Klinische pathologie
C.B. van Heycop ten Ham
5 e druk
Klinischepathologie
C.B.vanHeycoptenHam
Colofon
Auteur
C.B.vanHeycoptenHam
Redactie
FloorstekstBureau,Oosterbeek
Illustraties
H.Brik
A.vanDam
F.Hessels
A.vanHorssen
B.vanRosmalen
G.Stekelenburg
R.Trompert
Foto’s
AudiovisueledienstAZM
E.vanDorst
W.Hendriks
R.vanHogezand,LUMC
H.vanderKrans
K.Ligthart
H.Moinat,SLAZ
Phototake
ANPfoto
Pelgrimages
SciencePhotoLibrary
Shutterstock
GettyImages
ServiceApotheek
WikimediaCommons
Omslagontwerp
OudZuidontwerp,uitvoering
ThiemeMeulenhoff
Vormgeving
ImagoMediaBuilders,Amersfoort
DezeuitgaveisvolledigCO2-neutraalgeproduceerd.
Over ThiemeMeulenhoff
OverThiemeMeulenhoff
ThiemeMeulenhoffontwikkeltzichvaneducatieveuitgeverijtoteenlearningdesign company.Webrengencontent,leerontwerpentechnologiesamen.Metonze groeiendeexpertise,ervaringenleeroplossingenzijnweeenpartnervoorscholenbij hetvernieuwenenverbeterenvanonderwijs.Zokunnenwesamenbeterrechtdoen aandeverschillentussenlerendenenscholenenervoorzorgendatlerensteeds persoonlijker,effectieverenefficiënterwordt.
ThiemeMeulenhoff is een educatieve uitgeverij die zich inzet voor het voortgezet onderwijs en beroepsonderwijs. De mensen van ThiemeMeulenhoff zijn er voor onderwijsprofessionals – met ervaring, expertise en doeltreffende leermiddelen. Ontwikkeld in doorlopende samenwerking met de mensen in het onderwijs om samen het onderwijs nog beter te maken. We ontwikkelen lesmethodes die goed te combineren zijn met andere leermiddelen, naar eigen inzicht aan te passen en bewezen effectief zijn. En natuurlijk worden al onze lesmethodes zo duurzaam mogelijk geproduceerd.
Samenlerenvernieuwen.
Zo bouwen we samen met de mensen in het onderwijs aan een mooie toekomst voor de volgende generatie.
www.thiememeulenhoff.nl
Samen leren vernieuwen.
www.thiememeulenhoff.nl
ISBN9789006373998
Editie1,druk5,oplage1,2025
ISBN 978 90 06 37399 8
Editie 1, druk 5, oplage 1, 2025
©ThiemeMeulenhoff,Amersfoort,2025
© ThiemeMeulenhoff, Amersfoort, 2025
Allerechtenvoorbehouden.Tekst-endatamining,AI-trainingenvergelijkbare technologieënniettoegestaan.Nietsuitdezeuitgavemagwordenverveelvoudigd, opgeslagenineengeautomatiseerdgegevensbestand,ofopenbaargemaakt,inenige vormofopenigewijze,hetzijelektronisch,mechanisch,doorfotokopieën,opnamen, ofeniganderemanier,zondervoorafgaandeschriftelijketoestemmingvande uitgever.
Alle rechten voorbehouden. Tekst- en datamining, AI-training en vergelijkbare technologieën niet toegestaan. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 23 augustus 1985, Stbl. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie (PRO), Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp (www.stichting-pro.nl). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Voor meer informatie over het gebruik van muziek, film en het maken van kopieën in het onderwijs zie www.auteursrechtenonderwijs.nl.
De uitgever heeft ernaar gestreefd de auteursrechten te regelen volgens de wettelijke bepalingen. Degenen die desondanks menen zekere rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog tot de uitgever wenden.
Deze uitgave is volledig CO2-neutraal geproduceerd.
Voorzoverhetmakenvankopieënuitdezeuitgaveistoegestaanopgrondvanartikel 16BAuteurswet1912j°hetBesluitvan23augustus1985,Stbl.471enartikel17 Auteurswet1912,dientmendedaarvoorwettelijkverschuldigdevergoedingente voldoenaanStichtingPublicatie-enReproductierechtenOrganisatie(PRO),Postbus 3060,2130KBHoofddorp(www.stichting-pro.nl).Voorhetovernemenvangedeelte (n)uitdezeuitgaveinbloemlezingen,readersenanderecompilatiewerken(artikel16 Auteurswet)dientmenzichtotdeuitgevertewenden.Voormeerinformatieoverhet gebruikvanmuziek, filmenhetmakenvankopieëninhetonderwijsziewww. auteursrechtenonderwijs.nl.
ClimatePartner certified product climate-id.com/YI43H3
CO2 measure reduce contribute
Deuitgeverheefternaargestreefddeauteursrechtenteregelenvolgensdewettelijke bepalingen.Degenendiedesondanksmenenzekererechtentekunnendoengelden, kunnenzichalsnogtotdeuitgeverwenden.
Overdeauteur
CoenvanHeycoptenHamisbasisartsenal40jaar docentziekteleer.Hijgaftotzijnpensioneringbij VUMCAmstelAcademieonderwijsaananesthesiemedewerkers,operatieassistenten,radiodiagnostischlaborantenenaantienverpleegkundigevervolgopleidingen.CoenvanHeycoptenHamontwikkeltnubiomedischonderwijsmateriaalvoorInhollandengeeftdaarookles.Hijverzorgtook workshopsklinischredenerenbijLeeuwencop Act2care.
Introductie
Bijziekenindeomgevingzijnmensenmeestal betrokkenenbelangstellend.Zewillenweten:
■ Watisermis?
■ Waardoorkomthet?
■ Welkeverschijnselentredenop?
■ Welkeproblemenzijnteverwachten?
■ Hoewordtdediagnosegesteld?
■ Watisdebehandeling?
■ Watisdeprognose?
Bijklinischepathologiekrijgjeantwoordenopdeze vragen.Ditleerboekbiedteencompactebasisvoor degenediezichwilvoorbereidenopwerkenof stagelopenineenziekenhuis.
Hetalgemenedeel(ThemaA:Basisbegrippen)bevatdehoofdstukken1totenmet4:
1 Diagnostiekentherapie
2 Cytologie/histologie
3 Afweer/ontsteking
4 Tumoren
Hetspecifiekedeel(ThemaB:Klinischeziektebeelden)bevatdehoofdstukken5totenmet16:
5 Respiratie(ademhaling)
6 Hartenvaten
7 Bloed
8 Vochtbalans/uitscheiding
9 Zintuigen/sensoren
10 Zenuwstelsel/neurologie
11 Enkelepsychiatrischeafwijkingen
12 Huid,thermobalansenwonden
13 Motoriek/beweging
14 Spijsvertering
15 Endocrinologie/hormonen
16 Genitaliën/voortplanting
Leerdoelenbijdaarinbeschrevenaandoeningenzijn vaak:
■ oorzaken/risicofactorenbeschrijven;
■ verschijnselenherkennenenverklaren;
■ onderzoek/diagnostiektoelichten;
■ behandeling/therapieuitleggen.
Omafwijkingen/ziektentedoorzien,isanatomischekennisenfysiologischbegripnodig.Ontstekingenkankerbegrijpjebetermetwatbasiskennis overcellenenweefsels.Verschijnselenvaneen longontstekingzijnteverklaren,alsjedenormale ademhalingsnapt.Trombosebegrijpjebetermet basiskennisvandebloedsomloopenhetstollingsproces.Suikerziektewordtduidelijker,alsjeweet hoeinsulinewerkt.Ditboekbeschrijftdaaromook deanatomieenfysiologie,dienodigisomdepathologietebegrijpen.
Voorhetschrijvenvanditboekwasfeedbackvan studententijdensveertigjaaronderwijsonmisbaar. Ikwilalleleerlingenbedankenvoorhuninzetbijde lessenenhetbestuderenvanhetonderwijsmateriaal.Dankzijopmerkingenvanstudentenenmededocentenzijntekstenenopdrachtensteedsverbeterd.Veelhoofdstukkenzijninsamenwerkingmet collega’sontwikkeld.
Watgoedwerkt,isgewoonlijkontstaandoor voortdurendeaanpassing.Voorhetbijstellenvan ditleerboekwordtdirectekritiekvangebruikers gewaardeerd.
Daaromontvangikgraagopmerkingenover ‘Klinischepathologie’.Ukunthiervooreenmailsturen naarCoenvanheycop@gmail.com.
CoenvanHeycoptenHam
Inhoudsopgave
ThemaA:Basisbegrippen11
1Diagnostiekentherapie13
StudieactiviteitenDiagnostiekentherapie(1)20
2Cytologie/histologie23
StudieactiviteitenCytologie/histologie(2)31
3Afweer/ontsteking33
3.1Afweer34
3.2Ontsteking36
3.3SIRS,sepsisenseptischeshock43
3.4Hivenaids47
3.5Allergie49
StudieactiviteitenAfweer(3.1)51
StudieactiviteitenOntsteking(3.2)51
StudieactiviteitenSIRS,sepsisenseptischeshock(3.3)51
StudieactiviteitenHivenaids(3.4)52
StudieactiviteitenAllergie(3.5)52
4Tumoren55
4.1Tumoren56
Benignetumoren(goedaardigegezwellen)57
Malignetumoren(kwaadaardigegezwellen)58
4.2Mammacarcinoom(borstkanker)65
StudieactiviteitenAlgemenetumorleer(4.1)68
StudieactiviteitenMammacarcinoom(4.2)69
ThemaB:Klinischeziektebeelden71
5Respiratie(ademhaling)73
5.1Ademhaling74
Respiratoirecontroles/parameters80
5.2Pneumonie83
5.3Tuberculose(tbc)85
5.4Astmabronchiale87
5.5COPD89
Chronischebronchitis(mildeCOPD)89
Longemfyseem90
5.6Longkanker93
5.7Pneumothorax94
StudieactiviteitenRespiratie/ademhaling(5.1)96
StudieactiviteitenPneumonie(5.2)96
StudieactiviteitenTuberculose(5.3)97
StudieactiviteitenAstmabronchiale(5.4)98
StudieactiviteitenCOPD(5.5)98
StudieactiviteitenLongkanker(5.6)99
StudieactiviteitenPneumothorax(5.7)100
6Hartenvaten101
6.1Bloedomloop/circulatie102
Circulatoirecontroles/parameters109
6.2Circulatoireshock113
6.3Atheroscleroseenperifeerarterieelvaatlijden118
6.4Coronairehartziekten122
Stabieleanginapectoris124
Acuutcoronairsyndroom/(dreigend)infarct126
6.5Hypertensie128
6.6Hartfalen131
StudieactiviteitenHartenvaten(6.1)137
StudieactiviteitenCirculatoireshock(6.2)138
StudieactiviteitenAtheroscleroseenperifeerarterieelvaatlijden(6.3)139
StudieactiviteitenCoronairehartziekten(6.4)140
StudieactiviteitenHypertensie(6.5)141
StudieactiviteitenHartfalen(6.6)142
7Bloed145
7.1Bloed146
Hemostase151
7.2Zuur-base-evenwicht154
7.3Anemie/bloedarmoede156
7.4Leukemieenlymfomen160
Leukemie160 (Non-)Hodgkinlymfomen162
7.5Diepeveneuzetrombose163
7.6Verhoogdebloedingsneiging166
StudieactiviteitenBloed(7.1)171
StudieactiviteitenZuur-base-evenwicht(7.2)171
StudieactiviteitenAnemie/bloedarmoede(7.3)172
StudieactiviteitenLeukemieenlymfomen(7.4)173
StudieactiviteitenDiepeveneuzetrombose(7.5)173
StudieactiviteitenVerhoogdebloedingsneiging(7.6)174
Toepassingsoefeningverhoogdebloedingsneiging174
8Vochtbalans/uitscheiding177
8.1Vochtbalans/uitscheiding178
Nierfysiologie179
Vochtbalans182
8.2Afwijkendevocht-enelektrolytenbalans184
Dehydratie184
Overvulling185
Hypo-enhyperosmolariteit185
Hypokaliëmie(K+<3,5mmol/l)188
Hyperkaliëmie(K+>5.5mmol/l)189
8.3Nierfalen189
Acuutnierfalen189
Chronischnierfalen191
8.4Urineweginfecties194
8.5Nierstenen(nefrolithiasis)197
8.6Urine-incontinentie199
StudieactiviteitenVochtbalans/uitscheiding(8.1)202
StudieactiviteitenAfwijkendevocht-enelektrolytenbalans(8.2)202
StudieactiviteitenNierfalen(8.3)203
StudieactiviteitenUrineweginfecties(8.4)204
StudieactiviteitenNierstenen(8.5)205
StudieactiviteitenUrine-incontinentie(8.6)205
9Zintuigen/sensoren207
9.1Zintuigen/sensoren208
Zien209
Gehoor211
Reukensmaak213
Sensibiliteit213
9.2Cataract(staar)214
9.3Glaucoom215
9.4Otitismedia(middenoorontsteking)216
StudieactiviteitenZintuigen(9.1)217
StudieactiviteitenCataract(9.2)217
StudieactiviteitenGlaucoom(9.3)218
StudieactiviteitenOtitismedia(9.4)218
10Zenuwstelsel/neurologie219
10.1Zenuwstelsel220
Neurologischecontroles230
10.2Pijn232
10.3Lumbalediscushernia(HNP)237
10.4Epilepsie239
(Primair)gegeneraliseerdeepilepsie240
Focale(partiële)epilepsie241
10.5Intracraniëledrukverhoging243
10.6CVA/beroerte246
10.7ZiektevanParkinson251
10.8Dementie(neurocognitievestoornis)253
StudieactiviteitenZenuwstelsel(10.1)256
StudieactiviteitenPijn(10.2)256
Studieactiviteitenlumbalediscushernia/HNP(10.3)257
StudieactiviteitenEpilepsie(10.4)257
StudieactiviteitenIntracraniëledrukverhoging(10.5)258
StudieactiviteitenCVA/beroerte(10.6)258
StudieactiviteitenZiektevanParkinson(10.7)259
StudieactiviteitenDementie(10.8)259
11Enkelepsychiatrischeaandoeningen261
11.1Delier262
11.2Alcoholendrugs(afhankelijkheidvanmiddelen)263
11.3Psychose266
11.4Depressieenmanie268
Depressie268 Manie270
StudieactiviteitenDelier(11.1)272
StudieactiviteitenAlcoholendrugs(11.2)272
StudieactiviteitenPsychose(11.3)272
StudieactiviteitenDepressieenmanie(11.4)274
12Huid,thermobalansenwonden277
12.1Huidenthermobalans278
12.1.1Huid278
Thermobalans279
12.2Verbranding283
12.3Wonden285
StudieactiviteitenHuidenthermobalans(12.1)290
StudieactiviteitenVerbranding(12.2)291
StudieactiviteitenWonden(12.3)291
13Motoriek/beweging293
13.1Bewegingsapparaat294
13.2Fracturen(botbreuken)307
13.3Osteoporose315
13.4Reuma317
Reumatoïdeartritis318
Artrose/artrosisdeformans319
Jicht320
ZiektevanBechterew(spondylitisankylopoetica)322
StudieactiviteitenBewegingsapparaat(13.1)323
StudieactiviteitenFractuurleer(botbreuken)(13.2)324
StudieactiviteitenOsteoporose(13.3)325
StudieactiviteitenReuma(13.4)326
14Spijsvertering327
14.1Spijsvertering/digestief328
14.2Peritonitisenileus336
Peritonitis(buikvliesontsteking)336
Ileus(darmafsluitingofdarmverlamming)340
14.3Ulcuspepticum343
Gastro-oesofagealereflux(GORZ)344
Ulcusduodenienulcusventriculi345
14.4Gastro-enteritis347
14.5ZiektevanCrohnencolitisulcerosa349
14.6Colorectalecarcinomen352
14.7Levercirrose355
StudieactiviteitenSpijsvertering/digestief(14.1)358
StudieactiviteitenPeritonitis/ileus(14.2)359
StudieactiviteitenUlcuspepticum(14.3)360
Studieactiviteitengastro-enteritis(14.4)361
StudieactiviteitenZiektevanCrohnencolitisulcerosa(14.5)362
StudieactiviteitenColorectalecarcinomen(14.6)362
StudieactiviteitenLevercirrose(14.7)364
15Endocrinologie/hormonen365
15.1Endocrinologie/hormonen366
15.2Diabetesmellitus370
15.3Schildklierafwijkingen377
Hyperthyreoïdie377
Hypothyreoïdie379
Struma380
15.4Bijnierafwijkingen381
SyndroomenziektevanCushing381
Bijnierschorsinsuf ficiëntie/ziektevanAddison383
15.5Obesitas384
StudieactiviteitenEndocrinologie/hormonen(15.1)386
StudieactiviteitenDiabetesmellitus(15.2)387
StudieactiviteitenSchildklierafwijkingen(15.3)387
StudieactiviteitenBijnierafwijkingen(15.4)388
StudieactiviteitenObesitas(15.5)388
16Genitaliën/voortplanting391
16.1Genitaliën392
Vrouwelijkegeslachtsorganen392
Mannelijkegeslachtsorganen395
16.2Prostaathyperplasieenprostaatkanker397
Benigneprostaathyperplasie397
Prostaatkanker398
16.3Seksueeloverdraagbareinfecties(SOA’s)399
16.4Zwangerschapenbevalling404
16.5Zwangerschapshypertensie,pre-eclampsieenHELLP410
16.6Fluxuspostpartum413
StudieactiviteitenGeslachtsorganen(16.1)417
StudieactiviteitenProstaathyperplasieenprostaatkanker(16.2)417
Studieactiviteitenseksueeloverdraagbareinfecties(SOA’s)(16.3)417
StudieactiviteitenZwangerschapenbevalling(16.4)418
StudieactiviteitenZwangerschapshypertensie,pre-eclampsieenHELLP(16.5)419
StudieactiviteitenFluxus(hemorragia)postpartum(16.6)419
Thema A:Basisbegrippen
1
Diagnostiekentherapie
Inleiding
BijmedischediagnostiekdenkjemogelijkaanCT, MRI,uitgebreidbloedonderzoekenECG(een hartfilmpje).Maardaarisalveeleenvoudigeronderzoekaanvoorafgegaan.Depatiëntheefteerst zijnklachtenenvoorgeschiedenisbesprokenmet eenprofessional:deanamnese.Enwaarschijnlijk heeftdeartsooklichamelijkonderzoekverricht: kijken,luisterenenvoelen.Denkmaarwatergewoonlijkgebeurtalsjedehuisartsbezoekt.
Leerdoelen
Destudentkan:
1 uitleggenwatdespeciëleanamnese,dealgemeneanamneseeneenheteroanamneseinhouden;
2 vieronderdelenvanhetlichamelijkonderzoek beschrijven;
3 uitleggenhoeeenartstoteen(differentiaal) diagnosekomt;
4 frequentebij(poli)klinischepatiëntenverrichte onderzoekentoelichten;
5 anatomischeliggingsaanduidingenbegrijpenen hanteren;
6 voorbeeldengevenvanpreventieve,curatieve, palliatieve,causaleensymptomatischebehandelingen;
7 bovengenoemdebegrippentoepassenineen klinischesituatie(schets).
Anamnese
Dezebestaatuitde speciëleanamnese endealgemeneanamnese(voorgeschiedenis).Indespeciëleanamnesewordthetwat,waarenwanneer vandehoofdklachtbesproken.Indewoordenvan depatiëntwordtvermeldwatde aard vande hoofdklachtis;bijvoorbeeldsnoerendepijn,knobbelgevoeldofkortademigheid.Danvolgt lokalisatie: wijseensaanwaardepijn,waardeknobbel zit?Klachtenalskortademigheidkandepatiënt natuurlijknietplaatsen.Daarnawordthet tijdsverloop vandehoofdklachtinkaartgebracht:wanneerheeftudatvoorheteerstgemerkt?Ishet daarnasteedsaanweziggeweestofwisselend? Enzovoort.
VooreffectievecommunicatiewordtvaakdeSBARmethodegebruikt(situation,background,assessment,recommendation).Despeciëleanamnese komtdan(grotendeels)overeenmetsituation,de algemeneanamnesemetbackground,enhetlichamelijkonderzoekmetassessment.
Devoorgeschiedenis/backgroundisinkaartte brengenmetAMPLE(Allergie,Medication,Past, LastmealenEnvironment):
■ Allergie: bijvoorbeeldeenallergievoorpenicilline,rode/bruinepleistersenjodiumverbindingen.Indatgevalzijnalternatieveantibiotica, andereverbanden,ofdesinfecterendestoffen enradiodiagnostiekzonderjodiumcontrastte overwegen.
■ Medication: gewoonlijkgaathetomeenlijst metgeneesmiddelendiedepatiëntgebruikt. Kennisvanhetmedicijngebruikisonderandere vanbelangomdatmedicijneninvloedkunnen hebbenopdeziekteverschijnselen.Geneesmiddelenverminderenmeestalsymptomen, maarzekunnenookklachtenveroorzaken (bijwerkingen).
■ Past: deafwijkingen/ziektenwaarmeepatiënt albekendis.Bijdediagnostiekenbehandeling kandaarmeedanrekeningwordengehouden. Hetisbijvoorbeeldbelangrijkomvantevoren tewetendateenpatiëntsuikerziekteofslechte bloedstollingheeftenwelkeoperatieshij/zij heeftondergaan.
■ Lastmeal:vragennaardelaatstemaaltijdis bijvoorbeeldvanbelangalsdepatiëntgeopereerdmoetworden.Wanterisdangevaarvoor aspiratie(maaginhouddieindeluchtwegen komt).Vragennaardelaatstemaaltijdisook informatiefbijondervoedingofalcoholisme.
■ Environment:watgingvoorafaanhethuidige probleem?Wasereentrauma(letsel)?Iser sprakevanauto-intoxicatie:roken,alcoholen drugs?
Gewoonlijkgeeftdepatiëntzelfeenauto-anamnese.Bijbaby’s,coma,vergevorderdedementering, ernstigepsychiatrischeproblemenenforseverstandelijkehandicapsisechter(ook)een heteroa-
namnese nodig.Datbetekentdatfamilieofverzorgersdebenodigdegegevensverstrekkenover depatiënt.
Lichamelijkonderzoek
Voorde inspectie isdepatiëntmeestal(deels)uitgekleed.Erwordtgeletopdevormendekleur: normaal,bleek,rood,cyanotisch(blauw)oficterisch(geel).Artsenvergelijkengewoonlijkdeafwijkendemetdegezondekant, asymmetrie kan wijzenopeenafwijking.Bijecho,röntgenonderzoekenenMRIwordtdaaromvaakookdegezondekantafgebeeld.Alserdingenzijndieal meteenopvallen,zoalsernstigziek,geelzucht, verwardofkortademig,wordtdatnatuurlijkook beschrevenbijdeinspectie.
Bij percussie kloptdeartsmeteenvingeropde vingersvandeanderehand,diehij/zijtegende huidvandepatiëntdrukt.Zoishetverschiltussen luchthoudende organenen massieve organengoed vasttestellen.Normaallongweefselklinktsonoor alsofjeopeengitaarklopt;eendempingoverde longenkanwijzenopvochtophopingoftumoren. Leverenblaashebbendoorhetontbrekenvan luchtjuisteenmattepercussie,alsofjeopeenlap vleesklopt.Darmenenmaagbevattenzowel vloeistofalsgasbellen,dusdaarwisseltdeklankbij
Figuur1.1Percussie
percussie.Delevergrootteisredelijkinteschatten metpercussie.Deleverisnamelijkgoedafte grenzentenopzichtevandesonorelongende wisselendeklankdarmenmaag.
Voor auscultatie wordtvrijwelaltijdeenstethoscoopgebruikt,maarhetkanookmethetoordirectopdehuid.Overdelongenisnormaal(‘vesiculair’) ademgeruis tehorenbijin-enuitademen. Afwijkendegeluidenzijnonderandereronchi(rochelendegeluiden),wheezes(fluittonen)encrepitaties(knisperenalsbelletjesineenglasfrisdrank).
Normaalzijnertwee harttonen tehoren:hetsluiten vandeAV-kleppen(tussenboezemsenkamers)en hetsluitenvandearteriëlekleppen(tussenharten slagaders).Eenabnormaalgeluidwordtsouffle (geruis)genoemdenkomtvaakdoorklepafwijkingen.
Overdebuikisnormaal peristaltiek (voortstuwendegolfbewegingenvanmaagendarmen)te horen,alleenbijeenperitonitis(buikvliesontsteking) isereenstillebuik.Eengastro-enteritis(voedselvergiftiging)gaatjuistgepaardmetheellevendige peristaltiek,omdathetlichaamdeverwekkerprobeertuittescheiden.Bijeenmechanischeileus (darmafsluiting)kunnenergootsteengeluidente horenzijn.
Palpatie ishetbetastenvanlichaamsdelenviade huidenvialichaamsopeningen:vaginaal(mettwee vingersindeschede)enrectaaltoucher(metéén
vingerindeanus).Demeesteorganenindebuik enontspannenspierenzijnzacht(zoalslippen).
Ogen,baarmoederenprostaatvoelenvast-elastischaan(zoalsdeneuspunt),bottenzijnuiteraard hard.Afwijkingenbijpalpatiezijnbijvoorbeeldeen knobbeligeleverrandbijcirrose,eeninfiltraat(ontstekingsmassa)envergrotingenvanbaarmoederof prostaat.Bijpalpatiewordtookgeletopdrukpijn, defensemusculair(reflexmatigaangespannen buikspieren)enloslaatpijn(pijnalsdeartsophoudt metdrukken).
Wattezien,tehorenentevoelenis,maaktook deeluitvanhetassessmentbijdeSBAR.Maar daarbijwordenookandererelevantemetingen vermeld,zoalszuurstofverzadiging,bloeddruken temperatuur.OokECG-veranderingenenafwijkendelaboratoriumwaardenkunnenbijhetassess-
Figuur1.2Auscultatie
Figuur1.3Palpatievandelever
menthoren.Zekerdielaatstegegevensvallenniet onderhetlichamelijkonderzoek.
Differentiaaldiagnose(DD)
Differentiaaldiagnosebetekentdeafwijkingendie deartsoverweegtalsverklaringvandeklachtenen bevindingenbijlichamelijkonderzoek,involgorde vanwaarschijnlijkheid.Somsisde differentiaaldiagnose eenvoudigenkort,bijvoorbeeld:eenpatiënteklaagtoverveelplassen,moeheidenjeuken lichamelijkonderzoektoontgeenafwijkingen.Dan kandeDDzijn:
■ urineweginfectie(blaasontsteking);
■ diabetesmellitus(suikerziekte);
■ zwangerschap.
Deartszaldaneenurinesediment,eenbloedglucosebepalingeenzwangerschapstest(laten)verrichtenomdeoverwogenaandoeningenaante tonenofuittesluiten.
Differentiaaldiagnosenkunnenooklangenmoeilijk zijn.Alseen40-jarigevrouwklaagtoverheftige buikpijnronddenavel,metverhogingenmisselijkheidsindsenkeleuren,enalshetlichamelijk onderzoekweinigperistaltiektoontmetwatdefensemusculaire(gespannenbuikspieren),dan komtonderandereindeDD:
■ appendicitis(blindedarmontsteking);
■ cholecystitis(galblaasontsteking);
■ ziektevanCrohn/colitisulcerosa(chronische darmontstekingen);
■ diverticulitis(ontstekingvandarmuitstulpingen);
■ gastro-enteritis(voedselvergiftiging);
■ darmpoliepen/darmkanker;
■ urineweginfecties;
■ nefrolithiasis(nierstenen);
■ soa’s(geslachtsziekten);
■ endometriose(baarmoederslijmvliesopverkeerdeplek);
■ gynaecologischetumoren;
■ (buitenbaarmoederlijke)zwangerschap;
■ psychogeneproblemen(naincest,verkrachting).
Hetisnietdebedoelingdatjedezedifferentiaaldiagnoseuitjehoofdgaatleren,hetgaatslechts omdelengtevandezeDD.Deonderzoekendarts zalinzo’ngevalmeestalbloed-enurineonderzoek aanvragen,zoalshiernawordttoegelicht.Danvolgt radiologischonderzoek.Eenechokanbloedingen eninfiltraten(ontstekingsmassa’s)opsporen.Met CTenMRIzijnveelmeerafwijkingenaftebeelden.
VERDIEPING
Standaardlaboratoriumonderzoek Hoewelinprincipeonderzoekgerichtgebeurt, zijnerookbloedbepalingendiebijveel(poli) klinischepatiëntenwordenverricht.Depatiënt heeftbovendiengeenlastvanallerleitesten metbloedalsdebuisjeseenmaalafgenomen zijn.Bloedonderzoekenzijnoverhetalgemeen goedkoopenerzijngeregeldafwijkingenmee optesporen,dienietkondenwordenvermoedopgrondvananamneseenlichamelijk onderzoek.Hiervolgteenoverzichtvandergelijkbiochemischonderzoek,omdatditdikwijlstersprakekomtinziekenhuizen.
Het Hb en Ht bepalen.Hbisdehemoglobineconcentratie(hetzuurstof-transporterend eiwit),Htishethematocriet(hetvolume bloedcellentenopzichtevanhetbloedvolume).AlshetHbverlaagdis,kanhetzuurstoftransportnaardeweefselsingevaarko-
men.HetHtisjuistverhoogdbijdehydratie (uitdroging);erisdanminderbloedplasma. De glucoseconcentratie (bloedsuikergehalte) meten.Ditisvanbelangbijpatiëntendiebekendzijnmetsuikerziekte,maarookomdiabetesmellitustype2bijmensenzonder klachtenoptesporen.
CRP (C-reactiefproteïne)en leukocyten (witte bloedcellen)bepalen.Verhoogdewaarden bevestigenhetbestaanvaneen(grote)ontstekingergensinhetlichaam.
Natrium,kaliumencreatinine/e-GFR (berekendeglomerulaire filtratie)enureumbepalen.Bijeengoedenierfunctieblijvendeconcentratiesvanelektrolytenenafvalstoffenin bloednormaal.Verhoogdkalium,verhoogd creatinine/verlaagdee-GFRenverhoogd ureumwijzen(bijna)zekeropverminderde nierfunctie.
ASATenALAT bepalen.ALATenASATzijn enzymendievooralinbloedkomenbijleverschade.Zelekkendanuitdelevercellen.Met deze ‘leverfuncties’ kanbijvoorbeeldeenverzwegenalcoholismeofeensluimerendehepatitismetallerleibiochemischeconsequenties ontdektworden.
Het urinesediment beoordelen.Ditiseenonderzoeknaarcellenenanderevastebestanddeleninurine.Veelbacteriënenveelleukocyteninhetsedimentwijzenopeenurineweginfectie,zoalscystitis(blaasontsteking)en pyelitis(nierbekkenontsteking).Wanneeralleenhetaantalerytrocytengestegenis,kandit wijzenopnierstenenoftumoren.
Beeldvormendonderzoek
Beeldvormendonderzoekwordtinhetalgemeen gerichtaangevraagd,dusopgrondvanbevindingen,bijanamneseenlichamelijkonderzoek.Alsde artsdenktdatdepatiënteenfractuur(botbreuk) heeft,kunnen röntgenfoto’s datvermoedenbevestigen.Wanneerdesymptomenpassenbijeen longontstekingofhartfalen,kaneen X-thorax (röntgenopnamevandeborstkas)duidelijkheid geven.Alsdeartsontstekingenofbloedingenin hetabdomen(debuik)overweegt,zijn echo en CTonderzoek vanbelang.Bijneurologischeuitval, epilepsieofhoofdpijnmetbraken,wordenvaak metCTof MRI afbeeldingenvandehersenengemaakt.
Plaatsaanduiding
Bijhetbeschrijvenvandeliggingvanstructuren wordtvaakgebruikgemaaktvananatomischeterminologie.Demeestegebruiktetermenvoorrichtingenplekstaanintabel1.1.Hetzijnvaakparen vantegengestelderichtingen:
■ ventraal(voor)versusdorsaal(achter);
■ craniaal(boven)versuscaudaal(beneden);
■ mediaal(middenin)versuslateraal(opzij);
■ proximaal(dichtbij)versusdistaal(veraf).
Functieonderzoek
Bijfunctieonderzoekwordtdeactiviteitgetestvan bijvoorbeeldhethart,dehersenenofdeademhaling.
Elektrofysiologischonderzoekgebeurtdoordeminimalestroompjesvanorganenoptevangenente versterken.Bijelektrocardiografie (ECG) gaathet omelektrischehartactiviteit;elektro-encefalogra fie (EEG)brengtelektrischehersenactiviteitinkaart.
MeteenECGzijnondermeerhartritmestoornissen enhartinfarcteninkaarttebrengen. Bij longfunctieonderzoek wordenallerleiademvolumesbepaald.Datgebeurtdoordepatiënttelaten ademenineenapparaatdatdehoeveelhedenlucht meetdieerineneruitgaan.Hiermeeisbijvoorbeeld deernstvanastmaenCOPDvasttestellen.
Behandeling
Hetdoelvandiagnostiekiseenjuistebehandeling (therapie)intestellen.Pasalsdeartsweetwater misis,iseengerichtebehandelingmogelijk. Therapieënkunnenopdevolgendemaniereningedeeldworden:
■ preventief,curatiefofpalliatief;
■ causaalofsymptomatisch;
■ operatiefofconservatief.
Figuur1.4CT-scan
Tabel1.1Liggingsaanduidingen
AnatomischetermNederlands
Voorbeeld
Ventraal aandebuikzijdehetborstbeenligtventraalvanhethart deaortaligtventraalvandewervels denavelligtventraalvanhetabdomen(debuik)
Dorsaal aandeachterzijdedehersenenliggendorsaalvandeogen hetschouderbladligtdorsaalvandethorax(borstkasmetinhoud) hetrectumzitdorsaalvandeblaas craniaal (alleeninromp enhoofd) richtinghethoofddelongenliggencraniaalvandelever deleverligtcraniaalvandedarmen dehalszitcraniaalvandethorax caudaal (alleeninromp enhoofd) richtingstaartbeendemaagligtcaudaalvanhethart degeslachtsorganenliggencaudaalvandemaag hetabdomenligtcaudaalvanhetmiddenrif
Mediaal richtingdemiddenlijndeneuszitmediaalvandeogen hethartzitmediaalvandelongen debaarmoederzitmediaalvandeeierstokken
Lateraal wegvandemiddenlijndetepelligtlateraalvanhetborstbeen denierenliggenlateraalvandewervelkolom deheupenzittenlateraalvandegeslachtsorganen
Proximaal richtinghetmiddelpuntdeschouderzitproximaalvandeelleboog deelleboogzitproximaalvandepols depolszitproximaalvandevingers
Distaal verdervanhetmiddelpunt dekniezitdistaalvandeheup deenkelzitdistaalvandeknie detenenzittendistaalvandeenkel
Preventie isgerichtophetvoorkomenvanziekten, ofineenvroegstadiumontdekkenvanafwijkingen.Voorbeeldenvanpreventievemaatregelen zijn:vaccinaties,risicofactorenverminderenen mammografieomborstkankeroptesporen.Het doelvaneen curatievetherapie isgenezing;ditlukt overigensnietaltijd.Voorbeeldenzijnantibioticabij bacteriëleinfecties,enoperatieswaarbijdeafwijkingverwijderdwordt:appendectomie,cholecystectomie,enzovoort.Ookcorrigerendeoperatiesbij aangeborenafwijkingenzijncuratief. Palliatieve therapie isgerichtopverzachtingvanlijdenbij ongeneeslijkeziekten.Voorbeeldenvanpalliatieve behandelingzijn:morfine,deaanlegvaneenont-
lastendstomaenbestralingvanuitzaaiingenbijte ververspreidekanker.
Een causalebehandeling isgerichtopdeoorzaak.
Voorbeeldendaarvanzijn:voedingsadviezenbij tekortenaanvitaminenofmineralen,entuberculostatica(geneesmiddelentegendetuberkelbacil) bijtbc.Hetdoelvan symptomatischebehandeling ishetverminderenvanverschijnselen.Voorbeelden vansymptomatischebehandelingenzijn:insulineinjectiesbijdiabetenenzuurstoftoedieningbij longemfyseem.
Bij operatievebehandeling wordtdeanatomiegewijzigddoorsnijdenenvasthechten.Niet-operatievetherapienoemteenchirurgconservatief.
StudieactiviteitenDiagnostiek entherapie(1)
1Watkomterindespeciëleanamnesetersprake. Eninwelkevolgorde?
2Bijwelkepatiënteniseenheteroanamnesenodig?
3Waaromishetvooreenechovandebuikhandig tewetenwelkebehandelingendepatiëntalheeft ondergaan?
4Watishetvoordeelvanbijeeneenzijdigeafwijkingookdeanderekantinbeeldtebrengen?
5Waaromleteenartsbijhetpalperenvandebuik ophetgezichtvandepatiënt?
6Eenpatiëntmethartfalenheefteensouffle. Waaropwijsteensoufflemeestal?
7aOpwelkeafdelingenwordtveeldifferentiaaldiagnostiekverricht? bOpwelkeafdelingenisdediagnosemeestalal bekend?
VERDIEPING
8Leguitwaarompreoperatief(vooreen operatie)vaakdevolgendebloedwaarden wordenbepaald.
■ Hb,Htenery’s;
■ glucose;
■ natrium,kalium,creatinine/e-GFRen ureum;
■ CRPenleukocyten;
■ ASATenALAT.
9Iemandheeftveelpijnaandepolsnaeenval.De standvandehandisabnormaal(andersdande anderehand).Ookisdepolsgezwollenmetverkleuring.Watkomterwaarschijnlijkbovenaanin dedifferentiaaldiagnoseenwelkonderzoekkandit aantonen?
10Verzinbijdeanatomischerichtingsaanduidingen anderevoorbeelden,dandiegenoemdzijninde laatstekolomvantabel1.1.Gebruikeventueeleen anatomieboekomoptezoekenhoeorganenliggen tenopzichtevanelkaar.
11Pneumonie(longontsteking)komtpostoperatief vaakvoor.Zijnvoorgeschrevenantibioticadancuratief,palliatief,causaalen/ofsymptomatisch? Motiveerjeantwoord(NBmeerdereantwoorden zijnmogelijk,mitsbeargumenteerd).
12Eenoudemanmetsuikerziekteisgevallen.Hijis bekendmeteenmitralisklep-lekkage,hartritmestoornisseneneenvergroteprostaat.Meneeris slechtaanspreekbaarenzijnrechterpolsisgezwollenenverkleurd.Zijndochterismethemnaarde spoedeisendehulpgekomen.Nahetlichamelijk onderzoekwordtbloedonderzoek(onderandere glucose),eenECGeneenechocor(echovanhet hart)aangevraagd.
aGeefvoorbeeldenvanvragendiezijndochter hopelijkkanbeantwoorden.
bWelkeafwijking(en)kandeartsconstaterenbij inspectie?
cWelkeafwijkingkandeartsvaststellenbijauscultatie?
dWelkeafwijkingkandeartsconstaterenbijrectaaltoucher?
eWaardoorkanhijmogelijkgevallenzijn?Geef eenkortedifferentiaaldiagnose.
fWaaromwordtbijhemeenbloedglucosegemeten?
gWatishetdoelvaneenECGindezesituatie?
hSteldathijbehandeldmoetwordenmetinsuline envochtperinfuus.Isdietherapiepreventief,curatiefofpalliatief?Isdieinfusiecausaalofsymptomatisch?
iSteldatzijnpolsgebrokenisenhijbehandeld wordtmetgipsenanalgetica(pijnstillers).Zijndeze therapieëncuratiefofpalliatief,causaalofsymptomatisch,operatiefofconservatief?
Inleiding
Cytologie/histologie
Cytologie gaatoverlossecellen,dietezienzijnin eenuitstrijkjeofinlichaamsvocht. Histologie betreftweefsels;zezijntebeoordelenineenbiopt (verwijderdstukjeweefsel).
Cellenzijndekleinstelevendeeenheden.Zekunnenzichzelfhandhavenineengeschiktmilieuen zichmeestalookvermenigvuldigen.Cellennemennetalsdieren-zuurstof,brandstoffenenbouwstoffenop,enscheidenafvalstoffenzoalskooldioxideenammoniakuit.Alineenembryoontwikkelengelijksoortigecellenzichtotweefsels.Organenzijnopgebouwduitdiverseweefselsenvormen stelsels.Derespiratiezorgtvoorgasverversing,de circulatievoortransport,hetzenuwstelselenhormonenvoorafstemming,despijsverteringvoor voedingsstoffen,enheturogenitaalstelselvoor uitscheidingenvoortplanting.
Leerdoelen
Destudentkan:
1 ineenschematischetekeningdevolgende structurenaangeven:celkernmetkernmembraanencytoplasmametcelmembraan;
2 driecelorganelleninhetcytoplasmabeschrijven methunfunctie;
3 derolvanDNA,RNAenribosomenbijdeeiwitsyntheseuitleggen;
4 uitleggenhoecellenzichdoordifferentiatietot verschillendeweefselsontwikkelen;
5 beschrijvenwelkestoffencellenopnemenen welkezeuitscheiden;
6 tweeverschillentussenmitoseenmeioseuitleggen;
7 kenmerkenvanepitheelbeschrijvenenvijf voorbeeldenvanepithelianoemen;
8 delokalisatievanmeerlagigepitheeleneenlagigepitheeltoelichten;
9 tweeverschillentussenexocrienenendocrien klierweefseluitleggen;
10 debouwenlokalisatievanreticulair,interstitieel,strafbindweefselenvetweefselbeschrijven;
11 debouwenlokalisatievanhyalien,elastischen vezeligkraakbeenbeschrijven;
12 demicroscopischebouwensamenstellingvan botbeschrijven;
13 deeigenschappenenlokalisatievandriesoortenspierweefselbeschrijven;
14 debouwenfunctievanzenuwcellenuitleggen.
Cellenenorganellen
Cellenbestaanuiteen nucleus (celkern)en cytoplasma,omgevendoor membranen (vettigevliezen).DecelkernbevatDNAmetdegenetische codevooreiwitten,zoalsenzymen,hormonenen hemoglobine.Binnendecelmembraanbevindtzich cytoplasma(celgel)met organellen
De mitochondriën leverenenergiedoorstoffenuit devoedingenzuurstofomtezetteninkooldioxide enwater(verbranding).Inhartspierweefselzitten veelvandezeorganellenomenergieteleveren voorhetrondpompenvanbloed.
Hetkorrelig/ruwendoplasmatischreticulumbevat de ribosomen dieaminozurenkoppelentoteiwitten.Inlevercellenzijndezeorganellenbijvoorbeeld nodigvoordeaanmaakvanbloedeiwitten.
HetGolgi-apparaatverwerktproductenuithet endoplasmatischreticulumenslaatzeop.InkliercellenzitvaakeenuitgebreidGolgi-complexom bijvoorbeeldhormonentebewerkenentebewaren.
Lysosomen zijneensoortbelletjesvolagressieve enzymendiebijvoorbeeldmicro-organismenkunnenafbreken.Lysosomenzijndaarombelangrijkin afweercellen.
DNA
Menselijkecellen,metuitzonderingvaneicellenen zaadcellen,beschikkenovertweesetsDNAmet genen.Erzijn23paren chromosomen:deenehelft komtvandemoederendeanderehelftvande vader.Allecelkernenvaneenindividu(uitgezonderddegeslachtscellen)bevattendezelfdegeneti-
1 celmembraan
2 lysosoom
3 mitochondrium
4 kern
5 kernplasma
6 kernporie
7 kernlichaampje
8 ribosomen
9 endoplasmatisch reticulum
10 centrosoom
11 celplasma
12 golgi-complex
Figuur2.1Decel
schecode,verdeeldover46chromosomen.Erzijn 22paren autosomen (bijbeidegeslachtengelijk)en 1paar geslachtschromosomen:XXbijmeisjesen XYbijjongens.Het Y-chromosoom isverantwoordelijkvoordevormingvantestosteronenzorgtzo voordeontwikkelingvandemannelijkekenmerken.Het X-chromosoom bevathormonaleinformatieenookgenenmetcodesdienodigzijnvoor stollingseiwittenenspiervezels.
Eiwitten
Voorbeeldenvan eiwitten zijnalbumine,hemoglobine,immunoglobulinen,collageen,insulineen enzymen.Eiwittenbestaanuiteenlangeketens aminozuren,waarbijdevolgordebepalendisvoor vormenfunctie. Enzymen zijneiwittendiestoffen verbindenofsplitsen.Zezitteninalleweefselsen zosturendezeeiwittenoveralinhetlichaamreactiesaan.
VERDIEPING
Eiwitsynthese
De23chromosomenparenbevatten DNA-ketensdiedevormhebbenvaneengedraaide laddermetopelkesporttweebasenparen.Op elketredevandezelange,dunnewenteltrap zitadenosine(A)tegenoverthymine(T),en cytosine(C)tegenoverguanine(G).Deze langereeksenbasenparenzijneensoort kookboekvoorde aminozuurvolgorde ineiwitten.DriebasenpareninhetDNA(tripletten)coderentelkensvooreenaminozuurdat gekoppeldmoetwordenomhetbetreffende eiwittemaken.ErisDNAdateenrolspeeltbij hetoprollentotchromosomenenbijderegulatievandetranscriptie.Niet-gebruiktege-
nenzijnafgedektenveelgebruikteDNA-codes komenjuistopenteliggenomovergeschreven teworden.
Transcriptie
Wanneerdecelbehoefteheeftaaneenbepaaldeiwit,wordtvanhetbenodigdedeelvan hetDNAeenreceptovergeschreven:messenger-RNA(m-RNA).Hierbijis transcriptase (overschrijf-enzym)onmisbaar.Ditsplijtde ladderbijdesportenenvormtmessengerRNAmeteenDNA-helftalsmatrijs.Tegenover elkeCkomteenG,tegenoverelkeGeenC, tegenoverelkeTeenA,maartegenovereenA komteenU(uracil).DecodewordtzoidentiekaanhetgenopdeandereDNA-helft, maarmeturacilinplaatsvanthymidine.RNA iseenenkelestreng,geenwenteltrapzoals DNA.Naafsplitsingvanniet-coderendestukkenverlaathet messenger-RNA decelkernom bijderibosomentekomen.DeDNA-ladder sluitweerzodrahetreceptovergeschrevenis enblijftindecelkern.
Figuur2.2VanopenliggendeDNA-codes (kookboek)wordteenRNA(recept)overgeschreven
Leerboek Klinische pathologie vormt samen met de digitale leeromgeving één methode voor anatomie, fysiologie, pathologie en klinisch redeneren. Het boek behandelt veelvoorkomende zorgsituaties en beschrijft de pathologie die nodig is om daarin verantwoord te handelen. Daarna volgen de anatomische en fysiologische basis. Waar nodig worden de relevante medische termen gebruikt, waar mogelijk is het Nederlands zo eenvoudig mogelijk. Deze geactualiseerde uitgave is voorzien van nog meer ziektebeelden.
Klinische pathologie biedt een compacte basis voor studenten die zich wil voorbereiden op werken of stagelopen in het ziekenhuis. De inhoud is verdeeld over twee thema’s: Basisbegrippen en Klinische ziektebeelden.
• In Basisbegrippen worden de algemene achtergronden en processen uitgelegd.
• In het deel Klinische ziektebeelden worden aandoeningen die frequent opname en verpleging noodzakelijk maken beschreven.
Elk hoofdstuk bevat leerdoelen en studieactiviteiten die de student helpen bij het verwerken van de leerstof. De hoofdstukken bevatten gerichte anatomie en fysiologie, dan pathologie met de nadruk op verschijnselen en behandeling en tenslotte korte casussen met vragen op toepassingsniveau.
Deze unieke benadering werkt motiverend: geen ballast van overbodige kennis en meteen duidelijk wat je ermee kan.
De studieactiviteiten in het leerboek en de digitale leeromgeving maken differentiatie mogelijk, wat dit boek geschikt maakt voor zowel HBO als MBO.
• Verdiepingskaders bieden extra biochemische achtergrondinformatie;
• Een begrippentrainer helpt bij het leren van medische termen;
• Gefilmde colleges bieden visuele ondersteuning;
• Casusvragen en oefenvragen met korte modelantwoorden stimuleren actief leren.
Klinische pathologie legt de grondslag om op een verantwoorde manier zorg te verlenen aan klinische patiënten.
C. B. van Heycop ten Ham