ZORG NIVEAU 4
Ondersteuningsplan MAATSCHAPPELIJKE
Auteurs
B.A. (Kitty) Bertrums
E. van Rijswijk-Hofman
Eindredactie
ThiemeMeulenhoff
Ondersteuningsplan niveau 4 A&F MODULE 1
OSP
Colofon
Auteurs
B.A. (Kitty) Bertrums
E. van Rijswijk-Hofman
Eindredactie
ThiemeMeulenhoff
Met medewerking van A.J.T. Megens
P.A.M. Mocking
A. Opdam
R.F.A. Schrijver
Omslagontwerp
Studio Fraaj, Rotterdam
Vormgeving binnenwerk
Studio Michelangela
Opmaak binnenwerk
Crius Group, Hulshout
Over
ThiemeMeulenhoff
ThiemeMeulenhoff ontwikkelt slimme flexibele leeroplossingen met een persoonlijke aanpak. Voor elk niveau en elke manier van leren. Want niemand is hetzelfde.
We combineren onze kennis van content, leerontwerp en technologie, met onze energie voor vernieuwing. Om met en voor onderwijsprofessionals grenzen te verleggen. Zo zijn we samen de motor voor verandering in het primair, voortgezet en beroepsonderwijs.
Samen leren vernieuwen. www.thiememeulenhoff.nl
ISBN 978 90 06 66367 9
Eerste druk, eerste oplage, 2024 © ThiemeMeulenhoff, Amersfoort, 2024
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 23 augustus 1985, Stbl. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie (PRO), Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp (www.stichting-pro.nl). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Voor meer informatie over het gebruik van muziek, film en het maken van kopieën in het onderwijs zie www.auteursrechtenonderwijs.nl.
De uitgever heeft ernaar gestreefd de auteursrechten te regelen volgens de wettelijke bepalingen. Degenen die desondanks menen zekere rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog tot de uitgever wenden. Deze uitgave is volledig CO2-neutraal geproduceerd. Het voor deze uitgave gebruikte papier is voorzien van het FSC®-keurmerk. Dit betekent dat de bosbouw op een verantwoorde wijze heeft plaatsgevonden.
Voorwoord
Deze uitgave is onderdeel van Traject, dé methode voor de welzijnsopleidingen Maatschappelijke zorg en Pedagogisch werk. Deze uitgave bevat een licentie voor de online leeromgeving.
Traject MZ is gebaseerd op het kwalificatiedossier 2022 voor de opleiding Maatschappelijke zorg. In dit kwalificatiedossier hebben de eigen regie en de zelfredzaamheid van cliënten een belangrijke plek gekregen. Ook is er meer aandacht voor de eigen professionele ontwikkeling en voor technologie in de zorg.
Traject sluit aan op dit kwalificatiedossier met actueel en vernieuwend materiaal dat is ontwikkeld in samenwerking met docenten en experts uit het werkveld.
Traject bestaat uit:
• theorieboeken;
• een online leeromgeving met verwerkingsopdrachten, praktijksituaties, beroepsvaardigheden, zelftoetsen, evaluatie- en reflectieopdrachten.
Traject is modulair opgebouwd. Deze uitgave bestaat uit meerdere modules. Elke module heeft een vaste opbouw. In deze uitgave zijn de volgende onderdelen terug te vinden:
• een korte praktijksituatie met oriëntatieopdrachten om voorkennis te activeren;
• actuele theorie die alle benodigde basiskennis en achtergrondinformatie bevat bij de betreffende werkprocessen. De theorie bevat veel voorbeelden uit de beroepspraktijk;
• begrijp je de theorie; stellingen waarmee de student controleert of hij de theorie voldoende beheerst;
• een begrippenlijst.
Bovenstaande onderdelen zijn ook opgenomen in de online leeromgeving. Daarnaast bevat de online leeromgeving bij iedere module de volgende onderdelen:
• een grote variëteit aan verwerkingsopdrachten met directe feedback;
• praktijksituatie(s). Dit zijn realistische beschrijvingen van situaties uit de beroepspraktijk inclusief opdrachten, houdingsaspecten, vaardigheden en kenniselementen;
• vaardigheden met opdrachten en BPV-opdrachten voor het stapsgewijs aanleren van communicatieve, instrumenteel-technische en sociaal-agogische vaardigheden;
• door de module heen zijn allerlei evaluatie- en reflectieopdrachten opgenomen;
• een zelftoets waarmee de student zelfstandig kan beoordelen of hij de stof beheerst;
• een moduletoets die de docent kan inzetten om te beoordelen of de studenten de stof voldoende beheersen.
We wensen alle studenten en docenten veel plezier en succes met het werken met Traject.
Amersfoort 2023, Auteurs, redactie en uitgever
3
I nhoudsopgave Module 1 Het ondersteuningsproces 7 Charlotte komt tot rust 8 1 Zicht op het ondersteuningsproces 12 1.1 Het verloop van het ondersteuningsproces 12 1.2 Samenwerken in het ondersteuningsproces 18 1.3 Het elektronisch cliëntendossier 23 1.4 De rol van de persoonlijk begeleider bij het ondersteuningsproces 28 Begrijp je de theorie? 30 2 Het ondersteuningsplan als deel van het ondersteuningsproces 31 2.1 De relatie tussen het ondersteuningsproces en het ondersteuningsplan 31 2.2 De rol van de persoonlijk begeleider bij het ondersteuningsplan 41 Begrijp je de theorie? 44 Begrippen 45 Module 2 Verzamelen van gegevens 47 Niels krijgt een luisterend oor 48 1 Het verzamelen van gegevens 52 1.1 Kennismaken met de cliënt 52 Begrijp je de theorie? 66 2 Classificatiemodellen en methoden 67 2.1 Classificatiemodellen en methoden om gegevens te verzamelen 67 2.2 Het Omaha-systeem 68 2.3 Het AAIDD-model 71 2.4 Het ICF-model 73 2.5 Het Schalock-model 76 2.6 Positieve Gezondheid 80 Begrijp je de theorie? 83 Begrippen 84 Module 3 Vaststellen van ondersteuningsvragen 85 Bram schrikt als hij ongevraagd hulp krijgt 86 1 Het inventariseren van de ondersteuningsbehoefte 90 1.1 Een probleem analyseren 90 Begrijp je de theorie? 99 2 Ondersteuningsvragen vaststellen 100 2.1 Ondersteuningsvragen 100 2.2 Het formuleren van ondersteuningsvragen 109 Begrijp je de theorie? 114 Begrippen 115 4
Module 4 Vaststellen van doelen 117 Doel en doelpunt voor Richard 118 1 Doelen in de maatschappelijke zorg 122 1.1 Doelen 122 Begrijp je de theorie? 132 2 Het formuleren van doelen 133 2.1 Doelen formuleren 133 2.2 Bronnen en hulpmiddelen voor het vaststellen van zorgdoelen 138 Begrijp je de theorie? 144 Begrippen 145 Bijlage 146 Module 5 Plannen van ondersteunings activiteiten 147 Daan is onvoorspelbaar 148 1 Ondersteunen in de maatschappelijke zorg 151 1.1 Ondersteuningsactiviteiten 151 1.2 Analyse van de ondersteuningsactiviteiten 158 Begrijp je de theorie? 163 2 Plannen maken voor ondersteuningsactiviteiten 164 2.1 Het plan van aanpak in het ondersteuningsplan 164 Begrijp je de theorie? 174 Begrippen 175 Bijlage 177 Module 6 Uitvoeren van ondersteunings activiteiten 179 Een drukke dienst voor Alicia 180 1 Het uitvoeren van ondersteuningsactiviteiten 184 1.1 Bewust uitvoeren van ondersteunings activiteiten 185 1.2 Vaardigheden bij ondersteuningsactiviteiten 191 1.3 Rapporteren 193 1.4 Begeleidingsstijlen 197 Begrijp je de theorie? 200 2 Coördineren en continueren van activiteiten 201 2.1 Coördineren van ondersteuningsactiviteiten 201 2.2 Continuïteit van ondersteuningsactiviteiten 205 Begrijp je de theorie? 210 Begrippen 211 5
Module 7 Evalueren van het ondersteuningsplan 213
Jayden en zijn gezin leren omgaan met zijn autisme
1 Evalueren in de maatschappelijke zorg 218
1.1 Evalueren 218
Begrijp je de theorie? 227
2 Het evaluatieproces 228
2.1 De voorbereiding van de evaluatie 228
2.2 De uitvoering van de evaluatie 231
2.3 De verwerking van de evaluatie 235
Begrijp je de theorie? 238
3 De uitstroom 239
3.1 Ontslag en overplaatsing 239
3.2 Overdracht 245
3.3 De afronding van het ondersteuningsproces 247
Begrijp je de theorie? 248
Begrippen 249 Module 8
Rob heeft ook na zijn gevangenisstraf ondersteuning nodig 252
1 De rol van het ondersteuningsplan bij de aanvraag van financiering 254
1.1 De rol van het ondersteuningsplan bij de aanvraag 254
Begrijp je de theorie? 263
2 De aanvraag van de financiering 264
2.1 De aanvraag bij de zorgverzekeraar 264
2.2 De aanvraag bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) 269
2.3 De aanvraag bij de gemeente 272
Begrijp je de theorie? 279
Begrippen 280
Bijlagen 281
Register 285
214
Indienen van een ondersteuningsplan voor de aanvraag van financiering 251
OSP 6
Zicht op het ondersteuningsproces
LEERDOELEN
• Je kunt benoemen wat de stappen in het ondersteuningsproces zijn.
• Je kunt uitleggen hoe de cyclus van het ondersteuningsproces eruitziet.
• Je kunt benoemen wie de betrokkenen in het ondersteuningsproces zijn.
• Je kunt benoemen wat de benodigdheden in het ondersteuningsproces zijn.
• Je kunt benoemen welke verschillende overlegvormen er rondom het ondersteuningsplan zijn.
• Je kunt uitleggen waarom teamoverleg en multidisciplinair overleg belangrijk zijn voor het ondersteuningsplan.
• Je kunt benoemen in welke situaties je met de cliënt en het netwerk overlegt.
• Je kunt uitleggen hoe en uit welke delen het elektronisch cliëntendossier opgebouwd is.
• Je kunt benoemen welke wetten en regelgeving met het elektronisch cliëntendossier te maken hebben.
• Je kunt uitleggen wat jouw rol en taken als persoonlijk begeleider bij het ondersteuningsproces zijn.
Als je aan de slag gaat als persoonlijk begeleider, kom je waarschijnlijk op een bestaande woongroep of dagbesteding te werken. De cliënten zijn daar al, jij stapt hun leven in. Je valt als het ware midden in hun ondersteuningsproces. In de maatschappelijke zorg verloopt het ondersteuningsproces voor cliënten vaak in een terugkerend patroon, ook wel een cyclus genoemd. In dit hoofdstuk wordt uitgelegd hoe de cyclische ondersteuning verloopt. Bij de stappen die je hiervoor moet nemen, is een goede samenwerking nodig van alle betrokkenen bij het ondersteuningsproces. Ook heb je daarbij te maken met wet- en regelgeving. Als persoonlijk begeleider weet je hoe het ondersteuningsproces in elkaar zit en overzie je het geheel aan begeleiding dat de cliënt nodig heeft.
1.1 Het verloop van het ondersteuningsproces
Het ondersteuningsproces gaat over alle ondersteuning die de cliënt ontvangt. De ondersteuning wordt op een methodische wijze uitgevoerd, waarbij je als persoonlijk begeleider streeft naar het bereiken van een zo hoog mogelijke kwaliteit van bestaan voor de cliënt. Om de cliënt goed te kunnen ondersteunen,
doorloop je in het ondersteuningsproces verschillende stappen. Allereerst heb je informatie over de cliënt nodig. De informatie leg je tijdens het hele ondersteuningsproces vast in het elektronisch cliëntendossier, dat ook wordt gebruikt door andere zorgprofessionals die de cliënt ondersteunen. In dit hoofdstuk krijg je een beeld van hoe je samen met alle betrokkenen het ondersteuningsproces vormgeeft en wat jouw specifieke rol als persoonlijk begeleider is.
1 OSP MODULE 1 H ET ONDERSTE u NINGSPROCES 1 12
1.1.1 De zes stappen van het ondersteuningsproces
Het ondersteuningsproces kent zes stappen, die je altijd in dezelfde volgorde doorloopt. Iedere stap geeft je informatie over de cliënt en zijn ondersteuningsbehoeften.
1 Informatie verzamelen
2 Behoeften en problemen vaststellen
3 Doelen bepalen
4 Activiteiten vaststellen en plannen
5 Activiteiten volgens planning uitvoeren
6 Evalueren en plan zo nodig bijstellen
Je start het ondersteuningsproces met het verzamelen van informatie over de cliënt (stap 1): wie is hij en welke ondersteuning heeft hij nodig? Aan de hand van deze informatie stel je vast wat de behoeften en problemen van de cliënt zijn (stap 2). Deze behoeften en problemen vertaal je vervolgens in stap 3 samen met de cliënt en/ of zijn naastbetrokkenen naar concrete ondersteuningsdoelen. De cliënt wil bijvoorbeeld zelfstandig kunnen koken of boodschappen doen. Je maakt daarbij onderscheid tussen doelen op lange termijn en doelen op korte termijn. De kortetermijndoelen zijn de tussenstappen om het langetermijndoel te behalen. In stap 4 stel je vast welke activiteiten je samen met de cliënt uitvoert om de ondersteuningsdoelen te kunnen behalen. Ook stel je een planning voor deze activiteiten op. In stap 5 begeleid je de cliënt bij het uitvoeren van de activiteiten. Tot slot evalueer je bij stap 6 of de cliënt de doelen heeft behaald. Als dat niet het
geval is, stel je de doelen bij. Is het doel behaald, dan start je het proces opnieuw met een volgend doel.
De stappen in het ondersteuningsproces volgen elkaar logisch op en staan in relatie tot elkaar. Een stap kan niet overgeslagen worden; de informatie van de voorgaande stap heb je nodig om verder te kunnen.
Cyclisch ondersteuningsproces
Het ondersteuningsproces is een cyclisch proces. Dat wil zeggen dat het vaste proces van de zes stappen zich steeds herhaalt. Veel cliënten in de maatschappelijke zorg hebben voor langere tijd begeleiding nodig; bij hen start je dus na evaluatie opnieuw door informatie bij te stellen en nieuwe doelen te formuleren.
uitstroom
evalueren en plan zo nodig bijstellen activiteiten volgens planning uitvoeren
behoeften en problemen vaststellen informatie verzamelen
doelen bepalen
activiteiten vaststellen en plannen
Figuur 1.2 De stappen van het cyclisch ondersteuningsproces © Tiekstramedia; bron: B.A. Bertrums
DOELEN VOOR BOB
Bob (24 jaar) heeft het syndroom van Down. Hij heeft samen met zijn persoonlijk begeleider Eric een aantal ondersteuningsvragen en -doelen opgesteld. Bob heeft al een aantal doelen behaald. Zo heeft hij geleerd om zelfstandig te koken en zelf zijn kamer schoon te maken. Er zijn ook enkele doelen gesteld om zijn sociale vaardighe-
Figuur 1.1 Samenwerken in het ondersteuningsproces © Pixabay / jarmoluk
Z ICHT OP HET ONDERSTE u NINGSPROCES 1 13
den te verbeteren. Bob heeft geprobeerd om vriendschappen te maken en om zelfstandig naar de dagbesteding te gaan. Deze doelen heeft hij nog niet bereikt. Om Bob verder te helpen in zijn ontwikkeling, worden de doelen in het ondersteuningsplan bijgesteld. Eric kijkt samen met hem opnieuw naar zijn mogelijkheden en behoeften. Bob wil nog steeds graag meer andere mensen leren kennen en mogelijk vriendschappen sluiten. Eric onderzoekt daartoe de mogelijkheden, zoals het volgens van een cursus sociale vaardigheden en het aanmelden bij een filmclub, omdat Bob veel van films houdt. De volgende stap is het opzetten van een plan om de doelen te behalen. Eric schrijft Bob in voor een tienweekse cursus sociale vaardigheden en Bob geeft zichzelf op voor de filmclub in het buurthuis. Over drie maanden gaan Eric en Bob de activiteiten evalueren, om te kijken of Bobs doelen zijn behaald.
In de maatschappelijke zorg zijn er ook cliënten bij wie het ondersteuningsproces na verloop van tijd beëindigd wordt: de doelen zijn dan bereikt en de cliënt kan zelfstandig verder. Dit komt regelmatig voor bij jeugdzorg, psychiatrie en in de verslavingszorg.
Samenwerking en rapportage
De stappen in het ondersteuningsproces zet je niet alleen; je neemt ze samen met de cliënt en
alle betrokkenen. Dit zijn de naasten en de andere zorgprofessionals. Samenwerking is nodig om bijvoorbeeld in stap 1 een zo compleet mogelijk beeld van de cliënt te krijgen. Je gaat daarvoor met alle betrokkenen in gesprek om zoveel mogelijk informatie te verzamelen. Samen analyseer je vervolgens de verzamelde gegevens, waarna je tot de ondersteuningsbehoefte van de cliënt komt. De ondersteuningsbehoefte geeft je een helder beeld van de wensen van de cliënt en staat tijdens het hele ondersteuningsproces centraal. In samenspraak met de cliënt en/of zijn naasten en andere betrokkenen formuleer je daaruit de doelen en maak je afspraken over de planning en uitvoering. Tijdens het hele ondersteuningsproces wordt er gerapporteerd, zowel door jou als persoonlijk begeleider als door andere professionals die met de cliënt werken. Zo houd je zicht op het ondersteuningsproces. Na de uitvoering van de plannen evalueer je in stap 6 met alle betrokkenen samen. Je stelt vast of doelen behaald zijn of bijgesteld moeten worden. Het kan ook voorkomen dat de ondersteuningsbehoefte van de cliënt gedurende het proces verandert. Ook dan moet je dit bijstellen in het ondersteuningsplan.
1.1.2 Betrokkenen in het ondersteuningsproces
Bij de uitvoering van het ondersteuningsproces ben je vooral met de cliënt zelf bezig. Maar je werkt ook samen met collega's, professionals van andere disciplines en naastbetrokkenen van de cliënt. Afhankelijk van de ondersteuning die de cliënt nodig heeft, betrek je de cliënt en zijn omgeving, andere professionals, vrijwilligers en mantelzorgers bij het ondersteuningsproces.
De cliënt en zijn omgeving
De cliënt staat centraal in het hele ondersteuningsproces en wordt daar actief en direct bij betrokken. De gegevens die je bij stap 1 verzamelt, komen in de eerste plaats van de cliënt zelf. De gegevens uit eerste hand verkrijg je door een gesprek met de cliënt en door de cliënt te observeren. De omgeving van de cliënt bestaat uit zijn familie en vrienden. Zij zijn betrokken bij
Figuur 1.3 Bob bespreekt zijn doelen met Eric © Shutterstock / Ground Picture
OSP MODULE 1 H ET ONDERSTE u NINGSPROCES 1 14
het ondersteuningsproces en kunnen informatie over de cliënt geven. Wanneer je verder in het cyclisch proces komt, zul je de cliënt en zijn omgeving voortdurend betrekken. Het contact met de omgeving verloopt niet altijd gemakkelijk. De omgeving van de cliënt kan anders naar de ondersteuningsbehoeften kijken dan jij als persoonlijk begeleider. Jullie gezamenlijke doel is om de cliënt de ondersteuning te bieden die hij nodig heeft. Denk hieraan wanneer er een verschil van mening is tussen de omgeving van de cliënt en de professionals. Toon aandacht en begrip en bekijk alle mogelijkheden die kunnen leiden tot een overeenstemming van de ondersteuning.
MENEER PELT GENIET VAN DE ACTIE
Meneer Pelt is vier weken geleden opgenomen op de psychogeriatrische afdeling van het verpleeghuis. Vanwege zijn vorderende dementie was het voor zijn vrouw niet meer mogelijk hem thuis te verzorgen. Bij de intake heeft persoonlijk begeleider Anne informatie van meneer en mevrouw
Pelt gekregen. Anne merkt bij het intakegesprek dat meneer weliswaar in de war is, maar wel duidelijk aan kan geven wat hij leuk vindt om te doen.
Tijdens het gesprek viel het Anne op dat mevrouw Pelt de complete zorg had overgenomen en zij haar man vooral rust probeerde te geven.
De eerste weken ziet Anne dat meneer Pelt onrustig is. Hij wiebelt op zijn stoel en loopt op en neer naar de deur. Anne weet dat hij in het verleden wekelijks biljartte. 'Meneer Pelt, wat denkt u ervan om een potje te gaan biljarten?', vraagt Anne. 'Zijn Jan en Pieter er? Ik ga ze inmaken', zegt meneer Pelt lachend. 'Jan en Pieter zijn er niet, maar er zijn andere heren die ook graag biljarten. Misschien wilt u kennis met hen maken?', vraagt Anne. Dat wil meneer Pelt wel. Even later staat hij met veel plezier aan de biljarttafel. Mevrouw Pelt komt binnen en ziet haar stralende man. 'Goh Anne, ik
had niet gedacht dat hij dat nog kon. Maar is het niet veel te vermoeiend voor hem?', vraagt ze. Anne knikt. 'Hij zal hierna zeker moe zijn, we hebben hierna ook een rustmoment voor hem ingepland.' Mevrouw Pelt ziet hoe haar man geniet en kijkt Anne dankbaar aan.
Professionals
Afhankelijk van de ondersteuningsbehoefte van de cliënt worden andere professionals bij het ondersteuningsproces betrokken. Meestal heeft de cliënt één persoonlijk begeleider en soms is er een tweede bij betrokken op de achtergrond. Als persoonlijk begeleider ben je verantwoordelijk voor de coördinatie en continuïteit van het ondersteuningsproces. Als jij afwezig bent, dan neemt de tweede persoonlijk begeleider het over. De volgende professionals kunnen een rol bij het ondersteuningsproces hebben:
• begeleidende disciplines zoals de persoonlijk begeleider, de begeleider op de woongroep of dagbesteding en de activiteitenbegeleider;
• medische disciplines zoals de huisarts, de specialistisch arts en de (specialistisch) verpleegkundige;
• paramedische disciplines zoals de fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist, orthopedagoog, psycholoog en gedragsdeskundige;
• gemeentelijke disciplines zoals de ambtenaar van het Wmo-loket en de regionaal vervoerder;
• overheidsdisciplines zoals de ambtenaar van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ);
• zelfstandige disciplines zoals de bewindvoerder.
Figuur 1.4 Meneer Pelt geniet van een potje biljarten © ANPfoto / Werry Crone
Z ICHT OP HET ONDERSTE u NINGSPROCES 1 15
Vrijwilligers en mantelzorgers
Vrijwilligers en mantelzorgers worden vaak in één adem genoemd. Toch is er een verschil tussen beiden. De mantelzorger zorgt voor iemand met wie hij al een band heeft. In de praktijk is dit vaak een familielid van de cliënt. De vrijwilliger kiest ervoor om voor iemand te zorgen die hij (nog) niet kent. Vaak zijn vrijwilligers aangesloten bij een organisatie die contact heeft met de zorgorganisatie van de cliënt. De vrijwilligers en mantelzorgers worden beiden betrokken bij het ondersteuningsproces. Het is belangrijk dat zij op de hoogte zijn van de doelen die zijn opgesteld in het ondersteuningsplan. Bijvoorbeeld wanneer een cliënt als doel heeft om zelfstandig zijn brood te smeren. Als een vrijwilliger of mantelzorger dit niet weet, bestaat de kans dat hij dit van de cliënt overneemt. Het doel wordt op deze manier niet behaald.
LENNERT WEET NIET WAT HIJ WIL DOEN
Lennert (32 jaar) heeft het syndroom van Asperger. Door deze vorm van autisme heeft hij moeite met sociale interactie. Hij heeft tot voor kort altijd thuis gewoond, maar na het overlijden van zijn vader kon zijn moeder de zorg voor hem niet meer aan. Sinds een maand verblijft Lennert op de woongroep van zorgorganisatie De Palm. De moeder van Lennert heeft aangegeven dat zij mantelzorger voor hem wil zijn. Persoonlijk begeleider Bashar probeert Lennert bij verschillende activiteiten te betrekken, maar hij weigert steeds om deel te nemen. 'Lennert, wat zou jij vanmiddag willen doen?', vraagt Bashar. Hij kijkt Bashar aan en zwijgt. Op dat moment komt de moeder van Lennert op de woongroep. 'O lieverd, wat hoor ik nu? Je vindt het toch altijd fijn om samen koffie en thee te zetten?' Lennert begint te stralen en roept: 'Ja, dat wil ik wel doen, mam! Maar wel met jou!' Bashar gaat gelijk aan de slag zodat Lennert en zijn moeder de daad bij het woord kunnen voegen. Even later staan ze stralend in de keuken koffie en thee te zet-
ten. Lennerts moeder is blij iets voor haar zoon te kunnen betekenen.
Om het ondersteuningsproces uit te voeren en de doelen van de cliënt te bereiken, heb je materialen en middelen nodig. Zo kan het ondersteuningsplan een middel zijn om de juiste begeleiding aan de cliënt te geven. Voor het opstellen van het ondersteuningsplan heb je een computer nodig: dat is het materiaal. Iedere stap in het proces vraagt om bepaalde benodigdheden.
Benodigdheden bij stap 1: informatie verzamelen
Om informatie te verzamelen over de cliënt gebruik je meerdere bronnen. Je bronnen zijn vaak niet alleen de cliënt zelf, zijn omgeving en collega's. Het kan ook nodig zijn om jezelf te verdiepen in de beperking van de cliënt. Je kunt hiervoor boeken en internetsites raadplegen. Daarnaast moet je
Figuur 1.5 Lennert geniet van de activiteit met zijn moeder © Getty Images / SolStock
1.1.3 Benodigdheden in het ondersteuningsproces
Figuur 1.6 Voor het ondersteuningsproces zijn verschillende materialen en middelen nodig © Pixabay / Geralt
OSP MODULE 1 H ET ONDERSTE u NINGSPROCES 1 16
ervoor zorgen dat je de wet- en regelgeving kent in relatie tot het verzamelen van de gegevens.
Benodigdheden bij stap 2: behoeften en problemen vaststellen
De verkregen informatie uit stap 1 analyseer je om de behoeften en problemen van de cliënt vast te stellen. Dit doe je door in kaart te brengen welke behoeften de cliënt heeft en wat zijn mogelijkheden en beperkingen zijn. Hiervoor moet je weten welke methode je kunt inzetten. Mogelijk wil je ook enkele activiteiten uitproberen. De materialen die je hiervoor nodig hebt, zijn afhankelijk van wat je te weten wilt komen. Dit kunnen bijvoorbeeld verschillende spelletjes zijn, maar ook observatieschema's. Je kunt een eigen observatieplan maken of een vastgesteld observatieschema van de zorgorganisatie gebruiken.
Benodigdheden bij stap 3: doelen bepalen
Voor het bepalen van de doelen van de cliënt gebruik je de informatie die je bij stap 1 en 2 hebt verzameld en vastgesteld. Deze informatie heb je in het ondersteuningsplan opgenomen. Daarnaast gebruik je bij het formuleren van een doel kennis uit de theorie die voor maatschappelijke zorg geschreven is. Het door jou bepaalde doel verwerk je in het ondersteuningsplan.
Benodigdheden bij stap 4: activiteiten vaststellen en plannen
Nadat je het doel hebt geformuleerd, onderzoek je welke activiteiten voor de cliënt geschikt zijn om het doel te kunnen behalen. In veel zorgorganisaties zijn er vaststaande activiteiten die in een (elektronische) map verzameld zijn. Voor nieuwe activiteiten kun je boeken en internetsites raadplegen. Wanneer je de activiteiten hebt gekozen, ga je na of er voldoende materialen en middelen zijn om jouw plan te kunnen uitvoeren. Als er materialen aangeschaft moeten worden, maak je een lijst voor de inkoop en controleer je of er voldoende budget is.
EEN LAPTOP VOOR ARIE
Lisanne is persoonlijk begeleider van Arie. Arie heeft een lichte verstandelijke beperking. In het ondersteuningsplan leest Lisanne dat hij wekelijks digitaal contact met zijn nichtjes heeft. Arie deed dit via zijn smartphone, maar de laatste tijd kan hij de apps op de telefoon moeilijk zien. Lisanne denkt dat een laptop zal helpen. Arie zal wel eerst moeten leren hoe hij met de laptop kan videobellen, maar Lisanne vermoedt dat hij dit snel onder de knie zal krijgen. Als blijkt dat er voldoende budget is, schaft Lisanne een laptop voor Arie aan. 'Arie, je hebt een laptop gekregen. Zullen we samen kijken wat je daar allemaal mee kunt doen?', vraagt Lisanne. 'Kan ik daarmee ook met mijn nichtjes videobellen?', vraagt hij. Lisanne knikt. 'Ik ga je leren hoe dat moet. Daarna kijken we samen wat je nog meer met de laptop kunt.'
Arie is opgetogen wanneer het hem lukt om via de laptop contact te leggen met zijn nichtjes.
Benodigdheden bij stap 5: activiteiten volgens planning uitvoeren
Voorafgaand aan de activiteit heb je de voor het doel benodigde materialen en middelen geïnventariseerd, bijvoorbeeld sport- en spelmaterialen, leermaterialen of snoezelmaterialen. Maar ook een maaltijd of een koffiemoment kan tot leeractiviteiten behoren. Om de eigen regie van de cliënt te bevorderen, kun je voor je planning
Figuur 1.7 Arie kan videobellen met zijn nichtjes © Getty Images / vorDa
Z ICHT OP HET ONDERSTE u NINGSPROCES 1 17
eventueel picto's inzetten. Hiermee kan de cliënt zelf zien wat de volgorde van de activiteiten is. Daarmee vergroot je zijn zelfredzaamheid. Tijdens het uitvoeren van de activiteiten zet je een begeleidingsmethodiek in. Kennis van de juiste begeleidingsmethodieken doe je op door hierover te lezen of door trainingen te volgen. Bij de uitvoering van de activiteit zijn vaak ook collega's en/of naasten van de cliënt betrokken.
Benodigdheden bij stap 6: evalueren en plan zo nodig bijstellen
Evalueren of een cliënt het leerdoel heeft behaald, doe je niet alleen. Daarvoor heb je ook informatie van de andere betrokkenen nodig. Denk hierbij aan de cliënt zelf, zijn omgeving, jouw collega's en vrijwilligers. Daarnaast heb je kennis van evalueren nodig. Er zijn verschillende manieren om te evalueren. Deze kun je in de literatuur terugvinden. In het ondersteuningsplan rapporteer je de evaluatie. Sommige zorgorganisaties hebben een zelfontworpen evaluatieschema. Dit schema is een middel om structuur te geven aan de evaluatie.
Op basis van de evaluatie stel je tot slot de ondersteuning aan de cliënt bij. Als blijkt dat bepaalde activiteiten er niet voor hebben gezorgd dat een doel is behaald, of als blijkt dat een doel te hoog gegrepen is voor de cliënt, dan pas je het doel
leefgebieden
zingeving
dag- en vrijetijdsbesteding
sociale vaardigheden
communicatie
lichamelijke gezondheid
geestelijke gezondheid
persoonlijke verzorging
huishouden
geld en administratie
doelen
tussentijdse evaluatie 1
aan op basis van de kennis die je gedurende het ondersteuningsproces hebt gekregen. Dit verwerk je in het ondersteuningsplan, dat is opgenomen in het elektronisch cliëntendossier.
1.2 Samenwerken in het ondersteuningsproces
In het ondersteuningsproces werk je samen met collega's, naasten en vrijwilligers. Ook als je niet aanwezig bent als persoonlijk begeleider, gaat de ondersteuning van de cliënt door. Het is belangrijk dat de ondersteuning altijd hetzelfde is. Stel je eens voor dat de cliënt bij elke wisseling van de dienst weer anders wordt ondersteund en begeleid. Hij weet dan niet meer waar hij aan toe is en de kans dat de afgesproken doelen worden bereikt, is klein. Zorgen voor continuïteit van de ondersteuning geeft de cliënt structuur en duidelijkheid. In de maatschappelijke zorg bestaan verschillende overlegvormen. De keuze voor een bepaalde overlegvorm hangt samen met het doel van het overleg. Zo overleg je met collega's in je team over hoe de samenwerking in het team verloopt. Bij elk overleg kunnen andere zorgprofessionals aanschuiven. Diverse soorten overleg kunnen per zorgorganisatie verschillende namen
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
tussentijdse evaluatie 2
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
eindevaluatie
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
datum: evaluatiecriteria:
OSP MODULE 1 H ET ONDERSTE u NINGSPROCES 1 18
Figuur 1.8 Voorbeeld van een evaluatieschema © Tiekstramedia; bron: B.A. Bertrums
hebben. Wat in de ene organisatie 'teamoverleg' genoemd wordt, heet in een andere organisatie 'werkoverleg'.
In het algemeen kun je de volgende soorten overleg onderscheiden:
• overleg met het team (werk- of teamoverleg, intervisie, cliëntbespreking, overdracht);
• overleg met andere disciplines: multidisciplinair overleg;
• overleg met de cliënt en zijn netwerk.
1.2.1 Overleg met het team
Als persoonlijk begeleider zul je regelmatig met je collega's overleggen. Dit gebeurt bijvoorbeeld in een werkoverleg waarbij jullie de onderlinge samenwerking bespreken. Ook is er de cliëntbespreking, waarin je de cliënt en zijn situatie bespreekt. Andere vormen van overleg binnen je team zijn bijvoorbeeld de overdracht, de intervisie en de dienstevaluatie.
Werkoverleg
Tijdens het werk- of teamoverleg bespreken medewerkers alles wat er op de afdeling gebeurt. Het is een overleg waarin je kunt meepraten en meedenken. Het versterkt het gevoel van samenwerken en stimuleert de betrokkenheid. De voorzitter van het overleg is meestal het afdelingshoofd of de teamleider. Het is de taak van de voorzitter om ervoor te zorgen dat iedereen aan het woord komt. Ook maakt hij na afloop een verslag van wat besproken is in het overleg. Onderwerpen voor dit type overleg kunnen te maken hebben met:
• de visie van de afdeling op de verleende ondersteuning. Hoe willen we ondersteuning verlenen? Hoe zetten we de behoeften van de cliënt centraal? Hoe willen we de cliënt begeleiden? Hoe kijken we naar de rol van familie en mantelzorg?
• de organisatie van het werk en de onderlinge taakverdeling. Hoe loopt het werk van de persoonlijk begeleider bij het ondersteuningsproces? Worden de elektronische cliëntendossiers actueel gehouden? Zijn we niet te veel tijd kwijt aan rapportage en registratie?
Hoe verbeteren we de samenwerking met vrijwilligers?
• de positie als werknemer en de arbeidsomstandigheden. Hoe vangen we zieke collega's op? Hoe zit het met de psychische en fysieke belasting?
• reflectie op het werk. Het vergroten van de eigen deskundigheid en die van het team door van elkaar te leren. Dit kan in de vorm van een intervisie.
Teambuildingsuitje
Zes collega's van een woonzorgeenheid van psychogeriatrisch verpleeghuis Rochard hebben teamoverleg. Miranda brengt een agendapunt in: 'Het is al een tijd erg druk op de afdeling en ik merk dat we soms nogal kribbig op elkaar reageren. Het wordt tijd voor een time-out. Kunnen we met ons team iets gezelligs gaan doen?' Andere collega's bevestigen het gevoel van Miranda. Teamleider Kees vraagt wie wil nadenken over een leuke, ontspannende teamactiviteit en daarvoor een voorstel wil maken. Miranda en Femke steken hun hand op. 'Oké', reageert Kees, 'dan maken jullie voor volgende week een plan en praten dat met mij door. Dan komen we er daarna met een uitgewerkt voorstel op terug in dit overleg.'
Intervisie
Bij intervisie maken zorgverleners gebruik van elkaars ervaringen. Een kleine groep collega's werkt in een intervisiebijeenkomst volgens een gezamenlijk afgesproken methode. Deze methode geeft structuur aan het overleg. Een
Figuur 1.9 Samenwerking tijdens het teamoverleg © Getty Images / pixelfit
Z ICHT OP HET ONDERSTE u NINGSPROCES 1 19
intervisiebijeenkomst is bedoeld om te reflecteren op het eigen handelen. Een collega brengt een praktijkvoorbeeld of een bepaald probleem in waar hij in het werk tegenaan loopt, collega's reiken allerlei mogelijke oplossingen aan. De inbrenger gaat aan de slag met de oplossing die hem het geschiktst lijkt. De ingebrachte situaties zijn meestal erg leerzaam voor het hele team. Bij intervisie leer je feedback te geven, wat effectieve oplossingen zijn en nieuwe manieren om iets aan te pakken. Jouw kwaliteiten en die van je collega's worden door intervisie duidelijker.
Lotte voelt zich tekortschieten
Lotte werkt in de thuisbegeleiding. Ze heeft het enorm druk omdat een aantal collega's voor langere tijd ziek zijn. Lotte voelt zich tekortschieten in de ondersteuning die ze kan leveren en vraagt zich af hoelang ze dit gaat volhouden. Ze wil het onderwerp graag inbrengen in de intervisiebijeenkomst. Ze schrijft alvast op wat ze zo lastig vindt en wat ze wil bespreken.
Lotte gaat tijdens de intervisie met haar collega's in gesprek over de situatie die ze ingebracht heeft. Haar collega's geven vele opties voor wat ze kan veranderen om de ondersteuning vol te houden. Lotte besluit om drie opties te gaan uitproberen in de komende periode.
meerd over de doelen van een cliënt, de ondersteuningsactiviteiten (het plan van aanpak) en de termijn waarop de doelen behaald moeten zijn. Hierdoor weet iedereen wat hem te doen staat en op welke manier de zorg verleend wordt. Het team maakt afspraken en verwerkt nieuwe afspraken en gegevens in het ondersteuningsplan. Jij als persoonlijk begeleider leidt de cliëntbespreking. Iedereen die betrokken is bij de ondersteuning neemt actief deel aan het overleg, zodat die ondersteuning goed kan worden afgestemd. Het aantal cliëntbesprekingen dat gehouden wordt, hangt af van de setting. In een organisatie voor bijvoorbeeld mensen met een verstandelijke beperking is deze bespreking niet iedere dag nodig. Bewoners verblijven er meestal langdurig en veranderingen in de ondersteuning ontstaan vaak geleidelijk. In een verpleeghuis kan het juist verstandig zijn tweemaal per week een cliëntbespreking te houden en op de crisisafdeling in de psychiatrie gebeurt dit dagelijks.
VINCENT BESPREEKT DE SITUATIE VAN WALTER
Cliëntbespreking
Bij de cliëntbespreking staat de cliënt en zijn situatie centraal. Een van de belangrijkste onderdelen van dit overleg is het bespreken van het ondersteuningsplan. Het team wordt geïnfor -
Vincent is persoonlijk begeleider van Walter bij woonvoorziening de Waterkant. Walter heeft een verstandelijke beperking. Tijdens de cliëntbespreking vertelt Vincent: 'Volgens het ondersteuningsplan zouden we in samenwerking met de sportcoach drie bewegingsactiviteiten proberen om Walter gewicht te laten verliezen. Op dit moment heeft Walter erg veel behoefte aan rust. Ik heb gemerkt dat het hem ergert als hij regelmatig naar de bewegingsactiviteiten moet. Hebben jullie dezelfde ervaring?' Verschillende collega's reageren bevestigend. Een collega stelt voor om op de woongroep zelf een aantal bewegingsactiviteiten uit te voeren. 'We kunnen kijken of dit voor Walter prettiger is en hij zodoende toch voldoende beweging krijgt. Ik denk dat het goed is om nu meteen voor bewegingsactiviteiten op de woongroep te kiezen', zegt Lineke. Vincent antwoordt: 'Oké, ik neem straks contact op met de
Figuur 1.10 Lotte heeft intervisie met collega's © Getty Images / Portra
OSP MODULE 1 H ET ONDERSTE u NINGSPROCES 1 20
sportcoach, maar ik had begrepen dat hij het erg druk heeft.' Marco zegt: 'De sportcoach heeft een stagiair gekregen, misschien kan die tijd voor Walter maken.'
Overdracht
Ondersteuning in een zorgorganisatie gebeurt 24 uur per dag, als dat nodig is. Collega's zijn dan werkzaam in verschillende diensten. Overdracht van informatie gebeurt als de ene dienst afloopt en de volgende begint. De overdracht is een hulpmiddel bij het coördineren van de ondersteuning, en om continuïteit in de ondersteuning te behouden. Alle gegevens die van belang zijn voor de ondersteuningssituatie van de cliënt geef je door. Afspraken en gebeurtenissen van de afgelopen dienst draag je over, om misverstanden, vergissingen of fouten zoveel mogelijk te voorkomen. Tijdens de mondelinge overdracht licht je de schriftelijke informatie toe en je vult dit aan met nog niet opgeschreven informatie.
Bij rapporteren aan de hand van een ondersteuningsplan is mondelinge informatie meestal kort en zakelijk. In een elektronisch cliëntendossier staan alle gegevens bij elkaar.
Bij de overdracht is het volgende noodzakelijk:
• Zorg ervoor dat alle informatie beschikbaar is.
• Bereid je verhaal voor en zorg ervoor dat de ander het begrijpt.
• Geef goed aan wat de feiten zijn en wat je mening is; maak onderscheid tussen objectieve gegevens en subjectieve gegevens.
• Geef alleen relevante informatie en denk aan de privacy van de cliënt.
• Controleer of de informatie duidelijk is overgekomen en goed is begrepen. Vraag dit zo nodig na bij de ander.
Mondelinge overdracht
's Morgens vroeg in het verpleeghuis zegt Lanya: 'Fijn dat je er weer bent, Robin. Het was zo'n drukke en onrustige nacht! Mevrouw Mikkers is ziek en heeft een paar keer gebeld. Meneer Van der Wilgen heeft weer nachtmerries en die nieuwe collega die met me mee zou draaien, is ziek naar huis gegaan. Mevrouw Mikkers en meneer Van der Wilgen slapen nu en ik heb gezegd dat we ze niet voor negen uur zouden wekken. Verder is mevrouw Van Zeeuwen al wakker. Ze is zich aan het wassen en aankleden. De andere bewoners hebben een rustige nacht gehad en de eventuele bijzonderheden kun je in de rapportage lezen.'
Je kunt ook kiezen voor een overdracht waar de cliënt bij aanwezig is. De cliënt wordt zo meer bij de ondersteuning betrokken. Hij weet dan ook wie de ondersteuning in de volgende dienst komt geven. Voor begeleiding is het prettig om op die manier direct contact te hebben met de cliënt.
Dienstevaluatie
In een zorgorganisatie kan het de gewoonte zijn om aan het eind van een dienst met collega's het verloop van de dienst te bespreken. Dit is een kort werkoverleg. Collega's kijken naar de positieve en de minder positieve ervaringen. Er is ruimte om de, soms stressvolle, gebeurtenissen
Figuur 1.11 Vincent bespreekt de situatie van Walter tijdens de cliëntbespreking © Getty Images / Ridofranz
Figuur 1.12 Mondelinge overdracht van de dienst © Getty Images / SDI Productions
Z ICHT OP HET ONDERSTE u NINGSPROCES 1 21
te evalueren en elkaar te ondersteunen. Ook kan de onderlinge samenwerking aan bod komen. Een dienstevaluatie kan de samenwerking en de kwaliteit van ondersteuning bevorderen. Het kan belangrijk zijn om als persoonlijk begeleider even stil te staan bij je geboden ondersteuning en te kijken wat dit met jou doet als persoon. Het zorgt ervoor dat je werk draaglijk blijft en dat je niet alle problemen meeneemt naar huis.
Morgen doe ik het anders 'Ik doe dat morgen toch anders. Iedere keer laat ze mij lopen. Als we willen werken aan haar zelfstandigheid, dan zal ze zelf ook eens iets moeten gaan doen. Nu spant ze mij telkens voor haar karretje.' Annemiek evalueert haar dienst aan het eind van de dag met haar collega's. Het gaat over het gedrag van een van de bewoners in het gezinsvervangend tehuis waar ze werkt. Een van haar collega's antwoordt: 'Jij laat je dan toch ook door haar gebruiken? Je moet nee tegen haar kunnen zeggen. Je hebt een goede band met haar opgebouwd, dus dat moet ze dan ook van jou kunnen accepteren.' Annemiek denkt hier even over na. 'Ik ga morgen eens heel goed opletten hoe ze het telkens voor elkaar krijgt om mij te laten lopen. Ik ga ook eens op mijn eigen reacties letten. Als ik de neiging krijg iets voor haar te doen dat ze gemakkelijk zelf kan, zeg ik zachtjes �stop� tegen mezelf.' 'Dat lijkt ons een heel goede eerste stap', reageren haar collega's.
1.2.2 Overleg met andere disciplines
In een multidisciplinair overleg (MDO) bespreken alle betrokken disciplines de cliënt. Dit betekent dat bijvoorbeeld een fysiotherapeut, logopedist, diëtist en de behandelend arts samenkomen om de cliënt te bespreken.
Plan van aanpak
In de zorg voor mensen met dementie komen gedragsproblemen voor. Om dat gedrag te veranderen, is het goed om samen met een psycholoog een plan van aanpak te maken. Daarbij moet iedereen deze aanpak consequent hanteren; anders lukt het niet. Hiervoor is goed overleg met alle betrokkenen nodig.
Een MDO heeft een aantal voordelen:
• De cliënt wordt als geheel gezien, vanuit alle betrokken disciplines.
• Er is communicatie tussen de zorgverleners.
• Er is afstemming van de ondersteuning.
• Er wordt efficiënt gewerkt aan het behalen van de ondersteuningsdoelen.
Het overleg wordt op een vaste dag en op een vast tijdstip gehouden. Voor iedere cliënt is een bepaalde hoeveelheid tijd beschikbaar. Een MDO heeft altijd hetzelfde doel: de gezamenlijke ondersteuning en begeleiding vaststellen, zodat persoonlijk begeleiders en begeleiders de kwaliteit van de ondersteuning kunnen bewaken. De persoonlijk begeleider of de afdelingsmanager schrijft nauwkeurig op wat tijdens het overleg wordt afgesproken. Hij verwerkt dit in overleg met de cliënt in het ondersteuningsplan. Doordat de verschillende disciplines bij dit overleg aanwezig zijn, kun je ondersteuning voor de cliënt gemakkelijk en snel met alle betrokken partijen afstemmen. Daardoor werk je efficiënt aan het behalen van de ondersteuningsdoelen. De cliënt wordt daarbij als één geheel gezien, vanuit alle betrokken disciplines.
De cliënt heeft het recht aanwezig te zijn bij besprekingen die over zijn eigen directe ondersteuning gaan. Hij kan en mag dus ook zelf meedenken en op die manier de regie houden. In dat geval wordt voorafgaand aan het overleg
Figuur 1.13 Annemiek evalueert haar dienst met collega's © Getty Images / golero
OSP MODULE 1 H ET ONDERSTE u NINGSPROCES 1 22
gevraagd naar gesprekspunten van de cliënt (of zijn vertegenwoordiger). Na het overleg neemt de verantwoordelijke persoonlijk begeleider de gemaakte afspraken met de cliënt nog een keer door.
1.2.3 Overleg met de cliënt en zijn netwerk
De cliënt heeft het recht aanwezig te zijn bij besprekingen die over zijn eigen directe ondersteuning gaan, zoals bij een MDO. De rechten van de cliënt en de verplichtingen van zorgaanbieders zijn vastgelegd in verschillende wetten, zoals in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).
Ook overleg met naasten en eventuele vertegenwoordigers is van belang, bijvoorbeeld om met elkaar in gesprek te blijven over de geboden ondersteuning. Als een cliënt niet in staat is om zelf beslissingen te nemen (wilsonbekwaam), dan moet iemand anders voor hem beslissen. Die persoon noem je een wettelijk vertegenwoordiger Soms is dat een mentor – bijvoorbeeld in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking –, maar meestal is het een familielid. De wettelijk vertegenwoordiger zorgt ervoor dat de belangen van de cliënt zo goed mogelijk gediend worden. Een wettelijk vertegenwoordiger kan deelnemen aan de cliëntbespreking. Andere voorbeelden van contacten met naasten en vertegenwoordigers zijn informatieavonden, huisbezoeken, ouder- en naastencommissies, gespreksgroepen en feesten en activiteiten.
De contacten met naasten en vertegenwoordigers zijn vooral bedoeld voor:
• ondersteuning en verwerking;
• het stimuleren van de inspraak van ouders en naasten;
• het leren omgaan met de problemen;
• informatie-uitwisseling over personen en instanties die kunnen helpen op praktisch of financieel gebied, of over begeleiding om tot een goede zorgverlening te komen.
1.3 Het elektronisch cliëntendossier
Een onderdeel van het ondersteuningsproces is het vastleggen van gegevens over de cliënt. De informatie krijg je van de cliënt zelf, naastbetrokkenen en professionals. Je legt deze informatie vast in het elektronisch cliëntendossier. Iedere zorgorganisatie heeft een eigen elektronisch cliëntendossier. De inhoud is aangepast op de doelgroep van de zorgorganisatie. Dat betekent dat er veel verschillende vormen van cliëntendossiers bestaan.
Danique moet wennen
Danique is bezig om in het elektronisch cliëntendossier haar observaties van de dag te schrijven. Wanneer haar collega Pim binnenkomt, verzucht ze: 'Ik heb geen idee waar ik de dagrapportage kan plaatsen, het is hier allemaal zo anders.' 'Heb je bij jouw oude baan dit systeem dan niet gebruikt?', vraagt Pim. 'Nee, daar zag het er heel anders uit. Bij de thuisbegeleiding hadden we andere onderwerpen in het dossier. Sommige kopjes lijken op elkaar, maar hier staat zoveel meer', zegt Danique. Pim antwoordt: 'Het is overal anders. Je moet even wennen, maar dat gaat snel hoor. Toen ik hier begon kon ik ook niet gelijk met het elektronisch cliëntendossier overweg. Nu ik het ken, vind ik het een heel fijn en overzichtelijk systeem. Kom, ik zal je helpen.' Hij neemt samen met Danique de onderwerpen door die in het elektronisch cliëntendossier staan. 'Geef het tijd, Danique', zegt Pim, 'over een paar weken klik je automatisch op de juiste knoppen.'
Figuur 1.14 De cliënt heeft het recht om bij het MDO aanwezig te zijn © Getty Images / AzmanL
Z ICHT OP HET ONDERSTE u NINGSPROCES 1 23
1.3.1 De opbouw van het elektronisch cliëntendossier
Het elektronisch cliëntendossier is een onderdeel van de kwaliteitszorg. Hierin staat alle informatie die nodig is om de cliënt goede en professionele begeleiding te geven. Het elektronisch cliëntendossier wordt voor verschillende doelgroepen op maat gemaakt. De zorgorganisatie kiest de leverancier en gaat in overleg over de opbouw van het dossier. Om ervoor te zorgen dat er een eenheid is, wordt er per zorgorganisatie voor hetzelfde elektronisch cliëntendossier gekozen. Wanneer je op een andere afdeling gaat werken, blijft de werkwijze dus hetzelfde. Ga je bij een andere zorgorganisatie werken, dan is de kans groot dat zij andere keuzes voor de inhoud van het dossier hebben gemaakt. Het elektronisch cliëntendossier heeft verschillende benamingen, afhankelijk van de leverancier. Voorbeelden hiervan zijn ONS en Ecare. De meest voorkomende benaming is de afkorting ECD (elektronisch cliëntendossier). Ondanks het feit dat de opbouw en inhoud van elektronische cliëntendossiers kunnen verschillen, zijn er in grote lijnen overeenkomsten.
De volgende onderdelen vind je erin terug:
• algemene gegevens;
• doelen;
• plannen;
• protocollen en meetinstrumenten;
• verantwoordelijken voor de ondersteuning;
• schriftelijke akkoorden;
• evaluaties;
• incidentenmeldingen;
• rapportages.
Algemene gegevens
De naam, geboortedatum en het adres van de cliënt worden bij de algemene gegevens geschreven. Het burgerservicenummer mag alleen in het dossier worden vastgelegd wanneer de begeleiding van cliënt uit de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de Wet langdurige zorg (Wlz) betaald wordt. Dat heeft te maken met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), de wet die ervoor zorgt dat de persoonlijke gegevens veilig worden bewaard en beschermd.
Om te weten wie je mag en kan informeren over de cliënt, heb je de gegevens van naastbetrokkenen nodig. Die mag je enkel met toestemming van de cliënt en de naastbetrokkenen noteren.
OSP MODULE 1 H ET ONDERSTE u NINGSPROCES 1 24
Figuur 1.15 Voorbeeld van een elektronisch cliëntendossier © bijonsadvies.nl (still uit video)
Je noteert bij algemene gegevens informatie over omstandigheden die belangrijk kunnen zijn voor de begeleiding van de cliënt. Denk bijvoorbeeld aan de geschiedenis van de cliënt. Ook de omstandigheden waarin de cliënt begeleid wordt, staan vermeld bij de algemene gegevens. Bijvoorbeeld of het gaat om thuisbegeleiding, begeleiding op de dagbesteding of de woongroep. De namen van de behandelaars en de mogelijk gestelde diagnose worden hier ook genoteerd.
Doelen
Wanneer je in het ondersteuningsproces de ondersteuningsdoelen van de cliënt hebt vastgesteld, schrijf je ze in het ondersteuningsplan. Het ondersteuningsplan is een onderdeel van het elektronisch cliëntendossier. Je schrijft de langetermijndoelen apart van de kortetermijndoelen. De kortetermijndoelen zijn bedoeld om de langetermijndoelen te behalen. Je formuleert deze doelen helder, concreet en volgens de afspraken van de zorgorganisatie.
Plannen
In het plan dat je voor de cliënt maakt om de gestelde doelen te behalen, beschrijf je ook hoe de begeleiding zal zijn. Je houdt rekening met de voorkeursbegeleiding van de cliënt. Er zijn verschillende plannen die in het elektronisch cliëntendossier opgenomen worden, bijvoorbeeld een plan van aanpak, werkplan of de dagplanning. Het plan met de bijbehorende doelen bespreek je met de cliënt. Zo nodig pas je het plan na de bespreking met de cliënt aan. Je beschrijft duidelijk de data van de begeleiding. Je ziet dan in het
elektronisch cliëntendossier terug of er goede afwisseling is van activiteiten.
Protocollen en meetinstrumenten
Veel zorgorganisaties werken met protocollen. Dit zijn verplichte richtlijnen om tot kwalitatief goede begeleiding te komen. De cliënt ervaart door dergelijke protocollen continuïteit in zijn begeleiding, de professional ervaart duidelijkheid in de werkwijze. Voorbeelden van protocollen zijn het doucheprotocol, medicatieprotocol, incidentenprotocol en begeleidingsprotocol. In het elektronisch cliëntendossier zijn deze protocollen opgenomen, zodat ze indien nodig nog kunnen worden geraadpleegd.
Ook vind je in het elektronisch cliëntendossier soms digitale meetinstrumenten die de zorgorganisatie gebruikt bij haar rapportage. Meetinstrumenten in de maatschappelijke zorg zijn onder andere werkbladen om geestelijke of lichamelijke gezondheidsrisico's voor de cliënt in kaart te brengen en een checklist om de kwaliteit van leven te meten.
ONRUST OP DE GROEP
Bernard (45 jaar) heeft een lichte verstandelijke beperking met moeilijk verstaanbaar gedrag. Vanmorgen kon hij zijn telefoon niet vinden. 'Waar heb jij mijn telefoon neergelegd?', vraagt Bernard aan zijn persoonlijk begeleider Yentle. 'Ik heb jouw telefoon niet, Bernard. Kijk maar even op je kamer, volgens mij heb je hem daar voor het laatst gebruikt', zegt ze rustig.
Figuur 1.16 Op basis van de AVG mag je gegevens van de cliënt verzamelen © pzo.nl
Z ICHT OP HET ONDERSTE u NINGSPROCES 1 25
-
Deze uitgave is onderdeel van Traject, dé methode voor de welzijnsopleidingen Maatschappelijke zorg en Pedagogisch werk. Deze uitgave bevat een licentie voor de online leeromgeving.
Traject MZ is gebaseerd op het kwali catiedossier 2022 voor de opleiding Maatschappelijke zorg. In dit kwali catiedossier hebben de eigen regie en de zelfredzaamheid van cliënten een belangrijke plek gekregen. Ook is er meer aandacht voor de eigen professionele ontwikkeling en voor technologie in de zorg. Traject sluit aan op dit kwali catiedossier met actueel en vernieuwend materiaal dat is ontwikkeld in samenwerking met docenten en experts uit het werkveld.
Traject bestaat uit:
- theorieboeken;
- een online leeromgeving met verwerkingsopdrachten, praktijksituaties, beroepsvaardigheden, zelftoetsen, evaluatie- en re ectieopdrachten.
Traject is modulair opgebouwd. Deze uitgave bestaat uit meerdere modules. Elke module heeft een vaste opbouw. In deze uitgave zijn de volgende onderdelen terug te vinden:
- een korte praktijksituatie met oriëntatieopdrachten om voorkennis te activeren;
- actuele theorie die alle benodigde basiskennis en achtergrondinformatie bevat bij de betre ende werkprocessen. De theorie bevat veel voorbeelden uit de beroepspraktijk;
- begrijp je de theorie; stellingen waarmee de student controleert of hij de theorie voldoende beheerst;
- een begrippenlijst.
Bovenstaande onderdelen zijn ook opgenomen in de online leeromgeving. Daarnaast bevat de online leeromgeving bij iedere module de volgende onderdelen:
- een grote variëteit aan verwerkingsopdrachten met directe feedback;
- praktijksituatie(s). Dit zijn realistische beschrijvingen van situaties uit de beroepspraktijk inclusief opdrachten, houdingsaspecten, vaardigheden en kenniselementen;
- vaardigheden met opdrachten en BPV-opdrachten voor het stapsgewijs aanleren van communicatieve, instrumenteel-technische en sociaal-agogische vaardigheden;
- door de module heen zijn allerlei evaluatie- en re ectieopdrachten opgenomen;
- een zelftoets waarmee de student zelfstandig kan beoordelen of hij de stof beheerst;
- een moduletoets die de docent kan inzetten om te beoordelen of de studenten de stof voldoende beheersen.
Wil je weten welke materialen er nog meer beschikbaar zijn bij Traject? Kijk dan op www.thiememeulenho .nl/mbo/welzijn/traject-mz
Auteur:
B.A. (Kitty) Bertrums
E. van Rijswijk-Hofman
Eindredactie:
ThiemeMeulenho
