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Revista ABTPé

Jan/Jun 2007

volume 1 número 1 p. 1-66


ISSN 1981-772X

Revista ABTPé Rev ABTPé v. 1, n. 1, p. 1-66, jan/jun 2007 Editor Chefe Antonio Egydio de Carvalho Jr. (São Paulo, SP) Editor Científico Caio Augusto de Souza Nery (São Paulo, SP) Editores Associados Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Conselho Executivo Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) João de Carvalho Neto (São Paulo, SP)

Conselho Editorial Manlio Mario Marco Napoli (São Paulo, SP) Osny Salomão (São Paulo, SP) Egon Erich Henning (Novo Hamburgo, RS) Sérgio Bruschini (São Paulo, SP) Roberto Atíllio Lima Santin (São Paulo, SP)

Corpo de Revisores Antônio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG) Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Arnaldo Papavero (São Paulo, SP) Carlos Fontoura Filho (Uberaba, MG) Cibele Ramos Réssio (São Paulo, SP) Cíntia Kelly Bittar (Campinas, SP) Décio Cerqueira de Moraes Filho (Marília, SP) Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Fábio Batista (São Paulo, SP) Francisco Mateus João (Manaus, AM) Gildásio de Cerqueira Daltro (Salvador, BA) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP)

João Fernando Saraiva (Passo Fundo, RS) João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR) Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro (Salvador, BA) José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP) José Vicente Pansini (Curitiba, PR) Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Luiz Sérgio Martins Pimenta (São Paulo, SP) Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP) Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP) Marco Antonio Rocha Afonso (Fortaleza, CE) Marco Túlio Costa (São Paulo, SP)

Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC) Paulo César de César (Porto Alegre, RS) Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP) Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP) Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG) Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP) Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP) Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR) Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP) Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Wilson Roberto Rossi (Campinas, SP)


Expediente Revista ABTPé, ISSN 1981-772X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Presidente: Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) Vice-presidente: Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG) 1º Secretário: Walter Whitton Harris (São Paulo, SP) 2º Secretário: Gustavo Ghedini (Santos, SP) 1º Tesoureiro: João de Carvalho Neto (São Paulo, SP) 2º Tesoureiro: Augusto Braga dos Santos (Goiânia, GO) Dir. Educação Continuada: Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Dir. Ensino e Treinamento: Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG) Dir. Ética e Defesa Profissional: Marco Antonio Guedes de Souza Pinto (São Paulo, SP) Conselho Fiscal: Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Luiz Antônio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS) Takemitsu Yamamuti (São Paulo, SP) Otávio Caraciolo Borba (Recife, PE) Roberto Casotti Lóra (Vitória, ES) Diretoria de Informática: Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) Diretoria Social: Arnaldo Papavero (São Paulo, SP) Júlio César Falaschi Costa (Poços De Caldas, MG) Ricardo Salomão (São Paulo, SP)

Diretoria Regional Bahia: Antero Tavares Cordeiro Neto (Salvador, BA) Brasil Central: Marco Túlio Campos Tahan (Goiânia, GO) Espírito Santo: Silvio Pavan (Vitória, ES) Minas Gerais: Jardélio Mendes Tôrres (Belo Horizonte, MG) Nordeste: Henrique César Temóteo Ribeiro (Fortaleza, CE) Norte: Fábio Santana de Oliveira (Belém, PA) Paraná: Maria Cecília de Conti (Curitiba, PR) Rio de Janeiro: Mário Henrique Loureiro (Rio de Janeiro, RJ) Rio Grande do Sul: Renato Slomka (Porto Alegre, RS) Santa Catarina: Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC) São Paulo: Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP)

Redação e Administração: Toda correspondência deverá ser encaminhada à: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. Alameda Lorena, 1304 conjunto 1.108. Cep 01424-001 São Paulo (SP), Brasil.

Secretaria Executiva

Assessoria Técnica

Secretária: Hui Li E-mail: abtpe@abtpe.org.br

Edna Terezinha Rother Maria Elisa Rangel Braga

Produção Editorial Zeppelini Editorial Rua Dr. César, 530 – cj. 1308 Santana – São Paulo /SP – CEP 02013-002 PABX: 55 (11) 6978-6686 www.zeppelini.com.br zeppelini@zeppelini.com.br

Assinaturas – distribuição gratuita Tiragem – 10.000 exemplares

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Sumário

ISSN 1981-772X

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

Rev ABTPé v. 1, n. 1, p. 1-66, jan/jun 2007

Revista ABTPé

Editorial Comemorativo Editorial comemorativo Manlio Napoli

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Editorial O volume inaugural da Revista abtpé é a culminação de anseios! Antônio Egydio de Carvalho Júnior

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Artigos Especiais A treatment algorithm for Charcot foot arthropathy Algoritmo do tratamento na artropatia do pé de Charcot

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Michael S. Pinzur

Current management of treatment of injuries to the tarsometatarsal joint complex Conduta atual no tratamento de lesões traumáticas do complexo tarsometatarsal

6

Mark S. Myerson

Revisão de Literatura Luxação peritalar: revisão da literatura Peritalar dislocation: review of literature

17

Marco Túlio Costa, Ricardo Cardenuto Ferreira, Minoru Alessandro Sakata, Gastão Guilherme Frizzo, Roberto A. de Lima Santin

Artigos Originais Tratamento cirúrgico do hálux valgo através da osteotomia de translação colo do primeiro metatarsal: avaliação radiográfica Surgical treatment for hallux valgus by first metatarsal neck sliding osteotomy: a radiographic evaluation Walter Whitton Harris, Erick Augusto Depauli, Rodrigo do Amaral Faria

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28

Estudo radiográfico comparativo no tratamento do hálux valgo pelas técnicas de chevron isolado e chevron associado à de Akin Radiographical study comparing the treatment of hallux valgus using isolated chevron technique and chevron associated with Akin techniques Cíntia Kelly Bittar, Antônio Egydio de Carvalho Júnior, João Batista Miranda

33

Lesão aguda do tendão do calcâneo – Relação com a degeneração tendínea prévia e padrão epidemiológico Acute calcaneal tendon injury - Degenerative change and epidemiological study José Vicente Pansini, Daniel Augusto de Carvalho, Rodrigo Ferracin de Souza

39

Tratamento cirúrgico da enfermidade de Ledderhose com técnica de ressecção ampla da fáscia plantar Surgery treatment of Ledderhose disease with the wide ressection technique of the plantar fascia Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno, Gustavo Carvalho Henkes, Fabiano Alves Costa, Rogério de Sousa Gouvêa, Luis Schiper

44

Ressecção cirúrgica das coalizões tarsais sintomáticas Surgical resection of the symptomatic tarsal coalitions Luiz Carlos Ribeiro Lara, Nelson Franco Filho, Daniel Oksman, Artur da Fonseca de Souza Marques, Rafael de Paiva Luciano

51

Lesões sutís das articulações intercuneiformes e tarsometatársicas tratadas através da neoligamentoplastia Subtle lesions of the intercuneiform and tarsometarsal joints treated by neoligament plasty Caio Nery, Cibele Réssio, José Felipe Marion Alloza

59

Neuropatia periférica chagásica como diferencial de neuropatia diabética: relato de caso Peripheral nerve disorder by Chagas’ disease as a differential diagnosis of diabetic neuropath: case report Fábio Batista, Antonio Augusto C. Magalhães, Mônica Gamba

63

Schwanoma no quarto pododáctilo: relato de caso Schwannoma of the fourth digit: case report Diego Abad dos Santos, Hamilton Leite Soares, Gustavo Ghedini


Instruções aos Autores A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia do Pé e áreas correlatas. Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de discordância entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal que deverá devolver o manuscrito corrigido em até 60 dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor chefe poderá solicitar que a avaliação seja feita por um profissional que não conste da relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este processo de revisões, o Editor chefe encaminhará para publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 120 dias a partir da data de seu recebimento. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva. Cabe ao Corpo Editorial classificar os trabalhos nas categorias aceitas pela revista, podendo sugerir trocas e modificações nos textos, desde que não se altere o conteúdo científico, com a devida concordância do autor. As afirmações e informações expressas nos artigos publicados na Revista são de inteira responsabilidade dos autores e seus colaboradores. As normas para publicação da revista estão de acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, de fevereiro de 2006, preparado pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponível em: http://www.icmje.org/. A revista recebe para publicação: editoriais, artigos originais, artigos de revisão, ponto de vista, relato de caso, comunicação breve, carta ao editor, imagem, ciência & tecnologia e artigo especial.

Editorial – Refere-se a assuntos selecionados em cada número da revista pela sua importância para a comunidade científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse. Artigo Original – Estão incluídos aqui, estudos controlados e randomizados, estudos observacionais, registros, bem como pesquisa básica com animais de experimentação. Os artigos originais devem conter, obrigatoriamente, as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Abstract. O número de referências não deve exceder quarenta. Artigo de Revisão (a convite ou a critério do Editor) – Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto de interesse para os leitores, será solicitada para renomado Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de revisão enviados pela comunidade científica. As Referências especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número máximo de quarenta referências. Artigo de Reflexão – É a apresentação de um artigo relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido artigo, seus pontos positivos e negativos, metodológicos, conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem apresentar no máximo dez referências. Relato ou estudo de Caso – Descrição de casos envolvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos relevantes que devem ser comparados com os disponíveis na literatura não ultrapassando dez referências. Comunicação Breve – Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade. Carta ao Editor – Diálogo Científico e Comentários – Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de interesse geral. É possível uma resposta dos autores do artigo em questão que será publicada junto à carta. Artigo Especial (a convite do editor) – Artigos não classificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial. A Revista ABTPé dará prioridade de publicação aos artigos classificados como originais. Os artigos poderão ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão publicados na versão impressa, na língua original que


o manuscrito foi enviado, podendo ser disponibilizados também na versão eletrônica através do site, assim como em outros meios eletrônicos que surjam no futuro, sendo que essas publicações já implicam na anuência prévia dos autores. Requisitos técnicos Pesquisa com seres humanos e animais Os autores devem, na seção Métodos, informar se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados. Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do “Termo de Consentimento Livre e Informado” Direitos autorais Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, declaração escrita e assinada por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista ABTPé. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados com o consentimento por escrito do editor. Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:

vi

• ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; • ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado no processo de revisão; • ter aprovado a versão final. Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores, podem ser citadas na seção Agradecimentos. Conflitos de Interesse Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração; Reprint Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma língua ou em outra língua, especialmente em outros países, é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas. Preparo do Manuscrito Primeira página Identificação. Título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do envio e órgão financiador da pesquisa, se houver. Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação ou instituição e data da defesa da tese. Segunda página: Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods, Results, Conclusions). Deve conter informações facilmente compreendidas sem necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para generalização. Utilizar sempre que possível número em lugar


de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes. O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras. O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto. O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras, deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos, laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes. Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês: Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www. nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês. Terceira página Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão e Referências. Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão e Referências. Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor. Citações no texto Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no texto devem ser feitas numérica e seqüencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de duas Referências em seqüência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16). Agradecimentos Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho, bem como as agências de fomento que contribuíram com a pesquisa, que resultaram no artigo publicado. Tabelas Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas em

numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **. Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela. Figuras Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas. Referências Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas seqüencialmente, conforme citadas no texto. Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título abreviado do periódico deve estar em conformidade com o as abreviaturas de periódicos do Medline. Seguem exemplos dos principais tipos de referências bibliográficas. Para outros documentos consultar o site: http://www.icmje.org/ Material Impresso Artigo de Revista: Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP. Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41. Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int. 2006;27(12):1065-73. Instituição como autor: The Foot Society of Australia and New Zealand. Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a case report and review of the literature. J Neurosci Nurs. 2006;38(4):238-40. Sem Indicação de autoria: Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994; 84(1):15.

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Capítulo do Livro: Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw HiIl; 1998. p. 55-64. Livro: Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996. Tese: Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003. Eventos: Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9. Minna JD. Recents advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the American Medical Association for Cancer Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984. v. 25. p. 293-4. Material Eletrônico Artigo de Revista: Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet]. 2006 [cited 2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Livros: Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com Capítulo do Livro: Tichenor WS. Radiographic comparison of standing medial cuneiform arch height in adults with and without acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com/postsurg.htm. Tese: Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo: Universidade

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de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em: http://servicos.capes.gov.br Eventos: Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan 17]. Disponível em: http://www.abrasco.com.br/epirio98. Homepage / Website Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www. cancer-pain.org/ ENVIO DO MATERIAL Todos os artigos devem vir acompanhados por uma Carta de Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser incluído; declaração do autor de que todos os co-autores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando presença ou não de conflito de interesse* e a inexistência de problema ético relacionado. A carta de submissão deve conter o número de palavras contidas no texto (excluindo Tabelas e Figuras), o número de Tabelas e Figuras. Sempre que possível, os artigos devem ser submetidos à publicação por correio eletrônico (e-mail). Entretanto, na impossibilidade de envio pela Internet, três cópias do material, incluindo texto e ilustrações, bem como disquete e/ou CD identificado poderão ser enviadas por correio convencional. Formatos de submissão: texto em Word (preferível), Word Perfect. Figuras devem ser submetidas como JPEG (preferível), PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word, Word Perfect.

REVISTA ABTPé Editor: Antonio Egydio de Carvalho Junior Alameda Lorena, 1304, conj. 1108 CEP 01424-001 – SP – Brasil Tel: 55 (11) 3082 6919 – Telefax: 55 (11) 3082 2518 email: abtpe@terra.com.br


Editorial Comemorativo

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undada em 12 de dezembro de 1975, a Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, no quarto decênio de suas atividades, deverá alcançar um degrau ainda mais alto em sua longa e já vitoriosa saga. De

fato, proximamente, será lançado o número inaugural de sua revista. Desde 1973, quando participei do X Congresso do CIP – Collège International de Médecine et de Chirurgie du Pied, realizado em Buenos Aires, pude acompanhar pari passu o esforço dos europeus para publicar a revista Podologie e o livro anual Actualités de Médecine et de Chirurgie du Pied. Após alguns anos, ambas desapareceram. Talvez a interrupção se deveu à falta de fatores básicos para uma sociedade internacional como o CIP – sede permanente, continuidade administrativa, fatores econômicos, menor empenho de seus dirigentes. Com o desaparecimento dessas publicações, no campo das atividades em Medicina e Cirurgia do Pé, surge a revista Foot & Ankle International, indexada mundialmente e publicada pelos nossos colegas americanos. O aparecimento da revista da nossa Associação é, evidentemente, prova da maturidade e, também, o resultado do esforço e coragem da sua atual Diretoria, calcados na estrutura sólida mantida nestes trinta e dois anos pelos seus antecessores e membros associados. Oxalá possamos vê-la indexada nos próximos anos pela LILACS, SciELO e MEDLINE, objetivo máximo de todas as revistas científicas do mundo!

Manlio Napoli


Editorial

O volume inaugural da Revista abtpé é a culminação de anseios!

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esde o início de nossa Associação, cogitava-se um veículo de comunicação para divulgar as nossas experiências, práticas e pesquisas. Ele veio, entretanto, ao seu tempo... os mais de 30 anos da fundação são

as vigas que alicerçam e suportam o empreendimento: estamos maduros e aptos a fazer prosperar nossa empreitada. A composição desse fascículo consta de dois Artigos Especiais, cujos renomados autores estrangeiros têm distinção pelas inúmeras contribuições à nossa comunidade. Os seis Artigos Originais são de variados assuntos, no nível observacional – ora série de casos, ora aferição de resultados –, mas todos propositivos. O Artigo de Revisão versa sobre uma rara afecção traumática, compilando a literatura e, finalmente, os dois Relatos de Caso acrescentam o conhecimento de um diagnóstico diferencial insuspeito e a vivência no tratamento de raro tumor no pé. A galeria dos destaques de mérito que dedicaram esforços para concretização da Revista abtpé é composta por: dr. Nelson Astur Filho, incentivador e realizador; bibliotecária Maria Luiza L. Amatuzzi, colaboradora da Normatização; drs. Augusto César Monteiro, Jorge Mitsuo Mizusaki, Sérgio Eduardo Vianna e João de Carvalho Neto, inúmeras reuniões e árduo trabalho; bibliotecária Edna Terezinha Rother, inestimável e competente assessoria; secretária Hui Li, presteza e eficiência; revisores, rigor nas correções; e, fundamentalmente, pelos autores, que nos confiaram seus elaborados trabalhos. Aos leitores: desfrutem! Antônio Egydio de Carvalho Júnior Editor Chefe


Artigo Especial

A treatment algorithm for Charcot foot arthropathy Algoritmo do tratamento na artropatia do pé de Charcot Michael S. Pinzur1

Abstract Charcot arthropathy of the midfoot imparts a severe negative impact on health related to quality of life. Treatment has been historically accommodative. Surgery was reserved for those who could not be accommodated with an orthosis, or developed ulcers or deep bony infection. The remaining ulcer and infection free as well as the possibility of maintaining the walking capacity with commercially available therapeutic footwear have been previously defined as favorable outcome. Using this definition of a favorable outcome, favorable results can be achieved in 60% of patients without surgery. When surgery is advised, a treatment algorithm is presented. Keywords: Foot/pathology; Arthropathy, neurogenic/therapy; Orthopedic procedures/ métodos; Quality of life

Resumo A artropatia de Charcot do mediopé implica numa grave repercussão sobre a qualidade de vida de seus portadores. O tratamento clássico tem sido conservador. A cirurgia tem sido reservada para os pacientes que não obtiveram conforto com uso de órteses, ou que desenvolveram úlceras ou ainda infecções ósseas profundas. A ausência de úlcera e infecção e a convivência com calçados comercialmente adequados para os pés insensíveis foram definidas como os objetivos de um resultado favorável. Usando esta definição de resultado satisfatório, foi obtido 60% de sucesso sem cirurgia. Quando a cirurgia é indicada, um algoritmo dos procedimentos é apresentado. Descritores: Pé/patologia; Artropatia neurogênica/terapia; Procedimentos ortopédicos/ métodos; Qualidade de vida

Correspondence Michael S. Pinzur Loyola University Medical Center 2160 South First Avenue Maywood, Illinois 60153 Voice: 708-216-4993 Fax: 708-216-5858 E-mail: mpinzu1@lumc.edu Data de recebimento 25/05/2007 Data de aceite 25/06/2007

MD, Loyola University Medical Center, Maywood, Illinois.

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Rev ABTPé. 2007; 1(1): 1-5.


A treatment algorithm for Charcot foot arthropathy

INTRODUCTION In 1868, Jean-Martin Charcot provided the first in-depth description of a destructive hypertrophic osteoarthropathy that affected joints of patients with tertiary syphilis(1-3). Penicillin has virtually eradicated tertiary syphilis, while insulin has allowed diabetics to survive and develop the longstanding peripheral neuropathy that appears to be the precursor for the development of a neuropathic (Charcot) osteoarthropathy. More recently, the Research Committee of the American Orthopaedic Foot & Ankle Society has twice rated Charcot Foot “neuro-arthropathy� as one of the most important problems confronting the Orthopaedic foot and ankle specialist(4-5). The goal of this review is to provide a simple decision tree to use in evaluating and treating this very complex patient population (Figure 1).

PATHOPHYSIOLOGY The development of peripheral neuropathy in individuals with diabetes is attributed to a complex interaction of glycosylated hemoglobin with arterioles of both central and peripheral nerves. The resultant progressive loss of function is first appreciated in the smallest nerve fibers, leading to conduction defects in sensory, motor and autonomic nerves. This complex pathophysiologic process at the arteriolar level is likely responsible for many of the co-morbidities associated with diabetes(6). While there are many methods for detecting the presence of clinical peripheral neuropathy, the accepted clinical tool is Semmes-Weinstein 5.07 monofilament. The threshold for assigning the diagnosis of peripheral neuropathy in diabetic patients is the lack of perception

of ten grams of applied pressure, id est, the pressure exerted by the Semmes-Weinstein 5.07 monofilament(7). While not universally true, most patients who develop Charcot foot arthropathy have this threshold level of peripheral neuropathy(8-9). Our current understanding of the effect of glycosylated hemoglobin on arterioles within central and peripheral nerves, leading to neuropathy creates an excellent foundation for explaining the pathologic process. Some inciting event, likely trauma, initiates the production of specific cytokines which upregulate osteoclast activity and start the destructive process(10-11). The motor neuropathy, which initially affects smaller nerves and muscles, leads to a motor imbalance which the larger and stronger foot and ankle plantar-flexors overpower the smaller dorsiflexors. Static contracture and stiffness within the gastrocnemius-soleus muscle-tendon unit creates both a static and dynamic ankle equinus deformity. During terminal stance phase of gait, a bending moment creates mechanical overloading at the midfoot level, which may well be responsible for the mechanical breakdown and development of the neuropathic arthropathy(12-15). The ending result is a complex set of deformities within the foot and ankle that imparts a severe negative impact on health related to the quality of life for the affected individuals(16). We now understand that some inciting event triggers cytokines to activate osteoclasts to initiate the destructive process. Patients are generally in their sixth or seventh decades, have been diabetic for a long period of time and are generally insensate to the Semmes-Weinstein 5.07 monofilament. Most are morbidly obese. This stage is characterized by redness and swelling of the involved foot with no systemic signs of infection. Contrary to classic teaching, many of the patients will have pain associated with weight-bearing. Expert opinion has long advised treatment with a nonweight bearing total contact cast until the active phase of the disease resolves. Many recent publications advise early arthrodesis to prevent the development of late deformity. Based on retrospective reviews, we now appreciate that approximately 60% of such patients can be successfully treated without surgery(17-18).

DECISION # 1

Figure 1 - Treatment algorithm for Charcot foot arthropathy.



Rev ABTPĂŠ. 2007; 1(1): 1-5.

The first decision point in the algorithm (Figure 1) is based on clinical examination and weight-bearing radiographs. Patients who are clinically plantigrade and have a colinear lateral talar-first metatarsal axis, as measured from weight-bearing AP radiographs, are predictably treated with a weight-bearing total contact cast. The cast is changed every two weeks (average 6.8) until


Pinzur MS

the swelling and redness subside and clinical stability returns (Figure 2). Patients then progress to a removable diabetic walking boot, until the size of the limb stabilizes. They are then fit with commercially-available therapeutic footwear, id est, commercially available noncustom fabricated depth-inlay shoes and custom accommodative foot orthoses.

A

B

C

DECISION # 2 The next decision must be made on patients who are clinically non-plantigrade, have a non-linear lateral latar-first metatarsal axis, or develop deformity during treatment with a weightbearing total contact cast. These patients are advised to undergo correction of their deformity and surgical stabilization(17-20).

E

D

F

G

H

Figure 2 - A, B, C and D: this 54 year old physician presented with this deformity. He has already had a heel ulcer treated with skin grafting. Not that, in spite of the deformity, the foot is plantigrade and the lateral talar-first metatarsal axis is colinear. E, F, G and H: one year after closed treatment with a weight-bearing total contact cast and progression to therapeutic footwear.

A

E

B

C

D

F

G

Figure 3 - A, B and C: this woman presented with a non-plantigrade deformity. D, E, F and G: two years following surgery. Rev ABTPĂŠ. 2007; 1(1): 1-5.




A treatment algorithm for Charcot foot arthropathy

A

F

B

G

C

D

I

H

E

J

Figure 4 - A and B: This 400 pound mentally challenged diabetic presented with this deformity. C and D: he underwent surgical correction of his deformity with internal fixation. He attempted to remain non weight-bearing during the perioperative period. E: he was not successful. F: he underwent revision of his correction, this time maintaining correction with a three level neutral ring external fixator. G, H, I and J: at two years, he is able to ambulate with commercially available therapeutic footwear.

DECISION # 3 The next decision is made based on surgical risk. Patients are divided into relatively “good” surgical hosts and relatively “bad” hosts. “Good” hosts are reasonably normal sized individuals with no open wounds or osteomyelitis and good quality bone density. Surgery in these individuals involves Tendon Achilles lengthening, correction of the deformity and stabilization with standard methods of internal fixation (Figure 3). Following successful surgery, these patients also progress to a fracture boot and eventually into commercially available therapeutic footwear.

DECISION # 4 These patients are poor hosts for standard surgery. They are generally morbidly obese, have large open

wounds with underlying osteomyelitis, and have poor quality bone stock. With standard methods of internal fixation, these individuals are prone to develop deep infection/osteomyelitis, or failure of internal fixation. They appear to be best treated with a more extensive surgical procedure. Tendon Achilles lengthening is performed to achieve muscle balance. A wedge of bone is resected at the apex of the deformity to achieve a plantigrade foot. Patients are treated with a prolonged course of parenteral culture-specific antibiotic therapy. Maintenance of the correction is achieved with a neutrally applied three level ring external fixator(20) (Figure 4). The fixator is generally maintained for eight weeks approximately, followed by a period of ambulation with a weight-bearing total contact cast. Upon healing, patients progress to appropriate therapeutic footwear.

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Rev ABTPé. 2007; 1(1): 1-5.




Artigo Especial

Current management of treatment of injuries to the tarsometatarsal joint complex Conduta atual no tratamento de lesões traumáticas do complexo tarsometatarsal Mark S. Myerson, M.D

Abstract In this study, the current management of injuries to tarsometatarsal complex are discussed. The treatment concepts are analised and a suggested reading list is proposed. Keywords: Tarsal joints/injuries; Tarsal joints/radiography; Tarsal joints/surgery; Tarsal joints/therapy; Recovery of function; Treatment outcome

Resumo Neste trabalho são discutidos os fatores que interferem na tipificação da lesão do complexo tarsometatarsal em pacientes atletas. Os conceitos terapêuticos são especificados para cada forma de apresentação. São revistos os princípios do método não-operatório e as táticas do tratamento cirúrgico são estabelecidas. A bibliografia sugerida é atualizada e pertinente ao manuseio desta lesão traumática, em atletas, proposto pelo autor. Descritores: Articulações tarsianas/lesões; Articulações tarsianas/radiografia; Articulações tarsianas/cirurgia; Articulações tarsianas/terapia; Recuperação de função fisiológica; Resultado de tratamento 

Correspondência Mark S. Myerson Institute for Foot and Ankle Reconstruction Mercy Medical Center 301 St Paul Place, Baltimore, Maryland, 21202, USA Secretary: 1 (410) 6592867 Data de recebimento 20/05/2007 Data de aceite 25/06/2007

Director of the Institute for Foot and Ankle Reconstruction, Mercy Medical Center, Baltimore, Maryland

Rev ABTPé. 2007; 1(1): 6-16.


Myerson MS

Introduction Current management of injuries to the tarsometatarsal (TMT) complex depend on the type and mechanism of the injury, the forces involved, whether or not it is a high or low energy injury, and if it occurs in an athlete. Treatment concepts have evolved over the past decade to emphasize the wide spectrum of injuries to the tarsometatarsal joints, the use of more rigid forms of fixation, and most importantly in the athlete, an aggressive plan for rehabilitation It is important to understand the mechanism of injury in these fractures and dislocations. Obviously, a high energy injury associated with either a motor vehicle accident, a fall from a height or a crushing injury, is vastly different from those from more minor twisting injuries. The older classification systems describing the various types of fractures and dislocations are not as important as an understanding of where the injury is located. These older classification schemes may have been thorough, but they did not help in any way with decision making with respect to treatment. In 1996, we presented a different classification system, which emphasized the motion segments of the midfoot. The foot is considered to have three columns: the medial column includes the first tarsometatarsal and medial cuneiform-navicular joints; the middle column includes the second and third tarsometatarsal joints, as well as the articulations between the middle and lateral cuneiforms and the navicular. The lateral column consists of the articulations between the fourth and fifth metatarsals and the cuboid. This simple classification system helps with planning treatment, since the metatarsals within a column often function as a functional unit. For example, if there is a dislocation of the second metatarsal, the other joint in the middle column, (the third) remains in an anatomic position. This system also highlights the importance of movement of various parts of the midfoot, which in turn is important with respect to the outcome. Interestingly, subtle incongruity is less well tolerated in the middle than the medial or lateral column, yet we have demonstrated previously that symptomatic posttraumatic arthritis is most common at the base of the second metatarsal. The lateral column, which has the greatest sagittal plane motion, is the least likely to be involved in post-traumatic arthritis. This is an interesting concept, since movement of these joints must somehow be correlated with functional outcome of treatment. It is also important to understand that injury to the tarsometatarsal joint(s) do not refer only to the specific metatarsal and its’ corresponding cuneiform or cuboid. Do not assume that injury to the tarsometatarsal joints include only the base of the metatarsals and the corresponding cuneiform and cuboid. Frequently, there is

pathologic involvement of the intercuneiform space, or the naviculocuneiform joints (Figure 1). These injury patterns are treated differently and we should consider the broader term “tarsometatarsal joint complex” to refer to all types of injuries in this location. Injuries of the tarsometatarsal joint complex are produced by either direct or indirect forces. The management of direct force and high energy type injuries is different, since there is frequently a crushing force which is associated with skin laceration or contusion, as well as fractures as well as metatarsal or cuneiform comminution. We have noted a tremendous increase in low energy twisting injuries, particularly those in athletes over the past decade. To a large extent, this is due to the changes in technology of the interface between the athletic shoe and the playing surface, particularly when playing on artificial turf. The forces on the foot that are created by this increased friction and torque has led to a marked increase in frequency of these injuries, for example in American football. These injuries occur when a force is applied along the longitudinal axis of the foot, which is in slight equinus with the metatarsals firmly planted on the ground distally, resulting in failure under tension dorsally. As the body moves forwards over the forefoot, which is fixed on the ground, twisting with rotation and abduction of the forefoot occurs causing the various patterns of dislocation described. As the abduction force increases, the recessed base of the second metatarsal dislocates and the remaining metatarsals displace laterally. This is of course an oversimplification, since there are many patterns of injury that can occur, either as fractures of the metatarsals or subluxation of tarsometatarsal and intercuneiform joints. When we suspect an injury to the tarsometatarsal joint, radiographs of the foot should be sufficient to make a diag-

Figure 1 - Note in this radiograph that there is diastasis between the medial and middle cuneiform as well as subluxation of the second metatarsal laterally. Rev ABTPé. 2007; 1(1): 6-16.




Current management of treatment of injuries to the tarsometatarsal joint complex

nosis. Our goal of diagnosis is to determine if there is any displacement or instability of the joints, since these form the basis for operative treatment. This is ideally documented with bilateral XR’s with the patient bearing as much weight as tolerated on the injured foot. Because of the pain, bearing of weight on the injured foot may not be easy for the patient, but weight-bearing will often demonstrate subtle shifts of the midfoot which are otherwise not apparent. If a patient presents pain in the midfoot following injury and the radiographs are normal, the next sequence should be to determine whether or not instability of the midfoot is present. One can of course obtain an magnetic resonance imaging (MRI) or a CAT scan to demonstrate that injury has occurred in these joints. This is, of course, not necessary if there is displacement present on a weight-bearing XR, but

Figure 2 - The manipulation of the midfoot with the passive pronation abduction stress maneuver is demonstrated here. This test is always positive in patients with a tarsometatarsal joint complex injury, and this is the same stress which is performed under anesthesia to demonstrate instability of the joints.

A

B

C

D

Figure 3 - (A,B) The AP and oblique radiographs in this patient demonstrated the medial column subluxation, but there was a concern for joint comminution and a CAT scan was obtained. (C) Note that on the CAT scan, the base of the second metatarsal appears to be normal without intra-articular joint fracture, but the base of the third metatarsal is markedly comminuted. (D) This was treated with an open reduction and internal fixation without an arthrodesis, and the third metatarsal cuneiform joint reduced once the second was re-aligned.



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these imaging studies may be helpful only if to determine that an injury has taken place. The problem is not, however, whether an injury is actually present in the midfoot, but whether or not it is stable, since stability will determine the type of treatment provided. Further imaging studies are indicated if initial radiographs are normal or equivocal in the setting of a suspected tarsometatarsal injury, including stress radiographs, computed tomography and magnetic resonance imaging. Stress radiographs are very important if a diagnosis of midfoot injury has been made, tenderness over the tarsometatarsal joint is present, but the radiographic findings are either normal or equivocal. Stress radiographs should be obtained under anesthesia. If the diagnosis of midfoot injury is not certain, we manipulate the midfoot with passive pronation and simultaneous abduction (Figure 2). The pronation-abduction stress test is very sensitive and will clarify most injuries or subluxation of the medial or middle column. We have found this stress test to be particularly important to distinguish unstable third-degree sprains from stable first- and second-degree sprains in athletes. There is a different type of instability which occurs between the medial and the middle column and may extend between the cuneiforms and the naviculocuneiform joint. This pattern of injury is not easy to demonstrate on the standard passive pronation-abduction test, and we recommend a stress radiograph which squeezes between the medial and middle columns to determine instability. In practice, we obtain both of these stress radiographs for every patient. We used to obtain repeat radiographs while bearing weight at about two weeks following injury, but the stress radiographs are more reliable. Stress radiographs should be obtained even if it does appear to be a minimally displaced fracture of the tarsometatarsal joint complex. Computed tomography (CT) is a very useful diagnostic study for detecting subtle injuries of the tarsometatarsal joint complex. Even, however, with its sensitivity and impressive anatomic detail, CT has a limited role in planning treatment of injury to the tarsometatarsal joints. It is important that this imaging modality not be used to replace stress radiography, as it is a static test and is unable to assess stability. The problem that we have with CT is that it is too sensitive, and will demonstrate multiple fractures which do not require treatment, since the overall injury pattern is quite stable (Figure 3). MRI is another very sensitive study which can be used to diagnose subtle midfoot injury in the absence of subluxation or dislocation. We do not advocate the use of MR as a replacement for stress radiographs. Rather, we use MR to confirm the diagnosis and guide the treatment of a stable tarsometatarsal sprain as determined by stress radiographs (Figure 4).


Myerson MS

Figure 4 - The MRI was obtained in this patient who had a normal radiograph, but pain in the midfoot worsened with manipulation of the foot. The stress XR in this patient was normal. In summary, then, we obtain weight-bearing radiographs of both feet (Figure 5). If there is clinical evidence of injury and the XR is normal, then an MRI will be obtained to determine the presence of edema around the joints. A CAT scan is useful to document the extent of comminution, which is not visible on radiographs. For all injuries, stress radiographs are then obtained to determine the extent of instability and the need to immobilization or operative treatment (Figure 6).

Figure 5 - Note that bilateral XR’s were obtained in this patient. Although the fracture-subluxation of the base of the second metatarsal is obvious, it is not as easy to diagnose the angulation and subluxation of the first metatarsal and the medial column. When comparing this, however, with the opposite foot, the subluxation of the medial column becomes more obvious.

Nonoperative treatment The role of nonoperative treatment in the management of unstable injuries of the tarsometatarsal joint is limited. Numerous studies have correlated the extent of displacement with outcome. It has also been shown that residual displacement of as little as 2 mm significantly decreases articular contact area, and surgery is probably indicated for even minimally displaced fracture-dislocations of the tarsometatarsal joints. It is certainly true that there are patients who present, for examination or treatment, one to two years following a minimally displaced injury of the tarsometatarsal joints who are not at all symptomatic. If one considers that subluxation of the tarsometatarsal joint complex is a type of mid foot sprain, should the treatment be based upon the presence of displacement as for any other type of sprain of the foot or ankle? We routinely treat a displaced syndesmosis injury operatively, but do not routinely do so for a Grade III ankle sprain. This has to do with the stability of the joint complex, and the residual instability, pain and dysfunction, even possibly the development of painful arthritis. We therefore need to assess the results of treatment (operative and nonoperative) in both high and low energy injuries in relation to the morbidity of the treatment itself. Left untreated, the majority of displaced mid foot

Figure 6 - A stress radiograph was performed in this foot which on a weight-bearing only demonstrated minor lateral subluxation of the second metatarsal. This demonstrates not only instability of the second, but also the medial and the lateral columns of the tarsometatarsal joints as well. sprains will lead to the development of painful arthritis, so it becomes an interesting question then as to the type of treatment initially provided. Certainly, for all obviously displaced injuries, operative treatment is recommended. However, the role of nonoperative treatment for stable and minimally displaced injuries, particularly in the athlete, has not been clarified. This is not intended to introduce doubt as to the ideal type of treatment for minimally displaced injuries, but only to emphasize that these treatments are not Rev ABTPĂŠ. 2007; 1(1): 6-16.




Current management of treatment of injuries to the tarsometatarsal joint complex

necessarily absolute. The recommendations for treatment have to be based on the potential development of arthritis which, as noted above, is more likely in an unstable or displaced injury. If the midfoot is injured, but there is no instability noted on stress radiographs, then, by definition, this is a stable sprain, and is treated with immobilization in a boot or a cast. We permit weight-bearing as tolerated by the patient, provided no instability is demonstrated on repeat radiographs while bearing weight. The boot or cast is used until there is no midfoot pain on examination. At about 6-8 weeks, we examine the midfoot for tenderness, and use gentle stress of the midfoot to determine recovery of the sprain. Weight-bearing out of the boot may commence once there is no pain on stress, but return to activities must be closely monitored. The athlete is permitted to resume training and exercise, but may not engage in any activity which involves pronation, torque or twisting of the midfoot. We use a very stiff sole shoe and a rigid orthotic support in the shoe for six months. The athlete is allowed to return to exercise, but, initially, this is in a swimming pool and on stationary machines, including running on a treadmill. Running on an uneven ground surface and twisting or cutting activities are not permitted for four months. Most athletes will return to full activities including running, football and other ball sports after a non displaced sprain by 3-4 months, but it is not realistic to expect a full recovery before this time. Obviously, the timing of return to full athletic activities for these patients depends on the severity of the sprain and on the type of treatment used. We follow the same protocol for rehabilitation after operative treatment, but for these severe sprains, the return to full athletic activity is about 8-9 months.

Figure 7 - Note the tremendous swelling in this patient with a tarsometatarsal joint complex injury. Open reduction and internal fixation could not be performed with this degree of swelling and the swelling was reduced with an intermittent foot compression pump before operative correction.

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Operative management Surgery is indicated for displaced fractures and dislocations. Once it is decided to proceed with surgery, we need to ask these following questions: when should surgery be performed? If there has been a delay in diagnosis, is it too late for surgery? Should the procedure be performed percutaneously or open? Which type of fixation is better, K-wires, screws or a ligament reconstruction? When should a primary arthrodesis be performed? How should the patient be managed postoperatively? When is the hardware removed? When can the athlete expect to return to function and sports? • Timing of surgery. As a generalization, the sooner that we perform surgery, the quicker the rehabilitation. It is ideal, however, to perform the surgery when the swelling is decreased, unless a percutaneous approach to fixation is used. The most important factor influencing the decision as to the timing of surgery is determined by associated injury to the soft tissues, particularly when there is a direct crush type injury to the foot. If the swelling is severe, and provided a compartment syndrome is not present, then, we use an intermittent compression foot pump device, and once the swelling is decreased, surgery can be performed (Figure 7). If the diagnosis is missed or the treatment delayed, surgery without arthrodesis may still be performed successfully. The alternative to some type of reduction and internal fixation is an arthrodesis, so that the ultimate outcome always has to be compared with the latter procedure. For displaced fractures and dislocations, it becomes difficult to reduce after two months, and if deformity is present, then the outcome can never be as satisfactory as if the surgery is performed immediately. However, we have successfully reduced tarsometatarsal joint subluxation where there is neither fracture nor arthritis present with open reduction and internal fixation up to one year following injury (Figure 8). The success of such a late reduction will obviously depend upon the extent of articular incongruity present, and cannot be accomplished in the presence of a fracture. For these patients, it is preferable to perform an open reduction and internal fixation rather than the percutaneous method of treatment described below, since the thick scar in the first web space needs to be resected in order to reduce the joints. • Percutaneous versus open fixation. An anatomic reduction is the most important goal in the treatment of injuries of the tarsometatarsal joint, and has been shown to correlate with outcome. Why does this re-


Myerson MS

duction have to be performed open? During the past decade, we have routinely used closed reduction, but percutaneous screw fixation for displaced tarsometatarsal injury. These dislocations are easy to reduce closed, and should initially be attempted for all patients regardless of the type of fixation to be used. We use gentle axial traction by pulling on the hallux and lesser toes distally, and pushing backwards on the ankle. Adduction of the midfoot with slight pressure will reduce the dislocation, which should be noted under fluoroscopic examination. Once the articulation is noted to be in reasonable alignment, the reduction is maintained with a large bone reduction clamp, applied between the base of the second metatarsal and the medial cuneiform. By gently squeezing the clamp, the base of the second metatarsal is gradually reduced into its’ anatomic position. (Figure 9) Once the dislocation has been reduced, a decision is made for the type of internal fixation, which we generally perform with cannulated screws. For most types of subluxation and dislocations, this closed reduction and percutaneous form of fixation is successful (Figure 10). The sequence of fixation of the dislocated joints of the foot is also important. Although the middle column is the point around which the rest of the midfoot gains stability, the medial column needs to be fixed first. Assessment of instability of the first TMT joint is therefore very important and this is where stress evaluation of the joint is helpful. Although the subluxated second TMT joint is usually obvious, manipulation of the foot with

Figure 8 - This patient presented at 13 months following a tarsometatarsal joint injury which was not diagnosed initially. Upon presentation, although subluxation of the joints was present, intraoperatively, the joint cartilage was quite normal and an open reduction was performed rather than an arthrodesis.

passive pronation and abduction will clarify the subluxation of the first TMT joint. The fixation of the first TMT joint is performed by pulling the hallux into va-

A

B

Figure 9 - (A) This patient presented with a typical medial and middle joint instability pattern, (B) which was reduced percutaneously and held temporarily with a bone reduction clamp.

A

B

C

D

Figure 10 - (A) Closed reduction and percutaneous screw fixation was used for this patient. All three columns were involved in this severe dislocation which occurred in a football player. (B) Note that the medial column is reduced first, then held with a guide pin, (C) and this is followed by application of the bone reduction clamp. (D) The three skin punctures were all that were necessary to perform the closed reduction and percutaneous screw fixation for this patient. Rev ABTPé. 2007; 1(1): 6-16.

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Current management of treatment of injuries to the tarsometatarsal joint complex

A

C

B

D

Figure 11 - (A) The medial and middle column was subluxated in this patient. (B) Note that the medial column is reduced first, (C) and this is followed by fixation of the second metatarsal into the mortise with an oblique screw introduced into the base of the second metatarsal from the medial cuneiform. (D) Finally, the oblique screw was inserted across the third metatarsal. It is easier to insert this screw from the metatarsal directed proximally and obliquely than from proximal to distal.

Figure 12 - The reduction could not be performed percutaneously in this patient since a large bone fragment was present blocking reduction. An incision was made, and a laminar spreader inserted between the first and second metatarsals to expose the bone fragment for excision followed by reduction and internal fixation.

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rus and, simultaneously, pushing on the base of the first metatarsal with the thumb, which forces the first metatarsal into alignment with the medial cuneiform. Once the first metatarsal is fixed with a guide pin, the middle column is reduced with the bone reduction clamp, and a screw is inserted obliquely across from the medial cuneiform into the second metatarsal. This should be a partially threaded screw to create added compression of the base of the metatarsal into the mortise which locks the metatarsal into place (Figure 11). If the closed reduction does not succeed, it is usually due to the presence of a bone fragment or soft tissue blocking reduction at the base of the second metatarsal (Figure 12). Soft tissue interposition (for example, a torn Lisfranc ligament) does not typically block reduction, since the ligament falls to the plantar surface of the foot. If, however, it is not possible to reduce the injury closed, then open reduction and internal fixation is indicated, with one longitudinal incisions placed over the dorsum of the involved tarsometatarsal joints (Figure 13). If more than one incision is used, then one must be careful to maintain as wide a skin bridge as possible. This is particularly important when there is an associated fracture of the cuboid, since this injury pattern usually mandates open reduction. The length of the cuboid and the lateral column of the foot must be restored to its normal length, in order to avoid a permanent abduction deformity of the forefoot. If the cuboid is fractured, it is important to start with the lateral reduction, in order to restore the length of the cuboid, which will help with the alignment and the reduction of the middle and medial columns. Although the cuboid can be reduced manually, we often use an indirect reduction technique with temporary external fixation to lengthen the lateral column of the foot, which then will help to reduce the midfoot. Pins are placed into the fifth metatarsal and calcaneus, and then a distractor is applied between the pins (Figure 14). The articular surfaces of the cuboid are inspected, and elevation of comminuted fragments are necessary to restore the articular surface. Fixation of the cuboid is always difficult, and one often needs to use an H-plate to maintain the length of this cancellous bone. The size and shape of the cuboid limits the type of fixation that can be used, and we will generally cross over from the calcaneus to the base of the fourth and fifth metatarsal or calcaneus and remove the plate at three months, once the cuboid has healed. K-wire versus screw fixation. There is a limited role for the use of K-wires for treating midfoot injuries, but they should be used sparingly as the sole form of fixation. Although K-wires are undoubtedly easy to insert, they are similarly easy to pull out and if K-wires are


Myerson MS

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E

C

D

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Figure 13 - (A) This patient sustained an injury to the middle column of the tarsometatarsal joint in an athletic injury. On the anteroposterior radiograph, there is a large fragment of bone at the base of the second metatarsal. (b) Intraoperatively, there was considerable comminution of the base of the second metatarsal noted, and the bone fragment was then excised using a rongeur, (c) the bone reduction clamp applied and (d,e,f) a primary arthrodesis of the second middle column performed. Note that in addition to the arthrodesis, a lag screw was introduced from the medial cuneiform into the base of the second metatarsal.

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used, the reduction of the joints may be lost when loosening of the K-wire fixation occurs. These are injuries associated with joint subluxation and, in order to end up with stability, the dislocation must be reduced and held reduced for, at least, four months – a period during which K-wires are likely to fail (Figure 15). Kwires can, however, be used to stabilize the lateral column of the foot, and are inserted obliquely from the base of the fourth and fifth metatarsal into the cuboid or more medially into the cuneiforms. If there is marked fracture comminution and a primary arthrodesis is not performed, then, reduction with K-wire fixation may be necessary. When we do use a K-wire, it is buried subcutaneously to prevent complications of infection, if they are left protruding percutaneously. If skin contamination and infection occur, the K-wires may need to be removed prematurely, which then may be followed by loss of reduction. Primary arthrodesis. When do you choose a primary arthrodesis over open reduction and internal fixation? Certainly, in the setting of comminution, a reasonable alignment may be expected, and this may be preferable to a primary arthrodesis. There is minimal motion in the middle column joints and, therefore, if arthritis

Figure 14 - A simple external fixator can be used to distract apart the lateral column of the foot, when the cuboid is fractured in conjunction with an injury to the tarsometatarsal joint complex. This facilitates exposure of the cuboid as well as reduction of the compressed bone. develops, could a subsequent arthrodesis be performed with the same outcome? Clearly, there are some comminuted fracture dislocations of the base of the middle column where the joint surfaces cannot be adequately reduced (Figure 16). Which is therefore more important, alignment, or joint congruity? If a primary arthrodesis is performed, then more dissection has to be done and more Rev ABTPĂŠ. 2007; 1(1): 6-16.

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viable bone removed. Once the small articular fragments are removed, then there are larger defects present, with a greater potential for joint instability, necessitating bone grafts and much more difficult fixation. This has not been the experience of other authors, who have recommended a primary arthrodesis over open reduction and internal fixation. In a randomized prospective study, Ly and Coetzee compared ORIF (Osteosynthesis Rigid Internal Fixation) with primary arthrodesis in 41 patients with isolated acute Lisfranc injuries, and found that the recovery time was quicker in the primary arthrodesis group, that the final AOFAS (American Orthopaedic Foot and Anckle Society) score was higher and that a return to function was better in the primary arthrodesis group. Furthermore, there were an additional five patients in the ORIF group who were ultimately treated with arthrodesis. In another study, Mulier et al. found that in a group of patients randomized to two surgeons, one performing the arthrodesis and the other an ORIF, that the patients who un-

A

derwent and arthrodesis had far more complications and complaints of stiffness. We have identified, in our studies on post-traumatic arthritis of the midfoot treated with an arthrodesis, that these patients never have a normal foot. Certainly, the arthrodesis improved the symptoms of post-traumatic arthritis, but for the majority of these patients, there was deformity of the foot which required correction, and there were few who underwent an isolated single column arthrodesis. In summary, therefore, although primary arthrodesis has been advocated by a few authors, this is a difficult surgery to perform technically, and the resulting stiffness may not be desirable when compared to the patient who recovers from ORIF or percutaneous reduction and internal fixation. We would cer-

A

B

B

C

C

Figure 15 - (A) A very severe dislocation of all three columns was present in this patient following a motor vehicle accident. (B) This was treated with open reduction and k-wire fixation. The k-wires were removed at eight weeks and the patient allowed to commence weightbearing. The patient ultimately was referred for treatment of painful post-traumatic arthritis of the entire midfoot. Note that the reduction of the midfoot, which had been obtained initially, was completely lost once the k-wires were removed.

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Figure 16 - (A) This injury was associated with comminution of the base of the second metatarsal which was easily visible on the XR. (B) The instability of the remaining columns was only diagnosed once the midfoot was correctly examined intraoperatively, and a primary arthrodesis was performed. (C) Note the use of a combination of methods of internal fixation. There was such comminution of the base of the third metatarsal that a mini fragment plate was used to perform the arthrodesis. The lateral column is never fused primarily, and this was fixed with k-wires which were removed at ten weeks.


Myerson MS

tainly never consider a primary arthrodesis in the athletic individual, regardless of the potential for a rapid return to activity. Maintenance of motion in the medial column as well as the limited motion in the middle column is necessary to full function in these patients (Figure 17). Ligament reconstruction. There is some recent experience with ligament reconstruction in these acute midfoot subluxations. This is particularly applicable to the isolated injury, where subluxation is present associated with diastasis between the middle and medial column. Theoretically, all treatments which we provide are based on the restoration of the anatomy of the base of the second metatarsal and, therefore, if the Lisfranc ligament can be restored directly or indirectly, this would provide an ideal type of treatment. Obviously, it is not possible to directly repair the Lisfranc ligament. It is an oblique ligament which passes from the base of the second metatarsal obliquely into the distal lateral edge of the medial cuneiform. The ligament is extremely strong, and is situated more on the plantar than the dorsal surface of the joint, making direct repair impossible. However, indirect reconstruction of the ligament is possible. This is, after all, the principle of treatment whether it is done with ORIF or closed reduction and percutaneous fixation, since these treatments align the midfoot, and the oblique Lisfranc ligament heals by scar formation and ultimate stability. The ligament reconstruction can be performed as described by Nery using a tendon which is inserted obliquely across the joint surface and secured. Postoperative management. In the postoperative period, several issues must be addressed, including the duration of immobilization, protection of weightbearing, initiation of activity and exercise, and most importantly, the duration for internal fixation. In the athlete, these parameters are more important. As noted above, it takes up to eight months before an athlete returns to full athletic function and may even take up to one year before these high performance athletes are asymptomatic. Since we use rigid screw fixation, early motion as well as protected weight-bearing is ideal. No weight-bearing is allowed for six weeks, but partial protected weight-bearing in a walking boot is permitted, once the incisions have healed. For the athletes, we initiate activity in a swimming pool three weeks postoperatively, followed by exercise on a stationary bicycle with high repetitions and little resistance by four weeks. Progressive increase in weight-bearing in a boot begins at six weeks and the boot is discontinued between eight and ten weeks, according to symptoms. When walking begins in a shoe, the shoe is stiffened

as much as possible, and we add a very rigid orthotic arch support to the shoe. A carbon or graphite orthotic plate is also used inside the shoe as an alternative to an orthotic support. This rigid orthotic support is particularly important when returning to athletic activity, since the football shoe is typically quite flexible. The increase in athletic activity is monitored according to aching, soreness and swelling of the midfoot. Once the patient is able to run in a swimming pool, we then allow more activity on a bicycle, and an elliptical trainer, ultimately running on a treadmill. Running on a grass surface or the beach is not permitted for about six months due to the torsion on the midfoot. Removal of hardware. We maintain the internal fixation for a minimum of four months to allow for ligamentous healing. Unlike fracture of the forefoot, these dislocations take far longer to heal and reach joint stability. Generally, we plan to remove the hardware at four months, but preferably not sooner. There are even times when the hardware is left in permanently if the patient is asymptomatic. Motion does occur between the medial and the middle columns of the foot, and this will lead to ultimate fatigue failure of the fixation in some patients. There are some patients who start to develop aching and pain in the midfoot at about three months following surgery. If there is any concern about the stability of the midfoot and healing of the ligaments, then, they can go back into a boot and decrease rehabilitation until symptoms decrease. If there is any uncertainty regarding the stability of the foot, it is prudent to maintain fixation for as long as possible.

Figure 17 - A closed reduction and percutaneous screw fixation was performed in this high performance athlete. Note the instability present between the medial and the middle columns. It is important to stabilize this type of instability pattern with a transverse as well as an oblique screw inserted from the medial cuneiform. Rev ABTPé. 2007; 1(1): 6-16.

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Revisão de Literatura

Luxação peritalar: revisão da literatura Peritalar dislocation: review of literature Marco Túlio Costa1, Ricardo Cardenuto Ferreira1, Minoru Alessandro Sakata1, Gastão Guilherme Frizzo1, Roberto A. de Lima Santin2

Resumo A luxação peritalar é uma lesão rara; no entanto, vem aumentando em freqüência, sendo que a medial é mais comum. Na maioria dos casos, é possível a redução fechada. A tomografia computadorizada é um exame importante após a redução, tanto para avaliar a qualidade da redução como a presença de lesões associadas não identificadas nas radiografias simples. Nos casos nos quais a redução é estável, o tratamento é a imobilização gessada suropodálica por quatro a seis semanas. Se a redução for considerada instável, faz-se necessária fixação transarticular com fio de Kirschner associada à imobilização com gesso pelo mesmo período de tempo. A redução aberta está indicada na falha da redução incruenta. Outra indicação cirúrgica é o tratamento das lesões associadas à luxação. A rigidez da subtalar é complicação comum e a artrose subtalar, freqüente. A artrodese subtalar é defendida por alguns autores quando há danos considerados graves à articulação. São fatores de mau prognóstico luxações laterais ou expostas e a presença de fraturas associadas. Descritores: Articulação subtalar/lesões; Articulação subtalar/cirurgia; Luxações/terapia; Literatura de revisão

Abstract Peritalar dislocation is a rare lesion, although ascending, occurring most commonly on the medial aspect of the foot. Correction is achieved through closed reduction in most cases and should be followed by a computed tomographic study of the joint to assess the quality of correction and the presence of associated lesions undetected on plain radiographs. When a stable reduction is achieved, patients should be immobilized with a suropodalic cast during four to six weeks. Unstable reductions require fixation of the joint with a Kirschner wire, and further cast immobilization for the same amount of time. Open reduction is made necessary only in those cases which the conservative treatment fails or to treat the associated lesions. Subtalar stiffness and subtalar arthrosis are common complications of these lesions. A subtalar arthrodesis, in those cases which severe damage to the joint has occurred, has been the management of choice for a number of authors. A poor prognosis has been associated to lateral or open dislocations, as well as to the presence of associated fractures. Keywords: Subtalar joint/injury; Subtalar joint/ surgery; Dislocation/therapy; Literature review

Correspondência Rua Cesário Mota Júnior, 112 – Vila Buarque CEP 01224-000 – São Paulo/SP Tel: (11) 2176-7000, ramal 1564 Data de recebimento 18/06/2007 Data de aceite 20/06/2007

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SP), Brasil. 1 Médico Assistente do Grupo de Cirurgia e Medicina do Pé da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil. 2 Chefe do Grupo de Medicina e Cirurgia do Pé da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil.

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Luxação peritalar: revisão da literatura

Introdução A luxação peritalar foi descrita pela primeira vez em 1881 por DuFaurest e Judicy(1,2), sendo definida como uma luxação das articulações subtalar e talonavicular, sem luxação das articulações do tornozelo ou da calcaneocubóide. Apesar de ser uma lesão considerada rara, acredita-se que está se tornando mais comum devido a maior frequência de traumatismos de alta energia nos dias atuais(3). O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão da literatura, delineando aspectos atuais sobre o tratamento.

Anatomia A articulação subtalar possui três facetas articulares, local em que ocorre o movimento de inversão e eversão. O formato ósseo da articulação já lhe confere estabilidade intrínseca; no entanto, ligamentos também auxiliam na estabilização. O ligamento interósseo, localizado no seio do tarso e a cápsula articular também conferem estabilidade e recebem reforço do ligamento deltóide superficial na face medial e do ligamento calcâneo-fibular lateralmente(2). Estudos em cadáveres demonstram que todos estes ligamentos podem estar rompidos na luxação peritalar; entretanto, o ligamento calcaneonavicular plantar geralmente encontra-se íntegro(4,5).

Classificação A classificação utilizada para este tipo de lesão foi descrita por Broca em 1853(2) e classifica a luxação em medial, lateral, ou posterior. Em 1856, Malgaigne acrescentou à classificação o raro tipo anterior(2,6,7). A classificação des-

creve a posição do pé em relação ao tálus. Assim, no tipo medial, o pé encontra-se em posição medial ao tálus; no tipo lateral, o pé está lateral, e assim por diante. As lesões mediais são as mais comuns, seguidas das laterais. As lesões posteriores são infreqüentes e as lesões anteriores são raras(2,4) e podem ter desvios medial ou lateral. É necessário, antes de classificar uma lesão como posterior ou anterior, certificar-se, utilizando radiografias, que não há componentes de deslocamento lateral ou medial associados(3,7,8). Luxações mediais ocorrem após inversão forçada com o pé em flexão plantar(6). É o tipo mais comum na luxação peritalar(5,7,9). O deslocamento lateral é devido a uma força em eversão(4). Devido à anatomia local, a energia do trauma para que ocorra a luxação peritalar lateral é maior e, portanto, as lesões de partes moles, a possibilidade de lesão exposta e a incidência de fraturas associadas são maiores. Luxações posteriores são devidas a traumas graves em flexão plantar. Nas luxações anteriores, devido a força de tração anterior, o ligamento interósseo se rompe antes dos ligamentos laterais ou mediais, permitindo o deslocamento anterior do pé em relação ao tálus. Estas lesões também podem ser classificadas de acordo com o mecanismo de trauma. Aproximadamente 50 a 80% ocorrem devido a traumas de alta energia desencadeados por acidente de trânsito ou queda de altura(5). No entanto, alguns casos ocorrem após torção do pé em acidente esportivo, trauma considerado de baixa energia, sendo conhecidos como “pé de basquete”. Em geral, estas lesões de baixa energia são do tipo medial. Segundo Ferreira et al.(5), 50% das luxações foram expostas. Na casuística de Garofalo et al.(10), a luxação exposta ocorreu em 15% das lesões mediais e em 80% das lesões laterais.

Quadro clínico e exames complementares

Figura 1 - Fotografias demonstrando aspecto clínico da luxação peritalar do tipo medial (pé torto adquirido). Note a proeminência da cabeça do tálus na região do seio do tarso.

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Os pacientes que sofreram luxação peritalar chegam com quadro de dor, impotência funcional e deformidade visível no pé, algumas vezes esta deformidade pode ser confundida com lesões no tornozelo(8). Nas lesões mediais, a cabeça do tálus faz saliência na região do seio do tarso, o calcâneo está em inversão e flexão plantar. Devido a esta deformidade, a lesão medial é também conhecida com o nome de pé torto adquirido (Figura 1). Já nas lesões laterais, a cabeça do tálus faz proeminência na face medial do pé, o calcâneo está lateralizado e a coluna lateral do pé parece estar encurtada. Nas luxações posteriores o pé tem aparência de estar alongado quando comparado ao contralateral e, nas anteriores, o pé parece estar encurtado em relação ao outro lado.


Costa MT • Ferreira RC • Sakata MA • Frizzo GG • Santin RAL

Apesar da lesão neurovascular não ser freqüente(2,4), um exame neurovascular cuidadoso é necessário. Pode haver compressão do feixe neurovascular e os pulsos não serem palpáveis distais à lesão. Radiografias simples do pé e tornozelo confirmam o diagnóstico da luxação (Figura 2). Estão indicadas as incidências de antero-posterior e perfil do tornozelo, para avaliação desta articulação, assim como para descartar desvios laterais ou mediais naquelas luxações classificadas como anteriores ou posteriores. As incidências dorso-plantar, perfil e oblíquas do pé são utilizadas para a visibilização e classificação correta da luxação. Podem também confirmar fraturas que ocorreram concomitantemente; no entanto, devido ao desarranjo articular nas radiografias iniciais, estas fraturas podem não ser percebidas. É necessária a avaliação cuidadosa das radiografias após redução. A lesão osteocondral na subtalar ou talonavicular e fraturas associadas à luxação são relativamente comuns e, muitas vezes, somente diagnosticadas na observação cuidadosa das radiografias(2,9) ou com auxílio da tomografia computadorizada(5). Na observação dos exames de 22 pacientes, Ferreira et al.(5) observaram que em 14 pés (64%) ocorreram fraturas associadas do pé e tornozelo. Foram detectadas cinco fraturas do processo posterior do tálus, três fraturas intra-articulares do calcâneo, três fraturas por avulsão do navicular, três fraturas da base do quinto metatarso, duas fraturas do maléolo lateral, duas fraturas do cubóide e duas lesões osteocondrais na articulação subtalar. A tomografia computadorizada é também um exame complementar importante. Auxilia tanto na identificação de fraturas associadas(11) quanto de lesões osteocondrais nas articulações talonavicular e subtalar(3). Bibbo et al.(12), avaliando a tomografia computadorizada de nove pacientes que sofreram luxação peritalar, observaram que, em todos os casos, lesões adicionais não foram visibilizadas na radiografia simples. Em 44% destes casos, as informações obtidas na tomografia mudaram o plano de tratamento da luxação. Ferreira et al.(5) recomendam a tomografia computadorizada em todos os casos após a redução, tanto para afastar presença de fragmentos ósseos intra-articulares quanto para avaliação da qualidade da redução.

lesão, pode ser possível a redução apenas com sedação do paciente, porém, quando a redução é tentada após algum tempo decorrido da lesão, pode ser necessária anestesia regional ou geral(4). Deve–se estar atento à presença de síndrome compartimental. Após a redução fechada, recomenda-se a realização de tomografia computadorizada(5,9,12). Se, na tomografia ficar evidenciada a presença de fragmentos osteocondrais, fraturas não diagnosticadas nas radiografias ou incongruência articular, pode ser necessária abordagem cirúrgica(5,6) (Figura 3). Em cerca de 10 a 30%(2), a redução fechada não é obtida devido à interposição de tecidos ou ao grande edema provocado pela demora diagnóstica e a redução aberta torna-se necessária(2). O impedimento da redução fechada pode ser devido ao aprisionamento da cabeça do tálus no retináculo extensor, interposição da cápsula talonavicular, interposição do nervo fibu-

Figura 2 - Fotografia de radiografia em perfil do pé demonstrando luxação peritalar, com luxação da articulação subtalar e talonavicular, porém com articulação calcaneocubóide reduzida.

Tratamento A redução imediata é importante para evitar a necrose da pele e o comprometimento vascular periférico. A redução fechada é possível na maioria dos casos(5,9,10). Deve ser feita com flexão do joelho para o relaxamento dos gastrocnêmio, acentuação da deformidade seguida pelo movimento contrário que levou a luxação. Se realizada logo após a

Figura 3 - Fotografia de corte da tomografia computadorizada de paciente que sofreu luxação peritalar e a redução fechada foi conseguida. Notem (seta) fratura intra-articular na porção medial da articulação subtalar. Esta paciente evoluiu com artrose da subtalar, sendo tratada com artrodese isolada desta articulação. Rev ABTPé. 2007; 1(1): 17-21.

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Luxação peritalar: revisão da literatura

lar profundo, do tendão do flexor longo do hálux, interposição do tendão fibular, fragmentos ósseos de fraturas associadas à luxação ou impacto entre o navicular e a cabeça do tálus(5,13,14). Em geral, a via de acesso é centrada na região onde a cabeça do tálus é proeminente e fornece boa visibilização da luxação e dos tecidos interpostos que impedem a redução. Podem ser necessárias vias de acesso adicionais para o tratamento das lesões associadas. Quando a redução é estável, pode ser tratada com gesso suropodálico, com o tempo de imobilização variando de três a 12 semanas na literatura(2). Deve-se levar em consideração a presença ou não de fraturas associadas com relação ao tempo de imobilização(7). A maioria dos autores concorda com um tempo de gesso entre três e seis semanas se não houver fraturas associadas a luxação(4). Alguns autores acreditam que o tempo de imobilização curto pode levar a instabilidade subtalar no futuro(15). Outros, que o tempo de imobilização longo favorece a rigidez subtalar(4,16). Reduções instáveis estão associadas a fraturas na região da subtalar na maioria dos casos. Quando a redução é instável, recomenda-se a fixação da articulação subtalar com fio de Kirschner e fixação da fratura associada quando possível (Figura 4). Em casos com fragmentos osteocondrais grandes, que comprometem a integridade da superfície articular, pode-se realizar a artrodese subtalar primária(5). Nos casos de lesões expostas com grave dano às partes moles, a fixação externa pode ser opção de tratamento(5,17).

Prognóstico e Complicações Em casos nos quais há demora na redução da luxação, a cabeça do tálus proeminente pode levar à isquemia e conseqüente à necrose na pele. A redução imediata destas lesões previne este tipo de complicação(5). Quando a pele já está comprometida, está indicado desbridamento do tecido desvitalizado e cobertura apropriada da ferida com partes moles(4).

Figura 4 - Fotografia de radiografia após a redução da luxação peritalar e fixação provisória com fio de Kirschner na subtalar.

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Lesões do feixe neurovascular e tendões também podem ocorrer. São mais comuns em lesões expostas e nas luxações laterais, porque a energia necessária para provocar este tipo de lesão é maior. Lesões da artéria tibial posterior podem ocorrer e devem ser tratadas com reparação primária, ligadura ou enxerto. Lesões do nervo tibial posterior também podem ocorrer, e tem prognóstico ruim quanto à recuperação total do nervo e alta incidência de causalgia. O tendão do tibial posterior pode sofrer lacerações e deve ser reparado, assim como o tendão do flexor longo do hálux(4,5,14). Artrose na região da subtalar é complicação comum após a luxação peritalar(4,10). Quando dolorosa pode ser tratada com órtese tipo perna-pé ou com artrodese única da subtalar. Em alguns casos, pode estar associado artrose da talonavicular, sendo também necessária a artrodese desta articulação ou tríplice artrodese do retropé. Bibbo et al.(12), avaliando 25 casos (25 pés) de luxação peritalar, com tempo de seguimento médio de cinco anos descrevem alterações radiográficas na região da articulação subtalar em 89% dos pés, sendo que 63% dos pacientes eram sintomáticos. Relatam também que em 75% dos pacientes com estas alterações radiográficas foram observadas fraturas na região da subtalar no momento da luxação. Instabilidade crônica na subtalar após a luxação é rara. Autores associam a instabilidade a um tempo de imobilização inferior a quatro semanas(15). No entanto, como a rigidez articular das articulações do retropé e mediopé é comum após a luxação peritalar(3). Bohay e Manoli(4), defendem que a imobilização deve ser retirada após quatro semanas e iniciado um programa de reabilitação visando ao ganho de amplitude de movimento articular e reforço muscular. Garofalo et al.(10), avaliando 18 cacos com tempo de seguimento médio de dez anos, encontrou que 45% dos pacientes apresentavam restrição de atividades, diminuição de mobilidade articular e sinais de artrose radiográfica na subtalar. Ferreira et al.(5) encontram perda de mobilidade global dos pés avaliados após a luxação peritalar quando comparados com o contralateral, utilizado como parâmetro. As perdas foram mais significativas nas articulações subtalar e do tornozelo. A necrose avascular do tálus é uma das complicações mais temidas; felizmente, é rara após a luxação peritalar(5,10). Se ocorrer necrose, a primeira medida a ser tomada é a retirada da carga do membro afetado. Órtese de descarga pode ser usada até a revascularização. Quando já há colapso com afundamento da superfície articular, há opção da utilização de órtese tipo pernapé ou do tratamento cirúrgico. A artrodese tibiotalocalcânea ou a prótese do tornozelo são opções nesta situação. Para Bohay e Manoli(4) e Garofalo et al.(10), as lesões laterais, as lesões mediais expostas e as luxações com fraturas associadas têm pior prognóstico.


Costa MT • Ferreira RC • Sakata MA • Frizzo GG • Santin RAL

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Rev ABTPé. 2007; 1(1): 17-21.

21


Artigo Original

Tratamento cirúrgico do hálux valgo através da osteotomia de translação colo do primeiro metatarsal: avaliação radiográfica Surgical treatment for hallux valgus by first metatarsal neck sliding osteotomy: a radiographic evaluation Walter Whitton Harris1, Erick Augusto Depauli2, Rodrigo do Amaral Faria3

Resumo Objetivo: Analisar radiograficamente a correção cirúrgica do hálux valgo com deformidade leve a moderada, sintomático há mais de um ano, por meio de osteotomia distal do primeiro metatarsal. Métodos: Foram estudados 13 pés (12 pacientes), com seguimento pós-operatório de três a 25 meses. Resultados: Radiograficamente, os ângulos de hálux valgo e intermetatarsal apresentaram, pré-operatoriamente, valores médios de 25º e 13º respectivamente e, no pós-operatório, 12º e 6º. Os resultados clínicos preliminares mostraram pacientes assintomáticos e melhora estética. Conclusões: A técnica descrita corrigiu os ângulos de hálux valgo e intermetatarsal, não produziu desvios dorsais ou plantares e o encurtamento metatarsal esperado não comprometeu os resultados. Descritores: Hálux valgo/cirurgia; Osteotomia; Deformidades do pé

Abstract Objective: To evaluate radiographically the surgical correction of mild to moderate hallux valgus deformities, symptomatic for over a year, by distal first metatarsal osteotomy. Methods: Thirteen feet (12 patients) were studied, with a follow-up of three to 25 months. Results: The average radiographic hallux valgus and intermetatarsal angles were, preoperatively, 25º and 13º respectively, and 12º and 6º postoperatively. The preliminary clinical results showed assymptomatic patients and good cosmetic results. Conclusions: The procedure yielded correction of the hallux valgus and intermetatarsal angles, no dorsal or plantar deformities were observed and the expected metatarsal shortening did not jeopardise the results. Keywords: Hallux valgo/surgery; Osteotomy; Foot deformities

Correspondência Walter Whitton Harris Rua Henrique Schaumann, 1.180, apto. 131 CEP 05413-011 – São Paulo/SP Tel: (11) 9932-5098 E-mail: wwharris@gmail.com Data de recebimento 12/12/2006 Data de aceite 27/06/2007

Trabalho realizado na Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Central de Osasco, São Paulo (SP), Brasil. Serviço do Dr. José Luiz Furtado Gouveia Sobrinho, em 2005. 1 Preceptor do Grupo de Patologias do Pé da Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Central de Osasco (SP), Brasil. 2 Residente em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Central de Osasco (SP), Brasil. 3 Residente em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Central de Osasco (SP), Brasil.

Rev ABTPé. 2007; 1(1): 22-7.


Harris WW • Depauli EA • Faria RA

Introdução O hálux valgo é uma deformidade complexa do pé na qual, além do valgismo do hálux, há a associação do varismo do primeiro metatarsal com deslocamento medial da cabeça do mesmo, sugerindo a luxação dos sesamóides. A deformidade também pode levar a outras, mormente do segundo dedo, como o “dedo em martelo” ou luxação da segunda metatarsofalângica. São bem reconhecidos os fatores extrínsecos e intrínsecos na etiologia do hálux valgo, como descritos por Nery(1). As cirurgias sobre a porção distal do primeiro metatarsal, no tratamento do hálux valgo, já foram relatadas por inúmeros autores(2-5). Em geral, elas têm sido indicadas para casos leves e moderados, em que o ângulo de hálux valgo (AHV) não supera 40º e o ângulo intermetatarsal (AIM), 20º, segundo o algoritmo de Mann(6). Há, inclusive, estudos comparativos entre dados clínicos e radiológicos de diversas técnicas, geralmente com elevado índice de bons resultados(7). Uma osteotomia do colo do primeiro metatarsal para a correção do hálux valgo foi sugerida por Giannini, do Istituti Ortopedici Rizzoli, de Bologna, Itália, em 2001, e apresentada em 2003, por ocasião do XI Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Pé, em Vitória (ES). Técnicas semelhantes já haviam sido descritas por Bösch et al., em 1990 e, previamente, por Lamprecht e Kramer, em 1982(8-9). Giannini, em 2003, descreveu uma técnica mais simplificada, que não necessitava de instrumental especial, nem de intensificador de imagens, como usava Bösch(10). Nosso objetivo foi o de estudar a técnica descrita por Giannini, com discretas modificações no pós-operatório, analisando a correção das deformidades apresentadas e possíveis deformidades residuais.

MétodoS A partir de julho de 2003, foram selecionados pacientes com hálux valgo que apresentavam deformidade leve a moderada e sintomatologia dolorosa do primeiro metatarsal por mais de um ano, parâmetros estes utilizados para incluílos no tratamento cirúrgico. Para efeitos do presente estudo, ficou estabelecido que os valores dos AHV<40o e AIM<18o seriam adotados como limites de gravidade. Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião. A casuística constou de 13 pés (12 pacientes), com idade variando de 17 a 52 anos (média de 35 anos), sendo oito mulheres e quatro homens, com seguimento pós-operatório de três a 25 meses (média de 16 meses). Excluíram-se pacientes com alterações artrósicas cons-

tatadas radiograficamente, incongruência da primeira metatarsofalângica e/ou instabilidade cuneometatarsal do primeiro raio. Os pontos de referência precisos na mensuração radiográfica dos ângulos desejados foram assim estabelecidos: a) eixo longitudinal do hálux, com pontos médios de referência colocados a 0,5 cm da superfície articular proximal e distal; b) eixo longitudinal do primeiro metatarsal, com ponto médio proximal a 1 cm da superfície articular e ponto distal pela técnica do centro da cabeça, utilizando-se a Esfera de Mose (círculos concêntricos de tamanhos diferentes), em que se estabelece o ponto central pela distância eqüidistante das margens ósseas lateral, distal e medial da cabeça do primeiro metatarsal; c) eixo longitudinal do segundo metatarsal, com pontos médios a 2 cm da superfície articular proximal e distal. O eixo do hálux com o do primeiro metatarsal formam o AHV e o eixo do primeiro metatarsal com o do segundo metatarsal; o ângulo intermetatarsal dos primeiro e segundo metatarsais (AIM)(11). Para não haver discrepância na avaliação do comprimento do primerio metatarsal, optou-se pela proporcionalidade entre os comprimentos dos primeiro e segundo metatarsais, visto que o comprimento real do segundo metatarsal não sofre modificação pela cirurgia. Estes foram obtidos medindo-se os eixos longitudinais acima descritos, da margem óssea radiográfica proximal à distal. O percentual de encurtamento foi calculado dividindose a proporcionalidade entre os comprimentos dos primeiro e segundo metatarsais pós-operatórios pela dos pré-operatórios.

Técnica O paciente estava sob anestesia e com garrote do tipo Esmarch ou pneumático, em coxa ipsilateral. Foi feita uma incisão longitudinal, mediana às margens dorsal e plantar da face medial do pé, de aproximadamente 2 cm, proximalmente à exostose do primeiro metatarsal. O periósteo foi incisado no nível do colo do metatarsal e procedeu-se a uma osteotomia no colo do primeiro metatarsal, com obliqüidade variável, em geral direcionada para a cabeça do quarto metatarsal, num sentido levemente proximal-medial para distal-lateral, preferivelmente com a utilização de microserra. Completada a osteotomia, um fio de Kirschner, com espessura de 2 mm, foi introduzido nas partes moles mediais do hálux, rente ao periósteo da cabeça do primeiro metatarsal e das falanges do hálux, Rev ABTPé. 2007; 1(1): 22-7.

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Tratamento cirúrgico do hálux valgo por meio de osteotomia do colo do primeiro metatarsal: resultados preliminares

emergindo na porção distal do hálux, um pouco abaixo do leito ungueal. Retrogradamente, o fio de Kirschner foi introduzido na porção proximal intramedular do primeiro metatarsal, com auxílio de uma tentacânula, até quase alcançar a articulação cuneometatarsal, que não deve ser atravessada. O efeito mola do fio de Kirschner empurra e mantém a cabeça do primeiro metatarsal lateralmente. A pequena incisão de acesso foi fechada com dois ou três pontos de mononylon 4.0. O paciente recebeu alta hospitalar imobilizado com goteira gessada suropodálica e com orientação de não apoiar o membro operado por uma semana. Na primeira consulta ambulatorial (sétimo pós-operatório), retirou-se a imobilização e realizaram-se radiografias anteroposteriores e de perfil com carga, liberando a deambulação, utilizando-se uma sandália de Barouk, por mais três semanas. Na quarta semana, após controle radiográfico, o fio de Kirschner foi retirado e liberada a deambulação com uso de calçados confortáveis. Na quinta semana, o paciente foi encaminhado para fisioterapia. As consultas ambulatoriais seguintes ocorreram nos segundo, sexto e 12o meses de pós-operatório, para avaliação clínica e controle radiográfico. Os pés também foram fotografados nos retornos. Em todos os pacientes, a avaliação pré e pós-operatória baseou-se na escala de avaliação do hálux – Association of Orthopaedic Foot and Ankle Surgeons(12). Por se tratarem de resultados preliminares, com pequeno número de casos e curto tempo de evolução, optou-se por não

fazer análise estatística, a qual será motivo de trabalho futuro, pois a amostragem é insuficiente para avaliação criteriosa.

Resultados Os ângulos de hálux valgo e intermetatarsal no préoperatório variaram de 18o a 34o (média de 25o) e de 9o a 18o (média de 13o), respectivamente. No pós-operatório, os ângulos obtidos variaram de 0o a 26o (média de 12o) para o AHV, e de 1o a 11o (média de 6o) para o AIM. Radiograficamente, houve encurtamento em todos os pés estudados, variando de 1,19% (0,07 cm) a 11,9% (0,6 cm) com uma média de 6,86% (0,4 cm) de encurtamento em relação ao pré-operatório, com a exceção de um pé que apresentou 2,35% (1,4 cm) de aumento no comprimento do primeiro metatarsal (Tabela 1, Gráficos 1 e 2). Na análise dos dados obtidos, verificou-se redução média do AHV de 25o para 12o e do AIM de 13o para 6o, após o tratamento cirúrgico (Tabela 2). Não se observou nenhuma consolidação viciosa em flexão plantar ou dorsal, nas radiografias em perfil. Constatou-se rigidez articular da primeira metatarsofalângica em um pé (7,69%) que também apresentou dor persistente no pós-operatório. A pontuação, segundo a escala de avaliação Aofas, variou de 52 a 62 pontos (média de 58,18) no pré-operatório para 70 a 100 pontos (média de 92,46) no pós-operatório.

Tabela 1 - Estudo pré e pós-operatório dos AHV e AIM e encurtamento do primeiro metatarsal. Pré-operatório Gênero/ Idade/Lado

Relação

%

Pré-op. AHV

Pré-op. AIM

Pré 1°MT*

Pré 2°MT*

Pós-op. AHV

Pós-op. AIM

Pós 1°MT*

Pós 2°MT*

1°MT/2°MT Pré-op.*

1°MT/2°MT Pós-op.*

Encurtamento 1°MT Pós-op.

F/50 a/E

26°

11°

5,4

6,3

24°

11°

4,6

5,7

0,86

0,81

5,81

F/52 a/E

29°

15°

6,3

7,5

12°

5,4

6,5

0,84

0,83

1,19

F/34 a/D

18°

11°

5,7

6,3

10

4,9

6,1

0,90

0,80

11,11

M/22 a/D

28°

12°

9,0

10,4

13°

5,6

8,4

0,87

0,77

11,49

F/42 a/D

20°

11°

5,3

6,3

6,4

8,6

0,84

0,74

11,90

F/52 a/D

18°

12°

6,3

7,4

5,5

6,3

0,85

0,87

2,35 de aumento

M/17 a/D

28°

13°

5,0

5,7

6,6

7,8

0,88

0,85

3,40

M/18 a/E

25°

18

5,0

5,7

11°

6,4

7,4

0,88

0,86

2,32

F/44 a/E

22°

16°

6,5

7,9

6,0

7,5

0,82

0,80

2,43

F/36 a/E

30°

13°

5,3

6,1

6,2

7,9

0,87

0,78

10,34

F/46 a/D

34°

5,7

7,0

26°

5,5

7,4

0,81

0,74

8,64

M/45 a/E

26°

7,3

9,0

19°

7,1

9,1

0,81

0,78

3,70

F/52 a/E

27°

14°

6,5

7,2

22°

6,5

8,0

0,90

0,81

10,00

Fonte: Radiografias Pré e Pós-operatórias (*) - cm

24

Pós-operatório

Rev ABTPé. 2007; 1(1): 22-7.


Harris WW • Depauli EA • Faria RA

Subjetivamente, todos os pacientes ficaram satisfeitos com o resultado (Figuras 1 a 6). Utilizando-se a técnica proposta neste estudo, observou-se a ocorrência de complicações, que foram a saída precoce do fio de Kirschner em dois pés, infecção no trajeto do fio em dois pés, extrusão parcial do mesmo em mais dois e um pé com retardo de consolidação. Uma paciente, que tivera infecção no trajeto do fio de Kirschner, evoluiu com formação de uma ponte osteocartilaginosa entre as cabeças dos primeiro e segundo metatar-

sais, apresentando dor e rigidez articular. Mesmo após a ressecção da ponte, persistiu a rigidez, associada a dor de menor intensidade. Este foi considerado um mau resultado (Figuras 7-8). Tabela 2 - Valores médios pré e pós-operatórios, comparados com os valores normais. Média

Pré-operatório

Pós-operatório

Normal

AHV

25º

12º

<15º

AIM

13º

<9º

35

Medida do AHV

30 25 20 15 10 5 0

F- 50 a. F- 52 a. F- 34 a. M- 22 a. F- 42 a. F- 52 a. M- 17 a. M- 18 a. F- 44 a. F- 36 a. F- 46 a. M- 45 a. F- 52 a. E E D D D D D E E E D E E

Pré-operatório AHV

Sexo / Idade / Lado

Pós-operatório AHV

Gráfico 1 - Relação do AHV no pré e pós-operatório.

18 16

Medida do AIM

14 12 10 8 6 4 2 0

F- 50 a. E

F- 52 a. E

F- 34 a. M- 22 a. D D

F- 42 a. D

F- 52 a. M- 17 a. M- 18 a. D D E

Sexo / Idade / Lado

F- 44 a. E

F- 36 a. E

F- 46 a. M- 45 a. D E

F- 52 a. E

Pré-operatório AIM Pós-operatório AIM

Gráfico 2 - Relação do AIM no pré e pós-operatório. Rev ABTPé. 2007; 1(1): 22-7.

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Tratamento cirúrgico do hálux valgo por meio de osteotomia do colo do primeiro metatarsal: resultados preliminares

Figuras 1 - Pré-operatório aspecto clínico.

Figuras 2 - Pré-operatório radiografia de frente.

Figuras 3 - Pós-operatório aspecto clínico

Figuras 4 - Pós-operatório controle radiográfico

Figuras 5 - Resultado final clínico.

Figuras 6 - Resultado final radiográfico.

Figuras 7 - Ponte óssea entre primeiro e segundo metatarsais (após ressecção).

Figuras 8 - Aspecto radiográfico após ressecção.

Discussão O conceito existente entre pacientes de que a recuperação de uma cirurgia para correção de hálux valgo é longa e muito dolorosa nos estimulou a procurar uma solução mais amena para essa eventualidade, pelo menos para as deformidades de leve e moderada intensidade. O procedimento em estudo mostrou-se vantajoso por ser um processo quase indolor e de evolução rápida. A osteotomia do colo do primeiro metatarsal apresentou-se como técnica simples, de fácil execução e de baixo custo. Dentre as várias opções de técnicas cirúrgicas para o tratamento do hálux valgo, pôde-se observar, após a análise dos dados obtidos, que esse método foi uma alternativa eficiente quando comparado com outros. Haja vista a técnica de chevron, também uma osteotomia distal do primeiro metatarsal, um procedimento tecnicamente mais elaborado, difícil e demorado. Obviamente, não cabe aqui discutir as precípuas indicações para a adoção de outras técnicas. Porém, deve-se lembrar que há uma curva de aprendizado para todo procedimento cirúrgico existente.

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Rev ABTPé. 2007; 1(1): 22-7.

A execução da osteotomia nem sempre esteve livre de percalços, quando não se dispunha de microserra adequada, ou se fez uso de uma serra mais grosseira ou, ainda, quando se tinha de recorrer ao uso de osteótomos do tipo “formãofaca”. Pela nossa experiência, essa última não é uma prática recomendável, pois, apesar de muita delicadeza, facilmente se produz fratura espiculada na cortical lateral do primeiro metatarsal. Talvez tenha sido por esses motivos acima que houve tanta discrepância nos encurtamentos do primeiro metatarsal, observada nos resultados. Reconhecemos que talvez fosse precoce afirmar que o item “encurtamento” obtido não seja inerente à osteotomia ou à aplicação do instrumental. Diferentemente da proposta de Giannini, optamos por manter os pacientes com imobilização gessada durante a primeira semana pós-operatória, antes de permitir a carga por meio da sandália de Barouk que induz a um apoio parcial do antepé, apesar do prolongamento anterior. Não estamos convencidos de que é uma boa idéia liberar a marcha sobre uma osteotomia instável no dia seguinte à cirurgia. Julgamos que a consolidação viciosa com desvio dorsal ou plantar do primeiro metatarsal foi evitado devido ao critério adotado.


Harris WW • Depauli EA • Faria RA

Durante o pós-operatório ocorreram complicações de pouca relevância, as quais não interferiram, até o presente momento, na qualidade do resultado final. Uma paciente fora operada inicialmente de um lado com bom resultado e teve a mesma indicação para o lado contralateral. Essa paciente apresentou complicação considerada grave, a formação de ponte osteocartilaginosa entre as cabeças dos primeiro e segunda metatarsais, motivada por infecção no trajeto do fio de Kirschner (Figuras 7 e 8) que, após tratamento adequado, necessitou a ressecção num segundo tempo. Em virtude da rigidez articular e dor residual, foi considerado resultado insatisfatório. Um comitê da Aofas, criado para estudar medidas angulares, observou que muitos trabalhos não apresentavam padronização na confecção dos ângulos, tornando-se difícil o estudo radiográfico comparativo de resultados obtidos por diferentes autores. Com isso em mente, preocupou-nos seguir, em princípio, o sugerido pelo mesmo, para um estudo mais rigoroso e adequado(13-14). Todos os pacientes apresentaram correção angular das medidas iniciais dos AHV e AIM. Houve consolidação radiográfica da osteotomia em todos os casos, com exceção de uma paciente que evoluiu com retardo, porém indolor, e, após nove meses, obteve a consolidação total, apenas com medidas protetoras. Nenhum dos pacientes estudados se queixou mais de dor, nem na primeira metatarsofalângica nem na região

plantar, com exceção da paciente cujo pé evoluiu com a ponte osteocartilaginosa. Valores acima de 70 pontos, pela escala de avaliação Aofas, foram considerados resultados satisfatórios e todos os pés apresentaram, no pós-operatório, pontuação entre 70 e 100 (média de 92,46). Na mensuração angular, as médias pré e pósoperatórias foram de 25o e 12o para o AHV e de 13o e 6o para o AIM, ou seja, uma redução de 48% e 46%, respectivamente e, mais ainda, com retorno dos ângulos a índices normais. Voltamos a salientar que, por se tratarem de resultados preliminares, com pequeno número de casos e curto tempo de evolução, não foi feita análise estatística, que consideramos insuficiente para avaliação criteriosa. Reconhecemos, ainda, como viés do trabalho, o fato desses resultados expressarem nossa curva de aprendizado na utilização desta técnica de osteotomia minimamente invasiva.

Conclusões 1. O emprego desta técnica permitiu a redução dos ângulos de hálux valgo e intermetatarsal. 2. O encurtamento do primeiro metatarsal produzido não comprometeu o resultado. 3. Não ocorreram deformidades residuais dorsais ou plantares na consolidação da osteotomia.

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Rev ABTPé. 2007; 1(1): 22-7.

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Artigo Original

Estudo radiográfico comparativo no tratamento do hálux valgo pelas técnicas de chevron isolado e chevron associado à de Akin Radiographical study comparing the treatment of hallux valgus using isolated chevron technique and chevron associated with Akin techniques Cíntia Kelly Bittar1, Antônio Egydio de Carvalho Júnior2, João Batista Miranda3

Resumo Objetivo: Realizado estudo transversal não randomizado entre os resultados radiográficos obtidos pela técnica do tipo chevron (Grupo I) e chevron associada à técnica de Akin (Grupo II) para correção da deformidade em hálux valgo leve e moderado. Métodos: Treze pacientes (17 pés) foram operados – oito pela técnica do tipo chevron e nove pela associação das técnicas do tipo chevron e Akin –, todos do sexo feminino, com média de idade de 45 anos, portadores de hálux valgo leve e moderado. O tempo médio de seguimento pós-operatório foi de 26 meses. São apresentados os seguintes valores angulares pré e pós-operatórios: ângulo de hálux valgo (AHV), ângulo intermetatarsal (AIM) e ângulo articular distal metatarsal (AADM). Resultados: A média de correção do AHV foi de 11 o no Grupo I e de 10 o no Grupo II, do AIM foi de 5 o no Grupo I e de 3 o no Grupo II, e do AADM foi de 8 o no Grupo I e de 10 o no Grupo II. Conclusões: As técnicas de chevron isolado e chevron associado à de Akin intervêm igualmente na melhora do AHV, AIM e AADM quando são comparadas. Descritores: Hallux valgus/cirurgia; Hallux valgus/radiografia; Osteotomia/métodos; Ossos do metatarso/cirurgia

Abstract Objective: A transversal and observational no randomized study was conducted to allow a comparative analysis between radiographical results obtained by the chevron technique alone (Group I) and the association of chevron and Akin techniques (Group II) for the correction of deformities of mild and moderate hallux valgus. Methods: Thirteen patients (17 feet) underwent surgery. The chevron technique was chosen for eight of their feet, while the association of both techniques was used on the other nine feet. All of the patients were women, averaging 45 years of age, presenting mild or moderate hallux valgus with a follow-up time of 26 months. The angular values measured before and after surgery are given for hallux valgus angle (HVA), intermetatarsal angle (IMA), distal metatarsal articular angle (DMAA). Results: HVA average reduction was 11 o on Group I and 10 o on Group II. IMA average reduction was 5 o on Group I and 3 o on Group II. DMAA average reduction was 8 o on Group I Correspondência Cíntia Kelly Bittar Rua Alaor Malta Guimarães, 431, apto. 83 CEP 13020-081 – Campinas/SP Tel: (19) 3729-8344/9710-5216 E-mail: ckbit@uol.com.br Data de recebimento 18/12/2006 Data de aceite 16/06/2007

Trabalho realizado no Hospital e Maternidade Celso Pierro – HMCP – da Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUCCamp – e Hospital das Clínicas de Campinas da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp – Campinas (SP), Brasil. 1 Mestre em Ortopedia, Assistente do Grupo de Cirurgia do Pé da Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUCCamp e da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp – Campinas (SP), Brasil. 2 Doutor, Professor do Departamento de Ortopedia e Chefe do Grupo de Cirurgia do Pé da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp – Campinas (SP), Brasil. 3 Doutor, Professor do Departamento de Ortopedia da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp – Campinas (SP), Brasil.

Rev ABTPé. 2007; 1(1): 28-32.


Bittar CK • Carvalho Júnior AE • Miranda JB

and 10 o on Group II. Conclusions: It was concluded that both the approaches did show similar good radiographical results with reduction of HVA, IMA and DMAA, when they are compared. Keywords: Hallux valgus/surgery, Hallux valgus/radiography; Osteotomy/methods; Metatarsal bones/surgery

Introdução O hálux valgo é uma deformidade complexa, na qual, além do desvio medial do primeiro osso metatarsal e lateral das falanges do hálux, há também a subluxação lateral dos sesamóides, juntamente com sua musculatura intrínseca, favorecendo a pronação do hálux. Devido à complexa alteração das relações anatômicas normais no nível da primeira articulação metatarsofalângica, nem sempre é tecnicamente possível a correção de todas as deformidades associadas simultaneamente, com apenas uma técnica cirúrgica. Em 1965, foram relacionadas mais de 130 técnicas para correção da deformidade em hálux valgo, cada qual com suas vantagens, limitações, riscos e dependência do estágio evolutivo da deformidade(1). A partir de 1962, desenvolveu-se uma osteotomia em “V” do colo do primeiro osso metatarsal para a correção do hálux valgo tornando-se bastante difundida, em 1981, após sua descrição por Austin e Leventen(2), conhecida como chevron. Nos casos em que, o ângulo articular distal metatarsal (AADM)(3) não era suficientemente corrigido, alguns autores(4-6) associaram a técnica de osteotomia do tipo chevron à osteotomia varizante de cunha fechada medial da base da falange proximal, descrita por Akin(7) em 1925, com o intuito de alinhar o eixo do primeiro osso metatarsal sem alterar o alinhamento da superfície articular metatarsofalângica. O objetivo deste trabalho foi analisar os pacientes portadores de hálux valgo leve e moderado operados pela técnica do tipo chevron isolada e pela de chevron associada à de Akin, compararando seus resultados radiográficos.

Métodos No período de janeiro de 2002 a agosto de 2005, seis pacientes (oito pés) foram operados pela técnica de osteotomia do tipo chevron (Grupo I) e sete pacientes (nove pés) pela técnica de chevron associada à de Akin (Grupo II), portadores de deformidade em hálux valgo leve e moderado, no Hospital e Maternidade Celso Pierro – HMCP – da Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUCCamp – e Hospital das Clínicas de Campinas da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp –, ambos em Campinas (SP). Todos os pacientes eram do sexo feminino, com média de idade, no momento da cirurgia, de 45 anos, variando de 21 a 66 anos no Grupo I, e de 19 a 72 anos no Grupo II. Em relação

ao lado, foram operados seis pés direitos e dois esquerdos no Grupo I e cinco pés direitos e quatro esquerdos no Grupo II. Somente os pacientes com tempo mínimo de seguimento de 12 meses foram selecionados. O tempo médio de seguimento foi de 26 meses (14 a 43 meses). Foi realizada a análise das radiografias no pré e no pósoperatório dos pacientes por um único autor.

Indicações para o tratamento cirúrgico Os critérios de inclusão para o tratamento cirúrgico foram: deformidade leve ou moderada(8); presença de dor na eminência medial da cabeça metatarsal que não melhorou com o tratamento conservador: modificação do calçado, fisioterapia analgésica, medicação antiflamatória não-hormonal e restrição da atividade; articulação metatarsofalângica do hálux congruente e sem sinais clínicos e radiográficos de artrose e ângulo articular distal metatarsal maior que 14°. Desde que preenchidos os pré-requisitos acima, a deformidade em hálux valgo foi corrigida aleatoriamente pelas técnicas do tipo chevron(2) e chevron associada à de Akin(7), salientando-se que os casos apresentavam características homogêneas. Para a avaliação do resultado radiográfico, os pacientes foram divididos em dois grupos. O Grupo I foi operado apenas com a técnica do tipo chevron e o Grupo II foi operado pela técnica do tipo chevron associada à de Akin. A avaliação radiográfica foi realizada pelo mesmo indivíduo. Utilizaram-se radiografias padronizadas de ambos os pés, com carga nas incidências dorso-plantar e perfil, realizadas antes da cirurgia e depois da última consulta dos pacientes operados (variando de 14 a 43 meses). Nas incidências radiográficas dorso-plantares, foram mensurados, com auxílio de um goniômetro manual (com subdivisões de 2°), os seguintes ângulos: 1) Ângulo do hálux valgo (AHV) – formado entre o eixo médio-diafisário da falange proximal do hálux e o eixo mecânico do primeiro osso metatarsal (segmento de reta que passa pelo centro da cabeça, localizado com auxílio da Esfera de Mose, do primeiro osso metatarsal e pelo seu ponto mediodiafisário proximal, que se localiza a 2 cm distal a sua base). Valores normais até 15º(9). 2) Ângulo intermetatarsal (AIM) – formado entre os segmentos de reta que unem, respectivamente, o eixo mecânico do primeiro osso metatarsal e uma Rev ABTPé. 2007; 1(1): 28-32.

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Estudo radiográfico comparativo no tratamento do hálux valgo pelas técnicas de chevron isolado e chevron associado à de Akin

reta que apresenta como parâmetro de referência, no segundo osso metatarsal, um ponto localizado a 2 cm proximo da superfície articular de sua cabeça e outro ponto que se localiza a 2 cm dista da sua base. Valores normais até 9°(9).

3) Ângulo articular distal metatarsal (AADM) – formado entre a reta que une os dois pontos extremos distais da superfície articular distal do primeiro osso metatarsal e a perpendicular de seu ao eixo mediodiafisário. Valores normais de até 10º(10). Para análise estatística, foram realizados os Teste de Wilcoxon e “U” de Mann Whitney, sendo o p<0,05.

Resultados

Figura 1A - Radiografia pré-operatório da técnica de chevron.

Figura 1B - Radiografia pós-operatório da técnica de chevron.

Houve redução na média do AHV de 11° no Grupo I (p=0,0078) e de 10° no Grupo II (p=0,0039), porém estatisticamente não significante comparada entre os dois grupos (p=0,1139). Em relação à média do AIM, houve redução de 5° no Grupo I (p=0,0078) e de 3° no Grupo II (p=0,0313), porém estatisticamente não significante quando comparado os dois grupos (p=0,1389). O AADM foi reduzido, em média, 8° no Grupo I (p=0,0156) e 10° no Grupo II (p=0,0078), porém estatisticamente não significante quando comparado os dois grupos (p=0,1139). Nas Tabelas 1 e 2, foram apresentados os valores pré e pós-operatórios dos parâmetros estudados. Nas Figuras 1A, 1B e 1C, foi apresentado um caso clínico operado pela técnica de chevron com radiografias pré e pós-operatórias e aspecto clínico pós-operatório. Nas Figuras 2A, 2B e 2C, foi apresentado um caso clínico operado pela técnica de chevron associado à de Akin com radiografias pré e pós operatórias e aspecto clínico pós-operatório.

Tabela 1 - Resultado da avaliação radiográfica dos pacientes operados pela técnica de osteotomia do tipo chevron (Grupo I). Chevron

L

I

1

D

21

2

D

66

3

D

4

D

5

D

49

Caso

Figura 1C - Aspecto clínico (Caso 6, pés direito e esquerdo).

30

Rev ABTPé. 2007; 1(1): 28-32.

D

AADM

pré

pós

pré

pós

pré

pós

10

15

10

14

10

24

16

16

10

22

12

22

10

16

12

16

4

63

21

16

13

9

14

14

48

26

12

16

11

14

8

28

12

14

7

22

10

28

15

15

9

22

8

40

28

12

14

10

16

12

47,8

24,3

12,9

14,9

E RM

AIM

18

E

6

AHV

9,8

17,5

9,8

Fonte: Comissão de pesquisa – Estatística – FCM – Unicamp e prontuário médico. Legenda: Caso=número; L=lado; D=direito e E=esquerdo; I=idade; AHV=ângulo hálux valgo; AIM=ângulo intermetatarsal; AADM=ângulo articular distal metatarsal; RM=média dos resultados.


Bittar CK • Carvalho Júnior AE • Miranda JB

Discussão A técnica cirúrgica de osteotomia distal do tipo chevron no primeiro osso metatarsal e a associação das técnicas de osteotomia de chevron e Akin estão bem indicadas para correção da deformidade em hálux valgo de grau leve e moderado(3,10-13). O ângulo articular distal metatarsal (AADM) representa o grau de inclinação da superfície articular metatarsofalângica em relação ao eixo do primeiro osso metatarsal. Seu valor normal varia entre 0 a 10o(3,9,11,13). Valores superiores a este limite indicam que a articulação metatarsofalângica encontra-se inclinada lateralmente. Quanto à avaliação radiográfica, existem críticas aos diversos trabalhos em que os autores não foram claros na sua metodologia de mensuração dos ângulos, principalmente na definição do eixo do primeiro osso metatarsal(9,14), e até dúvidas da validade e reprodutibilidade destas mensurações(15). Em 2001, Nery(8) em artigo de atualização, sugeriu que o parâmetro distal seja o centro da cabeça do primeiro osso metatarsal, o que depois foi reafirmado por Coughlin et al. citando resoluções do Committee of the American Orthopedic Foot & Ankle Society on Angular Measurements(9). Assim, passou-se a recomendar, para análise das osteotomias distais da correção do hálux valgo a chamada “técnica do centro da cabeça”, em que se obtém uma linha traçada de um ponto de referência central, situado de 1 a 2 cm distalmente à superfície articular metatarso-cuneiforme, até o ponto que represente o centro da cabeça do metatarso. A utilização da Esfera de Mose, um instrumento de círculos concêntricos

geralmente utilizado na avaliação da esfericidade da cabeça femoral, auxilia na determinação deste ponto central da cabeça. Sugere-se que o eixo do segundo osso metatarsal tenha como parâmetro distal não o centro de sua cabeça, muitas vezes não esférica, mas um ponto eqüidistante das corticais cerca de 1 a 2 cm proximo à sua superfície articular e outro ponto localizado 2 cm dista de sua base(9). Portanto, nossos resultados radiográficos só podem ser comparados aos estudos em que a “técnica do centro da cabeça” é referida e utilizada, e nos quais há efetivamente uma redução do AHV e AIM, o que foi demonstrado no nosso estudo. Observou-se também que o AIM sofreu maior redução no Grupo I. A osteotomia do tipo chevron e associação das técnicas de osteotomia distal chevron e Akin não têm por objetivo corrigir primariamente a angulação da articulação metatarsofalângica, embora tenhamos notado em nossa casuística que o AADM foi reduzido de forma significante em ambos os grupos, resultado compatível com outros encontrados(8,16,17) na osteotomia chevron biplana e nas osteotomias duplas e triplas realizadas no primeiro osso metatarsal e na falange proximal(6). Isto pode

Tabela 2 - Resultado da avaliação radiográfica dos pacientes operados pela técnica de osteotomia do tipo chevron associada à de Akin (Grupo II). Chevron + Akin

L

I

Caso 1

AHV pré

D

19

E

AIM pós

pré

AADM pós

pré

Figuras 2A e 2B - Radiografias pré e pós-operatórias (Caso 7, pé direito).

pós

22

10

14

8

40

12

16

14

8

8

34

13

2

D

20

16

10

8

5

12

10

3

D

72

22

8

10

9

20

10

4

D

30

20

6

16

9

20

20

28

16

15

8

28

25

E 5

E

66

20

12

10

10

16

14

6

D

39

20

10

12

10

16

6

7

E

56

18

10

10

10

26

14

43,1

20,2

10,7

11,4

23,6

13,8

RM

8,6

Fonte: Comissão de pesquisa – Estatística – FCM – Unicamp e prontuário médico. Legenda: Caso=número; L=lado; D=direito e E=esquerdo; I=idade; AHV=ângulo hálux valgo; AIM=ângulo intermetatarsal; AADM=ângulo articular distal metatarsal; RM=média dos resultados.

Figura 2C - Aspecto clínico (Caso 7, pé direito). Rev ABTPé. 2007; 1(1): 28-32.

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Estudo radiográfico comparativo no tratamento do hálux valgo pelas técnicas de chevron isolado e chevron associado à de Akin

ser explicado pela execução da osteotomia da cabeça do primeiro osso metatarsal (chevron) com minisserra oscilatória, removendo-se, involuntariamente, certa quantidade de osso da cortical medial suficiente para mimetizar o mesmo efeito produzido pela osteotomia de chevron biplanar. Embora as técnicas de chevron e chevrom associada, intervenham positivamente na melhora do AADM, esse estudo demonstrou que a técnica de chevron isolada restaura a normalidade dos ângulos pesquisados e pode ser a opção preferencial, desde que executada com minisserra.

Conclusões 1. As técnicas de chevron e chevron associado à de Akin intervêm positivamente na redução do AADM. 2. Nesta casuística, a técnica de chevron é suficiente para correção do AADM. 3. Nos casos em que o AADM é maior, sugere-se a associação das osteotomias. 4. Ambas as técnicas foram eficazes na correção dos AHV e AIM.

Referências 1. Kelikian H. Hallux valgus, allied deformities of the forefoot and metatarsalgia. Philadephia: WB Saunders; 1965. 2. Austin DW, Leventen EO. A new osteotomy for hallux valgus: a horizontally directed “V” displacement osteotomy of the metatarsal head for hallux valgus and primus varus. Clin Orthop Relat Res. 1981;(157):25-30. 3. Coughlin MJ. Hallux valgus. J Bone Joint Surg Am. 1996;78(6):932-66. 4. Smith RW, Reynolds JC, Stewart MJ. Hallux valgus assessment: report of research commitee of American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Foot Ankle. 1984;5(2):92-103. 5. Mitchell LA, Baxter DE. A Chevron-Akin double osteotomy for correction of hallux valgus. Foot Ankle. 1991;12(1):7-14. 6. Coughlin MJ, Carlson RE. Treatment of hallux valgus with an increased distal metatarsal articular angle: evaluation of double and triple first ray osteotomies. Foot Ankle Int. 1999;20(12):762-70. 7. Akin OF. The treatment of hallux valgus: a new operative procedure and its results. Med Sentinel. 1925;33:678-9. 8. Nery CAS. Hálux valgo. Rev Bras Ortop. 2001;36(6):183-200. 9. Coughlin MJ, Saltzman CL, Nunley JA. Angular measurements in the evaluation of hallux valgus deformities: a report of the ad hoc committee of the American Orthopaedic Foot & Ankle Society on angular measurements. Foot Ankle Int. 2002;23(1):68-74. 10. Nery CAS. Osteotomia em “chevron” para tratamento do hálux valgo: Parte 1. Avaliação clínico-radiológica e estudo trigonométrico. Rev Bras Ortop. 1995;30(6):385-92.

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Rev ABTPé. 2007; 1(1): 28-32.

11. Mann RA, Coughlin MJ. Adult hallux valgus. In: Mann RA, Coughlin MJ, editors. Surgery of the foot and ankle. 7th ed. St. Louis: Mosby; 1999. p. 151-267. 12. Pochatko DJ, Schlehr FJ, Murphey MD, Hamilton JJ. Distal chevron osteotomy with lateral release for treatment of hallux valgus deformity. Foot Ankle Int. 1994; 15(9):457-61. Review. 13. Thomas RL, Espinosa FJ, Richardson EG. Radiographic changes in the first metatarsal head after distal chevron osteotomy combined with lateral release through a plantar approach. Foot Ankle Int. 1994;15(6):285-92. Comment in: Foot Ankle Int. 1994;15(9):518-9. 14. Nery C, Barroco R, Ressio C. Biplanar chevron osteotomy. Foot Ankle Int. 2002;23(9):792-8. 15. Schneider W, Csepan R, Knahr K. Reproducibility of the radiographic metatarsophalangeal angle in hallux surgery. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(3):494-9. 16. Chou LB, Mann RA, Casillas MM. Biplanar chevron osteotomy. Foot Ankle Int. 1998;19(9):579-84. 17. Nery CAS, Barroco RS, Pereira SM, Oliveira AC. Osteotomia em chevron biplana – Apresentação de técnica. Acta Ortop Bras. 1999;7:46-52. 18. Farber DC, Deorio JK, Steel MW. Goniometric versus computerized angle measurement in assessing hallux valgus. Foot Ankle Int. 2005;26(3):234-8. 19. Piqué-Vidal C, Maled-García I, Arabi-Moreno J, Vila J. Radiographic angles in hallux valgus: differences between measurements made manually and with a computerized program. Foot Ankle Int. 2006;27(3):175-80.


Artigo Original

Lesão aguda do tendão do calcâneo – Relação com a degeneração tendínea prévia e padrão epidemiológico Acute calcaneal tendon injury - Degenerative change and epidemiological study José Vicente Pansini1, Daniel Augusto de Carvalho2, Rodrigo Ferracin de Souza2

Resumo Objetivo: Os objetivos do trabalho são identificar o percentual de pacientes portadores de degeneração tendinosa crônica (DTC) no tendão calcâneo (TC) prévia à ruptura aguda e identificar o perfil do paciente segundo idade, gênero, peso corporal, atividade física, uso de corticosteróide e retração de ísquios-tibiais. Métodos: Nossa casuística consiste de 77 tendões calcâneos, 71 homens e seis mulheres, com média de 41,9 anos de idade. Todos os pacientes foram investigados com história clínica e exame físico pré-operatório e submetidos à biópsia do TC, durante o ato operatório para reparação de lesão aguda do TC. Resultados: Degeneração Tendinosa Crônica (DTC) do TC estava presente em 81,8% da casuística. O perfil do paciente portador de lesão aguda do TC nesta casuística é: paciente masculino, média de idade de 41,9 anos, esportista não profissional, com retração de ísquios-tibiais (94,85%) e índice de massa corporal (IMC) acima de 25 (74%). Quatro pacientes faziam uso de corticosteróide sistêmico. Nenhum paciente era portador de patologia reumática, fez uso de quinolonas ou recebeu infiltração local com corticosteróide. Conclusões: A presença de degeneração tendinosa crônica (DTC) é estatisticamente significativa na lesão aguda do TC. Descritores: Tendão do calcâneo/lesões; Tendão do calcâneo/patologia; Tendinopatia/etiologia

Abstract Objective: The objective of this study is to identify the percent of patients which have previous Achilles tendon diseases before it tears. What’s the profile of these patients? Overweight? Athletic or sedentary? With or without corticoid use before tear? What’s their age? Methods: Between 1996 and 2006, we made biopsy of the sick tendon in 77 patients, searching for previous degenerative process. All the patients were undergone to physical examination and to a questionnaire for future data analysis. Results: Our cases were 71 men and six women, with an average age of 41.9 years old, being the left ankle the most affected (58.5%). The Body Mass Index (BMI) was found over than 25 in 74%. Among our cases, 94.85% presented posterior contralateral thigh muscle shortening. No cases previously presented: use of antibiotics like quinolones, rheumatic diseases or local infiltration with corticosteroids Pathologic analysis showed Correspondência José Vicente Pansini Rua Rodolfo Senff, 673 – Jardim das Américas CEP 81530-240 – Curitiba/PR Tel: (41) 3024-9541/(41) 9975 9686 E-mail: vpansini@terra.com.br Data de recebimento 13/01/2007 Data de aceite 27/06/2007

Trabalho realizado no Hospital Novo Mundo – Curitiba (PR), Brasil. Avenida República Argentina, 4.650 – CEP 81050-001 – Curitiba/PR 1 Mestre em Medicina, Diretor Clínico do Hospital Novo Mundo – Curitiba (PR), Brasil. 2 Residente em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Novo Mundo – Curitiba (PR), Brasil.

Rev ABTPé. 2007; 1(1): 33-8.


Lesão aguda do tendão do calcâneo – Relação com a degeneração tendínea prévia e padrão epidemiológico

chronic tendon degeneration in 81.8%, and rupture level was frequently between 3 and 6 cm of Achilles tendon insertion (71.4%). Conclusions: Chronic tendon degeneration is a predictive factor of acute Achilles tendon ruptures, mainly in male patients, with an average age of 40 years old. These patients practice sports at least twice times a week and showed an isquiotibial muscle shortening associated with overweight (BMI>25). Keywords: Achilles tendon/injuries; Achilles tendon/pathology; Tendinopathy/etiology

Introdução Durante anos, a lesão aguda do tendão calcâneo (TC) foi sub-diagnosticada. Não há estatística exata disponível do percentual de incidência desta lesão, porém sua prevalência vem aumentando nas últimas décadas(1,2). Somente 66 casos de rupturas do tendão calcâneo estão relatados na literatura antes de 1929(3). A ruptura aguda do TC ocorre durante atividades que normalmente não causam danos à unidade musculotendínea(4). A etiologia da lesão vem sendo debatida desde sua primeira descrição por Ambroise Paré, em 1575(5). Associa-se a doenças inflamatórias, infecciosas, neurológicas, auto-imunes(5,6), uso de quinolonas(6,7) e de corticosteróide local ou sistêmico(6-8). Doença degenerativa prévia, micro traumas repetitivos, área hipovascular no TC e falência do mecanismo inibitório da contração da unidade musculotendínea são as causas fisiopatológicas mais aceitas atualmente(9). Inúmeros autores descrevem alterações histológicas significativas, envolvendo os tenócitos e o colágeno, associadas à ruptura do TC(10-14). A peritendinite degenerativa tem sido o achado mais comum(1,13). Puddu et al.(15) demonstraram que é possível patologia degenerativa assintomática prévia à lesão aguda. O perfil epidemiológico dos pacientes com ruptura aguda do TC tem como característica a predominância do gênero masculino(2,15), quarta década de vida(10), praticantes de atividades esportivas ocasionais(16). Inúmeros autores descrevem o uso do reforço da tenorrafia da lesão do TC como forma de restaurar a força e, principalmente, evitar recidiva da lesão(17,18), a complicação mais grave e mais temida. O método de tratamento ainda permanece em discussão. A patologia degenerativa no TC prévia à lesão pode aumentar o risco de recidiva. Conhecer a incidência desta degeneração prévia deve influenciar a escolha do método de tratamento desta lesão, possibilitando otimizar o resultado final do tratamento. Os objetivos deste trabalho são identificar o percentual de pacientes portadores de patologias no TC prévias à lesão aguda e identificar o perfil do paciente segundo idade, gênero, peso corporal, atividade física, uso de corticosteróide e retração de ísquios-tibiais.

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Rev ABTPé. 2007; 1(1): 33-8.

Métodos Nossa casuística consiste de 71 homens e seis mulheres, com média de 41,9 anos de idade (21 a 68 anos), portadores de lesão aguda do TC, tratados no período de 1994 a 2005. O trabalho foi realizado com autorização da Comissão de Ética e da Direção da Instituição. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento informado sobre os objetivos do trabalho. Todos os pacientes foram investigados com história clínica e exame físico pré-operatório; foram, então, submetidos à biópsia do TC no intra-operatório. Os dados coletados na história clínica foram: idade, gênero, lado afetado dominante ou não dominante, altura e peso corporal, hábitos de atividade física, uso de corticosteróide local ou sistêmico, doenças crônicas sistêmicas e queixas prévias envolvendo o TC. Os dados coletados no exame físico foram: dor, edema, depressão no local da lesão, incapacidade de marcha com apoio no antepé, sinais de Thompson e Matles, retração de ísquios-tibiais no membro contra lateral. Os dados coletados no intra-operatório foram tipo e local da lesão do TC. Fragmentos dos tendões lesados foram coletados e encaminhadas para exame anatomopatológico. Classificamos como fisicamente ativo o paciente que fazia atividades físicas pelo menos duas vezes na semana e como sedentário o paciente com atividade física menor que isso. A retração de ísquios-tibiais foi sempre aferida no membro contra lateral.

Metodologia estatística Em todas as hipóteses testadas, foi utilizado o teste estatístico Z para comparação de duas proporções. O nível de significância considerado foi de 5%.

Resultados Hábitos de atividade física estavam presentes em 62 pacientes (80,5%) e 15 pacientes (19,5%) eram sedentários. Nenhum paciente exercia atividade atlética profissional (Gráfico 1). Encurtamento de ísquios-tibiais do membro contra lateral estava presente em 73 pacientes (94,85%, p<0,00001).


Pansini JV • Carvalho DA • Souza RF

O índice de massa corporal (IMC) acima de 25 foi encontrado em 57 pacientes (74%, p<0,001). Nove pacientes (11,7%) relataram dor no TC antes da ruptura. Degeneração tendinosa crônica foi encontrada em seis desses pacientes. Doenças sistêmicas crônicas foram relatadas por 21 pacientes (27,3%), conforme Gráfico 2. Quatro pacientes faziam uso regular de corticosteróide sistêmico, dois pacientes com rinite e dois com bronquite. Nenhum paciente relatou patologia reumática, uso de quinolonas ou infiltrações do TC. Duas lesões eram transversas (2,6%) e 75 lesões eram por esgarçamento (97,4%). O Gráfico 3 retrata o local das lesões no TC.

Todas as biópsias foram realizadas na fase aguda da lesão do TC. O exame histológico dos tendões mostrou lesão degenerativa em 81,8% dos tendões (p<0,001). Os resultados dos exames histológicos estão demonstrados no Gráfico 4. Não houve diferença estatística no número de lesões que ocorreram no membro dominante (49,1%) e não dominante (51,9%, p<0,4118).

Prática de atividades físicas em 77 pacientes

Local das lesões do TC em 77 pacientes

Discussão A etiologia da lesão aguda do TC ainda não está completamente esclarecida. Apesar da extensa investigação sobre o

Sedentários 15 pacientes (19%)

Acima de 6 cm 7

Até 3 cm 15

Fisicamente ativos 62 pacientes (81%)

Entre 3 e 6 cm 55

Fonte: Serviço de Arquivo Médico e Estatística (Same), Hospital Novo Mundo.

Gráfico 1 - Atividades físicas de pacientes com lesão aguda do TC.

Fonte: Serviço de Arquivo Médico e Estatística (Same), Hospital Novo Mundo.

Gráfico 3 - Local da lesão do TC, proximal à inserção no calcâneo.

Distribuição de doenças sistêmicas crônicas em 77 pacientes 56

60

Estudo anatomopatológico de 77 lesões do tendão calcâneo

50

63

70

40

60

30

50 20

40

10 10

4

cie

nt

Pa

1

1

1

30 10

20

0

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4

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H

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Br

ite

et

ab

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es

m

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od

Pi

ite

a ot

G

Fonte: Serviço de Arquivo Médico e Estatística (Same), Hospital Novo Mundo. HAS=hipertensão arterial sistêmica.

Gráfico 2 - Distribuição das doenças sistêmicas crônicas em pacientes com lesão aguda do TC.

4

10 0

DTC

PIA

Sem alterações

Fonte: Serviço de Arquivo Médico e Estatística (Same), Hospital Novo Mundo. DTC=degeneração tendinosa crônica; PIA=processo inflamatório agudo.

Gráfico 4 - Estudo histológico de 77 lesões agudas do TC. Rev ABTPé. 2007; 1(1): 33-8.

35


Lesão aguda do tendão do calcâneo – Relação com a degeneração tendínea prévia e padrão epidemiológico

assunto, poucas respostas definitivas foram encontradas até o presente momento(6). Múltiplos fatores podem ser apontados na atual casuística como causas da lesão do tendão calcâneo. Muitos autores relatam menor vascularização do TC entre 3 e 6 cm da sua inserção(19-21) e este pobre suprimento vascular contribui para a susceptibilidade à lesão do TC(19). Nesta amostra, 55 lesões do TC (71,4%) encontravam-se entre 3 e 6 cm da sua inserção na tuberosidade do calcâneo, inferior ao porcentual descrito por Christensen(22), mas coincide com a área de menor vascularização já descrita(19-21). Consideramos importante este achado, pois alguns autores afirmam que a menor perfusão sanguínea local causaria hipóxia, e esta produziria alterações degenerativas do tendão, facilitando sua ruptura(4). Este achado explicaria o grande porcentual de degeneração tendinosa crônica (DTC) presente nesta casuística. A DTC pode ser a principal causa da lesão do TC. Arner e Lindholm(10) referem que a lesão só ocorre quando há alteração degenerativa prévia do TC, comprovando com estudos histológicos em 100% da sua casuística de 74 tendões tratados. Davidsson e Salo(23) descrevem a importância de micro traumas repetitivos na etiologia desta lesão, mas afirmam que tendões sadios não se rompem, o mesmo observado por Salomão et al.(24) que afirmam que tendões sadios não se rompem sob tração. O alto percentual de lesão do TC associada à prática esportiva observada na nossa casuística, 62 pacientes (80,5%), vai ao encontro das observações de Teuffer(17), Davidsson e Salo(23), Inglis e Sculco(25) que acreditam na ação de vários fatores, atuando conjuntamente, durante a atividade esportiva, levando à lesão do TC. O exame histológico dos tendões, neste estudo, mostrou degeneração tendinosa crônica em 81,8% dos tendões, estando de acordo com achados de outros autores(15,17,23,24,26-28) quanto à presença de patologia prévia à lesão, embora com significância estatística (p<0,00001) este percentual é menor que o descrito por Arner et al.(10). Diferentemente de outros autores(27), não quantificamos os tipos do colágeno. As rupturas tendinosas completas ocorrem, inúmeras vezes, sem sinais e sintomas prévios, embora existam alterações degenerativas significativas em quase todos os casos(14). Nove pacientes (11,7%) relataram dor no TC antes da ruptura. Puddu et al.(15) afirmaram que peritendinite e tendinose são predisponentes da lesão. Lesão aguda do TC, sem sintomatologia prévia, pode estar relacionada à tendinose, o que explica que nossa casuística apresente grande percentual de alteração prévia (81,8%) e baixo índice de sintomas prévios relatados pelos pacientes (11,7%).

36

Rev ABTPé. 2007; 1(1): 33-8.

Como causas predisponentes da lesão do TC, observamos índices elevados de massa corporal (IMC) em 74% dos pacientes e retração dos músculos ísquios-tibiais em 94,85% da nossa casuística. Estes fatores, embora não valorizados na literatura, podem representar fatores de risco de lesão do TC, pois aumentam a sobrecarga sobre este tendão, principalmente durante a prática desportiva. Tais fatores somados à média de idade e prática esportiva não profissional constituem o perfil do paciente desta casuística. Apesar de relatos na literatura relacionando o uso constante de corticosteróide sistêmico ou local como fator predisponente de DTC(6-8,29), nenhum paciente, nesta casuística, tem história de infiltração local, e os quatro pacientes que fizeram uso sistêmico desta medicação surpreendentemente não apresentaram DTC em suas biópsias. O grande leque de opções para reforço da tenorrafia do TC encontrado na literatura traduz, de alguma maneira, a apreensão dos cirurgiões quanto à possibilidade de doença prévia do tendão lesado, bem como a preocupação em se evitar recidivas da lesão (20,21, 24, 30-33). O percentual de recidivas deve ser o principal elemento a ser considerado na escolha do método de tratamento da lesão aguda do TC, segundo Weber et al.(34). Estando de acordo com esta afirmação de Weber et al.(34) e cientes que a DTC pode contribuir para esta recidiva, acreditamos que conhecer o percentual significativamente alto da DTC na lesão aguda do TC deve influenciar decisivamente a escolha do método de tratamento desta lesão. Acreditamos que o paciente de meia idade (40 anos), fisicamente ativo, deve ter sua lesão aguda do TC tratada com reforço da tenorrafia.

Conclusões A análise da presente casuística permite-nos as seguintes conclusões: 1. A DTC é estatisticamente significativa na lesão aguda do TC (p<0,00001). 2. O perfil epidemiológico predominante do paciente que sofre ruptura aguda do tendão calcâneo é constituído por homens, com média de idade de 41,9 anos, praticantes de atividades físicas duas vezes por semana. 3. Encurtamento dos ísquios-tibiais e sobrepeso (IMC>25) são causas predisponentes estatisticamente significativas da lesão aguda do TC (p<0,00001).

Agradecimento Ao Professor Paulo Ricardo Bitancourt Guimarães pela realização do estudo estatístico.


Pansini JV • Carvalho DA • Souza RF

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Artigo Original

Tratamento cirúrgico da enfermidade de Ledderhose com técnica de ressecção ampla da fáscia plantar Surgery treatment of Ledderhose disease with the wide ressection technique of the plantar fascia Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno1, Gustavo Carvalho Henkes2, Fabiano Alves Costa3, Rogério de Sousa Gouvêa3, Luis Schiper4

Resumo Objetivo: Foi realizado estudo retrospectivo de pacientes portadores da enfermidade de Ledderhose (fibromatose plantar) tratados cirurgicamente com ressecção ampla da fáscia plantar, objetivando-se avaliar a resposta clínica no pós-operatório, índice de recidiva e a aplicação adequada da técnica cirúrgica. Métodos: Foram avaliados 19 pacientes, sendo 11 (57,9%) do gênero feminino e oito (42,1%) do masculino; oito (42,1%) dos acometimentos eram no pé direito e 11 (57%) no pé esquerdo; e 12 (63,2%) eram brancos e sete (36,8%) negros. O período de acompanhamento variou de nove a 92 meses, com média de 45 meses, e aplicamos o estadiamento de Sammarco em todos achados cirúrgicos. Resultados: Foram considerados como bons os resultados de 18 (94,74%) pacientes e um (5,26%) como mau, o qual evoluiu com recidiva da lesão e dor. Nove (47,3%) foram classificados como grau I de Sammarco, seis (31,5%) grau II, dois (10,5%) grau III e dois (10,5%) grau IV. Conclusões: A realização da ressecção ampla da fáscia plantar mostrou-se como um procedimento eficaz e seguro no tratamento da fibromatose, com baixo índice de recidiva e poucas complicações pós-operatórias imediatas e tardias. Descritores: Fáscia/patologia; Fáscia/cirurgia; Doenças do pé/patologia; Neoplasias de tecido fibroso; Recidiva local de neoplasia; Resultado de tratamento; Procedimentos ortopédicos/métodos

Abstract Objective: A retrospective study of patients bearers of the Ledderhose disease (plantar fibromatosis) treated surgically with extensive removal of plantar fascia, evaluates the clinical answer in the postoperative, recurrence index and the appropriate application of the surgical technique. Methods: They were appraised 19 patients, being 11 (57.9%) female and eight (42.1%) masculine; eight (42.1%) of the tomb were in the right foot and 11 (57.9%) in the left foot; 12 (63.2%) were white and seven (36.8%) black. The attendance period varied from nine to 92 months, with average of 45 months, and we applied Stadium of Sammarco in all surgical discoveries. Results: We considered as good 18 (94.74%) of the results of the patients and one (5.26%) as bad, that developed with recurrence of the lesion and pain. Nine (47.3%) were classified as degree I of Sammarco, six (31,5%) degree II, two (10,5%) degree III, and two Correspondência Clínica de Ortopedia e Traumatologia – COT Martagão – Salvador/BA Rua João das Botas, 28 – Canela CEP 40110-160 – Salvador/BA Tel: (71) 2102-4560/(71) 2102-4561/ (71) 9103-5401 E-mail: marcusmoreno@lognet.com.br Data de recebimento 15/01/2007 Data de aceite 16/06/2007

Membro do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Residência de Clínica Ortopédica e Traumatológica – COT – Martagão – Salvador (BA), Brasil. Membro do Grupo de Trauma da Clínica Ortopédica e Traumatológica – COT – Martagão – Salvador (BA), Brasil. 3 Ortopedista ex-residente do Serviço da Clínica Ortopédica e Traumatológica – COT – Martagão – Salvador (BA), Brasil. 4 Chefe do Serviço de Residência da Clínica de Ortopedia e Traumatologia – COT –Martagão – Salvador (BA), Brasil. 1

2

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Tratamento cirúrgico da enfermidade de Ledderhose com técnica de ressecção ampla da fáscia plantar

(10,5%) degree IV. Conclusions: The accomplishment of the wide pack of the plantar fascia was shown as an effective and safe procedure in the treatment of plantar fibromatosis with low recurrence index and few immediate and late complications powders operative. Keywords: Fascia/pathology; Fascia/surgery; Foot diseases/pathology; Neoplasms, fibrous tissue; Neoplasm recurrence, local/diagnosis; Orthopedic procedures/methods

INTRODUÇÃO A enfermidade de Ledderhose tem sido descrita como lesão relativamente rara, caracterizada por fibromatose da fáscia plantar(1-3). Caracteriza-se clinicamente como um tumor agressivo do tecido fibroso e uma lesão de crescimento lento, aparecendo como um nódulo localizado e, ocasionalmente, como uma lesão difusa que se desenvolve ou infiltra na fáscia plantar. Algumas vezes, envolve o tecido celular subcutâneo e a pele. Pode causar sintomas como dor, dificuldade do uso de calçados fechados e até deformidades nos pododáctilos(2-6). A etiologia específica ainda é desconhecida. Várias são as teorias. Skoog(7), em 1948, mencionou algumas causas como trauma, neuropatia, endocrinopatias, infecção local e tuberculose. Mais tarde, Ling(8) caracterizou-a como uma doença genética causada por um gene dominante. Além dessas, o alcoolismo(2,9) tem sido implicado como um possível fator etiológico para a fibromatose plantar. Estão descritas a associação com outros tipos de fibromatose como a doença de Peyronie, a quelóide e a contratura de Dupuytren(6,9-11). Várias formas de tratamentos têm sido utilizadas, desde a radioterapia(10), infiltração com corticóide(12) e a ressecção cirúrgica da lesão. A excisão simples está associada ao alto índice de recidiva, sendo a ressecção ampla da fáscia plantar um tratamento bem sucedido com baixo índice de complicações e recidivas(1-4,10,13).

OBJETIVO O objetivo deste estudo retrospectivo é apresentar os resultados do tratamento cirúrgico de 19 pacientes com a enfermidade de Ledderhose, realizando a excisão da lesão fibromatosa associada à ressecção ampla da fáscia plantar, utilizando-se o acesso medial.

MÉTODOS Apresenta-se a casuística constituída por 29 pacientes portadores da enfermidade de Ledderhose, registrados e tratados na Clínica Ortopédica e Traumatológica (COT) em Salvador (BA) no período de 1993 a 2002. Todos os pacientes foram avaliados usando-se um formulário padrão e, posteriormente, chamados para revisão.

40

Rev ABTPé. 2007; 1(1): 39-43.

Dez pacientes não compareceram às revisões, impossibilitando a avaliação do resultado cirúrgico a longo prazo, sendo retirados da nossa casuística. Utilizou-se o estadiamento tumoral de Sammarco (Quadro 1) e encontramos nove (47,3%) pacientes do grau I, seis (31,5%) grau II, dois (10,5%) grau III e dois (10,5%) grau IV. Foram submetidos à cirurgia 19 pacientes, com oito (42,1%) casos no pé direito e 11 (57,9%) no pé esquerdo. A média de idade dos pacientes foi aproximadamente 49 anos, variando de 16 até 76 anos. Destes, 11 (57,9%) pacientes eram do gênero feminino e oito (42,1%) do masculino. Quanto à raça 12 (63,2%) eram brancos e sete (36,8%) negros (Quadro 1). Em dois (10,5%) pacientes encontrou-se a associação com contratura de Dupuytren. O seguimento pós-operatório médio foi de 45 meses, com mínimo de nove meses e máximo de 92 meses. Em todos os casos usou-se a mesma técnica operatória com a mesma via de acesso e realização de exames anatomopatológicos que comprovaram o diagnóstico de fibromatose plantar. A queixa de dor associada com nodulações na face plantar do pé foi a mais comum. Como método diagnóstico complementar, utilizamos sempre a radiografia simples, com carga (AP e Perfil), a ultra-sonografia da região plantar e a ressonância magnética. O paciente foi submetido à anestesia subaracnóidea; colocado em decúbito dorsal, e, posteriormente, realizada exsanguinação do membro a ser operado com uso da faixa de Esmarch. A incisão é feita na região do arco longitudinal medial plantar do pé, fora da zona de carga, retilínea, tendo como ponto de referências a porção distal do primeiro metatarso e o tubérculo do calcâneo, para realização da ressecção da fáscia plantar (Figura 1). Realizou-se dissecção cuidadosa, evitando-se lesão de estruturas importantes, como o nervo plantar medial e seus ramos, e o tendão do músculo flexor longo do hálux. A fáscia foi excisada amplamente, incluindo as lesões nodulares fibromatosas e tecido adjacente com aparência normal, preservando a coluna lateral (Figuras 2A e 2B). O fechamento da ferida foi feito por planos, no tecido subcutâneo e na pele, usando-se dreno suctor número 3.2 para evitar formação de hematoma, sendo retirado com 24 horas. Foi feito curativo compressivo elástico. Deixou-se o membro elevado até o quarto dia de pósoperatório, sendo o enfaixamento mantido até o sétimo


Moreno MVMG • Henkes GC • Costa FA • Gouvêa RS • Schiper L

Quadro 1 - Perfil dos pacientes e análise dos resultados. Paciente

Iniciais

Idade Anos

Gênero

Cor

Lado

1

M.F.F.

53

F

B

E

Resultado

Tipo

-

2

N.R.S.S

40

F

N

3

L.M.B.

49

M

N

4

J.M.S.M

27

F

B

E

5

A.S.C.

76

F

N

E

6

C.R.E.

44

F

B

D

7

I.L.L.

71

M

N

E

8

J.R.B.

42

M

B

E

9

M.S.N.

68

F

N

10

B.V.S.

48

M

B

11

M.A.M.

42

M

B

12

S.R.F.

16

F

N

13

A.A.D.P

55

F

14

I.F.M.

60

F

15

A.J.M.

65

16

M.L.S.A.

58

17

C.E.S.S.

18

V.B.M.M.

19

J.P.S.

Complicação

Bom

II

E

-

Bom

I

D

Parestesia + cicatriz dolorosa

Bom

IV

-

Bom

I

-

Bom

II

-

Bom

I

-

Bom

III

-

Bom

II

E

-

Bom

I

D

Dor + recidiva

Mau

IV

D

-

Bom

II

D

Infecção superficial

Bom

II

B

D

-

Bom

I

B

D

-

Bom

I

M

B

E

-

Bom

I

F

B

E

-

Bom

III

41

M

N

D

-

Bom

II

32

F

B

E

-

Bom

I

40

M

B

E

-

Bom

I

Fonte: Serviço de Residência Clínica Ortopédica e Traumatológica – COT – Martagão – Salvador (BA). Abreviaturas: F=feminino; M=masculino; B=branca; N=negra; E=esquerdo; D=direito.

DPO, quando foi substituído por um curativo simples. Os pontos de sutura são retirados na terceira semana. Evitou-se carga no membro operado até na quarta semana. Os pacientes foram revistos mensalmente até o sexto mês, quando, então, passaram a ser avaliados a cada seis meses. O grupo total de pacientes correspondeu aquele submetido ao tratamento operatório da fibromatose plantar e que compareceu às revisões e respondeu ao formulário de avaliação. Os critérios utilizados para avaliação de resultados em bom ou mau, foram: dor, uso de calçados, presença ou não de cicatriz hipertrófica dolorosa e ocorrência de recidiva das nodulações. Considera-se como bom o resultado do paciente sem restrição para o uso de calçados, sem dor, cicatrização normal e ausência de recidiva da fibromatose. Os pacientes que não satisfizeram essas condições apresentando recidiva do quadro foram considerados como resultados maus (Quadro 2).

RESULTADOS Os resultados foram considerados bons em 18 (94,74%) pacientes e mau em um (5,26%) paciente, de acordo com os critérios pré-estabelecidos. O resultado mau foi o que evoluiu com recidiva das nodulações, associado com quadro de dor e limitação para

Figura 1 - Incisão na região plantar com dissecção por planos e exposição da fáscia e fibromatose. marcha. Até o final deste estudo, o paciente ainda não havia sido submetido a novo procedimento cirúrgico. Houve um caso (5,26%) de infecção superficial no pósoperatório que foi tratado com curativo diário e antibioticoterapia oral, com resolução em um mês. Não ocorreram casos de deiscência de sutura ou infecção profunda. Um paciente (5,26%) apresentou parestesia em face medial do pé com cicatriz dolorosa e resolução após um ano de seguimento, estando assintomático no momento. Rev ABTPé. 2007; 1(1): 39-43.

41


Tratamento cirúrgico da enfermidade de Ledderhose com técnica de ressecção ampla da fáscia plantar

A

B

Figura 2 - A: Detalhe cirúrgico do tumor fibromatoso e sua relação com a fáscia plantar. B: Peça cirúrgica após ressecção ampla da fáscia plantar. Quadro 2 - Critérios de avaliação. Bom

Mau

Sem dor

Dor

Uso bom de calçados fechados

Restrição ao uso de calçados

Sem limitação de suas atividades

Limitação de suas atividades

Sem recidiva das nodulações

Recidiva das nodulações

Fonte: Residência Médica COT – Martagão – Salvador (BA).

DISCUSSÃO A fibromatose plantar é uma entidade clínica caracterizada por lesão nodular da aponeurose plantar, usualmente localizada no aspecto medial da fáscia plantar. Ela foi primeiramente descrita por Ledderhose em 1897(1-3). O quadro clínico é constituído pelo aparecimento de nodulações na face medial da fáscia plantar, associado ou não a dor(6,10). Allen(10), ao estudar 69 pacientes com enfermidade de Ledderhose, indicou que aproximadamente 46% dos pacientes não apresentavam dor, sendo a presença de nodulações a queixa principal. Esta casuística, entretanto, observamos que 17 pacientes (89,4%), apresentaram alguma queixa de dor ao repouso ou à deambulação. Quanto ao diagnóstico diferencial, existe uma série de afecções benignas e malignas que devem ser consideradas, como a inclusão cística, quelóides, neurofibromatose, carcinoma de células escamosas, lipossarcoma e fibrossarcoma(1). Outras lesões foram encontradas tais como leiomioma, sinoviomas, mixossarcoma e sarcoma neurogênico(14,15). Portanto, é fundamental a construção de uma história clínica cuidadosa e o exame físico minucioso para o diagnóstico da fibromatose plantar, em função desse espectro de diagnóstico diferencial. Com relação ao gênero, os dados observados neste estudo diferiram daqueles encontrados por outros autores(6,9-10), que mostraram uma maior incidência dessa doença em ho-

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Rev ABTPé. 2007; 1(1): 39-43.

mens. Allen(10) encontrou uma relação homem/mulher de 2/1, diferente da encontrada neste, que foi de 11 casos no gênero feminino e oito no masculino. Com relação à idade, observou-se em nosso estudo um predomínio dessa enfermidade após a quarta década de vida, porém a faixa etária dos nossos pacientes variou de 16 a 76 anos. Estes resultados estão de acordo com aqueles encontrados por outros autores(6,10). A prevalência maior da raça branca, assim como em outros estudos(6,10), foi encontrada também nesta série. A associação da enfermidade de Ledderhose com outras fibromatoses é descrita em vários trabalhos(6,10,16,17), sendo a contratura de Dupuytren na aponeurose palmar, aquela de maior ocorrência, variando de 9 até 65%, tendo sido encontrado em nosso trabalho dois casos (10,5%). Podemos observar, ainda, a associação com a doença de Peyronie e epilepsia(7,8), que não foi encontrada em nossa casuística. Várias formas de tratamento têm sido citadas, sendo o tratamento cirúrgico o mais eficaz(2,6,18). Existem divergências quanto à quantidade de fáscia plantar que deve ser retirada, junto com a massa fibromatosa, podendo ser realizado desde simples excisão do nódulo, a ressecção subtotal da fáscia, até a ressecção total. A razão para a ressecção ampla, é baseada em trabalhos publicados por Burns, Sammarco e Allen(2,3,10), devido a uma alta incidência de recorrência (66 a 70%) após a excisão simples dos nódulos fibromatosos. A utilização do estadiamento de Sammarco permite um melhor planejamento cirúrgico e determina melhor avaliação prognóstica das lesões. Allen(10) notou um intervalo entre a excisão cirúrgica e a recidiva variando entre três meses até dois anos do pósoperatório. Cita-se que, devido a nodularidade irregular do crescimento fibromatoso, não é sempre possível determinar os limites da lesão. Neste estudo, o tempo médio de acom-


Moreno MVMG • Henkes GC • Costa FA • Gouvêa RS • Schiper L

panhamento foi de 45 meses, superando a média de expectativa de recidiva citada. Warthan(13) também concordou que a excisão local completa com ressecção ampla da fáscia plantar parece ser o melhor tratamento. Aviles(15) mostrou 8% de recidiva após ressecção ampla da fáscia plantar. Neste trabalho, todos os pacientes foram submetidos à ressecção ampla da fáscia plantar, sendo encontrado apenas um (5,26%) caso de recorrência. Esse resultado está de acordo com aqueles encontrados na literatura(10,13,15,17). Utilizou-se a incisão na região do arco longitudinal medial em sua face plantar, evitando-se a zona de carga e apesar da observação de Curtin(18), que em seus estudos, descreveu a possibilidade de lesão à rede linfática, arterial ou venosa quando se utiliza desta incisão. O acesso lateral raramente é utilizado. Giannestras(19) recomenda que se realize incisão na face medial do arco plantar em local mais inferior, evitando-se assim lesão à circulação local e complicações como necrose ampla da face medial do pé e deiscência de sutura; esta foi a via de acesso utilizada no

presente trabalho, não sendo observado nenhuma complicação descrita anteriormente. Alguns autores utilizam uma incisão ampla na região da superfície plantar, em forma de S, para uma maior exposição da fáscia plantar(6,19). A elevada percentagem de bons resultados, de acordo com os critérios utilizados, demonstra a eficácia da ressecção ampla da fáscia plantar pela via medial plantar na enfermidade de Ledderhose, com baixo índice de complicações ou recidiva e com satisfação dos pacientes.

CONCLUSÕES 1. A técnica de ressecção ampla da fáscia plantar, pelo acesso medial plantar, é um procedimento eficaz, com baixo índice de recidiva. 2. É um procedimento com poucas complicações pósoperatórias imediatas e tardias sendo, portanto, um método seguro.

Referências 1. Lieberman RA, Ketai N. Plantar fibromatosis. Discussion and illustrative case history. J Am Podiatry Assoc. 1973;63(7):304-9.

10. Allen RA, Woolner LB, Ghormley RK. Soft-tissue tumors of the sole; with special reference to plantar fibromatosis. J Bone Joint Surg Am. 1955;37-A(1):14-26.

2. Burns AE, Harvey CK. Plantar fibromatosis. Surgical considerations and a case report. J Am Podiatry Assoc. 1983;73(3):141-6.

11. Chen KT, Van Dyne TA. Familial plantar fibromatosis. J Surg Oncol. 1985;29(4):240-1.

3. Sammarco GJ, Mangone PG. Classification and treatment of plantar fibromatosis. Foot Ankle Int. 2000;21(7):563-9. 4. Donohue CM, Hetelson AS. The plantar mass: a diagnostic challenge. J Am Podiatry Assoc. 1978;68(10):678-87. 5. Curtin JW. Surgical therapy for dupuytren’s disease of the foot. Proper placement and design incision. Plast Reconstr Surg. 1962;30:568-76. 6. Delgadillo LA. Arenson DJ. Plantar fibromatosis: surgical considerations with case histories. J Foot Surg. 1985;24:258-65. 7. Skoog T. Dupuytren’s contracture with special reference to aetiology and improved surgical treatment: its ocurrence in epileptics. Note on knukle pads. Acta Chir Scand. 1948;96:Suppl 139:1-190. 8. Ling RS. The genetic factor in Dupuytren’s disease. J Bone Joint Surg Br. 1963;45:709-18.

12. Pentland AP, Anderson TF. Plantar fibromatosis responds to intralesional steroids. J Am Acad Dermatol. 1985;12(1 Pt 2):212-4. 13. Warthan TJ, Rudolph RI, Gross PR. Isolated plantar fibromatosis. Arch Dermatol. 1973;108(6):823-5. 14. Berlin SJ, editor. Soft somatic tumors of the foot: diagnosis and surgical management. New York: Futura; 1976. p. 50. 15. Aviles E, Arlen M, Miller T. Plantar fibromatosis. Surgery. 1971;69(1):117-20. 16. Pickren JW, Smith AG, Stevenson TW Jr, Stout AP. Fibromatosis of the plantar fascia. Cancer. 1951;4(4):846-56. 17. Runkel N, Göhring U, Friedl W, Roeren T. [Isolated Ledderhose fibromatosis plantaris.] Chirurg. 1993;64(7):589-91. German. 18. Curtin JW. Fibromatosis of the plantar fascia: surgical technique and design of skin incision. J Bone Joint Surg Am. 1965;47(8):1605-8.

9. Snyder M. Dupuytren’s contracture and plantar fibromatosis: is there more than a causal relationship? J Am Podiatry Assoc. 1980;70(8):410-5.

19. Giannestras NJ. Foot disorders: medical and surgical management. 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1973. p. 614.

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Artigo Original

Ressecção cirúrgica das coalizões tarsais sintomáticas Surgical resection of the symptomatic tarsal coalitions Luiz Carlos Ribeiro Lara1, Nelson Franco Filho2, Daniel Oksman3, Artur da Fonseca de Souza Marques4, Rafael de Paiva Luciano4

Resumo Introdução: Coalizão tarsal é a fusão congênita de um ou mais ossos do tarso e acomete principalmente as articulações talocalcaneana e calcaneonavicular. Possui incidência menor que 1% na população em geral; entretanto, em estudos anatômicos com cadáveres, atinge até 6%. Objetivos: Apresentar os resultados do tratamento cirúrgico, pela ressecção das coalizões tarsais sintomáticas. Métodos: Foram tratados 21 pés de 14 pacientes, totalizando dez coalizões talocalcaneanas e 11 calcaneonaviculares. Nas calcaneonaviculares, realizou-se a ressecção em bloco da coalizão, com interposição de tecido gorduroso do subcutâneo, e, nas talocalcaneanas, ressecou-se em camadas sem interposição de tecido gorduroso. A média de idade no momento da cirurgia foi de 12,63 anos para as calcaneonaviculares e de 12,40 para as talocalcaneanas. O tempo de seguimento médio foi 39,33 meses. A bilateralidade foi encontrada em 50% dos casos e o lado direito foi mais acometido, com 11 pés. Resultados: Na avaliação dos resultados pós-operatório, utilizou-se parâmetros clínicos: dor e mobilidade do retropé. Obtivemos nove (81,81%) resultados excelentes e dois (18,19%) ruins nas calcaneonaviculares, e cinco excelentes (50%), três bons (30%), um regular (10%) e um ruim (10%) nas talocalcaneanas. Não observamos recidivas ou outras complicações. Conclusões: A ressecção das barras ósseas em pacientes jovens foi eficaz no alívio da dor e da mobilidade do retropé. Não houve diferença significativa nos resultados quando comparamos as ressecções das coalizões talocalcaneana com as calcaneonaviculares. Descritores: Ossos do tarso/patologia; Ossos do tarso/anormalidades; Ossos do tarso/ cirurgia; Pé chato; Articulações tarsianas

Abstract Introduction: Tarsal coalition is the congenital fusion of one or more bones of the tarsus and affects mainly the talocalcaneal and calcaneonavicular joints. It happens in less than 1% of the general population; although, on anatomical studies on corpses, it reaches up to 6%. Objectives: Show the results of the surgical treatment through the resection of the symptomatic tarsal coalitions. Methods: Twenty-one feet of 14 patients were treated, totaling ten talocalcaneal and 11 calcaneonavicular coalitions. In the calcaneonavicular coalitions, we performed a block resection of the coalition, with subcutaneous fat tissue Correspondência Luiz Carlos R. Lara Avenida Italia, 1551 – Village Taubaté – Rua 1, n° 666 CEP 12030-212 – Taubaté/SP Tel: (12) 36312700 / (12) 36533819 E-mail:luizlara@cacapava.com.br Data de recebimento 29/01/2007 Data de aceite 16/06/2007

Trabalho realizado no Hospital Universitário da Universidade de Taubaté – Unitau – Taubaté (SP), Brasil. 1 Professor Adjunto da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté – Unitau – Taubaté (SP), Brasil. 2 Professor Titular da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté – Unitau – Taubaté (SP), Brasil. 3 Médico Adjunto do Serviço de Ortopedia e Traumaologia do Hospital Universitário de Taubaté – HUT – Taubaté (SP), Brasil. 4 Residente de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário de Taubaté – HUT – Taubaté (SP), Brasil.

Rev ABTPé. 2007; 1(1): 44-50.


Lara LCR • Franco Filho N • Oksman D • Marques AFS • Luciano RP

interposition, and, in the talocalcaneous, the resection was done in layers, without fat tissue interposition. The average age at the moment of surgery was 12.63 for the calcaneonavicular and 12.40 for the talocalcaneal. The average follow-up time was 39.33 months. Bilaterality was found in 50% of the cases and the right side was more affected, with 11 feet. Results: In the evaluation of the post operative results, we used clinical parameters: pain and recovery or not of hindfoot mobility. We obtained nine (81.81%) excellent results and two (18.19%) poor ones in the calcaneonavicular, and five excellent (50%), three good (30%), one regular (10%) and one poor (10%) in the talocalcaneal coalitions. We did not observe recurrence or other complications. Conclusions: The resection of the bone bars in young patients was effective in pain relief and hindfoot mobility. There was no significant difference in the results when we compared the resections in the talocalcaneal coalitions with the calcaneonavicular ones. Keywords: Tarsal bones/pathology; Tarsal bones/abnormalities; Tarsal bones/surgery; Platfoot; Tarsal joints

Introdução Coalizão tarsal é a fusão congênita de um ou mais ossos do tarso, acomete principalmente as articulações talocalcaneana e calcaneonavicular. Incide em menos de 1% da população em geral(1-4); entretanto, em estudos anatômicos com cadáveres esta porcentagem atingiu índices de até 6%(3,5). Foi primeiramente descrita em termos anatômicos por *Buffon, em 1750(2,5-7), mas sua correlação clínica ocorreu somente em 1921 com Slomann, que relacionou a fusão calcaneonavicular com o pé plano peroneiro espástico(2,5,8,9). Esta patologia foi bem documentada por Harris e Beath(1), em 1948, com ênfase às barras ósseas talocalcaneanas, que estudaram as variações anatômicas, etiopatogenia, diagnóstico radiológico e indicação cirúrgica. Associaram também ao pé plano peroneiro espástico(1,2,5-12). Nas barras ósseas o pé freqüentemente apresenta-se plano valgo, muito embora possamos ter pés normais ou cavo varo(7,9,11,12). Há consenso entre os autores que, inicialmente, as coalizões sintomáticas devam ser tratadas conservadoramente. A cirurgia está indicada para os casos em que os sintomas dolorosos persistam. Entretanto, a opção ci-

rúrgica entre a ressecção da barra ou a artrodese das articulações envolvidas é controversa, principalmente nas talocalcaneanas(2,5,8,13-16). O objetivo é apresentar os resultados do tratamento cirúrgico da coalizão tarsal sintomática, por meio de sua ressecção, em pacientes adolescentes e jovens. * Buffon GLL appud Pachuda NM, Lasday SD, Jay RM. Tarsal coalition: etiology, diagnosis, and treatment. J Foot Surg. 1990; 29(5): 474-88.

Métodos Durante o período de 1993 a 2000 tratamos, no Hospital Universitário de Taubaté e na clínica particular do autor, 14 pacientes portadores de 21 coalizões tarsais, dez talocalcaneanas e 11 calcaneonaviculares. Houve predomínio do gênero masculino, com dez pacientes (71,43%), sobre o feminino e da raça branca, com 12 pacientes (85,71%), sobre a não branca. Sete pacientes apresentavam a fusão óssea bilateralmente e sete, unilateralmente. O lado direito foi mais acometido (11 pés) que o esquerdo (dez pés) conforme Tabelas 1 e 2.

Tabela 1 - Número de ordem, iniciais, gênero, idade e cor dos pacientes; lateralidade, lado, aspecto do pé, dor, saliência óssea medial, mobilidade e teste da ponta dos pés na barra óssea talocalcaneana. Iniciais

Gênero

Idade (anos)

Cor

Lado

Lateralidade

Aspecto pé

Dor

Saliência óssea medial

Mobilidade

Teste ponta dos pés

1

FAC

M

11

B

D

Bi

plano valgo

+

+

-

-

2

FAC

M

11

B

E

Bi

plano valgo

+

+

-

-

3

TVG

M

12

B

D

Bi

normal

+

+

-

-

4

TVG

M

12

B

E

Bi

normal

+

+

+

-

5

NAPF

M

9

B

D

Uni

plano valgo

+

+

-

-

6

MIE

M

15

NB

D

Uni

cavo varo

+

+

-

-

7

KLA

F

15

B

D

Bi

plano valgo

+

-

-

-

8

KLA

F

15

B

E

Bi

plano valgo

+

-

-

-

9

RSM

M

14

B

E

Uni

normal

+

-

-

-

10

IAD

F

10

B

D

Uni

normal

+

-

-

-

Nº.

Fonte: Hospital Universitário de Taubaté; D=direito; E=esquerdo; M=masculino; F=Feminino; B=Branco; NB=Não branco; Bi=bilateral; Uni=unilateral; (+)=presente; (-)=ausente.

Rev ABTPé. 2007; 1(1): 44-50.

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Ressecção cirúrgica das coalizões tarsais sintomáticas

O diagnóstico das coalizões foi realizado por meio do exame clínico, complementado por radiografias do pé e ou tomografia computadorizada. No exame clínico, foi avaliado a presença de dor, mobilidade do retropé, testando-se ativa e passivamente a inversão e eversão, presença ou não de saliência na região medial do tornozelo abaixo do maléolo (Figura 1), deformidades do pé (plano valgo, cavo varo, Gráfico 1) e o teste da ponta dos pés (Tabelas 1 e 2). Dos 21 pés com barras ósseas, todos apresentavam dor no pré-operatório e apenas um tinha mobilidade da articulação subtalar preservada. Os exames radiográficos foram realizados nas incidências em antero-posterior e perfil (ortostático), axial posterior e oblíqua. Quando as radiografias não mostraram as barras ósseas, principalmente as talocalcaneana, a tomografia computadorizada foi solicitada para auxílio no diagnóstico, nos cortes axial, coronal e sagital com 5 mm de espessura. A tomografia computadorizada também serviu de parâmetro para a indicação da técnica operatória a ser empregada, se a fusão óssea talocalcaneana fosse menor que um terço da superfície da articulação subtalar, propunha-se a ressecção, caso maior, a artrodese (Figuras 2 e 3). Iniciou-se o tratamento de forma conservadora pelo repouso da atividade esportiva, palmilhas, anti-inflamatórios e imobilização gessada. Quando os sintomas persistiram ou pioraram, foi indicada a ressecção da barra óssea. Foram incluídos neste estudo somente os pés em que se ressecou as coalizões tarsais. Já os pés com indicação de artrodese foram excluídos. A idade média dos pacientes no momento da cirurgia foi a de 12,38 anos, variando de nove a 17 anos. Conforme a localização das barras ósseas isoladamente, a idade média

8 Quantidade de pés

7 6 5 4 3

Talocalcaneana

2

Calcaneonavicular

1 0 Plano Valgo

Normal

Cavo Varo

Aspecto dos pés

Gráfico 1 - Aspectos dos pés.

Figura 1 - Saliência na região medial do tornozelo abaixo do maléolo.

Tabela 2 - Número de ordem, iniciais, gênero, idade e cor dos pacientes; lateralidade, lado, aspecto do pé, dor, saliência óssea medial, mobilidade e teste da ponta dos pés na barra óssea calcaneonavicular. Iniciais

Gênero

Idade (anos)

Cor

Lado

Lateralidade

Aspecto do pé

Dor

Mobilidade

Teste ponta dos pés

1

LFFN

M

12

B

D

Bi

normal

+

-

-

2

LFFN

M

12

B

E

Bi

normal

+

-

-

3

WBS

M

9

B

D

Bi

plano valgo

+

-

-

4

WBS

M

9

B

E

Bi

plano valgo

+

-

-

5

SEM

M

11

B

D

Bi

normal

+

-

-

6

SEM

M

11

B

E

Bi

normal

+

-

-

7

JLOF

M

15

B

D

Uni

plano valgo

+

-

-

8

CRL

F

17

B

E

Uni

plano valgo

+

-

+

9

F

17

NB

E

Uni

plano valgo

+

-

-

10

RWSS

M

13

B

D

Bi

plano valgo

+

-

-

11

RWSS

M

13

B

E

Bi

plano valgo

+

-

-

Nº.

Fonte: Hospital Universitário de Taubaté. D=direito; E=esquerdo; M=masculino; F=feminino; B=branco; NB=não branco; Bi=bilateral; Uni=unilateral; (+)=presente; (-)=ausente.

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Rev ABTPé. 2007; 1(1): 44-50.


Lara LCR • Franco Filho N • Oksman D • Marques AFS • Luciano RP

variou de 12,63 anos para as calcaneonaviculares e de 12,40 anos para as talocalcaneanas. O tempo de seguimento médio de pós-operatório foi o de 39,33 meses, com mínimo de seis meses e máximo de 74 meses.

Técnica cirúrgica A técnica operatória variou conforme a localização da barra óssea. Nas calcaneonaviculares, realizamos a ressecção em bloco de toda a coalizão por meio de incisão na face lateral do pé, sobre o seio do tarso (Figura 4). Após a ressecção completa da coalizão, foi interposto tecido gorduroso retirado do subcutâneo. Nas talocalcaneanas, a via de acesso foi medial por meio de incisão infra-maleolar, após a exposição de toda a barra óssea, esta foi ressecada em camadas (fatias), até a visão de toda a articulação subtalar livre e com movimento. Não foi interposto tecido gorduroso nestas coalizões pela dificuldade de se manter este tecido fixo no local da ressecção. O protocolo do pós-operatório seguiu de forma idêntica para ambos os tipos de coalizões ressecadas: enfaixamento compressivo elástico e movimentação precoce, evitando o apoio sobre o membro operado nas duas primeiras semanas. Após este período, iniciamos a fisioterapia por meio de manipulações e exercícios ativos e passivos.

• Bom: ausência de dor, mobilidade parcial; • Regular: ausência de dor, rigidez subtalar; • Ruim: presença de dor, independente da mobilidade.

Resultados Os resultados obtidos, incluindo-se todas as coalizões, foram: 14 resultados excelentes (66,66%), três bons (14,28%), um regular (04,78%) e três ruins (14,28%).

Figura 3 - Corte tomográfico barra óssea talocalcaneana após ressecção.

Metodologia estatística Utilizou-se a técnica de comparação de proporções e o teste binomial para identificar possíveis diferenças entre antes e depois do tratamento. A significância estatística adotada foi alfa=5%. Na avaliação dos resultados do pós-operatório, foram utilizados os seguintes parâmetros clínicos: dor e recuperação ou não da mobilidade do retropé. Assim sendo, propusemos a seguinte classificação: • Excelente: ausência de dor, mobilidade normal;

Figura 2 - Corte tomográfico de barra óssea.

Figura 4 - Barra óssea calcaneonavicular ressecada em bloco. Rev ABTPé. 2007; 1(1): 44-50.

47


Ressecção cirúrgica das coalizões tarsais sintomáticas

Analisando isoladamente as coalizões talocalcaneanas, obtivemos as seguintes avaliações: cinco resultados excelentes (50%), três bons (30%), um regular (10%) e um ruim (10%) conforme Tabela 3. Na avaliação dos resultados das coalizões calcaneonaviculares ressecadas encontramos nove resultados excelentes (81,81%) e dois ruins (18,19%) conforme Tabela 4.

Tabela 3 - Resultados das ressecções das coalizões talocalcaneana. Ordem 1

Iniciais

Lado

Seguimento (meses)

Dor

Mobilidade subtalar

Resultado

FAC

D

20

-

parcial

B

2

FAC

E

20

-

parcial

B

3

TVG

D

22

-

normal

Ex

4

TVG

E

22

-

normal

Ex

5

NAPF

D

51

-

parcial

B

6

MIE

D

66

-

normal

Ex

7

KLA

D

74

+

rigidez

R

8

KLA

E

74

-

rigidez

Reg

9

RSM

E

09

-

normal

Ex

10

IAD

D

42

-

normal

Ex

Fonte: Hospital Universitário de Taubaté. D=direito; E=esquerdo; (+)=presente; (-)=ausente; Ex=excelente; B=bom; Reg=regular; R=ruim.

Tabela 4 - Resultados das ressecções das coalizões calcaneonavicular. Iniciais

Lado

Seguimento (meses)

Dor

Mobilidade

Resultado

1

LFFN

D

30

-

normal

Ex

2

LFFN

E

30

-

normal

Ex

3

WBS

D

72

-

normal

Ex

4

WBS

E

72

-

normal

Ex

5

EMS

D

41

-

normal

Ex

Ordem

6

EMS

E

41

-

normal

Ex

7

JLOF

D

36

+

rigidez

R

8

CRL

E

56

-

normal

Ex

9

JA

E

36

+

parcial

R

10

RWSS

D

06

-

normal

Ex

11

RWSS

E

06

-

normal

Ex

O Gráfico 2 apresenta os resultados das resecções de ambas localizações das coalizões; não houve significancia estatística, apesar de variações percentuais. (p=0,29) O resultado da ressecção das coalizões calcaneonaviculares, com relação à mobilidade do pé, foi porcentualmente melhor do que das talocalcaneanas; entretanto, sem significância estatística (Tabela 5). Na análise isolada da mobilidade do retropé antes e depois da cirurgia, 20 pés apresentavam diminuição ou rigidez do movimento no pré-operatório. Na avalia,cão pós-operatória, apenas três permaneceram com rigidez. (p=0,37) Na análise da casuistica total, 21 pés apresentavam dor no pré-operatório, destes apenas três permaneceram com dor após a ressecção da barra e foram classificados como ruins. Não observamos recidiva das barras ósseas e nenhuma complicação.

DISCUSSÃO Não houve prevalência da localização entre as barras talocalcaneanas e as calcâneonaviculares neste estudo, diferentemente dos autores que relatam maior incidência das talocalcaneanas(3,12,13). O diagnóstico por meio da tomografia computadorizada facilitou o reconhecimento das talocalcaneanas, colaborando para o seu aumento na nossa casuística(13,17). Comparando-se a média de idade do início dos sintomas entre as coalizões talocalcaneanas e as calcâneonaviculares, ambas apresentaram-se sintomáticas por volta dos 12 anos, 12,40 e 12,63 respectivamente. Discordando, em parte, da literatura pesquisada, que refere ser por volta dos 14 anos o surgimento da dor nas talocalcaneanas(2,3,5,8,12,16,17). Observou-se nas barras talocalcaneanas, a presença de uma saliência na região medial do tornozelo, abaixo do maléolo(12) em 60% dos pacientes. A ocorrência de pés planos valgos rígidos foi predominante na amostra (60%), mas pés normais ou cavo varo 10

Fonte: Hospital Universitário de Taubaté. D=direito; E=esquerdo; (+)=presente; (-)=ausente; Ex=excelente; B=bom; Reg=regular; R=ruim.

Tabela 5 - Análise do movimeto do retropé após a ressecção das barras ósseas. Coalizão

Mobilidade total

Rigidez

Talocalcaneana

5 (50%)

3 (30%)

2 (20%)

Calcaneonavicular

9 (81,80)

1 (9,1%)

1 (9,1%)

14

4

3

Total

Fonte: Hospital Universitário de Taubaté. p=0,29

48

Mobilidade parcial

Rev ABTPé. 2007; 1(1): 44-50.

Casuística

9 8 7 6 5

81,81%

50%

4 3

Talocalcaneana 30% 18,19%

2 1

10%

10%

0 Excelente

Bom

Regular

Resultados

Gráfico 2 - Resultado pós-operarório

Ruim

Calcaneonavicular


Lara LCR • Franco Filho N • Oksman D • Marques AFS • Luciano RP

também foram encontrados, semelhantemente ao observado por outros autores(3,7,9,16). Elkus(16) inclusive, contrariando a literatura, encontrou pés planos peroneiro espastico em apenas 10% de seus pacientes. Nas barras calcaneonaviculares, sem sinais radiográficos de osteoartrose, indicamos a ressecção da barra em bloco e interposição de tecido gorduroso(3,16,18), obtendo resultados favoráveis em 81,81% dos pés. Tratando-se das talocalcaneanas, defendemos, sempre que possível, a ressecção das mesmas(4,6,10,11), exceto quando o acometimento da superfície da articulação subtalar medial for maior que 1/3(7,14,15), ou na presença de artrose. Nestas situações indicamos a artrodese subtalar (4,7,8,11). Entendemos ser a radiografia simples na projeção oblíqua o exame de escolha para visibilizarmos a coalizão calcaneonavicular(8,16-18). Entretanto, para as talocalcaneanas, a tomografia computadorizada e ou a ressonância magnética mostram-se mais precisas tanto para o diagnóstico como permitindo dimencionar a extensão e o tamanho das barras (7,11,16,17). Observamos, em concordância com a literatura, melhores resultados no tratamento das coalizões calcaneonaviculares, em relação às talocalcaneanas(2,12,16). Almejando melhora dos resultados, Westberry et al. (19) propuseram a completa excisão do sustentáculo talis em conjunto com a ressecção da coalizão talocalcaneana, sem com isso acentuar o valgo do retropé. Giannni et al.(20) sugerem associar à ressecção da barra, artrorise da articulação subtalar com implante bioabsorvível, para obter-se um melhor alinhamento do retropé e reduzir a dor, recomendando esta técnica em pacientes com menos de 14 anos. Entendemos ser importante o alinhamento do retropé e que a ressecção da coalizão isoladamente pode não corrigir a deformidade. Entretanto, os procedimentos para o realinhamento retardam a mobilização pre-

coce, que é importante na recuperação do movimento no pós-operatório. O objetivo do tratamento das coalizões tarsais é o alívio da dor e restabelecer os movimentos dos pés. Infelizmente não são todos os pés que se tornam indolores e móveis após a ressecção destas fusões. Somos da opinião que a artrodese deva ser deixada como arma final, pois alivia a dor, mas abole os movimentos(2,6,10,11,14). Notamos que não há concenso quanto à interposição de tecido gorduroso, tendão ou músculo após a ressecção da barra. Parece que quando se interpõe algum tecido, diminui a possibilidade de recidiva da ponte óssea, mas não há alteração quanto à mobilidade do pé(10, 12, 19) . Embora conhecida anatomicamente há dois séculos, a coalizão tarsal como entidade clínica tem somente 50 anos de estudo(1) e muito da sua etiopatogenia é desconhecida. Não sabemos até o momento porque muitos pés com barras ósseas são sintomáticos, enquanto outros não; e até quando estes permanecerão indolores?

Conclusões 1. A ressecção das barras ósseas em pacientes jovens foi eficaz no alívio da dor e no restabelecimento da mobilidade do retropé. 2. Não houve diferença significativa nos resultados quando comparamos as ressecções das coalizões talocalcaneana com as calcaneonaviculares.

Agradecimento Ao Professor Doutor Luiz Fernando C. Nascimento, por auxílio na elaboração da estatística.

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Ressecção cirúrgica das coalizões tarsais sintomáticas

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Rev ABTPé. 2007; 1(1): 44-50.


Artigo Original

Lesões sutis das articulações intercuneiformes e tarsometatársicas tratadas através da neoligamentoplastia Subtle lesions of the intercuneiform and tarsometarsal joints treated by neoligament plasty Caio Nery1, Cibele Réssio2, José Felipe Marion Alloza3

Resumo Objetivo: O objetivo do presente trabalho é apresentar os resultados obtidos no tratamento das lesões ligamentares tarsometatársicas e intermetatársicas por meio da neoligamentoplastia. Métodos: Dezoito pacientes com o diagnóstico de lesões sutís das articulações intercuneiformes e tarsometatársicas (Lisfranc) foram tratados no período compreendido entre 1995 e 2004. Todos referiram com segurança a ocorrência de entorse do pé com o antepé fixo ao solo como sendo o mecanismo de trauma. Em 11 pacientes (61%) atuou uma força lesiva acessória em eversão, e em sete pacientes (39%) atuou a inversão como vetor acessório. A confirmação do diagnóstico clínico pela radiologia simples foi possível apenas em nove pacientes (50%); no entanto, a ressonância magnética confirmou a hipótese diagnóstica e apontou as estruturas anatômicas envolvidas em todos os pacientes (100%). Os ligamentos lesados foram explorados e seus restos removidos cirurgicamente – um dos objetivos de nosso procedimento cirúrgico que atua eliminando a dor resultante da compressão dos restos ligamentares, permitindo a obtenção da desejada congruência articular. Uma vez restabelecidas as relações anatômicas articulares normais, foram realizados orifícios ósseos de forma a reproduzir a isometria e anatomia dos ligamentos lesados. Em seis pacientes, utilizamos o cordel de polidioxanona de 2 mm (Johnson & Johnson), e, em dois, fios 5.0 de dexon para substituir os ligamentos. Em dois pacientes, foi utilizado o tendão do extensor longo do quarto dedo e em oito o tendão extensor longo do terceiro dedo como enxerto para a recriação dos ligamentos lesados. Resultados: Ao final de 6,9 anos de seguimento médio (mínimo de 2,3 anos e máximo de 11,2 anos), 15 pacientes (83%) foram considerados como excelentes e bons resultados, fato que significou recuperação completa da mobilidade e força, sem dor residual, inexistência de reações teciduais ou ósseas aos neoligamentos e sem perda da redução anatômica obtida. Três pacientes (17%) apresentaram resultados moderados ou maus, que significaram o desenvolvimento de quadro degenerativo articular, com todos os seus comemorativos e limitações. Conclusões: A ressecção dos restos ligamentares lesados, a redução anatômica das articulações subluxadas por ocasião do trauma e a reconstrução isométrica dos ligamentos mostrou ser excelente solução para o tratamento das lesões sutís das lesões da articulação de Lisfranc, devendo ser considerada como alternativa ao método clássico da fixação com parafusos. Descritores: Articulações tarsianas/cirurgia; Articulações tarsianas/lesões; Traumatismos do pé; Ligamentos articulares/lesões; Procedimentos ortopédicos/métodos Correspondência Caio Augusto de Souza Nery Endereço: R. Afonso Brás, 817 – Ibirapuera CEP 04511-011 – São Paulo/SP Tel.: (11) 3842-8333 E-mail: caionery@uol.com.br Data de recebimento 20/05/2007 Data de aceite 02/06/2007

Trabalho realizado no Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 1 Livre Docente, Professor Associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 2 Mestre em Ortopedia, Integrante do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 3 Mestre em Ortopedia, Integrante do Centro de Traumatologia do Esporte – Cete – e do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.

Rev ABTPé. 2007; 1(1): 51-8.


Lesões sutís das articulações intercuneiformes e tarsometatársicas tratadas através da neoligamentoplastia

Abstract Objective: The main objective of this paper is to present the results obtained in the treatment of subtle lesions of the intercuneiform and tarsometarsal joints by a neoligament plasty. Methods: Between 1995 and 2004, 18 patients with subtle Lisfranc injuries were treated. All patients were able to confirm that they had suffered a foot sprain with the forefoot fixed to the surface. In 11 patients (61%), the accessory force acted in eversion and, in seven patients (39%), in inversion. Only nine patients (50%) showed radiographic signs that could confirm the suspicion of the clinical diagnosis. All of them had confirmation of anatomical structures involvement by the MRI. The ruptured ligaments were explored and their residue removed – one of the aims of the surgery that will control the pain and lead to the reduction of the joints. After the reduction, drill holes were made to reproduce the isometry and anatomy of the torn ligaments. In six patients, the 2 mm polidioxanone cordel (Johnson & Johnson) and, in two, the 5.0 dexon suture were used to substitute for the ligaments. In two, we used the 4th EDL and, in eight, the 3rd EDL passed as a substitute for the ligaments. Results: After an average follow-up of 5.9 years (1.3 ~ 10.2 yrs) 15 patients (83%) were considered as excellent or good results (complete recovery of motion and power; no pain; no soft tissue, or bone reaction to the neoligaments; no loss of anatomical reduction). Three patients (17%) had fair or poor results (arthritis). Conclusions: Resection torn ligaments, anatomic reduction of the subluxated joints, and isometric reconstruction of the ligaments showed to be an excellent solution to the subtle Lisfranc Injuries and an alternative to the screw fixation. Keywords: Tarsal joints/surgery; Tarsal joints/injuries; Foot injuries; Ligaments, articular/injuries; Orthopedic procedures/methods

Introdução Em comparação com outras lesões que acometem o tornozelo e pé, as fraturas luxações das articulações intercuneiformes e tarsometatársicas são raras(1-19). A incidência das lesões ligamentares puras é desconhecida. Seu diagnóstico é difícil e não há um sistema de classificação disponível para este tipo de lesão. Em virtude destas dificuldades, não há consenso a respeito de seu tratamento. A incidência do trauma da região da articulação de Lisfranc gira ao redor da cifra de 1:60.000 pacientes por ano. Sua importância, no entanto, não deve ser minimizada já que aproximadamente 20% delas não são diagnosticadas ou são diagnosticadas erradamente gerando variados graus de incapacitação(10). Classicamente, as lesões de Lisfranc podem ser produzidas por forças diretas ou indiretas. Na maioria das vezes, estas lesões decorrem de traumatismos de alta energia com grande envolvimento de tecidos moles, diversas fraturas e luxações articulares. Este não é o objetivo deste trabalho. Nós focaremos exatamente aquele tipo de lesão que se encontra no extremo oposto do espectro, produzido por mecanismos de baixa energia, resultante da ação de forças indiretas que produzem o que se denomina “entorse do pé”. A lesão típica decorre da queda de uma montaria, enquanto o pé permanece preso ao estribo, ou da queda de uma prancha de wind-surf, enquanto o pé é mantido pela alça de fixação, ou ainda a entorse do pé durante uma corrida ou atividade desportiva em superfícies irregulares ou depressíveis como a areia. As opções disponíveis na literatura para o tratamento destas lesões são: • Redução fechada com imobilização gessada sem carga (2,12,16);

52

Rev ABTPé. 2007; 1(1): 51-8.

• Redução incruenta com fixação percutâneas (com fios de Kirschner)(4,6,7,9,11,17,20); • Redução aberta com fixação interna (com parafusos)(3,8,10,21,22); • Artrodeses primárias(20,22); Apesar do predomínio da utilização da redução aberta com fixação interna com parafusos no tratamento destas lesões, os resultados obtidos não são consistentemente bons(22), o que nos estimula a busca de novas alternativas. O objetivo deste estudo é o de apresentar os resultados obtidos com um novo método de tratamento que consiste na redução aberta e neoligamentoplastia(23).

Métodos Dezoito pacientes (18 pés) com lesões das articulações intercuneiformes e tarsometatársicas foram avaliados e tratados no Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), em um período de dez anos compreendido entre 1995 e 2004 (Quadro 1). Dentre os pacientes, oito eram mulheres (44%) e dez homens (56%), cujas idades, no momento do acidente, variaram de 17 a 61 anos, com média de 37,3 anos. O lado esquerdo foi envolvido 12 vezes (67%), enquanto o lado direito foi acometido seis vezes (33%). O tempo transcorrido entre o trauma original e o diagnóstico final variou de uma semana a 36 meses, com média de oito meses. Somente cinco dos 18 pacientes (28%) foram primariamente diagnosticados como tendo sofrido entorses do pé no início do processo de esclarecimento diagnóstico (pacientes de números 5, 9, 10, 11 e 16). Os demais 13 pacientes (72%) receberam diferentes formas de tratamento para diferentes hipóteses diagnósticas, tendo predominado a hipótese de entorse do tornozelo (nove pacientes).


Nery C • Réssio C • Alloza JFM

No que se refere ao mecanismo de trauma, todos os pacientes foram capazes de confirmar com segurança ter sofrido uma entorse do pé com o antepé fixo ao solo. O questionamento mais detalhado demonstrou a existência de forças deformantes associadas(24) que atuaram em eversão em 11 pacientes (61%) e em eversão em sete (39%). Todos os pacientes foram submetidos a estudos radiográficos e de ressonância magnética para esclarecimento diagnóstico. Em apenas nove pacientes (50%) foi possível determinar a presença de sinais radiográficos capazes de confirmar a hipótese clínica de diástase entre os ossos cuneiformes ou subluxação das articulações tarsometatársicas. Em todos os pacientes (100%) foi possível a confirmação da hipótese clínica, bem como a localização e identificação das estruturas anatômicas envolvidas por meio das imagens da ressonância magnética(25). O procedimento cirúrgico se inicia por incisão dorsal transversa, pela qual são expostas as articulações tarsometatársicas. A artéria dorsal do pé e o nervo fibular profundo são identificados e isolados de modo a propiciar a segura visibilização das estruturas lesadas (Figura 1). Um dos principais objetivos da cirurgia é a remoção cuidadosa e completa de todos os restos ligamentares, porque acreditamos que isso facilite a redução anatômica das subluxações articulares bem como reduza a dor característica da compressão dos tecidos moles aprisionados. Uma vez restabelecido, o relacionamento normal entre os ossos e restaurada a normalidade das articulações, são rea-

lizados orifícios ósseos orientados de tal modo a reproduzir a isometria e anatomia dos ligamentos envolvidos (Figura 2). Utiliza-se para esse fim, broca de 3,2 mm de espessura que é dirigida aos pontos anatômicos previamente determinados, tomando-se o cuidado de usar a menor velocidade possível na perfuradora de modo a reduzir o aquecimento ósseo e minimizar a agressão aos tecidos moles e superfícies articulares. Pode ser necessária a utilização de pinças de osso ou de campos (Bakhaus) para a manutenção do relacionamento normal entre os ossos do mediopé durante a realização dos orifícios ósseos. Nos primeiros seis pacientes, utilizamos o cordel de polidioxanona de 2 mm de espessura (Johnson & Johnson) para a substituição dos ligamentos lesados. Esse material absorvível, também utilizado em outras áreas do aparelho locomotor para substituição ligamentar, permite a migração e proliferação de fibroblastos de modo a formar um neoligamento na região. Em dois pacientes foi utilizado segmento do tendão extensor longo do quarto dedo passado nos orifícios ósseos e suturado sobre ele mesmo para a reconstrução ligamentar (pacientes 7 e 8). Nos dois pacientes seguintes (números 9 e 10), o procedimento foi realizado com o auxílio de fios Dexon 5.0 (Ethicon, USA). Nos últimos oito pacientes, realizamos a neoligamentoplastia a partir de segmentos dos tendões extensores do terceiros dedos, aos quais foi acrescido reforço com fios de sutura de grande resistência mecânica (Fiber-wire 2.0 – Arthreck, USA).

Quadro 1 - Dados dos pacientes. Paciente (nº)

Iniciais

Idade

Sexo

Lado

Atraso

Mecânica

“Chama de vela”

1

INS

17

F

E

36 m

EV

4 mm

2

GBB

18

F

E

18 m

EV

2 mm

3

CRSS

49

F

E

20 m

IN

3 mm

4

DRA

55

M

E

6m

EV

2 mm

5

WRJ

29

M

E

1w

EV

2 mm

6

MLZ

61

F

E

1m

EV

4 mm

7

CRS

22

F

D

3m

IN

4 mm

8

SA

28

F

D

6m

IN

5 mm

9

HRRD

48

F

E

1w

EV

2 mm

10

EJ

46

M

E

2w

EV

4 mm

11

ANS

32

M

E

2w

IN

3 mm

12

SD

40

M

E

7m

EV

4 mm

13

FSJ

26

F

D

9m

Ev

2 mm

14

RNV

38

M

D

4m

IN

4 mm

15

AB

50

M

D

26 m

EV

2 mm

16

MLR

25

M

D

2w

IN

4 mm

17

AMI

36

M

E

5m

IN

2 mm

18

DW

51

M

E

2m

EV

5 mm

Média

37,3

8m

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53


Lesões sutís das articulações intercuneiformes e tarsometatársicas tratadas através da neoligamentoplastia

As feridas cirúrgicas foram suturadas de maneira usual e foi aplicado curativo compressivo por cinco dias. Ao final deste período, os pacientes permaneceram com aparelhos suro-podálicos plásticos ou gessados por oito semanas, durante as quais não foi permitida a carga do peso corporal. Finda esta etapa, iniciou-se programa de reabilitação que requereu, em média, outros 45 dias.

A

B

Resultados No Quadro 2, são apresentados os dados referentes ao tempo de seguimento e a pontuação final de cada paciente no escore da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) para o mediopé. Após o tempo médio de observação de 6,9 anos (mínimo de 2,3 anos e máximo de 11,2 anos), 15 pacientes (83%) foram considerados como excelentes e bons resultados, enquanto três (17%) foram considerados como resultados moderados ou maus.

Discussão

C

E

D

F

Figura 1 - O procedimento cirúrgico: A. A incisão transversa dorsal utilizada para expor a região tarsometatársica; B. Inventário das lesões demonstrando a ruptura do ligamento dorsal da primeira articulação tarsometatársica e o ligamento dorsal entre as cunhas medial e intermédia; C. No plano interósseo, podemos notar os restos do ligamento de Lisfranc (seta); D. Sutura passada por orifícios ósseos para reproduzir a isometria e anatomia dos ligamentos lesados; E. Paciente de número 7, em que segmento do tendão extensor longo do quarto dedo foi utilizado para substituir os ligamentos originais; F. Paciente de número 7 nas pontas dos pés ao final do período de reabilitação.

54

Rev ABTPé. 2007; 1(1): 51-8.

Anatomicamente, os ligamentos plantares da região tarsometatársica são os mais resistentes. As articulações mediais – entre o primeiro e segundo raios – são mais estáveis do que as laterais – terceiro, quarto e quinto raios – que possuem ligamentos mais finos e mais estreitos(26), conforme Figura 3. O padrão destas lesões caracteriza-se pela aplicação de forças rotacionais ao pé fletido, enquanto o antepé encontrase firmemente fixo no solo(7). Na presença de forças de inversão atuando no retropé – com rotação externa da perna – os ligamentos dorsais se rompem primeiro (Figura 4). Se estas forças persistem, a lesão progride envolvendo secundariamente o ligamento de Lisfranc. O ligamento em “Y” plantar atua, nestes casos, como fulcro ao redor do qual ocorrerão as subluxações articulares. Se, por outro lado, uma força de eversão é aplicada ao retropé – rotação interna da perna – a lesão se inicia pela face plantar com ruptura do ligamento em “Y” ou com fratura por arrancamento das bases dos secundo e terceiro metatársicos ou das faces plantares dos ossos cuneiformes. Com a progressão das forças e do movimento lesivo, o ligamento de Lisfranc é lesado. Nestes casos, os frágeis ligamentos dorsais atuam como fulcro ao redor do qual ocorre o movimento traumático, mantendo-se preservados. A queixa clínica mais consistente é a dor na transição tarsometatársica que se acompanha de edema e equimoses que envolvem caracteristicamente a face plantar do mediopé (Figura 5). Freqüentemente, estes pacientes são tratados como entorses de tornozelo moderados. Assim que desaparecem a equimose e o edema, o paciente torna-se incapaz de andar longas distâncias e de elevar-se ou permanecer nas pontas dos pés. É muito importante obter radiografias de ambos os pés nas incidências clássicas antero-posterior (AP) e lateral (L) em ortostase. Se não forem diagnosticadas outras fraturas ou luxações, a região tarsometatársica deve ser cuidadosamente examinada para confirmar o relacionamento anatômico de


Nery C • Réssio C • Alloza JFM

cada peça óssea. Complementando a análise, recomenda-se a obtenção de radiografias na incidência oblíqua (interna) em que cada articulação é minuciosamente avaliada de forma a determinar qualquer pequena incongruência articular. O sinal radiográfico mais significativo é caracterizado pela diástase entre os ossos cuneiformes medial e intermédio ou entre as bases do primeiro e segundo metatársicos na incidência antero-posterior em ortostase. A distância normal entre estes ossos varia de 2 a 5 mm e está bastante aumenta-

Figura 2 - Planejando a cirurgia para reconstruir a anatomia e isometria dos ligamentos envolvidos: tomando o cuidado de dirigir os orifícios para as faces plantares dos ossos do mediopé, o cirurgião cria as condições necessárias para a neoligamentoplastia para outros planos além do dorsal.

da quando há lesão do ligamento de Lisfranc. Turco(16) denominou este achado radiográfico de “sinal da chama de vela” em virtude do formato da imagem que surge entre as cunhas e as bases dos metatársicos mediais (Figura 6).

Figura 3 - Anatomia ligamentar da região tarsometatársica: os ossos do tarso são unidos por ligamentos arranjados em três diferentes camadas. Os ligamentos mais importantes de cada plano são: Plano Dorsal (esquerda), os ligamentos intercuneiformes e o ligamento naviculocuneiforme medial (que se prolonga até a base do primeiro osso metatarsal); Plano Interóseo (centro) – o ligamento de Lisfranc que se estende obliquamente desde o cuneiforme medial à base do segundo osso metatarsal; Plano Plantar (direita) – o ligamento em “Y”, com suas duas bandas que se estendem desde a cunha medial às bases do segundo e terceiro metatársicos que é considerado como a “pedra fundamental” do arco transverso tarsometatársico3.

Quadro 2 - Resultados. Paciente (nº)

Iniciais

Método

Tempo de Seguimento (anos)

AOFAS

Resultado

1

INS

2 mm Cordel

10.2

49

Mau

2

GBB

2 mm Cordel

10.1

84

Bom

3

CRSS

2 mm Cordel

10.0

54

Mau

4

DRA

2 mm Cordel

9.8

97

Excelente

5

WRJ

2 mm Cordel

9.8

90

Bom

6

MLZ

2 mm Cordel

7.6

98

Excelente

7

CRS

4o ELD

7.6

95

Excelente

8

SA

4o ELD

7.5

93

Excelente

9

HRRD

5.0 Dexon

5.7

84

Bom

10

EJ

5.0 Dexon

4.5

90

Bom

11

ANS

3 ELD

4.2

95

Excelente

12

SD

3o ELD

3.8

84

Bom

13

FSJ

3 ELD

3.5

64

Regular

14

RNV

3o ELD

3.4

98

Excelente

15

AB

3o ELD

2.9

90

Bom

16

MLR

3o ELD

2.4

95

Excelente

17

AMI

3o ELD

1.7

90

Bom

18

DW

3o ELD

1.3

97

Excelente

o

o

CN Junho, 2007

Rev ABTPé. 2007; 1(1): 51-8.

55


Lesões sutís das articulações intercuneiformes e tarsometatársicas tratadas através da neoligamentoplastia

A ressonância magnética é o exame mais fidedigno para demonstrar os ligamentos lesados, o grau de deslocamento articular e a presença de possíveis fraturas por arrancamento (Figura 7). Recomendamos a obtenção de estudos de ressonância magnética de todo e qualquer paciente com estória de entorse do pé com queixas exuberantes e radiografias simples normais, independentemente do tempo transcorrido desde o acidente. De acordo com nossos achados, a maioria dos casos desta amostra decorreu de agentes de baixa energia, nos quais forças indiretas de eversão foram aplicadas a pés fletidos e mantidos firmemente fixos ao solo (61%). Devemos ter em mente a possibilidade de lesões sutís das articulações intercuneiformes e tarsometatársicas em pacientes com estória de entorse do pé. É imprescindível estar atento às queixas do paciente anotando, cuidadosamente a localização da dor, do edema e da equimose. A grande defasagem de tempo entre o acidente e o diagnóstico observada em nossa série nos faz refletir sobre a quantidade de pacientes com estes mesmos problemas que são mal avaliados e diagnosticados erroneamente todos os dias.

Figura 4 - Padrão de Trauma: à esquerda, força de inversão com rotação externa da perna; à direita, eversão com rotação interna da perna.

Figura 5 - Achados clínicos: A. edema dorsal; B. equimose plantar.

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O achado radiológico da diástase entre o primeiro e segundo raios na incidência antero-posterior dos pés em ortostase – “sinal da chama de vela” – não é freqüente, aparecendo em apenas 50% dos pacientes, mas, quando presente, indica, com segurança, importante lesão dos ligamentos desta região. A arma mais importante e segura para o diagnóstico destas lesões é a ressonância magnética que atinge 100% de acuracidade e especificidade. A ressecção dos restos ligamentares é imprescindível para a redução anatômica das subluxações e teorizamos que o controle da dor resultante desta ressecção decorra tanto da restituição da congruência articular quanto da eliminação do pinçamento dos cotos ligamentares no interior destas articulações instáveis e mal posicionadas. Acreditamos que o conhecimento anatômico das estruturas envolvidas e o planejamento criterioso da cirurgia são imprescindíveis para realização dos túneis ósseos em posições anatômicas e isométricas. Encontrar os melhores pontos de passagem dos neoligamentos significa a um só tempo recriar as condições ideais de estabilização das articulações e resguardar suas superfícies articulares da lesão desnecessária.

Figura 6 - Sinal da “chama de vela”: A. Radiografia simples na incidência antero-posterior em ortostase; B. A mesma radiografia com sobreposição do desenho da “chama de vela”.

Figura 7 - Imagens da ressonância magnética: A. Subluxação da articulação cuneometatársica; B. Lesão típica dos ligamentos plantares resultante do mecanismo de eversão com rotação interna.


Nery C • Réssio C • Alloza JFM

A maior dificuldade que enfrentamos durante a preparação deste manuscrito foi a heterogeneidade dos grupos de pacientes, representada pelas enormes diferenças do tempo transcorrido entre o acidente e o diagnóstico e a utilização de diferentes materiais para a neoligamentoplastia. Apesar das críticas que já sofremos e das que ainda sofreremos, julgamos imperativa a divulgação deste material para alertar os interessados na matéria sobre a ocorrência deste tipo de trauma, de suas dificuldades diagnósticas e da disponibilidade de novos recursos terapêuticos. Nossa busca por método alternativo ao “padrão ouro” da literatura, que consiste na redução aberta e fixação interna das subluxações com parafusos, se pauta pelos princípios da moderna terapêutica ortopédica na qual a manutenção da mobilidade e do padrão funcional do paciente constitui importantes objetivos a serem alcançados. Os maus resultados observados em três pacientes desta amostra (17%) podem ser correlacionados com o tempo transcorrido entre o trauma e o tratamento além da presença de fraturas envelhecidas com fragmentos deslocados na

região. Ambos os achados prejudicaram na obtenção de reduções articulares anatômicas, o que determinou o aparecimento de alterações degenerativas características da artrose no final do período de seguimento. Embora nossa casuística não nos permita concluir sobre este tema, parece óbvio que a escolha mais razoável para pacientes com lesões crônicas nos quais se identifiquem grandes incongruências articulares resultantes de fraturas viciosamente consolidadas ou com pseudo-artroses, seria a artrodese regional e não a neoligamentoplastia.

Conclusões A despeito dos bons resultados obtidos por outros autores com os diferentes métodos disponíveis na literatura, após o seguimento médio de 6,9 anos, a neoligamentoplastia demonstrou ser opção satisfatória, que preserva a função e restaura a anatomia das articulações do mediopé, no tratamento das lesões sutís da articulação de Lisfranc.

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Relato de Caso

Neuropatia periférica chagásica como diferencial de neuropatia diabética: relato de caso Peripheral nerve disorder by Chagas’ disease as a differential diagnosis of diabetic neuropath: case report Fábio Batista1, Antonio Augusto C. Magalhães2, Mônica Gamba3

Resumo Apresentamos relato de caso de neuropatia periférica crônica, secundária à forma crônica neurológica da Doença de Chagas, diagnosticado e tratado em nosso serviço. Como sua apresentação clínica pode ser bastante semelhante ao pé diabético neuropático, acreditamos ter esta descrição tamanha relevância epidemiológica, fazendo-se necessário a identificação adequada e o manejo terapêutico apropriado. Descritores: Pé diabético/diagnóstico; Pé diabético/terapia; Pé diabético/reabilitação; Doença de Chagas/complicações; Nervos periféricos/patologia

Abstract We present a case report regarding peripheral neuropathy on feet by Chagas’ disease. The patient has been managed at our outpatient clinic. The clinical similarity to diabetic foot makes the case very important, since the case looks to be unusual in the foot and ankle clinic. We believe that the approach needs to be appropriated, in order to avoid dramatic evolution and complications, like ulcers, deep infection and lower extremity amputation. Keywords: Diabetic foot/diagnosis; Diabetic foot/therapy; Diabetic foot/rehabilitation; Chagas’ disease/complications; Peripheral nerves/patologia; Case reports [Publication type]

Correspondência Fábio Batista Rua Cantagalo, 1.426 – Vila Gomes Cardim CEP 03319-001 – São Paulo/SP Tel: (11) 6225-1175/6225-1475 Site: www.drfabiobatista.med.br E-mail: dr.fabiobat@terra.com.br Data de recebimento 13/12/2006 Data de aceite 16/06/2007

Trabalho realizado no Setor de Medicina e Cirurgia do Pé do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 1 Médico Assistente-Concursado da Disciplina de Ortopedia, Mestre em Ciências e Pós-Graduando para Doutorado, Integrante do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 2 Doutor em Medicina e Integrante do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 3 Docente do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.

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Neuropatia periférica chagásica como diferencial de neuropatia diabética: relato de caso

Introdução Historicamente, o comprometimento do sistema nervoso na Doença de Chagas envolve principalmente o sistema nervoso central. Por outro lado, sobretudo na forma crônica da doença, o acometimento neuromuscular periférico pode ser demonstrado por meios clínicos, eletroneurofisiológicos e histológicos(1-5). O objetivo do trabalho é apresentar o relato de caso de paciente portador de Doença de Chagas (forma crônica) com comprometimento do sistema nervoso periférico como diagnóstico diferencial do pé diabético neuropático.

Relato do Caso O estudo foi realizado por meio de um paciente proveniente do nosso ambulatório de pé diabético, 59 anos, gênero masculino, natural da Bahia, que apresentava perda da sensibilidade protetora dos pés ao teste clínico por meio do monofilamento de Semmes Weinsten 5.07 de 10g, úlcera neuropática tipo 1 de Brodsky (Figuras 1A e 1B), hiporreflexia miotendínea patelar e aquileu, pulsos podais bem palpáveis

A

B

e achados eletroneurofisiológicos e histológicos compatíveis com degeneração axonal sensitivo-motora (Figura 2)(6). Clinicamente, também apresentava quadro de megacólon e megaesôfago chagásico, sendo manejado por equipe gastroenterológica especializada. Os tecidos encaminhados para a anatomopatologia foram provenientes de biópsia incisional dos músculos fibulares (corpo muscular) e do ramo sensitivo do nervo sural (Figuras 3A e 3B), por serem freqüentemente sedes de comprometimento secundário de doenças sistêmicas, que podem cursar com neuropatia periférica (7). A lesão foi manejada ambulatorialmente (Figura 4), segundo programa de Tratamento Avançado de Feridas Complexas. Para ajuda nos mecanismos de cicatrização, o paciente usou uma órtese acomodativa de descarga e apoio cicatricial até o fechamento da ferida (Figura 5). Como manejo associado, o paciente ainda foi inserido em programa trifásico de reabilitação motora durante três meses, que visava à melhora dos padrões biomecânicos e conseqüente redução da possibilidade de recorrência da lesão. O programa era constituído por Exercícios de Relaxamento e Alongamento da Cadeia Posterior dos MMII, acrescido de Terapia

A

B

Figura 3A e 3B - Biópsia muscular e de nervo periférico, respectivamente.

Figuras 1A e 1B - Apresentação clínica inicial.

Figura 2 - Histologia muscular e do nervo, respectivamente, sugerindo padrões histológicos de denervação sensitivo-motora.

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Figura 4 - Úlcera neuropática desbridada.


Batista F • Magalhães AAC • Gamba M

Manual para ganho de mobilidade articular em uma fase de ataque, fortalecimento muscular global e, por fim, trabalho sensório-motor (8). Não havia história prévia de diabetes, alcoolismo, hanseníase, radiculopatia, doenças reumatológicas, eventos traumáticos, cirurgias prévias ou outras comorbidades.

Discussão A neuropatia diabética (ND), definida como perturbação da função e estrutura do nervo periférico, é uma das complicações mais comuns do diabetes. Aproximadamente dois terços dos pacientes portadores de diabetes de longa duração apresentam sinais clínicos e sintomas sugestivos de ND, que podem se manifestar nas esferas sensitiva, motora e autonômica. O envolvimento da inervação sensitiva cutânea com a perda da sensibilidade dos pés é considerado o principal fator de risco primário para o desenvolvimento das úlceras plantares em portadores de diabetes e também o precursor para eventuais amputações da extremidade inferior(9,10). Diversas causas de neuropatia periférica já foram identificadas, entre elas, inflamatórias, traumáticas, compressivas, metabólicas, tumorais, nutricionais, tóxicas, imunomediadas e infecciosas.(2) A exemplo da neuropatia diabética, a neuropatia chagásica pode assumir características clínicas bastante semelhantes às encontradas nos portadores de diabetes. A neuropatia periférica chagásica assume real importância epidemiológica em nosso meio, uma vez que apresentamos baixo registro diagnóstico e de propostas terapêuticas em um país que apresenta um dos maiores índices de prevalência da Doença de Chagas, com condições socioeconômicas e culturais muito favoráveis para sua instalação e evolução clínica potencialmente alarmante.

Figura 5 - Úlcera cicatrizada. O mecanismo de lesão do nervo periférico parece ser o mesmo relacionado às lesões por denervação dos plexos nervosos relacionados ao controle neurológico local do sistema digestivo. Segundo a literatura, a lesão neurológica periférica é ocasionada na forma crônica da doença e, comumente, a identificação do parasita não ocorre, assim como acontece nos quadros mais comuns e típicos da doença, que são nas formas cardíaca e digestiva (11-14). Por extrema cautela e a fim de afastar o diabetes como comorbidade associada, em virtude de sua elevada prevalência em nosso meio ao denotar um cenário epidêmico e em detrimento de estimativas epidemiológicas especificas reportarem que 50% dos portadores de diabetes desconhecem o seu diagnostico, o paciente relatado foi submetido à investigação clínica para diabetes mellitus, na qual não se confirmou o diagnóstico adjunto. Conclui-se que a neuropatia periférica chagásica deve fazer parte dos diagnósticos diferenciais do pé diabético, uma vez que nosso meio apresenta índices de prevalência bastante elevados da Doença de Chagas e que o baixo índice de casos identificados nos ambulatórios de cirurgia do pé parece estar relacionado à subnotificação e ao desconhecimento desta problemática.

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Relato de Caso

Schwanoma no quarto pododáctilo: relato de caso Schwannoma of the fourth digit: case report Diego Abad dos Santos1, Hamilton Leite Soares2, Gustavo Ghedini3

Resumo Relato de caso raro de schwanoma solitário benigno no quarto pododáctilo direito de paciente de 61 anos de idade. Foi feito estudo anatomopatológico do tumor, que demonstrou ser um schwanoma. O tumor foi retirado cirurgicamente e não houve recidiva da lesão após três anos e dez meses de seguimento. A raridade da localização da afecção motivou sua divulgação. Descritores: Neurilemoma/patologia; Neurilemoma/cirurgia; Doenças do pé/patologia

Abstract Report of a rare case of a benign solitary schwannoma located on the right foot’s fourth digit of a 61-year-old patient is presented. Diagnosis of schwannoma was demonstrated by histopathological examination. The tumor was excised and there was no recurrence after three years and ten months follow up. The disease location rarity motivated the reporting. Keywords: Neurilemmoma/pathology; Neurilemmoma/surgery; Foot diseases/pathology

Correspondência Gustavo Ghedini Rua Olyntho Rodrigues Dantas, 343, 1º andar CEP 11050-220 – Santos/SP Tel: (13) 3234-2284 E-mail: gghedini@terra.com.br Data de recebimento 19/01/2007 Data de aceite 16/06/2007

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia Rezende Puech da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos – SCMS – Santos (SP), Brasil. 1 Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos – SCMS – Santos (SP), Brasil. 2 Médico Patologista do Serviço de Patologia Clínica da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos – SCMS – Santos (SP), Brasil. 3 Chefe do Grupo de Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos – SCMS – Santos (SP), Brasil.

Rev ABTPé. 2007; 1(1): 63-6.


Schwanoma no quarto pododáctilo: relato de caso

Introdução

O paciente, W.A.F, 61 anos de idade, gênero masculino, caucasiano, casado, compareceu ao ambulatório do pé

e tornozelo da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos (SCMS) em meados de agosto de 2003, apresentando como queixa tumoração no quarto pododáctilo direito. Durante a inspeção, notava-se aumento de volume na região dorsal, firme e indolor à palpação, sem mudança de coloração da pele, sem ulceração e ocupando aproximadamente dois terços da face dorsal do referido artelho (Figura 1). O paciente referia escassa sintomatologia, sendo que a razão que o levou a procurar atendimento médico foi a tumoração indolor com evolução progressiva há aproximadamente um ano. Apresentava dificuldade em utilizar calçados fechados. Negava história de trauma local. Em relação aos antecedentes familiares, não havia presença de lesão similar em membros da família. Exame físico geral e ortopédico sem alterações. Não havia parestesia local e o sinal de Tinel era negativo. As hipóteses diagnósticas foram: tumor de células gigantes, cisto sebáceo, cisto sinovial. Os exames laboratoriais de provas reumáticas e infecciosas foram normais. A radiografia não constava lesão lítica. Não foram solicitados exames complementares (ressonância magnética, ultra-sonografia) devido às características morfológicas de benignidade da lesão. O paciente foi submetido à excisão do tumor, realizada sem margem cirúrgica, pois a tumoração era circunscrita e bem delimitada. A análise anatomopatológica do material revelou: • Exame macroscópico: fragmento irregular de tecido de coloração acastanhada, consistência firme, medindo 2,5 cm x 2 cm x 0,3 cm. • Exame microscópico: neoformação tecidual nodular, capsulada, constituída por feixes de células fusiformes, em meio a grande número de vasos sanguíneos dilatados. Em alguns pontos, os componentes celulares se dispõem em paliçada contornando tecido hialinizado

Figura 1 - Tumor em quarto pododáctilo

Figura 2 - HE-100X Fotomicrografia revelando cápsula do tumor à direita; vasos sanguíneos, corpos de Verocay, padrões Antoni A e Antoni B à esquerda da imagem.

Os schwanomas são tumores benignos dos nervos periféricos provenientes da célula de Schwann. De crescimento lento, aparecem mais comumente nos nervos cranianos (principalmente no VIII par craniano), no tronco, nas extremidades superiores e inferiores, mas podem surgir em qualquer localização. São raros, especialmente no nervo fibular comum, próximo à cabeça da fíbula e no pé(1). O trauma foi aventado como possível etiologia(2-4). Em 1908, Verocay descreveu a lesão histologicamente pela primeira vez e cunhou o termo neurinoma em 1910(3,5,6). O termo schwanoma foi proposto por Masson em 1932(5). Por acreditar que o tumor tinha origem na bainha de mielina do nervo, Stout propôs, em 1935, denominá-lo neurilemoma(1,3,6). Os tumores benignos da bainha neural foram divididos por Stout(7) em neurilemomas e neurofibromas. Neurilemomas são tumores benignos encapsulados constituídos de células Antoni A, Antoni B e corpos de Verocay. São freqüentemente dolorosos, solitários, com potencial mínimo para malignização ou recorrência, não são invasivos e raramente causam alterações nos estudos eletrodiagnósticos. Neurofibroma, por outro lado, são tumores invasivos, não encapsulados, constituídos de um emaranhado de células de Schwann, normalmente múltiplos, susceptíveis à malignização quando associados à doença de von Recklinghausen(7). O presente artigo tem como objetivo descrever um caso raro de neurilemoma no quarto pododáctilo direito, da apresentação clínica até o tratamento.

Relato do Caso

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Santos DA • Soares HL • Ghedini G

(corpos de Verocay). Os núcleos são, em geral, alongados com polimorfismo variando de leve a moderada intensidade. Não foram observadas áreas de necrose nem atividade mitótica (Figura 2). O paciente foi reavaliado após três anos e dez meses da cirurgia e não houve recidiva do schwanoma. A cicatrização no local da incisão foi satisfatória, sem alteração na coloração da pele. Não refere dor ou qualquer outra alteração sensitiva no local onde se encontrava o tumor (Figura 3).

Discussão O schwanoma ou neurilemoma é raro no pé(1,3-6,8-10); existem poucos casos descritos nesta localização. Provavelmente Kaplan(11) foi um dos primeiros autores a descrever um neurilemoma com localização no pé. Ele documentou, em 1966, o caso de um tumor localizado entre as bases do terceiro e quarto ossos metatarsais. Em 1969, foram documentados 303 casos de neurilemomas, porém não houve nenhum referido no pé(12). Em um estudo de 1998, o mesmo autor documentou 109 neurilemomas sendo que quatro localizavam-se no pé(13). Outros autores(14,15) observaram 4/45 e 11/100 neurilemomas, respectivamente, no pé. Odom et al.(3) fizeram revisão dos casos documentados pelos autores citados e concluíram que, de um total de 557 neurilemomas, apenas 19 (2,93%) acometiam o pé. O schwanoma é freqüentemente um tumor único(7,8,16), exclusivamente benigno(8,17) e pode ser removido sem pôr em risco a integridade do nervo(8), pois provém da bainha neural(18) e, portanto, não há necessidade do nervo acometido ser ressecado(6). Ocorre igualmente em ambos os gêneros

Figura 3 - Fotografia do pé acometido com 2 meses de pós operatório.

e, apesar de a lesão ocorrer em qualquer idade, é mais comumente encontrada em indivíduos da quarta(1,3) e quinta(3) décadas de vida(1). Corresponde a 55% de todos os tumores do nervo periférico(5) e a 5% dos tumores benignos de partes moles. Os schwanomas no pé aparecem mais frequentemente em planos profundos(4). Os schwanomas únicos surgem esporadicamente em pacientes sem predisposição genética; no entanto, tumores morfologicamente idênticos também ocorrem na neurofibromatose, apesar de a associação entre schwanoma e neurofibromatose ser muito rara(18). As células de Schwann, aparentemente, podem sintetizar colágeno, porém se diferenciam dos fibrócitos produtores de colágeno de origem mesodérmica pela presença de membrana basal. Não há nenhuma predileção evidente por raça ou grupo étnico no desenvolvimento dos tumores da bainha de mielina. Estudos experimentais e comparativos da origem dos tumores da bainha neural são limitados, porque neoplasias espontâneas das células de Schwann raramente ocorrem em animais(19). Estas neoplasias aparecem mais comumente na face flexora do corpo(2,6). Clinicamente, podem produzir dor, parestesia(19), anestesia(17), hipoestesia e, ocasionalmente, déficit sensitivo e motor(18). A dor não é influenciada por atividade física ou repouso(1). O sinal de Tinel pode estar positivo(1,18). São normalmente indolores quando pequenos(19). Uma série de 76 pacientes com 85 neurilemomas da extremidade inferior foi revista por Spiegl. Os tumores eram localizados em várias partes da extremidade inferior, com variada apresentação clínica. No entanto, a dor foi um sintoma consistente, e 63 pacientes (83%) se apresentaram com dor local ou irradiada (ou ambos). Em 47% dos casos, a dor era localizada; em 16%, a dor era localizada e irradiada; e em 20%, a dor era apenas irradiada. A maioria dos pacientes com tumor palpável demonstrou dor durante a palpação. Foi realizada a eletromiografia em sete casos, mas os resultados foram alterados em apenas dois(15). Ao exame físico ou durante o ato cirúrgico, o tumor é móvel de um lado para o outro, porém não o é ao longo do maior eixo do nervo. O diâmetro do schwanoma varia em média de 1 a 4 cm, raramente ultrapassando 8 cm(19). Pode ter aspecto fusiforme ou esférico, é firme à palpação e bem circunscrito(6). O diagnóstico deve ser baseado em uma história completa e quadro clínico(8). Ao avaliar um tumor doloroso ou dor atípica na extremidade inferior, o examinador deve ter forte suspeita para neurilemoma(15). Ao diagnosticar e tratar tumor de partes moles, deve-se levar em consideração que sua origem pode ser o tecido neural(1). Certas modalidades diagnósticas, como ultra-som e ressonância magnética, têm Rev ABTPé. 2007; 1(1): 63-6.

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Schwanoma no quarto pododáctilo: relato de caso

sido utilizadas como exames complementares. Doppler de duplo contraste, arteriografias e flebografias também podem ser empregados para auxiliar no diagnóstico diferencial(6). A hipervascularização é incomum no schwanoma(5). Devemos excluir outras entidades como neurofibromatose, neurofibroma, schwanoma maligno, neuroma, hemangioma, cisto sinovial, lipoma, fibroma, leiomioma, tumor de células gigantes, fístula artério-venosa. Isto pode ser conseguido por meio da biópsia, observando a presença de células Antoni A ou Antoni B, e por outras características peculiares, como o fato de ser encapsulado, único e a ausência de transformações na pigmentação da pele(18). O diagnóstico geralmente é feito sob microscopia óptica, necessitando eventualmente de confirmação imuno-histoquímica(5). Em relação ao tratamento, a excisão sem margem cirúrgica é recomendada(8,18) porque o tumor raramente torna-se maligno. Se por ventura restar parte do tumor, não há motivo para preocupação(6). Schwanomas benignos dificilmente evoluem com recorrência(18).

Conclusão O schwanoma tem como diagnóstico diferencial diversas entidades, tais como: neurofibroma, schwanoma maligno, neuroma, hemangioma, cisto sinovial, lipoma, fibroma, leiomioma, tumor de células gigantes, fístula arteriovenosa. Ao deparar com um tumor doloroso na extremidade inferior, o examinador deve ter forte suspeita diagnóstica para neurilemoma. Os exames complementares (ressonância magnética, ultra-sonografia, arteriografia) auxiliam na investigação diagnóstica e devem ser solicitados quando houver dúvidas sobre a benignidade da lesão. O diagnóstico é conseguido pelo estudo anatomopatológico do tumor. Quanto ao tratamento a excisão sem margem cirúrgica é preferida em lesões bem circunscritas e delimitadas devido às dificuldades técnicas inerentes a excisão cirúrgica com margem nesta localização.

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