9789127139626

Hur hjälper man en patient med kronisk värk? Hur kan en stressad småbarnsförälder stödjas i att prioritera återhämtning?

Hur kan vila bidra till sömnproblem?

Steven J. Linton är professor i klinisk psykologi, leg. psykolog och leg. psykoterapeut, samt vetenskaplig ledare för Center for Health and Medical Psychology, CHAMP , Örebro universitet. Ida Flink är docent i psykologi och leg. psykolog, verksam vid CHAMP , Örebro universitet.

ISBN 978-91-27-13962-6

9 789127 139626

F LI N K

FOTO: ULLA-CARIN EKBLOM

Hälsopsykologi i vården är skriven för studerande och verksamma inom vårdprofessioner såsom sjuksköterskor, fysioterapeuter, läkare, psykologer och hälsoplanerare.

Hälsopsykologi i vården

Hälsopsykologi handlar om hur psykologiska faktorer – i samspel med biologi och sociala omständigheter – bidrar till hälsa eller ohälsa. Författarna beskriver hur det hälsopsykologiska perspektivet kan bidra till att både förebygga och behandla hälsoproblem.

De utgår från de senaste forskningsrönen och visar hur man systematiskt kan verka för beteendeförändringar, med grunden i kognitiv beteendeterapi. Genom en mängd olika exempel och fallbeskrivningar ges möjlighet till förståelse och inblick i det hälsopsykologiska arbetssättet. Extra fokus ligger på problem med sömn, långvarig smärta och stress.

L I N T ON

Moderna hälsoproblem och de flesta vårdbesök rör i dag stress, smärta, sömn, nedstämdhet och ångest. Detta är problem som påverkas av vår livsstil, och därför har hälsopsykologin mycket kunskap att erbjuda.

S T E V E N JA M E S L I N T O N · I DA F L I N K

Hälsopsykologi i vården

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 2

2016-07-01 11:26

Steven james LINTON • Ida flink

Hälsopsykologi i vården

natur & kultur

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 3

2016-07-01 11:26

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 2

2016-07-01 11:26

INNEHÅLL

Inledning

11

Vad är hälsopsykologi?

11

Hälsobeteende i fokus 12 Från livsstilsfaktorer till hälsopsykologi 12 Beteendeförändring – en utmaning 14

Bokens upplägg

15

Evidensbaserad vård 15 Hur du använder boken 16

1. Hälsa och ohälsa Vad är egentligen hälsa?

Hälsa som process

17 18

19

Den biopsykosociala modellen

23

Från psykosomatik till hälsopsykologi

24

Varför blir vi sjuka eller förblir friska?

25

Hälsobeteendens roll 25 Hälsorelaterat beteende och förekomst av olika sjukdomar

Olika sätt att mäta hälsa och ohälsa

28

29

Livslängden som hälsomått 30 Dödsorsaker som hälsomått 31 Sjukskrivning som hälsomått 32 Vårdbesök som hälsomått 33 Självskattningar som hälsomått 35

Hälsoparadoxen – trots att vi lever längre mår vi inte bättre Hälsopsykologi – en väg till bättre hälsa

36

37

Faktorer som är möjliga att förändra 38

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 5

2016-07-01 11:26

2. Hälsopsykologiska modeller

39

Psykologiska faktorer påverkar vår fysiologi Tre hälsopsykologiska modeller

40

41

Stress- och sårbarhetsmodellen – Varför fick Olav en hjärtinfarkt? 42 Vad är stress och sårbarhet? 42 Fördjupning av modellen 43 Tillämpning av modellen 46

Symtomperceptionsmodellen – Varför försvinner inte Lynns smärta? 47 Fördjupning av modellen 48 Modellens centrala delar 50 Att förstå Lynns upplevelse av smärta

57

Hälsouppfattningsmodellen – Varför är det så svårt för Sten att sluta röka? 58 Fördjupning av modellen

59

Modellerna i en fallbeskrivning

62

3. Hälsobeteende 66 Yttre beteende

67

Är inte tankar och känslor viktiga? 68 Orsaksfällan – Hur påverkar tankar och känslor hälsorelaterat beteende? 70

Beteende- och neurovetenskap

71

Våra beteenden påverkar hjärnan 71 Ohälsa påverkar vårt beteende 72 Växelverkan mellan beteendet, hjärnan och hälsan

Hälsobeteende i sitt sammanhang

76

4. Känslor, tankar och uppmärksamhet Uppmärksamhet

72

81

83

Överdriven uppmärksamhet – hypervigilans 84 Hälsoångest och selektiv uppmärksamhet 86

Känslor

88

Rädsla och ångest 89 Ångestkänslighet 93 Emotionsreglering 95

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 6

2016-07-01 11:26

Emotionsreglering och hälsopsykologi 97 Välj regleringsstrategier som är bra på sikt 97

Tankar

99

Oro, ruminering och repetitivt negativt tänkande Kognitivt undvikande 103

100

Hur känslor, tankar, uppmärksamhet och beteende samspelar

104

5. Inlärningsteori och beteendeförändring 107 Associationsinlärning – förknippning

109

Associationsinlärning och rörelserädsla vid smärta 110 Reaktionen sprider sig – generalisering 111 Associationsinlärning och övervikt 112 Associationsinlärning – att lära genom reflexer 112

Konsekvensinlärning – att lära av konsekvenser

114

Konsekvensinlärning i hälsa och ohälsa 115 Konsekvensinlärning – beteenden som förstärks eller försvagas Kortsiktiga konsekvensers kraft 118 Att förstå och främja hälsobeteenden 119

Hälsoförändringsmodell

116

122

Upplevelse och motivation 124 Färdigheter 124 Kontext 125 Återkoppling 125 Från inlärning till förändring 126

6. Tidiga hälsopsykologiska insatser Varför tidiga insatser?

127

128

Promotion och prevention

131

Olika typer av prevention 133 Exempel på prevention 134

Nivåreglerad vård

139

Sjukskrivning och återgång till arbete Frisk och sjuk som ett kontinuum

141

143

Sjukskrivning är inte automatiskt en behandling En plan för återgång 144

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 7

144

2016-07-01 11:26

7. Kartläggning och utredning

146

Hälsopsykologisk utredning i ett vårdperspektiv Utredning i olika kliniska sammanhang

Nycklar till en bra utredning

147

148

148

Utreda psykologiska faktorer 149 Tidpunkten är avgörande 149 Utredning av psykologiska faktorer bör ske tidigt 151 Integrera en hälsopsykologisk undersökning med den medicinska Fyra faser 152

Etappvis utredning av psykologiska faktorer

151

153

Steg I. Anamnes 155 Steg II. Screening för psykologiska faktorer 156 Steg III. Den riktade hälsopsykologiska utredningen i tre moment 156 Utvecklingen av en behandlingsplan 175

8. Samtal och behandling Hälsopsykologi och KBT

179

180

En översikt av behandlingsupplägget

Hälsopsykologiska samtal

180

182

Behandlingen börjar vid första mötet 182 God kommunikation 182 Skapa delaktighet och motivation 188 Skapa en gemensam bild av problemet 190 Konkreta och rimliga mål 193 Skapa diskrepans 195 Stärk självtilliten 195

Utveckla sätt att hantera problemet – coping Vanliga verktyg inom KBT

196

198

Problemlösning 200 Avslappning 201 Beteendeaktivering 201 Beteendeexperiment 202 Exponering 202 Medveten närvaro 203

KBT-verktyg vid stress, smärta och sömnproblem

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 8

203

2016-07-01 11:26

Framgång och vidmakthållande

205

Utvärdering – mäta nyckelvariabler

207

Utvärdera hur det går för en enskild patient: enpersonsdesign 208 Jämföra resultat med förväntade framgångar: benchmarking 209

9. Hälsopsykologi i praktiken 211 Mia – en bakgrund

212

Ett traditionellt sätt att angripa Mias problem

214

Ett hälsopsykologiskt sätt att angripa Mias problem Utredning och bedömning

217

Moment I. Hur ser Mias hälsoproblem ut?

Bedömningsintervju 218 Formulär och dagbok 221 Resultat från moment 1 av utredningen

218

223

Moment II. Vad vidmakthåller Mias problem?

225

Fortsatt utredning med hjälp av inlärningsteori

225

Moment III. En unik förklaringsmodell för Mia Generella riktlinjer kring behandling av stress Mias behandlingsplan 231

Mias behandling

217

228 230

233

Använda inlärningsteori i behandlingen 235 Framsteg och utmaningar 236 Behandlingens resultat 236 Utvärdering under och efter behandlingen 237 Bestående resultat 237

Arbeta med hälsopsykologi i vården Hur gick det för Mia?

Referenser register

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 9

239

239

241

253

2016-07-01 11:26

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 10

2016-07-01 11:26

INLEDNING

»You don’t get to choose how you’re going to die, or when.

You can only decide how you’re going to live. Now.« Joan Baez

Under de senaste åren har hälsotillståndet i Sverige och världen genomgått en häpnadsväckande förändring. Fastän vi lever allt längre, mår vi allt sämre. Prognoser spår att hälften av flickorna som föds i dagens Sverige kommer att leva i minst 92 år, och 10 procent kommer att bli 100 år. Samtidigt uppger medborgarna att de mår allt sämre, vilket tar sig uttryck i ett ökande antal vårdbesök, besvärande symtom och sjukskrivning. De hälsoproblem som är vanligast i dag, de så kallade moderna sjukdomarna, är kopplade till vår livsstil och handlar om sådant som stress, utmattning, typ 2-diabetes, övervikt, smärta och sömnsvårigheter. Hur ska vi tackla dessa nya hälsoproblem?

Vad är hälsopsykologi?

Hälsopsykologin studerar sambandet mellan psykologiska faktorer å ena sidan och hälsa och sjukdom å den andra. Psykologiska faktorer handlar om tankar, känslor och beteenden, alltså hur vi reagerar och vad vi gör.

Om vi till exempel oroar oss när vi lägger oss i sängen för att sova, ökar risken att vi får svårt att somna, vilket får konsekvenser i form av trötthet och nedsatt prestationsförmåga dagen därpå. I värsta fall hamnar vi i en ond cirkel av långvariga sömnsvårigheter, som gör att vi får svårt att fungera i vardagen och upplever försämrad hälsa. Sömn, långvarig smärta och stressproblem är några exempel på områden där psykologiska faktorer är extra viktiga, och som därför brukar kallas för hälsopsykologis| 11

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 11

2016-07-01 11:26

ka problem. Hälsopsykologi handlar också om hur vi hanterar situationen när vi drabbats av en sjukdom som påverkar vår upplevda hälsa, som diabetes eller cancer.

Hälsopsykologisk forskning söker kunskap om hur psykologiska mekanismer påverkar hälsan och utvecklingen av ohälsa. Den är inriktad på åtgärder för att hantera existerande sjukdom, förebygga insjuknande i nya sjukdomar, förebygga ohälsa samt främja hälsa och ger oss därmed möjlighet att bemöta de moderna hälsofrågorna.

Hälsobeteende i fokus Ohälsa i dagens Sverige handlar till stor del om hur vi lever våra liv, hur vi beter oss i vardagen. De moderna hälsoproblemen har ibland kallats för livsstilssjukdomar. Som exempel är typ 2-diabetes relaterat till vad och hur mycket vi äter samt hur mycket vi motionerar. Stress är ytterligare ett exempel där vårt sätt att arbeta (om vi tar pauser, spänner oss, gör alla uppgifter i ett högt tempo) och vara påverkar utvecklingen av utmattning. Ett sista exempel är rehabilitering efter en skada där patientens förhållningssätt (söka stöd hos vänner, grubbla, äta smärtstillande, undvika att träffa kolleger) och hur väl träningsuppgifter genomförs är avgörande för resultatet. Vad vi gör, våra beteenden och vanor, spelar med andra ord stor roll för hur vi mår.

En del förknippar psykologi med att analysera tidiga barndomsförhållanden och blicka bakåt i en människas historia för att förstå hur hon fungerar. Det ryms absolut inom det psykologiska fältet, men faktum är att man inom hälsopsykologi i första hand fokuserar här och nu för att förstå och kunna förändra vad människor gör som får dem att må bättre respektive sämre. Det betyder att det aktuella beteendet i vardagen är mycket viktigt. Vissa beteendemönster – som att äta sunt, umgås med familj och vänner samt få tillräckligt med motion och sömn – är grundstenar i utvecklingen av god hälsa. Forskningen gör klart att vårt vardagsbeteende är starkt förknippat med såväl ohälsa som hälsa.

Från livsstilsfaktorer till hälsopsykologi Hälsopsykologin har haft en spännande och snabb utveckling i sin strävan att bemöta ett växande panorama av hälsoproblem. Forskning från 12 | hälsopsykologi i vården

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 12

2016-07-01 11:26

1970-talet (t.ex. Belloc & Breslow, 1972) slog fast en central princip: vårt beteende påverkar utvecklingen av hälsa och ohälsa. I dag har denna grundregel utvecklats för att kunna tillämpas på så gott som alla former av hälsa och ohälsa, från tidiga förebyggande insatser till behandling av sjukdomar. En grundläggande utveckling är hur vi ser på hälsobeteende i dag. Pionjärerna på 1970-talet hade till sitt förfogande tämligen onyanserade metoder för att komma åt hälsobeteende. Det handlade om grova mått som »regelbunden motion« eller »äta regelbundna måltider«.

Det har visat sig att det är betydligt bättre att arbeta med mera nyanserade beteenden, vilket lett till att vi inom hälsopsykologin i dag till exempel inte längre arbetar med det grova och övergripande begreppet »motion« utan i stället med specifika former av motion. Det kommer bland annat till uttryck i eftervården för patienter som opererats. Det är av flera orsaker viktigt att patienten kommer upp och rör på sig, till exempel för att inte muskelstyrka och rörlighet ska försämras. Men det kan av olika skäl vara svårt, och allmänna uppmaningar att motionera fungerar ofta dåligt. I stället försöker vi tackla de specifika beteenden som hindrar att patienten börjar röra på sig. Det är exempelvis vanligt att patienten är orolig för att skada sig genom att röra sig på ett felaktigt sätt, kanske för att man tror att något ska hända med såret eller att man gör sönder det som har reparerats under operationen. I så fall kan vi arbeta med motion men på ett mycket specifikt sätt. Vi arbetar med de rörelser som är svåra, som väcker rädsla, och tar så klart hänsyn till patientens oro. Det ger stora förbättringar. Samma sak gäller även andra livsstilsbeteenden; numera har vi förfinat hur vi mäter och arbetar med dem.

En annan betydelsefull förändring i utvecklingen av hälsopsykologin är hur vi ser på ohälsa. Ohälsa har historiskt sett ofta i forskning undersökts i samband med dödlighet eller förekomsten av en allvarlig sjukdom som cancer, stroke eller hjärtinfarkt. Men de flesta vårdbesök handlar om andra typer av ohälsa, den så kallade moderna ohälsan, som rör problem med sömn, smärta, trötthet, stress eller fetma. Här har hälsopsykologin mycket att erbjuda. Utveckling sker i snabb takt och i dag finns ett brett utbud av behandlingar för dessa problem. Behandlingarna har visat sig ge effekt och flera av dem är numera de som rekommenderas.

Ytterligare en förbättring är att man utifrån modern hälsopsykologi kan erbjuda ett helt spektrum av insatser, från tidiga förebyggande åtgärder till behandling av de som drabbas av allvarliga hälsoproblem. I de tiInledning | 13

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 13

2016-07-01 11:26

diga hälsopsykologiska studierna såg vi att beteende påverkade hälsa över långa tidsperioder. Det är fastställt att om vi äter för mycket fet mat, rör oss för lite, sover för lite och röker brukar det ändå ta decennier innan cancer eller en hjärtinfarkt är ett faktum. Insatserna tidigare var begränsade till behandlingen av dem som fick dessa sjukdomar eller till allmänna förebyggande insatser som motion i skolan. Dessa åtgärder kan vara bra men räcker inte. Därför har hälsopsykologin utvecklat nya metoder för att förebygga och behandla i ett tidigt skede, innan de mest drastiska formerna av problem uppstår.

I den här boken utgår vi från situationen i vården, vilket kan handla om allt från första besöket i primärvården till behandling i specialistvården. Att upptäcka ett hälsoproblem tidigt och tackla det med en kvalificerad åtgärd gynnar ett positivt utfall. Hur det kan se ut i praktiken går att läsa mer om längre fram i boken.

I dag erbjuder hälsopsykologin både en kunskapsbas och specifika åtgärder för att förbättra den moderna hälso- och sjukvården. Det har varit en lång men nödvändig väg från fokus på generella livsstilsfaktorer som allmänt ansågs förbättra hälsan, till det nyanserade spektrum av åtgärder som finns i dag. Att arbeta med mera specifika beteenden ger resultat.

Bokens tonvikt ligger därför på de moderna hälsoproblem som vården möter varje dag och de specifika beteenden som vi kan arbeta med för att hjälpa patienten nå bättre hälsa. Vi utgår från de senaste forskningsrönen för att måla en bild av hur hälsopsykologin kan bidra till bättre vård.

Beteendeförändring – en utmaning Att förändra livslånga ingrodda beteendemönster är en utmaning. När sambandet mellan beteende och hälsa fastställdes började många vårdgivare uppmuntra sina patienter att exempelvis sluta röka, börja motionera eller träna avslappning. Men som de allra flesta upptäckt är det lätt att veta vad man borde ändra men oerhört svårt att genomföra förändringen.

Att ändra rutiner kräver svar på en rad frågor (när, hur, med vem) och medför vissa ansträngningar (avsätta tid, betala pengar, samla kraft). För många patienter är det uppenbarligen svårt att ändra sådana beteenden bara genom en uppmaning. Därför bygger den hälsopsykologi vi presenterar i den här boken på en lång tradition inom psykologin av att arbeta systematiskt med beteendeförändringar. Boken syftar till att öka kunska14 | hälsopsykologi i vården

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 14

2016-07-01 11:26

pen om sambandet mellan beteende och hälsa men minst lika viktigt är att förstå hur beteendeförändringar kan åstadkommas.

Bokens upplägg Den här boken handlar om hur du kan tillämpa hälsopsykologi i vården.

Därför har vi vårdyrken och kliniska perspektiv i fokus. Vi börjar med att beskriva hur psykologiska faktorer hänger ihop med hälsa och ohälsa.

Tillämpning kräver dock förståelse för på vilket sätt psykologiska faktorer påverkar. Därför beskriver vi olika modeller som förklarar psykologins påverkan på hälsa och vi går närmare in på vad hälsobeteende är och hur det styrs av inlärning. Med den kunskapen i bagaget fortsätter vi med hur hälsopsykologi kan tillämpas som en del i vårdinsatsen. Det handlar om att hjälpa patienter att förändra hur de lever, vad de gör och hur de förhåller sig i sin vardag för att främja sin hälsa.

Hälsopsykologi är aktuellt i de allra flesta delar av hälso- och sjukvården. Vi riktar boken till olika professioner, alltifrån sjuksköterskor, fysioterapeuter, läkare och psykologer till hälsoplanerare och personal inom elevhälsovården. Hälsopsykologi är en viktig bas i många olika verksamheter som arbetar förebyggande och vårdande. Gemensamt är förbindelsen mellan psykologiska faktorer och hälsa. Alla dessa instanser arbetar på olika sätt med människor och deras beteende.

Evidensbaserad vård Boken grundar sig på de senaste vetenskapliga studierna samt en rad teorier och modeller på området. Hälsopsykologiområdet har växt lavinartat under de senaste decennierna, vilket gör att kunskapsbasen är både bred och djup. En vetenskaplig bas garanterar att vi faktiskt arbetar utifrån beprövad kunskap och med effektiva metoder. Den kunskap som presenteras i boken har kunnat replikeras i upprepade forskningsförsök och metoderna som beskrivs har visat sig fungera i flertalet studier. Följaktligen är boken ett grundläggande hjälpmedel för att utveckla evidensbaserad vård.

Inledning | 15

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 15

2016-07-01 11:26

Hur du använder boken Hälsopsykologin omfattar ett stort område, och en viktig fråga är hur vi blir kompetenta i praktiken. Att utveckla sin förmåga kräver kunskap men också färdigheter. Vi har lagt upp boken med båda delarna i bakhuvudet. Du kan öka din kunskap genom att läsa texten och reflektera över den. »Vad betyder informationen eller en modell för den verksamhet som jag är intresserad av?« är en bra fråga för reflektion. Likaså kan du öka dina grundläggande kliniska färdigheter genom att öva. Boken erbjuder, genom en mängd olika fallbeskrivningar, exempel och tabeller, en möjlighet till klinisk förankring. Beroende på förkunskaper och erfarenhet kan det dock krävas ytterligare träning för att kunna utveckla dessa färdigheter innan de används med verkliga patienter. Vi rekommenderar att du tränar under handledning tills du är bekväm med att tillämpa hälsopsykologi i praktiken. Sista kapitlet handlar om att integrera både kunskaper och färdigheter. Här beskrivs ett fall ingående för att illustrera hur vi kan tillämpa kunskap och metoder för att åstadkomma en framgångsrik hälsopsykologisk intervention.

Vi vill önska dig all lycka med arbetet att lära dig om hälsopsykologi.

Vi vill påstå att hälsopsykologi öppnar dörrar till att på ett väsentligt bättre sätt bemöta personer som lider av både moderna ohälsotillstånd och andra sjukdomar. Hälsopsykologin gör det även möjligt att bedriva ett förebyggande arbete med insatser på ett tidigt stadium för att förhindra sjukdomsutveckling. Att kunna hjälpa någon till förändring är stort.

När det handlar om hälsa kan det även vara livsviktigt. Örebro, våren 2016 Steven James Linton och Ida Flink

16 | hälsopsykologi i vården

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 16

2016-07-01 11:26

1. HÄLSA OCH OHÄLSA

»Gud har givit oss livet; nu är det vår sak att leva väl.« Voltaire

Att definiera hälsa och sjukdom kan tyckas enkelt tills man börjar fundera. Räcker det att man får en förkylning för att vara sjuk eller kan man vara frisk ändå?

Om man har haft cancer, kan man någonsin bli frisk? Och hur är det om vi inte kan utföra vissa aktiviteter men för övrigt känner oss pigga? Detta första kapitel handlar om vad hälsa och ohälsa egentligen är och vad som gör oss sjuka eller bidrar till att vi bibehåller en god hälsa.

Vårt förhållande till hälsa är nära knutet till hur vi ser på orsaken till hälsa och ohälsa. Tidigare var den så kallade medicinska modellen accepterad av många. Den utgick ursprungligen från att sjukdom orsakas av antingen fysiologiska processer, som en infektion eller cancer, eller av fysiska skador som ett brutet ben. Biologiska faktorer gav alltså upphov till sjukdom. På senare tid har det blivit alltmer tydligt att psykologiska och samhälleliga faktorer spelar en grundläggande roll för hälsotillståndet.

Vi vill försöka ge en mer nyanserad bild av hur människor uppfattar innebörden av att vara frisk eller sjuk, en bild där hälsa respektive ohälsa betraktas som ett kontinuum snarare än något svart eller vitt. Det är viktigt för att kunna ta ställning till hur man på bästa sätt kan påverka hälsa och sjukdom. Det finns många exempel på patienter som har fått en korrekt medicinsk behandling men som ändå känner sig sjuka. Med medicinsk behandling efter en hjärtinfarkt kan man komma tillrätta med grundproblemet, men flertalet patienter upplever ändå hälsoproblem ge| 17

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 17

2016-07-01 11:26

nom att inte våga vara aktiva fullt ut, ha svårt att hålla dieten eller sköta ett arbete. Därför lägger vi i den här boken extra fokus på nutida hälsoproblem, alltså de hälsoproblem som ofta tar sig uttryck i klagomål, upprepade vårdbesök eller sjukskrivning. I synnerhet beträffande de allt vanligare så kallade moderna hälsoproblemen spelar beteende i vardagen en central roll, och de brukar därför ofta kallas livsstilssjukdomar. Det handlar om bekymmer som sömnproblem, muskuloskeletala besvär och stress.

Vad är egentligen hälsa?

Hälsa är komplicerat att definiera eftersom ordet har olika innebörd för olika människor. Vid första anblicken tänker många att hälsa är att vara »frisk«, det vill säga frånvaro av sjukdom. En del kanske även tänker att hälsa är en form av »lycka«, alltså att vara nöjd och tillfreds med tillvaron. Substantivet hälsa har enligt Hellquists etymologiska ordbok sitt ursprung i såväl att »tillönska lycka och välgång« som att »besvärja andar«.

Ordet uttrycker alltså två olika aspekter, dels en blandning av hälsningar

Välbefinnande Lycklig

Sjukdom t.ex. symtom

Ingen sjukdom Inga symtom

Otillfredsställelse Olycklig

Figur 1. Två aspekter av begreppet hälsa: sjukdom och välbefinnande. Figuren består av två axlar: sjukdomsaxeln, som går från att uppleva hög grad av symtom till att vara symtomfri, och välbefinnandeaxeln, som går från totalt välbefinnande (»lycklig«) till frånvaro av välbefinnande (»olycklig«).

18 | hälsopsykologi i vården

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 18

2016-07-01 11:26

och dels försök att hålla det onda eller sjukdomar borta. Även dagens syn på hälsa innefattar dessa två aspekter, som illustreras i figur 1 nedan. Eftersom ett sätt att se på hälsa är avsaknad av sjukdom, har den ena axeln i figuren att göra med förekomst av sjukdomsprocesser såsom en infektion eller cancer. Hälsa, såsom framkom i den ursprungliga betydelsen av ordet, kan även betraktas som en form av lycka. Därför representerar den andra axeln välbefinnande. De fyra kvadraterna i figuren visar att hälsa är en kombination av dessa olika aspekter. Enligt modellen kan vi vara sjuka, exempelvis i diabetes, men ändå må bra. På motsvarande sätt kan vi även må dåligt utan att en sjukdomsprocess kan påvisas.

När gemene man tillfrågas om vad det betyder att uppleva hälsa kan ännu fler aspekter urskiljas. Utöver känslan av att vara lycklig och avsaknaden av symtom nämns ofta förmågan att vara aktiv, till exempel kunna välja att delta i olika aktiviteter, promenera till jobbet, laga mat eller springa. Det är tydligt att aktivitetsförmågan är en central komponent som i regel blir inskränkt av sjukdom (Baumann, 1961; Morrison & Bennett, 2012). I en studie om hur äldre människor ser på hälsa framkom att den viktigaste faktorn var fysisk aktivitetsförmåga (Benyamini m.fl., 2003). I en annan studie identifierades sex kännetecken på hälsa (tabell 1).

Sammantaget visar de här försöken att definiera hälsa att det är ett svårfångat begrepp med många möjliga infallsvinklar. Det är värt att lägga märke till att i samtliga infallsvinklar är psykologi på ett eller annat sätt inblandat, och det framkommer tydligt att upplevelse och beteende är centrala komponenter.

Hälsa som process Vi har hittills, i våra försök att definiera hälsa, behandlat begreppet som ett statiskt tillstånd, alltså någonting som man har eller inte har, men hälsa kan även ses som en process eller ett kontinuum. Ur det perspektivet är hälsa något som pågår och är dynamiskt. Synsättet kan öka vår förståelse för att hälsa – men även sjukdom – är något som utvecklas över tid. Även om vissa sjukdomar har snabbare förlopp än andra finns det alltid en tidsram och utvecklingsaspekten är både intressant och viktig, till exempel när det gäller åtgärder eftersom ett processperspektiv gör det tydligt att det finns flera tidpunkter för intervention och förändring. Åtgärder kan fungera olika beroende på när de sätts in och de fungerar bäst Hälsa och ohälsa | 19

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 19

2016-07-01 11:26

Tabell 1. Sex kännetecken på god hälsa och en beskrivning av vad varje kännetecken innebär (Blaxter, 1990; Morrison & Bennett, 2012, s. 11).

KÄNNETECKEN

BESKRIVNING

Avsaknad av sjukdom

Inga symtom, inga vårdbesök

Fysisk styrka

Ha en stark konstitution, bli frisk fort

Beteende

Ta hand om sin hälsa genom att motionera, äta nyttigt och dylikt

God fysisk kondition och vitalitet

Känna sig vara i god form och full av energi

Välbefinnande

Känna sig nöjd och lycklig

Aktivitetsförmåga

Kunna göra det man bör och vill utan hinder

om de avpassas efter var personen befinner sig i hälso- eller sjukdomsutvecklingen. Det är naturligtvis något helt annat att förebygga en infektion, till exempel genom att vaccinera sig eller undvika kontakt med personer som är sjuka, än att behandla en infektion.

Låt oss ta ett exempel. Carlos har problem med ett något förhöjt blodtryck. Om han tar sina mediciner kan det förhindra utvecklingen av hjärtkärlsjukdom. Om han samtidigt börjar motionera regelbundet kan det bidra till bättre fysisk funktion och vitalitet, alltså upplevd hälsa, som samtidigt kan ha gynnsamma effekter på blodtrycket. Det här illustrerar att hälsa och ohälsa handlar om processer som utvecklas över tid.

Att se hälsa som en process understryker att det handlar om utvecklingen av två delar: utvecklingen av hälsa och utvecklingen av hälsoproblem. Som exemplet i figur 2 illustrerar kan dessa processer ske samtidigt.

20 | hälsopsykologi i vården

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 20

2016-07-01 11:26

Hälsa över tid

HJÄRTINFARKT

Rolig utmaning

Styrketräning

Tobak

Bytt jobb Ökad stress

Får vila

Sjukskriven Förlorar rutiner osv.

Ohälsa över tid

Figur 2. Hälsa sett som en process. Här syns hur olika faktorer efter en hjärtinfarkt inverkar på hälsotillståndet över tid.

Figuren belyser även att vissa faktorer kan påverka den ena men inte den andra delen, medan andra faktorer är relevanta för både hälsa och ohälsa.

Processperspektivet lägger även tonvikt vid att en mängd olika faktorer påverkar utvecklingen av hälsa och sjukdom. Hälsopsykologi handlar om hur psykologiska faktorer, inklusive olika beteenden, inverkar på utvecklingen av hälsa och sjukdom. Tabell 2 på nästa sida visar en uppdelning av utvecklingsprocessen som har sitt ursprung i forskning med fokus på sjukdomsutveckling (se Linton, 2013). Utvecklingen är uppdelad i fem kategorier av faktorer som påverkar över tid. En del faktorer kan göra en person mera mottaglig för ohälsa, alltså vara predisponerande. Dessa har i regel stort inflytande i början men kan även fortsätta att påverka under hela utvecklingsperioden. Andra faktorer kan sätta igång, alltså utlösa, problemet och ytterligare andra kan motverka utvecklingen och kallas därför skyddande faktorer. Faktorer som driver på utvecklingen är särskilt intressanta och kallas för motorer, eller katalyserande faktorer. Slutligen finns det faktorer som gör att problemet fortgår, så kallade vidmakthållande faktorer. I den här uppdelningen ligger fokus således på utvecklingsprocessen och hur ohälsa är något som växer fram över tid.

Hälsa och ohälsa | 21

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 21

2016-07-01 11:26

Tabell 2. Faktorer involverade i utvecklingen av ohälsa över tid samt exempel på varje faktor (från Linton, 2013).

Predisponerande faktorer

Utlösande faktorer

Skyddande faktorer

Motorer/ Katalyserande faktorer

Vidmakthållande faktorer

Genetiskt anlag (svagheter)

Fysiskt trauma (skada)

Socialt stöd

Inlärning

Sjukskrivning, arbetslöshet

Pessimistisk personlighet

Episod av psykologisk ohälsa

Copingfärdigheter

Katastroftankar, rädsla, oro

Sociala missförhållanden (t.ex. avsaknad av familj och vänner)

Negativa förväntningar

Stressorer

Emotionsregleringsfärdigheter

Depression

Psykisk ohälsa (t.ex. depression)

Neurotisk personlighet (kan ta sig uttryck i t.ex. oro och ångestbenägenhet)

Psykologiskt trauma, t.ex. misshandel

Acceptans (»Det som har skett har skett och jag måste ta mig igenom det«)

Sömnbesvär

Uppmärksamhet på sjukdomen, sjukroll

En liknande uppdelning kan göras för utvecklingen av hälsa. Kunskapen om utvecklingen av hälsa är dock fortfarande i sin linda och det är svårare att hitta väldokumenterade faktorer som kan exemplifiera de olika kategorierna. I tabell 3 görs ett försök att illustrera hur det skulle kunna se ut för utvecklingen av hälsa utifrån liknande faktorer.

Både hälsa och ohälsa kan alltså betraktas som processer som utvecklas över tid. Det gör det möjligt att förstå utvecklingen och fokusera på faktorer som påverkar. Dessutom har modellen en uppenbar betydelse för hur problemen hanteras. Den kan hjälpa oss som arbetar med människor att välja rätt metod för individen utifrån var denne befinner sig i utvecklingen av hälsa och ohälsa.

Resurserna till förebyggande och behandlande åtgärder är begränsade och därför bör insatser vara så effektiva som möjligt. Processperspektivet gör det lättare att bedöma hur insatserna ska riktas. I modellerna nedan framkommer en hel del viktiga faktorer som kan vara till hjälp i arbetet med att utveckla effektiva interventioner. En av de främsta faktorerna är 22 | hälsopsykologi i vården

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 22

2016-07-01 11:26

Tabell 3. Faktorer involverade i utvecklingen av hälsa över tid samt exempel på varje faktor.

Predisponerande faktorer

Igångsättande faktorer

Utmanande faktorer

Motorer/ Katalyserande faktorer

Vidmakthållande faktorer

Genetiskt anlag (styrkor)

Positiva händelser (nykär, nytt jobb)

Fysiskt trauma

Planeringsfärdigheter

Internaliserande av inlärning

Positiv personlighet (optimism)

Hälsofrämjande miljö

Dödsfall i familjen

Förmåga till självförstärkning

Socialt stöd (t.ex. som uppmuntrar hälsobeteende)

Positiva förväntningar

Sociala påtryckningar (t.ex. vänner som är fysiskt aktiva)

Förlora arbetet

Adaptiva emotionsregleringsstrategier

Mån om sin hälsa (hälsobeteende)

Skilsmässa

beteende. Att motionera regelbundet kan bidra till vår hälsa, liksom att sluta röka kan förhindra ohälsa. Beteende, vad vi människor gör, är avgörande både för att utveckla hälsa och för att förhindra ohälsa och har därför en central roll i den här boken.

Den biopsykosociala modellen Hälsopsykologin har sin grund i ett biopsykosocialt perspektiv enligt vilket hälsan påverkas av biologiska, psykologiska och sociala faktorer (figur 3). Biologiska faktorer som genetik och sjukdomsprocesser skapar naturligtvis en bas för hälsa och ohälsa. Samtidigt påverkar psykologiska faktorer som stress vårt immunförsvar, och hur vi hanterar symtom har betydelse för läkning. Socialt stöd och socioekonomisk status är välkända sociala variabler som inverkar på hälsan. Biologiska, psykologiska och sociala faktorer samverkar i utvecklingen av hälsa och ohälsa. Det kan även noteras att hälsotillståndet i sin tur påverkar oss psykologiskt, biologiskt och socialt. En långvarig utmattning, till exempel, kan leda till nedHälsa och ohälsa | 23

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 23

2016-07-01 11:26

PSYKOLOGISKA FAKTORER Beteende Tankar Känslor

BIOLOGISKA FAKTORER

HÄLSA

SOCIALA FAKTORER

Genetik Sjukdomsprocesser

OHÄLSA

Socialt stöd Socioekonomisk status

Figur 3. Den biopsykosociala modellen över hälsa och ohälsa enligt vilken tre kategorier av faktorer samverkar och påverkar hälsotillståndet.

stämdhet, förändringar i det kardiovaskulära systemet och svårigheter att arbeta.

Från psykosomatik till hälsopsykologi Att psykologiska faktorer inverkar på hälsa är i sig inte nytt; det har observerats många gånger under historiens lopp och som en följd finns det många olika men delvis överlappande begrepp för att benämna området.

Ett tidigt begrepp som används än i dag i begränsade sammanhang är psykosomatik, vilket introducerades på 1800-talet av Johann Heinroth (1773–1843) för att förklara sömnproblem. Under 1960-talet menade en del forskare att termen i sin uppdelning av människan i en psykologisk (psyko) och en kroppslig eller biologisk (somatisk) del gav en missvisande bild och borde ersättas med andra begrepp som bättre förenade kropp och själ. Ett sådant begrepp är medicinsk psykologi, som använts för att fokusera på hur psykologi spelar in i den medicinska världen. Ett annat, beteendemedicin, fokuserar på den inverkan biomedicinska, psykologiska och sociala faktorer har på beteendet vid sjukdom och ohälsa. Begreppet beteendemedicin är närliggande och till stor del överlappande med hälsopsykologi, och ibland används termerna synonymt.

Termen hälsopsykologi kom till för att understryka flera saker. För det första ville man slå fast en helhetssyn på människan. I stället för att dela 24 | hälsopsykologi i vården

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 24

2016-07-01 11:26

upp människan i kropp och själ ville man forska om integrerade system.

För det andra satte man hälsa i centrum och inte enbart sjukdom. Hälsopsykologin utgår nämligen från hälsa – och utvecklingen därifrån till ohälsa. För det tredje omfattar hälsopsykologin alla delar av det vetenskapliga ämnet psykologi. Det kan handla om grundläggande saker som perception och inlärning såväl som klinisk tillämpning och kognitiv beteendeterapi (KBT). För det fjärde betonar hälsopsykologin ett evidensbaserat förhållningssätt. Hälsopsykologisk kunskap bygger på grundläggande vetenskapliga studier. Slutligen framhåller hälsopsykologin att åtgärder inte enbart är behandling av sjukdomar utan att dessa kan ta många olika former och ske vid olika tidpunkter för att främja, förebygga och behandla.

Varför blir vi sjuka eller förblir friska?

När du inte mår bra, som om du får influensa med hög feber, funderar du kanske på varför du har blivit sjuk. Det är naturligt att undra och kan vara viktigt för att förebygga ohälsa i framtiden. Ibland kanske du även får tillfälle att undra varför du är så frisk som du faktiskt är, till exempel om många i din omgivning får influensa men inte du själv. Eller varför flera nära vänner får ont i nacken eller ryggen men inte du. Som vi sett ovan kan flera faktorer påverka utvecklingen av hälsa och ohälsa. Avsnittet nedan kommer att handla om hur beteendet påverkar de processer som styr utvecklingen av hälsa och ohälsa över tid.

Hälsobeteendens roll Av tradition anser många att medicinska och tekniska framgångar är vägen till förbättrad hälsa, men under de senaste fyrtio åren har det blivit allt tydligare att beteende spelar en avgörande roll. Vad vi äter och hur vi arbetar inverkar på hälsan. Till exempel vet vi att intag av mat med mycket socker och onyttiga fetter i kombination med en stillasittande livsstil ökar risken för övervikt och hjärtkärlsjukdomar. Möjligheterna att undersöka och behandla en rad sjukdomstillstånd har förbättrats avsevärt allteftersom nya mediciner tagits fram och tekniska innovationer tagits i bruk. Samtidigt har kunskapen om beteende ökat och i synnerhet vetskapen om att beteende och hälsa är tätt sammanlänkade. Det står klart att Hälsa och ohälsa | 25

Hälsopsykologi_inlaga_1.indd 25

2016-07-01 11:26

Hur hjälper man en patient med kronisk värk? Hur kan en stressad småbarnsförälder stödjas i att prioritera återhämtning?

Hur kan vila bidra till sömnproblem?

Steven J. Linton är professor i klinisk psykologi, leg. psykolog och leg. psykoterapeut, samt vetenskaplig ledare för Center for Health and Medical Psychology, CHAMP , Örebro universitet. Ida Flink är docent i psykologi och leg. psykolog, verksam vid CHAMP , Örebro universitet.

ISBN 978-91-27-13962-6

9 789127 139626

F LI N K

FOTO: ULLA-CARIN EKBLOM

Hälsopsykologi i vården är skriven för studerande och verksamma inom vårdprofessioner såsom sjuksköterskor, fysioterapeuter, läkare, psykologer och hälsoplanerare.

Hälsopsykologi i vården

Hälsopsykologi handlar om hur psykologiska faktorer – i samspel med biologi och sociala omständigheter – bidrar till hälsa eller ohälsa. Författarna beskriver hur det hälsopsykologiska perspektivet kan bidra till att både förebygga och behandla hälsoproblem.

De utgår från de senaste forskningsrönen och visar hur man systematiskt kan verka för beteendeförändringar, med grunden i kognitiv beteendeterapi. Genom en mängd olika exempel och fallbeskrivningar ges möjlighet till förståelse och inblick i det hälsopsykologiska arbetssättet. Extra fokus ligger på problem med sömn, långvarig smärta och stress.

L I N T ON

Moderna hälsoproblem och de flesta vårdbesök rör i dag stress, smärta, sömn, nedstämdhet och ångest. Detta är problem som påverkas av vår livsstil, och därför har hälsopsykologin mycket kunskap att erbjuda.

S T E V E N JA M E S L I N T O N · I DA F L I N K

Hälsopsykologi i vården