9789147099429

logi som beskriver hur man praktiskt handlägger patienter med skador eller sjukdomar i ögat.

Boken innehåller också en nationell kursplan (core curriculum) som omfattar kunskapsmål och färdighetsmål för medicinstudenter. Målen är graderade enligt SOLO-taxonomi och markeras med en särskild symbol i anslutning till aktuellt avsnitt.

Ögonboken

Boken består av de tre delarna anatomi, undersökningsteknik och symtom. Under varje symtom återfinns ett antal tänkbara sjukdomstillstånd eller skador. Utifrån typiska patientfall beskrivs aktuella undersökningar och åtgärder, differentialdiagnoser samt förslag på behandling och eventuell uppföljning.

KUGELBERG YGGE

Ögonboken är en efterlängtad svensk bok i oftalmo-

Maria Kugelberg Jan Ygge

Ögonboken

Ögonboken vänder sig framför allt till medicinstudenter, men även till AT-läkare, allmänläkare, ögonsjuksköterskor, sjuksköterskor, distriktssköterskor och optiker.

Maria Kugelberg är specialistläkare vid S:t Eriks Ögonsjukhus samt docent i oftalmologi vid Karolinska Institutet.

Jan Ygge är överläkare vid S:t Eriks Ögonsjukhus samt professor i oftalmiatrik vid Karolinska Institutet.

Best.nr 47-09942-9 Tryck.nr 47-09942-9

Omslag Ögonboken.indd 1

10-11-01 15.41.02

isbn ---- ©  Maria Kugelberg, Jan Ygge och Liber AB förlagsredaktör Christina Brynolfsson förläggare Bengt Fundin grafisk formgivning Nette Lövgren OMBRYTNING ord & form, Gudbrand Klæstad OMSLAGSBILD Maud Leindahl illustrationer Jakob Robertsson, AB Typoform fotografier S:t Eriks Ögonsjukhus

Första upplagan 

repro Repro  AB, Stockholm tryck Zrinski, Kroatien 

kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt bonus-avtal, är förbjuden. bonus-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.

Liber AB,   Stockholm tfn -   www.liber.se kundservice tfn -  , fax -   e-post: kundservice.liber@liber.se

Ögonboken_1_240.indd 2

10-11-05 10.27.06

3

Innehåll

Förord 5

Applicering av ögondroppar

Anatomi 7

Fluoresceinfärgning 32

och salva 32

Ögonhålan 7

Mätning av tårproduktionen 35

Tårkörteln 8

Injektionsbedömning 36

Ögonlocken 9

Ögonsköljning 37

Ögonbulben och dess lager 10

Biomikroskopering 38

Hornhinnan 11

Tryckmätning 43

Främre kammaren 13

Skelningsundersökning 45

Uvea 14

Synfältsundersökning 49

Linsen 15

Swinging flashlight test 50

Näthinnan 16

Ögonbottenfotografering 51

Glaskroppen 18

Extraktion av främmande kropp

Yttre ögonmusklerna 18

från bindehinnan 52 Extraktion av främmande kropp

Undersökningstekniker 20

från hornhinnan 52

Visusundersökning 20

Ögonundersökning av barn 53

Refraktionering 23

Färgsinne 55

Yttre inspektion 26

Dokumentation av ett

Oftalmoskopering med

ögonstatus 57

oftalmoskop 27 Evertering av ögonlocket 31 Provtagning för konjunktival odling 32

Ögonboken_1_240.indd 3

Symtom 59 Det röda ögat 59 Sveda och värk 95

10-11-01 15.58.50

4

Ögonboken

Synnedsättning 117

Minilexikon 223

Tårflöde 169 Dubbelseende 177

Core curriculum med

Trauma 185

SOLO-taxonomi 230

Övriga symtom 195

Allmänna inlärningsmål 231 Kunskapsmål 232

Undersökning av barn på

Färdighetsmål 236

BB och BVC 218 Index 238 Synkrav för körkort enligt Transportstyrelsen 220 Privattrafik 220 Yrkesförare 221

Ögonboken_1_240.indd 4

10-11-01 15.58.50

5

Förord

Både studenterna och vi själva har länge saknat en svensk lärobok för läkarprogrammets moment i oftalmologi. Ögonboken, som du nu håller i din hand, är ett försök att råda bot på denna brist. Här har vi samlat den kunskap som vi tycker är viktig för att på ett korrekt sätt kunna undersöka, diagnostisera och behandla patienter med ögonproblem samt för att skriva en adekvat remiss till ögonsjukvården.

En patient med ögonproblem söker oftast hjälp för ett symtom och sällan för en känd diagnos. Vi har därför inlett avsnitten Det röda ögat, Sveda och värk samt Synnedsättning med algoritmer för de vanligaste ögonsymtomen och deras möjliga differentialdiagnoser. På så sätt kan läsaren förhoppningsvis snabbare komma fram till en tänkbar diagnos.

Varje diagnos beskrivs från ett praktiskt handläggningsperspektiv, dvs. undersökaren får information om vad han eller hon behöver göra, ska fråga efter, vilka undersökningar som ska genomföras, vad som inte behöver göras etc. Vi har avsiktligt avstått från att veckla in oss i epidemiologiska resonemang och gör heller inte anspråk på att boken ska vara heltäckande. I stället har vi försökt hålla oss till de vanligaste diagnoserna. Den som har ett djupare intresse för oftalmologi hänvisas till speciallitteratur.

Boken innehåller också den nationella kursplanen (core curriculum) som omfattar kunskapsmål och färdighetsmål för medicinstudenter.

Målen är graderade enligt SOLO-taxonomi och markeras med en särskild symbol i anslutning till aktuellt avsnitt.

Ögonboken_1_240.indd 5

10-11-01 15.58.50

6

Ögonboken

Utan kritiska granskare hade boken aldrig blivit det den är idag. Vi vill därför varmt tacka kollegorna Anna Hårdemark, Markus Kivitalo, Ulla Kugelberg samt Kaziwe Mollazadegan för deras kloka synpunkter.

Utan bilder står sig en ögonbok slätt. Varmt tack därför till fotograf Maud Leindahl för ovärderlig hjälp samt till alla snälla kollegor på S:t Eriks Ögonsjukhus för era bidrag till boken.

Om du har synpunkter på innehållet i boken, kritiska eller uppmuntrande, ta gärna kontakt med någon av oss.

Vi hoppas att du får stor nytta av denna bok!

Stockholm, november 

Maria Kugelberg maria.kugelberg@sankterik.se

Ögonboken_1_240.indd 6

Jan Ygge jan.ygge@ki.se

10-11-01 15.58.50

7

Anatomi

Ögonhålan Inuti ögonhålan (orbita) ligger ögat mjukt inbäddat av en fettkudde baktill och på sidorna. Ögonhålan innehåller också de sex yttre ögonmusklerna som fäster vid ögat och gör att det kan röra sig i olika riktningar. Förutom den skyddande fettkudden bakom ögat och ögonmusklerna innehåller ögonhålan också blodkärl och nerver. Ovanför ögat under övre kanten av orbita lateralt finns dessutom den körtel som producerar tårvätska.

Hornhinna

Pupill

Regnbågshinna

Limbus

Plica semilunaris

Caruncula

Ögonlockskanter

Ögonfransar

Senhinna

Bindehinna (utanför senhinnan)

Bild 1. Ögat sett framifrån.

Ögonboken_1_240.indd 7

10-11-01 15.58.52

8

Ögonboken

Tårkörteln Tårkörteln (glandula lacrimalis) producerar tårvätska som bidrar till att ögats yta kan hållas fuktig och att ögat håller en optiskt hög kvalitet.

Körteln är belägen under den övre orbitakanten och kan normalt inte ses eller palperas framifrån (vid inflammatoriska processer kan den dock vara synlig). Senan till ögonlockslyftaren (m. levator palpebrae) delar körteln i två delar, en större orbital del och en mindre palpebral del. N. lacrimalis är den sensoriska nerven till körteln, och den sekretoriska parasympatiska försörjningen kommer via n. intermedius (n. VII, facialis). I ögonlockskanten finns flera accessoriska tårkörtlar (Krauses och Wolfrings körtlar).

Tårkörteln producerar – μl tårvätska per minut. Produktionen ökar som en reaktion på central stimulering (gråt) och lokal stimulering (när man skär lök/får tvål i ögat). Tårproduktionen ökar också när något skräp hamnar på ögat, tårarna sköljer då ofta bort skräpet från ögats yta.

Tårkanalerna

Tårkörteln

Tårpunkterna

Tårsäcken

Tår-näsgången Bild 2. Tårvägarna.

Ögonboken_1_240.indd 8

10-11-02 08.12.53

Anatomi

9

Tårvätskan skiktas i tre lager. Ytterst (mot den omgivande luften) finns ett tunt fettlager (, μm) som jämnar ut ytan och förhindrar avdunstning. Därunder finns ett vattenskikt (– μm) med bland annat antibakteriella egenskaper. Innerst mot ögats yta finns ett slemskikt, mucin (, μm), som produceras av de s.k. bägarcellerna i konjunktiva. De tre skikten ger en ökad ytspänning som gör att vätskeskiktet hålls intakt.

Efter att ha passerat ögats yta samlas tårarna i inre ögonvrån där två små öppningar, tårpunkterna (punctum lacrimale), i den övre respektive den undre ögonlockskanten dränerar tårarna. Dessa två tårpunkter övergår i de två tårkanalerna (canaliculus lacrimalis) som löper vinkelrätt mot ögonlockskanten. Efter ett par millimeter svänger de  grader in mot näsan där de går ihop i gemensamma kanalikeln som sedan mynnar ut i tårsäcken (saccus lacrimalis). Från denna rinner tårarna ner genom tår–näsgången (ductus nasolacrimalis) som mynnar ut under den understa näsmusslan (concha nasalis inferior). Normalt sett rinner sedan tårarna ned i svalget, men vid en överproduktion, t.ex. vid gråt, rinner tårarna ”över kanten” och ner på kinderna samt ut genom näsan.

Ögonlocken Både de övre och nedre ögonlocken (palpebra superior och inferior) är täckta med hud på utsidan och en genomskinlig hinna, bindehinnan (conjunctiva) på insidan. I ögonlocken finns modifierade svettkörtlar (Molls och Zeis körtlar) samt de s.k. Meibomska körtlarna främst längs ögonlockskanterna. Dessa producerar det sekret som bidrar till tårfilmen. I ögonlockskanten sitter också ögonfransarna (cilierna). Ögonlocken är försedda med en stabiliserande bindvävsplatta (tarsus), som ligger under huden, och tunna muskler, m. orbicularis oculi, som finns i ögonlockshuden. Tarsalplattan är fäst mot en tunn bindvävshinna (septum orbitale) som sträcker sig mot benkanten på ögonhålan. Dess funktion är att hålla fettkudden bakom och runt ögat på plats. Tarsala

Ögonboken_1_240.indd 9

10-11-02 08.12.57

10

Ögonboken

Övre fornix Bulbära konjunktiva Tarsala konjunktiva Övre tarsalplattan Senhinna M. levator palpebrae

Ögonfransar

Nedre tarsalplattan

Septum orbitale Nedre fornix Bild 3. Ögonlocken i genomskärning.

konjunktiva (conjunctiva palpebrae) sitter hårt fästad mot underliggande vävnad, vilket skiljer den från den löst fästade bulbära konjunktiova (conjunctiva bulbi) på ögats yta som är mycket luckrare fästad och därför lätt kan svullna, t.ex. vid kemos (ödem i konjunktiva, se s. ).

Ögonbulben och dess lager Själva ögonbulben (bulbus oculi) är en relativt hård och stram boll som består av flera lager. Ögat och insidan av ögonlocken täcks av en bindehinna (conjunctiva). Innanför denna återfinns senhinnan (sclera) som omsluter hela ögat men som längst fram övergår i hornhinnan (cor-

Ögonboken_1_240.indd 10

10-11-02 08.12.57

Anatomi

11

Senhinna Åderhinna Främre kammare

Näthinna

Gula fläcken Hornhinna glaskropp Lins

Synnerv

Pupill

Regnbågshinna

Bild 4. Ögat i genomskärning.

nea). Hornhinnan är genomskinlig och helt avaskulär. Den får därför sin försörjning via kammarvattnet och luftens syre. Innanför senhinnan återfinns åderhinnan (choroidea) och allra längst in, gränsande mot glaskroppen, finns näthinnan (retina).

Hornhinnan Hornhinnan (cornea) är tillsammans med tårfilmen de delar i ögat som bryter ljuset mest på grund av passagen från luft till vävnad. Man kan alltså likna hornhinnan vid en kraftig positiv lins. En klar hornhinna är av största betydelse för att man ska kunna se bra. På senare år har hornhinnan fått en allt större uppmärksamhet även för allmänheten på

Ögonboken_1_240.indd 11

10-11-02 08.12.57

12

Ögonboken

Epitel Bowmans membran

Stroma

Descemets membran Bild 5. Hornhinnans

Endotel

fem lager.

grund av s.k. refraktiv kirurgi som innebär att hornhinnan omformas för att förändra eller eliminera brytningsfel.

Hornhinnan är cirka , mm tjock (tunnare centralt än perifert) och består av fem lager. Ytterst finns ett flerradigt epitel som ständigt omsätts genom nybildning av celler. I princip är alla celler i epitelet utbytta efter – dagar, och skador på hornhinneepitelet har därför en mycket god läkningsförmåga. Vid stora skador på hornhinneepitelet är det viktigt att åtminstone en del av cellerna i hornhinnans periferi finns kvar. Där finns det nämligen stamceller som har en bra förmåga att utveckla nya epitelceller som kan ersätta de skadade. Smärtan vid en hornhinneskada beror på att hornhinnan är rikligt innerverad, men det rör sig endast om smärtnerver. Hornhinnan har alltså ingen innervation för tryck och beröring.

Under detta epitel ligger ett basalmembran, Bowmans membran, följt av själva kornealstromat som utgör den tjockaste delen av hornhinnans lager. Kornealstromat har i princip samma ursprung som senhinnan, men skillnaden är att de fibrer som bygger upp senhinnan ligger i olika riktningar och senhinnan blir därför opak. I hornhinnan ligger samma

Ögonboken_1_240.indd 12

10-11-02 08.12.57

Anatomi

13

fibrer i mycket välordnade buntar med regelbundna intervall vilket gör den transparent. Om kornealstromat skadas, t.ex. genom ett stick mot ögat, kommer uppbyggnaden efter läkning inte att bli lika regelbunden som den ursprungligen var och därmed uppstår ett litet ärr i form av en gråvit beständig fläck i hornhinnan.

Under kornealstromat ligger ett basalmembran för det innersta cellagret (endotelet), Descemets membran. Endotelet är enskiktat och fungerar som en pump som pumpar ut vätska ur hornhinnan. En skada på endotelet (antalet endotelceller minskar också med åldern) leder inte till någon nybildning av endotelceller, utan till att de kvarvarande cellerna breder ut sig ytterligare för att täcka över den skada som skett. När de kvarvarande cellerna inte längre ”orkar” breda ut sig mer uppstår defekter i endotelet. Den pumpmekanism som drar ut vätska ur hornhinnan fungerar då sämre och följden blir kornealödem, dvs. svullnad i hornhinnan. Skador på endotelet kan uppkomma efter t.ex. ögonkirurgi, slag mot ögat eller korneala dystrofier (degenerativa tillstånd i hornhinnan). Den moderna tekniken med laserkirurgi av hornhinnan verkar däremot inte ha någon skadande effekt på hornhinnans endotel.

Hos äldre människor ses ofta en vit ring i den yttre delen av hornhinnan, arcus senilis. Den består av en inlagring av kolesterol och är helt ofarlig.

Främre kammaren Innanför hornhinnan ligger den främre kammaren (camera anterior bulbi) som är fylld med vätska, s.k. kammarvatten. Kammarvattnet förser hornhinnan med syre och näring eftersom denna saknar blodkärl. Även djupare liggande strukturer i ögat, bland annat linsen, får sin försörjning genom kammarvattnet. Kammarvattnet omsätts ständigt genom en syntes i strålkroppen (corpus ciliare) och resorberas sedan i trabekelverket i kammarvinkeln och vidare ut i Schlemms kanal. Allt kammarvatten är utbytt efter cirka fyra timmar.

Ögonboken_1_240.indd 13

10-11-02 08.12.58

14

Ögonboken

Hornhinna

Främre kammare Pupill Regnbågshinna

Kammarvinkel Avflöde för kammarvätskan

Lins

Strålkropp Bild 6. Främre kammaren och kammarvattnets cirkulation.

Uvea Uvea består av regnbågshinnan, strålkroppen och åderhinnan. Regnbågshinnan (iris) utgör den bakre begränsningen av den främre kammaren. Den är försedd med färgpigment och ju mer pigment som finns inlagrat i iris, desto brunare blir ögonfärgen. Iris är ögats bländare, dvs. den släpper in adekvat mängd ljus genom hålet som utgör iris mitt. Iris är försedd med två olika muskelfiberlager. Det ena lagret (m. dilatator pupillae) har radierande fibrer som strålar mot pupillkanten och drar isär iris så att pupillen blir större, t.ex. när man vistas i ett mörkt rum eller är upprörd och arg. Det andra lagret återfinns precis vid pupillkanten och är en ringmuskel (m. sphincter pupillae) som har till uppgift att dra ihop pupillen, t.ex. vid belysning med starkt ljus mot ögat eller i vila.

Ögonboken_1_240.indd 14

10-11-02 08.12.58

Anatomi

15

Runt iris, men dold bakom senhinnan, ligger den ringformade strålkroppen (corpus ciliare) i vilken linsen är fäst. Strålkroppen övergår bakåt i åderhinnan (choroidea), en kärlrik hinna som omsluter hela ögat och alltså ligger under senhinnan. I strålkroppen finns en ringmuskel (m. ciliaris). När den drar sig samman blir linsen på grund av sin inneboende elasticitet mer rund, något som behövs när man ska titta på nära håll, dvs. ackommodera. I strålkroppen produceras också kammarvattnet, och när detta cirkulerar ger det upphov till det ögontryck som gör att ögat behåller sin form.

Linsen Man kan lätt tro att det ljus som kommer in i ögat huvudsakligen bryts i linsen, men så är inte fallet. Den mesta brytningen (cirka /) sker i övergången mellan luft och kornealytan, eftersom skillnaden i brytningsindex mellan luft och vätska är stor. Linsen är däremot den struktur som kan ändra brytkraften genom att ställa in den efter det önskade avståndet för betraktande.

Linsen är upphängd i strålkroppen via fina trådar (zonulae Zinni) och skulle till sin storlek och form kunna jämföras med en Tulotablett.

Liksom hornhinnan är linsen uppbyggd av fibrer som är exakt anordnade för att linsen ska vara transparent. Om denna regelbundna organisation av någon anledning förstörs uppkommer en grumling i linsen, s.k. gråstarr (cataract). Liksom hornhinnan saknar även linsen blodkärl och därmed kan ljus lättare passera. Linsens närings- och syretillförsel kommer via kammarvattnet.

Linsen är elastisk vilket innebär att den kan ändra form, åtminstone i yngre åldrar, och därmed ställa in skärpan för närseende. Linsen har en inneboende tendens att ha en rund, sfärisk form, men i och med att den är upphängd i linstrådarna hålls den utspänd och har då i normalfallet en tillräcklig brytkraft för att kunna fokusera ljuset på näthinnan.

Den som vill se på nära håll måste ackommodera. Detta sker genom att strålkroppens ringmuskel drar sig samman, linstrådarna slappas,

Ögonboken_1_240.indd 15

10-11-02 08.12.58

16

Ögonboken

och av den inneboende elasticiteten drar sig linsen då samman och blir rundare.

Cellerna i linsen ligger som skalen på en lök. Antalet celler ökar under hela livet med en påbyggnad av linssubstans från mitten. De celler som ligger i centrum får successivt sämre tillgång till syre och näring och när de till slut dör stelnar linsen. Celltillväxten gör att linsens massa ökar, och med ett större antal celler får linsen det allt svårare att ackommodera. Detta fenomen drabbar alla människor med stigande ålder. Till en början räcker det med att hålla texten lite längre bort från ögonen, men när det inte längre fungerar har man drabbats av ålderssynthet (presbyopi) och måste skaffa läsglasögon.

Näthinnan Näthinnan (retina) är ögats innersta hinna. Här finns ögats ljuskänsliga celler, tappar och stavar. Man räknar med att det finns cirka  miljoner tappar och upp till  miljoner stavar. I näthinnan finns även en stor mängd andra celler som processar informationen från tappar och stavar, så bearbetningen av synsignalen börjar redan här. Denna retinala signalbearbetning leder till att signalen överförs till de s.k. gangliecellerna som är synnervsaxonernas cellkroppar. Eftersom det finns cirka  miljon synnervsaxoner i varje synnerv och det totala antalet receptorer i näthinnan överstiger  miljoner är det lätt att förstå att det sker en kraftig signalbearbetning och konvergens i näthinnan innan signalen fortsätter till synnerven.

Det är tapparna som gör att man får den högsta upplösningen och kan urskilja färg. De är belägna främst i centrala näthinnan och är mest koncentrerade till gula fläcken (macula lutea). I kliniskt tal benämns detta område oftast bara makula. I centrala makula ligger fovea, ett avaskulärt område där koncentrationen av tappar är som störst. När man fixerar ett föremål läggs bilden av detta just över fovea för att få högsta möjliga upplösning, dvs. så tydlig bild som möjligt. Längre ut i näthinnans periferi finns färre tappar, men större koncentration av

Ögonboken_1_240.indd 16

10-11-02 08.12.58

Anatomi

17

stavar. Stavarna är mer ljuskänsliga än tapparna men kan i gengäld inte detektera färg. Eftersom antalet stavar är så stort och de ganglieceller som bildar synnervsaxonerna har stora receptiva fält kan man upptäcka mycket ljussvagare objekt med stavarna än med tapparna. Detta är förklaringen till att man ser en svagt lysande stjärna bättre om man tittar lite vid sidan av denna så att det svaga ljuset faller på ett område med stavar. När man tittar rakt på den ljussvaga stjärnan försvinner den eftersom ljusmängden inte är tillräcklig för att stimulera tapparna.

Detta är också anledningen till uttrycket ”i mörker är alla katter grå”, dvs. i mörkret är det mest stavarna som stimuleras och färgerna ser ut att försvinna.

Näthinnans inre lager försörjs med blod från a. centralis retinae från a. ophthalmica. De yttre lagren samt ögats vägg får sin blodförsörjning

Papillen

Makula

Fovea

Kärlbågarna

Temporalt

Nasalt

Bild 7. Ögonbotten.

Ögonboken_1_240.indd 17

10-11-02 08.12.58

18

Ögonboken

från de många ciliarartärerna som kommer mer proximalt från a. ophthalmica.

Glaskroppen Ögats inre är fyllt med en gelatinös massa som håller ögat utspänt, glaskroppen (corpus vitreum). Namnet till trots är den optiskt sett inte helt perfekt, något som de flesta noterar, t.ex. när man sitter och tittar mot en ljus sommarhimmel och slappnar av. Man ser då ibland små fläckar, trådar eller flugor i synfältet (”mouches volantes”). När man försöker titta närmare på dem flyttar de sig och de är svåra att riktigt fokusera.

Dessa små fragment är celler och små bindvävstrådar som kan röra sig inne i glaskroppen tack vare att denna snarast är som en gelé.

Yttre ögonmusklerna Det finns sex yttre ögonmuskler runt varje öga, fyra raka och två sneda.

De fyra raka ögonmusklerna samt den övre sneda utspringer alla från en gemensam senring, anulus tendineus communis, längst bak i ögonhålan. Genom denna senring löper också n. opticus på sin väg från foramen opticum till bulben.

De fyra raka musklerna är m. rectus superior, medialis och inferior, vilka innerveras av n. oculomotorius (n. III), samt m. rectus lateralis som innerveras av n. abducens (n. VI). Den övre sneda muskeln, m. obliquus superior, utspringer från senringen och innerveras av n. trochlearis (n. IV). Den undre sneda ögonmuskeln, m. obliquus inferior, utspringer från orbitagolvet medialt och löper lateralt bakåt för att fästa på bulbens undre bakre temporala kvadrant. Denna muskel innerveras också av n. oculomotorius (n. III). De raka musklerna samt den övre sneda fäster på bulben ett par millimeter bakom övergången mellan hornhinnan och senhinnan.

Ögonboken_1_240.indd 18

10-11-02 08.12.58

Anatomi

Trochlea

19

M. obliquus superior M. rectus medialis M. rectus superior

M. rectus lateralis M. obliquus inferior Bild 8. De sex yttre ögonmusklerna i orbita sedda uppifrån.

Ögonboken_1_240.indd 19

10-11-02 08.12.59

20

Undersökningstekniker

Visusundersökning

M4

Vid visusundersökningen fastställer man patientens synskärpa, dvs. den högsta förmågan till upplösning av små detaljer i bilden. Visus ska inte förväxlas med refraktionsundersökning, vars resultat är ett mått på den optiska brytande kraften i ögats medier. Vid visusundersökningen undersöker man vanligen visus på långt håll och ibland även på nära håll. Av praktiska skäl görs visusundersökningen samtidigt med refraktioneringen (se nedan).

Visusundersökning på långt håll Patienten ska sitta på  eller  meters avstånd från en väl belyst synprövningstavla (bokstäverna på tavlan kallas optotyper). Tavlan ska vara avpassad för avståndet (vilket detta är står oftast längst ner på tavlan). Om patienten har egna glasögon kan dessa få sitta på under visusundersökningen, men hur visus mättes måste noga anges i journalen (se nedan). Använder patienten inte glasögon förses denne med en s.k. provglasbåge. Man provar alltid ett öga i taget och börjar vanligen med det högra. Det vänstra täcks då över med en svart skiva i vänstra delen av provglasbågen. Har patienten glasögon kan det ena glaset täckas över med en bit kirurgtejp eller en speciell metallskiva som man hänger på glaset.

Patienten ska sedan börja läsa optotyperna på tavlan, så långt ned som det är möjligt att klart kunna läsa dem. Siffran vid sidan om den

Ögonboken_1_240.indd Sec1:20

10-11-01 15.58.59

Undersökningstekniker

21

aktuella raden motsvarar synskärpevärdet (visus) för det testade ögat.

Observera att patienten i princip ska kunna läsa hela raden felfritt för att visus ska kunna anges till det värde som raden motsvarar. Raderna är konstruerade så att om patienten kan läsa en hel rad så kan han eller hon också klara ett par bokstäver på raden nedanför. Visusvärdet skrivs t.ex.

SH , ok (= synskärpa höger öga , okorrigerat, dvs. utan glas) eller SH , e.g. (= synskärpa höger öga , med egna glasögon). Värdet , räknas som normal syn, men en del syntavlor har rader ända ner till ,.

Det är förklaringen till att man ibland stöter på synskärpevärden som , eller ,. Gränsen för att få köra bil är , binokulärt, dvs. utan något öga förtäckt (se utförligare beskrivning i avsnitt ”Synkrav för körkort enligt Transportstyrelsen).

En patient som endast ser översta raden på tavlan har visus ,. Om patienten inte ens ser översta raden måste visus testas på ett annat sätt.

Man håller då upp ett antal fingrar framför patienten och ber denne uppge hur många det är. Om svaret är fel flyttar man sig närmare patienten

Bild 9. Visusundersökning på

långt håll.

Ögonboken_1_240.indd Sec1:21

Bild 10. Visusundersökning på nära håll.

10-11-01 15.58.59

22

Ögonboken

tills det blir rätt. Visusvärdet skrivs då som t.ex. FR  m (= fingerräkning på  meters avstånd). Om patienten inte klarar fingerräkning kan man göra handrörelser framför patienten. Ser han eller hon dessa skrivs visusvärdet som t.ex. HR (= handrörelser framför ansiktet). Om patienten inte ens ser handrörelser lyser man med en ficklampa på respektive öga från olika riktningar och ber patienten peka varifrån ljuset kommer. Pekar patienten rätt i alla riktningar skrivs visus P + L (= perception och lokalisation). Pekar patienten fel men åtminstone ser att det lyser skrivs visus P (= perception). Om patienten inte ens ser ljus skriver man amauros, vilket betyder att ögat är blint. Observera att synskärpa  inte finns, utan låga synskärpor anges på något av de sätt som beskrivs ovan.

Visusundersökning på nära håll Visusundersökning på nära håll görs med hjälp av en s.k. lästavla, vanligen av typen Jäger. Patienten håller den på lämpligt läsavstånd (vanligen – cm) och oftast har han eller hon sina egna läsglasögon på sig.

Om patientens visus på långt håll redan har undersökts är det inte lika viktigt att undersöka ett öga i taget. Patienten kan alltså i många fall få titta med bägge ögonen vid denna undersökning.

Det är viktigt att ge akt på hur patienten håller lästavlan. Denna ska hållas på ett bekvämt läsavstånd, men om patientens läsglasögon är för svaga håller han eller hon tavlan längre och längre bort ifrån sig tills armarna inte längre räcker till. Patienten får själv ange vilken textdel han eller hon kan läsa och läsningens kvalitet avslöjar hur bra det går. Genom att addera plusglas till patientens eventuella refraktion kan patientens läsning förbättras. Vanligtvis behöver man + , i läsaddition vid  års ålder, + . vid  år samt cirka + . vid  år. Det är storleken på den minsta text som patienten kan läsa som ska noteras.

Vanligen skriver man t.ex. närvisus binokulärt J – egna glas, alternativt använder man den modernare beteckningen (typografisk) punkter (p) där  p motsvarar J –.

Ögonboken_1_240.indd Sec1:22

10-11-01 15.59.00

Undersökningstekniker

23

Bild 11. Provglaslåda. De röda minusglasen ligger till vänster, de svarta plusglasen ligger till höger och upptill i mitten ligger de röda cylinderglasen. (De svarta och vita glasen i mitten av lådan används inte vid normal refraktionering.)

Refraktionering

M2

Refraktionering är det sätt på vilket man mäter upp ögats refraktion dvs. ögats optiska ”styrka”. Vanligen görs denna undersökning i samband med visusundersökning på långt håll (se ovan). Patienten får alltså fixera en syntavla på avstånd. Vid denna undersökning är det viktigt att ögat befinner sig i ackommodationsvila. I vissa fall, t.ex. vid undersökning av barn, ger man därför ögondroppar före undersökningen för att ackommodationsmuskeln ska slappna av (ger ackommodationspares = cykloplegi).

Tillvägagångssätt

1. Placera patienten framför en lämplig bokstavstavla som vid visusundersökningen.

2. Förse patienten med en provglasbåge och justera den så att den passar och så att ögonen hamnar mitt i öppningarna. Täck för ena ögat, vanligen det vänstra, då man som regel undersöker ett öga i taget.

Ögonboken_1_240.indd Sec1:23

10-11-01 15.59.00

logi som beskriver hur man praktiskt handlägger patienter med skador eller sjukdomar i ögat.

Boken innehåller också en nationell kursplan (core curriculum) som omfattar kunskapsmål och färdighetsmål för medicinstudenter. Målen är graderade enligt SOLO-taxonomi och markeras med en särskild symbol i anslutning till aktuellt avsnitt.

Ögonboken

Boken består av de tre delarna anatomi, undersökningsteknik och symtom. Under varje symtom återfinns ett antal tänkbara sjukdomstillstånd eller skador. Utifrån typiska patientfall beskrivs aktuella undersökningar och åtgärder, differentialdiagnoser samt förslag på behandling och eventuell uppföljning.

KUGELBERG YGGE

Ögonboken är en efterlängtad svensk bok i oftalmo-

Maria Kugelberg Jan Ygge

Ögonboken

Ögonboken vänder sig framför allt till medicinstudenter, men även till AT-läkare, allmänläkare, ögonsjuksköterskor, sjuksköterskor, distriktssköterskor och optiker.

Maria Kugelberg är specialistläkare vid S:t Eriks Ögonsjukhus samt docent i oftalmologi vid Karolinska Institutet.

Jan Ygge är överläkare vid S:t Eriks Ögonsjukhus samt professor i oftalmiatrik vid Karolinska Institutet.

Best.nr 47-09942-9 Tryck.nr 47-09942-9

Omslag Ögonboken.indd 1

10-11-01 15.41.02