9789144083896

Socialt arbete som evidensbaserad praktik På senare år har evidensbaserad praktik (EBP) introducerats som en möjlighet för socialarbetarprofessionen att ta ansvar för kvalitetssäkring av det sociala arbetets verksamhetsfält. Därmed ställs det i dag ökade krav på att socionomer har kunskaper och färdigheter i linje med filosofin, förhållningssättet och arbetsmodellen EBP. Argumenten för EBP i socialt arbete är främst relaterade till yrkesetik och brukarnytta.

Socialt arbete som evidensbaserad praktik visar hur man som professionell socialarbetare kan bidra till en EBP genom sitt vardagliga arbete. Bokens syfte är att ge en handlingsorienterad översikt med konkreta exempel på arbetsprocesser som karakteriserar en EBP. Centrala frågor som behandlas är: Vad är EBP? Varför är EBP motiverat i socialt arbete? Vad behöver man kunna för att bidra till en EBP? Författaren illustrerar med skiftande infallsvinklar hur man tillämpar EBP-filosofin i syfte att ständigt förbättra den egna yrkespraktiken.

Kajsa Svanevie | Socialt arbete som evidensbaserad praktik

Kajsa Svanevie är socionom och fil.dr i socialt arbete.

Hon är verksam som lärare, forskare och utvärderare vid Institutionen för socialt arbete vid Linné­universitetet och vid utvecklings- och fältforskningsenheten, UFFE, vid Umeå socialtjänst.

Socialt arbete

som evidensbaserad praktik

Socialt arbete som evidensbaserad praktik vänder sig i första hand till socionomutbildningen och till yrkesverksamma i socialt arbete, men även till andra yrkesgrupper som samverkar med socialtjänsten.

Kajsa Svanevie Art.nr 36425

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08389-6_01-cover.indd 1

2013-03-26 10.46

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden.

För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av ­a llmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till ­upphovsman eller rättsinnehavare.

Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 36425 isbn 978-91-44-08389-6 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Printed by Elanders Poland, Poland 2013

978-91-44-08389-6_book.indd 2

2013-03-26 10.38

Innehåll

Förord 9 K A PI T EL 1 Inledning 11

Socionomprofessionen 11 Det professionella uppdraget 12 Det professionella ansvaret och kunskapsintresset 14 Socialarbetares kunskapsanvändning och kunskapsproduktion 14 Några röster 15 EBP som en framkomlig väg 17 Bokens syfte 20 Disposition 20 Sammanfattning 22 K A PI T EL 2 Vad är EBP? 23

Grundfilosofi 23 Definition 24 EBP som arbetsprocess 26 Evidens 27 EBP som förhållningssätt 27 Att inta problemseendets logik 28 Att gå från intention till konsekvens 28 Att eftersträva transparens 29 Ett lärandeperspektiv på EBP 29 Sammanfattning 30

© f ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-08389-6_book.indd 3

3

2013-03-26 10.38

Innehåll

K A PI T EL 3 Varför EBP? 31

Argument för EBP 31 I linje med yrkesetiska riktlinjer 32 I linje med lagstiftningens kvalitetskrav 32 För en professionell trovärdighet 33 Farhågor om EBP 34 Är inte EBP det samma som att evidensbaserade metoder implementeras? 34 Förnekas inte betydelsen av praktisk erfarenhet och intuition genom EBP? 35 Reduceras inte den professionella till en forskningsanvändare genom EBP? 36 Innebär inte EBP ett ”kokboksefterföljande”? 36 Utesluter inte EBP forskning av viss metodik? 37 Är inte EBP ett verktyg för nedskärningar? 38 Sammanfattning 38 K A PI T EL 4 Vad behöver jag kunna? 41

Processens olika steg kräver olika kunnande 41 Att ställa relevanta frågor 43 Bakgrundsfrågor och förgrundsfrågor 44 Att söka vetenskaplig kunskap 44 Att inta ett kritiskt förhållningssätt 45 Att tillämpa brukarinflytande och brukardelaktighet 46 Argument för brukarinflytande 47 Vad säger lagen? 48 Brukarperspektiv 49 Situations- och individanpassning 50 Barns och ungas perspektiv, delaktighet och inflytande 51 Att dokumentera 52 Att integrera kunskaper på ett transparent sätt 53 Val av insats 54 Genomförande av insats 54 Att följa upp och utvärdera 55 Uppföljning av professionellt handlande 56 Sammanfattning 57

4

978-91-44-08389-6_book.indd 4

© f ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

2013-03-26 10.38

Innehåll

K A PI T EL 5 Beslutsstöd och bedömningsinstrument 59

Vad är ett beslutsstöd? 59 Bedömningsinstrument 60 Farhågor och kritik 61 Vikten av en kritisk och adekvat användning 62 Att kritiskt granska bedömningsinstruments kvalitet 63 Mätarnoggrannhet 64 Några exempel 65 Området barn och unga 65 Äldreområdet 66 Området funktionshinder 67 Missbruksområdet 67 Bemötandefrågan 68 Sammanfattning 68 K A PI T EL 6 Vetenskapliga kunskapskällor 71

Att orientera sig i forskning 71 Databaser 72 Campbell Collaboration 73 Forskningsrapporter och kunskapsöversikter 73 Riktlinjer 74 Tidskrifter och vetenskapliga artiklar 77 Kritik mot tidskriftspraktik 78 Grå litteratur 79 Konferensbidrag 79 Komponenter i vetenskaplig avrapportering 79 Sammanfattning 80 K A PI T EL 7 Vetenskapliga studier och vetenskaplig metodik 81

Vetenskapliga frågeställningar 81 Interventionsstudier 82 Frågor om processer och subjektiva upplevelser 82 Effektfrågor 83 Den randomiserade kontrollerade studien 85

© f ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-08389-6_book.indd 5

5

2013-03-26 10.38

Innehåll

Ett exempel på en RKS i socialt arbete 87 … problem, risker och begränsningar 87 Andra typer av effektstudier 89 Exempel 90 Observandum 90 Realistisk utvärdering 92 Frågan om verksamma komponenter 93 Metaanlys 93 Kunskapssammanställningens kvalitet 94 Första nivåns metaanalys 95 Andra nivåns metaanalys 96 Kvalitetskriterier för forskning 98 Sammanfattning 99 K A PI T EL 8 Etik och EBP 101

EBP som motor för etisk praktik 101 Etik på olika nivåer 102 Grundläggande etiska principer 103 Människovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprincipen 104 Godhetsmaximerings- och skademinimeringsprinciperna 104 Självbestämmandeprincipen 104 EBP i förhållande till de etiska principerna 105 Etik i yrkesvardagen 106 Den professionellas omdömesförmåga 107 Etiska dilemman 108 Sammanfattning 110 K A PI T EL 9 Organisation, ledarskap och kontextuella villkor 111

Att etablera en lärande organisation 111 Att organisera en EBP 112 Förutsättningar för yrkesrelaterat lärande 113 Ansvaret att genomlysa och skapa transparens 114 System för hantering av kritik 115 Lokal kunskapsproduktion 115 Verksamhetsutveckling med brukarbehov i centrum 116

6

978-91-44-08389-6_book.indd 6

© f ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

2013-03-26 10.38

Innehåll

Uppföljning 116 Servicekvalitet 117 Livskvalitet 118 Olika definitioner ger olika resultat 119 Instrument för mätning 119 Kontextuella förutsättningar 120 Möjlighet till specialisering och tillgång till samlad kompetens 120 Åtskillnad mellan professionella och politiska roller 121 Verksamhetsexempel på implementering 121 The BEST-project 121 Södermalmsprojektet 123 Sammanfattning 125 K A PI T EL 10 Fallbeskrivningar 127

Om fallens konstruktion 127 Fallbeskrivning 1 129 Per 130 Ahmed på mottagningsenheten 131 Aktualisering och anmälan 132 Balans mellan stöd och kontroll 132 Dag från vuxenenheten och Pia och Rasmus från enheten för barn och unga 133 Dags inledande möte med Per 134 Pers utredning 134 Inledande intervju och efterföljande samtal 135 Återkoppling 136 Diskussion om insats 137 Val av insats och beslut 138 Öppenvårdsverksamheten Prisma 138 Inskrivning 139 Dags uppföljning 140 Barnen Stina och Torkel 140 Hembesök 141 Beslut att inleda utredning 142 Barnens utredningar enligt BBIC 144

© f ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-08389-6_book.indd 7

7

2013-03-26 10.38

Innehåll

Systematisk kartläggning 145 Återkopplingar och diskussion om insats 146 Val av insatser och beslut 147 Uppföljningar 149 Fallbeskrivning 2 151 Teo 152 Beslut att genomföra en utredning 153 Kuratorn Ninni 153 Inför utredningen 154 Samtal med Teo 155 Att möta Teos och familjens behov 155 Föräldrarna Tine och Hugo 156 Teos syster Cleo 158 Planering av insatser 159 Insatser till föräldrarna 160 Teos insatser 161 Cleos insatser 162 Individuella uppföljningssamtal och självskattningar 163 Beslut och uppföljning 163 Sammanfattande kommentar till de två fallbeskrivningarna 165 K A PI T EL 11 När är sociala verksamheter

evidensbaserade praktiker? 167 En normativ projektion 167 En EBP-vision 168 Sammanfattande avslutning 169

Litteraturförteckning 173 Sakregister 189

8

978-91-44-08389-6_book.indd 8

© f ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

2013-03-26 10.38

Förord

I boken Socialt arbete som evidensbaserad praktik arbetar Kajsa Svanevie för att göra evidensbaserad praktik (EBP) mer känd inom socialarbetarprofessionen genom att fördjupa sig i begreppets innebörd och praktiska användning med socialarbetarperspektivet i fokus. Boken tar ett brett grepp. Den famnar över både de grundläggande professionsetiska idéerna och gör f­ örsök att konkretisera hur de verkliga arbetsprocesserna kan ­tänkas se ut som karakteriserar evidensbaserad praktik i socialt arbete.

Som begrepp är EBP ganska nytt och ännu framstår dess innebörd nog för många som tämligen svårbegriplig. Svanevie gör en insats genom att skriva om detta komplicerade på ett begripligt sätt.

Men i grunden är tänkandet inte alls nytt. Evidensbaserad praktik i socialt arbete har samma etiska utgångspunkt som sedan länge gäller och fortsättningsvis bör gälla för alla med yrken som har till uppdrag att bistå människor som har problem och behöver hjälp. Det gäller att sträva efter att bidra till förbättringar, genom att bland annat använda verksamma insatser. Det är kanske till och med särskilt viktigt att undvika att utsätta socialtjänstens ofta resurssvaga och sköra klienter och brukare för att behöva lägga sin begränsade ork på insatser som inte leder till förbättringar för dem, utan kanske till och med är skadliga. I boken resonerar Svanevie ingående om det sociala arbetets etiska utgångspunkter.

Det är ju många förhållanden som påverkar förutsättningarna för goda resultat av det sociala arbetet med klienter och brukare. Men inte minst behövs kunskap om insatsernas effekter. Det nya i idéerna kring evidens­ baserad praktik gäller i huvudsak frågorna om kunskapsunderlag inför beslut om lämpliga insatser. Att detta står i fokus betyder förstås inte alls att man i evidensbaserad praktik kan strunta i andra aspekter av ett gott pro© f ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-08389-6_book.indd 9

9

2013-03-26 10.38

Förord

fessionellt arbete, som en ur mottagarsynpunkt välfungerande organisa­ tion och goda relationer till klienter och brukare.

För en evidensbaserad praktik lyfts tre kunskapskällor fram som underlag för de centrala besluten om insatser: Klientens eller brukarens egen kunskap, erfarenhet och även önskemål; praktikernas föreställningar om lämpliga insatser och deras kunskap om den enskilda klienten samt slutligen forskning i form av jämförande studier av vilka insatser som är lämpliga(st) för den aktuella klientgruppen och under vilka omständig­ heter man kan uppnå resultat.

Först på den senaste tiden har man inom socialarbetarkåren börjat uppmärksamma den kunskapspotential som finns också i annan kunskap utöver de enskilda socialarbetarnas viktiga erfarenheter. Genom forskningsbaserade metoder för mer systematisk kartläggning och bedömning av klienters och brukares problem, behov och livssituation kommer det att bli lättare att på allvar använda klienternas erfarenheter och önskemål i diskussionen inför besluten. Och genom forskning om insatsernas effekter och genom systematisk lokal uppföljning av resultaten av den egna verksamheten, kommer vi att få ökad kunskap om vad som kan uppnås för klienters och brukares del. Möjligheterna att bidra till förbättringar och undvika meningslösa eller skadliga åtgärder kommer att öka. Svanevie resonerar i sin bok om möjligheter och begränsningar hos dessa former av kunskapsstöd för praktiken.

För dagens sociala klientarbete finns ännu inte så mycket av detta kunskapsstöd. Dagens ”bästa tillgängliga kunskap” befinner sig en bra bit ifrån ”bästa möjliga kunskap”. Desto viktigare att man på allvar börjar arbeta i denna riktning både inom forskning, utbildning och praktik i socialt arbete. Kajsa Svanevies bok kan användas som en del i detta arbete.

Karin Tengvald Professor emerita och tidigare chef för Centrum för utvärdering av socialt arbete och Institutet för metodutveckling i socialt arbete vid Socialstyrelsen.

10

978-91-44-08389-6_book.indd 10

© f ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

2013-03-26 10.38

K apit e l 3

Varför EBP?

I detta kapitel besvarar jag frågan om varför det är motiverat att etablera en EBP inom verksamheter i socialt arbete. I kapitlets inledande del går jag i­ genom argument för vikten och värdet av EBP. I kapitlets avslutande del säger jag något om – och bemöter – möjliga kritikpunkter och farhågor när det gäller EBP-­ filosofin och arbetsprocessens införande.

Argument för EBP Argument för att etablera EBP inom socialt arbete är framför allt relaterade till yrkesetik och till lagens krav på kvalitet (Oscarsson 2009, ­Tengvald 2008). Här framträder det professionella ansvaret att förankra yrkes­ utövningen i vetenskap och beprövad erfarenhet. Ytterligare argument för socialarbetarprofessionen att anamma EBP som förhållningssätt och arbets­process är den möjlighet det ger till uppbyggnad av ett professionellt kunnande, men även till en professionell trovärdighet och legitimitet. Det tyngsta argumentet för att verka för en EBP inom den egna verksamheten är att på god grund tillförsäkra brukarnytta. Över tid har en hel del problematiseringar gjorts av EBP som professionsprojekt i socialt arbete samtidigt som EBP, som tankefigur, ingående har granskats och kritiserats (Svanevie 2011). Eileen Gambrill, professor inom området barn och familj, har emellertid noterat att inga argument i den anförda kritiken mot EBP är relaterade till, kommer från eller involverar brukarna själva av sociala insatser (Gambrill 2006).

© f ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-08389-6_book.indd 31

31

2013-03-26 10.38

3 Varför EBP?

I linje med yrkesetiska rik tlinjer

Ursprungligen är EBP:s grundfilosofi utformad i enlighet med den så kal­ lade hippokratiska eden, det vill säga det professionella löftet att hjälpa, att undvika verkningslösa insatser och att inte skada. Även om denna etiska grundprincip inte är formellt antagen i yrkeskodex inom socialt arbete återspeglar den en rimlig professionell hållning i både människovårdande och pedagogiskt arbete (Oscarsson 2009, Sundell 2008).

Utöver detta argumenterar Lars Oscarsson, professor i socialt arbete, för att EBP står i samklang med Akademikerförbundet SSR:s yrkesetiska riktlinjer som säger ”[…] att socialt arbete och socialarbetarnas yrkesroll ska ’relateras till’ vetenskap och beprövad erfarenhet” (Oscarsson 2009:20).

EBP innebär med andra ord att professionen tar ett yrkesetiskt ansvar för att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, för att vidga de egna kunskaperna och för att bidra till den vetenskapliga utvecklingen som allmänhetens kännedom om denna (Olson 2011). Även när det gäller internationella definitioner av socialt arbete så som socialarbetarsammanslutningen IFSW:s definition, förutsätts ett professionellt arbete i linje med EBP, med fokus på att socialarbetaren förenar generella och lokala kunskaper från forskning respektive uppföljning och utvärdering (IFSW 2012).

I linje med lagstiftningens kvalitetskrav

De särskilda kvalitetsaspekter som framhålls genom svensk lagstiftning som reglerar verksamhetsområden i socialt arbete har klara beröringspunkter med EBP-filosofin (Färm m.fl. 2010, Olson 2011, Skillmark m.fl.

2011). Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, 1982:763) betonar god kvalitet och brukarinflytande men även att landstingen ska medverka vid finansiering, planering och genomförande av forskning samt samverka med universitet.

Enligt den tredje paragrafen i socialtjänstlagens (SoL, 2001:453) tredje kapitel ska socialtjänstens insatser vara av god kvalitet. Kvaliteten i verksamheten förväntas systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.

Vid sidan av socialtjänstlagen framhåller också lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS, 1993:387), lagen om vård av unga (LVU, 1990:52), lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM, 1988:870) och 32

978-91-44-08389-6_book.indd 32

© f ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

2013-03-26 10.38

3 Varför EBP?

lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT, 1991:1128) vikten av god kvalitet, kompetent personal och brukarinflytande. Även Socialstyrelsens författningssamlingar framhåller vikten av hög kvalitet. I Föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systema­ tiskt kvalitetsarbete betonas förutsättningar till kompetensutveckling liksom tillgång till metoder för uppföljning och utvärdering (SOSFS 2011:9).

I Social­styrelsens Allmänna råd om personalens kompetens vid handlägg­ ning och uppföljning av ärenden som avser personer med funktionshinder (SOSFS 2008:32) lyfter man fram behovet av uppföljning och utvärdering av insatser på individnivå. Här betonas också vikten av möjlighet både till att följa kunskapsutvecklingen inom det egna området och till reflektion över och kritisk granskning av egna och andras ställningstaganden.

För en professionell trovärdighet

Att som professionell socialarbetare anta EBP som förhållningssätt medför per konsekvens att i första hand förlägga brukarens, och inte verksam­ hetens, behov i centrum. Kortsiktiga perspektiv behöver med nödvändighet kompletteras av uttalat långsiktiga konkreta perspektiv och mål i enlighet med enskilda brukares respektive målgruppers aktuella behov. Genom att i enlighet med EBP-filosofin upprätta en transparens när det gäller vad insatser går ut på, hur lång tid de tar, vad som kommer att ingå i dem och hur det brukar gå för dem som fått dem kan förtroendefulla relationer (tera­peutiska allianser) etableras eller förstärkas mellan socialar­betare och brukare i det direkta samarbetet med brukarna av sociala insatser ­(Tengvald 2006, jfr Duncan m.fl. 2010; Börjeson 2010; Blom och Morén 2007).

I den mån arbetets innehåll och resultat för brukare och samhälle redovisas för medborgare, förtroendevalda och medarbetare, och genom att en effektiv resursanvändning kan synliggöras, förstärks det sociala arbetets trovärdighet, eller legitimitet, både gentemot brukare och medborgare (Skillmark m.fl. 2011, Hansson 2003). Därigenom kan professionen bemöta och möjligen i högre utsträckning hantera – kanske till och med förändra – det som Bengt Börjeson benämnt ”den sorgliga sanningen”, nämligen det faktum att de människor som behöver socialt stöd många gånger saknar tilltro till den organisation som är etablerad för att möta deras behov (Börjeson 2003). © f ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-08389-6_book.indd 33

33

2013-03-26 10.38

3 Varför EBP?

Med ett professionellt engagemang när det gäller att synliggöra innehållet i och resultaten av sociala insatser kan en dokumenterad, beprövad och kommunicerbar kunskapsbas för arbetet utvecklas, som endast i begränsad utsträckning funnits tillgång till sedan tidigare.

Farhågor om EBP I syfte att ytterligare förtydliga innebörden av EBP kommer jag här att bemöta olika farhågor, men också till viss del reda ut ett antal missuppfattningar när det gäller grundfilosofin, förhållningssättet och arbetssättet EBP (Mullen och Streiner 2004, Svanevie 2011). Frågorna jag ska bringa reda i är de följande: 1 Är inte EBP det samma som att evidensbaserade metoder implementeras?

2 Förnekas inte betydelsen av praktisk erfarenhet och intuition genom EBP? 3 Reduceras inte den professionella till en forskningsanvändare?

4 Innebär inte EBP ett ”kokboksefterföljande”?

5 Utesluter inte EBP forskning av viss metodik?

6 Är inte EBP ett verktyg för nedskärningar? Är inte EBP det samma som at t evidensbaserade metoder implementeras?

I socialt arbete finns en mängd metoder, insatser och arbetssätt att tillgå.

Kartläggningar har dock visat att det till viss del rått en oklarhet om innehållet i och resultaten för brukarna av dessa. Ett viktigt utvecklingsarbete är mot bakgrund av detta att tydligare definiera olika insatser (eller metoder), att dokumentera innehållet i dessa, att tillförsäkra att arbetet faktiskt bedrivs i enlighet med antagna definitioner och angivna metodiker (s.k. metodtrohet, eng. fidelity eller adherence) och att följa upp resultatet. De metoder som genomgått vetenskaplig prövning när det gäller effektivitet har kommit att gå under benämningen evidensbaserade metoder eller evidensbaserade interventioner. (eng. evidence-based interventions).

För beslutsfattare som ska ta ställning till vilken repertoar verksamheter ska ha och vilka metoder som ska implementeras är tillgång till denna typ 34

978-91-44-08389-6_book.indd 34

© f ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

2013-03-26 10.38

3 Varför EBP?

av kunskap värdefull. För den professionella blir kunskapen om metoders innehåll och effektivitet värdefull när det gäller att informera brukare och andra intressenter om vilken hjälp som finns att tillgå. För den professionella inom exempelvis behandlingsarbete är det också av vikt att bedriva arbetet i enlighet med den metodik som överenskommits. Detta gör det tydligt för brukare, anhöriga och andra aktörer vad som kan förväntas. Vid uppföljning är det därmed också klargjort vilket innehåll i insatsen (vilka komponenter) som resultatet för brukaren svarar mot.

Att kvalitetssäkra de metoder som används och att implementera metoder, insatser och arbetssätt som visat sig vara effektiva ingår i beslutsfattares ansvar för att skapa förutsättningar för en EBP, men att implementera en vetenskapligt utvärderad metod (evidensbaserad intervention) innebär inte per definition att praktiken kan etiketteras som en EBP. Som definitionen av EBP gör tydligt förutsätts avsevärt mycket mer av både de pro­fessio­ nella och verksamheterna (Svanevie 2011).

Förnekas inte bet ydelsen av prak tisk erfarenhet och intuition genom EBP?

Att fatta beslut intuitivt innebär att man använder grundläggande ­regler och principer på ett inte alldeles medvetet eller reflekterat sätt (SMER 2008). Ett sätt att förstå intuition är som det omedvetnas bearbetning av för individen redan kända fakta. Enligt den ursprungliga EBP-filosofin ska betydelsen av intuition i klinisk praktik inte underskattas, utan tvärtom finns starka skäl att uppmärksamma särskilt skickliga professionella i syfte att lära mer om framgångsrik bedömning och gott beslutsfattande (EBM Group 1992).

Intuition är en nödvändig förutsättning för att bli kompetent inom sitt område. Inte minst är intuitionen betydelsefull när man behöver fatta beslut med ett ofullständigt kunskapsunderlag och under tidspress. Samtidigt tar EBP-filosofin fasta på att intuitiva beslut vid en närmare efterhandsbedömning kan visa sig ha lett fel. En grundtanke är att man som professionell med hjälp av kunskaper från systematiska observationer och genom ingående reflektion successivt etablerar en säkrare grund för sitt agerande och beslutsfattande, samtidigt som man får möjlighet att förfina sina intuitioner (SMER 2008, EBM Group 1992). © f ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-08389-6_book.indd 35

35

2013-03-26 10.38

3 Varför EBP?

Reduceras inte den professionella till en forskningsanvändare genom EBP?

Enligt EBP-filosofin ska inte forskningsanvändning ställas mot den pro­ fessio­nellas eget datainsamlande. Tvärtom betonas vikten och värdet också av det senare (Börjeson 2006b). Data från samtal med brukare och referenter utgör ofta den bästa evidensen som underlag för att identifiera behov och fatta beslut om insatser. Som ett led i den självutvärdering som görs i det avslutande steget i EBP-processen ger den professionellas egen uppföljning av hur det gått för den enskilda brukaren under och efter insatsen viktiga kunskaper (Oscarsson 2009, Börjeson 2002).

Innebär inte EBP et t ”kokboksefterföljande”?

EBP innebär att socionomen tillämpar EBP-processen (den beskrivs i kapitel 2). Denna förutsätter ett stort professionellt handlingsutrymme och i mycket hög grad ett självständigt och kritiskt omdöme. Eftersom utgångspunkten alltid ska vara brukarens unika behov finns ingen ”kokbok” att följa. Målen för insatser måste alltid vara utformade utifrån tydligt klarlagda individuella behov, samtidigt som arbetsprocessen behöver vara anpassad till de unika omständigheter, behov och målsättningar man som professionell arbetar med (Shlonsky och McLuckie 2008, Mullen och ­Streiner 2004).

Det kan finnas så kallade beslutsstöd (verksamhetssystem) och systematiska bedömningsinstrument att tillgå, som vilar på vetenskaplig grund (se kapitel 5). Insamling och integrering av olika kunskapskällor och kunskaper kan emellertid inte följa någon på förhand given standard (Shlonsky och McLuckie 2008.). Den professionella måste själv ta kommando över de verktyg som finns att tillgå. Detta gäller även inom ramen för verksamheter som implementerat särskild metodik (evidensbaserade interventioner eller evidensbaserade metoder). För dessa gäller förstås att man eftersträvar metodtrohet, samtidigt som man på ett flexibelt sätt behöver använda sig själv som det främsta instrumentet i relationen med den brukare man möter.

Karin Tengvald (2003), professor emerita och tidigare chef för Centrum för utvärdering av socialt arbete och för Institutet för metodutveckling i socialt arbete vid Socialstyrelsen, beskriver införandet av EBP som en balansakt mellan de mytologiska odjuren Scylla och Charybdis i ­Odyssén.

36

978-91-44-08389-6_book.indd 36

© f ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

2013-03-26 10.38

3 Varför EBP?

Hon liknar Scylla vid rädslan för en robotisering av det professionella ­arbetet genom mekanisk forskningsanvändning, medan Charybdis motsvaras av ett alltför stort hopp till enkelt applicerbara forskningsresultat.

En god forskningsanvändning och en EBP är, enligt Tengvald, ytterst beroende av praktisk klokhet och ett gott omdöme. Vetenskaplig evidens ska med andra ord enligt EBP-filosofin informera och inte ersätta den professionelle (Dill och Shera 2012).

Utesluter inte EBP forskning av viss metodik?

Kunskapsproduktionen och kunskapsanvändningen för en EBP är inte avgränsad till vissa forskningsmetoder, utan utgångspunkten för forskningen och den professionella yrkesutövningen behöver vara att forskningsfrågan ska avgöra metodval (Rieper och Hansen 2007, Sackett m.fl.

1996). Olika typer av frågeställningar kan vara av praktisk relevans, och dessa frågetyper kan kräva olika forskningsmetoder (se kapitel 7). Vissa typer av frågor kräver med andra ord statistiska sammanställningar, medan andra förutsätter kvalitativa beskrivningar eller djupstudier.

En forskningsfråga som i ökande utsträckning hamnat på agendan i socialt arbete rör insatsers effektivitet för olika brukargrupper. Detta beror på att omfattande kunskapsbrister har identifierats när det gäller vilka resultat och utfall sociala insatser leder till. EBP medger dock inte någon förväntan på att all forskning av relevans för socialt arbete skulle behöva handla om sociala insatser och deras effekter.

Verner Denvall och Lars Oscarsson, båda professorer i socialt arbete, har noterat och beklagat en ensidig och överdriven sammankoppling ­mellan randomiserade kontrollerade studier (RKS, eng. Randomized Con­ trolled Trial, RCT, se kapitel 7) och EBP-projektet i socialt arbete (Denvall 2007, Oscarsson 2009). Även Elisabeth Svensson, professor i medicinsk statistik och epidemiologi, och Margareta Hydén, professor i socialt arbete, har varnat för en generell övertro på randomiserade kontrollerade studier (Svensson citeras i Bokedal 2002, Hydén 2008). De menar att en sådan övertro, där grunden för urval av studier exkluderar andra vetenskapliga designer, riskerar att studier som kan vara relevanta i förhållande till en viss frågeställning och av hög kvalitet sorteras bort.

© f ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-08389-6_book.indd 37

37

2013-03-26 10.38

3 Varför EBP?

Är inte EBP et t verk t yg för nedsk ärningar?

En tanke med EBP är att kvalitetssäkra välfärdsarbetet och använda samhällets resurser på ett effektivt sätt, det vill säga på ett sätt som faktiskt bidrar till att människors behov kan mötas och till att så många människor som möjligt kan få det stöd de behöver och har rätt till. EBP-filosofin bygger på att god och verksam praktik ska gynnas, medan ineffektiv praktik ska undvikas. En farhåga som emellertid har väckts i EBP-diskussionerna i socialt arbete är att frågeställningar om och förväntningar på kostnads­ effektivitet urskillningslöst bidrar till att legitimera neddragningar.

Ett svar på detta är att en konsekvens av att utvärdera den sociala praktiken kan bli att ineffektiv eller till och med oetisk eller skadande verksamhet uppdagas. Detta ger naturligtvis (fullt legitima) argument för att förändra eller lägga ned den aktuella praktiken. Å andra sidan kan en annan konsekvens också bli att effektiv, verksam, god och etiskt nödvändig verksamhet påvisas, vilket innebär starka argument för bibehållna eller ökade resurser. Detta kan också bidra till att goda exempel får spridning. Potentiellt kan utvärdering också ge belägg, det vill säga argument, både för eller mot att verksamma och effektiva insatser är mer kostnadskrävande.

I en svensk kontext har Karin Tengvald, utifrån sina erfarenheter vid institutet IMS, konstaterat att strävan efter vetenskapligt stöd för sociala verksamheter inte lett till nedskärningar. Utifrån lokala exempel har hon tvärtom haft intrycket att det snarare blir svårare att lägga ner en verksamhet när det finns belägg för förbättring för brukarna (i Ljunggren 2006a).

Sammanfattning Av detta kapitel har framgått att EBP-filosofin i grunden är etiskt motiverad och bygger på positiva förväntningar på och en grundläggande tilltro till professionell kompetens och till vad som är möjligt att uppnå med hjälp av en sådan.

Jag har visat på vilket sätt EBP, som förhållningssätt och arbetsprocess, ligger i linje med socialarbetares yrkesetiska riktlinjer och med lagstiftning både inom hälso- och sjukvårdsområdet och inom socialtjänstområdet. Jag har också argumenterat för att EBP potentiellt kan bidra till en professionell trovärdighet och kunskapsbas.

38

978-91-44-08389-6_book.indd 38

© f ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

2013-03-26 10.38

3 Varför EBP?

Genom kapitlet har ett antal farhågor när det gäller EBP i socialt arbete redovisats och bemötts. I enlighet med definitionen av EBP har jag därigenom gjort tydligt: (1) att EBP inte är det samma som att evidensbaserade metoder implementeras; (2) att EBP inte förnekar betydelsen av praktisk erfarenhet och intuition; (3) att EBP inte reducerar den professionella till en forskningsanvändare; (4) att EBP inte innebär ett ”kokboksefterföljande”; (5) att EBP inte utesluter forskning av viss metodik och (6) att EBP inte är ett urskillningslöst verktyg för nedskärningar.

© f ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-08389-6_book.indd 39

39

2013-03-26 10.38

Socialt arbete som evidensbaserad praktik På senare år har evidensbaserad praktik (EBP) introducerats som en möjlighet för socialarbetarprofessionen att ta ansvar för kvalitetssäkring av det sociala arbetets verksamhetsfält. Därmed ställs det i dag ökade krav på att socionomer har kunskaper och färdigheter i linje med filosofin, förhållningssättet och arbetsmodellen EBP. Argumenten för EBP i socialt arbete är främst relaterade till yrkesetik och brukarnytta.

Socialt arbete som evidensbaserad praktik visar hur man som professionell socialarbetare kan bidra till en EBP genom sitt vardagliga arbete. Bokens syfte är att ge en handlingsorienterad översikt med konkreta exempel på arbetsprocesser som karakteriserar en EBP. Centrala frågor som behandlas är: Vad är EBP? Varför är EBP motiverat i socialt arbete? Vad behöver man kunna för att bidra till en EBP? Författaren illustrerar med skiftande infallsvinklar hur man tillämpar EBP-filosofin i syfte att ständigt förbättra den egna yrkespraktiken.

Kajsa Svanevie | Socialt arbete som evidensbaserad praktik

Kajsa Svanevie är socionom och fil.dr i socialt arbete.

Hon är verksam som lärare, forskare och utvärderare vid Institutionen för socialt arbete vid Linné­universitetet och vid utvecklings- och fältforskningsenheten, UFFE, vid Umeå socialtjänst.

Socialt arbete

som evidensbaserad praktik

Socialt arbete som evidensbaserad praktik vänder sig i första hand till socionomutbildningen och till yrkesverksamma i socialt arbete, men även till andra yrkesgrupper som samverkar med socialtjänsten.

Kajsa Svanevie Art.nr 36425

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08389-6_01-cover.indd 1

2013-03-26 10.46