9789127465749

William R. Miller

Stephen Rollnick

MOTIVERANDE SAMTAL

Att hjälpa människor till förändring och utveckling

FJÄRDE UTGÅVAN

Innehåll

Om författarna 11

Förord till den fjärde utgåvan 12

Författarnas tack 16

Förord till den svenska översättningen 17

Några ord från översättaren 19

Del I. Att hjälpa människor till förändring och utveckling

Kapitel 1. Hjärta och sinne i det hjälpande arbetet 24

En hjälpande persons närvaro 26

Den vägledande andan i MI 28

Noter och referenser 36

Kapitel 2. Vad är motiverande samtal? 38

Hur MI började 39

Ambivalens 41

Att tala om förändring 42

Fyra uppgifter i MI 44

Noter och referenser 56

Kapitel 3. Ett flödande samtal 59

Två till synes enkla exempel 59

Att ta med sig själv i flödet 63

MI och kulturella skillnader 67

Noter och referenser 74

Del II. Att arbeta med MI

Kapitel 4. Engagera 79

Att lyssna väl 81

Komma i gång med BÖRS 88

Ett exempel på att engagera 92

Noter och referenser 96

Kapitel 5. Fokusera 99

Tre fokuserande scenarier 101

Vems mål? 104

Ett exempel på den fokuserande uppgiften i MI 107

Noter och referenser 113

Kapitel 6. Framkalla 115

Att framkalla »varför« 116

Förändringens språk 116

Den framkallande uppgiften 122

Etiska överväganden 137

Riktlinjer för etiskt användande av MI 140

Noter och referenser 144

Kapitel 7. Planera 150

Övergång från varför till hur 151

Att pröva sig fram 155

Att förhandla fram en förändringsplan 157

Att väcka hopp och självtillit 158

Självtillitsprat 159

Att stärka självtillit: ett exempel 169

Noter och referenser 179

Del III. En djupdykning i motiverande samtal

Kapitel 8. Djupare lyssnande 185

Fortsättningsreflektion 186

Överbetona och underbetona 191

Dubbelsidiga reflektioner 192

Analogier 194

Bli bättre på empatisk förståelse 195

Noter och referenser 197

Kapitel 9. Fokusera – en djupdykning 199

Att navigera mot olika mål 202

Utforska värderingar och mål 204

Noter och referenser 219

Kapitel 10. Framkalla – odla förändringsprat 221

Känna igen, bjuda in till och förstärka förändringsprat 222

Framkalla både varför och hur 230

Noter och referenser 238

Kapitel 11. Ge information och råd 241

Få tillåtelse 242

Stöd autonomi 243

Erbjud valmöjligheter 244

Fråga–ge–fråga 246

Noter och referenser 253

Kapitel 12. Stödja uthållighet 254

Att hålla fast vid en förändringsplan 256

Noter och referenser 263

Kapitel 13. Plantera frön 267

Utforska vad personen redan vet 268

Utforska vad andra vet 270

Att erbjuda sitt eget kunnande 274

Noter och referenser 281

Kapitel 14. Svara på status quo-prat och dissonans 284

Ambivalens 285

Svara med reflektivt lyssnande 288

Andra strategiska svar 291

Noter och referenser 312

Kapitel 15. Att utöva MI väl 313

Hjälparen 313

Personen 315

Relationen 316

Kan vi prata lite? Ett fördjupande exempel med kommentarer 317

Noter och referenser 324

Del IV. Att lära sig och studera motiverande samtal

Kapitel 16. Att lära sig motiverande samtal 329

Engagerande färdigheter 332

Bortom engagerande färdigheter 334

Mjuka upp status quo-prat och dissonans 337

Målmedveten träning 339

Se över dina färdigheter 341

Ett sätt att vara 344

Noter och referenser 346

Kapitel 17. Att lära sig från samtal om förändring 349

Lyssna på samtal 349

Kvalitet i MI -arbete 355

Noter och referenser 359

Kapitel 18. Att studera motiverande samtal 364

Hur bra fungerar MI ? 364

Hur fungerar MI ? 365

Vid vilka problem är MI effektivt? 366

För vem fungerar MI ? 368

Några rekommendationer för framtida forskning inom MI 369

Noter och referenser 376

Ordlista för begrepp inom MI 390

Register 397

Om författarna

William R. Miller, fil.dr, är professor emeritus i psykologi och psykiatri vid University of New Mexico. Han introducerade motiverande samtal (motivational interviewing, MI) i en artikel 1983 och i första utgåvan av Motivational interviewing, författad tillsammans med Stephen Rollnick 1991. Dr Millers forskning har särskilt fokuserat på behandling och prevention av beroendeproblematik, med vidare implikationer för psykologin om förändring. Han har mottagit två utmärkelser från American Psychological Association, den internationella Jellinek Memorial Award samt en utmärkelse från Robert Wood Johnson Foundation, för innovationer när det gäller att behandla missbruk, och många andra utmärkelser. Hans publikationer omfattar 65 böcker och över 400 artiklar och kapitel. Hans hemsida är https://williamrmiller.net

Stephen Rollnick, fil.dr, är hedersprofessor vid medicinska fakulteten vid Cardiff University, Wales, Storbritannien. Han är medgrundare av MI och har arbetat inom klinisk psykologi och forskning med fokus på hur man förbättrar samtal om förändring, och han bistod vid bildandet av Motivational Interviewing Network of Trainers (https://motivationalinterviewing.org). Han har arbetat inom ett flertal områden, med särskilt intresse för mental hälsa och för långtidshälsan för patienter med diabetes, hjärtsjukdomar och hiv/aids. Dr Rollnick har bidragit med omfattande publikationer i vetenskapliga tidskrifter och har skrivit många böcker om hur man hjälper människor till beteendeförändring. Han har rest över en stor del av världen och undervisat praktiskt verksamma i många olika sammanhang och kulturer. Han arbetar nu som tränare och konsult inom hälsovård och idrott. Hans hemsida är https://www.stephenrollnick.com

Förord till den fjärde utgåvan

När vi nu avslutar den här fjärde utgåvan av Motiverande samtal, har vi båda ägnat ett halvt sekel för att förstå hur och varför människor genomför förändring och hjälpt dem att göra det. För varje utgåva, inklusive denna, har vi nästan helt och hållet skrivit om boken och tagit till oss vad vi lärt oss under det decennium som förflutit sedan den föregående utgåvan.

Psykologiska metoder tenderar över tid att bli mer och mer tekniska och komplexa. Böcker blir tjockare. Kliniker, praktiker och lärare vill ha träning på en avancerad nivå och intyg på att de behärskar den varumärkta metoden, vilket i sin tur kan leda till att man begränsar användningen till de personer som har kvalificerat sig. Det finns förklarliga skäl till detta och tidigt i utvecklingen av motiverande samtal råddes vi av respekterade kollegor att varumärkesskydda namnet och licensiera användandet av metoden: »Ni kommer att ångra er om ni inte gör det.«

Vi valde att inte göra så, och MI har följt en helt annan kurs. Skälet var vår ovilja att bli MI -poliser, sysselsatta med att förhindra felaktigt användande av MI , om detta nu över huvud taget är möjligt. I stället har vi och nätverket MI Network of Trainers (MINT ) (https://motivationalinterviewing.org) valt att fokusera på att förstå och verka för ett bättre utövande av MI och att ge fri tillgång till vad vi har lärt oss under resan. MI är som en mjukvara med öppen källkod, tillgänglig för alla som vill lära sig och använda den, vilket kan vara en orsak till den förvånansvärt snabba och vida spridningen av MI . Ändå sprider sig inte många idéer som är öppet tillgängliga så snabbt. Det tycks finnas fler anledningar till att MI har använts i så många olika sammanhang, yrken, kulturer och språk och varför MI har tillämpats och nått ut så vitt för olika utmaningar som har med förändring att göra. Det är som om personer i hjälpande yrken känner igen MI när de stöter på metoden, som om det var något som de redan visste. Det här är inte något helt nytt eller främmande synsätt. För många känns det mer som en bekant som de kände för länge sedan och kanske hade förlorat kontakten med ett tag.

Skrivandet av den här fjärde utgåvan innebar många intressanta utmaningar. För nya läsare kan boken tjäna som en introduktion till MI . Några har hört talas om MI , kanske lärt sig lite i någon presentation eller text och är intresserade av att förstå hur man kan använda den. På samma gång har detta också varit den bok om MI som har störst auktoritet och till vilken man vänt sig för att hitta den vetenskapliga dokumentationen och mer

avancerad förståelse. Några läsare är själva lärare och tränare och hjälper andra att utveckla goda färdigheter. Hur kan vi skriva för alla dessa läsare?

De första tre utgåvorna av Motiverande samtal växte i volym och komplexitet. Varje gång hade hundratals nya studier dykt upp och klargjort löften, processer och begränsningar i  MI . Vi skulle nu kunna skriva en ännu tjockare och mer komplex fjärde utgåva, men vi har i stället känt oss dragna till enkelhet. Med fördjupad förståelse yppar sig möjligheten att förklara med större tydlighet och med mindre jargong. Domaren i Högsta domstolen i USA , Oliver Wendell Holmes Jr, anmärkte: »Jag skulle inte ge ett dyft för enkelheten på den här sidan av komplexiteten, men jag skulle ge mitt liv för enkelheten på den andra sidan av komplexiteten.« I den här fjärde utgåvan har vi antagit utmaningen att visa upp enkelhet på den motsatta sidan av komplexiteten med förhoppningen att vad vi har lärt oss genom årtiondena kan vara till nytta för en ännu bredare grupp av människor som har till yrke att hjälpa andra.

MI används otvivelaktigt på områden som långt överskrider våra ursprungliga föreställningar. Metoden används inte bara i rådgivning och psykoterapi, utan också i hälsovård, utbildning, näringslära, coachning, förebyggande tandvård, idrott, socialt arbete, kriminalvård, ledarskap och förvaltning. Lägg märke till att detta innefattar några yrkesroller som handlar mindre om att åstadkomma specifika beteendeförändringar och mer om att följa människors utveckling under en längre period, roller som lärare, mentorer, föräldrar, andliga ledare, övervakare, ledare och livscoacher. Redan har mer än 100 böcker getts ut om specifika tillämpningar av MI . Så vi skriver därför för en ännu vidare krets av människor i hjälpande yrkesroller. Människor i många sådana roller har den gemensamma erfarenheten av att försök att putta på (truga, lirka, tvinga, övertala) någon till förändring ofta misslyckas och till och med slår tillbaka. Att testa andan och metoden i  MI kan ge en tydlig förändring i människors gensvar, förbättra utfallen och till och med göra arbetet mer trevligt för både praktiker och klienter. MI är ett sätt att utöva ett hjälpande yrke. Om du är relativt obekant med metoden hoppas vi att den här utgåvan ger dig en klar introduktion och ett välkomnande till MI . Om du redan har erfarenhet av MI är vår målsättning att din förståelse ska fördjupas om hur allt detta kan användas i det egna arbetet.

När vi vänder oss till ett bredare fält av yrkesområden uppstår några utmaningar just när det gäller språket. Terminologin varierar mellan områdena, men några centrala delar av MI förblir desamma. Det är dessa som är vårt fokus i den fjärde utgåvan – de grundläggande delarna i metoden som

är tillämpliga i hjälpande relationer. Människor som får den här hjälpen kan kallas klienter, patienter, släktingar, studenter, idrottsmän, boende eller anställda: vi har använt klient eller person som en allmän term, och vi hoppas att det fungerar för läsaren. Praktiker inom MI kommer från många olika professioner och områden och vi har ofta bara skrivit »du« för att adressera läsarna.

Vi är också medvetna om att många läsare av den här utgåvan är specialister och arbetar med beteendeförändring inom vård och omsorg – praktiker, rådgivare och psykoterapeuter som behandlar psykologiska problem. Av den anledningen har vi lagt till ett nytt inslag, »För terapeuter«, som ger mer djupgående material inom psykoterapins kontext och med dess terminologi. Att skriva dessa avsnitt ger oss möjlighet att fylla på med specialinriktade texter utan att anta att alla läsare är intresserade av behandlingsfrågor eller är bekanta med psykoterapeutiskt språkbruk.

För dem som redan är bekanta med MI har vi introducerat några ändringar jämfört med tidigare utgåvor. I skrivandet för personer i hjälpande yrken i vidare mening har vi sökt oss bort från specialisternas språkbruk mot mer av vardagsspråk. När tidigare utgåvor fokuserade på att förbereda människor för förändring, förstår vi nu MI som ett sätt att följa med människor genom hela resan mot förändring och utveckling. Inom ramen för MI -andan har vi behållit partnerskap, acceptans och medkänsla, men vi har breddat »framkallande« till »empowerment«, att affirmera människors egna styrkor, motivation, resurser och autonomi. Vi beskriver de fyra processerna i MI (engagera, fokusera, framkalla och planera) i enklare mening som komponenter att arbeta med i MI . Väl medvetna om de pågående diskussionerna om beröm som skilt från affirmation har vi gjort en distinktion mellan enkla och komplexa affirmationer, vilket introducerades av Miller och Moyers i deras bok från 2021, Effective psychotherapists. Vår tidigare term rättningsreflexen har ändrats till en tydligare fixareflex. Ett tekniskt tillvägagångssätt som vi tidigare lite olämpligt kallade för att ta lång ansats, kallar vi nu för pendelteknik. Vi riktar större uppmärksamhet mot det strategiska användandet av riktade frågor och reflektioner som medvetet väljs för att bjuda in till och förstärka förändringsprat. Med ett ökat utbud av tjänster via telefon och digital teknologi skriver vi i denna utgåva om hur man kan erbjuda MI i sammanhang där personer inte möts fysiskt.

Referenserna i denna bok är omfattande, men vi har rört oss bort från formatet som är brukligt i American Psychological Association, som bryter texten med namn och datum. I stället ger vi citat och ytterligare information

i numrerade noter i slutet av varje kapitel. Några av dialogexemplen i den här utgåvan är avskrifter av samtal i videodemonstrationer genomförda av mycket erfarna praktiker. Vi har också i varje kapitel lagt till ett avsnitt, »Personligt Perspektiv«, av någon av oss (Bill eller Steve) som kommenterar en specifik aspekt av praktiskt arbete i MI . Genomgående i den här utgåvan sätter vi särskilt fokus på vissa termer och fraser som förtjänar särskild uppmärksamhet eller har en specifik betydelse inom MI . Första gången de diskuteras i boken är de i fetstil, och de listas i alfabetisk ordning i slutet av kapitlet. En definition av dessa begrepp finns i en uppdaterad ordlista i slutet av boken. Läsaren kommer att möta några med avsikt tillagda upprepningar av kärnpunkter från det ena kapitlet till det andra som vi menar är särskilt viktiga.

Precis som vi gjorde i den tredje utgåvan hänvisar vi till en hemsida med ytterligare material för att lära och undervisa MI , tillgänglig på https:// www.guilford.com/companion-site/Motivational-Interviewing- FourthEdition/9781462552795 och på svenska nok.se/motiverandesamtal.

Trots alla ändringar som vi har gjort i den här utgåvan förblir MI som metod densamma. Vi bara vet långt mer om den nu än när vi först beskrev den. Även om det mycket väl kan finnas en fristående »ren« version av MI , används den nu oftast i kombination med andra evidensbaserade metoder. Snarare än en teknik som bara läggs ovanpå något annat blir MI alltmer ett sätt att göra vad man redan gör i en hjälpande profession, ett sätt att vara med dem du ska hjälpa. Den är inte avsedd att ersätta utan att stärka det som redan görs. Grunderna i MI överlappar till stor del med det som gör människor i hjälpande yrken bättre på att hjälpa. Vårt hopp med denna fjärde utgåva är att du som läsare ska finna ett välkomnande sätt att vara en guide för dem som söker din hjälp i resan mot förändring och utveckling.

Författarnas tack

Först och främst står vi i skuld till Carl Ransom Rogers (1902–1987), grundare till det mänskliga, personcentrerade sättet att arbeta med rådgivning, psykoterapi, utbildning och klinisk forskning. MI är en personcentrerad metod byggd på en solid grund av det arbete som förmedlats av Dr Rogers och hans studenter.

Vi är tacksamma mot det fantastiska sällskap av kollegor som är känt som MINT – the Motivational Interviewing Network of Trainers – för alla stimulerande diskussioner som har bidragit till vår kunskap genom åren när vi skrivit de olika utgåvorna av Motiverande samtal. Professor Theresa Moyers har stått i frontlinjen av MI -processen och forskningen när det gäller träning och utvecklat vår förståelse av hur MI fungerar genom forskning men också tydligt visat på dess begränsningar. Antalet medlemmar i MINT som har ställt bra frågor och med sin kunskap och sina perspektiv bidragit till denna fjärde utgåva är alltför stort för att man ska kunna räkna upp dem här. Vi gjorde ett försök och överväldigades genast av den långa lista med personer som vi kom på, samt blev oroliga att vi skulle råka utelämna personer som också varit viktiga för oss.

Det här är den nittonde boken, inräknat nya utgåvor, som vi personligen har författat eller varit redaktörer för på Guilford Press, samtidigt som vi varit redaktörer för andra böcker om MI på Guilford. I vårt arbete med många andra förlag har vi hela tiden imponerats av och varit tacksamma för den enastående omsorg, kvalitet i redaktörskap och noggrannhet när det gäller detaljer som har varit vår ständiga erfarenhet av Guilford. Det har varit en stor glädje för oss att genom åren arbeta med redaktörer som Jim Nageotte, Jane Keislar, Kitty Moore och Chris Benton – inte nödvändigtvis medan vi är mitt i ännu en revidering, men alltid över kvaliteten av den slutliga produkten. Som tidigare har redaktören för denna bok, Betty Pessagno, hjälpt oss med att se till att språket blir helt rätt. Slutligen är vi skyldiga Theresa Moyers, David Rosengren och Allan Zuckoff ett stort tack för deras noggranna genomläsning av manuset och för deras förslag för att bättra på flöde och tydlighet. Som MI i sig är den här boken ett kollektivt arbete av många hängivna, generösa och begåvade människor.

Förord till den svenska översättningen

Motivational interviewing (MI ) föddes i Skandinavien för 40 år sedan. Den framkallades bokstavligen ur mig genom diskussioner med kollegor vid Hjellestadklinikken. När jag kom till Bergen 1982 hade jag inte något begrepp om MI , bara några nya data som visade att en empatisk relation är central när det gäller att uppmuntra beteendeförändring. I 40 år nu har MI funnit ett varmt hem och breda tillämpningar i de nordiska länderna. MI verkar bara höra hemma där.

Det är tydligt att förändring och utveckling inte bara stimuleras av vilka tjänster som förmedlas, utan också av vilken person som förmedlar dem. Vad är det med vissa människor – terapeuter, lärare, coacher och behandlare inom vården – som kan locka fram det bästa ur oss? I vår bok från 2021, Effective psychotherapists, gick Theresa Moyers och jag igenom 70 års forskning i psykoterapi för att identifiera och beskriva åtta egenskaper hos mer effektiva hjälpare bortsett från deras teoretiska inriktning. Listan verkade på ett märkligt sätt bekant, eftersom dessa egenskaper hade varit centrala i MI från första början. Kanske är det detta vi har studerat, undervisat i och arbetat med under hela den här tiden – hur man utgör en hjälpsam närvaro för människors förändring och utveckling. I den meningen kan MI vara ett sätt att göra vad man annars gör, ett sätt att vara med dem som du är satt att hjälpa.

Den här fjärde utgåvan speglar ytterligare ett decenniums forskning och utveckling i MI , och ännu en gång har Steve och jag skrivit om boken från grunden. Vi vill vända oss till en bredare grupp av professionella hjälpare, betona vad som är grundläggande i MI medan vi också lägger till några nya insikter. Det är till exempel tydligare nu att det är precis lika viktigt att tona ner status quo-prat som att odla förändringsprat. Vi vet att MI inte bara handlar om att förbereda människor för förändring, utan också om att vara användbar genom hela resan. MI har kommit att gå från att bara underlätta konkreta beteendeförändringar till att användas av hjälpare som lärare, coacher, andliga ledare och vårdpersonal som följer människor över längre tidsspann i förändring och utveckling.

Jag vill ge ett erkännande och personligen tacka min vän och kollega Carl Åke Farbring för hans trogna tillämpningar och översättningar av olika upplagor av våra texter under alla dessa år. Att välja de rätta orden för att översätta komplexa idéer till ett annat språk är en sofistikerad konstart. Det påverkar hur metoden kommer att förstås och tillämpas på det språket.

Jag uppskattar den omsorg Carl har visat när det gäller att hitta det bästa sättet att förklara MI på svenska, och därigenom stödja kvalitet i träning och utförande.

Mina bästa hälsningar till dig, kära läsare, när du försöker bli en klar spegel i vilken klienter tryggt kan se inte bara hur de är nu, utan också hur de kan bli. Den andan är, för mig, fångad i de avslutande raderna i Anders Vassbotns kända dikt »Å leva det er å elska«: å leva, det er som havet å spegla Guds himmel av.

William R. Miller

Albuquerque, New Mexico, USA

Några ord från översättaren

Det här är nu den fjärde boken av upphovsmännen Miller & Rollnick som jag översätter. Det har varit ett privilegium för mig att som praktiker i arbetet med klienter, som författare och forskare ha fått följa utvecklingen av motiverande samtal (MI) under alla dessa år och den växande, solida evidens som finns för metoden.

MI i Sverige är en kärlekssaga. Praktiker har tagit den till sitt hjärta, och metodens upphovsmän har varit flera gånger i Sverige, inspirerat och visat kärlek tillbaka. Bill Miller har bland annat föreläst i kriminalvården i samband med min implegrering (integrerade implementering) av BSF – ett program om fem MI -samtal – och entusiasmerat chefer (och mig). Med Stephen Rollnick har jag samarbetat i ett årslångt, vetenskapligt utvärderat projekt, vilket också resulterade i en bok, MI för praktiker (Natur & Kultur 2015), och en publicerad forskningsartikel. Det blev många besök i Sverige, många telefonsamtal och oräkneliga diskussioner.

Historien om upphovsmännens böcker i Sverige började faktiskt med att den första utgåvan av Motivational interviewing (1991) inte översattes till svenska. Trots mina förfrågningar hos alla större förlag var inte något av dem heller intresserade av att översätta den andra utgåvan, så jag fick – tack vare en intresserad chef – själv förlägga boken på Kriminalvårdens Förlag (2003). Den sålde bra. I samband med att jag lämnade kriminalvårdens forskningsavdelning år 2010 övergick boken till Natur & Kultur. Den tredje utgåvan utkom med ganska genomgripande förändringar 2013, och den här utgåvan – den fjärde – är också helt omarbetad. Här är ett par av de mer påfallande förändringarna:

MI handlar om ord och språk, och kompassriktningen är mot förändringsprat; status quo-prat är kontrakurs. Hemligheten med MI är ju kunskapen om att klienter blir övertygade om förändring genom de argument de hör sig själva uttala. Frågor eller reflektioner som inte har riktning mot förändringsprat »är inte MI«, på samma sätt som frågor och reflektioner mot riktning men utan empati inte heller är MI , skriver författarna. Det här är tydligare nu än i tidigare utgåvor, och skälet till det är vad forskningen visar: status quo-prat är mer prediktivt än förändringsprat, men status quo är icke-förändring.

»Bekräfta« får i den här utgåvan ytterligare en betydelse. Affirm (bekräfta) har funnits med i de tidigare utgåvorna med den tydliga innebörden att praktikern positivt bekräftar något som klienten sagt eller gjort. Ett annat

ord för det skulle kunna vara beröm. I den här utgåvan utökas betydelsen till att bekräfta ett positivt karaktärsdrag, en styrka eller en egenskap hos klienten utan att det föregåtts av uttalande eller beteende från klienten. Det kan alltså komma spontant som en gåva. Forskning i self-affirmation theory visar på goda effekter bland annat genom minskning av försvarsinriktning och författarna refererar också till den forskningen. I den här utgåvan skiljer författarna ut det språkligt från »vanligt bekräftande« genom att kalla det komplext bekräftande (complex affirmations). Jag har i översättningen lånat in ordet »affirmationer« när det specifikt är fråga om complex affirmations och behållit »bekräftande« när det handlar om att berömma ett beteende eller ett uttalande i allmän mening. Affirmationer i den här betydelsen har gott forskningsstöd och har för mig i klientsammanhang nästan fungerat som ett trollspö för relationen: som magi!

När man lever med MI förändras man även som rådgivare, skriver författarna. Jag vill gärna understryka det. Relationer blir lättare, man gläds åt att kunna hålla sig själv tillbaka, lyssna väl, och glädjen är särskilt stor när man märker att man gör andra väl.

I arbetet med översättningen har jag naturligtvis som tidigare haft kontakt med framför allt Bill Miller. Jag var särskilt nyfiken på hur han såg på begreppet empowerment i MI och hur jag skulle översätta det. »Egenmakt« passar bra när det gäller klienter som är föremål för ingripande av myndigheter; de behöver förstå att klienter själva måste ta tag i sin situation. Egenkraft kan också passa, menar Miller, när samtalet handlar om att de ska inse att de själva har de resurser som behövs för att genomföra förändring. Med denna viktiga förklaring om begreppets innebörd i  MI har jag ändå på förlagets önskemål lämnat det oöversatt. Anledningen är att empowerment blivit ett begrepp som används inom många områden även i Sverige. Jag har också utväxlat mejl om översättningen med min engelskspråkiga före detta kollega och vän Jennifer Ollis Blomqvist. Jag vill rikta ett varmt tack till Marie Söderberg, min dåvarande redaktör och nuvarande förläggare, som under alla mina år på Natur & Kultur spritt ljus och glädje över mitt arbete både som författare och översättare.

Jag har arbetat med MI i 25 år nu och har lärt ut metoden till många olika människor i hjälpande yrken. Det är lätt att förälska sig i  MI . Det är en metod som utstrålar humanism och omtanke om de människor vi är satta att hjälpa. Samtidigt som den är lätt att ta till sig och förstå kan den vara svår att lära in. Man lär sig inte MI genom en workshop, skriver författarna, men kanske genom uppföljning och coachning under lång tid, och framför allt lär man sig av klienterna själva i skarpt läge. Klienterna

är ofta våra bästa lärare, skriver de. Men tänk på att MI är en helgjuten metod, man kan inte plocka ut enskilda aspekter och kalla det för MI . Det är den helgjutna metoden som har forskningsstöd. Alla delar hör ihop som motorn i en bil. Lösa delar av motorn får inte bilen att rulla.

Att läsa den här boken, om och om igen, är en bra början för dig som är nyfiken på MI och ovärderlig för dig som redan är MI -praktiker. Så läs, stryk under, gör anteckningar, kludda på! Och öva!

Carl Åke Farbring

Att hjälpa människor till förändring och utveckling

I den här delen introducerar vi dig i andan och metoden i motiverande samtal (MI). Kapitel 1 handlar om den guidande stilen i MI , som ligger mellan att styra och att följa, samt den grundläggande attityd av partnerskap, acceptans, medkänsla och empowerment som den hjälpande personen har. Kapitel 2 handlar sedan om metoden MI – hur den började, ambivalensens dynamik och de fyra uppgifterna som du ska arbeta med i MI : engagera, fokusera, framkalla och planera. Slutligen i kapitel 3 illustreras flödet i MI – hur MI låter och känns i praktiken.

Hjärta och sinne i det hjälpande arbetet

Den som frivilligt går in i en främmande människas smärta är i sanning en anmärkningsvärd person.

Henri J. M. Nouwen, In memoriam

Vi skrev den här boken för verksamma i hjälpande yrken, för dem som väljer att använda en stor del av sina liv för att hjälpa andra. Hur tog du beslutet att bli en person som hjälper andra? En vanlig motivering är önskan att skapa ett bra mående och lycka hos andra, lindra eller förhindra lidande och att underlätta för positiv förändring. Det är en glädje, faktiskt ett privilegium, att få bevittna utveckling och förändring och veta att du har bidragit. Denna motivation är ofta det som lockar och gör att människor stannar kvar i rollen som rådgivare, terapeut, utbildare, präst, coach, behandlare och många andra sorters hjälpare som följer människor på resan genom livet.

Att vilja hjälpa är en bra början. Att ha specifika färdigheter kan vara skillnaden mellan att göra saker bättre eller sämre. När man till exempel försöker hjälpa någon som är i kris eller som skadat sig kan specifika färdigheter i att rädda liv vara avgörande. Att veta vad man ska göra är en del av hjälparens yrkeskunskap, och i hjälpande yrken betonas just att man ska använda metoder med vetenskapligt stöd.

I hjälpande yrken har det stor betydelse vad man gör, och det spelar också roll hur man gör det. Utöver de mer tekniska färdigheterna finns det specifika kommunikationsfärdigheter som gör att vissa hjälpare är mer (eller mindre) effektiva än andra.1 I den här boken fokuserar vi på motiverande samtal (MI) som är en evidensbaserad metod för att främja förändring och utveckling. En definition av MI är att den är ett speciellt sätt att tala med människor om förändring och utveckling för att stärka deras egen motivation och vilja till åtagande. Färdigheter som ingår i MI , som empatiskt lyssnande, är inte personlighetsdrag eller medfödd begåvning. De är färdigheter som man kan lära sig och utveckla över tid.

FÖR TERAPEUTER: Effektiv behandling

Trots att MI började som en metod för verksamma inom psykiatrisk vård, beroende och psykoterapi, används den i dag inom många andra hjälpande yrken. I hela boken har vi lagt in speciella avsnitt, »För terapeuter«, för att ge ytterligare kunskap och perspektiv till de vars arbete särskilt fokuserar på att behandla psykiska problem. I dessa mer fördjupande avsnitt utgår vi från att läsaren har en viss kännedom om terapeutiska begrepp som kan vara mindre relevanta för andra läsare.

I psykoterapeutisk forskning är det ett vanligt fynd att klienters utfall varierar med den terapeut som ger behandlingen. Till och med när man följer en strukturerad behandlingsmanual är några terapeuter mer effektiva än andra, och det har inte mycket att göra med hur många års erfarenhet personen har. Åtminstone åtta observerbara kliniska färdigheter skiljer ut terapeuter vars klienter har bättre (eller sämre) utfall oavsett terapeutisk inriktning. När vi gick igenom 70 års forskning i psykoterapi 2 slogs vi av parallellerna mellan dessa åtta karaktäristiska drag hos mer effektiva terapeuter (kursivt nedan) och de grundläggande element i MI som beskrivs i denna bok. Äkta empati har varit en del av MI från den allra första beskrivningen av metoden 1983, precis som att förmedla hopp och att ha en positiv syn eller att bekräfta. Acceptans är en kärnkomponent av den underliggande andan i MI som beskrivs senare i det här kapitlet. Att ha gemensamma mål för förändring och en strategi för att nå dem är ett viktigt element i arbetsalliansen och centralt i den fokuserande uppgiften av MI . Framkallande av klientens egna perspektiv och motivation för förändring är själva definitionen av uppgiften i MI , vilket också innefattar att ge information och råd på ett specifikt personcentrerat sätt. Den åttonde av dessa terapeutiska färdigheter, kongruens eller äkthet, har vi ägnat alltför lite uppmärksamhet åt i vårt tidigare skrivande, och vi riktar nu större uppmärksamhet mot detta i denna fjärde utgåva.

Dessa terapeutiska färdigheter kan tillämpas brett och har därför ibland kallats icke-specifika faktorer, i den meningen att de inte är specifika för någon särskild terapeutisk inriktning. Ändå kan de specificeras, de är observerbara och kan läras in, och de predicerar klienters utfall. Vårt arbete med att utveckla och utvärdera MI har lett till en operationalisering av många av dessa terapeutiska färdigheter för att göra dem specifikt observerbara och möjliga att lära. Vårt syfte med MI är inte att MI ska användas i stället för något, utan snarare som tillägg till andra behandlingsmetoder. Det är faktiskt den vanligaste användningen av MI numera: i kombination med andra effektiva behandlingar. För oss blev MI ett sätt att göra interventioner inom det kognitiva och beteendeinriktade området och inom hälsovårdsområdet, ett evidensbaserat sätt att vara med klienter medan man använder sin yrkeskunskap för att hjälpa dem till förändring och utveckling.

Vår egen forskning började på 1980-talet när vi försökte hitta olika vägar att hjälpa klienter att ändra sitt skadliga användande av alkohol och andra droger. 3 Vi fann snart att de färdigheter vi studerade och lärde ut är till stor hjälp inte bara för att minska dåliga vanor, utan också för att främja positiva, hälsosamma förändringar. Till vår förvåning och med relativt litet bidrag från oss spreds MI till vård, socialt arbete, rådgivning, coachning, psykiatri, näringslära, tandvård, utbildning, kriminalvård, rehabilitering och idrott. MI har spritts till olika kulturer på sex kontinenter och används nu och lärs ut på åtminstone 75 språk jorden runt.

Genom årtionden av forskning och tre tidigare utgåvor av denna bok har vi fördjupat oss i komplexiteten i studiet och tillämpningen av MI . Oräkneliga studier har dokumenterat utfall i MI , pejlat djupen i vad som händer i hjälpande relationer för att främja förändring, kopplat samman samtalsledares och klienters responser och utforskat vad som behövs för att utveckla salutogena färdigheter. I skrivande stund omfattar den vetenskapliga litteraturen mer än 2 000 kontrollerade kliniska studier som rör MI inom många olika områden och nationer.4

Vad vi nu hoppas förmedla i denna fjärde utgåva av Motiverande samtal är enkelhet bortom komplexiteten i den forskning som ägt rum under årtionden. 5 Att börja med förenklade generaliseringar kan vara skadligt – som att säga till föräldrar att bara älska sina barn eller att säga till tonåringar att bara säga nej till droger – om det specifika hur som hör till saknas. När man emellertid förstår någonting på ett djupare sätt kan det bli möjligt att förklara någonting på ett enklare och tydligare sätt. MI är enkelt men inte lätt, åtminstone inte i början av inlärningsprocessen. Det kan finnas gamla vanor som man måste sluta med och nya som behöver utvecklas. Det finns ett underliggande tänkesätt eller en anda i  MI som man odlar medan man arbetar. Ändå förstår vi verkligen – mycket bättre nu än när vi började utveckla MI – hur man lär ut det här sättet att hjälpa människor till förändring och utveckling.

En hjälpande persons närvaro

MI är inte någon ny metod som ska användas i stället för andra sätt att hjälpa klienter. Snarare är MI ett sätt att göra allt annat man gör, ett sätt att vara med dem som man försöker hjälpa, och den grundas i synen på några viktiga principer i en hjälpande relation.

MI är ett sätt att göra vad man redan gör.

Först och främst tror vi att hjälp ska vara personcentrerad . 6 När arbetet är personcentrerat letar man inte primärt efter brister, diagnoser eller problem som ska lösas. Man talar med en person först och i andra hand en klient, patient, student, anställd eller idrottare. Man ser den här personen med sina styrkor, relationer, någon som uppskattar att bli hörd, uppskattad och sedd som kompetent. Man är i en relation med en människa som gör egna val och man är själv närvarande som person. I en hjälpande profession kan det vara frestande att sätta på sig en mask av distans, auktoritet eller objektivitet. Det fungerar bra för en skådespelare eller en domare i en rättegång, men ett personcentrerat förhållningssätt påkallar din närvaro som dig själv, som en hjälpande person, med hjärta och sinne i nära förening.

Här är det personcentrerade förhållningssättet beskrivet i några breda penseldrag. Var nyfiken. Ta med en ödmjuk nybörjares attityd i dina hjälpande relationer, och anta inte att du redan vet vad som händer och vad som behövs. Observera noggrant vad som sker. Lägg märke till hur någon svarar när du säger eller gör något specifikt. Du är i en interaktion, en dans – inte ett solistframträdande. Svara i ögonblicket, snarare än att enbart följa en inövad rutin, checklista eller manual, och var uppmärksam på dina egna reaktioner.

Öva samtidigt på återhållsamhet. Fokus i det personcentrerade förhållningssättet är på din klient, inte på dig själv. Håll kontroll på dina egna känslor och förmedla en lugn närvaro. Var försiktig med din egen vilja att fixa saker och ting och att ge lösningar. Du är inte den enda kloka personen i samtalet. Som hjälpare är du en gäst i personens värld.

Det finns hjälpare som tror att allt de behöver göra är att följa med och lyssna med sympati. Andra tror att de kan hjälpa människor att lösa problem och säga åt dem vad de ska göra. Mitt emellan dessa två kommunikationsstilar, att följa och att styra , finns en mittpunkt som utgörs av vägledning, guidning . Om du reser till ett nytt land kanske du vill anlita en guide som kan hjälpa dig längs vägen. Du förväntar dig inte att guiden ska bestämma när du ska anlända eller resa iväg eller bestämma vad du vill se och göra. Inte heller förväntar du dig att guiden bara ska följa med dig vart du än går. Guidens jobb är att hjälpa dig att komma dit du vill och göra vad du vill göra – på ett säkert, trivsamt och kanske även ekonomiskt sätt. Guidens expertkunskap är viktig, men så är även dina mål och val. En guide följer normalt sett vid sidan av, drar inte i dig framifrån eller puttar på bakifrån. I bästa fall finns en ömsesidig respekt mellan guiden och den guidade. Det här mellanrummet som är guidning är den yta där MI befinner sig, förlitande sig på att följa med gott lyssnande och att ge anvisningar när

27

det är lämpligt. Ruta 1.1 visar några verb som kan associeras med de tre kommunikationsstilarna styra, guida och följa.

Den vägledande andan i MI

MI består inte bara av specifika färdigheter, utan också av en underliggande attityd, ett särskilt tillstånd i sinne och hjärta med vilket du engagerar dig i en hjälpande relation. Den undviker att dominera. Den här attityden ställer krav på att vara öppen, lugn och visa medkänsla –ibland mitt i kaos. Den ställer också krav på en hållning som kanske verkar radikal om du tänker att ditt jobb går ut på att förmedla lösningar och behandla problem. Om du börjar med avsikten att övertala, fixa eller rätta någon, har du redan lämnat den personcentrerade stigen. Människor känner av om det pågår en listig manipulation, även om det sker omedvetet. Det är viktigt hur du tänker på din roll som hjälpare och hur du förstår den hjälpande processen. Vi menar att den här attityden till hjälpandet är den vägledande andan i  MI , utan den är tekniska färdigheter ihåliga och tomma. Det finns fyra delar i den underliggande andan som hör samman: partnerskap, acceptans, med känsla och empowerment.7

Om du börjar med avsikten att övertala eller rätta någon, har du redan lämnat den personcentrerade stigen.

Partnerskap

Som hjälpare är det lätt att inta expertens roll, vilket innebär att du huvudsakligen talar ner till personen från en högre, överlägsen position. I några sammanhang förstärks denna obalans genom ett diplom på väggen, ett avskiljande skrivbord, en glasskiva eller en vit rock. Professionell expertkunskap är ofta en del av vad människor söker av hjälparen; ändå är det så att du i den hjälpande relationen inte är den enda med expertkunskap. Människor är experter på sig själva. Om ämnet för samtalet har att göra med människors beteende eller livsstil, så kommer du att behöva deras expertkunskap. Ingen har mer expertkunskap eller vet mer om dem än de själva, så en hjälpande relation är ett partnerskap mellan din och deras expertkunskap. Ni bidrar båda med styrkor och förmågor till relationen. Det är inte uppgifter som står emot varandra som i till exempel brottning, utan mer som att dansa tillsammans i ett flöde av rörelse, korrigeringar

Ruta 1.1 Några verb som kan associeras med kommunikationsstilarna

Styrande stil

Vägledande stil (guidning) Följande stil Administrera Assistera Fatta

Auktorisera Erbjuda Förstå

Avgöra

Framkalla Gå med Befalla Inspirera

Beordra Ledsaga

Bestämma

Ha intresse för

Ha tilltro till

Lägga fram Hålla sig till

Dirigera Motivera Inse

Driva Peka Lyssna

Föreskriva Samarbeta Närvara

Ha hand om Stödja Observera

Härska Ta hand om Skugga

Leda Ta med Stanna med

Regera Tända Svara upp

Styra Upplysa Ta in Säga till Uppmuntra Tillåta

Ta hand om Visa Värdera

Ta kommando Väcka

Vara ordförande

och riktning. 8 På ett dansgolv kan du röra dig graciöst utan att dra eller fösa din partner framåt. Hjälpande relationer kan vara precis så. Att guida på ett skickligt sätt fordrar ett partnerskap som utmärks av samarbete.

Acceptans

Icke-dömande acceptans anses allmänt och har i forskning visat sig vara en läkande faktor i psykoterapi.9 De mest effektiva behandlarna, terapeuterna och rådgivarna är de som är empatiska, varma, accepterande och bekräftande.10 Samma egenskaper finner man hos effektiva lärare, chefer och coacher.

Acceptans i hjälpande relationer vittnar till en del om vördnad för mänskligheten och dess mångfald. För en varm och vänlig hjälpare har människor ett inneboende värde och de behöver inte förtjäna eller bevisa att de är värda respekt. Det hjälpande förhållningssättet innefattar dessutom respekt för och intresse för en unik person som man ska arbeta med.

Hjärta och sinne i det hjälpande arbetet 29

Acceptans betyder inte enighet eller godkännande. Man kan till exempel acceptera åsikter som är helt skilda från sina egna utan att hålla med om dem. Acceptans visas som bäst av vad man inte gör: döma, visa ogillande, kritisera eller skambelägga.

Hur kan acceptans av människor som de är hjälpa dem till förändring och utveckling? Här finns en ironisk paradox: När människor upplever att de accepteras som de är, blir det möjligt för dem att förändras.11 I motsats till det kan känslan av att inte känna sig accepterad vara förlamande. Motivation till förändring drivs sällan av att känna sig otillräcklig – skyldig, skamsen eller värdelös. Ett icke-dömande sätt att hjälpa innebär att man visar intresse och förstår människors unika erfarenhet, vad den än är.

När människor upplever att de accepteras som de är, kan de förändra sig.

Medkänsla

Med medkänsla (compassion) menar vi inte en känsla som sympati eller medömkan (för någon). Känslor av sympati kan knuffa in dig i rollen som en fixare eller hantverkare som är där för att hitta problemet och rätta till det, och det kan få dig att fatta beslut som blir orättvisa.12 Snarare menar vi här att medkänsla är en avsikt att ge högsta prioritet åt hälsa och välmående hos den person du arbetar med.13 Det är ett åtagande att vilja den andra väl, en avsikt att lindra lidande och stödja positiv utveckling. Några av de färdigheter som vi kommer att beskriva i den här boken kan användas och har egennyttigt använts som ett sätt att påverka andra att göra någonting som ligger i praktikerns eget intresse.14 MI handlar inte om att få människor att göra saker som du vill få dem att göra. Medkänslans fokus ska vara i personens eget intresse.

Empowerment

Professionella hjälpare kallas ibland vårdgivare. Så mycket av vad som äger rum inom ramen för att hjälpa baseras på en bristmodell som antyder att en person saknar någonting som behöver tillhandahållas. Det implicita budskapet är: »Jag har vad du behöver och jag tänker ge dig det«, vare sig det handlar om kunskap, insikt, diagnos, vishet, verklighet, rationellt tänkande eller färdigheter för att hantera svårigheten. Utredningar fokuserar

Inte bara acceptera, utan också aktivt uppmuntra en persons autonomi.

30 Att hjälpa människor till förändring och utveckling

ofta på att söka efter fel eller brister som ska rättas till av professionell expertis. Det underliggande antagandet är att när du väl en gång har funnit vad personen saknar ska du veta vad du ska sätta in. Det här kan fungera bra när det gäller reparation av bilar eller behandling av infektioner, men det fungerar vanligtvis inte när fokus för samtalet är livsstilsförändringar.

Att främja empowerment kan betyda att ge personen något som inte fanns förut, till exempel att ge ett ansvar som han eller hon inte hade tidigare. En annan vanlig betydelse av empowerment är emellertid att hjälpa personen att se och använda sina egna styrkor och förmågor. Andan i MI utgår från den senare förutsättningen, att människor inom sig redan har mycket av vad som behövs, och hjälparens uppgift blir att hitta, väcka och framkalla det. Det är inte fråga om att bara acceptera en persons autonomi, utan också att aktivt stödja och uppmuntra, leta efter styrkor och möjligheter snarare än brister.15 Det implicita budskapet i MI är: »Du har vad du behöver och tillsammans ska vi hitta det.« Ur detta perspektiv är det särskilt viktigt att fokusera på och förstå en persons egna styrkor och resurser. Förståelsen här är att människor faktiskt har kunskap om sig själva och har goda skäl att göra vad de redan har gjort. De har redan motivation och förmågor inom sig som de kan förlita sig på och ta fram, vilket är det primära målet med den framkallande uppgiften i MI (se kapitel 6.) En överraskning i vår tidiga forskning om MI var att så snart människor hade kommit förbi sitt motstånd mot förändring kunde de ta itu med det på egen hand utan professionell hjälp.16 Empowerment i  MI är då inte primärt att ge människor vad de saknar, utan snarare att hjälpa dem att uppskatta och använda de resurser de redan har. Det är en optimistisk syn som betonar styrkor och kompetens.

Empowerment bekräftar också människors förmåga att göra sina egna val, något som ibland kallas autonomistöd. 17 Med undantag för extremt tvingande åtgärder som inlåsning kan man inte beröva en klient autonomin, hur mycket man än skulle vilja göra det ibland.18 Motsatsen till autonomistöd är dominans: att utöva makt eller kontroll över en annan person från en högre position, att försöka få människor att göra saker. Det finns en paradox här. Att säga till människor att de inte kan göra något och försöka begränsa deras val väcker typiskt en vilja hos många att hävda sin frihet. Att å andra sidan direkt medge att någon har den här friheten minskar ofta försvarsinställningen och kan underlätta förändring.19 Att närma sig sitt arbete med den här förståelsen av empowerment innebär att man gör sig av med föreställningen att man måste (eller kan) få människor

att förändra sig. I grund och botten handlar det om att avstå från makt som man inte ens haft.

Vi vill också här passa på att påpeka att uppfattningen om den egna personen i vissa kulturer är intimt sammanbunden med måendet i den egna familjen, gruppen eller gemenskapen. Då kan begreppet autonomi vara vidare än att bara gälla individen. I urfolk och andra mer kollektivistiska kulturer riktas till exempel uppmärksamheten ofta mot det gemensammas bästa, och att först tänka på sitt eget välmående anses underligt. MI utvecklades ursprungligen i en mer individualistisk västerländsk kontext men har nu tagits upp och anpassats till en lång rad kulturer i världen. MI kan rent av användas för förändring på makronivå, i ett system eller på samhällsnivå. 20

Sammanfattningsvis tar MI , som ett sätt att hjälpa människor, sin utgångspunkt i ditt hjärta och ditt sinne när du arbetar med andra. Som hjälpare är du inte hjälten som har kommit för att fixa saker, utan snarare en följeslagare och en guide under klientens resa mot förändring och utveckling.

Ett sätt att vara

Lyckligtvis är det inte ett krav att förkroppsliga den underliggande andan i MI för att få arbeta med MI . Om det var så skulle bara ett fåtal börja. MI grundas på en vilja och avsikt att vara en accepterande, medkännande partner, en person som vill bidra till empowerment hos sin samtalspartner på vägen mot förändring och utveckling. Man tar till sig den underliggande attityden allt eftersom man arbetar med de tekniska färdigheterna i MI . När man väl börjar resan att lära sig MI är ens bästa tillgång ett klart sinne, att släppa övertänkande och försöken att säga smarta saker.

Det är vår erfarenhet att man i arbetet med MI själv kan förändras som person. De som arbetar i hjälpande yrken har berättat för oss att lärandet och arbetet med MI har lyft en stor känslomässig börda från deras axlar och låtit dem uppleva mycket mer glädje i arbetet. Även om det krävs fler studier, misstänker vi att MI är ett motmedel mot utbrändhetsgiftet. 21 Att arbeta med empati och acceptans av andra kan hjälpa dig att bli en mer accepterande person, att få mer tålamod inte bara med andra, utan också med dina egna brister. 22

En situation i hjälpande yrken där MI ofta kan behövas är när hjälparen ser att en förändring vore bra för klienten men personen själv verkar tveksam eller till och med ointresserad. Hjälparen förespråkar förändring och

klienten är motvillig; de verkar ha olika mål, och att försöka övertyga eller övertala är i bästa fall fruktlöst. Den här situationen kan vara frustrerande både för hjälparen och för klienten, vilket kan leda till att de skyller dödläget på varandra med etiketter som »rigid«, »motvillig« och »omotiverad«. MI handlar om att komma fram till gemensamma mål och att gå framåt medan man hittar och stärker klientens egen motivation till förändring. 23 Med tiden har vi insett att just termen motstånd inte är till någon hjälp i hur man tänker om hjälpande relationer. Om man praktiserar andan och metoden i MI , är den här kampen betydligt mindre vanlig redan från början. Vi kommer naturligtvis att i detalj ta upp problemen med skilda mål och motstånd när vi gått igenom grunderna i MI .

MI handlar om att komma fram till gemensamma mål och att gå framåt

Allt eftersom man lär sig det här sättet att arbeta med andra, kan man notera viktiga skillnader i hur man blir bemött av människor. De blir mindre försvarsinriktade och »motståndsbenägna« och mer mottagliga. Det blir lättare att komma fram till och arbeta mot gemensamma mål. De engagerande färdigheterna i  MI kan ge dig verktyg för att utveckla til llitsfulla relationer på relativt kort tid. Upplevelsen av att bli lyssnad på är så sällsynt att människor kommer att vara angelägna att tala mer med dig.

Utförd med medkänsla och i en accepterande anda är MI en metod för att hjälpa människor till förändring och utveckling. I början fokuserade MI på specifika förändringar, ofta att minska ett skadligt beteende eller öka ett beteende som leder till bättre hälsa. Det finns omfattande evidens för att MI kan vara effektivt för att hjälpa människor att förändra beteenden, men vi tror nu att MI kan vara användbar för att mer allmänt underlätta förändring och utveckling. Begreppet ambivalens passar väl in när man överväger specifika förändringar som att bli mer fysiskt aktiv – att både vilja och inte vilja på samma gång. Personlig utveckling handlar ofta om val inom ett brett fält där många möjligheter står till buds. Vad vill man bli och vad vill man göra på lång sikt? Vad och hur skulle man vilja lära sig? Var har man fastnat? Hur vill man tillbringa sin tid? Vilket slags liv vill man leva för sin egen skull, sina nära och kära, sitt samhälle eller land? MI är ett sätt att följa med människor också på dessa resor mot utveckling.

PERSONLIGT PERSPEKTIV: En MI -meditation

Eftersom jag bor i den sydvästra delen av Amerika har jag ofta haft privilegiet att få tala om MI med hjälpare som tillhör den amerikanska ursprungsbefolkningen. Några har berättat att detta respektfulla sätt att förhålla sig till andra är helt kompatibelt med de normer som råder för samtal inom stammarna. En stamledare noterade emellertid en gång att man för att lära ut MI till ursprungsamerikaner också borde ha en bön, en sång eller en dans. Jag överlämnar dans och sång till andra som kan det bättre, men jag formulerade faktiskt en bön med hjälp av en navajo-äldste. Just den här versionen är en meditativ förberedelse för arbete med en kvinna, men pronomen kan lätt ändras.

Vägled mig så att jag blir en tålmodig följeslagare så att jag kan lyssna med ett hjärta som är lika öppet som himlen.

Ge mig sådan syn att jag kan se genom hennes ögon och öron som ivrigt lyssnar på hennes berättelse.

Skapa en trygg och öppen platå på vilken vi kan gå tillsammans.

Gör mig till ett klart vatten i vilket hon kan spegla sig.

Vägled mig att se din skönhet och vishet i henne, i vetskap om att din vilja är att hon ska leva i harmoni, frisk, kärleksfull, stark. Låt mig ära och respektera hennes eget val av stig, och välsigna henne när hon fritt går på den.

Må jag få visshet ännu en gång om att det, trots att hon och jag är olika, ändå finns en fridfull plats där vi är ett.

Bill

I kapitel 2 kommer vi att beskriva vad MI är, hur metoden började utvecklas och dess fyra kärnkomponenter. Var och en av dessa förklaras sedan mer i detalj i kapitlen 4–7. Dessa kapitel beskriver tillsammans grunderna i MI.

Grundläggande begrepp

√ Acceptans

√ Andan i MI

√ Autonomistöd

√ Empowerment

√ Följa

√ Guida

√ Medkänsla

√ Motiverande samtal

√ Partnerskap

√ Personcentrering

√ Styra

Kom ihåg

√ Motiverande samtal (MI) är en evidensbaserad, personcentrerad metod för att främja förändring och utveckling, och den kan användas i en mängd olika hjälpande professioner.

√ MI är ett specifikt sätt att tala med människor om förändring och utveckling för att stärka deras egen motivation och åtagande.

√ MI tävlar inte med andra metoder, utan är kompatibel med många andra sätt att hjälpa människor. MI är ett sätt att göra vad du redan gör.

√ Den underliggande vägledande andan i MI innefattar fyra element: partnerskap, acceptans, medkänsla och empowerment.

√ Med tiden kan användandet av MI förändra hur dina klienter svarar och beter sig och det kan också förändra dig som person.

Hjärta och sinne i det hjälpande arbetet 35

Noter och referenser

1 Den kanske mest omfattande forskningen om vad som gör hjälpare mer effektiva finns inom det psykoterapeutiska området, där terapeuten som förmedlar behandlingen signifikant påverkar utfallet. En översikt av 70 års forskning på området finns i Miller, W. R., & Moyers, T. B. (2021). Effective psychotherapists: Clinical skills that improve client outcomes. Guilford Press.

2 Se not 1.

3 Miller, W. R. (1983). Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural Psychotherapy, 11(2), 147–172.

Miller, W. R., & Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. Guilford Press.

4 Hemsidan för internationella Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT ) (https://motivationalinterviewing.org) är en god källa till uppdaterade referenser och perspektiv på MI

5 Vi inspirerades här av ett citat från domaren Oliver Wendell Holmes Jr i USA :s högsta domstol. »Jag skulle inte ge ett öre för den enkla sidan av komplexiteten, men jag skulle ge mitt liv för enkelheten i den andra sidan av komplexiteten.«

6 Begreppet personcentrerad behandling lanserades först av Carl Rogers och hans studenter på 1950- och 1960-talen, och inspirerade till patientcentrerad hälsovård och elevcentrerad utbildning.

Rogers, C. R. (1951). Client-centered therapy. Houghton-Mifflin.

Truax, C. B., & Carkhuff, R. R. (1967). Toward effective counseling and psychotherapy. Aldine.

Gordon, T., & Edwards, W. S. (1997). Making the patient your partner: Communication skills for doctors and other caregivers. Auburn House Paperback.

Rakel, D. (2018). The compassionate connection: The healing power of empathy and mindful listening. Norton.

7 Rollnick, S., & Miller, W. R. (1995). What is motivational interviewing? Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23(4), 325–334.

8 Vi tackar Jeff Allison för analogin med dans i stället för brottning.

9 Orlinsky, D. E., Grawe, K., & Parks, B. K. (1994). Process and outcome in psychotherapy: Noch einmal. I A. E. Bergin & S. L. Garfield (red.), Handbook of psychotherapy and behavior change (s. 270–376). Wiley.

10 Miller, W. R., & Moyers, T. B. (2021). Effective psychotherapists: Clinical skills that improve client outcomes. Guilford Press.

11 Det här perspektivet ligger nära Carl Rogers personcentrerade sätt att arbeta. Med hans egna ord: »Den märkliga paradoxen är att när jag accepterar mig själv som jag är, då kan jag förändra mig.«

12 Bloom, P. (2016). Against empathy: The case for rational compassion . Harper Collins.

13 The Dalai Lama, & Vreeland, N. (2001). An open heart: Practicing compassion in everyday life. Little, Brown and Company.

14 Till vår förfäran kallades en bok som beskrev MI Snabb påverkan: Hur man får någon att göra någonting – SNABBT. Vi har respekt för att det vanligen är utgivaren, inte författaren som bestämmer titeln på boken.

15 Milner, H. R. (2012). Beyond a test score: Explaining opportunity gaps in educational practice. Journal of Black Studies, 43(6), 693–718.

16 Miller, W. R., Sovereign, R. G., & Krege, B. (1988). Motivational interviewing with problem drinkers: II . The Drinker’s Check-up as a preventive intervention. Behavioural Psychotherapy, 16(4), 251–268.

17 Ryan, R. M., Deci, E. L., Grolnick, W. S., & La Guardia, J. G. (2006). The significance of autonomy and autonomy support in psychological development and psychopathology. In Developmental psychopathology: Theory and method (Vol. 1, 2 utg., s. 795–849). Wiley.

18 Vansteenkiste, M., Williams, G. C., & Resnicow, K. (2012). Toward systematic integration between self-determination theory and motivational interviewing as examples of top-down and bottom-up intervention development: Autonomy or volition as a fundamental theoretical principle. The International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity 9, 23.

19 Hagger, M. S., & Protogerou, C. Self-determination theory and autonomy support to change healthcare behavior. I A. Hadler, S. Sutton, & L. Osterberg (red.), Handbook of healthcare treatment engagement: Theory, research, and clinical practice (s. 141–158). Wiley.

Chatzisarantis, N. L. D., Hagger, M. S., & Smith, B. (2007). Influences of perceived autonomy support on physical activity within the theory of planned behavior. European Journal of Social Psychology, 37(5), 934–954.

Deci, E. L., & Ryan, R. M. (2012). Self-determination theory in health care and its relations to motivational interviewing: A few comments. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 9, 24.

20 Avruch, D. O., & Shaia, W. E. (2022). Macro MI : Using motivational interviewing to address socially-engineered trauma. Journal of Progressive Human Services, 33(2), 176–204.

21 Pollak, K. I., Nagy, P., Bigger, J., Bilheimer, A., Lyna, P., Gao, X., et al. (2016). Effect of teaching motivational interviewing via communication coaching on clinician and patient satisfaction in primary care and pediatric obesity-focused offices. Patient Education and Counseling, 99(2), 300–303.

22 Endrejat, P. C., & Kauffeld, S. (2021). Learning motivational interviewing: Prospects to preserve practitioners’ well-being. International Journal of Workplace Health Management, 14(1), 1–11.

Pastore, O., & Fortier, M. (2020). Understanding the link between motivational interviewing and self-compassion. Journal of Counselling and Psychotherapy, 54(4), 846–860.

23 Magill, M., Martino, S., & Wampold, B. E. (2022). Goal setting and monitoring with alcohol and other drug use disorders: Principles and practices. Journal of Substance Abuse Treatment, 132 , 108650.

Denna fjärde utgåva av grundboken i motiverande samtal (MI) är helt omarbetad och speglar ytterligare ett decenniums forskning och utveckling.

Grundarna William R. Miller och Stephen Rollnick beskriver fylligt och fördjupande de fyra uppgifterna i MI: engagera, fokusera, framkalla och planera. Rikligt med dialoger visar hur MI kan användas inom en mängd olika områden. En nyhet är att MI nu ses som ett sätt att följa med människor genom hela resan mot förändring och utveckling (inte att bara förbereda för förändring).

Ett annat nytt inslag är avsnitt som fördjupar MI inom psykoterapins kontext. Empowerment lyfts fram som en del av MI-andan – att hjälpa personen att se och använda sina egna styrkor samt förmågan att göra egna val.

Motiverande samtal används bland annat inom rådgivning, psykoterapi, hälsovård, utbildning, coachning, idrott, socialt arbete, kriminalvård och ledarskap.

William R. milleR är fil.dr, professor emeritus i psykologi och psykiatri vid University of New Mexico. Hans forskning har särskilt fokuserat på behandling och prevention av beroendeproblematik.

Stephen Rollnick är fil.dr, hedersprofessor vid medicinska fakulteten vid Cardiff University, Wales, Storbritannien. Han har arbetat inom klinisk psykologi och forskning med fokus på hur man förbättrar samtal om förändring.