9789144129006

Smärtanalys Diagnos, smärtmekanismer, psykologisk och social bedömning

Björn Gerdle, Emmanuel Bäckryd, Mehmed Novo, Elisabeth Roeck-Hansen, Mats Rothman, Britt-Marie Stålnacke, Hans Westergren, Marcelo Rivano Fischer

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning.

Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 40176 ISBN 978-91-44-12900-6 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2020 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Henrik Hast Ombrytning inlaga: Team Media Sweden AB Formgivning omslag: Jens Martin/Signalera Printed by GraphyCems, Spain 2020

INNEHÅLL

FÖRORD 9 FÖRFAT TARPRE SENTATION 11

01 / Inledning 13

Varför behöver vi göra en smärtanalys? 13 Vad är målet med boken? 15 Definition av smärta 16 02 / Epidemiologi och samhälls­ekonomiska

konsekvenser 19

03 / Biopsykosocial helhetssyn 23

Utfallsmått i kliniska studier och kvalitetsregister 25 04 / Neurobiologi 29

Akuta nociceptiva smärtor 30 Utveckling av kroniska nociceptiva och nociplastiska smärtor 38

05 / Psykologiska faktorer 45

Depressivitet och ångest 46 Utmattningssyndrom 47 Posttraumatisk stress (PTSD) 48 Katastroftänkande 48 Kinesiofobi och rädsla-undvikande-modellen 49 Brist på acceptans (och psykologisk flexibilitet) 51 Självmordsrisk 52 Insomni och andra sömnsvårigheter 53 Somatisering – ett omodernt begrepp 54 06 / Sociala faktorer 55

Utbildning, arbete och socioekonomi 56 Hem och familj 57 Etnicitet och kultur 58 07 / Kön och genus 59

08 / Smärtanalys 61

Smärtanamnes 62 Klinisk undersökning 64 Röda flaggor 65 Bedömning av psykologiska faktorer 67 Bedömning av sociala faktorer 68 Utgångspunkter för den smärtmekanistiska klassificeringen 70 09 / Neuropatisk smärta 73

Definitioner 74 Symtom 76 Undersökningsfynd 77 Neuropatisk smärta? 77

10 / Nociceptiv smärta 81

Definition 82 Vanliga symtom 83 Undersökningsfynd 84 Nociceptiv smärta? 85 11 / Nociplastisk smärta 87

Definition 87 Vanliga symtom 89 Undersökningsfynd 90 Nociplastisk smärta? 95 Fibromyalgi – ett uttalat nociplastiskt tillstånd 98 12 / Idiopatiska och psykogena smärtor – historiska

benämningar 101 Idiopatiska smärtor 101 Psykogen smärta 102 13 / Samsjuklighet 105

Diabetes mellitus 106 Hjärt–kärlsjukdomar 107 Fetma 107 Respiratoriska sjukdomar 107 Ehlers–Danlos syndrom eller hypermobilitetsspektrumstörning 108 Yrsel 109 Postcancer 109 14 / Resultat av smärtanalys 111

Smärtanalysens tre utfall 111 Diagnoser i ett samhälleligt och historiskt perspektiv 113

15 / Farmakologiska principer utifrån smärt­

klassificering 115

16 / Att möta patienten med smärta 121

Vad är kommunikation? 121 Kommunikation och bemötande 123 Validering–invalidering är nyckelfaktorer i bemötandet 125 Förklaringsmodeller i mötet med patienten 127 17 / Försäkringsmedicinska aspekter 135

Socialförsäkringen 135 Personskadeförsäkringar 138 18 / Smärtvården i dag och i framtiden 143

19 / Smärtanalyser i praktiken 147

AVSLU TNING 165 REFERENSER 167 BIL AGA DEFINITIONER AV FIBROMYALGI 183 SAKREGISTER 189

FÖRORD

Vi har alla erfarenhet av smärta och lär oss från tidig ålder av denna varningssignal vad som kan vara skadligt för oss och hur man ska hantera det om det ändå uppstår. För somliga av oss kommer smärtan att bestå under lång tid eller i värsta fall hela livet, vilket kan ha stor påverkan på dagligt liv och livskvalitet. Huvuddelen av patienterna med olika former av smärtor handläggs i primärvården.

En mindre del av patienterna med särskilt komplicerade, långvariga smärtor remitteras till den specialiserade smärtvården. Nationellt register över smärtrehabilitering (NRS) används för att underlätta bedömning och följa resultat av smärtrehabilitering inom den specialiserade smärtvården.

Den här boken har initierats av den diagnosgrupp som är knuten till Nationellt register över smärtrehabilitering (NRS).

Syftet för gruppen var att förbättra och standardisera smär­t­ analys och diagnossättning. En preliminär version av arbetet publi­ cerades som en NRS-rapport 2014. Vi har fått återkoppling på den i form av kloka och konstruktiva synpunkter från läkarstudenter samt erfarna läkare inom smärtvården i Sverige. Så småningom växte föresatsen fram att med utgångspunkt i NRS-rapporten 2014 skriva en lärobok som riktar sig främst till läkarstudenter och AToch ST-läkare.

Boken relaterar i huvudsak till version 10 av International classification of diseases (ICD-10), men det ska påpekas att olika internatio­ nella initiativ pågår för att förbättra systematiken vid smärtanalys © FÖRFATTARNA OCH STUDENTLITTERATUR

9

F örord

och diagnossättningen vid smärttillstånd. I flera av de initiativen omnämns vikten av att inkludera psykologiska, sociala och omgiv­ ningsrelaterade aspekter. Ett sådant biopsykosocialt förhållnings­ sätt presenteras i boken. Vi ser framför oss att all modern smärtvård har en reell biopsykosocial utgångspunkt.

Författargruppen har mött både yngre och äldre kolleger som uttryckt bekymmer inför mötet med patienten med smärta, särskilt då smärtan är långvarig. Det speglar en rad olika problem som ­bristande utbildning på läkarutbildningen, sjukskrivningsproble­ matik och bristen på verktyg för att systematiskt ta sig an patienten med kroniska smärtor. Det är vår förhoppning att boken ska ge de här verktygen, det vill säga konkretisera smärtanalysen och dess olika komponenter samt målen i form av en ICD-diagnos, smärt­ mekanistisk klassificering och bedömningar av de psykologiska och sociala belastningarna. Härigenom kan mötet med patienten präglas av bättre systematik, och patienten kan känna sig förvissad om att vården tar patientens problem och situation på allvar. Sam­ mantaget är detta viktiga grundstenar för att planera behandling, rehabilitera och göra preventiva insatser.

December 2019 Författarna

10

© FÖRFATTARNA OCH STUDENTLITTERATUR

FÖRFATTARPRESENTATION

Björn Gerdle, professor vid Linköpings universitet och överläkare vid Smärt- och rehabiliteringscentrum, Universitetssjukhuset, ­Lin­köping Emmanuel Bäckryd, docent vid Linköpings universitet och överläkare vid Smärt- och rehabiliteringscentrum, Universitetssjukhuset, Linköping Mehmed Novo, med.dr vid Umeå universitet och överläkare vid Neuro-huvud-hals-centrum, Smärtcentrum, Norrlands universitets­ sjukhus, Umeå Elisabeth Roeck-Hansen, överläkare i rehabiliteringsmedicin och smärtlindring vid Bragée smärt- och utmattningsrehab, Stockholm Mats Rothman, överläkare, ortoped, leg. psykoterapeut, verksamhets­chef Smärtrehab, Region Västmanland Britt-Marie Stålnacke, professor vid Umeå universitet och över­ läkare vid Neuro-huvud-hals-centrum, Smärtcentrum, Norrlands universitets­sjukhus, Umeå

© FÖRFATTARNA OCH STUDENTLITTERATUR

11

F örfattar p resentation

Hans Westergren, docent vid Lunds universitet och överläkare vid VO neurokirurgi och smärtrehabilitering, Skånes universitetssjukhus, Lund Marcelo Rivano Fischer, docent vid Lunds universitet och sektionschef och leg. psykolog vid VO neurokirurgi och smärtrehabilitering, Skånes universitetssjukhus, Lund

12

© FÖRFATTARNA OCH STUDENTLITTERATUR

03

Biopsykosocial helhetssyn Diagnostik, behandling och rehabilitering av smärta som är eller riskerar att bli långvarig bör baseras på den biopsykosociala ­modellen.

Modellen innefattar faktorer som är en del av smärtan och som påverkar den, och konsekvenser av den. Smärtupplevelsen är unik för varje individ och de olika faktorernas påverkan på och interaktion med ­smärtan varierar. Utfallsmått som är definierade i internationella ­initiativ för kliniska behandlingsstudier och i kvalitetsregister utgår från den biopsykosociala modellens helhetssyn och återspeglar de långvariga smärtornas komplexitet.

Den biopsykosociala modellen (figur 3.1) [28] med dess helhetssyn bildar basen för bedömning, behandling och rehabilitering i modern klinisk smärtvård. Modellen har visat sig nödvändig för att fånga smärtors komplexitet vad gäller uppkomst, diagnostik, behandling och rehabilitering. Den står med andra ord i viss motsättning till en alltför snäv biomedicinsk syn. © FÖRFATTARNA OCH STUDENTLITTERATUR

23

0 3 / B io p s y k osocial helhetss y n

Biologiska faktorer • Sjukdomsgrad • Smärtreceptor • Inflammation • Hjärnfunktion

Psykologiska faktorer • Stämningsläge • Katastrofiering • Stress • Hantering

Smärta

Sociala faktorer • Kulturella faktorer • Social omgivning • Ekonomiska faktorer • Socialt stöd

FIGUR 3.1 Den biopsykosociala modellen, modifierad efter Fillingim [29].

Smärtupplevelsen formas av biologiska, psykologiska och sociala faktorers påverkan. Även om smärtan kan påverkas av varje enskild faktor (som visas med de små dubbelriktade pilarna) är påverkan som sker genom samverkan mellan de olika faktorerna starkare och mer komplex (som visas med de större trevägs­pilarna), vilket bidrar till individuella skillnader och till att smärtan är unik för varje enskild person.

Den biopsykosociala modellen (figur 3.1) innefattar biologiska, psykologiska och sociala faktorer som är en del av smärtan och som också påverkar på vilket sätt smärtan upplevs samt vilka de långsiktiga konsekvenserna av smärtan blir. Smärtupplevelsen är unik för varje enskild individ och de olika faktorernas betydelse för smärtupplevelsen varierar stort mellan individer, bland annat beroende på ålder, tidigare smärtepisoder och utbildningsnivå.

Utvecklingen av smärta ska förstås utifrån dynamiska inter­ 24

© FÖRFATTARNA OCH STUDENTLITTERATUR

0 3 / B io p s y k osocial helhetss y n

aktioner mellan den biopsykosociala modellens olika faktorer.

Förutom biologiska faktorer med plastiska förändringar perifert och centralt i smärtsystemen ses påverkan av olika psykologiska och sociala faktorer. Smärtupplevelsen och beteenden påverkar även faktorerna i ett komplext växelspel [30, 31].

Psykologiska faktorer innefattar kognitiva aspekter som upp­ märksamhet, tankar, föreställningar, bedömningar, värderingar och förväntningar samt emotionella aspekter som nedstämdhet, depression, rädsla och ångest [32].

De sociala faktorerna innefattar bland annat familj, vänner, personliga nätverk, fritidsaktiviteter och arbetssituation. Dessa fak­ torer kan vara ett stöd för den person som drabbas av smärta (social support), men de kan också hindra och förstärka smärttillståndets utveckling. Detsamma gäller för kontakter med vården, försäk­ ringssystemet och olika myndigheter. De sociala konsekvenserna blir ofta påtagliga, särskilt om individen drabbas av marginalisering på arbetsmarknaden, försämrad ekonomi och förändrade familjerela­ tioner. Det kan samman­taget innebära stora förluster i identitet och i livsföring. För att återupprätta en tillfredsställande livssituation krävs en omställning förenad med en anpassningsprocess som kan vara långdragen [33]. De olika biologiska, psykologiska och sociala faktorerna berörs nedan mer i detalj.

Den biopsykosociala modellens olika komponenter kan rela­ teras till det internationella klassifikationssystemet International ­classification of functioning (ICF) där hälsa och hälsorelaterade tillstånd kartläggs utifrån funktion, aktivitet och delaktighet tillsammans med kontextuella faktorer [34].

Utfallsmått i kliniska studier och kvalitetsregister Internationellt finns flera initiativ som definierar utfallsmått för vetenskapliga behandlingsstudier. Dessa initiativ utgår från en biopsykosocial helhetssyn och illustrerar den komplexitet som © FÖRFATTARNA OCH STUDENTLITTERATUR

25

0 3 / B io p s y k osocial helhetss y n

s­ ärskilt långvariga smärtor är behäftade med och som måste beaktas i diagnostik och vid utvärdering av behandling eller rehabilitering.

Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (IMMPACT)1 har gett ut ett antal artiklar som belyser utvär­ deringen av kliniska behandlingsstudier. Man har identifierat olika utfallsdomäner [35] och också identifierat olika tillförlitliga instru­ ment [36]. I tabell 3.1 redovisas de identifierade domänerna.

Initiativet Validation and application of a patient-relevant core set of outcome domains to assess multimodal PAIN therapy (VAPAIN) är särskilt inriktat på interdisciplinär multimodal smärtbehandling, till exempel multimodal rehabilitering (tabell 3.1) [37]. Med multi­ modal rehabili­tering menas ett behandlingsprogram som levererats av ett team som består av personal av olika professioner. Patienterna får under ett visst antal veckor koordinerade behandlingsinterven­ tioner som undervisning om smärta, psykologisk behandling, fysisk träning och olika åtgärder för att främja arbetsåtergång och andra viktiga sociala aktiviteter för patienterna.

Pain-reported outcomes measurement information system (PROMIS) startades av National Institute of Health (NIH) för att utveckla och utvärdera viktiga utfallsmått för kroniska sjukdomar [38]. De smärtrelaterade domänerna omfattar smärtintensitet, interferens, beteende och kvalitet.

Det nationella registret över smärtrehabilitering (NRS)2 består av en specialistvårdsdel och en primärvårdsdel. NRS utgår från en biopsykosocial syn på smärta och de valda områdena och instru­ menten i NRS stämmer gott överens med rekommendationerna från till exempel IMMPACT och VAPAIN.

1 www.immpact.org/ 2 www.ucr.uu.se/nrs/

26

© FÖRFATTARNA OCH STUDENTLITTERATUR

Författarna är verksamma vid smärt- och rehabiliteringmedicinska centrum i Linköping, Lund, Stockholm, Västerås och Umeå.

Smärtanalys Diagnos, smärtmekanismer, psykologisk och social bedömning Genom systematiserade och goda smärtanalyser ökar patientens visshet att vården tar dennes problem och situation på allvar, och därmed ökar också möjligheten att tillsammans med patienten konstruktivt planera behandling, rehabilitering och preventionsinsatser.

Smärtanalys beskriver analysens komponenter och dess mål: ICD-diagnos, smärtmekanistisk klassificering och bedömning av de psykologiska och sociala belastningarna. På ett lättillgängligt sätt förklaras den biopsykosociala helhetssynen som modern smärtvård måste utgå från. Boken presenterar pedagogiska och kliniskt användbara algoritmer för kartläggning av smärtmekanismer samt metoder för bedömning av psykologiska och sociala belastningar. Dessutom presenteras patientfall som illustrerar smärtbedömningen och exempel på sätt att kommunicera smärtanalysens resultat med patienten.

Smärtanalys riktar sig i första hand till läkarstuderande och yngre läkare. Den är också av värde för andra professioner inom vården och kan användas inom olika vårdutbildningar.

Art.nr 40176

studentlitteratur.se