9789144086576

13 mm

Artärsjukdomar

Utredning, klinisk bedömning och behandling Arterioskleros med dess olika kliniska manifestationer är en av våra stora folksjukdomar och den vanligaste orsaken till för tidig död i höginkomstländer. Artärsjukdomar ger dig en orientering om den kärlsjuke patienten sedd från kärlkirurgens perspektiv.

Boken är praktiskt och kliniskt inriktad och den är rikligt försedd med illustrationer. Den första delen avhandlar anamnes och status, därefter beskrivs sjukdomstillstånd avseende symtom, kliniska fynd och behandlingsprinciper i del två. Den tredje delen beskriver handläggningen schematiskt utifrån specifika symtom och fynd.

I bokens avslutande del diskuteras övergripande organisatoriska frågor.

David Bergqvist | Artärsjukdomar

David Bergqvist är professor emeritus i kärlkirurgi vid Uppsala universitet och Akademiska sjukhuset i Uppsala. Han har en mer än 30-årig erfarenhet av kärlkirurgiska problem.

Artärsjukdomar

Artärsjukdomar riktar sig till studenter vid utbildningen till läkare, sjuksköterska och biomedicinsk analytiker samt yrkesverksamma som kommer i kontakt med kärlpatienter.

Andra upplagan

Art.nr 6306

2:a uppl.

David Bergqvist

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08657-6_01_cover.indd 1

2013-07-12 13:35

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden.

För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 6306 ISBN 978-91-44-08657-6 Upplaga 2:1 © Författaren och Studentlitteratur 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Magdalena Bujak/Shutterstock Printed by Graficas Cems S.L., Spain 2013

6306_Bergkvist.indd 2

2013-07-01 13:25

Innehåll

FÖRORD 11 Förkortningar 13 Inledning 15 Del I

Anamnes och undersökning

K apitel 1

Anamnes och klinisk status 27

Anamnes 27 Hereditet 27 Social situation 28 Tidigare sjukdomar 31 Kärlanamnes 33 Symtom vid arteriell insufficiens i extremiteterna 33 Symtom vid akut ischemi 50 Differentialdiagnostiska överväganden vid smärta i den nedre extremiteten 50 Sjukdomar i a. poplitea 53 Persisterande a. ischiadica 54 Symtom vid vasospastiska tillstånd 54 Symtom vid aneurysm och dissektion 59 Cerebrovaskulära symtom 62 Abdominell eller intestinal angina 66 Renovaskulär sjukdom 66

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

6306_Bergkvist.indd 3

3

2013-07-01 13:25

Innehåll

Vaskulogen sexuell dysfunktion 68 Kärlstatus 69 Inspektion 69 Palpation 75 Auskultation 80 Blodtryck 82 Segmentell tryckmätning för nivådiagnostik 85 K apitel 2

Diagnostiska metoder 87

Gångmattetest 87 Reaktivt hyperemitest 88 Köldprovokationstest 88 Angiografi 89 Rotationsangiografi 90 Datortomografi, DT (”computerized tomography”, CT) 90 Magnetisk resonanstomografi (MRT), magnetisk resonansangiografi (MRA) 91 Duplex 93 Del II Artärsjukdomar K apitel 3

Icke-invasiv behandling 97

Allmän behandling 97 Symtomlindring 102 Sekundär profylax 102 Claudicatio 102 Kritisk ischemi 103 Efter rekonstruktiv intervention 103 Efter åtgärd mot akut icke-traumatisk ischemi 104 Vasospastiska tillstånd 104 Inflammatorisk sjukdom 105 K apitel 4

Invasiv behandling 107

Trombolys 108

4

6306_Bergkvist.indd 4

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

2013-07-01 13:25

Innehåll K apitel 5

Kronisk ischemi i nedre extremiteterna 111

Naturalförlopp 111 Claudicatio intermittens 111 Kritisk ischemi 112 Långtidsöverlevnad 114 Naturalförlopp hos unga patienter 114 Undersökning 115 Icke-kirurgisk behandling 116 Aortoiliakal sjukdom 116 Diagnos 117 Endovaskulär behandling 118 Öppen kirurgisk behandling 119 Ocklusiv sjukdom nedanför ljumsken 121 Diagnos 123 Behandlingsprinciper 123 Endovaskulär behandling 123 Öppen kirurgisk behandling 124 Diabetes mellitus och arteriell insufficiens 126 Allmänna synpunkter 126 Diabetesfoten 128 K apitel 6

Akut arteriell ocklusion 133

Kliniska manifestationer 133 Diagnos 136 Klinisk klassifikation av akut extremitetsischemi 137 Allmänna synpunkter på handläggning 138 Icke-operativ behandling 139 Öppen kirurgisk behandling 139 Resultat 140 K apitel 7

Arteriell sjukdom i övre extremiteterna 143

Kliniska manifestationer 143 Diagnos 147 Behandling 147

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

6306_Bergkvist.indd 5

5

2013-07-01 13:25

Innehåll K apitel 8

Extrakraniell cerebrovaskulär sjukdom 149

Naturalförlopp 149 Kliniska manifestationer 150 TIA i karotisområdet 151 Vertebrobasilär TIA 151 Cerebral infarkt 152 Karotisdissektion 153 Pulserande resistens på halsen 153 Diagnostik 154 Duplexundersökning 154 DT/MRT 155 Angiografi 155 Kirurgisk behandling 155 Alternativ till kirurgisk behandling 157 Medicinsk behandling 157 Endovaskulär behandling 157 K apitel 9

Renovaskulär sjukdom 159

Allmänna synpunkter 159 Kliniska karakteristika 160 Diagnos 161 Screeningundersökningar 162 Angiografi 162 Terapeutiska alternativ 163 K apitel 10

Akut tarmischemi 165

Allmänna synpunkter 165 Kliniska manifestationer 165 Diagnos 166 Kirurgisk behandling 166 Mesenteriell ventrombos 167 Resultat 167

6

6306_Bergkvist.indd 6

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

2013-07-01 13:25

Innehåll K apitel 11

Kronisk mesenteriell ischemi 169

Allmänna synpunkter 169 Kliniska manifestationer 169 Diagnos 169 Behandling 170 Coeliacakompressionssyndromet 170 K apitel 12

Aneurysm 171

Naturalförlopp 171 Symtom 174 Kliniska fynd 178 Indikationer för kirurgisk bedömning/behandling 179 Fortsatt utredning 182 Principer för invasiv behandling 183 Principer för konservativ behandling 185 Screening (massundersökning) 186 Aortadissektion 188 Klinisk presentation 189 Behandling 189 K apitel 13

Kärltrauma 191

Skademekanismer 191 Kliniska aspekter 192 Allmänna principer för handläggning 193 Speciella kärlproblem 194 Skador på karotis 194 Skador på bukaorta 194 Skador på extremitetsartärer 194 Kärlskador vid injektionsnarkomani 195 K apitel 14

Postoperativa komplikationer efter perifer kärlkirurgi 197

Allmänna synpunkter 197 Infektion 198

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

6306_Bergkvist.indd 7

7

2013-07-01 13:25

Innehåll

Blödning 201 Pseudoaneurysm, aneurysma spurium 202 Serom 204 Bensvullnad 205 Nervskada 207 Kantnekros 208 Postoperativ utveckling av ischemi 209 Urologiska och sexuella störningar 211 Specifika komplikationer efter EVAR 212 Endoläckage 212 Endotension 212 Graftskänkelocklusion 213 Migration 213 Materialdefekt 213 Graftinfektion 214 Tarmischemi 214 Abdominellt kompartmentsyndrom (ACS) 214 Indikation för kontakt med kärlkirurg 214 Del III Differentialdiagnostik och schematisk utredningsgång

Principer för elektiv utvärdering av patienter med arteriosklerotisk perifer kärlsjukdom 217 Smärta i nedre extremiteten 218 Kronisk extremitetssmärta 218 Kronisk extremitetsischemi 219 Claudicatio vid aortoiliakala lesioner 220 Claudicatio vid femoropopliteala lesioner 221 Akut icke-traumatisk ischemi 222 Blue-toe-syndrom 223 Ben- och fotsår 224 Armclaudicatio 225 TIA, Amaurosis fugax och Minor stroke 226 Asymtomatisk karotisstenos 227 Renovaskulär hypertension/uremi 228 Njurartärstenos vid aortofemoral angiografi 228

8

6306_Bergkvist.indd 8

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

2013-07-01 13:25

Innehåll

Akut mesenteriell ischemi 229 Ocklusion av a. mesenterica superior 230 Kronisk visceral ischemi 231 Abdominellt aortaaneurysm 232 Popliteaaneurysm 233 Palpabel pulserande resistens 233 Akuta buk- och ryggsmärtor 234 Graftocklusion 235 Pseudoaneurysm ljumske 236 Del IV Organisatoriska synpunk ter K apitel 15

Kärlkirurgi i Sverige 239

K apitel 16

Kärllaboratoriets roll 245

Duplexmetoden 248 K apitel 17

Remissrutiner 251

K apitel 18

Postoperativa uppföljningsrutiner 257

Postoperativ uppföljning med duplex 259 Uppföljning av patienter med stentgrafter för aortaaneurysm 260 K apitel 19

Resultatutvärdering, kvalitetsutveckling och kärlregister 261

Rekommenderad läsning 269 Böcker 269 Periodika 269

Personregister 271 Sakregister 275

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

6306_Bergkvist.indd 9

9

2013-07-01 13:25

6306_Bergkvist.indd 10

2013-07-01 13:25

FÖRORD

Till det kärlkirurgiska ansvarsområdet räknas omhändertagande av kärl­ kirurgiska patienter. Kärlkirurgi är till stor del rekonstruktiv, med målsättning att återställa funktion, och preventiv för att förhindra framtida problem: t.ex. död från rupturerat aortaaneurysm, ischemiskt slaganfall på grund av embolisering från karotisplaque, amputation på grund av nedsatt extremitetsperfusion och venöst bensår orsakat av venös insufficiens. Förutom utredning, konservativ behandling och uppföljning ingår kirurgiska och endovaskulära ingrepp på artärer och vener samt ansvar för trombosprofylax. Trots denna specialisering kommer en del akuta artäringrepp liksom en stor del av varicerkirurgin att falla inom det allmänkirurgiska området, sannolikt dock i minskande utsträckning. Utvecklingen har med rätta varit att allt fler patienter tas om hand av speciellt utbildad personal. Alla region­ kliniker och många länskliniker har ett separat joursystem för patienter med kärlproblem. Bedömning av patienter med kärlkirurgiska frågeställningar kan emellertid bli aktuell inom de flesta specialiteter och även för sjuksköterskor, inte minst inom distriktsvården. Detta gäller såväl initialt i sjukdomsförloppet som efter olika typer av intervention. Många icke akuta tillstånd utreds och sköts av allmänläkare. Sedan 1 juli 2006 har kärlkirurgi grenspecialitetsstatus inom kirurgin. År 1998 gavs boken Kärlsjukdomar. Utredning, bedömning och kirurgiska åtgärder ut. Trots att den var huvudsakligen kliniskt inriktad har det skett en hel del förändringar sedan dess, och det har därför upplevts som angeläget att göra en genomgripande revision och omarbetning.

Målsättningen är att den här boken ska ses som en praktisk vägledning vid omhändertagande av patienter med arteriella sjukdomar, där invasiv intervention kan bli aktuell. Boken har avgränsats till att gälla arteriella © F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

6306_Bergkvist.indd 11

11

2013-07-01 13:25

FÖRORD

sjukdomar vilket också avspeglas i titeln, dels för att göra den mer hanterlig i storlek, dels för att det finns skrifter som belyser den venösa sidan (Norgren L., Vensjukdomar. Studentlitteratur 2004). Den är också företrädesvis kliniskt inriktad då fysiologisk kärldiagnostik behandlas i speciell litteratur (t.ex Jogestrand T. & Rosfors S., Klinisk fysiologisk kärldiagnostik.

Studentlitteratur 2002). Likaså faller lokal sårbehandling utanför denna boks målsättning (se t.ex. Lindholm C., Sår. Studentlitteratur 2012). För mer detaljerade angiologiska synpunkter hänvisas till Kärlsjukdom. Vaskulär medicin (red. Lindgärde F., Thulin T. & Östergren J., Studentlitteratur 2009). Stort utrymme har ägnats åt illustrationer då visuella intryck är viktiga för att identifiera problem och memorera kunskaper.

Arteriell sjukdom är vanlig och handläggningen är i princip enkel. Med uppläggningen i denna bok riktar vi oss till en bred målgrupp: medicinstuderande, läkare som inte har en kärlkirurgisk utbildning eller har dessa kunskaper avlägsna, sjuksköterskor, biomedicinska analytiker och andra yrkesgrupper som kan möta eller arbetar med patienter med kärlkirurgiska problem. Boken innehåller fyra huvuddelar.

Den första är en allmän del där den kärlkirurgiska patienten bedöms i sin helhet utifrån anamnes och status.

Den andra delen går igenom olika sjukdomstillstånd avseende symtom och kliniska fynd (”symptoms and signs”). Dessutom sammanfattas kort behandlingsprinciper. Detta innebär att en del information upprepas, men det är värdefullt med de principiellt olika angreppssätten på problemet, ”den kärlkirurgiska patienten”.

Den tredje delen utgår från specifika symtom och fynd med vilka patienten oftast presenteras för sjukvårdspersonalen. Handläggningen utifrån den initiala bilden redovisas enligt schematiska principer och flödesdiagram.

Den fjärde delen slutligen tar upp mer övergripande organisatoriska frågor.

I görligaste mån har den terminologi använts som rekommenderas i Lundh B., Malmquist J. Medicinska ord. Studentlitteratur 2009.

Sekr. Mona Björklund har effektivt arbetat med manuskriptet i olika versioner till färdig produkt. Ett stort tack!

David Bergqvist Uppsala 21 juni 2013

12

6306_Bergkvist.indd 12

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

2013-07-01 13:25

Förkortningar

AAA abdominellt aortaaneurysm ABI ankelbrakialindex ACAS Asymptomatic Carotid Artery Study ACE angiotensin converting enzyme ACS abdominellt kompartmentsyndrom

(abdominal compartment syndrome)

ACST Asymptomatic Carotid Surgery Trial AIDS acute immune deficiency syndrome AMP adenosine monophosphate AMS arteria mesenterica superior ASA acetyl salicylic acid (acetylsalicylsyra) ATLS advanced trauma life support AV-fistel arteriovenös fistel CCA* common carotid artery CRP c-reaktivt protein CT computerized tomography DT datortomografi DVT djup venös trombos EBSQ-VASC European Board of Surgery Qualification – Vascular ECA* external carotid artery ECST European Carotid Surgery Trial EVAR endovaskulär aneurysmrekonstruktion F FMD HIV

(endovascular aneurysm repair) female fibromuskulär dysplasi humant immunbrist-virus

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

6306_Bergkvist.indd 13

13

2013-07-01 13:25

ICA* internal carotid artery KOL kronisk obstruktiv lungsjukdom M male MRA magnetisk resonansangiografi MRT magnetisk resonanstomografi NASCET North American Symptomatic Carotid

Endarterectomy Trial

PAD patologisk anatomisk diagnos PCI perkutan coronar intervention PSV peak systolic velocity PTA perkutan transluminal angioplastik PTCA perkutan transluminal coronarangioplastik PTFE polytetrafluoroetylen PTRA perkutan transluminal renal angioplastik RIND reversibelt ischemiskt neurologiskt deficit rt-PA recombinant tissue plasminogen activor SAVS Scandinavian Association of Vascular Surgery SLE systemic lupus erythematosis SR sänka (sedimentation rate) SSVS Swedish Society for Vascular Surgery Swedvasc Swedish Vascular Registry tbc tuberkulos TEA trombendarterektomi TIA transient ischemisk attack TOS thoraxapertursyndrom (thoracic outlet syndrome) UCR Uppsala Clinical Research Center UEMS Union Européenne de Médecins Specialistes VAWC Vacuum Assisted Wound Closure (VAC) WHO World Health Organization VRISS Vascular Registry in Southern Sweden

* I duplexsammanhang används vanligen den engelska förkortningen.

14

6306_Bergkvist.indd 14

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

2013-07-01 13:25

Inledning

Arterioskleros med dess olika kliniska manifestationer är en av våra stora folksjukdomar. Det är i princip en generell sjukdom, men en segmentell lokalisation kan dels ge olika symtombilder och dels utgöra en förutsättning för öppen kirurgisk och/eller endovaskulär terapi. Inte sällan har patienterna symtom från flera kärlområden samtidigt eller får så senare i livet.

Komplikationer till arterioskleros är den vanligaste orsaken till för tidig död i västvärlden även om incidensen har minskat de senaste decennierna.

Arterioskleros är också den vanligaste anledningen till kärlkirurgiska interventioner i vår del av världen. Mycket talar för att en spridning snabbt sker till så kallade utvecklingsländer på grund av anammande av västerländska kost- och rökvanor, urbanisering och den industrialiserade världens ”stress”.

De olika patologiska tillstånd som är aktuella vid perifer kärlsjukdom sammanfattas i faktaruta 1.

De flesta patienter med arterioskleros, aneurysm och tromboembolism är äldre. Embolism och trombos har sammanförts till akut arteriell ocklusion eftersom det initialt kan vara en svår differentialdiagnos. Det viktigaste är sålunda att bedöma ischemins grad och handlägga patienten i enlighet med denna bedömning. Fibromuskulär dysplasi (FMD) består egentligen av flera olika patologiskt-anatomiska tillstånd med artärväggsförtjockning, huvudsakligen på grund av glattmuskelcellproliferation. Den drabbar oftast njurartärerna och företrädesvis kvinnor i fertil ålder. Någon gång ser man fibromuskulär dysplasi i a. carotis och det finns beskrivet i a. iliaca externa.

Till de inflammatoriska tillstånden räknas de sjukdomar som fått följande egennamn knutna till sig: Buerger, Takayasu, Kawasaki och Behçet. En del infektiösa tillstånd kan ibland ge upphov till s.k. mykotiska aneurysm.

Detta har inget med en eventuell svampinfektion att göra, utan kallas så på © F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

6306_Bergkvist.indd 15

15

2013-07-01 13:25

Inledning

grund av sitt ibland svampliknande utseende (benämningen föreslogs av Sir William Osler). Bland infektioner som kan ge dessa relativt sällsynta aneurysm finner man exempelvis salmonella, pneumokocker, tbc, syfilis eller HIV/AIDS. Det typiska hos HIV-positiva patienter är att individerna som drabbas är unga, att aneurysmen ofta är multipla (upp till ca 60 hos en och samma patient finns beskrivet) och att aneurysmlokalisationen är atypisk.

Principiella symtom vid kärlsjukdom finns angivna i tabell 1. Ischemiska symtom beror på flera faktorer: vilket organ som drabbas, stenosgrad och stenoseringshastighet, kollateralutveckling, avflödesförhållanden, emboliseringsgrad.

Det föreligger fortfarande påfallande brister i vår epidemiologiska kunskap beträffande förekomst av olika perifera kärlsjukdomar om man jämför med kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjukdom. Tabell 2 visar ungefärliga incidens- och prevalenssiffror baserade på tillgängliga data.

Eftersom den dominerande sjukdomen är arterioskleros kan man räkna med att behandlingsbehovet kommer att öka med den ökande andelen

Fak taruta 1 Artärsjukdomar (översiktlig indelning)

• arterioskleros • fibromuskulär dysplasi (FMD) • aneurysm • trauma • embolism/trombos (akut arteriell icke-traumatisk ocklusion) • mikroembolism • inflammatoriska kärlsjukdomar (arterit, vaskulit) • vasospastiska tillstånd • kongenitala artärsjukdomar • infektioner • strålningsinducerade lesioner • kompartmentsyndrom • degenerativa sjukdomar • övrigt

16

6306_Bergkvist.indd 16

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

2013-07-01 13:25

Inledning

åldringar i samhället. I framtiden kommer en allt större andel av sjukvårds­ resurserna att tas i anspråk av våra åldringar. Det finns beräkningar att antalet patienter i Nordamerika och Europa med perifera artärsjukdomar uppgår till mellan 25 och 30 miljoner individer. Även om den här boken behandlar artärsjukdomar ur ett västerländskt och framför allt svenskt perspektiv kan det finnas skäl att påminna om de stora geografiska differenser som föreligger. Utan att diskutera dessa frågor ytterligare ses i faktaruta 2 en sammanfattning av potentiella orsaker till geografiska skillnader. Ytterligare en förklaring kan vara förhållandevis färre populationsbaserade studier i utvecklingsländer, vilket innebär bristfälligt kunskapsunderlag. Emellertid föreligger också dramatiska skillnader mellan de olika sjukvårdsregionerna i vårt land, t.ex. avseende karotiskirurgi (se del IV).

Tabell 1

Orsaker till arteriella symtom.

Symtom Akut

Kroniskt

Orsak Blödning

Trauma Aneurysmruptur Dissektion Ulceration av plaque Infektion

Ischemi

Embolism/trombos Mikroembolism Trauma Dissektion Non-ocklusiv ischemi1)

Ischemi

Arterioskleros Arterit Fibromuskulär dysplasi Spasm Övrigt 2)

AV-fistel

Kongenital Trauma

Aneurysm, äkta

Väggdefekt

Aneurysm, falskt

Trauma

Aneurysm, mykotiskt

Infektion

1)

t.ex. non-ocklusiv mesenteriell ischemi (NOMI) vid hjärtsvikt eller sepsis, ofta med samtidig kärlstenos.

2)

t.ex. ”entrapment” eller cystisk väggdegeneration av a. poplitea.

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

6306_Bergkvist.indd 17

17

2013-07-01 13:25

Inledning Epidemiologiska data avseende de vanligaste perifera artärsjukdomarna. 1) Siffrorna är ungefärliga och baseras på en rimlig sammanfattning och extraktion av data i tillgänglig litteratur.

Tabell 2

ABI2) < 0,85

55–75 år

10–15 %

>75 år

20 %

Claudicatio intermittens

<50 år

1,5 %

>65 år

5–10 %

Kritisk ischemi

50–100/100 000 personår

Akut ischemi

15/100 000 personår

Karotisstenos

>50 %

4–6 %

>70 %

1–3 %

>80 %, >65 år

2 %

Risk för slaganfall efter TIA (per 2–3 år) Bukaortaaneurysm3)

15–25 % män

kvinnor Bukaortaaneurysm Thoracoabdominellt aneurysm Aortadissektion (död)

50–64 år

1,5 %

65–69 år

2,5 %

70–75 år

5 %

65–75 år

1–2 %

85–90 år

5 %

ruptur män

8,4/100 000 personår

ruptur kvinnor

3,0/100 000 personår

ruptur män

0,12/100 000 personår

ruptur kvinnor

0,17/100 000 personår

män

3,3/100 000 personår

kvinnor Raynauds fenomen 4) 1)

3,8/100 000 personår 4,5–30 %

För kroniska sjukdomstillstånd anges prevalens, för akuta incidens.

2)

ABI ankel-brakial index (kvoten mellan blodtryck i fotledshöjd och arm).

3)

S ärskilda riskgrupper finns bland rökande patienter med arteriosklerotiska manifestationer och framför allt bland manliga släktingar till aneurysmpatienter.

4)

Klimatberoende - de högre frekvenserna i kalla klimatzoner.

18

6306_Bergkvist.indd 18

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

2013-07-01 13:25

Inledning

Fak taruta 2 Orsaker till geografiska skillnader avseende arteriella sjukdomar

• genetiska • dietvanor • rökvanor • andra livsstilsfaktorer • prevalens av diabetes • prevalens av specifika icke-arteriosklerotiska sjukdomar (t.ex. Takayasu, Buerger, Behςet, Kawasaki) • infektionsmönster (t.ex. Chlamydia, tbc, HIV) • förekomst av trauma

En förändring som har noterats på senare år är att antalet kvinnliga patienter, som aldrig rökt men som ändå har en grav ischemi i nedre extremiteterna, har ökat. Åldern är en opåverkbar riskfaktor medan den viktigaste påverkbara är rökning. Även om rökningen minskat inom vissa grupper i samhället finns för närvarande inga tecken på en minskad totalkonsumtion och effekterna av dagens rökvanor kommer vi att få skörda under decennier. Om man dessutom anlägger ett globalt perspektiv, har tobakspropagandan från industrin ett enormt genomslag i fattigare länder, där vi kan förutse en rejäl ökning av tobaksrelaterade sjukdomar. Man kan grovt räkna med att drygt 5 procent av människor över medelåldern har symtomgivande koronar- och/eller perifer arterioskleros. Incidensen perifer kärlsjukdom ökar påtagligt vid tillägg av varje ytterligare riskfaktor: cigarettrökning, diabetes mellitus, hypertoni, hyperkolesterolemi. Om risken sätts till 1,0 vid frånvaro av dessa faktorer är den ca 2 vid tillägg av en faktor, ca 3,5 vid tillägg av två och ca 5 vid til�lägg av tre. Patienter med symtom på perifer arterioskleros har också i hög utsträckning (oftast > 50 procent) tecken på kardiovaskulär sjukdom och en överdödlighet på 2–5 gånger jämfört med en jämnårig kärlfrisk befolkning.

Om man ser till antalet invasiva behandlingar (operationer och endovasku­lära ingrepp) har dessa ökat kontinuerligt sedan mitten av 1970talet för att i början av 2000-talet vara drygt 1 000 per miljon invånare och år och 2010 ca 1 300 (figur 1 på nästa sida). © F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

6306_Bergkvist.indd 19

19

2013-07-01 13:25

Inledning Ingrepp per miljon invånare 1500

1000

500

0 1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

Figur 1 Utvecklingen av kärlkirurgi (ej varicer) i Sverige sedan början av 1970-talet.

De relativa frekvenserna är förhållandevis likartade i de olika nordiska länderna, medan USA visar avsevärt högre operationsfrekvenser (ca 2 500 per miljon invånare och år). De flesta operationstyper är vanligare i USA. Framför allt gäller detta karotiskirurgi och operation på grund av kärltrauma.

En grov uppdelning av operationstyper visas i tabell 3. Siffrorna är baserade på rapporter inkomna till det svenska kärlregistret (Swedvasc), som blev rikstäckande 1994. Man kan räkna med att i runda tal 1/3 av all artärkirurgi är av akut eller åtminstone brådskande karaktär, vilket ställer särskilda krav på jourverksamhet eller på annat sätt tillgänglig kompetens för såväl öppen som endovaskulär kirurgi. Ett intressant fenomen är de stora geografiska variationer i antal operationer i ett litet och sjukvårdspolitiskt enhetligt land som Sverige (tabell 4). Dessa variationer kan bara till ringa del förklaras av skillnader i sjukdomsförekomst.

Av den totala kärlkirurgiska behandlingsvolymen har andelen endovaskulära ingrepp ökat (faktaruta 3 på sidan 22). 1994 var den relativa volymen 19 procent, 2003 30 procent och 2011 69 procent. Med endovaskulära metoder menas diagnostiska eller terapeutiska åtgärder av sjukdomar i blodkärl, där man vinner tillträde till kärlsystemet på annan plats i kärlträdet än där 20

6306_Bergkvist.indd 20

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

2013-07-01 13:25

Inledning Tabell 3 Frekvensen av de vanligaste kärlkirurgiska interventionerna år 1994, 2000 och 2010 baserat på data i det svenska kärlregistret (Swedvasc).

Operation

Antal 1994

Antal 2000

Antal 2010

Aortaaneurysm, elektiv operation

488

720

1081

Aortaaneurysm, akut operation

361

352

296

1615

1315

4331

528

563

1160

Bypass nedom ljumsken Karotiskirurgi

611

990

582

Operation för claudicatio

Embolectomi/trombectomi

1779

1391

1555

Operation för kritisk ischemi

2158

2302

2719

Totalt antal registrerade ingrepp

8243

9269

13224

Tabell 4 Antal ingrepp per 100 000 invånare under 2011 enligt Swedvasc, baserat på patientens hemkommun och länens befolkning 2011.

Län

Ingrepp för karotisstenos /100 000 invånare

Blekinge

6

73

Dalarna

15

95

Gotland

–

1,3

Gävleborg

6

144

Halland

6

43

Jämtland

0

48

Jönköping

15

67

Kalmar

17

96

Kronoberg

12

57

Norrbotten*

0

52

Skåne

13

30

Stockholm

10

45

Södermanland

10

52

Uppsala

16

45

Värmland

11

70

Västerbotten

33

49

2

23

Västernorrland Västmanland

18

37

Västra Götaland

8

42

Örebro

7

38

Östergötland

13

68

Hela Sverige

10

55

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

6306_Bergkvist.indd 21

Ingrepp för benischemi /100 000 invånare

21

2013-07-01 13:25

Inledning

behandlingen utförs. I princip använder man sig av Seldingers kateterteknik. Hittills har ballongvidgning (PTA, perkutan transluminal angioplastik) med eller utan s.k. stent dominerat, men allt fler metoder gör sitt inträde.

Förutsättningen för ballongvidgningens framgång var konstruktionen av en rigid ballong med tolerans för höga tryck. En sådan utvecklades i början av 1970-talet av Andreas Grüntzig från Schweiz. I ökande utsträckning görs s.k. hybrid­ingrepp, där man kombinerar öppen och endovaskulär teknik, och på de flesta större enheter byggs hybridoperationssalar, vilka är optimalt utrustade för båda typerna av ingrepp.

Anamnes och kliniskt status är självfallet viktiga inom alla kliniska discipliner. Hos patienter med perifera artärsjukdomar kan man emellertid komma ovanligt långt i beslutsprocessen avseende åtgärder med enbart den kliniska bedömningen i kombination med perifer tryckmätning. Det är i de flesta fall enbart patientens symtom som avgör behovet av behandling.

Fak taruta 3 Endovaskulära ingrepp

Diagnostik • angioskopi • ultraljud med intravaskulär probe Terapi • ballongvidgning (PTA, perkutan transluminal angioplastik) • ballongvidgning med primär kanalisering med laser, borrsystem osv.

• atherektomi1) • stentning2) • stentgraft 3) • lokal trombolys, ev. med stentning • aspirationstrombektomi 1)

id atherektomi använder man sig av metoder där arteriosklerotiska förändringar V hyvlas eller skäres bort.

2) Stent är ett metallnät som spänner ut kärlväggen. Det finns för närvarande tre principiella stenttyper: självexpanderande, sådana som har ett termominne, dvs. expanderar vid 37° C, och sådana som expanderas med en ballong.

3) Stentgraft är en graft som placeras intraluminalt och fixeras i kärlet med hjälp av en stent. Graftväggen kan också vara stabiliserad av ett stent.

22

6306_Bergkvist.indd 22

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

2013-07-01 13:25

Inledning

Med en noggrann klinisk undersökning kan man relativt väl skaffa sig en uppfattning om lokalisation och utbredning av patologiska kärlförändringar och därmed också ha ett underlag för val av behandlingsstrategi. Utifrån patientens symtom och den kliniska undersökningen bör patienten remitteras till en kärlspecialist (se vidare s. 251). Innan denne går vidare måste en preliminär bedömning göras av de potentiella risker som är förknippade med olika invasiva terapier i förhållande till patientens aktuella symtom och till naturalförloppet vid den aktuella diagnosen.

När beslut fattats om invasiv behandling behövs en detaljerad morfologisk kartläggning av förändringarnas omfattning och utbredning. Denna undersökning ligger till grund för den fortsatta behandlingen och har därför stor strategisk betydelse. Angiografi, eventuellt i kombination med intraarteriell tryckmätning, var den metod som först dominerade, men olika non-invasiva alternativ används nu i ökande omfattning. Den tekniska utvecklingen är snabb och forskningen intensiv. På många sjukhus används så kallad duplexundersökning, en kombination av avbildande och flödeshastighetsregistrerande ultraljud, i dag ofta med färgkodning, för att undersöka artärerna inför ställningstagande till och planering av eventuell behandling. Undersökningen är non-invasiv och ger ofta tillräckliga upplysningar, varför man antingen helt kan avvara angiografi, eller göra den selektiv med inriktning på områden där tveksamhet föreligger och där man tycker sig behöva ytterligare upplysningar förutom dem man kan få med duplexundersökningen. Den optimala situationen är att kärllaboratoriet är intimt kopplat till kliniken så att man på smidigaste sätt kan erhålla en kombinerad klinisk, morfologisk och funktionell bedömning. De kliniska frågeställningarna bör vara vägledande för hur ultraljudsundersökningen skall fokuseras. Härefter, beroende på frågeställning och vilka upplysningar som krävs, går man vidare med någon form av angiografi.

Bilddiagnostiska alternativ till duplex och konventionell angiografi är datortomografi, eventuellt med tredimensionell rekonstruktion av kärlträdet, och magnetisk resonsansangiografi (MRA). Även dessa metoder är non-invasiva och mindre undersökarberoende än duplex. Bildkvaliteten har förbättrats, och konventionell angiografi som enbart diagnostisk metod har minskat i omfattning.

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

6306_Bergkvist.indd 23

23

2013-07-01 13:25

6306_Bergkvist.indd 24

2013-07-01 13:25

Kapitel 3

Icke-invasiv behandling

Målsättningen med den här boken är inte i första hand att redogöra för och diskutera terapeutiska åtgärder. Emellertid kommer olika invasiva ingrepp och indikationer för dessa att beröras kortfattat vid beskrivning av de olika sjukdomstillstånden nedan. Därför är det också rimligt att kort redovisa vilka non-invasiva behandlingsprinciper som i dag står till buds. Mycket av denna behandling innebär att förändra patientens livstil, vilken oftast är djupt rotad och därmed mycket svår att nå med förändringar, också om de är till synes väl motiverade. Att skapa insikt hos patienten och självmotivation är av fundamental vikt.

Allmän behandling En adekvat patientinformation är viktig. Exempelvis söker många patienter med claudicatio av rädsla för att utveckla kallbrand och behöva amputeras.

De kan då få lugnande besked att denna risk är liten, framför allt om de slutar röka, och de tycker då ofta att gångsträckebegränsningen inte är något stort problem eller av sekundär betydelse. En del sjukhus har patientinriktade broschyrer om de vanligaste kärlsjukdomarna. Patienterna skall också informeras om de potentiella risker som finns med sjukdomen. När man beslutat om konservativ behandling skall patienten upplysas om vilka symtom som bör föranleda förnyad kontakt med sjukvården.

Hos patienter med perifer kärlsjukdom är rökstopp av yttersta vikt.

Patienterna måste informeras, motiveras, stödjas och själva vilja sluta. Det finns ett stort antal placebokontrollerade studier som visar att nikotin­ ersättningsmedel är ungefär dubbelt så effektivt som placebo att uppnå varaktigt rökstopp. Den mest effektiva nikotinersättningen får man om man © F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

6306_Bergkvist.indd 97

97

2013-07-01 13:26

DEL II Artärsjukdomar

kombinerar långverkande nikotinplåster med kortverkande tuggummi, nässpray, sublinguala tabletter eller inhalation. Av de senare är tuggummi något mindre effektiva, på grund av att nikotinet bryts ner av den sura miljön i ventrikeln. Att ha tillgång till snabbverkande nikotinersättning kan minska risken för återfall vid de intensiva ”sug” som många upplever vid rök­ abstinens, särskilt i samband med måltid och alkoholintag. Rökstopp ökar gångsträckan vid extremitetsischemi och minskar amputationsrisken. Efter ett rekonstruktivt ingrepp bidrar det dessutom till förbättrat långtidsresultat.

Ischemiska sår hos patienter med Buergers sjukdom läker i princip aldrig om patienten fortsätter att röka. Recidiv efter läkning hos dessa patienter är oftast liktydigt med återupptagen rökning. Information till patienter som slutar röka är mycket viktig, och de potentiellt positiva effekterna av rökstopp måste ingå i upplysningen. Man kan i allmänhet inte utlova någon omedelbar påtaglig förbättring men man måste förklara och poängtera för patienten att risken för progress av sjukdomen minskar och, i fall av rekonstruktion, att risken för recidiv och behov av reoperation minskar. Dessutom minskar risken för ischemisk hjärtsjukdom och förtidig död. Rökning tycks motverka den gynnsamma effekten av acetylsalicylsyra.

Bupropion (Zyban®), ett antidepressivum som hindrar återupptag av noradrenalin och dopamin i det mesolimbiska systemet, kan användas som ett hjälpmedel vid rökavvänjning. Randomiserade studier som har jämfört bupropion med nikotinersättning har visat likvärdiga resultat när friska välmotiverade personer har undersökts. Däremot förefaller bupropion vara mer effektivt hos vissa grupper av rökare som har dokumenterat svårare att sluta: Kvinnor, patienter med kardiovaskulär sjukdom, KOL, schizofreni och obesitas. Läkemedlet har tyvärr flera vanliga och otrevliga biverkningar: muntorrhet, sömnsvårigheter, huvudvärk, gastrointestinala symtom och sexuell dysfunktion. Någon fördel av att kombinera bupropion och nikotin­ ersättning har inte påvisats. Vareniklin (nikotinreceptorpåverkan) finns på indikationen rökavvänjning men skall användas i kombination med rökavvänjningsprogram. Även de mest ambitiösa rökavvänjningsprogram uppvisar emellertid rökfrihet i endast en tredjedel av fallen efter ett år. Information om rökstopp får aldrig användas som ett hot om att inte behandla patienten för övrigt på ett adekvat sätt. Det är å andra sidan viktigt att frågan om rökning tas upp vid varje återbesök så att det är helt klart för patienten att läkaren anser att 98

6306_Bergkvist.indd 98

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

2013-07-01 13:26

3 Icke-invasiv behandling

detta är en mycket viktig fråga. Faktaruta 14 sammanfattar åtgärder som kan bidra till minskad rökning.

Träning har en gynnsam effekt när det gäller att öka gångsträckan vid claudicatio. Träningseffekten är komplex och träning medför bl.a. metaboliska muskelförändringar, redistribution av blodflödet, minskad viskositet, ökad smärttolerans, förändrad gångteknik och i viss mån ökad kollateralisering (faktaruta 15). Dessutom är träningen värdefull för allmän förbättring av konditionen. Träningen måste vara regelbunden och strukturerad, och träning i grupp med ledare tycks mer effektiv än enskild träning. Särskilt effektiv är träningen om den kombineras med annan riskfaktorpåverkan såsom rökstopp. De tre viktigaste momenten i ett träningsprogram för att

Fak taruta 14 Åtgärder som kan bidra till minskad rökning

• upplysning och utbildning av befolkningen • tobaksskatter • rökfria miljöer (sjukhus, arbetsplatser, restauranger etc.)

• information från läkare • sköterskeledd rökavvänjning • stödgrupper • nikotinersättning och övriga farmaka

Fak taruta 15 Potentiella mekanismer som kan bidra till att träning ger förbättrad gångsträcka vid claudicatio intermittens

• redistribution av blodflödet till aktiva muskelgrupper • förändringar i mikrocirkulation och endotelfunktion • förbättrad hemoreologi • förändrad muskelmetabolism och ökad syrgasextraktion • förändrad muskelmorfologi • kollateralutveckling med ökat blodflöde • mer ekonomisk gångteknik • ökad tolerans mot smärta

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

6306_Bergkvist.indd 99

99

2013-07-01 13:26

DEL II Artärsjukdomar

uppnå optimal effekt är intermittent gång till submaximal smärta, åtmin­ stone 6 månaders träning samt ren gångträning i stället för andra gymnastiska övningar. Värdet av träning stärks också genom den minskning i kardiovaskulär risk och död som ses.

Vid arteriell insufficiens är fotskötsel viktig. Trauma måste undvikas. Även små, till synes banala sår måste behandlas noggrant. Tryckande skodon kan ge ischemiska sår, inte minst hos diabetiker, som ofta har en nedsatt känsel på grund av neuropati. Fotvård, nagelklippning, evulsio osv. kan vid skada leda till gangränutveckling. Vid grav arteriell insufficiens måste varje form av tryck mot foten undvikas. Det är också viktigt att tillse att hälen tryckavlastas. Detta gäller inte minst under operationer, där en ischemisk häl kan utsättas för kontinuerligt lokalt tryck under relativt lång tid.

Lokalbehandling av bensår faller utanför denna boks ram. Dock skall konstateras att principerna för sårbehandling är förhållandevis enkla, vilket kontrasterar mot det mycket stora antal behandlingsalternativ som existerar i klinisk praxis i dag.

Det är viktigt att optimera patienternas kardiella status för att uppnå en god pumpfunktion. Detta kan i sig förbättra en kritisk ischemi så att en intervention kan undvikas. Vasodilaterande farmaka har inte visat sig ha någon gynnsam effekt.

Iloprost, en syntetisk prostacyklinanalog, har effekt både genom vaso­ dilatation och cellaggregationshämning (både trombocyter och vita blodkroppar) och kan på så sätt förbättra mikrocirkulationen vid ischemi. Man har funnit en signifikant minskning av amputationsfrekvensen hos patienter med kritisk ischemi där rekonstruktion inte varit möjlig. Nackdelen är att iloprost måste infunderas dagligen under några veckor, vilket bidragit till en låg användning. Iloprost är ett alternativ vid Buergers sjukdom men ersätter inte ett absolut rökstopp.

Patienternas eventuella hypertoni, diabetes och metabola status bör tas om hand optimalt. En intensiv diabeteskontroll minskar risken för kardiovaskulära händelser men däremot är det tveksamt om det påverkar perifer kärlsjukdom i gynnsam riktning, t.ex. i form av minskade amputationsfrekvenser. Diabetes, hypertoni och hyperkolesterolemi potentierar rökningens skadliga effekt och det är därför viktigt att sanera hela riskfaktorsituationen. β-receptorblockad påverkar inte claudicatiopatienternas gångsträcka negativt och behöver alltså inte sättas ut. Eftersom många claudicatiopatienter 100

6306_Bergkvist.indd 100

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

2013-07-01 13:26

3 Icke-invasiv behandling

har samtidig kranskärlssjukdom och/eller hjärtsvikt är det ett viktigt skäl att inte sätta ut β-blockerare. Den allmänna behandlingen sker lämpligen i samråd med olika specialister när så krävs och allmänläkaren kan och bör här spela en central roll. Överviktiga patienter med claudicatio förbättras vid viktreduktion eftersom det blir mindre börda att bära på. Patienter med renovaskulär hypertoni kan i dag i princip uppnå god blodtryckskontroll farmakologiskt, men det är ändå viktigt att känna till sjukdomen och ha den i åtanke och reagera vid vissa karakteristika (faktaruta 10, s. 67). Även om blodtrycket kan hållas på i stort sett normal nivå förändrar inte detta sjukdomens progress, och diagnosen kanske då inte blir uppenbar förrän vid ocklusion och njurfunktionsförsämring.

Hos patienter med kardiovaskulär sjukdom reducerar trombocythämmande behandling risken för icke-fatal hjärtinfarkt, ischemiskt slaganfall och kärlsjukdomsorsakad död. Detta gäller också för patienter med perifer kärlsjukdom. Dessutom ger trombocythämmande behandling efter en kärlrekonstruktion ett signifikant bättre öppetstående. En överväldigande dokumentationen finns för acetylsalicylsyra men clopidogrel tycks åtminstone likvärdigt och till och med något bättre men till en högre kostnad. Vid avsaknad av effekt med acetylsalicylsyra, vid intolerans eller allergi bör clopidogrel användas. I den primärpreventiva studien Physicians’ Health Study påvisades att acetylsalicylsyra minskade behovet av framtida artärkirurgi.

Flera studier har visat att en sänkning av totalkolesterol och LDL-kolesterol med ca 25 procent genom statinbehandling reducerar kardiovaskulär morbiditet och mortalitet hos patienter med perifer artärsjukdom med ungefär en fjärdedel oberoende av ålder, kön eller initial kolesterolnivå. Den praktiska slutsatsen är att varje patient som haft symtom på perifer kärlsjukdom bör behandlas med statiner. Däremot har man inte kunna visa att statinbehandling har någon effekt på symtombilden vid perifer kärlsjukdom. Av intresse i sammanhanget är de effekter som statiner har förutom den rena kolesterolsänkande effekten: de är antiinflammatoriska, antiproliferativa, antitrombogena och antiproteolytiska samt motverkar endoteldysfunktion. Huruvida den gynnsamma effekten av statiner är att tillskriva kolesterolsänkningen eller någon av de övriga effekterna är fortfarande oklart. Arteriosklerotiska plaques tycks stabiliseras av statinbehandling. Patienter med mycket höga kolesterolnivåer (>8 mmol/l) har antagligen familjär hyperlipidemi och bör remitteras till specialklinik för aggressiv farmakologisk och dietistisk intervention. © F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

6306_Bergkvist.indd 101

101

2013-07-01 13:26

DEL II Artärsjukdomar

Patienterna har ofta på grund av rökning och eventuell samtidig obstruktiv lungsjukdom ett högt hematokrit vilket ger ogynnsamma reologiska förhållanden. Några har å andra sidan anemi på grund av rökrelaterad malignitet.

Båda tillstånden kan aggravera en ischemi. I förra fallet minskar syrgas­ transportkapaciteten på grund av ökad viskositet, i senare fallet på grund av minskat antal röda blodkroppar, som fungerar som syrgastransportörer.

Symtomlindring Vid akut ischemi, och ofta vid kritisk ischemi, dominerar intensiva smärtor som är svåråtkomliga för analgesi. Ofta måste morfinpreparat tillgripas.

Vid nattliga vilosmärtor kan sänkt fotända lindra smärtan och öka sömn­ periodens längd. Särskilt hos patienter med högt hematokrit och därmed hög viskositet kan isovolemisk hemodilution med dextran ha en viss lindrande effekt på grund av förbättrad mikrocirkulatorisk perfusion.

I Sverige finns för närvarande ett preparat som kan förbättra gångsträckan vid claudicatio. Det är en fosfodiesterashämmare, cilostazol, som är såväl trombocythämmande som vasodilaterande. I en metaanalys av hittills publicerade randomiserade studier är den genomsnittliga gångsträckeökningen ca 50m, vilket för vissa patienter med mycket kort gångsträcka kan vara av stort värde. Biverkningarna är få och milda och innan beslut om invasiv behandling tas kan ett försök med cilostazol under ca ett halvt år vara av värde.

Sekundär profylax Flertalet patienter med någon genomgången kardiovaskulär händelse bör fortsättningsvis statinbehandlas.

Claudicatio

Vid claudicatio intermittens är avsikten med sekundär profylax att förhindra amputation och död samt att minska behovet av kärlkirurgiska interventioner. Rökstopp är en viktig åtgärd härvidlag. Såväl progress av sjukdomen mot kritisk ischemi som amputationsfrekvens ökar vid fortsatt rökning.

Trombocythämning (acetylsalicylsyra, clopidogrel) minskar dödligheten i 102

6306_Bergkvist.indd 102

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

2013-07-01 13:26

3 Icke-invasiv behandling

kardiovaskulär sjukdom och tycks också kunna minska behovet av framtida kärlkirurgi. Förutom trombocythämning sänker clopidogrel fibrinogennivån med ca 20 procent, vilket kan ha en reologisk betydelse.

Kritisk ischemi

Även vid kritisk ischemi är målet för sekundär profylax att förhindra amputation och död. Amputation förebyggs av en lyckad kärlrekonstruktion. För att minska risken för kardiovaskulär död torde dessutom trombocythämmare vara indicerat. Vid högt hematokrit bör normovolemisk hemodilution med dextran övervägas.

Efter rekonstruk tiv intervention

Målet för sekundär prevention är att förhindra graftocklusion och restenos med risk för amputation samt död. Graftocklusionsprocessen är komplex och för att motverka tidig trombotisk ocklusion kan ofraktionerat heparin, lågmolekylärt heparin eller dextran användas i anslutning till det rekonstruktiva ingreppet. Långtidsöppetstående kan ökas med såväl trombocythämmare som vitamin K-hämmare, vilka dessutom båda påverkar patientens långtidsöverlevnad i gynnsam riktning. Vilken roll nya substanser kommer att få är ännu outforskat i samband med perifer kärlkirurgi. Kardiologerna har varit föregångare. Det gäller såväl trombocythämmare (t.ex. ticagrelor) som specifika hämmare av aktiverad faktor II (dabigatran) och aktiverad faktor X (rivaroxaban, apixaban). Rökstopp är återigen av yttersta vikt.

Resultat efter rekonstruktiv kirurgi är sämre vid fortsatt rökning, och det är viktigt att denna information ges vid upprepade tillfällen. Själva restenosprocessen i vengrafter är otillräckligt känd till sin natur och för närvarande finns inga läkemedel med vilka man kunnat påverka utvecklingen. Däremot är regelbundna duplexundersökningar av vengraft sannolikt viktiga, åtminstone det första postoperativa året, för att upptäcka asymtomatiska stenoser (s.k. ”failing grafts”) och åtgärda dessa innan ocklusion inträffar. Resultaten av reintervention är avsevärt sämre om graften har ockluderat, men regelbunden duplexundersökning leder också till fler reinterventioner. Randomiserade studier har visat divergerande resultat vad avser värdet av denna verksamhet, åtminstone med avseende på att minska risken för amputation. © F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

6306_Bergkvist.indd 103

103

2013-07-01 13:26

DEL II Artärsjukdomar

Efter åtgärd mot akut icke-traumatisk ischemi

Målet för sekundär prevention är att förhindra nytt insjuknande i trombos eller embolism. Härvid har företrädesvis orala vitamin K-hämmare använts, framför allt i samband med förmaksflimmer, men det föreligger divergerande åsikter om vad som är optimal behandling och även duration av denna. Orala vitamin K-hämmare är behäftade med en icke obetydlig blödningsrisk och effekten måste regelbundet monitoreras. Studier börjar nu komma som visar att orala syntetiska trombinhämmare och hämmare av aktiverad faktor X kan komma att bli ett alternativ och dessa kan ges utan behov av monitorering. Sålunda har en slaganfallsförebyggande effekt vid förmaksflimmer påvisats.

Vasospastiska tillstånd Vid den sekundära formen av Raynauds fenomen inriktas givetvis behandlingen på den bakomliggande orsaken. Med tanke på de prevalenssiffror som presenterats i vissa studier kan man förmoda att många patienter med lindriga former av Raynauds fenomen aldrig söker sjukvård, utan de lär sig mestadels att behärska sin situation själva, t.ex. att inte utsätta sig för provokation, där kyla torde vara vanligast.

Behandlingen av själva Raynaudfenomenet är konservativ. Profylax är viktig, dvs. att undvika situationer som utlöser symtomen. Värme är förebyggande och bålvärme är väl så viktig som lokal fingervärme. Rökning och snusning måste undvikas då nikotin är mycket vasokontraherande.

En rad olika farmaka har prövats med varierande effekt (α-receptorblockerare, nitroglycerin, papaverin, β-2-receptorstimulerare, sympaticusblockad). Mest framgångsrik har behandling med kalciumblockerare (t.ex. nifedipin, diltiazem) och lokal nitroglycerinkräm (1–2 procent) varit. Vid svårare fall av sekundärt Raynauds fenomen kan iloprost prövas.

I uttalade fall av ergotism kan spasmen ofta lösas med intraarteriell nitroglycerintillförsel.

104

6306_Bergkvist.indd 104

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

2013-07-01 13:26

3 Icke-invasiv behandling

Inflammatorisk sjukdom Den bakomliggande orsaken måste behandlas. Rökstopp är viktigt och vid Buergers sjukdom är det ett absolut krav för att en förbättring skall kunna inträffa. Recidiv torde så gott som alltid innebära att patienten har börjat röka igen. Vid de mer klassiska inflammatoriska artärsjukdomarna kommer antiinflammatorisk behandling med steroider, cytostatika och eventuellt ciklosporin in i bilden. Mer utförlig information finns i läroböcker i medicin och angiologi.

© F ö rfattar e n och S tud e ntlitt e ratur

6306_Bergkvist.indd 105

105

2013-07-01 13:26

13 mm

Artärsjukdomar

Utredning, klinisk bedömning och behandling Arterioskleros med dess olika kliniska manifestationer är en av våra stora folksjukdomar och den vanligaste orsaken till för tidig död i höginkomstländer. Artärsjukdomar ger dig en orientering om den kärlsjuke patienten sedd från kärlkirurgens perspektiv.

Boken är praktiskt och kliniskt inriktad och den är rikligt försedd med illustrationer. Den första delen avhandlar anamnes och status, därefter beskrivs sjukdomstillstånd avseende symtom, kliniska fynd och behandlingsprinciper i del två. Den tredje delen beskriver handläggningen schematiskt utifrån specifika symtom och fynd.

I bokens avslutande del diskuteras övergripande organisatoriska frågor.

David Bergqvist | Artärsjukdomar

David Bergqvist är professor emeritus i kärlkirurgi vid Uppsala universitet och Akademiska sjukhuset i Uppsala. Han har en mer än 30-årig erfarenhet av kärlkirurgiska problem.

Artärsjukdomar

Artärsjukdomar riktar sig till studenter vid utbildningen till läkare, sjuksköterska och biomedicinsk analytiker samt yrkesverksamma som kommer i kontakt med kärlpatienter.

Andra upplagan

Art.nr 6306

2:a uppl.

David Bergqvist

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08657-6_01_cover.indd 1

2013-07-12 13:35