9789127465787

CRAFT behandlingsmanual vid substansbruk

Att arbeta med närstående

Jane Ellen Smith & Robert J. Meyers

Förord av William R. Miller

innehåll

k ap I tel 1 Vad

k ap I tel 2

Informera och motivera den närstående ....................................... 36

k ap I tel 3

Funktionell analys av en annan persons substansbruksbeteende ................................................................ 65

k ap I tel 4

Förbättra den närståendes kommunikationsfärdigheter ...............100

k ap I tel 5

Belöna substansfritt beteende .....................................................140

k ap I tel 6

Funktionell analys av ett substansfritt beteende som är attraktivt för personen med drogproblem .......... 164

k ap I tel 7

Avstå från att ge belöningar vid substansbruk ............................ 192

k ap I tel 8

Tillåt de naturliga, negativa konsekvenserna av substansbruket .......................................................................220

k ap I tel 9 Problemlösning

k ap I tel 10

Hjälp de närstående att få ett rikare liv

k ap I tel 11

Bjud in personen med skadligt substansbruk att påbörja behandling

k ap I tel 12

Att använda Community Reinforcement Approach

med klienten....................................................

k ap I tel 13 Vetenskapligt stöd för

Köpare av denna bok kan ladda ner och skriva ut bokens formulär och handouts på nok.se/craft för eget bruk eller för användning med klienter (se copyrightsidan för detaljer).

o m fö R fatta R na

Jane Ellen Smith, fil.dr, är professor i psykologi vid University of New Mexico (UNM). Hon var den första kvinnan som fick fast anställning på

Psykologiska institutionen, som blev chef för den kliniska utbildningen och som blev prefekt för institutionen, en roll hon innehade i tolv år. Som specialist på behandling av både ätstörningar och skadligt bruk av alkohol har hon publicerat över 120 vetenskapliga artiklar och kapitel samt åtta böcker, och hon var dessutom huvudförfattare till den första CRAFT­manualen 2004. Hon har mottagit UNM:s främsta pedagogiska utmärkelse, Presidential Teaching Fellowship, liksom UNM Alumni Association’s Erna S. Fergusson Award för utomordentliga prestationer och/eller förnämliga insatser för universitetet. Professor Smith och hennes kollegor ansvarar för ett anslag på 15,6 miljoner USD från National Institutes of Health med fokus på att anlita olika typer av biomedicinsk expertis i syfte att främja den generella kompetensen vid UNM.

Robert J. Meyers, fil.dr, är chef för företaget Robert J. Meyers, PhD, and Associates, samt docent i psykologi och forskare emeritus vid UNM, där han främst är knuten till Center on Alcohol, Substance use, And Addictions (CASAA). Han har utvecklat CRAFT­metoden och är en internationellt uppskattad talare som har genomfört utbildningar över hela världen. Han har mottagit utmärkelserna Dan Anderson Research Award från Hazelden Betty Ford Foundation samt Early Career Investigator Award från Research Society on Alcoholism. Han har publicerat nästan 100 vetenskapliga artiklar eller kapitel och gett ut tio böcker, bland annat självhjälpsboken om CRAFT, Get your loved one sober.

fö R o R d till den

S ven S ka utgåvan

”Stäng dörren och bryt kontakten” eller ”Han måste nå sin botten innan du kan hjälpa honom” är vanliga, välmenande råd som närstående till personer med beroendeproblematik får. Men de flesta vill inte bryta kontakten med sin son, dotter, partner, förälder eller sitt syskon – man vill försöka stödja den man bryr sig om och som lider. CRAFT (Community Reinforcement and Family Training) erbjuder just detta alternativ till dem som är närstående till någon med substansbruk. Det är ett av de program som Socialstyrelsen lyfter fram i sina riktlinjer för vård och behandling vid substansbruk (2019)1. Kärnan i behandlingen är att hjälpa den närstående att förbättra sitt eget välmående samtidigt som hen lär sig konstruktiva strategier för att uppmuntra personen med beroendeproblem som hen bryr sig om till förändring och att söka hjälp. CRAFT kan också vara en del i att minska stigmat för dem som drabbats av beroendeproblematik, deras familjer och andra viktiga närstående.

Den här manualen är skriven av Robert J. Meyers och Jane Ellen Smith som är grundarna av CRAFT. Manualen riktar sig till alla som möter vuxna närstående till personer med någon form av beroendeproblematik, oavsett om de kallar sig behandlare, terapeuter, anhörigkonsulenter eller något annat.

Anp A ssning A r i den svensk A utgåvA n

När ett behandlingsprogram reser över Atlanten från ett land till ett annat kan det framkomma skillnader i lagstiftning, riktlinjer, kultur, värdegrunder, kliniska procedurer och uttryck. Vi har därför försökt att justera vissa saker och ibland lagt in kommentarer i texten. Till exempel har riktlinjerna för att bedöma och ge stöd vid våldsutsatthet anpassats i den svenska utgåvan. Det är viktigt att du följer de upparbetade arbetsrutiner

1. Socialstyrelsen. (2019). Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning (Artikelnummer 2019­1­16). https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/ sharepoint­dokument/artikelkatalog/nationella­riktlinjer/2019­1­16.pdf

Förord till den svenska utgåvan

11

som finns i din egen verksamhet och följer Socialstyrelsens riktlinjer gällande våld i nära relationer (2022)2.

Något CRAFT kan bidra med är att behandlaren undersöker den närståendes mående och relation till personen med beroende med hjälp av olika för­ och eftertester. Syftet med dessa tester är att bedöma hur hjälpen kan utformas för den närstående och att utvärdera insatsen i efterhand. Detta skiljer sig ofta från insatser till närstående i en svensk kontext, där hen kan bli erbjuden individuella samtal eller gruppbehandling utan någon screening på förhand eller utvärdering efteråt. Rekommendationer kring bedömning och uppföljning finns i manualen, och jag uppmuntrar dig att använda dessa utifrån vad som är lämpligt i din aktuella verksamhet.

Ett uttryck vi stångades med i översättningen var ”withdrawing rewards for using behavior” som introduceras i kapitel 7. En direktöversättning skulle bli att man drar tillbaka belöningar när personen med beroendeproblematik är påverkad. Det är dock inte vad man gör i praktiken och skulle i vissa fall kunna bli farligt för den närstående. Vi såg att man i tidigare CRAFT­böcker i stället använder uttrycket ”time­out”. Alltså att man tar en paus, gör en time­out, från att ge positiv uppmärksamhet och interaktion när personen är påverkad. Vi valde i den svenska utgåvan därför att använda oss av formuleringen ”avstå från att ge belöning vid substansbruk”.

k linisk A erf A renheter och tips

Sedan 2014 har jag haft privilegiet att använda och utbilda andra i CRAFT. Jag har sett otaliga familjer förvandlas genom styrkan i förhållningssätt som medkänsla, tydlighet och välvilja, och genom att sätta hälsosamma gränser med hjälp av positiv kommunikation och vetenskapligt underbyggda strategier. Personligen har jag upplevt att CRAFT är särskilt användbart för föräldrar vars barn har beroendeproblematik. När jag utbildat samtalsledare har jag stött på några vanliga missuppfattningar och fallgropar. En är att en verksamhet bara har ett alternativ av stöd att erbjuda närstående, exempelvis CRAFT, vilket gör att CRAFT inte upplevs som frivilligt. Men CRAFT är frivilligt. Det är en inbjudan

2. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer (HSLF­FS 2022:39). Socialstyrelsen. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint­dokument/artikelkatalog/foreskrifter­och­allmanna­rad/2022­6­7967.pdf

Förord till den svenska utgåvan

till de närstående att utforska en metod som har förändrat livet för många – men med friheten att söka andra vägar om man så önskar. Om den närstående vill ha en annan sorts hjälp kan man utgå ifrån Socialstyrelsens nationella riktlinjer för att hitta alternativ.

Ibland kan de närstående som erbjuds CRAFT uppgivet utbrista: ”Varför ska jag förändra mig, det är inte jag som dricker/tar droger?”. Då brukar jag rekommendera att man som behandlare betonar just frivilligheten.

Man kan även föreslå att den närstående som är tveksam testar CRAFT under en tidsperiod, exempelvis en månad. Därefter kan man tillsammans utvärdera metoden och den närstående kan välja att gå tillbaka till hur hen har gjort tidigare, testa något annat eller fortsätta att använda CRAFT ytterligare en tid. Om den närstående känner att livet blir mindre belastande och mer positivt på grund av det, då är man på rätt väg.

En annan fallgrop är att man som behandlare tror att allt som står i manualen ska genomföras exakt i den ordning som det presenteras. Men du kan välja det som är lämpligt utifrån den närståendes behov för tillfället. Exempelvis är det som handlar om att stödja den närstående att öka sitt välbefinnande i kapitel 10 ett fokus i alla samtal. Man kan med fördel använda Tillfredsskalan vid varje tillfälle, eller i början, någon gång i mitten och i slutet av samtalsserien, för att följa upp arbetet med den närståendes hälsa och mående. Genomgående ska innehållet anpassas så det blir till störst nytta för den närstående. Det innebär att man kan ägna en hel session åt ett specifikt tema med en viss person, medan samma tema kan genomföras på tio minuter med en annan person.

Ett annat missförstånd är att behandlaren tror att barn eller unga vuxna ska lära sig CRAFT. Men CRAFT riktar sig enbart till vuxna närstående. Barn och unga vuxna bör erbjudas annan hjälp då de är beroende av sina föräldrar och har andra behov än vuxna personer.

Observera också att CRAFT inte är behandling för det som kallas ”medberoende”. Om den närstående vill fokusera på medberoendebeteenden finns annan hjälpsam behandling och självhjälpsgrupper för detta i Sverige.

Det kan vidare hända att behandlaren avbryter den närstående när hen berättar om vad personen med beroendeproblematik gjort eller hur den mår och påtalar att den närstående bara ska prata om sig själv och sitt eget mående. Men i CRAFT får man prata om den person man bryr sig om. Det kan rent av vara viktig information utifrån hur behandlaren väljer att lägga upp sessionen. Däremot är det bra att hjälpa den närstående vidare i tankarna om hen fastnar i samma tankegång om och om igen.

Förord till den svenska utgåvan

13

En vanlig fallgrop är också att inte lägga tillräcklig tid på att skapa effektiva hemuppgifter. Kom ihåg att det enda sättet att få veta om programmet fungerar i den närståendes vardag är att följa upp hemuppgifterna. Om de aldrig blir gjorda så sker förmodligen inte så mycket förändring i den närståendes liv. Var därför noga med att den närstående får skapa realistiska och konkreta hemuppgifter (exempelvis ”jag ska gå och simma på onsdag”, i stället för ”jag ska förbättra min hälsa”) och följ upp vid nästkommande tillfälle. När hemuppgiften inte har gjorts så är det en feedback till dig som samtalsledare att ni behöver hitta andra hemuppgifter som fungerar. Ha i åtanke att de tre målen i CRAFT (att hjälpa den substansbrukande personen att minska användningen av alkohol/narkotika; att påverka den substansbrukande personen att påbörja behandling; att förbättra den närståendes egen livskvalitet och hälsa) inte har någon särskild hierarki. Även om de räknas upp i en viss ordning betyder det exempelvis inte att den närståendes livskvalitet och hälsa är underordnat att personen med drogproblem kommer i behandling (även om den närståendes mående förstås ofta påverkas positivt av att personen med drogproblem får hjälp för sitt beroende).

Avslutningsvis vill jag lyfta att de närstående jag träffat genom åren uttrycker att de genom CRAFT har fått handfasta verktyg att använda i kontakten med den substansbrukande personen de bryr sig om, att de slipper ha ständig beslutsångest eftersom de fått riktlinjer att följa, att de bättre kan välja tidpunkter för samtal med personen, att konflikterna har minskat, att de har hittat en mer fungerande kommunikation, samt att deras egen energi har ökat.

Traditionellt har närstående till personer med beroendesjukdom sällan fått hjälp för egen del. Det har tyvärr hänt fler än en gång att jag hört yrkesverksamma kalla engagerade närstående för tjatiga. Detta har gjort att man nonchalerat viktiga erfarenheter som hade kunnat vara till stor nytta, och rent av kunnat rädda liv. Det viktigaste vi som möter närstående kan göra är att utforska deras behov och önskemål med samtalskontakten – och erbjuda individanpassat stöd.

Jag önskar dig lycka till i ditt fortsatta arbete med att stödja dem som lever nära och påverkas av beroendeproblematikens destruktiva kraft. De behöver det.

Carina Bång

Beteendevetare, certifierad CRAFT­terapeut och CRAFT­handledare

f ö R o R d

Incitamentet att förnya och utveckla en tidig version av CRAFT­metoden (Community Reinforcement and Family Training) och noggrant testa den i praktiken kom från personalen på mottagningen för vårt behandlingsprogram för skadligt substansbruk. ”Nästan varje dag blir vi kontaktade av desperata familjemedlemmar som oroar sig för alkohol­ eller narkotikavanorna hos en person de bryr sig om. De vill inte slänga ut personen, men situationen har blivit väldigt svår och de vet inte vad de ska ta sig till. Vad ska vi säga till dem?”

På 1980­talet fanns det tre svar. Det första var: ”Tyvärr kan vi inte göra någonting om inte personen själv kontaktar oss och ber om hjälp.” Visserligen kunde ibland ett försäkringsbolag betala för behandlingen av personen med alkohol­ eller narkotikaproblem, men det fanns inga försäkringar som omfattade hens1 krisdrabbade familjemedlemmar. Att behöva säga det till oroliga närstående påverkade även vår personal negativt.

Det andra alternativet var att hänvisa till Al­Anon, ett tolvstegsprogram där närstående kan få inkännande stöd från andra människor med liknande erfarenheter. I Al­Anon­programmet får de närstående hjälp att frigöra sig från personen med drogproblem och acceptera att de inte kan påverka hen. De som deltar i Al­Anons möten får ofta hjälp, men budskapet är detsamma: ”Du kan inte göra någonting förrän personen är redo att söka hjälp.” De förmådde varken frigöra sig från personen med skadligt substansbruk eller vänta passivt på att hen skulle ”nå botten”.

Sedan fanns ”Interventionen”, som ursprungligen utvecklades av

1. Övers. anm.: I den svenska översättningen har vi valt att använda ”hen” i stället för ”hon eller han”.

15 förord

Johnson Institute. Den utgjordes av ett möte som sker i ett rum där personen med drogproblem plötsligt konfronteras av en massa människor som oroar sig för hens substansbruk. En specialutbildad facilitator arbetade med de närstående, oftast mot betalning, för att förbereda dem inför den slutliga konfrontationen. Det tog vanligtvis flera veckor eller månader för facilitatorn att leta reda på och utbilda närstående som ville medverka samt hitta ett behandlingsprogram där behandlarna hade tid att ta emot personen med drogproblem en viss dag. Det stod oftast en bil och väntade utanför för att ta med sig personen till behandlingen, och om hen vägrade att följa med uppstod ofta vissa negativa konsekvenser.

I slutändan bestämde sig ungefär 70 procent av familjerna för att inte genomföra Interventionen, ofta av rädsla för att skada familjerelationerna.

Och detta var allt som fanns: vänta tills personen var så svårt drabbad att hen var ”redo”, vända sig till Al­Anon eller planera en Intervention. Fanns det inga andra möjligheter?

Bob Meyers har utvecklat CRAFT utifrån sina framgångsrika erfarenheter av CRA (Community Reinforcement Approach), en metod som är avsedd för behandling av personer med skadligt substansbruk.

CRAFT­programmet, som är en väldigt annorlunda metod, är riktat till närstående som deltar själva, även om personen med skadligt substansbruk inte vill vara med. Budskapet är inte hjälplöshet, utan precis det motsatta; ”det finns saker du kan göra”. CRAFT­teamet, som alltid sätter säkerheten först, lär de närstående hur de kan använda positiv förstärkning i stället för bestraffning för att hjälpa personen med drogproblem att fatta bättre beslut och förhoppningsvis vilja ta emot hjälp. De närstående lär sig hur de på ett positivt sätt kan stimulera till rätt saker och att inte oavsiktligt underlätta för personen de bryr sig om att fortsätta med sitt substansbruk. De kliniska procedurer som beskrivs i den här manualen är tydliga och genomförbara, och jag har haft förmånen att bevittna hur människor har behandlats: med värme, uppmuntran, empati och, ja, positiv förstärkning för varje steg i rätt riktning.

Allt detta låter bra, men viktigast är att vetenskapliga studier dessutom har visat att metoden fungerar. I en klinisk prövning randomiserades närstående till att, utan kostnad, få tillgång till en av tre behandlingsmetoder som samtliga förmedlades av behandlare som fått utbildning i och trodde på sin metod. Några fick stöd via Al­Anons program för närstående – en behandling som utgår från Anonyma alkoholisters (AA) och Anonyma narkomaners (NA) tolvstegsprogram. I Al­Anon är syftet att hjälpa de

närstående att engagera sig i gemenskapen. Andra fick en Intervention med behandlare som utbildats i den så kallade Johnson­metoden medan en tredje grupp deltagare erbjöds CRAFT. Positiva resultat sågs i alla tre grupperna: deras fysiska symtom samt symtomen på depression och ångest minskade. Den största skillnaden var vad som hände med personen i deras närhet, det vill säga personen med substansbruk. Bland dem som fick Al­Anon­programmet lyckades ett fåtal av de närstående motivera den substansbrukande personen att acceptera behandling, vilket är logiskt eftersom det inte är en målsättning i programmet att påverka personen med substansbruk. När det gäller Interventionsgruppen beslöt 70 procent av de närstående (som förväntat) att inte genomföra Interventionen. I CRAFT­gruppen lyckades dock två tredjedelar av de närstående att motivera personen med skadligt substansbruk att påbörja behandling inom i genomsnitt cirka sex veckor. Innan behandlingen ens hade börjat märkte de närstående att den substansbrukande personens drickande hade minskat till ungefär hälften av den tidigare nivån. Två senare randomiserade prövningar fann att närstående som genomgått CRAFT lyckades motivera minst två tredjedelar av de substansbrukande personerna att genomgå behandlingen, ett resultat som forskargrupper i flera andra länder också har fått fram. CRAFT fungerar.

Det du i den här manualen får från Bob Meyers och Jane Ellen Smith är välgrundade råd från just de psykologer som utvecklade och testade CRAFT­metoden utifrån sin flera decennier långa kliniska erfarenhet och forskning. CRAFT har med framgång använts i individuell form, gruppform och även som självstudier. Procedurerna är specifika och lätta att lära sig, och de erbjuder hopp och förändring för krisdrabbade närstående som inte vet vad de ska göra. Arbetet är också belönande eftersom klienterna är bland de mest motiverade vi någonsin kommer att träffa: de närstående själva. Vi som har sökt oss till hjälpande yrken hoppas kunna bidra till att lindra lidandet i världen. Här får du ett icke­teoretiskt och effektivt sätt att göra det på.

William R. Miller, fil.dr

Professor emeritus i psykologi och psykiatri, University of New Mexico

i nledning

Det är mycket troligt att du känner någon med ett allvarligt substansbruksproblem som absolut vägrar att söka hjälp. Om du inte själv befinner dig i den här situationen har du sannolikt en vän eller en klient som gör det. Lidandet är enormt hos närstående till personer med skadligt substansbruk som avvisar behandling. Smärtan handlar om en daglig oro för den substansbrukande personens välbefinnande, men även om det som substansbruket ständigt leder till: de närståendes sociala skamkänsla eller isolering, ekonomisk osäkerhet, depression, kaotisk hemsituation eller våld i nära relationer. Vilka alternativ finns för dessa närstående? Många har visserligen fått stöd och hjälp under årens lopp via stödgrupper för närstående som Al­Anon eller Nar­Anon, men vissa har velat ha mer.

Community Reinforcement and Family Training (CRAFT) är en evidensbaserad kognitiv beteendeterapeutisk behandlingsmetod som arbetar direkt med partner, syskon, föräldrar, vuxna barn eller vänner (här kallade närstående) till personer med ett skadligt bruk av alkohol eller narkotika (här kallade personen med drogproblem/beroendeproblem/skadligt substanbruk, eller den substansbrukande personen/den andra personen) som vägrar att gå i behandling. ”Community reinforcement” i CRAFT står för övertygelsen att personer med skadligt substansbruk behöver lära sig att hitta hälsosamma belöningar eller förstärkande faktorer (eng. ”reinforcement”) i olika gemenskaper (eng. ”communities”), till exempel familj, arbete eller skola eller via fritidssysselsättningar och socialt umgänge som inte kretsar kring substansbruket. CRAFT lyckas med den här målsättningen genom att välkomna den oftast ivriga närstående till behandling

– utan att personen med skadligt substansbruk är närvarande. Under CRAFT­sessionerna får de närstående lära sig hur de kan förändra sitt eget beteende för att belöna substansfrihet och avstå från att ge belöningar när personen med drogproblem använder substanser. De närstående lär sig också att kommunicera på ett positivt sätt med personen som har ett skadligt substansbruk samt att dra nytta av alla sina nya färdigheter för att slutligen motivera personen med skadligt substansbruk att påbörja behandling. En närstående ges aldrig skulden för den substansbrukande personens användning av alkohol eller narkotika. En annan mycket viktig sak är att CRAFT ger de närstående möjlighet att förbättra sitt eget välbefinnande, oavsett utfallet för personen med drogproblem.

Empiriska studier från 1980 ­talet och framåt visar att CRAFT­utbildade närstående lyckas motivera personer med drogproblem att påbörja behandling i cirka två av tre fall. Framgången är oberoende av de närståendes etnicitet eller ursprung samt av deras relation till personen med skadligt substansbruk (t.ex. partner, syskon, förälder eller vän). De lyckade resultaten för CRAFT har heller ingenting att göra med vilken typ av substans personen med drogproblem använder.

I denna behandlingsmanual som riktas till terapeuter och andra behandlare beskriver vi målsättningarna med CRAFT och leder läsaren steg för steg genom de olika CRAFT­procedurerna samtidigt som vi presenterar åskådliga exempel kompletterade med dialoger mellan behandlare och närstående. Varje kapitel beskriver en procedur och är uppbyggt runt en checklista med de viktigaste komponenterna i proceduren. Avsikten med checklistorna är att de ska fungera som en praktisk vägledning som nya CRAFT­behandlare kan ta med sig till sessionerna. Manualen innehåller också samtliga formulär som behövs för att använda CRAFT och omfattar exempel på hur dessa formulär skulle ha ifyllts av de personer som skildras i fallexemplen. Utifrån vår mångåriga erfarenhet av att utbilda och handleda CRAFT­terapeuter ger vi i varje kapitel även specifika tips på hur du kan förbättra ditt sätt att presentera proceduren och undvika vanliga misstag.

Samtliga komponenter i denna behandlingsmanual är nödvändiga, eftersom du som CRAFT­behandlare tillsammans med dina klienter (de närstående) behöver lägga upp strategier för hur de kan främja beteendeförändringar hos en person som inte ens finns i terapirummet (personen med skadligt substansbruk). Trots denna komplexitet uppskattas CRAFT av många behandlare eftersom programmet bygger på en motiverande

(icke­konfrontativ) stil, noggranna kliniska bedömningar och en kreativ inställning till problemlösning. Och eftersom CRAFT­behandlare arbetar med närstående och inte med personer med substansbruksproblem behöver de inte vara experter på behandling av substansbruk för att få resultat.

Den här manualen ger en fullständig beskrivning av CRAFT­programmet och en vägledning för att genomföra det. Forskning om terapiresultat visar dock att studier av en behandlingsmanual (och även medverkan i en flera dagar lång workshop) om möjligt bör kompletteras med att behandlaren får individuell feedback på sitt arbete (exempelvis med en genomgång av inspelade behandlingssessioner), helst av en terapeut specialiserad på just den behandlingsmetoden (Miller & Moyers, 2021; Miller & Rollnick, 2014). Om du vill lära dig mer om CRAFT­baserad handledning som inkluderar ett specifikt program för att bli certifierad CRAFT­terapeut kan du besöka R.J. Meyers webbplats www.robertjmeyersphd.com. Även om certifiering inte krävs för att få arbeta som CRAFT­behandlare rekommenderar vi det starkt.

Det grundläggande materialet till denna CRAFT­manual är hämtat från Smith och Meyers (2004, 2010) samt Meyers och Smith (1995).

VAD ÄR CRAFT?

Gloria är förtvivlad. Hon plågas av ångest och sorg. Stressen är nästan outhärdlig. Hon har prövat allt för att få sin man att sluta dricka och använda narkotika, från att snällt be honom till att skrika åt honom. Hon har också vid mer än ett tillfälle hotat att lämna honom, men hon vet att hon aldrig kommer att göra det. Hon vill inte bara frigöra sig från honom. Gloria vill ha sin ”gamla man” tillbaka. Ibland drar han faktiskt ner rejält på substansbruket och under en kort period får hon en glimt av den kärleksfulla man hon gifte sig med för flera år sedan. Men förändringarna håller aldrig i sig. Hon är förtvivlad.

Personer med skadligt substansbruk som vägrar behandling

En amerikansk nationell studie från 2018 visade att cirka 20,3 miljoner amerikaner hade ett substansbrukssyndrom, eller ett skadligt bruk eller beroende av alkohol eller narkotika, året före, men endast 3,7 miljoner fick någon typ av behandling för det (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2019).2 De som inte sökte behandling angav som främsta skäl till det att de inte behövde behandling eller inte kände sig redo att sluta använda substanser (McKetin, Voce, Burns & Quinn, 2020; Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2019). Värt

2. Fackgr. anm.: I Sverige lider i dag 430 000 personer av beroende av antingen alkohol, narkotika eller både och. Av den vuxna befolkningen (17–84 år) har 3,8 procent ett alkoholberoende och knappt 2 procent har ett narkotikaberoende, och vissa har både och. Dessutom har betydligt fler än de 430 000 som har ett beroende en problematisk konsumtion av alkohol eller andra substanser som med tiden kan utvecklas till ett beroende. (Bång m.fl., 2023; Centralförbundet för alkohol­ och narkotikaupplysning, 2022; Missbruksutredningen, 2011.)

att notera är att de närstående till dem som vägrade behandling angav att ungefär fem familjemedlemmar eller vänner drabbades direkt av den andra personens skadliga substansbruk. Det handlade om social skamkänsla, ekonomiska problem, våld i nära relationer, kaotisk familjesituation och ångestrelaterade emotionella eller fysiska problem (Hussaarts, Roozen, Meyers, van de Wetering & McCrady, 2011). (Fackgr. anm.: Beräkningar från Danmark och Sverige visar att vården endast når 10–20 procent av alla drabbade.3)

CRAFT – Community Reinforcement And Family Training

CRAFT är ett evidensbaserat behandlingsprogram för närstående, det vill säga familjemedlemmar (partner, syskon, vuxna barn) eller vänner till personer med skadligt substansbruk som absolut vägrar att söka behandling. I en engelskspråkig kontext kallas en närstående för ”CSO” (Concerned Significant Other) och personen med ett skadligt substansbruk som är viktig för den närstående, benämns ”IP” (Identified Patient).

CRAFT­programmet utvecklades för att ge stöd till närstående som inte visste vart de skulle vända sig för att hjälpa personer med drogproblem som de bryr sig mycket om. Dessa närstående ville varken ”ta avstånd” från personerna eller anlägga ett konfronterande synsätt för att tvinga in dem i ett behandlingsprogram. I avsaknad av andra alternativ riskerade de närstående att behöva använda sig av fruktlösa metoder för att förmå personen med substansbruk att påbörja behandling, genom att hota, bönfalla, argumentera och till sist tiga.

CRAFT­programmet är en gren av CRA­metoden (Community Reinforcement Approach), en evidensbaserad beteendeterapeutisk behandlingsmetod som utvecklades i USA på 1970­talet för personer med skadligt bruk eller beroende av alkohol eller narkotika (Azrin, 1976; Azrin, Sisson, Meyers & Godley, 1982; Hunt & Azrin, 1973). De första CRA­forskarna insåg att makarna till männen med ett skadligt alkoholbruk i deras studier ofta bidrog starkt till de positiva förändringarna (Sisson & Azrin, 1986), på grund av sin aktiva roll under sessionerna i CRA relationsterapi (se kapitel 12). Aktuell forskning visar med ännu större tydlighet att

3. Bättre insatser vid missbruk och beroende. Individen, kunskapen och allvaret (SOU 2011:35).

närstående som på detta sätt intar en aktiv roll i behandlingen själva bör påbörja behandling om personen med skadligt substansbruk vägrar gå i behandling. De två främsta skälen till detta är:

1. Närstående som får CRAFT­behandling kan spela en viktig roll för att motivera personer med skadligt substansbruk att påbörja behandling (Archer, Harwood, Stevelink, Rafferty & Greenberg, 2019; Roozen, de Waart & van der Kroft, 2010). Detta förefaller ha med följande att göra:

• De närstående har oerhört mycket värdefull information om personen med drogproblem som kan vara väldigt användbar under förberedelserna inför en detaljerad, väl genomtänkt plan för att motivera hen att påbörja behandling.

• De närstående har ofta omfattande kontakter med personen med drogproblem och därmed många möjligheter att uppmuntra hens beteende i en riktning som stödjer behandlingsengagemang och ett minskat substansbruk.

• Personer med ett skadligt substansbruk som till slut bestämmer sig för att påbörja behandling framhåller ofta att en av de främsta anledningarna till beslutet var de närståendes inverkan (Cunningham, Sobell, Sobell & Kapur, 1995; Meyers, Roozen, Smith & Evans, 2014; Perumbilly, Melendez­Rhodes & Anderson, 2019).

2. De närstående lider ofta både känslomässigt och fysiskt av att ständigt engagera sig i en person med skadligt substansbruk som vägrar att ta emot hjälp (Lander, Howsare & Byrne, 2013). Det är inte konstigt att dessa närstående rapporterar lägre livskvalitet än befolkningen i allmänhet (Birkeland m.fl., 2018; Dawson, Grant, Chou & Stinson, 2007; Kaur, Mahajan, Sunder Deepti & Singh, 2018). Vanliga problem som närstående upplever och som står i fokus i CRAFT (Roozen m.fl., 2010) är bland annat:4

• Socialt avståndstagande/isolering

• Depression

• Ångest/stress

4. Forskningsdokumentation om dessa problem hos närstående finns i Benishek, Kirby & Dugosh (2011); Dawson m.fl. (2007); Haugland (2005); Hussaarts m.fl. (2011); Kaur m.fl. (2018); Mancheri, Alavi, Sabzi och Maghsoudi (2019); Nadkarni m.fl. (2019); Orford (2017); Orford, Velleman, Copello, Templeton & Ibanga (2010) samt Tsuji, Aoki, Irie & Sakano (2020).

• Relationsproblem

• Fysiska besvär/hälsorelaterade besvär

• Våld i nära relationer

• Osäkra eller försämrade ekonomiska förutsättningar

CRAFT­behandlare arbetar med närstående för att uppnå tre huvudsakliga mål:

1. Att hjälpa den substansbrukande personen att minska användningen av alkohol/narkotika, helst innan behandlingen påbörjas.

2. Att påverka den substansbrukande personen att påbörja behandling.

3. Att förbättra den närståendes egen livskvalitet och hälsa, oavsett om personen med ett skadligt substansbruk påbörjar behandling eller inte.

Hur uppnås dessa mål? Det handlar i grunden om att de närstående fokuserar på att hjälpa personen med drogproblem att välja en väg som CRA­programmet främjar: en väg mot ett värdefullt liv som inte kretsar kring alkohol och narkotika. Eftersom ett (stort) steg är borttaget när man arbetar med närstående utan att personen med drogproblem sitter med i terapirummet, är det viktigt att CRAFT­behandlare är mycket kreativa när de utvecklar strategier för närstående som handlar om att de bör börja belöna den drogberoende personens substansfria beteende och inte deras substansbruksbeteende. I den här boken kommer vi att gå igenom dessa strategier och presentera CRAFT­programmet, beskriva hur det fungerar och förklara hur den här behandlingsformen kan bli ett värdefullt sätt att behandla dem som står närmast personen med skadligt substansbruk. Vi kommer inte att beskriva hur en bedömning görs, eftersom de flesta mottagningar och behandlare har en egen bedömningsprocess som de föredrar (eller är ålagda att genomföra). Däremot föreslår vi flera bedömningsinstrument som kan lämpa sig för närstående i CRAFT­programmet (se ruta 1.1).

v etensk A pligt stöd för cr A ft

CRAFT har ett starkt forskningsstöd (se kapitel 13; se även Archer m.fl., 2019; Roozen m.fl., 2010, för forskningsöversikter). Studier visar att CRAFT­programmet, via arbetet med närstående, är framgångsrikt eftersom det lyckas motivera två av tre med skadligt substansbruk som avvisar behandling att påbörja behandling (flera studier visar dock en ännu

Ruta 1.1

Vanliga bedömningsinstrument för närstående

Bedömningsinstrument för närståendes funktionsförmåga

Övergripande funktionsförmåga:

• Outcome Questionnaire-45 (Lambert m.fl., 2004)

• Significant Other Survey – Self-Administered (Benishek m.fl., 2012)

Depression:

• Beck Depression Inventory – II (Beck, Steer & Brown, 1996)

Ångest/stress:

• Beck Anxiety Inventory (Beck & Steer, 1993)

• State–Trait Anxiety Inventory – State Version (Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg & Jacobs, 1983)

Ilska:

• State–Trait Expression Inventory – 2 (Spielberger, 1999)

Självkänsla:

• Rosenberg Self-Esteem Scale (Rosenberg, 1965)

Upplevda konsekvenser av den andra personens substansbruk:

• Family Member Impact (Orford, Templeton, Velleman & Copello, 2005)

Socialt stöd:

• Multidimensional Scale of Perceived Social Support (Zimet, Dahlem, Zimet & Farley, 1988)

• Perceived Support Scale (Krause & Borawski-Clark, 1995)

• Social Support Questionnaire – Short Form Revised (Sarason, Sarason, Shearin & Pierce, 1987)

Stöd av substansfria vanor hos personen med drogproblem:

• Sobriety Support subscale of the Spouse Sobriety Influence Inventory (Yoshioka, Thomas & Ager, 1992)

• Enabling Behaviors subscale of the Behavior Enabling Scale (Rotunda, West & O’Farrell, 2004)

Bedömningsinstrument för relationen mellan den närstående och personen med drogproblem

• Relationship Happiness Scale (Azrin, Naster & Jones, 1973; Smith & Meyers, 2004, kapitel 12, figur 12.6). Notera: Denna version är avsedd för kärlekspartner. Kategorierna kan modifieras för att passa andra typer av relationer mellan närstående och personen med substansbruksproblem.

(Forts.)

• Dyadic Adjustment Scale (Busby, Crane, Larson & Christensen, 1995)

• Revised Conflict Tactics Scale (Straus, Hamby, Boney-McCoy & Sugarman, 1996)

• Conflict Tactics Scale – Short Form (Straus & Douglas, 2004)

• Areas of Change Questionnaire (Margolin, Talovic & Weinstein, 1983)

Bedömningsinstrument för närståendes redogörelse för en annan persons substansbruk och behandling

• Form-90 – Collateral (Miller, 1996)

• Treatment Services Review – 6 (Cacciola m.fl., 2008)

högre andel). De positiva resultaten har setts i olika typer av relationer mellan närstående och personer med drogproblem (par, föräldrar, vuxna barn5, syskon, vänner) och vid olika typer av substansbruk (Archer m.fl., 2019). Viktigt är också att CRAFT, förutom att ge en hög grad av behandlingsengagemang hos personer med skadligt substansbruk, även har lett till mycket goda resultat när det gäller att förbättra närståendes ångest, depression, familjesammanhållning och relationsnöjdhet oavsett om personen med drogproblem påbörjade behandling eller inte (Roozen m.fl., 2010).

Beh A ndl A re som tillt A l A s Av cr A ft

Behandlare som vill arbeta med CRAFT behöver god klinisk kompetens, det vill säga vara empatiska, icke­dömande, genuina och varma. De behöver också tro på vikten av en stark terapeutisk allians och ge sina klienter stöd i form av uppmuntran och beröm för personens ansträngningar. Behandlarna arbetar med de närstående för att hjälpa dem att minska skuldbeläggandet av sig själva för att en person de bryr sig mycket om använder alkohol eller narkotika, och belyser hur modiga de är – hur mycket de kämpar och hur inställda de är på att hålla ihop familjen. Behandlare som tilltalas av CRAFT använder sig gärna av ett motiverande förhållningssätt och inte ett konfrontativt. De är dessutom inriktade på kognitiv beteendeterapi, har en beteendeteoretisk inriktning eller är öpp­

5. Detta avser vuxna barn som deltar för att hjälpa sina föräldrar med beroendeproblem.

na för nya behandlingsmetoder. Slutligen förstår dessa behandlare att det är viktigt med fortlöpande stöd när en ny behandling inleds.

Vi har hört behandlare ange många skäl till att de anser att CRAFT är tilltalande. Här är några av de vanligaste:

• Det fungerar! CRAFT är mycket effektivt när det gäller att motivera behandlingsvägrande personer till behandling.

• De ser behovet av ett evidensbaserat program som inte förmedlar till förtvivlade närstående att ingenting kan göras och som inte säger att de måste konfrontera den substansbrukande personen.

• CRAFT är effektivt med närstående (och personer med skadligt substansbruk) som representerar många olika typer av kulturer, olika åldrar och inbördes relationer (t.ex. partner, föräldrar/vuxna barn, syskon).

CRAFT kan användas för närstående till personer med alkoholproblem och personer med narkotikaproblem.

• Det här ”menybaserade” programmet bygger på att behandlaren använder sig av sin kliniska kompetens, till exempel genom att avgöra vilka procedurer som ska användas och när med olika klienter.

• Det är inte meningen att behandlaren ska pressa de närstående att arbeta med procedurer eller uppgifter som de känner obehag inför att pröva.

• Terapeuter och behandlare tycker om att arbeta med närstående på grund av deras höga motivationsnivå.

• CRAFT innebär att behandlare inte behöver vara experter på substansbruk och beroende för att kunna bidra inom substansbruksområdet.

CRAFT-procedurerna

CRAFT­programmet designades som ett ungefärligt 12­veckorsprogram med sessioner på vardera cirka 50 minuter, men det är naturligtvis möjligt att vara flexibel beroende på den närståendes behov. Behandlingen innefattar ett antal procedurer – totalt nio primära (se nedan) – som du använder för att lära de närstående nya beteenden och strategier som syftar till att motivera personen med drogproblem att minska sitt substansbruk och

påbörja behandling.6 Varje procedur börjar med att du ger en övertygande motivering och beskriver procedurens olika komponenter. Därefter arbetar du tillsammans med den närstående för att individualisera materialet, så att det passar just denna närstående och personen med drogproblem som hen bryr sig mycket om. Varje procedur avslutas med noggranna instruktioner om hur den närstående kan genomföra proceduren efter sessionen, och hur hen kan bemöta eventuella hinder som kan uppstå under processens gång. Här följer en översikt över de grundläggande CRAFT­procedurerna tillsammans med korta fallbeskrivningar.7

1. i nformer A och motiver A den närstående

En stor del av den första CRAFT­sessionen ägnas åt att försäkra den närstående om att även om hen kommer att vara en del av lösningen på den substansbrukande personens problem, så är hen inte ansvarig för denna persons substansbruk. Under sessionen informerar du också mer utförligt om CRAFT­programmet (se kapitel 2) och förmedlar hopp om att personen med ett skadligt substansbruk kommer att bli bättre.

Maria (närstående) hade under cirka ett halvårs tid funderat fram och tillbaka på om det fanns någonting hon kunde göra för att hjälpa sin nära vän att söka behandling för sin drogproblematik. Efter Marias första CRAFT­session är hon övertygad om att hon har hamnat på rätt ställe. Hon känner sig motiverad att aktivt arbeta för att hjälpa sin vän, och hon vet att hon kommer att få tillgång till verktyg och vägledning för att klara av uppgiften.

2. funktionell A nA lys Av en A nnA n persons suBstA nsBruk

CRAFT Funktionell analys (FA) är den närståendes beskrivning av sammanhanget runt den andra personens substansbruk. Med den funktionella analysen kartläggs vilka triggerfaktorer som leder till substansbruket samt konsekvenserna (både positiva och negativa) av det. Genom att specificera händelseförloppen kan du och den närstående börja ta fram en strategi för att påverka situationen (se kapitel 3).

6. Övers. anm.: I detta ingår också målet att hjälpa de närstående att må bättre.

7. Fallbeskrivningarna i boken är fiktiva blandningar av olika fall. (Namnen är anpassade i den svenska utgåvan.)

När Mona (närstående) gör en kartläggning (funktionell analys) av sin mans höga alkoholförtäring på fredagskvällarna inser hon att de positiva konsekvenserna (belöningarna) för honom dels handlar om att hans kollegor beundrar honom för att han är underhållande, dels om att han kan varva ner och slappna av efter en stressig arbetsvecka. Med hjälp av CRAFT­behandlaren planerar Mona en trevlig aktivitet som kan tävla med fredagskvällens högrisksituation. Aktiviteten är en middag hemma med ett roligt, energiskt gift par som inte dricker alkohol. Det är viktigt att paret och Monas man verkligen tycker om att umgås med varandra.

3. f ör B ättr A den närståendes kommunik A tionsfärdigheter

När du hjälper de närstående att planera för nya sätt att interagera med personen med drogproblem behöver de stärka sin kommunikationsförmåga (se kapitel 4). Den främsta kommunikationsfärdigheten är positiv kommunikation eftersom den är viktig i alla de övriga CRAFT­procedurerna. I kommunikationsträningen får de närstående öva på att hitta bra alternativ för att sköta viktiga samtal med den substansbrukande personen som de bryr sig mycket om, som sedan leder till att hen är mer villig att lyssna.

Johan (närstående) och hans 18­åriga dotter börjar alltid skrika på varandra varje gång hennes marijuanarökande pojkvän dyker upp i samtalet. Dottern har brottats med marijuanaproblem själv och därför försöker Johan begränsa hennes exponering för situationer där marijuana finns med i bilden (och motivera henne att söka behandling). När Johan har övat på sin kommunikationsförmåga med hjälp av CRAFT kan han säga ungefär så här till sin dotter:

”Jag vet att du och din pojkvän är väldigt tajta och jag vet faktiskt hur det känns [visar förståelse]. Och jag borde förmodligen ha sagt ifrån tidigare när jag förstod att ni hade problem båda två [delar på ansvaret]. Jag är orolig för dig [sätter ord på sina känslor], så nu gör jag så gott jag kan bara för att du ska vara trygg [uttrycker sig positivt].

Jag gör vad som helst för att hjälpa dig [erbjuder hjälp], men jag vet inte riktigt hur, så jag behöver din hjälp för att se till att du är trygg och mår bra [är positiv och specifik].”

4. Belön A su B st A nsfritt B eteende

Den här viktiga strategin (se kapitel 5 och 6) lär de närstående att bara belöna personen med drogproblem när hen inte använder alkohol eller narkotika, vilket ökar sannolikheten för att hen oftare väljer drogfrihet.

Hedda (närstående) påminner sin syster (som har drogproblem) om att de brukade tycka om att ta en promenad efter jobbet varje dag för att varva ner och ha roligt tillsammans. Hedda säger till sin syster att hon väldigt gärna vill återuppta promenaderna med henne, men bara om systern inte tar några tabletter den dagen. När systern dyker upp dagen därpå är hon inte påverkad, så de båda systrarna beger sig ut på sin promenad.

5. Avstå från A tt ge B elöning A r vid su B st A ns B ruk

Strategin Avstå från att ge belöningar vid substansbruk används ofta i kombination med den förra (Belöna substansfritt beteende) och lär de närstående hur de på ett konsekvent sätt kan avstå från att ge belöningar när personen med drogproblem är påverkad, för att därmed minska substansbruket (se kapitel 7).

Kerstin (närstående) säger till sin man (som har alkoholproblem) att hon saknar deras lördagsmorgnar då de körde ut på landet och besökte olika marknader på vägen. Kerstin säger att hon skulle vilja göra de där utflykterna igen och att hon har planerat några nya rutter om de bestämmer sig för att göra det. Hon säger till sin man att hon bara vill göra det om han inte har druckit kvällen före. Kerstins man säger att han gärna vill göra lördagsutflykten, men dricker ändå på fredagskvällen. Efter frukosten på lördag morgon frågar han Kerstin om hon är redo att åka. Kerstin påminner honom om att planen var att åka om han inte hade druckit kvällen före. Hon säger till honom att även om utflykten är inställd ser hon fram emot att försöka igen nästa helg.

6. t illåt de n A turlig A , neg A tivA konsekvensern A Av su B st A ns B ruket

En strukturerad plan för att låta personen med drogproblem hantera de naturliga, negativa konsekvenserna av substansbruket (se kapitel 8) hjälper den närstående att inte behandla personen hen bryr sig om på ett sätt som oavsiktligt stödjer ett fortsatt substansbruk.

Karin (närstående) uppmanas att fundera på sitt mönster att regelmässigt laga mat till sin son när han kommer hem sent på kvällarna efter att ha tagit droger med sina vänner. När Karin får fundera på detta medger hon att det verkar som om sonen, ända sedan hon började göra det här för honom, kommer hem allt senare och allt mer påverkad. CRAFT­behandlaren konstaterar att Karin bara försöker se till att sonen får nyttig mat, men undrar om hon gör det lite lättare för honom att fortsätta bli hög (och använda allt mer droger) när hon tar hand om honom på det här sättet. Karin bestämmer sig för att sluta med detta och i stället berätta för sin son i förväg om vad hon planerar och varför hon gör det.

7. p ro B lemlösning

I CRAFT får de närstående lära sig en strukturerad metod för att bryta ner problem i hanterbara delar och utforma specifika planer (och reservplaner) för att lösa problemen (se kapitel 9).

John (närstående) har svårt att komma fram till eventuella copingstrategier som han kan föreslå för sin partner de kvällar när partnern säger att han känner ett starkt drogsug. Behandlaren lär John att använda CRAFT­programmets problemlösningsstrategier, som innebär att avgränsa problemet, ta fram flera lösningar, välja en förnuftig lösning, överväga möjliga hinder och formulera en reservplan. John planerar att lägga fram sitt lösningsförslag för sin partner följande dag.

8. h jälp de närstående A tt få ett rik A re liv

I den här proceduren används Tillfredsskalan och övningen Mål med behandlingen (se kapitel 10) för att utforska hur nöjd den närstående är med olika aspekter av livet, och för att ta fram strategier som kan användas i arbetet för att uppnå nya målsättningar.

Marja (närstående) vill skapa ett fysiskt aktivitetsmål för sig själv i kategorin ”Hälsa/välbefinnande” på Tillfredsskalan (se formulär 10.2 i slutet av kapitel 10). Hon vet av erfarenhet att det är troligare att hon ska uppnå sitt mål (styrketräning 30 minuter tre gånger i veckan) om hon tränar med någon annan. En god vän har föreslagit att Marja kan göra henne sällskap när hon tränar, men Marja har hittills aldrig gjort det. Marja bestämmer sig för att samma kväll fråga sin vän om de kan börja gå på gymmet tillsammans från och med nästa lördagseftermiddag.

9. Bjud in personen med sk A dligt su B st A ns B ruk A tt på B örj A B eh A ndling

Efter det här grundläggande arbetet handlar de följande procedurerna om att den närstående får förbereda sig inför och öva på att föreslå att personen med skadligt substansbruk ska söka behandling (med hjälp av exempelvis ”positiva drivkrafter” (eng. ”motivational hooks”) och att anlita en lämplig behandlare (se kapitel 11).

Kamilla (närstående) är beredd att bjuda in sin partner Elisabeth (som har drogproblem) till behandling. Hon har övat på det positiva samtalet flera gånger med CRAFT­behandlaren. Förslaget skulle kunna låta ungefär så här:

”Elisabeth, du är allt för mig [sätter ord på sina känslor]. Och jag förstår att du blir upprörd när jag pratar med dig om att du dricker och röker på under helgerna, för du har sagt att det känns som om jag försöker ändra på dig och din personlighet [visar förståelse]. Det är inte det jag försöker göra, jag är bara orolig för dig [sätter ord på sina känslor]. Jag vet att det inte är så kul för dig att jag jobbar kvällstid på helgerna och därför inte kan göra saker tillsammans med dig då [delar på ansvaret]. Jag har hur som helst gått i terapi några veckor nu för att försöka ta reda på hur jag ska hantera stressen jag känner

för att du dricker och röker på under helgerna [sätter ord på ett specifikt beteende]. Jag hoppas egentligen att du skulle vilja följa med mig till min behandlare en gång bara för att se hur det är. Om du sedan bestämmer dig för att pröva själv får du en egen behandlare. Och jag har fått höra att din terapeut kommer att låta dig bestämma vad du vill jobba med i behandlingen och när. Jag hoppas förstås att du ska prata om ditt marijuanarökande, men det bestämmer du. Du har sagt att du vill återuppta kontakten med din familj. Det kanske är någonting som du kan fokusera på i behandlingen också?”

n är sk A de olik A cr A ft­ procedurern A presenter A s?

Hur fördelar man dessa nio grundläggande CRAFT­procedurer på (ungefär) 12 sessioner? En utgångspunkt kan vara att arbeta med varje procedur i en separat session, men det är vanligt att göra undantag från detta. I de fallen rör det sig oftast om att utfallet går att förutse eller är kopplat till den viktiga ”hemuppgiften”: de uppgifter som de närstående utför mellan sessionerna och som baseras på de färdigheter de har fått lära sig i den veckans CRAFT­procedur (se kapitel 2, ruta 2.5; kapitel 3, ruta 3.1). Du kan till exempel bestämma att ytterligare en procedur (t.ex. Problemlösning) ska läggas in i en session för att den närstående ska vara rustad att utföra hemuppgiften på ett bra sätt. I andra fall kan det vara klokt att ägna mer än en session åt en viss procedur. Ett exempel kan vara om den närstående har svårt att utföra hemuppgiften som byggde på föregående veckas CRAFT­procedur. I den situationen kan du bestämma dig för att gå igenom proceduren en gång till innan du ger den närstående en modifierad hemuppgift. Andra gånger kanske tiden inte räcker till för att slutföra en procedur under sessionen. I sådana fall behöver du avgöra om ni har gått igenom tillräckligt mycket av proceduren för att den närstående ska försöka slutföra den som en hemuppgift. Ni går naturligtvis igenom resultatet i början av nästa session.

I vilken ordning bör de olika CRAFT­procedurerna presenteras? Du måste inte följa exakt den ordning som de beskrivs i den här boken med alla närstående, men vi skildrar dem ändå i den följd som vi anser passar många närstående. Viktigt att notera är dock de tydliga rekommendationerna för när de procedurer som utgör grunden för andra procedurer ska presenteras. Det är till exempel absolut nödvändigt att proceduren Förbättra den närståendes kommunikationsfärdigheter (kapitel 4) förmedlas

i en av de första CRAFT­sessionerna, så att färdigheterna kan användas i procedurer som kräver förmåga till positiv kommunikation (t.ex. Belöna substansfritt beteende, kapitel 5; Avstå från att ge belöningar vid substansbruk, kapitel 7). Vissa av de övriga procedurerna, som Problemlösning (kapitel 9), presenteras när det är kliniskt indicerat att göra det. Avsnittet i början av varje kapitel som beskriver en CRAFT­procedur (kapitel 2–11) med rubriken ”Tidpunkt för proceduren” kan vara till hjälp när du ska fatta beslut om när just denna procedur bör genomföras.

Använd checklistorna som vägledning

I varje kapitel som presenterar CRAFT­procedurerna finns en checklista som ger en detaljerad översikt över de grundläggande komponenterna i den procedur som behandlas. Vi förväntar oss att nya CRAFT­behandlare använder checklistorna som behandlingsvägledning under sessionerna med de närstående. Notera att kapitelformaten är ordnade så att de överensstämmer med checklistorna, vilket gör det lättare att gå fram och tillbaka mellan checklistan och både de relevanta instruktionerna för varje komponent i proceduren och den illustrerande dialogen mellan närstående och behandlare.

Bestäm om CRAFT är rätt metod för en närstående

Det finns ett omfattande stöd för att CRAFT­programmet hjälper många människor med olika bakgrunder och erfarenheter och i många olika scenarier, men du måste ändå lita på din egen kliniska kompetens när du avgör om just denna närstående kan ha nytta av CRAFT utan att utsättas för risker. Särskild försiktighet bör till exempel iakttas när det gäller närstående som berättar att de utsätts för våld i en nära relation. Säkerhetsaspekterna måste vara av högsta prioritet med tanke på kopplingen mellan substansbruk och våld i nära relationer (Cafferky, Mendez, Anderson & Stith, 2018) och det faktum att flera CRAFT­procedurer är designade för att vara utmanande för personer med drogproblem när de använder alkohol eller narkotika (se kapitel 2). Många av CRAFT­studierna har exkluderat närstående som berättat att personen med drogproblem har varit

våldsamma mot dem under de senaste åren eller har betett sig våldsamt någon gång i det förflutna. Det innebär att sådana fall inte finns med i CRAFT­studierna. Återigen uppmanar vi till försiktighet.

De flesta CRAFT­studier har inte rutinmässigt inkluderat närstående som själva har haft ett substansbrukssyndrom eller en allvarlig psykisk störning eller sjukdom, men det behöver inte innebära att de inte får genomgå CRAFT­behandling. En studie av Dutcher och kollegor (2009) som lät närstående med egna substansbruksproblem delta fick faktiskt ganska bra resultat (se kapitel 13). Det viktigaste att överväga är om du tror att den närstående kommer att kunna utföra de CRAFT­relaterade uppgifterna.

Det finns ytterligare några närståenderelaterade faktorer som kräver att du gör en noggrannare kontroll av deras lämplighet för CRAFT. Det handlar om att vissa typer av närstående är exkluderade från CRAFT­studierna eller att problem uppdagades under studiens gång. De närstående som har deltagit i CRAFT­studierna har varit minst 18 år gamla. Det är okänt om yngre personer är lämpliga som närståendekandidater – det beror förmodligen på personens mognad och hur relationen ser ut mellan hen och personen med ett skadligt substansbruk.

När det gäller hur mycket kontakt den närstående har med personen med skadligt substansbruk har man i många CRAFT­studier krävt ett minimum på i genomsnitt tre gånger per vecka. Man har utgått från att närstående som har mindre kontakt än så med personen som använder droger inte har tillräckliga möjligheter att påverka hens beteende på ett meningsfullt sätt. Även om man kan förmoda att det inte är något magiskt med tredagarskriteriet, så bör du komma ihåg att det är oerhört viktigt att den närstående interagerar med personen som har ett skadligt substansbruk för att kunna uppmuntra och stötta en beteendeförändring. Medan CRAFTstudierna pågick blev det ibland uppenbart att vissa närstående inte var beredda att delta fullt ut i programmet utan i stället förväntade sig att CRAFT­behandlaren på något sätt skulle få personen med drogproblem att söka behandling. Detta är inte ett arrangemang som fungerar eftersom CRAFT­programmet handlar om att lära de närstående vissa färdigheter så att de sedan kan gå hem och genomföra procedurerna med personen som har ett skadligt substansbruk.

Helhetsbilden: arbeta tillsammans mot en övergripande plan

Det vore ett misstag att tro att CRAFT­programmet bara är ett paket som består av diverse behandlingsprocedurer. CRAFT är en helhetsbehandling som inleds med en utredning av vilka faktorer som driver eller upprätthåller den andra personens substansbruk, och som sedan fortsätter med utformandet av en plan för hur den närstående kan intervenera. Närstående måste dock lära sig vissa färdigheter och öva på dem under behandlingssessionerna innan planerna (dvs. hemuppgifterna) kan genomföras hemma. När väl planerna satts i verket kontrollerar CRAFT­behandlaren regelbundet hur de fortlöper, och sedan diskuterar och löser man de eventuella problem som uppstår tillsammans. Under hela behandlingsprocessen betonas hur viktigt det är att de närstående beter sig konsekvent när något oförutsett inträffar (som att bara belöna personen de bryr sig om när hen inte använder alkohol eller narkotika). Dessutom påminns den närstående om att varje ny procedur och hemuppgift bara är ett steg i hela CRAFT­programmet och att de olika stegen tillsammans leder fram till målet att uppnå behandlingsengagemang. I kapitel 2 beskriver vi den första proceduren: Informera och motivera den närstående.

Närstående till personer med skadligt bruk av alkohol eller narkotika lider ofta av en ständig oro. Det är även vanligt att känna skam, dra sig undan från vänner och att ha en påfrestande hemsituation med bråk och konflikter.

Här presenteras en evidensbaserad beteendeterapeutisk behandlingsmetod vid skadligt substansbruk: Community reinforcement and family training (CRAFT). I CRAFT arbetar man direkt med partner, syskon, föräldrar, vuxna barn eller vänner till personen med ett skadligt bruk av alkohol eller narkotika som själv avvisar behandling. De närstående får lära sig strategier för att uppmuntra drog frihet och att kommunicera på ett konstruktivt sätt. Målet med CRAFT är att hjälpa personen med drogproblem att minska sitt substansbruk och påbörja behandling – samtidigt som programmet ger de närstående möjlighet att öka sitt eget välbefinnande.

Denna kompletta manual med många exempel och dialoger riktar sig till behandlare. Manualen innehåller också praktiska checklistor, tips på hur man kan undvika vanliga misstag samt alla formulär och arbetsblad som behövs för att genomföra behandlingen.

Den svenska utgåvan är fackgranskad av Carina Bång som är certifierad CRAFT-terapeut och CRAFT-handledare.

Jane e llen Smith är professor i psykologi vid University of New Mexico.

Robe R t J. m eye RS är chef för företaget Robert J. Meyers, PhD, and Associates, samt docent i psykologi och forskare emeritus vid University of New Mexico.