Anteprima iCEA - Manuale delle diagnosi infermieristiche

Indice generale

Rischio di lesione correlato a inadeguata consapevolezza dei rischi

Rischio di lesione correlato a inadeguata consapevolezza dei rischi ambientali

Parte 2

infermieristiche di promozione della salute e di benessere

l’alfabetizzazione sulla salute

Disponibilità a migliorare l’allattamento al seno

Disponibilità a migliorare l’autogestione della salute

a migliorare il benessere

Disponibilità a migliorare il benessere spirituale

Disponibilità a migliorare il coinvolgimento nell’esercizio fisico 739

Disponibilità a migliorare i comportamenti di gestione della casa 740

Disponibilità a migliorare il comportamento organizzato del bambino nel primo anno di vita 740

Disponibilità a migliorare la comunicazione 743

Disponibilità a migliorare il concetto di sé 744

Disponibilità a migliorare migliorare la conoscenza (specificare) 744

Disponibilità a migliorare il coping 745

Disponibilità a migliorare il coping della comunità 746

Disponibilità a migliorare il coping della famiglia 749

Disponibilità a migliorare la cura di sé

Disponibilità a migliorare il lutto

750

Disponibilità a migliorare il processo della gravidanza e della maternità

Rischio di complicanze di disfunzione neurologica e/o sensoriale

Rischio di complicanze di astinenza da alcol

Rischio di complicanze di crisi convulsive

Rischio di complicanze di ipertensione intracranica 807

Rischio di complicanze di disfunzione gastrointestinale e/o epatica e/o biliare 812

Rischio di complicanze di disfunzione epatica 813

Rischio di complicanze di emorragia gastrointestinale 816

Rischio di complicanze di ileo paralitico 819

Rischio di complicanze di disfunzione muscoloscheletrica 821

Rischio di complicanze di sindrome compartimentale 822

Rischio di complicanze di effetti avversi della terapia farmacologica 825

Rischio di complicanze di effetti avversi della terapia con farmaci anticoagulanti 825

Malattie del sistema nervoso (degenerativa, demielinizzante, infiammatoria, miastenia grave, sclerosi multipla, distrofia muscolare, morbo di Parkinson, sindrome di Guillain-Barré, sclerosi laterale amiotrofica)

(malattia di Alzheimer, malattia di Huntington)

Malattie oftalmiche (cataratta, distacco di

glaucoma, infiammazioni)

cutanee (impetigine, herpes zoster, micosi cutanee)

Innesto di bypass arterioso nell’arto inferiore (aortico, iliaco, femorale, popliteo)

di bypass coronarico (CABG)

(vaginale, addominale)

Resezione transuretrale [prostata (ipertrofia benigna o cancro), tumore della vescica]

Svuotamento laterocervicale (laringectomia)

di cornea (cheratoplastica penetrante)

(periodo prenatale) (generale)

extrauterina (gravidanza ectopica)

Emorragia uterina in gravidanza (placenta previa, distacco prematuro della placenta, rottura dell’utero, lesioni non maligne, mola idatiforme) 879

Parto (periodo intrapartum) (generale)

Periodo postpartum

Periodo postpartum (generale)

Aborto spontaneo

(allattamento)

del feto o del neonato 881

Malattie concomitanti [cardiopatia (in gravidanza, periodo postpartum), diabete (in gravidanza, periodo postpartum)] 882

Cardiopatia (gravidanza, postpartum) 882

Diabete (gravidanza) 882

Diabete (periodo postpartum) 882 Endometriosi 883 Malattie infiammatorie della pelvi

Parte 4 Condizioni neonatali

prematuro

Neonato, postmaturo, piccolo per l’età gestazionale, grande per l’età gestazionale 885

(incompatibilità Rh, incompatibilità AB0)

Disturbi dello sviluppo/esigenze correlate a malattia cronica [disabilità permanente, molteplici handicap, disabilità nello sviluppo (mentale/fisica), malattie che minacciano la vita]

Abuso del bambino (sindrome da maltrattamento del bambino, trascuratezza in

di Legg-Calvé-Perthes (osteonecrosi)

Malattie glomerulari (glomerulonefrite: acuta, cronica; sindrome nefrotica: congenita, secondaria, idiopatica)

Appendice A Condizioni che richiedono assistenza infermieristica

Diagnosi infermieristiche raggruppate secondo i modelli funzionali della salute di Gordon

Appendice B Raccolta dati infermieristica all’ammissione

Appendice C Strategie per promuovere il coinvolgimento degli assistiti e dei familiari per migliorare la salute

Appendice D Strumenti per la valutazione dei rischi relativi alla prevenzione delle condizioni acquisibili in ospedale

Prefazione

Diversi studenti in formazione, infermieri e anche alcuni docenti mettono in dubbio l’utilità delle diagnosi infermieristiche. Sfortunatamente, le diagnosi infermieristiche sono ancora collegate alla pianificazione dell’assistenza standard. È ora di separare questi gemelli siamesi in modo che entrambi possano funzionare separatamente. Le diagnosi infermieristiche definiscono la scienza e l’arte dell’assistenza infermieristica e sono altrettanto importanti, per gli infermieri e per la professione infermieristica, quanto lo sono le diagnosi mediche per i medici. Le diagnosi infermieristiche servono per organizzare la conoscenza infermieristica nella letteratura, nella ricerca e nella mente dell’infermiere clinico. Non bisogna sottovalutare l’importanza di questa organizzazione. L’infermiere clinico esperto di diagnosi infermieristiche può ipotizzare diverse spiegazioni per la rabbia di una persona: paura, ansia, lutto, senso di impotenza o sofferenza spirituale. Senza queste conoscenze, la persona sarebbe semplicemente arrabbiata.

La pianificazione dell’assistenza, così come viene insegnata in ambito universitario, è ancora spesso un esercizio accademico più che una chiara stesura di indicazioni cliniche. Man mano che lo studente progredisce negli studi, i piani di assistenza didattici dovrebbero evolvere sempre più verso uno strumento clinicamente utile. Gli studenti dovrebbero utilizzare i piani di assistenza standard anziché limitarsi a scriverli. La copia senza fine da libri come questo non migliora né la conoscenza delle diagnosi infermieristiche né lo sviluppo del pensiero critico. Gli studenti dovrebbero iniziare utilizzando un piano di assistenza standard (elettronico o cartaceo) e quindi personalizzarlo in base ai dati specifici che raccolgono mentre si prendono cura della persona o della famiglia a cui stanno fornendo assistenza. Per esempio, ogni studente dovrebbe avere un piano di assistenza standard per una persona sottoposta a intervento chirurgico all’addome. Se la persona che lo studente sta assistendo ha anche il diabete, allora lo studente dovrebbe aggiungere il problema collaborativo Rischio di complicanze di ipoglicemia/iperglicemia, assieme ai relativi interventi di monitoraggio. Se un’altra persona, dopo un intervento chirurgico d’urgenza all’addome in seguito a un trauma automobilistico, avesse perso la moglie nell’incidente, lo studente dovrebbe integrare il piano di assistenza standard con la diagnosi infermieristica di Lutto. Ognuno deve fare la sua parte: infermieri docenti, dirigenti, amministratori e clinici. Il cambiamento è doveroso. L’assistenza infermieristica deve difendere il suo diritto

a determinare i propri standard di documentazione, esattamente come ha fatto la medicina. Se l’assistenza infermieristica continuerà a essere considerata come lo è stata finora, l’assistenza infermieristica come noi la vogliamo – quella di cui le persone assistite hanno bisogno – cesserà di esistere. Perché l’assistenza infermieristica continuerà a essere definita da ciò che facciamo e scriviamo e non da ciò che sappiamo. Questa sedicesima edizione del Manuale delle diagnosi Infermieristiche ha una nuova filosofia organizzativa e un nuovo formato. Ho sempre ritenuto che non tutte le diagnosi infermieristiche abbiano la stessa complessità; alcune non sono adatte per gli studenti alle prime armi, altre richiedono una preparazione specialistica avanzata. Con questa filosofia, nel testo sono evidenziati tre livelli di valutazione e di interventi:

Livello 1 – Valutazione mirata fondamentale

Livello 2 – Valutazione mirata estesa

Livello 3 – Valutazione mirata avanzata

Livello 1 – Interventi mirati fondamentali

Livello 2 – Interventi mirati estesi

Livello 3 – Interventi mirati avanzati

Per esempio, anche in una situazione clinica terribile, come in un caso di violenza sessuale, uno studente alle prime armi può fare riferimento agli interventi mirati fondamentali consultando il paragrafo:

LIVELLO 1 – INTERVENTI MIRATI FONDAMENTALI

• Chiedere alla persona: “Come posso aiutarla?”.

• Se si sospetta una violenza sessuale fare riferimento al protocollo della struttura (per es., attivazione del team dedicato ai casi di violenza sessuale).

• Cercare di migliorare il senso di controllo della persona assistita esprimendo compassione e fiducia (Hellman & Clark, 2014).

• Trasmettere alla persona assistita il dolore per l’aggressione avvenuta e dichiarare chiaramente di credere a quanto accaduto.

• Condividere il rammarico di dovere essere sottoposti alla visita medica.

• Chiarire all’assistita di non essere lei la responsabile dell’aggressione.

• Rinforzare che se ha dei rimpianti o se pensa di non essere stata attenta, la violenza sessuale non è giustificata.

• Spiegare che per ogni intervento verrà richiesto il consenso e che l’esame verrà interrotto in ogni momento in cui lei vorrà, così come è una sua scelta denunciare l’aggressione all’Autorità giudiziaria.

• Aiutare la persona assistita a ritrovare il senso di controllo trasmettendo fiducia nella sua capacità di riprendersi.

R: Poiché il reato ha tolto il controllo del corpo, è fondamentale restituire alla donna il suo valore di persona in ogni fase del percorso clinico e aiutarla a ritrovare il senso di sé.

Dagli obiettivi agli interventi mirati, il Manuale delle diagnosi infermieristiche si concentra sull’assistenza infermieristica. Presenta in modo sintetico e organizzato gli elementi rilevanti dell’assistenza infermieristica e, aspetto ancora più importante, permette agli infermieri, dagli studenti principianti ai professionisti esperti, di avere a disposizione interventi infermieristici empatici e basati sulle evidenze scientifiche.

Come infermiera con oltre 50 anni di attività e come nurse practitioner nelle Cure primarie da oltre 26 anni, porto con orgoglio la mia esperienza clinica nelle pagine di questo libro.

L’assistenza infermieristica è un privilegio con il profondo dovere di prendersi cura degli altri come se fossero i tuoi genitori, i tuoi fratelli, i tuoi figli, i tuoi nipoti o la persona che ami di più al mondo. È evidente che ignorare una persona, o negarle le opportunità che la nostra presenza in qualità di infermieri le offre, non solo non è fare del bene ma è anche una grave negligenza professionale.

Sii consapevole del potere della tua presenza e del tuo tocco.

Lynda Juall Carpenito, APN

COME ACCEDERE ALLE RISORSE ONLINE

Questo volume è accompagnato da risorse online, che comprendono l’Appendice B, Modulo per la raccolta dati infermieristici all’ammissione e la versione ebook dell’opera.

Per accedere a queste risorse è necessario utilizzare il codice univoco OTP (One-Time Password), stampato in fondo al riquadro che si trova dietro la copertina di questo volume.

Per prima cosa, occorre registrarsi sul sito MyZanichelli (my.zanichelli.it) scegliendo il profilo opportuno. Una volta in MyZanichelli, è necessario inserire nella specifica casella il codice di attivazione stampato in fondo al riquadro che si trova dietro la copertina di questo volume e fare clic sul pulsante ATTIVA. Da questo momento sarà possibile accedere alle risorse digitali collegate a questo manuale per un periodo di 24 mesi. Il codice di attivazione può essere usato una sola volta.

Versione ebook del testo

La versione ebook del testo è disponibile direttamente sul sito MyZanichelli (my.zanichelli.it).

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Per consultare la versione online dell’ebook è necessario essere connessi a internet. In alternativa, è possibile scaricare e installare sul proprio computer o tablet l’applicazione Booktab, utilizzando il pulsante presente nella home page personale di MyZanichelli.

Al primo avvio dell’app Booktab, inserire lo username e la password del proprio account MyZanichelli per visualizzare la versione elettronica di questo testo. L’applicazione Booktab consente di scaricare l’ebook sul computer, o su un altro device, per poterlo successivamente consultare anche in modalità offline in assenza di una connessione internet.

Appendice B

Una volta attivate su MyZanichelli le risorse online di questo manuale, con le proprie credenziali sarà anche possibile accedere al sito www.testtube.it/scienzeinfermieristiche e alla relativa pagina dedicata a quest’opera, da cui è possibile scaricare la versione PDF dell’Appendice B che fornisce un esempio di modulo per la raccolta dati infermieristica all’ammissione.

NOTA

Le diagnosi infermieristiche NANDA-I sono tratte dal testo: Herdman, T.H.. Kamitsuru, S., Takáo Lopez, C., (a cura di) (2021), NANDA International, Diagnosi Infermieristiche: Definizioni e Classificazione 2021-2023. Milano: CEA, Casa Editrice Ambrosiana.

Copyright © 2021 C.E.A. Casa Editrice Ambrosiana

Copyright © 2021 NANDA International Inc.

Riproduzione autorizzata da iCEA

Per un utilizzo corretto e consapevole delle diagnosi infermieristiche NANDA-I si raccomanda di fare riferimento alle definizioni e agli indicatori diagnostici riportati nel testo ufficiale.

I risultati di salute NOC sono tratti dal testo: Moorhead S., Swanson E., Johnson M., Maas M. (2020). Classificazione NOC dei risultati infermieristici, terza edizione italiana sulla sesta edizione in lingua inglese. Milano: CEA, Casa Editrice Ambrosiana.

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Copyright © 2018 Elsevier Inc.

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Gli interventi infermieristici NIC sono tratti dal testo: Butcher H., Bulechek G.M., Dochterman J.M., Wagner C.M. (2020). Classificazione NIC degli interventi infermieristici, terza edizione italiana sulla settima edizione in lingua inglese. Milano: CEA, Casa Editrice Ambrosiana.

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Presentazione dell’ottava edizione italiana

In questa ottava edizione italiana del Manuale delle diagnosi infermieristiche continua l’impegno dell’Autore a seguire nel tempo l’evoluzione del linguaggio e delle condizioni di interesse delle Scienze infermieristiche, riflettendo il costante impegno della professione infermieristica nel fornire un contributo indispensabile alla salute globale.

Il Manuale presenta le diagnosi infermieristiche approvate per l’edizione 2021-2023 della tassonomia NANDA-I, a meno di alcune modifiche introdotte dall’Autore, e gli interventi sostenuti dalle attuali evidenze scientifiche.

Per indicare il livello di expertise richiesto per fornire assistenza infermieristica, le valutazioni e gli interventi sono ora presentati indicando se fondamentali (livello 1), estesi (livello 2) o avanzati (livello 3).

Un supporto rilevante agli utenti del Manuale è dato dagli inserti intitolati Nota dall’Autore che contengono i concetti utili per porre correttamente le diverse diagnosi, le indicazioni per differenziarle dalle diagnosi affini e le considerazioni per promuovere un’assistenza più sensibile ai bisogni delle persone.

Considerevole attenzione è da dedicare alla lettura degli Appunti di Carpenito in cui vengono approfonditi gli aspetti per agevolare la comprensione delle diagnosi.

Particolarmente significativo è altresì l’apporto fornito dalle Criticità cliniche che sottolineano le condizioni cruciali e precipue da prendere in considerazione per formulare le varie diagnosi infermieristiche.

Infine, per favorire l’applicazione del processo di assistenza infermieristica, ogni diagnosi infermieristica riporta il collegamento con la classificazione NOC dei risultati di salute e con la classificazione NIC degli interventi infermieristici.

Oltre alla tipica presentazione dei problemi collaborativi nella Sezione 3, nel Manuale assumono un decisivo rilievo, in un momento che vede coinvolto il Paese nella Riforma dell’organizzazione dell’assistenza sanitaria territoriale, la Parte 2, Diagnosi infermieristiche relative a famiglia/convivenza, la Parte 3, Diagnosi infermieristiche di comunità , e la Parte 4, Diagnosi infermieristiche di promozione della salute e di benessere, nella Sezione 2, e l’Appendice C, Strategie per promuovere il coinvolgimento degli assistiti e dei familiari per migliorare la salute.

La descrizione precisa dei problemi assistenziali delle persone assistite, delle famiglie e delle comunità è un prerequisito indispensabile per garantire un’assistenza di qualità e in tal senso l’ottava edizione italiana del Manuale delle diagnosi infermieristiche è una preziosa risorsa formativa e informativa per gli studenti infermieri e per i professionisti infermieri.

Buona lettura!

Fabrizio Vezzoli Direttore didattico

SEZIONE 1

Il focus dell’assistenza infermieristica

Capitolo 1. Il perché e il come della diagnosi infermieristica

Capitolo 2. Come comunicare per prevenire gli eventi sfavorevoli

Capitolo 3. 11 passi per pianificare l’assistenza

Capitolo 1

Il perché e il come della diagnosi infermieristica

Le attività di classificazione delle diagnosi infermieristiche di NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Association prima del 2002) sono state determinanti per la definizione del corpo di conoscenze esclusivo delle scienze infermieristiche.

Prima dell’avvento delle diagnosi infermieristiche, gli infermieri venivano identificati da ciò che facevano e non da quello che sapevano. Gli infermieri erano considerati come gli assistenti dei medici, non come professionisti che fornivano un contributo proprio alla salute. L’assistenza infermieristica era in subordine alla diagnosi medica o all’intervento chirurgico e NON delineata in ragione della persona che era stata colta da una malattia o che era stata sottoposta a un intervento chirurgico.

La terminologia coniata da NANDA-I contribuisce a definire la responsabilità dell’assistenza infermieristica e a differenziare la professione infermieristica dalle altre professioni sanitarie, oltre a essere utilizzabile sia per la comunicazione verbale sia per la documentazione scritta o informatizzata.

Il sistema di classificazione di NANDA-I:

• stimola gli infermieri a produrre nuova conoscenza;

• facilita la strutturazione dei sistemi di remunerazione;

• fornisce un quadro concettuale per la formazione;

• permette di disporre di dati utili per la ricerca e per la misurazione della qualità dell’assistenza;

• fornisce un linguaggio omogeneo per la produzione della letteratura infermieristica;

• chiarisce il significato di assistenza infermieristica come arte e scienza alla società e agli infermieri;

• contribuisce a definire gli standard di cui gli infermieri sono responsabili.

In Appendice A è riportato l’elenco delle diagnosi infermieristiche raggruppate in base ai Modelli funzionali della salute.

Le diagnosi infermieristiche influiscono positivamente sullo sviluppo della professione infermieristica, ma la loro integrazione nella pratica assistenziale non è scevra da problemi. Purtroppo, infatti, la disinformazione relativa alle diagnosi infermieristiche ne alimenta il rifiuto da parte sia degli studenti sia degli infermieri. Diversi sono in tal senso i miti da sfatare.

Mito: Gli studenti e gli infermieri devono imparare tutte le diagnosi infermieristiche.

Realtà: Mentre si scorre l’elenco delle diagnosi infermieristiche, si può pensare: “Non so cosa significhi questa diagnosi” oppure “Non userei mai questa diagnosi!”. L’elenco delle diagnosi infermieristiche rappresenta una varietà di risposte, alcune gestibili dagli studenti, altre dagli infermieri principianti, altre ancora dagli infermieri specialistici o esperti.

Mito: Tutte le diagnosi infermieristiche che vengono formulate devono essere scritte ex novo nel piano di assistenza

Realtà: I piani di assistenza hanno la funzione di indicare agli infermieri che si susseguono nell’assistenza gli interventi che devono essere effettuati sulla persona assistita. Negli ospedali per acuti, l’assistenza infermieristica può essere parzialmente prevista in ragione della diagnosi medica di ricovero o dell’intervento chirurgico che è stato programmato. In questi casi possono essere adottati i cosiddetti piani di assistenza standard. Si tratta di piani di assistenza già prestampati o informatizzati che riportano le diagnosi infermieristiche tipicamente riscontrabili, evitando così all’infermiere di scrivere ripetutamente gli aspetti ricorrenti.

Proprio perché riportano le diagnosi infermieristiche che tipicamente si riscontrano in presenza di una determinata condizione medica o chirurgica di una persona assistita, con i relativi obiettivi e interventi, i piani di assistenza standard costituiscono degli standard minimi, cioè indicano l’assistenza che deve essere sempre garantita in caso di determinate condizioni cliniche. Se i piani di assistenza standard sono consultati dagli studenti e dagli infermieri principianti, spesso, invece, gli infermieri esperti sono già a conoscenza degli standard minimi senza avere la necessità di consultarli.

I piani assistenziali standard:

• indicano il livello minimo di assistenza e gli interventi appropriati che devono essere garantiti in determinate condizione mediche o chirurgiche;

• eliminano la necessità per gli infermieri di scrivere ripetutamente gli aspetti ricorrenti;

• possono essere integrati in ragione dei dati che vengono raccolti sull’assistito o sui familiari;

• possono consentire l’aggiunta delle comorbilità rilevanti per l’assistenza (per esempio, una persona in programma per un intervento chirurgico di artroprotesi d’anca che è altresì affetta da diabete mellito di tipo 2).

Gli infermieri predispongono un piano di assistenza integrando il piano di assistenza standard, quando a una persona sono necessari interventi personalizzati, cioè ulteriori o diversi da quelli standard, in ragione dei dati che sono stati raccolti. Per esempio, mentre l’infermiere di riferimento sta preparando una donna per un intervento chirurgico, ella gli rivela che un anno esatto prima aveva perso il figlio a seguito di un incidente stradale. In tal caso il piano di assistenza standard può essere integrato con la diagnosi infermieristica di Lutto. Le persone in lutto hanno la necessità che il loro dolore venga riconosciuto, spesso vogliono condividere la loro sofferenza e non le aiuta sentirsi dire che il loro dolore diminuirà. Un semplice “Mi spiace molto per la sua perdita. Non riesco a immaginare come si senta” oppure “Cosa l’ha aiutata ad affrontare questo periodo?” è un buon modo per riconoscere alla persona assistita la perdita e la sofferenza. In questa edizione del Manuale delle diagnosi infermieristiche vengono proposti alcuni interventi efficaci anche nel caso in cui il tempo a disposizione dell’infermiere sia limitato. Gli interventi sono inoltre differenziati in tre livelli di competenza/esperienza dello studente o dell’infermiere. Alcune diagnosi infermieristiche sono di livello avanzato e richiedono la gestione da parte di infermieri specialistici o esperti. Per esempio, la diagnosi infermieristica di Rischio di violenza rivolta ad altri prevede sia interventi che possono essere intrapresi da un infermiere inesperto sia interventi che richiedono la competenza di un infermiere specialistico. La maggior parte delle diagnosi infermieristiche presenta almeno un intervento attuabile dagli studenti/infermieri principianti.

Ostacoli all’impiego delle diagnosi infermieristiche

Sebbene dalla prima conferenza del 1973 del National Group for the Classification of Nursing Diagnosis (in seguito divenuto NANDA-I) in letteratura i riferimenti alle diagnosi infermieristiche siano aumenta-

SEZIONE 2

Manuale delle diagnosi infermieristiche

Parte 1 Diagnosi infermieristiche relative alla persona

AFFLIZIONE CRONICA

DEFINIZIONE (NANDA-I)

Ciclico, ricorrente e potenzialmente progressivo modello di tristezza pervasiva vissuto (da un genitore, un caregiver o una persona con malattia o disabilità cronica) in risposta a continue perdite lungo la progressione di una malattia o disabilità.

CARATTERISTICHE DEFINENTI (NANDA-I)

Esprime una sensazione che interferisce con il benessere

Malinconia/tristezza

Sentimenti negativi opprimenti

FATTORI CORRELATI

Situazionali (personali, ambientali)

Correlata a (NANDA-I)

Crisi nella gestione della disabilità

Crisi nella gestione della malattia

Eventi significativi persi

Opportunità perse

Correlata alla perdita cronica della normalità secondaria a una condizione del bambino o dell’adulto presente dalla nascita

Sindrome di Asperger

Autismo

Scoliosi grave

Disturbo psichiatrico cronico

Sindrome di Down

Ritardo mentale

Spina bifida

Anemia falciforme

Diabete mellito tipo I

Infezione da HIV

Correlata a perdite nell’arco della vita associate a infertilità

Correlata alle perdite progressive associate a una condizione degenerativa (per es., sclerosi multipla, malattia di Alzheimer)

Correlata alla perdita di una persona cara

Correlata alle perdite associate all’assistenza a un figlio con malattia letale

POPOLAZIONI A RISCHIO (NANDA-I)

Persone che affrontano la perdita di una persona significativa

Persone che lavorano e che assumono il ruolo di caregiver per un periodo di tempo prolungato

Persone che stanno vivendo una crisi di sviluppo

CONDIZIONI ASSOCIATE (NANDA-I)

Disabilità cronica Malattia cronica

NOTA DELL’AUTORE

Le persone con afflizione cronica vivono con sofferenza il divario tra chi sono state e chi sono ora, tra chi sognavano di essere e chi desiderano ancora essere. L’afflizione cronica è uno stato normale, non patologico, di tristezza pervasiva, continua e ricorrente correlato alle ripetute perdite associate alla malattia o alla disabilità; in questo caso la perdita non si riferisce a un’altra persona, ma è la perdita di se stessi (*Roos, 2002).

Una donna con afflizione cronica ha riferito: “Nessuno vuole sentire della tua cronica tristezza” (Weingarten, 2012, p. 4). La sindrome da fatigue cronica corrode la tua dignità attraverso le parole dei medici che ti chiamano pigro o pazzo… o peggio. Distrugge le carriere, i sogni, erode lo spirito. Taglia i fili che tengono insieme le relazioni. Penso che questo sia ciò che era troppo per me. Mentre osservavo la distruzione seriale di così tante relazioni che per me erano state preziose incominciava a formarsi una crepa nel mio cuore. Attraverso quella fessura si è allontanato il mio amore per la vita, la mia spinta a vivere, la mia lotta per la vita, e al suo posto è cresciuta una stanchezza più profonda delle ossa”.

Olshansky ha identificato la dignosi infermieristica di Afflizione cronica nel 1962. L’afflizione cronica differisce dal lutto in quanto quest’ultimo è limitato nel tempo e si risolve con l’adattamento della persona alla perdita. La condizione di afflizione cronica, invece, sebbene possa variare di intensità, persiste finché la persona con disabilità o con una condizione cronica è in vita (*Burke et al., 1992).

L’afflizione cronica può accompagnare la perdita di un figlio e intensificarsi con il passare del tempo e in corrispondenza degli eventi mancati (per es., compleanno, patente di guida, laurea). Può, inoltre, essere presente in una persona affetta da una malattia cronica che compromette la possibilità di vivere una vita normale (per es., sindrome da fatigue cronica, paraplegia, AIDS, anemia falciforme).

La condizione di afflizione cronica non significa che i familiari non amano o non si sentono orgogliosi dei propri figli. Questi sentimenti, e molti altri, vivono accanto alla tristezza. È come se molti fili, alcuni luminosi alcuni bui, fossero intrecciati fianco a fianco nel tessuto della vita dei genitori/caregiver (Rhode Island Department of Health, 2011, p. 22). L’afflizione cronica può presentarsi anche in seguito a divorzio, infedeltà coniugale o licenziamento (fallimento professionale).

LIVELLO 3 – VALUTAZIONE MIRATA AVANZATA

(tutti i settori non acuti)

Identificare la presenza di afflizione cronica utilizzando il Burke/Nursing Consortium for Research on Chronic Sorrow (NCRCS) Chronic Sorrow Questionnaire (*Burke, Hainsworth, Eakes & Lindgren, 1992). Si tratta di uno strumento composto da domande semi-strutturate per guidare l’intervista. Non è validato in italiano (N.d.C.).

Burke/NCRCS Chronic Sorrow Questionnaire (Caregiver Version)

Vorrei farle alcune domande rispetto a cosa pensa e a cosa prova da quando a __________ (nome della persona) è stato diagnosticato __________ (condizione). Sono interessato a conoscere il suo punto di vista in modo che gli infermieri possano diventare più sensibili e disponibili verso le persone nella stessa situazione.

1. Come ha saputo per la prima volta che a __________ (nome della persona) era stato diagnosticato __________ (condizione)?

2. Riesce a ricordare cosa ha provato quando l’ha saputo la prima volta? (Si può aggiungere: Cosa le era passato per la mente?)

3. Cosa le è stato maggiormente di aiuto per adattarsi alla notizia della condizione di __________ (nome della persona).

4. È successo qualcosa di particolare che non le è stato di aiuto? (Se sì: potrebbe descrivere cosa?)

5. Ripensando a come all’inizio ha reagito alla notizia della condizione di __________ (nome della persona) le è poi successo qualcos’altro che le ha fatto provare lo stesso sentimento di __________ (usare le parole che ha usato la persona nella risposta alla domanda n. 2)? (Se sì: porre le domande dalla n. 7 alla n. 16. Se no, proseguire con la domanda n. 6.)

6. Quali sentimenti prova ora quando pensa alla condizione di _______________ (nome della persona)? (Se vengono descritti sentimenti relativi all’afflizione cronica porre la domanda n. 7, diversamente proseguire con la domanda n. 14.)

7. Vuole raccontarmi di una volta (se è stata posta la domanda n. 6, usare “altra volta”) in cui si è sentita/o in questo modo? (Si può aggiungere: Quali erano le circostanze? Può descrivere quali sentimenti ha provato?)

8. Alcuni caregiver dicono che certi eventi fanno riemergere questi sentimenti. Ci sono state altre volte in cui ha provato queste sensazioni? (Se sì: può parlarmi di queste volte?)

9. Come giudicherebbe queste successive esperienze confrontandole ai sentimenti che ha provato quando ha saputo per la prima volta della condizione di _______________ (nome della persona)?

a. Più intense.

b. Ugualmente intense. c. Meno intense.

10. Le altre persone erano consapevoli che stava provando questi sentimenti? (Se sì: Come facevano a saperlo?)

11. Quando ha provato questi sentimenti ci sono state delle persone che l’hanno maggiormente aiutata? (Se sì: Chi erano? Ricorda in che modo l’hanno aiutata?)

12. Quali persone le sono state scarsamente di aiuto? Perché?

13. Quando una persona si sente abbattuta per le condizioni di _______________ (nome della persona) cosa potrebbe fare per sentirsi meglio?

14. Spero che con queste interviste si ottengano dei consigli utili a chi si prende cura delle persone con _______________ (condizione). Cosa direbbe loro di aspettarsi? Cosa dovrebbero sapere?

15. C’è qualcosa che vorrebbe dire agli infermieri o agli altri professionisti sanitari per aiutare le persone come lei?

16. Alcuni caregiver hanno detto che si sono sentiti affranti quando hanno saputo della condizione del loro caro e che ora quando succede qualcosa provano di nuovo tristezza. Altri caregiver invece non hanno provato la stessa cosa. Lei su cos’è d’accordo?

OBIETTIVO

L’assistito sarà aiutato nell’anticipare gli eventi che possono scatenare la tristezza, come evidenziato dai seguenti indicatori:

• esprime tristezza;

• si esprime periodicamente rispetto alla perdita.

APPUNTI DI CARPENITO

Depressione: livello (1208), Coping (1302), Umore: equilibrio (1204), Salute: accettazione del proprio stato (1300)

Il lutto è un processo lineare che si esaurisce con l’accettazione e l’adattamento alla perdita (*Gordon, 2009). “Il lutto prolungato risulta quando non avviene l’adattamento alla situazione di perdita ed è considerato una risposta anormale” ( Ibid.). Questo modello descrittivo di lutto contrasta con la teoria di *Olshansky (*1962), che descrive l’afflizione cronica come una risposta normale, continua e con recrudescenze periodiche ( Ibid.). Una revisione della letteratura indica che le madri esperiscono un’afflizione cronica più intensa rispetto ai padri (Coughlin & Sethares, 2017). Gli aggravamenti dello stato di salute e i momenti cruciali dello sviluppo sono potenti fattori scatenanti della recrudescenza dell’afflizione cronica ( Ibid.).

NOC

LIVELLO 3 – INTERVENTI MIRATI AVANZATI

Spiegare le caratteristiche dell’afflizione cronica

• Risposta normale.

• Correlata alla perdita della normalità.

• Non limitata nel tempo.

• Ricorrente.

• Persistente nel corso della vita.

Guida preventiva alle situazioni critiche (5210), Miglioramento del coping (5230), Riferimento ad altri provider o servizi (8100), Ascolto attivo (4920), Presenza (5340), Promozione della resilienza (8340)

Incoraggiare la persona assistita a condividere i sentimenti che ha provato dal momento in cui si è verificato il cambiamento (per es., nascita del figlio con disabilità, incidente)

Fare riferimento agli esempi qui sotto riportati di risposte appropriate e inappropriate.

Esempi di risposte appropriate e inappropriate (Gordon, 2009)

Risposte appropriate

• “Sembra che abbia pianto, Le andrebbe di parlarne?”

• “Va bene sentirsi tristi.”

• “Mi sembra che l’aver partecipato al matrimonio l’abbia rattristata pensando a suo figlio.”

Risposte inappropriate

• “Sposarsi non è così importante.”

• “Si sposerà l’altro suo figlio.”

• “Perlomeno suo figlio è vivo.”

R: Attraverso la validazione, i genitori vengono rassicurati sul fatto che i sentimenti che provano sono la reazione normale alla perdita (Gordon, 2009). Le risposte inappropriate disconfermano invece la relazione tra l’infermiere e la persona assistita.

R: I professionisti sanitari che considerano l’afflizione cronica una reazione normale in una situazione tragica, assistono con migliori risultati i genitori a raggiungere un maggiore benessere e una migliore gestione del figlio con disabilità fisica o mentale. Molti familiari riferiscono che che parlare apertamente è alquanto benefico (Gordon, 2009). I familiari hanno bisogno di sapere cosa aspettarsi in modo da essere pronti ad affrontare le crisi che potrebbero presentarsi nel corso della vita (*Eakes, 1995).

Promuovere la speranza (Hockenberry, Rodgers & Wilson, 2018)

R: L’infermiere può vedere la situazione come senza speranza e interpretare le espressioni positive dei genitori come disadattive (*Griffin & Kearney, 2001; *Gordon, 2009).

R: La speranza è una qualità interna che mobilizza le risorse al raggiungimento di obiettivi (Hockenberry, Rodgers & Wilson, 2018).

• Avvertire della necessità di promuovere la salute in base alle varie età.

• Fornire una guida anticipata per le fasi dello sviluppo (per es., pubertà).

• Discutere delle possibili responsabilità di cura di sé correlate all’età.

Esplorare le attività che il figlio e i genitori si divertono a fare insieme

R: Vivere con una persona disabile è fonte di sofferenza, tristezza e sconforto, ma anche di gioia, speranza e ottimismo (*Griffin & Kearney, 2001; *Gordon, 2009).

Consultare un esperto di gioco terapeutico

R: I genitori possono “essere formati sui metodi del gioco terapeutico ed essere supervisionati da un esperto” (*Gordon, 2009). Con il gioco terapeutico i bambini imparano a comunicare con gli altri, a modificare i comportamenti e a esprimere i propri sentimenti (*Gordon, 2009).

SEZIONE 3 Manuale dei problemi collaborativi

INTRODUZIONE

Questa Sezione propone 29 problemi collaborativi specifici presentati in forma di Rischio di complicanze di (specificare). I problemi collaborativi che vengono presentanti sono quelli di maggior riscontro clinico.

Un problema collaborativo generico, come, per esempio, Rischio di complicanze di disfunzione cardiaca/vascolare/respiratoria, indica il monitoraggio da effettuare per tutte le persone assistite. Nel caso in cui la persona assistita sia a rischio di una particolare complicanza è possibile definire un problema collaborativo specifico, come, per esempio, Rischio di complicanze di trombosi venosa profonda/embolia polmonare. Carpenito (1999) definisce i problemi collaborativi come: complicanze che l’infermiere monitora per individuarne tempestivamente la comparsa o il cambiamento, ma la cui gestione richiede il coinvolgimento di altri professionisti sanitari (per es., medico, fisioterapista, logopedista, dietista).

CONCETTI CHIAVE

• Non tutte le complicanze sono problemi collaborativi, alcune sono diagnosi infermieristiche. Per esempio, le condizioni di rischio di infezione e di rischio di lesioni da pressione sono diagnosi infermieristiche perché sono gli infermieri che ne prescrivono le misure di prevenzione.

• Gli infermieri non possono prevenire, per esempio, le emorragie, le convulsioni, le aritmie o le disfunzioni epatiche, ma il monitoraggio effettuato dall’infermiere e le conseguenti risposte sono fondamentali per rilevare tempestivamente l’insorgenza di eventuali complicanze o il peggioramento delle stesse. Gli infermieri effettuano sia interventi prescritti dall’assistenza infermieristica sia interventi prescritti dalla medicina, come riportato nei protocolli da adottare nei casi di insorgenza o di peggioramento di una complicanza che contengono altresì gli interventi effettuati dai medici per gestire la complicanza.

• I medici non possono trattare i problemi collaborativi senza il monitoraggio e il giudizio degli infermieri.

• Le diagnosi prioritarie (diagnosi infermieristiche e/o problemi collaborativi) sono le condizioni che hanno la precedenza sulle altre. Per esempio, in caso di una persona dispnoica l’infermiere dovrebbe affrontare prioritariamente l’ansia e il rischio di complicanze dell’ipossiemia.

• Le diagnosi infermieristiche sono prioritarie nelle persone assistite che sono fisiologicamente stabili.

• Gli assistiti hanno sempre delle diagnosi prioritarie e tra queste vi sono sempre delle diagnosi infermieristiche. Il numero di diagnosi infermieristiche rispetto ai problemi collaborativi dipende dalla vulnerabilità della persona assistita all’instabilità fisiologica e dal contesto (ambiti per acuti, postacuti, territorio).

• Per molti dei problemi collaborativi riportati in questa sezione è possibile prevedere la presenza di diagnosi infermieristiche associate. Per esempio, una persona con diabete mellito può ricevere assistenza in ragione del problema collaborativo Rischio di complicanze di ipoglicemia/iperglicemia e della diagnosi infermieristica di Rischio di comportamenti di mantenimento della salute inefficaci correlato a insufficiente conoscenza di (specificare). Una persona con calcolosi renale potrà presentare il problema collaborativo Rischio di complicanze di calcolosi renale e la diagnosi infermieristica di Rischio di comportamenti di mantenimento della salute inefficaci correlato a insufficiente conoscenza della prevenzione delle recidive, delle restrizioni dietetiche e del fabbisogno di liquidi.

COMPONENTI DEI PROBLEMI COLLABORATIVI

Ogni problema collaborativo generale viene presentato con:

• Definizione

• Nota dell’Autore, discussione relativa al problema stesso al fine di chiarirne l’uso clinico

• Esami di laboratorio e indagini diagnostiche, valutazioni appropriate per il monitoraggio.

Ogni problema collaborativo specifico viene presentato con:

• Definizione

• Situazioni ad alto rischio

• Finalità, espressione che specifica la responsabilità infermieristica nel monitoraggio per l’identificazione dell’instabilità fisiologica e nel fornire interventi (infermieristici e medici) per mantenere o ripristinare la stabilità clinica. Gli indicatori di stabilità fisiologica sono riportati per valutare le condizioni della persona assistita

• Interventi generali e razionali che orientano rispetto a:

– monitoraggio da attuare per rilevare precocemente il cambiamento delle condizioni;

– interventi di prescrizione medica da effettuare per gestire la condizione;

– interventi di prescrizione infermieristica da effettuare per gestire la condizione; – valutazione da effettuare per determinare l’efficacia degli interventi effettuati.

• Razionale, le espressioni precedute da “R:” chiariscono perché sono presenti determinati segni e sintomi e forniscono la spiegazione scientifica (razionale) degli interventi.

INDICAZIONI CARATTERISTICHE

Livelli di valutazione e livelli degli interventi

Alcune tipologie di valutazione mirata e di interventi sono specifici per determinati contesti.

Livello 1 – Valutazione/interventi mirati fondamentali

• indicati per l’assistenza in un tempo limitato, come nell’ambito del pronto soccorso, in caso di intervento chirurgico in day surgery, di ricovero in day hospital o di cure in urgenti;

• indicati per gli studenti infermieri o per i principianti con limitata esperienza clinica.

Livello 2 – Valutazione/interventi mirati estesi

• indicati per l’assistenza che richiede un tempo prolungato e diversi incontri con la persona assistita.

Livello 3 –Valutazione/interventi mirati avanzati

• indicati per l’assistenza effettuata da un infermiere esperto.

Criticità cliniche

Le criticità cliniche sono esposte tra gli interventi e sono finalizzate ad allertare l’infermiere (o lo studente infermiere) per intraprendere un’azione immediata a causa di un evento grave o di un cambiamento dello stato fisiologico della persona assistita, come, per esempio, attuare le procedure di rianimazione cardiopolmonare e attivare il team di risposta rapida.

Appunti di Carpenito

Queste annotazioni forniscono ulteriori informazioni di approfondimento, pongono l’attenzione su aspetti particolari, evidenziano la peculiarità di una situazione.

Criticità cliniche da riferire e documentare

Richiamano l’attenzione sui dati significativi che, se rilevati, devono essere immediatamente segnalati dallo studente all’infermiere e documentati.

RISCHIO DI COMPLICANZE DI

DISFUNZIONE CARDIACA E/O VASCOLARE

Rischio di complicanze di disfunzione cardiaca e/o vascolare

Rischio di complicanze di aritmie

Rischio di complicanze di emorragia

Rischio di complicanze di insufficienza cardiaca

Rischio di complicanze di ipovolemia

Rischio di complicanze di riduzione della gittata cardiaca

Rischio di complicanze di trombosi venosa profonda/embolia polmonare

DEFINIZIONE

Descrive la persona che è soggetta, o è ad alto rischio di essere soggetta, a diverse disfunzioni cardiache e/o vascolari.

NOTA DELL’AUTORE

L’infermiere può servirsi di questo problema collaborativo generale nel caso in cui l’assistito sia esposto al rischio di vari problemi cardiovascolari. Per esempio, nel caso di una persona in terapia intensiva vulnerabile a diverse disfunzioni cardiovascolari, l’uso del problema collaborativo Rischio di complicanze di disfunzione cardiaca e/o vascolare orienta gli infermieri a monitorare le condizioni cardiovascolari rispetto a vari problemi identificati in base agli esiti della valutazione mirata. Riguardo a queste persone, gli interventi infermieristici si concentreranno sull’individuazione e la diagnosi di una funzionalità alterata.

Nel caso di un assistito con una complicanza cardiovascolare specifica, l’infermiere aggiungerà alla lista dei suoi problemi il problema collaborativo specifico e pianificherà gli interventi appropriati per lo stesso. Per esempio, in caso di infarto miocardico acuto le condizioni cardiovascolari dell’assistito devono essere monitorate rispetto al problema collaborativo Rischio di complicanze di disfunzione cardiaca e/o vascolare. Se la persona assistita presenta delle aritmie, l’infermiere aggiungerà alla lista dei problemi Rischio di complicanze di aritmie assieme ad altre informazioni utili per la gestione infermieristica, per esempio, Rischio di complicanze di aritmie correlate a infarto del miocardio. Quando i fattori di rischio o l’eziologia non sono direttamente correlati alla diagnosi medica principale, l’infermiere deve comunque aggiungerli, se conosciuti, come nell’esempio Rischio di complicanze di ipoglicemia/iperglicemia correlata a diabete mellito in relazione a una persona con sindrome coronarica acuta

ESAMI DI LABORATORIO E INDAGINI DIAGNOSTICHE (Colucci & Borlaug, 2021)

• Gli elettroliti sierici, l’azotemia e la creatinina sono spesso valutati insieme. L’iponatriemia indica, in genere, una situazione di grave scompenso cardiaco, anche se altre cause possono esserne responsabili. L’insufficienza renale può essere causata da e/o contribuire all’esacerbazione dell’insufficienza cardiaca. La valutazione basale degli elettroliti e della creatina è necessaria anche quando si inizia la terapia con i diuretici e/o con gli inibitori orali dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori).

• La troponina cardiaca T o I viene rilasciata nel sangue a seguito di danno alle cellule del muscolo cardiaco, come in caso di scompenso cardiaco acuto e/o di sindrome coronarica acuta.

• L’esame emocromocitometrico completo è indicato in condizioni concomitanti o alternative, come l’anemia o l’infezione, che possono esacerbare lo scompenso cardiaco preesistente.

• Il dosaggio del peptide natriuretico di tipo B (BNP) consiste in un esame di laboratorio che misura la concentrazione nel sangue del BNP e/o del frammento inattivo amminoterminale del pro-peptide natriuretico di tipo B (NT-proBNP) prodotti dai ventricoli cardiaci in risposta agli sbalzi di pressione che si verificano in caso di insufficienza cardiaca.

• La radiografia del torace è un’indagine diagnostica utile nella valutazione iniziale dei casi di dispnea, per differenziare lo scompenso cardiaco dalla broncopneumopatia. I reperti indicativi di scompenso

cardiaco includono cardiomegalia (rapporto tra larghezza cardiaca e toracica superiore al 50%), cefalizzazione dei vasi polmonari, linee B di Kerley e versamenti pleurici.

• Ecocardiogramma per rilevare la frazione di eiezione ventricolare sinistra e valutare le cause dello scompenso cardiaco, tra cui la disfunzione diastolica e sistolica, e la disfunzione valvolare

• Elettrocardiogramma per rilevare le aritmie.

Rischio di complicanze di aritmie

DEFINIZIONE

Descrive la persona soggetta, o ad alto rischio di essere soggetta, a un disturbo del sistema di conduzione cardiaco che provoca alterazioni della frequenza e/o del ritmo cardiaco.

FINALITÀ

L’assistito sarà monitorato al fine di rilevare precocemente l’eventuale comparsa di segni e sintomi di aritmie o di riduzione della gittata cardiaca, e di intervenire collaborativamente per ripristinare la stabilità fisiologica.

Indicatori di stabilità fisiologica

• Vigile, orientato, calmo.

• Saturazione periferica dell’ossigeno > 95%.

• Ritmo sinusale all’ECG.

• Assenza di dolore toracico.

• Nessuna aritmia potenzialmente letale.

• Cute tiepida e asciutta.

• Colorito della cute normale.

• Polso: ritmo regolare, frequenza 60-100 bpm.

• Frequenza respiratoria: 16-20 atti/minuto.

• Pressione arteriosa < 140/90, > 90/60 mmHg.

• Diuresi > 0,5 mL/kg/h.

• Suoni respiratori invariati (per es., assenza di nuovi rumori respiratori avventizi).

• Assenza di distensione delle vene giugulari.

LIVELLO 2 – INTERVENTI MIRATI ESTESI E RAZIONALE

(tutti i settori)

CRITICITÀ CLINICHE

Quando si valutano i livelli di saturazione dell’ossigeno con la pulsossimetria occorre tenere in considerazione i valori di base della persona assistita. Per esempio, un valore di SpO2 del 94% è più preoccupante in una persona che abitualmente ha riscontri pari a 97%-100% rispetto a un assistito che ha più di 70 anni con un intervallo abituale di 95%-97%.

Monitorare i segni e i sintomi di aritmie (Levy & Olshansky, 2021)

Segnalare tempestivamente l’insorgenza di nuovi segni/sintomi o il peggioramento di quelli esistenti.

• Palpitazioni, dolore toracico, sincope, fatigue, vertigini, dolore al collo, dispnea, debolezza e ansia.

• Presentazioni sintomatiche atipiche come acufeni, disturbi visivi, pollachiuria, dolore addominale, edemi periferici.

• Diminuzione dei livelli di saturazione dell’ossigeno (SpO2 ) (valori normali > 97%, oltre i 70 anni > 95%).

• Cambiamenti dell’ECG sul monitor.

• Ipotensione arteriosa.

• Alterazione degli elettroliti plasmatici (per es., sodio, potassio, calcio, magnesio)

R: Poiché il tessuto miocardico ischemico è instabile dal punto di vista elettrico, possono insorgere delle aritmie. Anche alcune cardiopatie congenite, lo squilibrio elettrolitico e vari farmaci possono essere causa di disturbi della conduzione cardiaca (Norris, 2019).

Applicare i protocolli appropriati a seconda del tipo di aritmia (Levy & Olshansky, 2021)

• Complessi atriali prematuri (battito atriale prematuro, extrasistole sopraventricolare, battito sopraventricolare ectopico).

• Battiti prematuri ventricolari.

• Bradicardie (inclusa bradicardia sinusale).

• Tachicardia ventricolare.

• Fibrillazione atriale (FA) e flutter atriale.

• Tachicardia sopraventricolare.

• Blocco atrioventricolare (BAV).

• Tachicardia ventricolare non sostenuta.

CRITICITÀ

CLINICHE DA RIFERIRE E DOCUMENTARE

• Peggioramento o nuova insorgenza di dispnea, vertigini, palpitazioni, dolore toracico, sincope, fatigue, dolore al collo, debolezza e ansia.

• Segni di aumento della ritenzione idrica (aumento di peso, edemi alle gambe).

• Diuresi < 0,5 mL/kg/h.

Rischio di complicanze di emorragia

DEFINIZIONE

Descrive la persona soggetta, o ad alto rischio di essere soggetta, alla diminuzione del volume ematico.

FINALITÀ

L’assistito sarà monitorato al fine di rilevare precocemente l’eventuale comparsa di segni e sintomi di emorragia, e di intervenire collaborativamente per ripristinare la stabilità fisiologica.

Indicatori di stabilità fisiologica

• Vigile, orientato, calmo.

• Diuresi > 0,5 mL/kg/h.

• Polso: ritmo regolare, frequenza 60-100 bpm.

• Frequenza respiratoria: 16-20 atti/minuto.

• Pressione arteriosa < 140/90, > 90/60 mmHg.

• Neutrofili: 60-70%.

• Eritrociti:

– uomini: 4,6-5,9 milioni/mm3; – donne: 4,2-5,4 milioni/mm3

SEZIONE 4 Raggruppamenti diagnostici

In questa sezione sono riportate le diagnosi infermieristiche e i problemi collaborativi che si riscontrano con maggior frequenza in concomitanza di alcune condizioni mediche o situazioni cliniche. Questi raggruppamenti rappresentano l’assistenza necessaria durante l’ospedalizzazione, la riabilitazione, la permanenza in una struttura di lungodegenza o residenziale, nonché in caso di assistenza domiciliare.

Data la durata limitata della degenza in ospedale, lo studente infermiere, così come il professionista clinico, dovrebbe concentrarsi, durante l’ospedalizzazione, sui problemi collaborativi e sulle diagnosi infermieristiche che sono di maggiore importanza a livello fisiologico e psicologico. Le altre diagnosi infermieristiche elencate potrebbero non essere prioritarie durante un evento acuto, quindi possono essere affrontate dopo le dimissioni.

Questi raggruppamenti possono sembrare molto impegnativi per gli studenti alle prime armi quindi, in questa edizione del Manuale delle diagnosi infermieristiche, alcuni problemi collaborativi e alcune diagnosi infermieristiche sono stati evidenziati in grassetto per aiutare gli studenti a concentrarsi sui problemi prioritari e più alla loro portata. Per esempio, alcuni problemi collaborativi non sono in grassetto poiché il loro monitoraggio richiede esami di laboratorio o diagnostici, che potrebbero essere troppo avanzati per uno studente all’inizio del suo percorso di studi. Si tratta di indicazioni che non devono in alcun modo limitare lo studente esperto o il professionista infermiere nell’affrontare anche questi problemi quando indicato dai dati di valutazione. Le diagnosi infermieristiche e i problemi collaborativi indicati nel testo in grassetto sono prioritari, richiedono quindi un monitoraggio o una gestione frequente e sono appropriati per gli studenti all’inizio del loro percorso di studi o durante i primi mesi di specializzazione in ambiti quali l’assistenza materno-infantile o la salute mentale.

La diagnosi infermieristica di Rischio di autogestione della salute inefficace correlata a conoscenza insufficiente della malattia, delle attività da svolgere a casa, della dieta e della terapia farmacologica è presente nella maggior parte dei raggruppamenti diagnostici. Tale diagnosi infermieristica si concentra sull’insegnare alla persona assistita come gestire i propri problemi di salute e a riferire segni e sintomi di complicanze una volta dimessa dalla struttura sanitaria. Spesso viene consegnato materiale didattico prestampato prima della dimissione.

Con la progressione negli studi, gli studenti saranno in grado di fornire all’assistito una maggiore quantità di informazioni prima della dimissione.

*In questa sezione del testo sono citate alcune diagnosi infermieristiche non presenti nella Sezione 2 di questo volume. Questo in quanto i raggruppamenti diagnostici qui presentati sono frutto di uno studio di ricerca condotto da Lynda Juall Carpenito negli anni 90 del ‘900 utilizzando un elenco di diagnosi infermieristiche leggermente diverso da quello attuale. Per maggiori informazioni su questo studio di ricerca è possibile fare riferimento al testo Carpenito L.J. (2019). Piani di assistenza infermieristica, terza edizione. C.E.A. Casa Editrice Ambrosiana.

Le diagnosi citate in questa sezione e non presenti nella Sezione 2 di questo volume sono indicate con un asterisco ad apice del titolo [N.d.C.]

Parte 1 Condizioni mediche

MALATTIE CARDIOVASCOLARI/EMATOLOGICHE/ VASCOLARI PERIFERICHE

Condizioni cardiache

ANGINA PECTORIS

Problemi collaborativi

Fare riferimento a Insufficienza cardiaca.

Diagnosi infermieristiche

• Ansia e/o paura, correlata a dolore toracico secondario a effetti dell’ipossia e a perdite effettive o percepite secondarie a condizioni cardiache e futuro ignoto.

• Modello di sonno disturbato, correlato ai trattamenti e all’ambiente.

• Rischio di stipsi, correlato a riposo a letto, modificazioni dello stile di vita e terapia farmacologica.

• Tolleranza all’attività ridotta, correlata a decondizionamento secondario a paura di recidiva della crisi anginosa.

• Rischio di processi familiari interrotti, correlato a diminuita capacità della persona assistita di assumersi le responsabilità legate ai ruoli.

• Rischio di modello di sessualità inefficace, correlato a paura di recidiva della crisi anginosa e a un alterato concetto di sé.

• Rischio di autogestione della salute inefficace*, correlato a conoscenza insufficiente della malattia, delle attività da svolgere a casa, della dieta e della terapia farmacologica.

ENDOCARDITE, PERICARDITE (reumatica o infettiva)

Fare riferimento anche a Terapia con corticosteroidi e, in caso di bambino, Febbre reumatica.

Problemi collaborativi

• RC di insufficienza cardiaca congestizia

• RC di stenosi valvolare

• RC di infarto cerebrale

• RC di embolia (polmonare, cerebrale, renale, splenica, cardiaca)

• RC di tamponamento cardiaco

Diagnosi infermieristiche

• Tolleranza all’attività ridotta, correlata a carenza di ossigeno secondaria a riduzione della gittata cardiaca.

• Rischio di funzionalità respiratoria inefficace, correlata alla diminuzione della profondità del respiro secondaria a dolore.

• Dolore acuto, correlato a sfregamento e processo infiammatorio.

• Rischio di autogestione della salute inefficace*, correlato a conoscenza insufficiente dell’eziologia, della prevenzione, della profilassi antibiotica e dei segni e dei sintomi di complicanze.

INSUFFICIENZA CARDIACA

Problemi collaborativi

• RC di trombosi venosa profonda

• RC di ipossia

• RC di shock cardiogeno

• RC di insufficienza multipla d’organo

• RC di insufficienza epatica

Diagnosi infermieristiche

• Tolleranza all’attività ridotta, correlata a una quantità di ossigeno insufficiente per le attività di vita quotidiana.

• Nutrizione squilibrata: inferiore al fabbisogno metabolico, correlata a nausea e anoressia secondarie a congestione venosa del tratto gastrointestinale e fatigue.

• Perfusione tissutale periferica inefficace, correlata a congestione venosa secondaria a insufficienza cardiaca destra.

• Ansia, correlata a dispnea e alla natura progressiva della condizione.

• Deficit nella cura di sé (specificare), correlato a dispnea e fatigue.

• Modello di sonno disturbato, correlato a dispnea notturna e incapacità di assumere la posizione abituale per dormire.

• Rischio di volume di liquidi eccessivo (edemi), correlato a diminuzione del flusso ematico renale secondaria a insufficienza cardiaca destra.

• Senso di impotenza, correlato alla natura progressiva della condizione.

• Rischio di autogestione della salute inefficace*, correlato a conoscenza insufficiente della dieta iposodica, della terapia farmacologica (diuretici, digitalici), del programma di attività, e dei segni e dei sintomi di complicanze.

• Comportamenti di gestione della casa inefficaci, correlati a incapacità di svolgere le attività di vita quotidiana secondaria a dispnea e fatigue.

SINDROME CORONARICA ACUTA (infarto miocardico, non complicato)

Problemi collaborativi

• RC di aritmie

• RC di shock cardiogeno

Titolo originale: Handbook of Nursing Diagnosis, 16th ed., di Lynda Juall Carpenito

Copyright © 2023 by Lynda Juall Carpenito All rights reserved

Copyright © 2024, 2020, 2014, 2011, 2009, 2006, 2004, 1999 C.E.A. Casa Editrice Ambrosiana Tutti i diritti riservati.

Traduzione autorizzata dell’edizione originale in lingua inglese Handbook of Nursing Diagnosis, 16th ed., di Lynda Juall Carpenito, pubblicata da Jones & Bartlett Learning, LLC 25 Mall Road, Burlington, MA 01803 USA

ORIGINAL ENGLISH LANGUAGE EDITION PUBLISHED BY Jones & Bartlett Learning, LLC 25 Mall Road, Burlington, MA 01803 USA

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Per permessi di riproduzione, anche digitali, diversi dalle fotocopie rivolgersi a direzione@ceaedizioni.it

Traduzione: Fabrizio Vezzoli

Realizzazione editoriale: Chiara Portalupi

Copertina: Claire Biliotte

Prima edizione: 1999

Ottava edizione: giugno 2024

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