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ISSN 1981-772X

ABTPé Revista

Publicação Oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

volume 10 • número 2 • julho/dezembro 2016 EDITORIAL IX Unidos seremos mais fortes

ARTIGO ESPECIAL 39 Desvendando a placa plantar na ressonância magnética: achados normais e patológicos

ARTIGO ORIGINAL 45 Perfil epidemiológico das fraturas do tálus atendidas em hospital de referência terciário em trauma 50 Influência do piso, calçado e massa corporal na ocorrência de entorses de tornozelo em mulheres 55 Reparo percutâneo das rupturas agudas do tendão calcâneo pela técnica de Dresden: resultados preliminares 60 Prevalência do sinal de Hawkins em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico para fratura do colo do tálus 65 Análises clínicas e radiológicas das fraturas de calcâneo tratadas cirurgicamente 70 Estudo epidemiológico de fraturas do tornozelo de servidores públicos estaduais de São Paulo

Torção fisiológica dos metatarsos. Reconstrução tomográfica tridimensional

RELATO DE CASO 74 Lesão osteocondral central da tíbia distal. Relato de caso e revisão da literatura 79 Músculo solear acessório: relato de caso 83 Doença de Trevor (displasia epifisária hemimélica) em criança de 9 anos: relato de caso 87 Síndrome compartimental crônica nas pernas: relato de caso 94 Enxertia de tendões flexores do joelho na insuficiência do tendão tibial posterior: relato de caso 100 Tratamento conservador da osteonecrose do sesamoide do hálux: relato de caso

www.abtpe.org.br


I

Revista

ISSN 1981-772X

Publicação Oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Periodicidade: semestral

Rev ABTPé, v. 10, n. 2, p. 39-106, jul/dez 2016

Editor-Chefe

Editor-Científico

Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP)

Caio Augusto de Souza Nery (São Paulo, SP)

Editores Associados

Conselho Editorial

Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP) Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO)

Manlio Mario Marco Napoli (São Paulo, SP) Osny Salomão (São Paulo, SP) Egon Erich Henning (Novo Hamburgo, RS) Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Sergio Bruschini (São Paulo, SP) Roberto Atílio Lima Santin (São Paulo, SP) Nelson Astur Filho (São Paulo, SP)

Conselho de Educação Continuada Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP)

Conselho Executivo

Comissão de Informática

José Vicente Pansini (Curitiba, PR) Eduardo Melo de Castro Moreira (São Paulo, SP) Inácio Diogo Asaumi (São Paulo, SP) Nacime Salomão Barbachan Mansur (São Paulo, SP) Rafael Barban Sposeto (São Paulo, SP)

Miguel Viana Pereira Filho (São Paulo, SP) Rodrigo Alvarenga Nunes, (Goiânia, GO)

Corpo de Revisores Adriano Zahdi Cavassim (Curitiba, PR) Alexandre Leme Godoy dos Santos (São Paulo, SP) Ana Paula Simões da Silva (São Paulo, SP) Antônio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG) Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Arnóbio Moreira Felix (Belo Horizonte, MG) Carlo Henning (Novo Hamburgo, RS) Carlos Fontoura Filho (Uberaba, MG) Cibele Ramos Réssio (São Paulo, SP) Cíntia Kelly Bittar (Campinas, SP) Davi de Podestá Haje (Brasília, DF) Décio Cerqueira de Moraes Filho (Marília, SP) Eduardo Kenzo Arie (Santos, SP) Fernando Cal Garcia Filho (Salvador, BA) Francisco Mateus João (Manaus, AM) Frederico Paz Genuino de Oliveira (Rio de Janeiro, RJ)

Fábio Batista (São Paulo, SP) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP) Henrique César Temóteo Ribeiro (Fortaleza, CE) Isânio Vasconcelos Mesquita (Teresina, PI) Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro (Salvador, BA) José Antonio Pinto (São Paulo, SP) José Antônio Veiga Sanhudo (Porto Alegre, RS) José Carlos Cohen (Rio de Janeiro, RJ) José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP) José Sérgio Franco (Rio de Janeiro, RJ) João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR) Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Lélio Carli Batista (Marília, SP) Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP)

Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) Marta Imamura (São Paulo, SP) Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP) Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC) Mauro César Mattos e Dinato (São Paulo, SP) Michel Giovani Vigo (Caxias do Sul, RS) Paulo César de César (Porto Alegre, RS) Paulo Roberto Dias dos Santos (São Paulo, SP) Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP) Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP) Rui Maciel de Godoy Jr (São Paulo, SP) Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR) Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP) Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP) Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Wilson Roberto Rossi (Campinas, SP)


II Diretoria Biênio 2016/2017

Comissão Social

Presidente

Júlio César Falaschi Costa (MG) Kelly Cristina Stéfani (SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (RJ)

Fernando Araújo Silva Lopes (MG)

Comissão Informática

Cleber Jesus Pereira (MG)

Roberto Zambelli de Almeida Pinto (MG) Daniel Soares Baumfeld (MG)

Nordeste 1 (MA, PI, CE, RN, PB)

Edegmar Nunes Costa (GO) Vice-Presidente

Marco Túlio Costa (SP) 1º Secretário

Marcelo Pires Prado (SP) 2º Secretário

José Antonio Veiga Sanhudo (RS) 1º Tesoureiro

Eduardo Melo de Castro Moreira (SP) 2º Tesoureiro

Henrique Cesar Temóteo Ribeiro (SP) DIR. EDUCAÇÃO CONTINUADA E PESQUISA

Minas Gerais (Interior de Minas)

Isânio Vasconcelos Mesquita (PI)

Comissão Especial Assuntos Internacionais

Nordeste 2 (SE, AL, PE)

Ângelo Cortês de Oliveira (PE)

Alexandre Leme Godoy dos Santos (SP) Daniel Soares Baumfeld (MG) Mário Kuhn Adames (SC)

Rafael Trevisan Ortiz (SP)

Comissão Especial de Apoio

Dir. Ensino e Treinamento

Todos os ex-presidentes da ABTPé

José Felipe Marion Alloza (SP)

Minas Gerais (Belo Horizonte)

Norte

Fábio Santana de Oliveira (PA) Paraná

João Luiz Vieira Silva (PR) Rio de Janeiro

Comissão Especial Honorários Médicos

Dir. Ética e Defesa Profissional

Wilel Almeida Benevides (MG)

Felipe Oliveira Delocco (RJ) Rio Grande do Sul (Porto Alegre)

Yugo William Sakamoto (PR)

Conselho Fiscal Titular

Publicações

José Vicente Pansini (PR) Augusto César Monteiro (SP) Rui dos Santos Barroco (SP)

Editor-Chefe - REVISTA ABTPé

Carlo Henning (RS) Rio Grande do Sul (Interior do RS)

Jorge Mitsuo Mizusaki (SP)

Gaston Endres (RS)

Editor - Boletim da ABTPé

Santa Catarina

Marco Túlio Costa (SP)

André Bergamaschi Demore (SC)

Conselho Fiscal Suplente

Regionais

Rogério Carneiro Bitar (SP) Jardélio Mendes Torres (MG) Cíntia Kelly Bittar (SP)

Bahia

São Paulo (Capital)

Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno (BA)

Marcos de Andrade Corsato (SP)

Brasil Central

Grimaldo Martins Ferro (GO)

São Paulo 1 (Litoral, Vale do Paraíba e Grande Campinas)

Comissão Especial Formação, Avaliação e Educação Médica

Distrito Federal

Luiz Carlos Ribeiro Lara (SP)

Davi de Podestá Haje (DF) Espírito Santo

São Paulo 2 (Interior de SP)

Ricardo Cardenuto Ferreira (SP)

Marcelo Nogueira Silva (ES)

Helencar Ignácio (SP)

Revista ABTPé, ISSN 1981-772X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte. Assinaturas: distribuição gratuita • Tiragem: 10.000 exemplares

Endereço para correspondência Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Rua São Benedito, 1.050 – Santo Amaro – CEP: 04735-002 – São Paulo, SP, Brasil Tel.: (11) 3082-2518 / 3082-6919 • www.abtpe.org.br • abtpe@abtpe.org.br

Assistente Editorial do Depto. de Publicações Científicas da ABTPé Hui Li

© 2016: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

Assessoria Técnica

Produção Editorial

Edna Terezinha Rother

Rudolf Serviços Gráficos

Revisão de Texto

Impressão

Viviane Rodrigues Zeppelini

Ipsis Gráfica e Editora S.A.


SUMÁRIO III

Revista

Periodicidade: semestral

Rev ABTPé, v. 10, n. 2, p. 39-106, jul/dez 2016

EDITORIAL Unidos seremos mais fortes Together we will be stronger Jorge Mitsuo Mizusaki

IX

ARTIGO ESPECIAL Desvendando a placa plantar na ressonância magnética: achados normais e patológicos Unraveling the plantar plate in MRI: normal and pathologic findings Alípio Gomes Ormond Filho, Daniel Pastore, Erica Narahashi, Marcelo Astolfi Caetano Nico

39

ARTIGO ORIGINAL Perfil epidemiológico das fraturas do tálus atendidas em hospital de referência terciário em trauma Epidemiological profile of talus fractures attended in a tertiary referral hospital for trauma Leonardo Mugnol, Isabel Nery, Bruno Franciele Celinski, Bruno Arnaldo Bonacin Moura, João Luiz Vieira da Silva, Luiz Fernando Bonaroski, José Tércio de Campos Filho, Daniel Querubim Cho

45

Influência do piso, calçado e massa corporal na ocorrência de entorses de tornozelo em mulheres Influence of floor, shoes and body mass index in the occurrence of ankle sprains in women Luiz Carlos Ribeiro Lara, Delmo João Carlos Montesi Neto, André Carvalho Paulino da Costa, José Roberto Vasconcelos Miranda, Alexandre de Paiva Luciano

50

Reparo percutâneo das rupturas agudas do tendão calcâneo pela técnica de Dresden: resultados preliminares Percutaneous repair of acute ruptures tendon calcaneus by the Dresden technique: preliminary results Fernando Delmonte Moreira, Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro, Antero Tavares Cordeiro Neto, Valter Pereira Neto 55

Prevalência do sinal de Hawkins em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico para fratura do colo do tálus Talar neck fracture: prevalence of Hawkins sign in patients submitted to surgical treatment Otaviano de Oliveira Júnior, Philipe Melgaço Mendes, Mateus Martins Marcatti, Bruno Vieira Medeiros, João Carlos Pereira Salomão, Fabrício Melo Bertolini

60

Análises clínicas e radiológicas das fraturas de calcâneo tratadas cirurgicamente Clinical and radiographic analysis of calcaneal fracture surgically treated Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno, Janice de Souza Guimarães, Marilton Jorge Torres Gomes, Túlio Eduardo Marçal Vieira, Vitor Souza Jalil, Francisco Honório Jr., Gabriela Silveira Nonato

65


IV Estudo epidemiológico de fraturas do tornozelo de servidores públicos estaduais de São Paulo Epidemiological study of ankle’s fractures of public servants state of São Paulo Kelly Cristina Stéfani, Miguel Viana Pereira Filho, Bruno de Oliveira Amin

70

RELATO DE CASO Lesão osteocondral central da tíbia distal. Relato de caso e revisão da literatura Distal tibial osteochondral injury: a case report and review of the literature André Donato Baptista, Rodrigo Saraiva Marquez

74

Músculo solear acessório: relato de caso Acessory soleus muscle: a case report Wilel de Almeida Benevides, Thiago Alexandre Alves Silva, Matheus Levy de Almeida Taveira de Souza

79

Doença de Trevor (displasia epifisária hemimélica) em criança de 9 anos: relato de caso Trevor’s disease (dysplasia epiphysealis hemimelica) in a 9 years-old child: a case report Antero Tavares Cordeiro Neto, Fernando Delmonte Moreira, Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro, Valter Pereira Neto, Walter Silva de Alcantara Jr.

83

Síndrome compartimental crônica nas pernas: relato de caso Chronic compartment syndrome of the legs: case report Otaviano de Oliveira Jr., Fabrício Melo Bertolini, Rodrigo Pace Lasmar, Rodrigo Barreiros Vieira, Philipe Melgaço Mendes, Mateus Martins Marcatti

87

Enxertia de tendões flexores do joelho na insuficiência do tendão tibial posterior: relato de caso Knee flexors tendons graft in posterior tibial tendon dysfunction: case report Alejandro Agustin Carri Zoboli, Rafael Trevisan Ortiz, Marcos de Andrade Corsato, Marcos Hideo Sakaki, Alexandre Leme Godoy dos Santos, Rafael Barban Sposeto, Tulio Diniz Fernandes

94

Tratamento conservador da osteonecrose do sesamoide do hálux: relato de caso Conservative approach to avascular necrosis of the hallucial sesamoid: case report Guilherme Honda Saito, Marcos Hideyo Sakaki, Stephanie Chachamovitz Ng, Marcos de Andrade Corsato, Túlio Diniz Fernandes

100

CARTA AO EDITOR Reflexão A reflection Sergio Bruschini

104

Errata _ 105

Nominata _ 106


INSTRUÇÕES AOS AUTORES V Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Rua São Benedito, 1.050 – Santo Amaro – CEP: 04735-002 – São Paulo, SP, Brasil Tels.: (11) 3082-2518/3082-6919 • www.abtpe.org.br • revista.abtpe@abtpe.org.br

A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia do Pé e áreas correlatas. Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de discordância entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal que deverá devolver o manuscrito corrigido em até 60 dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor chefe po­­derá solicitar que a avaliação seja feita por um profis­sional que não conste da relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este processo de revisões, o Editor chefe encaminhará para publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 120 dias a partir da data de seu recebimento. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva. Cabe ao Corpo Editorial classificar os trabalhos nas ca­­­­tegorias aceitas pela revista, podendo sugerir trocas e modificações nos textos, desde que não se altere o con­teúdo científico, com a devida concordância do autor. As afirmações e informações expressas nos artigos pu­­­blicados na Revista são de inteira responsabilidade dos au­­­tores e seus colaboradores. As normas para publicação da revista estão de acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Bio­­­­­­medical Journals, de fevereiro de 2006, preparado pelo In­­­ternational Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponível em: http://www.icmje.org/. A revista recebe para publicação: editoriais, artigos origi­­­­nais, artigos de revisão, ponto de vista, relato de caso, comu­­­nicação breve, carta ao editor, imagem, ciência & tecnologia e artigo especial.

• Editorial

• Artigo de Reflexão

Refere-se a assuntos selecionados em ca­­da número da revista pela sua importância para a comunidade científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse.

É a apresentação de um artigo relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido artigo, seus pontos positivos e negativos, metodo­lógicos, conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem apresentar no máximo dez referências.

• Artigo Original

Estão incluídos aqui, estudos con­­­trolados e randomizados, estudos observacionais, registros, bem como pesquisa básica com animais de ex­­­perimentação. Os artigos originais devem conter, obrigatoriamente, as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Abstract. O número de referências não deve exceder quarenta. • Artigo de Revisão (a convite ou a critério do Editor)

Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto de interesse para os leitores, será solicitada para renomado Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de re­­­­visão enviados pela comunidade científica. As Referên­cias especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número má­­­ximo de quarenta referências.

• Relato ou estudo de Caso

Descrição de casos en­­­­­­­volvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos relevantes que devem ser comparados com os disponíveis na literatura não ultrapassando dez referências. • Comunicação Breve

Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade. • Carta ao Editor – Diálogo Científico e Comentá­rios

Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de interesse geral. É possível uma resposta dos autores do artigo em questão que será publicada junto à carta.


VI • Artigo Especial

(a convite do Editor)

Artigos não clas­­­sificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial. A Revista ABTPé dará prioridade de publicação aos artigos classificados como originais. Os artigos poderão ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão publicados na versão impressa, na língua original que o manuscrito foi enviado, podendo ser disponibilizados também na versão eletrônica através do site, assim como em outros meios eletrônicos que surjam no futuro, sendo que essas publicações já implicam na anuência prévia dos autores.

Requisitos técnicos

devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho: • ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; • ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado no processo de revisão; • ter aprovado a versão final. Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores, podem ser citadas na seção Agradecimentos.

Pesquisa com seres humanos e animais Os autores devem, na seção Métodos, informar se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pes­quisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados. Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do “Termo de Consentimento Livre e Informado” Direitos autorais Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, pre­ viamente à publicação, declaração escrita e assinada por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos au­ torais do manuscrito (título do artigo) à Revista ABTPé. O(s) sig­ natário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados com o consentimento por escrito do editor. Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho

Conflitos de Interesse Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração; Reprint Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma língua ou em outra língua, especialmente em outros países, é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas.

PreparO do Manuscrito Primeira página Identificação. Título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do envio e órgão financiador da pesquisa, se houver. Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação ou instituição e data da defesa da tese. Segunda página Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods, Results, Conclusions). Deve conter informações facilmente compreendidas sem necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para generalização. Utilizar sempre que possível número em lugar de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados são apresentados, ou o tratamento é discu-


VII Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela.

tido, e semelhantes. O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras. O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto. O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras, deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos, laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes.

Figuras

Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês: Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês.

Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas.

Terceira página

Referências

Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão e Referências.

Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas sequencialmente, conforme citadas no texto.

Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão e Referências. Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor.

Citações no texto Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no texto devem ser feitas numérica e sequencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de duas Referências em sequência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16).

Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título abreviado do periódico deve estar em conformidade com o as abreviaturas de periódicos do Medline. Seguem exemplos dos principais tipos de referências bibliográficas. Para outros documentos consultar o site: http://www.icmje.org/ Material Impresso Artigo de Revista: Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP. Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41. Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int. 2006;27(12):1065-73.

Agradecimentos Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho, bem como as agências de fomento que contribuíram com a pesquisa, que resultaram no artigo publicado. Tabelas Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **.

Instituição como autor: The Foot Society of Australia and New Zealand. Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a case report and review of the literature. J Neurosci Nurs. 2006;38(4):238-40. Sem Indicação de autoria: Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994; 84(1):15. Capítulo do Livro: Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw - HiIl; 1998. p. 55-64. Livro: Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996.


VIII Tese:

Eventos:

Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003.

Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil [Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan 17]. Disponível em: http://www.abrasco.com.br/ epirio98.

Eventos: Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9. Minna JD. Recents advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the American Medical Association for Cancer Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984. v. 25. p. 293-4. Material Eletrônico Artigo de Revista: Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad. Foot Ankle Int [Internet]. 2006 [cited 2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Livros: Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad [Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com Capítulo do Livro: Tichenor WS. Radiographic comparison of standing medial cuneiform arch height in adults with and without acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment [Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www. sinuses.com/postsurg.htm. Tese: Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em: http://servicos.capes.gov.br

Homepage / Website Cancer-Pain org [Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/

ENVIO DO MATERIAL Todos os artigos devem vir acompanhados por uma Carta de Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser incluído; declaração do autor de que todos os co-autores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando presença ou não de conflito de interesse* e a inexistência de problema ético relacionado. A carta de submissão deve conter o número de palavras contidas no texto (excluindo Tabelas e Figuras), o número de Tabelas e Figuras. Sempre que possível, os artigos devem ser submetidos à publicação por correio eletrônico (e-mail). Entretanto, na impossibilidade de envio pela Internet, três cópias do material, incluindo texto e ilustrações, bem como disquete e/ou CD identificado poderão ser enviadas por correio convencional. Formatos de submissão: texto em Word (preferível), Word Perfect. Figuras devem ser submetidas como JPEG (preferível), PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word, Word Perfect.

Endereço para envio Revista ABTPé www.abtpe.org.br


EDITORIAL IX

Unidos seremos mais fortes Together we will be stronger Jorge Mitsuo Mizusaki

Ao finalizar a apresentação deste número da Revista ABTPé, o corpo editorial sente-se honrado em poder avaliar o enorme esforço dos nossos autores, que demonstraram sua capacidade em produzir artigos científicos representativos da abrangência da nossa ati­ vidade assistencial e científica. Apresentamos trabalhos em diferentes áreas, que transitam pela traumatologia do pé e tornozelo, pelas lesões dos tendões, pela medicina esportiva, bem como avanços na área do diagnóstico por imagens. Também apresentamos uma reflexão que se aplica pontualmente ao momento político e financeiro do nosso pais. Entre tantos artigos representativos da nossa diversidade regional, com suas características peculiares, observamos o avanço das nossas conquistas e destacamos a necessidade de nos manter dentro dos limites éticos que norteiam a atividade médica e científica formadora do saber e da opinião. Este é um alerta para a análise fundamentada dos revisores que ciclicamente se deparam com fraudes cientificas, causando danos cruéis à comunidade acadêmica. A manutenção deste espaço para os nossos leitores será permanente e continuamente aperfeiçoada com a colaboração dos autores e dos nossos revisores, que se aprimoram em busca da melhor qualificação de nossa capacidade científica e assistencial. Caros leitores, nesta passagem conturbada de nossas atividades fica certo que unidos seremos mais fortes. Apreciem a nossa revista, que é sempre produzida com dedicação e carinho para nossos leitores.

Editor Chefe.

Rev ABTPé. 2016;10(2):IX.


ABTPé Revista


ARTIGO ESPECIAL 39

Desvendando a placa plantar na ressonância magnética: achados normais e patológicos Unraveling the plantar plate in MRI: normal and pathologic findings Alípio Gomes Ormond Filho1, Daniel Pastore1, Erica Narahashi1, Marcelo Astolfi Caetano Nico1

Resumo

Abstract

A placa plantar é uma estrutura fibrocartilaginosa localizada abaixo da cabeça dos metatarsianos, que tem papel importante na transmissão de carga e na estabilização das articulações metatarsofalângicas, sendo que sua lesão é uma das principais causas de me­tatarsalgias. Nosso objetivo foi demonstrar os achados normais e patológicos por ressonância magnética sugestivos de alteração da placa plantar. As alterações da placa plantar por ressonância magnética só recentemente têm sido descritas e frequentemente são confundidas com bursites ou neuroma. A ressonância magnética é útil no diagnóstico das lesões da placa plantar nas fases iniciais do processo, auxiliando no diagnóstico precoce e evitando atrasos na instituição do tratamento específico.

The plantar plate (PP) is a fibrocartilaginous structure located below the metatarsal head, which plays an important role in the weight bearing transmission and stability of the metatarsophalangeal joints. The injury of PP is the main cause of metatarsalgia. This study shows normal and pathological findings in magnetic resonance imaging (MRI) suggestive of abnormalities of the PP. Abnormalities of the PP in MRI have been described only recently and they are often confused with bursitis or neuroma. The MRI is useful in the diagnosis of the PP injury in the initial stages of the process, helping the early diagnosis and avoiding delays by implementing specific treatment.

Descritores: Placa plantar/anatomia & histologia; Ferimentos e lesões/fisiopatologia; Metatarsalgia; Imagem por ressonância magnética

Keywords: Plantar plate/anatomy & histology; Wounds and injuries/physiopathology; Metatarsalgia; Magnetic resonance imaging

INTRODUÇÃO

(RM) só recentemente têm sido descritas e frequentemente são confundidas com bursites ou neuroma.

A placa plantar (PP) é uma estrutura fibrocartilaginosa localizada abaixo da cabeça dos metatarsianos, que tem papel importante na transmissão de carga e na estabilização das articulações metatarsofalângicas, sendo que sua lesão é uma das principais causas de metatarsalgias.(1,2) No entanto, as alterações da PP por ressonância magnética

O objetivo deste artigo foi demonstrar os achados por RM sugestivos de alteração da PP. Sabe-se que, nas fases iniciais, o diagnóstico clínico de insuficiência da PP pode ser difícil, já que os sintomas podem mimetizar outras causas de metatarsalgias. O diagnóstico precoce pode evitar atrasos do tratamento específico.(3,4)

Correspondência: Alípio Gomes Ormond Filho R. Mato Grosso, 306 – Higienópolis 01239-040 – São Paulo – SP – Brasil Telefone: 0800-704-082 E-mail: alipio.ormond@grupofleury.com.br Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há.

1

Data de recebimento: 20/10/2016

Fleury Medicina e Saúde, São Paulo, SP, Brasil.

Data de aceite: 25/10/2016

Rev ABTPé. 2016;10(2):39-44.


Ormond Filho AG, Pastore D, Narahashi E, Nico MA

40 ANATOMIA E HISTOLOGIA A PP é uma estrutura fibrocartilaginosa, firme e flexível, podendo atingir 20mm x 9mm x 2mm (Longitudinal x Transversal x espessura).(1) Apresenta localização ventral e central nas articulações metatarsofalângicas. Proximalmente, ela é mais fina e tem uma fixação frouxa no pe­riósteo próximo ao colo do metatarso. Distalmente, é mais espessa e adere-se de maneira mais firme à base da falange proximal, sendo mais delgada em sua porção central adjacente à êntese, onde é comum existir um sulco justainsercional, achados estes que não devem ser confundidos com ruptura.(1) A PP encontra-se suspensa pelos ligamentos colaterais próprios e acessórios, e interconectadas lateralmente pelo ligamento intermetatarsal transverso profundo. Os tendões interósseos localizam-se na junção do ligamento transverso profundo com a PP. No contorno inferior da PP, localiza-se o tendão flexor dos dedos. Destaca-se, ainda, que, nos contornos laterais da inserção distal da PP, há íntima relação da mesma com a cápsula articular, os ligamentos colaterais próprios e os tendões interósseos, sendo difícil a nítida distinção destas estruturas em um exame de rotina. Esta unidade anatômica, formada pela falange proximal, PP e suas conexões insercionais, é descrita como phalangeal apparatus, termo adaptado por nós autores e aqui denominado “complexo insercional da placa plantar”, devido à dificuldade em distinguir claramente as diversas estruturas nesta topografia no estudo por RM.(5)

MECANISMOS DE LESÃO DA PLACA PLANTAR A PP está sujeita a forças de tensão e tração, principalmente durante a deambulação, e qualquer fator que a submeta à carga excessiva conduzirá inicialmente à degeneração e, se a causa base não for corrigida, ocorre a ruptura, que pode vir ou não associada à lesão da cápsula, do ligamento colateral lateral e do tendão interósseo homolateral. O principal fator que conduz a sobrecarga nas pequenas articulações metatarsofalângicas e, consequentemente, nas respectivas placas plantares é a insuficiência mecânica do primeiro raio. Com a insuficiência do primeiro raio, a carga será transmitida em maior grau ao metatarso vizinho, ou seja, ao segundo metatarso. Isso explica a razão pela qual a PP desta articulação ser a mais frequentemente lesada; além disso, o segundo raio é menos móvel e mais suscetível ao estresse que os demais, já que sua base encontra-se no interior da fúrcula formada pelos cuneiformes. As principais causas de insuficiência do primeiro raio são o hálux valgo, primeiro

metatarso curto ou hipermóvel, aumento no comprimento do segundo raio, sequelas traumáticas ou cirúrgicas. Os calçados com base anterior estreita e salto alto também podem contribuir na distribuição irregular da carga, aumentando a mesma nos raios centrais.(6) Como mencionado, a lesão da placa é condicionada por má distribuição da carga e um estresse excessivo. Desse modo, o local da lesão ocorrerá inicialmente no local de maior carga, ou seja, na êntese distal. Este fato, associado à torção axial fisiológica dos metatarsos que determina uma orientação angular em supinação das cabeças do segundo ao quinto raios, faz com que a carga seja maior em seu contorno lateral, local onde as rupturas são mais frequentes(7) (Figura 1).

A

B

Figura 1 | (A) Torção fisiológica dos metatarsos. Reconstrução tomográfica tridimensional (B) Note a espessura do trabeculado e da cortical subcondral no segmento lateral da cabeça do segundo metatarso, indicando maior carga nesta topografia. Imagem seccional de espécime da cabeça do segundo metatarso gentilmente cedida pelo Dr Donald L. Resnick.

Inicialmente, há alteração da PP e da cápsula adjacente, sem ruptura e, possivelmente, sem sinais de instabilidade ao exame físico, mas geralmente doloroso, pois há um processo inflamatório satélite nas partes moles adjacentes. Com a persistência das forças de hiperextensão, a inserção da PP e da cápsula pode se tornar afilada e insuficiente, ou mesmo se romper conduzindo a instabilidade da articulação metatarsofalângica.(1) Nesta fase de instabilidade, o processo inflamatório nas partes moles adjacentes costuma ser maior. Os sinais de sobrecarga no coxim plantar subjacente são frequentes e podem estar associados ao derrame articular e à tenossinovite dos flexores. Podem ser evidentes ainda dorsiflexão da falange proximal e flexão da distal (“dedo em garra”), achado este melhor caracterizado ao exame físico. Nos casos em que há ruptura ou insuficiência do ligamento colateral lateral e/ou do tendão

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Desvendando a placa plantar na ressonância magnética

41 interósseo associado, há, além do deslocamento dorsal da falange proximal, um desvio medial do dedo, quadro este denominado crossover second toe.(8) Apesar da lesão da PP ocorrer mais frequentemente na segunda articulação metatarsofalângica, ela também pode ocorrer no terceiro raio e, muito infrequentemente, no quarto raio.

ACHADOS NORMAIS E PATOLÓGICOS DA PLACA PLANTAR NO ESTUDO POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA No estudo por RM, são realizadas imagens sagitais, coronais (pequeno eixo) e axiais (maior eixo) nas sequências ponderadas em T1 e T2, com saturação de gordura, sempre que possível com bobinas de alta resolução espacial, para fornecem maior detalhe anatômico. A administração endovenosa do contraste paramagnético é útil, pois aumenta a sensibilidade do exame para detecção de alterações da PP, porém sua administração não é imprescindível.(9) As imagens ponderadas em T2 com saturação de gorduras são as mais úteis na avaliação da PP, que é melhor caracterizada nos eixos sagital e coronal. No plano sagital, a PP normalmente aparece como uma estrutura retangular de baixo sinal na face plantar da articulação metatarsofalângica, apresentando uma inserção frouxa proximal junto ao colo do metatarso e uma inserção distal firme na base da falange proximal. Nas imagens coronais do antepé, a placa aparece como uma estrutura em forma de “C” invertido, localizada abaixo da cabeça do metatarso. É menos espessa em sua porção central junto à inserção distal, na

qual há um sulco que acomoda o tendão flexor e não deve ser confundido com ruptura. De acordo com o mecanismo de lesão, na maioria das vezes há acometimento inicial no segmento lateral da PP e não de sua porção central. Os ligamentos colaterais próprio e os tendões interósseos são melhor avaliados nas imagens coronais e axiais, e suas inserções apresentam íntima relação com os contornos externos da PP. Não é possível distinguir nitidamente estas estruturas (PP, tendão interósseo, ligamentos colaterais e cápsula articular) pelo método em seus sítios de inserção; por isso preferimos o termo “complexo insercional da placa plantar” (Figura 2). Nos casos patológicos, há, inicialmente, alteração de sinal e leve borramento dos contornos na porção lateral do complexo insercional da PP, associados a edema dos planos adiposos adjacentes, que frequentemente oblitera a porção plantar do segundo espaço intermetatarsal, sem rupturas evidentes.(10,11) A obliteração/o edema do espaço intermetatarsal é assimétrica e tem limites imprecisos, diferentemente do neuroma de Morton, que é central e de limites mais bem definidos. Além disso, a obliteração/o edema pericapsular é, por vezes, o achado principal, e apresenta realce após a administração de contraste paramagnético endovenoso, devido à alteração inflamatória por sobrecarga. Estes achados estariam em correspondência com os achados artroscópicos grau zero da classificação anatômica das lesões da PP descrita por Nery et al. e, possivelmente, sem sinais de instabilidade ao exame físico(2) (Figura 3). Evolutivamente, caso não haja tratamento adequado, ocorre a ruptura da PP, com surgimento de sinais de insta-

B

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C

Figura 2 | Anatomia da placa plantar. Imagens de RM. (A) Imagem sagital, sequência ponderada em T2 com saturação de gordura. (B, C) Imagens coronais, sequências ponderadas em T2 com saturação de gordura. Placa plantar (ponta seta). Sulco central nas imagens sagital e axial, que não deve ser confundido com rotura (seta fina). Complexo plantar insercional lateral, onde frequentemente se inicia a lesão, nome do termo phalangeal apparatus adaptado pelos autores (seta espessa).

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Ormond Filho AG, Pastore D, Narahashi E, Nico MA

42 quentemente dificulta uma melhor graduação da extensão da rotura. Possivelmente, a RM subestima a extensão da rotura da PP, o que pode ser comprovado em estudos que correlacionam os achados artroscópicos das lesões da PP e aspectos de imagem por RM. Nos casos em que se associam ruptura e/ou insuficiência do ligamento colateral lateral e/ou do interósseo homolateral, pode haver o crossover toe (Figuras 4 e 5).

bilidade (“dedo em garra”) e aumento das alterações inflamatórias, e que pode estar associado a derrame articular, bursite adventícia, osteíte e tenossinovite. A rotura da PP é identificada por área de alto sinal, geralmente transversa, e no aspecto lateral de sua inserção distal, na sequência ponderada em T2, com saturação de gordura, ou após a administração de contraste paramagnético endovenoso. Nesta fase, a presença de tecido inflamatório/cicatricial local fre-

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C

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Figura 3 | Alterações iniciais da placa plantar. Imagens de RM. (A) Na sequência ponderada em T1, há obliteração assimétrica e de limites imprecisos do coxim gorduroso da porção plantar do segundo espaço intermetatársico distal simulando um neuroma (seta). (B, C) Nas sequências coronal e sagital ponderadas em T2 com saturação de gordura, não se observam alterações significativas (setas). (D) Após a administração do gadolínio fica nítido o processo inflamatório adjacente ao complexo insercional lateral da placa plantar da segunda metatarsofalângica.

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Figura 4 | Rotura parcial extensa da placa plantar. Imagens de RM e estudo radiográfico. (A) Na imagem coronal ponderada em T1, há extensa obliteração dos planos adiposos adjacentes ao complexo insercional lateral da placa plantar, assim como da gordura plantar subjacente (seta fina). (B) Na imagem coronal ponderada em T2, há extenso processo inflamatório acompanhado de descontinuidade de todo o complexo insercional lateral (placa, ligamento colateral e interósseo); note que o complexo insercional medial mantém-se íntegro (setas espessas). (C) Nas imagens sagitais, observa-se que a placa permanece inserida nas suas porções medial e central, porém lateralmente está rota (cabeça de seta), também é possível identificar a discreta subluxação dorsal da base da falange proximal (asterisco). (D) No estudo radiográfico, é nítido o crossover second toe.

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Desvendando a placa plantar na ressonância magnética

43 É fundamental a avaliação das imagens coronais por RM, principalmente pós-contraste endovenoso, na pesquisa das alterações relacionadas à lesão da PP, pois as alterações iniciam-se no aspecto lateral da inserção distal da PP, que é frequentemente mal avaliada nas imagens sagitais. A rotura da PP é somente identificada nas imagens sagitais de RM, quando a mesma é extensa. A não avaliação das imagens coronais de RM reduz muito a sensibilidade do método na identificação das lesões iniciais da PP.

osteocondrite de Freiberg e bursites. Considerando-se os aspectos de imagem por RM, o neuroma de Morton costuma gerar maior confusão em relação às lesões da PP, porém os achados são bem distintos. O neuroma é muito mais frequente no terceiro espaço interdigital, diferentemente das lesões da PP que se localizam predominantemente no segundo raio, possuem forma bem definida e frequentemente não há processo inflamatório significativo adjacente, exceto nos casos em que há bursite intermetatársica associada (Figura 6).

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

CONCLUSÃO

Os principais diagnósticos diferenciais são o neuroma de Morton, fratura por estresse, artropatia degenerativa,

A ressonância magnética é útil no diagnóstico das lesões da placa plantar nas fases iniciais do processo, auxi-

A

B

Figura 5 | Rotura completa distal da placa plantar da segunda articulação metatarsofalângica, em pacientes distintos. Imagens sagitais de RM ponderada em T2 com saturação de gordura. (A) A rotura completa é nítida e bem definida (seta fina). Infelizmente, nem sempre conseguimos delimitar bem a rotura nas imagens sagitais, pois frequentemente são excêntricas e podem estar preenchidas por tecido inflamatório/cicatricial. Observe, o tecido cicatrical com sinal discretamente mais alto que a placa no leito da rotura em (B) (seta espessa).

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Figura 6 | (A, B) Típico neuroma de Morton. Imagens coronais de RM. Note a obliteração nodular de limites bem definidos e centrada no terceiro espaço intermetatársico na sequência ponderada em T1 (A), com mínimo realce pós-constraste endovenoso e tênue componente inflamatório na sequência ponderada em T1 com saturação de gordura (B) (seta). (C, D) Típica alteração da placa plantar metatarsofalângica. Imagens coronais de RM. Observe a obliteração irregular e assimétrica do segundo espaço intermetatársico, centrado no complexo insercional lateral da placa plantar, na sequência ponderada em T1 (C), e frequentemente com extenso processo inflamatório após a administração de contraste endovenoso na sequência ponderada em T1 com saturação de gordura (D) (seta). Rev ABTPé. 2016;10(2):39-44.


Ormond Filho AG, Pastore D, Narahashi E, Nico MA

44 liando no diagnóstico precoce e evitando atrasos na instituição do tratamento específico.

7. Bonnel F, Canovas F, Largey A, Chemouny S, Subsol G. Évaluation de la torsion des metatarsiens. Morfologie. 2006; 90(289):100-1.

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ARTIGO ORIGINAL 45

Perfil epidemiológico das fraturas do tálus atendidas em hospital de referência terciário em trauma Epidemiological profile of talus fractures attended in a tertiary referral hospital for trauma Leonardo Mugnol1, Isabel Nery2, Bruno Franciele Celinski3, Bruno Arnaldo Bonacin Moura4, João Luiz Vieira da Silva5, Luiz Fernando Bonaroski6, José Tércio de Campos Filho7, Daniel Querubim Cho8

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Analisar as características dos indivíduos e das lesões encontradas em pacientes com fraturas de tálus. Métodos: Análise retrospectiva de prontuários de pacientes atendidos em um prontosocorro de referência em trauma ortopédico em um hospital terciário e com diagnóstico de fratura do tálus, no período de janeiro de 2014 a junho de 2015. Foram inclusos todos os prontuários analisados e foram verificadas as características associadas ao perfil do paciente, fatores de risco, características da fratura, mecanismo do trauma, relação do trauma com o trabalho, meio de acesso ao pronto-so­ corro, dados do tratamento e tempo de internação hospitalar. Re­ sultados: Os homens foram mais afetados do que as mulheres, com uma relação de 4,8:1. O mecanismo de trauma mais frequente foi a queda de altura. O tipo de fratura mais frequente foi a de processos talares, seguida pelas fraturas do corpo do tálus. Dos 35 casos, 11 eram fraturas expostas no momento da apresentação e 74,2% apresentavam outras fraturas associadas. O tempo médio entre o trauma e a cirurgia definitiva foi de 3,22 dias enquanto o tempo médio de permanência hospitalar foi de 13,7 dias nas fraturas cirúrgicas. Conclusão: A fratura do tálus foi mais comum na região dos processos talares e mais frequente em jovens do sexo masculino vítimas de trauma de alta energia.

Objective: To analyze the epidemiological characteristics of patients with talus fracture assisted at a tertiary referral hospital for trauma. Methods: Retrospective analysis of medical records of patients treated at an emergency department for orthopedic trauma and diagnosed with talus fracture from January 2014 to June 2015. All the medical records were analyzed and the following parameters were verified: patient’s profile, risk factors, fracture characteristics, mechanism of injury, relationship of trauma to work, means of arrival at the emergency department, treatment data and hospital stay. Results: Men were more affected than women, at a ratio of 4.8:1. The most common mechanism of injury was fall from a height. The most frequent type of fracture was fracture of the talar processes, followed by fracture of the talar body. Of the 35 cases, 11 were open fractures at the time of presentation; 74.2% had other associated fractures. The average time between the trauma and the definitive surgery was 3.22 days, and the mean hospital stay for patients with surgically treated fractures was 13.7 days. Conclusion: Fracture of the talus was more common in the region of the talar processes and occurred more frequently in young male patients who sustained high-energy trauma.

Descritores: Tálus/lesões; Ossos do tarso/epidemiologia; Ossos do tarso/lesões; Fraturas ósseas/epidemiologia

Keywords: Talus/injuries; Tarsal bones/epidemiology; Tarsal bones/injuries; Fractures, bone/epidemiology

Correspondência: João Luiz Vieira da Silva Rua dos Araçás, 326 − Pinhais CEP: 83327-118 − Curitiba, PR, Brasil. E-mail: joaoluizartroscopia@gmail.com Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há. Data de recebimento: 14/01/2016 1

Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital do Trabalhador, Curitiba, Paraná, Brasil.

Rev ABTPé. 2016;10(2):45-9.

Data de aceite: 30/09/2016


Mugnol L, Nery I, Celinski BF, Moura BA, Silva JL, Bonaroski LF, Campos Filho JT, Cho DQ

46 Introdução As fraturas do tálus são infrequentes, e representam menos de 1% de todas as fraturas e aproximadamente 3 a 6% das fraturas do pé.(1) São lesões tipicamente causadas por traumas de alta energia e representam um desafio para o tratamento, mesmo para ortopedistas experientes.(2) O tratamento cirúrgico da fratura do tálus é desafiador devido à anatomia singular deste osso, à incidência de complicações envolvidas com grave limitação funcional, à grande variabilidade de padrões de fratura e ao seu papel crucial na funcionalidade do membro inferior.(3) Nas últimas décadas, houve um avanço nas técnicas cirúrgicas, no conhecimento sobre a biologia da reparação óssea e suprimento vascular do tálus, propiciando um melhor panorama desse tipo de fratura. O diagnóstico é feito inicialmente por meio da avaliação radiográfica, que inclui uma série do tornozelo (anteroposterior, lateral e mortise) e uma série do pé (anteroposterior, perfil e oblíquas). A incidência de Canale e Kelly(4,5) permite uma boa visualização do colo do tálus. Além dessas, a incidência lateral verdadeira da articulação subtalar e a visão oblíqua do tálus fornecem informações adicionais sobre a fratura.(6) A tomografia computadorizada exerce papel importante no diagnóstico das fraturas do tálus, sendo capaz de detectar fraturas difíceis de serem visualizadas em radiografias comuns e fornecendo uma boa visualização da congruência articular do tálus, contribuindo para o planejamento cirúrgico.(7) As fraturas do tálus são comumente descritas e classificadas por sua localização: cabeça, colo, corpo e processos. As duas classificações mais utilizadas são as de Hawkins,(8) utilizada para classificação das fraturas do colo do tálus, e a classificação AO.(9) O tratamento e o prognóstico variam dependendo da localização e do tipo de fratura. Fraturas de cabeça do tálus estão entre as menos comuns, correspondendo a apenas 10 % de todas as fraturas talares. Essas fraturas são geralmente resultado de lesões por esmagamento ou cisalhamento.(1) Fraturas de colo do tálus são as mais frequentes correspondendo a aproximadamente 50% de todas as fraturas do tálus.(1) O mecanismo mais comum de fratura talar é amplamente aceito como dorsiflexão.(1) Há poucos trabalhos na literatura nacional que relatam dados epidemiológicos sobre fraturas do tálus. Fonseca Filho et al.(10) estudaram 52 fraturas do tálus de fevereiro de 1972 a março de 1995. Concluíram que a fratura do tálus foi mais frequente no adulto jovem do sexo masculino, geralmente unilateral, fechada, mais comum na região do

colo e do corpo, e que a fratura do maléolo medial ipsilateral foi a lesão associada mais comum, presente em 21,2% dos casos. Sakaki et al.(11) estudaram 23 casos e mostraram que os homens foram mais afetados do que as mulheres, com uma relação de 4,8:1. O mecanismo de trauma mais frequente foi acidente de trânsito, seguido pela queda de altura. O tipo de fratura mais frequente foi a do colo do tálus, com 17 casos. Dos 23 casos, 7 apresentavam luxação peritalar no momento da apresentação, 4 tinham fratura exposta e 11 apresentavam outras fraturas associadas. O tempo médio entre o trauma e o tratamento definitivo foi de 6 dias, enquanto o tempo médio de permanência hospitalar foi de 11 dias. A importância deste estudo é contribuir para a avaliação das características epidemiológicas de pacientes vítimas de fratura do tálus atendidos em um hospital terciário.

OBJETIVO Analisar as características dos indivíduos e das lesões encontradas em pacientes com fraturas de tálus.

MÉTODOS Estudo retrospectivo de análise dos prontuários de pacientes atendidos em um pronto-socorro de referência em trauma ortopédico e com diagnóstico de fratura de tálus no período de janeiro de 2014 a junho de 2015. Era rotina neste serviço que todo o paciente com radiografia diagnóstica ou suspeita de fratura de tálus fosse submetido à tomografia computadorizada. Após a revisão detalhada das tomografias de pé e tornozelo realizadas no serviço, foram identificadas 36 fraturas agudas de tálus. Os parâmetros analisados foram: idade, sexo, mecanismo de trauma (queda de altura, acidente de moto, acidente de automóvel, outros, incluindo ferimento por arma de fogo); local do trauma (trabalho, residência, via pública, outros); lateralidade da fratura, traumas associados (músculo esquelético, trauma craniencefálico, trauma torácico, trauma abdominal, outros); fraturas associadas; exposição; tipo da fratura; tratamento realizado (conservador, cirurgia percutânea, redução aberta e fixação interna, outros, incluindo talectomia total); tempo entre trauma e tratamento cirúrgico definitivo; tempo de permanência hospitalar; emissão de comunicação de acidente de trabalho (CAT); busca direta ou via regulação. A revisão dos prontuários e a análise dos exames de imagem foram realizadas por dois residentes de ortopedia do terceiro ano de residência médica de forma

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Perfil epidemiológico das fraturas do tálus

47 independente, e as discrepâncias de interpretação foram discutidas com ortopedistas especializados em cirurgia do pé e tornozelo. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição.

RESULTADOS Foram identificadas 36 fraturas de tálus, sendo que 1 pa­­ciente foi excluído devido à transferência para serviço privado. Dos 35 pacientes avaliados, a relação entre homens e mulheres foi de 4,8:1 (29 homens). A média da idade foi de 36,2 anos, com variação de 6 a 71 anos (Figura 1), sendo que apenas um paciente era esqueleticamente imaturo (6 anos de idade). Quando se analisa o mecanismo de trauma, a queda de outro nível foi o mecanismo mais frequente com 19 casos (54,2%), seguido de acidentes de motocicleta com 6 casos (17,1%) e 2 casos (5,7%) de acidentes de automóvel. Outros mecanismos encontrados foram ferimento por arma de fogo (um caso), trauma esportivo e trauma torcional (Figura 2).

O local do trauma mais frequente foi via pública (17 casos; 48,5%). Acidentes domiciliares corresponderam a 14,28% (cinco casos) e no ambiente de trabalho a 17,1% (seis casos). Em outros locais, ocorreram 20% dos casos. Dos 35 casos, 16 chegaram ao serviço por procura direta e 19 foram trazidos de ambulância de forma referenciada. Foram emitidos CAT em 12 dos 35 atendimentos. O lado mais acometido foi o direito, com 22 casos (62,85%). Fraturas expostas corresponderam a 31,42% das fraturas (11 casos), sendo que todas foram classificadas de acordo com Gustillo et al. (12) com 3A pelo médico ortopedista que realizou a avaliação inicial. Em relação à localização da fratura do tálus, 14 eram dos processos talares (40%), 12 do corpo (34,28%), 5 do colo (14,28%), 4 da cabeça do tálus (11,42%) (Figura 3). Foram tratadas conservadoramente 17 fraturas (48,57%) e 18 (51,42%) foram submetidas a procedimento cirúrgico. Dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico oito (22,8%) foram submetidos à redução aberta e fixação interna, um (2,8%) à cirurgia percutânea, um (2,8%) à cirurgia minimamente invasiva, um (2,8%) à talectomia total e sete (20%) a outros procedimentos, como fixação externa e debridamento cirúrgico (Figura 4). O tempo médio de espera para cirurgia definitiva foi de 3,22 dias, variando de zero a 19 dias.

Figura 1 | Idade e sexo.

Figura 3 | Local da fratura.

Figura 2 | Mecanismo do trauma.

Figura 4 | Procedimento cirúrgico realizado.

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Mugnol L, Nery I, Celinski BF, Moura BA, Silva JL, Bonaroski LF, Campos Filho JT, Cho DQ

48 O tempo de internamento hospitalar dos pacientes ci­­­ rúrgicos variou de 3 a 93 dias, média de 13,7 dias. Dos pa­­cientes que foram tratados conservadoramente, nove per­­ maneceram internados por diversos motivos, como traumas associados e condições inadequadas de partes moles. O tempo médio de internamento desses pacientes foi de 3,52 dias, variando de 1 a 30 dias (Figura 5). Dos 35 pacientes avaliados, apenas 6 (17,14%) apresentavam fratura isolada do tálus. A maioria era vítima de politraumatismo. Na avaliação inicial, sete apresentavam trauma craniencefálico, dez traumas torácicos e quatro traumas abdominais. Já em relação às fraturas associadas, encontrou-se predominância de fratura de calcâneo ipsilateral em 7 (20%) casos dos 35 e maléolo lateral em 6 (17,14%) casos. A figura 6 mostra as fraturas associadas. Apenas cinco (14,28%) pacientes não apresentaram fraturas associadas. Dos 35 casos analisados, 9 (25,71%) apresentavam luxação peritalar associada à fratura, 2 (5,71%) apresentavam luxação tíbio-társica e apenas 1 (2,8%) luxação talonavicular isolada.

Figura 5 | Tempo de internação hospitalar.

DISCUSSÃO Tratando-se de um trabalho retrospectivo de análise de prontuários do atendimento inicial, um dos pontos negativos foi a falta de dados referentes às complicações agudas e tardias dos pacientes avaliados. Os prontuários foram analisados por dois residentes do terceiro ano de ortopedia, o que poderia gerar uma discordância interobservador, principalmente referente à classificação das fraturas. A maioria das fraturas encontradas foi de processos talares, seguidas por fraturas do corpo talar. Esse dado não condiz com Summers et al.,(1) para quem a fratura do colo é a segunda mais comum, atrás apenas das fraturas dos processos talares. Comparado aos trabalho de Fonseca Filho(10) et al. e Sakaki et al.(11) nos quais a relação de homens para mulheres foi de 4,8:1 e 2,9:1, respectivamente, observamos uma relação semelhante de 4,8:1. Quanto à idade dos pacientes, a média foi de 36,2 anos, enquanto Fonseca e Filho et al.(10) referem média de 30,2 e Sakaki et al.,(11) de 30,4 anos. Embora existam diferenças de valores, a prevalência permanece maior em homens jovens. Sua importância reside no fato desses indivíduos estarem em plena atividade laboral. Merece destaque o caso de uma menina de 6 anos com fratura de calcâneo bilateral e fratura de corpo do tálus à esquerda. Fraturas dos ossos do tarso são incomuns em crianças, representando apenas 1% das fraturas infantis.(13) Verificou-se predominância de quedas de altura como mecanismo de trauma (19 pacientes) em relação a acidentes de transito (8 pacientes). No trabalho de Fonseca Filho et al.,(10) e Sakaki et al.(11) e o mecanismo de trauma mais frequente foi o acidente de trânsito, seguido das queda de altura. Apesar dos dados discordantes, ambos os traumas são de alta energia e servem para planejar medidas preventivas e uso de equipamentos de proteção para motociclistas e trabalhadores de altura. Chama atenção um caso de ferimento por arma de fogo em tálus, mecanismo este incomum devido à localização talar. Todos os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico em nossa revisão apresentavam fraturas ou luxação peritalar associada. Ainda assim, nosso tempo médio até o trata­ mento definitivo foi 3,22 dias, menor comparado aos 6 dias de Sakaki et al.,(11) no qual apenas 47,8% apresentavam fraturas associadas. A associação de luxação peritalar foi muito próxima entre os dois trabalhos, 30,4% no trabalho de Sakaki et al.(11) versus 25,7% no presente trabalho.

Figura 6 | Fraturas associadas.

A maioria dos pacientes apresentava traumas associados (82,8%), já que as fraturas do tálus, principalmente as de colo e corpo são causadas por mecanismos de alta enerRev ABTPé. 2016;10(2):45-9.


Perfil epidemiológico das fraturas do tálus

49 gia. Um dado relevante neste trabalho é que, dos 17 pacientes com fraturas tratadas conservadoramente, 10 necessitaram de internamento hospitalar (média de 3,52 dias de internamento). Isso se deveu aos traumas associados e às condições de partes moles do membro afetado.

CONCLUSÃO

Outro dado que reflete a alta energia do trauma necessária para provocar uma fratura de tálus é a quantidade de pacientes que tiveram fraturas associadas 74,2% (26 pacientes). Um número significativo de pacientes teve mais de uma fratura associada. Dentre as fraturas associadas, destaca-se a fratura de calcâneo ipsilateral, com sete casos (20%). Dos pacientes tratados cirurgicamente, todos tiveram fratura ou luxação peritalar associada.

A região do tálus mais acometida foi os processos talares seguida do corpo do tálus. Houve prevalência de luxação peritalar associada, além de terem ocorrido casos de, luxações tíbio-társicas e talonavicular. Os pacientes foram submetidos a tratamento conservador ou cirúrgico.

Todos os pacientes que apresentaram fratura exposta (11 pacientes; 31,42%) tiveram o grau de exposição classificado por Gustillo et al.(12) como 3A. No trabalho de Sakaki et al.,(11) foram encontrados 17,4% de fraturas expostas e, no de Fonseca Filho et al.,(10) 17,3 %. Esse maior número de fraturas expostas pode estar relacionado à diferença mencionada previamente ao mecanismo do trauma, necessitando maior investigação. No presente trabalho, foi verificado atendimento inicial para 36 pacientes com fratura de tálus (incluindo 1 paciente que solicitou transferência após diagnóstico da fratura) em um período de 18 meses, com média de dois diagnósticos por mês. Esse número esteve bem acima do encontrado por Sakaki et al.(11) (incidência de 4,6 por ano) e Fonseca Filho et al.(10) (média de 2,3 por ano). Um dos fatores que contribui para esse número elevado é o fato de o hospital onde este estudo foi realizado oferecer atendimento tanto terciário quanto primário, visto que 45% dos prontuários avaliados são de pacientes que chegaram ao hospital por procura direta. Foram considerados acidentes de trabalho com emissão de CAT 12 casos, embora apenas 6 pacientes relataram ter sofrido acidente no local de trabalho. Isso se deve ao fato de que acidentes de percurso também são considerados acidentes de trabalho. Dos 18 pacientes tratados cirurgicamente, merece destaque o paciente tratado inicialmente por talectomia total devido à cominuição intensa da fratura sem possibilidade de fixação. Esse paciente não foi submetido à artrodese. Não foi realizada amputação no atendimento inicial em nenhum paciente.

O perfil dos pacientes com fraturas de tálus atendidos em um hospital de referência em trauma foi: sexo masculino, adultos jovens que sofreram trauma de alta energia, sendo que a maioria teve traumas e fraturas associados.

O local de ocorrência do trauma mais comum foi as vias públicas. Fraturas expostas foram prevalentes e o lado mais acometido foi o direito. Os pacientes, em sua maioria, chegaram ao hospital trazidos de ambulância e por procura direta.

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ARTIGO ORIGINAL 50

Influência do piso, calçado e massa corporal na ocorrência de entorses de tornozelo em mulheres Influence of floor, shoes and body mass index in the occurrence of ankle sprains in women Luiz Carlos Ribeiro Lara1, Delmo João Carlos Montesi Neto1, André Carvalho Paulino da Costa1, José Roberto Vasconcelos Miranda1, Alexandre de Paiva Luciano1

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Avaliar as entorses de tornozelo, relacionando-as ao tipo de calçado, ao piso, ao índice de massa corporal e à idade. Métodos: Foram analisados 150 pacientes femininos com entorse do tornozelo. As pacientes responderam um questionário sobre o tipo do calçado que usavam no momento da entorse, o piso e o índice de massa corporal. Os tipos de calçados utilizados no momento da entorse foram: chinelos, calçados com salto (plataforma, salto alto e médio), tênis ou estavam descalças. Calculamos o índice de massa corporal, que foi classificando em baixo peso, normal, sobrepeso e obesidade. Quanto ao tipo de piso, dividimos em irregular (escada, terra e grama) e regular (piso frio, concreto, asfalto, madeira e emborrachado). As entorses foram classificadas quanto à localização (lateral, medial ou mista) e ao grau (I, II ou III). Resultados: Dentre as pacientes, 68% eram jovens e adultas jovens (20 a 40 anos), 19,3% adultas (40 a 60 anos) e 12% idosas. A maioria das pacientes (71,3%) apresentava peso baixo e normal, e 28,7% correspondiam à obesidade e ao sobrepeso. Ocorreram em piso regular 58% das entorses. Os sapatos de salto (plataforma, salto alto e médio) representaram 36,7% das entorses, com predomínio do tipo plataforma (24%); o chinelo representou 29,3%; o tênis, 28,7%; e pés descalços, 5,3%. Lesão lateral isolada foi evidenciada em 83,3%, a medial em 10,7% e a mista em 6% dos casos. Das lesões, 10,7% ocorreram durante prática esportiva. Conclusão: Não houve significância entre as variáveis tipo do piso, índice de massa corporal e idade. As entorses se mostraram homogêneas em relação ao tipo de piso e de calçado nas lesões laterais. As entorses mediais foram estatisticamente significantes nas pacientes que usavam chinelos. Nível de Evidência IV, Série de Casos.

Objective: To evaluate ankle sprains associated with type of shoes, surface, body mass index and age. Methods: We analyzed 150 women with ankle sprains. Patients completed a questionnaire about the kind of shoes they were wearing at the time of the sprain, type of surface they were on, and their body mass index. Types of shoes worn at the time of the sprain were slippers, high-heels (platform shoes, high and medium heels), tennis shoes, and barefoot. We calculated the body mass index and it was classified into underweight, normal, overweight and obesity. We divided type of floor into irregular (stairs, dirt and grass) and regular (floor, concrete, asphalt, wood and rubber). Sprains were classified based on location (lateral, medial, or mixed) and degree (I, II or III). Results: A total of 68% of patients were young and young adults (20 to 40-year-old), 19.3% were adults (40 to 60-year-old) and 12% were elderlies. Most patients, 71.3%, were under-and normal-weight, and 28.7% of them were overweight and obese. Sprains occurring in regular floor entailed 58% of the sample. Strains due to high heels (platform shoes, high and medium heels) accounted for 36.7%, with a predominance of sprains in women wearing platform type shoes (24%). Sprains due to slippers represented 29.3%, sneakers 28.7%, and barefoot 5.3%. Lateral isolated lesion was seen in 83.3%, medial lesion in 10.7% and mixed lesion in 6% of cases. Of these injuries, 10.7% occurred during exercise. Conclusion: No significance was observed among variables: type of floor, body mass index and age. Sprains were homogeneous in relation to type of shoes and surface in lateral lesions. Medial lesions were statistically significant in patients who were wearing slippers (68.8%, p= 0.001). Level of evidence IV, Case Series.

Descritores: Tornozelo/lesões; Entorses e distensões; Sapatos; Mulheres

Keywords: Ankle/injuries; Sprains and strains; Shoes; Women Correspondência: Luiz Carlos Ribeiro Lara Av. 9 de Julho, 453 – Centro Taubaté, SP, Brasil Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há. Data de recebimento: 16/07/2016 Data de aceite: 31/10/2016

Hospital Universitário de Taubaté, Taubaté, SP, Brasil.

1

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Influência do piso, calçado e massa corporal na ocorrência das entorses de tornozelo

51 INTRODUÇÃO As entorses do tornozelo podem ser causadas por mecanismos de trauma direto ou, com maior frequência, por trauma indireto rotacional, translacional, axial ou combinado. Qualquer alteração na congruência articular interfere significativamente na biomecânica dos movimentos e na distribuição de carga do tornozelo, podendo ocasionar a entorse.(1) Estima-se que ocorra uma lesão em inversão do tornozelo para cada 10 mil pessoas por dia.(2) Belangero et al. mostraram dados da cidade de São Paulo, cuja população estimada é de cerca de 10 milhões de indivíduos, na qual ocorrem mil entorses laterais do tornozelo por dia.(3) Existem fatores intrínsecos e extrínsecos que aumentam o risco de entorses de tornozelo nas mulheres. Descrevem-se dentre os principais fatores intrínsecos de risco, para além das alterações anatômicas predisponentes, a anisomelia de membros inferiores, a frouxidão ligamentar, a insuficiência tibiofibular, o calcâneo varo, o antepé valgo e o pé equino. Como fatores extrínsecos, podemos citar: tipo de calçados, tipo de piso, desportos que envolvem movimentos de impulsão/salto e corrida.(4,5) Diante do exposto, o objetivo desta pesquisa consistiu em avaliar as entorses de tornozelo em mulheres, relacionando-as ao tipo de calçado, ao piso, ao índice de massa corporal e à idade.

MÉTODOS Foram avaliados 150 pacientes com entorse do tornozelo que deram entrada no Pronto-Socorro Municipal de Taubaté e na clínica particular de um dos autores no pe­ríodo de julho a dezembro de 2011. Esta pesquisa foi previamente autorizada e registrada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Taubaté sob o protoco­lo 444/11. Sexo feminino e diagnóstico firmado de entorse de tornozelo não associado à fratura foram os critérios de inclusão. As pacientes responderam um questionário sobre o tipo do calçado que utilizavam no momento do trauma, piso onde ocorreu a entorse, peso e altura (para cálculo do índice de massa corporal) e atividade que exerciam no momento da lesão. Utilizamos a tradicional classificação clínica para as lesões ligamentares do tornozelo, que foram divididas em grau I (leves), II (moderadas) e III (severas ou graves).(6) Nesta pesquisa também classificamos as entorses quanto à localização em lateral, medial ou mista. Os tipos de calçados

foram divididos em pés descalços, sandálias rasteiras (chinelos), calçados com salto (plataforma, salto alto, médio) e tênis. Calculamos o índice de massa corporal IMC, adotado pela Organização Mundial de Saúde,(7) usado para diagnosticarmos sobrepeso e obesidade, medido pela fórmula: peso sobre altura. Abaixo de 18,5 = desnutrição, entre 18,5 e 24,5, peso normal, entre 25,0 e 29,9, sobrepeso, entre 30,0 e 39,9, obesidade e acima de 40,0, obesidade mórbida. classificando as pacientes em dois grupos: as de baixo peso e normal, e as com sobrepeso e obesidade. Quanto ao tipo de piso em que se encontravam no momento da lesão, dividimos em irregular (escada, terra e grama) e regular (piso frio, concreto, asfalto, madeira e emborrachado). Foi adotado o nível de significância de 0,05 (α=5%) em todos os testes estatísticos empregados e utilizado o programa Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 15.0, para Windows para todas as análises estatísticas.

RESULTADOS A tabela 1 mostra os resultados relacionadas às variáveis idade, peso, calçado, piso, classificação e localização da lesão, e presença de entorses prévias. Das entorses de tornozelo, 60% ocorreram entre a idade de 20 a 40 anos; 19,3% entre as idades de 40 a 60 anos; e 12% em pacientes com idade superior a 60 anos. Com relação ao peso, 71,3% estavam na faixa de baixo peso e peso normal, e 28,7% se apresentavam com sobrepeso e obesidade. Usavam sandálias rasteiras no momento da entorse 29,3%; 5,3% estavam com os pés descalços; 28,7% usavam tênis; e na maioria dos casos (36,7%), as pacientes usavam calçados com salto, com predominância do tipo plataforma (24%). Não houve significância estatística quanto ao tipo de piso estudado, ocorrendo 87 entorses em piso regular (58%) e 63 entorses em piso irregular (42%). A tabela 2 apresenta a comparação entre os grupos de tipos de lesão. Os grupos se mostraram homogêneos, quanto ao tipo de piso em que ocorreu a entorse (p=0,775). Quando analisado o tipo de calçado utilizado no momento do entorse, houve diferença estatisticamente significante para as pacientes que usavam sandália rasteira e que apresentaram lesões ligamentares mediais comparadas com os outros tipos de calçados e a localização da entorse. Destacamos o alto índice das lesões do complexo lateral com uso do salto alto (39,2%).

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Lara LC, Montesi Neto DJ, Costa AC, Miranda JR, Luciano AP

52 Tabela 1 | Caracterização da amostra de pacientes Variáveis Idade (anos) 12-20 20-40 40-60 >60 índice de massa corporal Baixo peso Normal Sobrepeso Obesidade Tipo de piso Irregular Regular Tipo de calçado Sandália rasteira Descalço Salto alto Tênis Edema 1+ 2+ 3+ 4+ Dor Leve Moderada Intensa Lesão Lateral grau I Lateral grau I/medial grau I Lateral grau II Lateral grau II/medial grau I Lateral grau II/medial grau II Lateral grau III Lateral grau III/medial grau II Medial grau I Medial grau II Medial grau III Tipo de lesão Lateral Lateral/medial Medial Lateral Medial Grau das lesões laterais I II III Grau das lesões mediais I II III Lesões prévias Não Sim Equimose Não Sim Esporte Não Sim

n (%) 42 (28,0) 61 (40,7) 29 (19,3) 18 (12,0) 26 (17,3) 81 (54,0) 25 (16,7) 18 (12,0) 63 (42,0) 87 (58,0) 44 (29,3) 8 (5,3) 55 (36,7) 43 (28,7) 57 (38,0) 63 (42,0) 24 (16,0) 6 (4,0) 38 (25,3) 91 (60,7) 21 (14,0) 68 (45,3) 5 (3,3) 49 (32,7) 1 (0,7) 2 (1,3) 8 (5,3) 1 (0,7) 13 (8,7) 1 (0,7) 2 (1,3) 125 (83,3) 9 (6,0) 16 (10,7) 134 (89,3) 25 (16,7) n=134 73 (54,5) 52 (38,8) 9 (6,7) n=25 19 (76,0) 4 (16,0) 2 (8,0) 115 (76,7) 35 (23,3) 107 (71,3) 43 (28,7) 134 (89,3) 16 (10,7)

A tabela 3 apresenta o cruzamento de dados entre as lesões laterais com o tipo de piso e calçado. Os grupos se mostraram homogêneos quanto ao tipo de piso (p=0,477).

Tabela 2 | Associação do tipo de lesão com tipo de piso e de calçado Lesão Lateral Lateral + (n=125) medial (n=9) n (%) n (%)

Medial (n=16) n (%)

Valor de p

Irregular

51 (40,8)

4 (44,4)

8 (50,0)

0,775

Regular

74 (59,2)

5 (55,6)

8 (50,0)

Variáveis Tipo de piso

Tipo de calçado Sandália rasteira

31 (24,8)

2 (22,2)

11 (68,8)

Descalço

6 (4,8)

0 (0,0)

2 (12,5)

Salto alto

49 (39,2)

4 (44,4)

2 (12,5)

Tênis

39 (31,2)

3 (33,3)

(6,3)

0,001*

*Significância estatística

Tabela 3 | Associação do grau da lesão lateral com tipo de piso e de calçado Lesão Lateral Variáveis

Grau I (n=73) n (%)

Grau II (n=52) n (%)

Grau III (n=9) n (%)

Valor de p

0,878

Tipo de piso Irregular

30 (41,1)

22 (42,3)

3 (33,3)

Regular

43 (58,9)

30 (57,7)

6 (66,9)

19 (26,0)

13 (25,0)

1 (11,1)

Tipo de calçado Sandália rasteira Descalço

2 (2,7)

3 (5,8)

1 (11,1)

Salto alto

28 (38,3)

19 (36,5)

6 (66,6)

Tênis

24 (32,9)

17 (32,7)

1 (11,1)

0,111

Tabela 4 | Associação do grau da lesão medial com tipo de piso e de calçado Lesão Medial Variáveis

Grau I (n = 19) n (%)

Grau (n = 4) n (%)

g3 (n = 2) n (%)

Valor de p

Tipo de piso Irregular

8 (42,1) 3 (75,0)

1 (50,0)

Regular

11 (57,9) 1 (25,0)

1 (50,0)

0,477

Tipo de calçado Sandália rasteira

12 (63,2) 1 (25,0)

0 (0,0)

Descalço

0 (0,0)

0 (0,0)

2 (100,0)

Salto alto

6 (31,6)

0 (0,0)

0 (0,0)

Tênis

1 (5,3)

3 (75,0)

(0,0)

* Significância estatística

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0,001*


Influência do piso, calçado e massa corporal na ocorrência das entorses de tornozelo

53 Foi encontrada diferença estatisticamente significante entre o tipo de calçado no momento da entorse com lesão medial (p=0,001), com destaque para a proporção de lesões mediais de grau I em uso de sandálias rasteiras (63,2%), proporção significantemente maior do que nas lesões mediais de grau II (25,0%) e grau III (0%). Outras diferenças se mostraram importantes: a maior proporção de lesões de grau II com o uso de tênis e a maior proporção de lesões de grau III quando descalço.

DISCUSSÃO São poucos os trabalhos epidemiológicos das entorses do tornozelo relacionados ao tipo do piso, ao calçado e ao índice de massa corporal em mulheres. Foram encontrados estudos das entorses em mulheres apenas na prática esportiva e em treinamento militar.(8-11) A entorse do tornozelo, principalmente do complexo lateral, deve ser visualizada como uma lesão frequente, debilitante e onerosa. Há aproximadamente uma entorse lateral do tornozelo para cada 10 mil pessoas ao dia, com predomínio de ocorrência na população economicamente ativa.(3) Tal resultado está de acordo com esta pesquisa, na qual encontramos que 60% das entorses do tornozelo ocorreram na população considerada economicamente ativa (idade de 20 a 40 anos) e com destaque para o alto índice de lesões do complexo lateral com uso do salto alto (39,2%). Em nosso estudo, as lesões grau I tiveram maior incidência em relação às de maior gravidade. Este também foi o resultado obtido por Tyler et al.(12) Porém, apesar desta elevada frequência, o diagnóstico e a conduta nas entorses do tornozelo representam ainda um desafio, já que a avaliação da gravidade da lesão é difícil de ser estabelecida de forma definitiva no momento inicial do trauma. Neste cenário, o manejo das entorses ainda é motivo de divergências verificadas em publicações recentes.(3-5,9) Mulheres são diferentes dos homens em termos de estrutura óssea e biomecânica, tendo implicações para ajuste do pé ao calçado feminino. O pé feminino tende a ser mais estreito no retropé que no antepé, sendo em toda sua extensão menor que o pé masculino.(4) Durante a coleta dos dados, foi significante a maior ocorrência de entorses no sexo feminino, conforme estudo de Frey.(4) Nesta pesquisa, calçados de salto alto foram associados a 32% das entorses, configurando maior incidência da entorse com uso deste tipo de calçado. As entorses também foram frequentes nas pacientes que utilizavam sandália rasteira (chinelos), ocorrendo em

29,3% da amostra; porém, não encontramos estudos comparativos a essas variáveis. O uso deste tipo de calçado é frequente em nossa população, talvez pelas características climáticas do nosso país. O tênis esteve associado a 28,7% das entorses, muitas destas lesões relacionadas diretamente ao esporte. Na prática desportiva, o tênis é o principal calçado dos atletas, sendo observado alto índice de entorses durante a pratica das variadas modalidades esportivas.(13-16) Devido à associação do tênis (calçado) à prática esportiva, esperávamos encontrar incidência maior do mesmo. Porém, devemos levar em consideração que esta pesquisa foi conduzida em um serviço de pronto-socorro. Muitas lesões ocorridas na prática esportiva são diagnosticadas e prontamente tratadas no local de treino ou jogo. O IMC elevado não se mostrou fator de risco para a entorse de tornozelo, divergindo dos estudos de Tyler et al.(12) Porém, nossos resultados se mostraram concordantes com outras pesquisas, nas quais o IMC não foi significativo fator de risco para as entorses do tornozelo.(16-18) A discordância existente entre as pesquisas ratifica a necessidade de mais dados e de novos estudos, para associação da variável IMC aos fatores de risco. Lesões isoladas do ligamento deltoide são muito raras. Em uma série de 281 lesões agudas de tornozelo estudadas por Brostroem, somente 3% delas eram no lado medial.(19) Quase todas as lesões do lado medial eram rupturas parciais do ligamento deltoide. Harper mostrou que todas as rupturas do ligamento deltoide completas dos 42 pacientes estudos estavam associadas a outras lesões, corroborando a raridade das lesões isoladas na região medial do tornozelo.(20-21) Entretanto, observamos índices estatisticamente significantes de entorses mediais nos pacientes que utilizavam sandálias rasteiras (chinelo). Talvez o mecanismo de entorse causado pelo uso de sandálias rasteiras (chinelo) tenha acompanhado as três maiores características dos mecanismos de lesão do ligamento deltoide, que ocorrem devido à pronação-abdução, pronação-rotação externa e supinação-rotação externa do pé.(21-22) Lesões agudas do tornozelo são amplamente estudadas como as lesões comuns na prática esportiva, e o tempo de incapacidade devido a elas é significativo. Porém, chamamos a atenção para um público pouco estudado com relação as entorses do tornozelo e que apresentou altos índices desta patologia. Felizmente, o tratamento funcional tem dado bons resultados na maioria dos casos, e o tempo de inatividade tem sido minimizado. Pesquisas sugerem que a etiologia da entorse do tornozelo é multifatorial, justificando a dificuldade encontrada

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Lara LC, Montesi Neto DJ, Costa AC, Miranda JR, Luciano AP

54 neste estudo com a grande quantidade de variáveis que podem ser avaliadas e/ou estarem relacionadas à entorse do tornozelo.(21-22)

7. World Health Organization. Obesity:prenting and managing the global epidemic. Report of a World Health Organization Consultation. Geneva: World Health Organization; 2000. p.256. (WHO obesity Technical Report Series, 284).

A presente investigação é uma das poucas realizadas sobre os fatores de risco para entorses do tornozelo que permitiu conclusões dos principais fatores extrínsecos responsáveis por tal lesão.

8. MacAuley D. Ankle injuries: same joint, different sports. Med Sci Sports Exerc. 1999;31(7 Suppl):S409-11.

CONCLUSÃO A entorse do tornozelo não mostrou significância com relação a duas variáveis: índice de massa corporal ou idade. Na variável piso, ocorreu homogeneidade entre os grupos, não evidenciando diferença estatística entre pisos irregulares e regulares, em relação à quantidade e à gravidade dos entorses. As entorses se mostraram homogêneas em relação ao tipo de piso e calçado nas lesões laterais do tornozelo. Nas pacientes que usavam sandálias rasteiras e chinelos a incidência de entorses medias do tornozelo foi estatisticamente significante maior do que os entorses laterais. Observaram-se diferenças, como a maior proporção de lesões grau II no uso de tênis.

9. Faude O, Junge A, Kindermann W, Dvorak J. Injuries in female soccer players a prospective study in the German National League. Am J Sports Med. 2005;33(11):1694-700. 10. Beynnon BD, Vacek PM, Murphy D, Alosa D, Paller D. First-time inversion ankle ligament trauma: the effects of sex, level of competition, and sport on the incidence of injury. Am J Sports Med. 2005;33(10):1485-91. 11. Waterman BR, Belmont PJ Jr., Cameron KL, Deberardino TM, Owens BD. Epidemiology of Ankle Sprain at the United States Military Academy. Am J Sports Med. 2010;38(4):797-803. 12. Tyler TF, McHugh MP, Mirabella MR, Mullaney MJ, Nicholas SJ. Risk factors for noncontact ankle sprains in high school football players “the role of previous ankle sprains and body mass index. Am J Sports Med. 2006;34(3):471-5. 13. Stasinopoulos D. Comparison of three preventive methods in order to reduce the incidence of ankle inversion sprains among female volleyball players. Br J Sports Med. 2004;38(2):182-5. 14. Beynnon BD, Renström PA, Alosa DM, Baumhauer JF, Vacek PM. Ankle ligament injury risk factors: a prospective study of college athletes. J Orthop Res. 2001;19(2):213-20. 15. Woods C, Hawkins R, Hulse M, Hodson A. The Football Association Medical Research Programme: an audit of injuries in professional football: an analysis of ankle sprains. Br J Sports Med. 2003;37(3):233-8. 16. McKay GD, Goldie PA, Payne WR, Oakes BW. Ankle injuries in basketball: injury rate and risk factors. Br J Sports Med. 2001;35(2):103-8.

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Rev ABTPé. 2016;10(2):50-4.


ARTIGO ORIGINAL 55

Reparo percutâneo das rupturas agudas do tendão calcâneo pela técnica de Dresden: resultados preliminares Percutaneous repair of acute ruptures tendon calcaneus by the Dresden technique: preliminary results Fernando Delmonte Moreira1, Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro1, Antero Tavares Cordeiro Neto1, Valter Pereira Neto1

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Avaliar pacientes com diagnóstico de ruptura aguda do tendão calcâneo submetidos ao procedimento cirúrgico de reparo percutâneo pela técnica de Dresden. Métodos: Pesquisa exploratória na qual foram avaliados oito pacientes com diagnóstico de ruptura aguda do tendão calcâneo submetidos ao procedimento cirúrgico de reparo percutâneo pela técnica de Dresden realizado sempre pelo mesmo cirurgião. Foram verificados taxa de complicações, re­tor­no a atividades habituais e resultados funcionais, por meio de ques­­ tio­­nários de avaliação pós-operatória. Resultados: O tempo médio de seguimento foi de 14,6 meses. A pontuação média da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) no pós-ope­ratório foi de 94 pontos. Não foram identificados casos de lesão do nervo sural ou rerruptura. Um paciente apresentou infecção su­perficial de ferida operatória. Conclusão: O reparo das rupturas agudas do tendão cal­câ­ neo com o uso do instrumento de Dresden apresentou baixas taxas de complicações e promoveu excelentes resultados funcionais no grupo avaliado, constituindo opção te­ra­pêutica para o tratamento das lesões agudas do tendão calcâneo.

Objective: To evaluate patients diagnosed with acute rupture of the Achilles tendon and who underwent surgery for percutaneous repair using the Dresden technique. Methods: This exploratory study included eight patients diagnosed with acute rupture of the Achilles tendon and who underwent surgery for percutaneous repair using the Dresden technique. All surgeries were performed by the same surgeon. We evaluated complication rates, return to daily activities, and functional results using a post-operative questionnaire. Results: The mean follow-up was 14.6 months. The mean American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score observed after the surgery was 94. We did not observe sural nerve injury or re-rupture. One patient had a superficial wound infection. Conclusion: Repair of acute Achilles tendon ruptures using the Dresden technique showed low rates of complications and promoted excellent functional results in the evaluated group of patients. This approach constitutes a option for treatment of acute Achilles tendon injuries.

Descritores: Tendão calcâneo; Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos

Keywords: Achilles tendon; Minimally invasive surgical procedures

Correspondência: Fernando Delmonte Moreira Hospital Santa Izabel Praça Conselheiro Almeida Couto, 500, Nazaré CEP: 40050-410 – Salvador, BA, Brasil E-mail: fernandodelmonte@yahoo.com.br Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há. Data recebimento 15/9/2016 1

Hospital Santa Izabel, Salvador, BA, Brasil.

Data aceite 3/11/2016

Rev ABTPé. 2016;10(2):55-9.


Moreira FD, Jambeiro JE, Cordeiro Neto AT, Pereira Neto V

56 INTRODUÇÃO O tendão calcâneo, formado por fibras dos músculos solear e gastrocnêmio, é o mais forte e longo tendão do corpo humano. As rupturas agudas do tendão ocorrem mais frequentemente em homens, na terceira e quarta décadas de vida, e em praticantes de atividades esportivas recreativas, em taxas de incidência que variam de 1.7:1 até 30:1 em relação às mulheres.(1) É o tendão mais comumente lesado da extremidade inferior, com ocorrência média de 18 casos por cada 100 mil habitantes.(1,2) Os mecanismos de trauma envolvidos na lesão são impulsão com a parte anterior do pé, dorsiflexão do tornozelo súbita e inesperada, dorsiflexão violenta do pé em flexão plantar e golpe direto ao tendão contraído ou decorrente de uma laceração.(3) Não há consenso na literatura sobre a melhor forma de tratamento para lesões agudas do tendão calcâneo, seja conservador ou cirúrgico, e mesmo como conduzir cada tipo de tratamento. Diversos protocolos de tratamento conservador e diferentes técnicas cirúrgicas foram descritos e fazem parte da prática clínica.(4,5) As técnicas cirúrgicas abertas, com exposição e reparo direto do tendão, mostraram, ao longo do tempo, baixas ta­xas de rerruptura, porém com complicações cutâneas importantes. Isto relacionado a uma cirurgia aberta em uma área com pouco tecido celular subcutâneo e suscetível a maiores taxas de deiscência de sutura, infecções e tempo mais longo de cicatrização. Assim, técnicas minimamente invasivas percutâneas foram desenvolvidas, as quais têm ganhado espaço no arsenal terapêutico dos cirurgiões de tornozelo e pé, por tentarem amenizar os problemas clássicos já enfrentados em pós-operatórios de cirurgias abertas.(6,7) Em 2006, foram publicados os resultados de técnica de­ senvolvida para favorecer maior estabilidade na sutura, que consistia em uma aposição anatômica das extremidades do tendão. Com ela, eram evitados danos ao nervo sural, pelo fato de serem mantidos os fios de sutura abaixo do peritendão, e a incidência de rerruptura era diminuída. Todas essas complicações eram frequentemente associadas a outras técnicas minimamente invasivas.(7) Posteriormente, experimentos com tendões bovinos comprovaram que a sutura pela técnica percutânea mostrou-se mais resistente que as técnicas tradicionais.(8) O reparo percutâneo das lesões agudas do tendão cal­­ câneo é uma técnica cirúrgica ainda pouco empregada em nosso meio. Este estudo visa avaliar os resultados preli­ minares após pelo menos 6 meses de pós-operatório dos pacientes operados, utilizando critérios de avaliação pós-cirúrgico consagrados no meio científico, bem como iden-

tificar possíveis complicações relacionadas ao método cirúrgico, como lesões neurológicas, rerrupturas e infecção de sítio operatório. Por fim, estabelece uma base de dados com utilidade para justificar o emprego da técnica e suas vantagens em relação a tratamentos mais invasivos já consolidados entre os cirurgiões de tornozelo e pé.

OBJETIVO Avaliar pacientes com diagnóstico de ruptura aguda do tendão calcâneo submetidos ao procedimento cirúrgico de reparo percutâneo pela técnica de Dresden.

MÉTODOS Trata-se de uma pesquisa exploratória, que utilizou dados coletados de um grupo de pacientes operados pelo mesmo cirurgião, membro de um Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Izabel, Salvador (BA). Eles eram vítimas de lesão aguda do tendão calcâneo, diagnosticada por história clínica e exame físico, e submetidos ao reparo percutâneo utilizando a técnica de Dresden, no período de 7 de junho de 2014 a 22 de agosto de 2015. Foram operados pacientes de ambos os sexos, com rupturas agudas do tendão com menos de 10 dias. O diagnóstico da lesão foi clínico e realizado por meio de anamnese e exame físico, sem uso de exames complementares, todos os pacientes foram submetidos ao mesmo tratamento cirúrgico. Os critérios de exclusão foram rerrupturas e lesões expostas do tendão calcâneo. Pacientes operados no período e que atenderam aos critérios propostos foram informados do objetivo do estudo e, após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, incluídos na análise. Foi utilizado um instrumento de pesquisa com dados demográficos e sobre a cirurgia, assim como complicações relacionadas às técnicas percutâneas: lesão do nervo sural, rerruptura e infecção do sítio cirúrgico, avaliadas por seguimento ambulatorial A avaliação clínica foi realizada em fevereiro de 2016, por meio de avaliação médica, exame físico e com utilização da Ankle Hindfoot Scale da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) traduzida e validada para a língua portuguesa,(9) medidas antropométricas do diâmetro da panturrilha, amplitude do movimento articular e força. Os dados foram organizados em tabelas descritivas e de distribuição por frequência. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericórdia da Bahia (Parecer 1.373.742).

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Reparo percutâneo das rupturas agudas do tendão calcâneo pela técnica de Dresden

57 Técnica cirúrgica O paciente foi posicionado em decúbito ventral sob anes­ tesia locorregional ou local sem torniquete. Os dois membros deviam estar no campo cirúrgico, para permitirem o ajuste comparativo com o lado contralateral normal da tensão da sutura. Foi feita uma incisão com aproximadamente 2cm de extensão, posicionada medial à linha média posterior da perna e 3cm do coto proximal do tendão (Figuras 1 e 2). Criou-se um espaço virtual, por meio de dis-

secção, entre a fáscia superficial posterior e o paratendão, garantindo que a sutura que fosse realizada ficasse dentro da bainha e não provocasse lesão do nervo sural, que é subcutâneo. O instrumento de Dresden (Figura 3) foi intro­ duzido tangenciando o tendão calcâneo pela sua borda medial até 1cm da tuberosidade do calcâneo.

Figura 3 | Instrumento de Dresden.

Figura 1 | Técnica cirúrgica do reparo percutâneo do tendão calcâneo pela técnica de Dresden. Fonte: ilustração adaptada e gentilmente cedida por Dr. Michael Amlang.

Uma agulha reta com fio de sutura de polietileno de alto peso molecular foi passada 1cm proximal à tuberosidade posterior do calcâneo, atravessando a pele, o subcutâneo, o orifício do instrumento de Dresden e parcialmente o tendão de Aquiles (Figuras 1 e 2). Um segundo instrumento de Dresden foi introduzido tangenciando a borda lateral do tendão e levado até o mesmo nível do primeiro. A agulha então atravessou o tendão calcâneo e passou pelo orifício do segundo instrumento e pele. Uma segunda agulha reta foi passada 1cm proximal à primeira, utilizando a mesma técnica descrita previamente. Segurando firmemente os fios de sutura de um lado, o instrumento contralateral foi retirado. Os fios agora exteriorizados foram então segurados, e o segundo instrumento foi retirado, permitindo que os fios ficassem completamente expostos através da incisão cirúrgica. Para confirmar que os fios estavam bem posicionados e firmes, eles foram puxados separadamente, até que houvesse flexão plantar total; se não estivessem completamente firmes e bem posicionados, eram reposicionados A sutura do coto proximal era feita utilizando uma agulha curva na musculatura proximal. O pé devia ser mantido em equino fisiológico para a sutura. Verificou-se se a tensão era adequada comparando com o lado contralateral. Em casos de lesões distais, o instrumento era progredido até o calcâneo, e a sutura, ancorada transcalcânea após perfuração com uma broca de 2,5mm.

Figura 2 | Técnica cirúrgica do reparo percutâneo do tendão calcâneo pela técnica de Dresden modificada.

A técnica de Dresden modificada (Figura 3) utilizando um terceiro fio de sutura 1cm proximal a segunda sutura,

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Moreira FD, Jambeiro JE, Cordeiro Neto AT, Pereira Neto V

58 por demonstrar maior nível de tensão e resistência em estudos com tendões bovinos,(8) foi empregada em todos os casos operados neste estudo. No protocolo pós-operatório, o paciente foi colocado em uma órtese removível com flexão plantar de 20°, equivalente a uma elevação de 3cm do calcanhar, por 6 semanas, com carga total imediata e fisioterapia precoce. Da sexta até a oitava semana, a elevação do calcanhar foi de 1cm; a partir da oitava semana iniciou-se o uso de calçado normal com a mesma elevação. Atividades esportivas sem impacto, como ciclismo, na­­ tação e musculação, foram liberadas a partir da oitava semana; corrida foi liberada na décima segunda semana; e o retorno total às atividades foi feito em 6 meses após procedimento.

RESULTADOS Foram operados, no período, oito pacientes com idades entre 29 e 71 anos e média de idade de 48 anos (Tabela 1). Na amostra, 75% eram do sexo masculino, e o lado mais afetado foi o direito (seis casos) (Tabela 2). O tempo médio

Tabela 1 | Características gerais dos pacientes submetidos a reparo percutâneo do tendão calcâneo pela técnica de Dresden ΔT lesão/ ΔT cirurgia/avaliação Paciente Idade Sexo Lado cirurgia AOFAS pós-cirúrgica (meses) (dias) 1

30

M

D

3

90

20

2

58

M

D

10

100

20

3

51

F

E

3

98

19

4

36

M

D

5

100

17

5

62

M

E

8

98

17

6

49

F

D

10

72

7

7

29

M

D

2

100

6

8

71

M

D

5

100

11

ΔT lesão/cirurgia: tempo médio entre a lesão e a cirurgia; AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society; ΔT cirurgia/ avaliação pós-cirúrgica: tempo médio entre a cirurgia e a avaliação pós-operatória; M: masculino; D: lado direito; F: feminino; E: lado esquerdo.

Tabela 2 | Sexo e lateralidade dos pacientes submetidos a reparo percutâneo do tendão calcâneo pela técnica de Dresden Características

n (%)

Sexo Masculino

6 (75,0)

Feminino

2 (25,0)

Lateralidade Direita

6 (75,0)

Esquerda

2 (25,0)

entre a lesão e a cirurgia foi de 5,7 dias e a pontuação pelo critério AOFAS avaliada no pós-operatório variou de 72 a 100 pontos com média de 94 pontos. O tempo médio entre a cirurgia e a avaliação pós-operatória (ΔT) em fevereiro de 2016 foi de 14,6 meses (Tabela 1). Todos os pacientes foram submetidos ao mesmo protocolo de reabilitação pós-operatório: carga total imediata e retorno gradual às atividades em 2 semanas. Comparou-se a diferença entre as circunferências das pernas entre o lado operado e o sadio, medição padronizada realizada 15cm abaixo do joelho, com valores que variaram de 0 a 1cm, com média de 0,54cm. Quanto à amplitude de movimento, nenhum dos pacientes apresentou redução maior que 5° dentro do arco de movimento (flexão plantar e dorsiflexão). Entre as complicações clínicas avaliadas apenas um paciente apresentou infecção superficial de ferida operatória, que foi tratada com cefalosporina de primeira geração via oral, sem necessidade de reabordagem cirúrgica. Este paciente era o único com diagnóstico confirmado do diabetes. Não ocorreram casos de lesão do nervo sural ou rerruptura.

DISCUSSÃO Apesar de diversos estudos publicados, não há consenso sobre a melhor estratégia cirúrgica a ser adotada para o reparo das lesões do tendão calcâneo. Desde a publicação do trabalho de Ma e Griffith,(10) as técnicas percutâneas ganharam impulso, principalmente pelas menores taxas de complicações cutâneas com resultados funcionais equivalentes.(11,12) No entanto, alguns autores passaram a reportar maior risco de lesão do nervo sural, o que motivou o desenvolvimento de novas técnicas e até mesmo a recomendação de exploração do nervo durante o reparo do tendão.(13,14) Neste estudo, o tempo decorrido entre a lesão até a data da cirurgia ficou em média menor que 10 dias, ou seja, trata-se de um período ideal, que justifica o uso da técnica utilizada e permite resultados cirúrgicos favoráveis. Isso não seria possível dentro de um maior período, em razão da degeneração tendinosa, de um maior encurtamento e, assim, da retração dos cotos tendíneos. Quanto à avaliação dentro do critério AOFAS, a maioria dos pacientes esteve dentro do desvio padrão da média de 94 pontos, de modo que ela também pode ser considerada um desfecho favorável. O único caso fora do desvio padrão da média estabelecida foi de uma paciente feminina de 49 anos com influência de história prévia de tendinopatia dos tendões fibulares. Este fato nos remete a reflexão se a his-

Rev ABTPé. 2016;10(2):55-9.


Reparo percutâneo das rupturas agudas do tendão calcâneo pela técnica de Dresden

59 tória prévia de patologias degenerativas ou inflamatórias no tornozelo podem ter um viés negativo nos resultados cirúrgicos da técnica e, portanto, vir a ser um fator de exclusão. Entre atletas submetidos ao reparo cirúrgico do tendão calcâneo, há maior risco de rerruptura entre os jovens (menores que 30 anos), especialmente, entre a sétima e décima semanas pós-operatória.(15) Nenhum dos pacientes da amostra avaliada era atleta profissional, mas praticantes recreativos de atividades físicas, e todos os pacientes retornaram as atividades físicas. Não houve nenhum caso de rerruptura no período avaliado nem déficits de força muscular. Não houve em nenhum dos casos operados redução da amplitude de movimento maior que 5º, portanto dentro de uma pequena amostra, com resultados superiores a técnica tradicional. Desde a primeira publicação da técnica de Dresden(7) os resultados mostraram ausência de lesão do nervo sural e baixas taxas de complicações cutâneas com excelentes resultados funcionais. Em nossa casuística os resultados mostraram que o procedimento apresenta alta reprodutibilidade e curta curva de aprendizado, uma vez que os resultados se aproximam daqueles apresentados pela equipe que o desenvolveu.

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CONCLUSÃO O reparo das rupturas agudas do tendão calcâneo com o uso do instrumento de Dresden no grupo de pacientes avaliados neste trabalho apresentou baixas taxas de complicações e promoveu excelentes resultados funcionais, constituindo-se, assim, uma opção terapêutica para o tratamento das lesões agudas do tendão calcâneo.

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Rev ABTPé. 2016;10(2):55-9.


ARTIGO ORIGINAL 60

Prevalência do sinal de Hawkins em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico para fratura do colo do tálus Talar neck fracture: prevalence of Hawkins sign in patients submitted to surgical treatment Otaviano de Oliveira Júnior1, Philipe Melgaço Mendes1, Mateus Martins Marcatti1, Bruno Vieira Medeiros2, João Carlos Pereira Salomão2, Fabrício Melo Bertolini1

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Avaliar a prevalência do sinal de Hawkins nos pacientes com fratura do colo do tálus e as características epidemiológicas dos indivíduos internados para o tratamento cirúrgico desta lesão. Métodos: Foram analisados prontuários de 18 pacientes com fra­ tura do colo do tálus internados no Hospital Universitário Ciências Médicas, em Belo Horizonte (MG), no período entre 1o de janeiro de 2010 e 10 de março de 2015. As variáveis analisadasforam: sexo, idade, mecanismo de trauma, tempo entre a data da fratura e da realização da cirurgia, classificação de Hawkins, sinal de Hawkins, presença de osteonecrose e pontuação na escala AOFAS. Resultados: A prevalência do sinal de Hawkinsfoi de 55,6% nos pacientes tratados cirurgicamente. Destes, todos evoluíram sem osteonecrose do corpo talar. Conclusão: A fratura do colo do tálusfoimais frequente em jovens do sexo masculino. Pacientes com sinal de Hawkins positivo não evoluíram com osteonecrose. Dos pacientes com sinal de Hawkins negativo, 50% evoluíram com esta complicação.

Objective: To evaluate the prevalence of Hawkins sign in patients with talar neck fracture and characteristics of individuals admitted for surgical treatment of this injury. Methods: We analyzed medical records of 18 patients with talar neck fracture admitted between October 1, 2010 and October 3, 2015 to the Hospital Universitário Ciências Médicas in Belo Horizonte/MG. Analyzed variables were sex, age, mechanism of trauma, time between date of fracture and date of the surgery, Hawkins classification, Hawkins sign, presence of osteonecrosis and AOFAS score. Results: We found a prevalence of 55.6% of Hawkins sign in surgically treated patients. Of these, all evolved without osteonecrosis of the talar body. Conclusion: Talar neck fractures are more common in young men. Patients who hadpositive Hawkins sign did not evolvewith osteonecrosis. However, those with negative Hawkinssign, 50% of them evolved with this complication.

Descritores: Tálus/lesões; Fraturas ósseas/complicações; Fraturas ósseas/clas­si­fi­ cação

Keywords: Talus/injuries; Fractures, bone/complications; Fractures, bone/ classification

Correspondência: Otaviano de Oliveira Júnior Rua Curitiba, 2.258/1.002 – Lourdes CEP: 30170-122 − Belo Horizonte, MG, Brasil E-mail: ooliveirajr@hotmail.com Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há. 1

Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Data de recebimento: 19/9/2016

2

Hospital Universitário Ciências Médicas, Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Data de aceite: 7/11/2016

Rev ABTPé. 2016;10(2):60-4.


Prevalência do sinal de Hawkins na fratura do colo do tálus

61 INTRODUÇÃO A fratura do colo do tálus é uma lesão rara e desafiadora, geralmente encaminhada e tratada em centros ortopédicos de referência em cirurgia do pé e tornozelo. Devido àsua anatomia única, com múltiplas articulações, grande superfície condral e tênue suprimento sanguíneo, as fraturas do tálus frequentemente causam complicações pós-ope­ratórias e têm sequelas permanentes. Esta fratura corresponde a 50% das fraturas do tálus, a 6% das fraturas do pé e a 1% de todas as fraturas do esqueleto.(1-3) É causada por trauma de alta energia, em um mecanismo de dorsiflexão do pé. Uma anamnese completa, incluindo questionamentos a respeito do mecanismo de trauma, deve ser realizada em todos os pacientes na investigação das fraturas do tálus. No exame físico, é essencial avaliar as condições de pele, as equimoses, o edema, a rigidez e as deformidades. Após a avaliação clínica inicial, devem ser solicitadas as radiografias padrão do pé e tornozelo: anteroposterior (AP), perfil e oblíqua do pé, e AP, perfil e AP com 15º de ro­tação interna (mortalha) do tornozelo. A incidência de Canalee Kelly também é útil para avaliar fraturas da cabeça e do colo do tálus. É obtida pela rotação interna do pé, colocando-o na posição plantígrada sobre o chassi de raios X e alinhamento dos feixes de raios com inclinação cefálica de 75º. É importante utilizar a tomografia computadorizada com reconstrução tridimensional como parte da rotina na avaliação da fratura do colo do tálus. (4)

ta íntima correlação com a classificação de Hawkins, sendo que as do tipo I variam de zero a 13%; as dotipo II, de 20 a 50%; as dotipo III, de 75 a 100%; e as do tipo IV, aproximadamente 100%.(4) Sua evolução nem sempre é o colapso do tálus, existindo pacientes até mesmo assintomáticos. Existe uma relação entre a osteonecrosedo corpo talar e o sinal de Hawkins. Este sinal é visto na radiografia em incidência AP como uma linha radiolucentena região subcondral da tróclea do tálus (Figura 1). Tipicamente aparece entre 6 e 8 semanas após a ocorrência da fratura.(2,6) Representa uma atrofia subcondral,devido àrevascularização,e é uma indicação radiográfica sobre a viabilidade do corpo talar.(7) Um sinal de Hawkins positivo exclui o diagnóstico de os­ teonecrose do tálus.(2,5) Daniels e Smith pontuaram que o sinal de Hawkins tem uma alta sensibilidade, porém baixa especificidade.Sua presença é um indicador confiável de boa evolução, e sua ausência não excluiu a possibilidade de aparecimento tardio(8) (Figura 2). Sua prevalência é de aproximadamente 48% nos estudos internacionais,(9) mas estes registros não existem na literatura brasileira. O objetivo deste estudo foiavaliar a prevalência do sinal de Hawkins nos pacientes com fratura do colo do tálus e as características epidemiológicas dos indivíduos internados para o tratamento cirúrgico desta lesão.

A classificação de Hawkins baseia-se na fratura do colo do tálus e é feita de acordo com o desvio e a congruência com a articulação subtalar, tibiotalar e talonavicular. Esta classificação foi inicialmente descrita portrês tipos e, posteriormente, foi modificada para um quarto tipo:(4) tipo I se fratura vertical do tálus sem desvio; tipo II se fratura do colo com subluxação/luxação da articulação subtalar; tipo III se fratura do colo com luxação tibiotalare subtalar; tipo IV se fratura do colo com luxação talonavicular, tibiotalar e subtalar. A despeito do avanço dos implantes, do entendimento sobre a biologia daconsolidação óssea e dos novos conceitos de osteossíntese, as complicações após a reconstrução cirúrgica do colo talar permanecem comuns. A complicação mais esperada descrita é a osteonecrose do corpo talar, que ocorre quando há interrupção ou significativa redução no suprimento sanguíneo ósseo. A insuficiência vascular leva à morte da parte orgânica do tecido ósseo, o que reduz sua resistência mecânica e favorece a ocorrência de microfraturas, com consequente destruição articular.(5) Apresen-

Figura 1 | Sinal de Hawkins positivo. Linha radio­ lucente na região subcondral do tálus.

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Oliveira Júnior O, Mendes PM, Marcatti MM, Medeiros BV, Salomão JC, Bertolini FM

62

B

A

C

Figura 2 | A) Fratura Hawkins; B) Radiografia de incidência anteroposterior pós-osteossíntese sem sinal de Hawkins; C) Radiografia de incidência em perfil pós-osteossíntese sem sinais de colapso do tálus.

MÉTODOS Foram levantados todos os prontuários dos pacientes internados com fratura do colo do tálus no Hospital Universitário Ciências Médicas, em Belo Horizonte (MG), no período entre 1o de janeiro de 2010 e 10 de março de 2015. Os critérios de inclusão foram as fraturas de tálus tratadas cirurgicamente. Foram excluídas fraturas de pé e tornozelo associadas ou prévias, e as fraturas de tálus não tratadas com cirurgia. Após revisão detalhada destes prontuários, foram selecionados 18 pacientes, que não foram separados de acordo com a técnica cirúrgica utilizada ou via de acesso. Para avaliação, foram utilizados radiografias pré e pós-operatórias (imediato, 1, 2 e 6 meses de evolução). Os parâmetros

analisados foram: sexo, idade, mecanismo de trauma, tempo entre a data da fratura e a data da realização da cirurgia, classificação de Hawkins, presença do sinal de Hawkins, pre­ sença de osteonecrose e escala da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)(10). O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Fundação Educacional Lucas Machado (FELUMA) do Hospital Universitário Ciências Médicas, sob o número 1.149.247.

RESULTADOS Foram analisados os dados dos prontuários dos 18 pacientes (Tabela 1).

Tabela 1 | Registros gerais Paciente

Sexo

Idade

Tempo fratura- cirurgia (dias)

Sinal Hawkins

Osteonecrose

Classificaçãode Hawkins

AOFAS

BBO

M

22

47

Não

Não

2

NI

RFS

M

32

10

Sim

Não

2

45

FRSM

M

28

5

Sim

Não

3

NI

DHGP

M

28

19

Não

Sim

3

65

WRS

M

23

18

Sim

Não

2

NI

IVCM

F

36

19

Não

Não

2

NI

FPS

M

37

10

Sim

Não

1

66

JFS

M

28

24

Não

Não

1

NI

OMB

M

40

15

Não

Sim

2

NI

PEM

F

14

5

Sim

Não

2

NI

STFL

F

25

15

Sim

Não

2

NI

CEFC

M

37

15

Não

Não

3

94

JAN

M

38

30

Sim

Não

1

NI

JFS

M

23

5

Não

Sim

3

34

BJO

M

48

NI

Não

Sim

2

58

CGACL

M

28

10

Sim

Não

2

69

TSL

M

38

16

Sim

Não

3

49

MMM

F

29

14

Sim

Não

2

55

AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society; M: masculino; NI: não informado; F: feminino.

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Prevalência do sinal de Hawkins na fratura do colo do tálus

63 Do total, 14 pacientes eramdo sexo masculino (relação 3,5:1). Os pacientes analisados possuíam idade entre 14 e 48 anos, sendo que a idade média foide 30,8 anos. Para melhor interpretação, as idades dos pacientes foram divididas em três faixas etárias aleatórias: até 25 anos (27,8%), de 26 a 35 anos (33,3%) e de 36 a 48 anos (38,9%) (Tabela 2). Trauma de alta energia com o pé em dorsiflexãofoi o mecanismo mais frequente(acidente automobilístico commotocicleta e automóveis e queda de altura) com 17 casos. Outro mecanismo envolvido foi o trauma esportivo, com um caso (Tabela 3). A incidência de fraturas expostas foi de 16,6% (três casos), duas classificadas como Gustilo II e uma como Gustilo IIIA. Destes três casos, dois evoluíram com osteonecrose.

A prevalência identificada do sinal de Hawkins foi de 55,6%. Do total de pacientes avaliados, 22,3% apresentaram osteonecrose, número que aumentouquando avaliamos somente os pacientes com sinal de Hawkins negativo. Destes oitopacientes, quatro(50%) evoluíram para osteonecrose. Já os pacientes com o sinal positivo, não evoluíram da mesma forma, pois nenhum apresentou osteonecrose (Tabela 6). Tabela 6 | Sinal de Hawkins Sinal de Hawkins

n (%)

Presente

10 (55,6)

Ausente

8 (44,4)

O tempo entre a data da fratura e a data da realização da cirurgia variou entre 5e 47 dias. Para um paciente, a in­ formação do tempo não estava disponível. Metade dos pacientes (50%) tinha entre 13 e 24 dias de fratura no momento da cirurgia (Tabela 4).

Em relação à escala AOFAS para retropé e tornozelo, foi feitareavaliação de apenas nove pacientes. Apontuação média foi de 59,4 (Tabela 1).

De acordo com a classificação de Hawkins para fraturas do colo tálus, três pacientes apresentavam fratura do tipo I, dezapresentavam fratura do tipo II e cinco apresentavam fratura do tipo III. Nenhum paciente foi classificado com fratura do tipo IV de Hawkins (Tabela 5).

DISCUSSÃO

Tabela 2 | Faixa etária dos pacientes Faixa etária (anos)

n (%)

Até 25

5 (27,8)

26-35

6 (33,3)

36-48

7 (38,9)

Tabela 3 | Mecanismo do trauma Mecanismo

n (%)

Acidente automobilístico

9 (50,0)

Queda de altura

8 (44,4)

Trauma esportivo

1 (5,6)

Tabela 4 | Tempo entre a data da fratura e a data da cirurgia Intervalo de tempo fratura - cirurgia (dias) Até 12

n (%) 6 (33,3)

13-24

9 (50)

25 ou mais

2 (11,1)

Não informado

1 (5,6)

Tabela 5 | Classificação de Hawkins Número de pacientes

Hawkins positivo

I

Classificação Hawkins

3

2

II

10

6

III

5

2

IV

0

0

No estudo,constatou-se a maior prevalência da fratura do colo do tálus no sexo masculino (77,8%) e em jovens (idade média de 30,8 anos), semelhante ao que reporta a literatura.(2,11) Isso evidencia a importância do correto tratamento de uma fratura que apresenta grandes taxas de complicações e sequelas muitas vezes permanentes em pa­cientes economicamente ativos. A origem do trauma da fratura de colo do tálus nos pacientes estudados foi por acidente automobilístico, queda de altura e trauma no esporte, que acarretaram um mecanismo de força que deslocou o osso por dorsiflexão súbita em direção à borda anterior da tíbia. Se a força deformante continua após a produção da fratura, ocorrerá subluxação/ luxação subtalar. Com forças maiores, o corpo pode se deslocar posteriormente. Em nossa série, 94% dos pacientes tiveram trauma de alta energia como mecanismo de trauma de suas fraturas, número maior do que o encontrado no trabalho de Sakakiet al.,(12) que foi de 78%. A incidência de fraturas expostas foi de 16,6%, índice próximo ao encontrado na literatura nacional;(12,13) 66,6% das fraturas expostas evoluíram com osteonecrose, o que implica pior prognóstico. O tempo entre a data da fratura e a data da realização da cirurgia definitiva variou entre 5e 47 dias, sendo que metade dos pacientes (50%) foi operada entre 13 a 24 dias após o trauma. Neste período não estão incluídos os pacientes com fixação externa provisória na urgência. Esse longo tempo até a realização da cirurgia definitiva pode ser atribuídoa outras fraturas e traumas sistêmicos asso-

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Oliveira Júnior O, Mendes PM, Marcatti MM, Medeiros BV, Salomão JC, Bertolini FM

64 ciados, a lesões do pé que frequentemente não são diagnosticadas em pacientes politraumatizados e, por último, a lesões de partes moles, que atrasam o tratamento definitivo. Apesar da irrigação sanguínea do tálus ser crítica nas fraturas do colo com desvio, a espera para tratamento cirúrgico definitivo parece não aumentar o risco de osteonecrose.(14) Esta complicação está mais relacionada ao desvio e à classificação da fratura, à sua cominuição e à não redução de urgência.(14) A prevalência identificada do sinal de Hawkins foi de 55,6%. O resultado encontrado ficou próximo ao referenciado na literatura internacional, que é de 48%.(9) Não há dados, na literatura nacional, sobre a prevalência deste sinal em hospitais de referência no Brasil. Dentre os pacientes que apresentaram o sinal de Hawkins, todos evoluíram com ausênciade osteonecrose, por­ cen­ tagem que cai para 50% quando o sinal de Hawkins está ausente. Esses dados são condizentes com a literatura, que afirma que um sinal de Hawkins positivo exclui o diagnóstico de osteonecrose do tálus, porém um sinal negativo não necessariamente quer dizer evolução ruim (alta sensibilidade e baixa especificidade).(1,2,5) De acordo com a escala AOFAS, obtivemos somente nove pacientes analisados, sendo que cinco tinham sinal de Hawkins positivo. A pontuação média foi de 59,4 pontos, resultado pior do que o encontrado no estudo de Bastos et al.,(15) que foi de 73 pontos. Este dado é limitado, dada a natureza retrospectiva da avaliação do estudo, com grande número de pacientes não reavaliados (50%), o que, embora seja comum nos trabalhos que avaliam o resultado de tratamento de lesões traumáticas, dificulta o estabelecimento de prognóstico preciso, principalmente ao avaliarmos complicações como osteonecrose.

CONCLUSÃO As fraturas do colo dotálusocorreram em pacientes jovens com média de idade de 30,8 anos, com predomínio

dosexo masculino (3,5:1). O sinal de Hawkins esteve presente na maioria dos pacientes. Os portadores do sinal de Hawkins positivo não evoluíram para osteonecrose.

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ARTIGO ORIGINAL 65

Análises clínicas e radiológicas das fraturas de calcâneo tratadas cirurgicamente Clinical and radiographic analysis of calcaneal fracture surgically treated Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno1, Janice de Souza Guimarães1, Marilton Jorge Torres Gomes1, Túlio Eduardo Marçal Vieira1, Vitor Souza Jalil1, Francisco Honório Jr.1, Gabriela Silveira Nonato1

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Avaliar clinica e radiograficamente os pacientes sub­metidos ao tratamento cirúrgico de fraturas articulares de calcâneo. Métodos: Foram avaliados dez pacientes operados em centro de trauma tipo 1 entre janeiro de 2014 e julho de 2015. Todos os procedimentos ci­ rúrgicos foram realizados por acessos laterais, sendo seis com incisão lateral em “L” estendido e quatro com acesso de Palmer modificado. As fraturas foram classificadas pela classificação tomográfica de Sanders. Todos os pacientes foram analisados clini­camente com base em pon­­ tuação da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) para tornozelo e retropé, e avaliados ra­dio­graficamente por meio da com­ paração dos ângulos de Böhler e Gissane pré e pós-operatórios. Re­ sultados: Todos os pacientes eram do sexo masculino e tinham entre 24 a 52 anos. O tempo decorrido entre a cirurgia e a aplicação dos questionários variou entre 4 e 19 meses. Com base na classificação de Sanders, sete fraturas eram do tipo III, duas tipo II e uma tipo IV. Foram excluídas as fraturas expostas, as articulares tipo I e as ex­tra-ar­ticulares. Foram excluídos pacientes com menos de 4 meses de pós-operatório. Não foram consideradas as complicações precoces do tratamento cirúrgico. Os parâmetros da escala AOFAS para pé e tornozelo foram 26±11,7 pontos para dor, 29,6±11,7 pontos para função e 8,6±1,0 pontos para alinhamento. A média da pontuação total obtida neste es­ tudo foi de 64,2±21,8 pontos. A média dos ângulos de Gissane pré-ope­ ratório foi de 123,3º±24,8º e dos ângulos de Böhler foi de 12,6º±13,3º. Após o tratamento cirúrgico, foi obtida média de valores do ângulo de Gissane de 113,1º±5,7º e dos ângulos de Böhler de 24,0º±7,6º. Con­ clusão: O tratamento cirúrgico das fraturas de calcâneo foi capaz res­ tabelecer os ângulos de Böhler e Gissane, e de obter congruência arti­ cular adequada da faceta posterior.

Objective: This study assessed clinically and radiographically patients who underwent surgery for articular calcaneal fractures. Methods: We evaluated 10 patients who underwent surgery at a type I trauma center between January, 2014 and July, 2015. All surgical procedures were performed by lateral accesses, 6 procedures used a L-shaped extended lateral incision and 4 modified Palmer access. Fractures were classified using the Sanders computed-tomography classification. All patients were clinically examined based on the AOFAS score for ankle and hindfoot and radiographically evaluated by comparison of of Bohler and Gissane angles before and after surgery. Results: All patients were men aged between 24-52 years old. The time between surgery and application of questionnaires ranged between 4 and 19 months. Based on Sanders’ classification, 7 fractures were type III, 2 were type II and 1 was type IV. We excluded open fractures, joint fractures type I and extra articular fractures. Patients with less than 4 months postoperatively were excluded. In addition, we did not consider early complications of surgical treatment. Parameters of AOFAS scale for foot and ankle were 26±11.7 for pain, 29.6±11.7 for function and 8.6±1.0 for alignment, total mean score obtained in this study was 64.2±21.8 points. Mean preoperative Gissane angles was 123.3º±24.8º and Böhler angle was 12.6º±13.3º. After surgery the mean Gissane angle was 113.1º±5.7º and Böhler angles was ± 24.0º 7.6º. Conclusion: The surgical treatment of calcaneal fractures can restore Böhler and Gissane angles and provide adequate joint congruency of the posterior facet.

Descritores: Calcâneo/lesões, Calcâneo/radiografia; Calcâneo/cirurgia; Resultado do tratamento

Keywords: Calcaneus/injuries; Calcaneus/radiography; Calcaneus/surgery; Treatment outcome Correspondência: Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno Rua João das Botas, 28 − Canela CEP: 40110-160 − Salvador, BA, Brasil E-mail: marcusviniciusmoreno@gmail.com Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há.

1

Setor de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Hospital COT, Salvador, BA, Brasil.

Rev ABTPé. 2016;10(2):65-9.

Data de recebimento 19/9/2016 Data de aceite: 24/11/2016


Moreno MV, Guimarães JS, Gomes MJ, Vieira TE, Jalil VS, Honório Jr. F, Nonato GS

66 INTRODUÇÃO As fraturas do calcâneo são as mais comuns dentre os ossos do tarso. Características como estrutura trabecular não muito densa, corticais finas e posição vulnerável no retropé tornam este osso suscetível a fratura.(1) A despeito de responderem por 60% das fraturas do tarso, o manejo das fraturas intra-articulares do calcâneo ainda representa um desafio para o cirurgião ortopedista, mesmo com os avanços no diagnóstico por imagem e com a evolução dos implantes para fixação interna.(2,3) A dificuldade se deve, em grande parte, à complexa anatomia associada à sua qualidade de osso esponjoso, com pouca cobertura de partes moles, e à associação com traumas de alta energia.(1) A visualização tridimensional dos componentes da fratura e suas relações com as articulações no médio e retropé são fundamentais para o entendimento e o planejamento do tratamento adequado. É importante ainda considerar que o calcâneo é um osso de sustentação, com um envoltório de partes moles vulnerável,(4) tendo que ser ponderado pelo cirurgião o momento mais adequado para a abordagem cirúrgica, com objetivo de restaurar a superfície articular, causando mínimo dano a partes moles. O tratamento cirúrgico despontou com êxito a partir da publicação de trabalhos realizados por Palmer, em 1948. Os resultados eram bons em 50 a 80% dos casos.(5,6) A literatura atual mostra um grande número de autores avaliando os resultados do tratamento cirúrgico,(7-11) sendo o tratamento conservador reservado, na maioria dos casos, apenas a fraturas sem desvio e para pacientes com comorbidades clínicas que contraindiquem o procedimento cirúrgico. Os pacientes que apresentam fratura de calcâneo são, em sua maioria, adultos do sexo masculino em idade economicamente produtivos, que serão afastados de suas funções laborativas por um período mínimo de 3 meses, o que pode representar um grande prejuízo socioeconômico. Assim, a fratura do calcâneo apresenta acentuada importância social e econômica, pois ocorre em indivíduos economicamente ativos, que podem se tornar dependentes do sistema previdenciário público por muito tempo.(11,12)

Os dez procedimentos cirúrgicos foram realizados por acessos laterais, sendo que seis foram realizados por acesso com incisão lateral em “L” estendido(7,10) e os outros quatro por acesso de Palmer modificado.(2,13) A escolha do acesso dependeu do tempo decorrido entre o trauma e o procedi­ mento cirúrgico. Nenhum procedimento cirúrgico foi realizado por acesso de Palmer modificados, e o tratamento ocorreu após 15 dias de fratura. Todas as fraturas foram fixadas com placa de calcâneo em aço e parafusos de 3,5mm. As fraturas foram classificadas tomograficamente pela classificação de Sanders.(12,14) A fratura articular da faceta posterior sem desvio, independente do número de fragmentos, é classificada como tipo I e a fratura com cominuição e fragmentação articular graves é classificada como tipo IV. No tipo II, a articulação é fraturada em dois fragmentos e subclassificada em A, B ou C, dependendo da posição da linha de fratura principal. No tipo 3, há fratura em três partes, sendo subdividido em AB, BC ou AC, dependendo da localização das duas linhas de fratura. Os pacientes foram analisados clinicamente com base em pontuação da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) para tornozelo e retropé, que leva em consideração três parâmetros: intensidade da dor, função e alinhamento.(15) Os resultados foram considerados excelentes quando a pontuação oscilava entre 90 e 100; bons quando entre 80 e 89; regulares quando entre 70 e 79; e ruins quando menor do que 69. Além da clínica, os pacientes foram avaliados radiograficamente, por meio da comparação dos ângulos de Böhler e Gissane, pré e pós-operatórios, obtidos a partir de radiografias laterais do calcâneo.

MÉTODOS

Para a análise descritiva dos resultados obtidos, as variá­ veis quantitativas foram representadas por suas médias e desvios padrão, quando suas distribuições eram normais, e por medianas e intervalos interquartis, quando não normais. A definição de normalidade foi feita por análise gráfica e teste de Shapiro-Wilk. As variáveis foram representadas por meio de frequências e porcentagens. Uma vez que a amostra avaliada tinha um número reduzido de pacientes, a representação gráfica do impacto operatório no ângulo de Bohler foi realizada por estimativa paramétrica do intervalo de confiança 95% (IC95%). As análises foram conduzidas com o software IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, Chicago, IL, EUA), versão 20.0.

Foram analisados dez pacientes operados em centro de trauma tipo I do serviço público, em Salvador (BA). Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião, especialista em pé e tornozelo, entre janeiro de 2014 e julho de 2015.

Todos os pacientes eram do sexo masculino. As idades variaram de 24 a 52 anos, com média de 38,7 anos. O tempo decorrido entre a cirurgia e a aplicação dos questionários variou entre 4 e 19 meses, com média de 6,9 meses. Foram classificadas como Sanders tipo III sete das dez fratu-

O objetivo deste estudo foi avaliar clinica e radiograficamente os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de fraturas articulares de calcâneo.

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Análises clínicas e radiológicas das fraturas de calcâneo tratadas cirurgicamente

67 ras avaliadas; duas foram classificadas como tipo II e uma como tipo IV de Sanders (Tabela 1). As vias de acesso para cirurgia foram a técnica aberta clássica, com acesso lateral em “L” estendido, para as fraturas operadas com mais de 15 dias de evolução, e acesso minimamente invasivo, subfibular de Palmer modificado, para fraturas abordadas com menos de 15 dias de trauma. Tabela 1 | Características da amostra Característica Idade

Geral (n=10) 38,7±9,4

te obteve resultado excelente, dois obtiveram bons resultados e um obteve resultado regular. A média das medidas dos ângulos cruciais de Gissane pré-operatório foi de 123,3º±24,8º e dos ângulos de Böhler foi de 12,6º±13,3º. Após o tratamento cirúrgico, com redução aberta e fixação interna das fraturas, foi obtida média de valores do ângulo de Gissane de 113,1º±5,7º e dos ângulos de Böhler de 24,0º±7,6º (Tabela 2). Dos calcâneos avaliados, 70% obtiveram, no pós-operatório, um ângulo de Böhler dentro do intervalo de 20º a 40º, os demais valores foram de 13º, 14º e 17º (Figura 1).

Classificação Sanders, n (%) IIA

1 (10,0)

IIB

1 (10,0)

IIIAB

6 (60,0)

IIIAC

1 (10,0)

IV

1 (10,0)

Tabela 2 | Características dos ângulos anatômicos no pré e pós-ope­ratório Característica

Ângulo Gissane Pré-operatório

123,3º±24,8º

Pós-operatório

113,1º±5,7º

Pré-operatório

Pós-operatório

Ângulo de Bohler

12,6±13,3

24,0±7,6

Ângulo de Gissane

123,3±24,8

113,1±5,7

Todos os dados são apresentados como média±desvio padrão.

Ângulo Bohler Pré-operatório

12,6º±13,3º

Pós-operatório

24,0º±7,6º

Escore AOFAS (zero a 100 pontos) Dor

26,0±11,7

Funcional

29,6±11,7

Alinhamento

8,6±1,0

Escore total

64,2±21,8

Todos os dados são apresentados como média±desvio padrão, exceto se especificado. AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society.

Foram excluídas as fraturas expostas, as articulares classificadas como Sanders I e as extra-articulares. Foram ainda excluídos pacientes com menos de 4 meses de pós-operatório, por não estarem fazendo carga total no membro operado. Não foram consideradas as complicações precoces do tratamento cirúrgico das fraturas de calcâneo, como necrose ou deiscência de pele, uma vez que a avalição clínica para este trabalho ocorreu após tempo mínimo de 4 meses da cirurgia. Da amostra avaliada, nenhum dos pacientes apresentou cicatrização de ferida deficiente ou osteomielite.

RESULTADOS Os parâmetros da escala AOFAS para pé e tornozelo foram 26±11,7 pontos para dor, 29,6±11,7 pontos para função e 8,6±1,0 pontos para alinhamento. A média da pontuação total obtida neste estudo foi de 64,2±21,8 pontos (Tabela 1). Quando avaliados de forma isolada, um pacien-

Figura 1 | Representação esquemática do impacto operatório no ângulo de Böhler; valores pré e pós-operatório para cada pa­ ciente com área hachurada, indicando intervalo normal para população saudável.

A pontuação total obtida na escala AOFAS não mostrou ter relação estatisticamente significante com a complexidade do padrão inicial da lesão, utilizando a classificação de Sanders como parâmetro de gravidade (Figura 2).

DISCUSSÃO Fraturas articulares de calcâneo são lesões graves, com alto potencial de gerar sequela e graus variados de incapacidade em indivíduos adultos, em uma faixa etária economicamente ativa. A despeito da técnica cirúrgica, a fixação interna rígida tem sido o tratamento de escolha para as fraturas articulares desviadas, desde que seja obtida uma redução anatômica da superfície articular. Neste estudo, houve predominância do sexo masculino, estando de acordo com a epidemiologia apresentada pela

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Moreno MV, Guimarães JS, Gomes MJ, Vieira TE, Jalil VS, Honório Jr. F, Nonato GS

68 Do ponto de vista clínico e funcional, a principal queixa dos pacientes esteve relacionada à dor e à limitação para atividades diárias, mesmo com bons resultados para o alinhamento do retropé, mostrando o grande potencial de sequela deste tipo de fratura. Estes dados estão em concordância com a literatura, que mostra alta incidência de dor residual no seio do tarso após as fraturas de calcâneo.(18-20) A média da pontuação total obtida neste estudo foi de 64,2±21,8 pontos, com 40% dos pacientes com resultados excelentes a regulares. Na literatura, é possível encontrar uma grande variação dos resultados considerados excelentes na avaliação pela escala AOFAS, com índices entre 42 a 62%.(17,21,22)

Figura 2 | Box-plot e correlação da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) total, de acordo com classificação de Sanders.

literatura mundial, com 100% dos participantes avaliados por este trabalho sendo homens. A idade média dos pacientes avaliados foi de 38,7 anos, correspondendo a uma faixa etária de pacientes adultos economicamente ativos. O ângulo de Böhler, considerado normal com medidas que variam entre 20o e 40o, é utilizado para indicar as alterações da faceta articular posterior e qualificar radiograficamente a redução da fratura. Em nossa casuística, a maioria das fraturas eram graves, com apenas um caso sendo classificado tomograficamente como Sanders II e todos os demais como III e IV. Independente da gravidade da fratura, o tratamento cirúrgico foi capaz de melhorar radiograficamente os ângulos de Böhler e Gissane, com 70% dos calcâneos com ângulo de Böhler pós-operatório dentro do intervalo considerado normal. Grala et al. relataram o acompanhamento de 23 fraturas tratadas cirurgicamente e também utilizaram o ângulo de Böhler como meio de avaliação da faceta articular posterior. Concluíram que o tratamento depende de um adequado planejamento pré-operatório e que uma boa ou excelente redução resguarda os pacientes de problemas ao longo do seguimento funcional.(16) Loucks e Buckley,(17) em um estudo prospectivo e randomizado, avaliaram o ângulo de Böhler e sua correlação com resultados do tratamento da fratura do calcâneo e concluíram que a redução cirúrgica melhora os valores do ângulo e a função dos pacientes.

Apesar da pequena casuística, este trabalho serve ao pro­ pósito de reforçar que o tratamento cirúrgico é uma opção adequada para o restabelecimento da redução anatômica das fraturas, segundo o padrão radiográfico dos ângulos de Böhler e Gissane. Os resultados não satisfatórios da avaliação funcional podem ser atribuídos ao curto período de seguimento associado aos danos não avaliados neste estudo, como lesão da cartilagem articular.

CONCLUSÃO A gravidade inicial da fratura mostrou não ter relação com os valores do escore American Orthopaedic Foot and Ankle Society pós-operatório. Este fato nos leva a crer que a importância do desvio inicial da fratura não é maior do que a importância de se tentar o reestabelecimento anatômico da superfície articular, para minimizar os riscos de sequelas. Outros fatores, além da redução anatômica, parecem in­­ terferir no resultado funcional satisfatório, como, por exemplo, a lesão de partes moles e da cartilagem articular, no momento do trauma. Ambas as lesões podem interferir de forma negativa na evolução para complicações tardias e ter maus resultados funcionais nos pacientes.(10,21-23) Com o tratamento cirúrgico das fraturas de calcâneo, é possível restabelecer os ângulos de Böhler e Gissane, e obter congruência articular adequada da faceta posterior. A reconstrução da anatomia representa um fator importante para minimizar as sequelas por degeneração pós-traumática das articulações acometidas.

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Análises clínicas e radiológicas das fraturas de calcâneo tratadas cirurgicamente

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ARTIGO ORIGINAL 70

Estudo epidemiológico de fraturas do tornozelo de servidores públicos estaduais de São Paulo Epidemiological study of ankle’s fractures of public servants state of São Paulo Kelly Cristina Stéfani1, Miguel Viana Pereira Filho1, Bruno de Oliveira Amin1

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Traçar o perfil epidemiológico das fraturas de tornozelo tratadas cirurgicamente em um hospital e estabelecer estratégias de prevenção, a fim de diminuir seu impacto social e econômico. Métodos: Os dados de todos os pacientes portadores de fraturas instáveis de tornozelo submetidos a tratamento cirúrgico em um hospital foram coletados prospectivamente durante 11 anos. Re­ sultados: As mulheres, com 488 casos (65,9%), foram maioria den­ tre os pacientes operados. A média da idade foi de 53±16 anos, sendo que o paciente mais novo tinha 13 e o mais velho 89 anos. A idade média entre as mulheres foi de 56,5±14,9 anos, ou seja, foi significantemente maior que a dos homens, que foi de 46,37±15,7 anos (p<0,01). Conclusão: Os idosos, principalmente mulheres, fo­ ram as principais vítimas das fraturas de tornozelo na população atendida. A osteoporose, presente principalmente nas mulheres na pós-menopausa, provavelmente está relacionada com a ocorrência destas fraturas. Novos estudos são necessários para esclarecer qual a real influência da baixa densidade mineral óssea como fator adju­ vante no desenvolvimento da fratura de tornozelo e qual a me­lhor forma de preveni-las.

Objective: To determine the epidemiological profile of ankle fractures surgically treated at our hospital and establish prevention strategies to reduce the social and economic impact. Methods: We collected data from all patients with unstable fractures of the ankle and who underwent surgery. Data were collected prospectively for 11 years. Results: Of 488 cases included, most of patients were women (65.9%). Patients’ mean age was 53±16 years; the youngest patient had 13 years and the oldest 89-year-old. The mean age of women was 56.5± 14.9 years, i.e., age was significantly higher than men’s age, which was 46.37±15.7 years (p<0.01). Conclusion: Elderlies, especially women, were the main victims of ankle fractures in the assisted population. Osteoporosis, which was mainly observed among postmenopausal women, seems to be related with occurrence of these fractures. Further studies are needed to determine the real influence of low bone mineral density as an adjuvant factor in the development of ankle fracture and the best way to prevent such fractures.

Descritores: Fraturas do tornozelo/epidemiologia; Fraturas ósseas/epidemiologia

Keywords: Ankle fractures/ epidemiology; Fractures, bone/epidemiology

Correspondência: Kelly Cristina Stéfani Rua Mato Grosso, 306 – cj 1.315 – Higienópolis CEP 01239-040 − São Paulo, SP, Brasil E-mail: kstefani@institutokellystefani.com.br Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há.

Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo, SP, Brasil.

1

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Data de recebimento: 28/11/2016 Data de aceite: 5/12/2016


Estudo epidemiológico de fraturas do tornozelo

71 INTRODUÇÃO As fraturas de tornozelos são as mais frequentes dentre aquelas localizadas na extremidade do membro inferior e uma das mais comuns dentre todas as fraturas.(1) Frequentemente são causadas por tropeços ou quedas e, em alguns casos, por trauma direto.(2) Diversos estudos já mostraram morbidade importante relacionada a essas lesões, tanto em indivíduos jovens como idosos.(3,4) Estudos epidemiológicos evidenciam que existe uma tendência de aumento de incidência destas fraturas, sobretudo em mulheres idosas.(5,6) Inúmeros fatores de risco estão relacionados à fratura de tornozelo, como tabagismo, diabetes, obesidade, níveis muito altos ou baixos de atividades físicas e baixa densidade mineral óssea.(2,7) Nos pacientes idosos, existem fatores de risco adicionais, como sexo feminino, comorbidades e polimedicação.(7) Há poucos dados epidemiológicos publicados sobre fraturas de tornozelo no Brasil. O objetivo deste estudo foi traçar o perfil epidemiológico das fraturas de tornozelo tratadas cirurgicamente em um hospital e estabelecer estratégias de prevenção, a fim de diminuir seu impacto social e econômico.

cações imediatas deiscência de ferida ou infecção, que ne­ cessitou de intervenção cirúrgica e episódios de trombose venosa profunda (TVP), acompanhados ou não por tromboembolismo pulmonar (TEP). A necessidade de retirada de material de síntese e o desenvolvimento de artrose pós-traumática tratada cirurgicamente foram considerados complicações tardias. Pacientes que foram a óbito tiveram as causas da morte anotadas. Os dados foram armazenados em uma planilha do Excel® for Windows e, posteriormente, foram importados para o software Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 23 para MAC, para análise estatística. Os dados categóricos foram descritos por seu número absoluto de ocorrência e sua respectiva porcentagem. O projeto foi aprovado pela Plataforma Brasil, sob número CAAE: 45884215.6.0000.5463

RESULTADOS Os 740 pacientes operados foram divididos em 3 cate­ gorias: idoso (igual ou acima de 65 anos), diabético e NI (menos de 65 anos). A distribuição entre eles encontra-se na tabela 1.

Tabela 1 | Distribuição das fraturas de tornozelo

MÉTODOS Trata-se de um estudo prospectivo transversal, que co­ letou os dados de todos os pacientes portadores de fraturas instáveis de tornozelo submetidos ao tratamento cirúrgico no Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) em São Paulo (SP). O HSPE é um hospital administrado pelo Governo do Estado de São Paulo, que provém tratamento médico aos servidores públicos estaduais e estende o atendimento aos dependentes, que incluem pais, filhos, cônjuges e sogros. Entre janeiro de 2005 a agosto de 2016, 740 pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico de fraturas instáveis de tornozelo, sendo divididos em três grupos: diabéticos, idosos (≤65 anos) e os demais (não idosos – NI). O critério de inclusão foi pacientes com fraturas consideradas instáveis (todas as fraturas bimaleolares, trimaleo­ lares ou aquelas em que o espaço claro medial era maior do que 5mm). Foram excluídos pacientes com fraturas consideradas instáveis, mas que não foram operadas por falta de condições clínicas, e pacientes com fise aberta. Dados relativos a sexo, idade, lateralidade, classificação de Danis-Weber,(8) complicações imediatas e tardias foram coletados prospectivamente. Consideramos como compli­

Paciente

n (%)

Idoso (≥65 anos)

125 (16,9)

Diabético não importa a idade

102 (13,8)

Não idoso (<65 anos)

513 (69,3)

As mulheres, com 488 casos (65,9%) foram maioria dentre os pacientes operados. A distribuição encontra-se na tabela 2. A média da idade foi de 53±16 anos, sendo que o paciente mais novo tinha 13 e o mais velho 89 anos. A idade média entre as mulheres foi de 56,5±14,9 anos, significantemente maior que a dos homens, que foi de 46,37±15,7 anos (p<0,01). Com relação à classificação de Danis-Weber, o tipo B foi o mais frequente (p=0,001). Foram submetidos a novas intervenções cirúrgicas 49 pacientes, com tempo médio de 649±743 dias entre a primeira e segunda cirurgia. A retirada de material de síntese foi a cirurgia mais frequentes e ocorreu em 27 pacientes. Oito pacientes necessitaram de revisão de osteossíntese por perda da redução ou redução inadequada. Quatro pacientes evoluíram com artrose pós-traumática que necessi-

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Stéfani KC, Pereira Filho MV, Amim BO

72 Tabela 2 | Distribuição das fraturas de tornozelo com relação a sexo, tempo para cirurgia e classificação Idoso (≥65 anos)

Diabético não importa a idade

Não idoso (<65 anos)

Sexo feminino, n (%)

102 (20,9)

82 (16,8)

304 (62,3)

Dias para a cirurgia, média ± desvio padrão

371±585

861±979

635±701

Classificação de Danis-Weber, n (%) A

2 (6,1)

2 (6,1)

29 (87,9)

B

120 (19,3)

89 (14,3)

413 (66,4)

C

3 (3,5)

11 (12,9)

71 (83,5)

taram de tratamento cirúrgico. Em três deles, foi realizada artrodese tibiotalar e, em um, artroplastia total do tornozelo. As demais reintervenções cirúrgicas, todas com um caso cada, foram amputação transtibial, limpeza cirúrgica, ressutura de ferida, tratamento de pseudartrose do maléolo medial e tratamento de pseudartrose do maléolo lateral. Houve quatro episódios de TVP, todos em mulheres com 60 anos ou mais. Três evoluíram com TEP. Nenhum deles foi fatal. Ocorreram oito óbitos entre os pacientes operados, todos sem relação com a fratura de tornozelo.

DISCUSSÃO As mulheres apresentaram um número de fraturas sig­ nificantemente maior do que os homens (65,8%). Isto pode ser explicado, em parte, pelo fato de as mulheres serem maioria entre os funcionários públicos no Estado de São Paulo. Estudos epidemiológicos populacionais, porém, mostram que, entre as mulheres idosas, a incidência de fraturas de tornozelo é maior do que nos homens. Nossa casuística confirma essa tendência. Entre pacientes abaixo de 50 anos, houve uma pequena predominância do sexo masculino, com 129 casos versus 108 entre as mulheres. Acima de 50 anos, porém, as mulheres corresponderam a 75,5% dos casos. Consideramos que o desenvolvimento de osteopenia e osteoporose pelas mulheres na pós-menopausa está relacionado ao aumento da incidência de fraturas de tornozelo nesta faixa etária, como já foi aventado em outros estudos populacionais.(6,9) Houve um predomínio absoluto das fraturas Danis-Weber B (84,1%) sobre as C (11,5%) e A (4,5%). Estudos que investigaram a incidência das fraturas conforme a classifi­ cação de Danis-Weber também apresentaram o tipo B como o mais comum. Em um destes estudos, realizado em Rochester, nos Estados Unidos, houve 314 fraturas de tornozelo em um período de 3 anos, 41% delas Danis-Weber B.(7) Já estudo populacional, realizado em Aalborg, na Dinamarca, coletou 212 fraturas em um período de 1 ano, sendo 24 fraturas do tipo A (11%), 139 do tipo B (65%) e 29 do tipo C (13%).(10) Em outra série, realizada na Suécia, das 611

fraturas 25% eram do tipo A, 56% do tipo B e 13% do tipo C.(11) Todos estes estudos incluíram tanto fraturas instáveis, tratadas cirurgicamente, quanto fraturas estáveis. Nossa ca­suística inclui apenas fraturas instáveis, talvez isso explique a pequena porcentagem de fraturas Danis-Weber A. A incidência de TVP, com desenvolvimento ou não de TEP, foi muito baixa, com 4 casos em 740 fraturas, correspondendo a 0,54%. Estudos que investigaram a incidência de TVP e TEP em pacientes submetidos à osteossíntese de fraturas de tornozelo apresentaram resultados variando entre 0,8 e 2,99%.(12,13) Não realizamos profilaxia medicamentosa de rotina, e tanto nossos resultados como os da li­ teratura não indicam que a profilaxia seja mandatória. Apenas 27 pacientes (3,64%) foram submetidos à reti­ rada de material de síntese. Estes números não incluem a retirada dos parafusos transindesmais realizada no ambulatório com anestesia local. Apenas os casos em que foi necessário procedimento em centro cirúrgico foram considerados. Não indicamos a retirada de rotina, mesmo que o paciente sinta algum desconforto. Em trabalho retrospectivo com 126 pacientes, quase metade dos que apresentavam dor na região lateral do tornozelo e tiveram o material retirado manteve os sintomas após a cirurgia.(14) Quatro pacientes (0,54%) evoluíram com dor limitante secundária à artrose pós-traumática e necessitaram de novas intervenções cirúrgicas, sendo realizadas artrodese tíbio-társica em três e artroplastia total de tornozelo em um. Consideramos esse número surpreendentemente baixo e três fatores ajudam a explicar uma incidência tão pequena de artrose sintomática. O primeiro é que a idade média dos pacientes da nossa série foi mais elevada − aproximadamente 53 anos. Uma parte considerável deles já estava aposentada, tinha baixa demanda e optou por tratamentos não operatórios quando sentiam dor. Outro fator é que as fraturas de alta energia, provenientes de quedas de altura, acidentes automobilísticos ou traumas esportivos são muito raras nesta população. A maioria absoluta dos pacientes teve fraturas de baixa energia, por queda da própria altura. O terceiro fator é que todas as cirurgias foram realizadas por especialistas em pé e tornozelo ou por médicos residentes sob direta orientação dos especialistas. Esses dois

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Estudo epidemiológico de fraturas do tornozelo

73 últimos fatores também ajudam a explicar porque apenas oito pacientes necessitaram de reabordagem cirúrgica para revisão da osteossíntese e apenas dois evoluíram com pseudartrose.

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Infecção profunda, que necessitou de limpeza cirúrgica, ocorreu em apenas um caso. Pacientes com infecções superficiais tratadas com antibioticoterapia oral ou tópica não foram contabilizadas.

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Os pontos fortes do nosso trabalho são o grande número de pacientes acompanhados e o longo tempo de seguimento. O ponto fraco é que eventos tardios, como retirada de material de síntese ou realização de procedimentos para tratamento de artrose pós-traumática, podem estar su­­bestimados caso pacientes tenham procurado outros serviços para realizá-los. Consideramos que, se isso ocorreu, foram poucos os casos, visto que o paciente atendido no HSPE dificilmente migra para o sistema único de saúde ou para a saúde suplementar.

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CONCLUSÃO Os idosos, principalmente mulheres, foram as principais vítimas das fraturas de tornozelo na população atendida pelo Hospital do Servidor Público Estadual. A osteoporose, presente principalmente nas mulheres pós-menopausa, provavelmente esteve relacionada com a ocorrência destas fraturas. Complicações pós-operatórias, como trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar, ou que necessitam de novos procedimentos cirúrgicos, foram raras em nossa população, tanto precoces como tardias. Novos estudos são necessários para esclarecer qual a real influência da baixa densidade mineral óssea como fator adjuvante no desenvolvimento da fratura de tornozelo e qual a melhor forma de preveni-las.

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RELATO DE CASO 74

Lesão osteocondral central da tíbia distal. Relato de caso e revisão da literatura Distal tibial osteochondral injury: a case report and review of the literature André Donato Baptista1, Rodrigo Saraiva Marquez1

RESUMO

ABSTRACT

O tratamento das lesões osteocondrais do tornozelo é motivo de estudo há pelo menos quatro décadas. Devido às características biomecânicas da tíbia distal, as lesões osteocondrais desta região são pouco frequentes. A artroscopia do tornozelo para o desbridamento da lesão, seguida de microperfurações ou microfraturas do osso subcondral, é o tratamento mais utilizado. As lesões osteocondrais císticas apresentam melhor desfecho clínico quando tratadas com enxerto ósseo. O objetivo deste estudo foi a revisão da literatura sobre o tema e o relato de um caso de lesão osteocondral cística da tíbia distal tratadopor uma técnica inovadora. O enxerto autólogo foi obtido a partir da região metafisária adjacente e introduzido de maneira retrógrada. A técnica se mostrou uma opção viável para evitar osteotomias extensas.

The treatment of osteochondral injurie sof the ankle has been studied for at least four decades. Lesions affecting the cartilage of the tibial plafond are uncommon because of the biomechanical characteristics of the tibia. Ankle arthroscopic debridement of the injury, followed by microdrilling or microfractures of the subchondral bone arethe most used treatment procedures. Cystic osteochondral injuries show better clinical results when treated with bone grafting. This study reviewed the literature on treatment of osteochondral injuries. We report a case of a cystic osteochondral injury affecting the distal tibia that was treated using an innovative technique. The autologous bone graft was obtained from the adjacent metaphyseal region and implanted in a retrograde manner. The technique is a viable option to avoid extended osteotomies.

Descritores: Tíbia/lesões; Tíbia/patologia; Tíbia/cirurgia; Imagem por ressonância magnética; Relatos de casos

Keywords: Tibia/injuries; Tibia/pathology; Tibia/surgery; Magnetic resonance imaging; Case reports

INTRODUÇÃO

Devido à sua maior incidência, as lesões talares já foram exaustivamente estudadas, classificadas e receberam algoritmos de tratamento. Estudos voltados ao diagnóstico, à classificação e ao tratamento das lesões osteocondrais da tíbia distal são escassos até o momento. Assim, sua real incidência, etiologia, características anatômicas e tratamento ideal ainda não foram completamente elucidados.

As lesões osteocondrais que acometem a articulação do tornozelo vem sendo tratadas e estudadas de forma rotineira há pelo menos quatro décadas. A maior parte dos estudos publicados é sobre as lesões osteocondrais do tálus. Em média, apenas uma lesão osteocondral tibial é relatada para cada 14a 20lesões osteocondrais do tálus.(1)

Correspondência: André Donato Baptista Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari Rua Hannemann, 234 – Pari CEP: 03031-040 – São Paulo, SP, Brasil E-mail: dr.andredonato@gmail.com Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há.

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Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari, São Paulo, SP, Brasil.

Rev ABTPé. 2016;10(2):74-8.

Data de recebimento 13/9/2016 Data de aceite 7/11/2016


Lesão osteocondral central da tíbia distal

75 A tendência atual é utilizar os mesmos algoritmos de tra­tamento das lesões do táluspara as lesões da tíbia distal, embora já se saiba que as características biomecânicas das respectivas cartilagens articulares são diferentes. Como nas lesões do tálus, para um melhor desfecho clí­nico, as lesões da tíbia distal que apresentem grandes cistos subcondrais devem ser enxertadas após o desbridamento da cartilagem doente. Inúmeras são as técnicas de enxertia óssea, assim como os tipos de enxerto utilizados e seu local de retirada. O objetivo deste estudo foi relatar os resultados clínico e radiológico de uma técnica de enxertia retrógrada, utilizada para o tratamento de uma lesão osteocondral cística acometendo a porção central da superfície articular da tíbia distal, e compará-los a possíveis estudos semelhantes, por meio de revisão bibliográfica sobre o tema.

Figura 1 | Ressonância magnética sagital em T1 pré-operatório.

RELATO DO CASO Paciente masculino, 47 anos, atleta amador de tênis, re­­ latou em consulta médica um quadro de dor no tornozelo direito há aproximadamente 10 anos. O sintoma teve início após queda de motocicleta, da qual resultaram entorse grave deste tornozelo e fratura do fêmur ipsilateral. A fratura do fêmur foi tratada cirurgicamente por meio de haste intramedular bloqueada e consolidou sem intercorrências. Aentorse do tornozelo foi tratadainicialmente com imobilização em tala gessada suropodálica por período de 4 semanas, seguida de imobilização funcional (órtese semirrí­ gida) e fisioterapia. Após o tratamento inicial e a consolidação completa da fratura do fêmur, o paciente pôde retornar às atividades físicas habituais. Entretanto, dor e sensação de instabilidade no tornozelo direito estiveram sempre presentes desde então. Há aproximadamente 1ano, a dor no tornozelo passou a ser mais intensa e acompanhada de derrame articular recorrente, sempre agravados pela prática de atividades físicas. Procurou atendimento médico ortopédico e realizou ressonância magnética (RM) do tornozelo (Figuras 1 a 3), que evidenciou lesão osteocondral na porção central da tíbia distal, medindo aproximadamente 1,0x0,9cm, associada a um cisto subcondral de aproximadamente 0,8cm. Já no primeiro atendimento, o paciente relatou ter realizado tratamento conservador, conduzido por aproximadamente 8 meses. Neste período, foram realizadas 40 sessões de fisioterapia, 2 aplicações intra-articulares de hialuronato de sódio 25mg/2,5mL e uso diário de sulfato de glicosamina 1,5g e sulfato de condroitina 1,2g por 6 meses, sem sucesso. O tratamento cirúrgico foi então proposto.

Figura 2 | Ressonância magnética sagital em T2 pré-ope­ratório.

Figura 3 | Ressonância magnética coronal em T2 pré-operatório.

O paciente foi submetido à artroscopia do tornozelo, rea­ lizada com ótica de 2,7mm e angulação de 30°, por por­tais anteriores (anteromedial e anterolateral) com auxí­lio de tração cutânea externa, para melhor visualização da superfície articular da tíbia. A lesão osteocondral foi identificada; a cartilagem doente foi desbridada com uso de lâmina de Shaverde 2,7mm e de minicuretas; e o cisto subcondral foi exposto.

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76 No próximo passo, introduzimos, de forma percutânea, um fio de Kirschner de 1,5mm pela cortical medial da tíbia, direcionado à porção central do canal medular, em uma angulação aproximada de 60° em relação à sua superfície articular no plano frontal, até que o mesmo fosse exteriorizado pela cavidade do cisto e visualizado pelo artroscópio. Posicionado o fio, realizamos incisão longitudinal de aproximadamente 2,0cm na face medial do tornozelo, a partir do ponto de introdução do fio de Kirschner. A face medial da tíbia foi exposta no plano subperiosteal. Utilizando o fio de Kirschner como guia, introduzimos trefina (Sistema de Transferência de AutoenxertosOsteocondral – OATS, Small Joint, Arthrex®) com diâmetro de 1,0cm, até que a mesma se exteriorizasse na superfície articular sob visãoartroscópica. Desse modo, obtivemos um plugue cilíndrico de enxerto ósseo córtico-esponjoso de aproximadamente 4,0cm de comprimento. O enxerto foi cuidadosamente retirado da trefina, para preservar sua integridade anatômica, e reintroduzido no orifício tibial criado, que ligava a cortical medial da tíbia à articulação tibiotársica. Utilizando um batedor de enxerto, o plugue foi avançado em direção à superfície articular, até que fosse visualizado artroscopicamente, preenchendo o defeito ósseo subcondral (Figura 4).

No pós-operatório, o paciente permaneceu sem apoio no membro operado e imobilizado com bota removível do tipo Robofootlonga por 6 semanas. A seguir, a carga foi liberada progressivamente, sendo permitido o apoio com carga total após a oitava semana de pós-operatório. O tratamento fisioterápico foi introduzido a partir da quinta semana, para ganho de amplitude de movimentos e força, e os exercícios para melhora da propriocepção tiveram início após a oitava semana. O paciente evoluiu sem dor em todo o período pós-operatório. Foi orientado a permanecer afastado de atividades físicas de impacto por 6 meses. Após este período, realizou nova RM (Figuras 5 a 7), que mostrou cicatrização completa da lesão osteocondral, com formação de tecido fibrocartilaginoso e cura completa do cisto subcondral. As imagens, porém, ainda mostravam padrão de edema ósseo na tíbia distal, e houve surgimento de padrão de edema no domo talar, que não era visto na RM pré-operatória. Este último achado pode indicar que o tecido fibrocartilaginoso cicatricial da lesão tibial cause maior atrito sobre a cartilagem talar. Apesar das alterações radiológicas, o paciente permanecia assintomático até a última consulta de seguimento, realizada 2 anos após o procedimento, e já tinha retornado à prática do tênis.

Figura 5 | Ressonância magnética sagital T1 pós-operatória. Figura 4 | Radiografia pós-operatória. Setas brancas indicam o plugue ósseo.

A superfície articular foi regularizada com uso de cureta delicada, para evitar a formação de qualquer degrau que pudesse danificar a cartilagem de revestimento do tálus. Em um último tempo cirúrgico, realizamos ainda a reconstrução ligamentar lateral do tornozelo pela técnica de Broström modificada por Gould, fixada ao maléolo lateral por meio de uma âncora metálica de 2,7mm.

Figura 6 | Ressonância magnética sagital T2 pós-operatória.

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Lesão osteocondral central da tíbia distal

77 havendo predileção por qualquer uma das zonas. A área média das lesões foi de 38mm², com pequena prevalência nas regiões centromedial (23%) e anteromedial (19%). A maior parte dos pacientes queixa-se de dor mal localizada na região do tornozelo, agravada pela atividade física, podendo ou não estar associada àderrame articular.

Figura 7 | Ressonância magnética coronal T2 pós-operatória.

DISCUSSÃO As lesões osteocondraistêm sidoobjeto de estudo desde o final do século 19. Estima-se que apenas 4% do total das lesões osteocondraisacometam o tornozelo e, dentre estas, a incidência de lesões na tíbia distal varia de 2,5% a 5%, de acordo com os estudos de maior casuística.(1) A baixa incidência pode ser atribuída ao fato de que a cartilagem articular distal da tíbia é mais rígida e espessa do que a do tálus. Além disso, o contorno côncavo da tíbia distal pode proteger sua cartilagem dos níveis de estresse mecânico experimentado pelo domo talar.(2) A maioria dos pacientes encontra-se na quarta década de vida e não há preferência por sexoou lateralidade. Na maior parte dos casos, os pacientes relatam episódio traumático prévio no tornozelo acometido. O primeiro trabalho sobre a artroscopia do tornozelo foi publicado por Plank(3) em 1978, mas somente em 1985, Parisien(4) descreveu o diagnóstico e o tratamento artroscópico de dois casos de lesão osteocondral da tíbia distal em sua série de 15 casos tratados entre 1979 e 1983. Pesquisa nos bancos de dados MEDLINE, LILACS e PubMed resultou em apenas 11 trabalhos direcionados às lesões osteocondrais da tíbia distal publicados até o momento. Com exceção feita ao trabalho de Mologne e Ferkel,(1) com 23 casos, a maioria das publicações é derelatos de caso. Neste estudo, os autores observaram que, em 35% dos casos, havia associação de lesões na tíbia e notálus. Apenas um estudo(5) procurou caracterizar a localização mais frequente destas lesões. A superfície articular da tíbia distal foi mapeada, sendo dividida em nove diferentes zonas. As lesões se distribuíram de maneira homogênea, não

A radiografia é pouco útil ao diagnóstico, embora possa evidenciar fragmentos ósseos destacados ou lesões cís­ ticas. A RM possui grande sensibilidade, porém o edema ósseo que acompanha as lesões por vezes dificulta a mensuração e a perfeita caracterização das lesões císticas. A to­mografia é o melhor exame para determinar o tamanho e a morfologia da lesão. A cintilografia óssea com tecnécio-99m também pode ser utilizada, mas necessita de RNM para confirmação.(6) Quanto ao tratamento, todos os estudos mostram que a tentativa de imobilização, o uso de muletas, os condroprotetores e a fisioterapia têm pouco ou nenhum benefício – exceção feita às crianças e adolescentes com quadros de osteocondrite dissecante. Atualmente, para a maioria dos autores, o tratamento das lesões tibiais segue os mesmos princípios e algoritmos desenvolvidos para as lesões do tálus. O tratamento cirúr­ gico mais utilizado é a artroscopia do tornozelo, para o des­ bridamento da lesão, e a realização de microfraturas ou mi­croperfurações.(7) É fato que este tratamento, quando bem-sucedido, não proporciona a formação de uma nova cartilagem hialina para o revestimento da lesão, e sim fibrocartilagem. Assim como no tálus, não está claro se esse tecido fibrocartilaginoso de reparação do plafond tibial suportará as altas pressões impostas à articulação do tornozelo no longo prazo. Estudos de longo prazo com o auxílio da RM poderiam avaliar de forma mais eficaz a relação entre as características da lesão e a integridade do tecido de reparação. A persistência do edema subcondral pode indicar a formação de tecido de reparação de má qualidade, que ainda permite o influxo de fluido sinovial para o osso subcondral.(8) Neste cenário, o transplante autólogo de condrócitos surge como opção de tratamento que se propõe a promover a cicatrização das lesões com a regeneração da cartilagem hialina. O tratamento é realizado em dois tempos. No primeiro procedimento, é coletado fragmento de carti­ la­gem hialina de área doadora saudável (geralmente do joelho). Os condrócitos deste fragmento são preparados e cultivados em laboratório. Em um segundo tempo, o volu­ me de células obtido na cultura é aplicado sobre o leito previamente preparado da lesão osteocondral.(9) As lesões talares acompanhadas de grandes cistos subcondrais têm um melhor resultado clínico quando en-

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78 xertadas. Quanto ao enxerto a ser utilizado, este pode ser de osso autólogo, em geral retirado da crista ilíaca, enxerto homólogo ou plugues sintéticos. Pearce et al.(10) relataram bom resultado em um caso de lesão da tíbia distal tratada com enxerto de plugue osteocondral sintético. Miskaet al.(11) publicaram resultado satisfatório em lesão cística tratada com enxerto córtico-esponjoso autólogo de osso ilíaco coberto por matriz colágena. Apenas um trabalho(12) utiliza a técnica de enxertia retrógrada semelhante à utilizada em nosso paciente. O enxerto, porém, consistia de plugue osteocondral retirado do joelho. Quanto à possibilidade do uso dos aloenxertos, somente o trabalho publicado por Chapman e Mann(13) relata uma lesão tibial tratada com aloenxerto proveniente da porção articular subtalar do tálus, com resultado satisfatório. A faixa etária de nosso paciente, o antecedente de trauma, os achados de exame físico e de imagem, além da evolução clínica desfavorável com o tratamento conservador, corroboram os dados obtidos da literatura. Neste caso, a localização da lesão osteocondral de aspecto cístico no centro do plafond tibial inviabilizava a enxertia anterógrada por via artroscópica. Seria necessária a realização de extensa osteotomia da porção distal da tíbia para o acesso direto à lesão, aumentando o risco de complicações como fraturas, pseudoartrose e degeneração articular pós-operatória. Optamos, então, por uma técnica que preservasse a integridade anatômica do tornozelo, evitando a osteotomia. O enxerto retrógrado confeccionado a partir de plugue ósseo retirado da metáfise adjacente à lesão, embora desprovido de superfície cartilaginosa, mostrou-se eficaz.

No caso aqui relatado, o tratamento da lesão de características císticas afetando porção central da tíbia distal, feito com enxerto ósseo de maneira retrógrada, mostrou-se uma alternativa viável, reprodutível e com excelente resultado até o momento.

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A revisão da literatura sobre o tema concluiu que, até o momento, a técnica utilizada é inédita e não foi descrita em qualquer outro estudo. Entretanto, é necessário maior tempo de seguimento para a certeza de que a melhora dos sintomas é definitiva.

10. Pearce CJ, Lutz MJ, Mitchell A, Calder JD. Treatment of a distal tibia osteochondral lesion with a synthetic osteochondral plug: a case report. Foot Ankle Int.2009;30(9):900-3.

CONCLUSÃO

12. Ueblacker P,Burkart A,Imhoff AB. Retrograde cartilage transplantation on the proximal and distal tibia. Arthroscopy.2004;20(1):73-8.

As lesões osteocondrais da superfície articular distal da tíbia são incomuns e, a depender de sua localização e características, o tratamento é desafiador.

11. Miska M,Wiewiorski M,Valderrabano V. Reconstruction of a large osteochondral lesion of the distal tibia with an iliac crest graft and autologous matrix-induced chondrogenesis (AMIC): a case report. J Foot Ankle Surg. 2012;51(5):680-3.

13. Chapman CB, Mann JA. Distal tibial osteochondral lesion treated with osteochondral allografting: A case report. Foot Ankle Int. 2005; 26(11):997-1000.

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RELATO DE CASO 79

Músculo solear acessório: relato de caso Acessory soleus muscle: a case report Wilel de Almeida Benevides1, Thiago Alexandre Alves Silva1, Matheus Levy de Almeida Taveira de Souza1

RESUMO

ABSTRACT

A presença do músculo solear acessório é uma variante anatômica congênita, raramente vista e diagnosticada na prática clínica. Sua incidência varia de 0,7 a 5,5% segundo a literatura médica. É mais co­mumente diagnosticada na segunda ou terceira décadas de vida, e pode ser assintomática, mas, geralmente, manifesta-se como dor, edema e/ou massa posteromedial do tornozelo. Várias formas de tra­tamento são descritas, desde abordagens conservadoras, até fas­ ciotomia e excisão cirúrgica. Relatamos um caso refratário a me­didas conservadoras com necessidade de abordagem cirúrgica.

Soleus accessory muscle is a congenital anatomical variant rarely seen and diagnosed in the daily practice. This disease incidence ranges from 0,7-5.5% according to the medical literature, and it usually occurs in the second/third decade of patients’ life. The disease can be asymptomatic but normally it presents pain, swelling and/ or mass in the posterior medial ankle. A variety of treatment options have been described, from conservative treatment to fasciotomy and surgical excision. We report a case resistant to conservative treatment that required surgical approach.

Descritores: Anormalidades congênitas/diagnóstico; Diagnóstico diferencial; Mús­­­­ culo esquelético/anormalidades; Músculo esquelético/patologia; Mús­­ culo esquelético/cirurgia; Relatos de casos

Keywords: Congenital abnormalities/diagnosis; Diagnosis, differential; Muscle, skeletal/abnormalities; Muscle, skeletal/pathology; Muscle, skeletal/ surgery; Case reports

INTRODUÇÃO

dos sintomas nesta rara patologia ainda é discutida. Brodie et al.(1) relatam que esta condição geralmente manifesta-se com massa dolorosa, em contraposição a Doda et al.,(2) que afirmam que a maioria dos casos é assintomática.

O músculo solear acessório, também chamado de solear supranumérico ou solear segundo, foi primeiramente descrito na literatura em 1843 por Fue Cruvelhier e é uma variação anatômica congênita com incidência de 0,7 a 5,5%.(1) Localizado na face posterior do tornozelo, tem inervação própria pelo nervo tibial e suprimento sanguíneo por meio da artéria tibial posterior.(1) Geralmente é assintomático até a segunda década de vida. Esta variação anatômica pode se apresentar como massa na região posteromedial do tornozelo e dor relacionada principalmente à atividade física. A real incidência

Este músculo supranumérico encontra-se profundamente ao gastrocnêmio, na região posterior do terço superior da fíbula na linha oblíqua solear, entre a cabeça da fíbula e a parte posterior da tíbia. Desde sua origem, o solear acessório desce anteromedialmente até o tendão de Aquiles. Cinco tipos de inserções foram descritas: (1) no tendão de Aquiles, (2) do tipo muscular, na região superior do calcâneo, (3) tendinosa, na região superior do calcâneo,

Correspondência: Wilel de Almeida Benevides Hospital Madre Teresa Avenida Raja Gabáglia, 1.002 − Gutierrez CEP: 30441070 – Belo Horizonte, MG, Brasil E-mail: wilelbenevides@hotmail.com Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há. Data de recebimento: 14/9/2016 1

Data de aceite: 3/11/2016

Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG, Brasil.

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80 (4) do tipo muscular, na região medial do calcâneo, (5) tendinosa, na região medial do calcâneo.(3) A terapêutica ainda é controversa para os casos de solear acessório sintomático. Em casos refratários ao tratamento conservador, medidas cirúrgicas devem ser tomadas, as quais variam de fasciotomia, excisão, liberação muscular e embolização do fluxo sanguíneo. A seguir, apresentamos nossa opção de tratamento cirúrgico.

Foi solicitado exame de radiografia em anteroposterior e perfil do tornozelo e pé, que não tiveram alterações. O exame de ressonância magnética não demonstrou presença de neoplasias de partes moles, mas uma massa com sinal intermediário nas imagens em T1 e T2 na região posteromedial do tornozelo, com hipótese diagnóstica de variação anatômica na forma de músculo solear acessório (Figura 2).

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 28 anos de idade, estudante de direito, compareceu ao consultório com queixa de dor e parestesia persistente em face medial do tornozelo esquerdo durante prática de esporte. Paciente relatou também massa em região posteromedial. Ela não queixava dor e/ou desconforto durante as atividades diárias e marcha. Durante o exame físico, foi palpada uma massa, de consistência amolecida posterior ao maléolo medial no triângulo de Böhler do tornozelo esquerdo (Figura 1). A massa era indolor e mostrava-se mais proeminente durante a flexo-extensão do tornozelo. A amplitude de movimento do pé e do tornozelo e o exame neurovascular encontravam-se dentro dos padrões de normalidade.

Figura 2 | Ressonância magnética do tornozelo em corte axial e sagital apresentando lesão com sinal intermediário nas imagens em T1 e T2 na região posteromedial do tornozelo.

A paciente foi submetida a tratamento conservador com analgésicos/anti-inflamatórios não esteroidais, imobilização, órtese e fisioterapia. Após 3 meses, retornou para reavaliação sem melhora dos sintomas.

Figura 1 | Tornozelo no pré-operatório demonstrando presença de massa em região posterior ao ma­ léolo lateral.

Por conta de falha do tratamento conservador, optou-se por tratamento cirúrgico. O procedimento foi realizado sob raquianestesia, com paciente em decúbito ventral, com torniquete na raiz da coxa. Foi realizado acesso cirúrgico por via posteromedial ao terço distal do pé e tornozelo esquerdo, sendo visualizado o ventre do músculo solear acessório após a abertura da fáscia. Observamos que uma massa muscular de aproximadamente 10,5cm (Figura 3) ocasionava compressão do feixe vásculo-nervoso devido ao seu volume, sendo responsável pela sintomatologia da paciente. Foi realizada ressecção de todo o músculo, desde sua origem até a inserção no superomedial calcâneo (Figura 4), com envio do material para exame anatomopato­lógico (Figura 5). Após o fechamento por planos foi realizada imobilização tipo Jones, e paciente foi orientada a realizar carga progressiva no pós-operatório, de acordo com a tolerância. Os pontos foram retirados após 15 dias, e reabilitação funcional com fisioterapia foi iniciada.

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Músculo solear acessório

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Figura 3 | Tratamento cirúrgico com ressecção de massa muscular.

A paciente foi reavaliada periodicamente, permanecen­ do assintomática após o tratamento cirúrgico. Com 3 meses de pós-operatório já tinha retornado plenamente a prática de atividades físicas e, após 1 ano de cirurgia, não apresentava queixas.

DISCUSSÃO

Figura 4 | Inserção do músculo solear acessório no tubérculo superomedial do calcâneo.

O músculo solear acessório tem características de uma musculatura normal em uma localização anormal, sendo considerado uma variante anatômica que se desenvolve na região anteromedial do sóleo e do tendão calcâneo. Gordon e Matheson(4) descreveram a origem do músculo solear acessório como uma divisão precoce de uma única anlage progenitora, na altura da diferenciação do músculo. A prevalência desta variante anatômica é de 6%, e sua bilateralidade é estimada em um terço dos casos. A origem do solear acessório é o aspecto posterior da tíbia e a superfície anterior do sóleo. Sua vascularização origina-se na artéria tibial posterior e na inervação do nervo tibial. A incidência média achada em estudos com cadáveres foi de quase 2% com uma razão de homem para mulher de 2:1. Na maioria dos casos, o músculo solear acessório é assintomático e consiste em um achado ocasional. Quando sintomático, geralmente se faz presente em homens jovens (20 a 30 anos) que praticam atividades físicas.(5) A dor aparece durante a prática de atividades físicas e é localizada na região posteromedial do tornozelo, em associação com uma massa visível ou palpável. Sintomas desaparecem com repouso, normalmente não afetam as atividades de vida diária e não têm relação com trauma.

Figura 5 | Músculo solear acessório ressecado com aproximadamente 10,5cm.

O exame físico revela tumefação macia e indolor na re­ gião posteromedial do tornozelo, que se torna rígida e dolorosa com contração contrarresistência.

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82 Várias hipóteses têm sido discutidas como forma de explicar a dor causada pela presença do solear acessório: com­pressão do nervo tibial que causa síndrome do túnel do tarso; claudicação intermitente durante o exercício, devido à vascularização insuficiente; e pressão excessiva devido ao aumento de volume durante os exercícios, que causa síndrome compartimental (hipótese mais aceita). Dentre os diagnósticos diferencias de massas nos mem­ bros inferiores, devemos incluir: lipoma, linfangioma, hemangioma, sarcoma de partes moles entre outros. Caso a tumoração seja dolorosa, devemos lembrar também de síndrome compartimental posterior crônica, síndrome do túnel do tarso, lesões do tendão tibial posterior, coalizão tarsal e tendinite do Aquiles. Apesar de incomum, a presença do músculo solear acessório deve ser lembrada para todas as massas na região posterior do tornozelo. Vários tipos de métodos de imagem podem sem utilizados para auxiliar no diagnóstico desta variação anatômica. Radiografias simples geralmente mostram um aumento de densidade de partes moles consistente com uma massa na região distal da perna, entre a tíbia e o tríceps sural, podendo obliterar o triângulo adiposo de Kager. No passado, a tomografia computadorizada foi muito utilizada para confirmar o diagnóstico de músculo solear acessório. Uma massa de tecidos moles na região posterior do tornozelo, com a mesma atenuação da musculatura adjacente, é consistente com uma massa muscular. Entretanto, diferenciar entre um tumor de partes moles e o músculo solear acessório pode ser difícil, uma vez que ambos podem apresentar o mesmo aspecto na tomografia computadorizada. Nos dias atuais, a utilização da RM permite distinguir com certa facilidade uma massa muscular normal de neoplasias de partes moles. A resson6ancia magnética, com a possibilidade de cortes em múltiplos planos, proporciona maior detalhamento anatômico, e avaliação de origem e inserção da massa. Alguns autores relataram a utilização de ultrassonografia para avaliar a presença do músculo solear acessório. Com essa técnica é possível avaliar a textura e a localização do tumor.(6) Eletroneuromiografia e testes de condução nervosa também podem fazer parte da propedêutica. Tratamento conservador, com repouso, elevação, imobilização e fisioterapia, deve ser, em geral, a primeira opção, tanto para atletas quanto para sedentários. Na abordagem inicial, a primeira medida a ser tomada é evitar os exercícios que causam dor, seguido da reabilitação fisioterápica. Não existem, na literatura, protocolos fisioterápicos para estes casos. De acordo com Rossi et al.,(7) tais protocolos devem incluir massagens, alongamentos e fortalecimento do gastrocnêmio, sóleo e tendão calcâneo. Após 12 semanas, o paciente pode retornar de maneira progressiva a prática de atividades físicas, iniciando com corridas leves e agachamentos, e progredindo até treinos de arrancada e impacto.

Na falha do tratamento conservador, as opções cirúrgicas mais comuns para atletas e praticantes de atividades físicas são a fasciotomia e a excisão.(8) Os dois procedimentos se mostraram igualmente eficientes, e a opção terapêutica pode ser desafiadora.(1,9) Kouvalchouk et al.(10) relataram a maior série de casos (17 pacientes atletas de 21 descritos) e afirmaram que a ressecção completa é o tratamento mais confiável para pacientes sintomáticos. Em nosso paciente, optou-se pela excisão completa da musculatura devido a: falha do tratamento conservador, presença de massa volumosa na região do tornozelo, necessidade de resolução completa e imediata dos sintomas, aumento das taxas de tendinopatia do Aquiles associada à presença do solear acessório e suporte da literatura médica em relação a esta técnica.

CONCLUSÃO A presença do músculo solear acessório é uma variação antômica rara, que deve ser incluída como diagnóstico diferencial das tumorações na região posteromedial do tornozelo. Nos casos sintomáticos, com falha do tratamento conservador, devem-se utilizar opções cirúrgicas. Apesar dos resultados na literatura ainda serem inconclusivos de­ vido aos poucos relatos, os pequenos casos de série e a falta de dados, a fasciotomia e a excisão apresentam resultados igualmente eficientes.

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Rev ABTPé. 2016;10(2):79-82.


RELATO DE CASO 83

Doença de Trevor (displasia epifisária hemimélica) em criança de 9 anos: relato de caso Trevor’s disease (dysplasia epiphysealis hemimelica) in a 9 years-old child: a case report Antero Tavares Cordeiro Neto1, Fernando Delmonte Moreira1, Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro1, Valter Pereira Neto1, Walter Silva de Alcantara Jr.2

rESUMO

ABSTRACT

Relato de um caso raro de displasia epifisária hemimélica em uma criança do sexo masculino de 9 anos de idade, em topografia do sus­tentáculo do tálus em tornozelo direito, associada à dor e a epi­ sódios de perda de equilíbrio. O tratamento realizado foi baseado em ressecção cirúrgica, evoluindo com melhora completa das queixas álgicas e do défice de equilíbrio.

We report a rare case of a 9 years-old boy with dysplasia epiphysealis hemimelica in the topography of the sustentaculum tali of the right ankle associated with pain and episodes of loss of balance. Treatment included surgical resection that resulted in complete improvement of pain and balance disorders.

Descritores: Epífise/patologia; Doenças do desenvolvimento ósseo/diagnóstico; Relatos de casos

Keywords: Ephiphises/pathology; Bone diseases, developmental/diagnosis; Case reports

INTRODUÇÃO

crianças com idade até 14 anos, com incidência de 1:1 milhão.(4) Caracteriza-se por um defeito osteocondral localizado contendo proliferação assimétrica de cartilagem com ossificação endocondral, afetando mais comumente epífises do joelho e tornozelo.(5)

A doença de Trevor foi reportada inicialmente por Mouchet e Belot em 1926 com a denominação de tarsomegalia,(1) e, em 1950, foi descrita por David Trevor por oito relatos de caso, denominando a doença como aclasia tarsoepifisária.(2) Em 1956, Thomas Fairbanks cunhou o termo displasia epifisária hemimélica (DEH),(3) como é conhecida a doença até hoje. Trata-se de uma doença benigna rara do desenvolvimento caracterizada por acometer metade da epífise em

Histologicamente, a lesão é indistinguível do osteocondroma. É fundamental não confundir o crescimento osteocartilaginoso da DEH, que provém da epífise, com exostose originada de metáfise. Como diagnósticos diferenciais, temos a condrodisplasia punctata e a displasia epifisária múltipla, que ocorrem bilateralmente.(6)

Correspondência: Fernando Delmonte Moreira Hospital Santa Izabel, Serviço de Ortopedia Praça Conselheiro Almeida Couto, 500 − Nazaré CEP: 40050-410 – Salvador, BA, Brasil E-mail: fernandodelmonte@yahoo.com.br Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há. 1

Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia e Traumatolo­gia, Hospital Santa Izabel, Salvador, BA, Brasil.

Data de recebimento: 15/9/2016

Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Santa Izabel, Salvador, BA, Brasil.

Data de aceite: 28/11/2016

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Cordeiro Neto AT, Moreira FD, Jambeiro JE, Pereira Neto V, Alcantara Jr. WS

84 Este relato de caso visou descrever um caso clínico de uma criança de 9 anos de idade do sexo masculino acompanhada em um ambulatório de cirurgia do tornozelo e pé e discutira patologia em questão baseada nos achados clínicos e radiológicos encontrados.

RELATO DO CASO Criança do sexo masculino de 9 anos foi encaminhada ao Ambulatório de Cirurgia do Pé e Tornozelo em setembro de 2014 referenciada por outro Serviço de Ortopedia. Os sintomas iniciaram no mês de dezembro de 2013, com queixas de dor na face medial do tornozelo direito com piora ao uso de calçados fechados, associada a quedas frequentes. Não possuía história de traumas prévios nem morbidades ou relatos de internamento por qualquer outra patologia nos últimos anos. A avaliação clínica revelou tumoração medial, superficial, de consistência firme, aderida a planos profundos, dolorosa a palpação e sem sinais de défice neurovascular (Figura 1). O escore da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) para tornozelo e retropé somou 74 pontos. Os exames complementares solicitados foram radiografia sim­ples, tomografia computadorizada e ressonância magnética, importantes para delimitar a tumoração, topografá-la e verificar a possibilidade de malignidade (Figura 2). As radiografias simples mostraram aumento de volume medial com envolvimento aparente do corpo do tálus, sem sinais de envolvimento articular tibiotársico ou subtalar.

Figura 2 | Radiografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética.

A tomografia revelou que a lesão originava-se no sustentáculo do tálus, com pequenas áreas de calcificação adjacentes à lesão. A ressonância revelou lesão tumoral ovalada, justa-arti­ cular, sem acometimento da superfície articular subtalar, não aderida a planos profundos, sem indícios de processo expansivo e bem delimitada. As características clínico-radiológicas da lesão foram compatíveis com lesão óssea expansiva de características semelhantes a um osteocondroma na topografia do sustentáculo do tálus.

Figura 1 | No pré-operatório, percebe-se proeminência na face medial de tornozelo direito.

A suspeita diagnóstica foi de doença de Trevor, por se tratar de uma provável lesão osteocondromatosa localizada no sustentáculo do tálus. Diante do quadro de dor e da dificuldade ao deambular, optamos por tratamento cirúrgico em novembro de 2014 com ressecção da massa tumoral e envio de peça para anatomia patológica.

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Doença de Trevor (displasia epifisária hemimélica)

85 No intraoperatório (Figura 3), observou-se um tumor justa-articular originado do sustentáculo do tálus, que foi ressecado em bloco, com preservação e liberação total da articulação subtalar. A peça anatômica foi mensurada em 3,3x2,7x1,8cm. Análise histopatológica revelou tecido ósseo sem atipias com capa periférica constituída por tecido car­ ti­laginoso também sem atipias, concluindo se tratar de uma lesão osteocondromatosa.

hoje foram documentados cerca de 250 casos da doença, porém este valor pode estar subestimado por casos não diagnosticados pelo fato de a maioria deles ser assintomática ou pelo simples diagnóstico de osteocondroma sem associação às características peculiares da doença. A maior frequência de achados desta patologia encontra-se na faixa etária dos 2 aos 14 anos de idade, predominando em homens em uma razão de 3:1 em relação ao sexo feminino.(7)

O paciente evoluiu de forma satisfatória com melhora completa do quadro álgico e sem alterações motoras ou sen­ sitivas e nem prejuízo ao arco de movimento ou marcha, conforme evidenciado em última revisão realizada no terceiro mês pós-operatório (Figura 4). A pontuação do escore AOFAS para tornozelo e retropé pós-operatória foi de 100 pontos.

A articulação do joelho (fêmur distal e tíbia proximal) possui maior número de ocorrências seguida do tálus e da articulação entre o navicular e o osso cuneiforme medial.(8) Na revisão literária realizada pelos autores, não foram en­ contradas descrições da DEH em topografia do susten­ táculo do tálus, como descrito neste relato. Azous et al. des­creveram uma classificação, com três variantes, para a DEH baseada na apresentação clínica: localizada (nos casos em que apenas um osso é acometido); clássica (naqueles em que há envolvimento de mais de um osso no mesmo membro) e generalizada (em que há comprometimento da pelve ao pé). No caso em questão, classificamos a patologia como localizada. É importante determinar sua relação articular, podendo ser intra ou justa-articular, fato que interfere no prognóstico pós-ressecção, uma vez que o acometimento articular está associado à lesão condral e artrose precoce. O lado medial é mais frequentemente acometido que o lateral, porém sem relevância clínica.(9)

Figura 3 | Ressecção cirúrgica. Via de acesso medial sustentáculo do tálus, com ressecção completa da tumoração, sem acometimento de estruturas adjacentes.

A etiologia da doença ainda é desconhecida.(10) Diferentes teorias ainda sem comprovação tentam explicar o surgimento da patologia como proliferação celular irregular na zona superficial da cartilagem articular; mudanças no arranjo vascular epifisário; desbalanço entre o mecanismo de proliferação e morte celular; alterações na porção apical do ectoderma no desenvolvimento fetal resultando em de­ sordens pré e pós-axiais, o que, segundo Trevor, determinaria o acometimento medial ou lateral da doença. Não há relatos de transmissão genética.(8)

Figura 4 | Terceiro mês de acompanhamento pós-operatório.

DISCUSSÃO A DEH é de incidência rara e possui poucos relatos de caso na literatura nacional e mundial. Estima-se que até

O sintoma clínico mais frequente da doença é a dor relacionada com o crescimento lento da massa tumoral mais comumente localizada nas porções mediais do joelho e tornozelo. Fairbank et al., em seus relatos, observaram edema, fraqueza articular e deformidades angulares das articulações afetadas.(3) O crescimento da lesão é interrompido quando há o fechamento epifisário e a maturidade esquelética é atingida.(4,7) Os métodos diagnósticos mais frequentemente utilizados são a radiografia simples, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. A radiografia mostra uma ou mais massas irregulares junto à borda de uma das metades da epífise além de alargamento epifisário. A tomografia au-

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86 xilia na determinação das relações anatômicas entre a massa tumoral e o osso, assim como se há continuidade com a cortical, porém é inferior à ressonância magnética, que define melhor as estruturas ósseas e cartilaginosas em múltiplos planos. O estudo histopatológico só é imperativo nos casos em que há indicação de tratamento cirúrgico ou nos casos de apresentação radiológica atípica.(7,8) O tratamento cirúrgico é indicado na ocorrência de dor, deformidades articulares ou limitação da mobilidade. A iden­tificação e acompleta excisão do tumor são essenciais à prevenção de sua recidiva, comuns às osteocondromatoses, mas sem dados estatísticos quando relacionados à DEH. Tumores extra-articulares têm prognóstico melhor do que aqueles ressecados em superfícies articulares − estes podendo ter desfechos ruins como osteoartrose. Não há relatos de malignização deste tipo de lesão. A análise em anatomia patológica corrobora achados típicos de lesão condromatosa.

CONCLUSÃO A doença de Trevor ou displasia epifisária hemimélica é uma doença rara caracterizada por crescimento epifisário assi­métrico da cartilagem epifisária. A baixa incidência da patologia impede a realização de estudos clínicos com maior número de pacientes. Assim, os relatos de casos devem permitir maior conhecimento da

doença, possibilitando o estabelecimento de protocolos de diagnóstico e tratamento da patologia.

REFERÊNCIAS 1. Mouchet A, Belot J. La tarsomegalie. J Radio Electrol. 1926;10:289-93. 2. Trevor D. Tarso-epiphyseal aclasis; a congenital error of epiphyseal development. J Bone Joint Surgery Br. 1950;32:204-13. 3. Fairbank TJ. Dysplasia epiphysealis hemimelica (tarso-epiphyseal acalasis). J Bone Joint Surg Br. 1956;38:237-57. 4. Baumfeld DS, Pires R, Macedo BD, Abreu-e-Silva G, Alves TA, Raduan FC, et al. Trevor Disease (Hemimelic Epiphyseal Displasia): 12-year Follow-up Case Report and Literature Review. Ann Med Health Sci Res. 2014;4(Suppl 1):S9-S13. 5. Tachdjian MO. I Pediatric Orthopedics. Vol. 2 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1990. V. 2. Dysplasia epiphysealis hemimelica. p. 713-20. 6. Rodrigues RC, Masiero D, Mizusaki JM, Imoto AM, Peccin MC, Cohen M, et al. Translation, cultural adaptation and validity of the “American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Ankle-Hindfoot Scale”. Acta Ortop Bras. 2008;16(2):107-11. 7. Bhosale SK, Dholakia DB, Sheth BA, Srivastava SK. Dysplasia epiphysealis hemimelica of the talus: two case reports. J Orthop Surg. 2005;13(1):79-82. 8. Rosero VM, Kiss S, Terebessy T, Köllö K, Szöke G. Dysplasia epiphysealis hemimelica (Trevor’s disease): 7 of our own cases and a review of the literature. Acta Orthop. 2007;78(6):856-61. 9. Wiart E, Budzik JF, Fron D, Herbaux B, Boutry N. Bilateral dysplasia epiphysealis hemimelica of the talus associated with a lower leg intramuscular cartilaginous mass. Pediatr Radiol. 2012;42(4):503-7. 10. Bakerman K, Letts M, Lawton L. Dysplasia epiphysealis hemimelica of the ankle in children. Can J Surg. 2005;48(1):66-8.

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RELATO DE CASO 87

Síndrome compartimental crônica nas pernas: relato de caso Chronic compartment syndrome of the legs: case report Otaviano de Oliveira Jr.1, Fabrício Melo Bertolini1, Rodrigo Pace Lasmar2, Rodrigo Barreiros Vieira2, Philipe Melgaço Mendes1, Mateus Martins Marcatti1

RESUMO

ABSTRACT

A síndrome compartimental crônica resulta de um aumento da pressão intracompartimental muscular além dos limites osteofasciais daquele compartimento. Foram incluídos três pacientes diagnosticados com síndrome compartimental crônica nas pernas por diagnóstico clínico e exclusão por meio de exames de imagem. Tratados cirurgicamente com fasciotomia dos compartimentos anterior e lateral das pernas, os pacientes retornaram à prática de atividade física com melhora dos sintomas álgicos. A síndrome compartimental crônica ainda apre­ senta limitações quanto ao principal método diagnóstico. É im­por­ tante que sejam realizados estudos que padronizem a técnica e os critérios diagnósticos de medida das pressões, além de difundir o conhecimento entre especialidades médicas.

Chronic exertional compartment syndrome (CECS) results from increased intracompartmental pressure in addition to osteofascial boundaries of these compartment. We included three patients diagnosed with chronic exertional compartment syndrome and exclusion by imaging test. Patients were underwent fasciotomy of the anterior and lateral compartment of legs. The patients returned to physical daily activity with improvement of the pain symptoms. The CECS has limitations as the main diagnostic method. There is the need of further studies that standardize the technique and the diagnostic criteria of blood-pressure measurement, and also actions to spread knowledge among medical specialties.

Descritores: Síndromes compartimentais; Atletas; Pernas; Dor/etiologia; Dor/diag­ nóstico; Fáscia/cirurgia; Relatos de casos

Keywords: Compartment syndromes; Athletes; Leg; Pain/etiology; Pain/diagnosis; Fascia/surgery; Case reports

INTRODUÇÃO

A prevalência exata é desconhecida, podendo chegar de 27 a 34% das causas de dor na perna induzida pelo exercício.(2) Os compartimentos mais comumente afetados são o anterior e lateral com a incidência de até 95% de todas as SCC. Ocorre igualmente em homens e mulheres. Acomete

Descrita por Mavor, em 1956, a síndrome compartimental crônica (SCC) resulta de um aumento da pressão intracompartimental muscular além dos limites osteofasciais daquele compartimento.(1)

Correspondência: Otaviano de Oliveira Jr. Rua Curitiba, 2.258/1.002 − Lourdes CEP: 30170-122 − Belo Horizonte, MG, Brasil Fone: (31) 3283-9738 E-mail: ooliveirajr@hotmail.com Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há. 1

Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Medicina Esportiva, Hospital Universitário Ciências Médicas, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Data de recebimento: 19/9/2016

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Grupo de Medicina Esportiva, Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Data de aceite: 7/11/2016

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Oliveira Jr. O, Bertolini FM, Lasmar RP, Vieira RB, Mendes PM, Marcatti MM

88 principalmente jovens atletas ou praticantes de atividade física, sendo bilateral em mais de 60% dos casos.(3) A fisiopatologia não é bem esclarecida, mas acredita-se ser multifatorial. São fatores que contribuem para a SCC: hipertrofia muscular, espessura ou rigidez da fáscia, estimulação de receptores de estiramento sensoriais fasciais, diminuição do retorno venoso, lesões musculares microtraumáticas e miopatias clínicas.(4) O diagnóstico é baseado na história clínica e o padrão-ouro requer medidas invasivas e diretas da pressão no compartimento muscular afetado. Atualmente, os cri­ térios mais utilizados para diagnóstico de SCC na literatura foram propostos por Pedowitz et al.(2,5,6) De acordo com estes critérios, a SCC na perna está presente se um ou mais dos seguintes critérios de medida da pressão intracompartimental forem encontrados: pressão pré-exercício ≥15mmHg; pressão após 1 minuto do exercício ≥30mmHg e pressão após 5 minutos do exercício ≥20mmHg. O diagnóstico diferencial deve ser feito com claudicação intermitente por aprisionamento da artéria poplítea, aterosclerose ou arterite, miosites, tendinites, periostites, fraturas por estresse da tíbia e fíbula e tumores.(7) O tratamento deve ser focado no controle dos sintomas e no retorno à atividade física.(5) Medidas conservadoras podem ser tentadas, porém a fasciotomia é o procedimento de escolha para o tratamento definitivo. Estudos demonstraram menores taxas de complicações e retorno precoce à atividade esportiva associada ao tratamento cirúrgico por fasciotomia bilateral.(3) No Brasil ainda não há disponível um kit padrão comercializado para a medida da pressão intracompartimental. Existem adaptações que podem auxiliar na obtenção do diagnóstico. O objetivo deste estudo é descrever casos clínicos, o diagnóstico e demostrar os resultados obtidos de pacientes com SCC.

CASOS CLÍNICOS Caso 1 Paciente do sexo masculino, 20 anos, atleta de futebol amador, sem doenças de base, encaminhado para avaliação especializada de dor crônica nas pernas, mais intensa à direita há aproximadamente 3 anos, com piora progressiva. Informa dor durante prática desportiva (corrida), desconforto e inchaço, nega parestesia. Ao exame verificou-se musculatura de membros inferiores (MMII) hipertrófica e hipertônica, pulsos periféricos e perfusão preservados, dor

referida em compartimentos anterolateral das pernas (pior à direita), presença de hérnia muscular na região posterior da perna, pisada neutro/supinadora. Hipótese diagnóstica de SCC dos MMII pós-esforço. Solicitada ressonância magnética (RM) das pernas, com imagens coletadas em repouso e após 5 minutos de exercício físico (subir e descer escadas). Foram observados sinais de compressão pós-esforço nos compartimentos anterior e lateral da perna direita. Doppler arterial e venoso de MMII, apresentando sinais de compressão extrínseca da artéria poplítea pelo músculo gastrocnêmio durante manobra de flexão plantar máxima bilateralmente. Solicitada avaliação da cirurgia vascular, que informou que a compressão detectada durante a realização do exame não caracterizava o quadro de dor (previamente referida) em região anterolateral da perna relatada pelo paciente, tratando-se de um achado sem significado clínico. Submetido à fasciotomia do compartimento anterior e lateral das pernas com auxílio de videoendoscopia. Recebeu alta hospitalar com apoio parcial no segundo dia pós-operatório (DPO). Retornou em 15 dias para retirada dos pontos e encaminhado para reabilitação fisioterápica sem queixas de dor. Liberado para à atividade esportiva no 35o DPO. Retorno às competições de futebol 90 dias após o procedimento cirúrgico. Caso 2 Paciente do sexo masculino, 20 anos, atleta profissional de futebol, vítima de trauma de baixa intensidade na face lateral da perna direita durante treino. Após 1 semana, manteve quadro álgico e foi submetido à radiografia que evidenciou fratura da diáfise da fíbula sem desvio. Realizado tratamento conservador com retirada de carga, com retorno aos treinos progressivamente após consolidação óssea radiográfica em 8 semanas aproximadamente (Figura 1). Manteve queixa de dor, fadiga e sensação de queimação na região anterolateral da perna direita, com piora relacionada ao aumento da carga dos treinos e jogos, associada à queda no desempenho. Foi realizada RM da perna que evidenciou fratura da fíbula consolidada e fratura por estresse da cortical posteromedial da tíbia, além de cintilografia óssea, que evidenciou fratura por estresse grau III/IV da diáfise da tíbia. Foi realizado tratamento conservador por 10 semanas (fisioterapia), porém manteve queixa de dor em queimação na perna direita após tentativa de retorno ao esporte. Foi indicado o tratamento cirúrgico da fratura por estresse da tíbia com colocação de haste intramedular bloqueada. O atleta solicitou uma segunda opinião ortopédica. Ao exame físico apresentou dor e parestesia em terço médio e distal da face anterolateral

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Síndrome compartimental crônica nas pernas

89 da perna direita (Figura 2), pior após estímulo de corrida por alguns minutos, porém sem dor à palpação da diáfise tibial e com melhora completa dos sintomas após interrupção do exercício. Demonstrava incapacidade para jogar em alto rendimento. Diante da hipótese de SCC, foi solicitada reavaliação com exames radiográficos, mostrando

calo ósseo em fratura prévia da diáfise da fíbula, além de RM em repouso e pós-esforço, que não mais demonstrava alterações na diáfise tibial, descartando-se a possibilidade de fratura por estresse inferida pela RM realizada anteriormente. Exames de Doppler arterial e venoso dos MMII sem alterações, bem como avaliação clínica da cirurgia vascular. Eletroneuromiografia (ENMG) compatível com neurite do fibular superficial direito pós-traumática, sem lesão motora. Feito diagnóstico de SCC da perna direita secundária ao aumento do conteúdo dos compartimentos anterior e lateral da perna pelo calo ósseo pós-fratura da fíbula, associada à neurite do fibular superficial pós-traumática. Optou-se pela fasciotomia dos compartimentos anterior e lateral das pernas com auxílio de videoendoscopia e neurólise aberta do nervo fibular superficial (Figura 3). Liberado apoio parcial no segundo DPO (Figura 4). Iniciou trabalho funcional

Figura 1 | Radiografia com consolidação óssea da fíbula.

Figura 3 | Acesso distal; nervo fibular superficial; fasciotomia do compartimento anterolateral com auxílio de videoendoscopia; visualização da fasciotomia pelo monitor de imagens.

Figura 2 | Dor na face anterolateral da perna.

Figura 4 | Segundo dia pós-operatório. Apoio parcial com muletas.

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Oliveira Jr. O, Bertolini FM, Lasmar RP, Vieira RB, Mendes PM, Marcatti MM

90 de fisioterapia sem queixas álgicas no 15o DPO. Retornou para à atividade esportiva profissional no 30o DPO (Figura 5), conseguindo participar em alto nível de competição de futebol profissional após 60 dias da cirurgia.

bro inferior direito (MID) em repouso, porém com edema e aumento de volume em compartimento anterolateral da perna após realização do exame sob esforço físico (quadro compatível com SCC). Doppler apresentando resultado positivo para compressão extrínseca da artéria poplítea pelo músculo gastrocnêmio. Avaliado pela equipe de cirurgia vascular que afirmou que este achado era desprovido de significado clínico, baseado nos sintomas apresentados pelo paciente. Revisão diagnóstica compatível com SCC bilateral, com agudização e piora da compressão no lado esquerdo pós-contusão, além de sequela de lesão não tratada adequadamente. Optado por realizar a fasciotomia dos compartimentos anterior e lateral das pernas (Figura 6-9) mesmo no lado sequelar. Após 45 dias, foi liberado

Figura 5 | 30o dia pós-operatório. Treino em esteira.

Caso 3 Paciente do sexo masculino, 35 anos, atleta amador de futebol e corrida, prática desportiva regular (três vezes por semana), com quadro de dor crônica (pior há 5 anos) na região anterolateral das pernas induzida por exercícios físicos. Ausência de diagnóstico na ocasião das primeiras avaliações ortopédicas de SCC, apesar de atendimento rea­ lizado por profissionais de ortopedia e medicina esportiva. Paciente apresentou histórico de lesão agudizada em membro inferior esquerdo (MIE) após trauma direto (contusão) durante prática desportiva recreativa de futebol, sendo atendido na ocasião em outro serviço. Realizada RM no pronto atendimento médico de urgência, detectando-se contusão muscular com área hemorrágica e aumento do conteúdo do compartimento da perna esquerda pelo edema e hematoma pós-traumático. A equipe que o atendeu naquele momento optou pelo tratamento conservador, porém o paciente evoluiu com piora progressiva dos sintomas de dor, não sendo realizado o diagnóstico de síndrome compartimental aguda na perna naquela ocasião. Evoluiu com déficit de força para extensão do pé ipsilateral. Em reavaliação médica tardia com a nossa equipe, detectou-se lesão neurológica sequelar do nervo fibular, força M3 de dorsoflexão do hálux e M4 de dorsoflexão do pé esquerdo, além de dor e desconforto em região anterolateral da perna direita pós-esforço. Ao exame não foi evidenciada limitação da amplitude de movimento (ADM), perda de força e/ou alterações sensitivas na perna direita. RM evidenciando importante atrofia com substituição gordurosa envolvendo os músculos do compartimento anterior da perna esquerda e ausência de alterações em mem-

Figura 6 | Acesso distal. Fasciotomia dos compartimentos anterolaterais.

Figura 7 | Acesso distal. Nervo fibular superficial.

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Síndrome compartimental crônica nas pernas

91 com intuito de excluir possíveis diagnósticos diferenciais e por não possuirmos em nosso meio um kit padronizado de aferição da pressão intracompartimental (padrão-ouro para o diagnóstico de SCC). A RM dos MMII foi realizada em repouso e após 5 minutos de esforço (subir e descer escadas). A cintilografia óssea foi utilizada apenas em suspeita de fratura por estresse ou reação ao estresse. O Doppler foi usado para descartar possíveis compressões vasculares e a ENMG quando da possibilidade de comprometimento neural sensitivo e/ou motor.

Figura 8 | Acessos proximal e distal pós-fasciotomia.

Solicitada avaliação da cirurgia vascular com intuito de excluir possíveis diagnósticos diferenciais, como síndrome compressiva extrínseca das artérias poplíteas, entidade ca­racterizada pela compressão destas artérias, apresentan­ do-se sob as formas anatômica ou congênita e adquirida ou funcional. Os sintomas clínicos costumam aparecer quando os indivíduos realizam esforços físicos. Na forma anatômica ou congênita, distúrbios do desenvolvimento embrionário provocam anomalias no trajeto da artéria poplítea ou de estruturas adjacentes que ocasionam compressão. Na forma adquirida ou funcional, identifica-se apenas hipertrofia dos músculos vizinhos como possível causa.

TRATAMENTO E TÉCNICA CIRÚRGICA Os três pacientes foram tratados com a mesma técnica ci­rúrgica: fasciotomia dos compartimentos anterior e lateral da perna, com auxílio de videoendoscopia bilateral, no casos 1 e 3, e unilateral, no caso pós-traumático (caso 2), em que ainda realizamos a neurólise do nervo fibular superficial. Foram orientados a realizar reabilitação fisioterápica o mais precoce possível e liberados à realização de atividade física com carga progressiva. Figura 9 | Fasciotomia dos compartimentos anterolateral com auxílio de videoendoscopia.

para retorno ao esporte, relatando melhora dos sintomas álgicos induzidos pelo esforço na perna direita, porém sem melhora nos déficits motores sequelares já apresentados previamente na perna esquerda.

PROPEDÊUTICAS REALIZADAS E DIAGNÓSTICO Foram solicitadas propedêuticas incluindo RM dos MMII em repouso e pós-esforço, além do Doppler de MMII

Tendo em vista o diagnóstico clínico de SCC das pernas, optou-se pelo procedimento cirúrgico, pois os pacientes não apresentaram melhora com o tratamento conservador e desejavam voltar às suas atividades desportivas habituais. O acesso cirúrgico foi feito por duas incisões longitudinais de aproximadamente 3cm na região anterolateral de cada perna. A primeira incisão, distal, foi realizada a cerca de 11cm da ponta distal da fíbula (Figura 1), região que o nervo fibular superficial emerge do compartimento lateral para o subcutâneo (Figura 2), e a segunda, proximal, 3cm lateral à crista da tíbia e 3cm abaixo do tubérculo tibial, estendendo-se distalmente (Figura 3). No caso 2, específico de neurite do fibular superficial, optamos por um terceiro acesso, de aproximadamente 3cm entre os acessos proximal e distal para melhor visualizar o nervo. Realizada a neurólise do nervo fibular

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Oliveira Jr. O, Bertolini FM, Lasmar RP, Vieira RB, Mendes PM, Marcatti MM

92 superficial, por meio da primeira incisão, e a fasciotomia dos compartimentos anterior e lateral, pelas incisões proximal e distal e, com auxílio de videoendoscopia (Figura 3). Em seguida, realizou-se o fechamento do tecido subcutâneo e pele com pontos separados.

EVOLUÇÃO PÓS-OPERATÓRIA Os pacientes receberam alta no dia seguinte ao procedimento cirúrgico em bom estado geral, sendo autorizado apoio parcial com muletas no segundo DPO (Figura 4). Os pontos foram retirados 2 semanas após os procedimentos. As feridas operatórias encontravam-se secas e sem sinais flogísticos. Foi liberado apoio total e foram intensificados os exercícios de reabilitação fisioterápica. Seguiram em controle regular com a nossa equipe.

RESULTADOS Foram avaliados três casos clínicos de pacientes do sexo masculino, dois com 20 anos e um com 35 anos de idade, praticantes de atividade física (profissional e amadora). Foram avaliados por ortopedistas especialistas em cirurgia do pé e tornozelo e medicina esportiva, com queixa de dor nas pernas aos esforços e com piora progressiva dos sintomas. Obtiveram o diagnóstico de SCC por exclusão de outras possíveis etiologias. Foram tratados cirurgicamente com a mesma técnica. Quatro semanas após a cirurgia, o exercício físico foi autorizado já na mesma intensidade prévia que desencadeava os sintomas, e os três pacientes referiram boa evolução. O paciente no terceiro caso clínico manteve al­terações motoras sequelares prévias ao procedimento cirúrgico realizado na perna esquerda. Atualmente, realizam as atividades físicas habituais. Foram questionados quanto ao retorno às atividades esportivas e à satisfação em relação ao resultado do tratamento instituído. Informaram retorno em até 45 dias de pós-operatório e demonstraram satisfação com resultados obtidos (Tabela 1).

DISCUSSÃO A maioria dos trabalhos publicados de SCC descreve o diagnóstico em atletas, principalmente corredores, com regimes de treinamento em alto rendimento.(2) Os pacientes

alocados neste estudo afirmavam realizar atividade física regular e apresentavam dor ao esforço, com melhora ao repouso. Informavam ainda piora progressiva dos sintomas nos últimos meses. Sabe-se que o quadro clínico da SCC pode ser descrito como dor de caráter progressivo, geralmente na parte inferior da perna, durante esforço físico. A dor geralmente começa alguns minutos após o início da ati­vidade física, podendo o indivíduo, muitas vezes, ser ca­paz de descrever o tempo ou a distância exigida para o reconhecimento dos sintomas. A dor normalmente desaparece com o repouso, embora não imediatamente após a interrupção do exercício.(8) O diagnóstico consiste em um desafio, visto que nenhuma técnica de medida não invasiva tem sido aceita como uma alternativa equivalente à medida direta da pressão intracompartimental. Os exames de imagem devem ser considerados como meios de excluir outros diagnósticos. A cintilografia óssea e a RM podem ser utilizadas para pesquisar fraturas por estresse, reação ao estresse ou periostite. O Doppler é utilizado para descartar possíveis compressões vasculares, por meio da oclusão ou estenose significativa da artéria às manobras de dorsoflexão e hiperextensão ativa dos pés, e a ENMG para excluir a possibilidade de comprometimento neural sensitivo e/ou motor. Embora alguns pesquisadores considerem que a história e o exame físico sejam suficientes para fazer o diagnóstico, a maioria acredita que a medida da pressão do compartimento é necessária.(6) Existem poucas evidências de qualidade baseadas em medidas invasivas da pressão do compartimento.(5) As técnicas de medida, o tempo da medida em relação ao exercício e os critérios utilizados para o diagnóstico podem variar entre os examinadores. Portanto, torna-se fundamental a aferição das pressões compartimentais por médicos com experiência na aplicação da técnica e do uso de equipamentos padronizados para realização das medidas. Os critérios mais utilizados para diagnóstico de SCC na literatura foram propostos por Pedowitz et al.(2,5,9) Como no Brasil não há um kit padronizado disponível para aferição da pressão intracompartimental, achamos importante a rea­ lização de uma anamnese e um exame físico detalhados, associado aos exames de imagem para excluirmos possíveis diagnósticos diferenciais.

Tabela 1 | Característica dos pacientes, tratamento e resultados obtidos Paciente

Tratamento

Retorno ao esporte (dias)

Satisfação do paciente (30o dias de pós operatório)

Bilateral

Fasciotomia bilateral

35 dias

Sim

Direto

Fasciotomia unilateral

30 dias

Sim

Bilateral

Fasciotomia bilateral

45 dias

Sim

Idade

Sexo

Lado acometido

1

20

Masculino

2

20

Masculino

3

35

Masculino

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Síndrome compartimental crônica nas pernas

93 Acreditamos que a ausência deste kit padrão no Brasil dificulta o diagnóstico da SCC em nosso meio. Como descrito no caso 3, mesmo atendido por profissionais experientes, o diagnóstico foi dado tardiamente e com complicações decorrentes desta falha. Em sites como PubMed e SciELO, encontramos, na literatura internacional, trabalhos com amostras mais robustas, como, por exemplo, a publicação de Waterman et al., que inclui 611 pacientes. Já na literatura nacional, nós nos deparamos com estudos do tipo relato de caso, como o de Yoshida et al.(10) Isto demonstra que a limitação dos meios diagnósticos no Brasil, entre outros fatores, resultam em subdiagnósticos de SCC. Medidas conservadoras podem ser tentadas até que se consiga fechar o diagnóstico clínico ou o registro da pressão intracompartimental, como correr em superfícies planas, uso de órteses como palmilhas e de calçados esportivos ade­quados, redução do volume de treinamento, trabalho de força e flexibilidade por meio da fisioterapia. A interrupção das atividades que incitam os sintomas soluciona a maioria dos problemas. No entanto, esta medida não é aceita pela maioria dos pacientes, que quer manter seu estilo e qualidade de vida. Estes pacientes devem ser encaminhados para tratamento cirúrgico ortopédico. Até o presente momento, nenhuma abordagem não cirúrgica alternativa apresentou sucesso no tratamento de sintomas refratários.(2,6) De acordo com vários estudos observacionais, o tratamento cirúrgico por meio da fasciotomia, seja convencional ou com auxílio de videoendoscopia, rendeu bons resultados na maioria dos casos.(2,9) A SCC é uma afecção pouco diagnosticada, mas com crescente prevalência. Ainda hoje apresenta limitações quanto ao principal método diagnós-

tico, principalmente em nosso meio. Torna-se importante a realização de estudos que padronizem a técnica, os critérios diagnósticos de medida das pressões e a difusão deste conhecimento entre especialidades médicas.

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RELATO DE CASO 94

Enxertia de tendões flexores do joelho na insuficiência do tendão tibial posterior: relato de caso Knee flexors tendons graft in posterior tibial tendon dysfunction: case report Alejandro Agustin Carri Zoboli1, Rafael Trevisan Ortiz2, Marcos de Andrade Corsato2, Marcos Hideo Sakaki2, Alexandre Leme Godoy dos Santos2, Rafael Barban Sposeto2, Tulio Diniz Fernandes2

RESUMO

ABSTRACT

O pé plano valgo por insuficiência do tendão tibial posterior é uma patologia comum e está associada à grande morbidade. Exis­­ tem diversas opções de tratamento descritas na literatura en­vol­ vendo procedimentos ósseos e de partes moles. Em relação aos pro­­cedimentos de partes moles, mais especificamente nas trans­­fe­ rências ou enxertos tendíneos, não existe um consenso sobre qual a melhor fonte doadora. Descreve-se um caso de pé plano valgo por insuficiência do tendão tibial posterior, no qual foi utilizado enxerto de tendões flexores do joelho para reconstruir o tendão tibial posterior.

Pes planus (flatfoot) valgus due to posterior tibial tendon dysfunction is a common condition and it is associated with great morbidity. A number of treatment options are described in the literature involving bone and soft tissue procedures. There is no consensus about what is the best donor area in relation to soft tissue procedures, more specifically for tendon transfers and use of grafts. We report a case of pes planus valgus by posterior tibial tendon dysfunction in which knee tendon grafts were used to reconstruct the posterior tibial tendon.

Descritores: Disfunção do tendão tibial posterior/diagnóstico; Pé chato; Deformidades do pé; Tendões/transplante; Relatos de casos

Keywords: Posterior tibial tendon dysfunction/diagnosis; Flatfoot; Foot deformities; Tendons/transplantation; Case reports

INTRODUÇÃO

além da degeneração relacionada a idade, processos inflamatórios locais e sistêmicos, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, obesidade, injeções peritendíneas de corticoesteróides, doenças do colágeno, presença de navicular acessório e, mais raramente, lesões traumáticas.(1-3)

A insuficiência do tendão tibial posterior é uma importante causa de pé plano valgo adquirido do adulto. Sua prevalência é maior em mulheres acima dos 40 anos de idade, chegando a acometer em torno de 4% desse grupo. Indivíduos do sexo masculino também são acometidos, mas com uma incidência consideravelmente menor. Sua etiologia é geralmente multifatorial, sendo os fatores que contribuem para o desenvolvimento de sua insuficiência,

O tendão tibial posterior (TTP) é um estabilizador dinâmico primário do arco longitudinal medial, bem como o mais importante restritor à hiperpronação do pé. A flexão plantar e a inversão do pé ocorrem com auxílio da contra-

Correspondência: Rafael Trevisan Ortiz Rua Ovidio Pires de Campos, 333 – Cerqueira César CEP: 05403-010 – São Paulo, SP, Brasil. E-mail: rafatortiz@gmail.com Conflito de interesse: não há.

Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

1

Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

2

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Fonte de financiamento: não há. Data de recebimento: 28/09/2016 Data de aceite: 17/10/2016


Enxertia de tendões flexores do joelho na insuficiência do tendão tibial posterior

95 ção do TTP, de modo que o arco longitudinal medial do pé torna-se elevado, enquanto os eixos das articulações talonavicular e calcaneocuboídea tornam-se não paralelas, travando, assim, a articulação tarsal transversa, tornando o mediopé bloqueado, formando um braço de alavanca rígido e permitindo que, durante desprendimento do calcanhar com a contração do complexo gastrosolear, tenhamos uma marcha adequada e com um menor gasto energético. Caso o TTP não atue adequadamente, as estruturas cápsulo-ligamentares mediais (ligamento calcaneonavicular plantar e ligamento deltoide) tornam-se progressivamente sobrecarregadas e fracas, contribuindo para a deformidade do pé e levando ao pé plano adquirido do adulto.(4) O objetivo deste artigo foi relatar o caso de um paciente portador de insuficiência do TTP estágio II de Johnson e Strom (Quadro 1), de origem traumática, submetido a tratamento cirúrgico, com enxertia tendínea dos tendões flexores de joelho associado à osteotomia varizante do calcâ­neo, restabelecendo o alinhamento do retropé e a função do músculo tibial posterior.(5)

Figura 1 | Vista posterior dos tornozelos mostrando valgismo do retropé direito.

Quadro 1 | Classificação de Jonhson e Strom modificada por Myerson* Estágio

Características

1

Dor e edema na face medial do retropé e tornozelo no trajeto do tendão tibial posterior, sem deformidades

2

Dor e edema no trajeto do tendão tibial posterior associados à deformidade flexível em valgo e retropé

3

Com a evolução do estágio 2, a deformidade do retropé é pronunciada e se torna rígida

4

Com a evolução do estágio 3, ocorrem inclinação em valgo do tálus e consequente alteração degenerativa da articulação tíbio-társica

*Traduzido de: Myerson MS. Adult acquired flatfoot deformity: treatment of dys­ function of the posterior tibial tendon. Instr Course Lect. 1997; 46:393-405. Review(5)

RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, J.A.R.A., 28 anos, trabalhador rural, sem comorbidades, vítima de ferimento corto-contuso na região medial do tornozelo direito aos 14 anos de idade, o qual foi suturado superficialmente durante o atendimento de urgência. Apresentava queixa de dor progressiva na região medial do tornozelo direito, associada a edema local. O exame físico evidenciava deformidade em plano valgo do pé direito, assimétrica, mobilidade das articulações subtalar e tibiotalar presentes e indolores, teste da ponta dos pés negativo e sinal dos muitos dedos negativo (Figuras 1 e 2).

Figura 2 | Vista posterior dos tornozelos mostrando varização do retropé direito ao teste da ponta dos pés.

Após avaliação pelo Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo e solicitação de exames de imagem (ressonância nuclear magnética e radiografias, conforme figuras 3 a 5), foi diagnosticada insuficiência do TTP estágio II de Johnson e Strom (Quadro 1).

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Zoboli AA, Ortiz RT, Corsato MA, Sakaki MH, Santos AL, Sposeto RB, Fernandes TD

96 Técnica cirúrgica Devido ao fato de não se saber ao certo sobre a integridade do TTP e do tendão flexor longo dos dedos (FDL; uma opção habitual de transferência tendínea no pé plano valgo por insuficiência do TTP) e de o paciente exercer atividade laboral pesada, a equipe cirúrgica optou por se preparar para fazer uso dos tendões flexores do joelho (semitendíneo e/ou grácil) como enxerto autólogo para reestabelecer a função do TTP, caso fosse necessário.

Figura 3 | Radiografias frente e perfil com carga do pé direito demonstrando o pé plano valgo.

O paciente foi posicionado em decúbito dorsal horizontal com coxim na nádega contralateral. Foi realizada via de acesso pósteromedial no tornozelo direito, na qual houve identificação de intensa lesão no TTP e de lesão parcial no tendão FDL (Figura 6). Foram protegidas estruturas como a artéria tibial posterior, veia tibial posterior e o nervo tibial. Por meio da prova de tração do coto lesado do TTP, evidenciou-se que seu ventre muscular apresentava retratibilidade e, portanto, ainda tinha elasticidade e era funcionante. Desse modo, escolheu-se aproveitar essa funcionalidade do músculo tibial posterior e realizar uma técnica de reconstrução não usual que envolve a preservação da atividade deste ventre muscular. Toda a porção acometida do TTP foi ressecada.

Figura 4 | Corte axial em T2 e T1 de ressonância nuclear magnética do tornozelo demonstrando tendinopatia do tendão tibial posterior.

Figura 6 | Tendão tibial posterior degenerado.

Figura 5 | Corte sagital em T2 e T1 de ressonância nuclear magnética do tornozelo demonstrando tendinopatia do tendão tibial posterior.

Foi realizada a retirada de enxerto tendíneo de flexores do joelho ipsilateral (semitendíneo e grácil) de aproximadamente 15cm por meio de uma via de aproximadamente 3cm na topografia da inserção da pata de ganso e foi rea­lizado o preparo de suas extremidades com sutura tipo Krakow em dupla banda com fio Vicryl® 1.0 (Figura 7).

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Enxertia de tendões flexores do joelho na insuficiência do tendão tibial posterior

97

Figura 7 | Enxerto de tendão semitendíneo e grácil preparado para enxertia. Figura 9 | Sutura no coto proximal do tendão tibial posterior.

Realizou-se inserção do enxerto de flexores do joelho (usado apenas o semitendíneo) distalmente no navicular com sutura transóssea e proximalmente no TTP remanescente com sutura terminoterminal do enxerto ao coto proximal do TTP remanescente, ambos com fio Vicryl® 1.0 (Figuras 8 a 10). Posteriormente, procederam-se à osteotomia de ressecção de cunha de base medial do calcâneo e à retirada de cunha de base medial de aproximadamente 2cm de base, culminando na varização do calcâneo.

Figura 10 | Aspecto final do enxerto de tendão semitendíneo.

A fixação definitiva do calcâneo foi feita com dois parafusos canulados (7,0mm), obtendo adequada correção do retropé. O fechamento foi realizado respeitando os devidos planos e reconstruindo o retináculo dos flexores. Figura 8 | Sutura transóssea no navicular e coto distal remanescente do tibial posterior.

O paciente foi mantido com imobilização suropodálica sem carga por 2 semanas, sendo autorizadas carga parcial

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Zoboli AA, Ortiz RT, Corsato MA, Sakaki MH, Santos AL, Sposeto RB, Fernandes TD

98 com bota imobilizadora em seguida por 2 semanas e carga total com bota imobilizadora por 4 semanas. Após 8 semanas do procedimento, toda imobilização do procedimento foi retirada. Após 1 ano de seguimento, o paciente apresentava pé indolor, plantígrado, com arco medial simétrico e retropé corrigido, força para apoio monopodálico em flexão plantar, com retorno completo às suas atividades de vida diária e laboral sem restrições.

DISCUSSÃO O tratamento cirúrgico do pé plano valgo no adulto decorrente da insuficiência do TTP apresenta grande varie­ dade de opções de tratamento. Nos estágios iniciais, o tratamento cirúrgico com procedimento de partes moles, associados ou não a procedimentos ósseos, é o mais preconizado. No estágio I, que raramente necessita de tratamento cirúrgico, o debridamento do TTP, associado a um período de imobilização, pode ser realizado e tem demonstrado bons resultados. No estágio II, procedimentos de partes moles, associados a procedimentos ósseos, são os mais indicados. Uma varie­ dade de procedimentos de partes moles (transferências ten­díneas e reforços/reconstrução de estruturas cápsulo-ligamentares mediais) é descrita para o tratamento do pé plano valgo por insuficiência do TTP.(6) Existem diversas opções de transferências tendíneas que podem ser utilizadas na insuficiência do TTP, entre elas a transferência do FDL, flexor longo do hálux (FHL) e fibular curto (PB). A transferência do FDL tem sido rotineiramente a mais utilizada, devido ao fato de ele ter origem e trajeto semelhantes ao tibial posterior, apresentar contração no mesmo momento da marcha e poder ser transferido usando-se a mesma incisão da abordagem do TTP. Entretanto, sua principal desvantagem é ser o tendão mais fraco entre todos os potencias doadores.(7) Comparativamente à transferência do FDL, a transferência do FHL pode ser considerada mais forte, uma vez que seu tendão apresenta diâmetro maior e seu ventre muscular uma massa maior.(8) Entretanto devem ser levadas em consideração a perda de força flexora da articulação interfalaneana do hálux, embora suas consequências sejam questionáveis,(9) e as complicações como lesões do nervo plantar medial e do nervo plantar lateral durante sua dissecção distal.(10)

A transferência do tendão fibular curto, apesar de pouco utilizada no tratamento do pé plano valgo por insuficiência do TTP, tem como vantagem mobilizar o tendão mais forte entre os três em questão. Fatores que limitam seu uso são: a necessidade de uma via lateral acessória, as dificuldades técnicas para transpor o tendão para a região medial do tornozelo, a perda da principal força eversora do pé, e a possibilidade de gerar uma instabilidade funcional do tornozelo. No caso relatado, o paciente apresentava lesão traumática do TTP. Apesar de não ter sido realizada a análise radiológica do ventre muscular do músculo tibial posterior para avaliar o grau de infiltração gordurosa e uma mais acurada análise da viabilidade muscular (possível limitação do estudo), consideramos que o tibial posterior possuía um ventre muscular com evidências intraoperatórias de funcionalidade. Por considerar o tendão FHL fraco e a perda do principal eversor do pé deletério para as atividades laborais do paciente em questão, descartamos o uso do tendão FHL e do tendão fibular curto como fontes para transferências, tendo sido utilizado o enxerto autólogo de tendões flexores do joelho (semitendíneo) para suprir a retirada do TTP, além de ter sido realizada osteotomia varizante do calcâneo. Apesar desse achado intraoperatório não ser tão frequente no quadro degenerativo clássico, imaginamos que tenha sido encontrado, neste paciente, em decorrência da sua etiologia atípica, qual seja, a lesão traumática do TTP secundária a ferimento corto-contuso. Em 1 ano de pós-operatório, o paciente manteve a corre­ ção realizada no retropé; apresentava força inversora grau 5, ausência de queixas álgicas no tornozelo e joelho; e teve retorno total às suas atividades prévias. O bom resultado do caso relatado sugere que a transferência dos tendões flexores do joelho pode ser uma boa alternativa para o tratamento da disfunção do TTP com ventre muscular íntegro e funcionante, mas estudos comparativos e com um seguimento maior necessitam ser realizados para ratificar tal técnica.

CONCLUSÃO Existem diversas opções para reconstruções tendinosas do pé e do tornozelo. O uso do tendão dos músculos flexores de joelho (semitendíneo e/ou grácil) apresentou resultados satisfatórios no tratamento do paciente em questão, mas, devido às características atípicas do caso

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Enxertia de tendões flexores do joelho na insuficiência do tendão tibial posterior

99 (principalmente sexo do paciente e a natureza traumática da lesão), estudos comparativos e com um seguimento adequado necessitam ser realizados, afim de comparar o uso de enxertos tendíneos como os descritos acima às tradicionais tranferências tendíneas no tratamento da insuficiência do TTP, principalmente as de origem degenerativa.

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Haendimayer KT, Harris NJ. Flatfoot deformity: an owerview. Orthop Trauma. 2009;23(6):395-403.

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RELATO DE CASO 100

Tratamento conservador da osteonecrose do sesamoide do hálux: relato de caso Conservative approach to avascular necrosis of the hallucial sesamoid: case report Guilherme Honda Saito1, Marcos Hideyo Sakaki1, Stephanie Chachamovitz Ng2, Marcos de Andrade Corsato1, Túlio Diniz Fernandes1

RESUMO

ABSTRACT

A osteonecrose dos sesamoides do hálux é uma patologia pouco fre­ quente, que pode causar limitações graves ao paciente, como al­­ teração de marcha e dificuldade para realizar atividades cotidianas. O tratamento cirúrgico para ressecção do sesamoide afetado, apesar de muito empregado, possui limitações e diversas complicações descritas. Este é um relato de uma atleta universitária de 24 anos, com osteonecrose do sesamoide lateral do hálux direito. Ela foi tra­­ tada conservadoramente com sucesso, conseguindo retorno total às atividades esportivas, evitando-se a abordagem cirúrgica.

Avascular necrosis of the hallucial sesamoids is a rare condition that can cause severe limitations to the patient, such as change in the gait and difficulty with daily life activities. Surgical treatment of resection of the affected sesamoid, although commonly employed, has limitations and shows a number of complications. We report a case of a 24-year-old college athlete with avascular necrosis of the fibular sesamoid of the hallux. She was successfully treated with a conservative approach, and was able to return to her sports activities. Surgical approach was not necessary.

Descritores: Ossos sesamoides; Hálux; Osteonecrose; Relatos de casos

Keywords: Sesamoid bones; Hallux; Osteonecrosis; Case reports

Introdução

A etiologia da doença é incerta. Alguns autores postulam que a osteonecrose é secundária a traumas repetitivos, que acabam por interromper a irrigação sanguínea(2,5) ou causar uma fratura por estresse, cujo processo reparativo resulta na osteonecrose.(3,4). McBride e Anderson acreditavam que a osteonecrose dos sesamoides poderia ocorrer secundariamente a traumas repetitivos ou ainda como evento primário,(6) uma vez que há relatos de pacientes que

A osteonecrose dos sesamoides do hálux é uma das possí­ veis causas de metatarsalgia. Trata-se de uma patologia rara, que pode causar dor limitante sob a cabeça do primeiro metatarsal, muitas vezes de difícil controle. É mais comum em adolescentes e adultos jovens, acometendo pre­­ dominantemente o sexo feminino.(1-4) É associada a microtraumas, atividades esportivas e deformidades do pé.(1,2,5)

Correspondência: Marcos Hideyo Sakaki Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 333 − Cerqueira César CEP: 05403-010 – São Paulo, SP, Brasil E-mail: sakakimh@terra.com.br Conflito de interesse: não há. 1

2

Grupo de Pé e Tornozelo, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Curso de Graduação de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Rev ABTPé. 2016;10(2):100-3.

Fonte de financiamento: não há. Data de recebimento: 26/10/2016 Data de aceite: 28/11/2016


Tratamento conservador da osteonecrose do sesamoide do hálux

101 desenvolveram a patologia sem apresentar nenhum fator de risco e sem história de traumas de repetição.

amplitude de movimento da articulação metatarsofalângica do hálux ou dor à mobilização articular.

Os pacientes se apresentam tipicamente com uma dor na região da articulação metatarsofalângica do hálux, de início insidioso ou pós-traumático. Durante o exame clínico, pode-se notar dor à palpação direta dos sesamoides. De uma maneira geral, os pacientes referem piora da dor durante a fase de desprendimento do pé do solo. Outro sintoma comum é dor à dorsiflexão forçada do hálux.(2,3,6)

A radiografia axial dos sesamoides demonstrou achatamento articular, áreas de esclerose e desmineralização do sesamoide lateral (Figura 1). Não foram notadas alterações no sesamoide medial por esse método de imagem.

Além das radiografias de frente e perfil, deve ser realizada a radiografia axial dos sesamoides. As radiografias demonstram esclerose, achatamento, fragmentação e áreas de desmineralização dos sesamoides. No entanto, o aparecimento destas alterações nas imagens pode levar de 6 a 12 meses desde o início dos sintomas.(3,4)

A ressonância magnética demonstrou irregularidade do sesamoide lateral, com hipossinal em T1, esclerose e hipocontrastação, compatível com quadro de osteonecrose. Foram observados também edema e realce do sesamoide medial, sugestivo de sesamoidite (Figuras 2 e 3).

A cintilografia óssea é capaz de demonstrar uma diminuição de captação no sesamoide afetado logo após a interrupção da vascularização sanguínea, previamente ao aparecimento de alterações radiográficas. Porém, uma vez que o processo reparativo se inicia, pode se observar hipercaptação do sesamoide.(3) A ressonância magnética apresenta alta sensibilidade para detecção da osteonecrose dos sesamoides, sendo capaz de identificar a doença ainda nos estágios iniciais. O principal achado é a morte das células da medular óssea, representado por um sinal de baixa intensidade em T1.(7) No entanto, a ressonância magnética isoladamente é pouco específica, podendo se confundir com outras patologias nas quais ocorre substituição da medular óssea.(8)

Figura 1 | Achatamento articular, áreas de esclerose e desmineralização do sesamoide lateral.

O tratamento conservador consiste do uso de anti-inflamatórios e técnicas para reduzir a sobrecarga mecânica sobre o sesamoide afetado, como adequação de calçados e palmilhas, repouso e mudança de atividades.(2) Na falha do tratamento conservador, existe a possibilidade de realização do tratamento cirúrgico, sendo a ressecção total do sesamoide afetado o procedimento mais empregado. No entanto, este procedimento possui limitações e é sujeito a diversas complicações, como deformidade do hálux, perda de força e rigidez articular.(2-4,9)

Figura 2 | Hipossinal em T1 do sesamoide lateral.

RELATO DO CASO Paciente de 24 anos, sexo feminino, goleira de futsal pela equipe da faculdade, apresentou-se em nosso serviço em fevereiro de 2014, com história de 2 meses de dor no pé direito. A dor iniciou de forma insidiosa, sendo mais notável após os treinos de futsal. Houve piora progressiva, a ponto de a paciente interromper totalmente os treinos. Ao exame clínico, notava-se dor à palpação direta de ambos os sesamoides, principalmente do lateral, sem limitação da

Figura 3 | Hipocontrastação do sesamoide lateral e real­ce do sesamoide medial.

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Saito GS, Sakaki MH, Chachamovitz Ng S, Corsato MA, Fernandes TD

102 A paciente foi orientada inicialmente a interromper com­ pletamente as atividades físicas e passar a utilizar calçados com sola rígida ou com palmilha em fibra de carbono, que proporciona a rigidez necessária à sola. Iniciou sessões de fisioterapia, com realização de exercícios de alongamento da cadeia posterior dos membros inferiores, fortalecimento da musculatura intrínseca e propriocepção, além de anal­ gesia. Após 7 meses do início do quadro, a paciente referia melhora substancial dos sintomas. Houve, então, retorno gradual às atividades esportivas. A palmilha em fibra de carbono foi substituída por uma palmilha em EVA para a prática esportiva, com apoio para o arco plantar medial e amortecimento sob os sesamoides. Inicialmente orientada a não realizar atividades de salto ou de alto impacto durante os treinos, a paciente foi progressi­ vamente aumentando a carga de treinamento. Após 1 ano, a paciente relatava melhora quase total dos sintomas. Realizou nova ressonância magnética para controle, que demonstrou fragmentação evidente do sesamoide lateral (Figura 4). Já no sesamoide medial, observou-se regressão total do edema decorrente do quadro de sesamoidite.

Figura 4 | Fragmentação do sesamoide lateral.

Após 2 anos e 6 meses do início dos sintomas, ela não só tinha retornado à rotina normal de treinos de futsal, como também passara a integrar a equipe de rúgbi da faculdade 3 meses antes. Relatava apresentar dores leves esporadicamente ao realizar sequências de tiros curtos, mas que logo cessavam e não a limitavam de nenhuma forma.

DISCUSSÃO Uma das discussões em relação à osteonecrose dos sesamoides é sobre sua etiologia, que atualmente é tida como incerta. Há autores que defendem que ela ocorra secundariamente a eventos traumáticos;(2,5) outros postulam que ela pode ocorrer de maneira primária,(6) sem eventos desencadeantes.

No caso apresentado, a paciente possuía patologias distintas em ambos os sesamoides: a osteonecrose do sesamoide lateral e a sesamoidite medial. Este fato sugere que os traumas repetitivos decorrentes da atividade esportiva levaram a uma sobrecarga mecânica nos sesamoides, desencadeando as patologias. Desta forma, a osteonecrose do sesamoide lateral seria secundária aos traumas de repetição. O tratamento conservador da osteonecrose dos sesamoides não é simples, uma vez que não apresenta resultados imediatos. Desta forma, são necessários cooperação, paciência e pleno entendimento da gravidade da patologia por parte do paciente. O tratamento conservador deve ser tentado inicialmente mediante uso de anti-inflamatórios, repouso, adequação de calçados e palmilhas.(2) Foram descritos diversos tipos de palmilhas para esse fim, com suportes para o arco plantar medial, amortecimentos ou depressões na cabeça do primeiro metatarsal, sempre com o intuito de reduzir a sobrecarga mecânica sob os sesamoides. Na falha do tratamento conservador, é possível o trata­ mento cirúrgico, sendo a ressecção total do sesamoide afe­­ tado o mais utilizado. No entanto, a ressecção total do sesamoide é um procedimento com limitações, que pode causar um desbalanço muscular na articulação metatarso­ falângica do hálux, levando à deformidade em garra, hálux varo, perda de força ou rigidez articular. Além disso, é relativamente comum a sobrecarga mecânica com consequentes alterações degenerativas do sesamoide remanescente.(2,-4,9) Por este motivo, há autores que preconizam a ressecção de ambos os sesamoides simultaneamente.(9) No entanto, a maioria dos autores concorda que o melhor tratamento é a ressecção isolada do sesamoide afetado. Ainda que se acredite que o tratamento conservador é ineficiente,(10) a maior parte da literatura sustenta que o tratamento conservador deve ser tentado no mínimo de 6 a 12 meses,(6,7) e, em grande parte das vezes, é possível manter o paciente com um nível de dor tolerável pelo resto da vida. Nós concordamos com esta conduta, ainda mais quando levamos em conta as limitações do tratamento cirúrgico, com suas possíveis consequências e complicações. No caso aqui descrito, foi obtido sucesso no tratamento, mesmo se tratando de uma atleta sujeita a ciclos repetiti­ vos de impacto. Porém, ainda que os esforços iniciais falhassem, acreditamos no benefício de se insistir no tratamento conservador para essa patologia, ainda que, para isso, fosse necessária uma alteração do estilo de vida ou mudança das atividades realizadas pela paciente. Ainda faltam dados na literatura em relação ao seguimento tardio e a taxa de pacientes tratados conservadoramente com sucesso. Novos estudos nesta direção podem

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Tratamento conservador da osteonecrose do sesamoide do hálux

103 determinar o real papel do tratamento conservador na osteonecrose dos sesamoides.

5. Williams G, Kenyon P, Fischer B, Platt S. An atypical presentation of hallucial sesamoid avascular necrosis: a case report. J Foot Ankle Surg. 2009;48(2):203-7. 6. McBride AM, Anderson RB. Sesamoid foot problems in the 
athlete. Clin. Sports Med. 1988;7(1):51-60. 


Referências 1. Renander A. Two cases of typical osteochondropathy of the medial sesamoid bone of the first metatarsal. Acta Radiol. 1924; 3:521-7. 2. Toussirot E, Jeunet L, Michel F, Kantelip B, Wendling D. Avascular necrosis of the hallucal sesamoids update with reference to two casereports. Joint Bone Spine. 2003;70(4):307-9.
 3. Fleischli J, Cheleuitte E. Avascular necrosis of the hallucial sesamoids. J Foot Ankle Surg. 1995;34(4):358-65.
 4. Ogata K, Sugioka Y, Urano Y, Chikama H. Idiopathic osteonecrosis of the first metatarsal sesamoid. Skeletal Radiol. 1986;15(2):141-5.


7. Downey DS. Digital and sesamoidal fractures. In: McGlamry AS, Banks MS, Downey MS. Comprehensive textbook of foot surgery. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1992.
vol. 2; p.1505-7. 8. Deutsch AL. Traumatic injuries of bone and osteonecrosis. In: Deutsch AL, Mink JH, Kerr R, editors. MRI of the foot and ankle. New York: Raven Press; 1992. vol 4. p.90-2. 9. Speed K. Injuries of the great toe sesamoids. Ann Surg. 1914;60:478-80. 10. Richardson EG. Injuries to the hallucal sesamoids in the athlete. Foot Ankle. 1987;7(4):229-44.

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CARTA AO EDITOR 104

Reflexão A reflection Sergio Bruschini

Após o excelente Curso Internacional de Complicações Cirúrgicas do Tornozelo e Pé, ao qual assisti nos dias 6 e 7 de maio de 2016, em Belo Horizonte (MG), fiquei muito pre­o­ cupado com o futuro de nossa especialidade e, por que não dizer, da Ortopedia e Traumatologia e da Medicina Geral. Nossa Ortopedia melhorou? Muito, sem dúvida. Nesses 50 anos que vivo a Medicina, pude presenciar que vivemos muito mais e melhor. Problemas que não tinham solução, hoje têm. O diagnóstico das doenças tornou-se mais fácil e muito mais preciso, permitindo tratamentos muito mais eficazes. Cirurgias sofisticadas podem ser efetuadas com o auxílio de equipamentos de alta precisão, melhorando muito a recuperação dos pacientes e os resultados dos tratamentos. Sou da época em que se operava fratura de calcâneo só com radiografia. Não existia tomografia computadorizada. Insuficiência do tibial posterior? Não existia, porque não havia ressonância magnética. Artroscopia? Nem para a cirurgia do joelho, muito menos para cirurgia do pé. O progresso foi meteórico e fantástico. Esse progresso é devido ao entusiasmo do ser humano na busca de novas e melhores soluções para o diagnóstico, e tratamento das doenças. E, nesse congresso, o que mais me impressionou foi a grande quantidade de gente nova apresentando seus acertos e erros. Houve também a impressionante troca de informações entre países. Há anos era incomum jovens médicos brasileiros se comunicarem tão facilmente com experientes profissionais da Europa, Estados Unidos e América Latina. E isso esteve evidente em Belo Horizonte. O progresso na nossa área se deu também devido à colaboração dos laboratórios farmacêuticos e da indústria de material ortopédico, que nos auxiliam na organização e na

viabilização econômica dos nossos encontros, bem como investem pesadamente na pesquisa, na formação de pessoal especializado e na produção de instrumental. Já tive oportunidade de, anos atrás, presenciar a seriedade dos pesquisadores, o capricho da produção do instrumental e dos materiais de implante, e o extremo rigor do departamento de controle de qualidade. Em Belo Horizonte, quando foi apresentada a compli­ cação de uma fratura de maléolo lateral com pequeno des­­ vio, com uma péssima evolução, desastrosa, perniciosa, trabalhosa e, finalmente, de custo astronômico, veio minha reflexão. O profissional, médico jovem, autor do tratamento inicial, com a intenção de optar pelo ótimo ao invés do bom, realizou uma intervenção de alta complexidade. A complicação quase chegou à amputação. Caso fosse tratado clinicamente, aquele tornozelo caminharia eventualmente para uma artrose pós-traumática 5, 10 ou 15 anos após. No entanto, o paciente ficou 5 ou 6 anos sem trabalhar, foi submetido a diversas cirurgias altamente invasivas, o terreno cirúrgico infectou, teve que tomar antibióticos que o intoxicaram, e, após todo esse sofrimento, ficou com resultado muito pior, com uma séria deformidade, e problemas funcionais e estéticos em todo membro inferior. O que teria custado X, custou mil vezes X. Este custo, para o residente, ou para o jovem profissional, que foi iludido inconscientemente, e para o serviço ao qual ele pertence, foi um desgaste monumental. Para o paciente então, nem se fala. Voltemos, então, aos laboratórios farmacêuticos e à in­­ dústria de material ortopédico. Enquanto investem na se­ riedade dos pesquisadores, no capricho da produção e no

Professor Adjunto Aposentado do Departamento de Or­topedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Medicina. Ex-Presidente da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé (ABTPé).

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Correspondência: Sergio Bruschini Rua dos Otonis, 703 − Vila Mariana CEP: 04025-002 − São Paulo, SP, Brasil E-mail: bruschini0207@gmail.com Conflito de interesse: O autor declara não haver potencial conflito de interesses, nem suporte de fonte de financiamento nesta publicação.


Carta ao Editor

105 rigor do departamento de controle de qualidade, seus produtos finais de alta qualidade são muito bem embalados, e obrigatoriamente caem nas mãos do marketing, da distribuição e dos vendedores. Estes provavelmente são muito bem orientados. Porém, como a rede de distribuição é imensa abrangendo o mercado internacional, e essa boa orientação prévia pode se deteriorar, os desastres, como o acima citado, acontecem. Durante esse curso de complicações, inúmeros outros casos foram apresentados, que, se fossem tratados de for­ma mais simples e mais econômica, muitas complicações seriam evitadas. Somos induzidos subliminarmente a operar mais. Os pró­­prios pacientes, os fisioterapeutas, os preparadores físicos e a imprensa sugerem sutilmente que o tratamento cirúrgico é melhor e mais eficaz em diversos problemas em que haveria possibilidade de tratamento clínico. Existe atualmente um excesso de cirurgia, e de uso de placas e parafusos em pequenas fraturas. Estamos esquecendo da biologia. Temos que ter muito cuidado ao aceitar o progresso, por­­ que surgiu uma palavra perigosa. Essa palavra é, meta. Os vendedores têm metas a cumprir, que lhe são impostas. E meta é um perigo que está perseguindo inclusive

nós médicos. Hospitais e serviços ligados à saúde estabelecem metas que vão contra a qualidade de nosso trabalho. Elas induzem a empresa a vender mais material e nos induzem a trabalhar sob pressão, atendendo mais casos por hora trabalhada, fazendo mais cirurgias e usando mais material do que seria necessário. A verdadeira meta dos médicos é: dê ao paciente o que você gostaria de ter para você. Aqui é que as universidades exercem um papel fundamental. Como a meta dos serviços universitários é produção científica, cabe ao professor e ao orientador estabelecerem um alvo científico puro, procurando qualidade de resultado com custo razoável e usando o mercado de forma racional. Assim coibiremos de forma saudável o uso desenfreado de acessórios desnecessários, chegando à meta saudável, que é, repito, dê ao paciente o que você gostaria de ter para você. O ideal, não atingível, seria não haver cursos de complicações. Não chegaremos a esse ideal porque somos humanos, suscetíveis às influências da moda. Continuaremos a errar. Mas espero que erremos para atingir resultados puros. Não é fácil, porque precisamos do mercado para melhorar a Medicina, mas tomemos muito cuidado para não sermos induzidos às metas comerciais.

Errata Errata: No volume 10, fascículo 1, página 12, onde se lê: 1. Hospital Nossa Senhora do Pari, São Paulo, SP, Brasil. leia-se: 1. Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Santa Marcelina, São Paulo, SP, Brasil.

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NOMINATA 106 A revista ABTPé (ISSN – 1981-772X) órgão de divulgação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, agradece a todos os colaboradores pela revisão de artigos no ano de 2016, referentes às publicações do volume 10, fascículos 1 e 2. Adriano Zahdi Cavassim Hospital Vita Batel, Curitiba (PR), Brasil

José Carlos Cohen Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ), Brasil

Alexandre Leme Godoy dos Santos Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil

José Felipe Marion Alloza Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP), Brasil

Ana Paula Simões da Silva Santa Casa de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil

Kelly Cristina Stéfani Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil

Antônio Francisco Ruaro Universidade Paranaense, Umuarama (PR), Brasil

Lélio Carli Batista Universidade de Marília, Marília (SP), Brasil

Arnóbio Moreira Félix Hospital SoCOR, Belo Horizonte (MG), Brasil Carlo Henning Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS), Brasil Carlos Fontoura Filho Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba (MG), Brasil Cibele Ramos Réssio Associação de Assistência à Criança Deficiente, São Paulo (SP), Brasil Cíntia Kelly Bittar Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Campinas (SP), Brasil Davi de Podestá Haje Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília (DF), Brasil

Luiz Antonio Chaves Carvalho Ortopedia Carvalho, Porto Alegre (RS), Brasil Luiz Carlos Ribeiro Lara Hospital Universitário de Taubaté, Taubaté (SP), Brasil Luiz Eduardo Cardoso Amorim Faculdade de Medicina Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ), Brasil Marcelo Pires Prado Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP), Brasil Marco Túlio Costa Santa Casa de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil Marcos de Andrade Corsato Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil

Décio Cerqueira de Moraes Filho Faculdade de Medicina de Marília, Marília (SP), Brasil

Mário Kuhn Adames Hospital Infantil Joana de Gusmão, Florianópolis (SC), Brasil

Eduardo Kenzo Arie Santa Casa de Santos, Santos (SP), Brasil Francisco Mateus João Universidade Estadual do Amazonas, Manaus (AM), Brasil Frederico Paz Genuíno de Oliveira Instituto de Pós Graduação Carlos Chagas, Rio de Janeiro (RJ), Brasil Helencar Ignácio Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto (SP), Brasil

Mauro César Mattos e Dinato Universidade de Campinas, Campinas (SP), Brasil Michel Giovani Vigo Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul (RS), Brasil Paulo César de César Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre (RS), Brasil Paulo Roberto Dias dos Santos Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil Rui dos Santos Barroco Faculdade de Medicina do ABC, Santo André (SP), Brasil

Henrique César Temóteo Ribeiro Universidade Federal do Ceará, Fortaleza (CE), Brasil

Rui Maciel de Godoy Junior Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil

Isânio Vasconcelos Mesquita Universidade Estadual do Piauí, Pirajá (PI), Brasil

Sérgio Rodrigues Tírico Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil

João Luiz Vieira da Silva Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR), Brasil

Sidney Silva de Paula Hospital Universitário Cajuru, Curitiba (PR), Brasil

Jorge Mitsuo Mizusaki Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil

Túlio Diniz Fernandes Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil

José Antônio Veiga Sanhudo Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre (RS), Brasil

Wilson Roberto Rossi Clínica Orthos, Campinas (SP), Brasil

Rev ABTPé. 2016;10(2):106.


Revista ABTPE 10 2 JUL-DEZ 2016  
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