoria Técnica

Revisão de Texto

Produção Editorial

Impressão

Andressa da Costa Santos Souza

Cristine Vargas Pereira

Rudolf Serviços Gráficos

Ipsis Gráfica e Editora S.A.

© 2017: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé


SUMÁRIO III

Revista

Periodicidade: semestral

Rev ABTPé, v. 11, n. 1, p. 1-62, jan/jun 2017

EDITORIAL Consolidando o planejado Consolidating the planned Jorge Mizusaki

IX

ARTIGO ORIGINAL Estudo epidemiológico de fraturas em pé e tornozelo que acometem Servidores Públicos Estaduais de São Paulo Epidemiological study of foot and ankle fractures among Civil Servants in the State of São Paulo Kelly Cristina Stéfani, Miguel Viana Pereira Filho, Rodrigo Ribeiro Lago

1

Resultados pós-operatórios precoces da transferência endoscópica do flexor longo do hálux para o tratamento da ruptura crônica do tendão de Aquiles Early postoperative results of endoscopic transfer of the flexor hallucis longus muscle for the treatment of chronic Achilles tendon rupture Daniel Baumfeld, André Rocha Figueiredo, Tiago Baumfeld, Luis Fernando de Araújo Junior, Benjamim Macedo, Thiago Alexandre Alves Silva, Fernando Raduan, Caio Nery

5

Cirurgia minimamente invasiva empregando fixador externo circular no tratamento do pé equinocavo paralítico secundário à lesão nervosa periférica Minimally invasive surgery using an external circular fixator in the treatment of paralytic equinocavus foot deformity secondary to peripheral nerve lesion Lysie Pistorello, Cleber Lotti, Marco Túlio Costa, Ricardo Cardenuto Ferreira

11

Avaliação pós-operatória dos pacientes submetidos à artroscopia do tornozelo pelo escore de Karlsson Postoperative evaluation of patients submitted to ankle arthroscopy using the Karlsson score Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno, Janice de Souza Guimarães, Marilton Jorge Torres Gomes, Túlio Eduardo Marçal Vieira, Vitor Souza Jalil, Gabriela Silveira Nonato, Francisco Honório Júnior, Laércio Cardoso de Andrade

21

Avaliação de pacientes submetidos à cirurgia minimamente invasiva (via de acesso suprafibulares) para tratamento de fraturas de calcâneo Evaluation of patients submitted to minimally invasive surgery (suprafibular access) for treatment of calcaneal fractures Carlos Daniel Candido de Castro Filho, Cintia Kelly Bittar, Randal Rudge Ramos, José Luís Amim Zabeu, Mario Sergio Paulilo de Cillo, Antenor Rafael de Oliveira Mazzuia, Letícia Ambrosano

26


IV Perfil epidemiológico das lesões cirúrgicas de tornozelo e pé causadas por acidente motociclístico atendidas em um hospital estadual de emergência na Bahia Epidemiological profile of surgical ankle and foot injuries caused by motorcycle accidents attended at a state emergency hospital in Bahia Jorge Eduardo S. Jambeiro, Antero Tavares Cordeiro Neto, Fernando Delmonte Moreira, Walter Silva de Alcantara Júnior, Rodrigo Veras Siquieroli 32

Avaliação do resultado e da consolidação das artrodeses do retropé utilizando radiografia simples versus tomografia computadorizada Evaluation of the result and consolidation of arthrodesis in the hindfoot using simple radiography versus computed tomography José Carlos Cohen, Fernando Sassaki Reis, Victor Macedo Enne, Vanessa de Albuquerque Dinoa, Luis Eduardo Amorim

38

O uso do bloqueio periférico do tornozelo como analgesia pós-operatória Use of peripheral nerve block in ankle surgery as postoperative analgesia Kelly Cristina Stéfani, Miguel Viana Pereira Filho, Gabriel Ferraz Ferreira

49

RELATO DE CASO Coalizão intermetatarsal: relato de caso Intermetatarsal coalition: case report Henrique Mansur, César Barbosa Gonçalves, Thiago Coelho Lima, Isnar Castro Júnior

54

Osteocondroma do maléolo medial: relato de caso Osteochondroma of the medial malleolus: a case report Danilo Ryuko Cândido Nishikawa, Fernando Aires Duarte, Fábio Corrêa Paiva Fonseca, Augusto César Monteiro, Regina Yumi Saito, Murillo Oliveira Dalmásio

59


INSTRUÇÕES AOS AUTORES V Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Rua São Benedito, 1.050 – Santo Amaro – CEP: 04735-002 – São Paulo, SP, Brasil Tels.: (11) 3082-2518/3082-6919 • www.abtpe.org.br • revista.abtpe@abtpe.org.br

A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia do Pé e áreas correlatas. Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de discordância entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal que deverá devolver o manuscrito corrigido em até 60 dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor chefe po­­derá solicitar que a avaliação seja feita por um profis­sional que não conste da relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este processo de revisões, o Editor chefe encaminhará para publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 120 dias a partir da data de seu recebimento. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva. Cabe ao Corpo Editorial classificar os trabalhos nas ca­­­­tegorias aceitas pela revista, podendo sugerir trocas e modificações nos textos, desde que não se altere o con­teúdo científico, com a devida concordância do autor. As afirmações e informações expressas nos artigos pu­­­blicados na Revista são de inteira responsabilidade dos au­­­tores e seus colaboradores. As normas para publicação da revista estão de acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Bio­­­­­­medical Journals, de fevereiro de 2006, preparado pelo In­­­ternational Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponível em: http://www.icmje.org/. A revista recebe para publicação: editoriais, artigos origi­­­­nais, artigos de revisão, ponto de vista, relato de caso, comu­­­nicação breve, carta ao editor, imagem, ciência & tecnologia e artigo especial.

• Editorial

• Artigo de Reflexão

Refere-se a assuntos selecionados em ca­­da número da revista pela sua importância para a comunidade científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse.

É a apresentação de um artigo relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido artigo, seus pontos positivos e negativos, metodo­lógicos, conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem apresentar no máximo dez referências.

• Artigo Original

Estão incluídos aqui, estudos con­­­trolados e randomizados, estudos observacionais, registros, bem como pesquisa básica com animais de ex­­­perimentação. Os artigos originais devem conter, obrigatoriamente, as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Abstract. O número de referências não deve exceder quarenta. • Artigo de Revisão (a convite ou a critério do Editor)

Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto de interesse para os leitores, será solicitada para renomado Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de re­­­­visão enviados pela comunidade científica. As Referên­cias especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número má­­­ximo de quarenta referências.

• Relato ou estudo de Caso

Descrição de casos en­­­­­­­volvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos relevantes que devem ser comparados com os disponíveis na literatura não ultrapassando dez referências. • Comunicação Breve

Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade. • Carta ao Editor – Diálogo Científico e Comentá­rios

Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de interesse geral. É possível uma resposta dos autores do artigo em questão que será publicada junto à carta.


VI • Artigo Especial

(a convite do Editor)

Artigos não clas­­­sificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial. A Revista ABTPé dará prioridade de publicação aos artigos classificados como originais. Os artigos poderão ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão publicados na versão impressa, na língua original que o manuscrito foi enviado, podendo ser disponibilizados também na versão eletrônica através do site, assim como em outros meios eletrônicos que surjam no futuro, sendo que essas publicações já implicam na anuência prévia dos autores.

Requisitos técnicos

devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho: • ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; • ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado no processo de revisão; • ter aprovado a versão final. Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores, podem ser citadas na seção Agradecimentos.

Pesquisa com seres humanos e animais Os autores devem, na seção Métodos, informar se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pes­quisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados. Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do “Termo de Consentimento Livre e Informado” Direitos autorais Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, pre­ viamente à publicação, declaração escrita e assinada por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos au­ torais do manuscrito (título do artigo) à Revista ABTPé. O(s) sig­ natário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados com o consentimento por escrito do editor. Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho

Conflitos de Interesse Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração; Reprint Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma língua ou em outra língua, especialmente em outros países, é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas.

PreparO do Manuscrito Primeira página Identificação. Título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do envio e órgão financiador da pesquisa, se houver. Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação ou instituição e data da defesa da tese. Segunda página Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods, Results, Conclusions). Deve conter informações facilmente compreendidas sem necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para generalização. Utilizar sempre que possível número em lugar de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados são apresentados, ou o tratamento é discu-


VII Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela.

tido, e semelhantes. O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras. O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto. O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras, deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos, laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes.

Figuras

Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês: Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês.

Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas.

Terceira página

Referências

Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão e Referências.

Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas sequencialmente, conforme citadas no texto.

Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão e Referências. Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor.

Citações no texto Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no texto devem ser feitas numérica e sequencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de duas Referências em sequência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16).

Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título abreviado do periódico deve estar em conformidade com o as abreviaturas de periódicos do Medline. Seguem exemplos dos principais tipos de referências bibliográficas. Para outros documentos consultar o site: http://www.icmje.org/ Material Impresso Artigo de Revista: Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP. Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41. Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int. 2006;27(12):1065-73.

Agradecimentos Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho, bem como as agências de fomento que contribuíram com a pesquisa, que resultaram no artigo publicado. Tabelas Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **.

Instituição como autor: The Foot Society of Australia and New Zealand. Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a case report and review of the literature. J Neurosci Nurs. 2006;38(4):238-40. Sem Indicação de autoria: Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994; 84(1):15. Capítulo do Livro: Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw - HiIl; 1998. p. 55-64. Livro: Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996.


VIII Tese:

Eventos:

Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003.

Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil [Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan 17]. Disponível em: http://www.abrasco.com.br/ epirio98.

Eventos: Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9. Minna JD. Recents advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the American Medical Association for Cancer Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984. v. 25. p. 293-4. Material Eletrônico Artigo de Revista: Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad. Foot Ankle Int [Internet]. 2006 [cited 2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Livros: Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad [Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com Capítulo do Livro: Tichenor WS. Radiographic comparison of standing medial cuneiform arch height in adults with and without acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment [Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www. sinuses.com/postsurg.htm. Tese: Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em: http://servicos.capes.gov.br

Homepage / Website Cancer-Pain org [Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/

ENVIO DO MATERIAL Os artigos deverão ser submetidos exclusivamente através da submissão eletrônica no site www.abtpe.org na área da Revista ABTPé no link: https://abtpe.org.br/ojs/index.php/index/login e deverão conter os seguintes documentos: 1. Carta de Submissão dirigida ao editor-chefe com o título do artigo, o motivo pelo qual escolheu publicar o artigo na Revista ABTPé, qual o tipo de artigo, o número de palavras contidas no texto do artigo (excluindo Tabelas e Figuras), o número de Tabelas e Figuras, declaração do autor de que todos os co-autores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando presença ou não de conflito de interesse e a inexistência de problema ético relacionado. 2. Parecer consubstanciado da Plataforma Brasil para os artigos originais e aprovação do Comitê de Ética para os relatos de casos e comunicações breves. 3. Artigo com texto em Word. 4. Figuras em JPEG (alta resolução) e tabelas em arquivos separados do texto. 5. Nos casos de artigos de conclusão dos estagiários de Serviços Credenciados de Pé e Tornozelo o próprio estagiário deve submeter o artigo e anexar uma carta de anuência do chefe do Serviço Credenciado autorizando a utilização deste artigo em cumprimento ao item III do artigo 3º do Regimento Geral da ABTPé.


EDITORIAL IX

Consolidando o planejado Consolidating the planned Jorge Mizusaki

O vigoroso crescimento da cirurgia e medicina do tornozelo e pé no Brasil pode ser demonstrado pela qualidade dos artigos apresentados à Revista da ABTPé. Essa crescente qualidade da produção científica brasileira pode ser constatada no recente Congresso Internacional patrocinado pela ABTPé que proporcionou aos médicos brasileiros e sul-americanos momentos de importante interação com a Comunidade Científica Internacional em que o Brasil pôde se posicionar entre os mais importantes players na aplicação e geração do conhecimento. O compromisso constante dos nossos diretores em proporcionar a justa retribuição aos esforços dos nossos associados está lastreado nas ações tomadas por nossos fundadores que dedicaram tempo valioso na formatação de uma escola brasileira de medicina e cirurgia do pé e tornozelo representativa de nossa diversidade cultural e suas particularidades que possam nos distinguir no cenário internacional. O momento atual é singular pela velocidade com que novos processos são impostos, estabelecendo novas exigências quer sejam estruturais ou éticas, demandando uma nova postura dos autores. Assim, tornou-se fundamental o melhor aproveitamento do nosso tempo destacando-se o planejamento da execução do seu trabalho científico, na busca das informações, na coleta de dados bem como o aperfeiçoamento na utilização das ferramentas adequadas à sua necessidade individual. Neste volume da revista ABTPé podemos observar a representatividade dos nossos polos formadores e difusores do conhecimento em medicina e cirurgia do pé e tornozelo com assuntos intrigantes que nos remetem a pensar continuamente na melhora da nossa pratica médica, gerando e aplicando os conhecimentos de forma ética e exigindo a contrapartida justa e merecida da nossa atuação profissional. Com perseverança e equilíbrio atravessaremos estes momentos críticos da saúde pública nacional e atingiremos patamares elevados nos cenários científicos e assistencial. Tenham uma ótima leitura!!!

Editor Chefe.

Rev ABTPé. 2017;11(1):IX.


ABTPé

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

ATENÇÃO

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ARTIGO ORIGINAL 1

Estudo epidemiológico de fraturas em pé e tornozelo que acometem Servidores Públicos Estaduais de São Paulo Epidemiological study of foot and ankle fractures among Civil Servants in the State of São Paulo Kelly Cristina Stéfani1, Miguel Viana Pereira Filho2, Rodrigo Ribeiro Lago3

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: O tratamento de fraturas do pé e tornozelo corresponde a uma parcela importante dentre as cirurgias ortopédicas realizadas pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE). O objetivo deste estudo é traçar o perfil epidemiológico das fraturas de pé e tornozelo tratadas cirurgicamente e a partir desses dados estabelecer estratégias de prevenção a fim de di­ minuir o impacto social e econômico dessa lesão na população aten­ dida em nosso hospital. Métodos: Durante 11 anos coletamos pros­pectivamente informações de todos os pacientes portadores de fra­­turas de pé e tornozelo que foram tratados cirurgicamente. Foram anotados dados como sexo, idade, lateralidade, cirurgia realizada, complicações imediatas e tardias. Resultados: Foram operadas 1028 fraturas, sendo que as mais frequentes foram as de tornozelo, com 740 casos, seguidas das de calcâneo, pilão tibial, Lisfranc, tálus, metatarso, falange e navicular. A idade média foi de 51,7 anos e as mulheres representaram a maioria dos casos, com 56,4%. Um pa­­ ciente necessitou limpeza cirúrgica para tratamento de infecção pós-operatória, 43 realizaram retirada de material de síntese e 11 foram submetidos a tratamento cirúrgico de artrose pós-traumática. Conclusão: A maior parte das fraturas foi de baixa energia e atingiu, em especial, mulheres durante a pós-menopausa. Foram raras as com­plicações precoces, e as tardias, como artrose pós-traumática, foram mais comuns em fraturas de alta energia, especialmente as do tálus.

Objective: The treatment of foot and ankle fractures accounts for a significant portion of orthopedic surgeries performed by the Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual [Medical Care Institute for State Civil Servants] (IAMSPE). The objective of this study was to outline the epidemiological profile of foot and ankle fractures treated surgically, and based on these data, to establish strategies for prevention, in order to decrease the social and economic impact of this injury in the population served by our hospital. Methods: Over an eleven-year period, information was gathered prospectively on all patients with foot and ankle fractures treated with surgery. Data were recorded on sex, age, side affected, surgical procedure performed, and immediate and later complications. Results: 1028 fractures were operated on, the most frequent site being the ankle, with 740 cases, followed by the calcaneus/heel, tibial pilon, Lisfranc, talus, metatarsus, phalanges/toes, and navicular. The mean age was 51.7 years, and women represented the majority of cases, with 56.4%. One patient required surgical cleaning for treatment of postoperative infection. 43 had removal of synthesis material, and 11 were submitted to surgical treatment of post-traumatic arthrodesis. Conclusion: The majority were low-impact fractures, and fractures were particularly prevalent among women during the menopause. Early complications were rare, and later complications, such as post-traumatic arthritis, were more common in high-impact fractures, especially of the talus.

Descritores: Fraturas do tornozelo/epidemiologia; Traumatismos do pé; Epide­mio­ logia descritiva; Hospitais Estaduais/estatística & dados numéri­cos

Keywords: Ankle fractures/epidemiology; Foot injuries; Epidemiology, descriptive; Hospitals, State/statistics & numerical data

1

Doutoranda em Ortopedia e Traumatologia, Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

2

Ortopedista, Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

3

Ortopedista e Especializando em Pé e Tornozelo pelo Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Rev ABTPé. 2017;11(1):1-4.

Correspondência: Kelly Cristina Stéfani Rua Mato Grosso, 306 – cj 1315 – Higienópolis CEP: 01239-040 – São Paulo, SP E-mail: kstefani@institutokellystefani.com.br Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há. Data de recebimento: 8/12/2016 Data de aceite: 21/12/2016


Stéfani KC, Pereira Filho MV, Lago RR

2 INTRODUÇÃO O Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE) é uma entidade autárquica autônoma, sem fins lucrativos, com personalidade jurídica e patrimônio próprio cujo principal objetivo é prestar atendimento médico aos funcionários públicos estaduais, seus dependentes e agregados(1). Segundo dados demográficos do IAMSPE de junho de 2014, 1.300.000 de indivíduos têm direito ao atendimento, sendo 65% pacientes do sexo fe­ minino e 35% maiores que 60 anos(2).

Os dados foram armazenados em uma planilha de excel e posteriormente foram importados para o software SPSS 23 for MAC para análise estatística. As estatísticas descritivas dos dados categóricos foram relatados pelo seu número de absoluto de ocorrência e sua respectiva porcentagem. Os dados contínuos foram descritos pela média e seu respectivo desvio padrão, além dos dados de valores máximo e mínimo.

RESULTADOS

Na cidade de São Paulo está localizado o Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE), o maior hospital da rede do IAMSPE, e que conta com mais de 43 diferentes espe­ cialidades médicas.

No período de junho de 2005 a agosto de 2016 foram realizadas 1027 operações. A tabela 1 apresenta as informações coletadas após os procedimentos cirúrgicos.

O tratamento de fraturas do pé e tornozelo corresponde a uma parcela importante dentre as cirurgias ortopédicas realizadas no HSPE, pois atinge ambos os sexos, em todas as idades. A hospitalização e o tratamento com afastamento das atividades laborativas representam um custo significativo para a saúde pública(3).

Tabela 1 | Frequência e distribuição das fraturas de pé e tornozelo

O objetivo deste estudo é estabelecer o perfil epidemiológico das fraturas do pé e tornozelo operadas em pa­­ cientes que são atendidos no ambulatório do grupo de pé e tornozelo do HSPE. Essas informações poderão ser importantes na realização de outros estudos de saúde pública e elaboração de políticas de prevenção.

Frequência

Porcentagem

Fratura de tornozelo

740

72,0

Fratura de calcâneo

110

10,7

Fratura de falange

6

,6

Fratura de lisfranc

44

4,2

Fratura de metatarso

15

1,4

Fratura de navicular

3

,3

Fratura de pilão tibial

94

9,1

Fratura de tálus Total

25

2,4

1027

100,0

Fonte: SAME HSPE.

A idade média dos pacientes foi de 51,7±15,7, sendo que o paciente mais jovem tinha 14 anos e o mais velho 89 anos. As mulheres representaram a maioria dos casos, com 585 (56,4%).

MÉTODOS Trata-se de um estudo prospectivo transversal. Neste estudo, foram prospectivamente coletados os dados de todos os pacientes portadores de fraturas do pé e tornozelo submetidos ao tratamento cirúrgico, entre janeiro de 2005 e agosto de 2016, no Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) em São Paulo, Brasil. Os critérios de inclusão foram todas as fraturas tratadas cirurgicamente no pé e tornozelo. O critério de exclusão foi a presença de fise aberta. Foram coletados prospectivamente dados como sexo, idade, lateralidade, tipo de cirurgia realizada, complicações imediatas e tardias. Consideramos como complicações ime­ diatas: deiscência de ferida ou infecção que necessitaram de intervenção cirúrgica e episódios de trombose venosa profunda (TVP) acompanhados ou não por tromboembolismo pulmonar (TEP). Consideramos como complicações tardias: a necessidade de retirada de material de síntese e desenvolvimento de artrose pós-traumática tratada cirurgicamente. Pacientes que foram a óbito tiveram as causas da morte anotadas.

A fratura de tornozelo ocorreu mais frequentemente em mulheres (488 pacientes) com idade média de 60,42 anos, com diferença estatisticamente significante (p<0,001) se comparada às fraturas de tornozelo em homens (252 pacientes) com média de idade de 50,18 anos. As fraturas do pé foram mais frequentes nos homens (140 pacientes) com idade média de 52,25 anos, com diferença estatisticamente significante (p<0,001) se comparada às fraturas do pé de mulheres (53 pacientes) com idade média de 54,22 anos. Das 193 fraturas que acometeram os pés, a distribuição nos homens foi: as fraturas de calcâneo com 84 (84%), falange com 4 (67%), Lisfranc com 24 (55%), metatarsos com 13 (87%), pilão tibial com 54 (57%) e tálus 14 (56%). As mulheres foram a maioria apenas nas fraturas de tornozelo com 488 casos (66%) e navicular com 2 casos (67%). Com relação à lateralidade, 530 (51%) pacientes tiveram fraturas no lado direito e 507 (48,8%) no esquerdo. Dois pa-

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Estudo epidemiológico de fraturas em pé e tornozelo que acometem Servidores Públicos Estaduais de São Paulo

3 cientes (0,2%), portadores de fraturas de calcâneo, tiveram fraturas bilaterais. Na maioria absoluta dos casos, correspondendo a 942 pacientes, a cirurgia realizada foi redução cruenta e fixação interna. Em 68 pacientes, foi optada a fixação externa com fixador externo linear. Desses pacientes, 35 eram portadores de fratura de calcâneo, 29 de pilão, 2 de Lisfranc, 1 de tornozelo, 1 de tálus e 1 de metatarso. Em 11 pacientes, todos portadores de fraturas de pilão tibial, foi realizada a cirurgia inicial de fixação externa com Ilizarov. A respeito das complicações precoces, apenas um paciente, portador de fratura de tornozelo, necessitou de limpeza cirúrgica por infecção pós-operatória. Nove pacientes, 8 portadores de fratura de tornozelo e 1 de navicular foram submetidos a revisão de osteossíntese. Uma paciente necessitou ressutura da ferida e outra, portadora de fratura de calcâneo que evoluiu com deiscência e exposição tendínea, necessitou de desbridamento. Quatro mulheres, portadoras de fratura de tornozelo, apre­sentaram TVP no período pós-operatório, sendo que 3 evoluíram para TEP, nenhum dos casos foi fatal. A complicação tardia mais frequente foi a necessidade de retirada de material de síntese, com 43 casos. Destes, 27 eram portadores de fratura de tornozelo, 10 de pilão tibial, 3 de calcâneo, 2 de Lisfranc e 1 de metatarso. Em relação ao número de casos operados, pilão tibial, com 11,9%, foi a fratura em que houve necessidade de realizar retirada de material de síntese com maior frequência. Só foram contabilizados procedimentos realizados em centro cirúrgico. No ambulatório, não foi incluída a retirada, com anestesia local, de parafusos transindesmais. Onze pacientes evoluíram para artrose pós-traumática e necessitaram de cirurgias para tratamento da dor. Quatro eram portadores de fratura de tornozelo, sendo que 3 foram submetidos a artrodese e 1 a artroplastia total de tornozelo. Os demais também foram tratados com artrodese, sendo que 4 eram portadores de fratura de tálus, 3 sofreram fraturas no calcâneo e 1 no pilão tibial. As fraturas de tálus foram as que mais evoluíram com necessidade de artrodese, com 16%. Dois pacientes, ambos portadores de fratura de tornozelo, evoluíram para pseudoartrose e foram reabordados cirurgicamente. Uma paciente submetida a osteossíntese de Lisfranc evoluiu para neuroma incisional que necessitou de exploração cirúrgica. Oito pacientes foram a óbito durante o seguimento e em nenhum deles há relação da causa da morte com as fraturas.

DISCUSSÃO As fraturas de tornozelo, que correspondem a 72% dos casos operados, serão discutidas em um estudo próprio, em separado, as mulheres representaram a maior parte das ocorrências de fraturas de tornozelo, com 66%. As fraturas do pé, entretanto, acometeram mais homens, com 67% dos casos operados. Acreditamos que as fraturas de pé de indicação cirúrgica como tálus, calcâneo e Lisfranc sejam mais comuns em homens por que há uma tendência do sexo masculino de se expor a situações de risco tais como utilizar motocicletas e deambular em locais com risco de queda de altura. Entre os homens, a média de idade dos indivíduos com fraturas no pé foi de 52,25 anos, e nas mulheres de 54,22 anos. Nas fraturas de tornozelo, os homens também eram mais jovens com 50,18 anos em média, sendo que nas mulheres a média de idade foi de 60,42 anos. Um estudo epidemiológico australiano apresentou resultados semelhantes em relação à diferença entre as médias de idade e o sexo, com as mulheres apresentando fraturas em uma faixa etária mais elevada(4). Alguns autores já encontram correlação entre a baixa densidade mineral óssea e fraturas no pé(5), o que pode explicar esse predomínio nas mulheres mais velhas, mesmo considerando que a maior parte das fraturas de pé, relacionadas à osteoporose, são de tratamento não operatório e não foram incluídas neste estudo. Fraturas de tornozelo costumam acometer indivíduos com maiores índices de massa corpórea e maior risco de queda(6), o que ajuda a justificar o aumento da incidência dessas fraturas nas idades mais avançadas. Porém, a incidência das fraturas entre as mulheres idosas é significantemente maior do que entre os homens, sugerindo que a osteoporose também tenha papel importante(7). No retropé, as fraturas cirúrgicas mais frequentes foram as de calcâneo, com 100 pacientes, seguidas pelas fraturas de tálus em 25 pacientes. Em 2014, Shibuya et al., ao analisarem os registros do banco de dados de trauma dos Estados Unidos da América, apontaram que as fraturas de calcâneo representaram 9,3% de todas as fraturas do pé e tornozelo, número levemente superior ao das fraturas de tálus, que foi de 7,9%(8). Com relação à lateralidade, houve uma pequena predominância do lado D, com 51%, porém sem significância estatística. Sessenta e oito pacientes foram submetidos à fixação externa com fixador linear. Trinta e cinco deles eram portadores de fratura de calcâneo sendo realizada fixação in­terna mínima combinada à fixação externa, com técnica

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Stéfani KC, Pereira Filho MV, Lago RR

4 semelhante à descrita por Fu et al. (2013)(9). Os demais rea­ lizaram fixação externa para melhora das condições de partes moles e posteriormente realizaram conversão para fixação interna. Onze indivíduos, portadores de fratura de pilão tibial, foram tratados com fixador externo circular. Apenas um paciente necessitou de limpeza cirúrgica para tratamento de infecção pós-operatória, número surpreendentemente baixo. Infecções superficiais, tratadas com antibiótico tópico ou via oral que não necessitaram de abordagem cirúrgica, não estão computadas assim como os casos de saída de secreção serosa tratados satisfatoriamente com a retirada do material de síntese. A utilização de tratamento estadiado com fixador externo em fraturas associadas a más condições de partes moles(10,11), realização de fixador externo circular como tratamento definitivo em fraturas de pilão tibial de alta energia(12,13) e o perfil dos pacientes atendidos no HSPE ajudam a explicar o pequeno número de casos de infecção profunda. A maior parte das fraturas de pilão tibial e tornozelo acometeram pacientes acima de 50 anos e são de baixa energia. Quatro pacientes, todos portadores de fraturas de tornozelo, tiveram como complicação imediata trombose venosa profunda, sendo que três evoluíram para TEP, nenhum dos casos foi fatal. Complicações exclusivas das fraturas de tornozelo serão discutidas em um estudo próprio. Foram necessárias retiradas de material de síntese em 43 pacientes, sendo mais frequente nas fraturas de pilão tibial, com 11,9% dos pacientes operados. A principal indicação de retirada de material de síntese nas fraturas de pilão foram dor e desconforto causados pelas placas anteromediais e persistência de saída de secreção serosa. Onze pacientes evoluíram para artrose pós-traumática e necessitaram de intervenção cirúrgica, sendo realizada artroplastia total de tornozelo em 1 caso e artrodese em 10. Dezesseis por cento dos pacientes com fratura de tá­ lus necessitaram de cirurgia para tratamento da dor se­ cundá­ria devido à artrose, a maior porcentagem dentre todas as fraturas. Vários estudos realizados com pacientes vítimas de fraturas no tálus identificaram altas incidências de complicações como osteonecrose, consolidação viciosa, artrose pós-traumática e necessidade de cirurgias secundárias(14-16). Os pontos fortes deste estudo são o grande número de pacientes e o longo tempo de seguimento. Como ponto fraco consideramos que as complicações tardias possam estar subestimadas caso pacientes tenham optado por rea­lizar o seguimento em outro serviço.

CONCLUSÃO As fraturas representam parte importante da prática do cirurgião de pé e tornozelo. Em nossa casuística, as fraturas de alta energia acometeram principalmente os homens, porém, a maior parte das fraturas foi de baixa energia e atingiu, em especial, mulheres durante a pós-menopausa Foram raras as complicações precoces, e as tardias, como artrose pós-traumática, foram mais comuns em fraturas de alta energia, especialmente as do tálus.

REFERÊNCIAS 1. Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual [Internet]. São Paulo: IAMSPE; 2016. Disponível em: www.iamspe.sp.gov.br 2. Companhia de Processamento de Dados do Estado de São Paulo [Internet]. São Paulo: Prodesp; 2016. Disponível em: www.prodesp. gov.br 3. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: a review. Injury. 2006;37(8):691-7. 4. Holloway K, Moloney D, Brennan S, Kotowicz M, Bucki-Smith G, Timney E, et al. Foot and ankle fracture incidence in South-eastern Australia: an epidemiological study. Clin Res Foot Ankle. 2014;2:148. 5. Hasselman CT, Vogt MT, Stone KL, Cauley JA, Conti SF. Foot and ankle fractures in elderly white women. Incidence and risk factors. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(5):820-4. 6. Urruela A, Egol K. Foot and ankle fracture in the elderly patient. Aging Health. 2011;7(4):591-605. 7. Biver E, Durosier C, Chevalley T, Herrmann FR, Ferrari S, Rizzoli R. Prior ankle fractures in postmenopausal women are associated with low areal bone mineral density and bone microstructure alterations. Osteoporos Int. 2015;26(8):2147-55. 8. Shibuya N, Davis ML, Jupiter DC. Epidemiology of foot and ankle fractures in the United States: an analysis of the National Trauma Data Bank (2007 to 2011). J Foot Ankle Surg. 2014;53(5):606-8. 9. Fu TH, Liu HC, Su YS, Wang CJ. Treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures with combined transarticular external fixation and minimal internal fixation. Foot Ankle Int. 2013;34(1):91-8. 10. Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, Herscovici D. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. J Orthop Trauma. 1999;13(2):78-84. 11. Blauth M, Bastian L, Krettek C, Knop C, Evans S. Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques. J Orthop Trauma. 2001;15(3):153-60. 12. McDonald MG, Burgess RC, Bolano LE, Nicholls PJ. Ilizarov treatment of pilon fractures. Clin Orthop Relat Res. 1996(325):232-8. 13. Zarek S, Othman M, Macias J. The Ilizarov method in the treatment of pilon fractures. Ortop Traumatol Rehabil. 2002;4(4):427-33. 14. Weston JT, Liu X, Wandtke ME, Liu J, Ebraheim NE. A systematic review of total dislocation of the talus. Orthop Surg. 2015;7(2):97-101. 15. Annappa R, Jhamaria NL, Dinesh KV, Devkant, Ramesh RH, Suresh PK. Functional and radiological outcomes of operative management of displaced talar neck fractures. Foot (Edinb). 2015;25(3):127-30. 16. Stake IK, Madsen JE, Hvaal K, Johnsen E, Husebye EE. Surgically treated talar fractures. A retrospective study of 50 patients. Foot Ankle Surg. 2016;22(2):85-90.

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ARTIGO ORIGINAL 5

Resultados pós-operatórios precoces da transferência endoscópica do flexor longo do hálux para o tratamento da ruptura crônica do tendão de Aquiles Early postoperative results of endoscopic transfer of the flexor hallucis longus muscle for the treatment of chronic Achilles tendon rupture Daniel Baumfeld1, André Rocha Figueiredo2, Tiago Baumfeld3, Luis Fernando de Araújo Junior4, Benjamim Macedo5, Thiago Alexandre Alves Silva6, Fernando Raduan7, Caio Nery8

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: As lesões crônicas do Tendão Calcâneo (TC) cursam com retração proximal do tendão e têm resultados funcionais piores que os observados nas rupturas agudas. A transferência do Flexor Longo do Hálux (FLH) é uma opção de tratamento bem estabelecida, usualmente realizada por via aberta. O objetivo deste trabalho é reportar uma série de casos de rupturas crônicas/re-rupturas do TC, tratados através de transferência endoscópica do FLH. Métodos: Seis pacientes portadores de lesões crônicas ou re-rupturas do TA foram tratados com transferência endoscópica do FLH. Quatro homens e duas mulheres, com média de idade de 50 anos. Todas as lesões eram localizadas na zona 2 do TA (2-6cm proximal à sua inserção). O seguimento médio foi de nove meses (5-12 meses). Três pacientes foram submetidos a procedimento associado para reparo de gap preexistente no TA, por meio de técnica cirúrgica minimamente invasiva. Em média, foram despendidos 56 minutos na realização da cirurgia. Resultados: Todos os pacientes apresentaram grande melhora nos valores do Achilles Tendon Rupture Score (ATRS), com média de 17,8 no pré e 83,3 no pós-operatório. Todos os pacientes foram capazes de realizar apoio na ponta dos pés, sem limitação. Nenhum dos pacientes reportou perda de força funcional do hálux

Objective: Chronic lesions of the Calcaneal Tendon (CT) involve proximal retraction of the tendon, and have poorer functional results than those observed in acute ruptures. Transfer of the Flexor Hallucis Longus (FHL) muscle is a well-established treatment option, usually performed by open surgery. The objective of this work is to report a series of chronic ruptures/re-ruptures of the CT, treated through endoscopic transfer of the FHL. Methods: Six patients with chronic lesions or re-ruptures of the AT were treated with endoscopic transfer of the FHL - four men and two women, with an average age of 50 years. All the lesions were located in zone 2 of the AT (2-6cm proximal to its insertion). The mean follow-up time was nine months (5-12 months). Three patients underwent an associated procedure for repair of a preexisting gap in the AT, through the minimally invasive surgery technique. The average surgery time was 56 minutes. Results: All the patients presented good improvement in Achilles Tendon Rupture Score (ATRS), with a mean of 17.8 in the pre- and 83.3 in the postoperative period. All the patients were capable of standing on tiptoe, without limitation. None of the patients reported loss of functional strength of the hallux during daily activities. Conclusion: In this case series, the endoscopic transfer of the FHL proved a safe

1

Universidade Federal de Minas Gerais. Professor Assistente – UFMG – Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil.

2

Especialista em Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo pelo Hospital Felício Rocho e pelo Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG, Brasil.

3

Hospital das Clínicas – Belo Horizonte, MG, Brasil. Residente em Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas/UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.

4

Hospital São Marcos, Uberaba, MG, Brasil. Especialista em Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo pela UNIFESP – Escola Paulista de Medicina.

5

Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Brasil. Especialista em Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo pela UNIFESP – Escola Paulista de Medicina.

6

Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG, Brasil. Especialista em Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo pela UNIFESP – Escola Paulista de Medicina.

7

UNIFESP, SP, Brasil. Especialista em Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo pela UNIFESP – Escola Paulista de Medicina.

8

Professor Adjunto – UNIFESP – Escola Paulista de Medicina, SP, Brasil.

Correspondência: Daniel Baumfeld Rua dos Pampas, 990 – Torre 1/Apto 1701 – Prado CEP: 30411-030 – Belo Horizonte, MG, Brasil E-mail: danielbaumfeld@gmail.com Conflito de interesse: Caio Nery é consultor/palestrante para Arthrex, USA. Todos os outros autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

Rev ABTPé. 2017;11(1):5-10.

Fonte de financiamento: não há. Data de recebimento: 29/10/2016 Data de aceite: 15/05/2017


Baumfeld D, Figueiredo AR, Baumfeld T, Araújo Junior LF, Macedo B, Silva TA, Raduan F, Nery C

6 durante as atividades diárias. Conclusão: Nessa série de casos, a técnica de transferência endoscópica do FLH demonstrou-se como uma opção segura e viável para o tratamento das lesão crônicas do TC. Outros estudos se mostram necessários para a comparação entre essa técnica e o procedimento aberto, padrão ouro até o presente momento.

and viable option for the treatment of chronic lesions of the CT. Other studies are needed, to compare this technique with the open procedure, which is still the gold standard.

Descritores: Tendão do calcâneo; Ruptura; Transferência tendinosa; Endoscopia

Keywords: Achilles tendon; Rupture; Tendon transfer; Endoscopy

INTRODUÇÃO

ou re-rupturas do TA. Nós descrevemos a técnica cirúrgica com tenotomia do FLH proximal ao nó de Henry, expandindo as indicações da endoscopia posterior do tor­­nozelo.

A degeneração crônica do tendão calcâneo (TC) é obser­­­ vada nos casos de lesões negligenciadas ou em re-rupturas. Nesses casos, ocorre um comprometimento da capacidade biológica de reparação do tendão e uma predisposição à insuficiência muscular do complexo gastrosolear(1). A ruptura crônica do TA é de difícil tratamento devido à retração proximal do tendão e à perda da contratilidade do tríceps sural. A função é frequentemente comprometida levando à claudicação, incapacidade para a corrida ou para subir escadas. Podem estar presentes hipotrofia da panturrilha e gap palpável, apesar da ausência do gap não excluir o diagnóstico(2). O manejo das rupturas agudas e crônicas do TA é usualmente diferente devido à retração e atrofia dos cotos remanescentes nos casos crônicos. Ademais, o resultado esperado após o tratamento da ruptura crônica ou re-ruptura do TA está relacionado com o tempo de lesão, condições de pele, capacidade de excursão muscular e às comorbidades do paciente(3,4). Vários procedimentos para o tratamento dessa condição estão descritos na literatura, como o avanço miotendinoso em V-Y do complexo gastrosolear ou o rebatimento da porção proximal do TA, descrito por Bosworth(3). Outras técnicas cirúrgicas utilizam transferências tendinosas do fibular curto (FC), do flexor longo dos dedos (FLD) ou do flexor longo do Hálux (FLH)(5-7). Todos esses procedimentos cirúrgicos apresentaram resultados clínicos satisfatórios, apesar da possibilidade de déficits persistentes na força de flexão plantar do tornozelo e do pico de torque(4-6,8). O auxílio endoscópico para transferência do FLH tem enfoque recente na literatura(9). Em 2016, Lui et al. descreveram técnica endoscópica com tenotomia do FLH distal ao nó de Henry, obtendo bons resultados(10). O propósito dessa série de casos foi reportar os resultados preliminares de seis pacientes submetidos à transferência endoscópica do FLH para tratamento de lesões crônicas

MÉTODOS Entre junho de 2015 e fevereiro de 2016, seis pacientes com lesão crônica ou re-ruptura do TA foram tratados com transferência endoscópica do FLH, de forma não consecutiva. Foram incluídos quatro homens e duas mulheres, com média de idade de 50 anos (33-65 anos), sendo quatro tendões esquerdos e dois direitos envolvidos. Todas as lesões eram localizadas na zona 2 do TA (2-6cm proximais à sua inserção). Um paciente havia sofrido re-ruptura de lesão aguda (tratado previamente de forma conservadora) e todos os outros cinco apresentavam lesões crônicas, variando de 6 a 28 semanas.Todos eles apresentavam perda do equino antigravitacional do pé, claudicavam durante a caminhada e não tinham capacidade para realizar elevação monopodálica. O seguimento mínimo foi de cinco meses e máximo de um ano. Quatro deles apresentavam gap palpável, o que foi abordado através do sistema Percutaneous Achilles Repair System (PARS - Arthrex, USA). Todos os pacientes foram avaliados e operados pelo mesmo cirurgião de pé e tornozelo. O Aquilles Tendon Rupture Score (ATRS) foi aplicado no pré e pós-operatório (aos três meses de seguimento) em todos os pacientes(11). Esse score foi utilizado por ser validado em língua portuguesa. Esse estudo foi aprovado pelo comitê de ética do nosso hospital. Técnica cirúrgica O procedimento cirúrgico foi realizado com sedação e bloqueio anestésico do neuroeixo. Os pacientes foram posicionados em decúbito ventral em mesa cirúrgica, com torniquete aplicado à coxa. Foi utilizado artroscópio 300 de 4,0mm e shaver 4,0mm.

Rev ABTPé. 2017;11(1):5-10.


Resultados pós-operatórios precoces da transferência endoscópica do flexor longo do hálux para o tratamento da ruptura crônica do tendão de Aquiles

7

Foi realizada a endoscopia posterior do tornozelo. Utilizamos os portais posterolateral e posteromedial como descrito por van Dijk(12) (Figura 1).

Figura 2 | Flexor longo do hálux: identificação após des­bridamento.

Figura 1 | Endoscopia posterior do tornozelo.

A Inicialmente, o portal posterolateral foi utilizado para visualização, e o posteromedial destinado à instrumenta­ ção. A troca entre os portais foi feita de acordo com a necessidade, para se alcançar adequada visualização posterior. Após desbridamento com shaver, foi identificado o tendão FLH (Figura 2). Para se confirmar o tendão correto, o Hálux foi mobilizado passivamente e, assim, observada a movimentação do tendão. O tendão FLH é uma estrutura profunda, exceto ao nível do Hálux. Seu percurso pode ser divido em três zonas. A zona 1 localiza-se posterior ao tornozelo. Na zona 2, o trajeto do tendão FLH inicia-se no túnel osteofibroso formado ao nível dos tubérculos posteriores do tálus, passa sob o sustentáculo do tálus e termina ao nível do no nó de Henry. Na zona 3, localiza-se a porção do tendão FLH distal ao nó de Henry, até sua inserção na falange distal do hálux(13). Após adequada identificação do FLH na zona 1, o tornozelo e o hálux foram posicionados em flexão plantar máxima. Com uma pinça acessória para tração proximal do tendão, objetivando seu máximo comprimento, realizamos sua tenotomia o mais distal possível (Figura 3). O coto

B

Figura 3 | A) Tornozelo e hálux posicionados em flexão plantar má­­xima, buscando-se o máximo comprimento do tendão. B) Pinça acessória para tração proximal do tendão do FLH.

proximal livre do FLH foi exteriorizado através do portal medial e uma sutura tipo Krackow foi aplicada com fio não absorvível fiber wire® de 2.0mm (Figura 4). A seguir, preparamos o túnel do calcâneo sob visualização radioscópica e endoscópica, através do portal posterolateral (Figura 5). Então, realizamos a perfuração do túnel com 30mm de comprimento e 7.0mm de diâmetro. A extremidade do tendão do FLH foi passada através do túnel e exteriorizada na face plantar do pé com o auxílio do fio guia. O tornozelo foi posicionado em cinco a dez graus de flexão plantar (equino fisiológico) e a tensão apropriada no FLH checada através da tração do fio de sutura não absorvível. Após confirmação do tensionamento adequado, por restauração do equino antigravitacional, o tendão FLH foi fixado ao túnel ósseo com um parafuso de interferência metálico ou absorvível (7/25mm) (Figura 6). Quando ne­cessário, o gap do TA foi suturado utilizando-se

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Baumfeld D, Figueiredo AR, Baumfeld T, Araújo Junior LF, Macedo B, Silva TA, Raduan F, Nery C

8 a técnica PARS (Arthrex, USA) para aproximação dos cotos do tendão. Suturas de pele foram feitas de maneira usual e o pé imo­bilizado com tala, posicionado com 10 graus de flexão plantar. Todos os pacientes passaram pelo mesmo protocolo pós-operatório utilizando imobilização com tala em flexão plantar por duas semanas e, então, bota imobilizadora com carga e progressão da posição plantar para a neutra, pelas próximas quatro semanas. Os pontos foram removidos no momento da retirada da tala gessada. Após o início do uso da bota, os paciente foram estimulados a mobilizar seus tornozelos ativamente. A fisioterapia formal iniciou-se após a retirada da bota imobilizadora.

RESULTADOS

Figura 4 | Coto livre exteriorizado do FLH através do portal medial com sutura tipo Krakow.

Figura 5 | Preparação do túnel do calcâneo sob endoscopia e vi­ sua­lização radioscópica através do portal posterolateral.

A tabela 1 apresenta os seis pacientes do nosso estudo. O seguimento médio dessa série foi de nove meses (variação, 5-12 meses). Quatro pacientes passaram por procedimento associado (PARS – Arthrex, USA) no TA para reparo do gap preexistente. Todos os pacientes portadores de lesão crônica apresentavam degeneração tendinosa acima de 50%. Em média, foram gastos 56 minutos na realização das cirurgias, com variação de 45 a 70 minutos. Não houve complicações no tempo de seguimento, nem foram reportadas queixas relacionadas à cicatrização das feridas. Todos os pacientes apresentaram grande melhora nos valores do ATRS, com média de 17,8 no pré-operatório e 83,3 no pós-operatório. Todos os pacientes foram capazes de realizar o apoio na ponta dos pés no período pós-operatório, sem limitação. A liberação para atividades com impacto ocorreu após os paciente se tornarem assintomáticos e com a recuperação da força da musculatura posterior da perna (avaliação subjetiva). Após a transferência tendinosa, nenhum dos pacientes relatou perda de força funcional do hálux durante suas atividades diárias ou atléticas, retornando aos seus níveis pré-lesão.

DISCUSSÃO

A

B

Figura 6 | A) Visualização externa da introdução do parafuso de interferência. B) Visualização endoscópica do túnel com o tendão do FLH e o parafuso de interferência.

Este estudo reporta nossa experiência com a técnica de transferência endoscópica do FLH, realizada em seis casos de ruptura crônica ou re-ruptura do TA, com média de nove meses de seguimento. Em relação aos resultados funcionais, quantificados pelo ATRS, nossos achados foram próximos aos informados por outros autores(1,3,4-6). A ruptura crônica do TA pode ser abordada através de reparo direto, tenoplastia de avanço do TA, transferência

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Resultados pós-operatórios precoces da transferência endoscópica do flexor longo do hálux para o tratamento da ruptura crônica do tendão de Aquiles

9

Tabela 1 | Dados clínicos dos pacientes operados P1

P2

P3

P4

P5

P6

Gênero

F

M

F

F

M

F

Idade

65

33

52

60

43

47

Tempo de lesão

4 meses

Agudo (RE-ruptura)

6 meses

7 meses

6 semanas

2 meses

GAP

Não palpável

Palpável

Não palpável

Palpável <1cm

Palpável >1cm

Palpável

Pele

Atrófica

Normal

Atrófica

Normal

Normal

Atrófica

Seguimento Tempo de cirurgia PARS associado

8 meses

12 meses

5 meses

11 meses

6 meses

12 meses

60 minutos

56 minutos

45 minutos

48 minutos

70 minutos

61 minutos

Não

Sim

Não

Não

Sim

Sim

ATRS pré

17

13

28

11

16

22

ATRS pós

83

87

82

79

85

84

tendinosa local ou reconstrução com enxertos autólogos, alógenos ou sintéticos(2,5,14). A melhor modalidade cirúrgica para o tratamento dessa lesão permanece indeterminada(6). O tratamento de escolha depende do tamanho do gap após do desbridamento dos cotos do tendão. Os defeitos maiores que 5cm podem ser tratados com transferência tendinosa isolada em combinação ou não com avanço em V-Y(15). O FLH é um dos tendões de escolha utilizados na reconstrução do TA, usualmente realizada por via aberta. A razão da preferência do FLH é devido a sua forte musculatura, que tem sua força gerada no mesmo momento que o tríceps sural. Apesar de não terem sido descritos na literatura com o uso do FC, sabe-se que o mesmo atua na estabilização lateral do tornozelo e é um importante eversor, razão pela qual o FLH foi o tendão de escolha nesse estudo(4,7). A transferência do FLH para o calcâneo é, tradicionalmente, realizada através de uma ou duas longas incisões com extensa dissecção de partes moles(2). Na abordagem cirúrgica aberta com incisão longitudinal há, por vezes, descolamento do peritendão, responsável pelo suprimento sanguíneo do tendão lesado(12). As taxas de complicação de feridas entre pacientes submetidos a tratamento cirúrgico da lesão crônica do TA variam entre 2,5% a 4%. Alguns autores reportaram taxa global de complicações de 36% em procedimentos abertos e de 10% nos reparos percutâneos(6,8). A utilização de técnica endoscópica permite a visualização direta dos cotos do TA, sem utilização de incisão adicional, e a tenotomia do FLH proximal ao nó de Henry, transferindo-o para o calcâneo de forma minimamente invasiva. Essa abordagem reduz a morbidade e as chances de complicações pós-operatórias, em comparação ao procedimento aberto. Sabe-se, entretanto, que em gaps muito grandes, superiores a 5cm, o comprimento tendinoso do FLH quando tenotomizado proximal ao nó de Henry pode

ser curto. Nesses casos, podem ser utilizadas técnicas com tenotomia distais ao nó de Henry(9,10). Por seu seguimento curto e pequeno número de pacientes, este estudo relata observações preliminares. Apesar de não termos observado complicações em nossa série de casos, esse é um procedimento de grande demanda técnica, requer elevado nível de experiência artroscópica por parte do cirurgião e está associado a complicações, como falha da fixação e lesão do feixe neurovascular(9,12,13). Outros estudos se mostram necessários para a comparação entre essa técnica e o procedimento aberto, padrão ouro até o presente momento.

CONCLUSÃO Nesta série de casos, a transferência endoscópica do FLH com tenotomia proximal ao nó de Henry é uma opcão segura e viável para pacientes com ruptura crônica/re-ruptura do TA, com gaps pequenos (<5cm).

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Baumfeld D, Figueiredo AR, Baumfeld T, Araújo Junior LF, Macedo B, Silva TA, Raduan F, Nery C

10 7. Wapner KL, Pavlock GS, Hecht PJ, Naselli F, Walther R. Repair of chronic Achilles tendon rupture with flexor hallucis longus tendon transfer. Foot Ankle. 1993;14(8):443-9. 8. Dalton GP, Wapner KL, Hecht PJ. Complications of Achilles and posterior tibial tendon surgeries. Clin Orthop Relat Res. 2001;(391): 133-9. 9. Goncalves S, Caetano R, Corte-Real N. Salvage flexor hallucis longus transfer for a failed achilles repair: endoscopic technique. Arthrosc Tech. 2015;4(5):e411-6 10. Lui TH, Chan WC, Maffulli N. Endoscopic flexor hallucis longus tendon transfer for chronic Achilles tendon rupture. Sports Med Arthrosc. 2016;24(1):38-41.

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ARTIGO ORIGINAL 11

Cirurgia minimamente invasiva empregando fixador externo circular no tratamento do pé equinocavo paralítico secundário à lesão nervosa periférica Minimally invasive surgery using an external circular fixator in the treatment of paralytic equinocavus foot deformity secondary to peripheral nerve lesion Lysie Pistorello1, Cleber Lotti1, Marco Túlio Costa2, Ricardo Cardenuto Ferreira3

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia em tornar plan­ tígrado, pés rígidos com prévia lesão nervosa periférica e que apre­ sentam grave deformidade em equinocavo. O tratamento consis­tiu na cirurgia minimamente invasiva utilizando distensão articular gra­­ dual e progressiva por meio do fixador externo circular. Métodos: No período compreendido entre julho de 1993 e junho de 2010 foram avaliados sete pacientes, todos com sequela de lesão nervosa periférica e com grave deformidade rígida em equinocavo do pé e tornozelo. As queixas principais eram claudicação, dificuldade para marcha e calosidade plantar dolorosa sob a cabeça dos ossos meta­ tarsais. Para mensurar e graduar a correção das deformidades e a me­lhora dos sintomas, foram realizados e comparados, antes e após o tratamento, um exame clínico detalhado e radiografias simples na projeção lateral com apoio. Resultados: Utilizando critérios clínicos e radiográficos, obtivemos resultado considerado bom em seis das sete extremidades (86%); e regular em apenas uma (14%). Na avaliação radiográfica lateral do pé e tornozelo, verificamos uma correção mé­­ dia de 9,5 centímetros do equino e de 1,0 centímetro do cavo. Não ocorreu nenhuma complicação maior durante o tratamento. Foram necessárias cirurgias complementares, incluindo osteotomia do cal­­ câneo (uma extremidade), panartrodese (uma extremidade), ou ar­­ trodese interfalângica do hálux (uma extremidade), para corrigir pequenas deformidades residuais em três das sete extremidades

Objective: The objective of this study is to evaluate the efficacy of correction of rigid feet with severe equinocavus deformity secondary to peripheral nerve lesion. The treatment consists of minimally invasive surgery by gradual and progressive joint distension using a circular external fixator. Methods: In the period July 1993 to June 2010, seven patients were evaluated, all with complications of peripheral nerve lesion and with severe rigid equinocavus deformity of the foot and ankle. The main complaints were claudication, walking difficulty, and painful calluses under the metatarsal heads. Detailed clinical exam and simple radiographs, performed in the lateral view, with support, were compared before and after treatment to measure and grade the correction of deformity and improvement of symptoms. Results: Using clinical and radiographic criteria, we obtained a result that was considered good in six of the seven feet (86%); and regular in only one (14%). In the lateral radiographic evaluation of the foot and ankle, we found average correction of 9.5cm of the equine deformity and 1.0cm of the cavus deformity. There were no major complications during treatment. Complementary surgeries, including osteotomy of the heel (one foot), panarthrodesis (one foot), and arthrodesis of the hallux interphalangeal joint (one foot) were necessary to correct small residual deformities in three of the seven feet treated (43%). Conclusion: Minimally invasive surgery using a circular external fixator to correct severe and rigid equinocavus deformities of the

Correspondência: Ricardo Cardenuto Ferreira Rua Barata Ribeiro, 380 – CJ 64 – 6o andar – Bela Vista CEP 01308-000 – São Paulo, SP, Brasil E-mail: ricardocardenuto@gmail.com Conflito de interesse: não há.

1

Médico Residente do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa, São Paulo, SP, Brasil.

Fonte de financiamento: não há.

2

Professor Mestre e Assistente do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa, São Paulo, SP, Brasil.

Data de recebimento: 02/03/2017

3

Professor Doutor e Chefe do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa, São Paulo, SP, Brasil.

Data de aceite: 15/05/2017

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Pistorello L, Lotti C, Costa MT, Ferreira RC

12 tratadas (43%). Conclusão: A cirurgia minimamente invasiva empre­ gando fixador externo circular para corrigir deformidades graves e rígidas em equinocavo acometendo pé e tornozelo, constitui uma alternativa eficiente e relativamente segura de tratamento. Nos casos de artrose sintomática, esse procedimento facilita sobremaneira a execução de artrodese complementar, reduzindo a necessidade de ressecção óssea extensa e suas potenciais complicações.

foot and ankle is an efficient and relatively safe treatment alternative. In cases of symptomatic arthrodesis, this procedure significantly facilitates the execution of complementary arthrodesis, reducing the need for extensive bone resection and its potential complications.

Descritores: Pé cavo; Deformidades do pé; Fixadores externos; Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos; Nervos periféricos

Keywords:

INTRODUÇÃO

membro inferior em que tenha ocorrido perda de substância das partes moles(2), síndrome compartimental(1,2,5,6) ou queimadura(4); 3) doenças paralíticas associadas à perda da sensibilidade protetora nos pés(12-19); e 4) distúrbio circulatório local afetando a extremidade inferior(1,20).

As deformidades rígidas e graves em equinocavo do pé eventualmente são vistas na prática clínica nos pacientes com histórico de sequelas de lesão traumática grave envolvendo os membros inferiores(1-3), queimadura(4), síndrome compartimental da perna(1,2,5,6), lesão nervosa periférica(7), ou mesmo lesão nervosa central(8,9,10-13), entre outros. São lesões incapacitantes na medida em que: 1) impedem a marcha com apoio plantígrado do pé; 2) provocam dificuldade na locomoção independente e atividades da vida diária devido à claudicação e marcha lentificada; 3) dificultam o uso de calçados convencionais; 4) podem ser causa de dor crônica incapacitante relacionada principalmente à metatarsalgia proveniente do apoio em equino; 5) podem levar à ulceração plantar recorrente no antepé quando existe concomitante perda da sensibilidade protetora na região plantar do pé, aumentando significativamente o risco de infecção e amputação; e 6) associam-se com aparência estética indesejável. O tratamento das deformidades rígidas e graves em equi­ nocavo do pé constitui grande desafio ao cirurgião ortopé­ dico uma vez que, para tentar obter a correção aguda num único procedimento cirúrgico, é necessário realizar extensa dissecção das partes moles, múltiplas osteotomias com ressecção de grandes cunhas ósseas(14) e, eventualmente, ressecção completa do tálus ou combinada com a remoção de outros ossos do tarso(14). Tais procedimentos, quando realizados num único tempo cirúrgico, colocam a circulação do pé em perigo e podem acarretar a amputação da extremidade devido ao elevado risco de lesão vascular, necrose extensa da pele ou infecção secundária profunda(4). Isto é verdade particularmente nas extremidades em que existem: 1) múltiplas cicatrizes devido a cirurgias prévias(5); 2) extensa retração cicatricial com encurtamento e aderência do feixe vasculonervoso posteromedial do tornozelo naqueles pacientes com sequela de trauma grave no

Talipes cavus; Foot deformities; External fixators; Minimally invasive surgical procedures; Peripheral nerves

Além da deformidade grave, também devemos levar em consideração a má qualidade da pele, rigidez articular associada à artrofibrose, encurtamento excessivo do pé, perda da sensibilidade protetora dos pés, deformidade em garra nos dedos e deformação osteoarticular nos casos em que o problema iniciou-se ainda na infância(1,3,5,8,15,18,21-31). O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia em tornar plantígrado, pés rígidos com prévia lesão nervosa periférica e que apresentam grave deformidade em equinocavo. O tratamento consistiu na cirurgia minimamente invasiva utilizando tenotomia percutânea dos tendões de Aquiles e tibial posterior, além da liberação da fáscia e dos músculos plantares curtos, seguida da aplicação do fixador externo circular modular para permitir a correção lenta e gradual das deformidades e propiciar o alinhamento do pé e tornozelo na posição plantígrada. Nossa hipótese é que a distensão articular gradual e progressiva permite corrigir satisfatoriamente e com segurança essas graves deformidades.

MÉTODOS No período compreendido entre julho de 1993 e junho de 2010, foram operados pelo Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, 54 pacientes (60 pés) portadores de deformidades em equinocavo graves e rígidas acometendo o pé e o tornozelo. Obedeceram aos critérios de seleção deste estudo sete pacientes (13% do total dos casos operados), cujas deformidades estavam presentes em pacientes encaminhados a nossa instituição por apresen­ tarem sequela negligenciada de lesão nervosa periférica irre­­versível. Nenhum desses pacientes havia utilizado pre-

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Cirurgia minimamente invasiva empregando fixador externo circular no tratamento do pé equinocavo paralítico secundário à lesão nervosa periférica

13 ventivamente qualquer tipo de órteses apropriadas para tentar evitar a progressão do equino, mesmo após ter sido constatada lesão nervosa motora grave da extremidade afetada. Utilizamos radiografia simples, realizada na projeção la­­ teral com apoio do pé, para definir, mensurar e graduar a deformidade grave em equinocavo afetando o pé e tornozelo. Ao exame clínico, todos os pacientes incluídos neste estudo possuíam extremidades acentuadamente rígidas cuja deformidade não podia ser corrigida com a mani­pu­lação passiva realizada pelo examinador, além disso, apresentavam apoio limitado ao antepé durante a execução da marcha. Definimos deformidade grave em equino quando, na radiografia lateral com apoio incluindo o pé e o tornozelo, a distância aferida entre a cortical inferior da região poste­ rior do calcâneo com relação à linha do solo (distância cal­­câneo-solo) foi igual ou superior a quatro centímetros (Figura 1). Definimos deformidade grave em cavo do pé quando, na radiografia lateral com apoio a distância mensurada entre uma linha perpendicular traçada a partir da cortical inferior do osso navicular até uma segunda linha, sendo esta traçada unindo a extremidade inferior da tuberosidade do calcâneo à cortical inferior da cabeça do primeiro osso metatarsal (denominada altura do navicular), media três ou mais cm (Figura 1).

A

B

Figura 1 | Fotografia de perfil (A) e radiografia lateral do pé e tornozelo esquerdo (B) de um paciente com grave deformidade rígida em equinocavo do pé e tornozelo secundária à sequela de lesão de nervo periférico. As linhas H e h demarcadas nas fotografias A e B representam respectivamente a distância calcâneo-solo e a altura do navicular, medidas estas utilizadas para quantificar a gravidade da deformidade.

A técnica cirúrgica consistiu na tenotomia percutânea dos tendões de Aquiles e do tibial posterior, e na fasciotomia plantar com liberação da origem óssea dos músculos adjacentes que se originavam na tuberosidade plantar medial do calcâneo. A liberação plantar foi feita por meio de uma incisão curvilínea com aproximadamente três centímetros de extensão, traçada junto à origem dessas estruturas na região plantar do calcanhar (Figura 2).

Figura 2 | Fotografia transoperatória do pé direito mostrando as mini-incisões utilizadas para a tenotomia do Aquiles (círculo pontilhado) e a fasciotomia plantar (círculo contíno). Quando necessário podemos utilizar uma terceira mini-incisão para tenotomizar o tibial posterior (seta clara).

Em seguida, instalamos o fixador externo circular modular utilizando montagem padronizada pelo Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Santa Casa de São Paulo(24-26). Tal montagem consiste na criação de três segmentos independentes conectados entre si: 1) segmento da perna; 2) segmento do retropé; 3) segmento do antepé. No segmento da perna, utilizamos dois anéis paralelos entre si, perpendiculares ao eixo da tíbia, separados um do outro pela distância de aproximadamente 10 centímetros. Cada anel é fixado à tíbia por meio de dois fios de Kirschner com 1,5 milímetros de diâmetro, dispostos de forma cruzada. O anel distal é posicionado aproximadamente cinco centímetros proximal à interlinha articular do tornozelo. No segmento do retropé, utilizamos apenas um único semianel disposto paralelo à pele da margem plantar da superfície do calcanhar. Dois fios de Kirschner olivados, cada um com 1,5 milímetros de diâmetro, são dispostos de forma cruzada atravessando o corpo do calcâneo, e um pino de Schantz, com 5 milímetros de diâmetro, é introduzido ao longo do eixo desse osso. No segmento do antepé utilizamos dois semianéis, dispostos paralelos entre si e fixados per­­pendiculares ao eixo dos ossos metatarsos. A fixação dos metatarsos é feita por meio de dois fios de Kirschner oli­vados, com diâmetro de 1,5 milímetros de diâmetro. Cada um dos fios transfixa essencialmente o primeiro e o quinto

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Pistorello L, Lotti C, Costa MT, Ferreira RC

14 ossos, além do maior número possível de metatarsos, e é preso no seu respectivo semianel (Figura 3). No momento da fixação óssea do antepé é sempre recomendável respeitar a conformação do arco metatarsal transverso. Os fios de Kirschner fixados na tíbia são tensionados até 110kgf, enquanto os fios fixados ao calcâneo e aos metatarsos são tensionados até 90kgf. Os anéis da perna e os semianéis do retropé e antepé são conectados entre si por meio de barras rosqueadas, estrategicamente posicionadas para permitir a correção progressiva das deformidades. O equino e varo do retropé serão corrigidos pela conexão dos anéis da montagem da perna ao semianel da montagem do retropé; enquanto a adução e o cavo serão corrigidos pela conexão do semianel da montagem do retropé com os semianéis da montagem do antepé (Figura 3).

pia motora assistida. Após aproximadamente oito semanas de tratamento, utilizamos critérios clínicos e radiográficos para julgar se a correção completa das deformidades havia sido alcançada. Indicamos, então, nova cirurgia para corrigir possível deformidade residual em garra dos dedos empregando tenotomia percutânea dos tendões flexores e fixação intramedular temporária (quatro semanas) com fio de Kirschner com 1,0 milímetro de diâmetro (Figura 4).

A

A

B

B

Figura 4 | Fotografia mostrando o aspecto frontal do pé direito mo qual nota-se evidente deformidade em garra dos dedos, acentuada durante o processo de correção da grave deformidade rígida em equinocavo utilizando fixador externo circular (A). Ao final do tratamento, é possível alinhar os dedos por meio da tenotomia percutânea dos flexores e fixação interna intramedular com fios metálicos de Kirschner (B).

C

D

Figura 3 | Imagem fotográfica lateral do pé e tornozelo esquerdo imediatamente após a instalação do fixador externo circular (A e C) e ao final da correção progressiva das deformidades ao longo de três meses de tratamento (B e D). Notem a presença da haste conectora estabilizadora estendendo-se do anel distal da montagem da perna ao semianel proximal da montagem no antepé (setas brancas nas figuras B e D).

Na nossa série, a correção progressiva das deformidades foi iniciada entre sete a dez dias após a cirurgia. Os pacientes foram mantidos internados para que o alongamento das hastes conectoras pudesse ser realizado com supervisão médica, pelo menos duas vezes ao dia. Parâmetros clínicos, tais como dor, edema ou isquemia na pele ou nos dedos, foram monitorizados durante todo o período da correção das deformidades. Na internação, a dor foi controlada com medicação oral (analgésico, anti-inflamatório e derivados opiáceos) e os pacientes realizaram fisiotera-

Nessa mesma oportunidade, realizamos ajustes finais no fixador externo para corrigir possíveis deformidades rotacionais no médio e antepé (pronação ou supinação). Para essa finalidade os pacientes foram anestesiados e soltamos temporariamente as barras conectoras laterais que fixavam os semianéis do antepé ao semianel do retropé. Realizamos então manipulação e alinhamento rotacional do médio e antepé, posicionando a porção anterior do pé na posição ligeiramente hipercorrigida. Em seguida, reconectamos as barras laterais do aparelho e finalmente adicionamos uma haste conectora anterior para fixar os anéis da montagem da perna aos semianéis da montagem do antepé. Desta forma, pudemos manter a estabilidade do alinhamento alcançado após a completa correção das deformidades, fechando o circuito da conexão perna-retropé-antepé-perna (Figura 3). Os pacientes receberam alta para acompanhamento ambulatorial, com programação de visitas semanais durante quatro semanas consecutivas, quando então o fixador externo e os fios de Kirschner dos dedos foram removidos com sedação anestésica, em procedimento cirúrgico ambulatorial. A extremidade foi imobilizada com bota gessada e a marcha estimulada nas seis semanas subsequentes. Após a retirada do aparelho gessado, os pacientes permaneceram com a órtese de polipropileno do tipo AFO por mais seis meses.

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Cirurgia minimamente invasiva empregando fixador externo circular no tratamento do pé equinocavo paralítico secundário à lesão nervosa periférica

15 No período compreendido entre março e maio de 2011, convocamos os sete pacientes selecionados para avaliação clínica e radiográfica retrospectiva dos resultados. Um único examinador independente entrevistou e examinou os pacientes e as radiografias. Os critérios de inclusão no estudo do tratamento das deformidades graves e rígidas em equinocavo do pé e tornozelo foram: 1) tempo mínimo de seguimento de 12 meses; 2) pacientes operados com maturidade esquelética; 3) deformidade por sequela de lesão dos nervos periféricos. No momento da cirurgia, os seis pacientes masculinos e a única paciente feminina incluída neste estudo, totalizando sete extremidades tratadas, possuíam média de idade de 25 anos (variação de 21 a 33). Em três pacientes, a lesão era originalmente proveniente do nervo ciático, em dois do nervo fibular comum e em outros dois do nervo poplíteo. O tempo médio de seguimento pós-operatório foi 62 meses (variação de 12 a 152) (Tabela 1).

Para considerar eficaz ou não o resultado final do tratamento, desenvolvemos um método binário cuja interpretação dependia simplesmente da resposta sim ou não de quatro itens. Três desses itens avaliaram a situação clínica atual com as seguintes perguntas: 1) o pé está plantígrado?; 2) o calcanhar apoia completamente no solo?; 3) houve melhora sensível no padrão da marcha com relação ao pré-operatório? Os itens 1 e 2 dependiam de análise subjetiva do examinador, enquanto o item 3 da opinião do próprio paciente. No quarto e último item da avaliação, utilizamos critérios radiográficos comparativos das situações pré e pós-operatória, medindo a distância calcâneo-solo e a altura do navicular na radiografia lateral com apoio do pé e tornozelo. Esse critério envolveu a análise radiográfica rea­ lizada pelo médico examinador que precisava responder a duas perguntas objetivas: 1) na avaliação pós-operatória, a distância calcâneo-solo foi completamente corrigida e atingiu o patamar zero?; 2) na avaliação pós-operatória, a altura do navicular com relação à linha do solo diminuiu pelo menos 1,0 centímetro quando comparada à condição pré-operatória?

Para identificar a frequência de complicações presentes na nossa série de casos, avaliamos a ocorrência de três eventos clínicos frequentemente relatados durante o tratamento das deformidades do pé e tornozelo com fixador externo: 1) infecção cutânea no trajeto dos fios do fixador externo(15,24-26); 2) necrose cutânea durante o perío­ do de correção das deformidades(24-26) e 3) incidência de deformidade em garra nos dedos que exigiram correção cirúrgica(24-26).

Ao final da avaliação clínica e radiográfica empregando o método acima mencionado, o resultado final foi considerado bom quando as quatro perguntas tiveram resposta sim; regular quando a resposta foi sim para três das quatro perguntas; e insatisfatório quando a resposta foi sim para dois ou menos itens.

Para graduar a correção das deformidades em equinocavo e verificar os efeitos deste tratamento nas demais articulações do pé e tornozelo, utilizamos as radiografias simples nas realizadas com apoio nas incidências dorsoplantar e lateral do pé e tornozelo. Avaliamos comparativamente as diferenças encontradas nas imagens radiográficas pré e pós-operatórias com relação a três itens: 1) distância calcâneo-solo; 2) altura do navicular; 3) anquilose óssea espontânea nas articulações do pé ou tornozelo.

Com relação ao desfecho final do tratamento, avaliamos particularmente os pés que necessitaram de algum tipo de cirurgia complementar após o tratamento com o fixador externo. Levamos em conta a resposta para duas perguntas distintas e decisivas: 1) houve necessidade de realizar nova cirurgia consistindo em artrodese complementar in situ ou com mínima ressecção óssea, indicada principalmente devido ao desenvolvimento de artrose sintomática nas articulações em um pé cujo tratamento

Tabela 1 | Distribuição dos pacientes com pé equinocavo rígido secundário à lesão nervosa que foram submetidos ao tratamento cirúrgico com fixador externo circular para correção das deformidades Caso Sexo, idade, lado

Diagnóstico etiológico

Complicação precoce

Cirurgia adicional

Tempo de seguimento

Resultado final

1

M, 22, E

LNC

Garra, infecção

N

12 meses

BOM - anquilose

2

M, 24, E

LNC

Garra

S (osteotomia calcâneo)

111 meses

BOM - anquilose

3

M, 22, E

LNC

Garra, necro. e infec.

N

34 meses

BOM - anquilose

4

F, 33, E

LNF

Garra

S (panartrodese)

152 meses

BOM - artrodese

5

M, 21, E

LNF

Garra

S (artrodese 1 IF)

18 meses

BOM - anquilose

6

M, 23, E

LNP

Garra, infecção

N

54 meses

REG - anquilose

7

M, 33, E

LNP

Garra

N

50 meses

BOM - anquilose

Fonte: arquivos médicos do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa SP. M: masculino; F: feminino; B: bilateral; LNC: lesão do nervo ciático; LNF: lesão do nervo fibular; LNP: lesão do nervo poplíteo; garra: deformidade em garra dos dedos; infec.: infecção cutânea local ao redor dos fios do fixador externo; necro.: necrose cutânea local profunda; N: não; S: sim; 1 IF: articulação interfalângica; REG: regular.

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16 com o fixador externo foi capaz de corrigir satisfatoriamente as deformidades maiores e propiciar apoio plantígrado durante a marcha?; 2) houve necessidade de realizar nova cirurgia consistindo em artrodese modelante complementar, indicada principalmente devido à incapacidade do tratamento com o fixador externo corrigir satisfatoriamente as deformidades de maneira a propiciar apoio plantígrado do pé durante a marcha?

RESULTADOS Utilizando os três critérios binários para avaliação clínico-funcional e o único critério binário de avaliação radiográfica, obtivemos resultado considerado bom (pé plantígrado com calcanhar apoiando completamente o solo, melhora perceptível no padrão da marcha, distância calcâneo-solo na radiografia de perfil com apoio igual a zero e diminuição na altura do navicular em pelo menos 1,0cm) em seis das sete extremidades (86%) (Tabela 1; Casos 1, 2, 3, 4, 5, e 7) (Figura 5). O resultado foi considerado regular (três dos quatro critérios binários de avaliação tiveram resposta positiva) em uma das sete extremidades (14%) (Tabela 1; Caso 6, cuja lesão original afetava o nervo poplíteo). Não obtivemos nenhum resultado considerado insatisfatório, mesmo estando presente um grave problema na pele da perna e do pé marcado por extensas retrações cicatriciais englobando o feixe vasculonervoso posteromedial em cinco das sete extremidades (Tabela 1; Casos 1, 3, 4, 6 e 7).

A

B

C

E

F

D

Figura 5 | Imagens fotográficas e radiográficas comparativas do pé esquerdo do paciente 1 da nossa casuística cuja etiologia da lesão foi lesão traumática do nervo ciático. Observe que na vista frontal do pé (A) é possível identificar uma marcada garra dos dedos, enquanto na vista lateral (B) existe uma acentuada deformidade em equinocavo, também evidente na imagem radiográfica lateral do pé e tornozelo (E). Antes da cirurgia, o paciente só era capaz de caminhar apoiando-se na ponta dos dedos, mas 12 meses após a cirurgia é evidente o grau da correção obtida, visível tanto nas imagens clínicas (B e D), quanto na imagem radiográfica lateral do pé e tornozelo (F). Ao final do tratamento, o paciente era capaz de caminhar com apoio plantígrado no pé esquerdo (D).

Na nossa série de casos, alguns problemas comuns relacionados a complicações com o uso do fixador externo foram identificados durante o tratamento, destacando-se: infecção cutânea no trajeto dos fios em três extremidades (43%); deformidade em garra dos dedos que exigiu a correção cirúrgica em todas as sete extremidades (100%); e necrose profunda da pele em uma única extremidade (14%). O tratamento das infecções cutâneas e da necrose profunda da pele foi feito por meio de cuidados locais e não interferiu com o prosseguimento da correção da deformidade em equinocavo.

cular, observamos que a média de 4,6 centímetros no pré-operatório (variação de 3,5 a 7,0) foi corrigida para a média de 3,5 centímetros no pós-operatório (variação de 0 a 5,0). O uso do fixador externo propiciou a correção do cavo mensurada pela aferição da altura do navicular, na magnitude de 1,1 centímetros, em média (Figura 6).

Ao analisarmos comparativamente as radiografias pré e pós-operatórias realizadas com apoio na incidência de perfil do pé e tornozelo, verificamos que a média da distância do calcâneo ao solo foi corrigida de 10,0 centímetros no pré-operatório (variação de 4,0 a 15,0) para 0,4 centímetros no pós-operatório (variação de 0 a 4,0). O uso do fixador externo para tratamento da deformidade rígida em equinocavo propiciou a correção do equino, mensurado pela aferição da distância calcâneo-solo, na magnitude de 9,5 centímetros, em média. Com relação à altura do navi-

Verificamos ainda, nas radiografias pós-operatórias realizadas na incidência de perfil do pé e tornozelo, a ocorrência de anquilose óssea espontânea em praticamente todas as sete extremidades operadas. Seis apresentavam anquilose espontânea do tipo fibrosa ou óssea. Destas, cinco foram classificadas como resultado bom (Tabela 1; Casos 1, 2, 3, 5 e 7) enquanto uma foi classificada como resultado regular (Tabela 1; Caso 6). Eventualmente foram realizadas cirurgias adicionais complementares para corrigir deformidades residuais ou aliviar sintomas dolorosos decorrentes

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Cirurgia minimamente invasiva empregando fixador externo circular no tratamento do pé equinocavo paralítico secundário à lesão nervosa periférica

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A

B

Figura 6 | Imagens radiográficas na incidência lateral do pé e tornozelo antes (A) e após tratamento de uma grave deformidade rígida em equinocavo com fixador externo circular modular (B). Notem que a linha H, que representa a distância do calcâneo ao solo, é utilizada para graduar a correção da deformidade em equino, encontra-se evidente na figura A (imagem pré-tratamento) e é praticamente inexistente na figura B (imagem pós-tratamento). A linha h, que representa a altura do navicular e sua variação nas figuras A e B é utilizada para graduar a correção do cavo após o tratamento.

da artrose. Três das sete extremidades (43%), cujo resultado final da correção da deformidade grave e rígida em equinocavo utilizando o fixador externo foi considerado bom, necessitaram de cirurgias complementares. Foi necessária osteotomia valgizante do calcâneo para corrigir uma deformidade em varo residual num paciente portador de sequela de lesão do nervo ciático (Tabela 1; Caso 2). Foi necessária panartrodese, com mínima ressecção óssea, em outro paciente com sequela de lesão do nervo fibular e cuja extremidade desenvolveu artrose sintomática após ter suas principais deformidades corrigidas pelo tratamento com o fixador externo circular (Tabela 1; Caso 4). Foi necessária artrodese isolada da articulação interfalângica do hálux para corrigir deformidade residual rígida em flexão em um paciente com lesão do nervo fibular (Tabela 1; Caso 5). A extremidade cuja correção foi considerada regular pertencia a um paciente com sequela de lesão do nervo poplíteo (Tabela 1; Caso 6) e não necessitou de cirurgia com­­plementar.

DISCUSSÃO As técnicas cirúrgicas convencionais disponíveis para a correção dos pés e tornozelos rígidos e gravemente deformados em equinocavo utilizam um único tempo cirúrgico e envolvem a correção abrupta de todos os componentes da deformidade(4,21,22,29,31,32). Nessas circunstâncias, durante a realização da cirurgia sempre está presente grande risco para a circulação e viabilidade da extremidade(4,21,22,29,31,32). O mesmo pode ser observado quando tratamos deformidades residuais decorrentes de mal sucedidas tentativas de

artrodese modelante, previamente realizadas na tentativa de corrigir cirurgicamente o pé equinocavo grave. Consideramos a reoperação uma preocupação constante uma vez que a presença de extensas aderências e retrações cicatriciais profundamente aderidas ao feixe vasculonervoso posteromedial constitui elevado risco à circulação local e grande potencial para complicações(4,21,22,28,32). Em situações como essas, a dissecção para isolamento e proteção do feixe vasculonervoso muitas vezes é extremamente difícil e trabalhosa, e não infrequentemente é acompanhada de laceração destas nobres estruturas, pondo em risco a viabilidade da extremidade(22,31). Além disso, para tornar possível a correção abrupta das deformidades graves num único tempo cirúrgico frequentemente é necessária remoção de grandes cunhas ósseas do tarso durante a realização de os­teotomias ou artrodese modelante, o que aumenta consideravelmente o risco de necrose óssea e cutânea, assim como de infecção pós-operatória(4,19,23,29). Muitas vezes o resultado da remoção das cunhas ósseas necessárias para corrigir graves deformidades é o encurtamento excessivo do pé ou da própria extremidade, o que acaba causando dis­­crepância de comprimento com relação ao membro con­­tralateral(5,21,22,29,33,34). Uma possível alternativa para tentar evitar os problemas previamente mencionados é a utilização da correção gradual progressiva empregando a distensão articular com o fixador externo circular(5,10,21,22,24,26,35). Devido sua construção modular, o fixador externo circular possibilita corrigir gradualmente as deformidades entre os diversos segmentos do pé e tornozelo atuando em três planos ortogonais: angulação, rotação e translação(22,23,28,35,36). Desta forma, o cirurgião tem a possibilidade de controlar a direção, a velo­ cidade e o tempo necessário para obter a completa corre­ ção de deformidades complexas(28,35). Segundo estudos pré­­ vios, o controle dessas três variáveis reduz a morbidade durante o tratamento e minimiza as complicações quando deformidades graves são tratadas por esse método(5,15,21,35). Além disso, o uso do fixador externo possibilita corrigir o pé equinocavo grave sem necessidade de grandes incisões para acessar as articulações que correspondem aos vértices das deformidades. Por meio desta técnica minimamente invasiva é possível tracionar, alongar e angular lenta e gradualmente as conexões entre os vários segmentos do fixador externo, propiciando alinhar e corrigir as deformidades estabelecidas entre os ossos do mediopé e as articulações do tarso e tornozelo, de acordo com a necessidade de cada caso em particular(24-26). Principalmente nas três últimas décadas, foram publicados diversos artigos descrevendo o emprego do fixador externo circular modular para corrigir graves deformidades

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18 rígidas do pé e tornozelo em adultos, enfatizando que se trata de método seguro e efetivo de tratamento(1,2,15,22,24-26,28,32). A grande maioria dessas publicações tem como referência o princípio da distensão osteogênica e histiogênese, descritos por Ilizarov(37). Esse princípio afirma que tanto os tecidos moles quanto o tecido ósseo são passíveis de crescimento após serem submetidos a forças controladas de distensão gradual, realizadas lenta e progressivamente(37). A própria tração proporcionada durante os ajustes diários nas hastes do fixador externo permite que ocorra a acomodação controlada entre os ossos tarsais após a desimpactação dos mesmos(26). Desta maneira, a correção pode ser alcançada sem necessidade de qualquer osteotomia, desde que exista espaço articular remanescente para permitir adequada distensão articular(24-26). A montagem padronizada do fixador externo circular modular para pé e tornozelo facilita o tratamento das graves deformidades ao simplificar a instalação do aparelho e reduzir o número de variáveis durante o processo de ajustes necessários para sua correção(24-26). A montagem uti­­lizada para o tratamento das extremidades rígidas e gravemente deformadas nesta série de pacientes permite que as hastes conectoras entre os diferentes segmentos englobados na montagem do aparelho sejam alongadas de forma independente. Desta forma, neste sistema composto por dobradiças estrategicamente posicionadas que atuam como fulcro é possível corrigir de forma controlada, mas simultânea, a grande maioria das deformidades multiplanares estruturadas que englobam as articulações do tornozelo, subtalar e mediotársica(2,15,22,24-26,36). São necessárias osteotomias nos ossos da perna ou no tarso somente naquelas extremidades em que já ocorreu previamente anquilose óssea espontânea ou quando existe persistência de deformidade residual em equinocavo após consolidação de artrodeses previamente realizadas que foram fixadas numa posição inadequada(24,25). Na nossa série de casos, a sequela de lesão nervosa pe­­ riférica traumática provocando grave deformidade rígida em equinocavo do pé foi a principal a indicação para o tratamento com o fixador externo circular. A lesão nervosa periférica no membro inferior frequentemente causa paralisia seletiva de grupos musculares da perna, gerando desequilíbrio entre agonistas e antagonistas. Esta constitui a base para o desenvolvimento de deformidades que inicialmente são flexíveis e redutíveis, mas que se negligenciadas tornam-se rígidas e permanentemente fixas devido à retração capsuloligamentar. Costumam estar presentes nas lesões nervosas periféricas distúrbios ou mesmo perda da sensibilidade protetora no pé, o que favorece o aparecimento de úlceras crônicas localizadas em zonas de atrito com o cal-

çado ou áreas de apoio na planta dos pés(2,9). A diminuição na sensibilidade protetora da extremidade acarreta maior risco potencial de complicações durante o tratamento com o fixador externo, uma vez que a chance de desenvolver infecção na pele ao redor dos fios é relativamente maior devido à falta de percepção dolorosa pelo paciente(2,24-26). Não raramente a perda parcial da sensibilidade na extremidade afetada pode mesclar-se com dor crônica e distrofia simpaticorreflexa quando existe lesão incompleta do nervo(7). Na nossa série de casos, mesmo com todas as dificuldades previstas durante a correção dos rígidos pés gravemente deformados associada à lesão dos nervos periféricos, a frequência e gravidade de complicações ocorridas durante o tratamento não foi maior do que a esperada quando comparadas a outras séries em que o mesmo tipo de tratamento foi realizado em pacientes cuja extremidade apresentava sensibilidade preservada(15). De fato, a ocorrência de complicação cutâneas ao redor dos fios do fixador foi bastante comum na nossa série, principalmente a infecção local. Mesmo assim foi possível controlar satisfatoriamente esse tipo de problema apenas com cuidados locais, o que não impediu a continuidade do tratamento até a completa correção das deformidades. Estavam presentes em cinco das sete extremidades tra­ tadas na nossa série graves problemas na pele da perna e do pé marcado por extensas retrações cicatriciais englobando o feixe vasculonervoso posteromedial. Conforme mencionado previamente, a presença de fibrose cicatricial junto às artérias tibial anterior e posterior sabidamente dificulta sobremaneira qualquer dissecção profunda para abordar as articulações do pé e tornozelo, tornando os procedimentos cirúrgicos convencionais extremamente arriscados, principalmente quando há necessidade de remover cunhas ósseas para corrigir deformidades graves(7,31). Acreditamos que situações como essas são ideais para empregar uma técnica minimamente invasiva e menos agressiva para as partes moles, utilizando o fixador externo circular para corrigir gradual e lentamente as deformidades rígidas e fixas. Com ajustes diários no aparelho, é possível transformar o tempo numa variável controlada, possibilitando que a circulação local da extremidade sofra uma adaptação gradativa à nova posição do pé e tornozelo. Tratando-se de cirurgia convencional, ao tentar-se corrigir abruptamente todas as deformidades necessárias para tornar o pé plantígrado não é incomum o cirurgião ortopédico deparar-se com situações nas quais a circulação da extremidade torna-se insuficiente. Na nossa série limitada de sete casos não tivemos nenhum problema circulatório durante o tratamento e foi possível alcançar a correção planejada em todas as ex­­ tremidades, mesmo na vigência de graves problemas no

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Cirurgia minimamente invasiva empregando fixador externo circular no tratamento do pé equinocavo paralítico secundário à lesão nervosa periférica

19 envelope cutâneo e com perda parcial na sensibilidade pro­­ tetora dos pés. Como resultado final, podemos considerar que, de maneira geral, a cirurgia minimamente invasiva empregando tenotomia percutânea do Aquiles e fasciotomia plantar, seguida da instalação da montagem padronizada do fixador externo circular modular, permitiu que pudesse ser realizada a distensão articular gradual e progressiva até a obtenção da correção completa das graves deformidades em equinocavo rígidas em seis das sete extremidades operadas (86%). Em uma única extremidade (14%), a correção foi parcial e o resultado final foi considerado apenas regular. A eficácia do tratamento empregando o fixador externo circular modular pôde ser apreciada quando analisamos a magnitude da deformidade pré-operatória nessas extremidades, principalmente ao levarmos em consideração a gravidade do equino que foi corrigido. Utilizando a imagem radiográfica na incidência lateral do pé e tornozelo, verificamos que a distância entre a superfície inferior do calcâneo até a linha do solo, que no pré-operatório era em média de 10 centímetros, passou para apenas 0,4 centímetros ao final do tratamento. Na mesma incidência radiográfica, pudemos verificar que a correção do cavo também foi eficiente, uma vez que a distância média da cortical inferior do osso navicular até a linha imaginária que unia a extremidade inferior da tuberosidade do calcâneo ao centro da cabeça do primeiro osso metatarsal (denominada altura do navicular) passou de quatro para três centímetros. De acordo com o critério utilizado para avaliar o resultado dessa forma de tratamento, consideramos que o mesmo foi satisfatório quando na avaliação final obtivemos um pé plantígrado e estável, sendo capaz de apoiar o calcanhar e todo o peso corporal no solo, além da percepção de melhora no padrão de marcha. O fato do pé e do tornozelo encontrarem-se completamente rígidos ao final do tratamento não foi considerado como limitação no resultado, uma vez que a rigidez já estava presente previamente e a meta dessa forma de tratamento não era restabelecer mobilidade nas articulações envolvidas nas deformidades. Alguns estudos clínicos, focados em comparar o desempenho funcional em pacientes submetidos a cirurgias para salvamento de extremidades inferiores com graves sequelas traumáticas em relação a outros pacientes submetidos à amputação transtibial utilizando próstese da perna, enfatizam que o resultado clinicofuncional é superior nos amputados quando se leva em conta o desempenho funcional, o padrão da marcha e a qualidade de vida(20). Ao considerarmos que o desempenho funcional de uma extremidade apresenta déficit circulatório e sensitivo, e cujo pé encontra-se completamente rígido, é questionável a

indicação de cirurgia para tentar corrigir graves deformidades rígidas envolvendo o pé e tornozelo. Tentar preservar uma extremidade gravemente deformada ao invés de amputá-la pode não fazer sentido nos dias atuais, entretanto algumas considerações devem ser feitas, principalmente com relação ao menor gasto energético necessário para a marcha, além da percepção pelo próprio paciente da manutenção da sua unidade corporal. Nos países do terceiro mundo, com sérios problemas de distribuição de renda e onde nem sempre estão disponíveis recursos para aquisição e manutenção das próteses, a tentativa de preservar uma extremidade gravemente deformada cujo pé e tornozelo encontram-se rígidos também precisa ser levada em consideração. Mesmo com o pé e o tornozelo rígidos, a extremidade inferior preservada pode ter sua função comparada a de um coto de amputação longo, permitindo marcha independente sem a necessidade do uso da prótese ou muleta. Quando a sensibilidade do pé está comprometida, ainda assim é possível acomodá-lo num calçado protetor e prevenir o aparecimento de úlceras de pressão. Na nossa série não consideramos a necessidade de cirurgias complementares, ocasionalmente indicadas para tra­­tar artrose ou deformidade residual, como falha que in­validasse o método de tratamento proposto. Quando ne­­cessária a realização de osteotomia tarsal corretiva ou ar­­trodese, foi possível utilizar incisões pequenas, sem necessidade de remover grandes cunhas ósseas para corrigir deformidades maiores. Essas cirurgias complementares normalmente podem ser consideradas como procedimentos menos arriscados e com menor chance de complicações (necrose da pele, infecção, lesão vasculonervosa adicional etc.), uma vez que a maior parte das deformidades foi previamente corrigida pelo tratamento com o fixador externo modular. Na nossa série de sete casos foram necessárias três cirurgias complementares, sendo duas delas de pequeno porte (uma osteotomia valgizante do calcâneo no paciente 2; uma artrodese da interfalângica do hálux no paciente 5) e apenas uma de maior porte (uma panartrodese para tratar artrose secundária sintomática do tornozelo e mediopé no paciente 4). Os três pacientes que necessitaram de cirurgia complementar não tiveram nenhuma complicação maior e, ao final do tratamento, o resultado foi considerado bom.

CONCLUSÃO A cirurgia minimamente invasiva, empregando o fixador externo circular modular para corrigir gradualmente graves deformidades rígidas em equinocavo que afetam tanto o pé quanto o tornozelo, constitui alternativa eficiente e segura de tratamento. Mesmo quando a correção

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20 não é completamente obtida, esse método facilita sobremaneira a execução da artrodese complementar, reduzindo a necessidade de grandes incisões e dissecções para ressecção óssea extensa e suas potenciais complicações. Esse tratamento mostrou ser uma alternativa à amputação de extremidades gravemente deformadas, possibilitando obter alinhamento adequado, apoio plantígrado e está­ vel, e com adequada capacidade funcional para permitir marcha independente. Sua indicação deve ser lembrada, principalmente quando se considera que em muitos países do terceiro mundo o acesso às próteses para amputação transtibial ainda é limitado pelo fator econômico devido à má distribuição de renda da população.

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ARTIGO ORIGINAL 21

Avaliação pós-operatória dos pacientes submetidos à artroscopia do tornozelo pelo escore de Karlsson Postoperative evaluation of patients submitted to ankle arthroscopy using the Karlsson score Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno1, Janice de Souza Guimarães2, Marilton Jorge Torres Gomes2, Túlio Eduardo Marçal Vieira2, Vitor Souza Jalil2, Gabriela Silveira Nonato3, Francisco Honório Júnior3, Laércio Cardoso de Andrade2

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: O objetivo deste estudo consiste em avaliar a resposta clínica dos pacientes tratados pela artroscopia do tornozelo pelo uso do escore de Karlsson, através da comparação de valores pré e pós-operatórios obtidos pela análise de determinados parâmetros. Métodos: Foram estudados 24 pacientes no período compreendido entre setembro de 2013 e janeiro de 2015. Os principais diagnósticos tratados foram: sinovite, pinçamento anterolateral, fratura osteo­con­ dral, corpos livres intra-articulares, sequelas de fraturas do tornozelo e osteoartrose. Resultados: Todos pacientes evoluíram com melhora clínica e funcional do tornozelo, comprovada através do escore de Karlsson. Conclusão: Concluímos que existe eficácia da técnica ar­ tros­cópica de tratamento para as patologias citadas, haja vista o pro­­ gresso dos valores obtidos.

Objective: The objective of this study was to evaluate the clinical response of patients treated by ankle arthroscopy, using the Karlsson score, by comparing pre- and postoperative values obtained through the analysis of certain parameters. Methods: Twenty-four patients were studied in the period September 2013 to January 2015. The main diagnoses treated were: synovitis, anterolateral impingement, osteochondral fracture, intra-articular loose bodies, complications of ankle fractures, and osteoarthritis. Results: All patients evolved with clinical and functional improvement of the ankle, as demonstrated by the Karlsson score. Conclusion: We conclude that the arthroscopic technique is effective for treatment for the abovementioned pathologies, as demonstrated by the progress in the values obtained.

Descritores: Artroscopia; Diagnóstico clínico; Escore de Karlsson

Keywords: Arthroscopy; Clinical diagnosis; Karlsson score

INTRODUÇÃO

de diagnóstica e simplificando o procedimento cirúrgico(1). As indicações para artroscopias do tornozelo têm evoluído devido a incrementos nas técnicas de imagem que tornaram mais preciso o diagnóstico da dor crônica do tornozelo(2,3), sendo as mais frequentes representadas por avaliação de sintomas em um tornozelo pós-traumático sem

A articulação do tornozelo sempre foi abordada por visualização aberta, usando-se artrotomia e, muitas vezes, osteotomia maleolar(1). A cirurgia artroscópica para o tornozelo permitiu visão direta de toda a articulação e de suas estruturas intra-articulares, aumentando a capacida-

Correspondência: Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno Rua João das Botas, 28 – Canela CEP: 40110-160 – Salvador, BA, Bahia E-mail: marcusviniciusmoreno@gmail.com Conflito de interesse: não há. 1

Responsável pelo Setor de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Clínica e Ortopedia e Traumatologia – COT.

Fontes de financiamento: não há.

2

Membro do Setor de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Clínica e Ortopedia e Traumatologia – COT.

Data de recebimento: 16/02/2017

3

Estagiário do Setor de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Clínica e Ortopedia e Traumatologia – COT.

Data de aceite: 15/05/2017

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Moreno MV, Guimarães JS, Gomes MJ, Vieira TE, Jalil VS, Nonato GS, Honório Júnior F, Andrade LC

22 diagnóstico preciso, lesões ósseas, lesões osteocondrais da cúpula talar, osteófitos tibiotalares anteriores, corpos livres intra-articulares, sequela de fraturas(4,5), lesão do ligamento talofibular anterior, sinovite dolorosa crônica, artrose tibiotarsica, ressecções de lesões meniscoides, de bridas sinoviais fibróticas que causem pinçamento na tibiotalar, nas regiões talo maleolares medial ou fibular e na sindesmose, artrofibroses e aderências cicatriciais(1,2,6-9). O objetivo deste estudo foi avaliar a resposta clínica dos pacientes, através do uso do escore de Karlsson(2,10), comparando valores pré e pós-operatórios.

MÉTODOS Entre setembro de 2013 e janeiro de 2015 foram realizadas 24 cirurgias artroscópicas do tornozelo pelo nosso serviço (Tabela 2). Nessas 24 cirurgias, foram tratados 19 casos de sinovite, dois casos de pinçamento anterolateral, 11 casos de fratura osteocondral, seis casos de corpos livres intra-articulares, dois casos de portadores de sequela de fratura ou artrose. Em oito casos foi preciso associar à técnica artroscópica um procedimento aberto, devido tratar-se de pacientes portadores de lesão ligamentar associada. Tabela 1 | Escala do escore de Karlsson (100 pontos) Critérios Instabilidade

Dor

Pontuações Nenhuma instabilidade = 25 1 ou 2 torções ao ano = 20 Instabilidade com piso irregular = 10 Instabilidade com piso regular = 5 Instabilidade constante = 0 Nenhuma dor = 20 Durante exercícios = 15 Dor com piso irregular = 10 Dor com piso regular = 5 Dor constante = 0

Edema

Nenhum edema = 10 Após exercícios = 5 Constante = 0

Rigidez

Nenhuma rigidez = 5 Moderada = 2 Constante = 0

Prática de esportes, atividades da vida diária

Sem alterações pós-trauma = 15 Diminuição do esporte = 10 Diminuição no trabalho e no esporte = 5 Grande impedimento = 0

Subir escadas

Sem problemas = 10 Com dificuldades = 5 Incapaz = 0

Correr

Sem problemas = 10 Com dificuldades = 5 Incapaz = 0

Ajuda

Nenhuma ajuda = 5 Ajuda ao fazer exercícios = 2 Ajuda nas atividades diárias = 0

Fonte: Karlsson et al., 1995.

O levantamento de dados e todo trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital. As artroscopias foram realizadas com objetivos terapêuticos em todos os casos após um preciso diagnóstico clínico e por imagem através da ressonância nuclear magnética (RNM). Nossa análise de resultados está baseada em 15 pacientes do sexo masculino (62,5%) e nove do sexo feminino (37,5%). No tornozelo direito, foram 13 casos (54,16%) e no tornozelo esquerdo, 11 casos (45,84%). A média de idade foi de 38 anos e cinco meses, variando entre 17 e 62 anos. Para melhor visualização da articulação foi feita a distração com sistema de tracionador. Foram utilizados em todos os casos a óptica do artroscópio padrão de 2,7mm e inclinação de 30 graus. Foram empregados os portais anterolateral e anteromedial por serem os mais seguros nas nossas artroscopias. Foi utilizado para análise o escore de Karlsson no qual são atribuídas pontuações a determinados parâmetros (Tabela 1) que envolvem limitações e capacidades para atividades realizadas pelo paciente. Foi feita a comparação de valores pré e pós-operatórios(2,10). Valores acima de 90 pontos correspondem a excelentes resultados, valores entre 81 e 90 pontos equivalem a resultados bons. Resultados regulares correspondem a escore entre 61 e 80 pontos. Resultados ruins são encontrados com valor abaixo de 60 pontos(2,10).

RESULTADOS Os 24 pacientes que foram analisados apresentavam como média geral 50,45 pontos no pré-operatório de acordo com a escala de Karlsson(2,10). Evoluíram no pós-operatório para uma média de 85,41 pontos (Figura 1). Obtivemos excelentes resultados nos pacientes tratados por fraturas osteocondrais (91,2 pontos) e corpos livres (94,5 pontos). Foram observados resultados bons em pinçamento ante­ rolateral (85 pontos) e sinovite (87 pontos). Sequela de fraturas apresentou resultado regular (70,5 pontos), conforme demonstrado no gráfico 1. Em nossa análise de resultados, o diagnóstico de lesão osteocondral do tálus encontrado foi de 54% com lesão estágio III, 36% no estágio IV, e apenas 10% no estágio II.

DISCUSSÃO Fratura osteocondral do tálus Consiste em uma lesão da área articular do tálus produzida por uma força transmitida pela superfície articular do osso contíguo através da articulação e da cartilagem articu-

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Avaliação pós-operatória dos pacientes submetidos a artroscopia do tornozelo pelo escore de Karlsson

23 Tabela 2 | Dados dos pacientes Paciente 1-JRRS

Diagnóstico

Sexo

Idade

Lado

Pré

Pós

Lesão ligamentar

Masculino

41

Esquerdo

44

85

Feminino

26

Direito

17

77

Masculino

24

Esquerdo

39

95

Masculino

17

Esquerdo

39

95

Masculino

25

Direito

52

87

Masculino

20

Esquerdo

34

95

Feminino

42

Direito

22

54

Feminino

52

Direito

39

90

Masculino

36

Esquerdo

64

100

Feminino

38

Esquerdo

44

85

Masculino

29

Direito

64

95

Feminino

47

Direito

55

90

Sinovite Pinçamento 2-GPVC

Sinovite Lesão ligamentar

3-PRSJ

Corpo livre Fratura osteocondral (Estágio IV) Lesão ligamentar

4-DRR

Corpo livre Lesão ligamentar Fratura osteocondral (Estágio IV)

5-WJMD

Sequela de fratura Corpo livre Sinovite

6-MMSF

Sinovite Lesão ligamentar

7-ARBM

Fratura osteocondral (Estágio IV) Sinovite Lesão ligamentar

8-DPM

Fratura osteocondral (Estágio IV) Sinovite

9-FASF

Fratura osteocondral (Estágio III) Sinovite

10-MJSR

Sinovite Pinçamento

11-MOS

Sinovite Corpo livre Fratura osteocondral (Estágio III)

12-APD

Fratura osteocondral (Estágio III) Sinovite

13-MAG

Lesão ligamentar sinovite

Masculino

36

Direito

67

95

14-PSA

Fratura osteocondral (Estágio III) corpo livre sinovite

Masculino

38

Esquerdo

70

95

15-GASO 16-JDP

Corpo livre sinovite

Feminino

42

Direito

80

100

Sinovite lesão ligamentar

Masculino

57

Direito

39

85 54

17-JWMS

Sinovite osteoartrose

Masculino

37

Esquerdo

22

18-MCAA

Sinovite

Feminino

34

Direito

55

96

19-MSPO

Sinovite

Masculino

43

Esquerdo

64

100

20-OJD 21-MVSA

Fratura osteocondral (Estágio III)

Masculino

54

Direito

64

95

Sinovite lesão ligamentar

Masculino

62

Esquerdo

52

87

22-VLAS

Sinovite lesão ligamentar

Feminino

46

Direito

55

85

23-EMRG

Fratura osteocondral (Estágio II)

Masculino

29

Direito

80

95

24-GFS

Fratura osteocondral (Estágio II)

Feminino

47

Esquerdo

70

100

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Moreno MV, Guimarães JS, Gomes MJ, Vieira TE, Jalil VS, Nonato GS, Honório Júnior F, Andrade LC

24 siflexão do pé(16). O processo se inicia quando uma inversão acentuada desloca fibras do ligamento fibulotalar anterior e ligamento tibiofibular anteroinferior, ocasionalmente com acompanhamento de fibras do ligamento fibulocalcaneano. Movimentos repetitivos podem causar inflamação nas áreas do trajeto dos ligamentos resultando em sinovite e formação de tecido cicatricial, que ao aumentar de tamanho provocam pinçamento da massa de tecido entre o tálus, a tíbia e a fíbula, podendo causar irritação e dor.

Gráfico 1 | Comparação de valores pré-operatórios e posteriores à artroscopia do tornozelo.

lar para o trabeculado subcondral do osso fraturado(13). Essa lesão tem sido descrita através de uma variedade de nomes, incluindo osteocondrite dissecante, fratura transcondral da cúpula talar(4). Berndt e Harty desenvolveram uma classifi­ cação em quatro estágios da lesão osteocondral através de estudos anatômicos em cadáveres, mostrando o mecanismo etiológico das lesões condrais da cúpula talar(1,4,13,14). A principal causa dessa lesão é a etiologia traumática, porém há casos de pacientes que desenvolveram osteonecrose sem história de trauma ou bilateralmente, falando-se a favor de causa idiopática em alguns casos. Devido às altas taxas de complicações no pós-operatório com procedimentos abertos (tais como rigidez articular, atrofia e pseudoartrose maleolar), a artroscopia revelou-se superior no tratamento dessas lesões por eliminar muita dessas complicações e proporcionar o debridamento das lesões do tálus, retirada de corpos livres e pequenos fragmentos intra-articulares com facilidade(1,4,15). Em nosso estudo, tivemos 11 casos de fratura osteocondral. Os pacientes no estágio III apresentaram média de 64,5 pontos no pré-operatório e 95,8 no pós-operatório. Os pacientes no estágio IV estavam com 34,75 pontos no pré-ope­ ratório e 83,5 no pós-operatório, com média de 55 pontos no pré-operatório e 91,2 pontos no pós-operatório para todos os estágios, baseado na escala de Karlsson, conclui-se ter resultado excelente(2,10). Pinçamento anterolateral Esse termo refere-se ao contato entre a parte anterior da tíbia e a parte dorsal do tálus que ocorre durante a dor-

Estudos radiológicos não têm mostrado eficiência para diagnosticar o pinçamento, embora possam ser úteis para diagnosticar outras causas de dor crônica do tornozelo. Se houver suspeita de instabilidade, devem ser realizadas radiografias em estresse. Em alguns casos, uma RNM pode auxiliar no diagnóstico, contudo, também está relacionada com resultados falso negativos(17). Em nosso estudo, tivemos dois casos de pinçamento anterolateral com média de 44 pontos no pré-operatório e 85 pontos no pós-operatório. Considera-se um bom resul­ tado(2,10) de acordo com a escala de Karlsson, conquanto esteja um pouco abaixo da média dos resultados analisados, já que 54% obtiveram excelentes resultados (mais que 90 pontos), e 46% obtiveram bons resultados (81 a 90 pontos)(1). Sinovite Os pacientes que, após um trauma, persistem com dor no tornozelo por longo período a despeito do uso de métodos conservadores de tratamento (como o uso de imobilização, anti-inflamatórios não hormonais, repouso e fisioterapia) podem apresentar sinovite do tornozelo. Esses pacientes beneficiam-se da artroscopia para diagnóstico e ressecção da sinóvia(4). Pessoas que apresentam quadro de artrite reumatoide também podem ser ajudados com esse procedimento. Outras tiologias menos comuns de sinovite não traumática, incluem bandas de constricção congênitas, sinovite vilonodular, artrite gotosa, infecção e artrofibrose(1,4,7). Aqui tivemos 19 casos de sinovite pós-traumática com média de 49,5 pontos no pré-operatório e 87 pontos no pós-operatório, pela escala de Karlsson(2). Lesões ósseas Neste grupo, estão incluídos os corpos livres intra-articulares, lesões císticas e ossículos da ponta do maléolo(4). A causa mais comum são corpos livres e podem ocorrer em decorrência de trauma ou doença osteocondromatosa. O tratamento é feito com ressecção dos corpos livres, que podem ser em grande número(1,18). Em nosso estudo, tivemos seis casos de corpos livres intra-articulares com média de

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Avaliação pós-operatória dos pacientes submetidos a artroscopia do tornozelo pelo escore de Karlsson

25 57,3 pontos no pré-operatório e 94,5 pontos no pós-opera­ tório, o que é considerado um excelente resultado pelos pa­râmetros de Karlsson(2,10), estando de acordo com o artigo de Bonnim et al. (2008)(3).

2. Bonnin M, Bouysset M. Arthroscopy of the ankle: analysis of results and indications on a series of 75 cases. Foot Ankle Int. 1999;20(11): 744-51.

Sequelas de fraturas

4. Ferkel RD, Scranton PE Jr. Arthroscopy of the ankle and foot. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(8):1233-42.

Observa-se grande destruição da superfície articular car­ tilaginosa após uma grave fratura do tornozelo. Nos casos em que o paciente se apresenta com quadro de dor de forte intensidade, está indicada a artrodese da articulação, que pode ser feita por artroscopia(3). Toda a cartilagem é debridada com instrumento motorizado e em seguida é colocado enxerto autólogo(4). Em nosso estudo, tivemos dois casos de sequela de fratura e artrose com média de 37 pontos no pré-operatório e 70,5 pontos no pós-operatório, baseado no escore de Karlsson(2,10). A pontuação é um resultado regular no tratamento artroscópico para essas lesões, que coincide com dados da literatura.

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CONCLUSÃO A artroscopia do tornozelo constitui em um método seguro, pouco invasivo e eficaz no tratamento das patologias abordadas, além de permitir recuperação pós-operatória e reabilitação de função precoce. Neste estudo, o uso do escore de Karlsson mostrou-se eficaz como método de avaliação demonstrando a evo­ lução clínica e funcional do paciente, após procedimento cirúrgico. Foram excelentes os resultados em tratamento de fraturas osteocondrais e corpos livres intra-articulares, bons em casos de sinovite e pinçamento articular e resultados regulares em pacientes portadores de sequela de fratura e artrose.

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ARTIGO ORIGINAL 26

Avaliação de pacientes submetidos à cirurgia minimamente invasiva (via de acesso suprafibulares) para tratamento de fraturas de calcâneo Evaluation of patients submitted to minimally invasive surgery (suprafibular access) for treatment of calcaneal fractures Carlos Daniel Candido de Castro Filho1, Cintia Kelly Bittar2, Randal Rudge Ramos1, José Luís Amim Zabeu3, Mario Sergio Paulilo de Cillo4, Antenor Rafael de Oliveira Mazzuia5, Letícia Ambrosano6

RESUMO

aBSTRACT

Objetivo: Avaliar os resultados funcionais obtidos no tratamento de fraturas de calcâneo com abordagem minimamente invasiva, enfatizando a incidência de complicações de partes moles. Mé­to­ dos: Entre 2006 e 2010, 27 fraturas intra-articulares do calcâneo foram tratadas com técnica minimamente invasiva. A classificação tomográfica de Sanders foi empregada na avaliação pré-operatória. A via de acesso cirúrgico foi a lateral econômica e fixação mínima, focada na articulação talocalcânea, sem promover deslocamento de partes moles, com fixação feita apenas com fios e parafusos, não utilizando placa ou enxerto. Para a avaliação clínico-funcional, utilizou-se a escala funcional da American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS). As radiografias pré e pós-operatórias, ini­ciais e tar­ dias, foram avaliadas com aferições dos ângulos de Böhler e Gissane. Resultados: Os valores radiológicos obtidos foram normalizados em 100% dos casos, com apenas um paciente com resultado radiográ­ fico considerado insatisfatório; 50,1% dos pacientes apresentaram resultados clínicos bons. A escala funcional da AOFAS apresentou valor médio de 71 pontos (variando de 60 a 90). A média do ângulo de Böhler pós-operatório foi 18° e a do ângulo de Gissane 88°. Nenhum paciente apresentou infecção na região da ferida operatória

Objective: To evaluate the functional results of the treatment of calcaneal fractures using the minimally invasive approach, focusing on the rate of complications involving the soft tissues. Methods: From 2006 to 2010, 27 intraarticular calcaneal fractures were treated by the minimally invasive technique. Sanders’ tomographic classification was used in the preoperative evaluation. The surgical access route was the lateral economic, with minimum fixation, focusing on the talocalcaneal joint, without causing dislocation of the soft tissues, with fixation only with wires and screws, and without the use of a plate or graft. For the clinical-functional evaluation, the functional scale of the American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) was used. The initial and subsequent pre- and postoperative radiographs were evaluated, checking the Böhler and Gissane angles. Results: The radiological values obtained were normalized in 100% of cases, with only one patient having a radiographic result considered unsatisfactory; 50.1% of the patients presented good clinical results. The AOFAS functional scale presented a mean score of 71 points (ranging from 60 to 90). The mean postoperative Böhler angle was 18° and the Gissane angle was 88°. No patient presented infection in the region of the surgical wound during our follow-up. No

Cirurgião Ortopedista, Residente do Grupo Pé e Tornozelo, Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital e Maternidade Celso Pierro, Pontifícia Universidade Católica de Campinas − Campinas, SP, Brasil.

1

Chefe do Grupo do Pé, Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital e Maternidade Celso Pierro, Pontifícia Universidade Católica de Campinas − Campinas, SP, Brasil; Instituto Wilson Mello − Campinas, SP, Brasil.

2

Coordenador do Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital e Maternidade Celso Pierro, Pontifícia Universidade Católica de Campinas − Campinas, SP, Brasil.

3

Correspondência: Carlos Daniel Candido de Castro Filho Av. John Boyd Dunlop, s/n – Jd. Ipaussurama CEP: 13012-970 – Campinas (SP), Brasil E-mail: cdccfilho@hotmail.com Conflito de interesse: não há.

Chefe do Grupo do Pé, Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital e Maternidade Celso Pierro, Pontifícia Universidade Católica de Campinas − Campinas, SP, Brasil.

Fonte de financiamento: próprio.

Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.

Data de recebimento: 03/03/2017

Curso Acadêmico de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas − Campinas, SP, Brasil.

Data de aceite: 15/05/2017

4

5

6

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Avaliação de pacientes submetidos à cirurgia minimamente invasiva (via de acesso suprafibulares) para tratamento de fraturas de calcâneo

27 durante nosso seguimento. Não foram observadas complicações de partes moles. Não houve complicações de pele ou infecções, cinco casos apresentaram dor residual; e em dois casos ocorreu artrite póstraumática. Conclusão: O estudo demonstrou resultados clínicofuncionais satisfatórios, com melhora dos índices radiológicos e baixa taxa de complicações.

complications affecting the soft tissues were observed. There were no skin complications or infections; five cases presented residual pain; and post-traumatic arthritis was observed in two cases. Conclusion: The study demonstrated satisfactory clinical-functional results, with improvements and a low rate of complications.

Descritores: Calcâneo/lesões; Fraturas ósseas; Procedimentos cirúrgicos mini­ma­ mente invasivos

Keywords: Calcaneus/injuries; Fractures, bone; Surgical procedures, minimally invasive

INTRODUÇÃO

ram resultados sobre incisões menores e fixações com fios e parafusos, relatando menor incidência de complicações de partes moles (5,9,15).

Fraturas do calcâneo correspondem a 2% do total de fraturas do corpo humano. Ocorrem, geralmente, após um trauma de grande energia, como queda de altura ou acidentes automobilísticos(1-4), sendo que 50% delas encontram-se associadas a outras fraturas, como platô tibial, quadril e coluna lombar(5-8). Dos ossos tarsais, o calcâneo é o mais fraturado, com predominância de aproximadamente 60% das lesões maiores do tarso, sendo cerca de 75% intra-articulares(9-11). Essas fraturas são marcadas por maus resultados, estando associadas a resultados clínico-funcionais insatisfatórios, devido à complexidade e à dificuldade em manter sua congruência e redução(1,4,9,12). Podem causar incapacidade devido à dor e rigidez articular crônica, além de grandes deformidades no retropé(13). Em relação à conduta terapêutica adotada, em séries de estudos retrospectivos(9,13-15), observou-se que a maio­ria dos autores concorda que o tratamento conservador deve ser utilizado de maneira geral nas fraturas sem desvios ou pouco desviadas, em pacientes idosos e com comorbidades(3,5,10,12,16). A maioria das fraturas articulares possui melhores resultados com tratamento cirúrgico, tendo suas indicações para pacientes não tabagistas e que possuam condições clínicas com fraturas do tipo Sanders II, III e IV(3,6,9,10). Pacientes sem condições cirúrgicas ou que não aceitem a indicação podem ser tratados conservadoramente, porém com mobilização precoce das articulações do tornozelo e subtalar(1,5,9,11,12). O tratamento cirúrgico mais realizado nos últimos anos é a redução cruenta, por meio de acesso lateral alargado, e a osteossíntese com placa e parafusos; entretanto não se pode afirmar que o uso da incisão alargada é o mais utilizado nesses casos(6,13,14). Muitos desses pacientes evoluem com complicações de partes moles, 32,8% dos casos nas cirurgias convencionais com via lateral alargada(14) e cerca de 43,5% necessitaram de procedimentos complementares para retirada de implantes(16). Outros autores publica-

Com base nesses estudos e na experiência pessoal, opta­mos pela utilização da via de acesso lateral econômica e fixação mínima, focada na articulação talocalcânea, sem promover deslocamento de partes moles, com fixação feita apenas com fios e parafusos, não utilizando placa ou enxerto. Esse método cirúrgico constitui uma técnica minimamente invasiva. O objetivo deste trabalho foi avaliar os resultados funcionais obtidos no tratamento com essa técnica cirúrgica, destacando a incidência de complicações de partes moles.

MÉTODOS Foi efetuado um estudo retrospectivo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Instituição onde o trabalho foi realizado, protocolo número 233.735. Foram diagnosticados 27 pacientes com fratura de calcâneo intra-articular e desviada entre os anos de 2006 e 2010. Foram incluídos no estudo pacientes esqueleticamente maduros diagnosticados com fraturas de calcâneo e operados com técnica minimamente invasiva (Figura 1), com mínimo de dois anos de pós-operatório, que aceitaram participar da pesquisa por meio de documento assinado pelos mesmos (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido) e anexados ao prontuário. Os pacientes foram avaliados ambulatorialmente com radiografias de pós-operatório, nas quais mensuramos os ângulos de Böhler e Gissane, no pós-operatório imediato e no tardio. Os pacientes também responderam ao questionário da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), que mensura a escala subjetiva de dor, a função do pé e o alinhamento do pé e tornozelo. Referente à análise estatística para comparação de grupos com variáveis quantitativas, o teste t de Student foi utilizado para amostras independentes e o de Mann-Whitney U para dados

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Castro Filho CD, Bittar CK, Ramos RR, Zabeu JL, Cillo MS, Mazzuia AR, Ambrosano L

28 tiveram os valores do ângulo de Gissane aumentados em relação à referência. Pode ter existido uma pequena va­ riância na aferição desses ângulos nas radiografias; embora elas tenham sido padronizadas e realizadas por um profissional experiente, uma pequena rotação durante o exame pode influenciar nos valores obtidos.

Figura 1 | Via de acesso com exposição do calcâneo para área da fratura.

não paramétricos. O valor de p≥0,05 foi considerado es­ tatisticamente significativo. Na presente amostra, o mecanismo de trauma, em todos os casos, foi axial com queda de altura(1,5,9). Adotamos a classificação tomográfica de Sanders que leva em conta a quantidade e os desvios dos fragmentos(5,6,15). Os pacientes selecionados para este estudo tinham fraturas classificadas como Sanders II e III (fraturas em duas ou três partes com desvio articular). Não foi necessário nenhum tipo de imobilização pós-operatória, o que facilitou a troca de curativos e higienização local. Após a cirurgia, foi possível liberar mobilidade precoce, melhorando a qualidade de vida dos pacientes.

No final da avaliação, 24 pacientes deambulavam sem limitações, dois deles claudicavam e um paciente necessitava do auxílio de muleta, sendo que todos apresentavam dificuldade para caminhar em terrenos irregulares. Como resultado da escala da AOFAS, obteve-se média de 71 pontos (variando de 60 a 90). Na escala AOFAS, resultados considerados excelentes variam entre 90 a 100 pontos; bons variam entre 80 e 89; regulares entre 70 e 79; e ruins quando são menores que 69. Os valores dos ângulos e medidas tomados estão discriminados na Tabela 1. Todos os pacientes obtiveram melhora nos ângulos radiográficos do pós-operatório, porém 12 deles não recuperaram 100% dos ângulos. Tem-se que considerar a pequena diferença que pode existir na aferição dos ângulos devido ao posicionamento do paciente durante a radiografia, bem como o desvio padrão interobservadores, ao medir os ângulos com o auxílio do goniômetro. A média do ângulo de Böhler pós-operatório, nos pacientes analisados, foi 18° e a do ângulo de Gissane foi 88°, tendo como valores normais o intervalo entre 20° e 40° para o primeiro e de aproximadamente 100° para o segundo. Nenhum paciente apresentou infecção na região da ferida operatória durante nosso seguimento. Não houve complicações de pele ou infecções, cinco pacientes apresentaram dor residual, e em dois casos ocorreu artrite pós-traumática.

RESULTADOS

DISCUSSÃO

A análise dos resultados incluiu a avaliação dos dados radiográficos por meio das medidas dos ângulos de Böhler e Gissane, e dados clínicos, por meio da escala AOFAS(3,9,10,15,16). Foi usado como referência o intervalo de 20° a 40° para o ângulo de Böhler e entre 130º e 145º para o ângulo de Gissane(8).

O questionário AOFAS é bastante adequado para avaliar função, dor e alinhamento do calcâneo(4,8,10). Ao aplicarmos esse questionário, verificamos que 16,6% dos pacientes possuíram resultados considerados ruins, 33,3% resultados regulares e 50,1% resultados bons. Sabemos que o tratamento dessa fratura, com a incisão em “L”, apresenta resultados muito bons no que se refere à restauração da anatomia do calcâneo e perante a aplicação do questionário AOFAS(13-17). Porém, apresentam maus resultados em relação a complicações de partes moles, como necrose de pele, deiscências de suturas e fibrose cicatricial e lesão do nervo sural. Com o uso da técnica minimamente invasiva, não tivemos complicações de partes moles, como as descritas na técnica aberta(13-15). Operamos todos esses pacien-

Dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico proposto, sete apresentaram resultados considerados normais, ou seja, Böhler e Gissane restaurados ao normal. No que se refere ao ângulo de Böhler, 19 pacientes tiveram resultados satisfatórios; e somente um sujeito apresentou resultado considerado insatisfatório, segundo avaliação clínica. No que se refere ao ângulo de Gissane, 15 pacientes registraram o valor de referência, enquanto os outros 12 pacientes

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Avaliação de pacientes submetidos à cirurgia minimamente invasiva (via de acesso suprafibulares) para tratamento de fraturas de calcâneo

29 Tabela 1 | Avaliação funcional Idade (anos)

Sexo

MCC

53

Masculino

MAPS

48

Feminino 15 de setembro Esquerdo de 2006

NJS

57

Masculino 5 de agosto de 2009

LCP

25

Masculino

HNP

71

Masculino

CPC

Ângulo de Ângulo de Ângulo de Ângulo de Böhler Gissane Böhler Gissane AOFAS pré-operatório pré-operatório pós-operatório pós-operatório

Data da cirurgia

Lado da fratura

Classificação de Sanders

22 de janeiro de 2008

Direito

2C

12

60

34

89

77

2B

10

65

34

86

72

Direito

3AB

8

54

16

84

58

22 de janeiro de 2007

Direito

3AC

15

86

26

102

82

2 de março de 2009

Direito

3BC

6

62

12

70

81

33

Masculino 20 de outubro de 2010

Direito

3AC

10

74

18

82

83

AR

47

Masculino

Esquerdo

3AC

4

82

6

88

87

AS

55

Feminino 23 de setembro de 2009

Direito

2B

12

88

14

100

87

AFS

68

Masculino 10 de setembro de 2009

Direito

3BC

14

86

20

90

90

AFDS

39

Feminino

12 de maio de 2008

Bilateral

3AC

6

92

10

100

57

AMS

50

Masculino 10 de fevereiro de 2010

Direito

3BC

12

90

40

98

73

MCC

53

Masculino

24 de abril de 2010

Bilateral

3AC

10

72

14

76

82

SJB

41

Feminino

11 de julho de Esquerdo 2008

3AB

16

84

23

92

60

ENS

33

Masculino 13 de junho de 2009

Direito

3AC

8

78

15

86

71

EBC

47

Masculino

Direito

3AB

8

70

12

82

82

JCA

55

Masculino 26 de fevereiro Esquerdo de 2009

2B

12

86

20

92

70

CRG

42

Masculino

Direito

3AC

10

86

18

96

74

CWT

40

Feminino 13 de setembro de 2009

Direito

2A

12

60

34

89

90

CDN

42

Masculino

20 de novembro de 2006

Direito

2A

10

65

34

86

88

AD

49

Masculino 5 de agosto de 2006

Direito

2B

8

54

16

84

80

GBN

55

Masculino 22 de fevereiro Esquerdo de 2009

3AC

15

86

26

102

75

SGS

25

Feminino

24 de novembro de 2006

Direito

2A

6

62

12

70

85

IS

45

Masculino 20 de outubro de 2010

Direito

2B

10

74

18

82

83

LP

40

Feminino

3 de junho de 2007

Esquerdo

2C

4

82

6

88

87

NC

55

Masculino

23 de abril de 2009

Direito

2B

12

88

14

100

87

VC

42

Masculino 10 de setembro de 2006

Direito

3AC

14

86

20

90

75

JVT

50

Masculino 28 de março de Esquerdo 2008

2B

6

92

10

100

85

Pacientes

3 de junho de 2009

4 de abril de 2008

8 de julho de 2009

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Castro Filho CD, Bittar CK, Ramos RR, Zabeu JL, Cillo MS, Mazzuia AR, Ambrosano L

30 tes a partir da melhora da qualidade da pele, que ocorreu entre 12 a 17 dias após as fraturas. Jordaan et al.(18) mostraram em seu estudo que a via do seio do tarso era adequada para exposição e adequada para redução e restauração do ângulo de Böhler. Em 2013, Xia et al.(19) utilizaram-se dessa via de acesso associada à fixação com uma placa própria para obter redução adequada através de controle radiográfico dessas fraturas. Nesse estudo, os indivíduos tiveram grande melhoria do ângulo de Böhler e não tiveram o mesmo êxito quanto ao ângulo de Gissane. Em 2014, Xia et al.(20) mostraram em um estudo randomizado que não houve significância quanto à redução das fraturas do calcâneo por via aberta ou minimamente invasiva. Esses mesmos autores não tiveram complicações de feridas operatórias quanto às partes moles. As figuras 2 e 3 mostram o tipo de fixação realizada em nosso estudo e os resultados satisfatórios. O presente estudo objetivou avaliar o tratamento das fraturas do calcâneo pela via minimamente invasiva, retrospectivamente coletando dados clínicos. Como esperado, nossos resultados demonstraram que o ângulo de Böhler e o ângulo de Gissane foram todos significativamente corrigidos no pós-operatório, sem complicações da ferida pós-operatória, infecção ou perda da redução durante o seguimento. Através da técnica citada, obtivemos uma visualização adequada do foco fraturário, sem danificar partes moles que servem como aporte sanguíneo para cicatrização e consoli-

Figura 3 | Radiografia do pós-operatório com consolidação da fratura de calcâneo por via minimamente invasiva com fixação por meio de parafusos percutâneos na posição de axial.

dação da fratura, conseguindo boa redução da faceta posterior do calcâneo e uma fixação adequada. Tal fato está de acordo com outros estudos que consideram a técnica segura e efetiva para o tratamento de fraturas de calcâneo(17), incluindo o baixo índice de complicações de feridas(18). A limitação do nosso estudo está no pequeno número de pacientes com um tempo de seguimento curto. Com este estudo, entretanto, será possível fazermos um trabalho com um “follow up” de maior tempo e com um número maior de casos, utilizando novas ferramentas para avaliação pós-operatórias, como avaliação da redução da fratura com utilização da tomografia computadorizada(17,18).

CONCLUSÃO O uso da técnica da cirurgia com incisão suprafibular mostrou-se uma boa alternativa para o tratamento das fraturas de calcâneo Sanders II e III descritas. Relacionou-se a baixa incidência de complicações de partes moles, com cicatrização adequada, sem fibroses e sem deiscências das feridas, permitindo uma adequada fixação e favorecendo a mobilidade precoce no pós-operatório.

REFERÊNCIAS

Figura 2 | Radiografia do pós-operatório com consolidação da fratura de calcâneo por via minimamente invasiva com fixação por meio de parafusos percutâneos na posição de perfil.

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Avaliação de pacientes submetidos à cirurgia minimamente invasiva (via de acesso suprafibulares) para tratamento de fraturas de calcâneo

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ARTIGO ORIGINAL 32

Perfil epidemiológico das lesões cirúrgicas de tornozelo e pé causadas por acidente motociclístico atendidas em um hospital estadual de emergência na Bahia Epidemiological profile of surgical ankle and foot injuries caused by motorcycle accidents attended at a state emergency hospital in Bahia Jorge Eduardo S. Jambeiro1, Antero Tavares Cordeiro Neto2, Fernando Delmonte Moreira3, Walter Silva de Alcantara Júnior4, Rodrigo Veras Siquieroli5

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Qualificar e quantificar as lesões cirúrgicas de urgência do tornozelo e pé, além de descrever o perfil de pacientes atendidos no HGE com essas lesões, ressaltando a importância da presença do traumatologista especialista nesse segmento. Método: Trata-se de um estudo transversal, individuado observacional, do tipo le­­ vantamento de casos, de pacientes que foram atendidos por aci­ dentes de trânsito no maior hospital estadual de emergência na Bahia. Foram analisados prontuários entre 28/10/2015 a 28/04/2016. Resultados: Das 2718 cirurgias de urgência realizadas abrangendo todas as especialidades médicas, 244 (8,97%) foram cirurgias orto­ pédicas ao nível do tornozelo e pé secundárias a acidentes de mo­ tocicleta. A distribuição das vítimas conforme o gênero revela a pre­ dominância do sexo masculino (86,47%). A faixa etária dominante foi de 32-41 anos (27,45%), seguida de indivíduos com idade entre 22-31 anos (25,40%). A lesão mais prevalente foi fratura exposta de pododáctilo (PD) (40,57%), sendo fratura do hálux a mais comum dentre as fraturas de PD (38,38%), seguido por fratura exposta do 5º PD (33,33%). O lado direito foi o mais acometido. Conclusão: As lesões ao nível do tornozelo e pé que necessitam de tratamento cirúrgico de urgência secundário a acidente motociclístico mostram-se bastante

Objective: To qualify and quantify ankle and foot injuries requiring emergency surgery, and to describe the profile of patients attended at the HGE with these injuries, emphasizing the importance of the presence of the specialist traumatologist in this sector. Method: This is a transversal, individualized, observational study of the case survey type, of patients who were attended at the largest state emergency hospital in Bahia following traffic accidents. Patient records from 10/28/2015 to 04/28/2016 were analyzed. Results: Of the 2718 emergency surgeries performed covering all the medical specialties, 244 (8.97%) were orthopedic surgeries to the ankle and foot following motorcycle accidents. The distribution of victims by sex showed a predominance of males (86.47%). The predominant age range was 32-41 years (27.45%), followed by individuals aged from 22-31 years (25.40%). The most prevalent lesions was exposed fracture of the toe (40.57%), the most common toe fracture being to the hallux (38.38%) followed by exposed fracture of the 5th toe (33.33%). The right side was the most affected. Conclusion: Ankle and foot injuries requiring emergency treatment following motorcycle accidents are very prevalent, comprising 8.97% of emergency surgeries in the period studied, which corresponds to 27.05% of the total orthopedic trauma

Chefe do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Izabel, Salvador, BA, Brasil.

1

Coordenador do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Izabel, Salvador, BA, Brasil.

2

Médico do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Izabel, Salvador, BA, Brasil.

3

Fellow do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Izabel, Salvador, BA, Brasil.

4

Residente (R3) do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Izabel, Salvador, BA, Brasil.

5

Rev ABTPé. 2017;11(1):32-7.

Correspondência: Antero Tavares Cordeiro Neto Hospital Santa Izabel Praça Conselheiro Almeida Couto, 500 – Nazaré CEP: 40050-410 – Salvador, BA, Brasil E-mail: teroneto@yahoo.com.br Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há. Data de recebimento: 03/03/2017 Data de aceite: 15/05/2017


Perfil epidemiológico das lesões cirúrgicas de tornozelo e pé causadas por acidente motociclístico atendidas em um hospital estadual de emergência na Bahia

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prevalentes, totalizando 8,97% das cirurgias de urgência no período estudado, número que corresponde a 27,05% das cirurgias totais do trauma ortopédico. A grande maioria acomete o sexo masculino, sendo as lesões de PD as mais frequentes.

surgeries. The majority affected are male, with toe injuries being the most common.

Descritores: Fraturas ósseas/epidemiologia; Ossos do pé/lesões; Tornozelo/lesões; Ossos do pé/epidemiologia; Tornozelo/epidemiologia

Keywords: Fractures, bone/epidemiology; Foot bones/injuries; Ankle/injuries; Foot bones/epidemiology; Ankle/epidemiology

INTRODUÇÃO

R$ 12 bilhões em custos sociais. De acordo com o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), um acidente fatal gera um custo médio de R$ 647 mil, enquanto o acidente com vítima, o valor de R$ 90 mil. Os acidentes sem vítimas ficam em R$ 23 mil. Em 2005, os acidentes classificados pela Polícia Rodoviária como sem vítimas tiveram custo médio padrão de R$16.840,00 por acidente(5).

Os acidentes de trânsito (AT) estão entre as principais causas de óbito no mundo. No Brasil, foram registradas mais de 41 mil mortes no trânsito em 2013, mesmo sendo o país que mais aplica leis de controle de risco, liderando assim, o ranking por habitante da América do Sul(1). Em 1997, foi aprovado o Código de Trânsito Brasileiro (CTB), instituído pela Lei nº 9.503, dando origem a uma gama de alterações que tinha como meta enfrentar o pico de violência que se mostrava em crescimento exponencial desde o início da década de 1990(2). Apesar de a nova lei ter entrado em vigor na década de 90, ainda foram registrados aumentos na mortalidade, mais pronunciadamente entre a população juvenil. Nesse período, as taxas de jovens (faixa etária entre 15 e 29 anos) aumentaram 26,6%, contra 20,3% do restante da população(3). Entre 1997 e 2000, foi registrada uma importante retração, principalmente em 1998 (ano inicial de vigência) quando a queda foi superior a 13%. Nos anos seguintes, as quedas se revelaram menores, 2% ao ano, em média(3). A partir do ano 2000, os índices voltaram a crescer mais uma vez, atingindo praticamente um platô. Entretanto, em 2004, os indicadores retornaram ao patamar de 1997, e a partir daí persistiram de modo crescente. Entre 2000 e 2007, as taxas juvenis cresceram 27,4% e se mostraram muito superiores às taxas do restante da população, que cresceram 11,1%(3). As regiões Norte e Nordeste concentraram os maiores índices de aumento de óbitos por acidentes de transporte, com aumento de 64,8% e 76,0%, respectivamente(3). De acordo com dados coletados pelo Ministério da Saúde (MS) e o Seguro DPVAT referente às estatísticas nacionais de acidentes de trânsito, somente em 2014, foram 43.075 óbitos e 201.000 feridos hospitalizados, contabilizando 52.200 indenizações por morte e 596.000 por invalidez(4). Percebe-se que os acidentes de trânsito implicam altos custos para a sociedade. Analisando somente o ano de 2014, acidentes nas rodovias federais do Brasil somaram

Indenizações por acidentes com motocicletas correspondem a 76% do montante pago em 2015. Acidentes causados por motos geraram algum tipo de invalidez permanente em 83% dos casos, 4% acabaram em morte e 13% resultaram em reembolso de despesas hospitalares. A título de comparação, os automóveis somam 19% (124.267) das indenizações pagas, enquanto caminhões e pick-ups 3% (17.973) e ônibus, micro-ônibus e vans 2% (13.100)(5). Do total das indenizações pagas (652.349), 64% foi destinado a motoristas, 18% para pedestres e 18% para passageiros. O levantamento da Seguradora Líder-DPVAT revela ainda que 74% das vítimas de trânsito indenizadas em 2015 são do sexo masculino e possuem entre 18 a 34 anos(6). A epidemiologia, principalmente em situações que envolvam a necessidade de uma melhor adequação das infraestruturas hospitalares, é essencial no entendimento da demanda de pacientes oriundos de acidentes. Infelizmente, estudos com um levantamento epidemiológico semelhantes ao aqui apresentado são escassos na literatura nacional. Tomando como base as estatísticas nacionais, se faz necessário o estudo qualitativo e quantitativo, além da descrição do perfil de pacientes que dão entrada no Hospital Geral do Estado da Bahia com lesões cirúrgicas de urgência do tornozelo e pé, ressaltando a importância da presença do traumatologista especialista nesse segmento.

MÉTODOS Este é um estudo transversal, individuado observacional, através da observação indireta, do tipo levantamento

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34 de casos, de pacientes que foram submetidos ao tratamento cirúrgico de urgência no HGE. A política desse hospital é submeter à cirurgia de urgência apenas as fraturas expostas, enquanto as fechadas são internadas e reguladas. Os dados foram coletados no próprio HGE, no serviço de arquivo médico e estatística (SAME).

Tabela 1 | Distribuição por faixa etária e por sexo Faixa etária

Sexo Masculino

Feminino

02-11 anos

9

1

12-21 anos

48

6

22-31 anos

53

9

O universo compreendeu todos os prontuários de pacientes que foram vítimas de acidentes de motocicleta no HGE, independentemente da idade ou sexo. Foram analisados prontuários entre 28/10/2015 a 28/04/2016.

32-41 anos

58

9

42-51 anos

23

2

52-61 anos

14

4

62-71 anos

2

0

Os dados foram coletados por um único examinador. Foram analisadas as variáveis: idade, sexo, lateralidade, tipo de lesão. Todas as lesões deveriam conter exposição articular ou fratura exposta, uma vez que foram cirurgias de urgência.

72 anos ou mais

4

2

211

33

Neste estudo, foram analisadas 2718 fichas. Como critério de inclusão foram utilizados os pacientes com lesões cirúrgicas de urgência secundários aos acidentes de motocicleta. Os sujeitos que não responderam ao critério supracitado foram excluídos da pesquisa. Seguindo os preceitos estabelecidos pela Resolução 196/96, este estudo está devidamente registrado no SISNEP (CAAE - 62570116.5.0000.5520) e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Santa Casa da Bahia - Hospital Santa Izabel.

RESULTADOS A partir de informações do livro de registro de cirurgias de nosso Hospital, consegue-se avaliar as características epidemiológicas das cirurgias realizadas entre outubro de 2015 e abril de 2016. Das 2718 cirurgias de urgência realizadas no HGE abrangendo todas as especialidades médicas (ortopedia, cirurgia geral, neurocirurgia, urologia, cirurgia plástica, cirurgia pediátrica, otorrinolaringologia e oftalmologia), 902 (33,18%) foram cirurgias do trauma ortopédico. Destas, 244 (8,97%) foram cirurgias ortopédicas ao nível do tornozelo e pé secundárias a acidentes de motocicleta, número que corresponde a 27,05% das cirurgias totais do trauma ortopédico. Do total dessas 244 cirurgias, 211 (86,47%) foram realizadas em pacientes do sexo masculino e 33 (13,53%) do sexo feminino. Quando separadas por faixa etária, o intervalo dominante foi a composto por indivíduos entre 32 e 41 anos (27,45%), seguido de perto por indivíduos entre 22 e 31 anos (25,40%), entre 12 e 21 anos (22,13%), 42 e 51 (10,24%), 52 e 61 anos (7,37%), 02 e 11 (4,09%), e acima de 62 anos (3,27%) (Tabela 1).

TOTAL

De acordo com os diagnósticos pré-operatórios, foram encontrados dez tipos de lesões: amputação traumática de pododáctilo (PD), fratura exposta de metatarso (MTT), de PD, de calcâneo, de tálus, de tornozelo, fratura-luxação de Lisfranc, luxação exposta de PD, rotura exposta de tendões extensores e rotura de tendão de Aquiles (Tabela 2). A lesão mais prevalente foi a fratura exposta de pododáctilo com 99 procedimentos ou 40,57% do total de cirurgias. Em seguida, aparecem a fratura exposta ao nível do tornozelo com 32 (13,11%), a fratura exposta de MTT e a amputação traumática de PD com 28 cada (11,47%), e a rotura exposta de tendões extensores com 25 (10,24%) cirurgias respectivamente. As demais lesões foram encontradas em menores proporções, sendo luxação exposta de PD 4,91%, rotura exposta do tendão de Aquiles 3,27%, fratura exposta de calcâneo 2,86%. Fratura exposta de tálus e fratura-luxação de Lisfranc obtiveram a mesma proporão de 0,81% e apenas uma cirurgia com fratura combinada de tálus e calcâneo (0,40%). Dentre todas as lesões observadas, apenas a fratura de calcâneo foi mais prevalente no sexo feminino com 57,14%, enquanto nas demais lesões houve predomínio do sexo masculino (Tabela 2). Ainda na Tabela 2, quando avaliada a lateralidade, percebe-se que o lado direito foi o mais acometido para a fratura-luxação de Lisfranc (100%), seguido pela fratura exposta de calcâneo (85,71%), a rotura exposta dos tendões extensores (72%), a amputação (71,42%), a rotura exposta do tendão de Aquiles (62,5%), e a fratura exposta de PD (54,54%). O lado esquerdo foi mais acometido na fratura exposta do tálus e na fratura combinada de tálus e calcâneo (100%), seguido pela fratura exposta do tornozelo (65,62%), fratura exposta de MTT (64,28%), e luxação exposta de PD (58,33%).

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Tabela 2 | Tipos de lesões ao nível do tornozelo e pé por lateralidade e sexo Lesões

N° de pacientes

Lateralidade Direito

Sexo

Esquerdo

Masculino

Feminino

Amputação traumática de PD

28

20

8

25

3

Fratura exposta de MTT

28

10

18

25

3

Fratura exposta de PD

99

54

45

89

10

Fratura exposta de calcâneo

7

6

1

3

4

Fratura exposta de tálus

2

0

2

2

0

Fratura exposta de calcâneo e tálus

1

0

1

1

0

Fratura exposta de tornozelo

32

11

21

24

8

Fratura-luxação de Lisfranc

2

2

0

2

0

Luxação exposta de PD

12

5

7

10

2

Rotura exposta de tendões extensores

25

18

7

23

2

Rotura exposta do tendão de Aquiles TOTAL

8

5

3

7

1

244

131

113

211

33

Ao detalhar algumas das lesões encontradas pode-se qualificá-las mais precisamente. Quanto à amputação traumática de PD, percebe-se que a mais prevalente foi a do 5º PD com 11 (39,28%) procedimentos realizados, seguida por amputação do 3ºPD com 8 (28,57%), enquanto o 4ºPD e o hálux obtiveram o mesmo número de 6 (21,42%) cirurgias cada. Dentre estes, cinco procedimentos envolveram a amputação de múltiplos dos dedos dos pés (Tabela 3).

Referente às fraturas expostas de PD, as mais comuns em ordem decrescente foram as de hálux em 38 (38,38%), de 5º PD em 33 (33,33%), de 4º PD em 20 (20,20%), de 3º PD em 16 (16,16%) e 2º PD em 14 (14,14%) procedimentos, tendo em 29 ocasiões apresentado fraturas múltiplas de pododáctilos (Tabela 3). Das fraturas ao nível do tornozelo, a fratura isolada do maléolo lateral foi a mais prevalente com 13 (40,62%) cirurgias realizadas, seguida por fratura bimaleolar com 9 (28,12%), fratura-luxação com 7 (21,87%), e fratura isolada do maléolo medial com 4 (12,5%) procedimentos (Tabela 4).

Tabela 3 | Nível da lesão por tipo Tipo da lesão Nível da lesão

Amputação traumática

Fratura de MTT

Fratura de PD

1° dedo

6

2

38

2° dedo

5

12

14

3° dedo

8

6

16

4° dedo

6

8

20

5° dedo

11

17

33

Múltiplos dedos

5

15

29

TOTAL

41

60

150

Tabela 4 | Lesões ao nível do tornozelo Local da fratura

N° de procedimentos

Maléolo lateral

13

Maléolo medial

9

Bimaleolar

4

Fratura-luxação

7

TOTAL

33

DISCUSSÃO Em relação às fraturas expostas de MTT, a lesão mais comum foi a fratura exposta do 5º osso metatarsal presente em 17 (60,71%) cirurgias, seguida pela lesão do 2º MTT com 12 (42,85%), do 4º MTT com 8 (28,57%), do 3º MTT com 6 (21,42%), e por último do 1º MTT com 2 (7,14%) procedimentos respectivamente. Destes, 15 envolveram fraturas múltiplas dos metatarsos (Tabela 3).

A motocicleta atualmente mostra-se o meio de transporte individual mais popular do Brasil, ganhando aceitação e aprovação por sua agilidade e baixo custo(2). Todavia, o modo de condução e a vulnerabilidade do condutor e do passageiro contribuíram para o aumento dos acidentes envolvendo motociclistas, particularmente jovens do sexo masculino(2,7,8).

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36 Os condutores de motocicletas são considerados o grupo prioritário em programas de prevenção, apresentando risco sete vezes maior de morte, quatro vezes maior de lesão corporal e duas vezes maior de atropelar um pedestre, quando comparados aos motoristas de automóveis. Motociclistas são as principais vítimas dos ATs, posto historicamente ocupado pelos pedestres(2). Estudos que mostraram redução dos ATs após implementação do CTB e da Lei no 11.705/08 sugerem que o poder público pode reduzir parte considerável dos acidentes e salvar vidas. Entretanto, é vital que as ações sejam contínuas e rigorosas. Medidas educacionais são importantes e bastante empregadas, porém não são efetivas, principalmente quando utilizadas isoladamente(2). De acordo com o Ministério da Saúde (DATASUS), o Estado da Bahia registrou 2.563 mortos em acidentes de trânsito no ano de 2014(9). O IBGE mostra que Salvador registrou uma população de 2.921.087 de habitantes em 2015, com uma frota total de veículos de 846.102, destes 564.606 (66,73%) são automóveis e 117.765 (13,91%) motocicletas(10). O HGE é a maior unidade da rede estadual de Saúde e principal referência em atendimento em urgência e emergência de trauma na Bahia, não apenas para pacientes de Salvador, mas provenientes de todo estado. Na área do trauma, a maior parte das entradas no hospital é por: queda, atropelamentos, queimaduras, acidentes automobilísticos, lesões por arma de fogo, arma branca, dentre outros(11). A grande maioria dos pacientes vítimas de traumas graves no pé é jovem, do sexo masculino e em idade produtiva. As lesões são provocadas por traumas de alta energia (queda de altura, acidente automobilístico, motociclístico, atropelamento, esmagamento por queda de objeto ou compressão do pé), sendo frequente a associação com exposição óssea, grande perda de partes moles e múltiplas fraturas e luxações(12). A prevalência de adultos do sexo masculino observada neste trabalho segue os números relatados em outros estudos sobre temas semelhantes. Em nosso estudo, encontrou-se que 86,47% das vítimas eram homens. No estudo de Oliveira et al.(13), essa representatividade foi de 88,86%; no de Pinto e Witt(14), de 86,7%; e no de Dall’aglio(15), de 77,78% do conjunto total de vítimas. A importância dos acidentes com motocicletas no sexo masculino pode estar relacionada com sua maior exposição, assim como a maior utilização desse tipo de veículo(6). Quando analisados por faixa etária, o intervalo dominante das cirurgias registradas foi composto por indiví-

duos entre 32 e 41 anos (27,45%). Outros estudos mostraram prevalência de pacientes mais jovens envolvidos em acidentes motociclísticos. Dall’aglio(15) demonstrou em seu estudo que 63,89% dos acidentados tinham entre 15 e 40 anos. Já Pinto e Witt(14) demonstraram que 78,9% das vítimas se encontravam na faixa entre 18 e 35 anos. Desse modo, as demonstrações expostas nesses estudos observam uma alta relação entre uma população economicamente ativa e potencialmente contribuinte da classe laboral com os acidentes com motocicletas. O número total de cirurgias realizadas por traumatismos do tornozelo e pé foi 244 num período de 6 meses. Esse número assemelha-se em média ao estudo de Pinto e Witt(14) que encontrou 54 fraturas de extremidades num período de um mês em 2007. Já Sakata et al.(12), em estudo sobre o pé gravemente traumatizado, observaram um total de 14 pés acometidos em acidentes motociclísticos num período de 22 anos. Em todos esses estudos, o hospital escolhido foi um Centro de Referência para Atendimento ao Trauma e em capital de estado, assim como o nosso. A distribuição do total das fraturas que acometeu o tornozelo e pé encontrou os maiores números na fratura exposta de pododáctilo com 99 procedimentos ou 40,57% do total de cirurgias, seguida da fratura exposta ao nível do tornozelo com 32 (13,11%), a fratura exposta de MTT e a amputação traumática de PD com 28 cada (11,47%), e a rotura exposta de tendões extensores com 25 (10,24%) cirurgias respectivamente. No estudo de Sakata et al.(12), as regiões mais frequentemente acometidas por exposição óssea foram: metatarsos e falanges em 35,36% das extremidades; calcâneo em 23,17% das extremidades; mediopé (incluindo navicular, cuboide e cunhas) em 15,85% das extremidades; e região maleolar do tornozelo em 21,95% das extremidades. Fica evidente que, apesar da gravidade do trauma, os números são semelhantes quando apontam os metatarsos e falanges como a principal localização anatômica lesionada ao nível do tornozelo e pé. Já a fratura exposta de calcâneo com 2,86%, fratura exposta de tálus e fratura-luxação de Lisfranc com a mesma proporão de 0,81%, e a fratura combinada de tálus e calcâneo com em apenas 0,40% compuseram a minoria dos procedimentos realizados na urgência do nosso hospital. Esse tipo de lesão apesar de menos frequente, necessita de cuidado e manejo organizado no primeiro atendimento, diminuindo sobremaneira a morbidade do trauma e o prognóstico funcional e reabilitação. Nosso estudo demonstrou uma relevante prevalência de 8,97% de lesões ao nível do tornozelo e pé que necessitam de tratamento cirúrgico de urgência secundário a acidente

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motociclísticos (valor que corresponde a 27,05% das cirurgias totais do trauma ortopédico). A maioria acomete o sexo masculino, sendo as lesões de PD as mais frequentes.

CONCLUSÃO O Brasil, cada vez mais caótico em mobilidade urbana, carece de adequações que possibilitem mais qualidade e segurança aos motociclistas e usuários do trânsito em geral. Os serviços de pronto-socorro devem estar atentos às mais prevalentes situações para proporcionar um correto atendimento às vítimas do trânsito. Se, por um lado, os esforços para minimizar as consequências do acidente devem ser continuamente aprimorados, aqueles que visam à prevenção e o controle dos acidentes, como prática do bem-estar social, devem ser priorizados. Nosso estudo revelou que de todas as cirurgias de urgência que são realizadas no HGE secundárias a acidente de moto, 8,97% foram cirurgias ortopédicas ao nível do tornozelo e pé, número que corresponde a 27,05% das cirurgias totais do trauma ortopédico. A maioria acomete o sexo masculino, sendo as lesões de PD as mais frequentes. Sendo assim, qualificar e quantificar traumas cirúrgicos de urgência do tornozelo e pé secundários aos acidentes motociclísticos, além de descrever o perfil de pacientes atendidos no HGE com essas lesões mostra-se pertinente para futuros estudos de prevenção de acidentes, para melhoria do atendimento médico e ações de educação para o trânsito.

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ARTIGO ORIGINAL 38

Avaliação do resultado e da consolidação das artrodeses do retropé utilizando radiografia simples versus tomografia computadorizada Evaluation of the result and consolidation of arthrodesis in the hindfoot using simple radiography versus computed tomography José Carlos Cohen1, Fernando Sassaki Reis2, Victor Macedo Enne2, Vanessa de Albuquerque Dinoa3, Luis Eduardo Amorim4

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: As artrodeses do retropé apresentam bons resultados na literatura, porém a não união compromete significativamente o resultado funcional. Radiografias simples são o método tradicional usado para avaliar a consolidação das artrodeses, porém estudos demonstram a baixa sensibilidade na identificação de não união quando comparada à tomografia computadorizada. Métodos: Du­ rante o período de 2010 a 2014, 16 pacientes (17 pés) foram avaliados retrospectivamente utilizando a pontuação da escala AOFAS, foi analisada a consolidação da artrodese em cada articulação do retropé por meio de radiografia simples e tomografia computadorizada. O percentual da superfície articular consolidada foi então calculado comparando-se os dois métodos diagnósticos. Utilizamos o coe­fi­ ciente de Pearson para a correlação entre percentual de consolidação observada na tomografia computadorizada e o resultado funcional. Resultados: A média da escala AOFAS foi de 69 pontos. Nas ar­ trodeses subtalares isoladas, observamos uma média de 90.3% de área de consolidação radiográfica; 76,4% nas artrodeses subtalares combinadas; e 83,8% na análise total das artrodeses subtalares. Nas artrodeses talonaviculares houve 92,4% de área de consolidação e de 100% na calcaneocuboide. Ao analisarmos a consolidação com tomografia computadorizada observamos 53,7% para artrodese subtalar isolada, 35,7% para artrodese combinada, 45,3% para o total de artrodeses subtalares, 75,5% para as artrodeses talonaviculares e 86.5% na calcaneocuboide. O coeficiente de Pearson demonstrou

Objective: Arthrodesis of the hindfoot presents good results in the literature, but non-union significantly compromises the functional result. Simple radiographs are the traditional method for evaluating consolidation of arthrodesis, but studies have demonstrated low sensitivity in identifying non-union, when compared with computed tomography. Methods: During the period 2010 to 2014, 16 patients (17 feet) were evaluated retrospectively using the AOFAS score, the consolidation of arthrodesis in each joint of the hindfoot was analyzed by means of simple radiography and computed tomography. The percentage of consolidated joint surface was then calculated, comparing the two diagnostic methods. We used Pearson’s coefficient for the correlation between the percentage of consolidation observed in the computed tomography and the functional result. Results: The average AOFAS score was 69 points. We observed average scores of 90.3% of the area of radiographic consolidation in isolated subtalar arthrodesis; 76.4% for combined subtalar arthrodesis; and 83.8% for total analysis of subtalar arthrodesis. Talonavicular arthrodesis had 92.4% consolidation and 100% in calcaneocuboid. When we analyzed the consolidation with computed tomography, we observed 53.7% of consolidation for isolated subtalar arthrodesis, 35.7% for combined arthrodesis, 45.3% for total subtalar arthrodesis, 75.5% for talonavicular arthrodesis and 86.5% for calcaneocuboid arthrodesis. Pearson’s coefficient demonstrated a weak correlation between percentage of fusion and AOFAS score (r0.02). Conclusion:

Médico Coordenador do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Fe­ deral de Ipanema e Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ. Mestre em Medicina pela UFRJ.

1

Estagiário de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ ano 2015/2016.

2

Correspondência: José Carlos Cohen Rua: Visconde de Pirajá, 547 – sala 701 – Ipanema CEP: 22410-003 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail: cohenorto@yahoo.com Conflito de interesse: Não há. Fonte de financiamento: Não há.

Médica Radiologista do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ.

Data de recebimento: 08/03/2017

Professor Assistente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Fa­ culdade de Medicina da UFRJ.

Data de aceite: 02/06/2017

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Rev ABTPé. 2017;11(1):38-48.


Avaliação do resultado e da consolidação das artrodeses do retropé utilizando radiografia simples versus tomografia computadorizada

39 uma fraca correlação entre o percentual de fusão e o escore AOFAS (r0,02). Conclusão: As artrodeses do retropé apresentaram resultados favoráveis. Entretanto, a radiografia simples provou-se inferior à tomografia computadorizada na medida em que se observou uma superestimação da extensão da área consolidada. Descritores: Artrodese; Consolidação da fratura; Tomografia computadorizada por raios X

INTRODUÇÃO Artrodeses do retropé são procedimentos utilizados com sucesso desde o início do século passado, período em que as sequelas causadas por doenças neuromusculares, como por exemplo, Charcot-Marie-Tooth e poliomielite pro­­vocavam deformidade e instabilidade no pé e tornozelo. Atualmente, as artrodeses são reservadas nos casos em que não é possível a preservação das articulações do retropé através do uso de osteotomias, visto que as articulações subtalar, talonavicular e calcaneocuboide desempenham funções biomecânicas importantes, fornecendo ao mesmo tempo rigidez, mobilidade e flexibilidade ao retropé para absorção de choque durante a marcha. Entretanto, artrodeses no retropé ainda são muito utilizadas, principalmente para o tratamento de artrose degenerativa causado por trauma, diabetes, artrite reumatoide, instabilidade ligamentar, mal alinhamento e deformidades congênitas. Muito se evoluiu no que se refere à fixação interna das artrodeses, tornando o tempo de imobilização menos prolongado e teoricamente com melhor recuperação funcional. Apesar disso, a não consolidação das artrodeses do retropé ainda constituem um problema importante, com taxas de 2% a 36% para tríplice artrodese(1-3) e 0 a 20% para artrodese subtalar isolada(4). Tabagismo, diabetes e obesidade são considerados fatores de risco, aumentando a chance de não união(5,6). Não união é definida como a consolidação óssea incompleta seis meses ou mais após a artrodese(7). Tradicionalmente, as radiografias são utilizadas para avaliação de consolidação pós-artrodese no retropé. Entretanto, vários estudos demonstraram a capacidade limitada de radiogra­ fias simples em visualizar a presença de não união ou da consolidação com segurança, provavelmente devido à combinação de uma anatomia complexa pós-cirúrgica das superfícies articulares e à sobreposição óssea, dificultando a visualização de áreas de radiolucência no espaço articular nas radiografias. Além disso, a falta de uma imagenologia adequada pode contribuir em parte para a variabilidade na

Arthrodesis of the hindfoot presents favorable results. However, simple radiography proved inferior to computed tomography in that an overestimation of the extent of consolidated area was observed.

Keywords: Arthrodesis; Fracture healing; Tomography, x-ray computed

frequência de não união descrita na literatura. Esses motivos provocaram um aumento no uso da tomografia computadorizada para avaliação de artrodeses na ortopedia, sendo considerada atualmente como o melhor método de imagem para avaliação de consolidação óssea(8,9). Com objetivo de correlacionar os achados das imagens obtidas com a tomografia computadorizada e com a radiografia simples, realizou-se um estudo retrospectivo em pacientes submetidos à artrodese no retropé para avaliar a consolidação das artrodeses e comparar o grau dessa consolidação com o resultado funcional, utilizando a escala da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) de retropé e tornozelo (Figura 1) já validada para a língua portuguesa(10).

MÉTODOS Após a aprovação do estudo pelo Comitê de Ética do Hospital Federal de Ipanema e seguindo os princípios éticos para pesquisa médica que envolve seres humanos (World Medical Association Declaration of Helsinki), 16 pacientes (17 pés) submetidos à artrodese do retropé do período de 2010 a 2014 foram avaliados retrospectivamente, utilizando o questionário de avaliação da AOFAS, validado para o português, e examinados através de radiografias simples e tomografia computadorizada. Os critérios de inclusão foram: pacientes maiores que 18 anos, seguimento mínimo de 6 meses, diagnóstico de artrose no retropé, coa­ lização tarsal dolorosa, deformidade associada tanto à alteração neurológica quanto à insuficiência do tendão tibial posterior. Critérios de exclusão foram: pacientes apresentando infecção ativa ou sistêmica, condições incapacitantes do quadril, joelho ou tornozelo; artropatia neurológica, obesidade mórbida (IMC maior que 40), estoque ósseo inadequado (doença óssea metabólica ou osteopenia grave), artrodese prévia no tornozelo ou no retropé, alterações imunológicas, diabetes mellitus insulinodependente ou se o paciente fazia uso de algum medicamento que pudesse

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40 dos (um caso bilateral). A média de idade foi de 54 anos com idade mínima de 34 e máxima de 75 anos. Todos os pacientes foram examinados clinicamente pelos médicos estagiários do serviço de pé e tornozelo sob a supervisão do cirurgião chefe do grupo. A escala AOFAS de tornozelo-retropé foi utilizada (mínimo 0 e máximo 100 pontos), considerando que os 6 pontos referentes à mobilidade da subtalar encontravam-se abolidos ou reduzidos em todos os casos. A média de seguimento pós-operatório foi de 43,5 meses, sendo o mínimo de 12 meses e máximo de 76 meses. Foram descritos o uso de enxerto ósseo e tipo de implantes utilizados (Tabela 2). Uma avaliação subjetiva foi realizada perguntando aos pacientes se após a procedimento cirúrgico eles consideravam-se completamente satisfeitos, satisfeitos porém com restrição leve, satisfeitos porém com restrição moderada ou insatisfeitos. Métodos de Imagem As radiografias foram obtidas com carga nas projeções anteroposterior e lateral do pé e foram realizados cortes tomográficos nos planos coronal, axial e sagital. As radiografias foram analisadas pelo médico cirurgião responsável pela pesquisa e as tomografias computadorizadas avaliadas por uma médica radiologista independente com experiência em imagem musculoesquelética especificamente do pé e tornozelo, a qual desconhecia a avaliação clínica e funcional dos pacientes. O médico cirurgião não tinha co­ nhecimento da avaliação pela radiologista e vice-versa.

Figura 1 | American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-Hind­ foot Score, em tradução adaptada e validada para o português(10).

interferir com a consolidação óssea (AINE ou altas doses de corticoides). Os diagnósticos pré-operatórios foram: artrose pós-traumática pós-fratura intra-articular no calcâneo em 4 pacientes e um paciente pós-fratura no navicular, 3 pacientes com pé plano causado por insuficiência no tendão tibial posterior, 3 pacientes com artrose primária, 2 pacientes com pé cavo-varo (1 de origem neurológica e outro idiopático), 1 paciente com sequela pós-síndrome de Muller-Weiss, uma paciente com sequela pós-poliomielite (pé plano), e uma coalizão tarsal talocalcanea (Tabela 1). Nossa casuística foi composta de 12 pacientes do sexo feminino e 4 do sexo masculino, 9 pés direitos e 8 esquer-

Todas as tomografias computadorizadas e radiografias foram realizadas na mesma instituição, proporcionando uma maior precisão no padrão e técnicas utilizadas durante a aquisição das imagens. A extensão da área de fusão nas radiografias e cortes tomográficos foram expressos em porcentagem de artrodese para cada articulação estudada do retropé (subtalar, talonavicular e calcaneocuboide) para todos os 16 pacientes (17 pés). Para quantificar a extensão da fusão na tomografia computadorizada utilizamos o método descrito em 2006 por Jones et al.(11). Quando parafusos ou grampos atravessavam a articulação, seus diâmetros foram incluídos na extensão total da articulação, porém excluídos da extensão da superfície de fusão óssea. A fusão de uma articulação foi definida como a presença de trabeculação ou densidade cálcica cruzando o espaço articular prévio. Para os pacientes com artrodese subtalar, somente a articulação subtalar posterior foi avaliada, pois esta foi a única porção da articulação consistentemente fusionada durante a artrodese.

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Avaliação do resultado e da consolidação das artrodeses do retropé utilizando radiografia simples versus tomografia computadorizada

41 Tabela 1 | Dados dos pacientes avaliados, etiologia e tipo de artrodese realizada Paciente

Sexo

Lado

Idade

Diagnóstico

1

F

2

F

Tipo de artrodese

D

44

FX calcâneo

Subtalar

E

71

Poliomielite

Talonavicular

3

F

E

56

Pé cavo-varo

Subtalar

4

F

E

34

Coalizão tarsal talo calcâneo

Subtalar e talonavicular

5

M

D

44

Fx calcâneo

Subtalar Talonavicular e calcaneocuboide

6

F

D

59

Pé plano

7

F

E

67

Artrose primária

Subtalar

8

F

E

60

Artrose pós-FX navicular

Subtalar e talonavicular

9

M

E

49

FX calcâneo

Subtalar

10

F

D

63

Pé plano

Subtalar e talonavicular

11

M

D

45

Artrose primária

Subtalar

12

M

D

59

Pé cavo-varo

Tríplice artrodese

13

F

E

47

Artrose primária

Subtalar

14

F

D

38

FX calcâneo

Subtalar

15

F

D

75

Pé plano bilateral

Tríplice artrodese

16

F

D

57

Muller-Weiss

Subtalar e talonavicular

Tabela 2 | Uso ou não de enxertia óssea, implante utilizado, tempo de seguimento e pontuação AOFAS Paciente

Enxerto

Implante utilizado

Tempo de pós-op

AOFAS

1

Não

2 parafusos 7.0 mm

68 meses

85

2

Não

1 parafuso 7.0 mm e 1 parafuso 3.5 mm

76 meses

62

3

Não

2 parafusos 7.0 mm

32 meses

68

4

Não

2 parafusos 7.0 mm

50 meses

87

5

Sim

2 parafusos 7.0 mm

32 meses

84

6

Sim

1 parafuso 7.0 mm e 3 parafusos 3.5 mm

20 meses

61

7

Não

2 parafusos 7.0 mm

44 meses

81

8

Sim

2 parafusos 7.0 mm

29 meses

57

9

Sim (sintético)

1 parafuso 7.0 mm

70 meses

93

10

Não

2 parafusos 7.0 mm

44 meses

60

11

Sim

2 parafusos 7.0 mm

58 meses

74

12

Não

1 parafuso 7.0 mm e fios de k

38 meses

56

13

Não

2 parafusos 7.0 mm

12 meses

60

14

Não

2 parafusos 7.0 mm

17 meses

55

15D

Não

2 parafusos 7.0 mm e 1 grampo

62 meses

78

15E

Não

1 parafuso 7.0 mm e 3 grampos

71 meses

73

16

Não

3 parafusos 3,5 mm 1 parafuso 7.0 mm

17 meses

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A articulação subtalar foi avaliada com cortes de 2mm de espessura perpendiculares ao plano da articulação e as articulações transversas do tarso foram avaliadas com cortes axiais com 2mm perpendiculares ao plano das articulações com a mensuração dos comprimentos dos segmentos fusionados e dos comprimentos das superfícies articulares em todos os cortes, calculou-se o percentual de fusão usando a seguinte fórmula: 100 x (soma dos comprimentos dos segmentos fusionados em todos os cortes/soma dos comprimentos da superfície articular). Quando mais de uma

articulação era avaliada no mesmo paciente, as imagens de cada articulação foram separadas e avaliadas individualmente. Para mensuração desses comprimentos utilizou-se o programa Radiant Dicom Viewer©. Para as radiografias, utilizou-se um goniômetro milimetrado para a mensuração da área fusionada em relação ao comprimento total da articulação. Para a articulação subtalar, somente a radiografia em perfil foi avaliada, enquanto para as articulações talonaviculares e calcaneocuboide, ambas as incidências (AP e PERFIL) foram analisadas.

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42 A análise estatística foi realizada utilizando o programa Excel© (Microsoft, Belleuve, Washington). Calculou-se o coeficiente de Pearson (r) para correlacionar a pontuação AOFAS com os percentuais de consolidação calculados na tomografia computadorizada.

a utilização de tomografia computadorizada, observamos os seguintes valores de média respectivamente: 53.7% para artrodese subtalar isolada, 35,7 % para artrodese associada, 45.3% para o total de artrodeses subtalares, 75.5% para as artrodeses talonaviculares e 86.5% para as artrodeses calcaneocuboides (Figura 2).

Técnica Cirúrgica Todos os pacientes foram operados em decúbito dorsal sob raquianestesia. O manguito pneumático foi utilizado para isquemia transitória após exsanguinação do membro inferior acometido. As articulações subtalar e calcaneocuboide foram abordadas através de um acesso lateral longitudinal. Após descolarmos parte do ventre muscular do extensor curto dos dedos, ambas as articulações tornam-se visíveis e então se realiza o preparo das superfícies articulares da faceta posterior da subtalar e calcaneocuboide, com retirada de toda a cartilagem remanescente com uso de osteótomos e curetas. Um acesso longitudinal medial foi utilizado para a abordagem da articulação talonavicular, no plano intermuscular entre o tibial anterior e tibial posterior. Após a perfuração das superfícies articulares com broca 2.0 mm, realizou-se a fixação das articulações através de uso de parafusos, grampos de compressão e/ou fios de Kirschner, utilizados de maneira isolada ou em combinação (ver Tabela 2). O enxerto ósseo, quando utilizado, foi retirado da tíbia proximal da perna ipsilateral ou da crista ilíaca, conforme preferência do cirurgião. O período pós-operatório consistiu de imobilização ges­sada no modelo bota, durante 6 semanas sem apoio e mais 6 semanas com carga parcial com muletas.

RESULTADOS A média da escala AOFAS de retropé foi de 69 pontos nos 17 pés operados (mínimo de 39, máximo de 93) (Tabela 2). Nenhuma articulação apresentava não união aparente na avaliação radiográfica. Ao analisarmos separadamente as artrodeses subtalares isoladas, observamos uma média de 90.3% de área de consolidação radiográfica, nas artrodeses subtalares associadas a outra fusão do retropé obtivemos uma média de 76.4% e na análise total das artrodeses subtalares (isolada e associada) uma média de 83.8 % de área de união verificada através de raio-x simples na incidência em perfil. Com relação às artrodeses talonaviculares, observamos uma média de 92.4% nas radiografias simples nas incidências em AP e perfil e na articulação calcaneocuboide, uma média de 100%. Porém, ao analisarmos a extensão da superfície articular fusionada com trabeculado ósseo atravessando a articulação estudada com

Figura 2 | Percentual médio de consolidação das articulações vistos no RX simples e TC.

Comparando-se o percentual de fusão das articulações observado, utilizando as radiografias com a tomografia computadorizada, notamos nitidamente uma superestimação da consolidação óssea em todas as articulações avaliadas pelo raio-x simples. Das 15 artrodeses da subtalar realizadas (8 isoladas), observamos consolidação tomográfica de 50% ou mais em apenas 6 casos. Entretanto, ao analisarmos a pontuação AOFAS desses pacientes, foi obtida uma média de 70, uma pontuação relativamente alta considerando a quantidade de casos com fusão incompleta. A artrodese da articulação talonavicular foi realizada em 9 casos, Fdestes somente um caso foi feito isoladamente (Figura 3). Em 6 casos a área de fusão foi considerada 50% ou mais na TC. Apesar de uma proporção relativamente maior de casos consolidados, observamos uma pontuação AOFAS com média de 63.6. A articulação calcaneocuboide foi artrodesada em somente 4 casos, sendo que em todos eles obtivemos uma consolidação maior ou igual à 50% da extensão articular na tomografia computadorizada (Tabela 3). O enxerto ósseo foi utilizado em 5 casos (Figura 4), sendo que em apenas um caso utilizou-se enxerto sintético. Observamos um percentual de área de consolidação

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Figura 3 | Exemplo de consolidação completa da articulação talonavicular tanto no Rx simples como na TC.

Tabela 3 | Percentual de consolidação visto na TC para cada articulação estudada na amostra Grau de consolidação na TC 0-25%

25-50%

50-75%

75-100%

ST

6

3

1

5

TN

1

2

0

6

CC

0

0

1

3

TOTAL

7

5

2

14

Figura 4 | Exemplo de consolidação completa da articulação subtalar no RX simples e TC com uso de enxerto ósseo.

médio de 42% visto na tomografia computadorizada nesses casos, e pelo pequeno número de pacientes não foi possível determinar se houve diferença significativa na área de fusão em relação ao restante dos casos em que não foi usado nenhum enxerto ósseo (Figuras 5 e 6). O coeficiente de Pearson demonstrou uma fraca correlação entre o percentual de fusão e o escore AOFAS (r 0,02),

o que pode refletir o número limitado de pacientes de nossa amostra ou simplesmente o fato de que algumas não uniões são assintomáticas (Figuras 7 e 8). Na avaliação subjetiva, 8 pacientes estavam satisfeitos sem ressalvas, 4 pacientes satisfeitos com leve ressalva, 3 pacientes satisfeitos com moderada ressalva e um paciente insatisfeito com o resultado da cirurgia (Figuras 9 e 10).

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Figura 5 | Consolidação parcial das articulações talonavicular e subtalar de difícil visualização no Rx-simples.

também pela melhora dos métodos de fixação interna(12). Santin et al.(13) demonstraram que o uso de artrodeses selecionadas do retropé foram benéficas em pacientes portadores de coalizões tarsais não ressecáveis, recomendando fusões econômicas, envolvendo o menor número de arti­culações e em caso de dor residual, a artrodese tríplice pode ser utilizada a qualquer tempo.

Figura 6 | Mesmo paciente da figura 5 confirmando a não consolidação da articulação talonavicular e consolidação parcial da articulação subtalar.

DISCUSSÃO O uso de artrodeses mais limitadas no retropé foi facilitado pelo emprego da tomografia computadorizada e ressonância magnética nuclear, as quais podem demonstrar mais precisamente quais articulações estão envolvidas e

A precisa avaliação da consolidação óssea das artrodeses do retropé torna-se difícil em algumas situações. O método mais comumente usado na prática diária é a avaliação conjunta da radiografia simples cuja união é considerada presente quando há o desaparecimento do espaço articular e uma melhora clínica da dor. Porém, tal método não é considerado ideal, já que a radiografias simples podem sobrestimar o grau de consolidação, e além disso, o exame clínico para detectar a presença de não união através de inversão e eversão do retropé, evidenciando ou não a presença da dor, não é um método confiável. Diante disso, uso da tomografia computadorizada tornou-se um método mais confiável pela sua capacidade de detectar a presença de pontes ósseas através do sítio de consolidação em 3 dimensões. Cerrato et al.(14) conduziram um estudo para avaliar o nível de concordância entre 4 cirurgiões de pé e tornozelo na avaliação da consolidação de artrodese por TC. Nesse trabalho, 11 artrodeses subtalares isoladas foram incluídas demonstrando uma alta concor-

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Figura 7 | RX simples e um dos cortes sagitais da TC (mais lateral) com aparente consolidação de artrodese subtalar.

Figura 8 | Mesmo paciente da figura 7 com cortes coronal e sagital da TC demonstrando consolidação apenas parcial (notar a formação de cisto subcondral no tálus).

dância interobservador. Portanto, a avaliação tomográfica de consolidação para artrodeses do retropé constitui uma importante ferramenta diagnóstica, sendo considerada o melhor método de imagem na análise da fusão óssea atualmente.

Enquanto a não união é definida como uma consolidação óssea incompleta aos 6 meses após a artrodese, não existe consenso com relação à extensão de consolidação óssea a qual constitui uma artrodese “completa” ou “incompleta”. Recentemente, um estudo multicêntrico prospecti-

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46 vo(15) identificou 216 artrodeses no retropé e no tornozelo. Nesse estudo, os autores utilizaram a TC para avaliação da extensão da massa de fusão óssea em relação ao comprimento total da articulação e analisaram a correlação entre a extensão da consolidação e o resultado clínico. Observou-se que o maior grau de melhora clínica ocorreu quando houve 25 a 49% de área da artrodese consolidada e que a melhora clínica não aumentou significativamente quando mais de 50% de superfície trabecular óssea cruzava a articulação fusionada. Enquanto nos pacientes com consolidação ausente (0%-24%) não se observou melhora nos escores avaliados. Silvestre et al.(16) avaliaram retrospectivamente 33 pacientes com artrodeses no retropé e encontraram apenas 2 casos de não união envolvendo a articulação talonavicu-

Figura 9 | RX simples com não união da articulação subtalar e consolidação das articulações talonavicular e calcaneocuboide.

lar. Entretanto, esse estudo utilizou somente radiografias simples para avaliação da consolidação, reservando a tomografia computadorizada apenas para alguns casos que permaneceram sintomáticos. Um estudo realizado por Coughlin(8), avaliando 15 pacientes submetidos à artrodese no retropé, demonstrou que a TC foi um método de diagnóstico melhor se comparado à radiografia simples para avaliação da área de fusão no retropé, entretanto, diferentemente de Glazebrook et al.(17), preconizam que seriam necessários 50% de fusão observado na TC das articulações individuais como o limite para considerar a articulação artrodesada. Jones et al.(11), em um estudo prospectivo avaliando 13 pacientes com artrodeses no retropé não consolidadas tratadas através de revisão cirúrgica e uso de ultrassom de baixa intensidade, recomendou que, havendo 33% ou mais de área com trabéculas ósseas atravessando o local da articulação preexistente, seja considerada uma artrodese como clinicamente consolidada. Dorsey et al.(9) também observaram um limiar de 33% na taxa de consolidação como uma fusão estável. Nossa amostra apresentou 6 artrodeses subtalares e uma artrodese talonavicular que demonstraram uma área de artrodese de 0 a 25%. Interessante notar, porém, que nem todos esses casos apresentaram pontuação da AOFAS baixa, fato esse já observado por Wilson et al.(3) ao relatarem que dos 12 casos de não união pós-tríplice artrodese em 301 pés com avaliação radiográfica, apenas 6 casos eram assintomáticos e os outros 6 apresentavam sintomas mínimos a moderados. Além disso, a presença de não união de uma articulação artrodesada isoladamente terá uma maior repercussão clínica do que uma não união de uma articula-

Figura 10 | Mesmo paciente de Figura 9, TC confirmando a ausência completa de união na articulação subtalar. Rev ABTPé. 2017;11(1):38-48.


Avaliação do resultado e da consolidação das artrodeses do retropé utilizando radiografia simples versus tomografia computadorizada

47 ção fusionada em conjunto com uma ou mais articulações do retropé. A fraca correlação do coeficiente de Pearson do escore AOFAS com a presença ou ausência de não união da artrodese em nossa amostra provavelmente não reflete a realidade conforme demonstrado por Krause et al.(15). Esses autores demonstraram que pacientes com não união apresentaram um pior escore AOFAS, indicando um impacto negativo na qualidade de vida. Isso ilustra a importância na obtenção de união após procedimentos de artrodese envolvendo o pé e tornozelo com o objetivo de alcançar bons resultados e uma melhora na qualidade de vida desses pacientes. Além disso, esse estudo aponta que o conceito de não união assintomática não é verdadeiro na medida em que os casos de não união observados na TC resultaram em piores escores. Os resultados do presente estudo estão em concordância com Easley et al.(4) ao demonstrarem que a artrodese subtalar está associada com um resultado menos favorável e uma maior taxa de não união do que previamente relatado. Tradicionalmente, a artrodese subtalar isolada está associada com altas taxas de satisfação dos pacientes, baixas taxas de complicações e uma taxa pequena de não união. Com a esperada perda de movimento do retropé após a artrodese subtalar, talonavicular e calcaneocuboide, a pontuação máxima é de 94 pontos dos 100 pontos possíveis. A média de 69 pontos da escala AOFAS no presente estudo foi consistente com os relatos prévios da literatura(18-20). Diferentemente do que seria esperado, observamos um percentual de consolidação inferior nas artrodeses subtalares combinadas quando comparado às artrodeses subtalares realizadas de maneira isolada. Entretanto, o alto índice de satisfação subjetiva relatado pelos pacientes, no qual 14 pacientes encontravam-se satisfeitos com o procedimento cirúrgico, pode indicar que na presença de uma efetiva consolidação em uma das articulações do retropé resultaria em bloqueio de outras articulações fusionadas simultaneamente, fazendo com que mesmo na ausência de uma fusão completa, estas sejam clinicamente pouco sintomáticas ou assintomáticas. O uso de enxerto ósseo autólogo ou adjuvantes na consolidação óssea, incluindo tanto substâncias osteoindutoras e osteocondutoras na tentativa de aumentar a taxa de sucesso em artrodeses do retropé, ainda é controverso. De acordo com Michelson(21) e Thodarson(22), a utilização de matriz óssea desmineralizada provou-se inconsistente. Devido ao número limitado de casos utilizando enxerto ósseo autólogo em nossa amostra, não foi possível demonstrar se o seu uso teve ou não uma influência positiva

na extensão de superfície de consolidação óssea. Fuchs et al.(23) utilizaram enxerto de ilíaco em 11 casos de artrodese subtalar pós-sequela de fratura de calcâneo, obtendo consolidação em todos os casos em 12 semanas. Em um estudo multicêntrico envolvendo artrodeses no tornozelo e no retropé em 379 pacientes (573 articulações), utilizando tanto enxerto ósseo autógeno ou fator de crescimento derivado de plaqueta humana recombinada associada à fosfato beta-tricálcio (rhPDGF-BB/β-TCP), observou-se que, quando mais de 50% da área de secção transversa da articulação visualizada com a TC na 9 semana pós-operatória havia sido preenchida com um dos tipos de materiais citados, obteve-se uma maior taxa de consolidação observada na TC com 24 semanas após o procedimento cirúrgico(24). As limitações do presente estudo são sua natureza retrospectiva, um número limitado de pacientes e a inexistência de avaliação clínica e de imagem pré-operatória. Po­de-se questionar a eficácia da interpretação da TC na determinação do grau de união presente, particularmente quando levamos em conta a degradação de imagem ou artefato pelo implante, a presença de perda óssea ou as técnicas variadas de enxerto ósseo. A avaliação dos exames de radiografia sendo feita por somente um cirurgião de pé e tornozelo, que estava envolvido no cuidado dos pacientes e os de TC, e por somente uma médica radiologista, podem ter influenciado na interpretação dos nossos resultados.

CONCLUSÃO Pacientes submetidos à artrodese no retropé apresentam resultados favoráveis e com alto índice de satisfação subjetiva constituindo uma boa opção de salvamento nos casos de artrose degenerativa, pós-traumática, deformidade e instabilidade. Entretanto, o uso da radiografia simples na avaliação da consolidação das articulações fusionadas provou-se inferior ao uso da tomografia computadorizada, na medida em que se observou uma superestimação da extensão da área consolidada com o uso do raio-x convencional. O número relativamente alto de articulações com percentual inferior a 25% de consolidação óssea (7 articulações) demonstra ser imperativo o cuidado no preparo das articulações para artrodese durante o procedimento cirúrgico e a consideração do uso de enxerto ósseo rotineiramente na tentativa de minimizar essa potencial complicação.

REFERÊNCIAS 1. Angus PD, Cowell HR. Triple arthrodesis. A critical long-term review. J Bone Joint Surg Br.1986;68(2):260-5.

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Cohen JC, Reis FS, Enne VM, Dinoa VA, Amorim LE

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ARTIGO ORIGINAL 49

O uso do bloqueio periférico do tornozelo como analgesia pós-operatória Use of peripheral nerve block in ankle surgery as postoperative analgesia Kelly Cristina Stéfani1, Miguel Viana Pereira Filho2, Gabriel Ferraz Ferreira3

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Avaliar a utilização do bloqueio periférico do pé e tor­ noze­lo como método de analgesia pós-operatória. Métodos: Estudo de série de caso dos pacientes submetidos ao bloqueio anes­tésico periférico após a cirurgia com raquianestesia. O cri­tério de inclusão foram os pacientes submetidos à cirurgia de pé e tornozelo na nossa instituição. Os pacientes responderam ao questionário no pós-ope­ ratório, com a aferição da intensidade da dor pela Escala Visual Analógica (EVA) e do tempo do início da dor. Resultado: Os pacientes referiram um tempo médio de 14,50 horas para o início da dor após o procedimento cirúrgico. A média da Escala Visual Analógica da dor foi de 2,94 no pós-ope­ratório imediato, 3,81 no primeiro dia de pós-operatório, e no segundo-dia de pós-operatório apresentou média de 3,00. Conclusão: O estudou demonstrou que o bloqueio de nervo periférico na região do pé e tornozelo manteve uma analgesia pro­longada com baixa intensidade da dor, principalmente no pós-operatório imediato, permitindo maximizar a fisioterapia pós-operatória.

Objective: To evaluate the use of the peripheral nerve block of the foot and ankle as a method of postoperative analgesia. Methods: A case series study of patients submitted to peripheral nerve block after surgery with spinal anesthesia. The inclusion criteria were patients submitted to foot and ankle surgery at our institution. The patients filled out a postoperative questionnaire, assigning a score for pain intensity, according to the Visual Analog Scale (VAS), and time of onset of the pain. Result: The patients reported a mean time of 14.50 hours for the onset of pain after the surgical procedure. The mean pain intensity score on the Visual Analog Scale was 2.94 immediately after surgery, 3.81 on day one after surgery, and 3.00 on day two after surgery. Conclusion: The study demonstrated that peripheral nerve block in the foot and ankle region maintained prolonged analgesia with low pain intensity, particularly immediately after surgery, enabling postoperative physiotherapy to the maximized.

Descritores: Anestesia e analgesia; Bloqueio nervoso; Nervos Periféricos; Pé; Tor­ no­zelo

Keywords: Anesthesia and Analgesia; Nerve block; Peripheral nerves; Foot; Ankle

1

Doutoranda em Ortopedia e Traumatologia, Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

2

Ortopedista, Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

3

Ortopedista e Especializando em Pé e Tornozelo pelo Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Rev ABTPé. 2017;11(1):49-53.

Correspondência: Kelly Cristina Stéfani Rua Mato Grosso, 306 – cj 1.315 – Higienópolis CEP: 01239-040 – São Paulo, SP, Brasil E-mail: kstefani@institutokellystefani.com.br Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há. Data de recebimento: 08/05/2017 Data de aceite: 06/06/2017


Stéfani KC, Pereira Filho MV, Ferreira GF

50 INTRODUÇÃO O bloqueio anestésico periférico no pé e tornozelo geralmente é utilizado para anestesia em cirurgias do antepé e mediopé(1). Entretanto, como a analgesia pós-operatória obtida é prolongada podemos expandir sua utilização, não como anestesia principal, e sim como coadjuvante após o término da cirurgia com raquianestesia ou geral(2). Existem várias vantagens descritas em relação ao bloqueio anestésico dos nervos periférico: a diminuição da dor no pós-operatório(3), o aumento do tempo de analgesia(4), a redução dos custos hospitalares e o tempo de internação(5-7). O aumento da prática nos bloqueios periféricos tornou esse tipo de anestesia cada vez mais segura e confiável, com menor número de complicações(8). O objetivo deste trabalho foi avaliar a utilização do bloqueio periférico do pé e tornozelo como método de analgesia pós-operatória em uma série de casos.

dois dedos proximais ao maléolo medial e perpendicular ao longo eixo da tíbia, tangenciando a borda medial do tendão calcâneo (Figura 1). 2. Nervo fibular profundo: introduzimos a agulha no intervalo entre o primeiro e segundo raio, entre o extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos, lateral à artéria pediosa dorsal, com 2mL do anestésico (Figura 2). 3. Nervo fibular superficial: infiltração subcutânea em forma de leque na altura do tornozelo, de medial para lateral, com 6mL de anestésico para o fibular superficial (Figura 3). 4. Nervo safeno: localizado em torno de 2cm anterior ao maléolo medial, aplicação subcutânea de 2mL para o bloqueio do nervo (Figura 4). 5. Nervo sural: localização de 1,0 a 1,5cm distal à ponta da fíbula, sendo a infiltração subcutânea indicada com 2mL (Figura 5).

MÉTODOS Os pacientes que se submeteram à cirurgia pelo grupo do pé e tornozelo da nossa instituição, a partir de junho de 2016 até janeiro de 2017, foram recrutados para participar deste estudo prospectivo, após a assinatura do termo e consentimento livre esclarecido e obtenção da aprovação da Plataforma Brasil. O critério de inclusão foi: pacientes submetidos à cirurgia no pé e tornozelo na nossa instituição. Os crité­rios de exclusão foram: pacientes com coagulopatia, cirurgias de infecção local, amputações parciais ou totais e neuropatia periférica.

Figura 1 | Área sensitiva do nervo tibial (Fonte: Arquivo pessoal do autor).

Os integrantes do estudo preencheram o questionário inicial pré-operatório com itens sobre: hábitos, gênero e situação de trabalho (ativo ou aposentado). Complementamos com os dados cirúrgicos: lateralidade e região do procedimento (antepé, mediopé, retropé ou tornozelo). Todos os participantes foram submetidos à raquianestesia pela mesma equipe de anestesistas. Realizamos o bloqueio anestésico periférico do pé e tornozelo após o tér­ mino do procedimento cirúrgico. O bloqueio periférico local foi realizado com 20mL de Ropivacaína em concentração de 7,5mg/mL (0,75%), sendo todos os bloqueios anestésicos feitos pela mesma equipe ortopédica. Realizamos o bloqueio seguindo a técnica anatômica dos cinco nervos do tornozelo: 1. Nervo tibial: infiltramos com 10mL, flexionando o joe­ lho ao redor de 90 graus, em um ponto localizado a

Figura 2 | Área sensitiva do nervo safeno (Fonte: Ar­­quivo pessoal do autor).

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O uso do bloqueio periférico do tornozelo como analgesia pós-operatória

51 Todos os pacientes ficaram internados 48 horas após o procedimento cirúrgico. Colhemos os dados da intensidade da dor através da Escala Visual Analógica(9) no pós-operatório imediato (considerado seis horas após o término do procedimento), no primeiro dia de pós-operatório (24 horas após o término do procedimento) e no segundo dia (considerado 48 horas após o procedimento). Não foi prescrito nenhum tipo de analgesia pós-operatória de horário, após o início da dor era identificada a intensidade pela escala visual analógica e oferecido apenas 2mg de Dipirona endovenosa, não houve utilização de nenhum medicamento para controle de dor de atuação central como opioides ou benzodiazepínicos. Figura 3 | Área sensitiva do nervo fibular superficial (Fonte: Arquivo pessoal do autor).

Além disso, registramos os dados do tempo de início da dor em horas após o término da cirurgia e se a primeira noite de sono após o procedimento foi considerada ou não confortável para o paciente. A análise estatística foi realizada através do Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Inc., Chicago, IL) versão 23.0. A média, mediana, desvio padrão, máximo e mínimo foram aplicadas nas variáveis numéricas e, para as variáveis nominais, utilizamos a estatística descritiva.

RESULTADOS O estudo teve a participação total de 30 pacientes, contabilizando 32 pés (Tabela 1). Todos os participantes concluíram as respostas do questionário sem perda do seguimento.

Figura 4 | Área sensitiva do nervo fibular profundo (Fon­te: Arquivo pessoal do autor).

Tabela 1 | Características dos participantes Frequência

Porcentagem

Não

30

100%

Sim

0

0%

Não

29

97%

Sim

1

3%

Não

28

93%

Sim

2

7%

Masculino

12

40%

Feminino

18

60%

Tabagista

Etilismo

Diabetes

Gênero

Trabalhador

Figura 5 | Área sensitiva do nervo sural (Fonte: Arquivo pessoal do autor).

Ativo

19

63%

Aposentado

11

37%

(Fonte: SAME HSPE).

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Stéfani KC, Pereira Filho MV, Ferreira GF

52 Tabela 2 | Avaliação da intensidade da dor pela Escala Visual Analógica Participantes do estudo Média Desvio padrão Mediana Variação

Intensidade da dor pós-operatório imediato 2,94 2,382 2,00 7

Intensidade da dor no primeiro dia de pós-operatório 3,81 2,250 4,00 9

Intensidade da dor no segundo dia do pós-operatório 3,00 2,272 3,00 8

Tempo do início da dor (horas) 14,50 5,412 14,50 24

(Fonte: SAME HSPE).

Os procedimentos cirúrgicos foram realizados no lado direito em 20 pés (62%) e no lado esquerdo em 12 pés (38%). Na região anatômica da cirurgia, a maioria foi localizada no tornozelo (47%), depois no antepé (44%) e retropé (9%).

também obtivemos um tempo prolongado de analgesia pós-operatória com uma média de 14,50 horas. Esse valor reforça o uso do bloqueio periférico do tornozelo para uma analgesia duradoura e prolongada, possibilitando uma rea­ bilitação precoce do paciente.

Os pacientes apresentaram uma média da Escala Visual Analógica da dor de 2,94 no pós-operatório imediato. Em relação ao primeiro dia de pós-operatório a média foi de 3,81. Já no segundo dia de pós-operatório, apresentou-se média 3,00. Nos valores de tempo de analgesia, a média do grupo foi de 14,50 horas para o início da dor após o fim do procedimento (Tabela 2).

Outro fator importante empregado no estudo foi o uso da ropivacaína, pois trata-se de um anestésico seguro, proporcionando um bloqueio sensorial semelhante à bupivacaína, porém com menor bloqueio motor(13), capacitando para uma reabilitação mais precoce.

O grupo teve 26 participantes (87%) que relataram como confortável a primeira noite de sono após o procedimento cirúrgico.

DISCUSSÃO O bloqueio anestésico realizado no estudo levou como base a técnica descrita por Sarrafian et al. em 1983(10). A sequência descrita pelos autores foi alterada no bloqueio do nervo safeno, quando infiltrado o anestésico na região aproximada de dois centímetros anterior ao maléolo medial. O bloqueio dos nervos periféricos na região do tornozelo é um procedimento considerado simples, seguro e eficaz para anestesia no pé e tornozelo, possibilitando um ótimo controle da dor no pós-operatório e na reabilitação precoce(11). Nos pacientes da série de casos, a média de dor no pós-operatório imediato (seis horas após a cirurgia) foi menor que três, e esse resultado mostrou que o bloqueio ajudou no controle da dor de modo seguro e eficaz. O tempo de anestesia do bloqueio periférico no estudo de Mineo e colaboradores foi considerado de longa duração utilizando a Bupivacaina, com analgesia média de 17 horas e, desse modo, o paciente pôde ser beneficiado com o efeito ainda dentro do hospital(12). O tempo médio de analgesia pós-operatória após uma raquianestesia é em torno de 4 a 6 horas. No nosso estudo

A maioria dos participantes considerou ter tido uma noite de sono confortável. Esses dados podem ser encontrados nos trabalhos que demonstraram um menor uso de analgésicos e maior controle da dor após bloqueio dos nervos periféricos(14).

CONCLUSÃO O estudou desta série de caso demonstrou que o bloqueio de nervo periférico na região do pé e tornozelo man­teve uma baixa média na Escala Visual Analógica no pós-ope­ratório imediato e nos primeiros e se­gundos dias de pós-operatório, prolongando a analgesia e, portanto, possibilitando maximizar a fisioterapia pós-operatória. Concluímos também que os pacientes submetidos ao bloqueio, na sua maioria, apresentaram a primeira noite de sono mais confortável.

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O uso do bloqueio periférico do tornozelo como analgesia pós-operatória

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RELATO DE CASO 54

Coalizão intermetatarsal: relato de caso Intermetatarsal coalition: case report Henrique Mansur1, César Barbosa Gonçalves2, Thiago Coelho Lima3, Isnar Castro Júnior4

RESUMO

ABSTRACT

Coalizão é uma união anormal entre ossos que ocorre mais co­ mumente entre os ossos do tarso. A coalizão no antepé é uma patologia rara, especialmente entre metatarsos. Os autores apre­ sentam caso de paciente do sexo feminino com coalizão entre o 4o e 5o metatarsos do pé esquerdo, que foi tratada cirurgicamente através de ressecção da barra óssea e osteotomia com cunha de subtração dorsal no 5o metatarso, com resolução dos sintomas e correção da deformidade. A relevância do caso reside no fato de se tratar de uma deformidade pouco descrita na literatura mundial e ainda não descrita na literatura nacional.

Coalition is an abnormal bone fusion that most commonly occurs between the tarsals. Coalition in the forefoot is a rare pathology, especially between metatarsals. The authors present a case of a female patient with coalition of the 4th and 5th metatarsals of the left foot, which was treated surgically through resection of the osseous bar and osteotomy with dorsal subtraction wedge in the 5th metatarsal, with resolution of the symptoms and correction of the deformity. The relevance of the case lies in the fact that this deformity is little described in the worldwide literature, and has not yet been described in the national literature.

Descritores: Coalizão Tarsal; Ossos do tarso/cirurgia; Antepé; Sinostose; Osteoto­mia

Keywords: Tarsal coalition; Tarsal Bones/surgery; Forefoot; Synostosis; Osteotomy

INTRODUÇÃO

Apresentamos um caso de uma paciente esqueleticamente madura com coalizão unilateral entre o 4o e 5o me­ tatarsos do pé esquerdo, manifestação de dor e deformidade no antepé, que foi submetida ao tratamento cirúrgico com bom resultado.

Coalizão é uma anormalidade definida como uma união entre dois ossos que pode ser óssea, cartilaginosa ou fibrosa e ocorrer em qualquer parte do corpo. É mais comum entre os ossos do tarso e acomete aproximadamente 1-2% da população(1-4,6-8). A coalizão entre ossos no antepé é uma patologia rara, especialmente entre metatarsos, assim há na literatura mundial poucos relatos de caso(1,3-6). Essa união entre os metatarsos pode causar rigidez no antepé e alteração da fórmula metatarsal, acarretando a distribuição desigual de carga entre os metatarsos, o que provoca dor, dificuldade de marcha e calosidades.

RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, 50 anos, com queixa de dor crônica e deformidade no pé esquerdo, sem relato de traumas prévios, infecção ou familiares com síndromes ou deformidade semelhante. Clinicamente, apresenta proe-

Correspondência: Henrique Mansur Área Militar do Aeroporto Internacional de Brasília CEP: 71607-900 – Lago Sul, Brasília, DF, Brasil E-mail: henrimansur@globo.com

Médico Ortopedista do Hospital da Força Aérea de Brasília, Brasília, DF, Mestrando na Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ.

1

Médico Ortopedista do Hospital Naval Marcílio Dias, Rio de Janeiro, RJ.

2

Mestrando na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP.

3

Médico Ortopedista, Chefe do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do INTO, Rio de Janeiro, RJ.

4

Rev ABTPé. 2017;11(1):54-8.

Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há. Data de recebimento: 21/02/2017 Data de aceite: 15/05/2017


Coalizão intermetatarsal: relato de caso

55 minência, dor e calosidade plantar sob as cabeças do segundo e quinto metatarsos, e diminuição da mobilidade dos raios laterais (Figura 1A e B). As radiografias simples realizadas com apoio evidenciaram uma coalizão metatarsal, com barra óssea entre o quarto e quinto metatarsos na região diafisária do pé esquerdo. Comparativamente com o pé direito, havia encurtamento, alargamento e desvio plantar da cabeça do 5o metatarso (Figura 2A e B). Técnica cirúrgica A cirurgia foi realizada com a paciente em decúbito dorsal, sob raquianestesia e manguito pneumático insta-

A

lado na raiz da coxa esquerda. Foi realizado acesso dorsal sobre a diáfise do quinto metatarso, ressecção da barra óssea e osteotomia com cunha de subtração dorsal na região metafisária distal utilizando serra óssea, e fixação da osteotomia na colocação de placa, minifragmentos e cinco para­fusos (Figura 3A e B). A paciente teve alta em 24 horas com tala gessada em modelo bota, sem apoio, o retorno ambulatorial ocorreu após uma semana para colocação de sandália em modelo Barouk. Os pontos foram retirados em três semanas e, na sexta semana, após serem realizadas radiografias de controle confirmando a consolidação da osteotomia (Figura 4A, B e C), foi liberada carga. Com doze meses a pacien-

B

Figura 1 | Exame físico pré-operatório.

A

B

Figura 2 | Radiografias pré-operatórias.

Rev ABTPé. 2017;11(1):54-8.


Mansur H, Gonçalves CB, Lima TC, Castro Júnior C

56

A

B

Figura 3 | Controle pré-operatório após ressecção da coalizão e osteotomia do 5º metatarso.

A

B

C Figura 4 | Radiografias do pós-operatório tardio de osteotomia consolidada e ausência de recidiva.

Rev ABTPé. 2017;11(1):54-8.


Coalizão intermetatarsal: relato de caso

57 nário mesenquimal, comprovado pela presença de barras ósseas em fetos(1,4,7,8). Já as barras adquiridas foram descritas em casos de trauma, infecções, e de forma iatrogênica em pós-operatórios(1,9).

te retornou sem queixas álgicas, ausência de calosidades plantares ou áreas de hiperpressão (Figura 5A, B e C). Foi aplicado score AOFAS totalizando 100 pontos. Este trabalho foi realizado após a aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição proponente.

As coalizões ósseas congênitas no pé são relativamente incomuns, presentes em 1-2% da população. Contudo, uma vez que na maioria das pessoas manifesta-se de forma assintomática, a verdadeira prevalência é provavelmente maior(4,8). As barras mais comuns e extensamente descritas na literatura ocorrem entre os ossos do tarso, tipicamente em crianças, sendo a calcaneonavicular e talocalcaneana as mais comuns que corresponde a mais de 90% dos casos(1,3,6,8). Outras menos comuns incluem calcaneocu­boide, naviculocuneiforme, cuboidenavicular(2) e metatarsocu­­boi­ de(9). As coalizões intermetatarsais são raras, assim há poucos

DISCUSSÃO Histologicamente, as coalizões podem ser classificadas como fibrosa (sindesmose), cartilaginosa (sincondrose), óssea (sinostose), como no caso descrito, ou uma combinação dos três tipos(8). Segundo Perman e Wertheimer(6,9), as coalizões podem ser de etiologia congênita ou adquirida.. As congênitas resultam de uma falha na diferenciação do tecido embrio­

A

B

C Figura 5 | Pós-operatório com correção das deformidades e calosidades.

Rev ABTPé. 2017;11(1):54-8.


Mansur H, Gonçalves CB, Lima TC, Castro Júnior C

58 casos descritos na literatura mundial, mais comumente ocorrem entre 1o e 2o metatarsos(3-5) ou 4o e 5o metatarsos(6-8), com um caso entre 3o e 4o metatarsos(1), e dois casos bilaterais(1,5). Podem ser deformidades isoladas ou estar associadas às síndromes hereditárias como Pfeiffer-Kapferrer, Cenani-Lenz syndactyly, Síndrome de Townes-Brocks e Sindrome de Aperts(6,7,10).

sem recidiva. No único caso relatado(6), não foi descrita a utilização de técnica para cobrir a barra, entretanto se tratava de uma criança de 8 anos, com recidiva após 2 anos. No seguimento do caso, optou-se pelo tratamento conservador durante 1 ano, com boa evolução. Os autores ressaltam que o tratamento cirúrgico deve ser realizado preferencialmente após maturidade esquelética.

Estudos genéticos em coalizões tarsais sugerem um padrão de herança autossômica dominante com ocorrência bilateral em mais de 85% dos pacientes(4). Nas barras metatarsais, a herança genética não é conhecida(3).

A importância deste caso apresentado se deve pela raridade com que ocorre a coalizão metatarsal e deve ser lembrada entre os diagnósticos diferenciais de metatarsalgia. Além disso, serve como auxílio e opção para o tratamento de novos casos, pois trabalhos com maior nível de evidência são difíceis de serem realizados uma vez que a deformidade é tão incomum.

A distribuição adequada da carga durante a marcha exige uma relação normal entre os metatarsos, ocorrendo de forma gradual sobre suas cabeças, o que requer alinhamento correto e mobilidade no plano sagital(1,3,4). Em nossa paciente, a barra óssea e o desvio plantar fixo do 5o metatarso alteraram a biomecânica normal do pé, acarretando sobrecarga nos raios laterais, o que produziu calosidade e metatarsalgia. O tratamento da coalizão metatarsal pode ser conservador ou cirúrgico. Conforme Córdoba-Fernández(8), como se refere a uma patologia rara, cada caso deve ser tratado de forma isolada e de acordo com os sintomas do paciente e das deformidades associadas, objetivando reestabelecer a fórmula metatarsal e, desta forma, restaurar a biome­ cânica e a distribuição de carga do antepé(3,5). Segundo Mohammed(5), a presença de coalizão do 4o e 5o metatarsos é menos severa funcionalmente, contudo se apresenta em idades mais tardias, assim acarreta piores resultados funcionais uma vez que os pacientes podem manifestar alte­ rações degenerativas no momento do diagnóstico. No caso apresentado, por se tratar de uma paciente esqueleticamente madura, com deformidade já estabelecida e metatarsalgia importante, optou-se pelo tratamento cirúrgico. Além da ressecção da barra óssea, que permite a mobilidade da coluna lateral do pé, foi realizada osteotomia com cunha de fechamento dorsal para corrigir o desvio plantar do 5o metatarso, redistribuir a carga e reestabeler a biomecânica normal do pé. Esses resultados foram comprovados pela resolução dos sintomas e pelo desaparecimento das calosidades sob as cabeças do 2o e 5o metatarsos. Alguns cirurgiões(1) utilizam cera óssea, gordura ou interposição muscular para cobrir a área da coalizão, evitando sua recidiva. Contudo, em nosso relato e na maioria dos casos descritos(4,5,7,8), foi realizada somente a ressecção,

CONCLUSÃO A ressecção da barra óssea associada à osteotomia corretora da deformidade em flexão plantar redistribui a carga no antepé, corrigindo desta forma a deformidade, a ca­lo­ sidade plantar e a metatarsalgia.

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RELATO DE CASO 59

Osteocondroma do maléolo medial: relato de caso Osteochondroma of the medial malleolus: a case report Danilo Ryuko Cândido Nishikawa1, Fernando Aires Duarte2, Fábio Corrêa Paiva Fonseca2, Augusto César Monteiro2, Regina Yumi Saito2, Murillo Oliveira Dalmásio3

RESUMO

ABSTRACT

O osteocondroma é o tumor ósseo benigno mais comum. Nor­ malmente são assintomáticos e diagnosticados incidentalmente. Ra­ramente acometem o tornozelo ou o pé, exceto nos casos de Exos­toses Múltiplas Hereditárias. O estudo descreve as característi­cas clínicas e radiográficas de um osteocondroma solitário no maléolo medial, o tratamento cirúrgico realizado e a evolução do paciente após o procedimento. Paciente do sexo masculino, 13 anos, com queixa de dor e aumento de volume na região medial do tornozelo direito há 1 ano. No exame físico, a tumoração era palpável sobre o maléolo medial, dolorosa mas sem comprometimento da mobilidade articular. Nos exames de imagem foi visualizado o acometimento da maior parte do maléolo medial. O tratamento realizado foi a ressecção total do tumor, com reconstrução ligamentar medial e envio da peça para confirmação diagnóstica pelo estudo histológi­ co. No seguimento pós-operatório de 3 anos e 6 meses não foram evidenciados sinais de recidiva do tumor, dor residual ou instabilidade articular remanescente.

Osteochondroma is the most common benign bone tumor. It is normally asymptomatic, and diagnosed incidentally. It rarely affects the ankle or foot, except in cases of Multiple Hereditary Exostoses. This study describes the clinical and radiographic characteristics of a solitary osteochondroma in the medial malleolus, the surgical treatment carried out, and the patient’s evolution after the procedure. A male patient, 13 years of age, with complaint of pain and increased volume in the medial region of the right ankle for one year. In the physical examination, the tumor was palpable over the medial malleolus, painful, but without affecting joint mobility. In the imaging exams, compromise of most of the medial malleolus was visualized. The treatment conducted was complete resection of the tumor, with reconstruction of the medal ligament. The sample was sent for diagnostic confirmation by histological study. At the three-and-a-half year postoperative follow-up visit, there were no signs of recurrence of the tumor, residual pain, or residual joint instability.

Descritores: Neoplasias ósseas; Maléolo medial; Osteocondroma

Keywords: Bone Neoplasms; Medial Malleolus; Osteochondroma

INTRODUÇÃO

torno do joelho e apenas 10% podem surgir no pé ou tornozelo(1,3). Sua etiologia é desconhecida, possivelmente deriva da alteração na direção do crescimento da placa epifisária, que começa a produzir osso esponjoso histologicamente desordenado coberto por camada cartilaginosa e, em sua base, por periósteo contíguo(1). Os OC solitários

Os osteocondromas (OC) são os tumores ósseos benignos mais comuns e abrangem cerca de 15% dos tumores ósseos e 50% dos tumores ósseos benignos(1). Consistem em exostoses osteocartilaginosas, normalmente detectadas na infância e na adolescência(2). A maioria ocorre em

Correspondência: Danilo Ryuko Cândido Nishikawa Rua Castro Alves, 60 – 4º andar – Liberdade CEP: 01532-900 – São Paulo (SP), Brasil E-mail: dryuko@gmail.com Conflito de interesse: não há. 1

Chefe do Grupo de Pé e Tornozelo do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM), São Paulo, SP, Brasil.

Fonte de financiamento: não há.

2

Assistente do Grupo de Pé e Tornozelo do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM), São Paulo, SP, Brasil.

Data de recebimento: 21/02/2017

Residente do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM), São Paulo, SP, Brasil.

Data der aceite: 15/05/2017

3

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Nishikawa DR, Duarte FA, Fonseca FC, Monteiro AC, Saito RY, Dalmásio MO

60 têm risco de malignização <1%(1). A espessura da camada de cartilagem tem relação com a malignidade, que pode ocorrer quando é maior que 1 a 3cm(2,4). Os OC costumam ser assintomáticos e diagnosticados incidentalmente no exame radiográfico(3). Pode surgir dor no local após um trauma direto ou compressão de estruturas adjacentes como bursas, músculos, tendões ou nervos(3,5,6).

possível constatar o comprometimento osteocartilaginoso, com irregularidades na superfície articular maleolar e a presença de osteófito dorsomedial no colo do tálus, possivelmente resultado do impacto ósseo com a tumoração (Figura 3 e 4).

Este artigo tem como objetivo descrever as características clínicas e radiográficas de um caso de osteocondroma solitário localizado no maléolo medial, o tratamento realizado e a evolução do paciente após 3 anos e 6 meses do procedimento.

RELATO DO CASO Paciente masculino, de 13 anos, veio em primeira consulta em 2012 com a queixa de dor e aumento de volume medial no tornozelo direito há um ano, e história pregressa de dois episódios de entorse. No primeiro episódio, foi tratado com anti-inflamatório não hormonal (AINH) e tala gessada suropodálica por cinco dias, com alívio parcial da dor. Poucos meses depois sofreu novo entorse, com piora da dor que dificultava deambulação em curtas distâncias. Ao realizar exame físico do tornozelo, apresentou aumento de volume do maléolo medial doloroso (Figura 1). Manifestou dor tanto à palpação quando à mobilização da tibiotalar, sem limitação à flexoextensão e pés levemente assimétricos, com discreto valgo do retropé direito.

A

B Figura 2 | Exames Radiográficos. (A) Radiografias em an­ teroposterior e em (B) perfil dos pés e tornozelos, que evidenciam a tumoração óssea no maléolo medial direito.

Inicialmente foram realizadas as incidências radiográficas para tornozelo, em Anteroposterior (AP) e Perfil (P), e foi observado uma tumoração que comprometeu a maior parte do maléolo medial (Figura 2). Em seguida, solicitou-se a Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonância Magnética (RM) para melhor entendimento do tumor. Foi

A

B A

Figura 1 | Aspecto clínico do tornozelo direito. A e B: vistas anterior e posterior, respectivamente, com aumento de volume na região do maléolo medial.

B

C Figura 3 | Cortes tomográficos do tornozelo direito. (A) Coronal (B) Axial e (C) Sagital.

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Osteocondroma do maléolo medial: relato de caso

61 Em maio de 2013, foi realizada a ressecção marginal do tumor. A via de acesso de escolha foi a anteromedial, que permite adequada visualização da porção medial da articulação tibiotalar (Figura 5). A incisão é oblíqua adjacente à borda medial do tendão tibial anterior, centrada na porção medial da articulação.

A

A

B

C

Figura 4 | Ressonância Magnética. (A) Coronal (B) Sagital T2 e (C) Sagital T1.

B Figura 6 | Fotos micrográficas do Osteocondroma demonstram proliferação da cartilagem.

A

B

Figura 5 | Intraoperatório. (A) via de acesso (B) aspecto intraoperatório da ressecção tumoral, que evidencia macroscopicamente o tumor osteocartilaginoso.

No intraoperatório, foi observada uma lesão de consistência endurecida com margens bem delimitadas, sendo possível a ressecção total (Figura 5). Em seguida, foram utilizadas para reconstrução ligamentar medial as partes moles remanescentes com fixação por meio de duas âncoras 2,0mm e dois pontos intraosseos. Tanto no intra quanto no pós-operatório imediato, não houve qualquer instabilidade articular. O anatomopatológico confirmou o diagnóstico de OC, sem evidências de malignização (Figura 6). Após 3 anos e 6 meses de acompanhamento ambulatorial não há sinais de recidiva e o paciente está assintomático, sem limitações funcionais ou instabilidade articular (Figura 7).

A

B

Figura 7 | 3 anos e 6 meses de pós-operatório. (A) Aspecto clínico: mantém o alinhamento do pré-operatório (B) Aspecto radiográfico: mantém alinhamento do pé e amplitude de movimentos simétricos.

DISCUSSÃO A decisão pelo tratamento cirúrgico levou à reflexão de alguns aspectos importantes, tanto relacionados às características do tumor quanto à anatomia e estabilidade do tornozelo. Em relação às características do tumor, não foi encontrado na literatura nenhum caso semelhante que acometesse a região epifisária ou o maléolo medial, em diferentes fontes de pesquisa (Cochrane, Medline, Scielo, Embase). Há

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Nishikawa DR, Duarte FA, Fonseca FC, Monteiro AC, Saito RY, Dalmásio MO

62 alguns relatos de osteocondromas no pé e tornozelo, mas que acometem a região metafisária da tíbia distal, a fíbula distal, o calcâneo e o tálus(1,3,5,7). O acometimento da tíbia distal é incomum, correspondendo a aproximadamente 4%, segundo estudo com 1937 lesões ressecadas(7,8). Os OC são tumores benignos ósseos que requerem tratamento cirúrgico apenas quando há sintomas: compressão vascular e/ou nervosa, bloqueio ou degeneração articular, interferência no crescimento da extremidade (deformidades com mudanças mecânicas e funcionais) e malignização, que é caracterizada por uma cobertura cartilaginosa de espessura maior que 2 cm e erosão óssea(6,8). O tratamento cirúrgico consiste na ressecção total do tumor e na remoção completa da cobertura cartilaginosa para prevenir a recidiva(8). Nesse caso, o paciente queixou-se de dor superficial e articular no tornozelo, com aumento de volume local, sem bloqueio articular. Devido à persistência da dor e aumento da lesão durante o seu acompanhamento ambulatorial por um período médio de 6 meses, decidiu-se pelo tratamento cirúrgico. Apesar desse aumento, não se evidenciou sinais de malignização do tumor no anatomopatológico (Figura 6). Com a decisão do tratamento cirúrgico definida, discutiu-se sobre a necessidade de intervenção de um tumor benigno e os riscos envolvidos na cirurgia. Mesmo após a ressecção total do tumor e a reconstrução ligamentar medial adequadas, há a preocupação de ocorrer deformidade ou instabilidade tardias da articulação do tornozelo, já que pouco se sabe da evolução pós-operatória dos osteocondromas que acometem a tíbia distal(8). Alguns autores relatam que a ressecção total dos tumores ósseos no tornozelo em crianças geralmente apresenta bons resultados a longo prazo devido à capacidade de remodelação óssea. No adulto, como não há essa remodelação, a ressecção pode acarretar instabilidade articular(9,10).

CONCLUSÃO Os OC são tumores raros no tornozelo que ocasionalmente tornam-se sintomáticos. O tratamento cirúrgico com a ressecção total do tumor pode ser realizado, no entanto deve haver um estudo cauteloso do local acometido para prevenir que ocorram alterações biomecânicas e no crescimento ósseo do tornozelo que causem incapacidade funcional e deformidade tardias. No paciente em questão, o resultado da ressecção total do tumor e da maior parte do maléolo medial foi satisfatório, sem sinais de recidiva do tumor, dor residual ou instabilidade articular remanescente após 3 anos e 6 meses de acompanhamento pós-operatório.

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Rev ABTPé. 2017;11(1):59-62.


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