9789144083421

15 mm

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08342-1_01_cover.indd 1

handbok

Art.nr 36398

handbok

Klinisk onkologi riktar sig i första hand till läkarstuderande, AT-läkare och sjuksköterskor. Boken kan användas som kurslitteratur inom läkarutbildning och är lämpad som faktastöd såväl inom primär­ vården som under specialistutbildning inom cancerbehandlande specialiteter.

handbok

Klinisk onkologi är en handbok som ger grunderna i onkologi – läran om tumörsjukdomar. I Sverige drabbas var tredje person av cancer och nästan en halv miljon människor lever med eller efter en cancer­ sjukdom. Grundläggande kunskap om cancerutveckling, symtom, behandling och seneffekter är därför relevant inom många speciali­ teter. Boken tar upp handläggning av akuta onkologiska tillstånd och presenterar fakta om symtom, diagnostik, behandling och prognos vid olika tumörsjukdomar och hematologiska maligniteter.

Klinisk onkologi

Klinisk onkologi

Mef Nilbert |

Mef Nilbert är överläkare och professor, verksam vid Skånes universitetssjukhus i Lund och Hvidovre Hospital i Köpenhamn samt vid Lunds universitet och Köpenhamns universitet.

klinisk onkologi

Mef Nilbert

2013-07-16 19:38

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden.

För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 36398 ISBN 978-91-44-08342-1 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning: Håkan Ahlman, Charlotta All-Ericsson, Bertil Axelsson, Erik Björck, Thomas Björk-Eriksson, Eva Brun, Lene Bæksgaard, Jan-Erik Damber, Mikael Eriksson, Bengt Glimelius, Peter Gunvén, Per Hall, Johan Hansson, Maria Hellbom, Lars Hjorth, Mats Jerkeman, Katarina Johansson, Mats Lambe, Sören Lehmann, Elisabet Lidbrink, Per Malmström, Jan Oldenburg, Bertil Persson, Carsten Rose, Tobias Sjöblom, Hans Skovgaard Poulsen, Gunnar Wagenius, Jan Zedenius, Elisabeth Åvall Lundqvist Omslagslayout: Francisco Ortega Printed by Graficas Cems S.L., Spain 2013

978-91-44-08342-1_01_book.indd 2

2013-07-16 19:37

Innehåll

Presentation av författare och granskare 11 Författare 11 Granskare 11

Förord 15 Del I

Grunder i onkologi

K apitel 1

Inledning 19

Sammanfattning 23 K apitel 2

Epidemiologi 25

Cancer i världen och i Europa 25 Cancer i Norden och i Sverige 26 Cancerregister 28 Sammanfattning 31 Rekommenderad läsning 32 K apitel 3

Riskfaktorer och skyddande faktorer 33

Rökning 34 Kost, övervikt och fetma 35 Alkohol 36 UV-strålning 36

© F ö rfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08342-1_01_book.indd 3

3

2013-07-16 19:37

Innehåll

Infektiösa agens 37 Humant papillomvirus, HPV 37 Hepatit B- och C-virus, HBV och HCV 37 Epstein–Barr-virus, EBV 38 Humant herpesvirus 8, HHV-8 38 Helicobacter pylori 38 Reproduktiva faktorer 38 Joniserande strålning 39 Miljöfaktorer 39 Kemoprevention 39 Fysisk aktivitet 39 Sammanfattning 40 Rekommenderad läsning 40 K apitel 4

Prevention och screening 41

Prevention 41 Primärprevention 41 Sekundärprevention 41 Tertiärprevention 42 Screening 42 Sammanfattning 43 Rekommenderad läsning 44 K apitel 5

Cancercellens kännetecken 45

Genetiska avvikelser 45 Onkogener 46 Tumörsuppressorgener 47 DNA-stabilitetsgener 48 Epigenetiska förändringar 48 Cancercellens signalvägar 48 Tumörcellernas egenskaper 49 Apoptosresistens 49 Obegränsad celldelning och proliferation 51 Angiogenes 51 Inflammation 52

4

978-91-44-08342-1_01_book.indd 4

© F ö rfattaren och S tudentlitteratur

2013-07-16 19:37

Innehåll

Metastasering 52 Utvecklingen av målstyrda läkemedel 53 Sammanfattning 54 Rekommenderad läsning: 54 K apitel 6

Ärftlig cancer 55

Karakteristika vid ärftlig cancer 55 Ärftliga cancersyndrom 57 Sammanfattning 59 Rekommenderad läsning: 59 Del II Onkologisk behandling K apitel 7

Begrepp, markörer och faktorer vid cancer 63

Begrepp och stadieindelning 63 Tumörmarkörer 65 Prognostiska och prediktiva faktorer 65 Sammanfattning 66 Rekommenderad läsning 66 K apitel 8

Behandlingsintention, effekt och överlevnadsmått 67

Behandlingsintention 67 Effektmått 69 Behandlings- och överlevnadsmått 70 Uppföljning och kvalitetsregister 70 Sammanfattning 71 Rekommenderad läsning 72 K apitel 9

Endokrin behandling 73

Bröstcancer 73 Prostatacancer 74 Tyreoideacancer 75 Sammanfattning 75 Rekommenderad läsning 75 © F ö rfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08342-1_01_book.indd 5

5

2013-07-16 19:37

Innehåll K apitel 10

Cytostatikabehandling 77

Historik 77 Farmakokinetik och farmakodynamik 79 Beredningsformer och dosering 80 Cytostatikaklasser 81 Alkylerare 81 Platinaföreningar 81 Topoisomerashämmare 81 Antimetaboliter 82 Mitoshämmare 82 Övriga cytostatika 82 Cytostatikabiverkningar 82 Benmärgstoxicitet 84 Illamående 84 Allergiska reaktioner 84 Slemhinneskador 84 Biverkningar från mag–tarmkanalen 85 Håravfall 85 Nefrotoxicitet 85 Ototoxicitet 85 Lungtoxicitet 86 Neurotoxicitet 86 Kardiotoxicitet 86 Hudbiverkningar 86 Kognitiva biverkningar 87 Nedsatt fertilitet 87 Ökad risk för sekundär malignitet 87 Cytostatikaresistens 87 Sammanfattning 89 Rekommenderad läsning 90

6

978-91-44-08342-1_01_book.indd 6

© F ö rfattaren och S tudentlitteratur

2013-07-16 19:37

Innehåll K apitel 11

Målstyrd behandling 91

Grundläggande principer 91 Registrerade målstyrda läkemedel 94 Sammanfattning 96 Rekommenderad läsning 96 K apitel 12

Strålbehandling 97

Bakgrund och strålkvaliteter 97 Behandlingsprinciper 99 Biverkningar 101 Sammanfattning 102 Rekommenderad läsning 102 K apitel 13

Kliniska studier 103

Historik och förutsättningar 103 Studier i olika faser 105 Fas I 105 Fas II 106 Fas III 106 Fas IV 107 Sammanfattning 107 Rekommenderad läsning 108 K apitel 14

Psykologiska reaktioner 109

Sammanfattning 112 Rekommenderad läsning 112 K apitel 15

Cancersmärta 113

Sammanfattning 116 Rekommenderad läsning 116

© F ö rfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08342-1_01_book.indd 7

7

2013-07-16 19:37

Innehåll K apitel 16

Rehabilitering 117

Sammanfattning 119 Rekommenderad läsning 119 K apitel 17

Palliativ onkologi 121

Palliativ vård 121 Informerande samtal och brytpunktssamtal 122 Sen palliativ fas 123 Sammanfattning 124 Rekommenderad läsning 124 K apitel 18

Patientperspektiv 125

Patientperspektiv 125 Sammanfattning 127 Rekommenderad läsning 128 Del III Akut onkologi och cancer­a ssocierade symtom

Akut buk 131 Akut gynblödning 132 Allergiska reaktioner 132 Ascites 133 Binjurebarksinsufficiens 134 CNS-metastaser 135 Extravasering av cytostatika 136 Fatigue 136 Hjärttamponad 137 Hyperkalcemi 138 Hyperviskositetssyndrom 139 Hyponatremi 140 Illamående 140 Luftvägskompression 142 Medullakompression 142 Neutropen feber och sepsis 145

8

978-91-44-08342-1_01_book.indd 8

© F ö rfattaren och S tudentlitteratur

2013-07-16 19:37

Innehåll

Osteopeni 147 Paraneoplastiska fenomen 147 Sexuella problem 148 Skelettmetastaser 149 Trombocytopeni 151 Tromboembolism 152 Tumörlyssyndrom 153 Vena cava-kompression 154 Del IV Specifik a diagnoser

Analcancer 157 Appendixcancer 159 Barncancer 160 Basalcellscancer 166 Binjurecancer 168 Bröstcancer 170 Cancer med okänd primärtumör (CUP, cancer of unknown primary) 176 Cervixcancer 180 CNS-tumörer 183 Endometriecancer 186 Esofaguscancer 188 Gallblåsecancer 191 Hepatocellulär cancer 192 Huvud–halscancer 193 Kolangiokarcinom 198 Kolorektalcancer 200 Leukemier och hematologiska maligniteter 204 Lungcancer 208 Maligna lymfom 213 Malignt melanom 219 Mesoteliom 222 Multipelt myelom 223 Neuroendokrina tumörer (NET) 225 Njurcancer 228 Ovarialcancer 231

© F ö rfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08342-1_01_book.indd 9

9

2013-07-16 19:37

Innehåll

Pankreascancer 235 Paratyreoideacancer 238 Peniscancer 239 Prostatacancer 240 Sarkom 245 Skivepitelcancer, hudadnextumörer och merkelcellcancer 250 Testikelcancer 251 Tyreoideacancer 253 Trofoblasttumörer 257 Tunntarmscancer 259 Urotelial cancer 261 Ventrikelcancer 264 Vulvacancer och vaginalcancer 267 Ögontumörer 269

Ordlista 271 Länkar 279 Sakregister 281

10

978-91-44-08342-1_01_book.indd 10

© F ö rfattaren och S tudentlitteratur

2013-07-16 19:37

Presentation av förfat tare och gransk are

Författare Mef Nilbert, överläkare, professor, avdelningen för onkologi vid Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet och Regionalt cancercentrum syd , Region Skåne.

Granskare Håkan Ahlman, överläkare, professor, Verksamhetsområde Kirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Sahlgrenska akademin, Göteborg.

Charlotta All-Ericsson, överläkare, med.dr, S:t Eriks ögonsjukhus, Stockholm.

Bertil Axelsson, överläkare, Storsjögläntan och Kirurgiska kliniken, Östersunds sjukhus, Östersund och docent, Palliativ medicin, Umeå universitet, Umeå.

Erik Björck, överläkare, Klinisk genetik, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm.

Thomas Björk-Eriksson, överläkare, docent, Jubileumskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.

Eva Brun, överläkare, docent, Skånes onkologiska klinik, Skånes universitetssjukhus, Lund.

Lene Bæksgaard, överläkare, med.dr, Onkologiska kliniken, Rigshospitalet, Köpenhamn.

© F ö rfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08342-1_01_book.indd 11

11

2013-07-16 19:37

Presentation av författare och granskare

Jan-Erik Damber, överläkare, professor, Avdelningen för urologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska akademin, Göteborg.

Mikael Eriksson, överläkare, docent, Skånes onkologiska klinik, Skånes universitetssjukhus, Lund.

Bengt Glimelius, överläkare, professor, Onkologiska kliniken, Akademiska universitetssjukhuset och Uppsala universitet, Uppsala.

Peter Gunvén, överläkare, docent, Radiumhemmet, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm.

Per Hall, överläkare, professor, Avdelningen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska Institutet, Stockholm.

Johan Hansson, överläkare, professor, Radiumhemmet, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm.

Maria Hellbom, leg. psykolog, fil.dr, Skånes onkologiska klinik, Skånes universitetssjukhus, Lund.

Lars Hjorth, överläkare, med.dr, Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund.

Mats Jerkeman, överläkare, docent, Skånes onkologiska klinik, Skånes universitetssjukhus, Lund.

Katarina Johansson, samordnare, Nätverket mot cancer.

Mats Lambe, överläkare, professor, Institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska Institutet, Stockholm.

Sören Lehmann, överläkare, docent, Hematologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge.

Elisabet Lidbrink, överläkare, med.dr, Radiumhemmet, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm.

Per Malmström, överläkare, docent, Skånes onkologiska klinik, Skånes universitetssjukhus, Lund.

Jan Oldenburg, läkare, med.dr, Kreftcentret, Ullevål, Oslo universitetssjukhus, Oslo.

Bertil Persson, överläkare, Hudkliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund.

12

978-91-44-08342-1_01_book.indd 12

© F ö rfattaren och S tudentlitteratur

2013-07-16 19:37

Presentation av författare och granskare

Carsten Rose, överläkare, professor, Divisionen för tumör- och blodsjuk­ domar, Skånes universitetssjukhus, Lund.

Tobias Sjöblom, docent, Institutionen för immunologi, genetik och patologi, Uppsala universitet, Uppsala.

Hans Skovgaard Poulsen, överläkare, med.dr, Onkologiska kliniken, Rigshospitalet, Köpenhamn.

Gunnar Wagenius, överläkare, docent, Onkologiska kliniken, Akademiska universitetssjukhuset, Uppsala.

Jan Zedenius, överläkare, docent, Bröst- och Endokrinkirurgiska Kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm.

Elisabeth Åvall Lundqvist, överläkare, professor, Onkologiska kliniken, Sektionen för gynekologisk onkologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm.

© F ö rfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08342-1_01_book.indd 13

13

2013-07-16 19:37

978-91-44-08342-1_01_book.indd 14

2013-07-16 19:37

Förord

Cancer drabbar en av tre svenskar. Cancerpatienter söker med symtom på cancer eller med biverkningar efter cancerbehandling inom flera discipliner.

Diagnostik, behandling och uppföljning är multidisciplinär. Klinisk onkologi ger grunder i onkologi och presenterar översiktligt handläggning av akuta onkologiska tillstånd och fakta om symtom, diagnostik, behandling och prognos vid olika tumörsjukdomar och hematologiska maligniteter. Boken är avsedd att kunna användas av läkarstuderande, AT-läkare och sjuksköterskor inom specialistutbildning, och är lämpad som faktastöd avseende behandlingsprinciper för läkare inom andra specialiteter, inte minst i primärvården.

Klinisk onkologi har författats av professor Mef Nilbert vid Lunds universitet och Regionalt cancercentrum syd. Varmt tack till alla experter som faktagranskat innehållet – era bidrag och synpunkter har varit av stort värde!

Lund, juli 2013 Mef Nilbert

© F ö rfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08342-1_01_book.indd 15

15

2013-07-16 19:37

978-91-44-08342-1_01_book.indd 16

2013-07-16 19:37

Kapitel 3

Riskfaktorer och skyddande faktorer

Fa k tagr a nsk a r e: Pe r H a l l Levnadsvanor och omgivningsfaktorer är viktiga orsaker till cancerutveckling. Även flera infektiösa agens har kopplats till cancerutveckling. Tobaksbruk och kost utgör de viktigaste orsakerna. Världshälsoorganisationen (WHO) har beräk­ nat att cancerinsjuknandet skulle kunna reduceras med upp till 30 procent genom aktivt preventivt arbete (figur 3.1).

Miljöfaktorer 2% Alkohol 3% Arbetsrelaterade orsaker 3% Reproduktiva faktorer 7%

Medicinska orsaker 1%

Kost 35%

Okänt 15%

Tobak 30%

© F ö rfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08342-1_01_book.indd 33

Figur 3.1. Världshälsoorganisationen (WHO) har beräknat i vilken omfattning olika faktorer bidrar till cancerutveckling.

Källa: www.who.org.

33

2013-07-16 19:37

Del I Grunder i onkologi

Rökning Rökning beräknas i världen leda till 6 miljoner dödsfall årligen, varav 80 procent återfinns i låg- och medelinkomstländer. I Sverige röker 13 procent av kvinnorna och 12 procent av männen. Rökningen minskar i de industrialiserade länderna, men 70 procent av världens tobak konsumeras i låg- och medel­inkomstländerna där man inte ser samma tydliga trend mot minskad rökning. Tvärtom ökar rökningen i många medelinkomstländer som Kina och Indonesien. Rökning beräknas orsaka 20 procent av cancerfallen, 25–30 procent av dödsfallen i cancer och 80–90 procent av dödsfallen i lungcancer.

Det innebär att cirka 10 000 cancerfall årligen skulle kunna förhindras i Sverige genom rökstopp. Rökare löper 20 gånger ökad risk att drabbas av lungcancer jämfört med icke-rökare. De flesta rökare finns i åldersgruppen 45–64 år, men varje år börjar 16 000 tonåringar att röka. Tobaksrelaterade kostnader för sjukvård, sjukskrivningar och produktionsbortfall beräknas i Sverige uppgå till cirka 30 miljader kronor årligen.

Tobak har kopplats till mer än tio olika cancerformer, särskilt till cancer i lunga, trakea, larynx, munhåla, esofagus, pankreas, njurbäcken och urinblåsa. Medan lungcancer och cancer i munhåla och struphuvud sannolikt orsakas av en direkt exposition från röken, uppkommer rökrelaterad njurcancer och urinblåsecancer sannolikt via ämnen som tagits upp i blod eller urin.

Kunskapen om vilka ämnen i tobaksrök som orsakar cancerutvecklingen, hur de kan samverka med andra riskfaktorer och vilka molekylära mekanismer som är involverade är ofullständig. Man vet dock att rökning kopplas till inflammation och påverkar flera av cellernas signalvägar. Cancerrisken ökar med antalet cigaretter. Rökstopp lönar sig, vilket kan exemplifieras

Vik tiga steg som tagits i cancerpreventiv t syfte i Sverige under senare år

• 1977: varningstexter på cigarettpaketen • 1993: rökfria arbetsplatser och offentliga lokaler • 1994: rökfria skolgårdar • 1997: 18-årsgräns för tobaksinköp • 2005: rökfria serveringar

34

978-91-44-08342-1_01_book.indd 34

© F ö rfattaren och S tudentlitteratur

2013-07-16 19:37

3 Riskfaktorer och skyddande faktorer

med att en person som rökt sedan tonåren vid 75 års ålder har 15–20 procent risk att dö i lungcancer. Rökstopp vid 50 års ålder minskar risken att dö i lungcancer till 5–10 procent.

Flera länder, till exempel Island, Norge och Canada, har exponeringsförbud på tobaksvaror, vilket innebär att tobaksvaror ska förvaras utom synhåll för kunderna. Andra länder, däribland Belgien, Rumänien och Storbritannien, har infört starka varningsbilder på cigarettpaketen.

Kost, övervikt och fetma Kost har beräknats orsaka upp till en tredjedel av alla cancerfall, men kunskapen om vilka kostfaktorer som är av betydelse är ofullständig och biomarkörer saknas inom området. Kosten kan innehålla karcinogener som aflatoxin, nitrater, nitrosamier och dioxiner. Tillagningen kan också inverka till exempel genom bildande av heterocykliska aminer vid tillagning av kött. Högt intag av rött kött har kopplats till ökad risk för kolorektal cancer. Övervikt och fetma ökar riskerna för flera typer av cancer, däribland bröstcancer, endometriecancer och kolorektal cancer. Mekanismerna är ofullständigt kända, men ökad mängd fett kan påverka inflammatoriska processer, minskar insulinproduktionen och ökar hormonnivåerna. I Sverige beräknas 29 procent av kvinnorna och 41 procent av männen vara överviktiga (body mass index, BMI, 25–30) och 14 procent klassas som feta (BMI > 30).

Under den senaste 20-årsperioden har antalet överviktiga och feta fördubblats. I USA beräknas 15–20 procent av dödsfallen i cancer vara orsakade av övervikt och fetma. Om den ökande andelen överviktiga och feta inte förändras kommer trenden att återspeglas i cancerstatistiken. För patienter med cancer är övervikt också en negativ prognostisk faktor till exempel vid bröstcancer och rektalcancer. Förekomsten av kolorektalcancer kan kopplas till socioekonomisk status, mest sannolikt till kostfaktorer. Av dessa tumörer uppkommer 40 procent i de länder som har den högsta levnadsstandarden, trots att dessa länder står för 15 procent av världens befolkning.

Kost innehållande hög andel frukt och grönt te har i vissa studier visats minska cancerrisken, men flera tusen substanser med möjlig skyddande effekt har identifierats och vilka bland dessa som verkar preventivt är i dag till stor del okänt. Några exempel på ämnen som kopplats till minskad cancerrisk är carotenoider, vitaminer, resveratrol, grönt te, curcumin (i gurkmeja), © F ö rfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08342-1_01_book.indd 35

35

2013-07-16 19:37

Del I Grunder i onkologi

diallyldisulfid (i vitlök), capsaicin (i röd chili) och flera andra fytokemikalier.

Kunskapen om huruvida kost kan förebygga cancer är dock inte tillräckligt stor för att säkra råd ska kunna ges om kost som minskar cancerrisken.

Alkohol I höginkomstländerna beräknas alkohol orsaka fyra procent av den totala cancerdödligheten, men bidraget kan vara större i vissa grupper och har beräknats till 20 procent hos franska män. Alkohol ökar särskilt risken för cancer i munhåla, farynx, hypofarynx, larynx och esofagus där 30–40 procent av tumörerna beräknas vara orsakade av alkohol. Även primär levercancer kan uppkomma på basis av alkoholinducerad levercirros. Sannolikt kan alkohol och hepatitvirus B och C (HBV, HCV) samverka och öka risken för cancer­utveckling, möjligen via inflammation och cirros. Även risken för bröstcancer har visats öka med ökat alkoholintag. Hur alkohol leder till cancer­utveckling är till stor del okänt, men möjligen kan nedbrytnings­ produkter från alkohol som fria radikaler och ökad inflammatorisk aktivitet bidra.

UV-strålning Risken för hudcancer kan kopplas till solvanor. Skivepitelcancer utgör 95 procent av all hudcancer och uppkommer framför allt på de områden som är utsatta för UV-ljus, till exempel huvud och nacke. Trots att allmänhetens kunskap om sambandet mellan solning och hudcancer är god ökar incidensen av malignt melanom. Forskning indikerar att solbränna under barnaåren kan ge en särskild riskökning. Samtidigt som allt färre har utomhusarbete ökar vår exponering genom högre nivåer av UV-strålning och resor till soliga områden. Antalet timmar i solen tycks kopplas till risken för skivepitelcancer, medan brännskador associeras med ökad risk för malignt melanom. En eventuell skyddseffekt från solskyddskrämer är ofullständigt känd, varför det säkraste cancerpreventiva rådet är att minska tiden i solen och helt undvika solen mitt på dagen.

36

978-91-44-08342-1_01_book.indd 36

© F ö rfattaren och S tudentlitteratur

2013-07-16 19:37

3 Riskfaktorer och skyddande faktorer

Infektiösa agens Infektiösa agens beräknas bidra till utvecklingen av cirka 20 procent av cancerfallen.

Humant papillomvirus, HPV

Flera tumörformer, däribland cervixcancer, peniscancer, vulvacancer, analcancer och tumörer i munhåla, orofarynx samt tonsiller har associerats till humant papillomvirus, HPV. Viruset verkar karcinogent genom interaktion med tumörsuppressorn TP53. HPV finns i mer än 100 undertyper, varav 15–20 har associerats med cancer och/eller är högrisktyper. Ett ökat antal sexualpartners ökar risken för HPV-infektion.

Man räknar med att > 80 procent av alla kvinnor genomgått en HPVinfektion, men varför endast vissa av de smittade utvecklar dysplasier och cancer är okänt. Bidraget från olika HPV-typer skiljer sig mellan olika populationer. I Europa finns högrisktyperna HPV 16 och 18 i 2/3 av cervix­ cancerfallen. HPV-vaccin verksamt mot HPV 16, 18, 6 och 11 registrerades 2009 och ingår i de generella vaccinationsprogrammen för unga flickor.

Studier har visat att vaccinet har effekt hos kvinnor upp till 45 år avseende minskad risk för kondylom och dysplasier. Vaccinskyddet är inte komplett eftersom cervixdysplasier och cancer kan uppkomma på grund av andra HPV-typer än de som ingår i vaccinet. Det är därför viktigt att betona att cytologikontroller fortsatt rekommenderas i åldersgruppen 23–60 år. HPV bidrar till utvecklingen också i en andel av huvud–halstumörer där HPVpositiva tumörer har visats ha en bättre prognos än de HPV-negativa.

Hepatit B- och C-virus, HBV och HCV

Cirka 5 procent av världens befolkning beräknas vara kroniska bärare av HBV som tillsammans med HCV och leverflundra (parasiterna dicrocoelium dendriticum och fasciola hepatica) orsakar ett stort antal primära lever­ cancrar. Mer än 90 procent av världens länder har introducerat HBVvaccination i sina barnvaccinationsprogram. Man kan i länder som Taiwan och Kina se effekter av detta i form av ett minskande antal hepatocellulära cancrar. Mot HCV saknas vaccin och därför krävs preventivt arbete med screening av blodprodukter och hygieniska åtgärder, till exempel nålbyten. © F ö rfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08342-1_01_book.indd 37

37

2013-07-16 19:37

Del I Grunder i onkologi

Epstein–Barr-virus, EBV

EBV (även kallat humant herpesvirus 4, HHV-4) förekommer endemiskt på vissa platser i Afrika och kopplas specifikt till Burkitt-lymfom, men förknippas också med flera andra tumörformer, till exempel andra typer av lymfom, ventrikelcancer och nasofaryngeal cancer.

Humant herpesvirus 8, HHV-8

HHV-8-infektion associeras till Kaposis sarkom, en malign epitelcelltumör som ofta uppträder under huden på händer, fötter och underben. Kaposis sarkom uppkommer oftare i vissa geografiska områden, till exempel Afrika, och kopplas särskilt till immunbristsjukdom med ökad förekomst hos patienter med aids. Efter införandet av högaktiva antiretrovirala terapier, highly active antiretroviral therapy (HAART), har sjukdomen blivit relativt ovanlig också hos hiv-patienter.

Helicobacter pylori

Helicobacter pylori finns hos cirka 1/3 av befolkningen i industriländerna och hos hälften av befolkningen i utvecklingsländerna. Helicobacter pylori visar ett klart samband med ökad risk för ventrikelcancer med upp till 10 gånger ökad risk. Inflammatoriska komponenter i kombination med atrofisk gastrit orsakar sannolikt sjukdomen och hälften av alla ventrikelcancrar beräknas vara associerade med Helicobacter pylori. Även vid utveckling av B-cellslymfom i ventrikeln av så kallad mucosa associated lymphoid tissue (MALT) tros Helicobacter pylori bidra till genesen.

Reproduktiva faktorer Reproduktiva faktorer kan påverka risken för till exempel bröstcancer, endometriecancer och ovarialcancer. Tidig menarche och sen menopaus, vilket innebär ett stort antal menstruationscykler, ökar risken för bröstcancer, medan fullbordade graviditeter och amning sänker risken genom att bidra till körtelepitelets utmognad. Antiöstrogenbehandling med tamoxifen ökar risken för endometriecancer. P-pillerbehandling kan öka risken för bröstcancer, men sänker risken för ovarialcancer.

38

978-91-44-08342-1_01_book.indd 38

© F ö rfattaren och S tudentlitteratur

2013-07-16 19:37

3 Riskfaktorer och skyddande faktorer

Joniserande strålning Joniserande strålning ger en ökad cancerrisk. Radon har kopplats till lungcancer och tycks samverka med rökning så att dubbelexposition ger starkt ökad risk. Strålbehandling ökar risken för cancer inom det strålbehandlade området, vilket kan exemplifieras med utveckling av angiosarkom efter strålbehandling för bröstcancer.

Miljöfaktorer Yrkesexposition för miljöfaktorer kan vara avgörande för den enskilde individens risk, men utgör samlat en liten andel av alla cancerfall. Kända karcinogener inkluderar polycykliska aromatiska kolväten, tungmetaller och asbest. Exposition för asbestfibrer leder till utveckling av pleuraplack (asbestos) med ökad risk för aggressiva och svårbehandlade mesoteliom.

Kemoprevention Tamoxifen var det första kemopreventiva läkemedlet som registrerades i syfte att förebygga bröstcancer hos högriskindivider, samtidigt som betydande biverkningar beskrivits med ökad risk för tromboser och för endometriecancer. Finasterid är registrerat för kemoprevention av prostatacancer och har visats minska risken med 25 procent hos män med förhöjd risk för sjukdomen. Även här finns betydande biverkningar i form av minskad sexlust, sexuell dysfunktion, impotens och gynekomasti.

Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet minskar risken för flera cancertyper, vilket kan bero på att träning kopplas till bättre viktkontroll. Regelbunden fysisk aktivitet har visats minska risken för bland annat bröstcancer och kolorektal cancer.

Också hos cancerpatienter tycks fysisk aktivitet vara viktigt och har hos patienter med bröstcancer visats inverka positivt på prognosen.

© F ö rfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08342-1_01_book.indd 39

39

2013-07-16 19:37

15 mm

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08342-1_01_cover.indd 1

handbok

Art.nr 36398

handbok

Klinisk onkologi riktar sig i första hand till läkarstuderande, AT-läkare och sjuksköterskor. Boken kan användas som kurslitteratur inom läkarutbildning och är lämpad som faktastöd såväl inom primär­ vården som under specialistutbildning inom cancerbehandlande specialiteter.

handbok

Klinisk onkologi är en handbok som ger grunderna i onkologi – läran om tumörsjukdomar. I Sverige drabbas var tredje person av cancer och nästan en halv miljon människor lever med eller efter en cancer­ sjukdom. Grundläggande kunskap om cancerutveckling, symtom, behandling och seneffekter är därför relevant inom många speciali­ teter. Boken tar upp handläggning av akuta onkologiska tillstånd och presenterar fakta om symtom, diagnostik, behandling och prognos vid olika tumörsjukdomar och hematologiska maligniteter.

Klinisk onkologi

Klinisk onkologi

Mef Nilbert |

Mef Nilbert är överläkare och professor, verksam vid Skånes universitetssjukhus i Lund och Hvidovre Hospital i Köpenhamn samt vid Lunds universitet och Köpenhamns universitet.

klinisk onkologi

Mef Nilbert

2013-07-16 19:38