ATENCIÓN AL PARTO, RESPONSABILIDADES Y VIOLENCIA OBSTÉTRICA

Mercedes Ales

Uría

Doctora en Derecho (Universidad de Sevilla). Abogada (Universidad Austral). Profesora titular de Derecho de Familia y Sucesiones (Universidades del Salvador y del CEMA). Jefa de Trabajos Prácticos en Teoría General del Derecho, cátedra Rabbi-Baldi Cabanillas (regular) (Universidad de Buenos Aires). Autora de artículos y libros sobre la especialidad y disertantes en foros nacionales.

No parece desacertado afirmar que la atención al embarazo y nacimiento es uno de los puntos del campo médico y social que más llama la atención y sobre el cual existen tantas opiniones como personas. Las noticias vinculadas a eventos trágicos o que se salen de lo que se ha normalizado como rutina de atención al embarazo y nacimiento son rápidamente tomadas por la prensa con ciertos tintes sensacionalistas. Así desde las curiosidades de las celebrities que plantean revivir supuestos cultos ancestrales en torno a la placenta hasta los lamentables sucesos en los que el nacimiento es el marco de una muerte, ya sea materna o del niño o niña en gestación.

En Argentina el marco legal referido a la atención del embarazo, parto y posparto está dado por, de la manera más amplia, el mismo esquema de atención a cualquier otro campo de la salud, con ciertas particularidades. Estas particularidades las encontramos en la Ley de Ejercicio de la Medicina 17.132, a nivel nacional, que regula la atención del nacimiento por parte de personas graduadas de la carrera de Obstetricia y matriculadas y la Ley de Parto Respetado 25.929, dictada en el año 2004, y reglamentada en el año 2015 por el dec. 20.2351. Se aplica en este campo la regulación civil de la responsabilidad por daños, derechos del paciente y, en atención a las particularidades de género y vulnerabilidad que pueden observarse en el universo de personas que requerirán atención obstétrica, la Ley de Protección Integral de las Mujeres contra Actos de Violencia 26.485.

A ese conglomerado normativo deben añadirse las recomendaciones de los colegios profesionales, de profesionales médicos y obstetras, las guías de atención elaboradas por el Ministerio de Salud y las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. De la lectura y comprensión de este sistema se podrá comenzar a conjeturar qué significa una

1 Existen diversas normativas provinciales que regulan el ejercicio a nivel local así como la organización de matriculados en sus respectivos colegios profesionales. Un ejemplo es la ley 11.745/1996 de la provincia de Buenos Aires. En nuestro país se estima que existen alrededor de seis mil matriculadas y matriculados en obstetricia. Se recomienda la lectura del informe: “Obstétricas, formación y ejercicio. Estado de Situación en Argentina” del año 2019, disponible en: https://www.argentina.gob.ar/sites/ default/files/obstetricas._ejercicio_y_formacion_2019. pdf buena o correcta praxis en la atención del embarazo, parto y posparto.

De acuerdo con las recomendaciones de los colegios médicos y ginecoobstétricos, es un criterio aceptado y no discutido desde los albores del siglo XX que, si bien el embarazo es un proceso natural y no patológico, la disminución de la mortalidad y morbilidad materno-infantil se ve grandemente beneficiada por un seguimiento del embarazo en un entorno médico. Este seguimiento está destinado, fundamentalmente, a detectar de manera temprana cualquier incipiente patología o factor de riesgo que pueda amenazar la salud o la vida de la gestante o del feto. El seguimiento del embarazo puede hacerse conforme diferentes modelos y de acuerdo con la distribución que el sistema de salud hace de sus recursos: es así que, en muchos países de Europa, Reino Unido y Nueva Zelanda y Australia, los controles prenatales son efectuados por parteras o comadronas matriculadas y la derivación al médico obstetra se realiza a partir de cierto tiempo gestacional, usualmente en el tercer trimestre. En Argentina el control del embarazo es realizado exclusivamente por profesionales médicos.

La atención al nacimiento en sí misma es, en nuestro país, legalmente posible tanto para médicos obstetras como para licenciados en Obstetricia matriculados. La ley 17.132 indica la posibilidad de asistencia al parto tanto por unos como otros. Solamente podrá realizar la asistencia al parto instrumental o quirúrgico —esto es, el uso de fórceps o la realización de operación abdominal cesárea— un profesional matriculado médico obstetra2. personas que paren en el auto, en el baño de su casa o en la vía pública, en lo que se suele denominar “parto en avalancha”.

El parto puede suceder en instituciones médicas públicas o privadas. ¿Puede realizarse el acompañamiento de un parto en domicilio o, mejor dicho, fuera de una institución médica? Sí, puede realizarse. ¿Es esto legal? Sí, efectivamente lo es, tanto para un parto espontáneo como para un parto planificado.

En el primer caso, no podemos dudar de que estamos ante lo que ya el derecho romano señalaba como un hecho con trascendencia jurídica. El parto no es un acto libre y voluntario como lo es la firma de un contrato, sino la fuerza de la vida y la naturaleza que no pide permiso. Es así que puede espontáneamente suceder en cualquier sitio, con o sin acompañamiento profesional. Existen innumerables casos levantados por los medios de 2 Ley 17.132, art. 50: “Las obstétricas o parteras no podrán prestar asistencia a la mujer en estado de embarazo, parto o puerperio patológico, debiendo limitar su actuación a lo que específicamente se reglamente, y ante la comprobación de cualquier síntoma anormal en el transcurso del embarazo, parto y/o puerperio deberán requerir la presencia de un médico, de preferencia especializado en obstetricia”.

La ayuda o asistencia que un tercero brinde en estas situaciones se regirá por las reglas generales de la responsabilidad extracontractual, guiada por el principio de naeminen laedere. Es decir, si una persona lega en el arte de la medicina asiste a una parturienta en el contexto de un parto no planificado fuera de una institución médica —tal como el propio domicilio o la vía pública— no tendrá mayor deber que el de actuar con prudencia y sentido común. Es el supuesto en que un vecino o un transeúnte asiste a la gestante y al hijo o hija. En el caso del personal policial, deberá solicitar las indicaciones que se le puedan brindar por los servicios de urgencias.

El parto que sucede fuera del ámbito sanitario por elección y planificación de la gestante y su familia es una posibilidad legal y permitida en nuestro sistema jurídico. La ley 17.132 indica que las personas matriculadas como obstétricas pueden asistir estos eventos de manera profesional. Así textualmente en su art. 51 se indica: “Artículo 51. - Las obstétricas o parteras pueden realizar asistencia en instituciones asistenciales oficiales o privadas habilitadas, en el domicilio del paciente o en su consultorio privado, en las condiciones que se reglamenten”.

Son numerosos los ejemplos del derecho comparado en los que la opción del parto planificado en el domicilio es una alternativa que el mismo sistema médico expresamente contempla, con protocolos de seguimiento previos en los que se indican los casos en los que es aconsejable, los ca- sos en los que no lo es, quiénes deben asistirlo, con qué instrumental y las pautas de traslado a la institución durante el trabajo de parto o con posterioridad al nacimiento.

En nuestro país la ley 17.132 es escueta y todavía deja espacio a muchas dudas. Es así como proliferan los preconceptos al respecto, las creencias de requisitos inexistentes o insostenibles (la ambulancia en la puerta, cuando un trabajo de parto puede durar sin riesgo un mínimo de doce horas). Recordemos que no fue sino hasta la década de 1950 que se masificó el nacimiento en el ámbito hospitalario, siendo hasta entonces la regla el nacimiento en el domicilio y la excepción —para casos urgentes— el parto, instrumentalizado o no, en el hospital.

Sin embargo, la ausencia de una regulación suficiente y acorde al siglo XXI que cursamos, presenta la posibilidad de prácticas inescrupulosas que ponen en riesgo la vida y salud de gestantes y niños. Esto potenciado por la misma cultura del desconocimiento en torno al parto y las situaciones de violencia a las que son sistemáticamente sometidas las personas gestantes.

Tal como se indicó, la ley 17.132 regula con un marco, posiblemente insuficiente, al parto que se lleva a cabo de manera planificada en domicilio. Actual- mente está en debate en la Cámara de Diputados el Proyecto de Ley 2057-D-2022 que contemplaría el siguiente alcance, conforme el proyecto de art. 5°:

“La práctica de la obstetricia incluye e implica:

“a) el trabajo con las personas con capacidad de gestar para promover el auto- cuidado y su salud, la de sus hijas e hijos y sus familias, haciendo énfasis en la promoción de la salud y prevención de enfermedades;

“b) el reconocimiento de las personas con capacidad de gestar como poseedoras de derechos humanos y autónomas en la toma de decisiones de sus procesos vitales y sexuales, actuando las/s profesionales de la obstetricia como promotoras/es y defensora/es de los mismos al realizar todas sus tareas;

“c) la consideración del embarazo, el parto, el puerperio y la lactancia como hechos saludables de la vida sexual de una persona con capacidad de gestar.

“d) el compromiso para proporcionar servicios profesionales competentes y de alta calidad de atención”3.

3 Disponible en: https://www4.hcdn.gob.ar/dependencias/dsecretaria/Periodo2022/PDF2022/ TP2022/2057-D-2022.pdf.

Las parteras y parteros matriculados que asisten gestaciones cuyo desenlace se espera y planifica para suceder en un ámbito no hospitalario ni sanatorial poseen la responsabilidad de derivar a la gestante a controles médicos conforme el protocolo correspondiente al tipo de embarazo que se cursa. Igualmente, en caso de detectar factores que signifiquen un riesgo real para la salud o la vida y que hagan aconsejable que el parto se desarrolle en un hospital o sanatorio, deberán informar a la gestante y acompañar en la derivación, sea que esta se realice antes o durante el trabajo de parto.

Los matriculados en obstetricia son personal de salud y, como tales, están sujetos a las disposiciones de la ley 25.929. En este sentido, se define a la “violencia obstétrica” como aquella que ejerce el personal de salud sobre el cuerpo y los procesos reproductivos de las mujeres. Esta se expresa en (i) un trato deshumanizado, (ii) la patologización de los procesos naturales y (iii) la negación de autonomía (de conformidad con la ley 25.929 de Parto Respetado y decreto reglamentario), ya sea que se presenten de forma simultánea o alterna.

La ausencia de información adecuada, transmitida de manera comprensible para la gestante y/o su familia, acerca de la situación real del embarazo y escenarios posibles de parto o nacimiento quirúrgico o instrumental, configura un tipo de negación del consentimiento informado. Minimizar los riesgos reales constituye una negación de la autonomía del paciente igual a la que maximiza riesgos potenciales: en ambos casos se busca subordinar la voluntad de la persona al parecer, prejuicio o interés del profesional. De igual forma, no puede descartarse la existencia de un trato deshumanizado por el simple hecho de que la atención al parto se dé en un ámbito domiciliario: la posibilidad de coerción, amenazas, ninguneo o falta de contención no reconoce límites institucionales.

La responsabilidad por mala praxis se dará de la mano con la aparición de un resultado dañoso. La responsabilidad por violencia obstétrica existirá si la gestante o su hijo han sido objeto de manipulación o malos tratos, si se les ha negado un trato digno o si se ha patologizado su proceso de nacimiento.

En las últimas décadas se han difundido opciones de acompañamiento a la gestación y nacimiento por fuera de los esquemas médicos y obstétricos. Se publicitan terapias no reguladas, formas de “partería tradicional”, sostenes emocionales y psicológicos. Todos tienen en común que carecen de un marco de contención legal, no son practicados por personas que posean título habilitante expedido por instituciones formativas reconocidas por el Estado, no poseen matrícula ni control de un colegio profesional.

Sin argumentar acerca de la validez o justificación científica de estas terapias o acompañamientos alternativos, se puede afirmar desde el punto de vista legal que carecen del marco regulatorio de la actividad profesional médica y obstétrica. Por ese motivo, quien se presente como una alternativa a la asistencia del embarazo y parto, válida desde lo legal y lo médico, comete un engaño. Y si a ello se le suma la práctica de actos de naturaleza médica tales como el control clínico, indicación de estudios, auscultamiento de latidos maternos y/o fetales, y asistencia planificada de un parto domiciliario, comete el delito de ejercicio ilegal de la medicina conforme el art. 208 del Cód. Penal.

En Argentina está dado por, de la manera más amplia, el mismo esquema de atención a cualquier otro campo de la salud, con ciertas particularidades.

¿Significa esto que una persona que ofrece una terapia floral para aliviar la ansiedad del embarazo comete un delito? De ninguna manera. Siempre que indique que se trata de una propuesta que no reviste carácter médico, que no tiene aval científico y que no podría suplantar una pauta de medicación y tratamiento psiquiátrico y psicoterapéutico en el caso de una gestante que padece trastorno de ansiedad. Si, además, la persona que ofrece esta “terapia floral” convenciera a la gestante de abandonar su tratamiento psiquiátrico, debería responder civil y penalmente por cualquier daño subsiguiente.

En otras palabras, no existe prohibición legal para ofrecer múltiples terapias o propuestas no avaladas médicamente para acompañar un embarazo. No es ilegal que alguien ofrezca su tiempo y escucha para acompañar a una persona en trabajo de parto. Siempre que de ello no se siga un daño evitable y generado a partir de engaños elaborados por estas personas. Si se convence que una terapia floral sustituye a una medicación psiquiátrica, y que una mujer sin matrícula de obstétrica puede determinar el grado de dilatación y la ausencia de estrés fetal durante un trabajo de parto, nos encontramos frente a una conducta prohibida y potencialmente dañina. Prohibida por usurpación de funciones de profesiones reguladas y potencialmente dañinas por exposición innecesaria a riesgos.

Cuando la muerte irrumpe en el escenario en el que debería reinar la vida, como es el caso de la muerte materna o fetal en un parto, es imposible no conmoverse. En ocasiones la conmoción puede tener aspectos jurídicos, civiles y penales originados por conductas reprimidas desde el mismo ordenamiento jurídico. Los daños son, en muchas ocasiones, irreversibles. En otras, pueden haber sido evitables.

El conocimiento y correcto encuadre de las incumbencias profesionales, exigencias y posibilidades de atención hacen a la seguridad y también al trato digno del paciente. En esta materia es necesario considerar, libres de prejuicios y estereotipos, el porqué de que algunas mujeres y familias caigan víctimas de engaños y servicios no médicos para acom- pañar sus gestaciones y nacimientos. En numerosas ocasiones encontramos que la elección ha sido condicionada desde un inicio, tomada en una situación de temor o desesperación. Esta desesperación tiene, a su vez, su raíz en experiencias traumáticas vividas en el contexto de atenciones institucionales en las que han recibido tratos indignos, retaceo de información, ninguneo en sus inquietudes y, en los casos más graves, daños físicos y mentales en los nacimientos de sus hijos.

La violencia obstétrica es un flagelo —en palabras de la Defensoría del Pueblo de la Nación— que obedece a múltiples causas y genera grandes daños. Entre la multiplicidad de causas destacan la falta de información que padecen las víctimas y la falta de formación en una atención médica respetuosa de la persona y sus derechos, generales como paciente y especiales como gestante. La violencia en el nacimiento trae consecuencias para la psique materna y del neonato. Peor, a veces, es la raíz de daños a la integridad y a la vida que se originan en el temor de las víctimas a vivenciar una vez más la violencia.