9789144094977

Psykiatri

Psykiatri H u v u dr e da k tör : Jörge n H e r l ofs on

R e da k t ions gru pp: L isa Ek se l i us A n de r s Lu n di n Björ n M å rt e ns s on M a r i e Å sbe rg

REDAKTÖRER :

Jörgen Herlofson Lisa Ekselius Anders Lundin Björn Mårtensson Marie Åsberg

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 32846 ISBN 978-91-44-09497-7 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2010, 2016 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sättning: Blå Huset Språkgranskning: Sophia Lundquist Omslagslayout: Signalera Omslagsbild: Stock Exchange Printed by Interak, Poland 2016

3

INNEHÅLL

Förord 15 Medverkande 17 1 Introduktion till boken 21 Jörgen Herlofson & Lisa Ekselius

Psykisk sjukdom – vad är det? 21 Synpunkter på etiologi 22 Evidensbasen 23 Psykisk sjukdom och somatisk ohälsa 24 Personcentrerad psykiatri 24 Några ord om bokens innehåll 25 Del I Filosofi, historik och epidemiologi 2 Evidens och klinisk prövning i psykiatrin 31 Marie Åsberg

Evidensvärdering i medicinen 31 Klinisk erfarenhet eller kontrollerade studier 31 Sjukdomars naturliga förlopp kan misstolkas som behandlingseffekt 32 Placeboeffekten 33 Observatörsbias 33 Evidensstyrka är inte detsamma som effektstorlek 34 Effektstorlek och klinisk relevans 34 Etik och ekonomi 35 Heterogenitet och generaliseringsproblem 35 Nya strategier för behandlingsvärdering 36

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Sjukdomsbegreppet i psykiatrin 37 Fredrik Svenaeus

Begreppet sjukdom 37 Problemen med värderelativism och medikalisering 39 Symtombaserade utgångspunkter för sjukdomsbegreppet och DSM 40 Biologi och kultur 40 Sammanfattning 41 4 Psykiatrins historia 45 Marie Åsberg & Miki Agerberg

Förklaringsmodeller för psykisk ohälsa 45 Diagnostiken 47 Behandlingen 48 Somatiska behandlingar 52 Läkemedel 53 Institutionerna 53 2000-talets psykiatri 56 5 Psykiatrisk epidemiologi 59 Yvonne Forsell

Populationsbaserade eller kliniska material? 59 Populationsbaserade studier och diagnoser 60 Studier av orsaker till psykiska sjukdomar 60 Alternativa förklaringar till rapporterade kausala samband 61 Förekomsten av psykiska sjukdomar i Sverige 63

4

I n ne h å l l

Samhällsfaktorers påverkan på psykisk sjukdom 65 Befolkningens åsikter om psykiatrisk vård 65 Studier av förloppet av psykisk sjukdom 66 Studier av psykisk hälsa och skyddsfaktorer 66 Genetisk epidemiologi 67 Framtidens psykiatriska epidemiologi 68 6 Psykiatrins etik 69 Fredrik Svenaeus

Moraliska principer och det goda omdömet 69 Professionsetik och människokunskap 70 Empati som utgångspunkt för etiken 72 Autonomi och tvång i psykiatrisk vård 73 Sammanfattning 74 Del II Teoretiska utgångspunkter 7 Genetisk sårbarhet och miljö 79 Rosario Leopardi

Vad är genetikens roll? 80 Epigenetik 80 Genetik och sjukdomskategorier 81 Kognitiva strukturer och psykiska drag 83 Om rädsla och kontroll av rädsla 86 DSM och diagnostiska kategorier 87 Vad är en predisponerande miljö och hur skiljer man miljö från genetik? 87 Hur letar man efter predisponerande gener? 88 Är några enskilda bidragande gener kända? 89

8 Kognitiv neuropsykiatri 93 Predrag Petrovic

Metoder som belyser hjärnans komplexa funktion 93 Definition av kognition 94 Uppmärksamhet och ADHD 95 Emotionell reglering och emotionellt instabilt personlighetssyndrom 98 Impulsivitet, tvång och den kortikostriatala loopen 99 Rädsla och ångest 101 Känsla, depression och mani 103 Förväntan och psykos 106 Hjärnans kopplingar och autism 108 9 Stress 111 Rosario Leopardi

Stressfysiologi 111 När stressen blir kronisk 114 Mer om stressbiologi 115 Stress och psykisk ohälsa 116 10 Psykologiska teorier 119 Psykodynamisk teori Roland Berg Inlärningspsykologisk teori Jonas Ramnerö

Att lära via association – respondent betingning 125 Att lära via konsekvenser – operant betingning 126 Att lära via inramning – relationell betingning 127 Kognitiv teori Jörgen Herlofson

Becks kognitiva teori 129

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 5

Systemteori Björn Wrangsjö

Struktur 134 Process 134 Förändring 135 Del III Diagnostik och diagnostiska metoder 11 Den diagnostiska processen och dokumentation 139 Jörgen Herlofson

Psykiatrisk diagnostik 140 Diagnostiska hjälpverktyg 145 Diagnostisk klassifikation 147 Det diagnostiska samtalet – en överblick 149 Utformning av det diagnostiska samtalet 157 Dokumentation 166 Några reflektioner kring den diagnostiska processen 174 12 Psykiatrisk skattning 177 Pär Svanborg

Typer av skattningsskalor 178 Reliabilitet och validitet 179 Skattningsfel 179 Skattningsskalor i klinisk praxis 180 Expertskattningsskalor och självskattningsskalor 181 Några vanliga skattningsskalor 182 13 Psykologiska test i kliniska sammanhang 187 Christer Sandahl & Håkan Nyman

Varför test? 187 Vad är ett psykologiskt test? 187

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Kvalitetskrav 188 Test, bedömning, utredning 190 En utredningsmodell 191 Neuropsykologiska utredningar i psykiatrin 193 Personlighetspsykologiska utredningar 195 Professionell hållning och etik 196 14 Hjärnavbildande metoder 199 Ingrid Agartz

Positronemissionstomografi (PET) 199 Enfotonstomografi (SPECT) 200 Magnetresonansavbildning (MR) 201 Strukturell hjärnavbildning (sMRI) 201 Funktionell MR (fMRI) 202 Konnektivitet i CNS 203 Diffusionstensoravbildning (DTI) 203 Funktionell konnektivitet – resting state 203 Nära-infrarött ljusmetoden (NIRS) 204 MR Spektroskopi (MRS) 204 Framtida tillämpningar 204 15 Psykiatrisk laboratorieutredning 207 Hans Ågren & Lil Träskman Bendz

Differentialdiagnos mellan somatisk och psykisk sjukdom 207 Psykobiologiska förändringar vid primära psykiska syndrom 208 Tester av monoaminerg transmittorfunktion 209 Molekylärgenetiska analyser inom klinisk psykiatri 210 En neurobiologiskt validerad psykiatri? 211

6

I n ne h å l l

Del IV Psykiska störningar och sjukdomar 16 Psykisk ohälsa med debut i barndomen 215 Christopher Gillberg

ESSENCE 216 Intellektuell funktionsnedsättning 216 Inlärningsstörningar 217 Motoriska störningar 218 Kommunikationsstörningar 219 Autism, Aspergers syndrom och andra autismliknande tillstånd 220 Störningar som domineras av bristande uppmärksamhet, impulsivitet och svårigheter att reglera aktivitetsnivån 227 Uppfödningssvårigheter och ätstörningar hos spädbarn eller småbarn 232 Tics 233 Andra barn- och ungdomspsykiatriska problem 237 17 Autismspektrum och ADHD hos vuxna 241 Susanne Bejerot

Autismspektrum 242 ADHD 245 Utredning av ADHD och autismspektrum 246 Stöd och behandling av autismspektrum och ADHD 250

18 Intellektuell funktionsnedsättning (utvecklingsstörning) och psykisk ohälsa 253 Harald Sturm

Intellektuell funktionsnedsättning – definition och förekomst 253 Normal utveckling eller utvecklingsavvikelse? 254 Diagnostik, differentialdiagnostik och samsjuklighet 258 Intellektuell funktionsnedsättning och autismspektrumsyndrom 261 Utredningsmetodik 262 Förebyggande åtgärder och rätt till stöd och social service 263 Habilitering och övriga behandlingsinsatser 265 19 Schizofreni, andra psykoser och katatoni 269 Robert Bodén

Historik 269 Genetik 271 Epidemiologi och prevalens 271 Etiologi och patogenes 272 Diagnos och utredning 275 Samsjuklighet och differentialdiagnostik 280 Klinisk bild, förlopp och prognos 285 Handläggning och behandling 288 Utvärdering, uppföljning 294 Prevention 294 Att tänka på i mötet med patienten 294

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 7

20 Förstämningssyndrom 299 Björn Mårtensson & Marie Åsberg

Vad är en depression? 299 Depression och mani 300 Klassifikation och bedömning 303 Epidemiologi 312 Skillnader mellan uni- och bipolär sjukdom 314 Särskilda grupper av förstämningssyndrom 316 Samsjuklighet och medicinska komplikationer 318 Sociala komplikationer 322 Suicid 322 Neuropsykologi 323 Neurobiologi 323 Orsaker till förstämningssyndrom 328 Skyddsfaktorer 333 Utredning 334 Behandling 334 21 Ångestsyndrom 341 Christian Rück & Erik Hedman

Ångest och rädsla 341 Teoretiska perspektiv på ångest 342 Ångestsyndromen 345 Sammanfattning 356 22 Tvångssyndrom och tvångssymtomrelaterade tillstånd 359 Susanne Bejerot

Tvångssyndrom (OCD) 359 Samlarsjuka 365 Dysmorfofobi 367 Trichotillomani och dermatillomani (skinpicking) 369

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

23 Stress- och traumarelaterade syndrom 373 Kris, anpassningsstörning och utmattningssyndrom Marie Åsberg & Åke Nygren

Kris 375 Stress 376 Kris, stress och psykisk ohälsa 377 Anpassningsstörning 379 Utmattningssyndrom 381 Begreppet utbrändhet 388 Prevention 389 Posttraumatiskt stressyndrom Mimmie Willebrand

Klassifikation 394 Epidemiologi, prevalens 394 Etiologi och patogenes 395 Diagnostik och utredning 396 Klinisk bild, förlopp och prognos 397 Handläggning och behandling 397 Utvärdering, uppföljning 398 Prevention 398 Att tänka på i mötet med patienten 399 24 Dissociativa syndrom 401 Anders Lundin

Dissociativ identitetsstörning 403 Dissociativ amnesi 405 Depersonalisations-/ derealisationsstörning 408 Andra dissociativa störningar 409 Behandling 409

8

I n ne h å l l

25 Kroppssyndrom och relaterade syndrom 411 Anders Lundin & Carl Sjöström

Bakgrund och introduktion till begreppet somatisering 411 Epidemiologi 415 Diagnostik och utredning 416 Klinisk bild, förlopp och prognos 420 De olika kroppssyndromen (de somatoforma syndromen) 421 Funktionella somatiska syndrom 431 Etiologi 432 Behandling/handläggning 435 Handläggning av kronisk somatisering i primärvården 439 26 Ätstörningar 443 Mia Ramklint

Historik 443 Genetik 444 Epidemiologi och prevalens 444 Etiologi och patogenes 445 Diagnostik och utredning 445 Samsjuklighet och differentialdiagnostik 448 Klinisk bild, förlopp och prognos 449 Handläggning och behandling 450 Utvärdering, uppföljning 451 Prevention 451 Att tänka på i mötet med patienten 451 27 Sömnstörningar 453 Jerker Hetta

Epidemiologi 454 Sömnfysiologi 454 Sömnreglering 455 Insomni 456 Hypersomnier 463

Sömnfasstörningar (dygnsrytmstörning) 465 Parasomnier 465 Handläggning och behandling i primärvården 466 28 Sexuella funktionsstörningar, parafila störningar och könsdysfori 469 Mikael Landén

Sexuella funktionsstörningar 469 Parafili och parafila störningar 478 Könsdysfori 481 29 Impulskontrollstörningar 487 Jörgen Herlofson

Intermittent explosivitet 487 Pyromani 489 Kleptomani 491 30 Substansrelaterade och addiktiva störningar 493 Markus Heilig

Historik 494 Genetik 496 Etiologi och patogenes 497 Diagnostik 501 Alkohol 503 Narkotika 514 Missbruk och beroende av läkemedel 526 Hasardspelsyndrom 531 Särskilda problemområden 533 31 Demenssjukdomar 537 Lena Kilander & Hans Basun

Epidemiologi och prevalens 537 Alzheimers sjukdom 538 Frontotemporal demens 543

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 9

Lewykroppsdemens och Parkinsons sjukdom med demens 545 Vaskulär demens 546 BPSD – klinisk bild och behandling 547 Diagnostik och utredning av demenssjukdomar 548 Anhörigstöd, uppföljning och behandling 551 Utvärdering 552 Prevention 553 Framtida behandling 553 Att tänka på vid mötet med patienten och de närstående 554 32 Personlighetssyndrom 557 Jörgen Herlofson & Lisa Ekselius

Personlighetsdiagnostik enligt DSM-5 557 Alternativa modeller 560 Epidemiologi 563 Konsekvenser av personlighetssyndrom 563 Etiologi 564 Kliniskt perspektiv på diagnostik vid personlighetssyndrom 564 Personlighetsproblematik och olika vårdverksamheter 566 Behandlingsmål 568 Utvärdering 569 Behandling av personlighetsproblematik 569 Olika psykoterapiformer 576 Läkemedelsbehandling 578 Personlighetssyndrom enligt DSM-5 578 Kluster A 579 Kluster B 583 Kluster C 591 Övriga personlighetssyndrom 596

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Del V Behandlingsmetoder 33 Samtal som stöd 601 Jörgen Herlofson

Historik 601 Indikationer och förutsättningar för stödsamtal 602 Särskilda svårigheter som behandlaren kan möta vid stödsamtal 603 Planering av ramarna för kontakten 604 Psykodynamiskt orienterade stödsamtal 604 Kognitivt och beteendeinriktade stödsamtal 605 Nyare former för samtalsstöd 607 34 Läkemedelsbehandling 611 Kliniskt farmakologiska aspekter på psykofarmakabehandling Marja-Liisa Dahl, Björn Mårtensson & Sten Thelander

Farmakokinetik 613 Plasmakoncentrationsbestämning 617 Farmakogenetisk utredning 617 Antipsykotiska läkemedel Sten Thelander, Björn Mårtensson & Marja-Liisa Dahl

Historik 619 Farmakologisk översikt 619 Antipsykotisk effekt 621 Medel mot psykos som är tillgängliga i Sverige 622 Kliniska behandlingsaspekter 626 Behandling av särskilda grupper 627 Sammanfattning 628

10

I nn e h å l l

Antidepressiva läkemedel Björn Mårtensson, Sten Thelander & Marja-Liisa Dahl

Historik 631 Farmakologisk översikt 632 Evidens 636 Kliniska behandlingsaspekter 636 Behandling av särskilda grupper 640 Farmakogenetik 641 Alternativa mekanismer 641 Stämningsstabiliserande läkemedel Björn Mårtensson, Sten Thelander & Marja-Liisa Dahl

Historik 643 Farmakologisk översikt 643 Kliniska behandlingsaspekter 646 Behandling av särskilda grupper 649 Läkemedel vid oro, ångest och sömnsvårigheter Björn Mårtensson, Sten Thelander & Marja-Liisa Dahl

Historik 651 Läkemedelsbehandling av ångest och oro 651 Farmakologisk översikt 651 Läkemedelsbehandling vid sömnstörningar 654 Farmakologisk översikt 654 Behandling vid graviditet och amning 655 Läkemedel vid ADHD Björn Mårtensson, Sten Thelander & Marja-Liisa Dahl

35 Elbehandling och andra fysikaliska metoder 659 Björn Mårtensson

Elbehandling 659 MST – en variant av konvulsiv behandling 663 Ljusbehandling 664 Transkraniell magnetstimulering 664 Vagusnervstimulering 665 Transcranial direct current stimulation 665 Deep brain stimulation 665 36 Psykologisk behandling 667 Psykoterapi och psykologisk behandling Gerhard Andersson

Bakgrund och historik 669 De olika inriktningarna 670 Olika format och internetbehandling 674 Hur metoderna utvecklas och prövas i forskning 675 Forskningsläget vad gäller de vanligaste psykiatriska tillstånden 676 Kombinera psykoterapi och läkemedel 679 Gruppterapi Christer Sandahl

Varför terapi i grupp? 683 Gruppterapins utveckling 685 Gruppspecifika faktorer 686 Att tänka på då man remitterar till gruppterapi 688 Slutsatser 689

Historik 657 Läkemedelsbehandling vid ADHD 657 Farmakologisk översikt 657

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 11

Gestaltande och icke-verbala psykoterapiformer Björn Wrangsjö

Konstnärliga, estetiska terapiformer 692 Kroppsorienterad psykoterapi 694 Andra psykoterapeutiska metoder med icke-verbala inslag 695 Indikationer och tillämpning 695 Meditationsmetoder Camilla Sköld

Vad är mindfulness? 697 Utövandet av mindfulness 698 Medvetenhetens ”vingar” – grunden till acceptans 699 Mindfulnessbaserade metoder 701 Det evolutionära perspektivet 703 Del VI Särskilda teman 37 Suicidalt beteende 709 Bo Runeson

Begrepp och definitioner 710 Epidemiologi 711 Psykisk sjukdom och suicid 712 Substansbruk/-beroende och suicid 715 Personlighet och personlighetssyndrom 715 Tidigare suicidförsök 716 Fysisk sjukdom och suicid 716 Självskadehandlingar och suicidalt beteende 718 Familjeanamnes och smitta 718 Exponering för våld och suicid 719 Unga vuxna 719 Äldre 719 Utlandsfödda 720 Neurobiologisk sårbarhet 720

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Suicidriskbedömning 720 Behandlingsinterventioner och prevention 721 Etiska aspekter 724 38 Självskadebeteende 725 Lars-Gunnar Lundh

Suicidalt och icke-suicidalt självskadebeteende 725 Förekomst 726 Utveckling och funktion 726 Reducerad smärtkänslighet och förhöjd självkritik 727 Bemötande och behandling 728 Att tänka på i mötet med patienten 732 39 Våld i klinisk psykiatri 735 Tom Palmstierna

Etologi 735 Humanpsykologiska teorier om våld 736 Våld och psykiska störningar 737 Systematisering av aggressionsrelaterade faktorer 738 Våld i kliniska miljöer 739 Farmakologiska aspekter på behandling vid aggressivitet 740 Att inte utsättas för våld som behandlare 741 Våldet – ett uttryck för ondska eller symtom på en ondskefull sjukdom 745 40 Psykiatri och juridik 747 Lars Håkan Nilsson & Björn Mårtensson

Intyg 748 Anmälningsplikter 749 ”Måste jag vittna och vad får jag säga” 749

12

I nn e h å l l

Patientsäkerhetslag (2010:659) 750 Lag om vård av missbrukare i vissa fall (1988:870) (LVM) 750 Socialtjänstlag (2001:453) 751 Körkortslag (1998:488) 751 Luftfartsförordningen (SFS 2010:770) 753 Vapenlag (1996:67) 753 Lag om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128) (LPT) 753 Psykiatrilagsutredningen 763 41 Psykiatrisk rehabilitering 765 Lena Flyckt

Rehabilitering − en historisk betraktelse 765 Nya evidensbaserade metoder 766 Avgränsningar 767 Organisation, teamsammansättning och rollfördelning 768 Case management 769 Hur går arbetet till?

– delat beslutsfattande 770 Samordnad individuell vårdplan (SIP) 771 Vad får arbetssättet för konsekvenser? 772 Teamets behandlingsutbud 773 Avslutande reflektioner 780 42 Brukarinflytande – när patienter, brukare och anhöriga blev en röst 781 Hans Nordén

Inflytande – en maktfråga 781 Unikt regeringsuppdrag 783 Utmaningar för framtiden 785

Del VII Särskilda målgrupper 43 Konsultationspsykiatri 791 Anders Lundin

Behovet av psykiatrisk konsultation 792 Konsultationsprocessen 796 Psykiatrisk konsultation i primärvården 797 44 Äldrepsykiatri 799 Ingvar Karlsson

Åldersrelaterade förändringar och komplikationer av betydelse 799 Diagnostik 801 Målsättning med behandling av psykiska symtom hos äldre 802 Depressionstillstånd 802 Bipolär sjukdom i hög ålder 805 Ångesttillstånd 806 Posttraumatiskt stressyndrom 807 Psykotiska sjukdomar vid åldrandet 808 Konfusion 810 Beteendemässiga och psykologiska symtom vid demens 815 Utsättning av läkemedel 817 45 Störningar i samband med barnafödande 819 Margaretha Bågedahl-Strindlund

Bakgrund 819 Maternity blues eller tredagarsmelankoli 819 Depression under graviditeten 820 Depression postpartum 820 Psykoser 822 Ångestsjukdomar 824 Läkemedelseffekter på foster och det nyfödda barnet 826

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 13

46 Rättspsykiatri 829 Marianne Kristiansson

Rättspsykiatri – gränslandet mellan beteende och juridik 829 Historik – internationellt och i Sverige 830 Straffrätt, beteende och rättspsykiatri 831 Brott och brottsbalken (BrB) 832 Lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) 832 Dagens system för psykiskt störda lagöverträdare i Sverige 833 Begreppet allvarlig psykisk störning 833 Rättspsykiatrisk vård 834 Den rättspsykiatriska utredningsprocessen 834 Framtiden – ett reformerat straffrättsligt system? 835 Farlighet i ett reformerat system 836 Tillstånd av betydelse för allvarlig psykisk störning 836 Riskbedömning och riskprevention 841 Utveckling av riskforskning 842 Checklistor med avseende på risk för våldsamt beteende 843 Från riskbedömning till risk- och behovsanalys och riskprevention 843

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

47 Transkulturell psykiatri 847 Sofie Bäärnhielm

Migration och psykisk ohälsa 847 Migrationsstress 850 Kultur, kontext och psykopatologi 851 Kultur och kontext i DSM-5 852 Interkulturell kommunikation 855 Handläggning och behandling 857 Att tänka på i mötet med patienten 858 48 Psykisk sjukdom och social utslagning 859 Anders Annell

Karakteristika för hemlösa 860 Utslagningsfaktorer 861 Avinstitutionaliseringens betydelse 864 Inre hinder för delaktighet i samhället 865 Bemötande och arbetsmetoder 867 Sakregister 869

Med verk ande

17

MEDVERK ANDE

Huvudredaktör

Övriga författare

Jörgen Herlofson, leg. läkare, specialist i allmän psykiatri, leg. psykoterapeut Utbildningsansvarig vid Empatica AB Specialistläkare vid Verksamhetsområde psykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Ingrid Agartz, professor, överläkare, specialist i allmän psykiatri Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo Diakonhjemmet Sykehus, Vinderen, Oslo, Norge

Redaktionsgrupp

Miki Agerberg, vetenskapsjournalist, författare Stockholm

Lisa Ekselius, professor, överläkare Institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet Verksamhetsområde psykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala Anders Lundin, med.dr, psykiater och neurolog Yrselcenter Neuropsykiatri, Stockholm Björn Mårtensson, med.dr, universitetslektor, överläkare Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för psykiatri, Karolinska Institutet Ångestenheten, Psykiatri Nordväst, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Marie Åsberg, senior professor Institutionen för kliniska vetenskaper vid Karolinska Institutet/Danderyd sjukhus Stressrehab FoU, Danderyds sjukhus, Stockholm

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Gerhard Andersson, professor, leg. psykolog, leg. psykoterapeut Institutionen för beteendevetenskap och lärande, Linköpings universitet, Linköping Anders Annell, leg. läkare, specialist i allmän psykiatri, leg. psykoterapeut, tidigare socialläkare i Stockholms stad Hans Basun, professor, specialist i geriatrik och psykiatri Institutionen för Folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet, Uppsala Susanne Bejerot, professor, överläkare, leg. psykoterapeut Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet, Örebro Roland Berg, docent, tidigare överläkare, psykoanalytiker Stockholm

18

Medverkande

Robert Bodén, docent, överläkare Institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet Verksamhetsområde psykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent, universitetslektor, överläkare, leg. psykoterapeut Centrum för psykiatriforskning, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, Stockholm Sofie Bäärnhielm, med.dr, överläkare, enhetschef Transkulturellt Centrum, Stockholms läns landsting, Stockholm Marja-Liisa Dahl, professor, överläkare, specialist i klinisk farmakologi Institutionen för Laboratoriemedicin, avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska Institutet Klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Lena Flyckt, docent, överläkare, specialist i allmän psykiatri Centrum för psykiatriforskning, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, Stockholm Yvonne Forsell, adjungerad professor, överläkare, specialist i allmän psykiatri och geriatrik Centrum för epidemiologi och socialmedicin, Karolinska Institutet, Stockholm Christopher Gillberg, professor, överläkare Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, sektionen för psykiatri och neurokemi, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Göteborg

Erik Hedman, docent, leg. psykolog, leg. psykoterapeut Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, Stockholm Markus Heilig, professor, överläkare Centrum för social och affektiv neurovetenskap, Institutionen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings universitet, Linköping Jerker Hetta, professor, överläkare Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för psykiatri, Karolinska Institutet FOUU, Psykiatri Sydväst, Stockholm Ingvar Karlsson, docent, överläkare, specialist i allmän psykiatri Tina-mottagningen, Billdal Lena Kilander, docent, överläkare Geriatrikens minnesmottagning, Akademiska sjukhuset, Uppsala Marianne Kristiansson, adjungerad professor, överläkare, specialist i rättspsykiatri Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Rättsmedicinalverket, Stockholm Mikael Landén, professor, överläkare Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Göteborg Rosario Leopardi, docent, överläkare Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Rättspsykiatri Vård Stockholm, Löwenströmska sjukhuset, Upplands Väsby Lars-Gunnar Lundh, professor, leg. psykolog, leg. psykoterapeut Institutionen för psykologi, Lunds universitet, Lund

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Med verk ande

Lars Håkan Nilsson, specialist i allmän- och rättspsykiatri, senior medicinsk rådgivare Kriminalvården HK, Norrköping Hans Nordén, journalist och författare Falun Åke Nygren, professor emeritus Institutionen för kliniska vetenskaper, Karolinska Institutet, Rehabilitering, Danderyds sjukhus, Stockholm Håkan Nyman, med.dr, leg. psykolog, specialist i neuropsykologi Stockholm Tom Palmstierna, professor, överläkare Karolinska Institutet, Stockholm Det medisinske fakultet, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim, Norge Rättspsykiatriska öppenvården, Beroendecentrum Stockholm Predrag Petrovic, docent, överläkare Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Norra Stockholms Psykiatri, Stockholm Mia Ramklint, docent, universitetslektor, överläkare, specialist i barn- och ungdomspsykiatri Institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet Verksamhetsområde psykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala Jonas Ramnerö, docent, leg. psykolog, leg. psykoterapeut Psykologiska institutionen, Stockholms universitet, Stockholm

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

19

Bo Runeson, professor, överläkare Centrum för psykiatriforskning S:t Göran, Karolinska Institutet Norra Stockholms psykiatri, S:t Görans sjukhus, Stockholm Christian Rück, docent, universitetslektor, överläkare Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Psykiatri Sydväst, Stockholm Christer Sandahl, senior professor, leg. psykolog, specialist i klinisk psykologi och organisationspsykologi, leg. psykoterapeut Medical Management Centrum, Institutionen för lärande, informatik, management och etik, Karolinska Institutet, Stockholm Carl Sjöström, leg. läkare, specialist i allmän psykiatri, specialistläkare Rehabiliteringsmedicin, Sandvikens sjukhus, Sandviken Camilla Sköld, med.dr, leg. sjukgymnast, specialist i neurologi Institutionen för kliniska vetenskaper, Karolinska Institutet, Danderyds sjukhus Center for Mindfulness Sweden, Stockholm Harald Sturm, leg. läkare, specialist i barnneurologi, barnpsykiater Neuropsykiatrisk konsult, Nacka Pär Svanborg, med.dr, leg. läkare, specialist i allmän psykiatri Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för psykiatri, Karolinska Institutet Fredrik Svenaeus, professor i den praktiska kunskapens teori Centrum för praktisk kunskap, Södertörns högskola, Huddinge

20

Medverkande

Sten Thelander, leg. läkare, specialist i allmän psykiatri, tidigare överläkare Stockholm Lil Träskman Bendz, professor emerita Avdelning Psykiatri, Lunds universitet, Lund Mimmie Willebrand, professor, leg. psykolog Institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet Verksamhetsområde psykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Björn Wrangsjö, docent, leg. läkare, psykoanalytiker Kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet Samklang konsult, Stockholm Hans Ågren, professor emeritus Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Göteborg

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

15

FÖRORD

I slutet av 1980-talet föddes idén till Psykiatri 91, en tidig föregångare till den här läroboken.

DSM-systemet hade vid den tiden börjat få mer allmän spridning i svensk psykiatri, och tanken var att skapa en lärobok som också gjorde rättvisa åt den kriteriestödda diagnostiken. Boken utgick från ett kurskompendium som redan fanns i bruk i läkarutbildningen i Stockholm.

Efter ganska omfattande revidering och komplettering av kompendiet kunde boken komma ut i handeln 1991.

Psykiatri 91 gavs ut på Pilgrim Press, som är ett litet förlag som främst ger ut DSM-litteratur på svenska. Boken hade ett originellt omslag och ett originellt format. Omslagets färgsprakande utformning blev uppskattat av många, medan det närmast kvadratiska formatet inte gick hem i samma utsträckning. Boken innehöll utöver lärobokstexterna också en lexikondel med ordförklaringar, begreppsdefinitioner och kortare biografiska presentationer av psykiatrins portalgestalter.

Psykiatri 91 hade sina uppenbara kvaliteter men också sina uppenbara svagheter, varför vi snart började planera en efterföljare. Tanken med att boken tilldelats ett årtal i titeln var att den skulle uppdateras med jämna mellanrum – förslagsvis i femårsintervall. Detta skulle emellertid visa sig vara allt annat än realistiskt.

Med förlaget Pilgrim Press goda minne tog vi itu med att göra upp en plan för innehållet i en kommande uppdatering av läroboken. En viktig ambition var att försöka engagera expertis från olika delar av landet i arbetet. Det fanns uppenbarligen ett stort intresse för att bidra till

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

boken, och snart var vi uppe i över 50 namn på synnerligen kvalificerade personer. 1996 var dispositionen av den nya läroboken klar. Men det kom att dröja mer än ett decennium innan projektet äntligen kom i mål. Den grundligt reviderade boken kom ut år 2009. Avgörande för framgången var att vi efter moget övervägande beslutat oss för att byta förlag till Studentlitteratur. Vi hade till sist insett att arbetet var så pass omfattande att det krävdes ett stort förlags resurser för att det skulle vara möjligt att genomföra.

Många för oss obekanta medarbetare på Studentlitteratur bidrog på olika sätt till projektet.

Vi är tacksamma för det. Men två personer lärde vi känna – Barbro Strömberg som hade det förlagsmässiga ansvaret för bokens tillkomst och Inger Jänchen som stod för det praktiska produktionsarbetet. Deras gedigna professionalitet kom att få en avgörande betydelse för att arbetet med den nya läroboken, kort och gott benämnd Psykiatri, skulle kunna slutföras. Utan deras insatser hade boken aldrig blivit klar.

Nu är vi framme vid 2016 och Studentlitteraturs andra utgåva av läroboken Psykiatri. Även den här utgåvan har varit helt beroende av insatser från Barbro Strömberg och Inger Jänchen. Vi är er båda stort tack skyldiga, liksom även övriga berörda medarbetare på Studentlitteratur.

Både Psykiatri 91 och den första utgåvan av Psykiatri hade en tydlig koppling till DSM-systemet med dess kriteriebaserade beskrivningar av klassifikationssystemets alla psykiska störningar och sjukdomar. Ambitionen var redan från början att den reviderade utgåvan av Psykiatri skulle integrera nyheter ur DSM-5, det vill säga

16

För o r d

den nya versionen av DSM-systemet som kom att publiceras på engelska i maj 2013. En betydande del av arbetet med manuskripten till läroboken kom därför att ske samtidigt som Mini-D 5 var under översättning till svenska. För de författare vars kapitel berörs särskilt mycket av förändringar i DSM-systemet har det varit en utmaning att beskriva konsekvenserna av nyheterna. Erfarenheterna av förändringarna är av förklarliga skäl summariska. Det positiva i utmaningen ligger, som vi ser på saken, i att det ger anledning att beskriva och diskutera de resonemang som kan tänkas ligga bakom förändringarna. Det är aldrig fel med ett historiskt perspektiv.

Psykiatri har i och med den här utgåvan blivit ännu mer innehållsrik än den föregående. I redaktörsuppdraget ligger att noggrant och eftertänksamt läsa igenom ett stort antal manuskript med ett lagom kritiskt öga. När nu resultatet av alla våra författares mödor ligger

på bordet i bokform, tycker vi att våra ambitioner och förhoppningar i mångt och mycket infriats, kanske till och med överträffats. Ett mått av ödmjukhet infinner sig när den gamla sanningen än en gång bekräftas – ju mer jag lär mig, desto mindre tycks det mig att jag vet. Vi hoppas att läsaren ska kunna dela erfarenheten av att känna sig berikad av ny kunskap och samtidigt försonad med insikten om att det finns oändligt mycket mer. Nyckeln till att hantera den komplexitet som utmärker psykiatriska frågeställningar är samverkan. Det jag själv inte kan och aldrig heller kommer att kunna finns det andra som kan. En av de viktigaste frågorna i kliniskt arbete är med det här synsättet – vad är det patienten vet och förstår som jag inte vet och förstår?

För redaktionsgruppen, augusti 2016 Jörgen Herlofson och Marie Åsberg

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Med verk ande

17

MEDVERK ANDE

Huvudredaktör

Övriga författare

Jörgen Herlofson, leg. läkare, specialist i allmän psykiatri, leg. psykoterapeut, utbildningsansvarig vid Empatica AB Specialistläkare vid Verksamhetsområde psykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Ingrid Agartz, professor, överläkare, specialist i allmän psykiatri Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo Diakonhjemmet Sykehus, Vinderen, Oslo, Norge

Redaktionsgrupp

Miki Agerberg, vetenskapsjournalist, författare Stockholm

Lisa Ekselius, professor, överläkare Institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet Verksamhetsområde psykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala Anders Lundin, med.dr, psykiater och neurolog Yrselcenter Neuropsykiatri, Stockholm Björn Mårtensson, med.dr, universitetslektor, överläkare Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för psykiatri, Karolinska Institutet Ångestenheten, Psykiatri Nordväst, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Marie Åsberg, senior professor Institutionen för kliniska vetenskaper vid Karolinska Institutet/Danderyd sjukhus Stressrehab FoU, Danderyds sjukhus, Stockholm

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Gerhard Andersson, professor, leg. psykolog, leg. psykoterapeut Institutionen för beteendevetenskap och lärande, Linköpings universitet, Linköping Anders Annell, leg. läkare, specialist i allmän psykiatri, leg. psykoterapeut, tidigare socialläkare i Stockholms stad Hans Basun, professor, specialist i geriatrik och psykiatri Institutionen för Folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet, Uppsala Susanne Bejerot, professor, överläkare, leg. psykoterapeut Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet, Örebro Roland Berg, docent, tidigare överläkare, psykoanalytiker Stockholm

Introduktion till boken

1

Jörge n H e r l ofs on & L isa Ek se l i us

Psykisk sjukdom – vad är det?

Vid mer allvarlig psykisk sjuklighet finns så gott som alltid observerbara tecken på att personen är psykiskt plågad. Beteendet kan vara påtag­ ligt avvikande, kommunikationsförmågan uppenbart nedsatt och ansiktsuttryck, röstläge, kroppsspråk och motorik kan för en utomstå­ ende tydligt återspegla ett pågående psykiskt lidande. Sådana märkbara sjukdomstecken ger en bild av att sjukligheten är signifikant.

Psykisk sjuklighet visar sig också så gott som alltid i form av plågsamma symtom. Sjuk­ domssymtom brukar definieras som obehag­ liga upplevelser som i första hand rapporteras av personen själv. Dessa symtom behöver inte nödvändigtvis manifesteras i form av observer­ bara sjukdomstecken. Något som komplicerar bilden är att symtom av det här slaget också kan vara en normal del av den mänskliga tillvaron.

När så är fallet ska problematiken av förståeliga skäl inte beskrivas i sjukdomstermer och diag­ nostiseras.

Sammantaget gör det här att avgränsningen mellan ”friskt” och ”sjukt” kommit att diskute­ ras livligare inom psykiatrin än i andra medi­ cinska specialiteter. Detta återspeglas också i diskussioner kring terminologi och språkbruk.

Det amerikanska psykiatriska diagnos­ systemet DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) har fått stort genomslag i svensk psykiatri alltsedan mitten av 1980-talet. DSM-systemet använder genom­

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

gående uttrycket mental disorder. Ordet ”dis­ order” kommer antagligen från franskans desordre (”oordning”), och har sedan tidigt 1700-tal använts i betydelsen krämpa, sjukdom.

Det används speciellt om sjukdomar som förlö­ per utan identifierbara, organiska förändringar.

Motsvarande begrepp på svenska finns inte, och ordet har i den svenska utgåvan av DSM-5 översatts på fyra olika sätt: ”psykisk störning”, ”psykisk ohälsa”, ”psykisk sjukdom” samt i olika ordsammansättningar med ”syndrom”. Valet av översättning har berott på sammanhanget. ”Psykisk ohälsa” är ett vittfamnande begrepp som ofta används i media, och som kan inklu­ dera allt ifrån kris- och stressreaktioner till all­ varlig psykisk sjukdom. Begreppet ”syndrom” betecknar en samling av symtom som brukar förekomma tillsammans, oavsett etiologi. DSMsystemets kriterier beskriver, enligt systemets bruksanvisning, just sådana syndrom, vilket i sin tur talar för att det kan föreligga en under­ liggande signifikant patologi. Någon officiell och allmänt erkänd svensk nomenklatur finns inte, och det är långtifrån säkert att den kom­ mande översättningen av termer ur WHO:s internationella klassifikationssystem ICD-11 blir identisk med översättningen av motsvarande termer ur DSM-5.

Det är ingen enkel fråga att definiera vad psy­ kisk sjukdom är för något. Låt oss se på ett antal olika grundläggande sätt att avgränsa sjukdom från normalitet. Var och en av dessa definitioner har sin styrka och sin svaghet:

22

J ör g e n H e r lo f s o n & Lis a Ek s el ius

1 Gränsdragningen kan ske genom att man använder ett statistiskt normalitets­ begrepp. Den personen är sjuk som i vissa viktiga avseenden faller utanför ett visst antal standardavvikelser i normalfördel­ ningskurvan.

2 Ett annat sätt att avgränsa är att åberopa ett kulturellt förankrat normalitetsbegrepp.

Det som inom ramen för det etablerade samhället anses utgöra sjukdom utgör samtidigt själva sjukdomsdefinitionen.

3 Ett tredje sätt är att relatera till individen själv. Ett tillräckligt stort mått av förändring i psykiskt tillstånd som leder till signifikant psykiskt lidande eller nedsatt social funktionsförmåga uppfattas som uttryck för sjukdom.

En signifikant, och inte enbart tillfällig och syn­ nerligen kortvarig, närvaro av vissa symtom, som hallucinationer eller vanföreställningar, som grund för avgränsning av psykisk sjukdom innebär ytterligare ett sätt att se på saken. När det gäller vissa andra symtom som uppfattas som mindre patologiska, exempelvis ångest, nedstämdhet och sömnstörningar, måste de föreligga i mer betydande omfattning för att det ska ses som tecken på psykisk sjukdom.

Det faktum att någon entydig definition inte går att fastställa bör stämma till ödmjukhet.

Frågeställningen har etiska implikationer som gör diskussionen i sig värdefull. Om detta går det att läsa mer i kapitel 3 Sjukdomsbegreppet i psykiatrin.

Synpunkter på etiologi Kunskaper om sjukdomars etiologi är av särskilt intresse, eftersom man från den utgångspunk­ ten kan hoppas finna behandlingsmetoder som riktas mot själva grundorsaken. Kritiker av DSM-systemet har framhållit att man i alltför liten utsträckning tagit hänsyn till uppkomst­ mekanismer i definitionerna. Detta återspeglar

emellertid att kunskapen om etiologi många gånger är osäker.

Konstruktörerna av DSM-systemet har på grund av den här osäkerheten gjort medvetna ansträngningar att undvika att göra kriterierna teoribaserade med avseende på sjukdomars och störningars uppkomstsätt för att klassifikatio­ nen ska kunna användas oberoende av etio­ logiskt synsätt.

Det finns, grovt sett, två kontrasterande synsätt på uppkomstmekanismerna bakom psy­ kiska sjukdomar och störningar – ett biologiskt och ett psykologiskt.

Om man huvudsakligen betraktar män­ niskan utifrån ett biologiskt perspektiv blir det naturligt att söka förklaringarna till psykiska störningars uppkomst i någon form av biolo­ gisk dysfunktion. Det kan röra sig om genetiska orsaksfaktorer eller förvärvade biologiska defek­ ter, som förlossningsskador, trauman, infektio­ ner, drogpåverkan.

Ser man i stället på människan ur ett psy­ kologiskt perspektiv, tänker man sig gärna att psykiska störningar beror på att individen inte kunnat bearbeta och integrera sina livserfaren­ heter på ett ändamålsenligt sätt. Maladaptiva kognitiva strategier och tolkningsmönster, obe­ arbetade konflikter eller dysfunktionella beteen­ demönster ses som grundorsak till sjukdomen.

Eftersom det egentligen inte finns skäl att anse att psykiska sjukdomar eller störningar beror av en enda ursprungsfaktor betonas nuförtiden vanligen ett multifaktoriellt perspektiv. Man anser att biologiska faktorer samverkar med psykologiska, familjära och sociokulturella fak­ torer till att utgöra en sårbarhetsbakgrund vid uppkomsten av psykiska sjukdomar och stör­ ningar. Aktuella påfrestningar av varierande art och grad leder till att individen dekompenserar och utvecklar symtom. Dessa frågor diskuteras utförligt i flera av bokens kapitel, som kapitel 7 Genetisk sårbarhet och miljö, kapitel 9 Stress, kapitel 23 Stress- och traumarelaterade syndrom och kapitel 47 Transkulturell psykiatri. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

1 Intr oduk ti on ti ll boken 23

Evidensbasen Disciplinen psykiatri ingår i samhällets hälsooch sjukvård, där den vilar på samma värde­ grund som andra discipliner. Den första paragra­ fen i den lag som styr yrkesverksamheten inom hälso- och sjukvården (lag 1998:531) uttrycker det på ett sätt som inte kan göras bättre: Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersona­ len ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav.

Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patien­ ten ska visas omtanke och respekt.

Den inledande formuleringen ”vetenskap och beprövad erfarenhet” speglar det faktum att sjukvårdens arbete vilar på vetenskaplig grund, men där sådan saknas måste man kunna använda sig av det som kallas beprövad erfa­ renhet. Detta vetenskapliga tänkesätt har sedan slutet av 1900-talet utgjort grunden för begrep­ pet evidence based, på svenska evidensbaserad.

En av de ledande personerna i denna utveckling, David Sackett, definierade år 1996 begreppet evidensbaserad medicin som the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients, eller på svenska ”den samvetsgranna, tydliga och omdömesgilla användningen av rådande bästa bevisning som underlag för beslut om vård av individuella patienter”.

Evidensbasering är ett arbetssätt där målet är att behandlingen av en enskild patient ska vara resultatet av en integrerad bedömning, där den bästa bevisningen, baserad på forskning, ska sammanvägas med klinisk expertis. Perspek­ tivet är att den behandling som erbjuds varje patient ska bygga på det allra bästa tillgängliga kunskapsunderlaget. Vid ett evidensbaserat arbetssätt formuleras först de kliniska nyckel­ frågorna avseende den enskilde patienten, © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

därefter söks det rådande bästa bevisläget avse­ ende behandling av tillståndet, sedan värderas denna bevisning kritiskt och till sist tillämpas kunskapen på för den enskilde patienten bästa sätt. Användningen av evidensbaserade beslut förutsätter en hög grad av klinisk skicklighet.

De ger också den stora fördelen, att den littera­ tur som finns samlad i moderna databaser kan integreras i beslutsunderlaget vid behandlingen av en enskild patient.

Det evidensbaserade arbetssättet möjliggörs av att tillgänglig litteratur inom varje special­ område i medicinen granskas systematiskt och enligt i förväg överenskomna kriterier. Den litteratur man identifierar tolkas sedan i form av evidensgrad, där den högsta graden utgörs av resultaten av goda randomiserade studier och den lägsta evidensgraden av avsaknad av formella studier, eller studier med lågt bevis­ värde, exempelvis fallrapporter. I Sverige gör SBU – Statens beredning för medicinsk och social utvärdering – sådana granskningar som vanligen får stor uppmärksamhet och även internationell tillämpning. Dessa gransk­ ningar utgör basen för de evidensbaserade terapirekommendationer som sedan utformas av myndigheter eller av vården själv, och som i dag finns tillgängliga inom vårt land och även översätts till andra språk. Det här temat belyses ingående i kapitel 2 Evidens och klinisk prövning i psykiatrin.

Kliniskt arbete enligt ett evidensbaserat angreppssätt är således en tillämpning av ett strikt vetenskapligt förhållningssätt. Det ger som konsekvens ett antal effekter av stort värde för sjukvården. Viktigast är kanske att patienter slipper att utsättas för behandlingar som visats overksamma, eller som har biverk­ ningar som överskrider nyttan. På samma sätt kan behandlingar som är mycket dyra i relation till den terapeutiska vinsten utmönstras så att sjukvårdens begränsade resurser kan användas så att de gör största möjliga nytta för störst antal patienter.

24

J ör g e n H e r lo f s o n & Lis a Ek s el ius

Varje år tillförs ny kunskap om allt från patofysiologi till behandling av psykiatriska tillstånd. Detta innebär förstås att det som ena dagen är bästa möjliga bevisning för hur ett visst tillstånd ska behandlas inte är bästa sanning nästa dag. En textbok som denna blir, speciellt vad behandlingsförslag beträffar, därför förr eller senare föråldrad. Av den anledningen måste boktexten alltid kompletteras med upp­ daterad speciallitteratur inför behandling av en enskild patient.

Psykisk sjukdom och somatisk ohälsa Socialstyrelsen har i två rapporter (Psykiatrisk vård – ett steg på vägen, 2010 samt Jämlik vård – somatisk vård vid samtidig psykisk sjukdom, 2014) konstaterat att personer med psykisk sjuk­ dom oftare dör i förtid. Förväntad medellivs­ längd för personer med schizofrenidiagnos är i storleksordningen 20 år kortare än för befolk­ ningsgenomsnittet. Förhöjd suicidfrekvens är en otillräcklig förklaring till detta.

Kända somatiska riskfaktorer, som övervikt, diabetes och förhöjda blodfetter, förekommer i ökad utsträckning vid flera psykiatriska dia­ gnoser. Ohälsosamma levnadsvanor är troligen en bidragande orsaksfaktor, men dessa problem är också kända biverkningar vid bruk av anti­ psykotiska läkemedel. Denna signifikant sämre fysiska hälsa hos personer med psykisk sjukdom borde i sin tur från vårdens sida vara skäl till sär­ skild uppmärksamhet och adekvata somatiska behandlingsinsatser.

Mycket talar emellertid för att så inte alls är fallet. Patienter med psykiatriska diagnoser får genomgående sämre somatisk omvårdnad än befolkningen i övrigt. Det här gäller i alla led alltifrån bemötande, undersökning och utred­ ning till behandling och uppföljning. Ett särskilt ansvar vilar på psykiatern som i kraft av sin medicinska skolning och sin yrkesroll har alla

förutsättningar att uppmärksamma patienternas fysiska hälsosituation, genomföra grundläg­ gande undersökningar och utredningar samt initiera och understödja ett gott samarbete med somatiska specialister.

Personcentrerad psykiatri Historiskt sett har det dominerande synsättet i svensk psykiatri skiftat under olika perioder sedan mitten av förra århundradet. Före 1980, när de stora mentalsjukhusen fortfarande var i full drift, var sjukdomsperspektivet förhärs­ kande. Vården var inriktad på att ta hand om de psykiskt sjuka genom att erbjuda en fristad mot social utsatthet och fysisk och psykisk misär.

Behandlingsinsatser som vi i dag betraktar som inhumana var vanliga för de svårast sjuka, men från mitten av 1900-talet kom behandling med läkemedel alltmer att dominera. Det psy­ kologiska perspektivet lyste med sin frånvaro.

Patientens personlighet och personliga önske­ mål ägnades bara undantagsvis något intresse.

Som en reaktion på det började engagerade personer och grupper såväl inom som utanför psykiatrin från mitten av 1970-talet ställa krav på ett vårdideologiskt systemskifte till ett psyko­ terapeutiskt och socialpsykiatriskt synsätt. Det kom att bli den drivande ideologiska kraften bakom en genomgripande omorganisation i början av 1980-talet som resulterade i en områ­ dessektorisering av den psykiatriska vården.

Psykisk ohälsa kom att betraktas utifrån ett krisperspektiv, medan sjukdomsperspektivet för en tid hamnade i bakgrunden. Läs mer om den historiska bakgrunden i kapitel 4 Psykiatrins historia.

Utvecklingen sedan dess har inneburit ökad och tydligare strukturering av både produk­ tionssystemen och det kliniska behandlings­ arbetet. Systemet med upptagningsområden i form av avgränsade geografiska sektorer har man i huvudsak lämnat. Diagnosbaserade special­mottagningar har blivit vanligt. Behand­ © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

1 Intr oduk ti on ti ll boken 25

lingsprogram och terapeutiska manualer har fått utbredd användning som stöd i arbetet.

Men sedan början av 2010-talet har det vuxit fram en kritik som menar att tillämpningen av riktlinjer och metodprogram har prioriterats på bekostnad av utveckling av förutsättning­ arna för det personliga mötet i vården mellan behandlare och patient.

Mycket talar nu för att begreppet person­ centrering kommer att spela en central roll i det fortsatta utvecklingsarbetet. Den nyligen antagna patientlagen framhåller att patien­ ten ska betraktas som en aktiv medskapare i behandlingsarbetet och inte enbart som en mottagare av information och behandlings­ föreskrifter. I ett personcentrerat arbetssätt är ambitionen att upprätta en likställdhet i arbetet där både yrkespersonen och patienten har aktiva roller – yrkespersonen ansvarar för den kun­ skapsbaserade vägledningen medan patienten ansvarar för att genomföra ett aktivt föränd­ ringsarbete inriktat på att begränsa och reducera sådana påfrestningar i tillvaron som kan antas ha betydelse för ohälsan. Det personcentrerade arbetssättet bygger på en samarbetsinriktad dialog som utmärks av individanpassning utifrån individens personliga preferenser, unika förutsättningar och unika livssituation.

Ett sådant kontextinriktat arbetssätt innebär ökat fokus på yrkespersonens praktiska kliniska färdigheter, samarbetsförmåga och sist men inte minst goda professionella omdöme. Tillgången till det nödvändiga kunskapsunderlaget är numera god och har på ett revolutionerande sätt underlättats via internet. Mot den bak­ grunden finns det därför goda skäl att i högre grad rikta uppmärksamheten mot att utveckla meningsfulla former för att understödja yrkes­ personens förmåga att etablera ett personcen­ trerat arbetssätt.

För att bli en skicklig kliniker krävs mångårig praktisk övning och därtill goda möjligheter att reflektera kring arbetet. Riktlinjer och manua­ ler ger allmän vägledning, men kliniska beslut © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

bygger på en sammanvägning av en mångfald av såväl allmänna som individspecifika fakto­ rer, något som förväntas ske i öppet samarbete med patienten. Yrkespersonen behöver som Erik Axel Karlfeldts Fridolin kunna ”tala med bönder på bönders vis och med de lärde på latin”. Goda förebilder är av stor betydelse för utvecklingen av kliniska färdigheter. För den blivande specialisten i psykiatri skulle därför ett systematiserat mentorskap kunna fylla en viktig funktion. Möjligheter till handledning och kollegialt kunskaps- och erfarenhetsutbyte har också stort värde. Men sådana organiserade och regelbundet återkommande möjligheter till reflektion kring kliniska och etiska frågeställ­ ningar finns i dag inte i tillräcklig utsträckning.

Samtidigt finns det förstås inget som hindrar yrkespersonen från att för sitt eget bästa och av eget intresse ta ansvar för att prioritera utrymme för diskussion och reflektion.

God läkekonst bygger på det fruktbara mötet mellan naturvetenskap och humaniora. Det personcentrerade arbetssättet bygger vidare på den traditionen.

Några ord om bokens innehåll Uppkomstmekanismerna bakom psykisk ohälsa är mångfaldiga och interagerar på ett sätt som gör att bakgrunden till psykisk sjuklighet inte låter sig reduceras till något enstaka huvudtema.

Därtill kommer att påfrestande livsomständig­ heter många gånger spelar en betydelsefull roll för debuten av ohälsa. I den här läroboken har vi därför ambitionen att i en bred ansats inkludera såväl det psykologiska som det socialvetenskap­ liga och det naturvetenskapliga perspektivet på ämnesområdet.

Boken innehåller 48 kapitel som är gruppe­ rade i sju olika delar. Tanken är att läsaren så långt möjligt är ska kunna orientera sig i boken med stöd av dessa tematiska avsnittsrubriker.

I den första delen har vi samlat några övergri­ pande kapitel under den gemensamma rubriken

26

J ör g e n H e r lo f s o n & Lis a Ek s el ius

Filosofi, historik och epidemiologi. Vi vill lyfta fram att psykiatri som disciplin är vittfamnande och i mångt och mycket saknar definierade gränser. Kliniskt arbete kan beskrivas som en intellektuell mötesplats där kunskaper, idéer och arbetsmetoder från olika vetenskaper ofta kan förenas men inte sällan även konfronteras och brytas mot varandra. I den här mångfalden finns möjligheter för var och en att finna vägen till ett bättre liv, men också risken att gå vilse. Det historiska perspektivet är nödvändigt – vi måste kunna lära av misstagen för att bygga vidare på det värdefulla. Humanfilosofin med sin flertu­ senåriga historia ger oss vägledning till att bättre skilja det ena från det andra. En psykiatri utan ett filosofiskt grundat synsätt är som en segelbåt på havet utan segel.

Den andra delen har fått rubriken Teoretiska utgångspunkter. Där har vi samlat ett antal kapitel som belyser de mest centrala teorier som ligger till grund för synen på uppkomstorsaker bakom psykisk ohälsa. Betydelsen av livskon­ texten går som en röd tråd genom dessa kapi­ tel. Människan föds in i ett sammanhang och utvecklas i ett sammanhang. Kunskap om och förståelse för den enskilde individens livshisto­ ria är en viktig förutsättning för att vi ska kunna skapa en samarbetsrelation där patienten får en roll som aktiv medskapare i behandlingsarbetet.

Patientens aktiva delaktighet betonas också i den nya patientlagen som gäller från 2015.

I den tredje delen, Diagnostik och diagnostiska metoder, presenteras de olika diagnostiska metoder som står till buds i dagens psykiatri.

Diagnostik utgår från ett fenomenologiskt perspektiv, det vill säga hur ohälsan visar sig på ett för omgivningen observerbart sätt. Den mest lättillgängliga bilden får man via en kart­ läggning av symtom. På en underliggande nivå kan man med hjälp av psykologisk testmetodik finna mönster och särdrag som annars är svåra att identifiera. Modern hjärnavbildning är ännu en nivå där yttringar av ohälsan kan åter­

speglas med funktionella avbildnings­metoder.

Men i den diagnostiska processen innefattas även patientens subjektiva bild av upplevelsen av att lida av psykisk ohälsa. Därtill kommer nödvändigheten att också utforska patientens resurser och personliga livsvärderingar. Dia­ gnostiken inkluderar således både ett objektivt undersökande och förklarande perspektiv (vad slags ohälsa patienten lider av) och ett subjek­ tivt förståelseperspektiv (vem är det som lider av ohälsan ifråga).

Bokens fjärde del, Psykiska störningar och sjukdomar, är den till omfånget mest omfat­ tande. Här återfinns väsentligen samma kapi­ telrubriker som i den senaste utgåvan av DSMsystemet – DSM-5. Ordningsföljden är också densamma. Vart och ett av kapitlen har, om än med en hel del variation vad gäller detaljnivån, samma interna struktur. Huvudprincipen är att kapitelinnehållet är uppbyggt på ett sätt som inkluderar flertalet av de rubriker som man åter­ finner i traditionella anamnesuppställningar.

Dessutom beskriver författarna hur de aktuella formerna av ohälsa kan behandlas på ett relevant och kunskapsbaserat sätt.

Behandlingsmetoder är rubriken på bokens femte del. Här finns omfattande och uppdate­ rade kapitel om läkemedelsbehandling, elbe­ handling och andra fysikaliska metoder samt om psykologisk behandling. Tanken här är att ge läsaren en utförlig och samlad bild av dessa olika behandlingsmetoder, medan de specifika tillämpningarna i första hand står att finna under respektive kapitelrubrik i bokens föregå­ ende fjärde del.

Den sjätte delen med rubriken Särskilda teman innehåller kapitel som fokuserar på spe­ cifika områden som suicidalitet, självskadebe­ teende och våld. Här återfinns också ett kapitel som belyser gällande lagar och förordningar inom psykiatrin. Ett viktigt tema som tenderar att hamna i bakgrunden är psykiatrisk rehabilite­ ring som därför har fått ett eget kapitel. I anslut­

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

1 Intr oduk ti on ti ll boken 27

ning till det finns också ett kapitel som skildrar historiken bakom brukarinflytandet i psykiatrisk vård och hur det ser ut med det i dagens psykiatri.

I bokens avslutande del, Särskilda målgrupper, har vi samlat ett antal kapitel som belyser det psykiatriska perspektivet på olika målgrupper som av olika skäl kan behöva särskild fokuse­ ring. Psykiatrisk konsultationsverksamhet och äldrepsykiatri har egna kapitel liksom även psy­ kisk ohälsa som kan förekomma i anslutning till barnafödande. Det rättspsykiatriska perspekti­ vet är representerat med ett eget kapitel och så även socialpsykiatrin, där sambandet mellan psykisk sjukdom och social utslagning skildras ingående. En allt större målgrupp i dagens sam­

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

hälle utgörs av personer med annan etnisk bak­ grund. Kapitlet om transkulturell psykiatri är därför i högsta grad angeläget. Betydelsen av att inta ett kulturbaserat förhållningssätt framstår i tydlig dager. Utan det här förståelseperspektivet riskerar man att göra både diagnostiska misstag och förorda missriktade behandlingsinsatser.

Med den här breda ansatsen hoppas vi att läsare med olika yrkesinriktning kan ha nytta av boken, även om den i första hand är avsedd för medicinskt inriktade utbildningar. Boken är också tänkt att vara ett standardverk för specialist­läkare inom psykiatrin liksom för spe­ cialister i allmänmedicin och andra närliggande specialiteter.

Huvudredaktör: Jörgen Herlofson, leg. läkare, leg. psykoterapeut och handledare, är verksam i utbildningsföretaget Empatica AB samt som specialistläkare vid Verksamhetsområde psykiatri, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Redaktionsgrupp: Lisa Ekselius är verksam som professor vid Institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet och som överläkare vid Verksamhetsområde psykiatri, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Anders Lundin, med.dr, psykiater och neurolog, är privatpraktiserande vid KBT-huset, Stockholm.

Björn Mårtensson, med.dr, är verksam som universitetslektor vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet och som överläkare vid Ångestenheten, Psykiatri Nordväst, Karolinska Universitetssjukhuset Solna i Stockholm.

Marie Åsberg, senior professor, är verksam vid Institutionen för kliniska vetenskaper, Karolinska Institutet och vid Stressrehab FoU, Danderyds sjukhus i Stockholm.

Psykiatri I den här grundligt reviderade utgåvan av Psykiatri skriver närmare 50 författare − de flesta läkare och psykologer − om sina specialområden, och boken fyller högt ställda krav på vetenskaplig sakkunskap. I och med omarbetningen har ett tiotal nya namn infogats i författarförteckningen, och ett antal nya teman har också inkluderats i boken. Vi utgår från en bio-psyko-social syn på ohälsoprocessen, vilket innebär att samspelet mellan individen och den omgivande miljön lyfts fram och att såväl biologiska som psykologiska behandlingsmetoder presenteras utförligt.

I de kliniska avsnitten utgår författarna från DSM-systemets kriteriestödda diagnostik, vilket underlättar kopplingen till både den kliniska vardagen och den vetenskapliga litteraturen. Fallbeskrivningar levandegör texten, och utförliga avsnitt som beskriver hur man tar en bra anamnes och hur man etablerar en god samarbetsallians bidrar ytterligare till den praktiska nyttan med boken.

Syftet med boken är att spegla det aktuella kunskapsläget inom hela det psykiatriska verksamhetsfältet. Genom att den främsta expertisen inom vart och ett av de olika kunskapsområdena får komma till tals, fyller texten högt ställda krav på både vetenskaplig sakkunskap och klinisk användbarhet.

Boken är avsedd att användas i läkarutbildningen, såväl under grundkursen i psykiatri som vid AT- och ST-tjänstgöringen. Den är även av intresse för den blivande specialisten i psykiatri. Läsbarheten och inriktningen på den kliniska vardagen gör den också lämpad som kurslitteratur vid psykologutbildningen, för sjuksköterskor under specialistutbildning samt vid andra vårdutbildningar där psykiatriska kunskaper och perspektiv är av vikt.

Art.nr 32846

www.studentlitteratur.se