Formazione e organico del personale infermieristico in relazione alla mortalità ospedaliera in nove paesi europei: un’indagine retrospettiva Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L, Van den Heede K, Griffiths P, Busse R, Diomidous M, Kinnunen J, Kózka M, Lesaffre E, McHugh MD, Moreno-Casbas MT, Rafferty AM, Schwendimann R, Scott PA, Tishelman C, van Achterberg T, Sermeus W; RN4CAST consortium. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. Lancet. 2014 May 24;383(9931):1824-30 Background Misure di risparmio e riprogettazione dei sistemi di cura per ridurre al minimo le spese ospedaliere possono influire negativamente sulla salute dei pazienti. Lo studio RN4CAST è stato concepito per prendere decisioni informate sulla componente infermieristica, una delle parti integranti di maggior peso delle spese ospedaliere. Scopi Valutazione delle differenze assistenziali infermieristiche in relazione alla qualifica formativa del personale infermieristico in nove dei 12 paesi aderenti al RN4CAST (Italia esclusa) attraverso i dati di dimissione ospedaliera comparabili dopo procedure chirurgiche attraverso differenze nella mortalità ospedaliera. Metodi per questo studio osservazionale retrospettivo, sono stati ottenuti i dati di dimissione per 422730 pazienti di età superiore a 50 anni sottoposti a interventi chirurgici standard in 300 ospedali di nove paesi europei. I dati amministrativi sono stati codificati con un protocollo unico (ICD-9 o ICD-10) per stimare la mortalità ospedaliera a 30 giorni dal ricovero utilizzando anche misure di aggiustamento del rischio, tra cui l'età, il sesso, il tipo di ammissione, 43 variabili sul tipo di intervento chirurgico, e 17 variabili sulla comorbidità presente al momento del ricovero. È stata eseguita anche un’indagine su 26516 infermieri impegnati negli ospedali coinvolti nello studio, attraverso la valutazione del ruolo nell’organico di reparto e per il livello di formazione raggiunto. Sono state utilizzate equazioni di stima generalizzate per valutare gli effetti dei fattori di cura sulla probabilità dei pazienti chirurgici morire entro 30 giorni dal ricovero, con e senza correzione per le variabili dell'ospedale e dei pazienti. Risultati Un aumento del carico di lavoro dell’infermiere per paziente aumenta la probabilità del paziente di morire entro 30 giorni dal ricovero del 7% (OR 1.068, 95% IC 1.031 – 1.106), ed ogni aumento del 10% del conseguimento di laurea infermieristica è stata associata con una diminuzione di tale rischio del 7% (OR 0,929, 95% IC 0.886 – 0,973). Queste associazioni indicano che gli ospedali in cui il 60% degli infermieri ha avuto un’istruzione superiore (Laurea triennale) e in cui gli infermieri gestiscono una media di sei pazienti avrebbero una minore mortalità nei ricoverati di quasi il 30% rispetto agli ospedali in cui solo il 30% degli infermieri ha avuto un diploma di laurea e gli infermieri seguono una media di otto pazienti. Conclusione Un taglio delle spese rivolto al personale infermieristico potrebbe portare a esiti negativi per i pazienti. Una maggiore attenzione sull’organico infermieristico e sul diploma di laurea infermieristica potrebbe ridurre il numero di morti evitabili in ospedale.
Commento Mantenere e migliorare l’appropriatezza, l’efficacia e la qualità delle cure a fronte di un contesto economico che impone il contenimento dei costi è una sfida che impegna tutti i paesi industrializzati. Questo importante studio europeo sull’evoluzione della professione infermieristica, il RN4cast dimostra che ogni paziente in più a carico di ogni infermiere aumenta del 7% il rischio di morte intraospedaliera e a 30 giorni dalla dimissione (lo stesso dato dello studio di Aiken et al., 2002); inoltre, ogni aumento del 10% degli infermieri con formazione universitaria diminuisce del 7% la mortalità. Il numero medio di pazienti seguiti da ogni infermiere è di 8.3, con un ampio scostamento da questo valore medio fra i vari Paesi (da un minimo di 5.2 della Norvegia a un massimo di 12.7 della Spagna). Linda Aiken, docente di Infermieristica e di Sociologia e Direttore del Center for Health Outcomes and Policy Research presso l'Università della Pennsylvania e responsabile di questo studio retrospettivo è lapidaria: “Ridurre il personale infermieristico è spesso il primo passo per il contenimento dei costi ma può produrre conseguenze disastrose per i pazienti, se non addirittura essere fatale [link]. In Europa vi è una ampia diversità tra le diverse nazioni sulla composizione dello staff infermieristico, sulla preparazione e formazione richiesta, così come sui turni e sui pazienti a carico (Tabella). L’ Institute of Medicine della U.S. National Academy of Sciences ha raccomandato di giungere al 2020 con staff infermieristici in cui il personale laureato raggiunga l’80% della forza lavoro. E sempre negli Stati Uniti le compagnie di assicurazione ormai si stanno orientando a pagare i ricoveri ospedalieri valutando alcuni parametri come la riammissione in ospedale entro trenta giorni dalla dimissione. Anche i sistemi sanitari nazionali valutano, tra i numerosi indicatori di qualità delle cure influenzati dal livello di Tabella: Personale infermieristico e formazione in nove paesi europei Da: Aiken LH, et al Lancet. 2014 May 24;383(9931):1824-30
cure infermieristiche: mortalità intraospedaliera, mortalità a 30 giorni dalla dimissione, comparsa di infezioni o lesioni da pressione, traumi da caduta, mancato soccorso per evento acuto intraospedaliero, riammissione in ospedale entro 30 giorni dalla dimissione. L’Italia purtroppo non partecipa al RN4CAST a causa della difficoltà di Health Information Technology, ossia l’indisponibilità dei dati da elaborare al computer in quanto, molto spesso, ogni ospedale di è dotato di un proprio software di rilevamento e non riesce ad interfacciarsi con altri software di elaborazione di dati. In Gran Bretagna, sulla scorta dei rilevamenti di carenze strutturali o di dati di mortalità in alcuni ospedali (clamoroso il caso dell’ospedale di Stafford), in eccesso rispetto all’atteso, si è costruito un documento di consenso (Safe Staffing Alliance, 2013) dove viene indicato un rapporto 1:8 tra infermiere e pazienti in reparti acuti (ad esclusione della caposala), mentre un documento italiano prevede un rapporto 1:10 [link]. Costantino Panza
Mancano nel nostro Paese dati del genere ma la letteratura scientifica internazionale dimostra che investendo negli infermieri (aumentandone le presenze e la formazione) si produce una sanità migliore a costi inferiori. La crisi economica nel nostro Paese ha costretto le Aziende ospedaliere a essere attentissime all’equilibrio economico e spesso a effettuare tagli del personale, sarà necessario in futuro essere in grado di erogare la miglior risposta possibile a ogni cittadino che ne abbia bisogno, al costo più sostenibile per la collettività. Auspichiamo che si cominci a considerare le presenze infermieristiche giornaliere su dati scientifici, correlandole a indicatori di complessità assistenziale. Paolo Siani