Issuu on Google+

Werken als Verzorgende IG. Dat is leuk en afwisselend werk. Verantwoordelijk werk ook. Mensen doen een beroep op jou als het gaat om zorg en begeleiding in situaties waarin zij dat tijdelijk of langdurig niet zelfstandig kunnen. Het vraagt van jou dat je beschikt over de juiste competenties. Dit boek bevat de theorie die je nodig hebt om op een verantwoorde manier zorg te verlenen aan mensen die aan jou zijn toevertrouwd. Dit boek – Kraamverzorging – maakt deel uit van de serie ThiemeMeulenhoff Zorg Basisboeken. Het boek draagt bij aan jouw ontwikkeling van beroepscompetenties. Beroepscompetenties zijn contextgebonden. Ze gelden slechts in bepaalde beroepssituaties, ook wel contexten genoemd. Een context wordt gevormd door personen met een bepaalde aandoening (een cliëntencategorie) in een bepaalde zorgomgeving (een branche). Dit boek gaat concreet over hoe je aan verschillende zorgvragers met verschillende zorgbehoeften zorg kunt verlenen in de meest voorkomende zorgsituaties, die zich voor kunnen doen bij het verloop van de zwangerschap, de bevalling en het kraambed.

Zorg basisboek Kraamverzorging

Kraamverzorging – niveau 3

Kraamverzorging

Dit boek sluit aan bij de volgende uitstroomverbijzondering: KZ

Kraamzorg

ThiemeMeulenhoff Zorg bestaat uit ThiemeMeulenhoff Zorg Basisboeken, Traject V&V, i-care flex, Verpleegtechniek in Beeld, InCasu en een reeks ondersteunende uitgaven (Anatomie & Fysiologie, Basisboek Pathologie etc.). Kijk voor meer informatie op www.thiememeulenhoff.nl/zorg

9006924336_omslag.indd 2

07-03-11 12:22


Kraamverzorging

9006924336_bw.indd 1

04-03-11 10:11


Colofon Auteurs Marianne van Geleuken Gerda Verheij Susanne van Hooft Hans Bierhof Nienke Lokhorst Caroline van As Gemma Wouters

ThiemeMeulenhoff ontwikkelt leermiddelen voor Primair Onderwijs, Voortgezet Onderwijs,

Inhoudelijke redactie John Vaessen Hendrik van der Ham

© ThiemeMeulenhoff, Amersfoort, 2011

­Beroepsonderwijs en Volwasseneneducatie en Hoger Beroepsonderwijs Meer informatie over ThiemeMeulenhoff en een overzicht van onze leermiddelen: www.thiememeulenhoff.nl of via onze klantenservice (088) 800 20 16 ISBN 978 90 06 92433 6 Eerste druk, eerste oplage, 2011

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij

Ontwerp Omslag: Enof, Utrecht Binnenwerk: DeltaHage, Den Haag

elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16 Auteurswet j°

Fotografie Karin Ligthart, Amsterdam

het Besluit van 23 augustus 1985, Stbl., dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie (PRO), Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp (www. stichting-pro.nl). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloem-

Overige foto’s in deze uitgave Hans Brik, Callantsoog Catchlight Visual Services, Huizen Hans Oostrum fotografie, Den Haag Margot van Aarsen, Utrecht Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland, Tiel

lezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Voor meer informatie over het gebruik van muziek, film en het maken van kopieën in het onderwijs zie www.auteursrechtenonderwijs.nl. De uitgever heeft ernaar gestreefd de auteursrechten te regelen volgens de wettelijke bepalingen. Degenen die desondanks menen zekere rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog tot de uitgever wenden.

Deze uitgave is voorzien van het FSC®-keurmerk. Dit betekent dat de bosbouw voor het gebruikte papier op een verantwoorde wijze heeft plaatsgevonden.

2

9006924336_bw.indd 2

04-03-11 10:11


Inhoudsopgave Woord vooraf Thema 1

1 2 3 4 5 Thema 2

9 10 22 32 48 60

De zorg aan barenden, kraamvrouwen en pasgeborenen 1 De verzorgende in de kraamzorg 2 Het kraamzorgproces 3 CoĂśrdinatie en kwaliteitszorg

69 70 86 114

Contextgebonden zorgverlening De barende uit een niet-westerse cultuur in de thuissituatie De kraamvrouw thuis na een baring in het ziekenhuis Kraamzorg in een gezin waar een kinderziekte heerst Kraamgezin met een prikkelbare baby De kraamvrouw na een bevalling met een afwijkend verloop Een kraamgezin na de bevalling via een sectio caesarea Een kraamgezin waar de pasgeborene een probleem heeft

133 134 154 176 192 204 214 224

Kernwoorden

233

Index

240

Thema 3

OriĂŤntatie op de kraamzorg Zwangerschap, baring en kraamtijd Ontwikkelingen in de kraamzorg De zwangerschap en voorbereiding op de bevalling Visie op kraamzorg Verschillende settings in de kraamzorg

4

1 2 3 4 5 6 7

3

9006924336_bw.indd 3

04-03-11 10:11


Woord vooraf Over Thiememeulenhoff Zorg - Basisboeken De ThiemeMeulenhoff Zorg – Basisboeken zijn competentiegericht naslagmateriaal voor niveau 3 en niveau 4 van het gezondheidszorgonderwijs. Het uitgangspunt van ThiemeMeulenhoff Zorg is het leveren van een bijdrage aan het opleiden van studenten tot competente beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg. De Basisboeken sluiten aan bij het competentiegericht opleiden waarbij aan de beroepspraktijk gerelateerde theorie en leeractiviteiten vanaf het begin van de opleiding tot verzorgende-IG of verpleegkundige centraal staan. De theorie is toegankelijk geschreven en voorzien van veel praktijksituaties. Vragen en opdrachten doen voortdurend een beroep op het beroepsmatig handelen. Dit maakt de ThiemeMeulenhoff Zorg - Basisboeken tot een compleet product dat past in elk didactisch model. Het naslagmateriaal is gerelateerd aan de kerntaken en werkprocessen uit de nieuwe kwalificatiedossiers. Van hieruit is een vertaalslag naar de kernactiviteiten en beroepsprestaties eenvoudig te maken. Als zodanig is het naslagmateriaal goed te plaatsen in een onderwijsmagazijn. In combinatie met onze digitale producten vormt het een compleet en rijk geschakeerd aanbod aan competentiegericht lesmateriaal, dat ingezet kan worden binnen het competentiegericht leren. Deze variatie aan leermiddelen en werkvormen in combinatie met e-learning (blended learning) verhoogt het leerrendement en bevordert de zelfstandigheid van studenten.

Competenties Competenties zijn de vermogens van mensen om in bepaalde situaties effectief, doelbewust en gemotiveerd te handelen. Een competentie is samengesteld uit kennis, inzichten, vaardigheden, houdingen en persoonlijke eigenschappen. Een competent persoon kan deze elementen geĂŻntegreerd en doelgericht inzetten om de juiste resultaten te bereiken. Er zijn drie typen competenties, namelijk: beroepscompetenties: de vermogens om in beroepssituaties effectief, doelbewust en gemotiveerd te handelen; leercompetenties: de vermogens om in leersituaties effectief, doelbewust en gemotiveerd te handelen; burgerschapscompetenties: de vermogens om in maatschappelijke situaties effectief, doelbewust en gemotiveerd te handelen. Voor verzorgenden-IG, maar ook voor verzorgenden-IG in opleiding zijn alle drie de soorten competenties van belang. Beroepscompetenties heb je nodig omdat je handelen een grote invloed heeft op het leven van mensen. Je hebt een beroep gekozen met een grote verantwoordelijkheid, temeer

4

9006924336_bw.indd 4

04-03-11 10:11


omdat je als verzorgende-IG zelfstandig besluit, kiest en handelt. Je bent een professional met een eigen bevoegdheid. Leercompetenties zijn van belang omdat het beroep voortdurend in ontwikkeling is. Verplegingswetenschap, maar ook de medische en gedragswetenschappen zorgen onophoudelijk voor nieuwe kennis. Dat maakt het verzorgen tot een vak waarin steeds weer nieuwe leersituaties ontstaan. Burgerschapscompetenties zijn belangrijk omdat het verzorgen midden in de samenleving gebeurt. Het contact met mensen staat altijd centraal. Zorgsituaties zijn maatschappelijke situaties, ongeacht de zorgsetting. De beroepsspecifieke boeken – dus ook dít boek, Kraamverzorging– zijn geschreven voor verzorgenden-IG in opleiding. Het boek levert een bijdrage aan jouw ontwikkeling van beroepscompetenties. Beroepscompetenties zijn contextgebonden, dat wil zeggen dat ze slechts gelden in bepaalde beroepssituaties, of met een andere woord ‘contexten’. Zo’n context wordt gevormd door personen met een bepaalde aandoening (een cliëntencategorie) in een bepaalde zorgomgeving (een branche). Omschrijvingen van beroepscompetenties kom je in dit boek tegen in thema 3, dat handelt over specifieke cliëntencategorieën. Dit boek gaat over de rol en taken die je hebt als verzorgende in de kraamzorg. In de kraamzorg heb je meestal niet te maken met aandoeningen en de gevolgen daarvan, maar met het natuurlijke en gezonde gegeven dat een vrouw een kind baart. Je taak bestaat dan ook voornamelijk uit het helpen en ondersteunen daarbij. Je zorgt dat de omgeving in orde is en dat alles wat nodig is klaar ligt. Omdat de geboorte van een kind een ingrijpende en emotionele gebeurtenis is, ben je er ook om de betrokkenen, zoals de kraamvrouw en haar partner, daarbij te ondersteunen. Er kunnen echter ook dingen misgaan of moeilijk verlopen. Dan wordt er een beroep gedaan op je kennis en je vaardigheden, zowel op ziektekundig en zorgtechnisch gebied, als op het gebied van communiceren en organiseren. Vaak zul je ingezet worden bij de kraamvrouw thuis, waarbij je de verloskundige of arts assisteert bij de bevalling en daarna gedurende een aantal dagen voor de kraamvrouw en het pasgeboren kind zorgt. Gedurende die tijd zorg je ervoor dat de kraamvrouw en haar familie zodanig uitgerust en geïnstrueerd zijn, dat ze hun leven met hun nieuwe kind weer optimaal kunnen vervolgen, als jij niet meer aanwezig bent. Het komt ook voor dat je assisteert bij een bevalling, die plaatsvindt in het ziekenhuis of een kraamkliniek. De zorg in de dagen na de bevalling vindt dan meestal wel thuis plaats.

5

9006924336_bw.indd 5

04-03-11 10:11


Dit boek sluit aan bij de volgende uitstroomverbijzondering: KZ Kraamzorg In deze boeken komen alle kerntaken en de daarbij behorende werkprocessen op het niveau van verdieping en verbijzondering aan bod. Dit boek sluit aan bij de volgende beroepsprestaties: Fase 2: Beroepsprestaties ontwikkelingsgericht: Vaardig in verpleeg/verplegingstechniek Planmatig zorgverlenen/verplegen 2 Beroepsprestaties kwalificerend: Uitvoeren van verpleegtechnische vaardigheden Begeleiden bij (pijn en) verliesverwerking Omgaan met grensoverschrijdend gedrag Hanteren van communicatieproblemen Fase 3: Beroepsprestaties kwalificerend: Verdiepen in de branche Professionaliseren Participeren in kwaliteit van zorg Het boek is ingedeeld in drie thema’s: Oriëntatie op de kraamzorg De zorg aan barenden, kraamvrouwen en pasgeborenen Contextgebonden zorgverlening Ieder thema is ingedeeld in hoofdstukken die elk een afgerond geheel vormen. De hoofdstukken vormen samen het bronnenmateriaal voor je verdere verdieping als beginnend beroepsbeoefenaar in één of meerdere uitstroomverbijzonderingen. Het bronnenmateriaal heb je nodig om je de betreffende competenties eigen te maken. Naast theorie kom je praktijkvoorbeelden tegen waarmee je je verdiept in levensechte situaties. In thema 3 tref je competentieopdrachten aan. Deze opdrachten doen een

6

9006924336_bw.indd 6

04-03-11 10:11


appèl op de competenties die je ook in je beroep nodig hebt, zoals zelfstandigheid, initiatief, keuzes maken en beslissingen nemen. Zo beslis je bij elke opdracht zelf in welke vorm je deze giet en of je de opdracht alleen of met anderen uitvoert. Ook organiseer je zelf bijvoorbeeld het krijgen van feedback. De auteurs hopen dat deze uitgave zal voldoen aan de eisen van de huidige student verzorging. In ieder geval hebben zij geprobeerd de leerstof zodanig te presenteren dat: de inhoud relevant is voor het verzorgend beroep; de verwerking in iedere gewenste leervorm kan plaatsvinden; elk hoofdstuk onafhankelijk van andere hoofdstukken bestudeerd kan worden. De auteurs: Marianne van Geleuken Gerda Verheij Susanne van Hooft Hans Bierhof Nienke Lokhorst Caroline van As Gemma Wouters Eindredactie: John Vaessen Hendrik van der Ham

7

9006924336_bw.indd 7

04-03-11 10:11


8

9006924336_bw.indd 8

04-03-11 10:11


Thema OriĂŤntatie op de kraamzorg In je praktijk van kraamverzorgende kom je barenden, kraamvrouwen en pasgeborenen tegen. Zwangere vrouwen behoren niet tot de doelgroep waaraan je de zorg verleent. Toch maak je in dit thema ook kennis met zwanger zijn en zwanger worden en de betekenis daarvan voor de vrouw. De reden daarvan is dat professionele zorg voor barenden, kraamvrouwen en pasgeborenen ook kennis over de zwangerschap vereist. Het verloop van de zwangerschap heeft namelijk consequenties voor het verloop van de baring en het kraamtijdperk. De aard en organisatie van de kraamzorg in Nederland is uniek in de wereld. In geen enkel ander land bevallen zo veel vrouwen thuis, ondersteund door professionals. Ook de kwaliteit van de zorgverlening is goed. Daarnaast is de zorg voor iedereen betaalbaar, omdat de basisvoorzieningen in de ziektekostenverzekering zijn opgenomen. De visie op kraamzorg is voortdurend in beweging. Het geldt voor de keuze over de plaats en het verloop van de baring, maar ook voor zaken die te maken hebben met wettelijke maatregelen, waarmee je in de kraamzorg in aanraking komt. Daarnaast krijg je ongetwijfeld te maken met andere waarden, normen, gewoonten en cultuurverschillen. Iedere vrouw bereidt zich op haar eigen manier voor op de bevalling. Een relatief nieuwe ontwikkeling is de opkomst van de kraamhotels. Al die veranderingen en wisselende situaties maken de zorgsituaties soms extra complex. Voor jou als verzorgende zal het telkens weer een uitdaging zijn om de kortdurende relatie die je met de vrouw en haar gezin hebt, zo optimaal mogelijk te laten zijn.

Thema 1

9006924336_bw.indd 9

9

04-03-11 10:11


1

Zwangerschap, baring en kraamtijd

‘Het is weer niks, vanavond,’ bromt Martin en hij drukt de tv uit. ‘Of had jij nog wat willen zien?’ Marja staart wat afwezig voor zich uit. Martin gaat naast haar zitten. ‘Is er iets?’ vraagt hij. Marja kijkt hem aan. ‘Nou, ik weet het niet, maar ik ben al twee weken over tijd.’ Het is even stil, dan zegt Martin: ‘Bedoel je dat je zwanger bent? Dat we een kleintje krijgen? Echt waar?’‘Ho, ho, niet zo snel, ik weet het niet, ik ben alleen over tijd!’ zegt Marja. ‘En als ik even reken zou het kunnen…’ Martin slaat zijn armen om haar heen en geeft haar een dikke kus. ‘Maar dat zou fantastisch zijn, dan maken we van het kleine kamertje de babykamer en die ga ik dan helemaal opknappen. En jij moet het natuurlijk rustig aan gaan doen.’ Marja moet om hem lachen. ‘Zo ver is het nog lang niet!’‘ Laat ik morgen nou eerst maar eens een zwangerschapstest halen bij de apotheek, dan weten we misschien wat meer. En als het waar is, duurt het nog een hele tijd voor het kindje er is. Maar ik ben wel heel blij dat je zo enthousiast bent!’ Dit onderwerp gaat over de belangrijkste kenmerken van de zwangerschap, de bevalling en de kraamtijd.

10

9006924336_bw.indd 10

Thema 1

04-03-11 10:11


1.1 Kenmerken van zwangerschap Een zwangerschap is een emotionele gebeurtenis in het leven van mensen. Vooral als het een eerste kindje is, weet je niet wat je precies te wachten staat, hoe goed je je ook hebt voorbereid.

1.1.1 Het ontstaan van een zwangerschap

embryo

menstruatie

Meisjes komen gemiddeld tussen het tiende en vijftiende levensjaar in de vroege adolescentie. De productie van een aantal hormonen zorgt ervoor dat in het lichaam van het meisje de menstruatiecyclus op gang komt. Die cyclus duurt ongeveer 28 dagen. In het begin van een cyclus zorgen de hormonen van een rijpende eicel ervoor dat het baarmoederslijmvlies dikker wordt. Het wordt dan geschikt voor het innestelen van die eicel. Rond het midden van de cyclus volgt de eisprong (ovulatie): de eicel beweegt zich door de eileider naar de de baarmoeder. Als dan binnen zes tot twaalf uur de eicel wordt bevrucht door een spermacel (een onbevruchte eicel leeft niet langer dan zes tot twaalf uur), ontstaat er een embryo. Het embryo begint zich te delen en beweegt zich verder naar de baarmoeder. Daar nestelt het zich in het dikke baarmoederslijmvlies. Het krijgt de voeding via de bloedvaten van de moeder en de ontwikkeling is begonnen. Het embryo, dat na drie maanden een foetus wordt genoemd, ontwikkelt zich in negen maanden tot een kind dat klaar is om geboren te worden. Als de eicel niet wordt bevrucht, sterft de eicel. De hormonen die zorgen voor de innesteling en het voeden van het embryo worden niet meer gevormd. Er worden nu andere hormonen aangemaakt. Deze zorgen er na weer twee weken voor dat het baarmoederslijmvlies wordt afgestoten. Dit is de menstruatie. Dan begint de cyclus weer van voren af aan.

1.1.2 Het vaststellen van de zwangerschap Het eerste teken dat er misschien sprake is van een zwangerschap, is het uitblijven van de menstruatie. Dat geeft nog geen zekerheid, de menstruatie kan ook gewoon wat verlaat zijn, zeker bij vrouwen die een onregelmatige cyclus hebben. Andere tekenen die op een zwangerschap kunnen wijzen zijn gespannen of pijnlijke borsten, vermoeidheid, misselijkheid en behoefte aan slaap. Zekerheid over een zwangerschap is te krijgen door het uitvoeren van een zwangerschapstest. De ochtendurine van de vrouw wordt in contact gebracht met een teststrip. Als zich in de urine het zwangerschapshormoon bevindt geeft de test dat aan, meestal door een verkleuring. Deze test is bij apotheker of drogist verkrijgbaar en gemakkelijk uit te voeren. Het is natuurlijk ook mogelijk naar de huisarts te gaan voor een inwendig onderzoek. Als het zeker is dat de vrouw zwanger is, kan de datum van de bevalling worden uitgerekend. De berekening is gebaseerd op de gemiddelde duur van zwangerschappen. Een normale zwangerschap duurt 280 dagen of 40 weken, dat is negen maanden en een week, gerekend vanaf de eerste dag van

Thema 1

9006924336_bw.indd 11

11

04-03-11 10:11


de laatste menstruatie. Bedenk wel dat deze berekening een gemiddelde is. Het is beslist niet vreemd dat een kind een of twee weken vroeger of later wordt geboren.

Voorbeeld Marja heeft gisteren een zwangerschapstest gekocht bij de apotheek. Ze heeft op het toilet haar ochtendurine in een schoon bekertje opgevangen. Samen met Martin, die zijn werk heeft gebeld dat hij wat later komt, staan ze aan de keukentafel met de teststick. ‘Doe jij het?’ vraagt Marja. ‘Nee, doe jij het maar, het is jouw zwangerschap,’ zegt Martin. Marja houdt de stick in de urine en Martin telt tot tien. Marja legt de stick op tafel en plaatst de lens er overheen. Nu moeten ze vijf minuten wachten. Dat lijkt wel een eeuwigheid te duren. Dan kijken ze samen door de lens en zien een roze streep. Martin grijpt de gebruiksaanwijzing en leest voor: ‘Als in het venster een roze of paarse streep zichtbaar is, bent u zwanger.’ Hij geeft een luide kreet en omhelst Marja. ‘Gelukt! We krijgen een baby!’

1.1.3 De ontwikkeling van de zwangerschap

foetus

12

9006924336_bw.indd 12

De bevruchte eicel begint zich al tijdens het transport naar de baarmoeder te delen. Na het innestelen in het baarmoederslijmvlies ontstaan drie groepjes cellen in het embryo, die zich in de loop van de zwangerschap gaan specialiseren. Uit de buitenste laag ontstaan onder andere huid, ruggenmerg en zenuwen. De middelste laag vormt onder meer het skelet, de spieren, de bloedvaten en de geslachtsklieren. De binnenste laag zorgt voor de luchtwegen, de klieren en de ingewanden. Drie maanden na de bevruchting zijn alle organen aangelegd. Vanaf dat moment wordt het ongeboren kind geen embryo meer genoemd maar een foetus. In de zes maanden daarna groeien de organen verder en als de baby volgroeid is, kan de geboorte beginnen. Voor het leven en werken van de aanstaande moeder hoeft de zwangerschap in de meeste gevallen geen groot probleem te zijn. Vooral in de eerste drie maanden voelen veel zwangere vrouwen zich soms wat misselijk, maar dat gaat vrijwel altijd over. Later in de zwangerschap kunnen de omvang van de buik en de extra kilo´s voor de vrouw een belasting worden. Gedurende de zwangerschap neemt het gewicht van een vrouw gemiddeld tien tot twaalf kilo toe. Zeker bij sporten en zware inspanning moet daarmee rekening worden gehouden. Dat betekent niet dat je niets meer moet doen. Beweging, zoals bijvoorbeeld zwemmen of wandelen, is belangrijk om het lichaam in een goede conditie te houden. Daarnaast zijn een goede lichamelijke verzorging en gezonde voeding nodig om

Thema 1

04-03-11 10:11


ziekten en infecties te voorkomen. Als een vrouw gevarieerd eet, hoeft ze in het algemeen geen extra aandacht aan haar voeding te besteden. Zeker een eerste zwangerschap is voor een vrouw een bijzonder emotionele gebeurtenis. Zij beseft dat er nieuw leven in haar groeit. Haar lichaam verandert, ze krijgt reacties van partner, familie en vrienden. Het vooruitzicht op een toekomst met een kind kan haar leven op z’n kop zetten. Er zullen perioden van grote blijdschap en verwachting zijn, maar zeer waarschijnlijk ook perioden van angst, onzekerheid en zelfs stress. Ondersteuning vanuit de omgeving is dan van groot belang, om te voorkomen dat zij bijvoorbeeld terugvalt op oude, minder goede gewoonten, zoals roken, drinken of ongezond eten. Ook voor de vader van het kind is een zwangerschap vaak emotioneel. De veranderingen die gaan komen zullen ook voor hem gevolgen hebben. Hoe kan hij zijn partner ondersteunen? Hoe wordt zijn rol als vader? Hoe zal zijn leven er na de geboorte uitzien? Deze en andere vragen zullen de aanstaande vader bezighouden. Als verzorgende heb je met beiden te maken. Moeder en kind zijn natuurlijk het belangrijkst bij de verzorging, maar het betrekken van de vader bij de zorg is erg belangrijk om zijn band met het kind goed te ontwikkelen.

1.2 Kenmerken van de baring Als de uitgerekende datum in zicht komt, wordt alles klaargemaakt om de bevalling goed te laten verlopen. In veel gevallen gebeurt dat thuis, maar het komt ook voor dat de vrouw kiest voor een bevalling in het ziekenhuis. Vaak is dat vanwege een medische indicatie. Maar als de ouders dat willen, is het ook zonder medische indicatie mogelijk om de geboorte in het ziekenhuis te laten plaatsvinden.

1.2.1 Voorboden van de baring wee

ontsluiting

Er is een aantal tekenen dat de baring aankondigt. In de meeste gevallen zijn dat de weeën. De baarmoeder trekt zich samen, wat een krampgevoel in de onderbuik geeft, met pijn in de rug, de onderbuik en de benen. De weeën zijn meestal in het begin nog niet zo krachtig, komen onregelmatig en zijn nog niet zo pijnlijk. Het is niet te voorspellen wanneer de weeën krachtiger zullen worden. Soms houden ze zelfs een tijdje op om daarna opnieuw te beginnen. Soms verliest de kraamvrouw eerst de slijmprop uit de baarmoederhals. Maar het kan ook voorkomen dat de vliezen al vroeg breken, waardoor het vruchtwater naar buiten stroomt. De ontsluiting is ook een voorbode van de baring. De baarmoederhals wordt wijder, zodat de opening in de baarmoedermond steeds groter wordt. Als die opening ongeveer tien centimeter is, wordt de ontsluiting volledig genoemd. De kracht en duur van de weeën en de tijd tussen twee weeën zijn

Foto van een foetus in de baarmoeder

Thema 1

9006924336_bw.indd 13

13

04-03-11 10:11


samen met de ontsluiting de belangrijkste kenmerken voor de verloskundige om te bepalen wanneer de werkelijke bevalling begint.

1.2.2 De baring Al voor de baring begint, is het kind in de baarmoeder zodanig gedraaid dat het met het hoofd naar beneden ligt, met de rug naar de buikzijde van de moeder. Dat is een voordeel, omdat het hoofd min of meer rond is en de schedel redelijk hard, maar wel beweeglijk door de openingen in de schedel, de fontanellen. In een enkel geval is het kind niet gedraaid en liggen de billen voor de uitgang. Er is dan sprake van een stuitbevalling, die vaak lastiger verloopt dan een gewone bevalling. Een stuitbevalling is een reden voor een medische indicatie. Door de steeds krachtiger wordende weeĂŤn en de ontsluiting wordt het kind langzaam maar zeker het bekken ingeduwd. De vrouw krijgt dan aandrang om te persen, waardoor het kind verder door het baringskanaal wordt geduwd. Als eerste is de bovenkant van de schedel te zien, dan komt de rest van het hoofdje. Als het hoofdje eenmaal buiten is, volgt de rest van lichaam meestal vrij snel.

1.2.3 Het doorknippen van de navelstreng

Apgar score

Praktijk 1

De pasgeboren baby wordt meestal direct op de buik van de moeder gelegd en bedekt met een warme doek om afkoeling te voorkomen. Het gezichtje wordt schoongeveegd en het mondje uitgezogen. Dat is ook vaak het moment dat het kind het eerste geluid maakt. De verloskundige zal daarna de algemene toestand van de baby beoordelen aan de hand van de Apgar score. Ook voelt de verloskundige of de navelstreng, waarmee het kind nog steeds met de moeder is verbonden, nog klopt. Is dat niet meer het geval, dan worden er twee klemmen geplaatst en kan de navelstreng worden doorgeknipt. Het kind begint daarmee zijn zelfstandige leven.

Het kind is in aantocht Marja is 39 weken in verwachting van haar eerste kindje als de bevalling begint. De verloskundige is al langsgeweest, maar de weeĂŤn zijn pas begonnen en nog niet zo krachtig. Ook is er nog nauwelijks ontsluiting. Marja ligt rustig op de bank, haar man Martin scharrelt wat rond met een foto- en een videocamera. Een paar uur later geeft Marja aan dat de weeĂŤn sterker en pijnlijker worden. Martin belt de verloskundige, die binnen een kwartier aanwezig is. Zij constateert dat Marja acht centimeter ontsluiting heeft. Ze vraagt Martin de kraamzorginstelling te bellen. Kraamverzorgende Joke is binnen twintig minuten aanwezig. Joke begint meteen met het controleren en klaarzetten van alle zaken die bij de bevalling belangrijk zijn.Dan gaat het

14

9006924336_bw.indd 14

Thema 1

04-03-11 10:11


ineens snel. Marja wordt naar bed gebracht en binnen drie uur wordt de baby geboren, zonder complicaties. Joke assisteert de verloskundige. Het is een mooie baby, een jongen, die al snel laat horen dat hij er is. Martin heeft tijdens de bevalling naast het bed gezeten en heeft Marja ondersteund. Na een tijdje staat hij glimmend van trots met de baby in zijn armen. ‘Hij heet Jasper,’ zegt hij tegen Joke. Dan betrekt zijn gezicht. ‘Verdorie, ben ik helemaal vergeten te fotograferen en te filmen!’ Marja lacht vermoeid. ‘Dat doe je dan maar bij de tweede. Ik vind jouw steun belangrijker dan het filmen!’

Vraag

1 In veel kraamsituaties staat de foto- en filmapparatuur gereed. Vind jij het de taak van de verzorgende om ervoor zorg te dragen dat er ook opnames gemaakt worden? Zou je bijvoorbeeld zelf de camera pakken?

1.3 Kenmerkende zorgaspecten in de kraamtijd Na de geboorte begint de kraamtijd. Dat is de tijd waarin de moeder moet herstellen van de zwangerschap en de bevalling. De eerste acht tot tien dagen van de kraamtijd ben je als kraamverzorgende aanwezig. In die periode is het risico op complicaties, zoals het ontstaan van infecties, groot. Nu de bevalling voorbij is, keert het lichaam van de moeder langzamerhand terug naar de toestand van voor de zwangerschap. Dat proces kan in totaal wel zes maanden duren.

1.3.1 Kraamzorg voor moeder, pasgeborene en gezin Direct na de bevalling is de kraamvrouw door de inspanning en het bloedverlies verzwakt. Toch begint het lichaam van de vrouw meteen aan het herstel. De baarmoeder wordt weer kleiner, de hormoonhuishouding in het lichaam wordt aangepast, de borsten veranderen om de melkproductie op gang te brengen. Jij moet erop letten of haar herstel zonder problemen verloopt. Natuurlijk is er ook de zorg voor de pasgeborene. De verloskundige heeft meteen na de bevalling de toestand van het kind gecontroleerd aan de hand van de Apgar score. Als die score in orde is (8 punten of hoger) is de toestand van het kind goed en hoeven er geen speciale maatregelen te worden genomen. In de dagen daarna zal de kraamverzorgende die toestand voortdurend controleren en de ouders helpen bij de verzorging van het kind. Naast de lichamelijke zorg voor de pasgeborene en de kraamvrouw speel jij ook een rol in het gezin. De tijd vlak na de geboorte is vaak hectisch. De normale routine van voor de geboorte is vervangen door een, zeker bij een eerste kind, compleet nieuwe situatie. Het voorkomen van onrust en het reduceren van stress is een belangrijke taak van de kraamverzorgende.

Factoren

Thema 1

9006924336_bw.indd 15

0

1

2

Huidskleur

Punten

blauw/bleek

lichaam roze handen/voeten zijn blauw

helemaal roze

Ademhaling

afwezig

onregelmatig langzaam snakkend

goed doorhuilen

Hartslag

afwezig

< 100/min

> 100/min

Spierspanning

slap

matig= weinig beweging

goed beweegt armen en benen

Reactie op prikkels – voetzool – neus/keel

geen – grimas – grimas

– huilen of bewegen – niest/hoest

15

04-03-11 10:11


1.3.2 Het herstel van de kraamvrouw

placenta

Een zwangerschap en een bevalling zijn geen kleinigheid. Ten opzichte van de tijd voor de zwangerschap is er in het lichaam van de vrouw veel veranderd. Een deel daarvan is aan de buitenkant te zien, zoals het dikker worden van de buik, maar vooral inwendig is er veel gebeurd. De hormoonhuishouding is veranderd en er zijn nieuwe organen aangelegd, zoals de placenta. Na de geboorte worden die veranderingen door het lichaam weer ongedaan gemaakt. Ze zijn niet meer nodig want het doel is bereikt: het kind is geboren. Doordat het lichaam terugkeert naar de toestand van voor de zwangerschap wordt het ook mogelijk een volgende keer weer zwanger te worden. Het herstel van de kraamvrouw begint meteen na de bevalling. Ze heeft een grote inspanning moeten leveren en is vaak erg vermoeid. Het bloedverlies dat optreedt bij het loskomen van de placenta draagt daaraan bij. Het totale proces van de bevalling kost veel energie, waardoor de conditie van de kraamvrouw niet optimaal is. Je moet daarom veel zorg en aandacht besteden aan de hygiĂŤne van de kraamvrouw. Daarnaast moet je goed op de kraamvrouw letten, omdat juist tijdens de eerste dagen problemen kunnen optreden. Let daarom op de volgende punten: De baarmoeder, die na de bevalling nog sterk vergroot is en binnen een week of zes weer in zijn oorspronkelijke toestand moet zijn. Deze ontwikkeling kan te langzaam gaan. Bloedverlies, veroorzaakt door het loskomen van de placenta uit de baarmoeder, waardoor in de baarmoederholte een wond is ontstaan. Dit bloedverlies moet gestopt worden. De blaasfunctie die verminderd kan zijn. Urine die te lang in de blaas blijft, kan infecties veroorzaken. De borsten, die in de eerste dagen na de bevalling zwellen door bloedstuwing en het op gang komen van de melkproductie. Dit kan leiden tot pijnlijke borsten en mogelijke borstontsteking. De hechtingen van een eventuele knip of ruptuur die de kraamvrouw heeft opgelopen tijdens de bevalling. Deze hechtingen kunnen gaan ontsteken en erg pijnlijk zijn. De benen, waarin mogelijk trombose kan ontstaan. De bloeddruk die door de veranderingen in het lichaam in sommige gevallen hoog kan oplopen. De ontlasting die in de eerste dagen als gevolg van de bevalling pijnlijk of beangstigend kan zijn en daarom soms wordt uitgesteld door de kraamvrouw. Dit leidt tot obstipatie, wat weer kan leiden tot aambeien. Zodra je denkt dat er zich een of meer van deze problemen voordoen, moet je de arts of de verloskundige waarschuwen.

Voorbeeld Marja ligt, met een stevig kussen in haar rug, te doezelen met Jasper op haar buik. Hij heeft net zijn voeding gehad en is in slaap

16

9006924336_bw.indd 16

Thema 1

04-03-11 10:11


gevallen. Joke, de kraamverzorgende, ruimt de kamer op. ‘Het gaat goed, hè,’ zegt ze tegen Marja. ‘Ja hoor, hij drinkt prima! Het is toch zo’n lekker ventje!’‘Nou, dan zal ik dat lekkere ventje eens naar bed brengen,’ zegt Joke. ‘En dan kun jij mooi even wat rondwandelen en proberen te plassen.’‘Maar ik hoef helemaal niet te plassen,’ zegt Marja. ‘Dat geloof ik wel, maar je moet het toch maar proberen. Zet het kraantje in de wc maar aan, dat wil nog wel eens helpen. En neem een beetje lauw water mee, dan kun je je nog even goed schoonspoelen. Je wilt toch zeker geen infectie krijgen? En met een volle blaas heb je ook meer kans op een fluxus. Dat is een nabloeding.’ Marja hijst zich overeind en gaat staan. ‘Nou, vooruit dan maar. Je zult het wel beter weten dan ik!’

1.3.3 De lichamelijke verzorging van de kraamvrouw Een goede lichamelijke verzorging na de bevalling is noodzakelijk voor de kraamvrouw. Als de kraamvrouw niet in staat is zichzelf goed te verzorgen, neem jij dat in de eerste dagen, in overleg met haar, geheel of gedeeltelijk over. De resultaten van je observaties kunnen je een indicatie geven voor de noodzakelijke lichamelijke zorg. Je kunt daarbij denken aan het observeren en registreren van temperatuur, polsslag en ademhaling. Maar vooral ook de controles van de borsten, de stand van de uterus, de toestand van het genitaalgebied en de controle van urine, ontlasting en vaginaal bloed- of vochtverlies zijn belangrijke aanwijzingen voor de conditie van de kraamvrouw. Als de conditie van de kraamvrouw redelijk tot goed is, zul je haar stimuleren dat zij al snel zelf gaat douchen. In het begin zal je haar daarbij helpen, bijvoorbeeld door in de buurt te blijven en een oogje in het zeil te houden. Is de vrouw niet in staat zichzelf te douchen of te wassen, dan zal je haar op bed wassen.

1.3.4 Het verzorgen van de pasgeborene pasgeborene zuigeling

De eerste week van zijn leven wordt een kind een pasgeborene genoemd. Daarna spreek je van een zuigeling. De Apgar score Direct na de geboorte wordt de toestand van de pasgeborene door de verloskundige vastgesteld aan de hand van de Apgar score. Het is belangrijk dat je begrijpt wat die score betekent, zodat je daar in je werk rekening mee kunt houden. De Apgar score is samengesteld uit een optelsom van punten voor ademhaling, kleur, polsslag, reactie op prikkeling en spierspanning van de pasgeborene. De Apgar score varieert tussen 0 (zeer slechte toestand) en 10 (goede toestand).

Thema 1

9006924336_bw.indd 17

17

04-03-11 10:11


Zorg voor de navelstreng Als de Apgar score in orde is, zal de verloskundige beslissen of de navelstreng kan worden doorgeknipt. Dit gebeurt vlak na de geboorte. Het kind is daarmee definitief los van de moeder. Gedurende ongeveer tien dagen blijft een stukje navelstreng aan de navel vastzitten. Dat heet de navelstomp. Om een navelinfectie te voorkomen, moet deze stomp regelmatig zo goed mogelijk schoongehouden worden. De huid van de pasgeborene Aan het uiterlijk van een pasgeborene is veel te zien. Pasgeborenen zullen meestal een wat verfrommelde indruk maken. Het kind heeft net een zware tocht vanuit de baarmoeder door het baringskanaal achter de rug. De verschijnselen trekken vaak weer snel weg. De huidskleur van een pasgeboren kind kan variĂŤren. De kleur van een baby met blanke ouders is rozerood; kinderen van ouders met een donkere huidskleur zijn meestal lichtbruin bij hun geboorte. Vrijwel altijd zit er huidsmeer op de huid. De ademhaling Tijdens de zwangerschap zorgt de moeder via de placenta en het vruchtwater voor alle functies in het lichaam van de foetus, zoals het toedienen van voeding en zuurstof, het verwijderen van afvalstoffen en het instandhouden van een constante lichaamstemperatuur. Na de geboorte en het doorknippen van de navelstreng, zal de pasgeborene dat allemaal binnen enkele minuten zelfstandig moeten doen. Een van de eerste veranderingen ondergaan de longen. Die hebben geen functie gehad tijdens de zwangerschap en zullen zich snel moeten uitvouwen. Omdat er geen afvoer meer is van de afvalstof koolstofdioxide, hoopt deze zich op in het bloed. Dit is de belangrijkste prikkel om de ademhaling op gang te brengen. Het is uitstekend als de pasgeborene direct al krachtig huilt. Dat helpt bij een snelle en goede ontplooiing van de longen. De lichaamstemperatuur Direct na de geboorte kan de pasgeborene te snel afkoelen. Het kind komt uit een warme omgeving in een meestal koudere omgeving terecht. Alle lichaamfuncties, dus ook het instandhouden van een constante lichaamstemperatuur, moeten nog op gang komen en kosten veel energie. Daarom moet je het kind goed warm houden, bijvoorbeeld met een dekentje en door een warme kruik in het bedje te leggen.

Pasgeborene

18

9006924336_bw.indd 18

Thema 1

04-03-11 10:11


1.4 Kenmerkende zorgtaken De geboorte van een kind zet de huishouding op z’n kop. De vrouw is tijdelijk uitgeschakeld voor huishoudelijke taken, maar ook de man heeft het de eerste dagen druk. Daarnaast speelt ook de emotie die de bevalling met zich meebrengt een rol. Een geboorte verandert het leven van de ouders ingrijpend, de gewone routines zijn voor altijd verdwenen. Je bent dan ook vaak tijdelijk de spil in het huishouden, je zorgt voor de rust en regelmaat die ertoe moeten leiden dat het gezin, als je weer weg bent, zelf het roer weer goed in handen heeft.

Praktijk 2

Dat viel tegen Moeder Joosje ligt uitgeput in bed. Kraamverzorgende Leyla ruimt de kamer op. Vader Daan heeft de buren de deur uitgewerkt en houdt zich bezig met de kinderen. ‘Dat viel even tegen,’ zegt Joosje. ‘Heb ik twee gemakkelijke bevallingen gehad en dan dit. Ik had nog tegen mijn vriendinnen gezegd: Die floep ik er zo uit! Mooi niet, dus.’ Leyla denkt even terug aan wat er is gebeurd. Tegen het eind van de ontsluiting controleerde de verloskundige de hartslag van de foetus. Ze vond die gevaarlijk laag. Ze belde het ziekenhuis voor een poliklinische bevalling. Daar verliep alles wel weer vlotjes, Bram bleek een mooi en gezond jongetje te zijn en ze mochten al weer snel naar huis. ‘Ik werd er best zenuwachtig van,’ zegt Joosje. ‘Ik zal nog vaak terugdenken aan deze bevalling. Ik hoop maar dat Brammetje later niet zo lastig wordt als bij zijn komst!’ Leyla lacht. ‘Ach, dat zal wel meevallen. En je hebt wel een mooi verhaal voor je vriendinnen!’

Vraag

1 Wat zal je rol als verzorgende zijn in deze situatie? Vlak voor, tijdens en kort na de bevalling is het hectisch in huis. Als er al meer kinderen zijn, moeten er goede afspraken komen over wat zij gaan doen tijdens de bevalling en in de kraamperiode. Gaan ze uit logeren of blijven ze thuis? En als dat laatste het geval is, wie zorgt voor ze tijdens de bevalling? De taak van de vader Als het kind is geboren ligt jouw eerste taak bij moeder en kind. Maar ook de vader heeft het druk. De geboortekaartjes moeten worden geregeld, familie, vrienden en buren worden ingelicht en het kind moet worden aangegeven bij de ambtenaar van de burgerlijke stand van de gemeente. In de

Thema 1

9006924336_bw.indd 19

19

04-03-11 10:11


meeste gevallen zal de vader ook moeten en willen leren hoe hij de baby kan verzorgen. Ten slotte is hij ook nog de gastheer voor het bezoek. De vader moet vaak in de eerste dagen na de bevalling nog erg wennen aan de nieuwe situatie en aan zijn nieuwe klussen. Dit kan soms zelfs leiden tot irritaties. Broertjes en zusjes Als er al meer kinderen zijn, moet ook daar goed rekening mee gehouden worden. Het komt nogal eens voor dat kinderen het idee van een nieuw broertje of zusje vooraf heel spannend vinden, maar het na de geboorte als een concurrent gaan beschouwen. Het pasgeboren kindje krijgt immers ineens alle aandacht, niet alleen van vader en moeder, maar ook van iedereen die op bezoek komt. Het bezoek Bezoek is leuk, maar het komt niet altijd uit. Het is belangrijk dat je altijd het belang van moeder en kind vooropstelt. Rust- en voedingstijden gaan voor bezoek. Het is dan ook verstandig met de ouders bepaalde rusttijden af te spreken en die op het geboortekaartje af te drukken. Dat maakt het gemakkelijker bezoek dat op een ongewenst tijdstip komt te weren of te laten wachten. In steeds meer gevallen wordt een zorgplan gemaakt, waarin al deze en andere zorgtaken worden vastgelegd. Dat zorgplan wordt vooraf gemaakt, zodat je precies weet wat je taken zijn en ook wat niet tot je taak behoort. Zorgtaken die je in het zorgplan tegenkomt zijn onder meer: de zorg voor moeder en kind; het bijhouden van controlelijsten door de verzorgende; de huishoudelijke taken die bij de zorgverlening horen; afspraken over bezoek en over wie zal optreden in geval van problemen; het geven van gezondheidsvoorlichting; afspraken over het geleidelijk overdragen van zorgtaken aan de ouders; speciale zorgtaken bij bijzondere omstandigheden.

Voorbeeld Het is stil in huis. Marja en Jasper slapen na de laatste voeding en Martin is naar het gemeentehuis om aangifte te doen van de geboorte. Joke heeft de afwas gedaan en is bezig de keuken op te ruimen en schoon te maken. Ze neuriet zachtjes voor zich uit en voelt zich prettig. Alles gaat op rolletjes. Dan gaat de bel. Joke loopt naar de deur en doet open. Eerst ziet ze alleen een enorme bos bloemen, dan komt het gezicht van een vrouw te voorschijn. ‘Hallo, waar is de nieuwe wereldburger?’ roept de vrouw. ‘In zijn wieg, hij slaapt,’ zegt Joke nuchter. ‘O, maar ik mag hem en Marja

Vader baadt zijn kindje in een emmer

20

9006924336_bw.indd 20

Thema 1

04-03-11 10:11


toch wel zien?’ vraagt de vrouw. ‘Jawel, maar nu even niet. U hebt op het geboortekaartje kunnen lezen dat beiden tussen 14.00 en 16.00 uur slapen en het is nu half drie. Dus, als u over anderhalf uur terug wilt komen, bent u welkom. Ze hebben nu echt hun rust nodig.’ De vrouw wordt boos. ‘Maar ik heb ruim twee uur in de trein gezeten en moet over twee uur weer terug!’ Joke blijft rustig. ‘Dat is sneu voor u, maar ik mag u echt nu niet binnen laten. Afspraak is afspraak!’

Samenvatting Onder invloed van hormonen produceren meisjes vanaf de vroege adolescentie rijpe eicellen. Wanneer een spermacel een rijpe eicel bevrucht ontstaat een zwangerschap. Een zwangerschap kan door een test of door een arts worden vastgesteld. De duur van een zwangerschap is ongeveer negen maanden. De groeiende bevruchte eicel wordt de eerste drie maanden een embryo genoemd. Daarna wordt, tot aan de geboorte, gesproken over een foetus. Zwangerschap en de geboorte van een kind zijn emotionele gebeurtenissen. Ze veranderen het leven van de aanstaande ouders. Dat kan, naast blijdschap, ook angst en stress opleveren. De baring kondigt zich aan door weeën, het verliezen van de slijmprop of het breken van de vliezen. Als de ontsluiting tien centimeter is, zal de geboorte beginnen. Het kind komt meestal met het hoofd naar voren naar buiten. Na de geboorte wordt de navelstreng doorgeknipt en leeft de pasgeborene zelfstandig. De dagen daarna, de kraamtijd, hebben als belangrijkste doel de zorg voor het herstel van de kraamvrouw. Daarnaast is er natuurlijk de zorg voor de pasgeborene en de rest van het gezin. De kraamverzorgende is verantwoordelijk voor de zorg die nodig is om dat doel te bereiken. In veel gevallen wordt vooraf een zorgplan gemaakt. Daarin wordt aangegeven welke zorg de kraamverzorgende zal uitvoeren.

Thema 1

9006924336_bw.indd 21

21

04-03-11 10:11


Werken als Verzorgende IG. Dat is leuk en afwisselend werk. Verantwoordelijk werk ook. Mensen doen een beroep op jou als het gaat om zorg en begeleiding in situaties waarin zij dat tijdelijk of langdurig niet zelfstandig kunnen. Het vraagt van jou dat je beschikt over de juiste competenties. Dit boek bevat de theorie die je nodig hebt om op een verantwoorde manier zorg te verlenen aan mensen die aan jou zijn toevertrouwd. Dit boek – Kraamverzorging – maakt deel uit van de serie ThiemeMeulenhoff Zorg Basisboeken. Het boek draagt bij aan jouw ontwikkeling van beroepscompetenties. Beroepscompetenties zijn contextgebonden. Ze gelden slechts in bepaalde beroepssituaties, ook wel contexten genoemd. Een context wordt gevormd door personen met een bepaalde aandoening (een cliëntencategorie) in een bepaalde zorgomgeving (een branche). Dit boek gaat concreet over hoe je aan verschillende zorgvragers met verschillende zorgbehoeften zorg kunt verlenen in de meest voorkomende zorgsituaties, die zich voor kunnen doen bij het verloop van de zwangerschap, de bevalling en het kraambed.

Zorg basisboek Kraamverzorging

Kraamverzorging – niveau 3

Kraamverzorging

Dit boek sluit aan bij de volgende uitstroomverbijzondering: KZ

Kraamzorg

ThiemeMeulenhoff Zorg bestaat uit ThiemeMeulenhoff Zorg Basisboeken, Traject V&V, i-care flex, Verpleegtechniek in Beeld, InCasu en een reeks ondersteunende uitgaven (Anatomie & Fysiologie, Basisboek Pathologie etc.). Kijk voor meer informatie op www.thiememeulenhoff.nl/zorg

9006924336_omslag.indd 2

07-03-11 12:22


Kraamverzorging niveau 3