Perfusion 5/6 2023

5/6 2023 PERFUSION VERLAG

Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung

Jahrgang 36, Heft 5/6 Dezember 2023

Current Contents/ Clinical Medicine

ORIGINALARBEIT Hitlers Leibarzt Theodor Morell und seine bizarren Behandlungsweisen

FOREN Forum cardiologicum: Innovative MITRIS RESILIA-Herzklappe überzeugt durch längere Haltbarkeit Forum Hyperkaliämie: Schnelle und anhaltende Serumkaliumreduktion mit Lokelma® Forum diabeticum: Auch Menschen mit Typ-2-Diabetes können von der kontinuierlichen Gewebeglukosemessung in Echtzeit profitieren Forum nephrologicum: Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus mit Extended Release Calcifediol Forum seltene Erkrankungen: Die aTTP – ein medizinischer Notfall

REDAKTIONELLER TEIL Mitteilungen, Kongressberichte

ISSN 0935-0020

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WAS IST EIN GEN?

WODURCH WERDEN GENETISCHE ERKRANKUNGEN VERURSACHT?

WAS IST GENTHERAPIE?

WIE FUNKTIONIERT GENTHERAPIE?

WAS SIND DIE ZIELE DER GENTHERAPIEFORSCHUNG?

WAS SIND DIE RISIKEN DER GENTHERAPIE?

© 2022 BioMarin. Alle Rechte vorbehalten.

11/22 EU-GTH-HEM-00270 Entwickelt und finanziert von BioMarin.

EDITORIAL

Traditional Chinese Medicine for the prevention of heart attacks?

A recent randomized, double-blind, placebo-controlled study investigated whether the TCM mixture ‘Tongxinluo’ would improve clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) [1]. The trial was conducted among patients within 24 hours of symptom onset from 124 hospitals in China. The patients received either Tongxinluo or placebo orally for 12 months in addition to STEMI guideline-directed treatments. The primary endpoint was 30-day major cardiac and cerebrovascular events (MACCEs), a composite of cardiac death, myocardial reinfarction, emergent coronary revascularization, and stroke.

Follow-up for MACCEs occurred every 3 months for 1 year.

Among 3797 patients who were randomized, 3777 were included in the primary analysis. Thirty-day MACCEs occurred in 64 patients (3.4 %) in the Tongxinluo group vs 99 patients (5.2 %) in the control group. Individual components of 30-day MACCEs, including cardiac death, were also significantly lower in the Tongxinluo group than the placebo group. By 1 year, the Tongxinluo group continued to have lower rates of MACCEs and cardiac deaths. There were no significant differences in other secondary end points including 30-day stroke; major bleeding at 30 days and 1 year, 1-year all-cause mortality, and in-stent thrombosis. More adverse drug reactions occurred in the Tongxinluo group than the placebo group, mainly driven by gastrointestinal symptoms.

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Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

The authors concluded that in patients with STEMI, the Chinese patent medicine Tongxinluo, as an adjunctive therapy in addition to STEMI guideline-directed treatments, significantly improved both 30-day and 1-year clinical outcomes.

Tongxinluo is a mixture of various active ingredients, including ginseng, leech, scorpion, Paeonia lactiflora, cicada slough, woodlouse bug, centipede, and sandalwood.

With chaotic mixtures of this type, it is impossible to name all the potentially active ingredients, list their actions, or identify the ones that are truly relevant. According to the thinking of TCM proponents, this would also be the wrong way to go about it – such mixtures work as a whole, they would insist.

Tongxinluo is by no means a mixture that has not been studied before. A previous systematic review of 12 studies found that Tongxinluo capsule is superior to conventional treatment in improving clinical overall response rate and hemorheological indexes and is relatively safe [2].

A 2022 meta-analysis indicated that the mixture had beneficial effects on the prevention of cardiovascular adverse events, especially in TVR or ISR after coronary revascularization and may possibly lower the incidence of first or recurrent MI and HF within 12 months in patients with CHD, while insufficient sample size implied that these results lacked certain stability. And the effects of TXLC on cardiovascular mortality, cerebrovascular events, and unscheduled readmission for

CVDs could not be confirmed due to insufficient cases [3]. A further meta-analysis suggested beneficial effects on reducing the adverse cardiovascular events without compromising safety for CHD patients after PCI on the 6-month course [4].

Finally, a systematic review of 10 studies found that the remedy is an effective and safe therapy for CHD patients after percutaneous coronary interventions [5].

So, should we believe the new study with its remarkable findings?

On the one hand, the trial seems rigorous and is reported in much detail. On the other hand, the study and all previous trials of this mixture originate from China. We know how financially important TCM is for that country as an export item, and we know how notoriously unreliable Chinese research sadly has become [6]. In view of this, I would like to see an independent replication of this study by an established research group outside China before I recommend Tongxinluo for the prevention of cardiovascular events.

Edzard Ernst Emeritus Professor, University of Exeter References 1 Yang Y et al. JAMA. 2023;330:1534-1545 2 Yang P et al. Alternat Med 2021;2021: 5541768 3 Lv J et al. J Ethnopharmacol 2022;289: 115033 4 Hui J et al. J Clin Med 2022;11:2991 5 Chen R et al. Biosci Rep 2018;38: BSR20180973 6 Data fabrication in China is an ‘open secret’ (edzardernst.com) © Verlag PERFUSION GmbH

Heft 5/6 Dezember 2023

144 Forum cardiologicum 146 Forum Hyperkaliämie 149 Forum diabeticum 152 Forum nephrologicum 154 Forum seltene Erkrankungen 143, 145, Mitteilungen 155, 163 156 Kongressberichte

144 Forum cardiologicum 146 Forum hyperkalemia 149 Forum diabeticum 152 Forum nephrologicum 154 Forum rare diseases 143, 145, Informations 155, 163 156 Congress reports

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

INHALT EDITORIAL 133 Traditionelle chinesische Medizin zur Prävention des Herzinfarkts?

E. Ernst ORIGINALARBEIT 136 Hitlers Leibarzt Theodor Morell und seine bizarren Behandlungsweisen E. Ernst

CONTENTS EDITORIAL 133 Traditional Chinese Medicine for the prevention of heart attacks?

E. Ernst

ORIGINAL PAPER 136 Hitler’s personal doctor Theodor Morell and his bizarre treatments E. Ernst

IRAK: Unsere jordanische Kinderärztin Tanya Haj-Hassan untersucht ein Neugeborenes in Mossul. © Peter Bräunig

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E. Ernst: Hitlers Leibarzt Theodor Morell und seine bizarren Behandlungsweisen

ORIGINALARBEIT

Hitlers Leibarzt Theodor Morell und seine bizarren Behandlungsweisen

PERFUSION 2023; 36: 136 – 142

Theodor Morell wurde am 22. Juli 1886 als zweiter Sohn eines Lehrers in einem kleinen Dorf in Hessen geboren. Später wurde wiederholt behauptet, dass er jüdischer Abstammung gewesen sei, was jedoch unrichtig ist; tatsächlich stammte er aus einer Hugenotten-Familie.

Nach der Volks- und Hauptschule machte er eine Ausbildung als Lehrer und unterrichtete etwa ein Jahr lang. Anschließend studierte er Medizin in Heidelberg, Paris, Grenoble und München, wo er 1913 seine Doktorarbeit mit dem Titel „Fälle von verschleppter Querlage“ ablieferte. Im selben Jahr erhielt er auch seine Approbation als Arzt.

Dann war er etwa ein Jahr lang als Schiffsarzt tätig und ließ sich anschließend als praktischer Arzt in Dietzenbach nieder. Während des Zweiten Weltkriegs diente er an der Front und als Gefängnisarzt. Im Januar 1919 zog Morell in die Bayreuther Straße in Berlin, und ein Jahr darauf heiratete er die wohlhabende Schauspielerin Johanna Moller; die Ehe blieb kinderlos.

In Berlin begann Morell alsbald mit dem Aufbau einer unkonvenPerfusion 5-6/2023

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Edzard Ernst Emeritus Professor, University of Exeter, UK

Zusammenfassung Theodor Morell war Modearzt in Berlin, bevor er 1936 Hitlers Leibarzt wurde. Danach wich er kaum mehr von Hitlers Seite. In der Entourage Hitlers war Morell unbeliebt und galt als schmuddelig, geldgierig und chaotisch. Ein Versuch, ihn von seiner Machtstellung zu verdrängen, scheiterte an Hitlers fast blindem Vertrauen in Morell.

Die Behandlung Morells setzte in den ersten Jahren vornehmlich auf den Placebo-Effekt. Nach Kriegsbeginn verwendete Morell allerdings immer stärkere Medikamente, inklusive Barbiturate, Opiate und Amphetamine. Als schließlich wegen der verheerenden Kriegslage der Nachschub ins Stocken geriet, konnte Morell den inzwischen wohl drogenabhängigen Hitler nicht mehr bedienen.

Kurz vor seinem Suizid entließ Hitler Morell und drohte ihm sogar mit Exekution.

Morell setzte sich sodann nach Bayern ab. Dort wurde er von den Amerikanern festgenommen und lange verhört. Inzwischen war er jedoch selbst schwer erkrankt und seine Befragung machte kaum mehr Sinn. Schließlich kam er wieder frei, wurde in ein Krankenhaus am Tegernsee eingeliefert, wo er 1948 verstarb. Über die Rolle, die Morells oft inkompetente Behandlung Hitlers bei dem Niedergang des Dritten Reichs gespielt hat, kann man heute natürlich nur spekulieren. Die gelegentlich geäußerte These, dass er absichtlich Hitler zugrunde richten wollte, kann man wohl verwerfen. Falls Morell zu Hitlers Niedergang beitrug, so tat er das nicht mit Absicht, sondern eher aus Inkompetenz.

Schlüsselwörter: Nationalsozialismus, Drittes Reich, Hitlers Leibarzt, Theodor Morell, alternative Medizin

© Verlag PERFUSION GmbH

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E. Ernst: Hitlers Leibarzt Theodor Morell und seine bizarren Behandlungsweisen

Summary Theodor Morell was a fashion doctor in Berlin before he became Hitler’s personal physician in 1936. After that he hardly left Hitler’s side. Morell was unpopular among Hitler’s entourage and was considered scruffy, money-grubbing and chaotic. An attempt to oust him from his position of power failed because of Hitler’s almost blind trust in Morell.

Morell’s treatment in the early years relied mainly on the placebo effect. After the war began, however, Morell used increasingly powerful drugs, including barbiturates, opiates and amphetamines. Finally, when supplies faltered due to the disastrous state of the war, Morell was no longer able to serve Hitler, who was by then probably addicted to drugs. Shortly before his suicide, Hitler dismissed Morell and even threatened him with execution.

Morell then fled to Bavaria. There he was arrested by the Americans and interrogated for a long time. In the meantime, however, he himself had fallen seriously ill and and his interrogation was hardly making any sense. Eventually he was released, admitted to a hospital at Tegernsee where he died in May 1948.

Today, of course, one can only speculate about the role that Morell’s often incompetent treatment of Hitler may have played in the downfall of the Third Reich. The occasionally expressed notion that he deliberately wanted to ruin Hitler can probably be rejected. If Morell contributed to Hitler’s downfall, he did not do so intentionally, but rather out of incompetence.

Keywords: National Socialism, Third Reich, Hitler’s personal physician, Theodor Morell, alternative medicine Wissenschaftliche Publikationen von Theodor Morell • Über Lipojodin. DMW 1926;52:535-536 • Über die Bedeutung der physiologischen Darmflora für den Vitaminhaushalt. DMW 1938;64:1649-1650 • Über den Vitamincharakter des Nikotinsäureamids. DMW 1939;65:1126-1127 • Synthetisches Hormon oder Volldrüsenextrakt bei der Behandlung mit männlichen Hormonen. DMW 1939;65:550-552 • Ermüdungsbekämpfung durch körpereigene Wirkstoffe. DMW 1940;66:389-401 • Über Rubefac. Fortschr d Ther 1940;9:7 • Antagonistische Beziehungen zwischen Mikroorganismen. Beitrag zum Penicillin Problem. Fortschr Med 1943/44;62:2

Tabelle 1

tionellen Praxis, in der er insbesondere Berühmtheiten (auch solche jüdischer Abstammung) aus Kunst, Sport und Politik behandelte. Sein Briefkopf kündigte „Röntgenstrahlen, Hochfrequenz, Diathermie, Bestrahlung, galvaniPerfusion 5-6/2023

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sche Behandlungen, Urinuntersuchungen und Blutserologien“ an.

Eine Facharztausbildung hat Morell nie abgeschlossen. 1926 veröffentlichte er seine erste Arbeit in einem medizinischen Fachblatt (Tab. 1).

Im Jahr 1933 trat Morell der NSDAP bei, dies wohl vor allem deshalb, weil er zuvor von den Braunhemden als Jude gebrandmarkt worden war, was seinen Ambitionen als Modearzt zuwider lief.

1935 bezog er eine hochmoderne Praxis am Kurfürstendamm. Sein Namensschild wies ihn dort als Venerologen aus.

Vom Modearzt zu Hitlers Leibarzt Im Frühjahr 1936 konsultierte Hitlers Fotograf, Freund und „Mitkämpfer“ Heinrich Hoffman Morell wegen einer Gonorrhöe.

Hoffmann wohnte in München, aber man wollte einen Skandal vermeiden und betraute daher den Berliner Modearzt, den man zu diesem Zweck sogar extra einfliegen musste, mit Hoffmanns Behandlung. Die Therapie war offenbar erfolgreich, und bald danach wurde ein persönliches Treffen mit Hitler in Hoffmans Grünwalder Villa arrangiert.

Hitler war von Morell offensichtlich beeindruckt, denn er lud ihn anschließend sogar auf den Berghof nach Berchtesgaden ein. Zu dieser Zeit litt der „Führer“ an einem chronischen Ekzem, rezidivierenden Magenkrämpfen, Erschöpfung und Phasen tiefer Depression. Morell verschrieb ein von Alfred Nissle kürzlich entwickeltes Probiotikum.

Die Therapie schien zu helfen, und Hitler soll später einmal gesagt haben: „Er hat mir damals das Leben gerettet. Ich war Ende 1936 so weit herunter, dass ich kaum noch gehen konnte. Dann kam Morell und hat mich gesund gemacht.“ Bald bot Hitler Morell an, sein Leibarzt zu werden. Morell nahm © Verlag PERFUSION GmbH

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E. Ernst: Hitlers Leibarzt Theodor Morell und seine bizarren Behandlungsweisen

diese Offerte trotz des Einspruchs seiner Ehefrau an. Von nun an war er nahezu ständig an Hitlers Seite.

Keine andere Person – auch nicht Eva Braun – hat in der Folgezeit mehr Zeit alleine mit Hitler verbracht als Morell.

Die Ernennung zu Hitlers Leibarzt hatte für Morell bedeutende Vorteile. Hitler veranlasste, dass Morell einen Professorentitel h.c. und zahlreiche weitere Ehrungen verliehen bekam. Die finanziellen Vorteile waren Morell jedoch wohl wichtiger: Er konnte seine lukrative Berliner Praxis mit Hilfe von Assistenten weiter betreiben.

Von Hitler bezog er ein stattliches Gehalt (etwa das Fünffache eines Universitätsprofessors). Hitler offerierte ihm ferner ein steuerfreies Darlehen und eine Villa in Berlin, die man dem jüdischen Bankier Georg Solmmen enteignet hatte.

Die Villa war jedoch auch eine Belastung, denn es musste Personal eingestellt werden, und die hohen Unterhaltskosten machten Morell Sorgen. Seiner Frau schrieb er einmal, dass ihm kaum eine andere Wahl blieb, als sich ein Einkommen aus der Pharmaindustrie zu organisieren. Dank seiner nunmehr guten Beziehungen gelang es Morell tatsächlich, Eigentümer bzw.

Teilhaber mehrerer pharmazeutischer Unternehmen zu werden. Er wurde z.B. 50%iger Teilhaber der Hamburger Firma Nordmark, die sein Vitaminpräparat „Vitamultin“ auf den Markt brachte, das sich zu einem finanziellen Triumph entwickelte. Allein die „Deutsche Arbeiterfront“ (DAF) nahm rund eine Milliarde dieser Pillen ab. Noch lukrativer war Morells Übernahme der einer jüdischen Familie enteigneten Olmuetzer Firma Heikorn. Diese Perfusion 5-6/2023

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beschäftigte über 1000 Bedienstete und vertrieb u.a. ein (ziemlich unwirksames) Entlausungsmittel, das von der Wehrmacht verwendet wurde. Das Gesamtvermögen von Morell wurde schließlich auf rund 6 Millionen Reichsmark geschätzt.

Der zunehmend übergewichtige sowie herz- und nierenkranke Morell war in der Entourage Hitlers, insbesondere bei den anderen Ärzten im Führer-Hauptquartier, eher unbeliebt. Er hatte schlechte Tischmanieren, galt als geldgierig und schmuddelig und soll einen unangenehmen Körper- und Mundgeruch gehabt haben. Die Tatsache, dass der Zivilist Morell sich eine von ihm selbst entworfene Phantasie-Uniform anfertigen ließ, machte ihn schließlich sogar zum Gespött der Generale.

Nach der initial erfolgreichen Behandlung von Hitlers Ekzem und Magenkrämpfen war Morell am „Hofe des Führers“ zwar oft anwesend, aber meist unterfordert.

Er schrieb seiner Frau, dass Hitler fit und wohlgelaunt sei und dass er medizinisch kaum etwas für ihn tun könne. Diese Situation änderte sich jedoch nach Kriegsausbruch dramatisch. Nun benötigte sein Patient zunehmend starke Medikamente, die Morell ihm bevorzugt intravenös verabreichte. Ab August 1941 behandelte Morell Hitler fast täglich. Seine eigenen Aufzeichnungen sprechen von exakt 885 Konsultationen und über 800 Injektionen. Nach und nach schien Morell den eingangs eher gesunden Hitler in einen kranken Menschen zu verwandeln.

Zu bedenken ist, dass Morell (aus vermutlich gutem Grund) große Angst vor der Gestapo hatte, für den Fall, dass Hitler eines Tages

ernstlich erkranken oder gar sterben sollte. Es liegt daher auf der Hand, dass er nicht alle verabreichten Mittel, insbesondere jene mit Opiaten und ähnlich harten Drogen, in seinen scheinbar akribisch dokumentierten Akten vermerkte.

Der Ärztestreit Die meisten Mediziner in Hitlers Dunstkreis, insbesondere Hitlers „Begleitarzt“ Dr. Karl Brandt, betrachteten Morell und seine Methoden mit zunehmendem Argwohn.

Als Hitler einmal körperlich zusammengebrochen war, ließ Morell ein EKG anfertigen und veranlasste, dass es anonymisiert von einem Kardiologen interpretiert wurde.

Dieser diagnostizierte prompt eine koronare Herzerkrankung, die er später als progredient bezeichnete. In den darauffolgenden Tagen wiederholten sich diese kardialen Episoden. Morell gab dennoch bekannt, dass Hitlers Herz gesund sei.

Reichsaußenminister Joachim von Ribbentrop stellte Morell einmal bezüglich dessen Behandlung Hitlers zur Rede. Morells Antwort war bezeichnend: „Ich gebe ihm, was er braucht.“ Eva Braun soll einst über Morell geurteilt haben: „Ich traue ihm nicht und verabscheue ihn.“ Nach dem Attentat auf Hitler am 20. Juli 1944 litt dieser an einer Trommelfell-Ruptur. Morell setzte das damals neue und extrem seltene Penicillin ein und zog außerdem den HNO-Spezialisten Dr. Erwin Giesing hinzu, der Hitler sodann längere Zeit behandelte und u.a. eine Therapie mit Kokain einleitete. Giesing diagnostizierte außerdem eine Gelbsucht und beobachtete, dass Hitler regelmäßig © Verlag PERFUSION GmbH

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Auswahl der Medikamente, die Morell seinem Patienten Adolf Hitler verabreichte – Acidol-Pepsin (Bayer) Dyspepsia, gegen Appetitmangel – Benerva-fortissime (Roche), Vitamin B1, bei Neuralgie – Betabion-forte (Merck), Vitamin B1, bei Neuralgie – Boxberger Pillen (Boxberger), pflanzliches Mittel gegen Obstipation – Brom-Nervacit (Herbert), Bromid, als Sedativum – Calcium Sandoz (Sandoz), Calcium, bei Allergie – Cantan (Bayer), Vitamin C, zur Stärkung der Widerstandskraft – Cardiazol (Knoll), Pentylenetetrazol, bei Depression – Chineurin (Hamma*), Chinin, gegen Infektionen – Coramin (Ciba), Nikethamide, bei Überdosierung von Sedativa – Cortiron (Schering), Kortikosteroid, gegen Muskelschwund – Dolantin (Hoechst), Opioid, gegen Schmerzen – Enterofagos (Antipiol), Mischung von Enterophagen, bei Obstipation – Eubasin A (BCM), Sulfonamid, gegen Infektionen – Euflat (Hersteller unbekannt), Radix Angelica, Papaverin, Aloe, Coffea, Pankreasextrakt, gegen Meteorismus – Eukodal (Merck), Dihydro-hydroxycodeinon-hydrochlorid, Opioid, gegen Schmerzen – Eupaverin (Merck), Moxaverine, Spasmolytikum – Gallestol (Brenner-Efeka-Pharma), pflanzliches Mittel gegen Gallebeschwerden – Glyconorm (Nordmark), Metformin, bei Hyperglykämie – Glycovarin glucose (Hersteller nicht bekannt), BelladonnaExtrakt, gegen Tremor – Homburg 680 (Homburg), Belladonna-Extrakt, gegen Tremor – Homoseran (Hamma*), Extrakt aus Plazenta, Tonikum – Intelan (Ankermann & Co.), Vitamin A und D, Glukose, Tonikum – Koagovit A (Hersteller nicht bekannt), Hämostatikum – Dr. Koester’s Antigas Pillen (Koester), Brechnuss und Belladonna, gegen Meteorismus – Leo-Pillen (Leo Werke), pflanzliches Laxans – Luizym (Luitpold Werke), Amylase, Cellulase, Protease, gegen Meteorismus und Dyspepsie – Luminal (Bayer-Merck), Barbiturat, gegen Schlaflosigkeit und Nervosität – Mitilax (Diwag), Paraffin Laxativ, gegen Obstipation – Mutaflor (Hageda), Probiotikum, für eine gesunde Darmflora – Nateina (Hadega), Hämostatikum – Neo-Pyocyanase (Südmedica), Antibiotikum, gegen bakterielle Infekte – Obstinol (Dr. Thiemann & Co.), Paraffin, gegen Obstipation – Omnadin (I.G. Farben), Gemisch aus Tiereiweiß und anderen Stoffen, zur Stärkung der Abwehrkräfte

– Optalidon (Sandoz), Paracetamol und Koffein, gegen Kopfschmerzen – Orchikrin (Hamma*), Extrakt aus Stierhoden, gegen Müdigkeit – Penicillin-Hamma (Hamma*), Penicillin, zur Wundbehandlung nach dem Attentat – Phanodorm (Bayer-Merck), Barbiturat, gegen Schlaflosigkeit und Nervosität – Profundol (Promonto), Barbiturat, gegen Schlaflosigkeit und Nervosität – Progynon B Oleosum forte (Schering), Hormon, gegen Magenkrämpfe – Prostakrinum (Hamma*), Hormonextrakt aus Tierhoden und Prostata, gegen Depressionen – Prostrophanta (Hamma*), Strophantin, Glukose, Nikotinsäure, bei koronarer Herzkrankheit – Quadronox (Axta), Sedativum, bei Schlafstörungen – Relaxol (Fischer), pflanzliches Laxans, gegen Obstipation – S. E. E. injections (Merck), Scopolamin, gegen Magenkrämpfe – Septoiod (Diewag), Jodlösung zur Injektion, gegen Infektionen – Spasmopurin Suppositorien (Hersteller nicht bekannt), Spasmolytikum, gegen Magenkrämpfe – Strophantin i.v., bei koronarer Herzkrankheit – Sympathol (Boehringer), Paraoxyphenylethanolmethylamin, zur Stärkung des Herzens – Tempidorm (Roland), Barbiturat-Suppositorien, gegen Schlafstörungen – Testoviron (Schering), Testosteron, gegen Depressionen – Thrombovetren (Promonta), Glykosaminoglykan-Polymere, zur Stärkung des Herzens – Tibatin A (Hersteller nicht bekannt), Sulphonamid, gegen Infektionen – Tonophosphan (Bayer), Dimethyl-amino-methylphenyl-phosphin s.c., zur Muskelstärkung – Tonsiosan (Schwabe), Homöopathikum, gegen Bluthochdruck – Trocken-Koli-Hamma (Hamma*), Probiotikum zur Sanierung der Darmflora – Tussamag (Tempelhof), Hustensaft aus Thymianextrakt, gegen Husten – Ultraseptyl (Chinoin*), Sulphonamid, gegen Infektionen – Vitamultin-Calcium (Hamma*), Multivitamin-Präparat mit wechselnder Zusammensetzung, Tonikum – Vitamultin-forte (Hamma*), wie oben, möglicherweise zusätzlich mit Pervitin – Yatren (Bayer), Chinoiforum iodoxychinolinsulphat, gegen Amöben-Dysenterie

Tabelle 2: Alphabetische Liste der Medikamente, die Morell seinem Patienten Adolf Hitler verabreichte. Fett geschrieben sind diejenigen Behandlungsweisen, die man als alternativ einschätzen kann. * Hersteller waren Morells eigene Pharmafirmen.

größere Mengen eines Magenpräparates einnahm, das Strychnin enthielt (Tab. 2). Als festgestellt wurde, dass Morells Mittel kein Penicillin enthielt, verdichtete sich bei einigen der Verdacht, Morell sei ein Betrüger. Giesing äußerte die Vermutung, dass eine chronische Perfusion 5-6/2023

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Strychnin-Intoxikation mit Leberschädigung vorlag. Morell, der wohl nicht einmal wusste, dass das von ihm verschriebene BrechnussMedikament Strychnin-haltig war, wies diese Diagnose scharf zurück.

Hitler musste ab dem 27. September 1944 mehrere Tage das Bett

hüten, und Gerüchte über seinen bevorstehenden Tod breiteten sich aus. Göring und andere beschuldigten Morell, für die Krise verantwortlich zu sein. Am 3. Oktober 1944 bezichtigte Brandt Morell, Hitler vergiften zu wollen. Daraufhin wandte sich Morell direkt an © Verlag PERFUSION GmbH

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Hitler, der einen Wutanfall bekam: „Dann sollen solche Herren einmal zu mir kommen! … Was will denn diese blöde Gesellschaft.“ Der Schuss gegen Morell war nach hinten losgegangen. Am 8. Oktober 1944 wurde Brandt von seinen Pflichten im Führerhauptquartier entbunden. Zuvor war Brandt der wohl mächtigste Mediziner Deutschlands gewesen; von nun an war sein Stern jedoch im Sinken.

Kurz vor seinem Selbstmord im Berliner Bunker verurteilte Hitler Brandt nach einem Wutanfall zum Tode, ein Urteil, das erst 1948 von den Alliierten vollstreckt wurde.

Hitler hatte sich nun eindeutig zu Morell bekannt, das Gerücht, dieser wolle Hitler umbringen, lebte jedoch weiter. Jahrzehnte später beantwortete Fritz Darges, der lange Zeit zum „inneren Kreis“ um Hitler gehört hatte, die Frage, ob die Vermutung, dass Morell ein Moskauer Spion gewesen sei, der Hitler vergiften wollte, wie folgt: „Also nein, dafür lasse ich mich enthaupten.

Dafür war er viel zu feige. Er war auf Geld aus und darauf, als Professor geehrt zu werden. Auf seinen akademischen Titel war er stolz.

Dann hat er ja auch noch die Verantwortung gegenüber dem Staatsoberhaupt gehabt.“ Morells Behandlungsweisen Zu den unorthodoxen (heute würde man sagen „alternativen“) Behandlungsweisen, die Morell Hitler angedeihen ließ und von denen er behauptete, er habe sie als Schiffsarzt in den Tropen erlernt, gehören außer den in Tabelle 1 aufgeführten publizierten Verfahren noch Blutegel, Perfusion 5-6/2023

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Kamillentee-Einläufe und Aderlass.

Darüber hinaus verabreichte Morell eine beeindruckend lange Liste z.T. starker und nebenwirkungsreicher, konventioneller Medikamente, z.B. Opioide, Amphetamine, Kokain, Hormone, Beruhigungsmittel und Steroide (Tab. 2). Diese Polypragmasie erschien Morell vor allem deswegen notwendig, weil sich Hitlers körperlicher und psychischer Zustand nach Kriegsbeginn zusehends verschlechterte. Immer wenn sich die Kriegslage besonders ungünstig entwickelte, klagte Hitler über Beschwerden. Sobald Erfolge an den Kriegsschauplätzen zu verzeichnen waren, verschwanden auch Hitlers Symptome. Somit erscheint es wahrscheinlich, dass Hitlers diverse Leiden zum Großteil psychosomatisch bedingt waren.

In diesem Zusammenhang sind Hitlers Magenkrämpfe von besonderer Bedeutung. Diese hatten ihn bereits seit seiner Wiener Zeit begleitet und waren der Anlass für Hitlers Phobie, an Krebs zu erkranken.

Eine ernste Ursache war jedoch bereits mehrmals ausgeschlossen worden. Hitlers Symptome gingen meist mit Obstipation und Flatulenz einher und sind rückblickend recht eindeutig als Ausdruck eines Colon irritabile zu deuten. Zahlreiche von Morell verschriebene Medikamente richten sich ganz offensichtlich gegen diese Beschwerden (Tab. 2).

Dies impliziert, dass Morell dieses wohl eher psychosomatische Syndrom als ein körperliches Leiden fehldiagnostiziert und fehlbehandelt hat.

Als Hitlers Russlandfeldzug sich als Katastrophe entpuppte, benötigte Hitler morgens Stimulanzien, um den Stress seines Alltags zu bewältigen. Danach war er bis spät in

die Nacht aktiv und benötigte somit Sedativa, um wenigstens ein Minimum an Schlaf zu finden. Eukodal, ein hocheffektives, halbsynthetisches Opioid mit hohem Suchtpotenzial, wurde in dieser Zeit zu Hitlers Allheilmittel. Die EukodalAbhängigkeit war bereits zu Beginn der 1920er Jahre beschrieben worden; das hinderte Morell jedoch nicht daran, dieses Opiat in immer höheren Dosierungen (bis zum Vierfachen der empfohlenen Menge) zu spritzen. Als, wie zu erwarten, die gewünschte Eukodal-Euphorie schließlich nachließ, kombinierte er dieses Medikament zunächst mit Eupaverin (ein Muskelrelaxans) und später wohl auch mit Kokain.

Fast täglich injizierter Morell das Mittel Vitamultin, das er ab 1944 durch Vitamultin Forte ersetzte.

Es wird angenommen, dass Letzteres Pervitin, also Amphet­ amin, enthielt. Angesichts der Häufigkeit, mit der Hitler immer höhere Dosen solcher Mittel injiziert bekam, muss vermutet werden, dass Hitler durch die Behandlung Morells zunehmend drogenabhängig wurde.

Ferner ist es denkbar, dass Hitlers oft zitierte Parkinson-Erkrankung in Wirklichkeit der Ausdruck eines Drogen-induzierten Parkinsonismus war.

Hitler blieb dennoch derart beeindruckt von Morells Behandlungsweisen, dass er ihn oft anderen Prominenten des Dritten Reichs empfahl. So kam es, dass Morell gelegentlich auch Eva Braun, Benito Mussolini, Alfred Krupp, August Thyssen, Leni Riefenstahl, Heinrich Himmler, Hermann Göring, Albert Speer und viele mehr betreuen durfte. Vom Leibarzt Hitlers behandelt worden zu sein, gehörte in gewissen Kreisen zum „guten Ton“. © Verlag PERFUSION GmbH

E. Ernst: Hitlers Leibarzt Theodor Morell und seine bizarren Behandlungsweisen

Bei aller offensichtlichen Inkompetenz als Kliniker verstand sich Morell auch noch als Wissenschaftler (vgl. seine Publikationen in Tab. 1). Es gelang ihm so, Hitler davon zu überzeugen, dass er seiner Zeit weit voraus war. Hitler sorgte sogar dafür, dass Morell 1944 das erste Elektronenmikroskop von Siemens zu Verfügung gestellt wurde. Ob Morell damit allerdings kompetente Forschung betreiben konnte, muss bezweifelt werden. Morell entwickelte auch ein Sulfonamid, das sich später als nutzlos und sogar gefährlich herausstellte. Dennoch versuchte er es geschickt zu lancieren: Nach dem Attentat auf Heydrich und den Diskussionen über die darauffolgende erfolglose Behandlung des Schwerverletzten meinte er an Hitlers Mittagstisch, dass „manches anders gekommen wäre“, hätte man nur sein Sulfonamid eingesetzt.

Morell entwickelte auch mehrere Medikamente aus tierischen Organen. Hierfür ließ er waggonweise Schlachttiere aus der Ukraine in die mährische Stadt Olmütz liefern.

Aufgrund der Kriegssituation und Morells inzwischen exzellenten Beziehungen wurden seine Präparate auch ohne Verfahren zugelassen. Der Vegetarier Hitler bekam demnach wiederholt hochgradig fragwürdige und brandgefährliche Medikamente tierischen Ursprungs gespritzt.

Hitlers Diät mag zu seinem sich nun rasch verschlechternden Gesundheitszustand beigetragen haben (Tab. 3). Morell hatte diesbezüglich Professor Werner Zabel aus Berchtesgaden, einen alternativmedizinischen Vertreter der Bircher-BennerKost, hinzugezogen. Dies wirft die Frage auf, ob Hitlers Vegetarismus Perfusion 5-6/2023

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nicht einen latenten Vitamin-B12Mangel verursacht hat. Viele seiner Symptome sind mit einer B12Hypovitaminose im Einklang (Tab. 4). Das von Morell fast täglich verabreichte Vitaminpräparat enthielt offenbar kein Vitamin B12, das bekanntlich erst 1948 entdeckt wurde.

Ein Beispiel von Hitlers Speiseplan: Das Mittagsmenü vom 7. Juni 1943 • Orangensaft • Leinsamenschleim • Reispudding mit Kräutertunke • Knäckebrot mit Butter • Nuxo-Paste

Tabelle 3 Symptome Hitlers, die mit denen eines Vitamin-B12-Mangels übereinstimmen • Hautblässe • Gelbfärbung der Haut • Abgeschlagenheit • Kurzatmigkeit • Schwindelgefühl • Stimmungsschwankungen: Depression, Reizbarkeit • Geh- und Sehstörungen • Appetitlosigkeit

Tabelle 4

Anfang 1945 war die Kriegslage so prekär, dass der Nachschub an Hitlers Medikamenten zu stocken begann und schließlich ganz versiegte. Die unausweichliche Konsequenz war, dass Morell seinem Patienten immer weniger und bald gar keine harten Drogen mehr verabreichen konnte. Dies wiederum hatte zur Folge, dass Hitler von zunehmenden Entzugserscheinungen und körperlichem sowie geistigem Verfall betroffen war. Er wurde jetzt vermehrt von Paranoia und Panikattacken heimgesucht. In einem solchen Zustand erließ er wohl auch den Befehl, Deutschland im Falle

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des nahenden Kriegsverlusts total zu zerstören (Dekret der „verbrannten Erde“). Dass er nicht umgesetzt wurde, liegt im Wesentlichen wohl daran, dass der Wehrmacht zu diesem Zeitpunkt bereits die Kapazität für eine solche Maßnahme nicht mehr zu Verfügung stand.

Das Ende Am 17. April 1945, wenige Tage vor seinem Suizid im Führerbunker am 30. April, befahl Hitler, dass Morell den Bunker zu verlassen habe. Zuvor war es zu einer heftigen Auseinandersetzung gekommen.

Der Grund war, dass Hitler Morell bezichtigte, ihn mit Morphium zu betäuben, sodass er gegen seinen Willen in die sichererer erscheinenden Süden Deutschland verbracht werden konnte. Der Streit ging so weit, dass Hitler androhte, Morell erschießen zu lassen, und dieser auf Knien vor Hitler um Gnade flehte.

Dem inzwischen schwer kranken Morell (einige Experten halten es für möglich, dass auch Morell selbst inzwischen drogenabhängig war) gelang es, nach Bad Reichenhall zu fliehen. Er wurde jedoch bald von einer Journalistin der New York Times aufgespürt. Daraufhin wurde Morell von US-Truppen gefangen genommen und inhaftiert. Er musste zeitweise mit seinem ehemaligen Widersacher Karl Brandt eine Zelle teilen. Morell wurde wegen Kriegsverbrechen und Verbrechen gegen die Menschlichkeit 2 Jahre lang verhört. Er berichtete seiner Frau, dass er gefoltert worden sei und dass man ihm die Fußnägel gezogen habe. Hugh Trevor-Roper beschrieb den Anblick, den Morell damals bot: „Wer diesen plumpen, © Verlag PERFUSION GmbH

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E. Ernst: Hitlers Leibarzt Theodor Morell und seine bizarren Behandlungsweisen

aber eingefallenen alten Mann mit den kriecherischen Manieren, der undeutlichen Sprechweise und den hygienischen Gewohnheiten eines Schweines nach seiner Internierung durch die Amerikaner sah, konnte nicht begreifen, wie ein Mann, der jeder Selbstachtung so vollkommen ermangelte, von irgendjemand zum Leibarzt erwählt werden konnte.“ Zu diesem Zeitpunkt war Morell bereits außer Stande, relevante Zeugenaussagen zu machen. Er war halbseitig gelähmt, litt an Angina pectoris, hatte sein Gedächtnis zumindest teilweise verloren, und war kaum mehr in der Lage, kohärente Sätze zu bilden. Schließlich wurde er für nicht schuldig befunden, entlassen, und am Münchner Hauptbahnhof ausgesetzt, wo sich schließlich eine Krankenschwester seiner annahm. Am 30. Juni 1947 wurde er in ein Krankenhaus in Tegernsee aufgenommen, wo er am 26. Mai 1948 verstarb.

Schlussbemerkungen Aus medizinischer Sicht sind Morells Behandlungen Hitlers nicht einfach zu beurteilen. Initial hatte er mit seinen alternativen Methoden offenbar großes Glück und einigen Erfolg. Dies brachte ihm das nahezu grenzenlose Vertrauen seines hypochondrischen Patienten ein. In der Folgezeit baute er dann hauptsächlich auf zunächst milde Stimulanzien und auf eine Placebo-Response seiner wohl eher unwirksamen Injektionen. Gemäß seiner Aufzeichnungen hat er Hitler schließlich fast täglich Spritzen verabreicht, die anfangs kaum wirksame Stoffe enthielten. Als die Placebos ihre Wirksamkeit zu Perfusion 5-6/2023

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verlieren drohten, entschloss sich Morell, immer härtere Drogen zu verabreichen. Einerseits erlaubten diese Medikamente Hitler, der unter der ständigen Angst litt, sein „Werk“ nicht vollenden zu können, weiter zu machen. Andererseits erscheint es plausibel, dass Morells immer drastischere Therapie Hitler körperlich und geistig zugrunde richtete. Als schließlich der Nachschub an harten Drogen zu Ende ging, verfiel der inzwischen wohl süchtige Diktator zu einem Wrack. Über die Rolle, die Morell und seine oft inkompetente Behandlung Hitlers beim Niedergang des Dritten Reichs gespielt haben mag, kann man heute natürlich nur spekulieren. Die auch weiterhin geäußerte These, dass er absichtlich Hitler zugrunde richten wollte, kann man sicherlich verwerfen. Karl Brandt meinte dazu sogar einmal, dass Morell dazu einfach zu dumm war. Die meisten Autoren von Hitler-Biographien sind der Meinung, dass Morells Rolle an Hitlers Untergang eher unbedeutend sei. Der Historiker Ian Kershaw z.B. mutmaßte: „Die hohe Anzahl von Pillen und Injektionen, die Dr. Morell jeden Tag Hitler gab – 90 verschiedene Medikamente während des Krieges und 28 verschiedene Pillen jeden Tag – konnten Hitlers körperlichen Verfall nicht verhindern.“ Meines Erachtens verkennen solche Aussagen den tatsächlichen Zusammenhang. Hitler wurde nur zu Beginn der Beziehung mit Morell von ihm aufgebaut. Nach 1941 trug Morell eher zum Ruin Hitlers bei – nicht weil er das so beabsichtigte, sondern weil seine Möglichkeiten und Kompetenz an ihre Grenzen gestoßen waren.

Literatur 1 Darges F. Im inneren Kreis: Adjutant – Reisemarschall – Ritterkreuzträger. Zeit­ reisen; 2014 2 Doyle D. Adolf Hitler’s medical care. J R Coll Physicians Edinb 2005;35:75-82 3 Görtemaker H B. Eva Braun: Leben mit Hitler. Beck Paperback; 2019 4 Gupta R et al. Understanding the influence of Parkinson disease on Adolf Hitler’s decision-making during World War II. World Neurosurg 2015;84: 1447-1452 5 Irving D. Die geheimen Tagebücher des Dr. Morell. Wilhelm Goldmann; 1983 6 Katz O. Prof. Dr. Theo Morell, Hitlers Leibarzt. Galerie für gegenständliche Kunst, Kirchheim unter Teck; 1982 7 Kershaw I. Hitler 1936–1945: Nemesis.

Penguin; 2001 8 Mitscherlich A, Mielke F (Hrsg.).

Medizin ohne Menschlichkeit: Dokumente des Nürnberger Ärzteprozesses.

Fischer Taschenbuch; 1989 9 Neumayr A. Diktatoren im Spiegel der Medizin. Pichler Verlag; 1995 10 Ohler N. Blitzed: Drugs in Nazi Germany. Penguin Books; 2017 11 Rennie D. Dr. Theodor Morell and the untold truth about Hitler’s drug habit. allthatsinteresting.com; published April 2, 2018, updated February 15, 2019 12 Schmidt M, Groß D, Westemeier H (Hrsg.). Die Ärzte der Nazi-Führer: Karrieren und Netzwerke. LIT Verlag; 2018 13 Schmidt U. Hitlers Arzt Karl Brandt: Medizin und Macht im Dritten Reich.

Aufbau Verlag; 2009 14 Süddeutsche Zeitung, Politik/Geschichte. Zweiter Weltkrieg: Wie Adolf Hitler von Drogen abhängig wurde.

Veröffentlicht am 14.09.2015 15 Toland J. Hitler. Wordsworth Military Library; 1997 16 Wade O. The treatment of a dictator. J Med Biography 2003;11:118-122 17 Wainwright M. Hitler’s penicillin. Perspect Biol Med 2004;47:189-198 18 WELT, Geschichte. Theodor Morell: So stieg ein Quacksalber zu Hitlers Leib­ arzt auf. Veröffentlicht am 26.12.2016 19 Wikipedia. Karl Brandt 20 Wikipedia. Theodor Morell 21 YouTube. Theodor Morell – Hitler‘s Doctor Documentary; https://www.youtube.com/watch?v=qGIsjHS1pTY

Anschrift des Verfassers: Prof. Dr. med. Edzard Ernst Emeritus Professor, University of Exeter, UK E-Mail: E.Ernst@exeter.ac.uk © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

MITTEILUNGEN Kindgerechte Patientenbroschüre zur juvenilen idiopathischen Arthritis Prinzessin Emma kann wieder zaubern!

In der von Pfizer herausgegebenen Patientenbroschüre „Prinzessin Emma kann wieder zaubern!“ wird am Beispiel von Prinzessin Emma beschrieben, wie der Diagnoseweg und die Therapie einer juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) aussehen können. Auf anschauliche Weise wird Kindern und ihren Eltern Wissenswertes zur Erkrankung vermittelt. Die Geschichte macht Mut und zeigt, dass mit einer adäquaten Behandlung auch mit einer JIA-Erkrankung ein weitgehend normales Leben mit Spaß und Spielkameraden möglich ist.

Die 24-seitige Broschüre ist reich bebildert, zudem laden einfach verständliche Texte zum Vorlesen und Selberlesen ein. Sie wurde von Dr. med. Tobias Krickau, Kinderrheumatologe am Universitätsklinikum Erlangen, konzipiert und unter seiner fachlichen Beratung realisiert.

Interessierte Ärzte können sich an ihren Pfizer-Außendienst wenden, um Exemplare der Broschüre für den Einsatz in ihrem Behandlungsalltag kostenfrei zu bestellen.

B. S.

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STIKO empfiehlt bei Erwachsenen ausschließlich die Impfung mit dem 20-valenten PneumokokkenKonjugatimpfstoff Apexxnar® Die Ständige Impfkommission (STIKO) hat ihre Empfehlung hinsichtlich der PneumokokkenImpfung aktualisiert und empfiehlt ab sofort nur noch den 20-valenten Pneumokokken-Konjugatimpfstoff Apexxnar® (PCV20) für alle Personen ab 60 Jahren sowie alle Erwachsenen ab 18 Jahren mit relevanten Grunderkrankungen (angeborene oder erworbene Immundefekte, chronische Krankheiten sowie anatomische und fremdkörperassoziierte Risiken für eine Pneumokokken-Meningitis) bzw. einem beruflichen Risiko. Bislang wurde, abhängig von der Indikation, entweder die alleinige Impfung mit dem 23-valenten Polysaccharidimpfstoff (PPSV23) oder die sequenzielle Impfung mit PCV13 gefolgt von PPSV23 empfohlen.

PCV20 ist nach der neusten Evaluation der STIKO diesen Impfstoffen überlegen – für die Patienten bedeutet das nicht nur einen verbesserten Schutz, sondern häufig auch einen geringeren Aufwand, da die sequenzielle Impfung entfällt.

Rationale für PCV20 Die STIKO begründet die Änderung der Empfehlung mit der breiten Serotypenabdeckung und der durch die Konjugattechnologie zu erwartenden besseren und länger

Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae) sind ein wesentli­ cher Erreger bei den Atemwegs­ erkrankungen und vor allem auch ein tödlicher: Etwa 12 % der stationär wegen einer Lungen­ entzündung behandelten Patien­ ten versterben. Haben sie einen besonders schweren Verlauf und müssen auf der Intensivstati­ on behandelt werden, steigt die Sterberate sogar auf 30 – 40 %.

Der Behandlung Pneumokokkenbedingter Lungenentzündungen sind also Grenzen gesetzt. Umso wichtiger ist daher die Prävention, zumal eine Lungenentzündung auch zu einer Verschlechterung bereits bestehender chronischer Erkrankungen, allen voran kardio­ vaskulärer Erkrankungen, beitra­ gen kann.

anhaltenden Immunantwort. Bei Konjugatimpfstoffen ist das Kapselpolysaccharid an ein immunogenes Protein gebunden. Dadurch wird, zusätzlich zu der durch das Polysaccharid ausgelösten B-ZellAntwort, eine T-Zell-abhängige Immunantwort ausgelöst. Durch diese wird u.a. die Freisetzung von B-Zell-aktivierenden Botenstoffen verstärkt, sodass die Bildung eines immunologischen Gedächtnisses ermöglicht wird. Die bessere Immunogenität kann gerade bei älteren oder immunsupprimierten Menschen wichtig sein, da sowohl eine Immunschwäche als auch Veränderungen des Immunsystems im Alter zu einer abgeschwächten Impfantwort führen können.

B. S. Quelle: Digitale Pressekonferenz der Pfizer Pharma GmbH am 07.11.2023

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FORUM CARDIOLOGICUM

Am 26. Oktober 2023 erhielt die neue Mitralklappe MITRIS RESILIA von Edwards Lifesciences die CE-Kennzeichnung und steht nun auch in Deutschland für Patienten zur Verfügung, die einen Mitralklappenersatz benötigen.

Die meisten Patienten bevorzugen in dieser Situation eine biologische Klappe, um eine lebenslang notwendige Therapie mit blutverdünnenden Medikamenten zu vermeiden, die bei mechanischen Klappen generell erforderlich ist [1]. Mechanische Klappen haben aber den Vorteil, dass sie länger haltbar sind als Gewebeklappen, die vor allem infolge einer Kalzifizierung rascher verschleißen und ersetzt werden müssen [2].

Daher wurde nach Möglichkeiten gesucht, die Lebensdauer biologischer Klappen zu erhöhen, wovon vor allem jüngere Patienten profitieren können.

Gelungen ist dies offensichtlich bei MITRIS RESILIA, einer biologischen Klappe, die mithilfe einer innovativen Technologie aus Rinderperikardgewebe hergestellt wird.

Dabei wird das Gewebe durch Glyzerinisierung so modifiziert und konserviert, dass freie Aldehydgruppen, die zu einer Kalzifizierung und damit zum Verschleiß der Klappe führen, dauerhaft blockiert werden [3]. Auf diese Weise wird

Innovative MITRIS RESILIAHerzklappe überzeugt durch längere Haltbarkeit

* Bislang liegen keine klinischen Daten vor, die die langfristigen Auswirkungen des RESILIA-Gewebes bei Patienten bewerten. Derzeit werden zusätzliche klinische Daten für eine Nachbeobachtungszeit von bis zu 10 Jahren gesammelt, um die langfristige Sicherheit und Leistungsfähigkeit des RESILIA-Gewebes zu überwachen.

das Klappengewebe geschützt, so- der Implantation um 55 Grad nach Perfusion 5-6-2023, FOR37, Forum cardiologicum, MITRIS RESILIA-Herzklappe, Edwards Lifesciences dass – wie Tierexperimente gezeigt innen zu falten. Schwarze Markiehaben [3] – die Klappe länger hal- rungen (einfache Linie für posteInnovative MITRIS RESILIA-Herzklappe überzeugt durch längere Haltbarkeit ten könnte als herkömmliche bio- romedial, doppelte Linie für anteAm 26. OktoberKlappen.* 2023 erhielt die neue Mitralklappe MITRISsowie RESILIA vonA-Markierung Edwards Lifesciences rolateral eine prothetische die CE-Kennzeichnung nundurch auch in Deutschland für Patienten zur Verfügung, die einen für das anteriore Segment) erleichEin weiterer Vorteilund ist,steht dass Mitralklappenersatz benötigen. Die meisten Patienten bevorzugen in dieser Situation eine ternTherapie die Orientierung beim Einsetdie Modifizierung deslebenslang Gewebes biologische Klappe, um eine notwendige mit blutverdünnenden Medikamenten zu vermeiden, die bei mechanischen erforderlich ist Dank [1]. Mechanische Klappen zen der Klappe. der verwenauch die Notwendigkeit fürKlappen eine generell haben aber den Vorteil, sie länger haltbar als Gewebeklappen, die vor allem infolge deten Kobalt-Chrom-Bänder ist einer Konservierung derdassKlappe mit sind Kalzifizierung rascher verschleißen und ersetzt werden müssen [2]. Daher wurde nach die MITRIS Glutaraldehyd entfällt – sie kann Möglichkeiten gesucht, die Lebensdauer biologischer Klappen zuRESILIA-Herzklappe erhöhen, wovon vor allem jüngere Patienten profitieren können. trocken gelagert werden und muss unter Fluoroskopie sichtbar, woGelungen dies offensichtlich MITRIS RESILIA, biologischen Klappe, die mithilfe durch einer Transkatheter-Eingriffe am vor demist Gebrauch nichtbeigespült einer innovativen Technologie aus Rinderperikardgewebe hergestellt wird. Dabei wird das Gewebe Patienten erleichtert werden. werden. durch Glyzerinisierung so modifiziert und konserviert, dass freie Aldehydgruppen, die zu einer Kalzifizierung und damit zum Verschleiß der Klappe führen, dauerhaft blockiert werden [3]. Auf Die neue Gewebeklappe hat eine diese Weise wird das Klappengewebe geschützt, sodass – wie Tierexperimente gezeigt haben [3] – sattelförmige Nahtmanschette, die Klappe länger halten könnte als herkömmliche bioprothetische Klappen.* der die der asymmetrischen Form der Wegweisende Ein weiterer Vorteil ist, dass durch die Modifizierung des GewebesErgebnisse auch die Notwendigkeit für eine Konservierung derMitralklappe Klappe mit Glutaraldehyd – sie kann trocken gelagert werden und muss COMMENCE-Studien biologischen nach- entfällt vor dem Gebrauch nicht gespült werden. empfunden ist (Abb. 1). Die NiedDie neue Gewebeklappe hat eine sattelförmige Nahtmanschette, die der asymmetrischen Form der Jüngste zum RESILIA-Gerigprofil-Klappe basiert auf demist (Abb. biologischen Mitralklappe nachempfunden 1). DieDaten Niedrigprofil-Klappe basiert auf dem seit 40 bewährten EdwardsEdwards PERIMOUNT-Klappendesign mit einem Nitinoldrahtgeflecht, webe aus der COMMENCE-Studie seit 40Jahren Jahren bewährten das es ihr ermöglicht, sich während der Implantation um 55 Grad nach innen zu falten. Schwarze PERIMOUNT-Klappendesign mit [4], in der 689 Patienten eine AorMarkierungen (einfache Linie für posteromedial, doppelte Linie für anterolateral sowie eine Amit beim RESILIA-Gewebe einem Nitinoldrahtgeflecht, das tenklappe Markierung für das anteriore Segment) erleichtern die Orientierung Einsetzen der Klappe.

Dankihr der ermöglicht, verwendeten Kobalt-Chrom-Bänder die MITRIS RESILIA-Herzklappe unter wurde, zeigen erfolges sich während istimplantiert Fluoroskopie sichtbar, wodurch Transkatheter-Eingriffe am Patienten erleichtert werden.

Abbildung 1: Dank ihres auf einem Nitinoldrahtgeflecht basierenden bewährten Designs funktioniert die Mitralklappe MITRIS RESILIA wie die native Mitralklappe, bewältigt die höchsten Abbildung 1: Dank Nitinoldrahtgeflecht basierenden DeDrücke im Herzen undihres bietetauf eineeinem eine anhaltende hämodynamische Leistungbewährten (© Edwards signs funktioniert die Mitralklappe MITRIS RESILIA wie die native Mitralklappe, Lifesciences).

bewältigt die höchsten Drücke im Herzen und bietet eine eine anhaltende hämodynamische Leistung (© Edwards Lifesciences).

Wegweisende Ergebnisse der COMMENCE-Studien

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Jüngste Daten zum RESILIA-Gewebe aus der COMMENCE-Studie [4], in der 689 Patienten eine Aortenklappe mit RESILIA-Gewebe implantiert wurde, zeigen erfolgversprechende Ergebnisse: Über einen Zeitraum von 7 Jahren kam es bei 99,3 % der Patienten zu keiner strukturellen

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FORUM CARDIOLOGICUM

versprechende Ergebnisse: Über einen Zeitraum von 7 Jahren kam es bei 99,3 % der Patienten zu keiner strukturellen Klappendegeneration, die Patienten blieben klinisch stabil und 97,2 % benötigten keine Folgeoperationen (97,2 %) [4].

Mittlerweile liegen auch die 5-Jahres-Ergebnisse der noch laufenden COMMENCE-Mitralklappenstudie mit 82 Patienten vor [5]: Die ereignisfreien 5-Jahres-Wahrscheinlichkeiten für Gesamtmortalität, strukturelle Klappenverschlechterung und Reoperation betrugen 79,9 %, 98,7 % bzw. 97,1 %. Die Messungen der hämodynamischen Klappenfunktion waren während der 5-jährigen Nachbeobachtungszeit stabil; Klappenlecks wurden selten beobachtet und waren überwiegend klinisch unbedeutend/mild [5]. Diese Ergebnisse stimmen mit den mittelfristigen Sicherheits- und Wirksamkeitsdaten überein, die mit dem RESILIA-Gewebe in der Aortenposition beobachtet wurden [4] und sind daher hinsichtlich der Haltbarkeit dieser neuen Option für den Mitralklappenersatz als ermutigend zu werten.

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 Schnittman SR et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2018;155:539-547 2 Baumgartner H et al. Eur Heart J 2017; 38:2739-2791 3 Flameng W et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2015;149:340-345 4 Bavaria JE et al. Ann Thorac Surg 2023;115:1429-1436 5 Heimansohn DA et al. JTCVS Open 2023;15:151-163 Perfusion 5-6/2023

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Umfrage zeigt Wissenslücken zu geschlechter­spezi­fi­ schen Herz­infarkt­ symptomen Das Risikobewusstsein für HerzKreislauf-Erkrankungen, wie z.B. Herzinfarkt, ist in der Bevölkerung hoch: 39 % der Menschen in Deutschland schätzen die Gefahr als groß ein, früher oder später eine Herz-Kreislauf-Erkrankung zu bekommen. Dass sich die Herzinfarktsymptome zwischen den Geschlechtern unterscheiden, weiß jedoch nur die Hälfte der Bevölkerung – typische Symptome können somit unerkannt bleiben. Das sind die Ergebnisse einer Umfrage*, die das Biotechnologie-Unternehmen Amgen in Auftrag gegeben hat.

Sie zeigen, dass die Risikoeinschätzung bei Frauen und Männern sehr ähnlich ist. So wissen 71 % der Befragten, dass Herz-KreislaufErkrankungen sowohl bei Frauen als auch bei Männern die häufigste Todesursache in Deutschland sind.

Die Mehrheit ist sich heute bewusst, dass der Herzinfarkt keine ausschließliche Männererkrankung ist (82 %). Eine große Unwissenheit gibt es jedoch bei den geschlechterspezifischen Symptomen für Herzinfarkt. Die Hälfte der Bevölkerung geht irrtümlich davon aus, dass die Symptome für einen Herzinfarkt bei Männern und Frauen gleich sind (49 %). Insbesondere Frauen glauben, dass sich ein Herzinfarkt * Für die Studie wurden 1.000 Deutsche repräsentativ befragt. Die Befragung führte das Marktforschungsunternehmen Toluna im April 2023 online durch.

auch bei ihnen vor allem durch Anzeichen im Brustraum bemerkbar macht. Nur eine Minderheit weiß, dass auch ein Ziehen in den Armen, Schmerzen im Oberbauch oder auch Rückenschmerzen Symptome sein können. Auch Männer sind vor allem über Anzeichen im Brustbereich informiert. Häufige Symptome wie Schweißausbrüche, Schwindelgefühl und Übelkeit werden von weniger als der Hälfte als mögliche Symptome für einen Herzinfarkt erkannt.

LDL-Cholesterinwert –- ein unterschätzter Risikofaktor Bluthochdruck, Übergewicht und Rauchen werden als die 3 größten Risikofaktoren für einen Herzinfarkt genannt. Nur 28 % erkennen das Risiko von zu hohen Blutfettwerten. Insbesondere Männer übersehen dieses Risiko. Wichtig zu wissen wäre, dass LDL-Cholesterin eine wesentliche Rolle bei der Entstehung von arteriellen Plaques spielt, die die Gefäße verengen, und dauerhaft erhöhte LDL-Werte das Risiko für einen Herzinfarkt und Schlaganfall erhöhen. Daher ist die Senkung des LDL-Cholesterinwerts eine wirksame Präventionsmaßnahme.

Bessere Aufklärung tut not Eine große Mehrheit in der AmgenUmfrage fordert mehr Aufklärung zu den Geschlechterunterschieden bei der Herzgesundheit: 89 % der Befragten wünschen sich mehr Informationen von ihren Ärzten.

E. W. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM HYPERKALIÄMIE

Schnelle und anhaltende Serumkaliumreduktion mit Lokelma® Eine Hyperkaliämie (definiert als Serumkaliumwert >5,0 mmol/l) betrifft besonders häufig Menschen mit chronischen Erkrankungen wie einer fortgeschrittenen Niereninsuffizienz (bis zu 40 – 50 %) [1], einer schweren Herzinsuffizienz unter Spironolacton 50 mg (bis zu 40 %) [2] oder mit Diabetes mellitus über einen Zeitraum von 3 Jahren (etwa 17 %) [3]. Auch Patienten mit einer resistenten Hypertonie mit zusätzlicher MRA-Therapie (bis zu 8 – 17 %) und HämodialysePatienten (bis zu 25 %) sind häufiger von Hyperkaliämie betroffen [4, 5, 6] und haben daher ein erhebliches Risiko für Herzrhythmusstörungen, die zu einem Herzstillstand führen können. Doch nicht nur diese Erkrankungen, auch ihre medikamentöse Behandlung mit Renin-Angiotensin-AldosteronSystem-Inhibitoren (RAASi*) kann eine Hyperkaliämie begünstigen [7]. Trotz gegenteiliger Empfehlungen internationaler Leitlinien wird in der klinischen Praxis die Dosis der RAASi deshalb häufig reduziert oder sie werden abgesetzt, wodurch sich das Mortalitätsrisiko verdop* RAASi = Angiotensin-Converting-Enzyme-Inhibitoren (ACEi), AngiotensinRezeptor-Blocker (ARB), AngiotensinRezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI), Renin-Inhibitoren und Mineralokorti­ koid-Rezeptorantagonisten (MRA).

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peln kann [8]. Aus diesem Grund empfehlen die aktuellen Leitlinien, den Kaliumspiegel bei kardiorenalen Patienten mit einem modernen Kaliumbinder zu senken, damit sie ihre RAASi-Therapie beibehalten und ggf. auch optimieren können [9, 10].

Mit Natriumzirconiumcyclosilicat (sodium zirconium cyclosilicate [SZC], Lokelma®) steht seit 2 Jahren ein moderner Kaliumbinder zur Behandlung der Hyperkaliämie bei Erwachsenen zur Verfügung.

Aufgrund des raschen Wirkeintritts binnen einer Stunde sowie der Möglichkeit zur langfristigen Kaliumkontrolle ist SZC als Akut- und Erhaltungstherapie indiziert [11].

Einfache Anwendung bei gutem Verträglichkeitsprofil SZC besteht aus einem homogenen, mikroporösen Kristallgitter und wirkt im Magen-Darm-Lumen als selektive Kaliumfalle, die Kaliumionen im Austausch mit Protonen und Natriumionen bindet (Abb. 1) [11]. Die Aufnahme von K+-Ionen durch SZC erfolgt über den gesamten Gastrointestinaltrakt und führt zur Verringerung der freien Kaliumkonzentration im MagenDarm-Lumen. Infolge der vermehrten Ausscheidung von Kalium über

die Fäzes reduziert sich die Kaliumkonzentration im Blutserum [11]. In-vitro-Untersuchungen von SZC in einer Lösung mit einem 1:1:1-Konzentrationenverhältnis von Kalium-, Kalzium- und Magnesiumionen belegen die hohe Selektivität von SZC für Kaliumionen [12]: Bei SZC-Einnahme zeigten sich keine Auswirkungen auf die Kalzium- oder Magnesiumkonzentration im Serum und auch die Natriumausscheidung über den Urin war nicht beeinflusst [11].

SZC ist geschmacksneutral sowie geruchlos und kann ohne zeitlichen Abstand zu den meisten anderen Arzneimitteln mit nur 45 ml Wasser oral eingenommen werden** [11].

Die einfache Anwendung spielt besonders bei Patienten mit einer ausgeprägten Polypharmazie eine große Rolle, SZC kann hier einen wichtigen Beitrag zu Adhärenz leisten.

** Einnahme-Intervall von ±2 h bei Arzneimitteln, die eine pH-Wert-abhängige Bioverfügbarkeit haben wie Azol-Antimykotika (Ketoconazol, Itraconazol und Posaconazol), Arzneimittel gegen HIV (Atazanavir, Nelfinavir, Indinavir, Ritonavir, Saquinavir, Raltegravir, Ledipasvir und Rilpivirin), Tyrosinkinase-Inhi­ bitoren (Erlotinib, Dasatinib und Nilotinib). Ein Einnahmeintervall von ±2 h gilt auch bei Einnahme von Tacrolimus.

Die vollständigen Angaben der Fachinformation sind zu beachten. © Verlag PERFUSION GmbH

Kaliumkontrolle ist SZC sowohl in der Akut- als auch in der Erhaltungstherapie der Hyperkaliämie indiziert.2 Der moderne Kaliumbinder kann bei einem breiten Patient:innenkollektiv angewendet werden, darunter bei Patient:innen mit HerzKreislauf-, chronischen Nieren- und Stoffwechselerkrankungen.2

Factsheet

Wirkmechanismus von Natriumzirconiumcyclosilicat

Einfache Anwendung Die mikroskopische Struktur von SZC ist ein homogenes, mikroporöses Kristallgitter, 147an dem

FORUM HYPERKALIÄMIE

Protonen und Natriumionen gebunden sind.2 Im Magen-Darm-Lumen wirkt SZC als selektive

Bei SZC handelt es sich um ein rieselfähiges, nicht polymeres, anorganisches, weißes Kaliumfalle: Es bindet Kaliumionen im Austausch mit Protonen und Natriumionen Pulver, das geruchsund geschmacksneutral ist.2,4 Für die Einnahme, die unabhängig von (s. Abb. 1).2 anderen Arzneimitteln† und Mahlzeiten erfolgt, wird das Pulver mit Wasser zu einer Suspension vermischt.2

Anwendungsempfehlung Schneller Wirkeintritt: Senkung der Serumkaliumkonzentration binnen einer Stunde In der Korrekturphase zu Beginn Die Effektivität und Sicherheit von SZC wurde in mehreren zulassungsrelevanten Phaseder Hyperkaliämie-Therapie wird II/III-Studien untersucht.2,5-7 Hier konnte gezeigt werden, dass SZC den Serumkaliumspiege SZC 3 × täglich in einer Dosierung innerhalb von einer Stunde nach Gabe von 10 mg des Wirkstoffs signifikant senken kann von 10 mg verabreicht. Nach Er­ (p < 0,001).5 Nach 48 Stunden senkte SZC den Kaliumspiegel im Vergleich zu Placebo reichen einer Normokaliämie soll­ ebenfalls signifikant um 1,1 mmol/L (p < 0,001).5 Patient:innen mit höheren Kaliumwerten zu te der Kaliumbinder 1 × täglich in Beginn der Behandlung sprachen stärker auf SZC an. Die mittlere Dauer bis zur einer Dosierung von 5 mg einge­ Normokaliämie betrug 2,2 Stunden (s. Abb. 2).5 66 % der Patient:innen erzielten gemäß Abbildung 1: fungiert als eine bildet nicht resorbierbare Kaliumfalle, die2 nommen werden, die auf 10Zulassungsstudie mg Abbildung 1:+ Natriumzirconiumcyclosilicat Natriumzirconiumcyclosilicat (SZC) ein homogenes, mikroponach(H24 Stunden, nach 48 Stunden. + + Kaliumioneneine (K ) imNormokaliämie Austausch gegen Protonen ) und Natriumionen88 (Na% ) aufnimmt.

O: Sauerstoff; Si: Der Effek röses Kristallgitter, das im Magen-Darm-Lumen als einmal täglich auftitriert oder 5hielt mg in den 7,8 nicht resorbierbare Kaliumfalle Silicium; Zr:einem Zirconium.

Modifiziert nach Stavros et al.4 bis zu Jahr dauernden an. + Studien + fungiert, indem es Kaliumionen (K ) im Austausch gegen Protonen (H ) und Natriumalle 2 Tage abtitriert werden kann ionen (Na+) aufnimmt. O: Sauerstoff; Si: Silizium; Zr: Zirkonium (mod. nach [12]).

[11].

Die Aufnahme von Kaliumkationen durch SZC erfolgt über den gesamten Gastrointestinaltrakt und führt zur Verringerung der freien Kaliumkonzentration im Korrekturphase 2 Magen-Darm-Lumen.

Infolge der vermehrten Ausscheidung Kalium Das gute Sicherheitsprofil von SZC SZC 10 g 3xvon tgl. (n =über 258)die Fäzes 2 reduziert sich die Kaliumkonzentration im Blutserum.

In-vitro-Untersuchungen von SZC in wurde in mehreren klinischen Stueiner Lösung mit einem 1:1:1-Konzentrationenverhältnis von Kalium-, Calcium- und dien an 1.760 Patienten mit chroMagnesiumionen haben die hohe Selektivität von SZC für Kaliumionen belegt.4 Bei SZCnischer Niereninsuffizienz, HerzEinnahme zeigten sich keine Auswirkungen auf Calcium- oder Magnesiumkonzentrationen insuffizienz und Diabetes mellitus im Serum und auch die Natriumausscheidung über den Urin war nicht beeinflusst.2

nachgewiesen [11]. Dementsprechend berücksichtigen die Leitlinien verschiedener Fachgesellschaften wie die European Society of Natriumzirconiumhydrogencyclohexasilicat-Hydrat (3:2:1:1:x).

Cardiology (ESC) und die Kidney Seite 1/5 AstraZeneca GmbH · Friesenweg 26 · 22763 Hamburg Dis­ease: Improving Global Outcowww.astrazeneca.de AbbildungAbbildung 2: Mittlerer 2: Serumkaliumspiegel SZC-Therapie über Phase die Dauer 48 Stunden. 258 HyperkaliämieErgebnisse der unter offenen 48-stündigen der von HARMONIZE-Studie, mes (KDIGO) SZC in ihren EmpPatient:innen wurden der offenen 48-stündigen offenen Phase10 derg HARMONIZE-Studie mit SZC (10 g, dreimal 3 täglich behandelt wurden.

Be- täglich) in der 258inHyperkaliämie-Patienten mit SZC fehlungen [9, 10]. behandelt. reits Eine eine SZC-Dosis reduzierte den Serumkaliumspiegel nach einer Stunde (p < 0,001) gegenüber dem SZC-Dosis reduzierte den Serumkaliumspiegel nach signifikant einer Stunde signifikant *

2

Ausgangswert. mittlere Dauer bis zur Normokaliämie betrugDie 2,2 Stunden.

Normokaliämie wurde bei der Mehrheit der (p < Die 0,001) gegenüber dem Ausgangswert. mittlere Eine Dauer bis zur Normokaliämie Patient:innen im Zeitraum von 24 bis 48 nach Therapiebeginn erreicht. Modifiziert nach Kosiborod et al. 5

betrug 2,2 Stunden. Eine Normokaliämie wurde bei der Mehrheit der Patienten im Zeitraum von 24 – 48 Stunden nach Therapiebeginn erreicht (mod. nach [13]).

Senkung der Serumkalium­ konzentration binnen einer Die Bindung von Kalium durch SZC erfolgt bereits im Dünndarmlumen, weshalb sich SZC durch einen schnellen auszeichnet, besonders Notfallmedizin Stunde spiegeln ≥3,5 für bisdie ≤5,0 mmol/l be- relevan Patienten mitWirkeintritt Hypertonie, Herzin- der ist:4 Bei einer akuten, lebensbedrohlichen Hyperkaliämie im Serum ist ein suffizienz, Diabetes mellitus und trug 2,2 Stunden (Abb. 2).schnellwirkendes Medikament wichtig. Derzeit empfiehlt dieeinLeitlinie des European Resuscitation Council Die Bindung von Kalium durch chronischer Niereninsuffizienz SZC erfolgt bereits im Dünndarm- geschlossen wurden, darunter auch † Ausnahme:solche, Einnahme-Intervall von ± 2 h bei Arzneimitteln, pH-Wert-abhängige Bioverfügbarkeit aufweisen; das sind lumen, weshalb sich SZC durch Erhaltungstherapie bei die dialysepflichtig warendie eine Azol-Antimykotika (Ketoconazol, Itraconazol und Posaconazol), Arzneimittel gegen HIV (Atazanavir, Nelfinavir, Indinavir, einen schnellen Wirkeintritt Ritonavir, aus- Saquinavir, chronischer Hyperkaliämie [13, 14,Raltegravir, 15]. In der HARMONIZELedipasvir und Rilpivirin), Tyrosinkinase-Inhibitoren (Erlotinib, Dasatinib und Nilotinib). Ein von ± 2 h gilt auch bei Einnahme von Tacrolimus. Die vollständigen Angaben der Fachinformation sind zu zeichnet. Dies ist vor allem inEinnahmeintervall NotStudie [13] reduzierte bereits eine beachten.2 fällen relevant, wenn eine akute, SZC-Dosis von 10 mg den Serum- Da die Wahrscheinlichkeit für weiAstraZeneca GmbH · Friesenweg 26 · 22763von Hamburg lebensbedrohliche Hyperkaliämie kaliumspiegel innerhalb einer tere Hyperkaliämie-Episoden in Seite 2/5 www.astrazeneca.de besteht [12].

Stunde signifikant gegenüber dem kürzer werdenden Intervallen nach Die Wirksamkeit von SZC wurde Ausgangswert (p < 0,001). Die me- der ersten Hyperkaliämie-Episode in mehreren zulassungsrelevanten diane Zeit bis zum Erreichen einer steigt, kommt der Langzeittherapie Phase-III-Studien untersucht, in die Normokaliämie mit Serumkalium- eine besondere Bedeutung zu [16].

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FORUM HYPERKALIÄMIE

Factsheet Factsheet

Dass sich die mit der SZC-Therapie erreichte Normokaliämie auch über einen längeren Zeitraum aufrechterhalten lässt, belegen die Ergebnisse der offenen Langzeitstudie HARMONIZE-E [15]. Dabei handelt es sich um eine eine Verlängerung der HARMONIZE-Studie, die 123 erwachsene Patienten untersuchte, die die HARMONIZE-Studie abgeschlossen hatten. Die Studienteilnehmer erhielten 10 g SZC 1 täglich, wobei die Dosis bei Bedarf in 5 g-Schritten auf- oder abtitriert werden konnte (Maximaldosis: 15 g SZC täglich***; Mindestdosis: 5 g alle 2 Tage). Untersucht wurde u.a., ob die SZC-Behandlung geeignet war, eine Normokaliämie (3,5 – 5,0 mmol/l) zu erreichen.

Die Ergebnisse zeigen, dass mit der Fortsetzung der SZC-Therapie die Normokaliämie bei der Mehrheit der eingeschlossenen Patienten für bis zu 11 Monate aufrechterhalten werden konnte (Abb. 3). Es gab keine neuen Sicherheitssignale unter der SZC-Therapie und die Behandlung mit RAASi konnte bei den meisten Patienten (78,3 %; n = 65 von 83) unverändert fortgesetzt werden [15].

Neben Menschen unter RAASiTherapie haben auch Patienten, die aufgrund einer Niereninsuffizienz im Endstadium eine Hämodialyse durchlaufen, ein hohes Hyperkaliämierisiko. Postdialytisch können die Serumkaliumkonzentrationen rasch ansteigen [17]. Bei dieser Patientengruppe sind aber nicht nur *** Die Dosierung 15 g 1 × täglich ist nur zur Therapie dialysepflichtiger Patienten zugelassen.

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Verlängerungsphase (Tage 8-337) (n = 123)

Abbildung Abbildung 2: 2: Mittlere Mittlere Serumkaliumkonzentration Serumkaliumkonzentration unter unter SZC-Therapie SZC-Therapie üb üb

Abbildung 3: Mittlere Serumkaliumkonzentration unter SZC-Therapie über den HARMONIZE-E. HARMONIZE-E. Die DieITT-Population ITT-Population ininder derDie Verlängerungsphase Verlängerungsphase umfasste Patien Patie 11-monatigen Studienverlauf von HARMONIZE-E. mittleren SZC-Dosenumfasste zur die die Sicherheitsdaten Sicherheitsdaten zu zu Beginn Beginn der der 10 Verlängerungsphase Verlängerungsphase und und in in der der Post-Ver Post-Ver Aufrechterhaltung der Normokaliämie betrugen g täglich bei 73,2 %, >10 g täglich §§ vorhanden vorhanden waren. waren.

Die Die mittleren mittleren SZC-Dosen zur zurAufrechterhaltung Aufrechterhaltung der derNormokali Normokal bei 13,0 % und <10 g täglich bei 13,8 %. SZC-Dosen EOS: Studienende (7 ± 1 Tag nach letzter Dosis); EXIT: Letzte Visite binnen eines nach letzter (mod. nach [15]).15 täglich täglich bei bei 13,0 13,0 % % und und << 10 10 ggTages täglich täglich bei bei 13,8 13,8Dosis %. %. Die Die Dosierung Dosierung 15 gg einmal einmal t

Patient:innen Patient:innen zugelassen. zugelassen.11 EOS: EOS: Studienende Studienende (7 (7 ±± 11 Tag Tag nach nach letzter letzter Dosis); Dosis); EE letzter letzterDosis; Dosis;ITT: ITT:Intention-to-treat; Intention-to-treat;SZC: SZC:Natriumzirconiumcyclosilicat.

Natriumzirconiumcyclosilicat.Modifizie Modifizi

die erhöhten Serumkaliumwerte 5 Khosla N et al. Am J Nephrol 2009; 30:418-424 kritisch, sondern besonders auch 6 Bem D et al. Ren Fail 2021;43:241-254 die Spiegel-Schwankungen, die 7 Betts KA et al. Curr Med Res Opin Herzrhythmusstörungen 2018;34:971-978 Verträglichkeit Verträglichkeit55 auslösen können [18]. Für diese Risikopa­ 8 Epstein M et al. Am J Manag Care 2015;21(Suppl 11):S212-S220 UE UE jeden jedenSZC Grades Grades wurden wurden von 66,7 66,7 % % der der Patient:innen Patient:innen berichtet. berichtet. tienten kann ebenfalls effek-von 9 McDonagh TA et al. Eur Heart J 2021; tivPatient:innen sein, wie die Phase-III-Studie inkl.(12,2 Supplements Patient:innen auftraten, auftraten, waren waren42:3599-3726 Hypertonie Hypertonie (12,2 %), %), Harnwegsinfe Harnwegsinf 10 KDIGO Kidney Int 2022;102(Suppl DIALIZE [14]. In dieser (8,1 (8,1 %) %)zeigte und und Obstipation Obstipation (5,7 (5,7 %). %).

5S):S1-S127 Studie ergaben sich ebenfalls keine 11 Fachinformation Lokelma® 5 g und 10 g Pulver zur Herstellung einer Susneuen Signale in Bezug auf die Verpension zum Einnehmen; Stand: Februträglichkeit. ar 2023 Brigitte Söllner, 12 Stavros F et al. PLoS One 2014;9: DIALIZE: DIALIZE: Natriumzirconiumcyclosilicat Natriumzirconiumcyclosilicat zur zur Behandlung Behandlung e114686 Erlangen

Hyperkaliämie Hyperkaliämie44

13 Kosiborod M et al. JAMA 2014;312: 2223-2233 14 Fishbane S et al. J Am Soc Nephrol Literatur 2019;30:1723-1733 Die Die randomisierte, randomisierte, doppelblinde, doppelblinde, placebokontrollierte placebokontrollierte Phase-IIIb-S Phase-IIIb-S 15 Roger SD et al. J Am Soc Nephrol 1 Kovesdy CP. Nat Rev Nephrol 2014; Wirksamkeit Wirksamkeit und und Verträglichkeit Verträglichkeit von von SZC SZC bei bei dialysepflichtigen dialysepflichtigen er er 2019;50:473-480 10:653-662 16 Thomsen RW et al. J Am Heart Ass 2 Vardeny O et al. Circ Heart Fail 2014; Serumkalium Serumkalium >> 5,4 5,4 mmol/L mmol/L (nach (nach dem dem langen langen interdialytischen interdialytischen Int In 2018;7:e008912 7:573-579 17 Elliott MJ et al. CMAJ 2010;182:16313 (nach Nilsson et al.kurzen Int J Cardiol 2017; (nachEdem dem kurzen interdialytischen interdialytischen Intervall) Intervall) betrug betrug (Therapiealgo (Therapiealg 1635 245:277-284 senkteJdie die Serumkaliumspiegel von vonSdialysepflichtigen dialysepflichtigen Patient:inne Patient:inn 4 senkte Chomicki et al.Serumkaliumspiegel J Am Soc Hypertens 18 Bansal et al. Kidney Int Rep 2020; 2014;8:e30 5:779-789 diesem diesem multimorbiden multimorbiden Patient:innenkollektiv Patient:innenkollektiv keine keine neuen neuen Sicherh Sicherh

SZC SZC die die erste erste und und bisher bisher einzige einzige Therapieoption, Therapieoption, die die in in einer einer rand ran © Verlag PERFUSION GmbH dialysepflichtige dialysepflichtige Hyperkaliämie-Patient:innen Hyperkaliämie-Patient:innen langfristige langfristige Wirksam Wirksam

FORUM DIABETICUM

Die kontinuierliche Gewebeglukosemessung in Echtzeit (real-time Continuous Glucose Monitoring, rtCGM) ist beim Typ-2-Diabetes (T2D) angekommen, und das schlägt sich auch in aktuellen Leitlinien nieder: In den USA haben mehrere große Fachgesellschaften 2023 ihre Empfehlungen aktualisiert und kommen übereinstimmend zu dem Schluss: Auch Menschen mit Typ-2-Diabetes können – unabhängig von der Therapieform – von der rtCGM-Technologie profitieren.

Inwieweit die Leitlinienempfehlungen tatsächlich umgesetzt werden, hängt nicht zuletzt von der Kostenübernahme ab. In den USA und Frankreich ist der Einsatz von rtCGM auch bei T2D-Patienten mit BOT bereits erstattungsfähig.

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Auch Menschen mit Typ-2-Diabetes können von der kontinuierlichen Gewebeglukosemessung in Echtzeit profitieren

CGM die Stoffwechselführung hinsichtlich der Zeit im Zielbereich (Time in Range, TIR), des HbA1c und des Hypoglykämierisikos nachweislich verbessern kann.

Eine spezielle Indikation besteht bei T2D-Patienten mit Hypoglyk­ ämieproblemen. Für Schwangere mit T2D hatte die AACE bereits 2021 eine kontinuierliche Glukosemessung empfohlen [3]. Zugelassen zur Glukosekontrolle auch in der Schwangerschaft sind etwa die Systeme von Dexcom (Abb. 1).

ADA und AACE sprechen sich für breiteren Einsatz aus

Versorgung mit einem rtCGM-System sieht die ADA bei Schwangeren mit T2D [1].

Auch die American Association of Clinical Endocrinology (AACE) hat ihre Empfehlungen 2023 aktualisiert. In dem Konsensus-Statement wird die kontinuierliche Glukosemessung für alle Menschen mit Diabetes empfohlen und als ein Grundprinzip des „Comprehensive Typ 2 Diabetes Management Algorithm“ aufgeführt [2]. Die Empfehlung gilt auch für Patienten mit BOT, bei denen rt-

Die American Diabetes Association (ADA) konstatiert in ihren 2023 publizierten „Standards of Care“ [1] eine durch kontrollierte Studien belegte hohe Evidenz (Grad A) für den Nutzen von rtCGM bei T2D in folgenden Situationen: • bei intensivierter Insulintherapie (ICT) bzw. Insulinpumpentherapie (CSII), • bei einer Therapie mit Basalinsulin (basal unterstützter oraler Therapie, BOT) sowie • bei Kindern und Jugendlichen.

In diesen Fällen ist der kontinuierliche Einsatz eines rtCGM-Systems sehr empfehlenswert. Eine weitere Indikation (Evidenzgrad B) für die

Abbildung 1: Das Dexcom G7 kann helfen, den Diabetes während der Schwangerschaft unter Kontrolle zu halten (© Dexcom).

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FORUM DIABETICUM

Schlechte Adhärenz bei der Selbstmessung verschlechtert TIR

Möglichst viel Grün, möglichst wenig Rot – unabhängig vom Diabetestyp!

Die Adhärenz in puncto BlutzuckerSelbstmessung ist oft nicht zufriedenstellend. So wurde in einer großen Querschnittsstudie in den USA bei den erfassten Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes eine Adhärenzrate von nur 24 % ermittelt. Die Gründe für die schlechte Therapietreue reichten dabei von Vergesslichkeit über Zeitmangel bis hin zu Unbehagen [4].

Und noch ein weiterer Aspekt ist bei der Entscheidung für oder wider rtCGM zu bedenken: die Bedeutung der Glukosevariabilität im Tagesverlauf. Im digitalen Zeitalter hat sich die Time in Range (TIR) – neben dem HbA1c – als wichtiger Parameter etabliert, um die Qualität der Stoffwechseleinstellung zu beurteilen (Abb. 2).

Fast 4 Stunden länger, das ist eine Größenordnung, die einen Unterschied macht – vermutlich auch mit Blick auf diabetische Folgekomplikationen, deren Vermeidung unter anderem durch eine gute glykämische Kontrolle auch beim Typ-2-Diabetes das vorrangige Therapieziel ist. Kontrollierte Studien, die beweisen, dass sich das Outcome der Typ-2-Patienten mittels rtCGM langfristig verbessern lässt, gibt es aktuell nicht und wird es – wegen der schwierigen Durchführbarkeit – möglicherweise auch in Zukunft nicht geben. Aber es gibt einen Zusammenhang zwischen Diabeteskomplikationen und bestimmten CGM-Parametern wie TIR und glykämischer Variabilität [6]. Und das spricht dafür, dass man möglichst lückenlos Glukosewerte im grünen Bereich anstreben sollte. Denn die Patienten profitieren dabei nicht nur hinsichtlich der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität [7], sondern können auch ihr Demenzrisiko senken, das bei Menschen mit Diabetes stark angestiegen ist. Wie Studiendaten bei Diabetes Typ 1 und Typ 2 untermauern [8], ist das Risiko, eine Demenz zu entwickeln, mit dem Ausmaß von Glukoseentgleisungen korreliert: Menschen mit Typ-1-Diabetes, die irgendwann einmal eine schwere Hypoglykämie erlitten haben, weisen ein besonders hohes Demenzrisiko auf. Ein sprunghafter Anstieg des Demenzrisikos war zu beobachten, wenn in der Vergangenheit

Länger im therapeutischen Zielbereich Bei ein und demselben HbA1c kann die Glukosevariabilität sehr unterschiedlich sein. Durch kontinuierliche Messung und vollständige Aufzeichnung der Glukoseverläufe lässt sich der Zeitanteil im therapeutischen Zielbereich deutlich verlängern.

Dies zeigen u.a. die Ergebnisse der MOBILE-Studie, einer randomisierten, kontrollierten Studie, in die insgesamt 175 Menschen mit Typ2-Diabetes und BOT eingeschlossen wurden [5]. Nach 8 Monaten hatte sich der HbA1c-Wert in der Perfusion 5-6/2023

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Abbildung 2: Ob der Patient hinsichtlich der Zeit im Zielbereich auf einem guten Kurs ist, zeigt das Dexcom G7 anhand eines Ampelsystem: Die Ergebnisse der letzten 3, 7, 14, 30 oder 90 Tage lassen sich in Rot, Gelb und Grün mit einem Blick erfassen (© Dexcom).

rtCGM-Gruppe von im Mittel 9,1 % auf 8,0 % verbessert. In der Vergleichsgruppe, die ihren Blutzucker selbst kontrollierte, lag der HbA1c zu Beginn bei 9,0 % und nach 8 Monaten bei 8,4 %.

Der Blick auf die TIR (70 – 180 mg/ dl) macht den Zugewinn an Stoffwechselkontrolle noch deutlicher: Bei kontinuierlichem Glukosemonitoring lagen die Werte im Schnitt 3 Stunden und 50 Minuten länger im grünen Bereich [5].

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FORUM DIABETICUM

steuern verschaffen: Die Information, dass der Glukosewert beim aktuellen Trend in den nächsten 20 Minuten auf oder unter 55 mg/dl sinken wird, dient dabei als aktivierende Handlungsaufforderung zum Verzehr von Kohlenhydraten, bevor es zur Symptomatik kommt (Abb. 3). Umgekehrt kann die Warnung „Hoher Wert“ zusammen mit dem Trendpfeil zur Vermeidung von klinischen Hyperglykämien beitragen, indem sie dem Nutzer die Notwendigkeit einer Insulinkorrektur oder körperlichen Bewegung signalisiert. Dieses Biofeedback im Alltag macht die rtCGM somit auch bei nicht insulinpflichtigen T2D-Patienten zu einem sinnvollen Tool im Diabetesmanagement.

Brigitte Söllner, Erlangen

Abbildung 3: Die Warnungen des Dexcom G7-Systems helfen dem Patienten dabei, im gewünschten Zielbereich zu bleiben. Er erhält u.a. 20 Minuten vorausschauend eine Warnung als Bildschirmanzeige und als Ton, wenn sich sein Zuckerwert schnell in Richtung 3,1 mmol/l (55 mg/dl) bewegt (© Dexcom).

sowohl hypoglykämische als auch hyperglykämische Entgleisungen aufgetreten waren [8].

Warnungen „versetzen nicht in Schockstarre, sondern fordern zum Handeln auf“ Auch das Management des Typ2-Diabetes lässt sich mithilfe digi-

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taler Technologien optimieren, die sich nicht allein auf das kontinuierliche Glukosemonitoring beschränken. Vor allem Warnfunktionen sind sehr hilfreich bei dem Bemühen, die Glukosewerte möglichst rund um die Uhr im grünen Bereich zu halten. So kann z.B. die prädiktive Hypoglykämie-Vorwarnung des Dexcom G7 bei einer drohenden Unterzuckerung Zeit zum Gegen-

Literatur 1 ElSayed NA et al. Diabetes Care 2023; 46(Suppl 1):S111-S127 2 Samson SL et al. Endocr Pract 2023; 29:305-340 3 Grunberger G et al. Endocr Pract 2021; 27:505-537 4 Aleppo G et al. Diabetes Technol Ther 2023;25:741-751 5 Martens T et al. JAMA 2021;325:22622272 6 Yapanis M et al. J Clin Endocrinol Metab 2022;107e2221-e2236 7 Pearson-Stuttard J et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2021;9:165-173 8 Whitmer RA et al. Neurology. 2021; 97:e275-e283

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FORUM NEPHROLOGICUM

Rund 3,2 Millionen Menschen in Deutschland leiden unter einer chronischen Niereninsuffizienz im CKD-Stadium 3 bis 5 [1]. Mit abnehmender Nierenfunktion gerät der Mineralstoff- und Vitamin-D-Haushalt immer weiter ins Ungleichgewicht. Der erniedrigte Kalziumspiegel und Vitamin-D-Mangel führen dazu, dass die Nebenschilddrüsen mehr Parathormon (PTH) produzieren, um die Freisetzung von Kalzium aus den Knochen zu fördern und damit den Mangel auszugleichen [2]. Der sekundäre Hyperparathyreoidismus (sHPT) ist daher eine häufige und oft folgenreiche Komplikation der CKD. Ansteigende Parathormon-Spiegel können bereits im CKD Stadium 2 auf einen beginnenden sHPT hinweisen [3]. Im CKD-Stadium 3 bis 4 leiden bis zu 82 % der Patienten an einem sHPT [4]. Bleibt dieser unerkannt und unbehandelt, hat dies schwerwiegende Folgen: von einem erhöhten Risiko für Frakturen, kardiovaskuläre Ereignisse oder einer Therapieresistenz bis hin zur Notwendigkeit einer Parathyreoidektomie [5].

Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus mit Extended Release Calcifediol KDIGO empfiehlt frühzeitige Intervention Zum Management des Mineralund Knochenstoffwechsels bei nicht dialysepflichtigen Patienten empfiehlt die KDIGO*, die Serumspiegel von Kalzium, Phosphat und PTH ab CKD-Stadium 3a regelmäßig zu überwachen und auch eine Messung des Calcifediol (25(OH) D)-Spiegels in Betracht zu ziehen [6]. Bei zu hohem PTH-Wert ist eine frühzeitige Intervention ratsam und kann für die Prognose entscheidend sein. Ziel der sHPT-Therapie ist es, das Gleichgewicht zwischen den Parametern PTH, 25(OH)D, Kalzium und Phosphat möglichst schnell wieder herzustellen [6].

Behandlungsansätze mit nativem Vitamin D (Cholecalciferol), aktivem Vitamin D und dessen Analo-

Calcifediol Calcifediol (25-Hydroxy-Vitamin-D) ist eine Vorstufe der aktiven Form von Vitamin D, die in der Leber durch die Vitamin-D-25-Hydroxylase aus Chole­ calciferol (Vitamin D3) gebildet und in der Niere in das Steroidhormon Calci­triol umgewandelt wird. Calcifediol fördert unter anderem die Aufnahme von Kalzium aus der Nahrung im Darm und die Resorption von Kalzium durch die Nieren.

Extended Release Calcifediol (ERC, Rayaldee®) wird angewendet zur Be­ handlung des sekundären Hyperparathyreoidismus (sHPT) bei Erwachsenen mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) im Stadium 3 oder 4 und VitaminD-Mangel [7].

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ga (Calcitriol, Alfacalcidol) stoßen dabei allerdings an ihre Grenzen: Die Wirksamkeit von nativem Vitamin D zur zuverlässigen und anhaltenden PTH-Senkung bleibt laut KDIGO aufgrund fehlender Studien mit hinreichender Dauer unbelegt. Andere Optionen wie Calcitriol und Paricalcitol werden bei nicht dialysepflichtiger CKD der Stadien 3 und 4 nicht für den routinemäßigen Einsatz empfohlen [6]. Das Therapieziel lässt sich jedoch mit kontrolliert langsam freigesetztem Calcifediol, dem Prohormon von Calcitriol und Wirkstoff des Parat­ hormonsenkers Rayaldee®, erreichen.

Rayaldee®: Besondere Galenik ermöglicht nachhaltige PTHSuppression Rayaldee® (Extended Release Calcifediol, ERC), ist zur Behandlung des sHPT bei CKD-Patienten in den Stadien 3 oder 4 und VitaminD-Mangel zugelassen [7]. Seine spezielle Galenik – ein lipophiles wachsartiges „Füllmaterial“ in der * Kidney Disease: Improving Global Outcomes, kurz KDIGO, ist eine unabhängige gemeinnützige Organisation, deren Ziel es ist, weltweit die Behandlung von Patienten mit Nierenkrankheiten zu verbessern. © Verlag PERFUSION GmbH

Kapsel, in das der Wirkstoff eingelagert ist – ermöglicht durch die kontrolliert verzögerte Freisetzung von Calcifediol eine allmähliche Erhöhung des Serum-25(OH)DSpiegels auf das zur nachhaltigen PTH-Senkung erforderliche Niveau. Ein schneller Anstieg von Serumcalcifediol und Calcitriol wird dadurch verhindert und die Serumspiegel von Kalzium, Phosphat und FGF-23** bleiben dabei in der Regel stabil [4, 8, 9, 10].

Einmal täglich eingenommen, kann Rayaldee® das Gleichgewicht zwischen den wichtigsten Parametern des Mineral- und Knochenstoffwechsels wieder herstellen und eine frühzeitige sowie langanhaltende Kontrolle des sHPT in den CKD-Stadien 3 bis 4 ermöglichen.

Durch klinische Studien belegte Wirksamkeit und Sicherheit Die Wirksamkeit und Sicherheit von Rayaldee® wurden in 2 identischen randomisierten placebokontrollierten Studien nachgewiesen [4]. Wie die Ergebnisse zeigen, stieg der Calcifediol-Spiegel unter der ERC-Therapie im Vergleich zu Placebo langsam und anhaltend an.

Nach 26 Wochen wurde der PTHSpiegel unter ERC-Gabe mit 33 % bzw. 34 % bei deutlich mehr Patienten um mindestens 30 % (primärer Endpunkt) gesenkt als unter Placebo (8 % bzw. und 7 %). Durch ** F GF-23: Der Fibroblast Growth Factor 23 spielt im Phosphatstoffwechsel eine wichtige Rolle, indem er die Phosphat-Serumkonzentration redu­ ziert.

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die Behandlung mit dem PTH-Senker wurden die Serumspiegel von Kalzium, Phosphat und FGF-23 im Vergleich zu Placebo nur geringfügig bis gar nicht beeinflusst [4].

unter 100 pg/ml gegenüber 18,5 % zu Studienbeginn [11].

Die sicherheitsrelevanten Serumparameter Kalzium und Phosphat blieben in diesem Beobachtungszeitraum stabil: Mit Abweichungen von 0,06 mg/dl (95%KI: –0,17 – 0,28) und 0,04 mg/dl (95%-KI: –0,36 – 0,43) hatte die Behandlung mit ERC keine signifikanten Auswirkungen auf den Gesamtkalzium- und den PhosphatSerumwert [11].

Brigitte Söllner, Erlangen

Erste europäische Real-WorldDaten stehen in Einklang mit der Zulassungsstudie Seit Mitte 2022 werden im Rahmen der europäischen Phase-IV-Studie PORTRAY auch hierzulande RealWorld Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit von Rayaldee® im Versorgungsalltag erhoben [11]. Auf der 15. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie in Berlin wurden die 3-Monats-Daten der ersten 38 Teilnehmer von PORTRAY präsentiert. Demnach führte die einmal tägliche Einnahme von 30 µg ERC zu einem Anstieg des 25(OH)D-Spiegels um 33,9 ng/ ml (95%-KI: 20,6 – 47,2) und zu einer Abnahme des ParathormonSpiegels im Serum um –22,6 pg/ml (95%-KI: –61,6 – 16,5) [11].

Die Ergebnisse zur Wirksamkeit spiegeln sich im Anteil der Patienten wider, bei denen der VitaminD- und der Parathormonwert nach 3 Monaten im normal hohen Bereich bzw. unter Kontrolle waren: 43,5 % der Teilnehmer erreichten 25(OH)D-Werte von 50 ng/ml oder mehr (vs. 11,1 % bei Beginn der Studie). Während der Vitamin-DMangel zu Beginn der Studie bei 74,1 % der Teilnehmer unter 30 ng/ ml betrug, war dies nach 3 Monaten nur noch bei 17,3 % der Fall. Der Parathormonwert sank bei 40,0 % der Patienten nach 3 Monaten auf

Literatur 1 Trocchi P et al. BMC Nephrol 2017; 18:341 2 Wolf M. J Am Soc Nephrol 2010;21: 1427-1435 3 Levin A et al. Kidney Int 2007;71:31-38 4 Sprague SM et al. Expert Rev Endocrinol Metab 2017;12:289-301 5 Cunningham J et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:913-921 6 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. Kidney Int Suppl 2011, 2017;7:1-59 7 Fachinformation Rayaldee®; Stand: Januar 2022 8 Sprague SM et al. Am J Nephrol 2016; 44:316-325 9 Cozzolino M et al. Expert Opin Pharmacother 2019;20:2081-2093 10 Strugnell SA et al. Am J Nephrol 2019; 49:284-293 11 Ketteler M et al. PORTRAY: Non-interventional study to investigate the effectiveness and safety of extended-release calcifediol in non-dialysis chronic kidney disease patients with secondary hyperparathyroidism: baseline demographics and 3 months’ follow-up. Poster 162, präsentiert auf der 15. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN), 05.–08.10.2023, Berlin © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM SELTENE ERKRANKUNGEN

Die erworbene thrombotischthrombozytopenische Purpura (acquired thrombotic thrombocytopenic purpura, aTTP) ist eine seltene immunvermittelte und potenziell lebensbedrohliche thrombotische Mikroangiopathie [1, 2]. Ihre Inzidenz wird in Europa auf 1,5 – 6 Fälle pro Million Einwohner pro Jahr geschätzt [3]. Die vielschichtige Pathophysiologie beruht im Wesentlichen auf einer erworbenen, autoimmun vermittelten Inhibition des Enzyms ADAMTS13, das die Blutgerinnung reguliert, indem es ultralange Von-Wille­ brand-Faktor(VWF-)Multimere in kleine Stücke spaltet. Patienten mit aTTP bilden Autoantikörper gegen ADAMTS13, wodurch sich im Blut lange VWF-Ketten ansammeln, die große Mengen Thrombozyten binden. Die Folgen sind Mikrothromben und ischämische Organschäden [1, 2]. Klinisch manifestiert sich die aTTP durch ein heterogenes Symptomspektrum von Fatigue und Schwäche über purpurfarbene Einblutungen in die Haut (Purpura) bis hin zu lebensbedrohlichen, akuten Episoden, bei denen u.a. die Durchblutung verschiedener Organe, häufig der Nieren, des zentralen Nervensystems, des Gastrointestinaltrakts oder des Herzens, stark beeinträchtigt wird [1, 2].

ADAMTS13 im Fokus der Diagnose Die Diagnose der aTTP basiert auf einer Kombination klinischer und laborchemischer Untersuchungen.

Charakteristische Befunde schliePerfusion 5-6/2023

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Die aTTP – ein medizinischer Notfall ßen neben einer entsprechenden Organmanifestation eine Thrombozytopenie und eine mikroangiopathische hämolytische Anämie ein. Bestätigt wird die Diagnose durch die deutlich reduzierte Aktivität von ADAMTS13 auf <10 % [1, 2], wobei dieser Laborbefund innerhalb von wenigen Stunden zur Verfügung stehen sollte. Denn die akute Episode einer aTTP ist ein medizinischer Notfall, dessen Verlauf sich weder durch die klinischen Symptome noch die Laborparameter vorhersagen lässt. Die Letalitätsrate liegt unbehandelt bei etwa 90 %, kann jedoch durch eine frühzeitige Intervention auf unter 20 % reduziert werden [1, 2, 4].

Caplacizumab ermöglicht eine zielgerichtete, schnell wirkende Therapie Caplacizumab (Cablivi®) ist eine zielgerichtete Therapie, die bei akuten aTTP-Episoden gemeinsam mit Plasmapherese (zur Entfernung der Autoantikörper aus dem Blutkreislauf) und Immunsuppression (zur Verlangsamung der Neubildung von Autoantikörpern) angewendet wird und deren Wirksamkeit und Sicherheit durch klinische Studien und Real-World-Daten belegt wurden [5, 6, 7]. Der Nanobody Caplacizumab – ein im Vergleich zu her-

kömmlichen Antikörpern deutlich kleineres Molekül – ergänzt das therapeutische Spektrum bereits seit 2018 und ist Teil der Standardtherapie der akuten aTTP [7].

Der Wirkstoff setzt an der Interaktion zwischen VWF-Multimeren und Thrombozyten an und verhindert, dass sich Blutplättchen an die langen VWF-Ketten anlagern und sich Mikrothromben bilden. Dadurch normalisiert sich die Thrombozytenzahl sehr schnell und es kommt zu weniger Exazerbationen sowie zu weniger refraktären aTTP-Episoden [5, 7]. Überzeugende Evidenz Ausschlaggebend für die Zulassung von Caplacizumab zur Therapie der aTTP war die Phase-IIIStudie HERCULES [5], an der 145 Patienten mit einer aTTP-Episode teilnahmen. Sie erhielten randomisiert und doppelblind entweder Caplacizumab (n = 72) oder Placebo (n = 73), beide in Kombination mit Plasmapherese und Immunsuppression (Standard-Care).

Die Behandlung mit Caplacizumab verkürzte die Zeit bis zur Normalisierung der Thrombozytenzahl statistisch signifikant (p < 0,01). Die Wahrscheinlichkeit, dieses Therapieziel zu erreichen, war um 55 % höher als unter Placebo. Das Risi© Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

ko, den kombinierten Endpunkt aus aTTP-Rezidiven, aTTP-bedingtem Tod sowie mindestens einem schwerwiegenden thromboembolischen Ereignis, zu erreichen, war in der Caplacizumab-Gruppe um 74 % geringer und das Rezidivrisiko sank um 67 % gegenüber der Kontrollgruppe. Zudem erlitt kein Studienteilnehmer unter Caplacizumab-Gruppe einen refraktären Verlauf verglichen mit 3 Teilnehmern im Kontrollarm [5].

Die Ergebnisse der Zulassungsstudie wurden unter Real-World-Bedingungen bestätigt. Demnach kam es unter Caplacizumab zu einem zügigen und zuverlässigen Ansprechen der Thrombozytenzahlen, zu weniger therapierefraktären Verläufen, weniger Exazerbationen, weniger Plasmapheresebehandlungen und zu einem kürzeren Krankenhausaufenthalt verglichen mit einer historischen Kohorte. Der Nutzen war besonders ausgeprägt, wenn Caplacizumab direkt ab Diagnosestellung eingesetzt wurde [6].

Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 Kremer Hovinga JA et al. Nat Rev Dis Primers 2017;3:17020 2 Joly B et al. Blood 2017;129:28362846 3 Miesbach W et al. Orphanet J Rare Dis 2019;14:260 4 Scully M et al. Br J Haematol 2012; 158:323-335 5 Scully M et al. N Engl J Med 2019; 380:335-346 6 Völker LA et al. J Thromb Haemost 2023;21:559-572 7 Fachinformation Cablivi®, aktueller Stand Perfusion 5-6/2023

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Finerenon erhält 1A-Empfehlungen in zwei ESC-Leitlinien Finerenon (Kerendia®) ist der erste und einzige nicht steroidale Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist (nsMRA), der in der EU zum Schutz von Herz und Nieren bei Patienten mit Albuminurie in Verbindung mit Typ-2-Diabetes zugelassen ist. Die europäischen Fachgesellschaft für Kardiologie ESC hat Finerenon jetzt in ihrer aktualisierten Leitlinie zum Management von kardiovaskulären Erkrankungen bei Typ-2-Diabetes mit dem höchsten Empfehlungs- und Evidenzgrad (1A) ausgezeichnet und empfiehlt Finerenon zur kardiovaskulären und renalen Risikoreduktion bei Patienten mit Diabetes und chronischer Nierenerkrankung zusätzlich zu RAS-Hemmern [1]. Finerenon steht damit im Therapieschema für Patienten mit Typ-2-Diabetes (T2D) und chronischer Nierenerkrankung als dritte Säule auf einer Ebene mit der Blutdruckkontrolle und den SGLT2-Hemmern.

Um kardiovaskuläre und renale Ereignisse zu reduzieren, wird Finerenon für Patienten mit T2D und einer eGFR >60 ml/min/1,73 m2 mit einer UACR ≥30 mg/mmol (≥300 mg/g) oder einer eGFR von 25 – 60 ml/min/1,73 m2 und einer UACR ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g) zusätzlich zur RAS-Hemmung empfohlen [1].

Nachdem Finerenon innerhalb kürzester Zeit einen Platz in zahlreichen internationalen Leitlinien zum Management von T2D mit Albuminurie und eingeschränkter Nierenfunktion

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erhalten hat* – konsistent mit dem höchsten Evidenzgrad A –, wird sein hoher Stellenwert nun auch in der Kardiologie bestätigt. Dies spiegelt darüber hinaus das aktuelle, fokussierte Update der ESC-Herzinsuffizienz-Leitlinie wider: Auch hier wurde eine 1A-Empfehlung zur Risikoreduktion von HerzinsuffizienzHospitalisierungen für Patienten mit Diabetes und chronischer Nierenerkrankung ausgesprochen [2].

Albuminurie – ein früher Marker für Organschäden und erhöhtes kardiovaskuläres Risiko Außerdem bestätigte die ESC die Albuminurie als frühen Marker für Organschäden, da sie unabhängig von der eGFR sowohl das Risiko einer Herz-Kreislauf-Erkrankung als auch eines Nierenversagens voraussagen kann. Bei Patienten mit T2D sollte mindestens einmal jährlich der Albuminwert im Urin (Urine Albumin Creatinine Ratio, UACR) und die eGFR ermittelt werden. Die ESC-Leitlinie empfiehlt die Bestimmung der UACR im Spot-Urin als eine effiziente Methode, um eine Albuminurie zu identifizieren und zu quantifizieren [1].

B. S. Quellen 1 Marx N et al. Eur Heart J 2023; 44:4043-4140 2 McDonagh TA et al. Eur Heart J 2023; doi:10.1093/eurheartj/ehad195

* KDIGO-Leitlinie 2022 Diabetes in CKD, ADA 2023 Standards of Medical Care in Diabetes; AACE 2022 Clinical Practice Guideline; Consensus Report von ADA & KDIGO: Diabetes Management in CKD; ESH Hypertonie-Leitlinie © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

KONGRESSE RSV-Impfstoff Arexvy bietet älteren Men­ schen mit kardio­ respira­torischen Grunder­krankungen besonders hohen Schutz Das Respiratorische Synzytial-Virus (RSV) ist ein weit verbreitetes, ansteckendes Atemwegsvirus, das eine erhebliche Gefahr für ältere Erwachsene darstellt. Denn sie weisen bei einer RSV-Infektion aufgrund ihres nachlassenden Immunsystems und vermehrt auftretenden Grunderkrankungen wie COPD, Diabetes oder chronische Herz- und Lungenerkrankungen ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf mit Hospitalisierung und Tod auf.

Ihr Risiko, bei einer stationären Behandlung aufgrund von RSV eine Exazerbation zu erleiden, ist hoch: Laut einer US-Studie beträgt es bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz 38 %, bei COPD 80 % und bei Asthma 50 % – entsprechend hoch ist auch die Komplikations- und Mortalitätsrate.

Wie Experten auf einem von GSK veranstalteten Symposium anlässlich des diesjährigen Kongresses der European Respiratory Society (ERS) in Mailand betonten, können gerade die älteren Patienten mit Vorerkrankungen besonders vom neuen RSV-Impfstoff Arexvy profitieren, der seit dem 1. August 2023 in Deutschland zur aktiven Immunisierung älterer Erwachsener (ab 60 Jahren) zur Prävention von RSV-bedingten Erkrankungen der unteren Atemwege zur Verfügung steht.

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Hoch wirksame Prävention durch die aktive Immunisierung Arexvy hat in der placebokontrollierten Zulassungsstudie AResVi-006 eine hohe Wirksamkeit bewiesen: Der Impfstoff reduzierte die Rate an RSV-bedingten Erkrankungen der unteren Atemwege bei Erwachsenen im Alter von 60 Jahren oder älter in der ersten RSV-Saison statistisch signifikant um 82,6 % gegenüber einer Placebo-Impfung.

Bei älteren Erwachsenen mit mindestens einer relevanten Grunderkrankung* lag die Wirksamkeit bei 94,6 % gegenüber Placebo.

Eine auf dem ERS-Kongress erstmals von Professor Alberto Papi, Ferrara/Italien, präsentierte Subgruppenanalyse der Zulassungsstudie AResVi-006 von Studienteilnehmern mit kardiorespiratorischen Grunderkrankungen zeigte die Wirksamkeit von Arexvy für diese Patientenpopulation mit einem höheren Risiko für schwere RSV-Erkrankungen (etwa 20 % der Studienteilnehmer): Der Impfstoff konnte mit einer Wirksamkeit von 92,1 % gegenüber Placebo durch RSV bedingte Erkrankungen der unteren Atemwege verhindern. Auch der Schutz vor einer durch RSV verursachten akuten respiratorischen Insuffizienz war mit 88,1 % vergleichsweise hoch.

Diese besonders vulnerablen vorerkrankten Patienten profitierten somit besonders deutlich von einer Immunisierung mit dem RSV-Impfstoff.

Wie Papi hervorhob, erwies sich die Impfung mit Arexvy bei diesen Studienteilnehmern als gut verträglich. * COPD, Asthma, jede chronische Atemwegs-/Lungenerkrankung, Diabetes Typ 1 oder Typ 2, kongestive Herzinsuffizienz, fortgeschrittene Leber- oder Nierenerkrankungen

Mit Therapie und Prävention COPD-Exazerbationen vermindern Wie schon der GOLD-Report 2023 betont auch der Report 2024, wie wichtig die genaue Betrachtung des Exazerbationsrisikos bei COPD ist, da Exazerbationen einen großen Einfluss auf die Morbidität und Mortalität von COPD-Patienten haben. Gerade in dieser Population zeigt sich der Nutzen einer RSVPrävention mit Arexvy: Denn für COPD-Patienten kann die neue Impfung einen wichtigen Baustein zur Prävention bzw. Verminderung von Exazerbationen darstellen. Angesichts des erhöhten Hospitalisierungsrisikos bei einer RSV-Infektion ist es gerade für diese Gruppe bedeutsam, eine Erkrankung der unteren Atemwege zu vermeiden.

Die Risikoeinschätzung sollte sich in Zukunft auf objektive Kriterien stützen, wie das Ausmaß der Atemnot sowie die Atem- und Herzfrequenz. Das Thema Exazerbation stellt neben der Dyspnoe eines der neu definierten „behandelbaren Charakteristika“ in der COPD-Therapie dar, erläuterten die Referenten beim ERS-Symposium zum Themenblock „Treatable Traits“. Sie zogen übereinstimmend folgendes Fazit: Zur Verminderung von COPD-Exazerbationen ist ein ganzheitlicher, multidisziplinärer Management-Ansatz empfehlenswert: sowohl therapeutisch mit einer LAMA/LABA/ ICS-Triple-Therapie (z.B. Trelegy Ellipta) als auch präventiv mit einer geeigneten Impfstrategie – dazu gehören auch die GOLD-Impfempfehlungen gegen Influenza, Pneumokokken und COVID-19.

Brigitte Söllner, Erlangen © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Wegweisende Ergebnisse der SELECT-Studie:

Semaglutid 2,4 mg reduziert schwere kardiovaskuläre Ereignisse um 20 %

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind mit jährlich fast 18 Millionen Todesfällen weltweit die häufigste Ursache für einen vorzeitigen Tod. Während die kardiovaskuläre Mortalität in den letzten 20 Jahren zurückgegangen ist, haben die durch Adipositas bedingten kardiovaskulären Todesfälle deutlich zugenommen. Adipositas trägt dabei nicht nur zu kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität bei, sondern beeinflusst auch weitere Risikofaktoren wie unter anderem chronische Entzündungen oder Bluthochdruck.

Die placebokontrollierte PhaseIII-Studie SELECT untersuchte daher bei erwachsenen Patienten mit Übergewicht oder Adipositas (BMI ≥27 kg/m2) sowie nachgewiesener Herz-Kreislauf-Erkrankung (ohne Diabetes mellitus), ob einmal wöchentlich als Ergänzung zur Standardbehandlung zur Senkung des kardiovaskulären Risikos verabreichtes Semaglutid 2,4 mg (Wegovy®) die Anzahl schwerer kardiovaskulärer Ereignisse reduzieren kann.

Mit 17.604 Teilnehmern ist die 2018 initiierte SELECT-Studie die größte Studie, die Novo Nordisk jemals durchgeführt hat. Auf den Scientific Sessions der American Heart Association (AHA) in Philadelphia wurden jetzt die primären Ergebnisse von SELECT präsentiert. Sie zeigen, dass der GLP-1 Rezeptoragonist alle untersuchten kardiovaskulären Endpunkte positiv beeinflussen kann.

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Wirkung geht weit über die reine Gewichtsreduktion hinaus Bereits veröffentlichte erste Ergebnisse zeigten, dass Semaglutid 2,4 mg über einen Zeitraum von bis zu 5 Jahren die Anzahl schwerer kardiovaskulärer Ereignisse (Major Adverse Cardiovascular Events, MACE) im Vergleich zu Placebo statistisch signifikant um 20 % reduziert (HR: 0,80; 95%KI: 0,72 – 0,90; p < 0,001). Die auf dem AHA-Kongress vorgestellten Ergebnisse belegen darüber hinaus, dass die Risikoreduktion der MACE-Ereignisse unabhängig von Alter, Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit und Body-Mass-Index (BMI) zu Studienbeginn erzielt wurde.

Außerdem trat die positive Wirkung der Risikoreduktion der MACE-Ereignisse bereits kurz nach Behandlungsbeginn ein. Dies weist darauf hin, dass die Wirkung nicht ausschließlich auf die gewichtsreduzierende Wirkung von Semaglutid 2,4 mg zurückzuführen ist.

Positive Effekte bei allen untersuchten kardiovaskulären Endpunkten „Nun haben wir die Evidenz, dass Semaglutid 2,4 mg das kardiovaskuläre Outcome bei Risikopatienten mit einem BMI über 27 mit vorbestehender Erkrankung und ohne Diabetes mellitus verbessert“, sagte Dr. Michael Lincoff, Erstautor der Studie. „Die in der SELECT-Studie beobachtete Risikoreduktion von 3 Punkt MACE-Ereignissen belegt das Potenzial einer neuen Option in der Adipositastherapie, die einige

der Hauptursachen vermeidbarer Todesfälle weltweit adressiert.“ Die Analyse der einzelnen Endpunkte des 3 Punkt MACE ergab, dass das Risiko eines nicht tödlichen Myokardinfarkts im Vergleich zu Placebo um 28 % gesenkt wurde (HR: 0,72; 95%-KI: 0,61 – 0,85), das Risiko für kardiovaskulären Tod um 15 % (HR: 0,85; 95%-KI: 0,71 – 1,01; statistisch nicht signifikant im Beobachtungszeitraum) und das Risiko eines nicht tödlichen Schlaganfalls um 7 % (HR: 0,93; 95%-KI: 0,74 – 1,15; statistisch nicht signifikant im Beobachtungszeitraum).

Die Ergebnisse für die konfirmatorischen sekundären Endpunkte zeigen, dass das Risiko für kombinierte Herzinsuffizienz-Ereignisse (bestehend aus kardiovaskulärem Tod, akuten Behandlungen im Zusammenhang mit Herzinsuffizienz und Hospitalisierungen) im Vergleich zu Placebo um 18 % (HR: 0,82; 95%-KI: 0,71 – 0,96) und das Risiko für den Tod jeglicher Ursache im Vergleich zu Placebo um 19 % gesenkt wurde (HR: 0,81; 95%-KI: 0,71 – 0,93).

Da das Ergebnis in Bezug auf den kardiovaskulären Tod über die gesamte Studiendauer nicht statistisch signifikant war, wurden die übrigen sekundären Endpunkte im Rahmen der hierarchischen Testung nicht auf Überlegenheit geprüft.

Semaglutid 2,4 mg hatte auch auf weitere sekundäre Endpunkte – kardiovaskuläre Risikofaktoren einschließlich Blutdruck, Cholesterinspiegel und Blutzuckerlevel – positive Effekte. Außerdem verloren die mit Semaglutid behandelten Teilnehmer im Verlauf der Studie durchschnittlich 9,4 % ihres Gesamtkörpergewichts. © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Die im Verlauf der SELECT-Studie beobachteten Nebenwirkungen entsprachen in ihrer Intensität und Häufigkeit denen aus bereits bekannten Studien mit Semaglutid.

Ausblick Martin Lange, Executive Vice President und Leiter der Entwicklung bei Novo Nordisk resümierte: „Diese wegweisende Studie baut auf über 20 Jahren Forschung im Bereich der Adipositas auf, einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung, die mit erheblichen Komorbiditäten und Komplikationen einhergeht. Die Ergebnisse von SELECT werden entscheidend dazu beitragen, das Verständnis und die Therapie der Adipositas grundlegend zu verändern. Sie sind ein entscheidender Schritt für Menschen mit Adipositas und die wissenschaftliche Gemeinschaft, da wir in eine neue Ära des Managements von Adipositas und der potenziellen Reduktion kardiovaskulärer Risiken mithilfe von Semaglutid 2,4 mg blicken.“ Novo Nordisk hat eine Erweiterung der Zulassung von Wegovy® in den USA und der EU beantragt, um eine Indikation für die Risikoreduzierung schwerer kardiovaskulärer Ereignisse (MACE) bei Erwachsenen mit einem BMI ≥27 kg/ m2 und nachgewiesener kardiovaskulärer Erkrankung zu erhalten.

Eine Entscheidung wird für das Jahr 2024 erwartet. Die Food and Drug Administration (FDA) hat kürzlich eine vorrangige Prüfung für die Aufnahme der SELECTDaten in das Label für Wegovy® in den USA bewilligt.

Brigitte Söllner, Erlangen Perfusion 5-6/2023

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ATTR-CM: Frühe Diagnose gelingt mit dem richtigen Mindset Bei der Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) lagern sich fehlgefaltete Monomere des in der Leber produzierten Transportproteins Transthyretin (TTR) im Herzmuskel ab und führen klinisch zu einer progredienten Herzinsuffizienz, die unbehandelt oft innerhalb weniger Jahre zum Tod führt.

Patienten mit ATTR-CM erhalten allerdings oft Fehldiagnosen und nicht selten auch Fehlbehandlungen – und haben daher auch eine schlechte Prognose. Das gilt es zu vermeiden, wie internationale Experten auf einem von Pfizer unterstützten Symposium anlässlich des ESC-Kongresses betonten. Denn wird die ATTR-CM frühzeitig erkannt, lässt sich durch die kausale Therapie mit Tafamidis (Vyndaqel® 61 mg) die Sterblichkeit senken und die Lebensqualität länger erhalten.

Wie Frau Professor Nina Ajmone Marsan, Leiden, ausführte, wurde die Häufigkeit der ATTR-CM bisher klar unterschätzt. Aktuelle Studien zeigen, dass bei bis zu 13 % der Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie, bei bis zu 16 % der TAVI-Patienten und bei bis zu 18 % der Patienten über 65 Jahren mit Herzinsuffizienz und erhaltener Pumpfunktion (HFpEF) sowie verdickter linksventrikulärer Herzwand eine ATTR-CM vorliegt. „Daher sollte jeder Kardiologe wissen, wie diese Erkrankung diagnostiziert wird“, betonte Dr. Pablo Garcia-Pavia, Madrid. „Ein typisches Warnzeichen, das auf eine ATTR-CM hindeuten kann, ist das bilaterale operierte Karpaltunnelsyndrom in der Anamnese. Aber auch andere muskuloskelettale Erkrankungen in der Krankengeschichte sollten im Zusammenhang mit einem verdächtigen kardialen Befund aufhorchen lassen, darunter Bizepssehnenrupturen und Spinalkanalstenosen im Bereich der Lendenwirbelsäule“, ergänzte Damy.

Am Anfang steht der klinische Verdacht

Ungewöhnliche Symptom­ konstellationen hinterfragen

„Viele Patienten mit ATTR-CM sind stark symptomatisch und ihre Lebensqualität ist enorm eingeschränkt“, berichtete Professor Thibaud Damy, Creteil/Frankreich.

Sie haben nicht nur Herzinsuffizienzsymptome, sondern häufig auch depressive Symptome und sind oft gebrechlich. Klassische Herzinsuffizienzmedikamente, insbesondere Betablocker, haben auf all das kaum einen Einfluss bzw. verschlechtern die kardialen Symptome oft sogar.

Professor Perry Elliott, London, wies darauf hin, dass das EKG wichtige Hinweise geben kann.

Prototypisch ist die elektrische Niedervoltage. Häufiger ist aber eine Disproportionalität zwischen Echo-Befund und EKG-Voltage, also eine ggf. nur leicht reduzierte oder normale EKG-Voltage bei starker linksventrikulärer Hypertrophie. „Pseudoinfarktmuster“, d.h. Q-Zacken-Befunde, die sich nicht an koronare Versorgungsge© Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

biete halten, können bei der ATTRCM ebenfalls auftreten. All diese EKG-Veränderungen sind laut Elliott aber nicht zwingend, und selbst eine erhöhte Voltage schließt eine Amyloidose nicht aus.

Entscheidend für die Verdachtsdiagnose einer ATTR-CM ist nicht so sehr ein einzelnes Kriterium, sondern deren Kombination. Es braucht das richtige Mindset, um aus den Symptomen und Befunden, die einzeln auch bei anderen Erkrankungen auftreten können, in der Gesamtschau den richtigen Schluss zu ziehen.

Das Vorliegen von klinischen und echokardiografischen Red Flags, eine Herzinsuffizienz bei älteren Menschen mit erhaltener Pumpfunktion, die von unklaren neurologischen Symptomen begleitet wird, auffällig starke Erhöhungen kardialer Biomarker wie Troponin und NT-proBNP, die nicht zum sonstigen klinischen Erscheinungsbild passen – all das seien Muster, die die Aufmerksamkeit in Richtung ATTR-CM lenken können. Elliott riet, in diesen Fällen nach dem Warum zu fragen.

Diagnose gelingt oft ohne Biopsie Besteht der Verdacht auf eine ATTR-CM, gibt es klare Empfehlungen für das weitere diagnostische Vorgehen. Garcia-Pavia empfahl dazu das Positionspapier der ESC zur ATTR-CM, das einen diagnostischen Zweiklang aus hämatologischer Untersuchung einerseits und Knochenszintigrafie mit der Frage nach kardialer Anreicherung des Knochentracers andererseits in den Vordergrund stellt. Die hämatologische Untersuchung dient dem AusPerfusion 5-6/2023

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schluss einer Leichtketten(AL)Amyloidose, der erforderlich ist, weil bei dieser Erkrankung eine hämatologisch-onkologische Therapie dringend indiziert ist. Kennzeichnend für die AL-Amyloidose sind freie kappa/lambda-Leichtketten im Serum sowie eine Immunfixation in Serum und Urin.

Nach Ausschluss einer AL-Amyloidose lässt sich die ATTR-CM mittels Knochenszintigrafie diagnostizieren, wenn es am Herzen zu einer Tracer-Anreicherung Perugini-Grad 2 oder 3 kommt.

Eine Biopsie sollte laut Garcia-Pavia bei negativem Labor und einem szintigrafischen Perugini-Score von 1 angestrebt werden, außerdem immer dann, wenn sowohl Laboruntersuchung als auch Szintigrafie pathologisch ausfallen.

In seltenen Fällen kann aber trotz negativem Labor und negativer Szintigrafie eine kardiale Amyloidose vorliegen. Bei einem begründeten Verdacht muss dann ebenfalls biopsiert werden.

Nie ohne Gentest Ist die Diagnose einer ATTR-CM gestellt, solle ein Gentest folgen, mit dem abgeklärt wird, ob es sich um eine genetische Form der Erkrankung (ATTRv-CM) oder um die deutlich häufigere, altersbedingte Wildtyp-Form (ATTRwtCM) handelt.

Wie Garcia-Pavia anhand eigener Daten zeigte, liegt bei Menschen unter 60 Jahren praktisch immer eine genetische Form vor, während ab 60 Jahren die Wildtyp-Form deutlich dominiert. Auch bei Menschen über 80 Jahren lässt sich bei einem einstelligen Prozentsatz der

Patienten eine erbliche Form nachweisen.

Dies, so Garcia-Pavia, muss erkannt werden, um in diesen Fällen eine familiäre Beratung einleiten zu können.

Tafamidis bei ATTR-CM: Je früher, desto besser Für Patienten mit beiden Subtypen der ATTR-CM steht mit dem TTRStabilisator Tafamidis (Vyndaqel® 61 mg) eine effektive Therapie zur Verfügung. In der zulassungsrelevanten ATTR-ACT-Studie ließ sich die Mortalität durch Tafamidis im Vergleich zu Placebo um 30 % senken – ein laut Elliott bemerkenswerter Effekt. Dieser ging zudem mit einem statistisch hoch signifikanten Effekt auf die Lebensqualität (gemessen mit dem Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, KCCQ) und die Belastbarkeit (gemessen mit dem 6-Minuten-Gehtest) einher.

Mittlerweile liegen aus einer offenen Verlängerungsstudie Langzeitdaten der ATTR-ACT-Studie über 5 Jahre vor. Darin wurden die mit Placebo behandelten Patienten nach 36 Monaten auf Tafamidis geswitcht. Wie die Daten zeigen, profitierten auch die Patienten, die verzögert Tafamidis erhalten hatten, noch von dieser Therapie. „Sie zeigen aber auch, dass der Vorsprung bei der Sterblichkeit nicht mehr aufgeholt wird, wenn die Therapie erst später begonnen wird“, betonte Elliott und riet daher zur frühzeitigen Diagnose und Behandlung.

Elisabeth Wilhelmi, München

© Verlag PERFUSION GmbH

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Update von den DGK Herztagen:

Neue Daten zur langfristigen oralen Antikoagulation und Lipidsenkung

Auf den diesjährigen Herztagen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) stießen die 4-Jahres-Daten aus dem ETNAAF-Europe-Register zur oralen Antikoagulation mit Edoxaban (Lixiana®) bei Vorhofflimmern (VHF) sowie die aktuellen Ergebnisse der CLEAR-Outcomes-Studie zur Senkung des LDL-Cholesterins (LDL-C) mit Bempedoinsäure (Nilemdo®) auf großes Interesse.

Doch auch die besten klinischen Daten helfen nicht weiter, wenn man die Patientenführung nicht im Blick hat. Dazu ist es erforderlich, den Bedarf und den Nutzen einer Therapie verständlich zu machen.

Das erfordert viel Geduld und gute Kommunikation – so die einhellige Meinung der Experten, die auf einem Symposium von Daiichi Sankyo die neuen Daten für den klinischen Alltag einordneten.

Das große ETNA-AF-Register zu Edoxaban Die „Real World“ von Patienten, die mit dem Faktor-Xa-Inhibitor Edoxaban behandelt werden, wird im ETNA-AF-Register abgebildet, dem größten und längsten Register zu einem einzelnen NOAK, erläuterte Professor Paulus Kirchhof, Hamburg. Das globale Register umfasst Real-World-Daten von mehr als 28.000 mit Edoxaban behandelten Patienten aus nicht interventionellen Studien aus Europa, Ostasien und Japan, darunter Perfusion 5-6/2023

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13.980 Patienten aus 852 europäischen Zentren (ETNA-AF Europe).

ETNA-AF Europe überblickt ein Follow-up von 4 Jahren. Die Langzeitdaten bestätigen, dass Edoxaban in der Routineversorgung ebenso wirksam und sicher ist wie in der zulassungsrelevanten PhaseIII-Studie ENGAGE AF-TIMI 48.

In der Routineversorgung nahmen rund 3 Viertel der Teilnehmer die Normaldosis von 60 mg Edoxaban ein, das verbleibende Viertel die reduzierte Dosis von 30 mg. Auch dies entspricht der Verteilung in der randomisierten ENGAGE-AFStudie. Die vierjährige Behandlung mit Edoxaban war in beiden Dosisgruppen mit einer niedrigen jährlichen Rate an Todesfällen jeglicher Ursache, ischämischen Schlaganfällen und schweren Blutungen assoziiert. Dies steht im Einklang mit den nach 1 und nach 2 Jahren erhobenen Daten. Laut Kirchhof ergibt sich daraus folgendes Fazit für die Praxis: Edoxaban ist bei einer breiten Patientenpopulation im klinischen Alltag wirksam und sicher – und das über eine lange Zeit hinweg.

Wir Kirchhof hervorhob, ist eine Besonderheit von ETNA-AF, dass explizit der Parameter „Gebrechlichkeit“ erfasst wurde, zum einen anhand der subjektiven Beurteilung der Ärzte, zum anderen objektiv anhand des Modified Frailty-Index.

Von den Ärzten wurden mehr Patienten als gebrechlich bewertet als mittels Frailty-Score (10,7 % versus 4,1 %). Die von den Untersuchern als gebrechlich Eingestuften waren älter, häufiger Frauen und hatten ein geringeres Körpergewicht. Die objektiv als gebrechlich beurteilten Patienten wiesen mehr Komorbiditäten auf. In beiden Gruppen wur-

den nicht empfohlene EdoxabanDosierungen häufiger verschrieben.

Nach 4 Jahren Behandlung mit Edoxaban war die kumulative Inzidenz von intrakraniellen Blutungen (ICH) gering, obwohl das ICHRisiko bei Gebrechlichen erhöht ist. „Die Blutungsneigung ist zum größeren Teil ein Patientencharakteristikum und nur zum kleineren Teil etwas, was wir durch die Dosis beeinflussen können“, erklärte Kirchhof. Insgesamt bekräftigen die 4-Jahres-Daten von ETNA-AF Europe erneut den klinischen Nutzen von Edoxaban in der Routineversorgung von VHF-Patienten.

Edoxaban Edoxaban (Lixiana®) ist in der EU seit 2015 für die Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen embolischen Ereignissen bei er­ wachsenen Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern und mindestens einem Risikofaktor (kongestive Herzinsuffizienz, Hy­ pertonie, Alter ≥75 Jahre, Diabetes mellitus, Schlaganfall oder transi­ torische ischämische Attacke in der Anamnese) zugelassen. Außerdem ist Edoxaban für die Behandlung sowie zur Prophylaxe rezidivieren­ der venöser Thromboembolien bei erwachsenen Patienten indiziert.

Bempedoinsäure im LDL-CManagement Mehr Klarheit in die lipidsenkende Therapie haben die Langzeitdaten der CLEAR-Outcomes-Studie gebracht. In dieser Studie wurden Patienten, die ein hohes und sehr hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse hatten, kein Statin vertrugen © Verlag PERFUSION GmbH

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oder eine Statintherapie ablehnten, zur Senkung des LDL-Cholesterins (LDL-C) mit Bempedoinsäure behandelt. Die Daten belegen erneut, dass allein die durch Bempedoinsäure erzielte LDL-C-Senkung die kardiovaskuläre Ereignisrate signifikant reduziert. Das Ergebnis ist konsistent mit dem der CTT-Metaananalyse, in der die Prognose der Patienten umso besser war, je tiefer das LDL-C gesenkt wurde. „Was zählt, ist die Senkung des LDL-C, unabhängig davon, wie diese erreicht wird“, betonte Professor Ingo Hilgendorf, Freiburg.

In der CLEAR-Outcomes-Studie reduzierte die LDL-C-Senkung mit Bempedoinsäure innerhalb von rund 41 Monaten das relative Risiko für den 4-Komponenten-Endpunkt (MACE 4: kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, koronare Revaskularisation) um 13 %* und den 3-Komponten-Endpunkt (MACE 3, ohne Revaskularisation) um 15 %*.

Patienten, bei denen bereits ein unerwünschtes kardiovaskuläres Ereignis aufgetreten ist, haben ein höheres Risiko für ein erneutes Ereignis. Ein Drittel aller Ereignisse in CLEAR Outcomes waren Folgeereignisse. Subanalysen zeigten, dass neben den Erstereignissen auch die Folgeereignisse signifikant durch Bempedoinsäure reduziert wurden. „Damit belegen die neuen Daten die Vorteile einer Langzeitbehandlung mit Bempedoinsäure bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko“, resümierte Hilgendorf. Auch in der Subgruppe der Diabetiker, die * Die Prozentsätze des relativen Risikos und der Hazard Ratio aus öffentlich zugänglichen Quellen wurden auf die nächste ganze Zahl gerundet.

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ein besonders hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse haben, wurde die kardiovaskuläre Ereignisrate signifikant reduziert, wobei der absolute Nutzen höher war als in der Gesamtstudienpopulation.

Außerdem erhöhten sich unter der Therapie mit Bempedoinsäure im Gegensatz zu Statinen weder die HbA1c-Werte noch die Inzidenz von neu auftretendem Diabetes (11,1 % unter Bempedoinsäure vs. 11,5 % unter Placebo bei Studienteilnehmern ohne Diabetes).

Bempedoinsäure Bempedoinsäure (Nilemdo®) ist ein orales Add-on-Therapeutikum, das den Cholesterinspiegel senkt und mit anderen oralen Medikamen­ ten kombiniert werden kann. Es hemmt leberspezifisch die ATP-Ci­ trat-Lyase (ACL), ein Enzym, das an der Biosynthese des Cholesterins beteiligt ist.

Bempedoinsäure ist zur Behand­ lung erwachsener Patienten mit primärer Hypercholesterinämie oder mit einer Mischform einer Fettstoffwechselstörung (Dyslipi­ dämie) zugelassen, und zwar als Zusatztherapie zu einer Diät: • in Kombination mit einem Statin oder einem Statin zusammen mit anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten, die trotz maximal verträglicher Dosis ei­ nes Statins ihren LDL-C-Zielwert nicht erreichen, oder • als Monotherapie oder in Kom­ bination mit anderen lipidsen­ kenden Medikamenten bei Pati­ enten, die kein oder niedrig do­ siertes Statin erhalten oder bei denen ein Statin kontraindiziert ist.

Verbesserung der Adhärenz durch umfangreiche Aufklärung Um die Therapiemotivation der Patienten zu erhöhen und ihre Adhärenz zu stärken, ist es nach der Erfahrung der Experten wichtig, ihnen die Notwendigkeit und den Nutzen der Therapie zu vermitteln.

So sollten VHF-Patienten über ihr individuelles Schlaganfallrisiko aufgeklärt und die Risiken der Therapie in Relation zum Nutzen gesetzt werden. Bei der Auswahl des Antikoagulans sollte der Wunsch der Patienten nach einmaliger oder zweimaliger Gabe und nach Einnahme mit oder ohne Nahrung berücksichtigt werden.

Bei der lipidsenkenden Therapie sollten „statinintolerante“ Patienten darüber aufgeklärt werden, dass Bempedoinsäure aufgrund ihres Wirkmechanismus ein geringes Risiko für Muskelschmerzen hat und dies in klinischen Studien nachgewiesen wurde. Hochrisikopatienten sollten zur Verbesserung der Adhärenz und Persistenz in kurzen Intervallen in der Praxis gesehen werden.

In der Add-on-Therapie mit Statin, Ezetimib und Bempedoinsäure** können sehr starke LDL-CSenkungen erreicht werden. Ein Versuch mit Bempedoinsäure lohnt sich daher immer, bevor die Therapie weiter eskaliert wird.

So sieht es auch der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vor.

Elisabeth Wilhelmi, München ** Ezetimib und Bempedoinsäure sind auch als Fixkombination Nustendi® verfügbar. Diese enthält 180 mg Bempedoinsäure und 10 mg Ezetimib. © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Zu wenig CKDScreening in den hausärztlichen Praxen Aktuelle, auf einem Pressegespräch von AstraZeneca vorgestellte Studiendaten zeigen, dass bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für eine chronische Nierenkrankheit (CKD) in den deutschen hausärztlichen Praxen nur eine unzureichende Labordiagnostik erfolgt. Wie eine Mikrosimulation ergab, wird die CKD-Prävalenz hierzulande künftig weiter ansteigen und somit auch die damit einhergehenden Belastungen für das Gesundheitssystem. Dabei legt die präsentierte Analyse nahe, dass eine leitliniengerechte Therapie wie mit einem SGLT2-Inhibitor, z.B. Dapagliflozin (Forxiga®), die mit einer CKD verbundenen Kosten für das Gesundheitssystem reduzieren könnte.

Steigende Prävalenz und wirtschaftliche Belastung Insgesamt leiden in Deutschland derzeit etwa 9 Millionen Menschen an einer CKD. „Die Zahl wird zukünftig weiter ansteigen“, konstatierte Frau Professor Miriam Banas, Regensburg. Denn die Ergebnisse der von ihr vorgestellten, auf epidemiologischen Datensätzen basierenden Studie Inside CKD sagen eine zunehmende Belastung durch die CKD in Deutschland von 2022 bis 2027 voraus. Obwohl für 2022 von einer CKD-Prävalenz von ca. 12,7 % ausgegangen wird, sind nur 1,9 % der Fälle diagnostiziert. Bis 2027 wird ein Anstieg der Prävalenz auf insgesamt 13,1 %

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prognostiziert, von denen lediglich 2,1 % die richtige Diagnose erhalten. Dabei erhöht sich auch der Anteil der fortgeschrittenen CKDStadien (3 – 5, ab einer geschätzten glomeruläre Filtrationsrate von 45 – 59 ml/min/1,73m2).

Entsprechend wird laut der Mikrosimulation die Anzahl der Patienten, die eine Nierenersatztherapie benötigen, bis 2027 um 4,1 % auf 94.695 Fälle ansteigen. Die kumulative Gesamtmortalität wird mit 520.006 Fällen zwischen 2022 und 2027 hoch bleiben. Durch die wachsende Anzahl Betroffener wird auch eine Steigerung der jährlichen Gesundheitskosten um 11,9 % auf 10,01 Milliarden Euro erwartet. Die Nierenersatztherapie trägt dabei überproportional zu den Kosten bei: Obwohl nur 5,4 % der CKD-Patienten eine Nierenersatztherapie erhalten, entfallen auf diese 52,3 % der gesamten jährlichen CKD-Kosten.

Potenzielle positive Auswirkung einer Dapagliflozin-Behandlung Im Rahmen der Inside CKD-Studie errechnete ein „Medical Care Costoffset“-Modell unter Verwendung von Ereignisraten aus der DAPA-CKD-Studie, dass die hohen CKD-Kosten durch den Einsatz des SGLT2-Hemmers Dapagliflozin vermindert werden könnten. „Diese aktuellen Daten zeigen, dass eine leitliniengerechte Therapie nicht nur für die Betroffenen essenziell ist – die Berechnung zu Dapagliflozin bestätigt, dass sie auch zu Kosteneinsparungen beitragen kann“, betonte Banas.

Mangelndes Screening von Risikogruppen „Der Bedarf nach einer optimierten CKD-Versorgung ist groß“, ergänz­ te Professor Christoph Wanner, Würzburg. „Ein Hebel ist das systematische Screening von Risikogruppen, wie es auch die KDIGOLeitlinie empfiehlt.“ Dennoch zeigt die erste Zwischenanalyse der InspeCKD-Studie, dass eine CKDbezogene Labordiagnostik bei einem erhöhten CKD-Risiko, wie es beispielsweise bei Patienten mit Diabetes, arterieller Hypertonie oder einer kardiovaskulären Erkrankung auftritt, häufig nicht stattfindet. So wurde bei 54,5 % des Risikokollektivs im Beobachtungszeitraum von 2 Jahren kein KreatininWert bestimmt und bei 99,6 % keine Urin-Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR).

Der Anteil der Patienten, die im Beobachtungszeitraum mit einem unspezifischen Harnstreifentest gescreent wurden, betrug 33,4 %. Ein Screening mit einem spezifischen Albuminurie-Streifentest erhielten lediglich 7,9 % der Patienten. „Die Ergebnisse der InspeCKDStudie weisen auf große Lücken in der CKD-Früherkennung hin – aber lassen auch das Potenzial für ihre Verbesserung erkennen“, sagte Wanner. „Die Früherkennung der CKD lohnt sich. Denn zu ihrer Behandlung gibt es mittlerweile effektive Therapieoptionen, die ein Fortschreiten der Erkrankung verhindern und den Patienten wertvolle Lebensqualität schenken können“, resümierte der Experte.

Elisabeth Wilhelmi, München

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Das Nebenwirkungsprofil von Tirzepatid und GLP-1-Rezeptor-Agonisten ist 1 Überlegene Vergleichbare Verträglichkeit vergleichbar.

Am häufigsten wurdenWirksamkeit unter dem GIP/GLP-1-RezeptorMITTEILUNGEN gegenüber allen Agonisten gastrointestinaleVergleichssubstanzen Nebenwirkungen berichtet, Das wie Übelkeit, Nebenwirkungsprofil von Tirzepatid GLP-1-RezeptorTherapie des Typ-2-Diabetes: Erbrechen und Diarrhö. Im Allgemeinen waren diese leicht oderund mäßig im In den Phase-III-Zulassungsstudi- Agonisten ist vergleichbar. Am Tirzepatid jetzt in Schweregrad, während der Dosiseskalation auf und nahmen en SURPASS-1 bis -5 wurden die häufigsten wurden unter dem GIP/ Deutschlandtraten häufiger im Laufe der Zeit ab.1 Wirkeffekte von Tirzepatid im di- GLP-1-Rezeptor-Agonisten gastverfügbar

rekten Vergleich mit Semaglutid rointestinale Nebenwirkungen beTirzepatid steht®),in der Durchstechflaschen mit jeweils einerrichtet Einzeldosis in Erbrechen und 100 E/ml, wie Übelkeit, Tirzepatid (Mounjaro erste 1 mg, Insulin degludec Insulin glargin 100 E/ml oder PlaIm Allgemeinen waren Vertreter derWirkstoffkonzentration neuen Substanzklaseigener zur Verfügung und wird Diarrhö.

1x wöchentlich se der GIP/GLP-1-Rezeptor-Ago- cebo nachgewiesen. Dabei zeigte diese leicht oder mäßig im Schwesubkutan Bauch oderinOberschenkel injiziert. Alternativ kann diehäufiger Injektion der GIP/GLP-1-Rezeptor-Agonist regrad, traten während der nisten, ist seit in Ende November 1 in allen drei erfolgen. eingesetzten Jede Dosie- Durchstechflasche Dosiseskalation auf und nahmen im der 2,5 mg über den auch in 1er die Packung Rückseite des Oberarms Großhandel erhältlich. Voraussicht- rungen (5 mg, 10 mg und 15 mg) Laufe der Zeit ab. enthält 0,5 ml für eine 1x wöchentliche Anwendung sowie eine kleine lich bis Mitte Dezember werden eine überlegene Wirksamkeit* bei Überfüllung, um das der Dosis mit einergeKanüle zu erleichtern.1 Die und Körpergewicht die erste Erhaltungsdosis von Aufziehen 5 mg Blutzucker genüber allenunabhängig Vergleichssubstanzen Start in die Typ-2-Diabetessowie die sich daran anschließende Applikation kann zu jeder Tageszeit von den Mahlzeiten und das sowohl in frühen als auch Therapie mit Tirzepatid Übergangsdosis von 7,5 mg jeweils verabreicht werden, wobei die Applikationsstelle bei jeder Injektion in der 4er Packung folgen. Die in fortgeschrittenen Phasen des Tirzepatid steht in DurchstechflaDosierungen 10 mg, 12,5 mg und 1 Typ-2-Diabetes. gewechselt werden sollte.

15 mg werden im kommenden Jahr Bereits in der niedrigsten Erhal- schen mit jeweils einer Einzeldosis tungsdosis von 5 mg konnte dunter Insgesamt sechs Dosierungen , darunter drei Wirkstoffkonzentration in eigener verfügbar sein. wird Tirzepatid in Tirzepatid eine HbA zur Verfügung und wird 1 wöZugelassen ist Tirzepatid für die -Reduktion 1c Erhaltungsdosen (5 mg, 10 mg, 15 mg), erhältlich sein. Die Einführung erfolgt Behandlung von Erwachsenen mit von –2,2 % erreicht werden**. chentlich subkutan in Bauch oder in mehreren Schritten:TypZuerst istdas dieKörpergewicht 1er Packung mg Dosisinjiziert. erhältlich, Oberschenkel Alternaunzureichend eingestelltem Auch sank der um 2,5 tiv kann die Injektion auch in die 2-Diabetes als Ergänzung zu Diät bis zu –7,8 kg (jeweils imWoche Mittel). ausreicht. Bis Mitte die für einen Behandlungszeitraum von einer Rückseite des Oberarms erfolgen. und Bewegung, als Monotherapie, Dezember sollen die erste Erhaltungsdosis von 5 mg sowie die sich daran Jede Durchstechflasche enthält wenn die Einnahme von Metformin anschließende Übergangsdosis von 7,5 mg folgen. Die0,5 Dosierungen mg, ml für eine 110wöchentliche wegen Unverträglichkeiten oder Anwendung sowie eine kleine Kontraindikationen nicht angezeigt 12,5 mg und 15 mg in der 4er Packung werden im kommenden Jahr ist, zusätzlich zu anderen Arznei- * p < 0,001 für Überlegenheit, adjustiert Überfüllung, um das Aufziehen der für Multiplizität verfügbar sein. von DiabeDosis mit einer Kanüle zu erleichmitteln zur Behandlung ** p < 0,001 im Vergleich zum Ausgangstern. Die Applikation kann zu jetes mellitus. wert, nicht multiplizitätsadjustiert

Die Tirzepatid-Dosierung – flexibel therapieren

BU: Die Startdosis von Tirzepatid (Mounjaro®) beträgt 2,5 mg 1x wöchentlich. Nach 4 Wochen sollte die

Abbildung 1: Die 6 zur Verfügung stehenden Dosierungen von Tirzepatid (darunter die 3 Erhaltungsdosen 5 mg, 10 mg, 15 mg) Dosis auf mg 1x wöchentlich werden.

Bedarf kann die Dosis in 2,5-mg-Schritten weiter erhöht erlauben eine5individuelle und flexibleerhöht Therapie (© LillyBei Deutschland GmbH).

werden, nachdem eine Behandlung mindestens 4 Wochen mit der jeweils aktuellen Dosis erfolgt ist.1, a © Lilly Deutschland GmbH

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der Tageszeit unabhängig von den Mahlzeiten erfolgen, wobei die Applikationsstelle bei jeder Injektion gewechselt werden sollte.

Die Startdosis beträgt 2,5 mg 1 wöchentlich. Nach 4 Wochen sollte die Dosis auf die niedrigste Erhaltungsdosis 5 mg 1 wöchentlich erhöht werden, mit der am Ende des jeweiligen Studienzeitraums eine überlegene Wirksamkeit gegenüber allen Vergleichssubstanzen gezeigt wurde. Für eine zusätzliche glykämische Kontrolle kann die Dosis bei Bedarf nach jeweils vierwöchiger Anwendung in 2,5-mg-Schritten bis zu einer maximalen wöchentlichen Dosierung von 15 mg 1 wöchentlich erhöht werden, nachdem eine Behandlung mindestens 4 Wochen mit der jeweils aktuellen Dosis erfolgt ist.

So ist eine flexible Therapieanpassung ohne Wechsel des Antidiabetikums möglich (Abb. 1).

B. S.

in ein Nasenloch kann diese Notfallsituation auch von medizinischen Laien rasch und einfach bewältigt werden. Die Patienten wie auch die Menschen in ihrem Umfeld können Baqsimi® immer bei sich tragen und sind damit auf den Ernstfall gut vorbereitet.

Ob dies auch im Alltag zutrifft, wurde im Rahmen der Umfrage SIMPLEST untersucht, deren Ergebnisse auf dem diesjährigen -Kongress der European Association for the Study of Diabetes (EASD) vorgestellt wurden. An der in den USA und in Deutschland durchgeführten Internet-basierten Befragung nahmen mit Insulin behandelte Erwachsene teil, denen mindestens 2 Monate zuvor Baqsimi® verordnet worden war.

Ebenfalls befragt wurden Ärzte, die das Präparat innerhalb von 6 Monaten vor der Umfrage verschrieben hatten.

Verbesserung der Lebensqualität

Umfrage zeigt hohe Zufriedenheit mit nasalem Glukagon bei schweren Hypogly­k­ ämien Viele Menschen mit Diabetes, ihr persönliches Umfeld und auch ihre Behandlungsteams fürchten das Auftreten einer schweren Hypo­ glykämie, zu der es unvorhergesehen kommen kann. In einem solchen Notfall ist schnelle Fremdhilfe oberstes Gebot, damit sich der Glukosespiegel bei den Betroffenen normalisiert und schwere Komplikationen wie z.B. ein Koma verhindert werden. Durch das Applizieren des Glukagonpräparats Baqsimi®* Perfusion 5-6/2023

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Die Umfrage hatte zum Ziel, die Zufriedenheit der Patienten mit dem nasalen Glukagon und dessen Einfluss auf ihre Lebensqualität zu ermitteln. Von den insgesamt 153 Befragten in Deutschland hatten 64 % schon mindestens einmal eine schwere Hypoglykämie erlebt, wobei etwas mehr als die Hälfte davon beim letzten dieser Ereignisse nasales Glukagon erhalten hatten. Die Mehrzahl aller Befragten stimmte völlig oder überwiegend zu, dass die Verfügbarkeit des nasalen Glukagons die sozialen * Baqsimi® ist angezeigt zur Behandlung von schweren Hypoglykämien bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab 4 Jahren.

und psychologischen Aspekte ihrer Lebensqualität verbessert hat.

So empfanden sich die Patienten im Vergleich zur Zeit davor weniger als Belastung für andere. Auch beim Autofahren sowie sportlichen und sozialen Aktivitäten fühlten sie sich wohler und sicherer. 89 % sagten, dass sie jetzt deutlich weniger Angst vor schweren Hypoglykämien hätten, und 93 % waren zuversichtlich, dass ihnen andere in einer solchen Situation helfen können.

Fast alle Befragten (95 %) waren mit Baqsimi® völlig oder überwiegend zufrieden.

Geringer Schulungsaufwand von 5 bis 10 Minuten Von den 48 befragten Behandlern waren die meisten (71 %) auf Diabetologie spezialisiert. Über die Hälfte davon (56 %) gab an, dass sie oder ihre Mitarbeitenden lediglich 5 Minuten benötigen, um Patienten und deren Hilfspersonen zur Anwendung von Baqsimi® zu schulen. Bei weiteren 31 % betrug die hierfür notwendige Zeit nur 10 Minuten, sodass 89 % der Ärzte mit dem Trainingsaufwand zufrieden oder sehr zufrieden waren. Fast alle (95 %) waren zuversichtlich, dass das Training auch in der Praxis erfolgreich umgesetzt werden wird, und 90 % vermerkten als positiv, dass das nasale Glukagon die Bedürfnisse ihrer Patienten erfüllt.

Häufigste Gründe für die Verschreibung von Baqsimi® waren ein Typ-2-Diabetes mit Hypoglykämie-Risiko (63 %), ein Typ1-Diabetes (63 %), eine hohe Glukose-Variabilität (58 %) und das Auftreten schwerer Hypoglykämien im Krankheitsverlauf (56 %). © Verlag PERFUSION GmbH

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Fazit für die Praxis Nach Ansicht der Autoren belegen die Ergebnisse der Umfrage eine umfassende Zufriedenheit mit Baqsimi® bei den befragten Diabetikern und einen positiven Einfluss auf deren Lebensqualität – das nasale Glukagon kann den Alltag der Betroffenen und ihren Umgang mit schweren Hypoglykämien deutlich verbessern. Für die verordnenden Ärzte war auch der geringe Schulungsaufwand von 5 – 10 Minuten ein wesentlicher Grund für die positive Bewertung des nasalen Glukagons.

E. W.

Quelle: Holstein A et al. Studying the IMPact of nasal glucagon on real-Life Experiences of Severe hypoglycemia Treatment (SIMPLEST) in the German population.

Congress of the European Association for the Study of Diabetes 2023; Hamburg; 2nd – 6th October 2023. Abstract #749 Perfusion 5-6/2023

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PERFUSION

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OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. Wolfgang Koenig Deutsches Herzzentrum München Technische Universität München Lazarettstraße 36 80636 München Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirkulation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg PD Dr. med. Rainer Röttgen (Radiologie), Berlin Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School, Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk Tel: +44 (0) 1392 726029 Fax: +44 (0) 1392 421009 Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement 27,–; Einzelheft 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen.

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1 KBV / Medikationskatalog 2022: Hypertonie, Version 1.0 2 Sommerauer C et al.: Chlortalidon versus Hydrochlorothiazid zur Behandlung der primären arteriellen Hypertonie; Z Allg Med 2015; 91 (1) 3 Carter B. L. et al.: Hydrochlorothiazide Versus Chlorthalidone: Evidence Supporting Their Interchangeability; Hypertension 2004; 43(1) 4 Aktuelle Fachinformationen 5 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension https://leitlinien.dgk.org/2018/2018-esc-esh-guidelines-for-the-management-of-arterial-hypertension/ Hygroton® 25 mg/ 50 mg Wirkstoff: Chlortalidon. Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 25 mg/ 50 mg Chlortalidon. Sonstige Bestandteile: Carboxymethylstärke-Natrium, Farbstoff E 172, Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat, Povidon, hochdisperses Siliciumdioxid, mikrokristalline Cellulose. Anwendungsgebiete: kardiale, hepatische und nephrogene Ödeme; Hypertonie; manifeste Herzinsuffizienz; renaler Diabetes insipidus. Gegenanzeigen: Anurie, schwere Nierenfunktionsstörungen, Glomerulonephritis, schwere Leberfunktionsstörungen, Hyperkalzämie, therapieresistente Hypokaliämie oder Zustände mit erhöhten Kaliumverlusten, symptomatische Hyperurikämie, Überempfindlichkeit gegen Chlortalidon, Thiazide, Sulfonamidderivate oder einen der sonstigen Bestandteile; Schwangerschaft und Stillzeit. Vorsicht bei Patienten mit Diabetes mellitus oder Gicht. Achtung: Therapie abbrechen bei therapieresistenter Entgleisung des Elektrolythaushalts, Pankreatitis, Blutbildungsveränderungen (Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie), akuter Cholezystitis, Auftreten einer Vaskulitis, Verschlimmerung einer bestehenden Kurzsichtigkeit. Nebenwirkungen: Hypokaliämie, Hyperurikämie, Erhöhung der Cholesterin- und Triglyceridspiegel, Hyponatriämie, Hypomagnesiämie, Hyperglykämie, Anstieg stickstoffhaltiger Stoffe vor allem zu Behandlungsbeginn, Urtikaria, Pruritis, Exantheme, Hypotonie der Skelettmuskulatur, Muskelkrämpfe, lageabhängige Hypotonie, Palpitationen, Schwindel- und Schwächegefühl, Appetitlosigkeit, Mundtrockenheit, gastrointestinale Beschwerden, Übelkeit, Erbrechen, Oberbauchbeschwerden, krampfartige Beschwerden im Bauchraum, Obstipation, Diarrhö, Impotenz, Hyperkalzämie, Glukosurie, Verschlechterung einer diabetischen Stoffwechsellage, Gicht, Photosensibilität, intrahepatische Cholestase oder Gelbsucht, kardiale Arrythmien, Parästhesien, Kopfschmerzen, Thrombozytopenie, Leukopenie, Agranulozytose, Eosinophilie, Sehstörungen, Einschränkung der Bildung von Tränenflüssigkeit, hypochlorämische Alkalose, Pankreatitis, idiosynkratische Lungenödeme, allergische interstitielle Nephritis und Vaskulitis, Aderhauterguss. Warnhinweis: Enthält Lactose. Dopinghinweis. Verschreibungspflichtig. Stand: Januar 2023. Trommsdorff GmbH & Co. KG, 52475 Alsdorf.