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10 cápsulas

ou

Eficaz e bem tolerado:

ao

94%1 de eficácia e 91%1 boa tolerabilidade na opinião dos médicos1

Seguro: Segurança GI comparável ao Celecoxibe.6 Menor incidência de Hipertensão e Edema.7

Jan/Jun 2010

2x 1 dia

Produzido em Agosto/2010

1

Rápido: Início de ação em apenas 20 minutos.1 Passagem rápida pelo estômago.2,3

Revista ABTPé

Rápido na ação1. Rápido pelo estômago.2,3

14 cápsulas 20 cápsulas

FLOTAC® - diclofenaco colestiramina. Forma farmacêutica e apresentações: Cápsula. Embalagens com 10, 14 ou 20 cápsulas contendo 140 mg do complexo diclofenaco-colestiramina, equivalentes a 70 mg de diclofenaco. Indicações: Formas degenerativa e inflamatória de reumatismo: artrite reumatóide, espondilite anquilosante; inflamação, dor e inchaço pós-traumáticos e pós-operatórios (p. ex.: após uma cirurgia dentária ou ortopédica); estados dolorosos e/ou inflamatórios em ginecologia (p. ex.: dismenorréia primária ou anexite); artrite aguda (incluindo crises agudas de gota); estados de irritação nos casos de doenças degenerativas articulares e da coluna vertebral (artrite ativa e espondilartrite, síndrome cervical, lombalgia, isquialgia); reumatismo inflamatório de partes moles; dores devido a tumores, especialmente em casos de acometimento esquelético ou edema peritumoral inflamatório. Posologia: A dose deve ser individualmente ajustada, visando a menor dose eficaz por um período de tempo o mais curto possível. Adultos: 1 a 2 cápsulas por dia, dependendo da necessidade de cada caso. Recomenda-se para adultos, 1 cápsula 2 vezes ao dia, dividida em duas tomadas. Nos casos de menor gravidade e de tratamentos prolongados, 1 cápsula ao dia em geral é suficiente. FLOTAC não é adequado para crianças e adolescentes devido a sua alta dosagem e a impossibilidade de ajustar a dose individualmente. Contra-indicações: Úlcera gástrica ou intestinal ativa, sangramento ou perfuração; hipersensibilidade conhecida ao diclofenaco, à aspirina, a outras drogas antininflamatórias não-esteroidais (AINEs) ou a outros componentes da formulação; último trimestre da gravidez; insuficiência hepática, renal ou cardíaca. Precauções/Advertências: Deve-se evitar usar com outros AINEs sistêmicos incluindo inibidores da COX-2. Se sangramento gastrintestinal, perfuração ou reações alérgicas graves ocorrerem, FLOTAC deve ser descontinuado. Riscos de reações alérgicas. Pode mascarar os sinais e sintomas de uma infecção. É recomendado cautela em pacientes com histórico/sintomas de distúrbios gastrintestinais, asma, rinite alérgica sazonal, doenças pulmonares crônicas, idosos ou insuficiência hepática (incluindo porfiria), colite ulcerativa ou Doença de Crohn. Cuidado quando usado concomitantemente com corticosteróides, anticoagulantes, agentes anti-plaquetários ou inibidores seletivos da recaptação de serotonina. Cuidado quando dirigir ou operar máquinas. Não deve ser usado no primeiro e segundo trimestre da gravidez e por lactantes. Não é recomendado o uso em mulheres que planejam engravidar pois pode prejudicar a fertilidade da mulher. O uso combinado com agentes protetores deve ser considerado em pacientes com histórico de úlcera, idosos, e aqueles que requerem doses baixas de aspirina. Recomenda-se monitorar o hemograma e as funções hepática e renal durante tratamento prolongado. Recomenda-se monitorar a função renal em pacientes com histórico de hipertensão, insuficiência cardíaca ou renal, depleção do volume extracelular, idosos, pacientes recebendo diuréticos ou drogas que impactam na função renal. Recomenda-se monitorar pacientes com distúrbios na homeostase. Não é recomendado para pacientes com intolerância à galactose ou sacarose. Cuidado com retenção de fluido grave e edema. Interações medicamentosas: Cuidado com o uso concomitante de diuréticos e antihipertensivos (p. ex.: beta-bloqueadores, inibidores da ECA), metotrexato, outros AINEs, corticosteróides e inibidores seletivos da recaptação de serotonina. Recomenda-se monitorar pacientes recebendo anticoagulantes, agentes anti-plaquetários bem como o nível de glicose no sangue se usado concomitantemente com antidiabéticos. Recomenda-se monitorar os níveis séricos de lítio ou digoxina se usados concomitantente. Pacientes recebendo cliclosporina devem ter a dose de diclofenaco reduzida. Interações com o uso concomitante com antibacterianos quinolônicos. Reações adversas: Comuns: cefaléia, tontura, vertigem, náusea, vômito, diarréia, dispepsia, dor abdominal, flatulência, anorexia, aumento das transaminases séricas, rash. Raras: hipersensibilidade, reações anafiláticas e anafilactóides (incluindo hipotensão e choque), sonolência, asma (incluindo dispnéia), gastrite, hemorragia gastrintestinal, hematêmese, diarréia hemorrágica, melena, úlcera gastrintestinal (com ou sem sangramento ou perfuração), hepatite, icterícia, distúrbios do fígado, urticária e edema. Muito raras: trombocitopenia, leucopenia, anemia (incluindo anemia hemolítica e anemia aplástica), agranulocitose, edema angioneurótico (incluindo edema da face), desorientação, depressão, insônia, pesadelo, irritabilidade, distúrbio psicótico, parestesia, perda de memória, convulsão, ansiedade, tremor, meningite asséptica, distúrbios do paladar, acidente cerebrovascular, distúrbios da visão, visão embaçada, diplopia, tinnitus, perturbações auditivas, palpitações, dor no peito, insuficiência cardíaca, infarto do miocárido, hipertensão, vasculite, pneumonite, colite (incluindo colite hemorrágica e exacerbação da colite ulcerativa ou Doença de Crohn), constipação, estomatite, glossite, lesões esofágicas, estenose intestinal diafragmática, pancreatite, hepatite fulminante, erupções bolhosas, eczema, eritema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), dermatite esfoliativa, alopécia, fotossensibilidade, púrpura, prurido, insuficiência renal aguda, hematúria, proteinúria, síndrome nefrótica, nefrite intersticial e necrose papilar renal. USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS.: 1.0068.0102. Informações completas para prescrição à disposição da classe médica mediante solicitação. Referências: 1) Sakurada C et cols; Avaliação em larga escala do diclofenaco colestiramina em síndromes dolorosas lombares;Rev Bras. Med.; 2001; 58(11):850-856. 2) Kurowski M et cols; The efficacy and relative bioavailability of diclofenac resinate in rheumatoid arthritis patients; 1994; 3) Brune K; Almanaque de ortopedia; FR Editora Biennann; Terapia com Diclofenaco otimizada com a ajuda de inovações galênicas; 1995. 4) Vila VSC et cols; O Alivio da dor em pacientes no pós operatório na perspectiva de enfermeiros de um centro de terapia intensiva; Rev. Esc. Enferm. USP; 2001; 35(3):300-7. 5) Donovan M. et cols; Incidence and characteristics of pain in a sample of medical-surgicalinpatients; Pain; 1987; 30:69-78. 6) Suarez-Otero R et cols; Efficacy and safety of diclofenac-cholestyramine and celecoxib in osteoarthritis; Proc. West. Pharmacol Soc.; 2002; 45:26-28. 7) Cannon CP et cols; Cardiovascular outcomes with with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison; Lancet; 2006; 368:1771-81. Anúncio destinado exclusivamente à classe médica. www.portal.novartis.com.br/flotac.

volume 4 número 1 p. 1-64

Contraindicações: Úlcera gástrica ou intestinal ativa, sangramento ou perfuração; hipersensibilidade conhecida ao diclofenaco, à aspirina, a outras drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs) ou a outros componentes da formulação; último trimestre da gravidez; insuficiência hepática, renal ou cardíaca. Interações medicamentosas: Cuidado com o uso concomitante de diuréticos e anti-hipertensivos (p. ex.: beta-bloqueadores, inibidores da ECA), metotrexato, outros AINEs, corticosteroides e inibidores seletivos da recaptação de serotonina.


ISSN 1981-772X

Revista ABTPé Rev ABTPé v. 4, n. 1, p. 1-64, jan/jun 2010 Editor Chefe Antonio Egydio de Carvalho Jr. (São Paulo, SP) Editor Científico Caio Augusto de Souza Nery (São Paulo, SP) Editores Associados Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Conselho Executivo Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) João de Carvalho Neto (São Paulo, SP)

Conselho Editorial Manlio Mario Marco Napoli (São Paulo, SP) Osny Salomão (São Paulo, SP) Egon Erich Henning (Novo Hamburgo, RS) Sérgio Bruschini (São Paulo, SP) Roberto Atíllio Lima Santin (São Paulo, SP)

CORPO DE REVISORES Antônio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG) Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Arnaldo Papavero (São Paulo, SP) Carlos Fontoura Filho (Uberaba, MG) Cibele Ramos Réssio (São Paulo, SP) Cíntia Kelly Bittar (Campinas, SP) Davi de Podestá Haje (Brasília, DF) Décio Cerqueira de Moraes Filho (Marília, SP) Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Fábio Batista (São Paulo, SP) Francisco Mateus João (Manaus, AM) Gildásio de Cerqueira Daltro (Salvador, BA) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP)

João Fernando Saraiva (Passo Fundo, RS) João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR) Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro (Salvador, BA) José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP) José Vicente Pansini (Curitiba, PR) Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Luiz Sérgio Martins Pimenta (São Paulo, SP) Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP) Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP) Marco Antonio Rocha Afonso (Fortaleza, CE) Marco Túlio Costa (São Paulo, SP)

Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC) Marta Imamura (São Paulo, SP) Paulo César de César (Porto Alegre, RS) Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP) Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP) Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG) Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP) Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP) Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR) Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP) Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Wilson Roberto Rossi (Campinas, SP)


Expediente Revista ABTPé, ISSN 1981-772X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Diretoria Biênio 2010/2011 Presidente: Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Vice-Presidente: José Vicente Pansini (Curitiba, PR) 1º Secretário: Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) 2º Secretário: Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG) 1º Tesoureiro: João de Carvalho Neto (São Paulo, SP) 2º Tesoureiro: Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Diretor de Educação Continuada e Pesquisa: Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP) Diretor de Ensino e Treinamento: Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) Diretor de Ética e Defesa Profissional: Augusto Braga dos Santos (Goiânia, GO) Conselho Fiscal: Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Fábio Batista (São Paulo, SP) Antero Tavares Cordeiro Neto (Salvador, BA) Carlos Alfredo Lobo Jasmin (Rio de Janeiro, RJ) Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Comissão Social: Antonio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Flávio Abrahão (Santos, SP) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Taubaté, SP) Comissão Informática: Júlio César Falaschi Costa (Poços de Caldas, MG) Rafael Trevisan Ortiz (São Paulo, SP)

Diretoria Regional da ABTPé Bahia: Osvaldo Souza Junior (Salvador, BA) Espírito Santo: Jorge Luiz Kriger (Vitória, ES) Brasil Central: Jefferson Soares Martins (Goiânia, GO) Minas Gerais: Benjamim Dutra Macedo (Belo Horizonte, MG) Norte: Fábio Santana de Oliveira (Belém, PA) Paraná: César Augusto Baggio Pereira (Curitiba, PR) Nordeste: Otávio Caraciolo Borba (Recife, PE) Rio de Janeiro: Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Rio Grande do Sul: José Antônio Veiga Sanhudo (Porto Alegre, RS) Santa Catarina: Marcelo André Rocha Ostrowski (Florianópolis, SC) São Paulo: Alfonso Apostólico Netto (São Paulo, SP) Editor do Boletim da ABTPé: Rafael Trevisan Ortiz (São Paulo, SP)

Redação e Administração: Toda correspondência deverá ser encaminhada à: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro. CEP: 04735-002 São Paulo (SP), Brasil

Secretaria Executiva

Assessoria Técnica

Secretária: Hui Li E-mail: abtpe@abtpe.org.br

Edna Terezinha Rother

Produção Editorial Zeppelini Editorial Rua Dr. César, 530 – cj. 1308 Santana – São Paulo /SP – CEP 02013-002 PABX: 55 (11) 2978-6686 www.zeppelini.com.br zeppelini@zeppelini.com.br

Assinaturas – distribuição gratuita Tiragem – 10.000 exemplares

ABTPé - Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Endereço: Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro 04735-002 - São Paulo - SP Telefax: (11) 3082-2518 / 3082-6919

© 2010 : Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé


Sumário

ISSN 1981-772X

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

Revista ABTPé

Rev ABTPé v. 4, n. 1, p. 1-64, jan/jun 2010

Editorial Hora de ousar Antonio Egydio de Carvalho Jr.

1

Artigo Especial SPECT-CT como herramienta diagnóstica en cirugía de tobillo y pie. A propósito de 6 casos SPECT-CT as a diagnostic tool in foot and ankle surgery. Preliminary experience in 6 cases

2

O uso do CT-SPECT como ferramenta para o diagnóstico diferencial da dor do pé e tornozelo Claudio Diaz, Cristián Ortiz, Emilio Wagner, Andrés Keller

Artigos Originais Resultados funcionais do tornozelo após ressecção do terço distal da fíbula Functional outcome of the ankle after resection of the distal fibula

7

Gustavo Sampaio de Souza Leão, Antonio Marcelo Gonçalves de Souza, Cícero Heleno Feitosa

Tratamento cirúrgico do neuroma de Morton por via plantar transversa: avaliação de resultados pela escala AOFAS

13

Surgical treatment of Morton’s neuroma through transverse plantar port: results assessment by AOFAS scale Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno, José Eduardo Freire Castello Branco de Araujo, Mauro de Freitas Fortes Filho, Walter Pettersen Júnior, Túlio Eduardo Vieira Marçal, Marilton Jorge Torres Gomes, Luis Schiper

Osteotomia cuneiforme de adição na base do primeiro metatársico para o tratamento do hálux valgo moderado e intenso: fixação com placas de baixo perfil

20

Proximal opening-wedge osteotomy of the first metatarsal for moderate and severe hallux valgus with low-profile plates Caio Nery, Cibele Réssio, Gerson de Azevedo Santa Cruz, Rafael Silva Remor de Oliveira

Mensuração radiográfica da discrepância entre o primeiro e segundo metatarsais na osteotomia proximal tipo adição para tratamento cirúrgico do hálux valgo Radiographic measurement of the discrepancy between the first and second metatarsal osteotomy type in addition to surgical treatment of hallux valgus Antonio Francisco Ruaro, Antonio Egydio de Carvalho Junior

30


40

Tratamento cirúrgico da ruptura aguda do tendão calcâneo com o método de Bosworth modificado em esportistas amadores Surgical treatment of the acute rupture of the Achilles tendon with the method of modified Bosworth in amateur sportsmen André Luiz de Oliveira, Helencar Ignácio, Márcio Gomes Figueiredo, João Ricardo Gonçalves Montanha

52

Ruptura do tendão calcâneo: mobilização e carga precoce após reparo cirúrgico Achilles tendon tendon rupture: motion and weight bearing early after operative treatment Mário Kuhn Adames, Cristiano Carvalho Sansão, Gilbert Serpa, Gustavo Birro, Renan Gallas Mombach, Simone Zambeli Alberti

Relato de Caso

60

Reimplante do pé em criança: relato de caso Foot reimplantation in a child: case report Mário Yoshiyde Kwuae, Edegmar Nunes Costa, Ricardo Pereira da Silva, Frederico Barra de Moraes, Rodrigo Alvarenga Nunes


Instruções aos Autores A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia do Pé e áreas correlatas. Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de discordância entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal que deverá devolver o manuscrito corrigido em até 60 dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor chefe poderá solicitar que a avaliação seja feita por um profissional que não conste da relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este processo de revisões, o Editor chefe encaminhará para publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 120 dias a partir da data de seu recebimento. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva. Cabe ao Corpo Editorial classificar os trabalhos nas categorias aceitas pela revista, podendo sugerir trocas e modificações nos textos, desde que não se altere o conteúdo científico, com a devida concordância do autor. As afirmações e informações expressas nos artigos publicados na Revista são de inteira responsabilidade dos autores e seus colaboradores. As normas para publicação da revista estão de acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, de fevereiro de 2006, preparado pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponível em: http://www.icmje.org/. A revista recebe para publicação: editoriais, artigos originais, artigos de revisão, ponto de vista, relato de caso, comunicação breve, carta ao editor, imagem, ciência & tecnologia e artigo especial.

Editorial – Refere-se a assuntos selecionados em cada número da revista pela sua importância para a comunidade científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse. Artigo Original – Estão incluídos aqui, estudos controlados e randomizados, estudos observacionais, registros, bem como pesquisa básica com animais de experimentação. Os artigos originais devem conter, obrigatoriamente, as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Abstract. O número de referências não deve exceder quarenta. Artigo de Revisão (a convite ou a critério do Editor) – Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto de interesse para os leitores, será solicitada para renomado Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de revisão enviados pela comunidade científica. As Referências especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número máximo de quarenta referências. Artigo de Reflexão – É a apresentação de um artigo relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido artigo, seus pontos positivos e negativos, metodológicos, conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem apresentar no máximo dez referências. Relato ou estudo de Caso – Descrição de casos envolvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos relevantes que devem ser comparados com os disponíveis na literatura não ultrapassando dez referências. Comunicação Breve – Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade. Carta ao Editor – Diálogo Científico e Comentários – Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de interesse geral. É possível uma resposta dos autores do artigo em questão que será publicada junto à carta. Artigo Especial (a convite do editor) – Artigos não classificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial. A Revista ABTPé dará prioridade de publicação aos artigos classificados como originais. Os artigos poderão ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão publicados na versão impressa, na língua original que


o manuscrito foi enviado, podendo ser disponibilizados também na versão eletrônica através do site, assim como em outros meios eletrônicos que surjam no futuro, sendo que essas publicações já implicam na anuência prévia dos autores. REQUISITOS TÉCNICOS Pesquisa com seres humanos e animais Os autores devem, na seção Métodos, informar se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados. Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do “Termo de Consentimento Livre e Informado” Direitos autorais Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, declaração escrita e assinada por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista ABTPé. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados com o consentimento por escrito do editor. Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:

vi

• ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; • ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado no processo de revisão; • ter aprovado a versão final. Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores, podem ser citadas na seção Agradecimentos. Conflitos de Interesse Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração; Reprint Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma língua ou em outra língua, especialmente em outros países, é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas. PREPARO DO MANUSCRITO Primeira página Identificação. Título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do envio e órgão financiador da pesquisa, se houver. Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação ou instituição e data da defesa da tese. Segunda página: Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods, Results, Conclusions). Deve conter informações facilmente compreendidas sem necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para generalização. Utilizar sempre que possível número em lugar


de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes. O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras. O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto. O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras, deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos, laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes. Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês: Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www. nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês. Terceira página Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão e Referências. Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão e Referências. Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor. CITAÇÕES NO TEXTO Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no texto devem ser feitas numérica e seqüencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de duas Referências em seqüência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16). Agradecimentos Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho, bem como as agências de fomento que contribuíram com a pesquisa, que resultaram no artigo publicado. Tabelas Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas em

numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **. Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela. Figuras Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas. Referências Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas seqüencialmente, conforme citadas no texto. Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título abreviado do periódico deve estar em conformidade com o as abreviaturas de periódicos do Medline. Seguem exemplos dos principais tipos de referências bibliográficas. Para outros documentos consultar o site: http://www.icmje.org/ Material Impresso Artigo de Revista: Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP. Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41. Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int. 2006;27(12):1065-73. Instituição como autor: The Foot Society of Australia and New Zealand. Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a case report and review of the literature. J Neurosci Nurs. 2006;38(4):238-40. Sem Indicação de autoria: Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994; 84(1):15.

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Capítulo do Livro: Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw HiIl; 1998. p. 55-64. Livro: Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996. Tese: Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003. Eventos: Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9. Minna JD. Recents advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the American Medical Association for Cancer Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984. v. 25. p. 293-4. Material Eletrônico Artigo de Revista: Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet]. 2006 [cited 2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Livros: Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com Capítulo do Livro: Tichenor WS. Radiographic comparison of standing medial cuneiform arch height in adults with and without acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com/postsurg.htm. Tese: Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo: Universidade

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de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em: http://servicos.capes.gov.br Eventos: Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan 17]. Disponível em: http://www.abrasco.com.br/epirio98. Homepage / Website Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www. cancer-pain.org/ ENVIO DO MATERIAL Todos os artigos devem vir acompanhados por uma Carta de Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser incluído; declaração do autor de que todos os co-autores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando presença ou não de conflito de interesse* e a inexistência de problema ético relacionado. A carta de submissão deve conter o número de palavras contidas no texto (excluindo Tabelas e Figuras), o número de Tabelas e Figuras. Sempre que possível, os artigos devem ser submetidos à publicação por correio eletrônico (e-mail). Entretanto, na impossibilidade de envio pela Internet, três cópias do material, incluindo texto e ilustrações, bem como disquete e/ou CD identificado poderão ser enviadas por correio convencional. Formatos de submissão: texto em Word (preferível), Word Perfect. Figuras devem ser submetidas como JPEG (preferível), PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word, Word Perfect.

REVISTA ABTPÉ Editor: Antonio Egydio de Carvalho Junior Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro 04735-002 - São Paulo - SP Telefax: (11) 3082-2518 / 3082-6919 email: abtpe@abtpe.org.br


Ed itoria l

Hora de ousar

A

evolução é determinada por um rastro! A regularidade e o conteúdo têm sido os méritos incontestáveis do nosso percurso. Ultrapassamos a inércia do no-

viciado e atingimos um desenvolvimento que nos habilita a saltar... O deslinde dos muitos obstáculos nos faz visualizar a possibilidade de alcançarmos a indexação. Fixar essa meta será um desafio nessa nova etapa! A colaboração dos autores é primordial para atingirmos um número significativo de artigos que dará sustentação à trimestralidade. A manutenção de um banco de artigos virá pela espontaneidade ou pela obrigatoriedade. Este último recurso será sugerido na próxima Assembleia do Congresso Brasileiro, como modificação no regulamento que norteia o credenciamento dos Serviços que qualificam os candidatos a especialista em Cirurgia do Pé. Conclamamos, assim, que a maioria seja favorável à aprovação da pretensão de que os 26 núcleos atuais sejam compelidos à submissão de um artigo anual. A contribuição sempre efetiva dos revisores deverá dar agilidade e presteza à elaboração dos fascículos. O corpo de revisores necessita ser atualizado e ampliado. Para isso, é preciso que os membros titulados (Mestrado e Doutorado) se agreguem à essa egrégia lista. Agora e em bom tempo, possuímos a Sala de Publicações na sede da ABTPé que, quando equipada, poderá proporcionar um trabalho de fluxo contínuo durante o ano. Aos leitores, razão e suporte do sucesso da Revista ABTPé, apoiem esta ousadia! Antonio Egydio de Carvalho Jr. Editor Chefe Revista ABTPé


Sp e cia l Article

SPECT-CT como herramienta diagnóstica en cirugía de tobillo y pie. A propósito de 6 casos SPECT-CT as a diagnostic tool in foot and ankle surgery. Preliminary experience in 6 cases O uso do CT-SPECT como ferramenta para o diagnóstico diferencial da dor do pé e tornozelo Claudio Díaz1, Cristián Ortiz2, Emilio Wagner2, Andrés Keller2

Resumen Objetivo: Presentar nuestra experiencia preliminar con el uso del SPECT-CT en el diagnóstico diferencial de patologías de tobillo y pie. Métodos: Seis pacientes fueron evaluados en el período comprendido entre abril y octubre del 2009, por dolor de retropié o mediopié sin diagnóstico claro, con el SPECT-CT. La edad promedio fue 47 años, con tres hombres y tres mujeres. La mayoría de los casos presentaban dolor como complicación de trauma en el retropié. Todos fueron evaluados con radiografías simples, y algunos con resonancia magnética o ecografía. Resultados: Los diagnósticos encontrados antes de la realización del examen fueron artrosis, dolor retropié en estudio, lesión osteocondral, y oligoartralgia en estudio. El examen descartó compromiso articular en cuatro de los seis casos; localizó el diagnóstico en cuatro de seis casos, y en dos de los seis casos llevó a una conducta quirúrgica. Conclusiones: El SPECT-CT es un examen de imágenes complementario a la historia y examen físico en la búsqueda del diagnóstico. Su utilidad se aprecia fundamentalmente en casos de dolor crónico de retropié postraumático, en que la presencia de múltiples articulaciones y elementos metálicos por cirugías previas hacen difícil lograr un diagnóstico preciso con los exámenes por imágenes tradicionales. Descriptores: Tomografía computarizada de emisión de fotón único; Diagnóstico diferencial; Enfermedades del pie/diagnóstico; Articulación del tobillo/patología; Articulación del tobillo/radiografía  

Resumo Objetivo: Apresentar nossa experiência preliminar com o uso do SPECT-CT como ferramenta para o diagnóstico diferencial da dor do pé e tornozelo. Métodos: Seis pacientes (média de idade: 47 anos com três homens e três mulheres) foram avaliados com SPECTCT entre abril e outubro de 2009. Todos os pacientes tiveram dor no retropé ou na área medial do pé sem diagnóstico esclarecido. A maioria dos casos teve a dor como uma complicação de trauma de retropé. Todos foram avaliados com radiografias simples e alguns com ressonância magnética ou ultrassom. Resultados: Os diagnósticos encontrados antes de SPECT-CT foram: artrite, dor no retropé em estudo, lesão osteocondral e oligoartralgia em estudo. O exame descartou a participação conjunta em quatro dos seis casos; determiCorrespondencia Emilio Wagner Equipo de tobillo y pie en el Departamento de Traumatología de la Clínica Alemana de Santiago. Avenida Vitacura, 5.951 – Vitacura Santiago, Chile Teléfono: 2101014 Data de recibimiento 29/03/10 Data de aceite 29/05/10

Trabajo realizado en el Departamento de Traumatología de la Clínica Alemana de Santiago – Vitacura, Santiago, Chile. 1 Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología en la Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo – Santiago, Chile. 2 Equipo de tobillo y pie del Departamento de Traumatología de la Clínica Alemana de Santiago – Santiago, Chile.


Díaz C, Ortiz C, Wagner E, Keller A,

nou o diagnóstico em quatro dos seis casos; e em dois dos seis casos levou a tratamento cirúrgico. Conclusões: O teste de SPECT-CT é um complemento para a história e exame físico na avaliação diagnóstica para a dor do pé e tornozelo. Sua utilidade é vista principalmente em casos de dor crônica pós-traumática do retropé, no envolvimento em múltiplas articulações e presença de aparelhos metálicos de uma cirurgia anterior. Ela ajuda a melhorar a precisão do diagnóstico em casos de difícil avaliação com exames de imagem tradicionais. Descritores: Tomografia computadorizada de emissão de fóton único; Diagnóstico diferencial; Doenças do pé/diagnóstico; Articulação do tornozelo/patologia; Articulação do tornozelo/radiografia

Abstract Objective: To present our preliminary experience with the use of SPECT-CT as a tool for differential diagnosis in foot and ankle pain. Methods: Six patients (Medium age: 47 y-o, 3 males and 3 females) were evaluated with SPECT-CT between April and October of 2009. All patients had hindfoot or midfoot pain with no clear diagnosis. Most of them had pain as a complication of hindfoot trauma. All the cases were evaluated with plain radiographs, and some with MRI or ultrasound. Results: The previous diagnosis to SPECT-CT were arthritis, hindfoot pain in study, osteochondral lesion, and oligoartralgia under study. The SPECT-CT ruled out joint involvement in four of the six cases, determined the diagnosis in four of the six cases, and in two of the six cases led to a surgical treatment. Conclusions: The SPECT-CT imaging test is a complement to the history and physical examination in diagnostic evaluation for foot and ankle pain. Its usefulness is mainly seen in cases of chronic posttraumatic hindfoot pain, in multiple joints involvement, and in the presence of metallic hardware from previous surgery. It helps in improving accuracy of diagnosis in cases of difficult evaluation with traditional imaging tests. Keywords: Tomography, Emission-Computed, Single-Photon; Diagnosis, differential; Foot disease/diagnosis; Ankle joint/pathology; Ankle joint/radiography

INTRODUCCIÓN La evaluación clínica en conjunto con los exámenes de imágenes adecuados muchas veces permite hacer diagnósticos certeros a los pacientes. En el tobillo y pie existen varias articulaciones y regiones anatómicas difíciles de evaluar clínicamente de manera aislada. Los exámenes de imágenes convencionales (radiografías, TAC, RM o cintigramas óseos) en algunos casos excepcionales no nos permiten corroborar categóricamente cuál es el área afectada y que provoca dolor al paciente. Esto es particularmente cierto en casos de dolor postoperatorio, cuando en los diagnósticos diferenciales están las complicaciones infecciosas, aquellas inherentes a la técnica, las lesiones no identificadas y/o no tratadas, el síndrome de dolor regional complejo, etc., teniendo en cuenta además que la utilización de elementos de osteosíntesis nos limita algunos exámenes. Recientemente se ha validado internacionalmente la utilidad del SPECT-CT para la evaluación de pacientes con dolor en el tobillo y el pie(1). Esta imagen corresponde a un sistema “híbrido”, el cual permite la superposición de imágenes de medicina nuclear e imágenes de tomografía axial computada, en una técnica conocida como “mapeo anatómico-funcional”(2). Esta técnica probó ser más acuciosa que la clínica y que la evaluación de las dos imágenes por separado en casos complejos(3). El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia preliminar con este método diagnóstico por imágenes, en casos de patología de tobillo y pie.

MÉTODOS Presentamos un grupo de pacientes con patología de tobillo y pie en que se realizó un estudio SPECT-CT dentro del estudio diagnóstico, en el período de abril hasta octubre del 2009. El grupo consistió en seis casos, con 47 años de edad promedio, compuesto por tres hombres y tres mujeres. Cinco de los seis casos presentaban dolor crónico de retropié. Luego de una detallada historia y examen físico, se realizó en todos los casos un estudio convencional de radiografías; en dos casos se realizó una resonancia magnética, y en un caso una ecotomografía. Debido a la persistencia del dolor, sin un diagnóstico certero, se decidió realizar un SPECT-CT (Symbia T2, Siemens™), con lo que se determinó la conducta definitiva a seguir.

RESULTADOS Cinco de los seis casos presentaban dolor crónico de retropié postraumático, y un caso dolor de mediopié. Los diagnósticos más frecuentes antes de la realización del examen fueron artrosis (2/6), dolor retropié en estudio (2/6), lesión osteocondral (1/6), y oligoartralgia en estudio (1/6). El examen descartó compromiso articular en cuatro de los seis casos; localizó el diagnóstico en cuatro de seis casos, y en dos de los seis casos llevó a una conducta quirúrgica. Los resultados se presentan en la Tabla 1. El primer caso corresponde a una paciente con dolor postraumático de retropié luego de una luxofractura de

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SPECT-CT como herramienta diagnóstica en cirugía de tobillo y pie. A propósito de 6 casos

Tabla 1. Resumen de pacientes con estudio de SPECT-CT Paciente

Cuadro clínico

Diagnóstico pre SPECT- CT Hallazgos SPECT-CT

Femenino, 25 años

Luxofractura de Chopart operada. Continua con dolor en retropié 6 meses postoperatorio.

Dolor retropié en estudio

Minima captación retropié

Masculino, 65 años*

Luxofractura de tobillo operada. Comienza con dolor a los 3 meses postoperatorio al momento de la carga. Operado de neuroma de Morton izquierdo. Cinco meses postoperatorio evoluciona con dolor carpo y 1ª MTF derecha Fractura antigua retropié

Probable lesión osteocondral del talo Oligoartralgia en estudio

Descarta necrosis avascular o lesión osteocondral del talo y se interpreta como edema óseo (Contusión ósea) Descarta compromiso osteoarticular

Dolor retropié en estudio

Solo compromiso subtalar

Artrosis subtalar

Artrosis subtalar, talonavicular más tibiotalar

Masculino, 49 años

Masculino, 45 años **

Femenino, 49 años *** Dolor tobillo y retropié post luxación expuesta de talo, inyección diferencial no concluyente para evaluar origen exacto del dolor Femenino 49 años Inversión tobillo, evolución con dolor, TAC muestra fractura, proceso anterior calcáneo y coalición calcaneonavicular, artrosis calcaneocuboidea, imposible diferenciar origen del dolor

Artrosis calcaneocuboidea Captación en coalición, sin Coalición – fractura captación en calcaneocuboidea antigua

Diagnóstico y conducta post SPECT- CT Sin artrosis significativa retropié. Se indica retirar material de osteosíntesis Luxofractura de tobillo consolidada. Contusión ósea del domo del talo en evolución Se envía a evaluación Reumatológica Artrosis subtalar. Se mantiene observación Artrosis peritalar – se fusiona T-N y subtalar y se observa evolución Resección coalición exclusiva

*Caso mostrado en Figura 1; **Caso mostrado en Figura 2; *** Caso mostrado en Figura 3.

Figura 1 - (A) Radiografías postoperatorias inmediatas de fractura del maléolo lateral. (B) Radiografías a los tres meses postoperatorios, donde el paciente tuvo dolor a la carga. (C) Reconstrucciones sagitales, coronales y axiales del tobillo al TAC. (D) Reconstrucciones sagitales, coronales y axiales del tobillo al SPECT-CT, demostrando captación en el domo del talo. Chopart, en la que fue necesario una colocación de una placa puente calcáneo – metatarsiano. La paciente presentaba dolor lateral en relación a la cicatriz lateral. El SPECT-CT demostró mínima captación articular u ósea, por lo que se diagnosticó por descarte un dolor en relación a la osteosíntesis, que se indicó su retiro. El segundo paciente presentaba dolor de tobillo compatible con una lesión osteocondral de talo postfractura de tobillo operada. La presencia de osteosíntesis de acero impedía realizar una resonancia magnética. El SPECT-CT demostró imágenes compatibles con contusión ósea, indicándose sólo observación (Figura 1).

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El tercer caso corresponde a un paciente con dolor metatarsofalángico más dolor de carpo en estudio, luego de una resección de un neuroma de Morton. El SPECT-CT descartó compromiso articular enviándose a una evaluación reumatológica. El cuarto caso presentaba una fractura antigua de calcáneo, con dolor difuso subtalar y de tobillo, con molestias a nivel de tendones perineos y aquilianos. El estudio radiológico simple no permitía asegurar el origen del dolor, lo que si fue posible con el SPECT-CT demostrando importante captación subtalar. Se encuentra en tratamiento ortopédico (Figura 2).


Díaz C, Ortiz C, Wagner E, Keller A,

Figura 3 - TAC y SPECT-CT de pie donde se observa hipercaptación tibiotalar, subtalar y talonavicular. persistencia del dolor en la zona calcaneocuboidea, sin poder diferenciar si el dolor provenía de la articulación o de la fractura, o eventualmente de la coalición, se decidió realizar un SPECT-CT. Esto examen demostró una importante captación del medio radioactivo en la coalición, sin captación en la articulación. Fue intervenida quirúrgicamente resecando la coalición, con un buen resultado funcional.

DISCUSIÓN

Figura 2 - (A) Radiografías de tobillo en paciente con dolor de retropié inespecífico. (B) Reconstrucciones sagitales y coronales al TAC. (C) SPECT-CT demostrando hipercaptación subtalar. El quinto caso presentaba dolor de retropié luego de una luxación expuesta infectada de talo, presentando alteraciones radiológicas tanto en la articulación del tobillo, subtalar y talonavicular. Bloqueos selectivos de las articulaciones no permitieron identificar el origen del dolor. El SPECT-CT mostró captación en todo el retropié, con predilección por la articulación subtalar y talonavicular. Se decidió realizar primero una artrodesis talonavicular mas subtalar y observar la evolución, antes de realizar alguna cirugía sobre el tobillo (Figura 3). El sexto caso corresponde a una paciente de 49 años, sin dolor previo, que presenta un esguince de tobillo sin criterios de fractura, y fue sometida a tratamiento ortopédico y kinésico por tres meses, persistiendo con dolor en la zona lateral del mediopié. Las radiografías sugerían un pequeño arrancamiento del proceso anterior del calcáneo. Se realizó una tomografía axial computada (TAC) que mostró una coalición tarsiana calcaneonavicular más una fractura por arrancamiento del proceso anterior del calcáneo. Por la

La utilidad del SPECT-CT ha sido demostrada en artículos previos, y su importancia radica en unir la definición anatómica de la TAC con un estudio funcional como es el cintigrama óseo. De esta manera, podemos localizar mejor la zona anatómica donde hay inflamación ósea. Creemos que la mayor importancia radica en zonas como el mediopié o el retropié donde es más difícil localizar el origen del dolor dadas las múltiples articulaciones presentes y la presencia de estructuras ligamentosas y tendíneas que dificultan hacer un diagnóstico preciso. Presentamos el estudio en seis pacientes cuya historia clínica más examen físico eran de difícil evaluación y los exámenes de imágenes convencionales no pudieron ser solicitados o no aportaron en la toma de decisiones. Es destacable que ninguno de los pacientes tuvo conflicto al acceder a realizarse un examen que requiere de un fármaco radioactivo (Tecnecio-99m) y de cuatro horas para su realización. Todos los exámenes permitieron corroborar o descartar presunciones diagnósticas y tomar decisiones respaldadas en los hallazgos. El costo del examen fue de USD 300. Creemos que este estudio de imágenes (SPECT-CT) es uno más dentro del arsenal diagnóstico del que debemos disponer. Su costo relativamente bajo lo hace un examen atractivo en patología osteoarticular, especialmente en casos postoperados de patología traumática de retropié frente a otros exámenes más costosos y de menor rendimiento, como la resonancia magnética.

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SPECT-CT como herramienta diagnóstica en cirugía de tobillo y pie. A propósito de 6 casos

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Artigo Origina l

Resultados funcionais do tornozelo após ressecção do terço distal da fíbula Functional outcome of the ankle after resection of the distal fibula Gustavo Sampaio de Souza Leão1, Antonio Marcelo Gonçalves de Souza2, Cícero Heleno Feitosa1

Resumo Introdução: Os tumores envolvendo o terço distal da fíbula são extremamente raros. Apenas 43 casos são descritos na literatura médica pesquisada. Apesar de o número de casos ser pequeno, muitas técnicas foram empregadas para manter a estabilidade do tornozelo após a ressecção do maléolo lateral devido a tumores. A ressecção do maléolo lateral sem reconstrução, no entanto, parece não provocar instabilidade. Objetivo: O objetivo deste estudo foi verificar a função do tornozelo após a ressecção do terço distal da fíbula no tratamento de tumores envolvendo o maléolo lateral. Métodos: A literatura médica foi revisada por meio de bancos de dados eletrônicos, e cinco pacientes com tumores envolvendo o maléolo lateral foram pesquisados retrospectivamente, sendo utilizados os métodos de avaliação de resultados da International Society of Limb Sparing (ISOLS) e da American Orthopedics Foot and Ankle Society (AOFAS). Resultados: Os resultados apresentados pelos pacientes foram satisfatórios e poucas complicações foram verificadas. Conclusão: A ressecção do maléolo lateral sem reconstrução é um método simples com baixo índice de complicações e resultados funcionais satisfatórios em relação à estabilidade do tornozelo. Descritores: Articulação do tornozelo/fisiopatologia; Articulação do tornozelo/cirurgia; Instabilidade articular; Neoplasias ósseas/cirurgia

Abstract Introduction: The tumors around the distal third of the fibula are extremely rare. Only 43 cases were described on medical literature searched. Beside the small number of cases, many techniques were employed to sustain the ankle stability. Resection of lateral malleolus without reconstruction seems to not provide instability. Objective: The objective of this paper was to research the functional outcome of the ankle after resection of distal third of the fibula on the treatment of tumors involved the lateral malleolus. Methods: The medical literature was review by databases and five patients with tumors on the lateral malleolus were retrospect study. The method utilized involves the examination of the patients using the scores of the International Society of Limb Sparing (ISOLS) and American Orthopedics Foot and Ankle Society (AOFAS). Results: The results showed by the patients were satisfactory with small numbers of complications. Conclusion: The resection of the lateral malleolus without reconstruction is a simple method with low risk of complication and good functional results on the ankle stability. Keywords: Ankle joint/physiopathology; Ankle joint/surgery; Joint stability; Bone neoplasm/ surgery Correspondência Gustavo Sampaio de Souza Leão Rua do Futuro, 897/401 – Aflitos CEP 52050-010 – Recife (PE), Brasil Fone: (81) 9977-8446 E-mail: gustavo_leao@hotmail.com Data de recebimento 15/3/2010 Data de aceite 14/6/2010

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia Oncológica do Hospital de Câncer de Pernambuco – HCP – Recife (PE), Brasil. 1 Médico do Serviço de Ortopedia Oncológica do Hospital de Câncer de Pernambuco – HCP – Recife (PE), Brasil. 2 Doutor; Professor e Chefe do Serviço de Ortopedia Oncológica do Hospital de Câncer de Pernambuco – HCP – Recife (PE), Brasil.


Resultados funcionais do tornozelo após ressecção do terço distal da fíbula

INTRODUÇÃO Os tumores localizados na porção distal da fíbula são extremamente raros(1-4). Foram descritos apenas 43 casos na literatura médica(3). O maléolo lateral é considerado importante para a estabilidade do tornozelo, sendo que os ligamentos fíbulo-talar anterior, fíbulo-talar posterior e fíbulo-calcâneo são os responsáveis por essa função(5). Morton, em 1949, Yablon et al., em 1977, e van Rappard et al., em 1987, descreveram a importância desse complexo osteoligamentar para a estabilidade do tornozelo(6-8). A amputação da perna era preconizada para pacientes portadores de tumores no maléolo lateral, devido aos bons resultados oncológicos e à boa adaptação às próteses(2,3,9). Carrel, em 1938, descreveu dois casos de ressecção da porção distal da fíbula com ressecção em bloco seguida de inversão da fíbula proximal para distal, acreditando não ser possível estabilizar o tornozelo sem o maléolo lateral(9). Shoji et al., em 1970, foram os primeiros a descrever a ressecção da fíbula distal sem reconstrução em dois casos de cisto ósseo aneurismático com uma boa evolução, porém, as ressecções foram subperiostais(10). Yadav, em 1981, reportou dois casos de ressecção do maléolo lateral sem reconstrução de dois casos de tumor de células gigantes com estabilidade após a cirurgia(11). Capanna et al., em 1986, relataram 11 pacientes submetidos à ressecção da fíbula distal com diferentes técnicas de artrodese, reforço lateral com transferência de tendões e enxerto ósseo, demonstrando resultados ruins em esqueletos imaturos que invariavelmente evoluíram com dor e deformidade nos tornozelos(2). Vielpeau et al., em 1987, e Baptista et al., em 1996, relataram bons resultados funcionais em casos de ressecção sem reconstrução(1,12), porém Su e Healey, em 2003, preconizaram uso de tendão alográfico para reconstrução do tornozelo(5). Papagelopoulos et al. fizeram uma ampla revisão da literatura quanto aos casos de tumores em fíbula distal e relataram dez casos, nos quais verificaram a necessidade de reconstrução usando várias técnicas complexas(3). Esses autores encontraram maus resultados nos tornozelos tratados sem reconstrução e propôs classificação da ressecção em tipo I e II, de acordo com a amplitude da ressecção, incluindo ou não parte da tíbia na ressecção. O objetivo deste trabalho foi apresentar os resultados de estabilidade do tornozelo após ressecção em bloco do terço distal da fíbula, sem reconstrução, pelos critérios da Musculoskeletal Tumor Society/International Society of Limb Salvage (MSTS/ISOLS)(13) e American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS )(14).

MÉTODOS Foi realizado um estudo retrospectivo de cinco casos de tumor ósseo no maléolo lateral nos quais a cirurgia consis-

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tiu em ressecção em bloco da lesão e em reinserção das estruturas remanescentes, porém sem nenhum procedimento específico de reconstrução. Todos os casos foram operados por pelo menos um dos autores no Hospital de Câncer de Pernambuco (HCP). O resultado do exame anatomopatológico foi revisado por um patologista do Serviço do hospital que confirmou o diagnóstico inicial em todos os casos (Tabela 1). Todos os pacientes utilizaram tala gessada tipo bota durante 30 a 45 dias. A literatura médica foi revisada por meio de banco de dados eletrônicos, e os trabalhos selecionados foram solicitados em cópia fac-símile. Os dados da literatura foram relacionados aos casos estudados. Solicitou-se aos pacientes que retornassem ao ambulatório para novo exame físico e classificação nos escores, realizados por um dos autores, com exceção de um caso no qual o paciente foi a óbito. Havia informações minuciosas no prontuário e registro fotográfico, sendo possível classificar também esse caso. Foram resgatados os exames radiológicos iniciais e novos exames foram realizados. Apenas a paciente de número 4 realizou ressonância magnética para avaliação dos elementos estabilizadores. Os resultados funcionais foram comparados ao tornozelo normal e avaliados, segundo a escala AOFAS (Tabela 2) e os critérios MSTS/ ISOLS (Tabela 3).

RESULTADOS A idade dos pacientes variou de 14 a 56 anos, com média de 26,2 anos. Quatro pacientes eram do sexo masculino e apenas um do feminino. Quanto à localização na fíbula, três casos envolviam a metáfise distal, um envolvia a região metaepifisária distal e outro era um caso de tumor de partes moles invadindo a fíbula distal. Todos os casos envolviam a fíbula esquerda. O diagnóstico anatomopatológico foi: três tumores benignos (dois casos de cisto ósseo aneurismático e um de fibroma) e dois tumores malignos, sendo um caso de Ewing e outro de lipossarcoma de partes moles envolvendo o maléolo lateral. Por ocasião da admissão, o sintoma mais preponderante foi dor e aumento de volume local que persistiam por 30 a 90 dias, com média de 62 dias. Não havia limitação funcional nem queixas neurológicas. Quanto ao estadiamento, dois casos eram benignos agressivos (3), um caso benigno ativo (2) e dois casos malignos de alto grau, extracompartimental (IIB). Um paciente foi submetido à quimioterapia neoadjuvante e adjuvante (tumor de Ewing) e outro paciente à quimioterapia e à radioterapia adjuvante (lipossarcoma). Não houve casos de infecção, deiscência da pele ou outras complicações. O acompanhamento variou de 33 meses a 13 anos. A paciente de número 4 necessitou reoperação para retirada de neuroma em cicatriz operatória,


Leão GSS, Souza AMG, Feitosa CH

Tabela 1 - Casuística Caso 1 2 3 4 5

Idade e sexo

Tabela 3 - Critérios MSTS/ISOLS Localização

Diagnóstico Cisto ósseo 56 anos Masculino Metáfise Aneurismático Compartimento Lipossarcoma 32 anos Masculino lateral mixoide 13 anos Masculino Metáfise Fibroma Cisto ósseo 16 anos Feminino Metaepifisário Aneurismático 14 anos Masculino Metáfise Ewing

Estadiamento

Critérios para qualquer membro Dor

B3

5

Sem dor

II B

4

Intermediário

B2

3

Leve/sem incapacidade

B3

2

Intermediário

1

Moderada/ incapacidade parcial

Uso de narcóticos intermitente

0

Severa/ incapacidade total

Uso de narcóticos continuamente

IIB

Sem medicação Analgésicos não-narcóticos

Função

Tabela 2 - Escore de avaliação da AOFAS ESCALA DE AVALIAÇÃO DO TORNOZELO E RETROPÉ Total 100 pontos PARÂMETRO 1. Dor (40 pontos) Nenhuma Leve, ocasional Moderada, diária Intensa, quase sempre presente 2. Função (50 pontos) 2.1. Limitação das atividades e necessidade de suportes Sem limitações, sem suportes Sem limitações às atividades diárias, limitação recreação, sem suportes Limitação de atividades diárias e recreacionais, bengala Limitação importante de atividades diárias, muletas, andador, cadeira ou órtese 2.2. Distância máxima de marcha (quarteirões) Maior do que 6 De 4 a 6 De 1 a 3 Menos que 1 2.3. Superfície de Marcha Sem dificuldade em qualquer superfície Alguma dificuldade em terrenos irregulares, escadas, ladeiras ou inclinações Dificuldade intensa em terrenos irregulares, escalas, ladeira ou inclinações 2.4. Anormalidade da marcha Nenhuma ou leve Óbvia Marcante 2.5. Mobilidade Sagital (flexão + extensão) Normal ou Restrição Mínima (30 graus ou mais) Restrição Moderada (15 a 19 graus) Restrição Intensa (menor que 25%) 2.6. Mobilidade do Retropé (inversão + eversão) Normal ou Restrição Leve (75 a 100%) Restrição Moderada (25 a 74%) Restrição Intensa (menor que 25%) 2.7. Estabilidade do Tornozelo e Retropé (anteroposterior + valgo-varo) Estável Instável 3. Alinhamento (10 pontos) Bom - pé plantigrado com tornozelo e retropé bem alinhados Regular - pé plantigrado, algum desalinhamento do tornozelo e retropé sem dor Mau - pé não plantigrado, desalinhamento importante a presença de sintomas

PONTOS

40 30 20 0

10 7 4 0

5

Sem restrição

4

Intermediário

Sem medicação

3

Restrição para Atividades recreativas

2

Intermediário

1

Restrição ocupacional parcial

Grande incapacidade

0

Restrição ocupacional total

Incapacidade completa

Pequena incapacidade

Critérios para membro inferior Uso de suporte 5

Nenhum

Sem suporte

4

Intermediário

Uso de brace ocasional

3

Brace

Uso de brace contínuo

2

Intermediário

Uso ocasional de muletas

1

Uma bengala ou muleta

Uso contínuo

0

Duas muletas

Capacidade para caminhar 5 4 2 0 5 3 0

8 4 0 8 4 0 6 3 0 8 0 10 5 0

Kitaoka, H.B.; Alexander, I.J.; Adelaar, R.S.; Nunley, J.A.; Myerson, M.S.; Cinical Railing Systems for the Ankle-Hindfoot, Midfoot, Hallux, and Lesser Toes: Foot & Ankle 15(7): 349-53, 1994.

5

Ilimitada

4

Intermediário

Mesma do pré-operatório

3

Limitada

2

Intermediário

1

Andador caseiro

Não caminha fora de casa

0

Sem independência

Só consegue andar com ajuda ou cadeira de rodas

Perda significativa

Marcha 5

Normal

4

Intermediário

3

Alterada cosmética

2

Intermediário

1

Sem limitação funcional

0

Perda funcional grave

Sem alterações Leve claudicação Grande claudicação

Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC, Malawar M, Pritchard DJ. A system for functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of musculoskeletal system. Clin Orthop. 1993;(286):241-6. MSTS: Musculoskeletal Tumor Society; ISOLS: International Society of Limb Salvage.

um ano após o primeiro procedimento. O resumo dos resultados estão na tabela 4. Os resultados encontrados na avaliação funcional foram similares nas duas escalas de avaliação. Todos os pacientes tiveram avaliações consideradas aceitáveis, sendo o caso de menor seguimento considerado bom e os demais casos muito bom e excelente. Os gráficos 1 e 2 demonstram os resultados dos pacientes nas avaliações funcionais. A queixa mais frequente foi fraqueza dos músculos fibulares, porém sem limitação para marcha ou instabilidade. Rev ABTPé. 2010; 4(1): 7-12.

9


Resultados funcionais do tornozelo após ressecção do terço distal da fíbula

Tabela 4 - Tratamento, seguimento e resultados Caso

Adjuvante

Reoperação

Seguimento

MSTS

AOFAS

Status

1

Não

Não

13 anos

29

97

VLD

2

Quimioterapia adjuvante e radioterapia convencional

Não

2 anos e 8 meses

23

84

Óbito pela doença

3

Não

Não

9 anos 3 meses

28

95

VLD

4

Não

Sim

8 anos 4 meses

25

79

VLD

5

Quimioterapia neoadjuvante e adjuvante

Não

3 anos

21

85

VLD

MSTS: Musculoskeletal Tumor Society; AOFAS: American Orthopedic Foot and Ankle Society; VLD: vivo livre de doença.

A presença de dor foi a segunda queixa mais encontrada, referida como desconforto após esforço intenso. Nenhum paciente necessitou utilizar órtese. Em todos os casos, os pacientes foram liberados para andar após oito semanas. A paciente que faleceu após 43 meses da cirurgia devido a metástases pulmonares foi avaliada com informações do prontuário 33 meses depois da cirurgia. A paciente 4 necessitou nova cirurgia, pois havia dor e choques na ferida operatória, e foi removido um neuroma superficial.

DISCUSSÃO Os tumores localizados na fíbula distal são desafiadores para o ortopedista oncológico. Apesar de amputações na perna terem bom resultado funcional, a perda emocional ainda é importante, principalmente no Brasil, devido a questões culturais. As cirurgias preservadoras dos membros têm apresentado um grande desenvolvimento nas últimas décadas15. Não obstante o desenvolvimento de implantes metálicos, ainda não existe uma prótese para o tornozelo que atenda todas as demandas do paciente. Essas endopróteses foram utilizadas no Brasil com resultados insatisfatórios16. Vários autores descreveram cirurgias diversas para contenção da estabilidade lateral do tornozelo2,3,5,8,9. Todos os casos descritos em literatura de ressecção do maléolo lateral em crianças abaixo de 12 anos evoluíram com dor e deformidade2,3. Dessa forma, a artrodese do tornozelo, para pacientes com esqueleto imaturo, pode ser a melhor solução. Existe, na literatura, discordância quanto à melhor forma de tratamento dos tumores envolvendo o maléolo lateral, que necessitam ressecção em bloco. Enquanto Yablon et al. e Papagelopoulos et al. preferem reconstrução3,7, Yadav, Baptista et al. e outros autores referem, em seus trabalhos, excelentes resultados com a simples ressecção, sem qualquer reconstrução1,4,10,11,17. Ademais, os casos que evoluírem com instabilidade podem ser submetidos a cirurgias de reconstrução2,3. A raridade desses tumores dificulta grandes séries de casos prospectivos que poderiam definir melhor a conduta de reconstruir ou não. A cirurgia de reconstrução com inversão da fíbula usando enxerto de ilíaco, o uso do

reforço dos fibulares ou o uso de tendão de cadáver são mais complexos com maior risco de complicações imediatas. A estabilidade lateral do tornozelo é mantida pelo complexo osteoligamentar formado pelo maléolo lateral e os ligamentos talofibular anterior, talofibular posterior e calcaneofibular7,8. Esses são seccionados durante a ressecção do maléolo lateral. A estabilidade lateral em casos de ressecção sem reconstrução pode ser possível por causa do ligamento fíbulo-talar posterior que tem suas fibras imbricadas na cápsula posterior da articulação tíbio-társica (Figura 1). Dessa forma, serve de estabilizador do tornozelo. O caso mais antigo relatado nesse trabalho tem 13 anos e, nos exames radiográficos, apresenta calcificação da cápsula posterior, podendo significar um uso excessivo dessa estrutura (Figura 2). A cirurgia de ressecção sem reconstrução do maléolo lateral tem ótimos resultados funcionais, como ficou demonstrado neste trabalho. A artrodese do tornozelo, que é defendida por outros autores2,3, tem risco potencial de

Figura 1 - Ligamento talofibular posterior.

10

Rev ABTPé. 2010; 4(1): 7-12.


Leão GSS, Souza AMG, Feitosa CH

Figura 2 - Calcificação da cápsula posterior 11 anos após ressecção do maléolo lateral sem reconstrução.

MSTS/ISOLS: Musculoskeletal Tumor Society/International Society of Limb Salvage; AOFAS: American Orthopedic Foot and Ankle Society.

Gráficos 1 e 2 - Resultados funcionais obtidos pelos pacientes.

Figura 3 - Exemplo de caso operado (Caso 4).

complicações, como não-união, desgaste precoce das articulações do médio pé e ainda necessita uso de enxerto. As artrodeses podem ser realizadas nos casos de evolução ruim das cirurgias sem reconstrução. Existe aceitação emocional do paciente submetido à ressecção do maléolo lateral por tumor, quanto às pequenas limitações adquiridas com a cirurgia. Os escores obtidos na tabela da AOFAS e MSTS/ISOLS demonstram que esses pacientes têm condições de ter uma excelente qualidade de

vida, com possibilidade de exercer atividades físicas e profissionais de forma independente (Figura 3).

CONCLUSÃO A ressecção em bloco do maléolo lateral para tratamento de tumores em torno da fíbula apresentou bom resultado funcional e não invalida procedimentos de reconstrução ou artrodese, em casos de evolução insatisfatória.

REFERÊNCIAS 1. Baptista PPR, Próspero JD, Volpe-Neto F, Debs AL, Fernandez MS. Estabilidade do tornozelo após ressecção do terço distal da fíbula. Rev Bras Ortop. 1996;31(11):904-8.

4. Marcove RC, Jensen MJ. Radical resection for osteogenic sarcoma of fibula with preservation of the limb. Clin Orthop Relat Res. 1977;(125):173-6.

2. Capanna R, van Horn JR, Biagnini R, Ruggieri P, Bettelli G, Campanacci M. Reconstruction after resection of the distal fibula for bone tumor. Acta Othop Scand. 1986;57(4):290-4.

5. Su EP, Healey JH. Salvage reconstruction for lateral ankle instability using a tendon allograft. Clin Orthop Relat Res. 2003;(415):232-8.

3. Papagelopoulos PJ, Savvidou OD, Mavrogenis AF, Galanis EC, Shaughnessy WJ, Unni KK, et al. Lateral malleolus en bloc resection and ankle reconstruction for malignant tumors. Clin Orthop Relat Res. 2005;(437):209-18.

6. Morton HL. Injuries of the lateral ligaments of the ankle; a clinical and experimental study. J Bone Joint Surg. 1949 Apr;31A(2):373-7. 7. Yablon IG, Heller FG, Shouse L. The key role of lateral malleolus in displaced fractures of the ankle. J Bone Joint Surg. 1977;59(2):169-73.

Rev ABTPé. 2010; 4(1): 7-12.

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Resultados funcionais do tornozelo após ressecção do terço distal da fíbula

8. van Rappard JH, Reinders JF, Mahabier C, Munting JD. Operative treatment of persistent lateral instability of the ankle-it is worse to sprain the ankle to break it? Neth J Surg. 1987;39(2): 57-65.

13. Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC, Malawar M, Pritchard DJ. A system for functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of musculoskeletal system. Clin Orthop. 1993;(286):241-6.

9. Carrel WB. Transplantation of fibula in the same leg. J Bone Joint Surg. 1938;20:627-34.

14. Kitaoka, HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS, Sanders M. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux end lesser toes. Foot Ankle Int. 1994;15(7):349-53.

10. Shoji H, Koshino T, Marcove RC, Thompson TC. Subperiosreal resection of the distal portion of fibula for aneurismal bone cyst. Report of two cases. J Bone Joint Surg Am. 1970;52(7):1472-6. 11. Yadav SS. Ankle stability after resection of distal third of the fibula for giant cell lesions. Clin Orthop. 1981;(155):105-7. 12. Vielpeau C, Moens P, Locker B, Bouamra K. [Bone regeneration in the distal third of the fibula after resection of an aneurysmal bone cyst using an original technique]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1993;79(7):594-7. French.

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Rev ABTPé. 2010; 4(1): 7-12.

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Artigo Origina l

Tratamento cirúrgico do neuroma de Morton por via plantar transversa: avaliação de resultados pela escala AOFAS Surgical treatment of Morton’s neuroma through transverse plantar port: results assessment by AOFAS scale Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno1, José Eduardo Freire Castello Branco de Araujo2, Mauro de Freitas Fortes Filho2, Walter Pettersen Júnior2, Túlio Eduardo Vieira Marçal3, Marilton Jorge Torres Gomes3, Luis Schiper4

Resumo Objetivo: Avaliar pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de ressecção de neuroma de Morton, pela via plantar, utilizando a escala da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) no pré e pós-operatório. Métodos: Foram submetidos à cirurgia de ressecção de neuroma de Morton por via plantar 66 pacientes (70 pés), sendo 11 (16,7%) do sexo masculino e 55 (83,3%) do sexo feminino, 26 (39,4%) pacientes com o lado direito acometido, 36 (54,5%) do lado esquerdo e 4 (6,1%) bilateral. Foram 5 (7,2%) neuromas do segundo espaço intermetatarsiano, 49 (70%) no terceiro espaço e 16 (22,8%) com envolvimento do segundo e terceiro espaços. A idade variou entre 18 e 80 anos (média=51,8 anos). O período de acompanhamento variou de 12 a 62 meses. Resultados: Foram encontrados como variação média dos critérios da AOFAS 60 pontos no pré-operatório e 83,6 pontos no pós-operatório. Foram considerados excelentes resultados em 77% dos pacientes, bons resultados em 17% dos pacientes, 6% com resultado regular e nenhum com resultado considerado mau. Como complicações ocorreram três (4,29%) casos de recidiva do neuroma, um (1,42%) caso de infecção e oito (11,42%) de dor residual. Conclusão: O tratamento cirúrgico do neuroma de Morton por via plantar demonstra resultados comparáveis aos das demais técnicas descritas na literatura, sendo uma boa opção terapêutica para a enfermidade. A escala AOFAS parece ser factível de ser aplicada para avaliação de resultados. Descritores: Neuroma/cirurgia; Doenças do pé/cirurgia; Procedimentos cirúrgicos operatórios

Abstract Objective: Assessing patients submitted to the surgical treatment of Morton’s neuroma resection, through plantar port, using American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) scale before and after surgery. Methods: 66 patients (70 feet) were submitted to the surgical resection of Morton’s neuroma through plantar port, being 11 (16.7%) male and 55 (83.3%) female, 26 (39.4%) patients with the right side rushed, 36 (54.5%) with the left side and 4 (6.1%) bilaterally. There were 5 (7.2%) neuromas in the second intermetatarsal space, 49 (70%) in the third space and 16 (22.8%) with the involvement of the second e third spaces. The age ranged through 18 and 80 years old (median=51.8 years). The time of follow-up ranged from 12 to 62 months. Results: We have found as median variation Correspondência Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno Rua Juracy Magalhães Junior, 296, Sala 210 – Rio Vermelho CEP: 44025-260 – Salvador (BA), Brasil Tel: (71) 2102-4400 Data de recebimento 15/3/10 Data de aceite 29/5/10

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia de Pé e Tornozelo da COT Martagão – Salvador (BA), Brasil 1 Responsável pelo Serviço de Cirurgia de Pé e Tornozelo da COT Martagão – Salvador (BA), Brasil. 2 Médico Residente Serviço de Cirurgia de Pé e Tornozelo da COT Martagão – Salvador (BA), Brasil. 3 Médico do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da COT Martagão – Salvador (BA), Brasil. 4 Chefe do Serviço de Residência em Ortopedia da COT Martagão – Salvador (BA), Brasil.


Tratamento cirúrgico do neuroma de Morton por via plantar transversa: avaliação de resultados pela escala AOFAS

of AOFAS criteria 60 points before surgery and 83.6 points after surgery. Excellent results were considered in 77% of the patients, good results in 17% of the patients, 6% with regular results and none result considered bad. As complications, there were three (4.29%) cases of neuroma’s recidivation, one (1.42%) case of infection and eight (11.42%) of residual pain. Conclusion: The surgical treatment of Morton’s neuroma through plantar port demonstrates results comparable to the others techniques described in the literature, being a good therapeutical option to the disease. The AOFAS scale seems to be useful to be applied to assessment of the results. Keywords: Neuroma/surgery; Foot diseases/surgery; Surgical procedures, operative

INTRODUÇÃO Dor no antepé é uma razão comum para procura de tratamento médico(1). O termo “metatarsalgia” tem sido usado, nas das últimas décadas, com abrangência muito diversa por parte de diferentes autores. Alguns usam-no para referir-se apenas às manifestações dolorosas sob os metatarsais centrais, outros estendem o conceito a todo o metatarso, incluindo alterações do primeiro e do quinto raios, que levam a dores no antepé, principalmente, mas não exclusivamente de localização plantar(2). A formação de um neuroma, em um nervo digital, antes de seu ponto de bifurcação sob o ligamento intermetatarsal transverso, está relacionada à dor importante na região plantar e irradiação para os dois pododáctilos correspondentes(3). Os sintomas clínicos associados a neuroma interdigital foram inicialmente relatados por Civinni, em 1835, e, mais tarde, por Durlacher, em 1845. Apesar de Morton erroneamente atribuir esta condição a uma “afecção da articulação metatarsofalangeana”, seu nome é mais comumente associada à lesão(4). Macroscopicamente, o neuroma apresenta um alargamento fusiforme do nervo digital plantar em sua bifurcação. Na microscopia, encontram-se: fibrose perineural, número aumentado de arteríolas intrafasciculares com paredes espessas e hialinizadas causadas por múltiplas camadas de membranas basais, desmielinização e degeneração das fibras nervosas com uma diminuição no número de axônios, edema endoneural, ausência de alterações inflamatórias e presença frequente de tecido bursal acompanhando o espécime. Infiltração leucocitária foi encontrada em 50% dos espécimes(5,6). O neuroma de Morton, clinicamente, é caracterizado por uma sintomatologia de dor no antepé, a qual tem fator de melhora com a retirada do calçado e usualmente massageamento dos dedos. Apresenta ainda irradiação para os dedos, acompanhada ou não de fenômenos parestésicos nas áreas inervadas pelos ramos nervosos envolvidos, com dor tipo queimação, piorando com a persistência com o uso dos calçados “antifisiológicos” (5,7).

14

Rev ABTPé. 2010; 4(1): 13-9.

Durante o exame físico, ao se realizar a palpação, é encontrado o sinal de Mulder, no qual o examinador realiza uma compressão látero-lateral do antepé na região das cabeças metatársicas com uma mão, enquanto a outra mão do examinador comprime o espaço acometido na região plantar relativo ao espaço intermetatarsal. Esse teste pode produzir dor e clique palpável ou estalido e ressalto doloroso (Mulder positivo) causados pelo deslocamento do neuroma de Morton, quando as cabeças são comprimidas sobre o nervo interdigital espessado durante seu movimento pelo ligamento intermetatarsal transverso(5-12). O diagnóstico diferencial do neuroma de Morton envolve as radiculopatias lombares, síndrome do túnel do tarso, fratura por estresse dos ossos metatársicos, calosidades plantares associadas a dedos em martelo ou em garra, doença de Freiberg, neurites periféricas e neuropáticas, bursites intermetatársicas, artrite reumatoide, e tumores ósseos e de partes moles do antepé(5,6). O tratamento do neuroma de Morton é inicialmente conservador. Na falha deste, o tratamento cirúrgico está indicado. Diversas vias de acesso são utilizadas, entre elas a dorsal, a plantar longitudinal e a plantar transversa fora da área de carga(1,4,5,7,13-17). O objetivo deste trabalho foi avaliar os resultados obtidos de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de ressecção de neuroma de Morton, pela via plantar, utilizando a escala de avaliação dos pequenos dedos desenvolvida pela American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) e sua comparação no pré e pós-operatório.

MÉTODOS Foram avaliados 66 pacientes (70 pés) sendo que 36 pacientes (54,6%) apresentavam neuromas apenas no pé esquerdo, 26 (39,4%) apenas no pé direito e 4 (6%) em ambos os pés. Em relação ao sexo, 55 eram mulheres (83,3%) e 11 homens (16,7%). A idade variou entre 18 e 80 anos. A incidência de neuromas somente no 3o espaço interdigital foi de 49 (70%) casos; somente no 2o espaço


Moreno MVMG, Araujo JEFCB, Fortes Filho MF , Pettersen Júnior W , Marçal TEV, Gomes MJT, Schiper L

foram 5 (7,14%) casos e nos 2o e 3o espaços concomitantemente foram 16 (22,86%) casos. Os pacientes foram submetidos ao procedimento cirúrgico devido à falha do tratamento conservador inicial entre Novembro de 2002 e Maio de 2007, e o tempo de acompanhamento variou entre 12 e 62 meses, com média de 27,2 meses. Foi escolhida a via de acesso plantar transversa visando a uma abordagem segura quanto à localização do nervo, com incisão fora da zona de carga e cosmética. O paciente foi colocado em decúbito dorsal e submetido à raquianestesia Os tempos cirúrgicos dessa técnica são resumidos a seguir: • aplicação de torniquete com faixa de Esmarch na panturrilha ou garrote pneumático na raiz da coxa; • incisão transversa distal à zona de carga, na região correspondente ao espaço acometido. Segue-se com uma dissecção do tecido celular subcutâneo e do ligamento transverso superficial, com identificação do feixe vásculo-nervoso e posterior isolamento do nervo (Figura 1); • ressecção distal e proximal do nervo acometido, sem necessidade de abertura do ligamento transverso profundo; • a hemostasia do local da incisão e o inventário da cavidade são válidos para a prevenção da formação de hematoma no pós-operatório e localização de lesões associadas; • fechamento por planos e aplicação de curativo compressivo até o primeiro curativo pós-operatório, o qual ocorre após uma semana. Os pacientes recebem alta hospitalar no dia seguinte ao ato cirúrgico, sendo os pontos retirados com três semanas de pós-operatório, o qual é de aproximadamente dez dias de supressão total de carga e elevação do membro operado,

com uso médio por quatro semanas de calçado tipo Barouk, até o retorno às atividades habituais. Os pacientes foram avaliados no pré-operatório segundo a escala AOFAS para pequenos dedos (Tabela 1) e novamente no pós-operatório de pelo menos um ano. Para avaliação dos resultados foi utilizada uma classificação como “mau”, “regular”, “bom” e “excelente”, segundo os pontos obtidos na escala AOFAS pelos critérios descritos por Mann et al. e apresentados na Tabela 2(8). Tabela 1- Escala de avaliação dos pequenos dedos (AOFAS) Total 100 pontos Parâmetro 1. Dor (40 pontos) Nenhuma Leve, ocasional Moderada, diária Intensa, quase sempre presente 2. Função (45 pontos) 2.1. Limitação das atividades e necessidades de suportes Sem limitações, sem suportes Sem limitações às atividades diárias, limitação recreação, sem suportes Limitação de atividades diárias e recreacionais, bengala Limitação importante de atividades diárias, muletas, andador, cadeira ou órtese 2.2. Calçados Da moda, convencionais sem necessidade de palmilhas Sapatos confortáveis ou palmilhas Sapatos especiais ou órteses 2.3. Mobilidade de metatarsofalângica (flexão+extensão) Normal ou restrição leve (75º ou mais) Restrição moderada(30 a 74º) Restrição intensa (menor que 30º) 2.4. Mobilidade de interfalângica (flexão plantar) Sem restrição Restrição Intensa (menos que 10º) 2.5. Estabilidade da metatarsofalângica e interfalângica (todas as direções) Estável Instável 2.6. Presença de calosidade (metatarsofalângica ou interfalângicas) Sem calo ou hiperqueratose indolor Presença de calosidade dolorosa 3. Alinhamento (15 pontos) Bom – pequenos dedos bem alinhados Regular – pequenos dedos ligeiramente desalinhamentos, sem sintomas Mau – desalinhamento flagrante e sintomático

Pontos 40 30 20 0     10 7 4 0   10 5 0   10 5 0   5 0   5 0   5 0   15 8 0

Fonte: Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson M S. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle. 1994;15(7):349-53(9).

Tabela 2 - Classificação Avaliação de resultados Mau Regular Bom Excelente

Figura 1. Incisão transversa distal à zona de carga e isolamento do nervo.

0-30 31-70 71-90 91-100

Fonte: Mann RA, Holmes GB, Seale KS, Collins DN. Chronic rupture of the Achilles tendon: a new technique of repair. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(2): 214-9(8).

Rev ABTPé. 2010; 4(1): 13-9.

15


Tratamento cirúrgico do neuroma de Morton por via plantar transversa: avaliação de resultados pela escala AOFAS

RESULTADOS Os resultados referentes à idade (Gráfico 1), ao sexo (Gráfico 2), ao lado (Gráfico 3) e ao espaço (Gráfico 4) em que se encontrava o neuroma, e valores referentes a escala AOFAS no pré-operatório (AOFAS1) e a escala AOFAS no pós-operatório (AOFAS2) estão presentes na Tabela 3 e Gráfico 5. Aplicando-se os critérios de avaliação dos valores de cada paciente, encontram-se classificados como “excelente” os resultados de

3% 3% 20%

17% dos casos, como “bom” os resultados de 77% dos casos e como “regular” os resultados de 6% dos casos. Não foi encontrado nenhum “mau” resultado (0%) (Gráfico 6). Como complicações do método ocorreram dor residual em oito pacientes (11,42%), três recidivas (4,28%) e apenas um caso apresentou infecção de ferida cirúrgica (1,42%) que foi adequadamente tratada com antibioticoterapia oral e curativos, evoluindo de forma satisfatória e, atualmente, encontra-se bem.

22,86%

12%

18 a 30

3º espaço

31 a 40

2º espaço

41 a 50 29%

51 a 60

3º e 2º 7,14%

61 a 70 71 a 80

70,00%

33%

Gráfico 4 - Espaço intermetatársico. Gráfico1 - Distribuição de acordo com a faixa etária. 65 63 61 59

16,70%

57 55 53 51 49

Homens

47

Mulheres

45 43 41 39 37

83,30%

35

AOFAS2 AOFAS1

33 31

Gráfico 2 - Distribuição de acordo com o sexo dos pacientes.

29 27 25 23 21

6%

19

39,40%

17 15 13

Lado direito Lado esquerdo Bilateral

11 9 7 5 3

54,60%

1 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

AOFAS1: pré-operatório; AOFAS2: pós-operatório (12 a 64 meses).

Gráfico 3 - Lado do neuroma.

16

Rev ABTPé. 2010; 4(1): 13-9.

Gráfico 5- Escala AOFAS no pré e pós-operatório.

100


Moreno MVMG, Araujo JEFCB, Fortes Filho MF , Pettersen Júnior W , Marçal TEV, Gomes MJT, Schiper L

17%

0%

Tabela 3 - Pacientes com neuroma de Morton

6%

Mau Regular Bom Excelente

77%

Gráfico 6 - Graduação do resultado.

DISCUSSÃO No tratamento inicial do neuroma de Morton, foram instituídas mudanças de hábitos, envolvendo o uso de calçados fisiológicos associado ao uso de anti-inflamatórios nãohormonais e fisioterapia, com o objetivo de alongamento da fáscia plantar e musculatura flexora dos dedos, associado ao ultrassom(11-19). Palmilhas para supressão da carga na região metatarsal acometida, com barra retrocapital (suporte de arco), podem ser usadas como coadjuvantes. O uso de injeção esteroide ou mistura de preparado de hidrocortizona e anestésico local, com finalidade de alívio da dor, porém com duração do efeito de semanas a meses, é controverso, entre outros motivos, devido à atrofia cutânea e às alterações de pigmentação(5,7,20-26). Quando o tratamento conservador falha, outros métodos podem ser utilizados, incluindo neurólise e liberação cirúrgica do ligamento metatarsal transverso para descompressão. A ressecção cirúrgica do neuroma e do segmento envolvido do nervo é o tratamento que conduz aos melhores resultados segundo vários autores, podendo ser realizado por via plantar ou dorsal. A incisão plantar longitudinal tem sido reservada aos casos de neuroma recidivado. Entretanto, foi descrita uma incisão plantar transversa fora da área de carga. A vantagem da incisão plantar, em seu sentido transversal fora da área de carga, é que ela evita que o peso corpóreo seja transmitido à superfície plantar das cabeças metatarsais, resultando em uma cicatriz menos dolorosa, além de esteticamente menos evidente. No intraoperatório, há ainda uma maior segurança na abordagem, não havendo necessidade de realizar a liberação do ligamento transverso profundo, uma vez que ocasiona a metatarsalgia por diástase dos ossos metatársicos(1,4-7). Apesar de a literatura relatar bons resultados com o tratamento cirúrgico, não há uma uniformidade quanto aos trabalhos que tentaram, de forma objetiva, por meio de alguma escala, quantificar e determinar os resultados obtidos(1,5-8,27-31).

Número 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Nome ARSS ANS MVSA AMM GBF ACAF AS OGS RMPS ANS RTM LMSRB MOCV LGQ CBN TBM MCBO LMMS ARR RGS RAF CBG AMOM MNFS ENSP MSL JLJA JASA JSS RGMN GTA INC NMSO MOC WJR JSS CCMM VOOS NBM PPS CMBP NDAR MGSD CACC GGJ PSST GCL RCNBA ZPGS JCPS JSR JCAS SPMCO MGNM LMIA MIVS AMCR JNS UINS WMR CSC LSC EDM RMLML SSSL LMT

Idade 67 32 65 80 65 49 44 70 61 44 68 47 53 37 51 49 56 61 45 53 79 43 54 51 52 58 52 49 47 34 60 65 44 59 54 50 52 55 61 42 60 54 57 48 40 18 41 55 41 45 49 40 33 65 50 60 66 59 66 67 31 23 60 59 36 42

Sexo F F F M F M M F F F M F F M F F F F M M F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F M F M F F F F M F F F F M F F F F F F F F F

Lado E E E E D/E D E E D E D E E E D E D E E E E E D E D E D D D D D/E E D D E E E E E E D D D E E E D D E D E D D D D D/E E E E E E E D/E D D D

Espaço 3° 3° 3° 3° 3° 2° 3° 3° 3° 2° 3° 2°/3° 3° 3° 3° 2°/3° 3° 2°/3° 3° 3° 3° 2°/3° 3° 3° 3° 3° 2°/3° 2°/3° 3° 2° 3° 3° 3° 3° 3° 3° 2°/3° 3° 3° 3° 3° 2°/3° 3° 2°/3° 3° 3° 3° 2°/3° 2°/3° 3° 3° 3° 2° 3° 3° 3° 3° 2°/3° 2°/3° 2°/3° 3° 3° 2°/3° 2°/3° 2°/3° 3°

AOFAS1 AOFAS2 70 88 66 90 60 84 64 100 60 90 55 78 64 86 62 82 68 93 50 76 62 78 60 80 55 92 48 90 64 86 60 80 55 94 64 100 62 90 64 84 50 80 60 82 52 84 54 60 60 84 70 82 56 76 60 84 58 82 62 90 58 84 64 88 70 92 74 94 64 100 62 80 60 80 64 78 60 90 44 50 60 88 50 90 56 88 60 82 70 90 72 90 74 95 66 88 60 90 55 86 68 90 60 92 64 84 70 86 68 90 56 76 50 80 68 90 62 88 58 82 50 60 66 90 60 92 54 60 58 74 64 86

AOFAS1: pré-operatório; AOFAS 2: pós-operatório (no mínimo 12 meses).

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Tratamento cirúrgico do neuroma de Morton por via plantar transversa: avaliação de resultados pela escala AOFAS

Existe um maior número de pacientes acometidos do sexo feminino com tendência maior a partir da quinta década de vida predominando no terceiro espaço intermetatarsal. Isso se deve possivelmente ao uso de sapatos “antifisiológicos” caracterizados por uma câmara anterior estreita, resultando em uma hiperextensão da articulação metatarsofalângica, a qual favorece a compressão do nervo contra o ligamento intermetatársico, potencializado por um compartimento posterior elevado, presente nesses sapatos(3,5-7). Apesar de haver concordância na literatura quanto à prevalência de pacientes do sexo feminino, essa relação diverge na literatura. Womack et al.(27) relatam 11:1 mulheres em relação a homens ; Villas et al.(28) relatam 49:1  ; Barbosa et al. (7), 5:1 ; Barroco et al.(6), 6:1 ; Napoli et al.(29), 6:1 ; Nery et al.(5), 6,5:1; Gomez et al.(30), 4:1; Coughlin et al.(4), 4:1. Nes���� te estudo foi encontrada uma relação de 5:1 mulheres para homens. A média de idade dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico neste trabalho foi de 51,8 anos. Idade próxima a dos pacientes de Womack et al.(27) (53,7 anos), Gomez et al.(30) (52 anos), Coughlin et al.(4) (50 anos), Barroco et al.(6) (48,9 anos), Napoli et al.(29) (49,97 anos) e Nery et al.(5) (52 anos) e um pouco mais distante dos pacientes de Villas et al.(28) (57 anos) e Barbosa et al.(7) (40,8 anos). Em 1994, um comitê da AOFAS desenvolveu um sistema de avaliação para as diferentes regiões anatômicas do pé, dando origem a quatro escalas: escala para retropé e tornozelo, escala para mediopé, escala para articulação metatarsofalângica (MTF) e interfalângica (IF) do hálux e a escala para os dedos menores, podendo ser aplicadas em diferentes lesões e tratamentos(9,32). Foi observada melhora da dor em aproximadamente 90% dos pacientes e os resultados foram considerados bons ou excelentes em 94% dos pacientes pelos parâmetros estabelecidos. Pela escala AOFAS, foi obtida uma melhora média em quase 40% da pontuação. Napoli et al.(29) realizaram uma avaliação baseada em um questionário que não foi publicado em seu artigo e consideraram 91,89% de bons resultados. Nery et al.(5) encontraram 100% de aprovação pelos pacientes em relação ao resultado estético e 87,4% satisfeitos por apresentar melhora da

dor e satisfação total com uso de calçados (bom), 8,4% com alteração neurológica discreta e restrição ao uso de certos calçados (regular) e 4,2% sem melhora com o tratamento de forma global (“mau”). Barroco et al.(6) encontraram 91% de bons resultados, 7% regulares e 2% de maus resultados utilizando o mesmo critério de Nery et al.(5). Barbosa et al.(7) consideraram satisfeitos os pacientes que não apresentavam dor residual nem limitação para o uso de qualquer tipo de calçado, encontrando 89,5% neste grupo e 10,5% de pacientes insatisfeitos por apresentarem qualquer nível de dor residual, parestesia e/ou limitação para uso de calçados. Gomez et al.(30), em seu estudo utilizando a via dorsal, realizaram a avaliação dos resultados empregando a escala AOFAS para hálux encontrando uma pontuação média préoperatória de 45 pontos e pós-operatória de 94,16%, sendo possível deduzir melhora de 109% da pontuação em seu trabalho realizado em Buenos Aires, Argentina. Womack et al. referem ter encontrado apenas 50% de bons resultados utilizando a via dorsal e aplicando a escala de avaliação apresentada por Giannini, et al. mas não apresentaram dados pré-operatórios para avaliar o grau de melhora desses pacientes(27,31,32). Villas et al.(28), utilizando a via dorsal, usaram a escala AOFAS pré e pós-operatoriamente para comparar os resultados de neurectomia contra apenas neurólise, encontrando 65 pontos, em média, na avaliação pré-operatória e, no pósoperatório, uma média de 92 pontos no grupo neurectomia (41% de melhora) e 89 pontos no grupo neurólise (37% de melhora).

CONCLUSÃO O tratamento cirúrgico do neuroma de Morton pela via plantar transversa demonstra resultados comparáveis às demais técnicas descritas na literatura e consiste em uma opção real, segura e com boa acessibilidade no tratamento adequado dessa patologia. Ainda não existe consenso quanto à melhor forma de avaliação dos resultados do tratamento do neuroma de Morton. A utilização de escalas ou escores parece ser uma boa opção de validação de resultados, no entanto, deve ainda ser comparada a outras formas de avaliação.

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Artigo Origina l

Osteotomia cuneiforme de adição na base do primeiro metatársico para o tratamento do hálux valgo moderado e intenso: fixação com placas de baixo perfil Proximal opening-wedge osteotomy of the first metatarsal for moderate and severe hallux valgus with low-profile plates Caio Nery1, Cibele Réssio2, Gerson de Azevedo Santa Cruz3, Rafael Silva Remor de Oliveira3

Resumo Objetivo: O objetivo deste trabalho foi apresentar os resultados obtidos no tratamento da deformidade do hálux valgo moderado e intenso por meio da osteotomia cuneiforme de adição na base do primeiro metatársico utilizando dois sistemas diferentes de fixação com placa e parafusos. Métodos: Foram tratados 41 pacientes (70 pés) em um período de 4 anos (2005 a 2009) com uma média de seguimento de 2,4 anos. A idade dos pacientes variou de 19 a 83 anos com média de 52 anos. Quanto ao sexo, 93% dos pacientes eram mulheres e 7% homens, o que gera uma proporção de 13:1. A fixação da osteotomia da base foi obtida por meio da placa BOW da Darco® em 36 pés (51%) e pelo sistema Arthrex® LPS em 34 pés (49%). Ambas as técnicas são semelhantes e a cortical lateral do metatársico foi violada em 31% dos pacientes (22 pés). Na dependência da magnitude dos ângulos articular distal do primeiro metatársico (AADM) e hálux valgo interfalângico (AVI), foi associada a osteotomia em chevron biplanar distal e/ou a osteotomia da falange proximal do hálux – Akin. As radiografias pré e pós-operatórias dos pés com carga foram mensuradas para comparar os seguintes parâmetros: ângulo de valgismo do hálux (AVH), ângulo intermetatársico I-II (AIM), ângulo articular distal do primeiro metatársico (AADM), ângulo de valgismo interfalângico (AVI), comprimento relativo dos I e II metatársicos e posição dos sesamoides. O escore da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) pré e pós-operatório foi calculado para todos os pacientes estudados. Resultados: O AVH melhorou 14° em média; o AIM melhorou 8° em média, o AADM melhorou 11° e o AVI melhorou 7°, em média. Não foram observadas diferenças significantes no comprimento relativo dos I e II metatársicos. Com relação à posição dos sesamoides, 79% dos pés operados melhoraram e 32% obtiveram a normalização dessa variável. O escore da AOFAS melhorou da media pré-operatória de 50 pontos para a média pós-operatória de 82 pontos. Houve cinco casos de queixas dolorosas relativas ao material de síntese, cinco casos de edema persistente, duas pseudartroses, duas subluxações tarsometatársicas e outras seis complicações menores. Conclusões: A osteotomia cuneiforme de adição na base do primeiro metatársico é um método efetivo na correção do hálux valgo moderado ou intenso. Ambos os sistemas de fixação com placa e parafusos utilizados nessa série mostraram ser capazes de manter a estabilidade e correção do Correspondência Caio Nery Avenida Vereador José Diniz, 3457, 12º andar – sala 1.212 Campo Belo – CEP 04603- 003 – São Paulo (SP), Brasil. Tel.: 3628-8656/5532-1187 E-mail: caionery@uol.com.br Data de recebimento 19/03/10 Data de aceite 29/05/10

Trabalho realizado no Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 1 Livre-docente; Professor Associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 2 Mestre em Ortopedia; Assistente Voluntária do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo –UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 3 Residente do 4º ano (2009) do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo –UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. Conflitos de interesse: Nenhum benefício, de qualquer forma, foi ou será recebido pelos autores de empresas comerciais direta ou indiretamente relacionadas com o assunto deste trabalho.


Nery C, Ressio C, Cruz GAS, Oliveira RSR

foco de osteotomia. A combinação das osteotomias em chevron biplanar distal e/ou Akin é recomendável quando houver exagero do ângulo articular distal do primeiro metatársico e ângulo de valgismo interfalângico. Descritores: Hálux valgo/cirurgia; Osteotomia/métodos; Procedimentos ortopédicos/métodos; Placas ósseas; Parafusos ósseos Nível de Evidência – IV – Série retrospectiva de casos.

Abstract Objective: The objective of this study was to present the results of the treatment of moderate and severe hallux valgus with the proximal metatarsal opening wedge (PMOW) osteotomy using two different screw and plate fixation systems. Methods: Forty one patients (70 feet) were treated in a period of 4 years (2005 to 2009) with an average follow-up of 2.4 years. Age varied from 19 to 83 years with an average of 52 years. As for sex, 93% of the patients were female and 7% were male with a gender proportion of 13: 1. The fixation of the PMOW osteotomy was obtained by the Darco® BOW plate in 36 feet (51%) and by the Arthrex® LPS in 34 feet (49%). Both techniques are similar and the lateral cortex was violated in 31% of the cases (22 feet). Biplanar chevron distal osteotomy and/or Akin proximal phalangeal osteotomy were associated according to the magnitude of the distal metatarsal articular (DMMA) and hallux valgus interphalangeus (HVI) angles. Pre and post-operative weight-bearing radiographs were measured to compare the following radiographic variables: hallux valgus angles (HVA), I-II intermetatarsal angle (IMA), DMAA, HVI, relative lengths of I and II metatarsals and sesamoid position. The pre and post operative American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) forefoot score were recorded for each patient. Results: The HVA improved by a mean of 14°; the IMA improved by a mean of 8°, the DMAA improved by a mean of 11° and the HVI improved by a mean of 7°. No changes in the relative lengths of I and II metatarsals were detected. According to the sesamoid position, 79% of the feet have improved and 32% have been normalized this variable. The AOFAS forefoot score improved from a mean of 50 to 82. There were five painful hardware, five persistent swelling, two nonunion, two tarsometatarsal dislocation and six other minor complications. Conclusion: The PMOW osteotomy is an effective method for correcting a moderate or severe hallux valgus deformity. Both screw and plate systems used in this series showed to guarantee the stability and correction of the osteotomy site. The combination with distal biplanar chevron osteotomy and/or Akin osteotomy is advisable to correct the DMAA and HVI angles. Keywords: Hallux valgus/surgery; Osteotomy/methods; Orthopedic procedures/methods; Bone plates; Bone screws

INTRODUÇÃO O tratamento das deformidades intensas do hálux valgo representa um grande desafio e, ao longo do tempo, várias sugestões terapêuticas foram apresentadas, sem que nenhuma delas oferecesse a previsibilidade, segurança e conforto desejados(1-5). O varismo exagerado do primeiro metatársico, primário ou secundário, que acompanha o hálux valgo intenso, alerta-nos para a necessidade de focar a correção na região tarsometatársica ou na base do primeiro metatársico(1-3) em combinação com a ressecção da eminência medial, reequilíbrio de tecidos moles distais ou osteotomias adicionais. A osteotomia cuneiforme de adição na base do primeiro metatársico foi idealizada por Trethowan em 1923. Esse autor acreditava que, mantida a integridade da cortical lateral da região osteotomizada, a introdução de uma cunha óssea de tamanho adequado seria suficiente para a correção e manutenção do foco de osteotomia, considerando dispensável qualquer forma de fixação. Essa crença não se confirmou, e a técnica foi sendo abandonada face à má estabilidade, à sua alta taxa de pseudartrose e à recorrência das deformidades(6-8). A constante busca de soluções para esse problema fez surgir novos materiais de síntese, mais delicados e efetivos,

revivendo a osteotomia proximal do primeiro metatársico, conhecida na atualidade pelas siglas inglesas PMOW (proximal metatarsal opening wedge) ou BOW (basilar opening wedge). As placas de baixo perfil, bloqueadas ou não, dotadas de pequenos paralelogramos de diferentes tamanhos para a abertura da osteotomia, constituem-se no principal recurso para a abordagem desses pacientes, oferecendo segurança e estabilidade ao foco da osteotomia que todos buscavam(5-8). O objetivo deste trabalho foi apresentar os resultados obtidos no tratamento de pacientes portadores de hálux valgo moderados e intensos, utilizando-se das osteotomias cuneiformes de adição na base do primeiro metatársico, fixadas com parafusos e placas de baixo perfil, isoladas ou em combinação com outras osteotomias do primeiro raio.

MÉTODOS No período compreendido entre fevereiro de 2005 e março de 2009, foram operados 50 pacientes adultos portadores da deformidade de hálux valgo moderada ou intensa, por meio da técnica de osteotomia cuneiforme de adição na base do primeiro metatársico fixada através de placas de baixo perfil com cunha. Apenas 41 pacientes (70 pés) puderam comparecer para a avaliação final e seus dados foram Rev ABTPé. 2010; 4(1): 20-9.

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Osteotomia cuneiforme de adição na base do primeiro metatársico para o tratamento do hálux valgo moderado e intenso: fixação com placas de baixo perfil

utilizados na análise retrospectiva dessa amostra (Tabela 1). O tempo médio de seguimento foi de 2,4 anos sendo o mínimo de 1 ano e o máximo de 5 anos. Quanto ao sexo, 38 pacientes (93%) eram do sexo feminino e 3 (7%) do sexo masculino, o que aponta para uma proporção aproximada de acometimento de 13 mulheres para cada homem. As idades variaram de 19 a 83 anos com media de 52 anos. As deformidades praticamente se equilibraram quanto ao lado acometido, tendo ocorrido 36 vezes do lado direito (51%) e 34 vezes do lado esquerdo (49%). Na maioria dos pacientes, as deformidades eram bilaterais, em 29 pacientes (71%); e as correções foram realizadas no mesmo ato cirúrgico. Nos 12 pacientes com deformidades unilaterais, houve predomínio para o lado direito: 8 pacientes (67%), contra 4 pacientes do lado esquerdo (33%). Foram incluídos neste trabalho pacientes adultos portadores de hálux valgo graduados como moderados ou intensos, segundo o critério de Mann e Coughlin(9), o qual leva em consideração a combinação dos parâmetros: ângulo de valgismo do hálux (AVH) superior a 21°, ângulo intermetatársico (AIM) superior a 15° e desvio sesamoideu de graus I, II ou III(9,10). O algoritmo adotado neste estudo determinou que os pacientes fossem tratados por meio da osteotomia cuneiforme de adição da base do primeiro metatársico quando a deformidade fosse devida exclusivamente ao varismo do primeiro metatársico. Ao se constatar o exagero do ângulo articular distal do primeiro metatársico (AADM > 8°), estaria indicada a associação de osteotomia em chevron biplanar distal e, na eventualidade de anormalidade do ângulo de valgismo interfalângico (AVI>15°), deveria ser acrescentada a osteotomia cuneiforme medial de ressecção da falange proximal do hálux – cirurgia de Akin(10-14). Em 8 pés (11%) foi realizada a osteotomia cuneiforme de adição da base isoladamente. Em 10 pés (14%) houve a combinação da osteotomia da base com a osteotomia de Akin da falange proximal. Em 39 pés (56%) foi realizada a osteotomia cuneiforme de adição da base em associação com a osteotomia em chevron biplanar distal e em 13 pés (19%), houve a combinação das três osteotomias – adição na base, chevron biplanar distal e Akin na falange.

mente à superfície articular proximal do primeiro metatársico, tomando-se o cuidado de manter intacta a cortical lateral desse osso. Com o auxílio de afastadores autostáticos laminares delicados, os bordos da osteotomia foram lenta e cuidadosamente afastados até que se produzisse um espaço cuneiforme entre os fragmentos na dimensão necessária para a correção do varismo do primeiro raio e do ângulo intermetatársico. A seguir, uma placa metálica de baixo perfil, dotada de saliência em sua face visceral para o bloqueio da osteotomia, foi aplicada sobre a área de corte. As dimensões da saliência da placa foram mensuradas previamente de forma a corresponder exatamente à abertura desejada para osteotomia da base metatársica. Uma vez constatada a adequação do posicionamento da placa e de suas medidas, foram introduzidos os parafusos mais próximos ao foco de osteotomia (proximal e distal), sempre no alinhamento mais perpendicular ao longo eixo do metatársico possível. Após nova avaliação radioscópica, os dois orifícios da placa restantes receberam os parafusos correspondentes. Em todos os casos, a zona cuneiforme da osteotomia foi preenchida por enxerto ósseo autólogo oriundo da exostectomia medial da cabeça metatársica. Neste estudo, foram utilizados dois conjuntos de materiais cirúrgicos diferentes para a realização das osteotomias basilares. Em 36 pés (51%) foram utilizadas placas bloqueadas da empresa Darco® (Estados Unidos). Em 34 pés (49%) foram utilizadas placas não bloqueadas da empresa Arthrex® (Estados Unidos). Ambos os sistemas de fixação se servem de placas de baixo perfil com quatro orifícios cada uma, sendo que a as placas da Darco® são mais rígidas, arqueadas e em forma de “H” e as da Arthrex® são mais planas, flexíveis e em forma de “L” (Figura 1). Tabela 1 - Dados demográficos de nossa amostra 41 pacientes Sexo feminino 38 (93%) Sexo masculino 3 (7%) Proporção: 13 mulheres: 1 homem Acometimento bilateral 29 (71%) Acometimento unilateral 12 (29%) Idade média 52 anos Seguimento médio 2,4 anos

70 pés Lado direito 36 (51%) Lado esquerdo 34 (49%) Proporção: 1 direito: 1 esquerdo Casos unilaterais: direito 8 (67%) Casos unilaterais: esquerdo 4 (33%) Variação de idade: de 19 a 83 anos Variação de seguimento: de 1 a 5 anos

Técnica cirúrgica Por meio de uma única incisão cutânea longitudinal medial, cuja extensão se prolonga desde a região da articulação cuneometatársica até a articulação interfalângica do hálux, foram expostas as principais áreas de correção cirúrgica. Com o auxílio de serra oscilante de pequenos ossos, uma osteotomia transversal foi realizada de 13 a 14 mm distal-

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Figura 1 - Placas especiais para a osteotomia de adição da base do metatársico utilizadas neste trabalho. À esquerda, placa em “H” da Darco (Estados Unidos) e, à direita, placa em “L” da Arthrex (Estados Unidos).


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Em 48 pés (69%) não houve comprometimento da cortical lateral do primeiro metatársico durante a realização ou abertura das bordas da osteotomia. Nos restantes, 22 pés (31%), detectou-se a violação da integridade da cortical lateral na zona da osteotomia, o que, por si só, já determina maior grau de dificuldade para a conclusão do procedimento face à instabilidade focal (Figura 2). Em todos os pacientes dessa amostra, realizou-se a capsulotomia em “Y” da articulação metatarsofalângica do primeiro raio, de forma a criar três bandeletas triangulares: uma dorsal, uma plantar e uma anterior que fica aderida à porção medial da base da falange proximal do hálux, peça chave no momento da correção do valgismo do hálux durante a capsulorrafia. Nos casos em que não se detectou o aumento do ângulo articular distal do primeiro metatársico, realizouse apenas a capsuloplastia da metatarsofalângica do hálux (MTF1) e o reequilíbrio de tecidos moles. Na vigência de AADM aumentado, associamos a osteotomia em chevron biplanar realizada por meio da ressecção de cunha dorsal de base medial na região da cabeça do

primeiro metatársico de forma a corrigir a inclinação lateral de sua superfície articular distal(11,12). Além da ressecção da cunha, o fragmento cefálico também foi deslocado lateralmente para auxiliar na correção do ângulo intermetatársico I-II. Em todos os pacientes dessa amostra, a osteotomia em chevron biplanar foi fixada com um único parafuso em que os passos das roscas da cabeça e da extremidade distal são diferentes, produzindo compressão entre os fragmentos (“Bold Screw” – New Deal®, França). A osteotomia de Akin foi realizada com a mesma serra oscilante para pequenos ossos, e uma cunha de base medial era ressecada da falange proximal do hálux de forma a corrigir o ângulo de valgismo interfalângico. Em todos os casos em que se realizou a osteotomia de Akin, os fragmentos foram fixados com grampos metálicos simples de 8 ou 9 mm (“Solustaple” – New Deal®, França). A capsulorrafia da MTF1 foi cuidadosamente realizada com fios de absorção lenta e pontos invertidos. Os retalhos capsulares foram recortados de forma a evitar sua sobreposição ou enrugamento, proporcionando a estabilização adequada e justa da articulação metatarsofalângica sem o exagero de volume dos tecidos locais(10). Na Tabela 2, são apresentados os dados relativos às cirurgias.

Pós-operatório

Figura 2 - Imagem radiográfica aproximada dos primeiros metatársicos de paciente submetido à osteotomia cuneiforme de adição da base com placa da Darco (Estados Unidos), em associação à osteotomia em chevron biplana distal. No pé direito, houve violação da cortical lateral do metatársico (seta) o que não ocorreu no lado esquerdo. Percebe-se, em ambos os lados, a formação de calo resultante da ação do enxerto ósseo autólogo. Tabela 2 - Dados relativos às cirurgias realizadas Osteotomia cuneiforme da base Osteotomia cuneiforme da base+Akin Osteotomia cuneiforme da base+chev biplanar distal Osteotomia cuneiforme da base+chev biplanar distal+Akin Darco® – BOW plate system Arthrex® – low-profile plate and screw system Cortical lateral do I metatársico íntegra Cortical lateral do I metatársico comprometida

Número 8 10 39 13 36 34 48 22

% 11 14 56 19 51 49 69 31

Em todos os pacientes foram aplicados curativos levemente compressivos dotados de afastamento em “H” para os háluces. Naqueles em que não ocorreu a violação da cortical lateral, foi colocada bota pós-operatória de Barouk, e a carga para atividades essenciais foi permitida com base na sensibilidade dolorosa dos pacientes, tomando-se o cuidado de concentrar a carga nos calcanhares e manter por maior tempo possível os pés elevados; sua liberação para calçados comuns ocorreu ao redor da sexta semana pós-operatória. Os pacientes nos quais houve o comprometimento da cortical lateral foram mantidos “sem carga” por quatro semanas; depois desse prazo e na dependência da formação de calo ósseo no foco da osteotomia, eram autorizados a deambular para atividades essenciais com as botas de Barouk por mais três a quatro semanas; sua liberação ocorreu sempre após a oitava semana pós-operatória.

Avaliação clínica e radiográfica As radiografias dos pés “com carga” nas incidências dorso-plantar e lateral, pré e pós-operatórias finais de todos os pacientes incluídos neste estudo, foram digitalizadas e mensuradas eletronicamente por meio do programa M2005 Rev ABTPé. 2010; 4(1): 20-9.

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(Tesseract, Brasil). A sistemática utilizada por esse software é aquela sugerida pelo Comitê para estudo do hálux valgo da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). Foram mensurados os ângulos de valgismo do hálux, ângulo intermetatársico I-II, o desvio dos sesamoides, o ângulo articular distal do primeiro metatársico, o ângulo de valgismo interfalângico e o comprimento relativo dos metatársicos(15-19). Do ponto de vista clínico, foram obtidos os escores da AOFAS para o hálux nos períodos pré e pós-operatórios(20).

médias, o desvio padrão e os resultados da análise estatística dos parâmetros estudados. Observamos a correção estatisticamente significante do ângulo de valgismo do hálux, do ângulo intermetatársico I-II e do ângulo articular distal do primeiro metatársico com as técnicas empregadas. Nessa análise indiscriminada da amostra, não foram observadas diferenças significantes entre os valores pré e pós-operatórios do ângulo de valgismo interfalângico nem tampouco da diferença de comprimento dos I e II metatársicos. A seguir, serão detalhados os achados relativos à análise discriminatória dos diversos grupos que compõem nossa amostra. As correções obtidas, no entanto, determinaram o aumento estatisticamente significante do escore da AOFAS para o período pós-operatório, atestando pela qualidade dos resultados clínicos alcançados. A observação da luxação dos sesamoides também demonstra resultados bastante satisfatórios. No período pré-operatório, 85% dos pacientes se concentravam nos graus II e III, indicando a gravidade das deformidades. Com os procedimentos realizados, houve praticamente uma inversão desses postos encontrando-se 79% dos pacientes nos graus 0 e I de luxação dos sesamoides no pós-operatório. É bastante importante salientar que 32% dos pés operados foram normalizados nesse parâmetro, o

Método estatístico Todos os dados foram submetidos à análise estatística, tendo sido utilizados os testes do qui-quadrado para a análise das proporções e t de Student para as variáveis de distribuição normal. Foi adotado o limite de 5% para a rejeição da hipótese de nulidade (erro alfa, p<0,05). Os resultados estatisticamente significantes foram assinalados com asteriscos.

RESULTADOS Nossa primeira análise consistiu na observação dos dados de todos os pacientes, sem qualquer distinção, para a verificação geral das correções. Na Tabela 3 apresentamos as

Tabela 3 - Estatística descritiva do estudo Variável Média Desvio padrão

Pré 32 9

AVH Pós 19 9

∆ 14 10

Pré 14 3

AIM Pós 6 3

∆ 8 3

Pré 18 9

AADM Pós 7 8

∆ 11 10

Variável

Pré 10 9

AVI Pós 10 7

∆ 0 11

Pré -1 3

Dif I-II Pós -1 3

∆ 0 3

Pré 50 8

AOFAS Pós 82 13

Pré-operatório

Pós-operatório

Valor de p

Ângulo de valgismo do hálux

32±9

19±9

<0,001*

Ângulo intermetatársico I-II

14±3

6±3

<0,001*

Ângulo articular distal do 1º meta

18±9

7±8

<0,001*

Ângulo de valgismo interfalângico

10±9

10±7

0,943

Diferença de comprimento I-II metas

-1±3

0±3

0,569

Escore da American Orthopaedic Foot and Ankle Society

50±8

82±13

<0,001*

Sesamoides Grau 0 Grau I Grau II Grau III

% pré 0 14 34 51 Melhora 3° Melhora 2° Melhora 1° Sem melhora Piora

Pré 0 10 24 36

Pós 22 33 9 6

8 26 22 13 1

11% 37% 31% 19% 1%

∆ 32 13

% pós 32 * 47 * 13 * 9*

AVH: ângulo de valgismo do hálux; AIM: ângulo intermetatársico I-II; AADM: ângulo articular distal do primeiro metatársico; AVI: ângulo de valgismo interfalângico; Dif I-II: diferença de comprimento dos I e II metatársicos; AOFAS: Escore do hálux da American Orthopaedic Foot and Ankle Society; ∆: diferença; p: probabilidade estatística; pré: pré-operatório; pós: pós-operatório.

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que é um valioso índice da excelência dos procedimentos adotados. Ao analisar a melhora relativa de cada paciente, percebemos que apenas 20% dos pés operados não obtiveram melhora da luxação dos sesamoides com o tratamento efetuado. Dando prosseguimento à nossa análise, dividimos a amostra em grupos menores, segundo as principais características de diferenciação para encontrar possíveis significâncias. Ao cruzar as informações dos pacientes submetidos à osteotomia de base isolada com os que realizaram a combinação de osteotomia da base com a osteotomia em chevron biplanar distal, a única diferença significante encontrada foi a de comprimento dos metatársicos I e II. A osteotomia dupla apresentou média pós-operatória (-1 mm) significantemente menor do que aquela encontrada na osteotomia de base isolada (1 mm) com p=0,043. Todos os demais parâmetros estudados não apresentaram diferenças estatisticamente significantes nessa comparação. Ao cruzar as informações de pacientes operados com os sistemas Darco® com as dos pacientes operados com o sistema Arthrex®, notamos diferença significante entre os escores pós-operatórios da AOFAS, sendo o do grupo de pacientes Darco® de 77 pontos e o da Arthrex® de 88 pontos (p<0,001). Todas as demais variáveis estudadas não apresentaram diferenças significantes nessa análise. Ao comparar os grupos de pacientes com e sem comprometimento da cortical lateral do primeiro metatársico, não encontramos diferenças significantes. Não foi possível demonstrar a correlação entre a lesão da cortical lateral com a incidência de complicações pós-operatórias. Ao analisar os grupos de pacientes submetidos à osteotomia de Akin com aqueles que não a receberam, notamos diferenças estatisticamente significantes entre os ângulos de valgismo interfalângico pré-operatório (p=0,021) e os valores da “diferença” pré-pós (p=0,002). Não houve diferença significante entre os valores pós-operatórios do ângulo de valgismo interfalângico (p = 0,052). Todos os demais parâmetros avaliados não apresentaram diferenças significantes. Tabela 4 - Complicações Complicação Dor e irritação relativa ao material de síntese Edema persistente no dorso do pé Pseudartrose do foco de osteotomia Luxação tarsometatársica Correção insuficiente do hálux valgo Deiscência de sutura Desvio da cabeça do I metatársico (trauma) Fratura diafisária (trauma) Total

Número 5 5 2 2 2 2 1 1 20

% 7 7 3 3 3 3 1 1 28

Quando nos concentramos na avaliação clínica final, encontramos 41 pés (59%) com escores acima de 80 pontos (resultados bons) e 28 pés (40%) acima de 90 pontos (resultados excelentes). Apenas 11% dos pés operados apresentam escores abaixo de 70 pontos o que indica uma baixa taxa de maus resultados.

Complicações As complicações observadas em nossa amostra estão sumarizadas na Tabela 4. As mais comuns foram o edema persistente no dorso do pé e a dor produzida pela presença do material de síntese (placa e parafusos) na região da base do primeiro metatársico. O edema foi resolvido com a recomendação de drenagem linfática e venosa local, e as queixas relativas ao material de síntese se resolveram com sua retirada cirúrgica. Em dois pacientes foi detectada a falha de consolidação do foco de osteotomia. Em um deles, houve falha do material de síntese com fratura da placa e soltura dos parafusos. Esse paciente foi reoperado e a mesma cirurgia foi repetida com a colocação de enxerto ósseo autólogo e manutenção de regime de privação da carga por oito semanas, tendo sido obtidos resultados satisfatórios; neste trabalho, no entanto, foi considerado como mau resultado. A outra paciente foi tratada conservadoramente por meio da supressão da carga, tendo obtido consolidação da pseudartrose (Figura 3). Em dois pés de diferentes pacientes, houve a deterioração da relação fisiológica da cunha medial com a base do primeiro metatársico que se deslocaram progressivamente. Observando retrospectivamente ambos os casos, identificamos a presença de hipermobilidade articular e frouxidão ligamentar generalizada que foi subestimada por nós no momento da indicação cirúrgica. Por isso, adotamos e recomendamos fortemente a detecção dessa situação clínica e a adoção de técnicas cirúrgicas que estabilizem eficazmente a articulação tarsometatársica nesses pacientes. No primeiro caso, o tratamento de escolha foi a reoperação, tendo sido realizada uma artrodese do tipo Lapidus (Figura 4). A segunda paciente tem poucos sintomas e preferiu manter-se em observação. Dois pacientes não estavam satisfeitos com as correções obtidas e foram reoperados tendo sido realizadas osteotomias em chevron biplanares distais para a complementação do tratamento. As deiscências de sutura foram resolvidas com curativos consecutivos sem causar qualquer sequela. Dois acidentes envolveram pacientes dessa amostra. Em um deles, o trauma incidiu na ponta do pé e causou o deslocamento em varo abrupto do hálux. Houve perda do alinhamento do fragmento cefálico do I metatársico (osteotomia Rev ABTPé. 2010; 4(1): 20-9.

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C

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Figura 3 - Pseudartrose: (A) imagem radiográfica do pós-operatório (PO) imediato de paciente submetida à osteotomia da base associada à reparação de partes moles distais e osteotomia de Akin no primeiro raio; (B) imagem radiográfica com oito semanas de pós-operatório; (C) imagem radiográfica com 12 semanas de PO em que se percebe a nítida falha de consolidação no foco da osteotomia da base metatársica; (D) aspecto clínico na mesma avaliação de 12 semanas. A paciente foi tratada conservadoramente por meio da supressão da carga e evoluiu com a consolidação do foco de pseudartrose hipertrófica.

A

B

C

D

Figura 4 - Subluxação progressiva da articulação tarsometatársica do primeiro raio: (A) radiografia e aspecto clínico pré-operatório; (B) imagens com quatro meses de PO – o aspecto clínico era bastante satisfatório com correção das deformidades principais; (C) imagens aos oito meses de PO – paciente acusou o surgimento de dor e retorno da deformidade – na radiografia nota-se a sub-luxação tarso metatársica; (D) imagens aos 12 meses de PO – paciente francamente descontente com resultado clínico – na radiografia percebe-se o agravamento do “deslocamento” medial de todo o primeiro raio a partir da articulação tarsometatársica. A condição era insustentável e a solução adotada for a reoperação por meio da técnica de Lapidus.

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Figura 5 - Deslocamento traumático do fragmento cefálico do primeiro metatársico: (A) radiografia pré-operatória; (B) radiografia com 25 dias de PO feita em atendimento de urgência logo após a paciente ter tropeçado e chutado uma cadeira com o hálux operado – nota-se o desvio rotacional importante do fragmento cefálico do metatársico. A paciente optou por manter o tratamento conservador; (C) radiografia de 12 meses de PO – apesar do desvio medial da faceta articular distal do primeiro metatársico, o alinhamento do raio era bastante satisfatório e a paciente não apresentava queixas.

A

B

C

D

Figura 6 - Fratura diafisária: (A) radiografia pré-operatória – paciente havia sido submetida à tratamento prévio por meio da exostectomia simples com resultados pífios; (B) radiografia pós-operatória ao final de seis semanas em que se percebe a consolidação dos focos de osteotomia; (C) radiografia após trauma direto em que se percebem traços de fratura da diáfise do metatársico, com desvio em valgo e encurtamento inaceitáveis; (D) imagem aproximada do primeiro metatársico no mesmo momento da radiografia anterior – percebe-se que tanto a osteotomia da base quanto a osteotomia em chevron biplanar resistiram ao trauma, e a fratura ocorreu na região diafisária imediatamente à frente do bordo distal da placa. em chevron biplanar), mas o conjunto mostrou-se estável e o tratamento adotado foi o expectante com bom resultado final (Figura 5). A segunda paciente sofreu fratura da diáfise metatársica imediatamente à frente da borda distal da placa. O desvio e o encurtamento eram inaceitáveis e uma reintervenção foi necessária (Figura 6).

DISCUSSÃO A capacidade de correção do varismo do primeiro raio por meio das osteotomias diafisárias e da base do primeiro metatársico já foi amplamente discutida e comprovada na literatura. No entanto, essas osteotomias sempre estiveram Rev ABTPé. 2010; 4(1): 20-9.

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associadas a altas taxas de complicação e de maus resultados, principalmente em virtude da grande dificuldade na obtenção da estabilidade entre os fragmentos ósseos(1-3,21,22). Com o surgimento de novos e modernos materiais de síntese, especialmente desenhados e dimensionados para a cirurgia do pé, descortina-se a possível solução para essa questão, reabilitando antigas técnicas que estavam praticamente abandonadas. A utilização de placas e parafusos de baixo perfil vem transformando as osteotomias cuneiformes de adição na base metatársica em procedimentos previsíveis, confiáveis e seguros(6-8). A abordagem aceita na atualidade, de caráter mais abrangente, procura corrigir, por meio de múltiplos procedimentos, todas as alterações associadas ao complexo do hálux valgo. Assim, valorizar os fatores etiológicos intrínsecos, destacando-se o exagero do ângulo articular distal do primeiro metatársico e as inclinações das superfícies articulares da falange proximal do hálux, constitui a atitude mais recomendável(9,12-14). Respeitados os limites das fontes de irrigação dos ossos envolvidos no tratamento, não deve haver preocupação maior acerca da combinação de osteotomias no mesmo raio(7,9). Nossas observações se coadunam com as de outros autores sobre a adequação e qualidade das correções obtidas com a combinação de técnicas no mesmo ato operatório(7). As correções dos parâmetros avaliados nessa amostra equivalem-se àquelas obtidas por outros autores. As médias de correção de 14° para o AVH e de 8° para o AIM, além do índice de 32% de normalização dos desvios sesamoideus, determinam a capacidade corretiva e a adequação das técnicas empregadas. A utilização combinada das osteotomias distais – chevron biplanar e Akin – ampliaram a abrangência das correções obtidas, cada qual atingindo as deformidades específicas da inclinação lateral da superfície articular distal da cabeça metatársica e do valgismo interfalângico respectivamente. A observação de que apenas 11% dos pés puderam ser tratados por meio da osteotomia da base isolada, nos apontam para a necessidade de difundir e estimular a observação das diversas deformidades que compõem o complexo do hálux valgo. A possibilidade de alongamento do primeiro raio com consequente hiperpressão na articulação metatarsofalângica, em função da adição de cunha à base do primeiro metatársico, não se mostrou real neste e em outros estudos(1,17,19).

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O encurtamento do raio em função da combinação de duas ou mais osteotomias, potencialmente determinante de metatarsalgias de transferência, também não foi detectado em nossa amostra. Ambos os sistemas de fixação avaliados neste trabalho apresentaram desempenhos semelhantes no que tange à capacidade corretiva e estabilização das osteotomias. No entanto, foi detectada diferença significante nos escores AOFAS pós-operatórios para o sistema da Arthrex® que pode ser atribuída ao baixíssimo perfil desse material. Com as mesmas características de segurança e efetividade, a síntese realizada com esse material parece produzir menor frequência e intensidade de sintomas dolorosos locais. O comprometimento da cortical lateral no momento da cirurgia, evento potencialmente complicador, não foi determinante do aumento da taxa de complicações do método empregado. A proteção do foco de osteotomia por meio da supressão da carga foi suficiente para determinar resultados semelhantes aos do grupo em que a cortical lateral foi preservada o que a torna altamente recomendável. A taxa de complicações observada em nossa amostra se aproxima daquelas obtidas em outras séries(6-8). Além das dificuldades inerentes ao tratamento de deformidades intensas e complexas, acrescentam-se aquelas próprias à realização de procedimentos cirúrgicos mais elaborados(22). Apesar disso, conforta-nos a constatação de que a observação meticulosa, o cuidado com o paciente e a confiança que decorre dessa relação conduziram à solução satisfatória das complicações surgidas.

CONCLUSÕES A osteotomia cuneiforme de adição na base do primeiro metatársico fixada com placas e parafusos de baixo perfil mostrou ser um recurso útil, seguro e previsível para o tratamento das deformidades moderadas e intensas do hálux valgo. A combinação de osteotomias distais – chevron biplanar distal e osteotomia cuneiforme de subtração na falange do hálux – é desejável e potencializa a correção do complexo de deformidades do hálux valgo. Embora determine a necessidade de maiores restrições e cuidados pós-operatórios, a violação da cortical lateral do metatársico não determinou aumento da taxa de complicações em nossa amostra.


Nery C, Ressio C, Cruz GAS, Oliveira RSR

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Rev ABTPé. 2010; 4(1): 20-9.

29


Artigo Origina l

Mensuração radiográfica da discrepância entre o primeiro e segundo metatarsais na osteotomia proximal tipo adição para tratamento cirúrgico do hálux valgo Radiographic measurement of the discrepancy between the first and second metatarsal osteotomy type in addition to surgical treatment of hallux valgus Antonio Francisco Ruaro1, Antonio Egydio de Carvalho Junior2

RESUMO Objetivo: O objetivo deste estudo foi comparar a mensuração radiográfica pré e pós-operatória do comprimento do primeiro metatarsal. Métodos: Estudo prospectivo, realizado entre dezembro de 1997 e dezembro de 2007, avaliando o tratamento cirúrgico de 43 pacientes, 52 pés, portadores de hálux valgo de moderada e grave deformidade. Resultados: Todos os pacientes fizeram reconstrução distal de partes moles pela mesma técnica cirúrgica, sendo empregada a osteotomia tipo adição para correção do varismo do primeiro metatarsal. Conclusão: A osteotomia de adição de cunha na base do primeiro metatarsal promoveu o aumento do comprimento do primeiro metatarsal em relação ao segundo, na maioria dos pés. Descritores: Hallux valgus/cirurgia; Osteotomia/métodos; Metatarso/radiografia

ABSTRACT Objective: This study aimed to compare the radiographic measurement in the previous and post operative period. Methods: In this prospective study, the surgical treatment on 43 patients, 52 feet, suffering from hallux valgus with moderate and severe deformity, were evaluated. Results: All the patients were treated using the same technique of distal softtissue reconstruction, with of proximal opening-wedge osteotomy of the first metatarsal. Conclusion: The wedge addition osteotomy in the base of the first metatarsal promoted the length increasing of the first metatarsal comparing with the second metatarsal, in most of the feet. Keywords: Hallux valgus/surgery; Osteotomy/methods; Metatarsus/radiography

Correspondência Antonio Francisco Ruaro Rua Walter Kraiser, 3434 – Umuarama (PR), Brasil. Fone: (44) 3622-1870 Fone/fax: (44) 3622-1338 Data de recebimento 20/02/10 Data de aceite 16/06/10

Trabalho realizado na Clínica de Fraturas, Ortopedia e Reabilitação Umuarama e Hospital Cemil – Umuarama (PR), Brasil. 1 Mestre em Ortopedia, Professor do Curso de Fisioterapia da Universidade do Paraná UNIPAR – Umuarama (PR), Brasil. 2 Doutor, Professor do Departamento de Ortopedia e Chefe do Grupo de Pé da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil; Médico Assistente do Grupo de Afecções Pediátricas do Instituto de Ortopedia do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.


Ruaro AF, Carvalho Junior AE

INTRODUÇÃO O tratamento cirúrgico do hálux valgo está indicado nas falhas das medidas conservadoras, tem por finalidade aliviar os sintomas, corrigir o alinhamento, restabelecer os princípios biomecânicos, devolver a função, possibilitar conforto ao uso de calçados comerciais e atender às exigências da estética. Os vários fatores intervenientes na opção pelo tratamento cirúrgico constituem um desafio na escolha da técnica mais adequada. A disponibilidade de vasto arsenal revela a impossibilidade do emprego indiscriminado e ratifica a necessidade de se particularizar o procedimento cirúrgico. Os diversos grupos de técnicas utilizadas incluem, entre outras, as reconstruções distais de partes moles, osteotomias, artroplastias e artrodeses; usadas preferencialmente em associação. Dentre as osteotomias realizadas na base do primeiro metatarsal, a osteotomia tipo adição, respeitando a cortical e o periósteo lateral, será o foco de avaliação do comprimento metatarsal final. A motivação deste estudo teve suporte no conhecimento de que a osteotomia per se, em virtude do consumo ósseo promove encurtamento, ao que se agrega o fato de que no processo de consolidação também ocorre reabsorção óssea. O objetivo deste estudo foi realizar a avaliação radiográfica pré e pós-operatória do comprimento do primeiro metatarsal utilizando critérios estatísticos, tendo como relevância a utilização de uma técnica que não conduza ao encurtamento do primeiro metatarsal.

MÉTODOS Casuística A casuística constou de 43 pacientes (34 unilaterais – 9 bilaterais), 52 pés apresentando hálux valgo sintomático de moderada e grave deformidade; todos do sexo feminino; com a média de idade 46 anos, mínima 21 anos e máxima de 72 anos; operadas no período de dezembro de 1997 a dezembro de 2007. Em todos os pés fez-se reconstrução distal de partes moles e osteotomia de adição. Os dados dos pacientes estão relacionados na Tabela 1 por ordem cronológica da cirurgia. A identificação é dada pelo número de ordem, iniciais do nome, número de registro, idade em anos, lado operado, discrepância entre a primeira e segunda metatarsais no período pré-operatório e data da operação.

Métodos A indicação para o tratamento cirúrgico baseou-se em critérios clínicos e radiográficos. Os pés apresentavam padrões radiográficos coincidentes com hálux valgo de moderada e grave deformidade(1), isto é, ângulo intermetatarsal (AIM) igual ou maior que 12°, ângulo de valgismo do hálux (AVH) igual ou maior que 20° e deslocamento do sesamoide lateral igual ou acima de 50% do seu diâmetro. O ângulo articular metatarsal distal (AAMD) era igual ou inferior a 15° e a articulação metatarsofalângica (MF) do hálux não-congruente (desviada ou subluxada). Os fatores de exclusão se relacionaram à presença de artrose na primeira articulação metatarsocuneiforme (MC) e na primeira MF, hipermobilidade em primeira MC, AAMD maior de 15° e articulação MF do hálux congruente. A pesquisa do hálux valgo interfalângico fez parte da sistematização(2).

Exame clínico A avaliação clínica obedeceu ao índice proposto pela American Orthopaedic Foot and Ankle Society – AOFAS – que valoriza o sintoma dor, função e alinhamento (escala para MF e interfalângica do hálux)(3).

Exame radiográfico Os pés foram radiografados no pré-operatório na projeção anteroposterior, de acordo com Rosemberg(4), ou seja, na posição ortostática, com o tubo angulado de 15° em relação ao eixo vertical, o raio central sobre o osso navicular e a distância foco-filme de um metro. O parâmetro, medida da discrepância entre primeiro e segundo metatarsais (MDM), foi avaliado na radiografia realizada no pré-operatório segundo os critérios de Hardy e Clapham(5). O método consiste no traçado de uma linha pelo eixo do segundo metatarsal. Outra linha transversa, tangente à parte mais posterior do cuboide e tuberosidade posterior do navicular. Na intersecção dessas linhas, determina-se um ponto, a partir do qual, utilizando-se compasso, traçam-se duas linhas curvas tangentes ao ponto mais distal do primeiro e segundo metatarsais. Quando a diferença for positiva, o primeiro metatarsal é mais comprido (longo), quando negativa, mais curto (Figura 1).

Técnica operatória Os procedimentos cirúrgicos realizados seguiram as orientações e os detalhes adotados e descritos nos originais de forma a permitir a reprodutibilidade e a comparação de resultados(6), constou da liberação distal de partes moles en-

Rev ABTPé. 2010; 4(1): 30-9.

31


Mensuração radiográfica da discrepância entre o primeiro e segundo metatarsais na osteotomia proximal tipo adição para tratamento cirúrgico do hálux valgo

Tabela 1- Dados dos pacientes Numero de ordem

Registro

Idade

Lado

Discrepância entre o primeiro e o segundo metatarsais (em mm)

Data da operação

1

LBS

63.521

32

D

3

12/27/1997

2

RLM

63/603

59

E

4

1/15/1998

3

EGN

62/168

21

E

1,5

2/13/1998

4

EDZ

63/756

51

D

4

3/4/1998

5

CPAR

48/889

53

D

6,5

3/30/1998

6

MHS

63/622

36

E

5

4/28/1998

7

MJS

63/390

38

E

1,5

6/12/1998

8

VV

63/784

39

D

0

6/18/1998

9

KBS

63/522

24

E

2

7/14/1998

10

VBP

64/472

38

D

5,5

9/14/1998

11

DPO

36/805

55

E

2,5

10/23/1998

12

AFM

64/110

60

E

2,5

12/12/1998

13

RB

47/830

59

D

-0,5

2/2/1999

14

CMSC

64/178

26

D

2,5

5/10/1999

15

RLM

63/603

60

D

3

5/31/1999

16

DASO

64/095

28

D

1,5

8/10/1999

17

MJS

63/390

39

D

4,5

10/19/1999

18

JP

53/048

38

E

1,5

11/17/1999

19

SKR

65/010

63

E

0

2/8/2000

20

LBP

65/720

42

D

5

5/16/2000

21

AFB

59/048

35

D

2

7/24/2000

22

RR

40/731

51

E

1,5

9/12/2000

23

JP

53/048

40

D

2

11/8/2000

24

LBP

65/720

43

E

4

2/6/2001

25

AMA

61/521

48

E

0,5

6/12/2001

26

AFT

51/408

70

E

4

8/29/2001

27

AFB

59/048

37

E

2,5

9/27/2001

28

FP

66/010

28

E

3

12/4/2001

29

SAP

64/189

43

D

5

1/23/2001

30

RR

40/731

53

D

2

3/14/2002

31

WS

66/320

38

E

1

32

ARB

65/485

60

D

3,5

10/25/2002

33

AMR

61/161

72

D

3

2/18/2003

34

JSP

61/240

28

D

1,5

5/8/2003

35

RP

47/040

32

D

6

9/17/2003

36

DF

38/702

52

E

0

11/28/2003

37

AMR

61/161

53

E

2,5

4/9/2004

38

AJC

58/075

64

E

1,5

9/28/2004

39

PR

49/163

36

D

-0,5

11/19/2004

40

AFR

57/709

43

D

3

1/20/2005

41

LP

57/150

48

E

0

4/12/2005

42

AJC

50/075

65

D

2

8/9/2005

43

JJH

52/791

61

E

5

10/19/2005

44

MS

48/373

59

D

2

12/6/2005

45

ACR

55/042

26

E

-0,5

3/14/2006

46

AR

69/703

57

E

1,5

6/13/2006

47

JMS

63/113

47

D

3

8/18/2006

48

RLM

59/895

51

E

2,5

10/25/2006

49

AR

69/703

58

D

2

1/10/2007

50

FPS

63/970

58

D

3,5

4/10/2007

51

MP

48/092

34

E

1

8/16/2007

52

CS

70/070

37

E

1,5

12/5/2007

D: direito; E: esquerdo.

32

Nome

Rev ABTPé. 2010; 4(1): 30-9.

6/6/2002


Ruaro AF, Carvalho Junior AE

globando a exostectomia, liberação e transposição do tendão do músculo adutor do hálux para a face lateral da cabeça do primeiro metatarsal, capsulotomia lateral longitudinal objetivando o reposicionamento do sesamoide lateral, capsulotomia lateral transversa na articulação MF auxiliando na correção do desvio lateral do hálux e capsuloplastia medial, comum a todos os casos. A osteotomia proximal da base do primeiro metatarsal, realizada com formão-faca, foi tipo adição segundo os fundamentos de Trethowan (1923) citado por Kelikian(7,8) (Figura 2) com o devido cuidado de preservar a cortical e o periósteo lateral durante a osteotomia e abertura da cunha. Ao abrir a cunha de osteotomia, a cortical lateral é fraturada mantendo em parte a integridade óssea e, na totalidade, o periósteo (Figura 3). Na estabilização foi utilizado fios de Kirschner com o princípio de “mola”(6) (Figura 3).

Pós-operatório

Figura 1 - Esquema da medida da discrepância entre o primeiro e segundo metatarsais.

A

C

No pós-operatório imediato, os pacientes foram imobilizados em tala gessada com enfaixamento compressivo, o membro mantido elevado e os exercícios de contração isométrica incentivados. No quinto dia, fez-se a troca da imo-

B

D

E

Figura 2 - (A e B) Esquema da osteotomia tipo adição; (C, D e E) imagens transoperatória da osteotomia tipo adição. Observar a abertura da cunha efetivada sob esforço de alavancagem, o contato dos segmentos ósseos na face lateral e a introdução do enxerto ósseo. Rev ABTPé. 2010; 4(1): 30-9.

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Mensuração radiográfica da discrepância entre o primeiro e segundo metatarsais na osteotomia proximal tipo adição para tratamento cirúrgico do hálux valgo

bilização provisória por bota gessada. Após duas semanas, os pontos foram retirados e em gesso, com salto, liberou-se o apoio com auxílio de muletas, até completar 30 dias. Em aproximadamente 40 dias, o material de síntese foi retirado e a fisioterapia intensificada(6).

CRITÉRIO DE AVALIAÇÃO Critérios radiográficos O parâmetro MDM foi avaliado na radiografia realizada no pós-operatório com seis meses de evolução (Figura 4).

Análise estatística Estatística descritiva A estatística descritiva calculou os parâmetros: tamanho, média, desvio padrão, coeficiente de curtose, mediana, valor máximo, amplitude total, variância, coeficiente de variação, coeficiente de assimetria, moda e valor mínimo, úteis na interpretação do fenômeno em estudo.

A

Teste de hipótese Na verificação de hipóteses, utilizou-se o teste t de Student e o teste de Mann-Whitney para dados pareados. Duas condições foram avaliadas, o antes e o depois ou pré e pós-operatório.

RESULTADOS Os dados radiográficos estão apresentados na Tabela 2. O resultado da análise estatística evidencia variação significante quanto ao parâmetro radiográfico da MDM (Gráfico 1). No pós-operatório, o primeiro metatarsal, tendo como referência o segundo, tornou-se em média mais longo. O t de Student é maior do que o valor crítico ao nível alfa de 0,001, indicando que a probabilidade de esse evento se dar ao acaso é inferior a 1 em 1.000 (p≤0,001). As alterações que ocorreram devido à cirurgia são maiores do que o esperado, a diferença encontrada entre as medias da discrepância entre o primeiro e o segundo metatarsais no pré e no pós-operatório de pacientes portadores de hálux valgo é estatisticamente significativa, ao nível alfa de 0,05. Também se observou que os valores do desvio padrão são quase idênticos. Pelo gráfico box-plot, pode-se verificar que existem valores extremos (outliers) apenas no período pós-operatório. Em todas as comparações realizadas, foi aplicado também o teste de MannWhitney que apresentou resultados semelhantes ao teste t de Student.

34

Rev ABTPé. 2010; 4(1): 30-9.

B Figura 3 - (A e B) Imagens radiográficas em AP evidenciando a preservação da cortical e do periósteo lateral, indispensável para a eficácia da osteotomia. Notar a síntese com o princípio de “mola” permitindo adequada estabilização até a consolidação da osteotomia.

DISCUSSÃO Neste trabalho foram selecionados pacientes sintomáticos e operados com hálux valgo de moderada e grave deformidade(1), os quais apresentavam ângulo AIM com 12° ou mais, AVH igual ou maior que 20° e subluxação do sesamoide lateral em 50% ou mais do seu diâmetro. Os pacientes excluídos da amostra, de acordo com a literatura(1,2), apresentavam a MF do hálux congruente, artrose em MF do hálux e em primeira metatarsocuneiforme (MC), AAMD maior de 15° e hipermobilidade em MC.


Ruaro AF, Carvalho Junior AE

A

B

Figura 4 - Paciente DF, número de ordem 36 (Tabela 2); (A) imagens radiográficas no pré e (B) no pós-operatório mostrando o método de mensuração de Hardy e Clapham.

Os pacientes foram avaliados radiograficamente no préoperatório, de acordo com Rosemberg(4), procurando a uniformidade da amostra. As medidas da discrepância entre o primeiro e segundo metatarsais, foco deste trabalho, preconizados por Hardy e Clapham(5) e recomendado pelo Comitê de Pesquisa da Sociedade Ortopédica Americana do Pé e Tornozelo (American Orthopedic Foot & Ankle Society – AOFAS) como modelo(9) foram metodicamente averiguadas no pré-operatório tendo como desígnio, ao comparar com o pós-operatório, o achado da significância do comprimento do primeiro metatarsal em relação ao segundo. É oportuno salientar que outras medidas de ordem clínica e radiográfica não foram investigadas por se tratar de pesquisa limitada. Todos os pés, com o fulcro de vários autores no que diz respeito à seleção da técnica(10-12), foram submetidos ao mesmo tratamento cirúrgico que constou de reconstrução distal de partes moles, associada à osteotomia proximal tipo adição.

A seleção da técnica se baseou na reconstrução distal de partes moles associada à osteotomia proximal do tipo adição como recomendam os autores(10-12). A reconstrução distal de partes moles foi a mesma praticada em todos os pés por meio de duas incisões, medial e lateral. Esta permite a transferência do tendão do músculo adutor do hálux para a face lateral do colo do primeiro metatarsal. Cuidados com a vascularização(13) foram adotados devido ao risco de danificá-la. A capsulotomia lateral transversa que facilitou a obtenção da congruência articular foi realizada em conformidade com Kitaoka et al.(14), que referiram menor porcentagem de recidiva quando comparado aos pacientes não submetidos a esse procedimento. A capsulotomia lateral longitudinal foi sempre realizada, objetivando o deslocamento dos sesamoides para a posição original, sob a cabeça metatarsal. A ressecção da exostose se fez paralela com a cortical medial da diáfise do primeiro metatarsal(1), o que permitiu melhor ajuste e estética na área de reparo(6). Rev ABTPé. 2010; 4(1): 30-9.

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Mensuração radiográfica da discrepância entre o primeiro e segundo metatarsais na osteotomia proximal tipo adição para tratamento cirúrgico do hálux valgo

Tabela 2 - Discrepância entre primeiro e segundo metatarsais Número de ordem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Nome LBS RLM EGN EDZ CPAR MHS MJS VV KBS VBP DPO AFM RB CMSC RLM DASO MJS JP SKR LBP AFB RR JP LBP AMA AFT AFB FP SAP RR WS ARB AMR JSP RP DF AMR AJC PR AFR LP AJC JJH MS ACR AR JMS RLM AR FPS MP CS

Pré-operatório (em mm) 3 4 1,5 4 6,5 5 1,5 0 2 5,5 2,5 2,5 -0,5 2,5 3 1,5 4,5 1,5 0 5 2 1,5 2 4 0,5 4 2,5 3 5 2 1 3,5 3 1,5 6 0 2,5 1,5 -0,5 3 0 2 5 2 -0,5 1,5 3 2,5 2 3,5 1 1,5

A capsuloplastia medial englobou(6): a) aproximação da borda capsular plantar à borda capsular dorsal, para tração e correção dos sesamoides; b) sutura em “8” para auxílio na correção do valgismo do hálux; c) sutura sob tração do retalho capsular em “V” para garantir o posicionamento da correção obtida.

36

Rev ABTPé. 2010; 4(1): 30-9.

Pós-operatório (em mm) 3,5 5,5 2,5 3 7,5 5 1,5 -1 2,5 3 3 4 2 3 3 4,5 5 3,5 2 6,5 3,5 3 4 4,5 2,5 3,5 3,5 3,5 5 3,5 3 5 4 2,5 5 2 2 4,5 2,5 3 -0,5 3,5 5,5 3,5 -0,5 2,5 4 3,5 3,5 3,5 2,5 3,5

Diferença (em mm) 0,5 1,5 1 -1 1 0 0 -1 0,5 -2,5 0,5 1,5 2,5 0,5 0 3 -0,5 2 2 1,5 1,5 1,5 2 0,5 2 -0,5 1 0,5 0 1,5 2 1,5 1 1 -1 2 -0,5 3 2 0 -0,5 1,5 0,5 1,5 0 1 1 1 1,5 0 1,5 2

Na osteotomia realizada, tipo adição, teve-se o cuidado de preservar a cortical e o periósteo lateral. A fixação da osteotomia fez parte do protocolo. Nessa série, foram utilizados fios de Kirschner. Os cuidados na passagem desses fios cruzados foram no sentido de evitar a lesão vascular e


Ruaro AF, Carvalho Junior AE

Grupo

Mínimo

25%

Média

Mediana

75%

Máximo

Desvio padrão

t de Student

t(0,001)

Pré-operatório

-0,5

1,5

2,5

2,5

3-May

6,5

1,7

5,7

3,5

Pós-operatório

-1

2,5

3,4

3,5

4,1

7,5

1,6

-

-

8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 Pré-operatório

Pós-operatório

Gráfico 1 – Análise estatística – Resumo do teste t de Student (dados pareados) nervosa. O primeiro fio segue orientação de proximal para distal entrando na superfície dorsomedial da base do primeiro metatarsal atingindo a medular e progredindo até a epífise distal; o segundo teve orientação retrógrada, de distal para proximal, entrando na superfície plantar-medial(6). Há de se ressaltar que, no sentido amplo, as osteotomias do primeiro metatarsal podem ser realizadas na base ou no colo. No hálux valgo de leve deformidade, a literatura dá respaldo às osteotomias distais e, quando de moderada ou severa, às osteotomias de base(8). Neste caminhar, também no sentido genérico, é admissível salientar que as osteotomias do primeiro metatarsal, sejam distais ou proximais, se relacionam frequentemente, à perda do seu comprimento e à consolidação do segmento distal em flexão dorsal, fatores esses atrelados à perda da sua suficiência. Nesse tópico e em aquiescência, vários autores se manifestam: • Hawkins et al.(15) referem que uma das falhas a ser evitada no tratamento cirúrgico do hálux valgo é o excessivo encurtamento do primeiro metatarsal; • Wanivenhaus e Feldener-Busztin(16) mencionam, numa serie de 21 pacientes, 26 pés, nos quais o hálux valgo associado ao metatarso primo varo foi tratado com a cirurgia de base do tipo subtração, o encurtamento do primeiro metatarsal e a elevação da sua cabeça foram complicações detectadas. Com esses achados, os autores sugerem que a osteotomia ideal é a que previne o encurtamento e a elevação da cabeça do primeiro metatarsal;

• Mann et al.(17) relatam num estudo de 75 pacientes, 109 pés, submetidos a osteotomia crescente (cupuliforme), que as duas maiores falhas a serem evitadas são a síntese da osteotomia em flexão dorsal e o encurtamento. A flexão dorsal foi encontrada em 28% e o encurtamento médio foi de 2 mm; • Nakagawa(18) adverte que a metatarsalgia em pacientes tratados cirurgicamente do hálux valgo é maior, à medida que aumenta a discrepância entre o primeiro e segundo metatarsais e tende a desaparecer quando o primeiro metatarsal torna-se mais longo; • E, mais recentemente, Costa et al.(19) relataram, numa serie de 13 pacientes, 15 pés, com hálux valgo de moderada e grave deformidade, submetidos a reconstrução distal de partes moles associado à osteotomia de base (sete tipo subtração, cinco “chevron” e um crescente), o encurtamento e a consolidação em flexão dorsal ocorreram em todos os casos. No que diz respeito, especificamente, à osteotomia proximal, com as suas variáveis, tipo adição, “chevron”, cupuliforme e subtração, sua indicação está fundamentada no fato de ser de fácil realização, não apresentar riscos de comprometimento vascular e permitir boa correção do varismo quando acentuado(8). Neste passo, afunilando ainda mais, surge a questão: saber como se comporta a osteotomia de base do primeiro metatarsal tipo adição, focalizando exclusivamente o comRev ABTPé. 2010; 4(1): 30-9.

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Mensuração radiográfica da discrepância entre o primeiro e segundo metatarsais na osteotomia proximal tipo adição para tratamento cirúrgico do hálux valgo

primento do primeiro metatarsal, uma vez que todas as osteotomias proximais estão sob o estigma da insuficiência. Desse modo, Dudley Morton (1935) citado por Harris e Beath(20) é o primeiro a descrever o encurtamento do primeiro metatarsal como causa de incapacidade do pé anterior na transmissão do peso e na força de impulsão. A meta de tornar suficiente o primeiro metatarsal, principalmente, nos casos de index minus tem ressonância nas osteotomias que permitam o alongamento real (distância entre as extremidades do primeiro metatarsal) e simultaneamente a correção do varismo (encurtamento aparente do primeiro metatarsal promovido pelo seu desvio em varo). Segundo Pericé(21), o pé ideal é constituído de um primeiro metatarsal em index plus associado à fórmula digital do hálux tipo grego. A literatura destaca que a fórmula metatarsal em index plus é objetivo a ser atingido quando se propõe cirurgia corretiva da insuficiência do primeiro metatarsal(15,16,20). A osteotomia de adição promove a suficiência do primeiro metatarsal por duas razões: I – translação lateral do fragmento distal (correção do desvio em varo); II – introdução de cunha na borda medial (alongamento real). Os princípios da técnica idealizada por Trethowan apud Kelikian(7) têm como adeptos diversos autores(10-12) e consistem na introdução de cunha interna obtida a partir da exostectomia, na base do primeiro metatarsal, a 1,5 cm da articulação MC, respeitando-se em parte a cortical e o periósteo lateral. Ao se promover a osteotomia tipo adição, apenas as corticais medial, dorsal e plantar são seccionadas no movimento de abertura da cunha; sob esforço de alavancagem, a cortical lateral é fraturada mantendo o contato dos segmentos ósseos na face lateral. O periósteo lateral íntegro auxilia a estabilização. Esse detalhe, na osteotomia, favorece o alongamento real do primeiro metatarsal e também o proporcionado pela correção do desvio em varo. A estabilidade no fulcro da osteotomia lateral impede o desvio do fragmento distal no sentido da flexoextensão, sobretudo dorsal, motivo de insuficiência do primeiro metatarsal. Há de se considerar, entretanto, a necessidade de osteosíntese para manter-se a correção obtida até a consolidação da osteotomia. Os pacientes foram avaliados radiograficamente após seis meses, quanto à discrepância entre o primeiro e segundo metatarsais. Esse período foi considerado suficiente por ter ocorrido a consolidação da osteotomia. A avaliação radiográfica da osteotomia tipo adição demonstrou o aumento do comprimento do primeiro metatarsal em relação ao segundo pela média aritmética de 0,86 mm. A variação da diferença foi de -2,5 mm a +3,0 mm. A

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Rev ABTPé. 2010; 4(1): 30-9.

diminuição desse valor pode ter sido resultado da perda da continuidade do periósteo lateral por erro de tática cirúrgica. Quantitativamente ocorreu aumento do comprimento em 37 (71%), em 7 não ocorreu alteração (13%) e em 8 diminuição (16%). O estudo da análise estatística confirmou as expectativas evidenciadas pela média aritmética mostrando ter ocorrido aumento significativo do comprimento do primeiro metatarsal em relação ao segundo, na comparação entre o pré e pós-operatório. Em que pese este estudo demonstrar um aumento significativo do comprimento entre o primeiro e segundo metatarsais na osteotomia proximal tipo adição, é forçoso considerar que a sua suficiência depende de uma série de fatores e mecanismos de adaptação do pé na descarga do peso corporal, tais como: comprimento real do primeiro metatarsal, encurtamento do primeiro metatarsal proporcionado pelo seu desvio em varo, protrusão das cabeças metatarsais, posicionamento dos sesamoides em relação à extremidade do primeiro metatarsal, grau de flexibilidade das metatarsocuneiformes, tônus muscular e o ângulo de progressão da marcha. Portanto, a suficiência do primeiro metatarsal seria melhor mensurada por métodos computadorizados e eletrônicos, sobretudo, durante a deambulação(9). É oportuno comentar que Harris e Beath(20), num estudo do comprimento do primeiro metatarsal em relação ao segundo em 7.167 pés de soldados canadenses, concluíram que raramente o encurtamento do primeiro metatarsal é causa de incapacidade do pé anterior. O primeiro metatarsal curto apresentou o mesmo desempenho físico comparativamente com portadores de primeiro metatarsal longo. Não houve evidências de qualquer incapacidade funcional nem foi possível identificar situação em que a hipermobilidade do primeiro metatarsal em relação ao segundo determina sobrecarga dos laterais. Também não houve relação entre o posicionamento dos sesamoides e encurtamento do primeiro metatarsal com sobrecarga nos metatarsais laterais. Em estudos recentes e nesse sentido, Asaumi et al.(9) justificam os achados de Harris e Beath(20) ao exemplificarem que pés portadores de fórmula metatarsal, em index plus minus, podem funcionar como pés index plus, apenas pela ação do ângulo de progressão da marcha levemente aumentado. A osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal tem indicação preferencial como fator adjuvante na correção do hálux valgo, quando se pretende a suficiência do primeiro metatarsal por meio do aumento do seu comprimento, mormente diante da fórmula metatarsal em index minus. Todavia, é discutível o objetivo de alongá-lo, pois, nessa eventu-


Ruaro AF, Carvalho Junior AE

alidade, pode ocorrer o aumento da pressão na primeira MF predispondo à lesão degenerativa da sua cartilagem articular. A mensuração da discrepância entre o primeiro e segundo metatarsais pelo método de Hardy e Caplahm sugere que a osteotomia de adição de cunha na base do primeiro metatarsal atua, favoravelmente, no alongamento do primeiro metatarsal. Essa técnica deve fazer parte do arsenal terapêutico para a correção do hálux valgo de moderada e grave deformidade.

CONCLUSÕES A osteotomia de adição de cunha na base do primeiro metatarsal promoveu o aumento do comprimento do primeiro metatarsal em relação ao segundo, na maioria dos pés. A osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal tem indicação preferencial como fator adjuvante na correção do hálux valgo, quando se pretende a suficiência do primeiro metatarsal por meio do aumento do seu comprimento.

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Artigo Origina l

Tratamento cirúrgico da ruptura aguda do tendão calcâneo com o método de Bosworth modificado em esportistas amadores Surgical treatment of the acute rupture of the Achilles tendon with the method of modified Bosworth in amateur sportsmen André Luiz de Oliveira1, Helencar Ignácio2, Márcio Gomes Figueiredo3, João Ricardo Gonçalves Montanha4

Resumo Objetivo: Avaliar a eficácia e as possíveis complicações no tratamento das rupturas agudas do tendão calcâneo empregando o método cirúrgico de Bosworth modificado em adultos, esportistas amadores. A técnica cirúrgica para reparo do tendão de Aquiles roto idealizado por Bosworth tem sido abandonada devido ao amplo acesso cirúrgico exigido pelo método. Métodos: Neste estudo foram entrevistados e examinados 18 adultos, esportistas amadores, com ruptura total do tendão, submetidos a esse procedimento com o objetivo de avaliar a sua eficácia e possíveis complicações. Resultados: Nesta avaliação, 13 pacientes (72,2%) retornaram ao mesmo nível de atividade física, e 5 pacientes (27,7%) não. Desses, dois pacientes (11,1%) apresentaram infecção superficial e deiscência, ambos com boa evolução e nenhum caso de rerruptura foi observado. Dor, perda de força ou diminuição da mobilidade não foi uma queixa comum sendo a estética proporcionada pela ampla cicatriz o fator avaliado com maior índice de insatisfação. Todos os entrevistados se submeteriam ao mesmo procedimento. Conclusão: A técnica de Bosworth modificado proporcionou bons resultados funcionais, na qual a estética demonstrou uma limitação ao seu uso, sendo uma opção válida a adotar no tratamento das rupturas agudas do tendão calcâneo. Descritores: Tendão do calcâneo/cirurgia; Tendão do calcâneo/lesões; Procedimentos cirúrgicos operatórios/métodos; Procedimentos cirúrgicos operatórios/efeitos adversos

Abstract Objective: To evaluate the efficacy and possible complications in the treatment of acute Achilles tendon ruptures using the surgical method of Bosworth modified for adults, amateur sportsmen. The surgical technique for healing of Achilles tendon ragged idealized by Bosworth has been abandoned due to the broad surgical access required by the method. Methods: In this study, 18 adults, sports enthusiasts, were interviewed and examined, with total tendon rupture, subjected to this procedure to assess the effectiveness and possible complications. Results: In this assessment, 13 patients (72.2%) returned to the same level of physical activity, and 5 patients (27.7%) did not return. Two patients (11.1%) had superficial infection and dehiscence, both with good development and no case of rerupture was observed. Pain, loss of strength or mobility reduction was not a common complaint being aesthetics afforded the factor assessed with lesser satisfaction. All patients would Correspondência André Luiz de Oliveira Rua Sete de Setembro 4.050 – apartamento 151 CEP 85811-050 – Cascavel (PR), Brasil. E-mail: andre150581@hotmail.com Data de recebimento 20/02/2010 Data de aceite 14/06/2010

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Faculdade de Medicina de Rio Preto – FAMERP/FUNFARME – Hospital de Base – São José do Rio Preto (SP), Brasil. 1 Estagiário do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Faculdade de Medicina de Rio Preto – FAMERP/FUNFARME – Hospital de Base – São José do Rio Preto (SP), Brasil. 2 Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Rio Preto – FAMERP/FUNFARME – Hospital de Base – São José do Rio Preto (SP), Brasil. 3 Assistente do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Faculdade de Medicina de Rio Preto – FAMERP/FUNFARME – Hospital de Base – São José do Rio Preto (SP), Brasil. 4 Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Rio Preto – FAMERP/FUNFARME – Hospital de Base – São José do Rio Preto (SP), Brasil.


Oliveira AL, Ignácio H, Figueiredo MG, Montanha JRG

make the same procedure again. Conclusion: The technique of Bosworth modified gave good functional results, in which aesthetics showed a limitation to its use, being a valid option to adopt in the treatment of Achilles tendon rupture. Keywords: Achilles tendon/surgery; Achilles tendon/injuries; Surgical procedures, operative/methods; Surgical procedures, operative/ adverse effects

INTRODUÇÃO As rupturas do tendão de Aquiles têm sido documentadas desde a época de Hipócrates(1), e coube à Ambroise Paré(2) sua primeira descrição em 1575. Elas são relativamente comuns com aumento contínuo de sua incidência sendo uma das lesões tendinosas mais frequentes(3). É mais comum no sexo masculino entre a terceira e quarta década de vida(4,5), no lado esquerdo(3,6), trabalhador sedentário, ou seja, que exige uma menor demanda funcional; e que pratica atividade física ocasionalmente(3,7). A etiologia da ruptura espontânea do tendão calcâneo vem sendo discutida e tem sido associada a doenças inflamatórias, infecciosas, neurológicas, autoimunes(8,9) ao uso de quinolonas(8,10) e de corticosteroides(8,9,11), não existindo consenso quanto à melhor alternativa para o tratamento da ruptura aguda do tendão calcâneo; podendo ser cirúrgica e não-cirúrgica(12-21). O tratamento cirúrgico tem a desvantagem de complicações como: infecção, deiscência de sutura e lesão do nervo sural; porém, com menor taxa de rerruptura (média 4%) comparado com o tratamento não-cirúrgico que, apesar de não apresentar os riscos decorrentes da cirurgia, apresenta uma taxa média de 18% de rerruptura, além de alongamento residual do tendão com consequente fraqueza muscular(12-21). Várias técnicas cirúrgicas têm sido discutidas na literatura, cada uma demonstrando suas vantagens e desvantagens.

OBJETIVO O objetivo do trabalho foi avaliar a eficácia e as possíveis complicações no tratamento das rupturas agudas do tendão calcâneo, empregando o método cirúrgico de Bosworth(22) modificado em adultos e esportistas amadores.

MÉTODOS Foram avaliados pelos autores 18 pacientes do sexo masculino, com média de idade de 45 anos (de 28 a 62 anos) submetidos ao procedimento de Bosworth modificado entre maio de 2002 e julho de 2007 com seguimento médio de

47 meses (de 27 a 69) no Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Tabela 1). Foi aplicado o protocolo desenvolvido pelos autores a todos pacientes (Anexo 1). Com relação à atividade profissional, 6 (33,3%) pacientes foram classificados como trabalhadores com maior demanda funcional (um metalúrgico, um construtor, um eletricista, um vigilante e dois seguranças) e os demais, 12 (66,6%); trabalhadores dito de escritório, ou seja, com uma menor exigência física no seu trabalho (Tabela 1). O período entre a lesão e a cirurgia foi, em média, 12 dias (1 a 60), e esse método cirúrgico para ruptura com mais de 30 dias de evolução foi utilizado em três casos (16,6%). O lado dominante foi afetado em 6 pacientes (33,3%) e o lado não-dominante em 12 (66,6%) (Tabela 1). O trauma indireto foi responsável por 94,4% (17 casos) e o direto em 5,5% (1 caso) e a atividade exercida no momento foi o futebol em 10 pacientes (55,5%), tênis em 1 (5,5%), falseio na deambulação em 3 (16,6%), vôlei em 1 (5,5%), escorregamento em 1 (5,5%), corrida em 1 (5,5%) e trauma direto (acidente motociclístico) em 1 (5,5%) (Tabela 1). Todos os pacientes realizavam alguma atividade esportiva; 5 (27,7%) praticavam-na 1 vez por semana; 3 (16,6%), 2 vezes por semana; 5 (27,7%), 3 vezes por semana e outros 5 (27,7%), 4 ou mais por semana, sendo o futebol o esporte predominante, praticado por 15 (83,33%) pacientes (Tabela 1). O índice de massa corpórea (IMC)(23) foi obtido por meio de um cálculo de peso: altura2. Foi aferida a altura do paciente em metros no momento do exame e questionado um valor estimado sobre seu peso previamente à lesão. A média foi 26,55 (de 21,3 a 32) com 6 (33,3%) considerados com peso normal (18,5-24,9), 10 (55,5%) com sobrepeso (25-29,9) e três (16,6%) com obesidade grau 1 (30-34,9) (Tabela 1). Como sintomas subjetivos prévios, avaliaram-se dor, sensação de fraqueza ou perda de força e sensação de perda de mobilidade ou movimento. O paciente graduou esses 3 itens de 0 a 10 com o auxílio da escala de faces de Bieri et al.(24), sendo 0 como ausência de dor, fraqueza e mobilidade normal; e 10 como dor, fraqueza intensa e perda de mobilidade máxima. A dor foi graduada como 0 por 13 pacientes (72,2%) e 5 (27,7%) graduaram-na entre 2 e 4. Sensação de Rev ABTPé. 2010; 4(1): 40-51.

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Tratamento cirúrgico da ruptura aguda do tendão calcâneo com o método de Bosworth modificado em esportistas amadores

fraqueza foi graduada como 0 por 16 pacientes (88,8%), 1 (5,5%) como 4 e 1 (5,5%) como 6. A sensação de perda de mobilidade foi 0 para todos pacientes (Gráfico 1). Lesão prévia foi referida por 2 (11,1%) pacientes (um com fratura de tíbia 12 anos prévios à ruptura, tratado com gesso e 1 com lesão de ligamento cruzado anterior operado 7 anos prévios à lesão, ambos ipsilateral à ruptura do tendão

calcâneo. Verificou-se 1 (5,5%) paciente diabéticos insulino dependente; 1 (5,5%) hipotireideo repondo hormônio; 1 (5,5%) hipertenso em tratamento; 1 (5,5%) com dermatite atópica o qual fez uso de corticoide por 7 anos e 1 (5,5%) referiu uso de anabolizantes em academia por 6 anos consecutivos. Apenas 1 (5,5%) apresentava dificuldade no uso de calçado e 3 (16,6%) eram tabagistas (Tabela 2).

Tabela 1 - Dados pessoais Nome

Sexo

Idade

Profissão

Data da lesão Data da cirurgia

AC AG

M M

39 51

Metalúrgico Comerciante

12/8/2004 3/10/2004

12/14/2004 5/11/2004

AJP

M

61

Zelador

2/8/2004

2/11/2004

CALO DR GMS GABM JLO JOS LMC MAD NDR

M M M M M M M M M

44 62 42 37 44 46 42 43 45

Vigilante Aposentado Construtor Funcionário público Funcionário público Segurança Comerciante Empresário Supervisor

8/27/2005 7/23/2002 1/10/2007 6/3/2006 6/9/2007 5/17/2002 9/22/2006 11/5/2005 11/26/2006

1/9/2005 7/26/2002 1/22/2007 6/19/2006 6/21/2007 6/27/2002 9/29/2006 11/6/2005 12/11/2006

JCS

M

46

Eletricista

1/12/2004

10/2/2004

PCB SAT VJGT

M M M

49 45 43

Comerciante 6/19/2006 Comerciante 7/16/2005 Engenheiro agrônomo 11/10/2006

6/21/2006 8/29/2005 11/14/2006

WCJ

M

28

Segurança

7/12/2007

7/19/2007

YHN

M

51

Farmacêutico

7/15/2007

7/18/2007

Seguimento Mecanismo de trauma, atividade exercida (em meses) no momento e esporte praticado 59 Indireto/futebol/ futebol 66 Indireto/futebol/ futebol Indireto/ escorregamento/ 69 corrida+musculação 50 Indireto/falseio caminhando/futebol 63 Indireto/falseio caminhando/futebol 33 Indireto/iniciando corrida/futebol 40 Indireto/futebol/futebol 28 Indireto/futebol/futebol 64 Indireto/futebol/futebol 38 Indireto/tênis/tênis +musculação 48 Indireto/futebol/ futebol 35 Indireto/falseio caminhando/futebol Direto/acidente motociclístico/ 69 futebol+musculação 43 Indireto/futebol/futebol 50 Indireto/futebol/futebol+musculação 36 Indireto/futebol/futebol Indireto/voleibol/ 27 voleibol+musculação+artes marciais 27 Indireto/futebol/ futebol

27,7 24,5

Lado dominante D D

Lado da lesão D E

30,2

D

E

25 23,9 30,5 21,3 24,8 26,1 28,3 26,8 26,7

D D D D D D D E D

E E D E E E D E D

26,6

D

E

24 27 27,2

D D D

E D E

32

D

E

25,3

D

E

IMC

M: masculino; D: direito ; E: esquerdo.

7

6

5

4

Dor Fraqueza Mobilidade

3

2

1

0 Dor Fraqueza Mobilidade

AC 0 0 0

AG 0 0 0

AJP 4 4 0

Gráfico 1 - Sintomas pré-operatorios

42

Rev ABTPé. 2010; 4(1): 40-51.

CALO 0 0 0

DR 0 0 0

GMS GABM JLO 3 0 3 0 0 0 0 0 0

JOS 0 0 0

LMC MAD NDR 0 2 0 0 0 0 0 0 0

JCS 0 0 0

PCB 4 6 0

SAT 0 0 0

VJGT 0 0 0


Oliveira AL, Ignácio H, Figueiredo MG, Montanha JRG

Tabela 2 - Dados pré-operatórios Sintomas Nome

Atividade esportiva Sim (frequência em número de vezes por semana)

Dificuldade uso calçado Não

Dor

Fraqueza

Mobilidade

Lesão prévia

Comorbidades

Tabagismo

Medicação

AC

0

0

0

Não

Sim

Anti- histamínico

AG

0

0

0

Diabetes

Sim

Insulina

3

Não

AJP CALO DR GMS GABM JLO

4 0 0 3 0 3

4 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

Não Sim. Fratura tibia há 12 anos Não Não Não Não Não Não

Não Não Não Não Não Não

Protetor gástrico Não Não Não Hormônio T4 Não

3 3 2 1 1 4

Não Sim Não Não Não Não

JOS

0

0

0

Não

Não

Anti-hipertensivo

2

Não

LMC MAD NDR JCS

0 2 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

Não Não Não Não

Não Não Não Não Hipotireoidismo Não Hipertensão arterial sistêmica Não Não Não Não

Não Sim Não Não

2 3 3 4

Não Não Não Não

PCB

4

6

0

Não

Não

Não

4

Não

SAT

0

0

0

Não

Não

4

Não

VJGT

0

0

0

Dermatite atópica

Não

Antialérgico/ corticoide

1

Não

WCJ YHN

0 0

0 0

0 0

Não Sim. Ligamento cruzado anterior operado há 10 anos Não Não

Não Não Não Não Anti-inflamatório/ antidepressivo Não

Não Não

Não Não

Anabolizantes Não

4 1

Não Não

O diagnóstico foi realizado por meio da história, do exame físico e de exames complementares. Todos os pacientes foram submetidos às radiografias em busca de proeminência óssea na região posterosuperior do calcâneo e calcificações intratendíneas. A ultrassonografia evidenciou lesão total do tendão de calcâneo de localização não-insercional.

Técnica cirúrgica Os pacientes foram operados com raquianestesia, posicionados em decúbito ventral e usou-se garrote pneumático na raiz da coxa após exsanguinação. Realizou-se uma incisão longitudinal central de 1 cm da inserção distal do tendão calcâneo prolongando proximalmente entre 15 e 20 cm ou mais, dependendo do tamanho da lesão encontrada (Figura 1). Após a dissecção por planos, o nervo sural foi encontrado e isolado (Figura 2) e a porção degenerada do tendão foi debridada, retirando-se tecido inviável observado macroscopicamente, o que resultou numa diastase entre os cotos (Figura 3). O pé foi colocado na posição neutra e mediu-se a diástase entre os cotos. Foi acrescentado 4 a 5 cm a essa medida (2 cm para cobrir a porção sobreposta proximal e 2 a 3 cm para sutura do coto rebatido com a inserção distal do tendão (Figura 4).

Um retalho do tendão de aproximadamente 3 cm de largura e comprimento de acordo com o defeito foi extraído do tendão, mantendo inserido distalmente; fletido sobre si mesmo para iniciar-se a sutura (Figura 5). O tensionamento apropriado faz com que ao final do procedimento o pé permaneça com cerca de 15° de flexão plantar em repouso (Figura 6). O coto distal foi suturado ao retalho com fio inabsorvível (Ethibond 2) por quatro pontos separados de modo que o nó de sutura deixado internamente evite o contato com o subcutâneo. O defeito central proximal obtido após a retirada do retalho de tendão foi fechado com fio inabsorvível (Nylon 3,0) (Figura 7). Por fim, testou-se a tensão obtida mobilizando o tornozelo em flexão e extensão. Iniciou-se sutura do subcutâneo com fio absorvível (Vycril 0) e pele com fio inabsorvível (Nylon 3,0) em pontos separados (Figura 8). Realizou-se curativo compressivo e confecção de tala gessada entre 10 e 20° de flexão plantar.

Pós operatório Em nosso protocolo, os pontos foram removidos em até duas semanas, mantendo-se tala gessada em flexão plantar por quatro a seis semanas. Após esse período, uma órtese imobilizadora com o pé em posição plantígra-

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Figura 1 - Vista posterior do retropé e perna mostrando demarcação de pele para incisão cutânea

Figura 3 - Área de tendão debridada

Figura 2 - Nervo sural isolado

Figura 4 - Tendão incisionado pronto para ser rebatido

da foi utilizada por mais quatro semanas, iniciando carga com auxílio de muletas. Após 8 a 10 semanas, permitiu-se carga total com uso da órtese, e com 12 semanas retirouse a órtese. A fisioterapia teve início por volta de quatro semanas visando diminuição de edema e mobilização passiva. O retorno ao esporte deu-se entre 4 a 6 meses.

RESULTADOS No pós-operatório, o tempo de imobilização foi, em média, 11 semanas (de 4 a 16). A permanência sem carga foi de 8 semanas (de 3 a 20). Após esse período, iniciou-se carga parcial permanecendo o paciente com média de 4 (4 a 8) semanas e carga total após 12 semanas (6 a 16). A reabilitação

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Figura 5 - Tendão sobre o coto distal


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Figura 7 - Sutura do tendão

Figura 6 - Flexão plantar fisioterápica foi realizada por 16 (88,8%), com número de sessões variando de 10 a 46 (20) (Tabela 3). Complicações como deiscência e infecção superficial foram observadas em dois (11,1%) pacientes (NDR e WCJ), ambos tratados com antibioticoterapia via oral e curativo, com nenhum caso de lesão nervosa e rerruptura (Tabela 3). Foram avaliados sintomas subjetivos pós-operatórios como dor, sensação de fraqueza/perda de força, sensação de perda de mobilidade/movimento. O paciente graduou de 0 a 10 desses sintomas com o auxílio da escala de faces de Bieri et al.(24). A dor graduada foi 0 em 16 pacientes (88,8%), 1(5,5%) paciente (VJGT) graduou em 2 e 1 (LMC) (5,5%) em 3. Sensação de fraqueza foi de 0 em 15 (83,3%), 1 (LMC) (5,5%) graduou em 1, 1 (GABM) (5,5%) em 5 e 1 (YHN) (5,5%) em 8. Sensação de redução de mobilidade foi graduado em 0 por 11 (61,1%), 1 por 1 (YHN) (5,5%), 2 por 3 (AG, LMC, MAD) (16,6%) e 5 por 3 (GABM, PCB, VJGT) (16,6%) (Gráfico 2). Outro escore avaliado no pós-operatório foi o Short Form 36(25) (SF 36); questionário genérico autoaplicável de qualidade de vida que avalia sete itens no total. No trabalho, foram avaliados três fatores (capacidade funcional, limitação física e dor) com valores obtidos em números absolutos variando de 0 (mínimo) a 100 (máximo). Os resultados foram: capacidade funcional, com uma variação de 75 a 100

Figura 8 - Sutura de pele (96,66); limitação por aspecto físico, com pontuação máxima em todos avaliados (100); e dor, com média de 98,33 (80 a 100) (Gráfico 3). Treze pacientes (72,2%) retornaram ao mesmo nível de atividade física prévio, sendo que entre eles, 3 (16,6%) voltaram no período entre 3 e 6 meses e 10 (55,5%) após 6 meses. Cinco pacientes (27,7%) não retornaram, sendo que três (16,6%) alegaram falta de tempo e dois (11,1%) por medo de nova lesão e nenhum paciente mudou de profissão devido à lesão (Tabela 4). Dificuldade no uso de calçados foi observada em três (16,6%) pacientes, todos referindo que calçados com cano pouco mais alto incomodavam a região posterior do calcanhar sem, no entanto, referir dor. Um paciente já referia esse incômodo previamente à cirurgia, porém, sem diagnóstico de tendinopatia insercional (Tabela 4). Por fim, avaliou-se a satisfação do paciente com o procedimento e a parte estética. Solicitou-se aos entrevistados Rev ABTPé. 2010; 4(1): 40-51.

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Tabela 3 - Dados pós-operatórios Carga (em semanas) Nome AC AG AJP CALO DR GMS GABM JLO JOS LMC MAD NDR JCS PCB SAT VJGT WCJ YHN

Imobilização (semanas) 16 8 10 12 12 8 14 12 14 16 12 12 7 6 8 16 12 4

Complicações cirúrgicas

Sem

Parcial

Total

12 4 10 8 8 6 4 12 12 10 12 8 8 3 4 12 6 6

4 4 4 8 4 4 8 4 4 6 4 4 4 3 4 4 4 4

16 8 14 16 12 10 12 16 16 16 16 12 12 6 8 16 10 10

Fisioterapia (número de sessões) 15 10 20 Não Não 20 20 46 10 30 20 30 15 16 10 25 10 12

Deiscência

Infecção

Lesão nervosa

Rerruptura

Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não Não Sim Não

Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não Não Sim Não

Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não

Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não

9 8 7 6 Dor Fraqueza Mobilidade

5 4 3 2 1 0 Dor Fraqueza Mobilidade

AC 0 0 0

AG 0 0 2

AJP CALO DR GMS GABM JLO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 5 0

JOS LMC MAD NDR JCS PCB SAT VJGT WCJ YHN 0 3 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 8 0 2 2 0 0 5 0 5 0 1

Gráfico 2 - Sintomas pós-operatórios 100 90 80 70 60 Capacidade funcional Limitação por aspecto físico Dor

50 40 30 20 10 0

CAL GM AC AG AJP DR O S 100 100 100 100 100 100 Capacidade funcional Limitação por aspecto físico 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Dor

Gráfico 3 - Short Form

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PC VJG WC YH GA LM MA ND JLO JOS JCS SAT BM C D R B T J N 100 100 100 75 90 85 100 100 100 100 100 90 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 80 100 100 100 100 100

90

100 100


Oliveira AL, Ignácio H, Figueiredo MG, Montanha JRG

Tabela 4 - Dados pós-operatórios Nome

Mudou de profissão?

AC AG AJP CALO DR GMS GABM JLO JOS LMC MAD NDR JCS PCB SAT VJGT WCJ YHN

Não Não Não Sim Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não

Realiza o mesmo nível de atividade Sim (tempo de Não (qual motivo?) retorno em meses?) Falta de tempo 3-Jun 3-Jun mais de 6 3-Jun Falta de tempo Medo de nova lesão mais de 6 mais de 6 mais de 6 mais de 6 mais de 6 mais de 6 mais de 6 Falta de tempo mais de 6 mais de 6 Medo de nova lesão

Tabela 5 - Dados objetivos

Nome AC AG AJP CALO DR GMS GABM JLO JOS LMC MAD NDR JCS PCB SAT VJGT WCJ YHN

Circunferência da Flexão plantar Flexão dorsal panturrilha NãoNãoNãoOperado Operado Operado operado operado operado 48 47 30 30 33 37 42 52 21 30 39 39 45 45 30 30 35 38 40 50 20 25 33,8 33 44 48 22 26 34 36 46 48 30 30 37 39 47 50 18 26 34 34 40 50 12 28 41 43 35 40 29 28 42 43 32 44 22 32 40,5 41,5 28 40 29 30 40,5 42 32 40 28 28 34 41 50 50 25 25 33,5 33,5 50 50 20 30 38 39 44 52 28 33 38 43 42 45 20 28 37 38 34 40 24 32 44 45 40 50 20 30 34 38

Cicatriz (cm) 22,5 28 25 20 20 25 32 16 22,5 27,5 25,5 21 23,5 29 20 26 25 25

uma nota com o auxílio da escala de faces de Bieri et al.(24), sendo 0 (mínima) e 10 (máxima). A média da avaliação estética foi 6,1 (de 1 a 10). Na avaliação do procedimento a média foi 9,7 (de 7 a 10). Todos (100%) pacientes referiram que se submeteriam novamente à mesma técnica (Tabela 4). Resultados objetivos foram comparados: a média de flexão plantar do lado operado foi de 41,05 (de 28 a 50) e nãooperado foi de 46,72 (de 44 a 52). A média da dorsiflexão do lado operado foi 23,77 (de 12 a 30) e não-operado foi 28,94 (de 25 a 32). Esses valores foram dados em graus, obtidos pelo mesmo examinador por meio de um goniômetro onde

Satisfação Dificuldade uso de calçados? Não Não Não Sim Sim Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não

Estética

Procedimento

8 7 7 8 10 0 8 8 9 0 10 5 8 0 8 9 1 4

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 7 10 10 10 10 10 8

Submeter-se-iam ao mesmo procedimento? Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

os valores foram pareados estatisticamente por meio do teste t de Student. Foi observada diferença estatística tanto na flexão plantar quanto na dorsal (p<0,05). A circunferência da panturrilha de ambos os lados foram aferidas em centímetros, num local determinado a 15 cm do polo inferior da patela, com o joelho a 90° de flexão e tornozelo em posição neutra. Seus valores foram: lado operado com média de 37,12 (de 33 a 44) e não-operado de 39,05 (de 33 a 45), não tendo sido observada diferença estatística entre esses valores. Por último, o tamanho da cicatriz foi, em média, 24,08 (de 16 a 32) (Tabela 5).

DISCUSSÃO O tratamento cirúrgico da ruptura aguda do tendão calcâneo é, atualmente, o mais aceito pela maioria dos autores, e várias técnicas são descritas para a reconstrução tendinosa, a fim de proporcionar resultados funcionais e estéticos satisfatórios(12-21). Quando o tendão calcâneo se rompe, suas fibras, muitas vezes já degeneradas, se esgarçam longitudinalmente e de forma irregular, próximo à junção miotendinosa ou então junto a sua inserção no calcâneo(26). A tensão muscular exercida pelo complexo gastrocnêmio-solear afasta os cotos tendinosos progressivamente; as fibras tendinosas apresentam-se em várias direções, levando à cicatrização de má qualidade e inelástica, resultando na diminuição da potência funcional e no alongamento do tendão(26,27). O reparo primário pode ser realizado quando, ao abordar a lesão, não é observada uma extensa degeneração tendínea macroscópica, sendo possível uma sutura entre os cotos com uma força que não tensionará excessivamente o tendão, levando a uma Rev ABTPé. 2010; 4(1): 40-51.

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flexão plantar em excesso. Técnicas como Kessler modificado, Bunnell ou Krackov(28) devem, portanto, ser evitadas nas rupturas não-insersionais do tendão calcâneo quando, após debridar a parte degenerada do tendão, os cotos proximal e distal permanecem afastados. A sutura percutânea, idealizada por Ma e Griffith(29), também não se estabeleceu como método de primeira escolha nas lesões do tendão calcâneo; complicações como infecção na emergência do fio, compressão do nervo sural e reruptura têm sido relatadas. Em 1975, Abrahan et al.(30) descreveram um alongamento tipo V-Y utilizando a porção proximal do tendão calcâneo, permitindo sutura término-terminal. Essa técnica tem como principal limitação não permitir um alongamento suficiente do tendão a fim de realizar sutura após debridamento da área degenerada. Outras técnicas descritas utilizam materiais sintéticos, como polímero de fibra de carbono(31), dácron(32) e tela de márlex(33), ou estruturas não-regionais, como lâmina de fascia lata(34) e, mais modernamente, tendões flexores do joelho (grácil e semitendíneo). Bosworth(22), em 1956, utilizou uma tira central do tríceps sural enquanto Lyndholm(35), em 1959, preconizava, para o reforço tendinoso, a utilização de duas tiras de tríceps sural. Lynn(36), em 1966, passou a utilizar o tendão do plantar delgado como reforço e Teuffer(37), em 1977, utilizou o tendão do fibular curto através de orifício no calcâneo; técnica esta modificada por Turco e Spinella(38), em 1987. Outros autores recomendam a utilização do flexor longo do hálux(27) ou do flexor longo dos dedos(39). A técnica de Bosworth tem a vantagem de não utilizar enxerto de outro local (sítio doador), utilizando o próprio tendão com boa resistência, espessura e comprimento adequados e, como principal desvantagem, o amplo acesso necessário ao procedimento. Essa técnica tem sido modificada por vários autores. Gerdes(28) retirou uma tira de tendão mais espessa que a proposta por Bosworth, rebatendo e girando-a onde a porção muscular proximal foi colocada de encontro ao coto distal. A técnica descrita pelos autores assemelha-se à descrita por Farizon(40), na qual o retalho não é rodado e a porção muscular não entra em contato com o coto distal. Em seu estudo, Farizon(40) avaliou 42 atletas de alto rendimento submetidos ao procedimento de Bosworth. Seis de seus pacientes (14,28%) tiveram complicações ditas menores (deiscência ou infecção superficial), com uma rerruptura e nenhuma complicação maior (infecção profunda ou TVP). Nossos dados assemelham-se a esses achados, dos quais dois (NDR e WCJ) (11,11%) casos de deiscência de sutura e infecção superficial foram tratados com antibioticoterapia via oral e curativo com boa evolução, sem interferir no resul-

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tado funcional final e satisfação. Isso demonstra que mesmo sendo um procedimento considerado invasivo, com uma técnica apurada, é possível realizá-lo com baixa morbidade. Apesar de o estudo demonstrar diferença estatística na mobilidade do tornozelo entre os lados operados e não-operados, 11 (61,11%) pacientes referiram não sentir qualquer diferença de mobilidade após a cirurgia, e dentre os demais que perceberam essa diferença, alegaram não interferir em suas atividades, não sendo essa uma queixa importante observada no estudo. No pós-operatório, 16 (88,8%) pacientes não referiram qualquer tipo de dor por meio do método de escala de faces de Vieri (1990) e, no outro escore avaliado, (SF 36), demonstrou-se dor de 98,33 em números absolutos apresentando ser um procedimento com baixo índice de dor residual. Apesar de não realizarmos uma avaliação objetiva para força muscular, subjetivamente 15 (83,3%) não apresentam nenhuma sensação de fraqueza. No estudo de Farizon(40), 93% de seus pacientes retornaram à sua atividade profissional prévia e 78,5% deles voltaram ao seu esporte após a lesão. Todos nossos pacientes retornaram ao seu trabalho prévio, com nenhum deles necessitando de mudança de emprego. Treze (72,2%) retornaram ao seu nível de atividade esportiva prévia, dados semelhantes ao trabalho de Farizon. Ao questionar sobre possibilidade de realizar tarefas com muito esforço como correr, 14 realizariam-nas sem nenhuma dificuldade e quatro com um pouco de dificuldade. Dezessete pacientes referiram ser capazes de andar mais de um quilômetro ou subir escadas sem nenhuma dificuldade, e um realizava com alguma dificuldade. O estudo demonstrou, também, que a redução da capacidade funcional e a limitação física não foram queixas consideráveis pelos entrevistados. Clinicamente, a circunferência da panturrilha teve uma diferença média de 1,93 cm entre o lado não-operado e o operado. Essa diferença não foi estatisticamente relevante, não interferiu no resultado clínico e nem foi uma queixa estética. Neste estudo o tamanho da cicatriz foi, em média, 24,08 cm. A nota média foi de 6,11, com 6 pacientes graduando com nota menor ou igual a 5, sendo esta a principal crítica com relação ao método.

CONCLUSÃO O procedimento proposto por Bosworth demontrou-se eficaz no tratamento das rupturas agudas do tendão calcâneo com baixo índice de complicações e alto índice de satisfação. A maioria dos pacientes (72,2%) retornou ao mesmo nível de atividade física prévia à lesão. Apesar de estatisticamente


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observar uma diminuição da amplitude de movimento, esse fator não foi uma queixa importante. A queixa principal do paciente ao procedimento foi o tamanho da cicatriz cirúrgica sendo, provavelmente, a questão estética o principal motivo

de abandono da técnica no nosso meio. O procedimento de Bosworth deve ser mais uma técnica a ser considerada em nosso arsenal terapêutico no tratamento da ruptura aguda do tendão de calcâneo.

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Anexo 1 Dados pessoais Nome: Idade: Profissão:

Sexo: Pré-operatório

Data da lesão: Data cirurgia: Mecanismo da lesão: Lado dominante: IMC: Sintomas: Dor: 0-10

Lado da lesão:

Sensação de fraqueza / perda de força: 0-10

Sensação de redução mobilidade / movimentação: 0-10

Lesão prévia: Tratamento: Comorbidades: Diabetes: AR:

50

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Sim ( ) Sim ( )

Não ( ) Não ( )

Sim ( ) Sim ( )

Não ( ) Não ( )

Quais?


Oliveira AL, Ignácio H, Figueiredo MG, Montanha JRG

Alteração neuromuscular: Alteração neurológica: Tabagismo: Outros: Medicações : Dificuldade uso de calçados: Sim ( ) Realizava alguma atividade esportiva? Sim ( ) Qual frequência/semana? 1 ( ) Tempo de seguimento pós-operatório: Tempo de imobilização: Carga: __ semanas sem carga Fisioterapia: Complicações: Deiscência: Tratamento? Infecção: Tratamento? Lesão nervosa: Tratamento? Rerruptura: Tratamento? Dor: 0-10

Sim ( Sim ( Sim ( Sim (

) ) ) )

Não ( Não ( Não ( Não (

Não ( )

Quais?

Não ( ) 2( )

Quais? 3( ) Pós-operatório

__ semana com carga parcial Sim ( ) Número de sessões: Sim ( Qual? Sim ( Qual? Sim ( Qual? Sim ( Qual?

) ) ) )

) ) ) )

Quais?

≥4( )

_semana com carga total Não ( )

Não ( ) Tempo? Não ( ) Tempo? Não ( ) Tempo? Não ( ) Tempo?

Sensação de fraqueza: 0-10

Sensação de redução mobilidade: 0-10

Mudou profissão após a lesão: Sim ( ) Não ( ) Realiza mesmo nível de atividade que exercia previamente a lesão Sim ( ) Se não, por qual(is) motivo? Se sim, quanto tempo durou para seu retorno? ( ) 3 meses ( ) de 3 a 6 meses ( ) mais que 6 meses Dificuldade uso de calçados: Sim ( ) Não ( ) Satisfação com estética: graduar de 0 (nota mínima) e 10 (nota máxima) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Satisfação com procedimento em geral: graduar de 0 (nota mínima) e 10 (nota máxima) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Submeteriam ao mesmo procedimento? Sim ( ) Não ( ) Por quê? Dados Objetivos Lado operado Lado não-operado Flexão plantar* Flexão dorsal* Amplitude funcional do tornozelo* Circunferência da panturrilha** *Aferida com goniômetro **Aferida a 15 cm abaixo do polo inferior da patela com joelho a 90° de flexão e tornozelo em posição neutra Tamanho da cicatriz (cm)

Qual? Não ( )

Quais?

Diferença

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Artigo Origina l

Ruptura do tendão calcâneo: mobilização e carga precoce após reparo cirúrgico Achilles tendon tendon rupture: motion and weight bearing early after operative treatment Mário Kuhn Adames1, Cristiano Carvalho Sansão3, Gilbert Serpa3, Gustavo Birro2, Renan Gallas Mombach2, Simone Zambeli Alberti3

Resumo Objetivo: A mobilização precoce após o tratamento cirúrgico da ruptura do tendão calcâneo é um ponto de controvérsia na literatura. O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados funcionais da mobilização e a carga precoce por meio de protocolo clínico. Métodos: Foram avaliados 36 pacientes portadores de ruptura do tendão calcâneo, os quais foram submetidos à cirurgia de reparação com sutura de Krackow e transferência tendinosa (fibular curto e/ou Lynn). Os pacientes foram imobilizados com tala suropodálica gessada por, no máximo, 15 dias de pós-operatório. Após, até a semana, foi utilizada tala suropodálica articulada com bloqueio da dorsiflexão e permitida carga sobre o tornozelo lesado. A avaliação dos resultados foi baseada em um questionário e no exame clínico, realizados na última consulta. Resultados: Foram obtidos, quanto à presença de aderência, grau 0 em 14 pacientes e grau I em 2 casos; a mobilidade articular em todos os pacientes apresentou-se igual ao lado contralateral; força de elevação na ponta do pé, em média, 5,16% inferior ao lado não-operado; atrofia muscular da panturrilha foi em média de 1,38 cm, e hipertrofia do tendão em média de 1,05 cm; retorno às atividades diárias em torno da nona semana e esportiva em torno do quarto mês. Todos os pacientes estavam satisfeitos com seus resultados, com exceção de dois pacientes, um deles satisfeito com restrição leve e outro, com restrição maior, devido à dor esporádica na cicatriz hiperplásica. Conclusão: O reparo da ruptura do tendão calcâneo pela técnica de Krackow, associado à transposição tendinosa do fibular e/ou plantar delgado, possibilitou a mobilização e carga precoce com retorno da força e da função em todos os pacientes. Não houve nenhum caso de rerruptura, apresentando resultados clínicos satisfatórios (excelentes/bons) em 94,44% dos casos. Descritores: Tendão do calcâneo/cirurgia; Tendão do calcâneo/lesões; Movimento/ fisiologia; Recuperação da função/fisiologia

Abstract Objective: The early motion after surgical treatment of Achilles tendon rupture is a point of controversy in the literature. The goal o this study was to evaluate the functional results of early motion and weight bearing through clinical protocol. Methods: The authors present a study of 36 patients with calcaneus tendon rupture. The patients underwent repair surgery by Krackow´s technique and tendon transfer (peroneus brevis tendon and/or Lynn technique). Correspondência Mário Kuhn Adames Rua Irma Benwarda, 128 Fone: (63) 322-4746 Florianópolis (SC), Brasil. Data de recebimento 25/02/09 Data de aceite 04/04/10

Trabalho realizado na Ortoclini Clínica de Ortopedia e Hospital Regional de São José Dr. Homero de Miranda Gomes – São José (SC), Brasil. 1 Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; Membro do Grupo de Pé e Tornozelo de Florianópolis (SC), Brasil. 2 Médico; Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT – São Paulo (SP), Brasil; Membro do Grupo de Pé e Tornozelo de Florianópolis (SC), Brasil. 3 Médico; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT – São Paulo (SP), Brasil; Ex-residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Regional de São José Dr. Homero de Miranda Gomes – São José (SC), Brasil. Conflitos de interesse: não apresenta nenhum conflito de interesse.


Adames MK, Sansão CC, Serpa G, Birro G, Mombach RG, Alberti SZ

Immobilization was used up to the 15 day and, after that, an articulated ankle foot orthosis with dorsiflexion blocking was used and full weight bearing was then permitted in the injured ankle, until six week of postoperative. The analysis of the results was based on the clinical exam and on a questionary applied on the latest follow-up. Results: In regard to adherence, it was observed degree 0 in 14 patients and degree I in 2 of them; articulation mobility was equal to the contralateral ankle in all patients; strength of toe-standing was inferior to the contralateral side in 5.16%; mean muscle atrophy was 1.38 cm and mean tendon hypertrophy was 1.05 cm, the patients were back to their daily activities by the nineth week and to the sports activities by the fourth month. All patients were satisfied with their results, except for two of them, one satisfied with a slight restriction and the other with a severe restriction due to sporadic pain in the hipertrophyc scar. Conclusion: The repair of the calcaneus tendon rupture by the Krackow´s technique, associated with peroneus brevis tendon transfer, allowed mobilization and early full weight bearing with strength and function recovery in all patients, with no case of rerupture, presenting satisfying (excellent/good) outcomes in 94.44% of the cases. Keywords: Achilles tendon/surgery; Achilles tendon/injuries; Moviment/physiology; Recovery of function/physiology

INTRODUÇÃO Existe ampla discussão quanto ao melhor método de tratamento da ruptura do tendão calcâneo(1), variando de procedimentos conservadores(2), que necessitam de tempo prolongado de repouso, aos tratamentos cirúrgicos(3-9), que promovem um retorno às atividades de forma mais precoce, mas com a grande maioria necessitando de aparelho gessado no período pós-operatório(10-16). A mobilização precoce acelera o processo de cicatrização do tendão, diminuindo a frequência de complicações (entre elas a aderência, atrofia muscular, rerruptura)(3,7,8). A carga sobre o tendão em cicatrização promove a orientação das fibras de colágeno e o consequente aumento da força da musculatura da panturrilha(17,18). Em estudos experimentais, foi demonstrado que a imobilização após reparo tendinoso protege sua vascularização, mas faz com que ocorra a perda de força e a diminuição no número de fibras de colágeno(4,5,8). A literatura descreve tratamentos propondo a mobilização precoce: a maioria não permite o apoio do pé ao solo precocemente(3,5,7); ou, quando permitem, o pé é posicionado em flexão plantar de 20°(4,6,8,9). O uso das órteses funcionais no pós-operatório deve permitir a flexão plantar e bloquear em neutro a dorsiflexão, propiciando tensão e minimizando as forças de tração, tornando o tratamento seguro e efetivo(3,4,5,6,8,17). Os tratamentos cirúrgicos descritos preconizam um período de imobilização com gesso, o que pode aumentar os índices de complicações como a rerruptura(10-12,15,16,19-22). Os tendões calcâneos tratados por meio de procedimentos de transposição tendinosa, com o uso do tendão flexor longo do hálux(15) ou do tendão fibular curto(13,16,22-24), apresentam resistência e força para a mobilização e carga precoce e, com isso, apresentam menores índices de atrofia muscular, aderência e rerrupturas, permitindo o retorno às atividades laborais e da vida diária em curto período de tempo pós-operatório(13,15,16,22-26).

O objetivo deste trabalho foi avaliar os resultados do tratamento com mobilização e carga precoce em pacientes não-atletas profissionais com ruptura do tendão calcâneo, submetidos à cirurgia com reforço tendinoso.

MÉTODOS Entre Setembro de 1998 e Fevereiro de 2006, foram tratados 44 pacientes com ruptura de tendão calcâneo, sendo excluídos os pacientes que foram submetidos à sutura término-terminal (6 casos) ou que tiveram rerruptura após tratamento conservador (2 casos). Portanto, 36 pacientes que tiveram ruptura do tendão calcâneo entre 2 e 8 cm da sua inserção no calcâneo durante a prática amadora de esporte eram elegíveis (nenhum paciente no momento da ruptura estava em uso de quinolona ou corticoide). Foram 34 homens e 2 mulheres, 29 deles brancos e 7 da raça negra. A idade variou entre 32 e 61 anos (média 39,8). O lado acometido pela lesão com mais frequência foi o direito, em 22 casos, e 14 casos à esquerda. A atividade no momento da ruptura era: futebol 27 pacientes; voleibol, 4 pacientes; caminhada, 3 pacientes; golfe, 1 paciente; e em 1 paciente durante corrida. O intervalo de tempo entre a lesão e a reparação cirúrgica variou de 3 a 21 dias (média de 15 dias). Os pacientes foram agrupados segundo a sua atividade diária em três grupos: a) atividade de gabinete: pessoas que passam maior tempo do dia sentadas, b) atividade comunitária: pacientes que têm atividades com deslocamento maior de seis quadras repetidas vezes ao dia; e c) atividade de risco, pacientes que têm atividade de arranque, saltos, corrida ou risco de morte (Tabela 1). Tabela 1 - Distribuição dos pacientes quanto à atividade diária Grupo Atividade gabinete

Tipo de exemplos Funcionário público, bancário, escriturário, executivos, médicos Atividade comunitária Corretores de imóveis, pescadores, juízes de futebol amador, contínuo Atividade de risco Policiais, bombeiros, seguranças, eletricistas

Número de casos 18 10 8

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Ruptura do tendão calcâneo: mobilização e carga precoce após reparo cirúrgico

A

B

C

D

Figura 1 - (A) Lesão do tendão calcâneo, aspecto intraoperatório; (B) sutura tipo Krackow; (C) transferência do fibular (Turco); (D) técnica de Lynn.

Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia de reparação com sutura de Krackow, associada à transposição do fibular curto, de lateral para medial e de distal para proximal; quando presente o plantar delgado, foi associada a técnica de Lynn (26 casos) (Figura 1). Os pacientes foram imobilizados com tala gessada suropodálica em neutro por período máximo de 15 dias, até a confecção de uma órtese de polipropileno. A órtese mantém o tornozelo em 90°, permitindo flexão plantar e bloqueando a dorsiflexão em neutro. Quando do uso da tala articulada, foi permitido a marcha com apoio parcial após a segunda semana com auxílio de muletas sobre o pé e o tornozelo lesado. A palmilha com elevação do retropé em 1,5 cm foi utilizada nas primeiras três semanas de pós-operatório (Figura 2). Na terceira semana, foi retirada a palmilha e permitido o apoio total sobre a órtese articulada. A imobilização foi retirada na sexta semana de pós-operatório. O protocolo de reabilitação foi iniciado com repouso até a colocação da órtese de polipropileno; em seguida, foi permitida a carga e a mobilização do tornozelo lesado e iniciado

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A

B

Figura 2 - (A) Tala articulada e palmilha; (B) marcha com tala suropodálica. o fortalecimento do tendão calcâneo em flexão plantar. Na segunda semana de pós-operatório, após a retirada dos pontos, iniciou-se caminhada em piscina com apoio parcial (uso de apoio com barras) e bicicleta, e o paciente foi liberado para retorno às suas atividades laborais, de acordo com o


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edema local e a sua capacidade de apoio ao solo e de realização de sua atividade pré-lesão. Após a terceira semana, foram iniciadas a “marcha atlética” e o fortalecimento muscular. A partir da sexta semana, foi retirada a órtese de polipropileno, continuou-se o fortalecimento muscular e foi estimulado o retorno às atividades esportivas. O protocolo fisioterápico foi modificado quando do diagnóstico de necrose de pele, infecção, permitindo a mobilização do tornozelo e carga parcial sobre o membro lesado até a resolução das complicações, reiniciando a atividade correspondente a semana do protocolo. Os pacientes foram avaliados com seis semanas e tiveram seguimento mínimo de quatro meses de pós-operatório quando os pacientes eram considerados aptos a realizar sua atividade esportiva prévia à lesão. Todos os pacientes foram avaliados por dois examinadores de forma objetiva e subjetiva. Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica, segundo os critérios da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) (Tabela 2), e avaliados objetivamente quanto à força de elevação com apoio monopodálico na ponta dos pés ativamente (no mínimo 20 repetições com elevação de, no mínimo, 5 cm do chão ), o grau de dorsiflexão e flexão plantar do tornozelo com o quadril e joelho em 90o(8), foram mensuradas, com uso de fita métrica e em centímetros, a circunferência da panturrilha (medida 10 cm abaixo da tuberosidade anterior da tíbia)(24) e a maior largura do tendão no local da ruptura(6). Todos esses sinais foram mensurados no lado normal e avaliados de forma comparativa. A lesão do nervo sural foi avaliada por meio de teste tátil e térmico do seu território. Foram pesquisadas complicações como rerruptura, necrose da pele e presença de aderências na incisão, as quais foram classificadas em grau 0 (ausência de aderência), grau I (aderência leve só visível quando mobilizado o tornozelo) e grau II (aderência visível sem movimento do tornozelo), segundo Mortensen(8). Analisou-se, ainda, o grau de satisfação do paciente com o tratamento e o período de retorno às atividades laborais e esportivas no pós-operatório (Tabela 3).

RESULTADO O seguimento variou de 16 a 96 meses (média de 32,6 meses). Segundo os critérios da AOFAS, a pontuação variou de 85 a 100 (média 97,88). Todos os pacientes apresentavam força de elevação na ponta do pé operado em apoio monopodálico, todos acima de 20 repetições por minuto variando de 23 a 65 repetições. Com relação ao lado normal, apresentou perda de força de

elevação na ponta dos pés ativamente de 5,16% em média, variando de 0 a 12% (25 a 70 repetições) (Figura 3). A circunferência da panturrilha variou de 35,5 a 40 cm (média de 37,4 cm) no lado da lesão, comparativa ao lado normal de 36,5 a 42 cm (média de 38,8 cm), significando Tabela 2 - Escala de avaliação do retropé e tornozelo Parâmetros 1. Dor (40 pontos) Nenhuma Leve, ocasional Moderada, diária Intensa, quase sempre presente 2. Função (50 pontos) 2.1 limitação das atividades e necessidade de suportes Sem limitações, sem suportes Sem limitações às atividades diárias, limitação recreação, sem suportes. Limitação de atividades diárias e recreacionais, bengala Limitação importante de atividades diárias, muletas, andador, cadeira ou órtese 2.2 Distância máxima de marcha (quarteirões) Maior que 6 De 4 a 6 De 1 a 3 Menos que 1 2.3 Superfície de Marcha Sem dificuldade em qualquer superfície Alguma dificuldade em terrenos irregulares, escadas, ladeiras ou inclinações Dificuldade intensa em terrenos irregulares, escadas,ladeiras ou inclinações 2.4 Anormalidade da marcha Nenhuma ou leve Óbvia Marcante 2.5 Mobilidade sagital (flexão + extensão) Normal ou restrição mínima (30 graus ou mais) Restrição moderada (15 a 29º) Restrição intensa (menor que 15º) 2.6 Mobilidade do retropé (inversão+eversão) Normal ou restrição mínima (30º ou mais) Restrição moderada (15 a 29º) Restrição intensa (menor que 15º) 2.5 Estabilidade do tornozelo e retropé (anteroposterior+valgo+varo) Estável Instável 3. Alinhamento (10 pontos) Bom – pé plantígrado com tornozelo e retropé bem alinhados Regular – pé plantígrado, algum desalinhamento do tornozelo e retropé, sem dor Mau – desalinhamento flagrante sintomático

Pontos 40 30 20 0 10 7 4 0

5 4 2 0 5 3 0

8 4 0 8 4 0 6 3 0

8 0 15 8 0

Tabela 3 - Classificação de Boyden e Kitaoka(13) Excelente: sem dor, sem restrição de atividades diárias ou recreacionais, sem restrição a uso de sapato. Paciente satisfeito Bom: dor ocasional leve, sem restrição de atividades diárias, limitação de atividade recreacional, sem restrição a uso de sapato. Paciente satisfeito com leve restrição Regular: dor leve a moderada, limitação de atividades diárias e recreacionais, restrição moderada ao uso de sapato. Satisfeito com maior restrição Ruim: dor moderada a severa, limitação de atividades diárias e recreacionais, restrição severa ao uso de sapato. Paciente insatisfeito ou rerruptura

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Ruptura do tendão calcâneo: mobilização e carga precoce após reparo cirúrgico

de 16 a 48 semanas), distribuídas por grupos de atividade segundo as Tabelas 4 e 5, respectivamente. Dentre os pacientes avaliados, 31 (86,11%) estavam satisfeitos, três estavam satisfeitos com restrição menor (8,33%) e dois, satisfeitos com restrição maior, devido à dor esporádica e hiperplasia na cicatriz (5,55%), sendo que foram obtidos, segundo a classificação de Boyden e Kitaoka(13), 31 resultados excelentes, 3 bons e 2 regulares.

DISCUSSÃO Figura 3 - Manobra da ponta dos pés, cinco meses de pós-operatório. Tabela 4 - Distribuição, em semanas, dos pacientes ao retorno às atividades laborais quanto aos grupos de atividade Tipo Atividade de gabinete Atividade comunitária Atividade de risco

Mínimo 6 6 16

Máximo 10 32 32

Média 6,6 10,1 16,9

Tabela 5 - Distribuição, em semanas, dos pacientes ao retorno às atividades esportivas quanto aos grupos de atividade Tipo Atividade de gabinete Atividade comunitária Atividade de risco

Mínimo 16 16 16

Máximo 22 48 21

Média 16,3 19,4 17,1

uma atrofia da panturrilha do lado operado de 1,38 cm em média, variando de 0 a 3 cm. A espessura do tendão no local da lesão variou de 22,5 a 28 cm (média de 24,7 cm) e, no lado normal, de 21 cm a 27,5 cm (média de 23,6 cm). Comparativamente ao lado normal houve um aumento da espessura que variou entre 0,5 e 2,5 cm (média de 1,0 cm). Em nenhum caso houve rerruptura do tendão; seis pacientes, que não necessitaram de reintervenção, apresentaram necrose de pele, melhorando até a oitava semana de pós-operatório. Em um paciente essa complicação foi atribuída à reagudização de uma psoríase, melhorando com o tratamento da doença de base; outro era fumante e os outros quatro sem causa aparente. Três pacientes apresentaram hipoestesia do nervo sural, dois com regressão até a 20ª semana e o outro não teve regressão, mas não apresentou limitação das suas atividades. Um caso evoluiu com infecção superficial, apresentando melhora com cuidados locais e uso de antibiótico. Quanto à presença de aderência, 14 pacientes apresentavam grau 0 e 2, grau I. Nenhum paciente apresentou aderência grau II. O retorno às atividades laborais ocorreu, em média, dentro de 9,88 semanas (variando de 6 a 32 semanas); às atividades esportivas, em média de 17,33 semanas (variando

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A literatura, nas ultimas duas décadas(1,18,26), apresenta amplo questionamento nos tratamentos da ruptura do tendão calcâneo que empregam imobilizações rígidas por períodos prolongados em tratamentos conservadores(2) e nos métodos cirúrgicos(15,16,20,24). Procedimentos que promovem retardo na cicatrização, devido à formação de hematoma e da lenta proliferação e maturação do colágeno(3,4,8,19), associado a processo degenerativo da musculatura, fazendo com que o paciente necessite de maior tempo de reabilitação(1,17,18,26). Acredita-se que promover o retorno do paciente às suas atividades laborativas e esportivas o mais precoce possível, minimizando a atrofia muscular, o alongamento e enfraquecimento do tendão, prevenindo sua rerruptura e sua aderência(1,8,17,18) seja o objetivo primordial no tratamento das rupturas tendíneas. Para minimizar as complicações do tratamento das lesões do tendão calcâneo, a partir da década de 1980, foi preconizado o tratamento funcional com reparo cirúrgico da lesão e mobilização precoce(3-9). Isso permite um retorno mais rápido do paciente às suas atividades, sem aumento nas taxas de complicações, o que está de acordo com os resultados encontrados em neste estudo. A mobilização precoce após reparo de rupturas tendinosas, acelera o retorno da força do tendão reparado(3,5,8,13), fato este confirmado por estudos experimentais de lesão de tendão calcâneo em ratos (8,25). Há uma grande variedade de trabalhos propondo a mobilização precoce no pós-operatório do reparo da lesão do tendão calcâneo, com o tempo variando entre o 1º(18) e o 20º dia(5,8). Isso é geralmente indicado no caso de atletas, para que estes possam retornar ao esporte mais cedo. Devido à crescente exigência de profissionalização nos dias atuais, os pacientes não-atletas também necessitam retornar ao seu trabalho o quanto antes, para minimizar os efeitos socioeconômicos negativos de um tratamento prolongado em suas vidas. Por esse motivo, há que se concordar com Motta(6), que propõe o tratamento funcional para pacientes ativos com ruptura fechada de tendão calcâneo, justamente com a finalidade de permitir o retorno mais rápido desses pacientes a suas atividades diárias.


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A mobilização precoce do tornozelo permitiu a manutenção da amplitude de movimento em dorsiflexão e flexão plantar. Isso é demonstrado pela manutenção da mobilidade articular do lado lesado quando comparado ao lado contralateral encontrado nos casos aqui presentes, o que é comparável com o demonstrado na literatura(3,5,6,9,16,24). A grande preocupação é o alongamento do tendão calcâneo e a consequente perda de força da flexão plantar e/ou da dorsiflexão, além da ocorrência de aderências que restringem ambos os movimentos(3,5,8,14,21). A atrofia da musculatura da perna não é prevenida pela mobilização precoce(3,5,6,8) e pode haver uma diminuição na espessura da panturrilha variando de 7,5 a 20 mm. Buscou-se minimizar essa alteração, permitindo a carga sobre o membro operado o quanto antes, de acordo com a tolerância à dor pelo paciente no pós-operatório. Para que isso pudesse ser possível, utilizou-se uma órtese modificada do Donjoy Rom-Walker brace(6,8), com bloqueio da dorsiflexão(1,8,17,26). A liberação da carga precoce após a regressão do edema, em torno do 15º dia de pós-operatório, resultou em atrofia de 1,38 cm em média comparando com o lado contralateral normal, demonstrando que a carga precoce promoveu tensionamento no tendão reparado e o fortalecimento da musculatura gastrôcnemio-sóleo, e consequente retorno dos pacientes aos mesmos níveis de atividades pré-lesão. O tratamento conservador(2) e os métodos percutâneos(3,6,10,14,19,20,25) não proporcionam resistência suficiente antes da oitava semana para permitir a carga precoce sem risco aumentado de rerruptura. Há, na literatura(5,7,19,25), um consenso de que a sutura término-terminal proposta por Krackow(11) apresenta maior resistência quanto à tração. Tal resistência não pareceu suficiente para permitir carga precoce sobre o tendão reparado, como proposto por Gomes(7), tendo-se optado pelo reforço tendinoso com as técnicas de Turco e/ou Lynn, para prevenir o alongamento do tendão, o qual poderia ocorrer. Atualmente, o uso de tendões para o reforço do tendão calcâneo é amplamente utilizado e tem-se demonstrado um método seguro para o reparo das lesões completas desse tendão(15,16,24). Assim, há concordância com Nery(24), quando este escreve que o tendão fibular é relativamente forte e não acarreta perda funcional, nem alteração na marcha ou na biomecânica do pé, como proposto por Turco e Spinella(12). O emprego de reforço tendinoso em questão permitiu, de forma segura, a mobilização e carga precoce demonstrado nesta casuística sem casos de rerruptura, mas cabe pensar que outros métodos podem ser empregados e os resultados comparados em trabalhos futuros. A taxa de complicações é muito variada, com média em torno de 20% para os pacientes tratados cirurgicamente(3,6,9,13,20,21). Na casuística em estudo, foram obtidos seis

casos de necrose superficial de pele e três casos de hipoestesia do nervo fibular, que não interferiram na evolução do tratamento. Houve ainda um caso de infecção superficial, que apresentou limitação para o esporte. Essas complicações foram consideradas de gravidade menor, porque tiveram melhora no decorrer do tratamento e não alteraram o seguimento proposto neste estudo, permitindo a deambulação sem restrição. O retorno precoce dos pacientes às suas atividades laborais e esportivas, com média de 9,88 e 17,33 semanas, respectivamente, é similar ao encontrado na literatura para os pacientes tratados das rupturas de tendão calcâneo com mobilização precoce(1,6,8,17,18). A literatura descreve uma grande variável no índice de retorno dos pacientes às atividades esportivas variando de 29 a 57%(1), nos casos aqui estudados, somente foram considerados aptos aqueles pacientes que até a última avaliação apresentavam capacidade de realizar suas atividades no mesmos níveis pré-lesão, o que foi alcançado em 94,4% dos pacientes, e associados a pacientes com atividades de risco cuja integridade física teve de ser preservada, liberando-os para atividades laborativas somente quando se encontravam física e psicologicamente aptos ao seu retorno. Fatores que aumentaram a média de tempo do retorno dos pacientes às suas atividades diárias, mas todos eles descreveram que se submeteriam ao mesmo tratamento o que demonstra o alto grau de satisfação dos pacientes avaliados por este estudo. Acredita-se que a carga precoce sobre o membro acometido foi fator primordial na manutenção do tônus muscular, da aceleração da cicatrização e da orientação das fibras de colágeno e o conseqüente retorno da força da musculatura da panturilha aos padrões normais para cada paciente. Esse fato é comprovado pela perda de 5,16% da elevação na ponta do pé quando comparado com o lado normal pela avaliação clínica proposta por Mortensen(8), sabe-se que essa mensuração tem limitação em graduar a direta tensão do tendão como pelo teste Cybex, mas optou-se pelo método clínico pela sua fácil reprodutibilidade e realização, permitindo futuras comparações dessas mensurações(8,18). Foram encontrados resultados a curto prazo, superiores aos descritos na literatura(2-6,8,15-18,20,24), pois esses propõem somente a mobilização precoce, sendo que o início de carga sobre o membro acometido foi o grande responsável pela plena recuperação da força muscular. O fator mais importante a ser avaliado é o que concerne à satisfação dos pacientes quanto ao tratamento e retorno precoce às suas atividades diárias. Foram obtidos 88,75% de satisfação com os resultados, considerando que os pacientes não apresentaram perda de força ou limitações para as suas atividades esportivas. Tais resultados estão de acordo com a literatura(2,4,5,7,14,15,17,21). Rev ABTPé. 2010; 4(1): 52-9.

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Ruptura do tendão calcâneo: mobilização e carga precoce após reparo cirúrgico

CONCLUSÃO Conjecturou-se que a mobilização precoce do tornozelo no pós-operatório do tratamento da ruptura do tendão de Aquiles promove o retorno da força e da função do tornozelo, o que é expresso pelo índice de 94,4% de excelentes e bons resultados em nos casos estudados. Isso pode ter sido corroborado pelo reforço tendinoso com o fibular curto associado ou não ao plantar delgado que permitiu a

carga precoce de forma segura, pois nesta série não houve nenhum caso de rerruptura, e pelo alto índice de satisfação dos pacientes. Este estudo limitou-se ao fato de que o tratamento da ruptura do tendão calcâneo, com a mobilização e carga precoce, precisa de avaliação pareada entre técnicas cirúrgicas para determinar qual a técnica de menor agressão, com maior segurança e, consequentemente, melhor resultado para o paciente.

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Re la to

de

Ca so

Reimplante do pé em criança: relato de caso Foot reimplantation in a child: case report Mário Yoshiyde Kwuae1, Edegmar Nunes Costa2, Ricardo Pereira da Silva3, Frederico Barra de Moraes4, Rodrigo Alvarenga Nunes5

Resumo Relatamos um raro caso de reimplante do pé feito no nível do tornozelo, devido à amputação traumática em acidente de trânsito, em criança de um ano. O tratamento realizado foi baseado em microanastomose venosa, arterial e neural específica associado à estabilização óssea mínima com fios de Kirschner, com bom resultado clínico após oito anos. Descritores: Amputação; Reimplante; Pé; Criança; Relatos de casos

Abstract We report a rare case of foot reimplantation due to a traumatic amputation above the ankle caused by transit accident, in an one year old child. The treatment was done with specific venous, arterial and neural microanastomosis, and bone stabilization with K-wires, with a good clinical result within eight years. Keywords: Amputation; Replantation; Foot; Child; Case reports

Correspondência Frederico Barra de Moraes Avenida T-4, 1.140, apto. 403, Edifício Lago das Brisas – Setor Bueno CEP 74230-050 – Goiânia (GO), Brasil Fone: (62) 9611-4050 Fax: (62) 3285-2222 E-mail: frederico_barra@yahoo.com.br. Data de recebimento 15/3/10 Data de aceite 29/5/2010

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil. 1 Chefe do Grupo de Mão e Microcirurgia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil. 2 Chefe do Grupo de Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil. 3 Médico Ortopedista do Grupo de Mão e Microcirurgia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil, e do Hospital de Acidentados de Goiânia – Goiânia (GO), Brasil. 4 Mestre; Professor Substituto de Ortopedia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil. 5 Residente de Ortopedia do Instituto Ortopédico de Goiânia – IOG – Goiânia (GO), Brasil.


Kwuae MY, Costa EN, Silva RP, Moraes FB, Nunes RA

INTRODUÇÃO Existem poucos relatos de pacientes vítimas de amputação traumática no membro inferior e submetidos a reimplante(1-11). O objetivo deste trabalho foi relatar o resultado de um raro caso de reimplante no pé ao nível do tornozelo devido à amputação traumática num acidente de trânsito numa criança de um ano de idade.

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, um ano e três meses de idade, atendida em Fevereiro de 2000, devido a acidente motociclístico (colisão com automóvel) e tempo de resgate de uma hora. O pai refere que a criança estava na moto e sofreu traumatismo direto do pára-choque dianteiro de um automóvel no tornozelo direito, causando amputação traumática linear. As radiografias da perna direita nas incidências anteroposterior (AP) e perfil (P) evidenciaram amputação da tíbia e fíbula no nível da linha epifisária do tornozelo (Figura 1). A paciente apresentava politrauma, hemodinamicamente estável com traumatismo crânio-encefálico leve (Glasgow 14), sonolenta, hematoma subgaleal parieto frontal à direita. A tomografia computadorizada do crânio evidenciou fratura parietal direita, sem hemorragia parenquimatosa. A coxa direita também apresentava sinais de traumatismo, com deformidade e edema, na qual as radiografias em AP e P evidenciaram fratura desviada da diafisária do fêmur, com traço transverso e desviado (Figura 2).

A

Foi realizada a cirurgia de reimplante do pé direito sob anestesia geral, feita a osteossíntese da tíbia e fíbula por fixação intramedular com dois fios de Kirschner retrógrado através do calcâneo na tíbia e um na fíbula, limpeza mecânicocirúrgica, desbridamento e regularização das extremidades ósseas com saca-bocado (Figura 3). No tempo microcirúrgico, foram realizadas anastomoses das veias tibial posterior e safenas magna e parva, artéria tibial anterior; neurorrafias dos nervos tibial e fibular profundo; tenorrafias dos tendões tibial posterior, calcâneo, flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos, tibial anterior e extensor longo dos dedos. O tempo do garrote foi de duas horas. Ao final, foi instalado dreno aspirativo 2.7 e sutura de pele com mono-nylon 4.0, com boa perfusão no pós-operatório imediato (Figura 4). A paciente ficou internada por oito dias, utilizando medicamento anticoagulante (heparina 1.000 UI) a cada 12 horas e antibioticoterapia endovenosa (com cefalotina 250 mg a cada 6 horas), além de analgésicos e anti-inflamatórios. Curativos sob anestesia foram trocados de dois em dois dias. Na evolução, observou-se boa perfusão e pulsos presentes no pé direito. Foi realizado, então, um gesso pélvi-podálico

B

Figura 1 - (A) Aspecto clínico da amputação traumática do pé direito; e (B) radiografia de perfil da perna evidenciando amputação no nível da cartilagem epifisária distal do terço distal da perna.

Figura 2 - Radiografia anteroposterior do fêmur direito com fratura diafisária desviada. Rev ABTPé. 2010; 4(1): 60-4.

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Reimplante do pé em criança: relato de caso

A

B

Figura 3 - Radiografia anteroposterior (A) e perfil (B) da perna direita, evidenciando a fixação óssea do pé e perna. para o tratamento da fratura do fêmur direito, deixando o terço distal da perna e do pé direito de fora da imobilização. Recebeu alta com ácido acetilsalicílico, 100 mg oral 1 vez ao dia e cefalexina 250 mg oral a cada 6 horas, por 30 dias, com retorno a cada 4 dias para curativo, que se manteve em bom aspecto e perfusão. Com dois meses, as fraturas do fêmur e da tíbia apresentavam-se consolidadas e sem desvio, sendo retirados o gesso e os pinos e iniciada fisioterapia para o pé direito, que se encontrava insensível, sem movimentos ativos, com edema moderado e com limitação dos movimentos do tornozelo. Foi utilizada faixa elástica compressiva para diminuir o edema e feita fisioterapia motora. Seis meses após a cirurgia, foi realizado um duplex-scan dos vasos, o qual mostrou sistema arterial pérvio, sem estenoses, dilatações ou outras alterações anatômicas arteriais, além da oclusão de uma das veias tibiais posteriores, estando as demais pérvias (Figura 5). Após um ano da cirurgia, a paciente apresentava crescimento normal do membro inferior direito, já realizando atividades sem dor, como correr, pular, porém com limitação nos movimentos do tornozelo e pé direitos, sendo mantida em fisioterapia. As radiografias nas incidências (AP e P) do tornozelo com quatro anos de pós-operatório apresentavam preservação da linha fisária do tornozelo, sem sinais epifisio-

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Figura 4 - Aspecto do reimplante da amputação traumática do pé direito no pós-operatório imediato. deses (Figura 6). A amplitude articular mostrava boa mobilidade ativa do tornozelo e do pé.

DISCUSSÃO Os poucos casos relatados de amputação traumática no membro inferior relacionam a gravidade do trauma às dificuldades em se obterem bons resultados funcionais. O reimplante, quando comparado às próteses de membro inferior, podem ter resultados menos satisfatórios(7,9). Esta foi a primeira paciente criança submetida a reimplante do pé no Centro-Oeste, sendo conhecido apenas um caso de adulto no Brasil(10). A paciente foi vítima de trauma grave, que resultou em amputação no nível da metáfise distal. As condições locais das extremidades proximal e distal dos cotos eram favoráveis ao reimplante: ferida linear, sem lacerações ou esmagamento. O bom estado geral clínico da paciente, sua pouca idade e o pouco tempo de isquemia possibilitaram a realiza-


Kwuae MY, Costa EN, Silva RP, Moraes FB, Nunes RA

A

B

C

D

Figura 5 - Dupplex-scan dos vasos evidenciando fluxo arterial pérvio (A e B) bem como o fluxo venoso (C e D).

Figura 7 - Aspecto clínico da paciente após quatro anos. Notar o apoio plantígrado.

A

B

Figura 6 - (A) Radiografia antero-osterior e perfil do tornozelo direito sem alteração estrutural após quatro anos do acidente; (B) aspecto radiográfico do fêmur evidenciando o bom alinhamento. ção do reimplnate. A opção pela estabilização óssea mínima com fios de Kirschner abreviou o tempo cirúrgico. Qualquer outro método de fixação (Ilizarov, placas) aumentaria a morbidade devido à desvitalização dos fragmentos. Após o primeiro ano do reimplante, foram observadas mudanças no resultado funcional, a partir do processo de

reinervação (avaliada por meio de eletroneuromiografia e exame clínico), capacitando deambular sem sintomas dolorosos. A evolução continuou favorável após oito anos de acompanhamento. A paciente apresenta-se com função e estética normais (Figura 7). Neste caso de amputação traumática do pé numa criança, na qual o atendimento de emergência foi rápido (tempo menor do que uma hora), a boa vitalidade dos cotos, as condições clínicas favoráveis e a estrutura hospitalar contando com equipe especializada multidisciplinar foram fatores importantes para o bom resultado final.

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Revista ABTPé 4.1 jan/jun 2010  
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