9789144144184 by Smakprov Media AB

BLODERSÄTTNING OCH VÄTSKETERAPI

HENRIK ZE T T ERST RÖM ROB ERT H A HN

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 43789 ISBN 978-91-44-14418-4 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2021 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Werner Schmidt Ombrytning inlaga: Catharina Grahn/ProduGrafia Formgivning omslag: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock.com Printed by Dimograf, Poland 2021

INNEHÅLL

F Ö R O R D 11

Del I / Blodersättning HENRIK ZET TERSTRÖM

01 / Transfusionens blodiga historia – några tillbakablickar 15 Litteratur 16

02 / Varför är det viktigt att undvika onödiga transfusioner? 17 Medicinska risker 17 Etiska synpunkter 18 Ekonomiska synpunkter 19 Överföring av smittämnen 19 Immunologiska komplikationer 20 Andra risker med transfusion 22 Litteratur 22

I nnehåll

03 / Kroppens försvar mot blödning och anemi 23 Hur försvarar sig kroppen mot minskad blodvolym? 23 Hur försvarar sig kroppen mot anemi? 25 Litteratur 29

04 / Vad kan man göra för att undvika onödiga transfusioner? 31 Skapa en transfusionsstrategi enligt PBM-konceptet 31 Upptäckt och behandling av anemi 32 Åtgärder före och efter ankomst till akutmottagningen 34 Litteratur 38

05 / Teorin bakom hemodilution och blodkomponentterapi 39 Akut och kronisk anemi – naturens egen hemodilution 40 Normovolem hemodilution vid kirurgi och akut blödning 40 Akut normovolem hemodilution 42 Hypervolemisk hemodilution 43 Vilka förutsättningar krävs för hemodilution? 44 När är hemodilution kontraindicerad? 44 Litteratur 45

06 / Hur långt kan hemodilution drivas? 47 Erfarenheter av hemodilution under olika förhållanden 47 Hur inverkar anestesi på hemodilution? 50 Vad betyder Hb-värdet för vårdtid, återhämtning och livskvalitet? 50 Litteratur 51

I nnehåll

07 / Ersättning av volym 53 Hur bedöms graden av hypovolemi? 53 Vilken sorts vätska ska man ge – kristalloider eller kolloider? 55 Litteratur 56

08 / Ersättning av erytrocyter 57 Varför gick man över från helblod till blodkomponenter? 57 Hur framställs och lagras erytrocytkoncentrat? 58 Vad händer med blodet i kylskåpet? 60 Spelar det någon roll för patienterna hur länge blodet lagrats? 60 Finns det en övertro på nyttan med transfusion? 61 Finns det en säker ”transfusionstrigger”? 61 Labprov som beslutsunderlag 62 Patofysiologi som beslutsunderlag 62 Hur lågt B-Hb kan tolereras? 63 Vilka patienter kan behöva ha ett Hb-värde på minst 80 g/l? 64 Vad säger internationella rekommendationer? 64 Litteratur 66

09 / Ersättning av plasma 67 När bör man ge plasma? 69 När bör man inte ge plasma? 69 Litteratur 70

10 / Ersättning av trombocyter 71 När bör man ge trombocyter? 72 Litteratur 72

I nnehåll

11 / Blodersättning i praktiken 73 Preoperativ anemi 73 När ska man ge preoperativ transfusion? 74 Blodersättning vid måttlig men tilltagande blödning 74 Blodersättning vid kraftig, svårkontrollerad blödning 80 Analyser vid allvarlig blödning 82 Litteratur 87

Del II / Vätsketerapi ROBERT HAHN OCH HENRIK ZET TERSTRÖM

12 / Bra att veta för att förstå vätsketerapi 91 Litteratur 105

13 / Kristalloider 107 Vad kännetecknar kristalloider? 107 Vad menas med balanserade och buffrade lösningar? 109 Varför är det viktigt att upptäcka postoperativ hyponatremi? 116 Vart tar vätskan vägen och hur mycket behöver man ge? 117 Litteratur 120

14 / Kolloider 123 Vad kännetecknar kolloider? 123 Volymeffekter 124 Läckage från kärlbanan 124 Kolloiders inverkan på koagulation, fibrinolys och blödning 125 Albumin 126 Modifierat gelatin 130 Övriga syntetiska kolloider 131 Litteratur 137 8

I nnehåll

15 / Kristalloider eller kolloider? 139 Kristalloidskolan 139 Kolloidskolan 140 Vilken vätska ska man ge – kristalloider eller kolloider? 142 Litteratur 143

16 / Perioperativ vätsketerapi i praktiken 145 Prehospitala åtgärder vid trauma 145 Åtgärder på akutmottagningen 147 Livshotande blödning 147 Vätsketerapi vid brännskador 148 Vad är lämplig vätsketerapi före elektiva operationer? 148 Tre metoder för att beräkna vätskegivningen under kirurgi 149 Hur snabbt och hur mycket vätska bör ges preoperativt i normala fall? 150 Hur kan vätskebehovet bedömas? 151 Vilken vätska är lämplig preoperativt? 152 Vad är lämplig vätsketerapi under en operation? 153 Målstyrd vätsketerapi 157 Bör glukos ingå i den peroperativa vätsketerapin? 159 Postoperativ vätsketerapi 160 ERAS-konceptet 161 Vätsketerapi inom intensivvården 162 Litteratur 163 O R D F Ö R K L A R I N G A R 165 A P P E N D I X 1 173 A P P E N D I X 2 174 P E R S O N - O C H S A K R E G I S T E R 175

FÖRORD

Intravenös infusion av blod och vätska är viktiga behandlingar i samband med kirurgiska operationer, trauma och intensivvård. De är avsedda att stödja kroppens funktioner och kan till och med vara livräddande, men tyvärr även orsaka skada. För den som är verksam inom sjukvården är det därför viktigt att inte bara känna till vilka blodoch vätskepreparat som finns utan även att förstå hur de bör användas för att vara till bästa nytta. Bokens första del handlar om när och hur blod bör användas, och den andra delen fokuserar på vätsketerapi. Det är viktigt att vara uppdaterad inom dessa områden då kunskaperna utvecklats snabbt de senaste decennierna. Forskningen har begränsats av metodologiska svårigheter då blodoch vätsketerapi påverkar hela kroppen och inte enbart specifika receptorer. Att ge rätt blodoch vätsketerapi till alla patienter är en stor och viktig utmaning för sjukvården. Därför arbetar många forskare över hela världen med att förfina svaren på de frågor vi ställer i den här boken. Vår förhoppning är att vägen från kunskap till praktisk användning ska vara så kort som möjligt. Målgrupper är studerande och verksamma läkare och sjuksköterskor, framför allt inom anestesi, intensivvård och kirurgiska discipliner. Delar av boken bör kunna läsas och förstås även av andra studerande inom vårdyrken och andra intresserade. För att underlätta läsandet finns i slutet av boken ett avsnitt med förklaringar till medicinska termer. Östersund och Södertälje, februari 2021 Henrik Zetterström och Robert Hahn

03 / Kroppens försvar mot blödning och anemi

Hur försvarar sig kroppen mot minskad blodvolym? Försvaret mot hypovolemi (för låg blodvolym) siktar mot att upprätthålla blodflödet till vitala organ som hjärta, hjärna och njurar. Vid blödning hålls blodtrycket initialt uppe genom att baroreceptorer i aortabågen aktiverar det adrenerga nervsystemet. Endogena katekolaminer (noradrenalin och adrenalin) frisätts och ger vasokonstriktion (kärlsammandragning). Det höjer i första hand det diastoliska blodtrycket medan det systoliska initialt kan hållas nära normalt. Resultatet blir en minskning av pulstrycket, som är ett tidigt tecken på hypovolemi. Vasokonstriktionen minskar cirkulationen i hud och muskler och visar sig i blekhet och sval eller kall hud. Om blödningen överstiger cirka en liter utan behandling ändrar kroppen strategi och kärlsammandragningen övergår till vasodilatation i stället, varvid blodtrycket inte längre kan upprätthållas. Då aktiveras renin–angiotensin systemet i njurarna och volymreceptorer i aorta och hjärtat påverkar hypofysen så att den frisätter antidiuretiskt hormon (ADH, vasopressin), vilket bland annat leder till minskad urinproduktion i syfte att spara vätska. Om inte vätskebehandling inletts är det nu hög tid att starta för att kunna hindra en övergång till nästa stadium med hotande irreversibel chock. Andra sätt för kroppen att försöka upprätthålla hjärtminutvolymen är att höja hjärtfrekvensen och att öka blodvolymen genom inflöde av vätska från interstitiella rummet. Ett mindre bidrag kan fås från en kontraktion av det venösa kärlsystemet. Dessutom leder hypovolemi till ett stresspåslag som höjer blodsockerhalten. Det extracellulära rummet får då påfyllning genom att osmotiska krafter drar vätska från cellerna. 23

D el I B loder s ä ttnin g

Tillsammans kan dessa mekanismer mobilisera upp till en liter vätska till blodbanan. Det sker snabbt och förklarar varför patienter som drabbas av plötslig blödning kan ha sänkt Hb-värde redan vid ankomsten till akut mottagningen. Redan inom tio minuter efter plötsligt insättande hypovolemi kan plasmavolymen ökas med så mycket som en halv liter. Organismens försvar mot bristande blodvolym innebär alltså en blodutspädning, det vill säga hemodilution. Detta oavsett om orsaken är en akut blodförlust eller en långvarig brist på erytrocyter som vid kronisk anemi.

Vid färsk och pågående blödning kan B-Hb vara ett osäkert mått på blod förlusten eftersom man inte vet hur mycket kroppen hunnit kompensera för volymsförlusten.

Syreinnehåll i artärblod = (SaO 2 × Hb × K Hü) + (PaO 2 × K He) där Hb är hemoglobinkoncentrationen, K Hü är Hüfner-konstanten och K He en konstant som anger syrets löslighet i plasma enligt Henrys lag.

Hemodilution medför förstås att syreinnehållet i blodet minskar. Det innebär inte nödvändigtvis att syretransporten minskar, eftersom ett ökat blodflöde kan kompensera. Syretransporten är beroende av hjärtats minutvolym och blodets syreinnehåll. Sambandet kan skrivas: 24

Vid behandling av akut, större blödning har upprätthållande av blodvolymen högsta prioritet. Det sker till en början genom yttre tillförsel av blodfria vätskor, vilket innebär en förstärkning av den hemodilution som kroppen själv redan påbörjat. Blodersättning med hemodilution bygger på att blodkomponenterna ges först när det uppstår ett reellt behov av dem, vilket innebär att en viss grad av anemi tolereras. Allteftersom Hb-värdet sjunker, minskar förstås blodets innehåll av syre (oxygen). Det kan beräknas som summan av det som är bundet till hemoglobin (syremättnaden, saturationen, SO2) och det som är löst i blodplasman. Det senare är i sin tur beroende av syrets partialtryck (PO2). Mindre än 2 procent av blodets syreinnehåll finns normalt i plasma.

0 3 K roppen s för s v a r m ot blödnin g o c h a ne m i

Syretransport = hjärtfrekvens × slagvolym × syreinnehåll

Hur försvarar sig kroppen mot anemi? Anemi framkallad av blodförlust, näringsbrist, parasiter, infektioner eller genetiska rubbningar torde ha följt djur och människor genom tiderna. För kvinnornas del har problemet accentuerats av menstruation och graviditet. Förmågan att uthärda anemi måste ha haft ett stort överlevnadsvärde. Kanske är det därför ett normalt Hb-värde ger stor reservkapacitet gällande syretransport. Sannolikt ligger evolutionstrycket också bakom alla de olika försvarsmekanismer som utvecklats för att överleva hypovolemi och anemi.

Första försvarslinjen – hjärtminutvolymen ökar Initialt kan normal syreförbrukning upprätthållas trots en minskad syre bärande kapacitet. Det kallas supply-independent oxygenation. Orsaken är att blodets viskositet minskar, det vill säga blir mer lättflytande, när Hb-värdet sjunker. Det leder till att resistansen i blodkärlen minskar, det vill säga hjärtats arbete underlättas. Det möjliggör ett bibehållet blodflöde trots normalt eller till och med lätt sänkt blodtryck. Även det venösa återflödet till hjärtat underlättas. Ett någorlunda friskt hjärta svarar då automatiskt med att öka slagvolymen. En bibehållen hjärtminutvolym (cardiac output) är på så sätt möjlig utan nämnvärd ökning av hjärtarbetet. Hjärtminutvolymen kan också ökas genom att hjärtats frekvens och kontraktilitet ökar. Det sker genom förhöjd sympatikustonus. Även det låga Hb-värdet i sig kan på detta sätt öka hjärtfrekvensen med hjälp av kemo receptorer i aorta. Vid traumaframkallad stress förstärks svaret ytterligare till priset av en kraftig ökning av hjärtarbete och därmed syrebehov i myokardiet. Försök på vakna, hjärt–lungfriska personer har visat att höjd hjärt frekvens bidrar påtagligt till ökningen i hjärtminutvolym vid hemodilution. Hos sövda, vuxna patienter påverkas inte hjärtfrekvensen lika mycket utan slagvolymökningen får stå för en större del. Särskilt uttalat är det förstås hos patienter med pacemakerstyrd frekvens. Hos små barn är alltid frekvens ökningen viktig för upprätthållande av syretransporten. 25

Henrik Zetterström är docent i anestesiologi och intensivvård vid Uppsala universitet, nu pensionerad efter tjänstgöring på Akademiska sjukhuset och Östersunds sjukhus. Hans forskning har bland annat handlat om albuminbehandling och utveckling av olika hjälpmedel för beräkning av transfusionsbehov. Robert Hahn är professor i anestesi och intensivvård, och verksam som forskare inom Stockholms operationssjukvård. I sin forskning har han framför allt ägnat sig åt vätsketerapi. Han föreläser ofta på internationella kongresser om hur infusionsvätskor distribueras i kroppen och hur de utsöndras.

BLODERSÄTTNING OCH VÄTSKETERAPI – INOM AKUTVÅRD, ANESTESI, KIRURGI OCH INTENSIVVÅRD

Vilken sorts vätska, hur mycket blod, när, hur och varför? Blodersättning och vätsketerapi går igenom dagens utbud av blodprodukter och infusionsvätskor, och beskriver förtjänster och nackdelar men även fallgropar och risker vid felanvändning. Intravenös infusion av blod och vätska är viktiga behandlingar i samband med kirurgiska operationer, trauma och intensivvård. Säker behandling kräver kunskaper om hur medlen verkar i kroppen. Boken beskriver på ett lättfattligt sätt viktiga fysiologiska mekanismer och presenterar de senaste vetenskapliga rönen. Förutom den teoretiska bakgrunden läggs stor vikt vid praktisk behandling. Blodersättning och vätsketerapi fokuserar på verksamhet som bedrivs på akutmottagningar och operations- och intensivvårdsavdelningar, men mycket av innehållet har betydelse för arbetet på vårdavdelningar, främst inom kirurgiska discipliner. Målgrupper är både studerande och verksamma läkare och sjuksköterskor, och även andra studerande inom vårdyrken.

Art.nr 43789

studentlitteratur.se